GINECOLOGIE

Filiera pelvi-genitala = ansamblul elementelor materne strabatute de fat in timpul nasterii.

Alcatuire:
a)

Bazinul osos - unite prin simfiza pubiana, lig. sacroiliac, lig. sacrospinos, lig. sacrotuberal
Oasele coxale
Ilion
Ischion
Pubis
Sacru
Coccis

b) Bazinul moale
Planul muscular profund
Muschii ridicatori anali
Muschiul constrictor al uretrei
Muschiul transvers
Planul muscular superficial
Muschii bolbo-cavernosi
Muschii ischio-cavernosi
Transversul perieneal superficial
Sfincterul striat al uretrei
Sfincterul anal extern
Diametre
Externe
Bitrohanterian = 32 cm.
Bicret
Bispinos

= 28 cm.
= 24 cm.

Antero-posterior = 20 cm.
Ale bazinului mic (obstetrical)
Stramtoarea superioara
Promonto-suprapubian (conjugata anatomica)

= 11 cm.
1

 Promonto-mipubian (conjugata vera - util a lui Pinard) = 10.5-10.8 cm.

Promonto-subpubian (conjugata diagonalis)
Oblic stang

= 12-13 cm.

= 12.5 cm.

Oblic drept = 12 cm.

Obstetrical transvers (sunt 3 dar este acesta cel mai important) = 12.8-13 cm.
Delimitata de: promontoriu, fata anterioara a ariilor sacrate, liniile arcuate, crestele pectinee, marginea
superioara a ramurii orizontale a pubelui, marginea superioara a simfizei pubiene.
Stramtoarea mijlocie
Diametre

= 11-11.5 cm.

Delimitata de spinele sciatice (de la ischion) - contururile stramtorii corespund practic cu insertiile
muschilor ridicatori anali si ischio-coccigieni, ce alcatuiesc diafragmul pelvin.
Stramtoarea inferioara
Subsacro-subpubian = 11.5 cm.
Cocci-subpubian

= 9.5 12.5 cm.

Biischiatic transvers = 10.5-11 cm.

Oblice

= 12 cm.

Delimitata de arcada pubiana, ramurile ischiopubiene, tuberozitatile ischiatice, ligamentele

sacrotuberale, marginile si varful coccisului. Planul stramtorii trece prin varful coccisului si suprafata
inferioara a simfizei.
Vascularizaitia uterului - arterele uterine ramuri ale arterelor hipogastrice; colul si istmul uetrin sunt
irigate de catre arterele cervico-vaginale.
Uterul la termen are - 32/24/22 cm.; capacitatea este de cca. 5.000 ml.; greutatea de cca. 1.200gr.;
Sanul:
Invelis cutanat
Stratul conjuctivo adipos premamar si retromamar
Corpul glandei mamare
PLACENTA = organ spongios, musculos, de forma circular ovoida, cu diametrul 18-23 cm., grosime
3-6 cm., greutate 1/6 din greutatea fatului care face legatura intre organismul mamei si al fatului prin
cordonul ombilical; originea placentei este dubla:
2

 Ovulara - provine dn trofoblast

Materna - provine din decidua

Rol
a) Nutritie - transfer de H2O, electroliti, glucoza. Aminoacizi, acizi grasi liberi, LDL-C, vitamine
(mai putin vitamina K)
b) Respiratie - schimburi gazoase
c)

Secretie hormonala - hormonii tiroidieni si insulina nu pot traversa placenta

d) Imunologic - ImG, nu si IgM, virusii si microbii pot trece

e)

Substantele medicamentoase pot traversa placenta

Structura
a)

Fata materna: este constituita din caduca bazala. Pe ea se observa o serie de santuri care
delimiteaza lobii placentari. Santurile corespund septurilor intercotiledonare.
Lobul placentar reprezinta unitatea morfo-functionala a placentei (prin vilozitatile
coriale).
Cotiledonul placentar reprezinta unitatea vasculara a placentei; cotiledoanele apar ca
structura incepand cu luna a IV-a, prin aparitia septurilor interncontiledonare;

b) Fata fetala: este neteda, lucioasa, translucida, permitand vizualizarea desenului vascular. Ea
este acoperita de amnios si de partea mai profunda a placii coriale, sub care se afla vasele
ombilicale.
c)

Central pe fata fetala se afla si insertia cordonului ombilical. Acesta are 40-70 cm lungime,
1-2 cm grosime, este de consistenta elastica si are o coloratie roz-albastruie. In structura lui
intra doua artere dispuse spiralat in jurul unei vene si inconjurate de gelatina Warthon.

Structura interna a placentei cuprinde: sistemul vilozitar, placa bazala si placa coroida.
sistemul vilozitar impreuna cu spatiile intervilozitare reprezinta spatiul schimburilor maternofetale. El este delimitat de placa bazala, placa coroida si de peretii vilozitatilor sau septurile
intercotiledonare.
placa bazala: este partea de decidua care serveste de pat pentru zigot in prima parte a sarcinii.
Pana la termen ea se subtiaza ajungand la 0.3- 2 mm.
placa coriala: este formata din tesut conjunctiv in care se gasesc ramificatiile vaselor mari ale
cordonului ombilical. Ea reprezinta partea cea mai profunda a placentei, fiind dublata intotdeauna
3

de amnios.
Camera interviloasa = spatiul cuprins intre doua trunchiuri vilozitare crampon, plina cu sange matern,
delimitata superior de placa fetala si inferior de placa materna; nu exista contact direct intre sangele
matern cu cel fetal.
Membrana (bariera) placentara (2-6m) = membrana care se gaseste la nivelul vilozitatilor
placentare si care separa sangele matern de cel fetal.
Sincitiotrofoblast
Cifotrofoblast
Axul mezenchimal
Membrana bazala a vasului de sange
Endoteliul vasului de sange
Placentatia - perioada in care se dezvolta vilozitatile coriale ce reprezinta unitatea morfofunctionala a
placentei (libere si crampon) si devin functionale.
1.

Etapa previloasa ziua a7-a ziua a13-a-15-a

a)

Prelacunara - ziua a 7-a ziua a 9-a

b) Lacunara - ziua a 9-a ziua a 15-a

2.

Etapa viloasa - ziua 15 luna a 4-a

3.

Etapa perioadei de stare - luna a 4-a sfarsit

Cordonul ombilicat este format din 2 artere ombilicale si o vena ombilicala, continute in gelatina
Wharton.
Circulatia materno-fetala placentara
De la placenta sangele oxigenat trece prin vena ombilicala catre ficat.
La ficat:
o cantitate de sange ramane in ficat; ulterior ajunge ca sange venos in vena cava inferioara
cea mai mare parte din afluxul sanguin oxigenat prin vena ombilicala trece prin ductul venos
al lui Arantius in vena cava inferioara
in vena cava inferioara sangele oxigenat se amesteca cu cel neoxigenat drenat de la nivelul
membrelor inferioare, peretelui abdominal si viscerelor abdomino-pelvine
deci vena cava inferioara va transporta la atriul drept sange partial oxigenat
atriul drept mai primeste sange neoxigenat, prin cava superioara, de la nivelul extremitatii
cefalice si membrelor superioare
4

Sangele din atriul drept urmeaza 2 cai:

o cantitate mica trece in ventriculul drept ia calea trunchiului pulmonar de unde se imparte:
prin artera pulmonara o cantitate redusa ajunge la plamani unde

nu se

face hematoza apoi revine prin venele pulmonare la atriul stang

prin ductul arterial cea mai

mare parte a debitului prin trunchiul

pulmonar este descarcat in aorta si deci in circulatia sistemica (marea circulatie)

cea mai mare parte trece prin orificiul oval al lui Botallo in atriul stang unde se amesteca cu
sangele adus prin venele pulmonare din atriul stang sangele trece in ventriculul stang si ia
calea circulatiei sistemice
Pe calea aortei sangele trece la tesuturi unde lasa oxigenul si substantele nutritive:
primele ramuri aortice primesc o cantitate mai mare de oxigen (deci teritoriul coronarian,
extremitatea cefalica si membrele superioare sunt mai bine oxigenate)
ramurile distale aortice transporta o cantitate mai mica de oxigen
Din arterele iliace interne pornesc cele doua artere ombilicale; fiecare artera

ombilicala

are

2 portiuni intracavitare: pelvina si parietala, apoi trece in alcatuirea cordonului ombilical catre placenta.
Din portiunea pelvina a arterei ombilicale deriva artera vezicala superioara deci aceasta portiune
ramane
permeabila. Portiunea pa
rietala a arterei
ombilicale va forma
ligamentul
ombilical medial.
Concluzie - existenta a 3
sunturi:
a) Ductul venos a
lui Arantius
b) Orificiul

lui

Botalo
c) Canal arterial

Lichidul (800-1000ml)
5

amniotic este format din:

