Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Departamentul Pediatrie

ICTERUL PATOLOGIC AL COPILUL

SUGAR SI DE VARSTA MARE.
HEPATOZELE COMGENITALE.

Raba Tatiana
Dr.hab.şt.med., PhD, pediatru gastroenterolog,
cu supraspecializare în hepatologie
Chişinău, 2020
 SINDROMUL ICTERIC CIM X are griful K 72
• Icterul este un sindrom multifactorial, caracterizat prin exces de Bi in
sange si colorarea galbena a pielii, mucoaselor vizibile ca rezultat al
dereglarii metabolismului Bi.
• Icterul este vizibil la un nivel de Bi > 30 mcmol/l
• Icterul este considerat prezent patologic daca nivelul Bi totale si ce BI
(indirecta) > 60 mcmol/l; in cazul Bi directe > 34 mcmol/l.

• Sunt cunoscute sub 50 de maladii ce evolueaza cu icter in perioada

sugarului.
• Semnele clinice depind de cauza, vârsta copilului si severitatea maladiei
• La copilul mare este insotit de senzația de amar in cavitatea bucala, greturi,
vertijii, prurit.
 FORMELE DE ICTERE LA N/N

• Icterul fiziologic al n/n

• Boala hemolitica a n/n
• Icterul indus de atresia cailor biliare
• Ictere in cadrul enzimopatiilor ereditare
• Icterul medicamentos
 ICTERUL COPILULUI N/N ȘI MIC
• Icterul apare cand Bi este secretata in cantitati mai mari, decat poate fi
degradata sau metabolizata de ficatul n/n si eliminata din organism.
• Cauzele icterului:
• La n/n se secreta mai multa Bi decat la adultii, din moment ce au mai
multe eritrocite (fiziologic)
• Ficatul n/n, aflat inca in stadiul de dezvoltare, este posibil sa nu fie
capabil sa elimine cantitatea adecvata de Bi din corp;
• O cantitate prea mare de Bi este reabsorbita prin intestine inainte ca ea sa
fie eliminata sub forma de scaun.
• Dintrun 1 gr de Hb se produce 36,2 мг de Bi ,
• Zilnic organizmul produce 250-350 мг in zi de Bi.
• Factorii favorizant pentru hiperbilirubinemie la n/n:
- Hipoxia
- Deshidratarea
- Prematuritatea
- Chefalohematoma
- Trauma natala
 CAPTAREA Bi DE CATRE HEPATOCIT LA N/N SI
PREMATUR

• La n/n si prematur este :

deficit tranzitoriu de glucuronil – transferază;

hiper Bi indirectă.

• In caz de deficit complet de glucuronil – transferază (congenital)

• Hepatoza congenitala Crigler – Najjar (tip I si II)

 METABOLISMUL BILIRUBINEI
Гем Гем Гем
Hb Er circulante Hb Er şi eritroblasti distruşi Enzime hepatice
în măduvă osoasă
Sistemul reticuloendotelial

BILIRUBINA TARDIVĂ BILIRUBINA PRECOCE

BILIRUBINA NE-CONJUGATĂ (SER)

Este captată de hepatocit

uridin-glucuronil–transferaza din hepatocit

BILIRUBINA CONJUGATĂ (FICAT)

Ficat
transportarea si excrecţia biliară în canaliculele biliare

BILIRUBINA CONJUGATĂ (BILA)

Bacterii intestinale Rinichi

UROBILINOGEN
Reabsorbţie
UROBILINOGEN DIN FECALII intestinală

UROBILINURIE
 CLASIFICAREA ICTERELOR LA COPII DE VARSTA
FRAGEDA SI MARE

• Pseudoicter
• Icterul propriu zis:
- suprahepatic (hemolitic)
- hepatic (parenhimatos)
- subhepatic (mechanic sau obturational)
 CAUZELE PSEUDOICTERULUI LA COPII

• Carotenodermia (tegumente galbene – palme, plante, nasolabial; sclere = normale

datorită unor produse vegetale alimentare (morcovi, sucuri de culoare orang, pireuri etc)
• ALTE CAUZE ALE ICTERULUI LA COPIL
Modificarea culorii urinei
• 1) Coloranţi – naturali (vegetale, morcov, pireuri, pigmentul din sfeclă ); artificiali
(sucuri, dulciuri)
• 2) Medicamente (derivati pirazolonici, De-nol, antiparazitare etc.)
• 3) Hematurie macroscopică (culoare brună – negricioasă în aer)
• 4) Hemoglobinurie (în hemolize intravasculare acute severe )
• 5) Mioglobinurie (zdrobire, electrocuţie, arsuri)
• 6) Porfirie (porfirii ereditare)
• 7) Prezenţa de acid uric în exces (culoare roşie la periferia scutecului)
• 8) Alcaptonuria (urina expusă la aer se colorează în cafeniu-negru) – exprimata prin
deficit de oxidaza a acidului hemogentenzin - tulburare a metabolizmului tirozinei)
 ICTERUL PROPRIU ZIS LA COPII

