Sunteți pe pagina 1din 63

INFECŢIILE

APARATULUI GENITAL FEMININ


Tendinţă de modificare a aspectelor clinice către forme cronice sau forme cronice
atenuate cu sensibilitate redusă la antibioticele uzuale.

ETIOLOGIA: plurifactorială → agenţi patogeni patenţi


→ microorganisme din flora saprofită vaginală

Agenţi patogeni:

► bacterii: ○ gonococ
○ Chlamidia trachomatis
○ bacterii aerobe endogene: E.coli, Proteus, Klebsiella, streptococ
○ bacterii anaerobe endogene: Bacteroides, Peptostreptococ, peptococ
○ mycoplasma homini
○ Haemophilus vaginalis
○ Actinomices israeli (frecvent la purtătoarele DIU)
► fungi: ○ candida albicans
○ torulopsis glabrata
► paraziţi: ○ trichomonas vaginalis
► virusuri: ○ Herpes simplex (tip I,II)
○ HPV
Sursa de infecţie: → endogenă sau autogenă: germeni saprofiţi ai pacientei,
mai ales la nivelul intestinului terminal
→ exogenă

Căi de infecţie: → directă (canaliculară) – colonizarea prin intermediul


mucoaselor, ascendent
→ limfatică - celulita pelvină
→ vasculară (sangvină) - infecţia este propagată de la un
focar aflat la distanţă: ex.TBC genitală
→ contiguitate - diseminarea de la nivelul peritoneului pelvin,
inflamaţii- ex-apendicită
FIZIOPATOLOGIE:

Factori favorizanţi:

● menstruaţia - endometrul degenerat reprezintă un bun mediu de cultură


● contactul sexual - gonococul şi Chlamidia sunt aderenţi la spermatozoizi;
- contracţiile uterine determinate de PG conţinute în ejaculat
ajută la procesul ascensionării acestora
● factori iatrogeni – avorturile
- dilataţiie colului uterin şi chiuretajele biopsice
- DIU
- histerosalpingografia, histeroscopia
- introducerea de radium în cavitatea uterină (cancer uterin)
● sarcina, naşterea, lehuzia
● factori de mediu extern - frig, umezeală, stres, malnutriţie, eforturi fizice
CLASIFICARE:

♠ TOPOGRAFIC→
TOPOGRAFIC joase→ vulvovaginite
→ cervicite
→ înalte –PID (uterină, tubară, ovariană, la nivelul peritoneului
pelvin, al ţesutului celular pelvisubperitoneal)
♠ CLINIC→
CLINIC forme acute
→ forme cronice
♠ MOMENTUL INSTALĂRII→
INSTALĂRII puerperale
→ comune, nepuerperale
INFECŢII JOASE

1.VULVOVAGINITE

Definiţie: Inflamaţia localizată a tegumentelor şi mucoasei vulvovaginale.


Se pot însoţi de inflamaţia glandelor anexe (bartholinite, skenite),
uretrei,colului uterin.
Mecanisme de apărare ale epiteliului vaginal:
1.aciditatea marcată : ph=4-4,5
2.epiteliu gros, pluristratificat.
Circumstanţe favorizante în declanşarea infecţiei:
● activitatea sexuală
● tratamentul cu antibiotice
● diabetul
● disfuncţii hormonale
●igiena deficitară sau unele practici igienice (irigaţii vaginale frecvente)
● unele metode contraceptive.
Clasificare:
Clasificare - acute
- cronice
Forme anatomoclinice: ● eritematoasă
● granuloasă
● ulceroasă
● atrofică
● papilomatoasă
Diagnostic:

1. Anamneza: - prezenţa factorilor favorizanţi


- simptome vulvare –arsură, iritaţie
- prurit
- miros neplăcut
- leucoree
- dispareunia
- simptome urinare
2. Examen fizic: - inspecţia organelor genitale externe şi regiunilor
inghinale
- EVV
3. Examene de laborator: - pH secreţii
- ex. microscopic
- cultură şi antibiogramă
- frotiu citodiagnostic
- investigaţii serologice, imunologice
VULVOVAGINITA MICOTICĂ

Etiologie - candida albicans(96%)- microorganism prezent în mod normal


în intestinul terminal şi regiunea perianală
- Torulopsis glabrata (4%)
Incidenţa creşte la gravide

Factori favorizanţi:

♦ sarcina
♦ contraceptive orale combinate
♦ antibiotice cu spectru larg( distrugerea lactobacilului Dőderlein)
♦ tratament cu steroizi, imunosupresoare, citostatice, antiparazitare,
metronidazol, radioterapie
♦ lenjerie intimă din materiale sintetice
♦ boli generale anergizante, diabet, SIDA
♦ malnutriţia, boli carenţiale, caşectizante, endocrine
Simptome:

EVV – dureros
- la nivel vulvar:papule de culoare roşie, care devin veziculare,
apoi se rup, suprafaţa acoperindu-se cu un depozit alb-cenuşiu
- mucoasă vaginală roşie, zmeurie sau violacee, leucoree
albicioasă, grunjoasă, aderentă la pereţii vaginali

Diagnostic de laborator:

♦ pH vaginal acid(4,5-5)
♦ examen microscopic sau culturi( mediu Sabouraud): spori şi
filamente miceliene
VULVOVAGINITA TRICHOMONIAZICĂ

