INFLAMATIILE VULVO-VAGINALE LA FEMEIA ADULTA

Definitie – inflamatiile vulvei sunt acompaniate in majoritatea cazurilor de

vaginite si au aceeasi etiologie. Tractul genital feminine ( vulva, vaginul, colul ,
uterul, trompele) reprezinta calea ascendenta a infectiei catre cavitatea peritoneala.

Barierele naturale in fata infectiei sunt : 1.apozitia peretilor vaginali; 2. ph-ul

vaginal scazut ; 3.mucusul cervical.

Susceptibilitatea infectiilor vulvo-vaginale este proportional cu grosimea

epiteliului vaginal, cantitatea de glycogen prezenta, nr lactobacililor prezenti si
valoarea ph-ului. Totodata prezenta sau absenta simptomelor infectiilor vulvo-
cervico-vaginale este dependent de inervatia senzitiva a zonei afectate, vulva avand
multe terminatii nervoase sensitive. In cazul vaginitei pure , din cauza inervatiei
sensitive mai putin abundenta , aceasta poate fi asimptomatica , singurul semn
present fiind leucoreea.

Etiologie – Agentii etiologici implicate sunt :

1.in vulvovaginitele bacteriene : determinate de Gardnelle vaginalis, Neisseria,

Chlamydia , Mycoplasma, Ureaplasma, b Kock, Treponema p.

2.in vulvovaginitele virale : virusii AND : herpex simplex, v varicelei, v herpes

zoster, cytomegalovirus.

3.in vulvovaginita trichomoniazica : Trichomonas vaginalis

4.in vulvovaginita micotica : Candida – C albicans

5.in dermatitele vulvare (foliculite, furunculoza vulvara, hidrosadenita, eczeme) :

stafilococ, streptococ.

6.corpi straini
7.Entamoeba histolytica , sarcoptes scabiei –determina rar vulvovaginite.

Diagnostic

1. VULVOVAGINITA BACTERIANA

a)Neisseria g. – este un diplococ gram-negativ care afecteaza la femeia adulta

vulva , canalul cervical , uretra , gl parauretrale si anusul. Simptomele infectiei
gonococice in forma acuta sunt severe, dar la 85% dintre femei afectiunea este
asimptomatica. Ca si complicatie, se poate transmite pe cale ascendenta
determinand salpingita, abcesul tuboovarian, peritonita. Tratament- penicilina
ramane antibioticul de baza , administata im cate 400 000ui la 6 ore , timp de 7
zile. Poate fi utilizat si efitardul 3 fl intr-o singura administrare 7 zile. Daca este
rezistenta la penicilina se va recurge la o cefalosporina + Probenicid. Se recomanda
si tratamentul partenerului.

b)Mycoplasma h – si Ureaplasma – fac parte din categoria microorganismelor

ubicuitare care se gasesc frecvent in tractul genital feminine, infectia este
nespecifica iar roul lor ca agent pathogen cu transmitere sexual este controversat.
Poate determina ca si complicatii infertilitate, salpingita , avorturi spontane, stare
febrile in postpartum, abces pelvin.

c) Gardnella vaginalis – cauza cea mai frecveta a vaginitei bacteriene la femeia de

varsta reproductive . Simptomul principal este secretia vulvovaginala abundenta,
neiritanta, gri, urat mirositoare, omogena. Vulvovaginita cu Gardnella poate fi
insotita de simptome acute dar nu determina aparitia complicatiilor. In 2 situatii
poate conduce la complicatii : in postpartum si dupa histerectomie total ape cale
abdominal =poate sa apara endometrita puerperala sau septicemia. Tratament –
medicamentul de elective este metronidazolul oral. Se adm 7 zile in doza de 250
mg de 4 ori /zi. Se recomanda si tratamentul partenerului cu toate ca nu este clar
daca are loc o scadere a incidentei recurentelor. La tratamentul oral se poate
adauga sit rat local cu Tricomicon ovule , 1 ovul /zit imp de 6-7 zile. Administrarea
Metronidazolului este contraindicate in : afect hematologice, sarcina, lactatie, boli
ale SNC. Se poate administra in ocul Metronidazolului , Ampicilina sau o
cefalosporina 250mg de 4 ori /zit imp de 5-7 zile.

d) Chlamydia – Ca si complicatii poate sa determine infertilitate, salpingita,

cervicita prulenta. Tratament – se utilizeaza Tetraciclina sau
eritromicina per os 500mg de 4 ori /zi timp de 7 zile. Se utilizeaza si Doxiciclina
100mg de 2 ori /zi timp de 7 zile sau Azitromicina.

