Hemoragiile obstetricale

Cericov Ana gr.M1566

Hemoragia obstetricală- ca orice proces hemoragic se datorează deschiderii circuitului
vascular închis, cu extravazarea sanguină şi trebuie subliniat faptul că debitul arterelor uterine
creşte pe parcursul evoluţiei sarcinii, ajungând la finele sarcinii la 600 ml/min, deci este nevoie
de puţin timp în cazul unei hemoragii obstetricale pentru a pierde o mare cantitate de sânge.
 Pierderea fiziologică de sânge în timpul unei naşteri fiziologice este de 500 ml, iar la
operaţia cezariană ≈ 1000,0 ml.
 NB! Pierderea unui volum mai mare este apreciat ca hemoragie obstetricală.
 Cauzele hemoragiei vaginale in sarcina
Dupa mecanismul de producere a hemoragiei, cauzele acesteia pot fi:
 insertia anormala a placentei la nivel uterin: placenta praevia.
 decolarea prematura de placenta normal inserata (DPPNI).
 complicatiile traumatice ale nasterii: ruptura uterului, ruptura de col
 complicatiile aparute in timpul delivrarii: retentia placentara, hipotonia uterina, inversiunea uterina si
embolia amniotica.
 alte cauze: avortul spontan, moartea intrauterina.
Dupa momentul producerii hemoragiei, cauzele pot fi:
Metroragii aparute in I - trimestru de sarcina:
sarcina extra-uterina.
mola hidatiforma
avortul spontan hemoragic.
Hemoragiile aparute in al II-lea si al III-lea trimestru de gestatie:
avortul tardiv.
placenta praevia.
hematomul retroplacentar/ decolare prematura de placenta normal inserata.
ruptura uterina
sarcina cu risc de nastere prematura
moartea fetala intrauterina.
Important
 Sângerările genitale în timpul sarcinii nu trebuie neglijate
 Trebuie să eliminăm diagnosticurile grave
 Conduita medicală sistematic
 Etiologia sângerărilor şi termenul sarcinii

Examenul ginecologic
1. Examenul în specule sau valve:
2. Precizam originea sângerării
3. Sângerare de origine cervicală sau vaginală
4. Sângerare de origine endo uterină
 Grupurile de ,,risc major´´hemoragic

 femeile cu anamneză avortivă, cu afecţiuni inflamatorii ale organelor genitale;

 femeile cu cicatrice pe uter în rezultatul: operaţiei cezariene, avorturilor, miomectomiei
conservative;
 afecţiunile extragenitale (anemii, hepatite etc.);
 patologiile eriditare sau dobândite ale sistemului de hemostază:
a) Variate hemofilii care se manifestă prin
lipsa unui sau mai multor factori ai
coagulării, sau prin apariţia anticorpilor
către ei.
b) Purpura trombocitopenică (maladia
Werlhoff) idiopatică.
 supraextensia uterului în sarcinile multiple, de duplex, făt macrosom, hidroamnios;
 distocia mecanică sau dinamică;
 travaliul prelungit;
 perfuzii ocitocice prelungite;
 hemoragii la naşterile anterioare;
 gestozele tardive;
 operaţii obstetricale: cezariană,versiunea fătului;
 retenţia prelungită a fătului mort în uter.
Avortul spontan: modalităţi moderne de conduită

Expulzia embrionului sau fătului înainte ca el să fie viabil

Termenul de avort până la 22 SA
Cea mai frecventă cauză de sângerare de trimestru I
Etiologie avortului în 80% anomalii cromozomiale
Cauze:
Genetice
Anatomice
Endocrine
Imunologice
Factori de mediu
Manifestări clinice AVORT
Pacienta cu sarcina sub 13 saptamani acuza: dureri pelviabdominale, pierde sange pe cale
vaginala, fie in cantitate redusa, rosu inchis, maroniu,f ie prezinta hemoragie abundenta.
Peste 13 saptamani, avortul se poate derula ca o nastere in miniatura: apar dureri lombo
abdominale si contractii uterine, pierderi de sange pe cale vaginala, mai mult sau mai
putin abundenta, pierdere de lichid amniotic, embrion/fat expulzat , de obicei viu,
impreuna cu anexele ,mai frecvent avort in 2 timpi si anume este expulzat fatul, urmand
ca placenta sa fie extrasa de medic.
Semnul principal in avort ramane – HEMORAGIA