Etiologie:
- determinată de protozoarul monocelular flagelat TRICHOMONAS VAGINALIS
- localizarea principală a parazitului- vaginul
- poate fi izolat şi din : glandele aneze (Bartholin, Skene), căi urinare inferioare,
vezică, rect,glande endocervicale.
Cale de transmitere sezuală.
Clinic:
-arsuri vulvare, dispareunie, disurie (uretrită asociată).
-EVV: -leucoree galben verzuie, aerată, miros specific, abundentă, intens
pruriginoasă
- mucoasa vaginală congestionată, edemaţiată, infiltraţii papilare (fundul
de sac vaginal posterior); peteşii, congestia colului care e acoperit cu depozit
mucopurulent şi sângerează cu uşurinţă la aplicare valvelor.
- forme cronice- leucoree apoasă,cenuşie, aerată, fetidă, abundentă, pre/
postmenstrual
- se asociază cu infecţii cu streptococ, stafilococ sau micoze
Paraclinic:
- colposcopie: colpită difuză sau în focar
- pH vaginal alcalin: 5,5-6,5
- examen microscopic: parazit mobil
- culturi (mediu Diamond): identificarea parazitului
Tratament:

- se aplică ambilor parteneri


- la femei este general şi local

Tratament general:
● derivaţi de 5- nitroimidazol:
METRONIDAZOL 1tb= 250 mg X3/ zi, 7-10 zile sau 2 g în doză
unică
TINIDAZOL 2 g, doză unică

Tratament local:
● METRONIDAZOL tb vaginale a 500 mg, 1tb/ zi, 7-10 zile
● TRICOMICON 1-2 ovule /zi, 7-14 zile

Efecte adverse: neutropenie, teratogenitate (contraindicate în


sarcină)
VAGINOZA BACTERIANĂ
(vaginita nespecifică cu GARDNERELLA VAGINALIS)
Etiologie: bacil G- numit GARDNERELLA VAGINALIS (HAEMOPHILUS
VAGINALIS), ce parazitează suprafaţa celulelor pavimentoase
descuamate, la care se ataşează
- boală cu transmitere sexuală
Clinic:
EVV: leucoree alb-cenuşie, omogenă, uşor aerată, miros dezagreabil (aminic),
aderentă uniform la pereţii vaginului, care nu apar iritaţi
Diagnosticul de laborator:
-Ph vaginal 5-5,5
-testul pe lamă cu KOH 10% al secreţiei vaginale: degajarea unui miros specific,
aminic
- bacteriologia: bacili fixaţi pe celulele descuamate ce apar punctate (granulate)=
clue cells
- culturi- mediu Casman
Tratament: !! obligatoriu pentru ambii parteneri
●General : AMPICILINĂ, TETRACICLINĂ po: 2 g/zi, 7 zile
METRONIDAZOL 2X 500 mg/ zi, 7 zile
CEFALEXIM 4X 500 mg/ zi, 7 zile
DOXICICLINĂ 100 mg/ZI, 10 ZILE
● Local: creme vaginale cu sulfonamidă de 2X/ zi, 15 zile
OXITETRACICLINĂ tb vaginale, 10 zile
VULVOVAGINITA ATROFICĂ

Definiţie: modificări atrofice ale ţesuturilor vulvovaginale constând în subţierea


progresivă a mucoasei vaginale datorită scăderii nivelului estrogenilor circulanţi,
consecinţa fiind scăderea capacităţii e apărare împotriva agenţilor infecţioşi
Apare la – femei în postmenopauză
- ovariectomizate
- femei care alăptează
Clinic – leucoree abundentă
- prurit
- arsuri
- durere locală
- dispareunie
Diagnostic – mucoasă vaginală subţire, cu puncte hemoragice
- atrofie genitală
- pH vaginal alcalin (absenţa glicogenului)
Tratament
local: Ovule/ creme cu estrogeni, zilnic, cîteva săpt: COLPOTROPHINE
OVESTIN, apoi doza de întreţinere 1-3
apicaţii/ săptămînă
2.BARTHOLINITE

Definiţie - Infecţia glandei Bartholin cu germeni piogeni (colibacil, gonococ,


streptococ, stafilococ patogen, enterococ), ascensionaţi prin canalul excretor al
glandei
Simptomatologie► în faza acută – durere vie vulvo-perineală -
- febră
- dispareunie
- jenă la mers
Examen clinic
► în faza acută: - formaţiune tumorală în 1/3 posterioară a labiei mari,
tegumente roşii, edemaţiate ± orificiu de fistulizare spontană
- adenopatie inghinală
► forma cronică: -formaţiuni chistice sau pseudotumorale, dure, mobile sau
fixe, nedureroase
Tratament:
● forma acută nesupurată: Antibiotice, repaus, prişniţe reci cu antiseptice
● forma supurată: incizie pe faţa internă a labiei mari, debridare, drenaj
● forme cronice/ recidivate: extirparea glandei
3. CERVICITA

Definiţie: Inflamaţia colului uterin


Clasificare:● topografică- exocervicită
- endocervicită
- metrită cervicală (inflamaţia ambelor porţiuni ale colului,
întâlnită în patologia obstetricală)
● clinică- acută (coexistă cu vaginita)
- cronică
- formă atenuată de la început( asimptomatice sau
paucisimptomatice)
● etiologică: TRICHOMONAS
CANDIDA
GARDNERELLA VAGINALIS
Endocervicită: CHLAMYDIA
GONOCOC
Cervicite specifice: tuberculoasă, luetică, actinomicozică
● anatomoclinică: eritematoasă membranoasă
catarală gangrenoasă
● difuză
purulentă hipertrofică
● în focar
fibrinoasă atrofică
ulcero-necrotică glandulo-chistică
● circumstanţele apariţiei – comune
- puerperale
Factori favorizanţi:
● raportul sexual – traumatism local
- Ph-ul lichidului spermatic
- spermatozoizii- transport pt gonococ, colibacil
● DIU – menstruaţii abundente
- stagnarea sângelui în uter
- sângerări intermenstruale
● menstruaţia
● manevre iatrogene: chiuretaje, instilaţii, HSG
● avort empiric
● ruptura colului la naştere
● hipertrofia, prolapsul colului (iritaţie mecanică, stază venoasă,
limfatică)
● cancerul colului uterin- suprainfectat, germeni anaerobi
CERVICITA ACUTĂ