TIPUL PATOGENEZA MECANISMUL DE BAZA

ICTERULUI
Suprahepatic Distrugerea Er Bi sintetizata in exces,
(hemolitic) dereglare a conjugarii in H

Hepatic Afectarea hepatocitelor si a Tulburare excretie si captare a

(parenhimatos) colangiolelor Bi in H; regurgitarea Bi in
sange.
Dereglare de captare si
conjugare a Bi

Subhepatic Dereglarea pasajului bilei Dereglare de eliminare a Bi,

(mechanic, prin caile biliare Regurgitarea Bi in sange
obturational)
 ICTERUL PARENHIMATOS
• Apare in cazul afectarii propriu-zisa a hepatocitelor (H):
- dereglarea captarii si transformarii Bi si predominarea Bi directe (HA, HC,
CH, HTM, unele hepatoze congenitale);
- excretia Bi din H si regurgitarea in sange (maladii colestatice, CH, colestaza
gravidei, Hepatozele congenitale Dubin-Jonson si Rotor) – evolueaza cu
colestaza intrahepatica;
- dereglarea conjugarii Bi (Hepatozele congenitale Crigler-Nadjara, Gilbert;
HC, CH)
Inclusiv :
- maladii infectioase (HV acute, mononucleosa infectioasa, leptospiroza),
- afectiuni toxice (HTM, alte substante chimice, intoxicatii acute cu ciuperci,
hemocromatoza) si necroza H.
Risc major – necroza H!!!
 SEMNELE CLINICE IN ICTERUL PARENHIMATOS

• Icterul este intens brun

• Semne extrahepatice in HC, CH, Colstaza cronica – (eritem
palmar, ginecomastie, atrofie testiculara, stelute vasculare,
mucoasele buzelor intes rosietice;
• Prurita si escoriatii;
• Hepatosplenomegalie
• Doar splenomegalie
• Semne de HP (ascita, “capul
meduzei” in CH);
 SEMNELE PARACLINICE PREZENTE IN ICTERUL
PARENHIMATOS

• Anemie de diferit grad

• Absenta hemolizei
• Bi directa majorata
• Sindrom de citoliza
• Bilirubinurie,
• Urobilinurie tranzitori
• Histologic – modificari specifice HC sau CH
 ICTERUL MECANIC LA COPII
• Partial sau total:
- calculi,
- tumori, neuroblastom,
- chisturi,
- abces a capului pancreasului, stricturi ale cailor biliare intrahepatice inflamatorii sau
posttraumatice, parazitoze.
• Manifestari clinice:
- Icter
- Pruruta
- Acolie
- Xantomatose
- Hiperpigmentare muco-cutanata
- Malabsorbtie a lipidelor, steatoree;
- Hipovitaminoza a vitaminelor liposolubile A,E,D,K
- Formarea CH biliare de tip secundar
- Semne de Colangita acuta – triada Sarco: hepatomegalie, sindrom dolor, febra.
- Se dezvolta staza biliara,
- In caz de progresare a icterului – se dezvolta sepsisisul, socul septic
IMAGINE TC A CANCERULUI HEPATIC (FORMA TUMORALA - sageti)
IMAGINI TC ALE PROCESELOR VOLUMINOASE HEPATICE:

1) HAMARTROMA MEZENHIMALA

2) HIPERPLAZIE
FOCALA NODULARA
IMAGINE TC A CHISTURILOR HEPATICE

POLICHISTOZA HEPATICA
ABCES HEPATIC SUPRAINFECTAT
 SEMNELE PARACLINICE ALE ICTERULUI MECANIC LA COPII

Este frecvent present in socul septic. Caracteristici:

•Leucocitoza, devierea formulei in stanga, VSH majorat, anemie;
•Absenta citolizei; fosfataza alcalina (FA) = N;
•Urina – pigmenti biliari pozitivi;
•Acolie
•Sindrom de colestaza cu Bi tot si directa majorate
•Semne caracteristice procesului purulent prezente
 ICTERUL HEMOLITIC LA COPII

• Prezenta icterului muco-cutanat de culoarea lamaii

• Anemiecu diminuarea numarului Er, a Hb
• Absenta prurutei si a hepatalgiei
• Hepatosplenomegalie moderata
• Splenomegalie exprimata
• Reticulocitoza in sangele periferic prezenta
• Rezistenta osmotaca scazuta a Er
• Absenta citolizei si colestazei
• Hiper Bi indirecta < 85 mcmol/l
• Pleohromie – scaune brune intense prin majorarea stercobilinei
• Histologic - hemosideroza secundara
ICTERUL IN HEPATOZELE CONGENITALE LA COPILUL MARE

