Infectiile aparatului genital feminin

Dr. Diana Enchescu

Reprezinta totalitatea proceselor inflamatorii si a infestarilor care afecteaza organele genitale externe si interne ale femeii.
Agentii etiologici incriminati sunt
microbieni, parazitari, micotici virali

Leziunile pe care acesti agenti le produc sunt

specifice nespecifice

Localizare:

diversele nivele ale aparatului genital localizari unice sau multiple

Gravitate

Evolutia imediata Sechele: Sterilitati obstructive Durerea pelviana cronica

VULVO-VAGINITELE
simptomul principal - leucorea, se insoteste totdeauna de semne subiective locale: durere, prurit, senzatie de arsura, usturimi Dg dif. cu secretia fiziologica din vaginul femeii.
glera cervicala - aspect limpede si acelulara. descuamarea vaginala secretie laptoasa, opalescenta, uneori abundenta , compusa din celule superficiale vaginale, fara polinucleare.

Aceasta leucoree fiziologica, chiar daca uneori este mai abundenta, prezinta urmatoarele caracteristici :
nu miroase urit nu contine polinucleare nu da tulburari functionale ( iritatie locala, prurit, arsuri, dureri sau dispareunie) nu necesita nici un tratament

Aparitia unei infectii genitale necesita interactiunea a 3 factori: 1. gazda, reprezentata de aparatul genital cu mijloacele sale de aparare, 2. agentii patogeni infectanti 3. factorii de contaminare

Gazda
aparatul genital inferior ( vulva, vagin, exocol) vaginul - mecanisme eficiente de aparare antiinfectioase
biocenoza specifica, bacilii Doderlain , coci si bacili in diferite proportii. pH < 4,5.

glera cervicala, prin actiune mecanica , chimica si imunologica (IgA secretorii, enzime cu proprietati antibacteriene), Daca mijloacele de aparare ale vaginului sunt anulate , apare un dezechilibru al florei normale in favoarea agentilor patogeni ,o crestere a pH-ului, toate acestea ducind in final la instalarea unei infectii genitale. Aparatul genital superior este in mod normal steril. Separarea microbiologica intre aparatul genital superior si cel inferior este facuta de canalul cervical si de glera endocervicala

Agentii patogeni infectanti

agenti responsabili de infectii specifice, nu se afla in mod normal in biocenoza vaginala, sunt de regula transmisi prin contact sexual si dau leziuni specifice al caror diagnostic este clinic
Agenti generatori de leucoree: - trichomonas - gonococul - levurile Agenti care nu dau leucoree: - treponema pallidum - BK - Chlamidia trachomatis - virusul herpetic HVS2

agenti responsabili de infectii nespecifice, se pot gasi in mod normal in biocenoza vaginala, nu dau leziuni specifice iar aprecierea patogenicitatii lor se face pe baza analizei datelor clinice si a celor microbiologice. De multe ori infectia genitala este initiata de un agent patogen specific, iar apoi in timpul doi apare o suprainfectie cu germeni nespecifici, astfel incit in final infectia este mixta.
I.Specii bacteriene al caror portaj este uzual, 108-109 bacterii/g de secretii: - Lactobacillus sp. ( Bacili Doderlain) - Corynebacterii saprofite - Streptococi hemolitici viridans II. Specii bacteriene al caror portaj este frecvent : < 104/g : - Streptococi din gr. B,D - Enterobacteriacee ( E.Coli,Proteus) - Anaerobi ( Clostridium sp., Bacteroides, Peptococcus) - Stafilococo coagulazo pozitivi si negativi - Candida albicans - Gardnerella vaginalis - Mycoplasme III. Specii bacteriene al caror portaj este exceptional: - Pneumococi - Haemophilus influenzae

Factorii de contaminare
a.

partenerul sexual - contaminare in infectii cu germeni specifici

b. medicul este factor de contaminare in infectii cu germeni nespecifici in urmatoarele situatii: - manevre endouterine in conditii precare de asepsie sau in timpul unor infectii genitale nediagnosticate: histero-salpingografie, montarea unui sterilet, biopsie de endometru sau chiuretaj - in lauzie sau dupa avorturi daca cavitatea uterina nu a fost bine evacuata - prescrierea unor medicamente care deprima imunitatea sau biocenoza locala: antibiotice, corticoizi, imunodepresoare si citostatice c. pacienta , prin terenul pe care il ofera : - climatul hormonal: in sarcina hiperaciditatea vaginala - micoze - C.O. cu climat estrogenic favorizeaza aparitia micozelor, iar cele cu climat progestativ determina aflux leucocitar - tratamente hormonale - carente hormonale ( fetite, menopauza) - menstruatia, singele fiind un mediu de cultura foarte bun - obiceiurile femeii: utilizarea frecventa de antiseptice locale, folosirea incorecta a tampoanelor vaginale, lenjerie intima impermeabila la aer - terenul - diabet, imunodepresie, malformatii genitale, urinare, tu.pelviene, hemopatii, cancere