2. VULVOVAGINITELE VIRALE

Virusurile AND care afecteaza tractul genital inferior determina infectii

simptomatice , in primul rand din cauza implicarii tegumentului vulvar .

a)vulvovaginita herpetica – herpesul genital este o afectiune cu transmitere

sexual determinate de herpes simplex. Din p de v clinic herpesul genital poate
apare sub forma a 3 forme clinice distincte : 1.primul episod de herpes primar ;
2.primul episod de herpes non-primar; 3. hepesul recurent.

-primul episod de herpes primar – consta in infectia initiala la o femeie fara

anticorpi circulanti fata de VHS tip 1 sau 2. Perioada de incubatie este de 3-5 zile .
Simptome : febra, dureri intense vulvo-vaginale, usturimi, prurit, dispareunie,
mialgii, cefalee. Ex obiectiv – evidentiaza leucoree abundenta , eritem vulvo-
vaginal, vezicule vulvo-vaginale si cervical cu continut clar , uneori ulceratii
superficial vaginale. Leziunile primare persista 2-6 sapt apoi dispar fara cicatrizare.
Diagnosticul paraclinic – consta in izolarea virusului pe culture de tesuturi ,
materialul fiind recoltat din ulceratii sau vezicule , iar rezultatele sunt obtinute in
48-72 ore. Ex citologic papanicolau – pune in evident prezenta de cellule gigante
mononucleate cu incluzii intranuclare. Metode indirect de diagn : testul Elisa,
colorarea cu imunoperoxidaza, nu sunt specifice.

-primul episod de herpes non-primar - consta in infectia genital aparuta la femei

cu anticorpi circulanti fata de VHS tip 1 si 2. Manifestarile clinice si evolutia –
sunt asemanatoare herpesului recurrent . Simptomatologia locala – este moderata
in intensitate , durerea si pruritul se mentin cateva zile ( la infectia primara persista
7-14 zile ). Veziculele sunt in numar redus , febra si cefaleea absente. Femeia cu
herpes genital este contagioasa in primele 24-36 ore dinaintea ruperii veziculelor si
in primele cateva zile cand veziculele sunt prezente.

Ca si complicatii vulvaginita herpetica poate determina recurente si infectia nn.

Tratament – Tratamentul simptomatic consta in diminuarea durerii prin adm orala

de analgetice. Administrarea locala de analgetice este contraindicata pt ca poate
produce dermatite de contact. In cazul infectiei primare, internarea in spital este
obligatorie daca bolnava prezinta : stare febrila>38,5 C, retentie urinara, cefalee
severa, numar foarte mare de leziuni. Tratamentul de electie al infectiei primare
este Acyclovirul ( Zovirax) – se adm oral 200 mg de 5 ori/zi timp de 7-10 zile,
tratamentul fiind inceput in primele 6 zile de la aparitia leziunilor . Se poate adm
si 400 mg de 2 ori /zi . Acest tratament scurteaza durata primului episod infectios
la 3-5 zile. Daca leziunile sunt extinse si simptomatologia severa se poate adm iv 5
mg /kcorp timp de 5 zile. Alaturi de tratamentul cu Acyclovir oral se poate adm si
local unguent timp de 5- 7 zile aplicat de 5-7 ori /zi.

b) vulvovaginita cu papiloma virus – papiloma virusul determina uneori ap

condilomatozei vulvaginale , care o boala BTS, frecventa la femeile tinere, care
afecteaza ambii parteneri. Acest virus are o singura molecula de AND, existand
peste 50 de tipuri de papiloma virus identificate(tipurile 16 si 18 sunt potential
oncogene). Simptomele- nu sunt specific: prurit, usturime, dispareunie. Ex obiectiv
– evidentiaza prezenta condiloamelor acuminate ( vegetatii veneriene_ localizate la
nivelul vulvei, vaginului, colului, reg perianale, perineu.

