NASTEREA IN PREZENTATIE,

CRANIANA

Diagnosticul sarcinii in prezentatie

craniana occipitala

transversala, oblica
de nastere si care este accesibila la

Flectata

TV

- cefahca, pelviana, umarul

- occiprtala- punct de reper occiputul (fontanelamica)

Deflectata

- faciala - punct de reper mentonul - defle ctare maxima

- frontala - punct de reper nasul
- bregmattca- funct de reper fruntea
flectate si incrucisate

Diagnosticul sarcinii in prezentatie

craniana occipitala
Poziti8:

raportul dintre punctul de reper al

prezentatiei si partea dreapta sau stangaabazinului
matern - dreapta sau stanga

- pozitii: OIS si OID

Varietati de pozitie: in functie de raportul
mica

punctului de reper al prezentatiei cu extremitatile

diametrelor stramtorii superioare ale bazinului pentru fiecare pozitie exista 3 varietati de pozitie:

Prezentatia occipitala se intalneste in aprox 95%

din travalii

Stabilirea diagnosticului de prezentatie, pozitie,

varietate de pozitie se stabileste prin examen clinic
(palpare abdominala, tuseu vaginal, auscultatie) si
paraclinic (ecografie)

',/

Mecanismul nasterii in prez craniana occipitala

F Mecanism: traversarea de catre mobilul fetal a
canalului de nastere sub actiunea contractiei uterine
F Legea ( principiul) minimei rezrstente eraniul fetal se
dispune cu diametrul de an gajare in cele mai mari
diametre ale bazrnului si cu cele mai mici diametre ale
craniului
Fenomenele mecanice ale nasterii se clasifica in 3
timpi principali cu 3 timpi secundari:
F Angajarea cu flectare
F Coborarea cu rotatie interna

} Degajarea cu rotatie externa si deflectare

ANGAJARE CU FLECTARE

nivelul stramtorii superioare

prezentatiei prin compresiune (craniu fetal
deflectil, apoi prin miscare de flexie , dramentrul initial
occipito-frontal ( 11 cm) este inlocuit cu diametrul
suboocipito-bregm atrc (9,5 cm)

substituie cu diametre mai mici prin mlscan de flexie

sau deflexie ale partii prezentate specifrcaprimelor
faze ale angajarrr in prezentatie facrala

o
ta
bl

FI

o
t1
E

tal

o
'.l
H

FI
^r

fi '.

COBORARAREA CU ROTATIE INTERNA

excav atta pelvina

mijlocii, al stramtorii inferioare) prezentatiapoate fi: - manevra

Farabeuf

contact cu stramtoarca superioara

diametrele oblice ale str. superioare in diamentrul antero-posterior al

str. inferioare

.('

COBORARAREA CU ROTATIE INTERNA

Coborare cu rotatie interna

Coborare completa,
craniul rotat OP

DEGAJARE,A CU DEFLECTARE
SI ROTATIE E,XTERNA
este urmata de traversare a planurilor
musculoapaonevrotice ale perineului si OGE materne

la simfrza + miscare pasiva de extensie cu

eliberare pe rand a DSOB, DSOF DSOM cu
traversare planuri musculoaponevrotice si ajungere
la nivelul OGE materne
de rotatte externarnacelasi sens cu cea de rotatie

interna

DEGAJAREA CU DEFLE,CTARE
SI ROTATIE EXTERNA

Degajare

Rotatie erterna

t/

Conduita la nastere
F Diagnosticul

de travaliu: CUD care cresc ca intensitate, frecventa,

aparla intervale regulate care se saxteaza, se insotesc de dilatarea
colului, nu pot fi stopate prin medicatie antispastica

Evaluarea parturientei: examen clinic general,manevra Leopold,

examen ginecologic

}
)

Identificarea gravrdelor cu ROC

Pregatirea parturientei pentru intrarea in sala de nasteri: barbierire

par pubian, toaleta locala cu solutii dezinfectante, clisma
evacuatorie, caleterizare 1 vena periferica, recoltare analize (IIb,
Ht, grup si Rh, RBW, HIV, AgHBs, glicozurie, proteinurie)