EXAMENUL CLINIC
In vulvo-vaginite, simptomul principal este leucoreea. Anamneza:

momentul aparitiei simptomelor: ( dupa casatorie, dupa schimbarea partenerului sexual, dupa diverse tratamente efectuate) - caracterele leucoreei : cantitate, miros, aspect - existenta unei cauze declansante sau favorizante - existenta unor simptome locale: prurit vulvar, arsuri, dispareunie, dureri pelviene - semne functionale de vecinatate: urinare ( disurie, polakiurie, care denota frecvent cistita asociata), si/sau digestive - daca a efectuat pina in prezent un tratament si ce anume
-

Inspectia regiunii vulvo-perineale

zone congestionate, edematiate, leziuni de grataj, ulceratii scurgeri spontane uretrale sau de la nivelul glandelor Skene.

EV:
caracteristicile leucoreei aspectul mucoasei vaginale. Examenul colului : modificari epiteliale si aspectul glerei cervicale.

TV este normal.
cauta insa semne de infectie inalta: sensibilitate la palparea si la mobilizarea uterului, sensibilitate la palparea zonelor anexiale si/sau palparea unei formatiuni anexiale dureroase, prost delimitate. La palparea fundului de sac vaginal anterior - sensibilitatea vezicii urinare si se va masa uretra dinapoi inainte cautindu-se aparitia unei secretii uretrale purulente.

Examenul general :
examinarea pielii, mucoaselor, a fanerelor in scopul evidentierii altor localizari posibile a infectiilor micotice se vor palpa zonele ganglionare inghinale si din triunghiul Scarpa in cautarea unor adenopatii.

Examinarea partenerului : de cite ori este posibil.

Examinarile paraclinice
1. Examenul microscopic al unui preparat nativ din secretia vaginala. Efectuat de rutina,

poate arata: - frotiu curat, fara polinucleare, fara trichomonas si levuri, cu citeva celule vaginale descuamate si bacili Doderlain - frotiu cu multe polinucleare alterate care sugereaza o infectie nespecifica - frotiu cu prezenta levurilor - frotiu cu prezenta trichomonasului, fie forme active, flagelate, fie forme de rezistenta, inchistate, rotunde 2. Testul cu KOH, totdeauna in completarea examenului nativ, adaugarea unei picaturi de KOH 10% pe secretia vaginala. Degajarea unui miros neplacut, = infectie cu germeni anaerobi sau/si cu Gardnerella vaginalis, 3. Colposcopia poate arata modificari ale mucoasei vaginale si ale exocolului, (pseudogranulomatos al mucoasei vaginale in colpita trichomoniazica.) 4. Examenul bacteriologic al secretiei vaginale e util, dar nu de rutina. Indicatii: - frotiu nativ murdar dar fara trichomonas si levuri - paciente suspecte de gonoree ( partener cu uretrita) - sistematic la femeile tinere, daca sunt in grupa de risc pentru boli cu transmitere sexuala ( prostituate, femei care au deja o infectie genitala specifica,) - dupa esecul unui prim tratament - in infectii recidivante - daca exista semne clinice de infectie inalta

Evolutia vulvo-vaginitelor
Depinde in mare masura de aplicarea unui tratament adecvat. Netratate
persista, duc la un discomfort local variabil, care necesita toalete repetate si in timp pot duce la dispareunie. Pot exista forme latente, care nu deranjeaza pacienta, dar se pot transmite la partener sau la copil in timpul nasterii. se pot complica dind bartholinite sau infectii genitale inalte, mai ales in cazul in care se efectueaza o manopera endo-uterina ( avort la cerere, HSG, montare de sterilet).

Dupa tratament
se vindeca pot exista reinfestari dupa un anumit interval liber ( nu a fost tratat partenerul sau persista un factor favorizant) recidive , care apar la putin timp dupa intreruperea tratamentului si sunt datorate unui tratament insuficient

Clasificarea BTS:
A) majore a cror raportare este obligatorie: sifilisul; infecia gonococic; ulcerul (ancrul) moale; limfogranulomatoza inghinal subacut benign (cazuri recente, din import; B) minore fr raportare obligatorie. Dintre cele care ctig teren la ora actual : trichomoniaza; herpesul genital; infeciile cu virusul HIV; clamidiaza; candidoze etc.

