HEMORAGIILE DIN TIMPUL

SARCINII
Avortul
 ÎN RAPORT CU MOMENTUL APARIŢIEI
Prin avort se înţelege oprirea evoluţiei unei sarcini intrauterine cu AVORTUL SPONTAN, POATE FI:
eliminarea unui produs de concepţie lipsit de viabilitate (în
România însemnând întreruperea cursului sarcinii înainte de 28 de
săptămâni de gestaţie şi un produs de concepţie cu o greutate mai  1. PRECOCE (în primele 12 săptămâni de sarcină);
mică de 1000g).

Clasificare - ovular (până în săptămâna a 4-a de sarcină)
- embrionar (săptămânile 5-12).
După modalitatea producerii avortului se definesc: -
AVORTUL SPONTAN - întreruperea neintenţionată a cursului
 2. TARDIV (între săptămânile 13-27 de sarcină).
unei sarcini, excluzând astfel orice manevră deliberată ce ar putea
duce la eliminarea embrionului sau a fătului.
AVORTUL PROVOCAT înseamnă oprirea evoluţiei unei sarcini în Succesiunea a trei sau mai multe avorturi spontane
scop medical, la cerere sau delictual, utilizând diverse metode
locale sau generale. neintercalate de nici o sarcină finalizată cu naştere
AVORTUL TERAPEUTIC este indicat în diferite circumstanţe în este recunoscută ca boala abortivă - avort habitual.
care evoluţia sarcinii poate duce la agravarea unor afecţiuni materne Se mai utilizează termenul de avort repetat când
sau chiar la decesul acesteia, în condiţiile în care produsul de
concepţie este diagnosticat cu afecţiuni severe sau când sarcina este
există două sau mai multe avorturi spontane care însă
rezultatul unui viol sau incest. sunt intercalate de cel putin o naştere.
AVORTUL SPONTAN

ETIOLOGIE
Se consideră că în 30-40 % din avorturi nu se poate
decela etiologia acestora.
Clasificarea cauzelor recunoscute a fi implicate în
determinismul avortului spontan are ca principiu împărţirea
în următoarele cauze:
- ovulare (embrio-fetale, anexiale) - 50-60 % din cazuri;
- materne şi/sau paterne- 15 % din cazuri;
- mixte - 25-30 % din cazuri.
Luând în discuţie factorii etiologici, aceştia pot fi
clasificaţi în factori genetici, mecanici, endocrini,
infecţiosi, imunologici şi factori generali.
 FRECVENŢA
Avortul spontan este cea mai frecventă complicaţie a
sarcinii. Frecvenţa avortului diagnosticat clinic variază de la
aproximativ 12 % (la femeile sub 20 ani )şi până la 25 %
(femei peste 40 ani).
Se consideră că 80-85 % din avorturile spontane au loc în
primul trimestru de sarcină şi că după o primă sarcină
terminată cu un avort, riscul de avort la următoarea sarcină
este cu 25 % mai mare, după două avorturi riscul creşte până
la 35 % şi ca după 3 avorturi repetate se poate ajunge la 35-45
%.
Avortul habitual are o incidenţă de un caz la 300 de naşteri.
AVORTUL SPONTAN
 Manifestări clinice
Există 3 elemente clinice importante în avortul spontan:

- durerile pelvi-abdominale;
- metroragia (sângerarea de cauză uterină);
- modificările colului uterin.
 Avortul propriu-zis care prezintă o fază incipientă în
 CLINIC, EXISTĂ MAI MULTE ETAPE EVOLUTIVE ÎN
AVORTUL SPONTAN:
Ameninţarea de avort – situaţie în care sunt prezente dureri
pelvi-abdominale, în cele mai multe cazuri de intensitate redusă,
fără sângerare sau cu sângerare minimă vaginală, la examenul
local colul fiind închis, ferm, cel mult cu orificiul extern
întredeschis.
Prognosticul acestei forme clinice este favorabil în cazul în
care produsul de concepţie este viabil, iar durerile pelvi-
abdominale şi sângerarea vaginală dispar.
 Iminenţa de avort – situaţie în care metroragia este
elementul comun şi are o intensitate mai mare, durerile
sunt frecvente, accentuate, iar colul suferă modificări în
sensul scurtării şi a dilatării orificiului extern.
În cazul sarcinilor mai mari, protruzia membranelor
amniotice ,canalul cervical deschis (AMNIOCEL) este
un semn prognostic nefavorabil.
care durerile pelviabdominale şi/sau sacrate sunt de
intensitate crescută, metroragia este în cantitate mare
iar colul este deschis.
Avortul în curs de efectuare se caracterizează prin
deschiderea colului pe toată lungimea sa (inclusiv
orificiul intern) şi/sau ruperea membranelor,
vizualizarea de elemente ovulare în aria colului şi
dureri pelvi-abdominale de intensitate mare.
 Avortul poate să fie COMPLET, când oul este expulzat odată cu placenta şi
caduca în totalitatea acestora.
 Această formă clinică apare în sarcinile mici.

 Cel mai frecvent, eliminarea produsului de concepţie este parţială, avortul fiind
INCOMPLET, în cavitatea uterină rămânând fragmente ovulare sau placentare.
Acestea pot determina metroragii intermitente, trenante, în general reduse
cantitativ, însoţite de dureri difuze în etajul abdominal inferior.
Persistenţa acestor resturi ovulare poate duce la infecţii intrauterine, acestea,
alături de hemoragie constituind complicaţiile cele mai importante ale avortului
incomplet.
 AVORTUL REŢINUT (oprirea în evoluţie a sarcinii)
este definit ca reţinerea unui produs de concepţie fără
semne de vitalitate în primele 3 luni de sarcină (după
aceasta poartă numele de moarte intrauterină a fătului).
 Această retenţie poate dura până la chiar 8 săptămâni.
Elementele clinice diagnostice sunt atenuarea şi
apoi dispariţia modificărilor neurovegetative şi generale
caracteristice sarcinii, lipsa evoluţiei modificărilor
genitale, uneori metroragii reduse cu sânge modificat,
iar paraclinic, scăderea nivelurilor hormonale şi absenţa
semnelor ecografice de evoluţie şi vitalitate a produsului
de concepţie la explorări succesive.
În primele luni de sarcină embrionul se poate
resoarbe, apărând aşa-zisul aspect de "ou clar" - oul de
fapt se transformă într-o pungă lichidiană - în
majoritatea cazurilor fiind consecinţa unor anomalii
genetice (triploidii şi tetraploidii).
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferenţial al IMINENŢEI DE AVORT se poate face cu:
- avortul în curs de efectuare sau avortul incomplet,
 - sarcina ectopică necomplicată, sarcină cervicală,
 - sarcină molară, dar şi
- fibromiomatoza uterină,
- endometrită deciduală,
- hemoragii disfuncţionale.