Perioadele nasterii

atitudine

Perioada
)

I a nasterii

Monitorizare matema:

F Puls, temperatura - la l-2 orelTA -intre CUD

F Analgezia - bloc paracervical, bloc simpatic lombar, bloc peridural, bloc
spinal, analgezice im/iv, analgezice inhalatorii
Ingestia de lichid/alimente - evitata datorita riscului de varsatura
Administrarea parenterala de lichide - existenta unei linii venoase periferice
permeabile (evita deshidratarea/permite adm medicatie)
Functionarea vezicii urinare - evaluarea gradului de umplere - mictiune
spontana./sond a v ezicala
Monitorizare fetala: la fiecare 15-30 min
Auscultare concomitent cu luare puls matem
F Suferinta fetala suspectata cand BCF<I00-120/min sau > 160/min

)
)

)
)

Monitorizare CUD
Monitorizare clinica: cu mana pe fundul uterin se apreciazafrecventa, durata,
intensitatea CUD, tonus uterin intre contractii
> U.M. (unitate Montevideo): intensitate CUD* frecventa CUD
Activitate contractila influentata de paritate(J la multipare), pozitie (f in DLS),

}
)

analsezie/anestezie

-3

Perioada

I a nasterii-Examin

area vaginala

Examinarea vaginala

Stergerea si dilatatea colului

preced dilatare a, Ia multipare sunt
simultane

cun grafic -curba Friedmann

Y Faza de latenta - aparitia CUD pana
la dllatatie 2-3cm (8h)

Faza de dilatatie activa I.Zcmlhla

primipara;1,5 cm/h la multipara, cn
o faza de acceleratie panala 4-5 cm
si o panta maximapana la Bcm

Faza de deceleratie 1cm/h la

primipare, Zcmlh la multipare - intre
B- 1Ocm

+--

liiEr'l

['!i8 ----+

t*liw

pir**6

r0ltt

Perioada I a nasterii-Examin area vaginala

> RSM -importanta:

F Risc de prolabarc de CO

) Risc de infectie daca RSM>24 ore pana la nastere

) trste posibila declansarea imedtata a travaliului, mai ales daca
sarcina este la termen

) Decl anseaza un travaliu mai rapid, imbunatateste dinamica

uterina

) Dete ctare precoce a LA meconial

)Permite aplisarca de electrozi pe scalpul fetal, insertie caleter de
presiune intrauterin
F Etapa necesara efectuarii probei de travaliu

{<

Perioada

I n nasterii-Examin areavaginala

F Testla nrtrazim - modificarile de pH -

pH> 6,5

: MR

mari de estrogeni din LA

fetoproteina

Injectare intraamniotica de albastru Evans prin amnio centeza cand

diagnosticul este incert

Progresiunea prezentatiei in excavatia pelvina- manevra Farabeuf

MFE, monitorizare materna, TV la I ora

Periodul al ll-lea al nasterii

) Compresiune cap fetal in timpul angaj arrr; norrnala daca BCF revin
la normal dupa contractie

F Reducere perfuzie placentara prin CUD + efort expulziv

F Dezlipire placentapartral in timpul coborarii cand exista CO
scut/circulara CO

) Reducere flux sangvin prin CO cand exista circulara de CO

vaginala, imb r aaar e obstetrician

iv

Periodul al Il-lea al nasterii

F An algezie si anest ezie
F Anestezie locala
F Inainte de efectuar ea epiziotomiei/perineotomiei, la
ep izior afie I p erine ora fre, la sufura rupfuri p erine ala

F Anestezie locoregionala - bloc pudendal

) Anastezie superio ara celei locale

) Indic ata rn eprziotomie/perineof rmre1aplicatie forceps, videxftactre

F Epiziotomia /Perineotomia

- inc rzre in masa perineala:

F Evita aparttra rupturilor perine ale, dilacerarile musculaturii

pelvine
> Scurteaza expulzra
F Creste pierderea de sange
F Poate fi mai traumatrca decat o rupfura spontarta
F Mai dureroasa cand este execut ata mediolateral

1d'

Periodul al ll-lea al nasterii

un tampon steril plasata pe perineu, mana stanga deflecteaza capul in
jurul simfizei pubiene. Dupa nastere cap are loc rotatie extena, se
verificaprezenta circularei CO; stergere fata cu tampon curat, asptare
nas, gura, orofaringe

F Nasterea umerilor si a corpului - se prinde capul fetal cu ambele

palme de parietale si se tractioneaza in jos pana se degaja umarul
anterior de sub simfiza, apoi se tractioneaza in sus cu degaJarc umar
posterior;apoi fatul se extrage cu o mana plasata deasupra umerilor si
una deasupra coloanei vertebrale si se aseazape un camp steril pe o
masuta

incetarea pulsatiilor CO

/?

marla dreapt-a ctr url tarrap (}u

ster-il plasata pe perineu

se rn'erifica prezenta

1rlana star EIa deflecteaza (trapl.rl

circrrlarei C(f

prinde capul fetal cu ar-rrbele pahne cle

panietale si se tractionea"zainjos paua
se clegaja umanrrl anterior de srrlr sirnfiza

se

in jurul sirrrfi-zei pubiene

sterplere fata cu tarnprrlr <:tu'at.

aspirare naso gru'r, orofaninge

se

tractioneazerin sus cu
lrnlal posterior

clega.j al'e

Periodul a IIIa a nasterii r deliyrenta

Periodul al III-lea al nasterii incepe imediat dupa

nasterea fatului si cuprinde ansamblul fenomenelor

ce

condul Ia dezlipirea si expulziaplacentei si membranelor

amniotice din cavitatea uterina spre exterior - durata 1015 min

) Dupa delivrenta este obligatorie inspe ctrarapid a a

placentei

- fata materna si fetala - a membranelor si a

locului de insertie a CO

lt

Etapele delivrentei
)Decolarea
F Retractia uterina dupa expulzia fatului duce la reducerea in volum
a cavttatli uterine, cu reducerea ariei de insertie placentara si
cresterea grosimii placentei si stramtarea spatiilor interviloase;
dureaza 5-10 min; fen. pasiv

F Decolarea propriuzrsa - contractiile uterine accentueaza curb area

placentei, vilozitatile crampon se intind, trag de caduca
determinand un clivalla nivelul caducii, intre compacta si
spongiasa. Vasele sangvine rupte determina formarea unui
hematom rn zona de clivaj , care se extinde si ajuta si Ia dezlipirea
membranelor; fen activ

-'- (-

Etapele delivrentei

II

)Coborarea
Sub actiunea contractiilor uterine si a propriei greutati placenta
cade in segmentul inferior, apoi strabate orificiul cervical, vaginul
si se exteriorizeaza la vulva prin reflex de screamat

Modul Baudeloque

Schultze (cm frecvent) - placenta inserata

fundic, placenta se decoleaza de la centru spre periferie. Placenta
aparc la vulva cu fata fetala inainte, insertie centrala a CO,
exteriorizarea hematomului se face dupa expulzia placentei

Modul Duncan

- Varnekes - placenta inserata fundic si lateral;

clivajul placentar se formeaza excentric marginal. Placenta apare

la vulva cu fata materna inainte, exteriorizare hematom inainte de
expulzia placentei

FHem ostaza uterina

,Primul mecanism de hemost aza dupa ceuterul a fost evacuat

de placenta si membrane este la nivelul patului placentar prin vasoconstrictie determinata
de contractia miometrului ("ligaturile vii") care penseaza si obtureazavasele uterine la
nivelul stratului plexiform