SIFILISUL

Cauz Treponema pallidum de form helicoidal (spirochet) se transmite 95% pe cale sexual, iar restul
prin ace, profesional, srut, accidente de laborator transplacentar;

Manifestri clinice
La 21 de zile de la contactul infectant apare ancrul sifilitic i adenopatia satelit. ancrul este o eroziune rotund sau oval de 0,5 1,5 cm, nedureroas situat pe gland sau pe anul balano prepuial sau pe labiile mari sau mici la femei. La homosexuali pot s apar leziuni anorectale i bucale. Adenopatia inghinal are aspect de cloc cu pui (un ganglion mai mare nconjurat cu ganglioni mai mici). Dup 30 90 zile, dac nu s-a efectuat tratamentul, apar erupii cutanate sau mucoase, poliadenopatie, subfebriliti, cefalee. Erupiile cutanate se numesc sifilide, au culoare roz i sunt pruriginoase i pot s fie de mai multe feluri (papuloase, pigmentare, etc.). Dup 4 pn la 30 de ani, n cazul absenei tratamentului, infecia persist i apar aa numiii tuberculi sifilitici care produc disfuncii masive la nivelul esuturilor atinse.

Sifilisul congenital
Consecin a formelor netratate sau prost tratate, treponemele trec de la mam la ft, ncepnd cu luna a cincea. Sifilisul congenital precoce se caracterizeaz printr-o greutate mic la natere, copil cu aspect de btrn i leziuni asociate, osteomielite, hepato megalie, afeciuni renale, oculare, splenice, leziuni cutanate, etc. Sifilisul congenital tardiv apare dup 2 pn la 10 ani de la natere; se caracterizeaz prin leziuni oculare pn la nivelul urechii, leziuni osoase, articulare, nas caracteristic n a, perforaii palatine, neurologice, hemiplegii, tulburri psihice.

Tratamentul
Se face cu penicilin i derivate.

Profilaxie
Examen clinic i serologic la angajare, cstorie, n sarcin, sau alte categorii de persoane cu risc (infecii HIV, TBC etc.) Tratarea corespunztoare atunci cnd este descoperit.

GONOREEA

Cauze
Neisseria gonorheae. Este cea mai rspndit boal cu transmitere sexual, contaminarea este ntotdeauna veneric sau la natere de la mam, prin obiecte de toalet sau parteneri asimptomatici.

Semne i simptome
La brbai incubaia dureaz pn la 5 zile i se manifest prin dureri i usturimi la miciune, erecii dureroase, tumefierea i nroirea meatului urinar, secreii abundente galben verzui tenesme, polachidisurie, hematurie. La femei labiile sunt edemaiate, aglutinate cu secreii purulente, mucoasa este roie, scldat n puroi galben verzui, exist semne de cistit i dureri la contactul sexual.

Complicaii
Balanita, fimoza, stricturi uretrale, orhit, epididimit, bartholinit, salpingit, meningite, pericardite, etc. La femeia gravid poate provoca ruperea prematur de membran i infecia ftului n timpul naterii.

Profilaxie
Educaie sanitar, folosirea prezervativelor, control dup un contact sexual neprotejat.

Vulvo-vaginita cu Trichomonas vaginalis

Transmitere:
cel mai frecvent pe cale sexuala, exista si posibilitatea unei transmiteri mediate prin apa de piscina sau lenjerie contaminata. (rar)

Nu totdeauna contaminarea declanseaza simptomele unei infectii acute, putind exista si purtatori sanatosi ( mai ales barbatii ). La femei infectia trichomoniazica determina frecvent si o cistita asociata

Examenul clinic: prurit vulvar si vaginal, dispareunie si uneori disurie terminala. Vulva este edematiata, vaginul este eritematos, uneori granulomatos, iar leucoreea este specifica : abundenta, fluida, verzuie, spumoasa si urit mirositoare. In formele acute tuseul vaginal si examenul cu valve sunt dureroase. Exista forme subacute si forme asimptomatice ( 10-15% ). Din acest motiv, diagnosticul clinic trebuie completat cu o metoda de laborator. Examenul la microscop al preparatului nativ: protozoarul flagelat care se misca. Daca acest examen este negativ, diagnosticul poate fii pus prin colorarea unui frotiu May-Grumwald-Giemsa sau prin culturi

Complicaii
Bartholinite, salpingite, avort spontan la femeia gravid, nateri premature, prostatite, balano-prostatit.

Tratamentul
Metronidazol si alti nitroimidazoli (ornidazole, tinidazole, nimorazole and carnidazole) rezistenta apare rareori si poate fii rezolvata fie prin marirea dozelor fie prin utilizarea altor substante din grupa. Deoarece parazitul este localizat in vagin, uretra, vezica, glandele Bartholin si Skene, tratamentul asocieaza totdeauna urmatorii pasi:

1. Tratament general
per os , dupa diverse scheme terapeutice:
SUBSTANTA ACTIVA ( numele comercial ) Metronidazol - Metronidazol, Flagyl, Klion - Supplin FORMA FARMAC EUTICA Tb. 250 mg Tb. 500 mg POSOLOGIE

2 x 1 cp/zi 10 zile 3 x 1 cp./zi 7 zile 2 x 2 cp/zi 5 zile 8 cp. Doza unica 4 cp. Doza unica

Tinidazol -Fasigyn, Tinidazol Tenonitrazol - Atrican

Tb. 500 mg

Caps. 250 mg.