Etapele Avortului
Iminenţa de avort
Avort incipient
Avort în curs de efectuare
Avort incomplet efectuat
Avort complet =evacuarea oul,
embrionului, sau fătului
Tratament chirurgical
Avort Spontan
prin aspirare sau chiuretaj uterin
2 indicaţii principale:
hemoragie
la o sarcina mai mare de 8-9 SA
Tratament medicamentos
Sarcina oprită în evoluţie
cu prostoglasndine E1 tip Cytotec
Indicat până în 8 SA:
La o sarcină oprită în evoluţie
La o sarcină cu anembrionie
reechilibrare electrolitica pe doua cai de abord venos, cu macromolecule.
asigurarea oxigenoterapiei.
transfuzii de urgenta cu masa eritrocitara si plasma proaspata congelata
Sarcina ectopica
Implantarea produsului de conceptie in afara cavitatii uterine.
Localizarea:Tubara ,interstitiala, peritoneala, cervicala
Simptomatologie: triada clasica: dureri, prezenta hemoragiilor genitale, masa latero-
uterina.
Sarcina extrauterina necomplicata: durerile pelvine sunt moderate, iar metroragia este
prezenta la inceputul sarcinii.
Sarcina extrauterina complicata: durere violenta sincopala, cu prezenta semnelor de
anemie, soc hemoragic, rigiditate abdominala cu aparare.
Tratamentul de electie in sarcina ectopica este chirurgical.
Tratamentul medical este o alternativa: Metotrexat in doza unica de 1 mg/kg.
Contraindicatii ale tratamentului medicamentos:
gravida cu instabilitate hemodinamica.
prezenta durerilor abdominale severe.
insuficienta hepatica severa.
imposibilitatea administrarii unui tratament in ambulator.
 Placenta previa
 Definirea termenului: insertia placentei la nivelul segmentului inferior, pe o
zona mai mult sau mai putin intinsa, manifesta dupa 28 de saptamani de gestatie
(deci trimestrul II sau III), atunci cand acesta incepe sa se formeze.
 Frecventa: 0,5-2,6% din sarcini. Formele semnificative anatomo-clinic sunt
acelea cu insertie joasa in perioada trimestrului III de gestatie, pe cand cele din
trimestrul II nu sunt la fel de periculoase dar trebuie monitorizate strict.
 Atenţie!!! Nu efectuaţi tuşeul vaginal, până nu aveţi desfăşurată sala de operaţii
pentru efectuarea urgentă a operaţiei cezariene şi un cunoaşteţi localizarea
placentei!
 Examenul în valve trebuie efectuat pentru a exclude alte cazuri ale
hemoragiei (endocervicoza, polip al c/u, neoplasm c/u, varice vulvare sau
vaginale), în care nu se exclude şi prezenţa placenta praevia.
 A fost demonstrat că USG vaginală e mai obiectivă şi NU conduce la
amplificarea hemoragiei.
Cauze
Factorii favorizanti ai acestei patologii:
 multiparitatea este cauza cea mai frecventa.
 varsta inaintata a mamei >35 de ani.
 antecedentele ce modifica calitatea implantari:
* antecedentele patologice obstetricale: avorturi, chiuretaje