Urina - fetala
Transudat transmembranar - matern
Epiteliul amniotic genereaza secretia de lichid amniotic
Respiratie - in alveolele pulmonare
Celule epidermice descuamate ale fatului, lanugo, grunji galbui de vernix, celule epiteliale
renale sau vaginale
Este inghitit intestin ficat arterele ombilicale filtrare
La termen se recilcula la 6 ore
Rol:
Protectie termica, mecanica, fetala
Protectie mecanica materna
Favorizeaza cresterea
Permite miscarile fetale
Izolare fonica
Lichid de lubrefiere la nastere
Nu permite presiunea pe cordonul ombilical
Aport optim de apa si minerale
Fiziologia materna
Modificari metabolice
Apa retinuta pana la termen = 7-8.5 l
Aparitia edemelor nepatologice
Castigul ponderal = 15kg. (min. 6, mediu 8-12, max. 15)
Metabolismul glucidic - din saptamana a 10-a scade glicemia materna => utilizarea
lipidelor, creste rezistenta la insulina => foame => hiperglicemie postprandiala
Metabolismul lipidic - creste nivelul de lipide de la 600 mg% la 1000% => surplus lipidic
de 3.5 kg. datorita faptului ca, crescand nevoile glucidice ale fatului, mama utilizeaza
cantitati crescute de lipide
Metabolismul proteic - cantitatea retinuta de proteine in sarcina = 900g.;
Modificari hematologice - creste volumul sanguin cu 40-50%; eritrocite 3.7 mil., Hg 11% =>
6

aport suplimentar de acid folic (300-400g/zi; leucocitoza 12.000/mm3); nevoi de fier

crescute 5-6 mg/zi
Sistemul coagulolitic - creste concentratia fibrinogenului; creste concentratia factorilor
coagularii 7, 8, 9, 10;
Aparatul cardiovascular
Creste frecventa cardiaca
Creste debitul cardiac si debitul bataie
Creste travaliul cardiac
Se dezvolta circulatia placentara
Scade rezistenta vaselor periferice
Compresiunea vaselor abdominale
hTA
Aparatul respirator
Creste frecventa respiratorie
Creste debitul respirator cu 50%
Creste capacitatea vitala
Volumul respirator de rezerva si rezidual scad
Hipertrofie, congestie a mucoasei cailor respiratorii
Poate aparea dispneea
pH nemodificat
Aparatul reno-ureteral
Marirea rinichilor, dilatarea calicelor/bazinetului si a ureterelor
Creste filtrarea glomerulara si fluzul plasmatic
Glicozurie usoara
Lactozurie, proteinurie
O usoara scadere a pH-ului sanguin
Aparatul digestiv
Sialoree
Apetit variabil
Ingrosare a mucoasei gingivale
7

 Consum crescut de dulciuri

Carente de vitamina C
Igiena dentara precara
Scade motilitatea si tonusul gastric scade secretia de pepsina si HCl
Creste secretia de mucus
Reflux gastro-esofagian, pirozis
Tranzit intestinal redus
Vezicula biliara hipotona => digestie lenesa
Echilibrul endocrin
Hormoni proteici si steroizi cresc in primul trimestru
Creste sinteza hormonala placentara in trimestrul II si III
Hipofiza materna inregistreaza o crestere progresiva in dimensiuni
FSH si LH scad
Prolactina creste
MSH creste
Ocitocina ramane constanta
Vasopresina creste
Tiroida creste in volum
Hormonii glandei suprarenale cresc
Creste secretia de renina, angiotensina, aldosteron
Paratiroidele isi cresc secretia
Diagnosticul sarcinii
Trimestrul I
Amenoree
Manifestari functionale
Digestive - greturi, varsaturi, sialoree, constipatie, apetit modificat
Urinare - polakiurie
Neuro-psihice - emotivitate, fatigabilitate, tulburare ritm somn-veghe
Cresterea temperaturii bazale - 37.1-37.5 0C

 Modificarile organelor genitale - uterul poate depasi simfiza pubiana la sfarsitul lunii a 3a; tuseu vaginal - cu modificari de coloratie, secretie, modificari ale uterului
Modificari tegumentare - hiperpigmentarea liniei albe, aparitia cloasmei gravidice
Modificari mamare - marirea sanilor, senzatia de tensiune in sani, aparitia retelelor
vasculare, aparitia tuberculilor Montgomery, hiperpigmentarea aureolelor mamare si a
mameleonului
Hipertrofierea papilelor gingivale, a gingiei
Palpare - se poate evidentia fundul de uter la sfarsitul lunii a treia cand depaseste simfiza
pubiana
Examenul clinic - modificari specifice de sarcina, coloratie, secretie, modificari ale uterului
Diagnostic de laborator
HCG - prezent in sange si urina:
Evidentiaza activitatea trofoblastului incepand cu ziua a 7-a
In urina are valori > 8-10 UI/l
Se dubleaza la fiecare 3 zile
Atinge maxim in 8-12 saptamani 150.000 UI/l
Scade in saptamanile 14-18 la 5.000 UI/l si tot asa pana la termen
Dispare la 5 zile de la nastere
HCG din sange poate avea valori in primele 7-10 zile de 1-25mUI/ml
HCG din sange la 15 zile = 5-50mUI/ml
HCG din sange > 20 mUI/ml => sarcina
Diagnosticul ecografic
Ecografie transvaginala - evidentierea sacului ovular din saptamana 4 de amenoree
Se poate evidentia prezenta/absenta batailor cardiace din saptamana 5-6 (ecografic)
In saptamana 7-13 se poate stabili varsta gestationala
Se poate evidentia prezenta a mai multor feti
Se poate evalua uterul si anexele
Diagnosticul diferential
Cu cauze ale amenoreei - prepubertate, lactatie, tulburari endocrine, socuri emotionale,
covalescenta din bolile prelungite, malformatii

 Diferentiere fata de alte cauze ale mariri uterului - glob vezical, tumori, sarcina ectopica
nerupta, sarcina oprita in evolutie, fibrom, cancer
Trimestrul II
Semnele locale si generale sunt din ce in ce mai evidente
Bombarea abdomenului incepand cu luna a 5-a
Vergeturi de sarcina incepand cu luna a 6-a
Deplasarea cicatricii ombilicale
Perceperea miscarilor active fetale din saptamana 20 primipare si 18 multipare
Percepere batailor cardiace - 140-160 batai/minut
Se pot palpa parti fetale
Din luna a 6-a devin distincti cei doi poli fetali
Diagnosticul diferential se face cu:
ascita,
tumori, fibroame, chisturi,
sarcina inchipuita (pseudociesis)
Pelviperitonita inchistata
Trimestrul III
Modificari accentuate tegumente, sani
Mers si respiratie greoaie
Dureri articulare
Retentie hidrica decelabile la membrele inferioare si fata
Diagnosticul sarcinii oprite in evolutie
Detumefieri ale sanului
Disparitia semnelor functionale, detumefierea sanilor, aparitia unei lactatii
Lipsa cresterii in dimensiuni a uterului
Scadere HCG-ului care totusi ramane crescut cca. 10 zile de la oprirea in evolutie a sarcinii
Lipsa semnelor de vitalitate fetala - ecografic
Diagnosticul de varsta gestationala
DAN = DUM+10zile+9luni
10

 VG = (IFU/4)+1
DAN = data aproximativa a nasterii
VG = varsta gestationala in luni
IFU = inaltimea fundului uterin
DUM = data ultimei menstruatii
IFU = 28cm la 7 luni; = 32 cm. la 8 luni; = 37 cm la 9 luni
Creste cu 4 cm incepanad cu luna a 2-a
Diagnosticul prenatal al malformatiilor genetice
Sunt prezente anomalii la 8% din sarcini
Momentul optim pt diagnostic ar trebui sa fie preconceptional cu informatii referitoare la:
Anomalii ale copiilor nascuti
Antecedente herodocolaterale de cancer, boli de inima, sau boli psihiatrice
Amenoree primara, infertilitate, aspermie, dezvoltare sexuala deficitara
Boli genetice, sindroame cromozomiale, defecte ale tubului neuronal
Avorturi spontane in prmul trimestru
Varsta mamei - 35 de ani
Varsta tatalui - 55 de ani
Factori mutageni - daca a fost expusa
Depistare ecografica a unei anomalii fetale
Cupluri consangvine
Postconceptional diagnosticul poate fi stabilit prin tehnici invazive si neinvazive care in final
pun in evidenta elemente caracteristici pt o afectiune fetala: analiza cromozomiala, analiza
trofoblastului sau a placentei, analiza lichidului amniotic, biopsie de vilozitati coriale,
cordoncenteza
Malformatii genetice:
Anomalii cromozomiale - Trisomia 13, 18, 21 xxx, xxy
Anomaliile cromozomilor sexuali 45 xo, 47 xxy, 47xxx, 47xyy
Translocatii si inversiuni
Triploidia
Aneploidia
11

 Anomalii monogenice
Distrofie musculara
Osteogeneza imperfecta
Boala polichistica renala
Hiperpirezia maligna
Deficienta de 1 tripsina
Talasemia
Fibroza chistica
Galactozemia
Diagnosticul genetic in utero
Ecografic
Dublu test - PAPP-A +HCG
Triplu test s15-s19 - alfa proteina, estriol neconjugat, HCG
Prelevare de vilozitati coriale s10-s14
Amniocenteza - s16-s18
Management antepartum - totalitate masurilor terapeutice si diagnostice luate inainte de nastere:
Diagnosticul complet cuprinde:
Gestatia
Paritatea
Varsta gestationala
Starea fatului
Prezentatia si pozitia
Starea membranelor
Prezenta modificarilor de bazin
Patologia materna asociata sarcinilor
Patologia proprie sarcinii
Prezenta uterului cicatricial
Explorari privind starea mamei:
Anamneza
12

 Examen clinic general

Examen local (obstetrical)
Secretii din colul uterin pentru identificarea eventualilor germeni si antibiograma
Sange pentru HLG, serologia sifilisului, HIV, probe de coagulare, probe renale, hepatice,
glicemie, investigarea hepatitei B si C
Urina pentru examenele de urina si urocultura
Confort psihic si ambiental
Toaleta generala si locala
Explorari vizand fatul
Monitorizarea BCF - 120-160 batai/minuit; scaderile sunt prezente in hipoxie si acidoza
fetala ce pot avea cauza, compresia ombilicala datorata contractiilor, febra maternala, infectia
intraamniotica, boli cardiovasculare congenitale
Examen ecografic, unde se urmareste:
Prezenta si pozitia
Bataile cordului fetal
Miscarile respiratorii fetale
Eventualele anomalii, malformatii
Locul de insertie si maturitate placentara
Aprecierea volumului amniotic
Cand exista variabilitate a batailor cardiace fetale:
Testul non-stress si testul de stress - in cazul sarcinilor cu risc crescut: DZ matern, sangerari
materne in timpul sarcinii, macrosomie, HTA, sarcina depasita, antecedente de fat mort
intrauterin, diminuarea miscarilor active fetale Contraindicatiile testului de stress - risc de
nastre prematura, antecedente de nastere prematura, sarcina gemelara, placenta praevia
Metode biochimice
Amniocenteza
Amnioscopie
Masurarea debitului placentar
Declansarea medicala a travaliului reprezinta provocarea in mod artificial a contractiilor uterine, a
13

caror frecventa, durata si intensitate pot determina dilatatia colului si expulzia produsului de conceptie
=> ruptura prematura de membrane care constituie cea mai frecventa indicatie pentru declansarea
travaliului in 40% din cazuri.
In travaliu - la sarcina la termen, pt dirijarea travaliului la o dilatatie de 4-5 cm daca
prezentatia este craniana flectata
Sarcina depasita cronologic, avorturile de trim. II
Izoimunizarea
La initierea unei probe de travaliu
Moartea fetala in utero
Intarzieri de crestere intrauterina
Patologie materna asociata sarcinii
Psihoza gravidica
Preeclampsia grava
Patologia cardiaca
Diabetul zaharat
Cand scorul BISHOP este >5 (5-8 moderal favorabil, peste 8 favorabil)