2 x 2 caps/zi 3 - 10 zile

2 Tratament local
SUBSTANTA ACTIVA ( numele comercial ) Metronidazol - Metronidazol, Flagyl Tenonitrazol - Atrican Clotrimazol - Clotrimazol Combinatii - Klion D 100 - Tricomicon - Mac-Miror complex FORMA FARMACEUTICA POSOLOGIE Ovule 500 mg. 1-2 ovule/zi 10 zile

Ovule

1-2 ov/zi 10 zile

Ovule 100 mg

1-2 ov/zi

10 zile

Ovule Ovule Ovule, crema

1 ov/zi 10 zile 1 ov/zi 10 zile 1 ov/zi 10-20 zile

Polividon-iodine - Betadine

ovule

1 ov/zi 14 zile 2 x 1 ov/zi 7 zile

3. Tratamentul partenerului
de obicei cu doza unica.

4. repaus sexual pe durata tratamentului. In cazul formelor rezistente :

repeta tratamentul dupa 3 saptamini, se pot asocia doua substance trichomonicide din doua clase diferite se poate marii durata tratamentului. In cazul recaderilor trebuie suspicionata o reinfectare si facute toate eforturile pentru tratamentul partenerului/partenerilor.

Efectele secundare apar mai ales in cazul tratamentelor cu doza unica si constau in:
gust neplacut, greturi, varsaturi, eruptii cutanate pruriginoase si cefalee ( in cazul consumului simultan de alcool ).

Vindecarea este afirmata prin

criterii clinice ( disparitia simptomelor) bacteriologic ( disparitia protozoarului din preparatul nativ ).

Vulvo-vaginita micotica

Vulvo-vaginita micotica
cauzata cel mai frecvent de Candida albicans, afecteaza 10-15% din populatia feminina in perioada de activitate genitala. Candida albicans face parte dintre speciile care se pot afla in portaj uneori in biocenoza vaginala, dar se afla in proportii foarte mici si nu determina simptome.

Declansarea unei vulvo-vaginite micotice se poate datora: 1. dezvoltarea locala exploziva a ciupercilor din vagin dupa conditii care au rupt echilibrul biocenozei vaginale ( sarcina, diabet, utilizarea de antibiotice, corticoizi, imunodeprimante, cancere 2. unei contaminari de continguitate, de pe tegumentele din zona perineala si peri-anala( sursa digestiva ). 3. unei contaminari sexuale masive

Cauze
Candida albicans. Prezena acestei ciuperci la nivel genital nu este ntotdeauna sinonim cu boala, ele sunt potenial patogene i pot declana boala dup modificarea balanei homeostatice normale la persoane cu rezisten sczut.

Simptomatologia : femei
prurit vulvar intens, senzatia de usturimi si arsuri vulvo-vaginale dispareunie cu senzatia de arsura dupa raport si disurie cu arsuri postmictionale. leucoree caracteristica, pruriginoasa, mai abundenta inainte de ciclu. In formele acute, aceste simptome pot fii foarte intense, luind aspectul unei urgente medicale si necesitind tratament antialgic si sedativ

Semne i simptome

La brbai - eritem cu depozite albicioase, cremoase, cu sau fr eroziuni ori ulceraii la nivelul glandului i la nivelul anului balano-prepuial.

EV: vulva eritematoasa, edematiata, acoperita cu o secretie albicioasa. Eritemul vulvar se intinde si pe tegumentele inconjuratoare, este pruriginos, si este delimitat de tegumentele sanatoase de un burelet denivelat. Mucoasa vaginala este edematiata, acoperita de o leucoree caracteristica albicioasa, grunjoasa , asemanatoare laptelui batut. Diagnosticarea clinica a unei micoze genitale impune si cautarea altor posibile localizari ale micozei: intertrigo, interfesier, periunghial si digestiv Diagnosticul paraclinic : examenul preparatului nativ din secretia vaginala, care evidentieaza sporii si filamentele caracteristice ale Candidei albicans. Daca examenul nativ este negativ, dar simptomele clinice orienteaza catre o micoza, se pot efectua culturi pe medii Sabouraud si testarea sensibilitatii la antimicotice. Daca la un examen de rutina al secretiei vaginale se gasesc citeva filamente sau sporii de Candida, dar pacienta nu prezinta nici un simptom clinic, nu trebuie efectuat nici un tratament.