Diagnosticul diferenţial al AVORTULUI INCOMPLET se face cu

 -iminenţa de avort,
 -sarcină ectopică,
 -hemoragiile disfuncţionale,
 -fibromiomatoza uterină şi chiar cu
 -neoplasmul endocervical.
 TRATAMENT
 Conduita în patologia abortivă este de tip profilactic şi curativ.
O profilaxie eficientă începe cu depistarea tuturor factorilor de
risc ai avortului spontan şi tratamentul preconcepţional
corespunzător şi specific, atunci când acest lucru este posibil.

Tratamentul curativ în diversele forme clinice ale avortului
spontan este de cele mai multe ori simptomatic şi uneori etiologic,
putând avea şanse de reuşită în cazul în care a fost efectuat la timp.
 ÎN AMENINŢAREA/IMINENŢA DE AVORT
 Ca primă măsură este de repaus fizic strict, cu supraveghere intraspitalicească în cazul prezenţei unor
dureri pelvi-abdominale de intensitate mare sau a sângerării vaginale.
Urmează cercetarea viabilităţii produsului de concepţie prin dozări repetate de beta-hCG şi mai ales
prin ecografii care să surprindă prezenţa activităţii cardiace sau/şi a mişcărilor spontane.
De asemenea, trebuie avut în vedere şi stabilirea diagnosticului etiologic, dacă acest lucru este
posibil.
Tratamentul medicamentos implică administrarea de SPASMOLITICE, SEDATIVE şi
ANALGEZICE. Calea de administrare poate începe parenteral, urmat apoi, în cazul ameliorării
simptomatologiei, de tratament per os.
Utilizarea de preparate estro-progetative sau exclusiv progestative (naturale sau de sinteză) lipsite de
efecte secundare sunt aproape o regulă, deşi nu există rezultate convingătoare ale eficacităţii acestora în
toate cazurile.
 În cazul sarcinilor mari, se pot utiliza medicamente TOCOLITICE, în special beta-simpatomimeticele, cu
administrare i.v. sau p.o.
 TRATAMENTUL IN AVORTUL ÎN CURS DE EFECTUARE,
 -când sângerarea este frecvent abundentă prima măsura o constituie stabilirea unei linii venoase
şi reechilibrarea hidro-electrolitică (Ser fiziologic, Glucoza, Dextran), SI
 -efectuarea de urgenţă a unui control al cavităţii uterine cu eliminarea resturilor ovulare ce pot
întreţine hemoragia şi administrarea de UTEROTONICE.
AVORTUL INCOMPLET simptomatologia poate să se caracterizeze prin :
-sângerări reduse, trenante, dureri pelvi-abdominale, dar uneori şi prin
-sângerări abundente, cu stare de şoc.
În acest caz este necesară o intervenţie promptă, cu stabilizare hidro-electrolitică şi evacuarea cavităţii
uterine.

În cazul avortului incomplet , iniţial

 se recoltează produs biologic de la nivelul colului pentru efectuarea de culturi (efectuarea antibiogramei
cu antibioterapie ulterioară ţintită) şi apoi
 se instituie un tratament antibiotic (mai ales în prezenţa unei creşteri a curbei termice) cu preparate cu
spectru pe germenii Gram pozitivi şi negativi, precum şi pe cei anaerobi – în acest context se apelează la
asociere între o PENICILINĂ, un AMINOGLICOZID şi METRONIDAZOL.

 După 24-48 de ore de la administrarea antibioticului, mai ales dacă temperatura a revenit la normal, se
poate practica chiuretajul uterin (manevra se efectuează după un tratament antibiotic prealabil deoarece
prin aceasta se realizează deschiderea vaselor sangvine şi este posibilă difuzarea germenilor în circulaţie).
SARCINILE OPRITE ÎN EVOLUŢIE (AVORTUL RETINUT)
este obligatorie supravegherea intraspitalicească cu efectuarea de analize complete care să includă şi
coagulograma , deoarece una din complicaţiile majore o reprezintă posibilele tulburări de
coagulare de tip CID datorate eliberării de tromboplastină tisulară de către fătul aflat în disoluţie.

I. In cazul sarcinilor mici (până în săptămâna 12), daca nu se produce avortul spontan, se va evacua
cavitatea uterină prin dilataţie şi aspiraţie (CHIURETAJ)

II. În cazul sarcinilor mari se va recurge la declanşarea avortului după tratament

ANTICOAGULANT şi ANTIBIOTIC. Se pot folosi metode medicamentoase (estrogeni,
oxitocina, prostaglandine) sau mecanice: in cazul eşuării declanşării avortului se recurge chiar la
extragerea fătului prin operaţia "MICA CEZARIANĂ".
 După eliminarea produsului de concepţie, în cazul sarcinilor mari se practică şi
ablactarea(incetinirea secretiei laptelui mactern) (BROMERGOCRIPTINA, ESTROGENI).
COMPLICATII
Complicaţiile avortului spontan sunt imediate şi tardive.

Complicaţiile imediate sunt :
 hemoragia şi
 infecţiile+
 perforarea uterina.

