Sunteți pe pagina 1din 101

LU I

OL U
IA C
O L OG
PAT
E R IN
UT
O A SA A LE
E C TI R VIC
INF I C E
A ZI CO L
I SPL L D E
D RU
C E
CAN IN
T ER
U
VAGINOZA BACTERIANA
 reflecta o prturbare a florei vaginale, care conduce la supra-dezvoltarea speciilor anaerobe
(Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
 Scaderea sau disparitia speciilor de Lactobacillus.

Factorii de risc: sexul oral, dusul vaginal, rasa neagra, fumatul, raportul sexual in timpul menstrei,
dispozitiv intrauterin, debut precoce alactivitatii sexuale.

Diagnostic: leucoree cu miros fetid,


eritem vaginal
colul uterin are aspect normal
evaluarea microscopica a unui frotiu vaginal – celule “clue”
adaugarea de hidroxid de potasiu 10%- eliberarea de amine volatile cu miros de peste

cresterea pH-ului vaginal peste 4,5.


Tratament: Metronidazol 500mg p.o., 7 zile
Metronidazol 5g intravaginal o data pe zi, 5 zile
Clindamicina 300 mg p.o. 7 zile
-tratament recomandat inafara sarcinii!
INFECTII GENITALE ULCERATE
 ulcerarea= pierderea completa a epidermului, cu afectarea dermului subiacent
 eroziunea=pierderea partiala a epidermului, ce nu ajunge pana la derm

Majoritatea femeilor active sexual cu ulceratii genitale au infectie hepes simplex, sifilis sau sanroid,
dar o parte dintre ele au limfogranulomatoza veberiana sau granulom inghinal.

Infectia cu virusul herpes simplex


 cea mai frecventa patologie genitala ulcerata
 exista doua tipuri de herpes simplex, HSV-1 si HSV-2
 HSV-2 este cauza tipica a leziunilor genitale
 cele 3 stadii ale leziunii sunt: 1-vezicula cu sau fara transformarea in pustula, a carei durata de
viata este de aproximativ o saptamana; 2- ulceratie; si 3- crusta (contagiozitate maxima in cursul
primelor doua faze evolutive)
 leziunile herpetice pot afecta vaginul, colul uterin, vezica, anusul si rectul
Simptomatologie: arsura si durere intensa,
semne ale viremiei – stare subfebrila, cefalee si alterarea starii generale
Diagnostic: -cultura reprezinta standardul de aur
 -testarea prin PCR
Tratament: - terapie antivirala –acyclovirul (Zovirax), 400 mg de trei ori pe zi, 7-10 zi
- tratment analgezic (AINS)
 - tratamentul poate grabi procesul de vindecare si poate diminua simptomatologia,
insa nu va eradia virusul lalatent, si nici nu influenteaza viitoarele recaderi.

Sifilisul : - este o infectie cu transmitere sexuala provocata de spirocheta Treponema


pallidum
Riscul de infectare este mai ridicat la:
 femeile cu statut socioeconomic precar
 debut precoce al actvitatii sexuale
 numar total ridicat de parteneri sexuali

Siflisul primar
 -manifestarea tipica este sancrul- leziune ulcerata unica, localizata frecvent la nivelul
colului uterin, vaginului, vulvei si, mai rar in regiunea bucala sau perianala
 10zile-12 saptamani de la expunere, cu o eprioada de incubatie de 3 saptamani
 In lipsa tratmentului se vindeca spontan in 6 saptamani
Sifilisul secundar:
 in absenta tratamentului intre 6 saptamani si 6 luni

 bacteriemie insotita de eruptie tipica, maculopapuloasa ce


cuprinde intreg corpul

Sifilisul latent.
 in decurs de un an de la instalarea sifilisului secundar in
absenta tratamentului pot sa reapara simptome si semne
secundare

Sifilisul tertiar
 dupa un iterval de latenta, in decursul a 20 de ani

 Afectare musculoscheletica, carsdiovasculara, sau a SNC.


Diagnostic :
 prin examinare in camp intunecat sau prin cautarea
anticorpilor prin fluorescenta directa din exudatul de la
nivelul leziunii.
 diagnostic prezumtiv printeste serologice
nontreponemice: VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory)sau RPR (Rapid plasma Reagin)

Tratament:
 penicilina a ramas agentul terapeutic de prima linie
pentru aceasta infectie, cu utiliarea preponderenta a
benzatin penicilinei 2,4 milioane de unitati im, doza
unica
Sancroidul
 agentul cauzal Haemophilus ducreyi

 perioada de incubatie este cuprinsa intre 3 si 10 zile dupa


patruderea bacilului in organism pe la nivelul unei leziuni
cutantate sau mucoase

Simptomatologie:
 papula eritematoasa care se transforma in pustula si
ulcereaza in decurs a 48 de ore
 localizata in principal la nivelul comisurii posterioare a
labiilor mici, vestibul, clitoris si labii
 ulceratiile cervicale si vaginale pot fi nedureroase

 limfadenopatie inghinala dureroasa, uni sau bilaterala, care


poate deveni fluctuanta, sub forma de bubon, ce poate
fistuliza sau supura
 Diagnostic : de certitudine
presupune cultivarea Haemophilus
ducreyi pe medii speciale
 Tratament : azitromicina 1 g p.o.
doza unica sau ceftriaxona 250 mg,
im doza unica

Granulomul inghinal
 patologie genitala ulcerata
provocata de bacteria gram-
negativa intracelualara Klebsiella
granulomatis
 se prezinta sub forma unor noduli
inflamtori nedurerosi, care se
transforma in ulcere inalt
vascularizat, rosuaprins, care
sangereaza la atingere
 Diagnostic: este confirmat prin identificarea corpilor
Donovan la examinarea microscopica a unui preparat

o Tratament: Doxiciclina 100mg la 12 ore, 3 saptamani


sau Azitromicina 1 g o data pe saptamana, 3 saptamani.