Tratamentul
asocieaza mai multi timpi: tratamentul local este cel mai important si de multe ori este suficient. Se folosesc preparate intravaginale: (ovule, creme), asociate cu un unguent care se aplic pe tegumentele perineale. Medicamentele folosite pot fii din aceeasi clasa sau din clase diferite. Cel mai frecvent se folosesc derivati de imidazoli

SUBSTANTA ACTIVA ( numele comercial ) Butoconazol - Gynofort Natamicina - Pimafucin

FORMA FARMAC EUTICA Crema Ovule

POSOLOGIE

Doza unica 1 ov/zi zile 3

Fenticonazol - Lomexin 600

Clotrimazol - Clotrimazol Miconazol - Miconazol, - Gyno-daktarin

Ovule

ov/zi repetat la 7 zile

6

Ovule 100 mg Crema vaginala Cp.vaginale 150 mg. Gel,ovule 100 mg, 400 mg Ovule 150 mg Ovule 400 mg

2 x 1 ov/zi zile 1 cp/zi zile 2x1 ov/zi zile 1 ov/zi zile 1 ov/zi zile 1 ov/zi zile

10 7 3 3 3

Econazol - Gino-Pevaryl Ketoconazol - Nizoral Combinatii - Klion D 100 - Tricomicon -Mac-Miror complex - Pimafucort - Nidoflor

Ovule Ovule Ovule, crema

Unguent Unguent

1 ov/zi 10 zile 1 ov/zi 10 zile 1 ov/zi 10-20 zile aplicatii locale 3 x 1/zi aplicatii locale 3 x 1/zi

tratamentul general se face in cazul:

recidivelor daca existe semnele unei localizarii digestive. daca partenerul prezinta simptome
SUBSTANTA ACTIVA numele comercial FORMA FARMA CEUTIC A POSOLOGIE

tratamentul partenerului daca acesta prezinta semne clinice de infectie, sau daca micoza vaginala este recidivanta. Se folosesc produsele pe cale generala ( Nizoral 2 x 1 tb/zi 5 zile) si unguente aplicate in santul balano-preputial. modificarea conditiilor care favorizeaza aparitia micozelor:
efectuarea toaletei perineale cu un sapun alcalin evitarea alimentelor acide pe perioada tratamentului ( ciocolata, cacao) fierberea lenjeriei si utilizarea numai a lenjeriei de bumbac schimbarea pilulei contraceptive, sau inlocuirea ei cu alta metoda contraceptiva

Ketoconazol -Nizoral, Ketoconazol

Cp. 200mg.

2 x 1 cp/zi 5 zile

Fluconazol - Diflucan - Mycosyst - Diflazone - Flucoric

Miconazol - Miconazol

Tb. 150 mg

tb. Doza unica

Cp. 200 mg.

cp./zi 10 zile

in cazul recidivelor:
se va cauta si trata un eventual focar digestiv se va cauta existenta unui diabet zaharat tratamentul se va prelungi 2-3 saptamini, si se efectua o antibiograma pentru testarea sensibilitatii

Vulvo-vaginita herpetica

Vulvo-vaginita herpetica
Este una din cele mai frecvente leziuni vulvare. Agentul cauzal este reprezentat de HVS2 ( 80%) din cazuri, si de HSV1 ( 20%). Este o boala cu transmitere sexuala. Afecteaza cu precadere femeile gravide si pacienti imunodeprimati. Perioada de incubatie - intre 2-7 zile. simptomatologia :
vulvita hiperalgica ( dureri locale, senzatie de arsura, prurit intens), disurie dupa mictiune si uneori cu retentie de urina. alterarea usoara a starii generale si de o crestere a temperaturiii pina la 38.5oC

Diagnosticul clinic la inspectie:

edem si eritem vulvar intens, vezicule caracteristice grupate in buchete, care se intind si pe perineu. In evolutie, aceste vezicule se pot sparge si apar ca niste ulceratii policiclice acoperite de o secretie purulenta. veziculele se pot extinde pe fese si pe perineu.

la palpare - adenopatii inghinale cu caractere inflamatorii. EV este dificil ( uneori chiar imposibil) din cauza durerilor intense
acelasi aspect de vezicule sau de ulceratii pe peretii vaginali sau pe col.

Diagnosticul paraclinic se bazeaza pe : citodiagnostic - care evidentieaza celule gigante, multinucleate, cu nuclei mari cultura virusului pe medii biologice speciale imunofluorescenta cu ajutorul anticorpilor monoclonali permite pe linga diagnosticul cert si tipajul virusului. Evolutia spontana:
spre vindecare intr-un interval de 7-10 zile, urmata de obicei ( 50-80% din cazuri) de recidive. Pacientele contaminate au de obicei 3-4 pusee pe an declansate de menstruatii, contact sexual, soc psihic, oboseala accentuata sau de alte infectii care scad rezistenta organismului.