* elemente iatrogene: asistenta incorecta la nastere (versiuni, extractie), controalele
incorect efectuate cu materiale instrumentale, nerespectarea conditiilor optime ale
sepsiei.
* sarcini anterioare cu placenta praevia, in acest caz riscul este dublu.
* sarcinile gemelare.
* cicatricile uterine post cezariana si leziunile endometriale.
* o vascularizatie endometriala precara influenteaza negativ implantarea si placentatia.
Clasificarea in functie de marginea de insertie si orificiul cervical intern:
placenta praevia centrala.
placenta praevia marginala.
placenta praevia laterala.
 Mecanismul de producere al hemoragiei in placenta praevia
 Implantarea placentei intr-o zona anormala inca de la inceput sau in prima faza aceasta
sa fie inserata intr-o zona normala uterina pentru ca mai apoi aceasta sa difuzeze
anormal.
HEMORAGIA se produce datorita dezlipirii placentei:
- in timpul sarcinii: decolarea placentei se produce datorita dezvoltarii intense si rapide
a segmentului inferior cu imposibilitatea placentei de al urma, aceasta fiind lipsita de
elasticitate.
- in timpul travaliului: contractiile uterine, in perioada dilatatiei, vor determina
tractionarea segmentului inferior, iar prezentatia va fi expulzata. In acest timp se va
produce un clivaj, decolarea placentei cu hemoragie. O alta teorie de producere a
hemoragiei e teoria tractiunii membranelor, explicata astfel: membranele fiind foarte
destinse si putin elastice, in timpul contractiilor incep sa tractioneze placenta si astfel
duce la decolare si hemoragie.
- in timpul nasterii are loc o retractie a segmentului inferior care va incepe sa decoleze
treptat placenta cu producerea hemoragiei.
Simptomatologie
 In cursul sarcinii:
hemoragia este simptomul esential, manifestandu-se in trimestrul III sau inainte de
instalarea travaliului.
 hemoragia este indolora, iar cantitatea acesteia nu este inflentata de tipul de placenta
praevia, poate sa apara chiar si in somn, in repaus sau la miscare.
 primul episod nu ameninta viata, dar hemoragia se poate repeta, iar daca persista mai
mult de 5 zile, creste de 5 ori riscul de mortalitate fetala.
 In functie de gravitatea hemoragiei si de cantitatea acesteia pot sa apara si o serie de
semne asociate generale: tahicardie, hipotensiune arteriala, vertij, paloare.
 Examenul obstetrical evidentiaza tonusul normal al uterului, zona pastosa intre polul
fetal si peretele pelvin corespunzatoare placentei.
In cursul nasterii:
hemoragia persista.
 monitorizarea fetala indica suferinta fetala.
 Dintre examenele complementare de diagnostic cel mai important si esential
este ecografia, capabila sa precizeze localizarea placentei.
Conduita terapeutica
Scop: oprirea hemoragiei si reechilibrarea starii generale.