Simptome: - fenomene iritative vulvovaginale, usturimi, prurit, disurie,


dispareunie, arsură
- leucoree - mucopurulentă, galben- verzuie, uneori sangvinolentă
Clinic: EVV – col edemaţiat, congestionat, roşu-violaceu
- exocol: mici zone congestive granulare sau confluente, alteori
mici eroziuni bine limitate
- anaerobi: aspect violaceu închis, cărămiziu, friabilitate
- infecţii endocervicale: scurgeri endocervicale mucopurulente sau
franc purulente
CERVICITA CRONICĂ

Simptome:
● leucoree
● forme erozive: leucoree intermitent sanguinolentă
● durere, dacă se asociază salpingita, parametrita, cu caracter surd,
accentuată de ortostatism prelungit, efort, contact sexual, menstruaţii
Clinic:
► exocervicita cronică:
- congestie cu margini precise sau zone erozive sau papilare acoperite cu
mucus tulbure
- col hipertrofic cu ouă Naboth, vase vizibile
► endocervicita cronică:
- gleră tulbure, muco-purulentă
Forme anatomoclinice:
● eritematoasă
● erozivă (ulcerată)
● granulară (lenticulară)
● ulcero-vegetantă
● glandulo-chistică
● cronică
Diagnostic paraclinic:
● examen cito-bacteriologic+ cultură+ antibiogramă
● frotiu cito-diagnostic Babeş-Papanicolau
● testul Hinselmann
● testul Lahn- Schiller
● colposcopia
● biopsia dirijată colposcopic
● investigaţii specifice- tehnici imunologice- ELISA, anticorpi monoclonali
fluorescenţi
● leucocite, VSH, PRC

Diagnostic diferenţial:
● inflamaţii specifice. TBC, sifilis, chist hidatic
● displazii cervicale
● cancer de col
● endometrioza colului

Evoluţie.Complicaţii:
● difuzarea infecţiei ascendent, spre endometru, trompe (gonococ,
chlamydia)
● difuziunea de la col, pe cale limfatică (Mycoplasma)→ parametrite
● infecţii virale cu HPV şi V. Herpetice, iniţiază şi promovează neoplazii
cervicale
Tratament:→
Tratament profilactic - igienă genitală şi sexuală
- tratamentul corect al infecţiilor vulvo-vaginale
→ curativ:
● tratarea ambilor parteneri
● tratament pe cale generală: - cervicita acută: ANTIBIOTICE SPECIFICE
- cervicita cronică: antibioticele vizează sterilizarea
focarelor restante, cît şi tratamentul leziunilor asociate (uterine, anexiale, parametriale)
● tratament local: ovule - antibiotic
- antimicotic
- vit. A, E
- cortizon
- estrogeni
● cauterizarea leziunilor, distrugerea completă a ţesuturilor epiteliale afectate şi a
2-4 mm dincolo de marginile leziunii: - momentul: primele zile după terminarea
menstruaţiei
- se interzic, după cauterizare, contactul sexual şi irigaţiile vaginale,
6 săpt.
Contraindicaţii: - infecţii acute genitale
- sarcina
Complicaţii:- hemoragie la căderea escarei
- reactivarea PID
● Conizaţia sau amputaţia colului- în cervicitele hipertrofice, ulcero-vegetante,
displazii
CERVICITA CU TRICHOMONAS VAGINALIS ● coexistă cu vulvo-vaginitele de
de aceeaşi etiologie
CERVICITA CANDIDOZICĂ ● simptomatologia, diagnosticul şi
tratamentul sunt similare celor
descrise la vaginite
CERVICITA GONOCOCICĂ

Localizare frecventă: endocervicală, interesând uneori uretra, gl. Skene,


Bartholin

Diagnostic clinic:
→ f. acute- leucoree verzuie, abundentă
- disurie
- tenesme rectale
- PID (dureri abdominale, febră, fenomene digestive)
→ f. cronice – leucoree
- disurie moderată
EVV: - congestie, edem, friabilitatea mucoasei exocervicale în zonele de
ectopie sau ectropion
- din canalul cervical se exteriorizează secreţie purulentă, verzuie,
abundentă

Diagnostic de laborator:
● pH vaginal alcalin: 7,2-7,6
● ex. Bacteriologic al secreţiei din endocol (mediul Thayer- Martic)
● anticorpi monoclonali fluorescenţi sau testul Gonozyme
Tratament:

→ f. acute: PENICILINE
CEFALOSPORINE + inhibitori de β lactamaze:
SULBACTAM
KANAMICINĂ
AC. CLAVULANIC
TETRACICLINĂ

→ f. cronice: AMPICILINĂ + KANAMICINĂ 1,5 g/ zi, 4 zile apoi 0,5 gx 4/ zi,


7-10 zile
VIBRAMICINĂ 0,100 gx 2/ zi, 7 zile
+ tratament antimicotic local
!!! Tratarea partenerului

După sterilizarea focarului- electrocauterizare


- criocauterizare
- cauterizare cu laser
CERVICITA CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Chlamydia-
Chlamydia bacterie cu parazitism obligatoriu intracelular
(incapacitatea de a produce ATP).
● infecţia poate difuza ascendent, de la endocol la:
endometru, trompe→ salpingite→ infertilitate
→ sarcină ectopică
peritoneu→ perihepatita: sdr. FITZ-HUGH-CURTIS
● în timpul sarcinii determină- avort
- naştere prematură
- RSM
- corioamniotită
● postpartum – endometrită
_ conjunctivită
- pneumonie la nou născut

● implicată în geneza CIN


Diagnostic clinic:

EVV:
● leucoree necaracteristică
● scurgere mucopurulentă sau purulentă din canalul cervical
● colul: eritem, edem, friabilitatea mucoasei mai ales pe zonele de ectopie sau
ectropion

Diagnosticul de laborator:

● ex. Bacteriologic al secreţiei din endocol (mediu Mc Coy sau HeLa 229)
● testul de imunofluorescenţă directă (anticorpi monoclonali fluorescenţi)