Limfogranulomatoza veneriana
 patologie genitala ulcerata cauzata de serotipurile L1,
L2, L3 ale Chlamydia trachomatis
 aceasta infectie urmeaza 3 stadii: vezicula-
limfadenopatie inginala sau femurala-sindrom
anogenitorectal
 Diagnostic : rezultat pozitiv al testelor serologice
 Tratament : tratamentul LGV se bazeaza pe doxiciclina
100mg per os, la 12 ore, 21 de zile

 Este recomadata testarea pentru infectie uretrala sau


cervicala a contactilor sexuali din ultimiele 60 de zile, si
tratarea acestora.
Agentii patogeni ai vaginitei infectioase:
 vaginita se refera la secretia vaginala anormala, cu senzatia
de arsura, iritatie sau prurit vulvar
 este cea mai frecventa cauza de prezentare la ginecolog

 principalele cauze de scurgere vaginala simptomatica sunt


vaginoza bacteriana (descrisa anterior), candidoza si
trechomoniaza.

Infectiile fungice:
 sunt provocate in general de Candida albicans ce face parte
din flora comensala a cavitatii bucale, rectului si vaginului
 factorii predispozanti pentru infectia clinica includ:
imnosupresia, diabetul zaharat, sarcina si istoricul recent
de utilizare a atibioticelor cu spectru larg
Diagnostic:
 principalele simptome: prurit, durere, eritem
vulvar si edem cu excoratii
 Secretia vaginala este in general alba,
branzoasa, iar ph-ul vaginale este normal
 examinare microscopica a secretiei vaginale pe
frotiu permite identificarea fungului
 Candida albicans este dismorfa, prezentand
atat aspect de levuri cat si de hife.

Tratament: - in cazurile necomplicate, azolii


(Clotrimazol, Miconazol) sunt extrem de
eficienti
- cazurile avand patru sau mai multe
episoade de candidoza in decursul unui an sunt
clasificate ca fiind o forma complicata de boala
Trichomoniaza:
 este cea mai frecventa boala cu transmitere sexuala din
Statele Unite
 acest parazit este un marker al comportamentului sexual
cu risc inalt
 Trichomonas vaginalis are trompism pentru epiteliu
scuamos

Diagnostic:
 perioada de icubatie variaza de la 3 zile la 4 saptamani

 pot fi infectate vaginul, uretra, endocolul si vezica


urinara
 secretia vaginala este in general
descrisa ca fiind urat mirositoare,
de culoare galbena sau verzuie
 pot fi asociate disurie, dispareunie,
prurit vlvar sau durere, hemoragii
subepiteliale (inagine de capsuna)
la nivel vaginal si cervical
 examen microscopic care
identifica in mod direct parazitul

Tratament: unii autori au raportat


ca tratamnetul cu metronidazol 7
zile poate avea o eficacitate
superioara la pacientele
compliante.
Vaginoza ●


Miros fetid, in special dupa raport sexual sau menstra
Secretie gri sau albicioasa, aderenta, adesea mai abundenta
Miros de peste prezent la adaugare KOH

bacteriana pHvaginal mai mare de 4,5



La microscopie se identifica celule ,,clue,,


Prurit, arsura, secretie vaginala

Candidoza

Secretie vaginala alba, branzoasa,

Miros la adugare de KOH absent

Ph vaginal mai mic de 4,5

La microscopie se identificalevuri

Trichomonia ●


Secretie vaginala spumoasa, miros fetid, disurie, pririt, spottig
Secretie vaginala verde-galbui, spumoasa, aderenta, abundenta
pHvagina mai mare de 4.5

za

La microscopie se identifica Trichomonade mobile (preparat
proaspat)
CERVICITELE CONSTITUIE O CLASĂ DESTUL DE VARIATĂ DE SITUAŢII.
CHIAR DACĂA SPECTUL INFLAMATOR PE UN FROTIU PAPANICOLAOU
POATE SĂ REPREZINTE UN INDICATOR PENTRU O INFLAMAŢIE CERVICALĂ
ADEVĂRATĂ, DIAGNOSTICUL DE CERVICITĂ ESTE MAI MULT CLINIC.
Agentii patogeni ai cervicitelor supurative:
Neisseria gonorrhoeae:
• Infectie cervicala asimptomatica

• Factorii de risc pentru portaj gonococic si infectii ale


tractului reproducator superior sunt:
 varsta sub 25 de ani,

 prezenta altor infectii cu transmitere sexuala,

 antecedente cu infectii gonococice,

 parteneri sexuali noi sau multipli,

 nefolosirea metodelor de protectie de bariera,

 administrarea de droguri, activitati sexuale comerciale


 Simptomatologie:
 gonoreea asimptomatica se poate manifesta ca vaginita
sau cervicita
 Pacientele cu cervicita prezinta de de cele mai multe ori
o secretie vaginala abundenta, indolora, neiritanta, de
cloare alb- galbuie

 Diagnostic:
 Neisseria gonorrhoeae este un cocobacil Gram- negativ
ce invadeaza epiteliul cilindric sau de tranzitie, devenind
intracelular, din cest motiv epiteliul mucoasei vaginale
nu este implicat
 Pentru indetificare se folosesc teste de amplificare a
acidului nucleic
 Tratament:
 Se recomanda ca infectiile gonoccocice necomplicate sa
fie tratate cu o doza unica de Ceftriaxona 250 mg im
combinata cu 2 g de azitromicina oral.