Complicaţiile tardive sunt reprezentate de :
 un risc mai mare de avort spontan la următoarea sarcină,
 tulburări menstruale,
 sinechii uterine,
 risc crescut de sarcină ectopică sau
 inserţii vicioase placentare ulterioare.
 Sunt definite trei stadii anatomo-clinice ale avortului septic:
AVORTUL SEPTIC
 - STADIUL I - infecţia este localizată la nivelul uterului şi este demonstrată
de febră, leucocitoză şi culturi pozitive din secreţia endouterina.
 este definit în condiţiile  Uterul, zonele anexiale şi fundurile de sac vaginale nedureroase, scurgeri
existenţei semnelor clinice şi vaginale modificate,
paraclinice de infecţie:
 - STADIUL II - infecţia este extinsă la nivelul anexelor şi parametrelor, cu
-hipertermie, febră de 39-40 de grade. Uterul este sensibil la mobilizare iar anexele sunt
-tahipnee, impastate şi dureroase.
-tahicardie,
-hipoxemie,  - STADIUL III - infecţia implică miometrul (metrita), foiţa peritoneală
(pelviperitonită, peritonită acută difuză) sau este generalizată (septicemie).
-modificări ale TA, Forme clinice grave sunt gangrena uterină şi abcesul uterin. În acest
-hemoculturi pozitive, stadiu poate aparea şocul septic, CID, insuficienţa renală acută, insuficienţa
-modificări ale tabloului HLG, hepatică.
VSH.
TRATAMENT IN SOCUL SEPTIC:
 Conduita în avortul septic este complexă şi dificilă, fiind diferenţiată în funcţie de stadiul anatomoclinic şi
constă în tratament medical şi chirurgical.

 Se utilizează
 asocieri de antibiotice (cefalosporine, aminoglicozide, metronidazol),
 tratament de susţinere hidro-electrolitică şi volemică,
 tratamentul specific fiecărei complicaţii organice apărute.

 Uneori este necesară şi intervenţia chirurgicală cu eradicarea focarului septic şi drenaje multiple
intraperitoneale.
SARCINA ECTOPICA
Sarcina extrauterină sau ectopică (ektopos = în afara locului) este sarcina în care oul nidează şi
evoluează în afara cavităţii uterine.
Localizarea ectopică se face -în 90% din cazuri în trompe.
În restul cazurilor grefarea se poate face :
ovarian,
abdominal,
cervical,
intraligamentar,
diverticular (în diverticolul uterin) sau
sacular (saculaţia uterină).
ETIOLOGIE
 Teoretic orice factor care împiedică migrarea oului din trompă în cavitatea uterină constituie un risc de sarcină ectopică.
 SUNT CONSIDERAŢI FACTORI DE RISC:
- boala inflamatorie pelvină –salpingitele cresc de 4 ori prevalenţa sarcinii extrauterine (în special chlamydia
trachomotis şi neisseria gonoreae);
- sarcina ectopică anterioară (în 10 – 25 %);
- chirurgia tubară;
- tratamentele de sterilitate (inductorii de ovulaţie cresc riscurile de 4 ori, fertilizarea în vitro poate fi urmată de sarcina
extrauterină în proporţie de 4,5%);
- contraceptivele (orale cu doze mici de progestative, sterilitate);
- fumatul (riscuri între 1,6 – 3,5 ori mai mare faţă de nefumatoare);
- modificări ovulare (10%): dezvoltare mai mare a oului, modificări cromozomiale, activitate trofoblastică crescută
prematur implantării în special la ovule preluate de trompa din lichidul peritonial de la ovarul opus;
- anomalii ale spermatozoizilor fecundanţi;
- existenţa de focare endometriozice în mucoasa tubară (care constituie loc de elecţie pentru nidaţie);
- tratamente pentru investigaţii ale sterilităţii (histerosalpingografie, insuflaţie tubară, hidrotubaţie etc);
- modificări ale aparatului genital (extratubare): fibrom, chist de ovar, malformaţii uterine.
ANATOMIE PATOLOGICA
SARCINA TUBARĂ: după localizare inserţia ovulară poate fi:
După locul unde se


Sarcina interstiţială: Oul este situat strict în porţiunea interstiţială, evoluând fie către
dezvoltă oul fecundat cavitatea uterină (sarcina tubo–uterină), fie către trompă (sarcina tubo-interstiţială).
Sarcina istmică (10-20%): Peretele gros al tubei în această zonă nu permite
există diverse varietăţi de dezvoltarea sarcinii, ducând la rupturi precoce cu hemoragii importante.
sarcină ectopică, Sarcina ampulară : Este varietatea cea mai frecvent întâlnită. Lungimea, calibrul şi
extensibilitatea zonei permite evoluţia mai îndelungată a sarcinii, formând o tumoră
varietăţile principale fiind chistică, violacee, care pediculizată de mezozalpinx în regiunea istmică se poate
reprezentate de: torsiona.
Sarcina interligamentară Sarcina evoluează către ligamentul larg dezlipindu-i foiţele
 sarcina TUBARĂ, parţial sau total, stimulează o tumoră enclavată, violacee, care deplasează uterul (în
cazul prezenţei aderenţelor şi a cheagurilor fiind greu de diferenţiat de o sarcină
 sarcina OVARIANĂ, abdominală).
 sarcina ABDOMINALĂ, Sarcina infundibulară: Oul este grefat în cupa pavilionului tubar (sarcina
pavilionară) sau pe o fimbrie (sarcina fimbriară).
 sarcina CERVICALĂ. Sarcina tubo-abdominală, tubo-uterină, tubo-ovariană: Oul care are trofoblastul
în regiunea ampulară poate evolua către cavitatea abdominală, uterină sau aderă la ovar.
SEMNE CLINICE :
a) Semnele clinice funcţionale pot fi incluse într-o triadă simptomatică care consta in: durere, anomalii de ciclu, metroragii.
DUREREA
– sarcina extrauterină este dureroasă, cu grade diferite de intensitate, de la o simplă jenă la crize paroxistice;
durerea poate fi continuă sau colicativă, localizată în abdomenul inferior sau într-o fosă iliacă, cu iradieri lombare, perineale,
rectale, crurare, uneori în umărul drept (semn Laffont) sau cu localizare fixă, când se întoarce bolnava de pe o parte pe alta
(semn Adler).
ANOMALII DE CICLU
– caracterizate prin întârzieri ale menstruaţiei de 1-42 zile, diminuarea (eventuală) cantităţii sau duratei sângerării şi rar, de
avansul de câteva zile a datei normale a menstruaţiei.
METRORAGII
– după întârzierea datei menstruaţiei apar
 sângerări în cantitate mică cu sânge negricios(in zat de cafea), (hemoragia distilantă Pozzi) sau
 sângerări intermitente cu sânge roşu. Hemoragia aparută va continua şi după chiuretajul uterin hemostatic (semn Reeb).
Semne secundare 
- se constată semne subiective de sarcină, eliminare de caducă sub forma de mulaj al cavităţii uterine (simulând un avort),
culorare violacee a cicatricei ombilicale (semn Cullen), tulburări gastrointestinale, lipsa de reacţie la terapia antiinflamatorie.
 EXAMENUL FIZIC relevă:
 modificări locale de sarcine incipiente (coloraţie violacee a colului şi vaginului, glera
compactă),
 înmuierea relativă a colului (semn Pinard), fără o înmuiere a istmului;
 discrepanţa între mărirea de volum a uterului şi vârsta sarcinii (uterul mărit dar de volum
necorespunzător vârstei sarcinii);
 o masă tumorală de dimensiuni variabile palpată latero-uterin, dureroasă, bine delimitată
dar de cele mai multe ori având un contur neprecis şi o consistenţă molaşă.