Icter indus de anomalii genetice ale metabolismului si a secretiei Bi,

Se caracterizeaza cu icter recurent, fara dereglari ale structurii morfo-
functionale ale ficatului, fara semne de hemoliza si colestaza.
1. Hepatoza congenitala Gilbert
2. Maladia Crigler-Najjar de tip I si II
3. Maladia Dubin-Jonson
4. Maladia Rotor
5. Colestaza recurenta benigna familiala
 HEPATOZA CONGENITALĂ
• GILBERT
1901 descrisa de A.Gilbert.
• In 1937 descrisa de Meulengraht ca icter juvenil intermitent
• Este rara, prevalenta 2-4 la 100 de adulti (Franta),
predominare la barbati/femei 10:1
- Transmitere autosom-dominant,
- Cauza - deficitului partial al glucoronil-conjugarii,
- Este asimptomatcă, se depisteaza ocazional prin Bi indirecta
majorata.
- Nu duce la consecinte asupra starii de sanatate a bolnavului
- Prezinta prejudicii de ordin estetic – subicter scleral
persistent, cutanat.
- Poate fi mascat cu o bronzare.
 SEMNE CLINICE, CONFIRMARE ALE HEPATOZEI GILBERT

• Icter muco-cutanat – unicul simptom, frecvent aparut frecvent in perioada

de adolescenta.
• Icter de intensitate moderata, fluctuanta,
• Urini colorate,
• Absenta hepatomegaliei si a splenomegaliei
• Durei neinsemnate in hipocondrul drept, frecvent associate cu patologia
cronica a v/b;
• Dispepsie in 50%,
• Astenie la cresterea Bi periodice la foame, surmenaj;
• Hiper Bi indirecta (neconjugata) < la 100 mcmol/l (frecvent intre 17-50);
• proba directa Cumbs este negativa (diferentierea cu geneza hemolitica)
• Proba cu bromsulfaleina – excretie prelungita
• Proba de captare cu bengal roz, cu Iod-131 – cu perioada de eliminare
prelungita
CONFIRMAREA DEFINITIVA A HEPATOZEI GILBERT

• Biopsie hepatica cu aspect morfo-histologic a tesutului hepatic normal.

• Acumulare de lipofuscină in H centrolobular, la marginea cu capilarele
biliare.
• Cercetare a mutatiei genice (cercetare moleculara) - prezenta mutatiei
genei promotorii uridin-difosfat 1A1 glucuronoziltransferaza
(UGT1A1)
• Tratament: este nespecifici, se recomanda o alimentare frecventa – 5-6
ori, la Bi > de 100 mcmol/l - repaos la pat 5-7 zile.
• Maladia nu este una invalidizanta, dezvolta hepatita cronica si ciroza
hepatica, nu sunt necesare perfuzii endovenoase si tratament
hepatoprotectoare!
Maladia Crigler-Najjara tip I si II (maladia Arias)

• Este extrem de rara,

• Se transmite autosom-recesiv, este descrisa prima data in 1952
• Se caracterizeaza prin deficit total de glucoronil-conjugare a Bi,
• Molecular este caracterizata cu prezenta mutatiei genei B-
UGT1,
• Icterul poate fi present din primele zile dupa nastere:
• Hiperbilirubinemie indirecta 340-750 mcmol/l ne congugata,
indirecta;
• Alte teste hepatice – sunt normale.
• Aspectul histologic al tesutului hepatic – este normal.
 ICTERUL IN HEPATOZELE CONGENITALE
Maladia Crigler-Najjara tip I si II (maladia Arias)
• La Bi totala cu predominarea fractiei indirecte > 320 mcmol/l are risc de icter
nuclear, encefalopatie hiperbilirubinemica.
• Tratamentul este unul simptomatic si include:
- Expozitia la raze ultraviolete,
- Exsanguinotransfizii repetate,
- Terapia de dezintoxicare, inclusiv cu sol. albumina 10-20% pentru legarea Bi
indirecte,
- Metode extracorporale de detoxifiere (plasmafereza, hepatodializa)
- Administrarea fenobarbitalului nu diminueaza icterul si are efecte temporare!
- Risc major de litiaza biliara!
• Rareori – este necesar tarnsplantul hepatic.
• Este maladie cu risc de invalidizare neurologica.
 HEPATOZA CONGENITALĂ DUBIN-DJONSON
• Este rara, descrisa primar in 1954 de T. Dubin si G. Johnson
• Se intalneste frecvent la baieti, dar poate fi si la fete;
• Se caracterizeaza prin Hiper Bi directa (conjugata) și hiperbilirubinurie,
• Frecvent este asimptomatica, uneori astenie, dispepsie, s-m dolor in hipocondrul drept.
• Este absenta hepatomegalia, pruruta, stare generala este satisfacatoare.
• Bi tot in ser variaza intre 20-150 mcmol/l, preponderent directă,
• Colecistografia per os cu contrast – absenyta vizualizarii v/biliara. Acest semn este
unul specific doar pentru maladia data.
• Proba cu bromsulfaleina este pozitiva si peste 2 ore (norma diminuare la 1 ora dupa i/v)
• Este Caracteristica sporirea perioadei de excretie a roz-bengal cu Iod radioactiv –131.
• In urina - coproporfirine sporite.
• Morfo-histologic – macro si microscopic ficatul este de culoare verde-cafeniu, brun,
intunecat, cu acumulari ale pigmentului lipofuscinei centrolobular si peribiliar intens in
cantitati marcate.
• Tratamentul recomandat este cel simptomatic.
• Nu dezvolta semen caracteristice hepatitei cornice si CH, nu este maladie invalidizanta.
 HEPATOZA CONGENITALĂ TIP ROTOR

• Este intalnita extrem de rar.