Chlamydia trachomatis
• intre agenti patogeni ai BTS, ocuoa locul al doilea ca
prevalenta in Statele Unite
• cel mai frecvent fiind intalnita la femeile sub 25 de ani

 Simptomatologie:

 se incadreaza in categoria germenilor exclusiv


intracelulari, depinzand de celula gazda oentru a
supravietui
 infecteaza epiteliul cilindric, simptomatologia fiind
specifica unei infectii glandulare endocervicale, cu
scurgeri mucopurulente sau secretii endocervicale
 Tesutul endocervical este de cele mai multe ori edematiat
si hiperemic

 Diagnostic:
 examinarea prin microscopie a unui frotiu de secretii
releva de obicei peste 20 de leucocite per camp
microscopic
 Tratment :

 azitrimicina ( 1 g in administrare unica)prezinta un


avantaj din punct de vedere al complianteila tratament
deoarece medicul poate documenta administrarea la
momentul diagnosticarii
LEZIUNI PREINVAZIVE DE TRACT
GENITAL INFERIOR
 1.Spectrul bolilor neoplazice de tract genital inferior
 2. Consideratii anatomice

 3. Virusul papiloma uman

 4. Neoplazia intraepiteliala cervicala

 5. Citologia cervicala

 6. Colposcopia

 7. Managementul neoplaziei cervicale intraepiteliale

 8. Tratamentul neoplaziei cervicale intraepiteliale


 1. Spectrul bolilor neoplazice de tract genital inferior
 termenul de neoplazie intrepiteliala se refera la leziunile
epiteliului cuamos al tractului genital inferior care sunt
considerate a fi precursori ai cancerului invaziv
 leziunile sunt diagnisticate prin biposieurmate de
evaluare histotologica
 neoplazia intraepiteliala cervicala-CIN-prezinta un
spevtru patologic care variaza de la displazie usoara la
cea severa
 severitatea leziunii intraepiteliale este gradata prin
proportia de epiteliu afectat de la embrana bazala spre
epiteliu de suprafata
 in cazul leziunilor CIN:
 CIN1 prezenta celulelor anormale limitate la treimea
inferioara a epiteliului scuamos defineste displazia usoara
 CIN2 extensia lor in treimea mijlocie- displazia moderta
 CIN3 extensia in treimea superioara- dispalzie severa
 Interesarea epiteliului pe toata grosimea- carnom in situ

Epiteliul cilindric nu prezinta un spectru patologic


neoplazic analog, deoarece este constituit doar dintr-
un strat de celule- modificarile histologice fiind
limitate la adenocarcinom in situ sau adenocarcinom
 2. Consideratii anatomice
Cervix
Jonctiunea scuamo-cilindrica
 se considera ca in timpul embriogenezei, migrarea spre
superior a epiteliuliu scumos stratificat de la sinusul
urogenital si platoul vaginal inlocuieste epiteliul
mullerian, acest proces in mod normal, se termina in
apropiere de orificiul extern cervical
(OGE0, formand jonctiunea scuamocilindrica (JSC)
originala (congenitala)
 epiteliu scuamos, neted, roz este alaturat epiteliului
cilindric rosu, catifelat
 la un numar redus de femei aceasta migrare poate fi
incompleta si conduce la o localizare a JSC in portiunea
superioara a a vaginului
 localizarea jonctiunii scuoamocilindrice variaza cu varsta
si statusul hormonal

 sub influenta estrogenilor are loc o eversiune spre


exterior, in exocervix in timpul adolescentei, sarcinii, si ca
urmare a utilizarii de contraceptive orale combinate

 procesul de regresie in canalul endocervical se produce


odata cu menopauza si alte situatii acompaniate de status
estrogenic scazut (lactatia indelungata, contraceptive
progestative)
Metaplazia scuamoasa
 exista un proces natural continuu de metaplazie
scuamoasa ce creeaza o banda de epiteliu metaplazic care
se largeste progresiv, denumita zona de transformare
(TZ) care se afla intre JSC originara si epiteliul cilindric
prezent

Zona de transformare si neoplazie cervicala


 aproape toate neoplaziile cervicale, scumoase sau
cilindrice, se dezvolta in zona de transformare, in mid
normaladiacent noii sau actualei JSC
 3. Virusul Papilloma Uman
 rol cauzator in geneza tuturor neoplaziilor cervicale
 HPV este un virus simplu, ADN dublu catenar cu o capsida
proteica, infecteaza, in principal, celulele scumoase umane
sau metaplazice
 sunt aproximativ 130 de tipuri, dintre aceste 30 pana la 40
infecteaza tractul anogenital inferior
 tipurile de HPV unt clasificate in high-risc
-16,18,,31,33,35,45,59 (HR)- 95% din cancerele de col uterin
sau low-risc-6 si 11 (LR) –apropae toate papiloamele genitale
 infectia persistenta cu HPV HR este o conditie necesara
pentru dezvoltarea cancerului cervical,
 HPV16 este cel mai cancerigen tocmai datorita tendintei sale
de perisitenta
 Transmiterea infectiei se realizeaza prin contact direct,
obisnuit sexual, contavt cu tegumentul genital, membrane
mucoase sau fluidele partenerului cu condiloamegenitale
sau cu infectieHPV subclinica (Colegiul American al
Obstetricienilor si Gienecologilor, 2005)
 Infectia congenitala- in ciuda prevalentei ridicate a
infectiei genitale cu HPV, infara de transmiterea de la
mama la fat/nou-nascut, colonizarea tranzitorie a
tegumentului este rara
 Consecintele infectiei cu HPV-infectia cu HPV poate fi
tranzitorie sau persistentacu sau fara dezvoltarea
neoplaziei
 Infectia latenta se refera la cazul in care sunt infectate,
dar hpv ramane pasiv, neexistand efecte
tisularebdetectabile, deoarece virusul nu se produce