Tratament:

DOXICICLINĂ 0,100 gx 2/ zi
TETRACICLINĂ 2g/zi + antimicotice local
SULFOXAZOL 7-10 zile

!!! TRATAMENTUL PARTENERULUI


CERVICITA HERPETICĂ (HSV-2)

Definiţie = boală veziculo-ulcerativă, transmisă sexual, de obicei


recurentă (virusul rămâne cantonat în ganglionii pelvini)
!! ● Pasajul fătului prin canalul cervical cu leziuni floride prezintă riscul
infecţiilor grave la nou născut (meningita, encefalita, hepatita, CID)
● infecţia cu HSV-2 este implicată în oncogeneza neoplaziei cervicale
Diagnosticul clinic:
● incubaţie : 3-7 zile
● debut: arsuri, parestezii vulvare
● leziuni primare: papule, vezicule, mici ulceraţii cu tendinţă la confluare,
la nivelul vulvei, plicilor genito-crurale, vaginului, colului
● dureri vulvare, dispareunie, leucoree mucopurulentă, disurie, retenţie de
urină
● mialgii generalizate, febră, adenopatie inghinală dureroasă
RECIDIVE: cu ocazia menstruaţiei, stări febrile, iradiere solară, stări
emoţionale, operaţii
EVV: - ulceraţii multiple, cu sau fără areolă
- rar: leziuni extinse, ulcero-necrotice, friabile, sângerănde ( se face
diagnosticul diferenţial cu neoplasmul de col)
- leziuni cervicale şi vulvare simultan
Diagnostic de laborator:
● culturile din lichidul veziculelor, conţinutul endocolului şi de la
marginile eroziunilor exocervicale identifică virusul
● ex. Citologic al secreţiei vaginale: celule epiteliale
multinucleate, cu incluziuni intranucleare

Tratament:
ACICLOVIR (ZOVIRAX) – oral
- local 7 zile
RODILEMID 1 f/ zi, 8-10 zile
CERVICITELE CU VIRUSUL PAPILOMATOZEI UMANE (HPV)

HPV- determină leziuni cutaneo-mucoase genitale de tipul


condiloamelor
- cale de transmitere sexuală
- infectarea fătului se poate produce în timpul naşterii
- perioada de incubaţie: 6 săpt→ 18 luni( în medie 3 luni)
!!! Leziunile provocate de HPV au fost asociate cu riscul crescut de
apariţie a neoplaziilor preinvazive şi invazive ale tractului genital inferior (col,
vagin, vulvă)- tipurile 16, 18- oncovirusuri cu risc crescut
Infecţii HPV+ HVS-2 potenţează oncogenele celulare

Diagnostic clinic:
● vegetaţii vulvare, vaginale, anorectale (condiloma acuminatum),
multifocale
● leziuni displazice la nivelul colului
● HPV produce la nivelul colului o leziune plată (condiloma planum),
uneori cu dezvoltare exofitică spre criptele glandulare şi condilom inversat)
Diagnostic de laborator:

● frotiu citodiagnostic : koilocite- celule mari, cu nucleu hipercromatic,


halou perinuclear, cavitate citoplasmatică largă, vacuolată
● colposcopia- leziuni plate, mici, albicioase→ histologic: koilocitoză,
acantoză, atipii nucleare
● biopsia condiloamelor
● tehnici de hibridizare ADN

Tratament:
Distrucţie cu substanţe chimice, crioterapie, electrocauterizare,
vaporizare cu laser, creme cu 5- FU, IFN
INFECŢII ÎNALTE – BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ (BIP)

Definiţie:
Definiţie Infecţia înaltă a tractului genital, ce poate afecta endometrului –
endometrita,
endometrita pereţii uterului- metrita,
metrita trompele- salpingita,
salpingita ovarele- ovarita sau
ambele – anexita,
anexita porţiuni ale peritoneului parietal pelvin - pelvi-peritonita,
pelvi-peritonita
ţesutul celular subcutanat – celulita pelvină

Noţiuni generale:
• una dintre cea mai frecventă formă de infecţie la femeia tânără
• simptomatologie nespecifică
• DIU creşte riscul BIP (endometrită cronică)
• Metodele de barieră- spermicidele protejează , fiind şi bactericide
• COC protejează prin: -↓ fluxului menstrual
- ↓ capacitătii bacteriilor de a adera la celulele endometriale
- ↓ pătrunderii bacteriilor prin mucusul cervical, datorită
modificărilor induse de progesteron
Clasificare:
● topografică (anatomică)
● evoluţia clinică – acută (infecţii anexiale şi sechelele lor)
- cronică (hidrosalpinx, infertilitate, aderenţe, algii
pelvine); TBC genitală, actinomicoză
● momentul infecţiei: - puerperale
- comune
Etiologie:
● agenţi ai BTS: gonococ, chlamydii
● patogeni ai căilor respiratorii: H. Influenzae, streptococ grup A,
pneumococ
● bacterii endogene aerobe: E. Coli, Proteus, Klebsiella
● bacterii endogene anaerobe: peptostreptococus, Gardnerella vaginalis
Fiziopatologie:

Infecţia este de obicei, bilaterală ( cea unilaterală e în asociere cu DIU).