Sunt mai multe tipuri de condiloame :

1.exofitice(papilomatoase)- se prezinta sub forma de mici papiloame , multiple,

care se pot conglomera si dau aspectul unor formatiuni tumorale conopidiforme;

2.plate- apar ca o leziune alba cu o suprafata granulata

3. inversate- cresc la nivelul glandelor colului-nu vagin sau vulva

4.cu tepi( spiked)- leziune hiperkeratozica cu capilare proieminente la suprafata

Diagnosticul paraclinic – are la baza ex citologic papanicolau- pune in evident

prezenta ,,kilocitelor “ (cellule superficial sau intermediare caracterizate printr-un
halou perinuclear care nu se coloreaza , multinucleate). Biopsia –sub ghidaj
colposcopic este obligatorie, pt a exclude neoplazia. Ca si complicatii poate
determina recurenta, displazii cervical, neoplasm, infectia n n .

Tratament – atitudinea terapeutica depinde de dimensiunile leziunilor. La mai putin

de 6 condiloame prezente la nivelul vulvei , tratamentul in absenta sarcinii consta
in : administratea de Podofilina 25 % sau 10 % extract la nivelul leziunii , evitand
tegumentul normal iar dupa 2-4 ore de la aplicare se indeparteaza efectuand toaleta
locala a regiunii cu apa. Se realizeaza o aplicatie de Podofilina pe sapt. Folosirea
crioterapiei; In locul Podofilinei se poate folosi acid tricloracetic. Condylinul –
actioneaza mai rapid si se adm de 2 ori /zi timp de 3-4 zile . In cazul leziunilor
vulvare extinse , tratamentul consta in excizia chirurgicala cu electrocauterul sau
laserul. Daca se constata si condiloame vaginale si cervical se vor utilize 5 –
Florouracil , acidul tricloracetic sau crioterapia. Podofilina nu se foloseste la
nivelul leziunilor vaginale sau cervicale.

3.VULVOVAGINITA TRICOMONIAZICA

Este produsa de un parazit flagelat Trichomonas vaginalis , transmis pe cale

sexuala. Simptome –1. leucoree persistenta , urat mirositoare, galbuie, sau galben-
verzuie, spumoasa, abundenta; 2. prurit; 3.usturimi; 4.dispareunie ; 5.disurie.

In infectiile cronice leucoreea nu este abundenta , iar culoarea este gri-galbuie , ph-
ul vaginal > 5. Examenul obiectiv evidentiaza :

-hiperemia vestibului si a labiilor mici, iar cand secretia este abundenta inflamatia
cuprinde si labile mari, perineul, teg adiacente.

-edemul si sensibiltatea labiilor mici

-prezenta la nivelul mucoasei vaginale si a exocolului a unor leziuni punctiforme

rosii determinate de hemoragii subepiteliale

-hiperemia mucoasei vaginale si cervical.

Diagnosticul paraclinic se confirma prin ex microscopic direct care pune in evident

parazitul flagelat sau ex citologic Papanicolau. Ca si complicatii poate determina
infectii in postpartum si modificari ale epiteliului cervical.

Tratament – Acidifierea vaginului sau folosirea unui antiseptic usor sau a Betadinei
sunt eficiente pt diminuarea simptimatologiei, dar nu in tratamentul curative.
Tratamentul se va adm simultan ambilor parteneri, contactul sexual pe parcursul
trat este interzis. Medicamentul de electie folosit este Metronidazolul , care se
poate adm 1 cp de 4 ori/ zi timp de 7 zile sau in doza unica 2 g. se mai poate adm
Fasigyn in doza unica de 2 g ( 4 cps ). Avantajele tratamentului in doza unica sunt :
este mai usor de adm ; este mai putin costisitor ; mai usor acceptat de bolnava. Nu
se recomanda adm Metronidazolului in primul trim de sarcina ci Clotrimazol.