Iritaţia peritoneului pelvian prin prezenţa unor hemoragii tubare limitate poate determina
semne secundare ca semnul lui Proust, ţipătul Douglasului = durere ascuţită la tactul
fundului de sac vaginal posterior discordantă cu lipsa de semne locale;
EXAMENE PARACLINICE:
 Chiuretajul uterin: manevra utilă în atitudinea clasică pentru diferenţierea
Ultrasonografia este de cele mai multe ori indispensabilă unui diagnostic
sarcinii extrauterine de sarcina uterină (extragerea de deciduă cu
precis. Vizualizarea arată uterul moderat mărit de volum, cu ecouri amorfe,
transformări Arias-Stella) este foarte rar utilizată astăzi (accidentală în
dar fără sac embrionar. Anexa este chistică eventual cu prezenţa sacului
metroragii ce necesită rezolvarea prin chiuretaj sau eliminarea de caducă).
embrionar (în cazurile tipice).
Ultrasonografia transvaginală a crescut fiabilitatea diagnosticului
 Culdocenteza (puncţia Douglasului prin fundul de sac vaginal posterior)
este de un real folos dacă există hemoperitoneu.
ultrasonic, ajungându-se la o precizie de 100%. Se poate spune că este
vorba de o sarcină extrauterină în situaţia în care ecografia transvaginală nu
În situaţia de sarcină extrauterină se extrage sânge de obicei necoagulabil cu
arată o sarcină intrauterină la 24 de zile de la ovultaţie, în timp ce există o
microcheaguri.
creştere de βHCG în continuare.
Ecografia Doppler creşte sensibilitatea diagnosticului şi specificitatea  Puncţia în tumoră este de mai puţin interes practic.
ultrasonografiei transvaginale.
De multe ori prin ecografie, în acelaşi timp cu localizarea sarcinii se poate Rezonanţa magnetică nucleară nu aduce un aport deosebit (diferenţierea
vizualiza (sau nu) şi revărsatul sanghin în Douglas – (hemoperitoneu) care conţinutului seros de cel hemoragic, evidenţierea tumorii anexiale).
necesită laparatomie. Explorări hormonale: determinarea - HCG- β
HCG : Laparoscopia : permite diagnosticarea şi localizarea exactă a sarcinii
Diagnosticul imunologic de sarcină are o valoare deosebită atunci când se ectopice, prezenţa de hemoperitoneu şi existenţa altor leziuni ca:
endometrioze, chiste ovariene, fibroame şi este deosebit de utilă
exclude sarcina intrauterină (clinic, ecografic, eventual prin chiuretaj
diagnosticului unor cazuri dificile.
uterin).
Totuşi doar în 80% din cazuri reacţia imunologică de sarcină este pozitivă,
Laparotomia constituie mijlocul de diagnostic precis dar “in extremis“ când
deoarece secreţia gonadotrofică a trofoblastului în sarcina extrauterină este
stabilirea diagnosticului este neclară sau condiţiile impun intervenţia.
scazută.

Dozarea serică de βHCG , o poate da o informaţie mai precisă

SARCINA EXTRAUTERINĂ COMPLICATĂ
Sarcina extrauterină poate prezenta numeroase complicaţii, în evoluţia sa precum:
 torsiunea de anexă,
 infecţia acută sau cronică,
 peritonita sau pelviperitonita,
 ocluzia intestinală, hematocel,
 degenerescenţa chorioepiteliomatoasă.