 Infectia productiva cu HPV-se caracterizeaza prin


finalizarea ciclului de viata viral si cresterea numarului
de particule virale infectate.
Infectiile subclinice pot fi identificate prin examene
citologice ca leziuni scuamoase intraepiteliale (LSIL),
prin anomalii colposcopice si prin examene histologice,
ca leziuni de tip condiolom pplat sau CIN1.
 Infectia neoplazica cu HPV
 in CIN 3 si leziunile canceroase, genomul HPV circular
se rupe si se integreaza liniar, aleatoriu in cromozomul
garzda
 urmeaza transcriptia necontrolata de oncogene E6 si E7,
produsii lor interfera cu functia celulara si accelereaza
degradarea proteinelor p53 si pRB, care sunt cheia
proteinelor supresoare tumoarale
 Aceasta determina vulnerabilitatea celuleor infectate
pentru transformarea maligna prin pierderea controlului
ciclului celular, proliferearea celulara, si acumularea de
mutatiiADN de-a lungul timpului.
Consecintele infectie cu HPV
Latenta
infectie subclinica
clerance
persisteta expresia oncogenelor
spontan E6, E7

Condiloame neoplazie intraepiteliala

cancer invaziv
 Evolutia naturala a infectiei cu HPV
 infectia cu HPV, predominant tipurile HR, sunt foarte
comune curand dupa debutul vietii sexuale
 cele mai multe leziuni HPV, fie clinice sau subclinice,
regreseaza spontan, in special la adolescente si femei
tinere
 riscul progresiei catre neoplazia high-grade creste cu
varsat, deoarece infectia HPV la femeile varstnice este
mult mai probail o infectie persistenta
 prevalenta este mai marela grupul de varsta 20-24 de ani
si devine mai putin prevalenta cu scaderea varstei
 Fatorii de risc : numarul de parteneri sexuali si debutul
vietii sexuale la varste fragide sunt cei mai importanti.

 Diagnosticul infectiei HPV


 este suspectataprin aspectul leziunilor clinice si
rezultatele citologice, histologice si colposcopice, toate
fiind subiective si adesea inexacte
 diagnostic sigur prin detectarea directa a ADN-ușui HPV
 testarea de rutina HPV nu este indicata cu exceptia
urmatoarelor sitiatii:
• screeningul pentru cancer cervical la femeile peste 30 de
ani,
• triajul sau urmarirea anumitor rezultate citologice
anormale
• urmarirea posteraputica.

Tratmentul infectiei cu HPV


 indicatiile pentru tratamentul leziunilor tractului genital
inferior sunt: condiloame simptomatice, neoplazia high-
risc sau cancer invaziv
 infectia HPV diagnosticata prin evaluare clinica,
citologica, histologica si testare HPV ADN nu ar trebui sa
determine instituirea unui tratament
Prevenirea infectiei cu HPV
Interventii comportamentale:
 abtinerea sexuala, intarzierea debutului vietii sexuale,
limitarea numarului de parteneri sexuali.
Vacinuri HPV
 in prezent, doua vaccinuri sunt aprobate de FDA pentru
prevenirea infectiei cu HPV si a neplaziei cervicale
 Gardasil este un vaccin tetravalent impotriva tipurilor 6,
11, 16 si 18
 Cervarix este un vaccin bivalent impotriva HPV 16 si 18

 se prefera administrarea anterioara inceperii vietii sexuale,


cand beneficiul potential este cel mai mare.
4. Neoplazia intrepiteliala cervicala
Incidenta: din aproximativ 7% din testele Pap cu anomalii
epiteliale descoperite anual in U.S.A in cursul
screeningului, jumatate reprezinta CIN
Evolutia naturala:
 leziunile preinvazive pot sa regereseze spontan, sa raman
stabile pentru perioade lungi, sau sa progreseze spre un
grad mai mare de diplazie.
 potentialul neoplazic creste cu gradul CIN

 cele mai bune estimari valabile ale progresiei, pesistentei,


si regresiei CIN au fost furnizate de Ostor
REGRESIE PERSISTENTA CIS INVAZIE
(%) (%) (%) (%)

CIN1 57 32 11 1

CIN2 43 35 22 5

CIN3 32 <56 - >12


 Factorii de risc:
 riscul pentru neoplazia cervicala este cel mai mult
asociat infectiei genitale HPV HR persitente si varstei
inaintate
 varsta- in S.U.A media de varsta pentru diagnosticul
cancerului cervical este de 48 ani, aproximativ cu o
decada mai mult fata de CIN,
 infectia HPV la femeile vrstainice este mult mai probabil
o infectie persistenta decat tranzitorie.
 Factorii de risc comportamentali:
-fumatul:creste riscul leziunilor cervicale
preinvazive
Alterarrile genetice in tesutul cervical al fumatoarelor
sunt similare cu acelea observate in neoplaziile asociate
fumatului cu alte localizari

 Factorii de risc medicali:


hormonii exogeni- celulele epiteliale canceroase, in
general, nu sunt influentate de factorii hormonali
Colaborarea Internationala de studii Epidemiologice
ale Cancerului Cervical (2007), conchide ca exista un
risc crescut de dezvoltare a cancerului cervical in cazul
utilizarii curente de COC dependente de durata utilizarii.
 Parturitia - cresterea numarului de nasteri a fost
corelata cu riscul cancerului cervical, dar nu este clar
daca este in relatie cu activitatea sexuala timpurie,
efectul expunerii la progesteron, si alti factori
- imunosupresia din timpul sarcinii,
influentelehormonale asupra epiteliului cervical si
trauma fizica asocita nasterii vaginale au fost sugerate
ca factori etiologici implicati in dezvoltarea neoplaziei
cervicale (Munoz, 2002)
 Imunosupresia – studiile sugereaza constant ca femeile
HIV pozitive au o rata mai mare de a dezvolta leziuni
de tip CIN in comparatie cu femeile HIV negative
Factori de risc pentru neoplazia cervicala