Contraindicatiile declansarii travaliului

In distocii de mecanica
Cand scorul BISHOP este <5 nu se declanseaza
In prezentatii oblice sau transverse
In placenta praevia centrala si partial centrala
Cand este prezenta suferinta fetala
Fara personal calificat
Uter cicatricial
In disproportii de fat-bazin
Distocie de parti moi - tumori praevia, hipoplazii vagino-perineale
Stimuli ai contractiei uterine
Protoglandine
Ocitocina
14

 Adrenalina
CRH
Inhibitori ai contractiei uterine
Progesteron
Prostaciclina
Relaxina
Oxid nitric
CRH in cursul sarcinii
Complicatiile inducerii travaliului
Hiponatremie
Esecul declansarii travaliului
Hiperstimulare uterina
Aparitia suferintelor fetale
Prolabarea de cordon
Abruptio placentae
Ruptura uterina prin hiprstimulare cu oxitocina sau prostoglandine
Hiperbilirubinemia neonatala
Hemoragii postpartum prin hipotonie uterina

Ruperea membranelor ovulare

Se rup spontan in cursul travaliului la o dilatatie de 7-8 cm.
Tipuri:
Ruptura fiziologica - la dilatatie de 6 cm.
Ruptura precoce - cand ruptura se produce dupa debutul travaliului la o dilatatie de 5-6 cm.
Ruptura prematura - cand ruptura se produce inaintea inceperii travaliului
Ruptura prematura inainte de termen - cand ruptura se produce inaintea atingerii termenului si
a debutului travaliului
Ruptura tardiva - cand se produce dupa dilatatia completa, in perioada de expulzie
Se rup in cursul travaliului la o dilatatie de 7-8 cm
15

 Datorata cresterii solicitarilor mecanice asupra membranelor si scaderea rezistentei

membranelor
Gravida acuza pierderea unui val de lichid
Examenul cu valvele evidentiaza prezenta lichidului
Paraclinic - se pot determina pH-ul, testul Zeiwang - unde se pot decela continut amniotic
cu celule fetale; ecografic - se masoara cantitatea de lichid
Ruptura artificiala a membranelor - interventie medicala (membrane rugoase,
inextensibile, cand se doreste sa se drijeze nasterea, in patologi precum placenta praevia,
hematom retroplacentar), sau criminala.
Diagnostic diferential
Ruperea inalta a membranelor
Evacuarea unei pungi amniocoriacale
Ruptura unui chist corial
Pierderi involuntare de urina
Secretiile vaginale abundente
Lichid spermatic dupa contact sexual
Complicatii
Materne - corioamniotita
Obstetricale - inducerea travaliului, distocii dinamice, prezentatii pelviene mai frecvente;
abruptio placentae
Fetale - prematuritate; infectie neo-natala; boala membranelor hialine; suferinta fetala;
hipoplazia pulmonara; anomalii congenitale
Conduita
Sarcina peste 34 saptamani - inducerea travaliului
Sarcina sub 34 saptamani si fara complicatii - monitorizare; daca e decelata corioamniotita se
va declansa preferabil nasterea naturala
Cezariana - in caz de complicatii
Nasterea
16

Pretravaliul presupune:
Aparitia contractiilor uterine dureroase - la inceput apar ca dureri lombo-abdominale, in
hipogastru, apoi se transforma in dureri la nivelul uterului cu o frecventa de 20-30;
Mictiuni frecvente;
Pierderea dopului gelatinos = prezenta la nivelul vulvei a unor secretii;
Ruptura pungii apelor;
Pozitia ortostatica si mersul devin greoaie;
Stergerea, dilatarea colului;
Tipuri de nastere:
Normala (eutocica)/patologica (distocica)
La termen/prematura
Spontana/provocata
Unica/multipla
Pe cai naturale/chirurgicala (cezariana)
Perioadele si timpii nasterii
A. Fazele nasterii:
a)

Faza latenta - contractiile se regularizeaza, colul se sterge si se dilata pana la 2 cm.; dureaza
cca. 8 ore la primipare/5 ore la multipare;

b) Faza activa - progresia dilatatiei colului de la 2 cm. la 10 cm.; dureaza cca. 3-5 ore la
primipare/2-4 ore la multipare;
B. Perioadele nasterii:

1.

1.

Dilatatia - formarea segmentului inferior, stergerea colului, dilatatia propriu-zisa

2.

Expulzia

3.

Delivrenta

4.

Consolidarea hemostazei

Dilatatia
Corespunde fazei active a travaliului
Formarea segmentului inferior
Stergerea colului
Dilatatia propriu-zisa de la 2 cm la 10 cm

17

 Coborare/prezentatie de la +5 cm la -5 cm conform diagramei lui Fridman (grafic in care

sunt surprinse doua curbe, ale dilatatiei si prezentatiei ce corespund fazei active, a
dilatatiei)
Subfaze: de acceleratie 1.2 cm-1.5 cm; de panta maxima 1.5cm - 2 cm; de deceleratie 1
cm - 1.5 cm;
2.

Expulzia
Incepe la o dilatatie de 10 cm.
Dureaza maxim 1 ora/30 (15 min multipare, 30 min primipare)
Are 3 timpi:
angajare-orientarea si completarea flexiei; prezentatia trece de diametrul superior
prin flexie maxima;
coborare-rotatia interna spre simfiza pubiana cca. 450, astfel incat diametrul
bregmatic sa fie angajat intr-unul din diametrele diagonale ale stramtorii superioare;
degajare-deflectarea si rotatia externa; degajarea craniului, degajarea umerilor,
degajarea pelvisului;

3.

Delivrenta - expulzia placentei, se produce la 15-20 de la expulzia fatului, prin doua

mecanisme - Bondeloque sau Duncarn
Dezlipirea sau decolarea placentei si a membranelor
Trecerea placentei din uter in vagin
Expulzia placentei inafara vaginului

4.

Consolidarea hemostazei
Retractia uterina cu comprimarea vaselor de sange, realizandu-se o veritabila ligatura
vasculara
Coagularea sangelului - tromboza fiziologica
Se pierde cca. 200-300 ml. de sange
Urmatoarele 2-4 ore se monitorizeaza atent lauza

Rolul asistentului la nastere - carte

Prezentatii - reprezinta partea fetala care intra prima in contact cu aria stramtorii superioare materne
1) Prezentatie craniana flectata - craniu bine flectat favorabil nasterii eutocice
2) Prezentatie bregmatica craniul in atitudine intermediara

18

3) Prezentatie frontala - craniul este in deflexiune moderata

4) Prezentatie faciala - craniul este complet deflectat, occipitul atingand spatele fetal
5) Prezentatie pelviana - fatul se prezinta cu pelvisul la stramtoarea superioara
a)

Pelviana completa - fatul prezinta la stramtoarea superioara fesele, alaturi de plante (sta
turceste)

b) prezentatie incompleta - fese, genunchi, picioare

c)

Prezentatie transversala - cu toracele, spatele sau membrele

LAUZIA = perioada de timp intre nastere si aparitia primei menstruatii, perioada in care dispar
fenomenele generale si locale induse de sarcina, organismul matern revenind la starea de echilibru
dinainea gestatiei.
Tipuri:
Lauzia imediata - in primele 24 de ore
Lauzia propri-zisa - in primele 10-14 zile
Lauzia tardiva - dureaza 6-8 saptamani (pana la aparitia primei menstruatii)
Lauzia indepartata - dureaza pana la echilibrarea completa a organismului matern
Supravegherea lauzei
In primele 4-5 ore se vor urmari contractiile uterului, sangerarea, pulsul, tensiunea, diureza
Se va mobiliza lauza dupa 6-8 ore
Urmarirea involutiei uterului - fundul uterin scade cu 1,5 cm pe zi astfel ca in ziua 12 nu se
mai poate palpa deasupra simfizei
Lohiile - reprezinta secretii ale organelor genitale, ce contin sange necoagulat, fragmente de
tesut degenerat, plasma; ziua 2-3 sunt sanghinolente; ziua 4-5 serosanghinolente; ziua 6-10
sunt seroase; ziua 10-20 sunt galbui; dupa 3 saptamani sunt reduse cantitativ pana la disparitie;
Tranzitul intestial - se reia in ziua 2-3, atentie la constipatie si hemoroizi
Sanul si lactatie - educarea lauzei asupra igienei sanului inainte si dupa alaptare; in ziua 2-3
poate apare furia laptelui - neliniste, indispozitie, cefalee, sete, jena dureroasa in miscarea
bratelor, sani turgescenti si foarte sensibili, tahicardie;
Se monitorizeaza lactatia
Se asigura un microclimat corespunzator, curat, aerisit, cu umiditate specifica
Regimul alimentar - in prima zi hidrozaharat incepand din a doua zi normal, fara alimente ce
pot schimba gustul/mirosul laptelui, fara condimente, fara tutun, fara alcool, bogat in carne,
19

legume, fructe si zarzavaturi

Monitorizarea mictiunilor, poate aparea atonia vezicala cu retentie urinara, sondaj daca e
necesar, vitamina B si kinetoterapie. In primele 2-3 zile poate aparea o poliurie marcanta.
Toaleta vulvo-perineala
Preveniea si combaterea infectiilor
Educarea pacientei in legatura cu sexualitatea si contraceptia in lauzie - coitul poate reincepe
dupa 3 zile dar mai bine dupa 2 saptamani cand sunt minime riscurile hemoragice;
anticonceptionalele se pot administra daca varsta copilului care suge este > 5 luni sau copilul
mai < 5 luni are in completare si lapte; steriletul se va utiliza dupa 3 luni; se va putea folosi
prezervativul;
Femeia se poate intoarce la munca dupa 4-6 luni
Lauzia patologica
1.