• Patogeneza este putin cunoscuta.
• Se transmite transmite autosom-recesiv,
• Se caracterizeaza cu Hiper Bi conjugata (directa), in absenta
hepatomegaliei.
• Este una din variantele hepatozei congenitale Dubin-Djonson.
• Cauza : defectul de stocare sau de captare a Bi in interiorul H.
• Este pastrata excretia normala a Bi din hepatocit in canaliculele biliare
• Tablou histologic hepatic este normal.
• Nu este maladie invalidizanta
• Tratamenul este unul nespecific, simptomatic.
 COLESTAZA FAMILIALĂ RECURENTA BENIGNA
• Este maladie rară
• Se transmite autosom-recesiv,
• Se caracterizeaza cu defectul genei cromosomei 18,
• Debuteaza in copilarie, rar la adolescenti, este exeptionala la varsta de 30 de
ani.
• Episoade de colestaza sunt de mecanisme necunoscute, prurita este uneori
intensa,
• Poate fi prezenta febra, peste 8 zile de la debut icterul se intensifica, poate
dura 2-4 luni.
• Paraclinic – predomina Bi directa (conjugata) cu valori 100-300 mcmol/l,
• FA >, gama-GT >, ALT, AST sunt moderat sporite,
• USG abdominal nu constata semen instrumentale pentru afectiune cronica a
ficatului si sistemului hepato-biliar.
• Biopsia hepatica – se constata colestaza intrahepatica, cu infiltratie a celulelor
mononucleare in spatiile portale.
• Leziuni hepatice severe nu se dezvolta.
• Testele de laborator se normalizeaza, nu sunt factori declansatori ai colestazei.
• Tratament – nu este un tratament specific, doar simptomatic.
• Nu duce la CH, nu este maladie invalidizanta.
ALGORITMUL DIAGNOSTIC AL BOLNAVULUI ICTERIC

• Anamnesticul bolii si istoricul vietii, anamnesticul familial – important!

• Examenul obiectiv minutios.Diagnosticul diferentiat cu icterul mechanic.
• Examinarea sangelui la Bi si fractiile ei, ALT, AST, gama-GT, FA;
• Examinarea urinei la pigmenti biliari si urobilinogena.
• Examinarea materiilor fecale la stercobilina.
• USG abdominala, a sistemului portal, patologia vezicule biliare, excluderea
maladiilor tumorale abdominale si a obstructiei vaselor abdominale.
• EGDS – varice esofagiene la copilul mare.
• TC sau RMN abdominala
• Pancreatografia retrograda cu sau fara contrast – risc de complicatii
interventionale!
• Laparoscopie diagnostica – in cazuri cand nu este clara cauza icterului.
 Captarea bilirubinei de către hepatocit
• Complexul Bilirubină – albumină ajunge pe cale sanguină la nivelul membranei
hepatocitare (care separă celula de sinusoid şi spaţiul Disse)
• Disocierea complexului Bi+albumin la nivelul membranei H (Bi indirecta)
• Bi neconjugată rezultată intră în H
• Bi indirectă se preea de enzime de transpor intra – hepatocitar
• Proteinele transportoare de Bi indirectă Y şi Z; ”Y” sunt absentă la naştere
• Proteina ”z” este dezvoltată începând cu viaţa fetală.
• La nivelul Re endoplasmatic se produce glucurono – conjugarea:
Bi neconjugată (liposolubilă) + acizi glucuronici bilirubin – uridin – difosfoglucuronil transferaza
Bi conjugată (hidrosolubilă) Bi directa
 SEMNELE DE LABORATOR IN ICTER:
EXISTA COLESTAZA ICTERICA SI ANICTERICA
• Colestaza icterica
• icter, prurita
• Steatoree, acolie Colestaza anicterica
• Bi directa Bi indirecta Astenie,
• Fe, ferritina FA↑
• Ceruloplasmina • gama-GT
• IP , TP, Fibrinogen - N • acizi biliari serici
ЩФ - N, gama-GT ↑ • ALT, AST
• Betalipoproteide, trigliceride ↑
• Bi
• colesterol ↑
• bilirubinurie
• жёлчные к-ты крови↑
• • USG
ALT, AST ↑
• Determinarea mutatiei genice • TC RMN + colangiografie
UDC1A1+ In Gilbert
• Pentru Wilson - Cu urina/24h ↑
• In Deficit de alfa 1 antitripsina - ↓
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAT IN ICTER

ICTER SUPRAHEPATIC ICTER PARENHIMATOS

• Icter moderat
• Urina decolorata
• Bi indirecta <90 mcmol/l
• Haptoglobin scazut (hemoliza)
• Proba directa Kumbs +
• HC
• Autoanticorpi antihepatici,
• Marcherii VHB, C, D, VEB, VHA;
• Fe seric, feritina
• Cu/urina 24 ore
• Ceruloplasmina
• Biopsie hepatica
• Excluderea HTM

EXCLUDEREA ICTERULUI MECANIC!