Propagarea infecţiei:
- endosalpingita: edem, distrucţii ale celulelor luminale, cililor, pliurilor
mucoasei
- extinderea infecţiei la musculoasa tubară, seroasă, apoi către cavitatea
abdominală prin ostium tubar extern
- ovarita, la nivelul suprafeţei, uneori cu microabcese în profunzime
- pelviperitonita, apoi peritonita generalizată (extensie directă sau
diseminare limfatică)
- infecţia diseminată ascendent→ perihepatita,aderenţe ce determină
aspectul ”ficat în corzi de vioară„- sdr FITZ-HUGH-CURTIS
-evoluţia BIP: ► piosalpinx
► hidrosalpinx
► obstrucţie tubară şi infertilitate
► abces tubo- ovarian
► aderenţe
► algii pelvine cronice
► dispareunie
► ruperea spontană a abceselor→ stare septică, şoc
Infecţiile endometriale şi uterine sunt mai rare decît cele cervicale
datorită:

● protecţia oferită de vagin (epiteliu gros, aciditate marcată)


● bariera biologică reprezentată de glera cervicală (progesteronul
determină impermeabilitatea pentru spermatozoizi, germeni)
● prezenţa în mucusul cervical şi în transudatul uterin a lizozimului,
lactoferinei, inhibitorilor de proteinaze, IgA, G, macrofage
● virtualitatea cavităţii uterine
● eliminarea ciclică a endometrului
● bariera leucocitară Bumm = densificarea leucocitelor, macrofagelor
spre stratul bazal al endometrului
● creşterea capacităţii locale de apărare antimicrobiană prin flora
saprofită şi patogenă din căile genitale inferioare
ENDOMETRITA

Definiţie: Inflamaţia mucoasei uterine, consecinţă directă a infecţiilor


microbiene
Endometrita poate apare şi secundar unor agresiuni prin
agenţi fizici (DIU,aplicare de radioizotopi) sau chimici (instilare endouterină de
substanţe iritante).
Incidenţa:
- maximă în condiţiile gravidopuerperalităţii (după avorturi, naşteri)
- endometritele de cauză ginecologică- simptomatologie atenuată,
mascată uneori de infecţia cervicală sau anexială coexistentă
Etiologie:
endometrita prin agenţi patogeni cu transmitere sexuală
endometria de cauză iatrogenă
endometrita cronică (hipertrofică, atrofică, piometria)
Propagarea infecţiei:
- direct (ex: avort provocat)
- ascendent, canalicular
- descendent (rar)
Diagnostic clinic:
- sângerare intermenstruală
- dureri abdominale în etajul abdominal inferior
- dispareunie
EVV- săngerarea, prezenţa endocervicitei concomitente
EVD-uter moale, dureros la palpare, sensibilitate la mobilizarea colului
- semne de salpingită asociată

Diagnostic de laborator:
- leucocitoză, VSH ↑, PRC↑
- examenul bacteriologic prin cultură şi antibiogramă al secreţiei din col
- examenul bacteriologic al exudatului endometrial prin culturi sau aplicarea
diferitelor metode imunologice ( ELISA, anticorpi monoclonali fluorescenţi);
recoltarea produsului se face prin:
- aspiraţie endometrială transcervicală
- biopsie de endometru
- histeroscopie ( se poate complica ea însăşi cu
infecţii)
ENDOMETRITA CU GONOCOC ŞI CHLAMYDIA

Clinic: tablou variat, dominat de BIP sau de infecţia căilor urinare


● forma acută- dureri hipogastrice, scurgeri purulente sau sangvinolente, disurie,
febră
- uter mărit de volum, moale, dureros
● forme cronice

Examen bacteriologic:-evidenţiază
bacteriologic agentul patogen, uneori ambii, în asociere

Tratament:-
Tratament idem cu cel descris la endocervicite cu gonococ şi chlamydia
ENDOMETRITA PRIN MANEVRE IATROGENE

Condiţii favorizante:
inserţia DIU
dilataţiile canalului cervical
cauterizarea (electrică, laser)
crioterapie
conizaţie
insuflaţii, instilaţii utero-tubare
HSG
Histeroscopii
Aplicaţii locale de izotopi radioactivi

Agenţi patogeni: Chlamydia


colibacili
actinomices
anaerobi

Tratament: antibiotice pe cale generală, conform antibiogramei


Extragerea DIU după cîteva zile de antibioterapie (preferabil
după menstruaţie)
ENDOMETRITA CRONICĂ

1. Formă hipertrofică - endometru îngroşat, polipoid, cu infiltrat


limfoplasmocitar şi sclerohialinizarea stromei
- frecvent perimenopauzal
- asociază polipi mucoşi, fibroame submucoase
sau cancer endometrial
- histopatologic: displazie endomerială,
glandulochistică sau adenomatoasă

2. Forma atrofică: - la femei în postmenopauză


- mucoasa este atrofică, glande puţine. Infiltrat
inflamator cu scleroză în stromă, uneori cu metaplazie pavimentoasă

3. Piometria: - endometrită atrofică, mai rar hipertrofică,


însoţită de acumulare de exudat purulent, datorită unei stenoze cervicale
Condiţii favorizante: - manevre iatrogene
- prezenţa ADK endometrial infectat
- orice alte condiţii ce obstruează canalul
cervical
Diagnostic clinic:
febră intermitentă
dureri hipogastrice
scurgeri vaginale purulente intermitente ( debacluri)
tulburări ale ciclului menstrual

Examen fizic:-
fizic stenoză cervicală
- sinechia canalului cervical sau tumoră
- uter mărit de volum, moale, dureros (uneori la
exprimarea bimanuală se elimină puroi).

Tratament : - antibiotice pe cale generală


- dilatarea canalului cervical cu evacuarea puroiului
- chiuretej biopsic fracţionat la cîteva zile de la evacuarea
puroiului sau ameliorarea simptomelor
METRITA

Definiţie: Infecţia localizată la nivelul miometrului. Survine


după infecţia endometrului şi poate fi:

● acută (postabortum, postpartum)

● cronică – infecţii masive cu floră din căile genitale inferioare


- manevre iatrogene, perforaţii uterine
- neoplasm cervical, endometrial cu penetraţie în
miometru şi piometrie.
METRITA ACUTĂ

Clinic:

- dureri hipogastrice, scurgeri purulente, sangvinolente prin


canalul cervical (endometrită asociată)
- uter moale, păstos, dureros, mărit de volum, necontractil
-febră, frisoane