Hemoragia - orice sangerare care depaseste 500 ml. la o nastere vaginala necomplicata si peste
1000 ml. la o cezariana.

2.

Infectia puerperala
a)

Forme limitate - antibioterapia cu antibiotice de spectru larg si care vizeaza anaerobii

Infectia perianala
Infectia plagii vaginale
Infectia plagii post operatie cezariana
Fasceita necrozanta
Infectiile uterine
Endometrita hemoragica
Endomiometrita
Gangrena uterina
Gangrena gazoasa

b) Forme propagate - tratamentul de electie este cel chirurgical

Metroanexita
Pelviperitonita
Flegmoane pelvine
20

 Peritonitele generalizate
c)

Forme generalizate - septicemia si socul septic - excluderea sursei de infectie, tratamentul

acesteia, combaterea gravelor dezechilibre functionale, tratament suportiv

d) Forme particulare
Infectia urinara
Infectia mamara
3. Patologia trombo-embolica - tratament antibiotic si anticoagulant care se continua inca 2 saptamani
dupa remiterea simptomelor
a)

Tromboza venoasa profunda - durere locala, cresterea circumferintei membrului afectat,

cresterea temperaturii cutanate, dilatarea vaselor superficiale;

b) Tromboza pelvina septica - febra intermitenta, oscilanta, frisoane, caracteristica fiind

depistarea cordoanelor dure, aderente sau nu la excavatie, la examinarea pelvisului;
4. Depresia si psihoza postpartum - antipsihotice doar in spital
SANGERARI IN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA
A. Avortul
B. Sarcina ectopica
C. Boala trofoblastica gestationala (mola hidatiforma)
A. AVORTUL = intreruperea de sarcina spontana sau provocata inainte de viabilitatea produsului de
conceptie (sub 1000 gr si 28 saptamani-180 zile).
Tipuri:
a)

Spontan

b) Terapeutic
c)

Provocat

d) Complet/incomplet/retinut
Simptomatologie:
Aparitia unor dureri in abdomenul inferior si lombe (nu-i obligatoriu ca si criteriu pt avort)
Contractii uterine dureroase in primele doua trimestre de sarcina
Hemoragie uterina
Dilatarea colului si aparitia in orificiul cervical de parti ovulare sau expulzia produsului de
conceptie
21

Etape
Amenintarea de avort
Tratamentul precoce poate sa mai salveze oul
Pierderi mici de sange, uneori doar secretie sanghinolenta
Cu sa fara contractii uterine dureroase
Colul este lung, inchis si ferm
Ecografic - insuficienta dezvoltare a sarcinii
Tulburari ale secretiilor hormonale de sarcina
Iminenta de avort
Metroragie din ce in ce mai abundenta
Contractii uterine dureroase, sau chiar continue, localizate mai ales in hipogastru
Colul este scurtat si pe cale sa se deschida (chiar intredeschis)
Avortul propriu-zis
Durerile abdominale, pelvine si sacrate sunt intense
Metroragie abundenta progresiva
Deschiderea colului pe toata dimensiunea sa
Elemente ovulare ce strabate colul si se exteriorizeaza in vagin
Diagnosticul diferential:
Sarcina extrauterina
Sarcina angulara
Chisturi foliculare sau luteice
Metroragii disfunctionale
Mola, chorioepiteliom
Fibrom uterin
Cancer
Cauze:
Avort genetic (anomalii cromozomiale - trisomia autosomala, mosomie, triploidie, etc.)
Avort de origine gametica - anomalii ale gametilor, de ordin fizic, chimic, infectiosi,
metabolic, etc.
Cauze ovulare - malformatii ale embrionului, placentei

22

 Avort endocrin - hipotiroidismul

Cauze uterine - endometritele, modificari anatomice, insuficienta sau incompetenta cervicoistmica
Cauze anexiale - tumori, inflamatii ale trompelor, ovarelor
Boli infectioase - sifilis mai ales in trimestrul 2-3, toxoplasmoze, viroze, listerioze, etc.
Stari patologice cronice - nefropatii, cardiopatii, boli vasculare, boli hematologice
(trombofiliile), diabetul zaharat, etc.
Avortul imunologic
Factori de mediu externi - chimici, fizici, biologici
Carentele alimentare
Intoxicatiile exogene
Traumatismele
Radiatiile
Contraceptivele, dispozitivele intrauterine
Mecanism
Scadere a factorilor hormonali produsi de trofoblast sau corpul galben => spasmul arterelor
locale cu necrozarea tesuturilor deciduei => sangerari in spatiul respectiv => dezlipirea oului
de placa deciduala, la care isi aduce contributia si protaglandinele => hemoragia din avort si
expulzarea oului, cu sau fara resturi
Avortul terapeutic
Evacuarea directa prin vacuum-aspiratie sau chiuretaj
Metode ocitocice
Evacuarea chirurgicala a uterului prin mica cezariana
Antiprogesteronicele - se stie ca o dezvoltare normala a sarcinii presupune secretie de
progesteron
Tratamentul avortului nu e complet mai sunt ex in carte
Amenintarea de avort - durere, eventuala sangerare, col inchis
Simptomatic, inhibitia contractiilor uterine - tocoliticele - uterorelaxante, bronhodilatator,
vasodilatator, 2-blocante (repaus la pat, antispastice-papaverina, no-spa)
Tratament hormonal - progesteron injectabil, suplimentare cu vitamine
Monitorizare ecografica - BCF
23

 Monitorizarea HCG
Verificata viabilitatea fetala
Iminenta de avort - dilatarea colului, pasajul cervical al unor parti ale produsului de
conceptie, durere, sangerare, ruperea membranelor
Repaus la pat, antispastice
Progesteron
Monitorizare ecografica
In cazul unei metroragii abundente - abord venos, p.iv. glucoza, ser fiziologic
Avortul in curs/Avort incomplet - sangerare cu eliminarea unor parti
Golirea uterina prin aspiratie sau chiuretaj
Avortul complet - eliminarea fatului si placentei in intregime; se monitorizeaza pierderile de
sange, temperatura, evolutia ulterioara; se face examen ecografic; nu este indicat chiuretaj pt.
complicatiile asociate;
Avortul retinut - evacuare, aspiratie si/sau chiuretaj; pt sarcinile mai mari de 10 saptamani se
fac teste de coagulare si decelare a infectiilor;
Avort habitul - avorturi repetate, se va face preconceptual vitamino-terapie, se vor institui
regimuri alimentare, acidul foli este primordial administrat
Avort prin incompetenta istmico-cervica - cerclaj al colului uterin
Sarcina oprita in evolutie - sarcina este oprita in evolutie, iar produsul de conceptie poate fi
retinut in uter zile, saptamani; nu exista BCF, apar sangerari si dureri
Celelate tipuri de avorturi, cu cauza descoperita, se va elimina cauza preconceptual
Daca sarcina este avansata, uneori, se incerca intretinerea sarcinii pana la un termen acceptabil
Complicatiile avortului
Leziuni inflamatorii, peritonite, cronice, reziduale
Moartea prin inhibitie a mamei
Embolii, hemoragie, endometrite, sinechii, incompetenta istmico-cervica
Infarct uterin => sterilitate
Sechele menstruale
Complicatii sexuale
Coagularea intravasculara diseminata (CID)
Insuficienta respiratorie acuta, insuficienta hepatica acuta, insuficienta renala acuta
24

 Tulburari tardive de travaliu, dilatatie, placentatie (placenta praevia, placenta acreta), nastere
prematura, izoimunizarea Rh, organice, endocrine, neuropsihice, avorturi cu repetitie

B. SARCINA ECTOPICA
Sarcina ectopica = este sarcina in care oul nideaza si evolueaza inafara locului normal intrauterin.
Poate fi intrauterina (cervicala, istmica, cornuala) sau extrauterina (la nivelul trompei uterine, ovariana,
abdominala - primara sau secundara)
Sarcina extrauterina = sarcina inafara uterului.
Locarizare:
Tubara - interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara, intraligamentara
Ovariana - intrafoliculara si extrafoliculara
Abdominala
Cervicala
Intramurala (in peretele muscular uterin)
Concomitenta - intra si extrauterina
Tipuri:
Necomplicata
Complicata
Cauze: anomalii ale oului, intarzierea in captarea oului,
tulburari de migrare
Salpingita - clamidia si neisseria fiind mai importanti
Sarcina ectopica anterioara
Tratamente de sterilitate
Contraceptive
Fumat
Anomalii uterine
Semne si simptome
Anomalii de ciclu menstrual - amenoree, metroragii cu sange modificat; sange cu origini in
cavitatea uterina, culoare brun negricioasa, cantitate mica
25