Cea mai frecventă şi severă complicaţie este hemoragia internă, care poate determina deces
matern.
DIAGNOSTICUL POZITIV

Sarcina ectopică necomplicată

În diagnosticul precoce al sarcinii tubare apare necesară coroborarea datelor
 examenului clinic de suspiciune (triada: amenoree, sângerare vaginală-in zat de
cafea, durere, asociată cu semne subiective de sarcină, examenul genital descriind
modificări modeste de graviditate ale uterului necorespunzătoare vârstei
amenoreei, tumoră parauterină, sensibilitatea fundurilor de sac vaginale) cu
 ultrasonografia (excludere de sarcina intrauterină, tumora anexială eventual
continuând sacul ovular, corp galben de sarcină, lichid în Douglas) şi cu
 testele imunologice de sarcină pozitive (în special dozarea serică de β-HCG)).
DIAGNOSTICUL 2. Sarcina extrauterină complicată
Hemoragia intraperitoneală determină sindromul de abdomen

DIFERENTIAL: acut, generând confuzie cu alte cauze de abdomen acut

chirurgical:
 torsiune de tumoră,
1.Sarcina extrauterină necomplicată
 rupturi de tumori chistice,
Simptomatologia difuză, semnele funcţionale şi fizice existente  peritonite,
în sarcina extrauterină necomplicată pot sugera peste 50 entităţi  infarct intestinal,
patologice care pot fi confundate cu sarcina extrauterină:  pancreatită acută,
- Formaţiunea tumorală parauterină poate fi apreciată ca  ocluzie intestinală,
hidrohematosalpinx, chist ovarian, fibrom pediculat, tumoră  hemoragii interne de origine genitală de altă natură (reflux
extragenitală. utero-tubar,
- Durerea abdominală poate fi confundată cu sindroamele  rupturi ale vascularizatiei fibromului,

dureroase din apendicită, boală inflamatorie pelvină, avort,  chorioepiteliom,

 tumori maligne,
ruptură de chist luteinic sau folicular, torsiune de anexă, colici
 infarct sau gangrena uterina,
digestive, urinare.
 endometriozei,
 perforaţii uterine,
Metroragia neregulată poate fi asociată unei sarcini normale cu  rupturi de chist folicular sau luteinic),
sângerări din col sau vagin fără semnificaţie patologică ,ori o  hemoragii de cauză extragenitală (ruptura de splină, ficat,
manifestare patologică a sarcinii precum: avort, mola, placentă anevrisme, varice etc) sau cu
jos inserată, chorioepiteliom, cancer de col în sarcină.  afecţiuni medicale (colici hepatice, renale, intoxicaţii etc.).
 EVOLUŢIE:

În general o sarcina ectopică se întrerupe în primele 2-3 luni de evoluţie.

 Excepţional poate exista rezorbţia produsului de concepţie şi ameliorarea fenomenelor clinice.
De cele mai multe ori însă survin accidente hemoragice precum:
 hematosalpinxul,
 avortul tubar ,
 hematocel,
 Torsiunea tubară,
 Ruptura tubară ,
 hemoragia intraperitoneală

Ruptura poate să se producă şi într-un organ pelvian situaţie în care se produc modificări funcţionale locale
(tulburări urinare, intestinale, dureri) sau peritonita difuză.
Sarcina cervicală excepţional poate evolua peste 20 săptămâni şi se termină chirurgical din cauza sângerării.
PROGNOSTIC:
Cu tot diagnosticul precoce (şi instituirea tratamentul), cu tot progresul anesteziei şi terapiei intensive,
sarcina extrauterină rămâne o cauză importantă de moarte maternă
 -> a 2-a cauză de moarte maternă în SUA – 3,5 0 /00 femei în 1970, 0,5 0 /00 în 1987 cu tendinţa de
scădere 0,2 0 /00.

 Principala cauză a morţii este hemoragia (85%), urmată de infecţie (5%) şi complicaţiile anesteziei
(2%).

 Dintre formele anatomo-clinice, cel mai mare risc îl are sarcina abdominală (mortalitatea maternă 2-
13% şi fetală 80-90%).

 Prognosticul îndepărtat este grevat de recidive (10%), infertilitate (30%), degenerescenţa

microchistică a ovarului de partea salpingectomiei, sindrom aderenţial, pelvialgii.
 Tratament:  Tratamentul chirurgical:

Tratamentul medical cu METHOTREXAT trebuie să Laparoscopia se recomandă aproape în
respectate cu stricteţe următoarele criterii:
toate cazurile (în afara instabilităţi
1. Lipsa semnelor unei sângerări tubare active sau
hemodinamice a pacientei, sarcinii
existenţa unui hemoperitoneu;
intestinale.
2. Stabilitate hemodinamică;
3. Sarcina tubară între 1-1,5 cm (măsurată ultrasonic)
Prin laparoscopie se poate face o chirurgie:
(să nu depăşească 3,5 cm);
4. Să nu existe activitate cardiacă fetală; 1. conservatoare (salpingostomie=se
5. Nivelul βHCG sub 15.000mUI/ML(la inceputul pastreaza tuba ), sau
sarcinii; 2. radicale (salpingectomie= se elimina in
6. Să nu existe fenomene de insuficienţă renală sau totalitate).
hepatică.
7. Monitorizarea nivelurilor de βHCG
MOLA HIDATIFORMA SI CORIOCARCINOMUL
DEFINIŢIE  Incidenţa molei hidatiforme este în medie de 0,2 -2 la mie,
iar riscul apariţiei creşte cu vârsta mai ales după 35 ani.

Este o entitate patologică caracterizată prin

Existenţa unei mole în antecedentele femeii creşte riscul
PROLIFERAREA TROFOBLASTULUI şi EDEMUL unei noi mole de 10-20 ori.
STROMEI VILOZITARE.
 ANATOMOPATOLOGIE