► Abcesul uterin – sensibilitate localizată


- peretele uterin este mai moale şi fluctuent
în zona abcesului
- deschiderea în cavitatea peritoneală→
peritonită
► Gangrena uterină - frecvent întâlnită în avort septic, după
perforaţii, aplicaţii de radioizotopi infecţie pe substrat neoplazic.
Clinic: - şoc septic
- insuficienţă hepato-renală
-CID.
Predomină infecţia cu anaerobi.
Macroscopic – uter mărit de volum, moale, friabil, de culoare
cărămizie- cenuşie cu zone violacee negricioase.
- în infecţiile cu clostridii uterul este infiltrat gazos- la
palpare crepitaţii
- în cavitatea peritoneală serozitete sangvinolentă
fetidă
Evoluţie. Complicaţii.
● evoluţie trenantă
● vindecare după 8-15 zile de tratament
● complicaţii – extensie loco- regională a infecţiei (anexite, celulite
pelvine, peritonite)
- generalizarea infecţiei ( septicemie)

Tratament: ► antibiotice în doze mari, intravenos, în asociere:


OXACILINĂ 4g/ 24 ore
GENTAMICINĂ 240 mg/ 24 ore
METRONIDAZOL 1- 2 g/ 24 ore
► echilibrare electrolitică şi hidrică
► vitamine, calciu
Tratament chirurgical în caz de complicaţii: histerectomie totală ±
anexectomie bilaterală şi drenajul larg al cavităţii pelvine.
METRITA CRONICĂ

Anatomie patologică:
- infiltraţie inflamatorie limfo- plasmocitara a ţesutului conjunctiv din
structura miometrului cu reducerea numerică şi calitativă a fibrelor musculare şi
elastice ce sunt înlocuite cu ţesut conjunctiv scleros difuz.
Poate fi:
1.sechelă a metritei acute

Clinic: -dureri pelvine persistente


- amenoree/ oligo-hipomenoree
- infertilitate
Examen fizic:- uter mic, dur, atrofic+/- sinechie uterina
2. o reacţie de difuziune cronică limfo-sangvină a procesului
inflamator endometrial.

Clinic: -dureri abdominale exacerbate de ortostatism prelungit, frig,


umiditate, efort fizic
- dispareunie
- dismenoree
- meno- metroragii
Examen fizic:
- uter mărit de volum, de consistenţă fermă, adesea în retroversie fixă,
dureros, îngroşarea ligamentelor utero-sacrate.
-sechele inflamatorii de vacinătate ( parametrite, anexite)
-Apare la femei peste 35-40 ani,după naşteri sau avorturi repetate

-Tratament:
► medical
- progestative de sinteză ce ameliorează durerea, sdr premenstrual,
dismenoreea:
MEDROXIPROGESTERON
ORGAMETRIL 1tb/ zi, în zilele 16→25 ale ciclului menstrual
- fizio-balneoterapia
► chirurgical:
- histerctomie totală ± păstrarea anexelor
- intervenţii conservatoare:- rezecţia nervilor presacraţi
- histeropexia în retroversii
- Douglasectomia
INFECŢII PERIUTERINE
Inflamaţia ţesutului celular periuterin se manifestă, în general, în cadrul unei
infecţii utero-anexiale
INFECŢII PERIUTERINE ACUTE

Clinic: -febră, frisoane


- tahicardie
- dureri în etajul subombilical cu iradiere lombo-sacrată
- leucoree
- scurgeri sangvinolente
Forme anatomo- clinice:

Parametrita-
Parametrita inflamaţia ţesutului conjunctiv subperitoneal
- este greu de delimitat datorită infiltraţiei edematoase şi a
sensibilităţii; mobilitate redusă.
Celulita pelvină difuză - inflamaţia ţesutului celular pelvin
- forma acută este rară
- formează un bloc rigid ce imobilizează uterul şi
organele pelvine.
Flegmoanele ligamentului larg – înalte
- de bază (teaca hipogastrică)
Tratament: ► medical – antibiotice asociate
antiinflamatoare
vitamine
vaccinoterapia
corticoterapia (în forma trenantă)
► chirurgical: - în formele colectate
- puncţie evacuatorie+ antibiotice
- colpotomie posterioară şi drenaj
INFECŢII PERIUTERINE CRONICE

Parametrita cronică:
- sindrom dureros pelvin
- asocierea tulburărilor hormonale, circulatorii, nervoase, cu răsunet
pe organele din vecinătate: vezică, rect, uretere
- durerea e accentuată de: menstruaţii, oboseală, ortostatism, frig,
raport sexual.
EVD: retracţii uterine→ deviaţii ale uterului, uter dureros la presiune,
mobilizare
Celulita pelvină cronică:
- difuzarea infecţiei la ţesutul celular pelvi-subperitoneal
EVD-. Masă dură, ce imobilizează uterul, ajungând până la peretele
escavaţiei
TRATAMENT
► medical: -antibiotice
corticoterapie antiinflamatoare
imunoterapie nespecifică( proteinoterapie, vaccinoterapie)
vitamine
sedative
balneofizioterapia
► chirurgical: liza aderenţelor intestinale, epiploice, periuterine,
drenajul unor colecţii vechi închistate, rezecţia nv. presacrat
ANEXITE

Definiţie - infecţiile trompelor şi ovarelor


Etiologie:
Etiologie microbiană ( strptococ, gonococ, stafilococ, colibacil,
enterococ, mycoplasme, anaerobi, chlamydia trachomatis).
Căi de propagare: - canaliculară ascendentă
- limfatică
- hematogenă (infecţie TBC sau cu
mycoplasme)
ANEXITA ACUTĂ

Anatomopatologie:

► forme acute, catarale:


● trompă tumefiată, turgescsntă, franjuri edemaţiate, aglutinate, ostium
pavilionar deschis
● mucoasă îngroşată, în lumen exudat vâscos
● MO- infiltrat leucocitar, epiteliu edemaţiat, hiperemiat.
► forme acute, supurate:
● trompă mărită de volum, în lumen puroi
● ostiumul abdominal se obstruează, franjurile se aglutinează
● MO- mucoasă hiperemiată, sufuziuni sangvine