 Durere abdominala, sau abdominalo-pelvina aparuta brusc si repetitiva

Tulburari neuro-vegetative
TA - nemodificata
Uterul si anexa afectata fiind sensibile la mobilizarea colului (semnul Banki)
Temperatura normala sau usor crescuta
Tegumente palide datorata anemiei prin pierderi de sange
Palparea abdomenului => o sensibilitate ridicata
Neameliorarea la terapia antiinflamatorie
Sani tensionati
Eliminarea de caduca sub forma de mulaj al cavitatii uterine simuland un avort
Tulburari gastro-intestinale, grata, varsaturi
Tactul vaginal - col modificat, uter usor crescut cu o consistenta scazuta, prezenta unor
formatiuni latero-uterince cresc in dimensiune si uneori pulsatila
La sarcina extrauterina tubara complicata se mai adauga
Sacul lui Douglas sensibil - datorita hematocelului creat
Celelalte simptome sunt mai accentuate
La aparitia inundatiei peritoniale => meteorism, contractura abdominala, percutie
dureroasa, matitate, cicatrice ombilicala violacee
Sangerare vaginala redusa in comparatie cu starea alterata
In cazul hematosalpinx-ului- la nivelul ampulei tubare
HCG - negativ
Prezenta unei mase latero uterine mai mari
Semne de lipotimie, tulburari de tranzit - la prezenta sangelui in peritoneu
Anemie semnificativa
Punctia sacului Douglas este negativa, nu se extrage nimic
La sarcina abdominala
tulburari gastrice severe, dureri abdominale intense,
La tuseul vaginal - uterul este mai mic decat ar trebui
La sarcina cervicala
caracteristic este sangerare indolora (fara durere)
26

 col hipertrofiat, tumefiat, violace cu aspect de butoias

Testul de sarcina este pozitiv
Absenta elementelor fetale in cavitatea uterina
Diagnostic:
Ultrasonografia transvaginala - in sarcina extrauterina nu este nimic in uter; mai poate fi
observat un pseudosac gestational (acumulare de sange)
Puctia sacului lui Douglas poate fi negativa in cazul sarcinilor ectopice necomplicate
Reactia urinara de sarcina este pozitiva 50%
HCG isi dubleaza valoarea la 48 de ore in prima luna de sarcina
HCG > 10mlU/l + uter gol => sarcina ectopica 75%
HCG > 10mlU/l + uter gol + masa laterala cervicala => sarcina ectopica 90%
HCG = 600mlU/l + absenta sacului embrionar uterin => sarcina ectopica
Progesteron > 25mg/ml => sarcina normala; < 15 mg/ml => sarcina anormala
Puctie biopsica a mucoasei uterine
Celioscopie - laparoscopia intraabdominala
Complicatii:
Avort
Hemoragii - prin rupturi, => anemi, hematosalpinx (sange in trompa), hematocel (sange in
sacul lui Douglas), inundatia peritoneala
Peritonita, ocluzia intestinala
Torsiuni, ocluzii tubare
Dezvoltarea fatului pana in trimestrul III
Nastere prematura
Nasteri la termen cu anomalii fetale
Factorii de risc generatori ai sarcinii extrauterine:
Boala inflamatorie pelvina - Anexita - boala cu transmisie sexuala (clamidia si gonococul, dar
si alti patogeni)
Endometrioza - afectiune benigna dar foarte frecventa, ce duce la infertilitate, cauza majora ai
sarcinii extrauterine prin obstructia tubara
Interventiile chirurgicale in antecedente in sfera genitala generatoare de aderente, obstacole ce
impiedica coborarea oului catre uter
27

 Structura anatomica mai lunga a trompei

Tratament:
Methotrexat - 1mg/kg.corp cateva zile, sau 50mg/mp de suprafata corporala in doza unica,
daca:
Nu sunt semne de sangerari sau hemoperineu
Stabilitate hemodinamica existenta
Sarcina tubara masurata ultrasonic intre 1,5-3,5 cm
Sa nu existe activitate cardiaca fetala
Nivelul HCG-ului sub 15.000 mUI/ml
Sa nu existe fenomene de insuficienta renala sau hepatica
Dezavantaj - monitorizare periodica pana la scaderea HCG, nu garanteaza
repermeabilizarea tubara (creste riscul de sarcina ectopica), nu poate ramane insarcinata
mai devreme de 6 luni
Tratament chirurgical - laparoscopia, salpingoctomie, salpingectomia (extirparea trompei),
anexectomia (toata anexa extirpata), histerectomie (utilizata frecvent in sarcina ectopica
cervicala)
C. BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA
a.

Mola hidatiforma benigna completa/incompleta

b.

Mola invaziva

c.

Tumora trofoblastica a situsului placentar

d.

Coriocarcinom

e.

Leziuni trofoblastice neclasificabile

Vilozitatile coriale sunt degenerate hidrofic astfel incat proliferarea trofoblastica anormala => umplerea
cavitatii uterine cu un tesut anormal patologic in loc de placenta si fat.
Este o anomalie genetica existand doua forme:
mola completa - ovul nu are material genetic, iar setul de cromozomi diploid 46xx sau 46xy
rezultand din multiplicarea setului de cromozomi de la tata (deci toti cromozomii sunt de
origine paterna); mai exista varianta triploida ex. 69xxx prin multiplicarea tot a unui set
patern de cromozomi; vilozitatile nu mai contin vase de sange si contin lichid =
degenerescenta hidrofica vilozitara
mola partiala - embrionata, placenta este partial degenerata hidrofic, cel mai frecvent de
28

forma 69xxx din care 2 seturi sunt paterne si 1 este materna; exista varianta ca acest fat sa fie
normal si viabil in situatia in care placenta are un mozaicism (linii celulare in care una e
normala si cealalta anormala)
Caracteristicle molei:
Proliferare trofoblastica
Absenta vascularizatiei
Degenerescenta hidrofica
Semne si simptome:
Greturi varsaturi mai pronuntate - datorita producerii cantitatii mari de HCG care este
mai ridicata decat in sarcina normala
Amenoree, hemoragie variabila, neregulata, periodica
Durerile usoar/lisesc
Incepand cu luna a 2 a apar hemoragiile uterine, care poate persista saptamani => anemia
Eliminarea de vezicule molare
La examenul clinic - uterul este mai mare decat varsta de amenoree, colul este moale, uter in
armonica, chisturi ovariene
Semne de hipertiroidism (mai rar, datorita HCG)
Dezvoltare anormala de chisturi ovariene = chisturi luteinice ovariene (datorita HCG)
Preeclamsia precoce = crestere precoce a HTA datorita proliferarii trofoblastice anormale
aparute inaintea saptamanii 20 de nastere
Plenitudine abdominala
Gravida nu simte miscari fetale
Diagnosticul se pune pe:
Punctie uterina
Ecografie - placenta apare ca o masa voluminoasa in care se gasesc zone chistice si pot fi
vizualizate zonele degenerate; imagine marmorata; se poate evidentia lipsa structurilor
vasculare din placenta; imagine patognomonica - fulgi de zapada;
HCG-ul este mult mai mare - in sarcina normala la trimestrul II 10.000-12.000 unitati, la
mola 100.000 unitati; in coriocarcinom (complicatie a molei) sunt milioane de unitati
Prezenta markerilor tumorali
Hipoproteinemie, scaderea accentuata a gamamglobulinelor, crestrea fibrinogenului
29

 Semn patognomonic - eliminarea pe cale vaginala a veziculelor molare (ca niste boabe de
struguri de la mm la cm impreuna cu sangerari), nu intotdeauna prezent
Uter in armonica
Diagnostic diferential:
Avort, sarcina extrauterina, sarcina cu persistenta menstruatiei
Insertie joasa de placenta, hidroamenoree
Sarcina gemelara, hidramnios, sarcina cu fibrom
Complicatii:
Hemoragie abundenta, infectie uterina, peritonita
Risc de perforatie uterina in momentul evacuarii
Poate evolua catre un avort spontan complet sau incomplet, cancer trofoblastic coriocarcinom (mola completa mai des)
Terapie:
Evacuare - de regula prin vaccum-aspiratie intrucat exista riscul de perforatie a uteruluiin tr.
I; in tr. II se incearca evacuarea sarcinii molare pe cale vaginala, utilizandu-se protaglandine;
orice esuare a celor precedente => chiuretaj bland cu chiureta mare, cu control manual,
instrumental al uterului foarte atent;
Histerectomia - la femei care nu mai doresc copii, trecute peste 40 de ani, intrucat riscul catre
cancer este foarte mare
Supraveghere prin determinare serica a HCG saptamanal pt. a exclude evolutia spre cancer
pana cand devine negativ (sub 5.000-10.000 unitati), ulterior la 6 luni; daca HCG nu scade
sau se mareste => chimioterapie
Factori de risc:
Varsta - peste 40 de ani
Fete tinere
Consumul cronic de contraceptive
Fumatul
Deficite de vitamine
Mola hidatiforma in antecedente 2%-3%
Cand bola survine la mai putin de 6 luni de la ultima sarcina
30

 Cand HCG este >100.000 mUI/l

Clasificare:
Boala trofoblastica gestationala - mola hidatiforma
Mola completa
Mola partiala
Neoplazia trofoblastica gestationala - tumori trofoblastice gestationale; au caracter invaziv,
au potential malign, cu invazie locala si matastazeaza
Mola invaziva
Tumora situsului placentar
Coriocarcinomul
Tumora trafoblastica epitelioida
Mola invaziva - exista o invazie a miometrului de catre tesutul trofoblastic; metastazeaza dar cu
potential mai mic decat coriocarcinomul; conduita este chirurgicala prin mica cezariana; persistenta
HCG-ului la 30 de zile dupa chiuretaj => monochimioterapie sau polichimioterapie;
Coriocarcinomul - este alcatuit din toate tipurile de trofoblast si caracteristic este lipsa vilozitatilor;
matastazeaza foarte repede (plamani, vulva, rinichi, ficat, ovare, creier, intestin) dar este curabil
(Metrotexat) prin monoterapie sau politerapie; poate apare dupa orice sarcina normala, avort, sau alte
patologii;
Diagnostic:
CrestereaHCG
Sangerare anormala dupa avort sau chiar nastere
Uter marit cu consistenta inegala, moale, violaceu
Se poate palpa eventualele chistuiri luteinice
Semne ecografice sugestive de invazie miometriala a unei tumori uterine bine
vascularizate
Se pot depista prima data metastazele (pulmonare, vaginale, sau in alte organe precum
creierul, ficatul)
CT si RMN
Rx pulmonar
Tratament:
Chimioterapie - se foloseste un scor ce ia in calcul foarte multe elemente (<6
31

chimioterapie, >7 monochimioterapie Metrotexatul, Actinomicina), polichimioterapie