MODIFICARILE DE LABORATOR IN ICTER
 ALGORITMUL DIAGNOSTIC IN COLESTAZA SUGARULUI

Colestaza (Bi D ↑) = acolie

Deficit de alfa-1
Acolie + antitripsina Acolie partiala
hepatomegalie

Colestaza benigna Tirozinemie

Fibroza chistica a n/n Glicogenoze
АCBEH
ACBIH (mucoviscidoza) Lipidoze
Galactozemie
Sindromul Alagille: Maladia Byler
• micrognatie;
Alte cauze rare la copii: • vertebre bilobate;
Hemocromatoza n/n •sтеnoza а. рulmonare, MCC;
Hipotirioidia congenitala • embriotoxon posterior
Litiaza IH biliara
Stenoza congenitala a CBP
atrezia căilor biliare
S-mul Carroli. intrahepatice.
Hepatita medicamentoasa
• Hepatitele virale B,C, D, CMV, HSV
•Septicemiile;
•Toxoplasmoza;
•Infectia CMV; Sifilisul congenital
 PRINCIPIILE TRATAMENTULUI ICTERULUI LA N/N

• Prevenirea cresterii Bi, in special a fr. Indirecte – risc de

encefalopatie hiperbilirubinemica, retard mental!
• Legarea si eliminarea bilirubinei (perfuzia albuminei,
plasmofereza etc)
• Fototerapia
• PO - Elcar 50-100 mg/24 h
• Administrarea de coleretice sau AUDC in icterul fiziologic la
n/n si prematur nu este justificat.
 ICTERUL PATOLOGIC LA N/N
• Icterul fiziologic apare la 48 ore de la naştere in termen se
mentine timp de 2 saptamani,
• La prematur – este considerat fiziologic timp de 3 saptamani
• Icterele hemolitice – se intalneste in anemiile hemolitice
prin izoimunizare, apare din prima zi de viaţă.
• Icterul persistent 2 saptamani la nascut in termen si peste 3
saptamani la premature - este considerat patologic!
• Poate evolua sub forma de:
I. hiperbilirubinemie neconjugată tranzitorie
II. hiperbilirubinemie neconjugată severă sau prelungită
III. Hiperbilirubinemii neconjugate tranzitorii neonatale
ICTERUL HEMOLITIC PRIN INCOMPATIBILITATE DE Rh-FACTOR SI ABO

I. Icterul hemolitic prin incompatibilitate Rh

•apare în cadrul unei sarcini în care mama este Rh - negativă iar fătul
este Rh – pozitiv.
* Hematiile fetale ajung în circulaţia sanguina maternă prin intermediul
placentei şi determină formarea de anticorpi anti-Rh
– anticorpii transferati fatului determină reacţie antigen – anticorp
manifestate prin : hemoliza, icter, tromboze, edeme.
Diagnosticul antenatal (prenatal):
•Determinarea Rh mamei, Rh soţului
•Studierea antecedentelor obstetricale patologice ale mamei: avorturi,
copii nascuti vii cu anasarcă feto – placentar sau copii decedati, ictere
grave in anamneza mamei, anemie hemolitică, transfuzii de sânge in
antecedentele mamei Rh – pozitive, amnioscopie după 30 săptămâni de
gestaţie.
 SEMNELE CLINICO-PARACLINICE ALE ICTERULUI
HEMOLITIC PRIN INCOMPATIBILITATE DE Rh-factor.
• anemie
• reticulocitoză
• trombocitopenie
• alterarea hemostazei
• bilirubina neconjugată (BI) crescută
• uneori hiperbilirubinemie mixtă cu predominenţa fracţiunii
neconjugate
• la mama Rh – negativ testul Coombs direct = pozitiv, titru de
anticorpi anti RH este crescut;
• la copil: cu Rh - pozitiv, testul Coombs direct şi indirect pozitiv.
 DIAGNOSTICUL ICTERULUI HEMOLITIC PRIN
INCOMPATIBILITATE DE Rh-factor (continuare):
Diagnosticul postnatal
•simptomatologia este în concordanţa cu intensitatea fenomenelor
imunologice , pot fi prezente una din formele clinice:
1. anemia hemolitica
2. icterul grav al n/ n
3. anasarca feto – placentară 
4. anemia hemolitică se manifestă cu:
•stare generală este bună
•icter uşor în primele 2 zile de viaţă (comprimarea tegumentelor frunţii prin
presiune digitală determină culoarea alb – gălbuie a pielii)
•icterul se remite după 4 – 5 zile de la debut şi apare o paloare cutaneo -
mucoasă
•în formele grave poate aparea hepato-splenomegalia.
METODA KRAMER DE DETERMINARE SUBIECTIVA A BI
 TESTELE DE LABORATOR IN ICTER PRELUNGIT LA SUGAR
• Grup sanguina AB0, Rh la mamă şi copil
• Test Coombs direct
• Bilirubinemie, tipul ei : indirectă, direct. La Bi indirecta > 320-420 mcmol/l –
precautarea icterului nuclear. ALT, AST. gamaGT, FA. USG abd pe gol
• Se va stabili durata/severitatea icterului
• Examenul clinic-paraclinic va fi unul complex pentru excluderea:
• Incompatibilitatii de Rh factor, de grupa sanguina;
• Atreziei cailor biliare (RMN colangiografie)
• Maladiilor infectioase (CMV, HSV, VHB,C,D, sifilisul, HIV/SIDA, rubeola)
• Hipotirioidismului congenital (T3, T4, TSH)
• Hepatozelor congenitale (prin mutatii genice, biopsie hepatica)
• Hemocromatozei n/n (Fe seric, feritina)
• Vor fi effectuate teste specifice pentru maladiile metabolice cu afectarea
ficatului (mucoviscidoza, deficitul de alfa 1antitripsina, glicogenozele,
galactozemia altele mai rare)
 PRINCIPIILE DE TRATAMENT IN ICTER HEMOLITIC PRIN
INCOMPATIBILITATE DE Rh-factor (continuare):