Piosalpinx-acumularea
Piosalpinx de puroi la nivelul trompei
Pioovar - acumularea de puroi la nivelul ovarului
Abcesul tubo-ovarian -- cuprinde ambele organe. Asociază leziuni
perianexiale.
Diagnostic clinic:

● debut brusc, febră, frison, dureri abdominale în etajul subombilical şi


predominent în una din fose
● dureri exacerbate de mişcare , ortostatism, iradiază spre membrele
inferioare şi regiunea lombară
● 30% metroragia← congestia pelvină; endometrită
● palparea abdominală- durerea provocată ± apărare musculară antalgică;
împăstare profundă
● EVV: leucoree abundentă( leziune iniţială la nivelul tractului genital
inferior)
● EVD: → forme microlezionale: împăstare latero-uterină, difuză, foarte
dureroasă, anexa nu se poate palpa
→ forme macrolezionale : - anexa transformată într-o masă
pseudotumorală, parauterină, cu şanţ de delimitare faţă de uter, foarte dureroasă
- corpul uterin poate fi deviat şi deplasat
Paraclinic:
-hiperleucocitoză cu PMN
- VSH crescută
- examen bacteriologic al secreţiei vaginale
- celioscopia
- ecografia
Diagnostic diferenţial:
→ formele microlezionale: colecistita acută
PNA
Enterocolita acută
Apendicita acută
→ formele macrolezionale: tumori pelvine torsionate
sarcina ectopică ( hematosalpinx)
flegmonul ligamentului larg (continuitatea
procesului inflamator cu uterul şi peretele uterin)
unele afecţiuni intestinale : sigmoidita,
diverticulita sigmoidiană
Evoluţie. Complicaţii:

● sub tratament corect : vindecarea


● recidivele şi cronicizarea infecţieie sunt relativ frecvente în prezenţa factorilor
favorizanţi
● infecţia cu caracter extensiv→ pelviperitonită, peritonită generalizată,
septicemie
● formele chistice ale anexitelor→ torsiunea anexei şi ruptura pungii chistice→
abdomen acut chirurgical

Tratament:

► medical:
antibiotice, antiinflamatorii, repaus, pungă cu gheaţă pe abdomen
asocieri de antibiotice: PENICILINĂ + KANAMICINĂ, GENTAMICINĂ,
CLORAMFENICOL, TETRACICLINI + METRONIDAZOL
cortizon, fenilbutazonă, indometacin, diclofenac
adjuvant: sedative, antalgice, vitamine, calciu, imunoterapia
►chirurgical:
când s-a constituit o colecţie purulentă anexială
intervenţii conservatoare + drenajul cavităţii peritoneale
ANEXITA CRONICĂ

Interesează fracvent trompele şi mai puţin ovarele


Forme anatomo- clinice:
Leziuni tubare:
▪ salpingita parenchimatoasă hipertrofică- îngroşarea peretelui tubar,
proliferarea ţesutului conjunctiv
▪ sapingita nodulară, moniliformă- noduli localizaţi în grosimea
peretelui tubar
▪ salpingita sclero-atrofică- trompă dură, scleroasă,
▪ salpingita chistică( hidrosalpinx, piosalpinx, hematosalpinx)
HIDROSALPINX- lichid serocitrin în lumenul tubar, peretele trompei
fiind subţire, epiteliu discontinuu, turtit
PIOSALPINX- puroi în trompă, peretele tubar fiind gros, fibros
HEMATOSALPINX- determinat de o sarcină ectopică sau
endometrioză tubară
- trompă dilatată, cu sânge modificat; peretele
tubar conţine muguri vasculari.
Leziuni ovariene:
▪ ovarita parenchimatoasă, hipertrofică- ovar mărit de volum, ferm,
hiperplazia ţesutului conjunctiv, atrezia foliculilor
▪ ovarita scleroasă- scleroză retractilă
▪ ovarita sclero-chistică- scleroza stromei + leziuni chistice
Diagnostic clinic:
▪ durere hipogastrică cu iradiere în fosele iliace, coapse, reg.lombare
▪ dismenoree
▪ dispareunie
▪ tulburări menstruale ( menometroragii)
▪ leucoree, hidroree
▪ EVD: - trompă sub forma unei formaţiuni renitente, dureroase, palpabilă
parauterin
- fundurile de sac vaginale laterale: scurtate, infiltrate
Diagnostic de laborator:
▪ leucocitoză, VSH crescută
▪ HSG: obstrucţie tubară
▪ celioscopia
▪ ecografia
▪ ex. Bacteriologic şi antibiograma din secreţia vaginală şi cervicală
Diagnostic diferenţial:
▪ distrofia ovariană chistică
▪ tumori de ovar chistice sau solide
▪ fibrom uterin dezvoltat intraligamentar
▪ retroversia uterină fixă
▪ sarcina ectopică tubară necomplicată
▪ tumori recto-sigmoidiene
▪ litiaza ureterală
Evoluţia:
▪ uneori bine tolerate, descoperite întâmplător
▪ pusee algice repetate
▪ sechele. Dismenoree, infertilitate, nevralgii pelvine, dispareunie.
Tratament:
▪ repaus, evitarea frigului, umezelii
▪ tratament medical: antibiotice
cortizon
imunoterapie nespecifică
antiinflamatorii (fenilbutazonă, indometacin, aspirină)
▪ local. – infiltraţii parametriale (blocaje): antibiotic+ hidrocortizon acetat +
10-20 ml novocaină 1% sau xilină
▪ adjuvant – sedative, antalgice
progestative de sinteză (ameliorarea tulburărilor trofice şi vasomotorii)
fizio/ balneoterapia
kinetoterapia
diatermia
raze infraroşii
RT antiinflamatorii
▪ chirurgical: - ablaţia trompelor şi ovarelor afectate
corectarea tulburărilor de statică utero- anexiale
rezecţia nv. presacrat
PELVIPERITONITA