(cele doua + Ciclofosfamida, Etopozid, Vincristina) +/- chirurgie (extirparea uterului sau
anexelor - obligatoriu aplicata tuturor pacientelor ce nu mai vor copii si scor >7)
Necesita o monitorizare cca 2 ani, iar daca nu mai sunt semne, se considera vindecata si
poate concepe iar copii
Important: Sarcina va fi evitata in primul an dupa experienta molara.
SANGERARILE DIN TRIMESTRUL III DE SARCINA
A. Placenta praevia
B. Abruptio placentae
C. Ruptura uterina
A. PLACENTA PRAEVIA = placenta anormal inserata, placenta jos inserata in portiunea inferioara a
uterului inainte de saptamana 28 de sarcina.
!!! Cea mai frecventa cauza de hemoragii in trimestrul III de sarcina.
Tipuri:
Placenta anatomica - marginea inferioara coboara la mai putin de 10 cm de orificiul cervical
intern
Placenta praevia laterala - marginea inferioara coboara la mai putin de 5 cm de orificiul
cervical intern
Placenta praevia marginala - marginea inferioara coboara pana la nivelul orificiului cervical
intern
Placenta praevia partial centrala - marginea inferioara acopera partial orificiul cervical intern
Placenta praevia centrala - marginea inferioara ocupa in intregime orificiul cervical intern
Cauze:
Poate aparea fara nici o cauza predictibila
Sarcinile gemelare
Prezentatii pelviene
Volumul mare placentar, anomalii placentare
Izoimunizarea Rh
Multiparele predispuse
32

 Cicatrici uterine anterioare

Malformatii uterine
Varsta inaintata
Complicatii
Hemoragia - sange rosu coagulabil, variabila - volumul creste pe masura ce episoadele se
repeta; sangerarea este materna prin ruptura vaselor utero-placentare; apare de obicei in
repaus, dimineata, neinsotita de contractii uterine (uter hipoton) si fara durere => soc volemic,
suferinta fatului
Diagnostic
Clinic se observa hemoragia cu origine uterina, +/- paloare, vertij, tahicardie, scaderea
tensiunii arteriale, modificari ce pot evolua pana la soc
Nu se face tuseu, dar daca totusi se face (pregatit pt operatie) se palpeaza masa spongioasa
(semnul saltelei)
Paraclinic - Ecografie, analize de sange - HLG, timpul de prototrombina, grup sanguin, Rh,
dozarea fibrinogenului
Diagnostic diferential
Decolare de placenta normal inserata - hemoragie redusa, inchisa la culoare, durere, tonus
uterin crescut
Apoplexia utero-placentara - hemoragie redusa, sange negricios, fara chaguri, uter de lemn,
BCF absente de obicei, gravida agitata
Ruptura uterina - semne de hemoragie interna, palparea a doua formatiuni tumorale
reprezentate de uter si fat
Ruperea sinusului marginal - ruperea vaselor praevia, hemoragie externa, lipsa masei
placentare la nivelul segmentului inferior, moarte fetala
Tratament
Repaus la pat - la hemoragii mici
Monitorizarea Hb, Ht
Administrarea scobutil, papaverina, deiazepam (tocolitice) vitamina K, etamsilat
Instalarea anemiei acute => cezariana
Cezariana - la hemoragie masiva
In timpul travaliului (dilatatie 4-5 cm.) - dilatare si ruperea membranelor in placenta praevia

33

laterala/marginala iar prezentatia este craniana, se poate naste natural

In toate celelate cazuri - cezariana, cu histerectomia de necesitate in cazul in care nu se poate
realiza hemostaza. Monitorizarea ulterioara foarte atenta atat a mamei cat si a fatului
B. ABRUPTIO PLACENTAE
Definitie = decolare partiala/totala prematura de placenta normal inserata, rezultand moartea fetala si
ulterior moartea materna.
Cauze:
Cresterea fenomenului de hipercoagulabilitate - trombofilie si sindromul antifosfolipidic
Disfunctia sistemului de coagulare uteroplacentara
Modificari vasculare locale
Deficiente vitaminice (acidul folic in special)
Boli vasculare materne (HTA, etc.)
Factori mecanici accidentali
Tulburari de coagulare preexistente
Multiparitatea
Apoplexia uteroplacentara anterioara
Factori nervosi - soc, anestezeii
Diabetul zaharat
Fumatul
Consumul de droguri (cocaina)
Diagnostic
Ecografic - hematom retraocplacentar; localizarea dezlipirii placentare; batai fetale absente sau
alterate;
Laborator - scaderea fibrinogenului, INR crescut, timp de tromboplastina, quick crescut,
trombocite scazute, produsii de degradare ai fibrinei (PDF) crescut
Examen obstetrical - deceleaza uter marit de la un control la altul anormal - hipertonie uterina
(uter in lemn); col dilatat cu membrane in tensiune
Hemoragie moderata cu sange negricios necoagulabil; tulburari de coagulabiltate; CID;
Hemoragie postpartum
Prezenta durerilor abdominale violente
34

 Durere violente cu stare sincopala, stare de soc - paloare, transpiratii reci, stare de anxietate,
hipotensiune, tahicardie, etc.
Cand se rup membraanele se extriorizeaza lichidul amniotic meconial sau sanghinolent;
Diagnostic diferential
Placenta praevia
Hipertonia permanenta a uterului - in hidroamnios, travalii hiperkinetice
Torsiunea unui chist ovarian
Sindromul de preruptura/ruptura uterina
Tratament
Profilactic evitarea si tratarea diferitelor factori predispozanti
Curativ - evacuarea uterului, ruperea membranelor pt decompresiune, reanimare energica,
precoce si concomitenta cu nasterea
In cazurile grave - reanimare complexa, ruptura artificiala a membranelor, cezariana
Histerectomia - se practica in cazul in care nu se controleaza hemoragia, sau in cazuri de
infarctizare a uterului
C. RUPTURA UTERINA
Definitie = solutie de continuitate nechirurgicala care afecteaza inegritatea uterului si reprezinta o
cauza majora de mortalitate materna.
Clasificare:
Completa
Incompleta
In cursul sarcinii
In cursul travaliului
Corporeala
Istmica
Limitata
Propagata de la col
Complicata interesand organele vecine
Spontana
Provocata
35

Factori
Anomalii in dezvoltarea sarcinii
Malformatii uterine
Tumori uterine
Cicatrici uterine anterioare
Utere fragile
Paritate
Varsta
Mediul social - conditii socio-economica, subalimentatia, prezentarea la consult tardiva
Antecedente ginecologice si obstetricale
Factori fetali - monstruzitati, gemelaritate, hidrocefalee, fat macrosom
Factori ovulari - hidramnios, placenta praevia, insertia placentara pe cicatrici
Factori obstetricali - prezentatie vicioasa
Manevre obstetricale intempestive
Administrarea de ocitocite
Semne simptome
Sdr. de preruptura uterina
Faza prodomala - contractii dureroase, relaxare incompleta intre contractii, col edematiat,
dilatatie stagnanta, agitatie materna
Faza de preruptura uterina - alterarea starii generale, agitatie, diaforeza, senzatia de moarte
eminenta
Hiperkinezie si hipertonie
Dureri intense lombo-abdominale si suprasimfizare
Stare de agitatie, anxietate
Puls rapid, tahipnee
Limba si buzele sunt uscate
Palparea este dureroasa fie abdominala fie la tuseu
Se percep batai modificate ale fatului => suferinta fetala
La examinarea vaginala - o mica sangerare, col dur, edemantiat, dilatatie stationara,
eventual urina clara
Sdr. de ruptura uterina
36

 La ruptura propriu-zisa - durere violenta, incatarea activitatii uterine, linistirea gravidei dupa
ruptura, hemoragie abundenta vaginala cu sange coagulabil asociata cu hemoragie
retroperitoneala si constituire de hematom retoperitoneal cu evolutie catre loja renala => soc
hemoragic
La palparea abdominala se deceleaza doua formatiuni, BCF absente
Controlul manual uterin facut sub anestezie si administrare de sange sau substituenti este
singurul care poate pune diagnosticul de ruptura postpartum
La rupturile uterine spontane - o sangerare neexplicabila, semne de soc, uter ce prezinta tonus
normal, necontractil si existenta unei cicatrici uterine => ruptura spontana
Diagnostic diferential:
Soc postural
Placenta praevia - absenta prodomului, sange proaspat, cantitate mare, colaps
Hematom retroplacentar - semnele generale se pot asemana, circumstantele de aparitie sunt
diferite, uter cu contur regulat, dur, cu tendinta cresterii in volum
Fibrom uterin complicat
Decolare prematura de placenta
Rupturi ale partilor moi - col, vagin
Sindroame acute viscerale abdominale - rupturi de ficat, splina, torsiuni de organe
Tratament
Profilactic - consultatie prenatala atenta si de calitate, realizarea corecta a tehnicii de nastere,
utilizarea cu atentie a oxitocinei, respectarea indicatiilor, conditiilor si tehnicilor manevrelor
obstetricale
Chirurgical

Durere
Hemoragie
Coagulabilitate
Culoare
Hipertonie
Starea fatului

Placenta praevia
Nu
Foarte mare
Da
Rosu
Nu
Sufera tarziu

Abruptio placentae
Da
Redusa
Nu
Maronie/neagra
Da
Sufera precoce

Ruptura uterina
Da
Redusa, moderat
Da
Rosu
Da
Grava

37

SINDROMUL HEMORAGIC IN GINECOLOGIE

Normal:
a.

Intervalul dintre menstre 28-/+7 zile

b.

Durata 4-/+2 zile

c.

Volumul sangerarii 80-/+20 ml

d.

Fara dureri

e.