Mamei:
a) Imunoglobulinele anti – Rh se administrează la mamele Rh – negative primipare,
neimunizate anterior, care au dat naştere unui copil Rh – pozitiv:
• Doza de 2 ml imunoglobulina anti – Rh în primele 72 de ore de la naştere.
b) Provocare de naştere prematură naturală sau cezariana la 34 – 35 săptămâni de
gestaţie sau la 36 – 37 săptămâni
Copilului:
• exsanguinotransfuzie, fototerapie
• perfuzie de albumină 10% umană reesind din 10 ml/kgcorp/24 h nr 5-7 zile.
• fenobarbital PO 5 – 7 mg /kg /zi timp de 3-5 zile.
 II. ICTERUL HEMOLITIC PRIN INCOMPATIBILITATE DE ABO

• Determină forme benigne de icter hemolitic

• Cel mai frecvent 0 ( I ) – A ( II ); 0 ( I ) – B ( III )
• Boala hemolitică poate apare la primul copil născut dar şi la următorii
• Stare general este bună
• Icterul apare in primele 24 h de viaţă, cu intensitate medie, tenta
rubinie
• Rar se asociază cu anemia gravă sau anasarca feto-placentară.
• Paraclinic:
- Hiperbilirubinemie indirecta,
- Testul Coombs direct negativ
- Testul Coombs indirect pozitiv,
- Anticorpi anti – grupa A şi anti – grupa B
• Tratamentul include – PO fenobarbital, I/V albumină umană,
fototerapie, exsanguinotransfuzie conform indicatiilor clinice.
 ICTERE HEMOLITICE CONSTITUTIONALE
– Anomalii ereditare ale eritrocitelor (sferocitoza ereditara, eliptocitoza,
stomatocitoza)
– Enzimopatii eritrocitare: datorate alterării glicolizei eritrocitare (deficit
de G – 6 – fosfat dehidrogenaza, deficitului de piruvat-chinaza,
deficitului de levochinaza)
– Hemoglobinopatii (talasemiile, siclemie etc)
ICTERE HEMOLITICE DOBANDITE
•Prin hipovitaminoza de vitamina E
•Prin administrare de vitamina K
•Prin hipoglicemie (acidoza severa metabolica, hipogalactie materna,
malnutritie severa).
 ICTERE DE GENEZA INFECTIOASA
Etiologie: infecţii virale VHB, VHC,VHD, CMV,Toxo, Herpes etc, bacteriene, parazitare.
• Clinic: semne de infecţie neonatală gravă din primele zile de nastere, la care se adaugă icterul ce
apare mai mult sau mai puţin precoce.
• Diagnosticul: determinarea etiologiei infectiilor prin teste imunologice, virusologice specific
(inclusive infectiilor TORC) de clasa IgM si concomitant testarea mamelor la prezenta infectiilor
cornice si latente;
• In cazurile de prezenta a marcherilor virali de faza acuta (exemplu: anticorpi la CMV IgM+) se va
testa incarcatura virala in sange si in urina (dupa caz) semicantitativ si cantitativ, pentru precizarea
viremia.
• In infectii bacteriene: cercetarea bacteriologica a lichidelor biologice la flora bacteriana.
• Principiile de tratament:
• Antibioticoterapia cu spectru larg (infectii bacteriene, Toxo)
• Corectarea tulburărilor metabolice (acidoza metabolica, hipoxia, hipotermia, Hipoglicemia etc)
• Perfuzii endovenoase cu scop de dezintoxicare, albumină umană 10%
• Fototerapie
• Exsanguinotransfuzia (scade BI)
CERCETAREA SANGELUI LA INFECTIILE TORCH
 SEMNIFICATII IMUNOSEROLOGICE IN INFECTIA CU CMV