Definiţie-
Definiţie Inflamaţia peritoneului pelvin şi a viscerelor din vecinătate
Clasificare:
▪ evolutiv- acute
- cronice
▪ anatomopatologic- exudativă (seroasă, purulentă)
- plastică (adezivă)
Etiopatogenie:
Punct de plecare:
- infecţii anexiale
- infecţii uterine postpartum sau post- abortum
- explorări ginecologice
- infecţii vulvovaginale şi cervicale
Anatomie patologică:
- într-o primă etapă evolutivă: forma sero-fibrinoasă
- organele vecine acolate prin membrane de fibrină constituie o barieră
anatomică
- peritoneul visceral al organelor genitale, vezicii, rectului şi peritoneul
parietal sunt congestionate, edemaţiate, cu false membrane.
Diagnostic clinic:
Debut brusc: - febră, frisoane, tahicardie, greţuri, vărsături
- dureri cu caracter continuu sau paroxistice, accentuate de mişcări
- tenesme vezicale, rectale
- scaune diareice
Examenul local:
- distensie abdominală, sensibilitate la palpare în etajul subombilical, tendinţă la
apărare musculară
- bloc tumoral dur, imprecis delimitat, localizat în hipogastru sau fosele iliace
- EVD: - uterul şi anexele nu pot fi individualizate
- fundul de sac Douglas bombează, fiind foarte dureros, uneori dînd
senzaţia de fluctuenţă
PELVIPERITONITA CRONICĂ- de obicei sub formă plastică, datorită
aderenţelor dintre organele pelvine, înglobate într-o masă tumorală de consistenţă
inegală, dureroasă, fixă.
Paraclinic: - hiperleucocitoză cu polinucleoză
- VSH crescută
- dezechilibre ionice, metabolice
- ex. Bacteriologic al secreţiei din col sau puroiului din Douglas.
Diagnostic diferenţial: ▪ peritonita generalizată
▪ apendicita acută sau peritonita de origine
apendiculară
▪ hematomul pelvin

În formele cronice- fibrom anclavat în pelvis


- chist ovarian intraligamentar
- tumori pelvine maligne
- nevralgii pelvine

Evoluţie. Complicaţii.

PELVIPERITONITA ACUTĂ poate evolua spre:


▪ rezorbţie treptată
▪ abcedare
▪ fistulizare spontană spre rect , vezică, vagin
▪ generalizarea infecţiei
▪ recidiva procesului inflamator acut
Tratament:

► profilactic. Tratarea corectă a infecţiilor utero-anexiale şi evitarea


factorilor favorizanţi
► curativ:
curativ - repaus la pat, regim igieno-dietetic, pungă cu gheaţă
- antibiotice în asociere, doze maxime pînă la obţinerea
afebrilităţii şi revenirea la normal a parametrilor biologici.
- combaterea dezechilibrelor ionice, anemiei,
hipoproteinemiei
► adjuvant:-
adjuvant vitamine, calciu, antiinflamatorii nespecifice, antalgice,
sedative
► constituirea colecţiei purulente în Douglas- evacuare pe cale
vaginală, introducerea de antibiotice sau colpotomie posterioară în
punctul de maximă fluctuenţă, urmată de drenaj
► tratament balneo/ fizioterapic- pt înlăturarea aderenţelor şi
infiltratelor reziduale.
PERITONITA GENERALIZATĂ

Extensia procesului infecţios la cavitatea peritoneală, poate fi


determinată de:
● difuziunea infecţiei din faza de pelviperitonită
● ruptura unui piosalpinx sau abces pelvin
● manevre abortive cu sau fără perforaţie uterină
● infecţii peritoneale propagate ascendent, cu pneumococ, streptococ.
Diagnostic clinic:
► semne generale:
- febră, tahicardie, uneori disociaţie puls- temperatură
- polipnee, hipotensiune arterială
- stare generală alterată, facies peritoneal, vărsături alimentare-
bilioase, tulburări de tranzit, oligurie.
► tablou clinic:
- durere abdominală generalizată, spontană şi la palpare
- inspecţie: abdomenul nu participă la mişcările respiratorii, meteorizat
- palpare: contractură abdominală generalizată,de intensitate maximă
subombilical
- percuţie: matitate deplasabilă pe flancuri
► EVD:
- Douglas foarte sensibil, bombează uneori
- uterul şi anexele nu se individualizează
- puncţia Douglasului extrage puroi
Diagnostic diferenţial:
● inundaţia peritoneală din sarcina ectopică
● pelviperitonita
● abdomen acut prin torsiunea unei formaţiuni tumorale
● apendicita acută
● pancreatita acută
● infarct entero- mezenteric
● peritonita biliară
Diagnostic paraclinic:
- hiperleucocitoză cu polinucleoză şi neutrofilie
- VSH crescută
- ionograma sangvină şi urinară modificate: uree crescută, RA, Na, K
scăzute
- anemie de origine toxică
- hiperproteinemie
- sediment urinar: leucocite, hematii, cilindri granuloşi hialini.
Forme etiologice:
PERITONITA GENERALIZATĂ GONOCOCICĂ:
- discrepanţa hipertermie- puls normal
- stare generală nealterată
-absenţa contracturii abdominale

PERITONITA CU PNEUMOCOC:
-se produce pe cale ascendentă sau hematogenă de la un organ toracic sau abdominal.

PERITONITA DUPĂ MANEVRE ABORTIVE:


- se asociază frecvent cu SDR. TOXICO-SEPTIC SAU INFARCT UTERIN.

Tratament:
● chirurgical, după reanimare intensivă: laparotomie mediană pubo- subombilicală→
-evacuarea puroiului
-extirparea focarului septic
-drenajul larg al cavităţii peritoneale
-antibiotice intraperitoneal.