Demografici Comportamentali Medicali

Etnia Varsta frageda de debut Infectia cervicala cu


a vietii sexuale HPV HR

Statutul Parteneri sexuali Hormoni exogeni


socioeconomic multipi

Vasta inainatata Fumatul si dieta Imunosupresia si


deficitara screening inadecvat
 5. Citologia cervicala
Screeningul citologic reprezinta una dintre marile realizari
ale medicinei moderne.
Testul Papanicolaou detecteaza majoritatea neoplaziilor
cervicale in fazele premaligne sau maligne precoce
In tarile cu un program organizat de screening, s-a realizat
in mod constant un declin dramatic, in general intre 60 si
70 de procente, atat in ceea ce priveste incidentele cat si
ratele de mortalitate prin cancer de col (OMS 2010).
Specificitatea testului Papanicolaou este ridicata, de
aproximativ 98%.
 Efectuarea testului Papanicolaou:
 Pregatirea pacientei- in mod ideal, trebuie sa fie evitata
perioada menstruala, sa evite contactele sexuale, irigatiile
si folosirea tampoanelor interne sau a cremeor
contraceptive pentru minim 24-48 de ore inaintea
efectuarii frotiului.
Tratamentul cervicitelor si vaginitelor inaintea efectuarii
frotiului.
 Localizare – prelevarea din zona de transformare
reprezinta apogeul de sensibilitate al testului.
 Dispozitive pentru prelevare- exista trei tipuri de
dispozitive care sunt folosite in mod uzual: spatula,
peruta de plastic si periile endocervicale
 Tehnica: spatula se orienteaza astfel incat sa se
potriveasca conturului cervical, suprapunandu-se peste
jonctiunea scuamocilindrica si prelevand celule din
partea externa a canalului endocervical
 Periuta endocervicala, avand forma conica si peri de
plastic are o abilitate superioara de a colecta si detasa
celule, se insera in canalul endocervical pana cand numai
ultimul stat de peri ramane vizibil.
 Colecatarea probelor se poate efectua si in mediu lichid
 Initierea scriningului:
Bolile date de HPV se manifeste diferit la populatia tanara
fata de varstele mai inaintate iar noile ghiduri in ceea ce
priveste testul Papanicolaou reflecta aceste diferente.
Adolescentele prezinta o rata mai mare a anomaliilor
aparute la testul Pap si a prezentei CIN pe histologie.
ACOG recomanda testarea Papanicolaou intre 21 si 29 de
ani la intervale de 2 ani.
La varsta de 30 de ani, emeile cu risc mediu pot fi supuse
screeningului la intervale de 3ani daca au in antecedente
trei etste Pap consecutive negative
 In mod specific, femeile HIV pozitive ar trebui sa faca
screenig anual pe tot parcursul vietii.
 Screeningl poate fi oprit la varsta de 65-70 de ani la
femeile cu risc mediu pentru cancer dupa 3 rezultate
consecutive negative (ACOG)

Testarea HPV ca si creenig primar


- Dovezi din ce in ce mai importante sustin folosirea testarii
HPV in lipsa citologiei ca si screenig primar pentru
cancerul de col uterin
Sistemul Bethesda, 2001
In 1988, standardizarea raportarilor citologiei de col uterin
s-a facut odata ci dezvoltarea sistemului de nomenclatura
Bethesda
Un raport citologic reprezinta un consult mediacl care
interpreteaza rezultatele unui test screening dar nuu ofera
un diagnostic.
 Sistemul Bethesda
Celule scuamoase
Celule scuamoase tipice (ASC)
cu semnificatie nedetrminata (ASC-US)
nu pot exclude HSIL (ASC-H)
Leziune epiteliala de grad scazut (LSIL)
Leziune epiteliala de grad inalt (HSIL)