Clinica delivrentei
Perioada de retractie uterina - uter bine retractat,
ferm FU sub ombilic, la vulva se exteriorrzeaza CO
Periada de decolare propriu-zisa - reapaitia CUD,
uterul ascensi oneaza laterodeviat uneori
Perioada de coborare in vagin - FU coboara sub
ombilic, apare senzatte de screamat, CO coboara
tt eptat, une ori se exter roflzeaza hematomul
retropl acentar. Dupa aparitia la vulva a placentei si
expulzia acesteia + membrane, uterul se retracta bine
(glob de siguranta Pinard)

llacenta la ruvelul segmentulu

Placenta nu s-a decolat

Fundulutenrlur dupa
delirrlenta

CO ramane pe loc si nu ascensioneaza dupa eliberarea uterului -decolare

placerfiara
perpendicular pe axul uterulur, tangent la stmfrza a.i corpul uterin sa fie
impins in sus. Se urmareste miscarea cordonului ombilicalla vulva - daca
nu ascensioneaza si ramane pe loc - placenta dezhptta

2ri
v7

Tipuri de delivrenta I
expulziv al mamaei
expulzia fatului

F prin

apasare usoara a Fu cu mana stanga si tractiune usoara pe CO cu mana

dreapta se exteriorizeaza la vulva sau

F Apasare corp uterin suprasimfixar cu mentinere CO pe loc + efort expulziv

prin miscari de rotatie ce determina rasucirea membranelor si extragerea lor

manevra Metz
Ridicare placenta prin tractiune usoara pe cordonul ombilical

inelar

.'1

Tipuri de deliyrentall
)

Indtcata in prevenirea hemoragiilor dupa delivrenta

Fla marile multip are
F dupa manevre obstetricale
) in operat ie cezariana,
)la parfurientele cu tulburari hematologice,
)cand parturienta se afla sub narcoza sau aneste zte de
conducere
Substante folosite la delivrenta: ocitocice (Syntocinor, Oxiton),
metilergonovina (Ergomet, Methergin), pG (pGF2o,
carboprostometamin)
F Administrarea oxitonului sau ergometului inainte de delivrenta
poate determrna retinerea unui al doil ea fatnediagnosticat,
retinerea de cotiledoane placentar elplacenta prin aparitia inelelor
de contractie

ii,

Tipuri de delivrenta III

} Extractia manu ala a placentei
Indicatii:

}
)
}
}

Placenta nedelivrata cu hemoragie

Intarzierea decolarii natural e a placentei peste 30-45 minute

Dupa interventie obstetricala

In timpul operatie cezariene

Manevra

mana stanga sustine fundul uterin transabdominal, mana dreapta patrunde in

cavitateauterina de-a lungul CO, repereaza marginea placentei si

marsinea cubitala intre membrane. masa placentara si caduca

se insera cu

efecturazamiscan ca "detaiere aunei carti" si se evacueaza

pe antebrat prin miscan deflexie si rotatie

(' .7

Controlul cavitatii uterine

Controlul manual

ergomet

F Anomalii de prezentatie a
fatului - depistare
malform atii, tumori canal
de naster
F Nastere spontary2dupa
cezaruana

- verific area

integri tatli cicatricii uterine

F Dupa manevre obstetricale
F Dupa extrager.e fat prin
operatre sezarrana
F In orice situatie cu

hipolatonie uterina si
hemoragie impostanta

Resturi membranare sau

cotiledonare aderente
) Nastere la domiciuliu neasistata
medical
F Atonie uterina cu sangerare
) Nastere prem atura
) Nastere la marile multipare
) Dupa manevre obstetricale
) Dupa operatie cezariana
) Endometrita hemora gica
postpartum prin resturi
membran

ar e I c

otil edonare

F Pacienta cu preeclampsie/eclampsie
la care dupa delivrenta scare prea
rapid TA cu disparitia simptomelor
fara recurenta

1'/

Periodul al Ivlea al nasterii

eprzor afi e /p erine orafi e

cantrtatii de sange pierduta pe cale vagtnala

.\

E pizio r

afia vs p erineo r afia

\r

I
lt\
itr
{lt

if

A
$utura
vaginului

B
$utura

planului
muscular

,:

$utura
tegumentului

i-t