Fara cheaguri

Tulburari:
a)

Hipermenoree = menstra excesiv cantitativ

38

b) Hipomenoree = menstra redusa cantitativ

c)

Polimenoree = menstra ce survine mai des la mai putin de 21 de zile

d) Oligomenoree = menstra ce survine mai rar la mai mult de 35 de zile

e)

Spaniomenoree = menstra ce survine la intervale din ce in ce mai mari (4/an)

f)

Amenoree = absenta menstrelor mai mult de 3 cicluri consecutive

g) Menoragie = menstruatie care survine regulat, dar cu o durata mai mare de 7 zile
h) Metroragie = sangerare uterina care intervine intre menstre cu o durata mai mare decat normal
i)

Spooting = sangerari usoare intermenstruale ce pateaza chilotul

j)

Meno-metroragie = sangerare neregulata, prelungita si excesiva (nu poti face distinctie cu o

menstra normala)

Sangerari aparute inaintea pubertatii

Pot aparea din primele zile ale nasterii datorita privarii endometrului nou-nascutei de nivelul
ridicat de estrogeno materni
Pot aparea ca urmare a dezvoltarii caracterelor sexuale-in lipsa acestora trebuie atent evaluate
Leziuni vulvo-vaginale traumatice, inflamatorii sau tumorale
Corpilor straini
Prezenta condiloamelor ca urmare a transmiterii papilomavirus
Hemangioamele sunt si ele o cauza
Cistitele asociate cu polakiurie si disurie
Pubertate precoce aparuta inaintea varsteai de 8 ani
Sangerari aparute la pubertate si adolescenta
Pubertatea se deruleaza intre 12-15 ani
Meharha reprezinta instalarea primelor cicluri de regula anovulatorii ce apare in jurul varstei
de 12 ani (8-15)
Trecerea de la cicluri anovulatorii se face in decurs de cativa ani de la aparitia menarhei
Apar sangerari functionale datorata productiei insuficiente de GnRH
Sangerari legate de o eventuala sarcina, avorturi, sarcini ectopice, sarcini molare
Sarcina la aceasta varsta complicatii: HTA is, nasteri premature, tulburari de dinamica
uterina, interventii obstetricale si chirurgicale

39

 Infectii le pot cauza hemoragii, tumori, corpi straini, alte leziuni

Administrarea excesiva de anticonceptionale
Tulburarile de coagulare
DZ, anemii, afectiuni tiroidiene
Anomalii congenitale obstructive: imperforatia himenala, septul vaginal longitudinal
obstructiv, uterul didelf

hematocolpos, hematometrie, hematoperitoneu sau produc

sangerari brun maroni asociate unei mese pelvine

Sangerari aparute la femeia adulta
Mediul hormonal inadecvat
Anovulatia - in absenta ovulatiei - secretiei de progesteron, endometrul prolifereaza devenind
hiperplazic, fragil, cauza de producere a unor hemoragii datorita aparitiei unor fisuri
Folosirea contraceptivelor orale - pot aparea hemoragii in primele 3 luni, sau la folosirea
inconsecventaboli endocrine: hipotiroidismul poate cauza menoragii; hipertiroidismul se
asociaza cu oligomenoreea sau amenoreea; DZ se asociaza cu anovulatia, obezitate, rezistenta
la insulina, exces androgenic
Fibroame, polipi, afectiuni ale colului uterin
Polipii endocervicali, cervicitele, condiloamele cervicale se pot asocia cu hemoragii
postcooitale sau intermenstruale
Boli hematologice - coagulopatii
Afectiuni endocrine - hipofiza, tiroida, suprarenala
Afectiuni hepatice
Cauze iatrogene - steroizii, anticoagulante, tranchilizante, digitalice
Dispozitive intrauterine (DIU)
Hemodializa
Infectii
Neoplasme
Cauze anexiale - BIP, chisturi ovariene benigne, tumori ovariene, tumori ale trompei uterine
Sangerari aparute in menopauza
Varsta medie de instalare a menopauzei (climateriul) este de 49-51 de ani
40

 Nu sunt normale sangerarile in postmenopauza

Tratamentul de substitutie cu estrogeni poate produce hemoragii
Vaginita atrofica, polipii cervicali sau traumatismele pot produce hemoragii
Atrofia ndometriala aparuta ca urmare a deficitului de estrogeni poate genera spooting-uri sau
metroragii
Hiperplazia endometriala ce reprezinta o stare precanceroasa poate produce metroragii; se
datoreaza excesului de estrogeni endogeni (in cazul DZ, HTA, tumori hormono-secretante,
etc.)
Leziuni maligne - carcinom de endometru, tumori de ovar, neoplazii de col uterin, pot produce
metroragii in climax
Amenoreea
Poate fi fiziologica - in copilarie, sarcina, lactatie sau postmenopauza
In cadrul unei patologii
De cauza centrala - hipotalamo-hipofizare
Cauza ovariana cauze utero-vaginale
Cauze generale - TBC, DZ, nefrite, ciroze, anemii, artrita reumatismala, afectiuni toroidiene,
infectii, carente nutritionale
a)

Primara - absenta menarhei pana la varsta de 16 ani, indiferent de prezenta sau absenta
caracterelor sexuale secundare
Cauza ovariana
Absenta congenitala a uterului sau vaginului
Intarzierea constitutionala de crestere
Medicamente - antipsihotice, antidepresive triciclice, unele antihipertensive
Factorii nutritionali
Boli sistemice - include si cauza hipofizo-hipotalamica
Dificultati emotionale
Stress, anorezie nervoasa
Posibilitatea prezentei unei sarcini

b) Secundara - absenta menstruatie pe o perioada egala cu 3 cicluri consecutive, la o femeie care

anterior a avut menstruatie
41

 Sarcina
Alaptare
Menopauza
Anovulatia cronica
Hipotiroidismul
Hiperprolactinemia
Scaderea brusca in greutate, anorexia
DUREREA PELVINA
Durerea acuta - brutala, intensitate variabila, se poate asocia cu greata, varsaturi, transpiratii,
anxietate, imobilizarea zonei respective
Complicatii ale sarcinii - sarcina extrauterina, avortul
Infectii
Patologie anexiala - torsiunea unui chist oavrian
Sindromul intermenstrual, dismenoreea
Afectiuni gastri-intestinale
Afectiuni urinare
Patologia de perete abdominal - traumatisme, hernii
Tromboflebite, etc.
Durerea pelvina cronica - senzatie de jena, durere, presiune ce dureaza mai mult de 3 luni =>
disconfort fizic
Periodic - dismenoree primara (cand apar si varsaturi, lipotimi, diaree, cefalee, localizare
suprapubiana sau pe fata anterioara a coapsei, dureaza pana la 72 de ore) si secundara
(endometrioza, adenomioza, sdr de ovar restant, fibroame complicate, distrofii ovariene, BIP)
Neperiodice - endometrioza, adenomioame, BIP, fibroame complicate, sdr aderential, TBC, sdr
de ovar restant
Non-genitale - urinare, intestinale, neurologice
Sindrom algic pelvin - persistenta peste 6 luni a durerii cu sediul pelvinsau abdominal inferior, la care
se adauga o suferinta psihosomatica si dizabilitati in activitati cotidiene

42

DISPAREUNIA
= durere ce apare pe parcursul contactului sexual vaginal (inainte, in timpul sau dupa)
DUREREA VULVARA (VULVODINIA)
= prezenta unei senzatii de jena vulvara cronica ce imbraca forme diferite - arsuri, iritatii, intepaturi; nu
are legatura cu contactul sexual;
ABDOMENUL ACUT DE CAUZA GINECOLOGICA
Durerea care apare in abdomenul acut de cauza ginecologica este de tip visceral si produce cateva
efecte generale asupra intregului organism: paloare, transpiratie, hipotensiune, tahicardie, varsaturi,
iritabilitate, anxietate, soc. Se mai adauga apararea musculara, semne peritoneale, oprirea sau
accelerarea tranzitului intestinal.
Torsiunea de organ
Se poate produce pe viscere sanatoase sau patologice
Durere brusca, de mare intensitate
Alterarea rapida a starii generale - tahicardie, hipotensiune, paloare, meteorizare a
abdomenului ca urmare a aparitiei unui ileus reflex intestinal, greata varsaturi, tumefactie,
infarctizare, sfascelare a organului; disurie, tenesme vezicale, tenesme rectale mai pot aparea;
pacienta poate avea pozitii antalgice
Faza de abdomen acut
Peritonita generalizata
Afecteaza cel mai frecvent ovarele chistice sau tumorale, trompele normale sau patologice,
fibroamele uterine pediculate, rar torsiune ale unor anexe ale organelor genitale (hidatita
pediculata Morgangni).
Ruptura de organ (ruptura chistului de corp galben ovarian) si hemoperitoneul
Sangerare importanta si acumulare de sange in hemiperitoneu
Apar semne generale: sete, hTA, tahicardie, transpiratii, paloare, durere prin iritatie
peritoneala, matitate la percutie
Oprirea sangerarii poate fi urmata de constituirea unui hematocel => subfebrilitate, anemie
feripriva cronica, se poate infecta, aderente, peritonita
Afectiunile genitale acute inafara sarcinii
Pelviperitonita
43

 Peritonita acuta difuza

Peritonita generalizata
SINDROMUL PREMENSTRUAL
= o suita de tulburari si psintome psihosomatice cu succesiune ciclica, ce survin in perioada luteala a
ciclului menstrual.
a)

Tulburari ale afectivitatii

Depresie, triatete, anxietate, iritabilitate, instabilitate emotionala, sentimente de
singuratate
Modificari de apetit
Modificari de apetit sexual

b) Dureri diverse
Cefalee, migrene
Mastalgii
Lombalgii
Dureri musculare, toracice, in tot corpul
c)

Manifestari generale
Oboseala, fatigabilitate, insomnii, vertij, greata

d) Tulburari cognitive sau ale performantei

Scaderea randamentului si eficientei profesionale
Scaderea capacitatii de memorare, atentiei
Izolare sociala
Predispozitie la accidente
Izbucniri temperamentale
e)

Retentie hidrosodata
Crestere in greutate
Edeme ale membrelor
Tensiune si congestie mamara
Balonare, meteorism

f)