• Anti-CMV IgG+ nu permite confirmarea Ds de infectie sau hepatita specifica de

etiologie CMV (sunt anticorpi maternali transmisi copiilor n/n).
• Importanta diagnostica au semnele clinice pozitive, cele de laborator, anti-CMV
IgM+, titrul lor in crestere in interval de 10-12 zile, AND CMV +.
• Testul la aviditate (confirmativ) a anti-CMV IgM:
- indicile de aviditate <35% - infectie acuta CMV;
- indicile de aviditate 36 - 41% - infectie acuta CMV in perioada de convalescenta;
- indicile de aviditate > 42% - indicator inalt de activitate a infectiei CMV;
• La persoanele imunocompromise anti-CMV IgM si IgG pot sa nu se determine.
• Tratamentul specifici in forme generalizate (afectarea SNC, meningite,
horioretinite ) – ganciclovir i/v, Cimeven (imunoglobulina specifica). Alte
remedii nu sunt eficiente.
• In formele latente – terapia medicamentoasa nu este recomandata.
• In infectia generalizata cu HSV – administrarea de acyclovir i/v.
INFECTIA CU CMV - POATE FI COMPARATA CU EROUL MIFOLOGIC CU MULTE FETE
ALE PROTEUS, CARE SE TRANSFORMA IN DIVERSE VIETATI
  
HIPERBILIRUBINEMIA FAMILIALA NEONATALA TRANZITORIE
• N/n prezintă icter (hiper Bi neconjugată severă) în primele 4 zile de viaţă
• icterul diminuă spontan în săptămâna 2 – 3 de viaţă
• Copiii pot face icter nuclear (dacă nu se face exsanguinotransfuzie)
• Cauza: icter steroid-derivat din progesteron
ICTERUL PRIN INHIBITORI PREZENTI IN LAPTELE MATERN

- Prezenţa în laptele mamei a izomerului neobişnuit al unui steroid natural din laptele
matern (pregnan 3 – alfa 20 beta diol), care inhibă activitatea glucuronil-transferazei în
vitro.
- Debutul din prima săptămână de viaţă (early – onset jaundice) sau debut “tardiv” din a 5-a
zi de viaţă (breast milk jaundice)
• Caracteristici: bilirubina crescută , Greutate normala, teste hepatice = normale , urina =
N, scaune = N (colorate).
• Dacă se întrerupe alaptarea la sin - icterul scade în 2 –3 zile (este un test de proba
admis), dupa care urmeaza reluarea alaptarii la san.
• In cazu testului pozitiv - se determină creşterea bilirubunei.
 TRATAMENTUL:
• Intreruperea alimentaţiei la sin pentru 2-4 zile, alimentarea cu formule
adaptate dupa regulile de baza de introducere.
• reluarea alimentaţiei la sin după 2 – 4 zile si continuarea ei.
• fenobarbital per os 5 mg/kg/zi timp de 7 – 10 zile
• fototerapie
MEDICAMENTELE CE INDUC ICTERUL LA N/N
• Vitamina K3 (poate determina hemoliza la sugari)
• Salicilaţii, diazepamul, remedii cu cafeina, furosemidul, digoxinul,
hidrocortizonul = deplasează bilirubina din legătura cu albumina
(determina creşterea BI)
• Rifampicina= interceptează captarea hepatică a bilirubinei
• Utilizarea de catre mama ce alapteaza a steroiziilor anabolizanţi,
progesteronul, estrogenilor, a rimfapicinei = inhiba excreţia bilirubinei
la copil.
 ICTERUL N/N IN DIABETUL MATERN
• diabetul zaharat matern şi diabetul gestaţional = cresc şi
prelungesc hiperbilirubinemiile indirecte neonatale;
• concentraţia Hb a n/n de mame diabetice = este crescută
(creşte producţia de bilirubină)
• Obstrucţiile intestinale
- stenoza hipertrofică de pilor
- stenoza duodenală
- ileus meconial
- pancreas inelar
- boala Hirschsprung
*Cauza = circulatia enterohepatică crescută a bilirubinei.
 ALTE CAUZE ALE ICTERULUI PATOLOGIC LA COPIII SUGARI:

• Hipotiroidismul congenital (determinarea TSH, T3 liber, T4 liber)

• Hipotiroidismul congenital Bi indirecta majorata este la valori intre
51 si 204 мкмоль/l. T4, T3, TSH sunt ↑.
*Cauza: scade activitatea glucuroniltransferazei

Boli genetice de metabolism :

• galactozemia congenitală,
• intoleranţa ereditară la fructoză,
• tirozinemia.
• hematomul subdural
• cefalohematomul (prin mecanismul de degradare a hematiilor)
• hemangioamele
*(hemoragii în spaţii închise)
 ALTE MALADII CE EVOLUEAZA CU ICTER
• Hepatitele spirochetozice
- Hepatita sifilitică şi ciroza sifilitică
- Leptospiroza
• Hepatitele bacteriene - septicemia (icter prin hemoliză şi / sau hepatită) (de
exemplu: bruceloza, salmoneloza, ITU).
•  Hepatitele parazitare – prin Toxoplasmoza congenitala ( la n/ n = icter,
hepatosplenomegalie, purpură, febră)
• Hepatitele chimice (intoxicatie cu cloroform, aur, fosfor, etc.)
• * se produc alterări ale celulei hepatice
• * intoxicaţia acută poate da atrofie galbenă acută
• Intoxicaţia cu ciuperci - icterul hemolitic, hepatită toxica muscarinică cu IAH;
• Ciroza hepatică
 ICTERUL IN MALADIILE EREDITARE