In timpul sarcinii:
hemoragiile reduse sunt supravegheate in spital, se pot utiliza antispastice, beta
mimetice.
 expectativa – motivata de o buna maturare fetala.
 repaus la pat, reducerea eforturilor fizice.
 monitorizarea fatului.
 in cazul in care varsta sarcinii este sub 32 de saptamani, iar hemoragia s-a oprit, atunci
gravida va fi externata tinandu-se cont si de tipul de placenta praevia, modalitatea de
transport, mediul in care gravida locuieste.
 dupa 34 de saptamani se indica spitalizarea gravidei, pana la rezolvarea cazului.
 operatia de cezariana este indicata atunci cand gradul hemoragiei afecteaza echilibrul
sanguin matern, in apropierea termenului.
 in hemoragiile reduse si tipul de placenta praevia marginala se poate naste pe cale
naturala.
In travaliu:
este recomandata ruperea artificiala a membranelor pentru a suprima tractiunea
placentei, iar compresiunea capului fetal poate opri sangerarea.
 in cazul placentei praevia forma marginala sau laterala cu o dilatate a colului de 4-5 cm
si prezentatie craniana se prefera ruperea artificiala a membranelor iar nasterea poate
continua pe cale naturala.
 operatia de cezariana este indicatie majora inca de la inceput (in scop matern) in caz de
forma centrala sau in cazul celor laterale sau marginale cu sangerare abundenta, atunci
cand ruperea artificiala a membranelor nu a fost eficienta.
 uneori cezariana este urmata de histerectomie totala de necesitate pentru oprirea
hemoragiei.
 operatia de CEZARIANA fiind practic tratamentul cel mai eficient, prin aceasta metoda
rezolvandu-se circa 75% din cazurile de placenta praevia.
Decolarea prematură de placentă normal înserată (DPPNÎ)
Definirea termenului: dezlipirea accidentala totala sau partiala a placentei care e normal
inserata, in orice moment al sarcinii.
Frecventa: 5 pana la 10% nasteri. Cea mai frecventa cauza de mortalitate perinatala.
Induce 1% din formele severe de hipertensiune indusa de sarcina.
Etiologie/factori de risc
 cel mai important factor de risc este Hipertensiunea arteriala materna, fie anterioara
sarcinii, fie indusa de sarcina.
 gravida cu varsta inaintata sau tanara.
 paritatea: primipara ce prezinta HTA idusa de sarcina, multipara cu multiple asocieri
(diabet zaharat, consum de tutun, tulburari in metabolismul lipidic).
 preeclampsia.
 traumatism abdominal direct.
 carenta acidului folic.
 crestere redusa in greutata in graviditate si antecedente de nou-nascuti decedati.
 Modalitati de producere
Spasm arteriolar → ischemie arteriala la nivelul placentei, miometrului + vasoplegia
venoasa → ↓scade rezistenta vasculara, diapedeza, edem, ruperea peretilor vaselor,
hematom interutero-placentar, decolare placentara.
In functie de suprafata decolarii si de gravitatea hematomului:
apoplexie utero-placentara de grad I: decolare de cativa cm², hematom 30-40 ml.
apoplexie utero-placentara de grad II: decolare pana la 1/3 din suprafata, hematom de 300-
500 ml.
apoplexia utero-placentara de grad III: decolare ce depaseste 1/3 din suprafata placentei cu
hematom mare > 1 L.
 Efecte
fetale: moarte, suferinta intrauterina.
materne: hipovolemie, soc, coagulare intravasculara diseminata (CID), fibrinoliza,
hipoperfuzie renala prelungita.
Simptomatologie
 hemoragii genitale cu flux redus si culoare negricioasa, ce incep din trimestrul II/III de
sarcina.
 hipertonia uterina = „uter de lemn”.
 durerea abdominala
 suferinta fetala acuta: bataile cordului fetal (BCF) alterate sau chiar absente.
 starea generala influentata in functie de gravitate: anxietatate, paloare, dispnee,
extremitati reci, semne de soc hemoragic.
Paraclinic
 bilantul coagularii prin evaluarea: fibrinogenului, trombocitelor, protrombinei, timpului
de coagulare.
 ionograma.
 supravegherea diurezei.
 ecografia pentru decelarea hematomului retroplacentar cu decolare de placenta.
Conduita terapeutica
Atitudine profilactica:
tratarea HTA, a diabetului, a bolilor renale, a tulburarilor de metabolism, evitarea
consumului de tutun si droguri.
evitarea eventualelor traumatisme.
Atitudine curativa:
in cazul in care fatul este viu: se recurge fie la cezariana, fie la nastere naturala.
in caz de fat mort: nasterea are loc pe cale naturala.
in formele grave: oxigenoterapie, tratament de combatere a socului cu sange, fibrinogen,
diuretice, plasma. In cazul operatiei de cezariana, se recurge si la intubatie orotraheala.
in caz de tulburari de coagulare avansate se face histerectomie „in bloc” pentru hemostaza.
Ruptura uterina
Definirea termenului: sfasierea peretelui uterin care survine de cele mai multe ori in
timpul travaliului, este foarte dureroasa, in ciuda instalarii corecte a anesteziei.
Clasificare
in timpul sarcinii: sunt foarte rare si pot fi: provocate prin arme albe, contuzii, accidente de
circulatie; sau spontane - in acest caz exceptionale si survin pe uter cu cicatrici restante:
miomectomie, histeroplastie.
in cursul travaliului: spontane (cicatrici uterine, cicatrici ale colului, tumori, bazin
patologic, prezentatii patologice neglijate, hidrocefalia fetala, exces de volum total)
sau provocate (versiune interna, marea extragere, forceps, suradozaj de oxitocina).
Simptomatologie
inainte de nastere: durere abdominala violenta „in lovitura de pumnal”, cu stare de
soc, hemoragie externa, paloare, tahicardie. Bataile cordului fetal absente, sangerare
vaginala inchisa la culoare.
dupa nastere: hemoragie evidenta.
Conduita terapeutica