Tratamentul
simptomatic:
antialgice p.o., pe leziuni eozina apoasa sau sulfat de zinc 4%

etiologic: cu Aciclovir ( Zovirax ). Acesta actioneaza asupra fazei de multiplicare a virusului.

prescris precoce, diminueaza severitatea semnelor generale, scurteaza durata de evolutie a leziunilor genitale, dar nu elimina virusul din organism. Se administreaza:
local , de 5 ori/zi la 4 ore, cel putin 3 zile dupa vindecare, p.o. 5 cp./zi timp de 10 zile in cazul primoinfectiei si 5 zile in recidive

Dupa primul puseu, se poate administra profilactic 5 cp./zi in continuu ( max 6-9 luni/an) si permite astfel marirea intervalului intre recaderi. tratament local cu unguent cu Novastin tratament general cu ISOPRINOSINE tb. 0.5g, 6-8 tb./zi timp de 5 zile, pentru stimularea imunitatii celulare si umorale tratament general cu Tinctura de ECHINACEEA, 2x 30 pic./zi pentru stimularea imunitatii La gravide, daca acestea au prezentat semne clinice de eruptie herpetica in ultimele 15 zile inaintea nasterii, este indicata nasterea prin sectiune cezariana, datorita riscului de keratita herpetica la nou-nascut.

Vulvo-vaginita cu Gardnerella vaginalis

Vulvo-vaginita cu Gardnerella vaginalis

Este denumita frecvent si vaginoza , deoarece semnele inflamatorii sunt reduse sau absente. Este cauzata de Gardnerella vaginalis care deseori este asociata cu germeni anaerobi. Clinic se caracterizeaza printr-o leucoree abundenta, urit mirositoare, alb-cenusie. Diagnosticul paraclinic :
testul cu KOH, determinarea pH-ului care este > 4,5 evidentierea in frotiul nativ a celulelor punctate clue-cells (celule vaginale superficiale acoperite de numeroase bacterii).

Tratamentul pe cale generala se face cu metronidazol, 2 x 2 tb./zi timp de 5 zile si local cu ovule de metronidazol (1-2 ov./zi 7 zile).
Nu necesita tratamentul partenerului

Se vor trata si eventualele conditii favorizante:

atrofia hormonala din menopauza, exocervicite extinse infectie genitala specifica asociata.

INFECIA CU CHLAMYDIA

Cauze
Chlamydia trachomatis. Incubaia este 7 21 zile.

Semne i simptome
La femeie - dureri la miciune, dureri abdominale, secreie vaginal cervical, inflamaia mucoasei cervicale. La brbai - secreii uretrale, dureri la miciune sau infecia poate fi asimptomatic. Transmiterea se poate realiza n timpul naterii, nou nscuii fcnd infecii respiratorii sau oculare.

Complicaii
Netratat, infecia poate produce afeciune pelvin inflamatorie, cervicite, uretrite, bartholinite. La femeia gravid poate produce rupere prematur de membrane i natere nainte de termene.

Tratament
Se face cu antibiotice selective (Doxiciclin, Tetraciclin)

ANCRUL MOALE

Cauze
Haemophilus ducreyi cu incubaie de 3 7 zile pn la 10 zile.

Semne i simptome
Se prezint ca ulceraii dureroase neregulate la intrarea n vagin i/sau orificiul anal, cu dureri la urinare i defecaie, sngerri rectale, dispareunie; uneori poate fi asimptomatic; la brbat leziunile sunt neregulate, localizate pe penis cu senzaie de tensiune n zona inghinal.

Infecia nu se transmite de la mam la ft i nici n timpul naterii.

Tratament
Cu antibiotice selective (Eritromicin)

Caile de infectare a aparatului genital superior

Aceste segmente ale aparatului genital sunt in mod normal sterile si punerea in evidenta a unui agent microbian la acest nivel semnifica intotdeauna infectie. In ordinea frecventei caile de infectare sunt: 1. calea ascendenta, care poate fii: directa, prin inocularea microbilor in cavitatea uterina dupa nasteri, avorturi sau alte manopere intrauterine ( biopsie, histerosalpingografie) canaliculara, de la nivelul unor infectii cervico-vaginale sau dupa contaminare sexuala masiva 2. calea limfatica, in care germenii de la nivelul tesuturilor subperitoneale (parametre), de la nivelul peritoneului pelvin sau de la infectii intestinale prin vasele limfatice ajung la sfera genitala. 3. calea hematogena, de la un focar indepartat in cursul septicemiilor 4. prin continguitate, intraperitoneal, de la apendicele infectat sau de la un proces tumoral infectat.

Endometrita
Reprezinta prima etapa in calea ascendenta a germenilor De obicei precede sau acompanieaza infectia anexelor. Posibilitatea de regenerare ciclica a endometrului face ca infectia odata diagnosticata si tratata corespunzator sa se vindece fara sechele Circumstantele de aparitie a endometritelor sint:
cel mai frecvent dupa nasteri sau avorturi (mai ales dupa cele provocate ilegal) dupa manopere intrauterine : biopsie, HSG, histeroscopie, montare de sterilet tumori intrauterine ( fibroame, polipi, adenocarcinom de endometru) sfacelate si infectate dupa contaminare sexuala masiva

Infectia aparatului genital superior determina si aparitia unor semne generale.

febra, tahicardie, alterarea starii generale. dureri hipogastrice , o leucoree fetida metroragie redusa.