Celule galndulare
Celule glandulare atipice (AGC)
Endocervicale, endometriale sau cu origine nespecificata
Celule glandulare atipice, caracter neoplazic
Endocervicale sau cu origine nespecificata
Adenocarcinom endometrial in situ (AIS)
Adenocarcinom
 Celule scuamoase atipice cu semnificatie nedeterminata-
acest termen indica celule sugestive dar care nu
indeplinesc criteriile pentru SIL.
Trei obtiuni penru evaluarea ASC-US sunt reflexe: testul
ADN pentru HPV, colposcopia si repetarea citologiei la 6,
12 luni.
 Celule scuamoase atipice nu pot exclude HSIL- intre 5 si
10% din leziunile tip ASC nu pot exclude o leziune de
grad inalt (ASC-H)- colposcopia este indicata pentru
evaluare
 Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad scazut-
termenul LSIL cuprinde aspecte citologice ale infectiei
HPV si CIN 1 dar si un risc de CIN 2 sau 3, similar ASC-
US cu pozitivitate pentru HPV- se indica colposcopia
Anomalii ale Recomandari Circumstante particulare
celulelor epiteliale generale
ASC-US Repetarea citologiei la Colposcopie in cazul citologiei
6 si 12 luni anormale recurente sau al
Testare HPV, pozitivitatii pentru HPV,
colposcopie citologie anuala pentru
adolescente
LSIL Colposcopie, cu Citologie anuala in cazul
exceptia adolescentelor adolescentelor, testare HPV la
12 luni sau repetarea citologiei
la 6 luni si 12 luni la femeile in
postmenopauza
ASC-H, HSIL, colposcopie
carcinom scuamos
AGC, AIS, Colposcopie, chiuretaj Biopsie endometrial pesre 35
adenocarcinom endocervical, testare ani, cu metrroragii, lipsa cronica
HPV in caz ACG a ovulatiei sau prezenta de
celule endometraile atipice
 Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad inalt- HSIL ,
toate anomaliile celulelor glandulare si suspiciunile
pentru carcinom trebuie evaluate neaparat prin
colposcopie
 Anomalii ale celulelor glandulare- se asociaza cu risc
inalt pentru neoplazie
 Colposcopia
Acesta este o procedura care permite examinarea tractului
anogenital inferior cu ajutorul unui microscop binocular .
Scopul sau primar este identificarea leziunilor neoplazice
invazive si preinvazive cu biopsierea si abordul lor
ulterior.
Colposcopul este constituit dintr-o lentila stereoscopica sau
un sistem digital de preluare a imaginii cu putere de
marire de la 3 la 40 , atasate de o poriune mobila
 Pregatirea: examinarea se va efectua preferential inafara
perioadei menstruale
 Solutia salina este utilizata la inceputul examinarii
pentru a reduce cantitate de mucus si permite o
examinare de ansamblu
 Acidul acetic 3-5% aglutinarea reversibila a cromatinei
nucleare- leziunile capata astfel diverse nuante de alb in
functie de anormalitatea densitatii nucleare
 Solutia Lugol impregneaza celulele epiteliale scuamoase
mature cu modificari estrogenice intr-o culoare brun
datorita concentratiei de glicogen celular, crescut in
cazul femeilor estrogenizate
 Gradarea leziunilor colposcopice
- din punct de vedre coplposcopic epiteliul scuamos
normal al cvervixului se prezinta ca o suprafata neteda
de culaore roz palida fara caracteristici specifice.
 -leziunile de grad inalt au o nunanta de alb murdar,
incetosat sau gri in timp ce leziunile de grad redus sunt
translucide sau de un alb stralucitor si dispar rapid
 - leziunile de grad redus au in mod caracteristic margini
imprecise, in timp ce leziunile de grad ridicat au margini
clare, bine delimitate
 - modelul punctiform, cel de mozaic, caracterizeza
leziunile de grad scazut
Semn 0 puncte 1 punct 2 puncte
colposcopic
Conturul leziunii Condilomatos Netede Rulate
Micropapilar liniare Cojite
Difuz Cu margine interna
Leziuni satelite
Culoare leziunii Stralucitor Alb mai strs Alb murdar
(aceto-albe) De zapada gri
Translucid
tranzitoriu
vase Modele fine absent Modele grosiere
Modele si calibre Calibre variabile,
uniforme dilatate si distante
intercapilare inegale
Impregnare iod pozitiva partial negativa
 Bipsia
 Biopsia exo-colului- leziunile suspecte pot fi biopsiate
utilizand un instrument ascutit de tipul forcepsului de
biopsie TISCHLER

 In mod normal biopsia este rezervat leziunilor cu aspectul


cel mai sever

 Exista insa dovezi solide ca detectia bolii se coreleaza cu


numarul de biopsii efectuate
 Managementul neoplaziei cervicale intraepiteliale

Manegementul diagnosticului histologic de CIN se imparte


in doua mari categorii_ observatie si tratment.
Obiectivul oricarui tratment este de a suprima zona de
jonctioune incluzand tesuturi anormale.
Tratamentul se va concentra pe eradicarea leziunilor de
grad inalt
Tratamentul neoplaziei cervicale intraepiteliale

 -in prezent tratamentul este limitat la proceduri de ablatie


locala si excizionala.
 -in timp ce procedurile ablative distrug tesuturile, cele
excizionale pot oferi un specimen pentru analiza
histologica si deci confera asiguari in privinta absentei
leziunii invazive.
 Modalitati de tratament prin ablatie-trebyie exclusa
posibilitate unei neoplazii invazive in primul rand,
examenul colposcopic si chiuretajul endocervical trebuie
sa fie negative
- cele mai utilizate metode sunt: electro-fulguratia, crio-
chirugica si laserul dioxid de carbon
 Modalitati terapeutice excizionale:
-LEEP (PROCEDURA DE EXCIZIE CHIRURGICALA
CU ANSA ELECTRICA)
- este un instrument ce poate taia si electrocoagula
simultan
 - cu ajutoul aceste tehnici se pot obtine probe pentru
analiza hostologica

- CONIZATIA CU BISTURIUL RECE


 - aceasta procedura chirurgicala utilizeaza un bisturiu
pentru a indeparta zona de transformare incluzand
leziunea
 CANCERUL DE COL UTERIN
 1. INCIDENTA

 2. FACTORI DE RISC

 3. FIZIOPATOLOGIE

 4. HISTOLOGIE

 5. DIAGNOSTIC

 6. STADIALIZARE

 7. INVESTIGATII IMAGISTICE

 8. PROGNOSTIC

 9. TRATAMENT
 INCIDENTA
 este a treia neoplazie la femei in ordinea frecventei
(Ferlay, 2010)
 tarile in curs de dezvoltare au o incidenta mai mare
comparativ cu tarile dezvoltate economic, evidentiindu-se
astfel succesul programelor de screenig
 varsta medie de diagnostic este de 48 ani
 la femeile intre 20 si 39 de ani, cancerul de col uterin este
a doua cauza de deces prin cancer
 FACTORII DE RISC
 Atat factorii de risc demografici, cat si cei
comportamentali sunt implicati in aparitia cancerului de
col uterin
 infectia cu virusul papilloma uman

 parteneri sexuali multipli

 debut la varsta tanara a vieetii sexuale

 multiparitatea

 fumatul

 lipsa screeningului regulat prin testul Papanicolau


 FIZIOPATOLOGIE

-infectia cu virusul papiloma uman contribuie substantial la


dezvoltarea cancerului cervical
-oncoproteinele HPV au un rol critic in proliferarea
celulara continua, avand capacitatea de a se integra in
genomul uman
- oncoproteinele de replicare precoce E1 si E2 vor facilita
replicarea virala in celulele de la nivelul colului uterin
 HISTOLOGIE
 cele mai frecvente subtipuri histologice intalnite in cadrul
tumorilor cervicale sunt carcinomul scuamocelular
(epidermoid) si adenocarcinomul
 75% din cancerele de col uterin apar la nivelul
exocervixului si prezinta histologie scuamocelulara
 cancerele scuamo-celulare pot fi impartite in keratinizate
si nekeratinizate
 Carcinomul keratinizat prezinta perle de keratina si
cuiburi de epiteliu scuamos neoplazic
 Carcinomul nekertinizat se caracterizeaza prin prezenta
cuiburilor de celule neoplazice scuamoase, cu
keratinizare individuala- nu exista perle de keratina.
 Adenocarcinomul
 Este intalnit in 20-25% din cancerele cervicale si ia
nastre de la nivelul celulelor cilindrice poducatoare de
mucus de la nivelul endocervixului