Profilaxie:proba de nastere realizata corect.

 utilizarea in doze optim a oxitocinei.
 respectarea tehnicilor si a manevrelor obstetricale.
Curativ:operatia de cezariana se face pentru salvarea mamei si a fatului.
 suturarea uterina.
 laparotomie cu hemostaza chirurgicala.
 histerectomie totala de hemostaza.
 drenaj.
 profilaxia tromboflebitei.
 ligaturi vasculare hipogastrice in cazurile de hemostaza dificil de realizat.
 cateter vezical.
 Embolia amniotica
 Este o complicatie a sarcinii si a nasterii rezultata prin patrunderea lichidului amniotic
in circulatia materna, la sfarsitul dilatatiei colului, fie in cursul delivrarii fatului si a
placentei.
 Factorii favorizanti
varsta inaintata a gravidei.
utilizarea de oxitocina.
nasterea laborioasa si dificila.
membrane rupte.
decolarea prematura de placenta normal inserata.
 Simptomatologie
hemoragie datorata afibrinogenemie.
insuficienta cardiaca si respiratorie asociate cu semne neurologice.
jugulare turgescente.
cianoza generalizata, tahipnee, tuse seaca.
Tratament
Tratamentul emboliei amniotice este de maxima urgenta.
Tratamentul sindromului respirator
se intubeaza gravida, se aspira secretiile bronsice si se ventileaza cu presiune pozitiva.
se masoara presiunea venoasa centrala.
Tratamentul socului
reechilibrare volemica.
Tratamentul coagulopatiei
se administreaza sange proaspat, fibrinogen, afibrinolitice, heparinoterapie - de obicei dupa
evacuarea uterului.
Tratamentul obstetrical
in cazul in care fatul este mort se recurge la expulzie spontana.
in cazul in care fatul este viu – extragerea de urgenta a acestuia.
Hemoragia prin retentie placentara sau de
membrane
Apare in cazul alterarii functiei contractile uterine, in zonele in care vilozitatile placentare
adera anormal, in caz de exces al volumului placentar.

Diagnosticul implica o examinare atenta a integritatii placentare si a membranelor in

momentul delivrarii. Absenta unor portiuni de placenta sau membrane va orienta
diagnosticul ulterior si tratamentul.
Simptomatologia - hemoragia externa/ interna/ mixta.
Conduita terapeutica
reechilibrarea volemica si hidroelectrolitica.
administrarea oxitocinei si a medicatiei utero-tonice.
control manual sau intrumentar al cavitatii uterine extragandu-se resturile placentare sau de
membrane.
 Hemoragia pin tulburari ale dinamicii uterine
Se produce datorita unei dinamici insuficiente a uterului, fie prin hipotonie, fie prin
hipokinezie si poate sa apara dupa travaliu prelungit, supradistensie uterina, la
multipare sau in caz de uter fibromatos.
Diagnostic
hemoragie genitala externa cu sange proaspat, rosu si cheaguri.
uter moale, marit de volum.
la evamenul vaginal cu valve: se exclud leziuni de parti moi.
apar rapid semnele de anemie.
Conduita terapeutica