În mola totală sunt interesate vilozităţile coriale în totalitatea Macroscopic, aspectul în mola totală este al unui ciorchine
lor, sunt avasculare, produsul de concepţie lipseşte. de strugure. Veziculele au aspect translucid, reunite prin
Proliferarea interesează elementele sinciţiale şi filamente subţiri.
citotrofoblastice.
Microscopia relevă
În mola parţială modificările sunt localizate. Există embrion
-edemul stromei vilozitare,
sau făt sau sac amniotic. Există şi vilozităţi cu arborele
vascular prezent. Hiperplazia trofoblastică interesează doar -proliferarea trofoblastică şi
elementele sinciţiale. -absenţa vaselor sangvine.
 SEMNE CLINICE EXAMEN!!!!  INVESTIGAŢII
- Semnul dominant îl reprezintă PARACLINICE
HEMORAGIA(sangele este plin de vezicule).
- Apar greţuri, vărsături mai intense şi mai Nivelurile HCG sunt mai
persistente decât în sarcinile normale.(niveluri
foarte mari de b-hcg)
mari decât în sarcina normală
- În trimestrul II se poate asocia cu (100.000 ui – 500.000 ui)
preeclampsia (HTA, proteinurie, edeme
gestaţionale).
- Uterul “în armonică”(fie mai mic sau mai EXAMENUL ECOGRAFIC
mare decat normalul pentru perioada de evidenţiază multiple ecouri
amenoree)
mixte ce umplu cavitatea uterină
- Uneori în timpul sângerărilor vaginale se
elimină vezicule (semn patognomonic). (aspect de fulgi de zăpadă).
 DIAGNOSTICUL POZITIV este stabilit  EVOLUŢIE
Mola totală evoluează înspre avort care survine de
de : obicei în jurul vârstei de 16-18 săptămâni, rar depăşeşte
28 săptămâni.
- hemoragii În mola parţială, dacă supravieţuieşte până la termen,
fătul poate prezenta malformaţii multiple, întârzieri de
- uter mai mare decât durata amenoreei
creştere, dar adesea moare în jurul vârstei de 8-9
- tulburări neurovegetative mai intense săptămâni.
decât în mod obişnuit
- expulzia molei (avortul molar) sau  COMPLICAŢII
eliminarea de vezicule
- Anemie
- depistarea unor niveluri mult crescute de - Preeclampsie – eclampsie
HCG - CID
- ultrasonografia – aspect de fulgi de zăpadă - Embolii pulmonare
- Perforaţii uterine
- Hemoragii postabortum
- Evoluţie spre coriocarcinom
 TRATAMENT
 Evacuarea molei cu chiurete mari, boante, pentru a evita
perforaţia uterină

- Pentru mole ce au evoluat până în trim. II se poate impune  MOLA INVAZIVĂ
evacuarea prin histerotomie, sau chiar histerectomia de Presupune invazia peretelui uterin de către ţesutul molar şi
hemostază. producerea de metastaze la distanţă.
Penetrarea se poate pune în evidenţă prin CT, RMN sau
histopatologic pe piesele de histerectomie.
OBLIGATORIU !! SUPRAVEGHEREA BOLNAVEI SE VA
FACE CLINIC ŞI PRIN DOZĂRI REPETATE DE HCG
 Metastazele sunt localizate cel mai frecvent în creier sau pulmon.
-din 2 în 2 săptămâni până la dispariţia gonadotrofinei din
Uneori mola invazivă îşi încetează spontan evoluţia şi este
serul femeii (frecvent după 8 săpt), expulzată, metastazele involuând, iar nivelurile hCG scăzând
-apoi lunar până la 1 an de la avort şi din rapid după evacuare.
-3 în 3 luni încă un an.
 Metastazele pot necesita rezolvare chirurgicală.
Dacă la 4 săpt. de la avort nivelurile serice de hCG depăşesc
20.000 ui/l, se practică chimioterapia, riscul de coriocarcinom  Nivelurile crescute de hCG care se menţin peste 4 săpt. Impun
fiind mare. administrare de citostatice.
 CORIOCARCINOMUL  OMS recomandă utilizarea nomenclaturii de boală
trofoblastică gestaţională (BTG) reunind

Este o tumora trofoblastică extrem de

1. mola hidatiformă,
malignă. 2. mola invazivă,
Apare într-un interval de până la 2 ani 3. tumora trofoblastică a zonei de inserţie a placentei şi
după: 4. coriocarcinomul, entităţi atât benigne, cât şi maligne.
- o sarcină normală, un avort, o sarcină  STADIALIZAREA CLINICĂ A TUMORILOR
ectopică TROFOBLASTICE
- o molă hidatiformă
1. Leziune limitată la uter
- ab initio
Metastazele apar precoce şi interesează 2. Extensie în afara uterului, dar limitată la pelvis

plămânii, vaginul, vulva, rinichii, ficatul, 3. Metastazare pulmonară

ovarele, creierul.
4. Prezenţa de metastaze în afara pelvisului şi plămânilor.
 TRATAMENTUL CORIOCARCINOMULUI

Chimioterapia a fost introdusă în tratamentul coriocarcinoamelor în

anii 50, obţinându-se primele vindecări.

A fost utilizat iniţial methotrexatul căruia i s-au adăugat ulterior alte
chimioterapice: actinomicina D, vincristina, cisplatinum

Tratamentul chirurgical se adresează coriocarcinoamelor
chimiorezistente sau /şi metastazelor, constând în histerectomie şi
ablaţia formaţiunilor metastatice chimiorezistente.
PLACENTA PRAEVIA(a doua parte a
sarcinii) ETIOPATOGENIE :
Placenta praevia, placenta anormal -multiparitatea (80%),
 -avorturi şi chiuretaje preexistente,
inserată, placenta jos inserată reprezintă:
 -cicatrici uterine,
-inserţia placentei pe segmentul inferior,
 -malformaţii uterine,
situaţie care determină un sindrom
 -fibroame,
redutabil prin hemoragiile apărute în
 -inflamaţii (endometrite),
ultimul trimestru de sarcină şi în
 -sarcini gemelare cu placente întinse sau izoimunizare Rh,
travaliu care pot pune în pericol viaţa
mamei şi a fătului.  -mamele diabetice cu placenta mare,
 -antecedente de placentă praevia,

Frecvenţa : Prin diagnosticul clinic în  -vârsta mai înaintată ,

sarcina placentă praevia este considerată  -anomalii placentare (placenta difuză, zonaria, reflexe, multilobata).
a fi de 0,3-1% din naşteri.  Hemoragia este esenţial de origine maternă prin sinusurile sanghine care
rămân deschise şi într-o mică măsură (4%) şi fetală.
 VARIETĂŢILE TOPOGRAFICE:  Autorii anglo-saxoni utilizează clasificarea în
 După raportul placentei cu orificiul intern al colului, se disting patru
grade a lui Norman White :
varietăţi de inserţii principale:
- placenta praevia laterală, cu inserţie la distanţa de orificiul intern; grd I – inserţie laterală;
grd II – inserţie marginală;
- placenta praevia marginală: circumferinţa placentei este tangentă la
orificiul intern;
grd III – placentă parţial centrală;
grd IV – placentă total centrală.
- placenta paevia parţial centrală: placenta acoperă numai o parte a
orificiului uterin (NU POATE AVEA LOC O NASTERE NORMALA)

- placenta praevia total centrală: placenta acoperă în întregime orificiul

intern.(NU POATE AVEA LOC O NASTERE NORMALA)
(Toate aceste varietăţi sunt traduse de simptomatologia clinică).