 Adenocarcinoamele prezinta o serie de variatii


histologice, dintre care cel mai des intalnit este subtipul
mucinos, subimpartit la randul sau in endocervical,
intestinal, cu deviatie minima si viloglandular
 Pogresia tumorala
 cresterea tumorala locala ulterioara poate fi exofitica,
daca neoplazia isi are originea din exocervix sau
endofitica pentru originea tumorala din canalul
endocervical.
 o data cu progresia invaziei stromale, tumora patrunde in
capilarele sanguine si in canalele limfatice
 vasele limfatice dreneaza in principal la nivelul
ganglionilor paracervicali si paramediali- avesti
ganglioni au o mare importanta clinica si sunt excizati
odata cu parametrele in cadrul histerectomiei radicale
Subtipuri histologice ale cancerului de col uterin
Carcinom Adenocarcino Carcinoame Tumori altele
scoamo- m cervicale mixte neuroendocr
celular ine
Keratinizat Mucinos Adenoscuamos Cu celula Sarcom
Nonkeratiniza endocervical Carcinom cu mare Limfom
t intestinal celule ,,glassy,, Ce celula melanom
papilar cu deviatie mica
minima
viloglandular
Endometrioid
Seros
Cu celule clare
Mezonefritic
 DIAGNOSTIC
 Unele cazuri de cancer cervical sunt asimptomatice
 In stadiile incipiente poat apare secretii vaginale
serosanguinolente sau sangerari vagnale intermitente
post-coitus sau in timpul efectuarii toaletei
 Pe masura ce tumora invadeaza paramentru si se extinde
la peretele pelvin, se pot inregistra simptome determinate
de compresia organelor din jur ( edeme la nivelul
membrelor inferioare, dureri la nivelul cloanei lombare,
frecvent cu ioradiere pe fata posterioara a copasei-
compresia tumorii asupra radacinii nervului sciatic,
asupra sistemului limfatic si venos.
 Invazia ureterului va dtermina hidronefroza si uremie