TV
la nivelul corpului uterin: usor marit de volum, sensibil spontan, la palpare si la mobilizare, si are o consistenta mai moale. colul are canalul cervical deschis de la orificiul extern pina la cel intern In endometritele post-partum si post-abortum. Zonele anexiale nu se palpeaza.

Examinarile paraclinice
VSH, leucocite, PCR Antibiograma din endocol, din uter ( endometru)

Ecografia:
continut inomogen intracavitar = resturilor placentare sau ovulare in endometritele post-partum si post-abortum.

Evolutia endometritelor
vindecarea fara sechele a bolii. complicatii loco-regionale ( metrita, parametrita, boala inflamatorie pelvina, peritonita localizata, peritonita generalizata, septicemie).

Tratamentul asocieaza urmatoarele masuri terapeutice:

tratamentul antibiotic, initial se face dupa criterii de probabilitate, urmind ca apoi sa fie corectat in functie de rezultatele antibiogramei si a evolutiei clinice. Deoarece flora microbiana este de obicei plurimicrobiana tratamentul antibiotic se face asociat: ampicilina 2-4 g/zi ( coci gram pozitivi ) + gentamicina 80-160 mg/zi ( sau alt aminoglicozid pt. germeni gram negativi) + metronidazol 1 g/zi I.v. ( anaerobi) in endometritele post-partum si post-abortum dupa afebrilizare se efectueaza un chiuretaj al cavitatii uterine pentru a elimina resturile placentare care intretin infectia administrarea de uterotone pentru evitarea stazei endouterine si pentru hemostaza: Oxistin 3 x 1 f/zi sau Ergomet 3 x 1 f/zi timp de 7-10 zile inducerea farmacologica a unui ciclu artificial pentru regenerarea rapida a endometrului.

BOALA INFLAMATORIE PELVINA

Este o boala a femeilor tinere, active sexual Incidenta maxima este intre 20-24 de ani ETIOLOGIE:
50% Chlamidia trachomatis 20% N. gonorhee 10% micoplasme 20 % asocieri aerob-anaerobe

VECTORI

spermatozoizi Trichomonas - Sterilitatea Durerea pelvin cronic Recidive

SECHELELE B.I.P.

FACTORI DE RISC
- paciente

sexual active, mai ales cele cele sub 25 de ani - manopere endouterine ( avort, HSG, biopsie de endometru, montare de IUD ) - abandonul contraceptiei mecanice ( prezervativ) in favoarea anticonceptionalelor - precocitatea raporturilor sexuale - multiplicitatea partenerilor - portul unui sterilet - episoade anterioare de BIP - status socio-economic scazut

DG. CLINIC
dureri hipogastrice si in fosele iliace spontane si provocate sdr. infectios sever:
hipertermie , tahicardie, alterarea starii generale

leucoree purulenta metroragii neregulate T.V.

anexe sensibile, impastate, palpabile durere la mobilizarea colului corp uterin nedureros

Morfopatologic, BIP poate afecta in diferite grade structurile implicate in functie de germeni si de teren:
in formele usoare, catarale, trompele uterine sint congestionate, tumefiate, vascularizatia este modificata, seroasa este rosietica, dar au mobilitatea pastrata. Exista o congestie neuniforma a peritoneului pelvin si o colectie lichidiana redusa in Douglas. Ovarele au aspect normal. in formele medii, adezive, trompele sint mai ingrosate, rigide pe toata lungimea lor, apar depozite de fibrina care au tendinta de a se organiza in aderente velamentoase iar prin orificiul tubar se elimina o secretie purulenta. in formele severe, abcedate, congestia intregului peritoneu pelvian, franjurii tubari se aglutineaza, apar aderente extinse intre organele genitale, ansele intestinale si peretii pelvisului, si se formeaza abcesul tubar ( piosalpinx) sau abcesul tuboovarian.

DG. PARACLINIC
Hemoleucograma : VSH, L, PCR Ecografia - transabdominala - transvaginala :
ingrosare tubara colectie in Douglas formatiuni inomogene anexiale

CELIOSCOPIA gold standard , ex. de baza dar nesistematic

Bilant lezional Recoltarea de probe microbacteriologice Gesturi terapeutice: drenaj, lavaj, salpingectomii, liza aderentelor

Examinari bacteriologice : prelevari multiple, inclusiv intraperitoneal Hemoculturi in frison Examinari serologice:
Sifilis HIV Gonoree Chlamidii : Ig M > 1/64,

Ig G cresc lent, in 3 saptamini

Punctia Douglasului se extrage puroi Proba terapeutica Semne negative

- HCG negativ Urocultura negativa

FORME CLINICE
1.