1. VULVOVAGINITA MICOTICA (candidozica )

Una dintre cele mai frecvente infectii vulvovaginale este cea micotica. Majoritatea
vulvaginitelor fungice sunt cauzate de Candida iar in cadrul acestuia de Candida
albicans. Au fost identificate peste 200 tipuri de candida albicans in flora vaginala
capabile sa produca vulvovaginita. Candida se gaseste in flora saprofita vaginala
iar transformarea intr-o forma patogena active este favorizata de unele modificari
biochimice locale: scaderea ph-ului vaginal, scaderea florei saprofite Doderlein.
Alti factori de risc : antibioterapia, sarcina, ag imunosupresori.

Factorii virulenti ai tulpinilor de candida sunt : 1.capacitatea de aderenta la

epiteliul vaginal; 2.colonizarea epiteliului vaginal; 3.germinarea
microorganismului care favorizeaza colonizarea; 4capacitatea microorganismului
de a-si modifica tipul coloniei.

Simptome :1 prurit intens (este simptomul principal); 2. leucoree albicioasa,

branzoasa, aderenra; 3.dispareunie; 4.disurie. Ex obiectiv local- evidentiaza
excoriatii ale tegumentului labiei mari, secundare scarpinatului; eritemul si edemul
labiei mici; siptomatologia subiectiva si semnele obiective sunt intense in
apropierea menstruatiei. Diagn paraclinic – pune in evident prezenta nucleilor de
candida la ex microscopic . pe langa ex microscopic , cea mai sigura metoda de
diagn este realizarea de culture pe mediul Sabourand sau Nickerson.

Ca si complicatii poate determina recurenta, este dificil de tratat in timpul sarcinii.

Tratament – Preparatele medicamentoase se vor folosi in aplicatii locale .

medicamentele care sunt eficiente in tratamentul vulvovaginitei candidozice sunt :
1.-Clotrimazol- se poate adm sub forma de crema – o aplicatie /zi timp de 7 zile,
putandu-se prelungi pana la 14 zile in cazuri refractare la tratament. Crema se va
aplica atat intravaginal cat sip e tegumentul vulvei de 3- 4 ori /zi. Se poate adm
Clotrimazol si sub forma de ovule, 1 ovul /zi , timp de 7 zile sau 2 ovule /zi timp
de 3 zile, sau 1 ovul de 500 mg /zi in doza unica.

2.Miconazol sub forma de crema – o aplicatie /zi intravaginal, timp de 7 zile, sau
ovule 1/zi timp de 5-7 zile .Preparate: Miconazol sau Daktur sau Gynodaktarin –
ovule de 150mg; sau Gynozol ovule de 200 sau 400mg.

3. Ketoconazol-ovule 1/zi intravaginal, timp de 5 zile sau oral 1 cp /zit imp de 5

zile. Preparate: Nizoral –ovule sau tb

4.Nistatin –ovule 1/zi intravaginal, timp de 7-14 zile, sau cp oral. In general vulvita
candidozica raspunde la adm de crème, in timp ce vaginita candidozica este de
preferat administarea de ovule intravaginal. Nu exista o schema terapeutica pt
infectiile recurente. Unele studii sugereaza necesitatea tratamentului oral pt a
distruge candida de la nivelul tubului digestiv. In principiu in cazul
vulvovaginitelor recurente candidozice se recomanda: terapie locala imediat
inainte de menstruatie , 2 cicluri successive; Nistatin oral sau Ketoconazol oral;
acidifierea vaginului; tratamentul partenerului cu aplicatii locale de crème de 1-2
ori/zi. Alte preparate: Pimafucin ovule 1/zit imp de 6 zile; sau oral 1 tb de 4 ori/zi
timp de 10-20 zile;

TRATAMENT

A.Masuri generale : In oricare dintre infectiile vulvovaginale este bine sa fie luate
urmatoarele masuri:
1.evitarea contactului sexual pana cand are loc vindecarea procesului infectios (
eventual folosirea prezervativului)

2.tratarea partenerului

3.aplicarea locala de corticoizi in cazul pruritului vulvar

4.asigurarea unei toalete locale vulvovaginale corespunzatoare pe parcursul

tratamentului si dupa aceea

5.evitarea lenjeriei sintetice

6.toaleta locala cu substante antiseptice ( cloramina ).

B.Masuri specifice:

1.tratamentul infectiei cu antibiotice specifice

2.discontinuitatea medicatiei daca apar reactii adverse

3.verificarea eficacitatii tratamentului prin teste paraclinice.