Profilactic: in cele trei perioade ale nasterii se va evita administrarea de oxitocina in doze
mari, a antispasticelor, rescpectandu-se timpul necesar decolarii placentare.
Curativ: - hemostaza: se va recurge la ocitoxice, medicatie utero-tonica. In acelasi timp
se va masa transabdominal uterul pentru ai stimula contractilitatea.
Imposibilitatea opririi hemoragiei va impune operatia chirugicala – histerectomie- de
hemostaza.
Moartea intrauterina (intrerupere spontana a
sarcinii in trimestrul 2 sau 3)
Din fericire acest fenomen se intalneste foarte rar, aproximativ o sarcina la 1.000.
Definirea termenului: moartea produsului de conceptie in cursul sarcinii sau al nasterii, fie
accidentala, fie repetata.
Frecvența: in primele 12 saptamani (ou mort), dupa 12 saptamani si chiar in travaliu (fat mort).
Etiologie
hematomul retroplacentar.
diabetul clinic sau inaparent.
intoxicatii cronice sau acute.
anomalii cromosomiale.
anasarca feto-plcentara.
Simptomatolgie
metroragii moderate
lipsa miscarilor fetale.
lipsa batailor cordului fetal.
aparitia secretiei de colostru sau lapte.
Ecografia obstetricala si fetala (bataile cordului fetal) pune diagnosticul.
Conduita terapeutica
Profilactica:
in cazul factorilor cu risc este necesara internarea pentru supravegherea acestora.
in cazul in care se cunosc factorii de risc, se trateaza.
Curativa:
in trimestrul I de sarcina: se face chiuretaj uterin sau cavitatea uterina se goleste prin
aspiratie.
in trimestrul II de sarcina: se administreaza oxitocina in perfuzie si se face control
obstetrical cu intrumentar sub protectie antibiotica.
in trimestrul III de sarcina: 80% din aceste cazuri nasterea se declanseaza spontan in
urmatoarele 15 zile, daca acest lucru nu se intampla atunci se recurge la declansarea
artificiala a nasterii, fie utilizand medicatie, fie prin injectarea de solutii in cavitatea
amniotica.
 Sarcina cu risc de nastere prematura
Definirea termenului: risc de eliminare spontana a produsului de conceptie la o varsta
gestationala cuprinsa intre 28 si 37 de saptamani.
Este o problema obstetricala majora deoarece prematurul este caracterizat de multiple
deficiente functinale si morfologice, dar si a capacitatii de termoreglare, a functiilor de
coagulare, a functiei hepatice, renale si imunitare.
Clinic, iminenta de nastere prematura este caracterizata prin:contractii uterine
dureroase, regulate sau neregulate, de intensitate si frecventa variabila, scurger vaginale
sangvinolente.In caz de membrane rupte, se observa scurgerea lichidului
amniotic.Contractiile uterine pot creste in durata si intensitate declansand nasterea
prematura.
Conduita terapeutica
 internarea pacientei cu repaus la pat.
 suprimarea contractiilor uterine: utilizand substante adrenergice beta mimetice,
inhibitori ai sintezei de prostaglandine, antagonisti calcici, anatagonisti ai oxitocinei.
 administrarea de coricoizi.
 •
Hemoragia genitala in sarcina trebuie tratata cu seriozitate indiferent de cantitatea acesteia. Uneori aceasta
poate pune in pericol mama cat si fatul, de aceea se recomanda consultul medical ori de cate ori acesta se
instaleaza.
Evaluarea clinică a hemoragiei materne
Tratamentul hemoragiei masive obstetricale presupune:
 restabilirea volumului sanguin şi a capacităţii de transport de oxigen (utilizând cristaloide, coloide,
sânge);
 obţinerea hemostazei prin metode farmacologice (oxitocin, ergpmetrină, prostaglandine) sau chirurgicale
(embolizare arterială, ligatura de artere iliace/ovariene/uterine, histerectomie, etc.);
 corectarea coagulopatiei:
- plasma proaspătă congelată 10-12 ml/kg corp când TP, aPTT sunt crescuţi >1,5 x normalul
- masa trombocitară 1 u/10 kg corp când Tr <50 000/il
- crioprecipitat 1,5u/kg corp când fibrinogen < 100 mg/dl.

 Terapia transfuzională fracţionată (plasmă, factorii de coagulare,trombocite, eritrocite spălate) are

următoarele avantaje:
 Profilaxia stărilor hipervolemice cu insuficienţa cardiovasculară;
 Permite o corecţie selecţionată deficitului fracţiilor proteice şi factorilor de coagulare;
 Micşorează sensibilitatea organismului către celulele antigene a organismului;
 Profilaxia reacţiilor posttransfuzionale şi a insuficienţei renale;
 Efectul clinic este obţinut rapid şi maximal.
Multumesc!