inf. gonococice: debut la sau imediat dupa menstruatie femei tinere, durata scurta de evolutie : 3-5 zile forme acute de boala la care se asocieaza tulburari urinare

2. inf. Chlamidiene forme subacute de boala femei tinere debut independent de menstruatie modificari clinice si paraclinice minime in contrast cu lezare peritoneala deosebit de severa frecvent neglijate, descoperite in stadiul de sechele 3. inf. cu anaerobi si mixte femei de virsta medie aspect clinic sever in repetitie, la paciente cu DIU

EVOLUTIA BIP
Vindecare Agravare
Abces tuboperitoneal Pelviperitonita Peritonita generalizata Septicemie

Forme subacute : tratament incomplet sau incorect

cronicizare : pusee de reactivare la frig, efort, ciclu sechele: sterilitate,

DG. DIFERENTIAL AL BIP

cu boli chirurgicale de tip abdomen acut
apendicita acut peritonita generalizata colecistita acut Chist ovarian torsionat Fibrom uterin cu necrobioza

cu boli medicale
colica renala pielonefrita colita endometrioza evolutiva, distrofie ovariana

TRATAMENTUL BIP
OBIECTIVE controlul infectiei curente prevenirea sterilitatii si a celorlalte sechele Administrarea cat mai rapida a tratamentului de la dg. reduce riscul sechelelor MIJLOACE spitalizare tratament medical :

antibiotic, antiinflamator: nesteroidiene si uneori corticoizi

tratament chirurgical : in forme severe, cand exista abcese pelvine sau in cele care nu raspund la tratamentul medical
Laparoscopie: dg complet, adezioloza, drenarea colectiilor sau excizia acestora, lavaj cu antibiotice Laparotomie: abcese masive pelvine la cazuri recidivate

Protocolul terapeutic in BIP : spitalizarea 7-10 zile pentru diagnostic si tratamentul de atac.
repaos fizic, punga cu gheata pe abdomenul inferior. Se recolteaza probele biologice si apoi se incepe tratamentul.

tratamentul antibiotic se face initial i.v., in doza mari si asociat, apoi per os.
Dupa obtinerea rezultatelor microbiologice tratamentul va fii modificat Tratamentul antibiotic cuprinde doua etape.

Prima etapa vizeaza germenii piogeni si reprezinta de fapt schema clasica de securitate care cuprinde trei clase de antibiotice:
o beta lactamina cu spectru larg de tip ampicilina activa pe cocii gram pozitivi si pe unii anaerobi in doze de 2-12 g/zi un aminoglicozid cu actiune pe bacilii gram negativi (enterobacterii) de tip gentamicina in doze de 160 mg/zi metronidazolul care este activ pe germenii anaerobi rezistenti la beta lactamine in doze de 1 g/zi

Aceasta tripla asociere este bactericida pe majoritatea asociatiilor aerob-anaerobe si bacteriostatica pe Chlamidii si mycoplasme. se pot folosii scheme mai simple:
Augmentin , Unasyn ( 3g/zi) sau cefalosporine G2 (Ceclor, Zinacef ) sau G3 (Rocephine 1-4g/zi si Metronidazol 1g/zi , 7-14 zile in functie de severitatea cazului Augmentin 2-4 g/zi si Ofloxacina 400-800 mg/zi

A doua etapa : tratamentul chlamidiilor si mycoplasmelor cu preparate din clasa tetraciclinelor:

tetraciclina 2 g/zi Doxiciclina 100 mg/zi. Azitromicina 500 mg/zi 3 zile sau 1000 mg/doza unica

In caz de alergie la acestea se poate administra eritromicina 1-2 g/zi sau floroquinolone ( Ofloxacina 400mg/zi, Ciprofloxacina 500 mg/zi, Zanocin 400 mg/zi). Aceasta etapa trebuie sa dureze intre 2-4 saptamini.

Durata tratamentului antibiotic se face in functie de:

evolutia clinica - durerea si temperatura - dispar parametrii de laborator - VSH si leucocite- care trebuie sa se normalizeze persistent pentru a afirma vindecarea. De obicei acest tratament se intinde pe 3-6 saptamini. In unele cazuri ( afectare severa, femeie tinara care mai doreste sarcini) tratamentul antibiotic si antiinflamator poate fii reluat in perioada menstruala trei luni consecutiv. la BTS disparitia bacteriologica a agentului

Daca BIP este datorata unei infectii cu transmitere sexuala trebuie tratat si partenerul.

TRATAMENTUL FORMELOR CRONICE

Dificil Necesita cure repetate de antibiotice si antiinflamatoare Evitarea factorilor declansanti: reinfectare, frig, Tratamente de fizioterapie, balneare Cu cresterea numarului de pusee de BIP
Tratamentul este mai putin eficient Riscul aparitiei complicatiilor creste