Tulburari diverse
Eruptii tegumentare, acnee
44

 Acufene
Tratament
Regim igieno-dietetic
Evitare stres, suprasolictari
Regim bogat in fibre si vitamine
Evitarea alcoolului, cafelei, excesul de sare
Suplimentarea alimentelor bogate in calciu, magneziu, vitamina E, acid linoleic
Psihoterapie
MENOPAUZA
= oprirea definitiva a menstruatiei.
Peri-menopauza - perioada care acopera debutul anomaliilor de ciclu menstrual pana la 1 an dupa
oprirea completa a menstruatiilor.
Pre-menopauza - perioada ce se intainde de la primele anomalii de ciclu menstrual si pana la oprirea
menstruatiilor.
Post-menopauza - perioada care debuteaza dupa 1 an dupa oprirea definitiva a menstruatiilor.
Pre-menopauza
Progesteronul nu se mai produce => creste secretia de FSH siLH care nu e suficienta sa
readuca la normal productia de progesteron; creste cantitatea de estrogen in schimb, care mai e
produs si prin aromatizare datorita cresterii cantitatii de androgeni la nivelul suprarenalelor =>
hiperestrigenism si hiperandrogenism in aceasta perioada
Apar tulburari de ciclu menstrual
Se accentueaza sindromul premenstrual
Tulburari vaomotorii de slaba intensitate (bufeuri, transpiratii)
Afectiuni cutanate ca urmare a hiperestrogenismului - acnee premenstruala, seboree si par
seboreic, virilism pilar
Hiperplazie endometriala, aparitia si dezvoltarea nodulilor fibromatosi, foliculii ovarieni
vizibili, activi
Chisturi mamare, hiperplazii ale canalelor galactofore, fibroza
Conduita

45

 Corectarea hiperestrogeniei prin PS in a doua parte a ciclului menstrual

Sau inducerea unei menopauze medicamentos
Menopauza
Epuizarea rezervei foliculare a ovarului determina blocarea secretiei de estrogen =>
hipoestrogenism si cresterea secretiei de FSH care determina cresterea secretiei de androgeni
=> hipergonadotropism, care totusi nu ajuta la reglarea cantitatii de estrogeni
Apare intre 45-52 de ani
Precoce inante de 40 de ani => tulburari neurovegetaative si osteoporoza avansata
Tardiva dupa 55 de ani => cancerele hormono-dependente
Atrofia mucoaselor uro-genitale
Complicatii:
cresterea in greutate,
HTA,
hipercolesterolemie, hipertrigliciremie,
cancer de san, cancer de endometru, cancer de ovar; osteoporoza
Conduita
Examen clini sani
Examene de laborator
Mamografie la 2-3 ani dupa 48-50 de ani
Citologie vaginala Babes-Papanicolau la 2 ani
DEXA
Tratament hormonal de substitutie doar cand apare un sdr vasomotor invalidant sau creste
riscul pt osteoporoza
Contraindicatiile tratamentului hormonal: cancere hormonodependente, accidente tromboembolice,
mastopatii severe si cancer de san, HTA necontrolata, DZ, obezitate, boli hepatice severe

46

VULVO-VAGINITELE
= inflamatii care apar la nivelul vulvei si vaginului; pot fi insotite de inflamatii ale glandelor anexe,
uretrei, sau inflamatii ale colului uterin
Cauze:
Infectii
Agenti chimici (medicamente),
Agenti fizici (corpi straini)
Factori favorizanti:
Factori hormonali
Factori traumatici
Factori termici
Factori medicamentosi
Factori alergici
Igiena precara
Simptomatologie, semne:
Arsuri, usturime
Prurit
Leucoree
Leziuni nespecifice ca escoriatii, ulceratii, vezicule, papiloame
Eritem, edem
Secretii apoase
Paloarea mucoasei
Candidoza cutanata
Condiloame acuminate
Pediculoza pubiana
Herpes genital, molluscum contagiosum
Normal pH = 3.8-4.5
Trichomoniaza
47

 Prurit, dispareunie, disurie prin uretrita asociata

Mucoasa vaginala congestionata, granulata (aspect de zmeura)
Leucoree abundenta, gri-galbuie, aerata, urat mirositoare
Vaginoza bacteriana
Mancarime usoara, fara durere
Leucoree gri-cenusie, miros fetid
Inflamatia usoara a epiteliului vaginal su vulvar
Vulvo-vaginita candidozica
Candida albicans
Prurit intens si rebel, senzatie de arsura vulvara, dipareunie
Leucoree alb-grunjoasa, inodora, cu aspect de lapte branzit, aderenta la peretii vaginali
Mucoasa vaginala edemantiata
Prezinta durere la examenul cu valve
Vaginita atrofica
La paciente aflate in menopauza
Metroragii mai ales dupa contact sexual
Usturimi, prurit, dispareunie
Leucoree redusa cantitativ, subtire, apoasa, adesea sanghinolenta
Infectii localizate
Bartholonita - durere vulvo-vaginala, adenopatie inghinala unilaterala de tip inflamator, jena,
dispareunie, febra - formatiune chistica cu semne inflamatorii ce evolueaza spre fistulizare cu
eliminare de puroi caracteristic
Skenite - infectia glandelor parauretrale, asociate frecvent cu uretrite, cauzate frecvent de
gonococi, chlamydi, mycoplasme; durere, tulburari mictionale, inflamatie locala;
BOALA INFLAMATORIE PELVINA
= sindrom clinic determinat de infectia tractului genital superior ce rezulta in urma invaziei microbiene
la acest nivel, Gonococul si Chlamydia fiind 70% incriminate. Reprezinta cauza majora de infertilitate,
sarcina ectopica, sindrom algic pelvin.
Endometrita
Miometrita
48

 Salpingita
Ovarita
Parametrita
Pelviperitonita
Abces tubo-ovarian

Factori de risc:
Cervicita sau vaginita
Varsta tanara 15-25 ani
Parteneri sexuali multiplii
Contacte sexuale frecvente
BTS
Dusri intravaginale
Nefolosirea barierelor (condom)
DIU
Biopsii recente
Manevre intrauterine
Manifestari
Criterii majore
Durere spontana, la palpare, intensitate moderata, mare, localizata in etajul abdominal inferior,
bilaterala si care iradiaza la nivelul perineului si radacinii coapsei; daca dureaza mai mult de 3
sapt se pune semne de intrebare
La tactul vaginal mobilizarea colului este dureroasa, impastat, sau chiar o formatiune tumorala
Febra 38-390C
Criterii minore
Leucoree abundenta, purulenta
Metroragie
Disurie, polakiurie, dipsreunie
CRP crescut
VSH > 15 mm/ora
49

 Leucocite > 10.500 /mmc

Nr. Crecut de PMN in secretia cervicla
Laparoscopia este examenul de electie; se mai face ecografie si biopsie
Complicatii
Abces tubo-ovarian
Perihepatita venerica
Infertilitate de cauza tubara
Sarcina ectopica
Sdr algic pelvin croni
BOLILE CU TRANSMISIE SEXUALA
CHLAMYDIAZA
Poate fi asimptomatica
Disurie, cervicita mucopurulenta, sau sangerari postcoitale
Leucoree purulenta, galben-verzuie si hiperemie la nivelul colului
Polakiurie, disurie, leucociturie si uroculturi sterile
Ascensionarea infectiei => salpingite, obstructii tubare, infertilitate, sarcini ectopice
La nivel vulvar poate produce limfogranuloame inghinale ca o vezicula ce ulcereaza si adenita
inghinala
Procesul de obstructii tubare duce la elefantisul vulvei, iar extinderea perirectala duce la
proctite si stricturi rectale
INFECTIILE CU MYCOPLASME
Sunt frecvent asimptomatice dar pot produce vulvo-vaginite, bartholonite si salpingite in
asociere cu alti germeni
SIFILISUL
Sifilisul primar - sancrul sifilitic si adenopatie regionala cu aspect de closca de pui, unilaterala
Sifilisul secundar - la 2-3 sapt dupa aparitia sancrului, apar leziuni cutanate secundare, eruptie
polimorfa sub forma unor sifilide eritematoase, erozive papuloase; febra, cefalee, reactii
meningeale, micropoliadenopatii, manifestari viscerale, cardiace, oculare, osoase
Sifilisul tertial - goma sifilitica apare la 2-3 ani pana la 15 ani, leziuni osoase, leziuni mucoase,
viscerale.
50

GONOREEA
Infectia se localizeaza la nivelul colului uterin si/sau a uretrei; pot fi interesate si glandele
bartholin, mucoasa rectala si mucoasa faringiana
Disurie, polakiurie, exprimarea gl Batholin si Skene evidentiaza o secretie purulenta
Poate evolua ascendent => salpimgita, perihepatita, pelvi-peritonita, seoticemie
SANCRUL MOALE
BTS produsa de Haemophylus ducryi
Papula eritematoasa ce erodeaza => ulceratie foarte dureroasa, cu contur neregulat acoperit de
un depozit alb-galbui
Adenopatie inghinala cu evolutie spre abcedare
HERPESUL GENITAL
Eruptii herpetice - papue, vezicule, ce se sparg si se transforma in ulceratii
Arsuri, parestezii
Febra, mialgii, adenopatie inghinala
Durere vulvara, arsuri, dispareunie
Leucoree
INFECTIILE CU PAPILOMA VIRUSURI
Verucile vulgare
Verucile plantare
Condiloamele acuminate
HIV
ZONA ZOSTER
Febra
Dureri nevralgice
Aparitia de eruptii eritemato-veziculoase
Adenopatii satelit
INFECTIILE PARAZITARE
Oxiuraza
Scabia
Pediculoza

51

CANCERE
1.

Cancerul vulvar
Factori de risc: HPV, Herpex simplex, neoplazia intraepiteliala, DZ, HTA, ateroscleroza,
obezitate
Histopatologic: carcinom epidermoid, melanom malign; rar - carcinom bazocelular, sarcoame
de parti moi, adenocarcinom, boala Paget a vulvei ce poate dezvolta un cancer
Localizare: labii mari, ;abii mici, clitoris, peritoneu
Diagnostic: tumoara vulvara, prurit cronic, ce se poate infecta, ulcera, creste in dimensiuni si
da fenomene de compresiune; boala Paget - leziune rosie, capisonata, cu descuamari, prurit si
leziuni de grataj
Stadializare - vezi iun carte p. 267

2.

Cancerul de vagin

3.

Cancerul de col uterin

4.

Cancerul de corp uterin

52