- placenta praevia anatomică este o inserţie joasă a placentei, fără

simptomatologie clinică. Diagnosticul este pus retrospectiv după delivrenţă,
intraoperator sau ecografic când se constată că orificiul de ruptură al
membranelor este la mai puţin de 10 cm de marginile placentei.
 DIAGNOSTICUL

Singura manifestare clinică a placentei praeviua este  Ecografia permite nu numai precizarea
HEMORAGIA. diagnosticului clinic de placentă praevia ci
 Aceasta prezintă unele particularităţi:
şi depistează în cursul explorărilor
- este indoloră, apare în repaus, noaptea ultrasonice de rutină placente jos inserate
- Sângele este de culoare roşie, sânge matern provenit din
arterele utero-placentare
nesimptomatice.
- Amploarea hemoragiei este diferită, iar REAPARIŢIA EI
ESTE IMPREVIZIBILĂ
ÎN PRACTICĂ, DIAGNOSTICUL
- Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizată, există o
corelaţie directă între amploarea ei şi răsunetul ei hemodinamic POZITIV SE FACE PE BAZA
şi hematologic (pot aparea anemie, şoc hipovolemic) SIMPTOMELOR CLINICE ŞI
Clinic se urmăresc: EXAMENUL ECOGRAFIC.
- semnele clinice ale tulburărilor hemodinamice: paloare,
tahicardie, hTA
- starea uterului şi prezentaţia Tuşeul vaginal este interzis la gravidele
- starea fătului cu suspiciune de placenta praevia.
- excluderea de alte sângerări vulvo-vagino-perineale
TRATAMENT
 În prima instanţă scopul tratamentului este oprirea sau
reducerea hemoragiei şi a consecinţelor ei.
 Se apelează la:
- mijloace medicale:
 repaus la pat cu monitorizarea maternă şi fetală (în special
aprecierea hemoragiei, TA, puls, tablou sanguin),
 tocolitice(relaxare uterina),
 echilibrare volemică în special echilibrare sanguină;
- ruperea artificială a membranelor
- operaţie cezariană.
 HISTERECTOMIA TOTALĂ intră în discuţie în
Beta-adrenomimemitcele sunt contraindicate la gravidele
cu sângerări datorită efectului lor vasodilatator.
 În travaliu OPERAŢIA CEZARIANĂ este indicată de
la început în:
- placenta praevia centrală;
- primipare la care colul este lung;
- hemoragie abundentă, indiferent de varietatea
topografică a placentei;
- condiţii asociate nefavorabile (bazin viciat, uter
cicatricial, prezentaţii distocice, prezentaţii pelviene,
primipare în vârstă etc.)
Unii autori indică operaţia cezariană totdeauna în
placenta praevia în afara situaţiei sarcinii cu feţi
neviabili.
placenta acreta, rupturi ale segmentului inferior,
sângerare nestăpânită după naştere pe cale naturală sau
operaţie cezariană.
APOPLEXIA UTERO-PLACENTARA
DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTA
NORMAL INSERATĂ, decolarea prematură de
placentă, abruptio placentae, hematom retroplacentar,
hematom decidual bazal sunt denumiri aproape
sinonime care descriu un sindrom de decolare
accidentală, parţială sau totală a placentei din sediul sau
de inserţie normală în orice timp înainte de naştere.
În mod obişnuit accidentul se declanşează în ultimul
trimestru de sarcină sau în travaliu, dar poate surveni
oricând şi după săptămâna a 20-a de sarcină.
Decolarea poate fi
-completă,
-parţială sau numai
-marginală (ruptură de sinus marginal).
 ETIOPATOGENIE
O serie de factori se asociază mai frecvent cu abruptio
placentae:
- HTA
- Traumatismele materne abdominale sau traumatismele prin
precipitare
- Decompresia brutală (evacuarea bruscă a unui hidramnios,
expulzia primului făt din gemelară)
- Fumatul
- Deficitul de acid folic
- Mai rar întâlniţi: cordon ombilical scurt, obstrucţia venei
cave inferioare, vârsta înaintată a mamei şi multiparitatea.
Hemoragia poate înceta fără ca naşterea să aibă loc,
rămânând un hematom între placentă şi peretele uterului.
Riscul recurenţei creşte după o abruptio placentae în
antecedente.
 TABLOU  CLASIFICAREA STADIALĂ
CLINIC
- Gradul I
Pot aparea: - simptomatologia nu este evidentă
 - hematomul (150-500 ml) descoperit retrospectiv după
expulzia placentei
- Hemoragie vaginală variabilă, nu foarte - Gradul II
importantă, cu sânge maroniu( sangele nu iese in - tabloul clinic prezent
totalitate la exterior, o parte considerabila ramane - hematom peste 500 ml
- hipoxia fetală nu provoacă moartea fătului
in interior ceea ce duce la false recunoasteri ale
- Gradul III
cantitatii de sange pierduta de pacienta)!!!! - tabloul clinic prezent
- durere de intensitate diferită (frecvent intensă) - moartea fătului
- coagulopatia nu este obligatorie
- contractură uterină importantă – uter de lemn
- sd. Couvelaire
- moartea fătului – sindrom Couvelaire - extensia leziunilor vasculare apoplectiforme spre peritoneul
- CID ( scăderea fibrinogenului, alungirea timpului parietal, anexe, viscere abdominale
de coagulare, apariţia în plasmă a produşilor de - CID
- insuficienţă renală acută
degradare ai fibrinei). - insuficienţă hepaatică
- instalarea stării de şoc - stare de şoc
 DIAGNOSTICUL
Diagnosticul pozitiv va fi stabilit de:
- hipertonie uterină
- suferinţa/moartea fetală
- metroragii mici sau moderate cu sânge maroniu
- evidenţierea hematomului prin ultrasonografie
(confirmarea ecografică nu este obligatorie)
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- placeta praevia
- ruptura uterină
- hemoragia retroperitoneală consecutivă unor
traumatisme
- fibromul uterin necrobiozat sau torsionat etc
 CONDUITA
Instituirea măsurilor terapeutice va avea în vedere:
- corectarea tulburărilor imputabile sd. ( hipovolemie, CID,
IRA, stare de şoc cu patologie complexă)
- tulburările de hemodinamică şi coagulare se corectează cu
sânge proaspăt, crioprecipitat, masă trombocitară, fibrinogen.
- beta-adrenomimeticele sunt contraindicate pentru că produc
dilatarea vaselor utero-placentare mărind hemoragia.
Dacă fătul este viu, se practică operaţia cezariană, iar dacă
este mort se preferă naşterea pe căi naturale deoarece
gravitatea complicaţiilor din postpartum este mai mică.
Histerectomia de hemostază poate fi necesară dacă uterul
nu se retractă şi nu poate fi asigurată hemostaza.
RUPTURILE UTERINE PE PARCURSUL SARCINII
SI IN TRAVALIU
 Rupturile uterine reprezintă
una din marile urgenţe obstetricale
de o gravitate deosebită ce
interesează prognosticul vital
matern şi se soldează cu o rată a
mortalităţii perinatale de 50-75%.
Incidenţa rupturilor uterine
oscilează între 0,1-1%.
 A)Rupturi ale uterului indemn – spontane sau
traumatice
 B)Rupturi ale uterului cicatricial - spontane sau
traumatice
Rupturile uterine pot să se producă:
- antepartum (de obicei pe uterele cicatriciale)
- intrapartum.
Anatomopatologic rupturile uterine pot fi:
- complete (cavitatea uterină comunică cu cea
peritoneală)
- incomplete (nu interesează peritoneul visceral,
dar poate deveni ulterior completă)
ETIOLOGIE  Rupturile uterine apar pe utere cicatriciale:
Pe uterul indemn ruptura uterină poate fi
- post operaţie cezariană
favorizată de:
- după intervenţii plastice sau conservatoare
- multiparitate ( miomectomii, miometrectomii)
- după histerorafii ( post rupturi uterine în
antecedente, post perforaţii uterine după
- supradistensia uterină ( gemelaritate,
hidramnios) chiuretaje, sau leziuni accidentale ale
uterului)
- utere malformate