 Examenul fizic este normal in majoritatea cazurilor


 Poat aparea semne clinice secundare dezvoltarii
mtastazelor: adenopatii suprcalviculare sau ighinale,
edeme la nivelu membrelor inferioare sau matitate la
ascultatia pulmonara
 Examenul local- in stadiile minim invazive colul poate
aparea normal la examenul cu valvele, in stadiile
avansate colul poate imbraca forme diferite, cu
dezvoltare exo- sau endofitica: masa polipoida,
formatiune polipoida sau col in forma de ,,butoi,, ca o
ulceratie cervicala, o msa granulara cu tesut necrozat.
 Aceste leziuni se pot asocia cu scurgeri vaginale seroase,
purulente sau hemoragice.
 La examenul bimanual uterul se poate palpa ca fiind
marit de dimensiuni datorita cresterii si invaziei tumorii
si /sau datorita acumularii de sange sau puroi prin
obstruarea colului de catre dezvoltarea locala a tumorii
primare, situatie in care consistenta uterului devine mai
moale, mai elastica.
 In fazele avansate ale bolii se poate produce invazia
vaginului, etapa in care extensia tumorii se observa la
examenul rectovaginal.
 STADIALIZARE
 Cancerele cervicale sun cel mai frecvent stadializate
clinic- aceasta se realizeaza cu ajutorul conizatiei,
examinarii pelvine, citoscopiei, proctoscopiei,
pielografiei si radiografiei toracice.
 Sistemul de stadializare cel mai frecvent utilizat este cel
elaborat de FIGO, in colaborare cu OMS.
 Stadializarea FIGO pentru carcinomul colului uterin din anul 1994 [2]
 ST.O: carcinomul in situ: carcinomul intraepitelial: cazurile cu St O nu trebuiesc incluse in nici o statistica terapeutica
pentru carcinomul invaziv
 ST.I: carcinomul este strict delimitat la cervix (Extensia la corp nu  este considerata)
 ST. IA: cancerul invaziv identificat numai microscopic. Toate leziunile grosiere chiar cu invazie superficiala sunt ST.
IB. Invazia se delimiteaza prin invazia stromala masurata cu maximum 5mm in adancime si nu mai late de 7mm.
(Adancimea invaziei nu trebuie sa fie mai mare de 5mm, masurata de la baza epiteliului, spre suprafata grandulara, unde
este originea. Implicarea spatiilor vasculare, fie venoase sau limfatice nu trebuie sa modifice stadializarea)
 ST. IA1 – invazia masurata in stroma sa nu fie mai mare de 3mm in adancime si nu mai lata de 7mm
 ST. IA2 – invazia masurata in stroma mai mare de 3mm, dar nu mai mare de 5mm in adancime si nu mai lata de 7mm
 ST. IB: leziune clinica evidenta a cervixului sau leziune preclinica mai mare de IA
 ST. IB1 – leziune clinica nu mai mare de 4 cm in diamertru
 ST. IB2 – leziune clinca mai mare de 4 cm in diametru
 ST. II – carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s-a extins inspre peretele pelvin; carcinomul cuprinde vaginul,
dar nu mai departe de treimea inferioara
 ST. IIA – fara invazia evidenta a parametrelor
 ST. IIB – invazia evidenta a parametrelor;
 ST.III –  carcinomul s-a extins spre peretele pelvin. La examinarea rectala nu exista spatiu intre tumora si peretele
pelvin; tumora cuprinde treimea inferioara a vaginului; toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi nonfunctionali trebuie
incluse, cu exceptia celor datorate altor cause.
 ST. IIIA – fara extensie spre peretele pelvin.
 ST. IIIB- extensie spre peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nonfunctionali
 ST. IV – carcinomul extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinica a mucoasei vezicii urinare sau a rectului
 ST. IVA – migrarea spre organele adiacente
 ST. IVB – migrarea spre organele aflate la distanta
 INVESTIGATII IMAGISTICE
 Stadializarea cancerului de col se face pe baza examenului
de col amanuntit si este esentiala pentru stabilirea conduitei
terapeutice.
 Investigatiile imagistice nu influenteaza stadializarea
cancerului de col (cu exceptia situatiilor in care radiografia
toracica identifica prezenta metastazelor pulmonare sau
examenul CT identifica prezenta hidronefrozei)
 Cele mai utilizate investigatii sunt examenul CT, RMN sau
PETscan.
 IRM-ul se utilizeaza pentru aprecierea si masurarea
dimensiunilor tumorii, pentru delimitarea teritoriului ocupat
si pentru aprecierea invaziei tumorale la nivelul vezicii
urinare, rectului, parametrelor, insa este mai putin sensibila
pentru identificarea invaziei stromale microscopice.
 CT-ul- este cea mai utilizata metoda pentru evaluarea
invaziei ganglionare si bolii metastatice diseminate.
 PET-ul – este utilizat in identificarea metastazelor
ganglionare fara a adenomegalie si este util in evaluarea
statiilor limfactice in boalla locala avansata.
 DISECTIA GANGLIONARA
 Aceasta poate imbunatati managementul si ratele de
supravetuire la pacientele cu boala avansata
 Majoritatea expertilor recomanada efectuarea acesteia la
nivelul ganglionilor iliaci comuni si paraaortici, cu
excizia ganglionilor macroscopici
 PROGNOSTIC
 Exista o relatie directa intre dimensiunea tumorii si rata
supravetuirii. Indiferent prin ce metoda se apreciaza
volumul tumoral.
 Clasificarea FIGO s-a dovedit a fi factorul prognostic cel
mai semnificativ.
 Rata de supravetuire la cinci ani este seminficativa mai
mare la pacientele cu invazia unei unice grupa
ganglionare, comparativ cu cele ce prezentau mai multe
grupe ganglionare.
 Invazia microscopica are un prognostic mai bun decat
metastazele macroscopice ganglionare.
 TRATAMENTUL
 In stadiile IA si IA1 pot fi tratate eficient prin conizatie,
insa histerectomia extrafaciala totala efectuata prin abord
abdominal, vaginal, laparoscopic sau asistata robotic este
preferata pentru femeile la care nu se urmareste pastrarea
fertilitatii
 Stadiul IA2 – unii experti propun trahelectomie radicala
pentru pacientele cu tumori de pana la 4 cm ( stadiul
IB1), dar aproximativ o treime din acestia vor avea
nevoie de histerectomie radicala sau chimioterapie
adjuvanta din cauza caracteristicilor de risc intermediar
sau ridicat.
 Pacinetele cu cancer cervical stadiul IA2 si IIA pot fi
tratate prin histerectomie radicala cu limfadenectomie
pelvina, cu sau fara disectie ganglionare paraaortica
 Tratamentul in stadiile IB –IIA poate fi chirurgical sau
prin chimio-radioterapie.

 Complicatiile chirurgicale ale cancerului de col uterin in


stadiul precoce se numara strictura ureterala, fistula
ureterovaginala, disfunctia vezicala, constipatii,
dehiscenta plagii, linfochist si limfedem.

 Riscul inalt de recidiva in procent de 50-70% il prezinta


femeile cu invazie ganglionara, transa chirurgicala
pozitiva si parametre invadate la nivel microscopic. Acest
grup benificiaza frecvent de radioterapie adjuvanta.
 Bibliografie :
 1. Williams Ginecologie, Ed aII-a, Hoffman, Schaffer,
Halvorson, Bradshaw, Cunningham, Cordonatorul editiei
in limba romana Prof Dr. Radu Vladareanu, Editura
Hipocrate, Bucuresti, 2015,
 2. Tratat de chirurgie, Ed. a-II-a, Vol. V Obstetrica si
Ginecologie , sub redactia Irinelș Popescu

Va multumesc pentru timpul acordat!


 Stadiile IIB si IVA – cancerele cervicale diagnosticate in
faza avansata se extind in afara cervexului si invadeaza
organele adiacente si ganglionii retroperitoniali
 Radioterapia reprezinta planul esential al terapiei.

 Se administreaza atat radioterapie externa la nivelul


pelvisului cat si brahiterapia
 Ultimele date indica un beneficiu semnificativ de
supravetuiere si o crestere a intervalului liber de boala la
femeile cu cancer de col uterin, tratate prin radioterapie si
chimioterapie concomitenta.
 TRATAMENTUL PALIATIV

 Chimiotrapia paliativa este administrata numai in cazul in


care aceasta nu dauneaza semnificativ calitatii vietii
pacientului,

 managementul durerii reprezinta principiul de baza al


paliatiei.
 MANAGEMENTUL PE PARCURSUL SARCINII
 Nu exista diferente semnificative in ceea ce priveste rata
supravetuirii intre pacientele care sunt sau nu insarcinate,
diagnosticate cu acela stadiu si acelasi tip de cancer de
col uterin.
 Cel mai important factior prognostic pentru cancerl
cervical in timpul sarcinii, ramane momentul
diagnosticarii cancerului.