• Galactozemia – se caracterizează prin acumularea de galactozo-1- fosfat şi

alte produse metabolice cu efect toxic asupra ficatului.
• Clinic sunt prezente: vărsături, diaree, scădere ponderală, icter la 1 – 2
săptămâni de la naştere, hepatomegalie, mai tarziu - cataractă, tubulopatie
interstiţială.
• Examenul paraclinic:
- bilirubina crescută, galactozurie, albuminurie
- test screening: determinarea galactozei în sânge, în urină; determinarea
galactozei-1-P în eritrocite, in ţesuturi.
- Tratament- excluderea galactozei din alimentare, a laptelui.
 UNELE BOLI METABOLICE EREDITARE
(au în tabloul clinic prezenţa icterulu)
• Intoleranţa ereditară la fructoză – se confirma prin determinarea fructozei în
urină, determinarea fructozo-1-P-aldolaza în ficat
• Tirozinoza: Clinic se manifesta prin: vărsături, diaree, scădere în greutate, icter,
rahitism.
• Se confirma prin determinarea aminoacizilor în sânge şi urină, majorarea în sange a
tirozinei;
• Sferocitoza ereditară – icter, hepatomegalie, uneori citoliza moderata. Se
confirma prin prezenta modificarilor in:
• Hemoleucograma
• Modificari ale morfologiei Er
• Prezenta fragilitatii osmotică a Er

•
 ICTERE OBSTRUCTIVE
• Atrezia căilor biliare extrahepatice.
• Anomaliile de dezvoltare a canalelor biliare intrahepatice (se pot asocia sau nu
cu atrezia extrahepatică). Tratament include anastamoza biliodigestiva de tip
Kassai I si II; in caz de absenta a efectului - transplant hepatic pe indicatii vitale.
• Sindromul „Bilei groase”. Este cunoscut sub denumirea: hiperbilirubinemie
neonatală mixtă şi tranzitorie, apare dupa boala hemolitica a n/n.
• Fibroza chistică → icter prelungit la nastere. Hepatomegalie instalata pe parcurs,
poate fi cauză de icter obstructiv.
• „Hepatita neonatală” - hepatita cu celule gigante, icter obstructiv prelungit de
origine necunoscută.
• Tratamenteste unul symptomatic, dupa schema individuala:
- colestiramină 4 gr/zi
- fenobarbital 10 mg/kg/zi
- vitamine liposolubile: A, E, K, D in doze fiziologice pe parcursul colestazei.
 ALTE MALADII RARE CE EVOLUEAZA CU ICTER LA COPII

• Deficienţa de alfa-1-antitripsină
- icter din primele 10 zile de viaţă (mai rar din prima zi)
- scaune acolice
- urini hipercrome
- hepatomegalie
• Confirmarea Ds: electroforeza proteinelor si abs picului fractiei alfa1 globulinelor,
enzuma alfa 1antitripsina diminuata sau absenta in sange, mutatia genei matologice
(la cercetare genetic-moleculara)
• Evoluţie
- Ciroză hepatica si fibroza
- hipertensiune portala
- fibroza pulmonara si hepatica avansata
• Tratamentul - simptomatic, substitutie enzimatica pe viata, transplant pulmonar,
transplant hepatic.
• Prognostic nefavorabil.
 EXAMINARILE OBLIGATORII IN CAZ DE ICTER
PATOLOGIC LA COPIL
• USG abdominală (clasica), cu pregatire suplimentara, nictemiral, pe stomacul
gol, cu repaos alimentar 8-12 h,
• Cercetarea obligatorie a dimensiunilor, pozitiei, caracteristicilor morfo-
functionale ale v/b, ficatului sistemului vascular portal extrahepatic si
intrahepatic, prezenta v/biliare, a formatiunilor.
• Excluderea sau confirmarea Atreziei de cai biliare (ACB extra si intra hepatice)
este importanta pana la varsta de 1,5 luni, efectuarea precoce a interventiei
Kassai I sau si II,
• ACB are riscul major de CH biliara cu decesul copilului catre varsta de 5-7-12
luni.
• Important este sa fie efectuat diagnosticul timpuriu in caz de:
- kistul de coledoh
- itiază biliară sau intrahepatică
- perforaţie sau stenoză a căilor biliare
- ACBEH sau ACBIH (50%) – 10 la 15 000 nasteri în regiunea (Oceanului Pacific)
- Ductopenie – sindrom Alagille
- Colangita sclerozantă
- Infecţii congenitale
- Alte cause rare genetice
- Colestaza neonatală benignă
SPANIA, ins.TENERIFE, IANUARIE, 2018
maretia si enigma altitudinii de 2300 m de asupra oceanului