- inserţia acreta sau increta de placentă

În travaliu rupturile uterine se datoreaza:
- o asistenţă obstericală precară în prezentaţii distocice, disproporţii cefalo-pelvice, distocii de col, obstacole praevia
- hiperstimularea dinamicii uterine cu oxitocină, prostaglandine
- traumatisme externe
- versiuni externe

În expulzie rupturile uterine se datoreaza:

- versiuni interne
- aplicaţii de forceps dificile
- extracţii pelvine
- manevra Kristeller exagerată
- placente cu inserţii anormale şi extarcţii deficitare
  RUPTURA UTERINĂ
 SEMNE CLINICE ALE RUPTURILOR UTERINE
- anunţată de o durere sfâşietoare
Clasic sunt descrise stadiile: - contarcţiile uterine de travaliu încetează
- fătul devine uşor accesibil palparii , iar la TV nu se mai
- Preruptură
palpează nici o parte fetală DAR se poate palpa breşa uterină
- Ruptură - BCF dispar
- placenta se decolează
- Şoc
- sângele nu se exteriorizează în totalitate!!!

PRERUPTURĂ uterină Bandl-Frommel (iminenţă de
Ruptura uterelor cicatriciale nu este precedată de stadiul
ruptură uterină) se prezintă astfel:
- travaliu hiperalgic, hiperchinetic, hiperton de preruptură.
 Hemoragia vaginală este mică sau moderată şi precede ruptura
- gravida este agitată, anxioasă, poate prezenta febră,
uterină.
tahicardie

- uterul “în clepsidră” sau “în bisac”, la limita de separaţie

Pacienta încetează brusc să mai acuze contracţii uterine
apare inelul de retracţie Bandl, ligamentele rotunde pot fi dureroase, devine palidă, prezintă ameţeli, lipotimii, pulsul este
palpate ca nişte corzi dureroase slab, frecvent, TA se prăbuşeşte, evoluează spre şoc hemoragic.

- bătăile cordului fetal sunt afectate – hipoxie severă

 PROFILAXIA CONSTĂ ÎN:
- diagnosticul obstetrical corect
- stabilirea căilor de naştrere
- supravegherea şi conducerea atentă a travaliului

PROGNOSTICUL
Prognosticul fetal este rezervat , mortalitatea fetală fiind mare în
rupturile uterului indemn, dacă intervenţia nu este promptă.
Dacă hemoragia este importantă şi intervenţia tardivă se mai
înregistrează încă decese materne prin rupturi uterine.
 CONDUITA

OPERAŢIA CEZARIANĂ va fi practicată de urgenţă în iminenţa rupturii uterine sau în ruptura

declarată.

În rupturile uterului indemn histerectomia este deseori necesară (85%), în timp ce în cazul uterelor
cicatriciale este de obicei suficientă sutura soluţiei de continuitate după extragerea fătului şi a placentei.

Practicarea operaţiei cezariene la toate uterele cicatriciale nu este obligatorie.

Se practică operaţia cezariană profilactică dacă gravida prezintă:

- 2 operaţii cezariene în antecedente
- anomalii ale micului bazin
- fătul nu este în prezentaţie craniană flectată
-placenta este jos inserată.