Sunteți pe pagina 1din 41

Malformaţiile

uterine
Malformaţiile uterine
EMBRIOGENEZĂ
 Organele genitale interne feminine ← alipirea şi fuziunea a 2
structuri embriologice - canalele lui Müller (de o parte şi de alta a
liniei mediane a organismului)

 Capetele superioare ale celor două canale NU se unesc,


rămânând separate → trompele uterine
 Porţiunea medie fuzionează → uterul

 Porţiunea inferioară fuzionează → colul uterin şi porţiunea


superioară a vaginului
 Dacă apar disfuncţii → anomalii structurale
Agenezia uterină
= SINDROM ROKITANSKI-KÜSTER-
HAUSER-MAYER
 Lipsa sau dezvoltarea incompletă a
canalelor lui Müller
 Lipsa totală sau parţială a uterului, a colului,
a trompelor sau a porţiunii superioare a
vaginului
 Ovarele se dezvoltă normal (origine
embriologică diferită de cea a uterului) →
caractere sexuale secundare normale (sâni,
păr pubian, voce, distribuţia grăsimii în mod
specific ginoid)
 Boală gravă din punct de vedere psihologic
Agenezia uterină
 Reconstrucţia chirurgicală a unui nou vagin → viaţă sexuală
aproape normală, însă impact devastator → consiliere
psihologică
 Diagnostic:
La vârsta adolescenţei - nu are menstruaţie
Când încearcă să aibă primul contact sexual → imposibilitatea
fizică de a avea intromisiune
 Sterilitatea = ireversibilă
 Posibilitatea obţinerii statutului de mamă:
Adopţie
Mamă-surogat
 ovarele = normale, există posibilitatea obţinerii de ovule de
la pacientă
 copilul obţinut prin tehnici ART poate fi crescut în uterul
unei mame purtătoare
Uterul septat
 Lipsa de resorbţie completă a pereţilor
canalelor Müller care intră în contact unul
cu altul (septul median) → NU se mai
formează o cavitate uterină unică → 2
cavităţi separate de un sept

 Uterul pare normal la suprafaţa sa / doar


un şanţ fin longitudinal situat median
poate sugera prezenţa acestei anomalii
Uterul septat
 Septul poate fi:
Complet - separă cavitatea uterină în 2 camere complet
autonome (comunică doar la nivelul canalului cervical); un
singur col cu un singur orificiu extern
Diferite grade de extindere - 2 cavităţi care comunică între ele
într-un grad mai mic sau mai mare
 Avortul spontan poate apărea din mai multe motive:
Cel mai frecvent: embrionul se implantează pe septul uterin
(sărac vascularizat) → acesta nu poate furniza suficiente
nutriente embrionului → oprire în evoluţie la un anumit moment
dat (când cererile sale depăşesc net oferta maternă)
Lipsa de distensie adecvată a cavităţii uterine care găzduieşte
embrionul sau fătul (uneori fătul - poziţionat cu capul şi trunchiul
într-o cavitate, membrele inferioare în cealaltă cavitate → riscul
unor leziuni (contact prelungit şi traumatizant cu marginea
septului)
Uterul bicorn
 Lipsa de acolare a celor 2 canale Müller
în porţiunea medie cu acolarea şi
fuziunea lor doar în porţiunea inferioară,
→ 2 hemiutere (2 jumătăţi de uter) cu un
singur col şi vagin
 Cele 2 hemiutere pot fi identice sau pot
să aibă grade de dezvoltare diferite
 Unul dintre hemiutere poate să aibă
cavitate, dar care să nu comunice cu
canalul cervical
 Alteori, un hemiuter poate să nu aibă
DELOC cavitate
Uterul bicorn
 Are cel mai bun prognostic dintre toate anomaliile mülleriene
 Cauze de avort spontan:
Lipsa de distensie adecvată a hemiuterului gravid concomitent
cu ↑ fătului
Implantarea embrionului pe peretele medial - cel care ar fi trebuit
să fuzioneze cu peretete omolog al celuilalt hemiuter, pentru ca
mai apoi să se resoarbă (aceşti pereţi - foarte slab vascularizaţi,
intervine mecanismul descris la uterul septat)
 Aceasta anomalie = foarte rar cauză de avort spontan
 Diagnosticul se face prin metode imagistice sau prin laparoscopie,
cauza cea mai frecventă pentru prezentarea la doctor = durerile mari
de la ciclu
Uterul bicorn
 O formă mai blândă a acestei anomalii =
UTERUL ARCUAT = prezintă un fel de
incizură spre fundul uterin (fuziune
incompletă a pereţilor mediali în partea
superioară

 În acest caz - o cavitate unică sub forma


unei inimi

 Cauză rară de infertilitate


Uterul unicorn
 Lipsa de formare completă sau parţială a unei jumătăţi de uter
 Subtipuri:
Uter unicorn cu un corn rudimentar de partea afectată, cu
cavitate prezentă care NU comunică cu cavitatea uterină, pe care
se inseră o trompă absolut normală
Uter unicorn cu un corn rudimentar cu cavitate prezentă care
comunică cu cavitatea uterină, de asemenea cu trompa normală
Uter unicorn cu corn rudimentar fără cavitate
Uter unicorn unic care nu prezintă nici o structură mülleriană de
partea afectată
 În general, sarcinile pot fi duse la capăt (cca 40% se termină cu avort
spontan)
 Mecanismele avortului - datorate lipsei de distensie a cavităţii
uterine sau vascularizaţiei deficitare datorită implantării embrionului
pe peretele medial slab vascularizat
Uterul unicorn
Uterul bicorn

 Cea mai rară anomalie mülleriană

 Lipsa totală de acolare a celor 2 canale


mülleriene → 2 hemiutere cu 2 coluri
uterine

 Sarcina poate fi dusă la capăt, mecanismele


avortului fiind cele de mai sus
Neoplasmul
de corp uterin
Neoplasmul de corp uterin
EPIDEMIOLOGIE
 Cea mai frecventă neoplazie a aparatului genito-urinar în Europa
de Vest şi SUA
 Cauze:
↓ incidenţei Ca col uterin (↑ eficienţei metodelor de depistare
precoce, îmbunătăţirea metodelor de diagnostic, ↑ duratei de
viaţă a femeii
Utilizarea pe scară largă, dar intempestiv, a preparatelor
estrogenice (doze ↑, tratamente prelungite)
 România – locul III (deficienţe de educaţie sanitară, deficienţe ale
reţelei medicale) – (locul I: Ca col uterin; locul II: Ca sân)
Neoplasmul de corp uterin
Neoplasmul de corp uterin
ETIOLOGIE
 Necunoscută
 Factori favorizanţi:
1. Variante anatomo-fiziologice:
 Obezitate – cel mai important – lipocitele în exces ↑
conversiunea periferică a androstendionului în estrogeni;
acest proces este mediat de ↓ globulinelor serice care
leagă şi transportă hormonii (SHGB – Serum Binding
Globulin), cu ↑ consecutivă a estradiolului endogen
 Nuliparitate
 Menopauză tardivă (> 52 ani)
Asocierea lor ↑ riscul 5 X
Neoplasmul de corp uterin
ETIOLOGIE
 Factori favorizanţi:
Anomalii directe anatomo-fiziologice sau diverse boli:
 Ovarul polichistic - > 25%
 HTA
 DZ
 Ultimele 2 – rol indirect - prin asociere directă cu
obezitatea
Expunerea la agenţi cu efect carcinogenetic
Adm. prelungită şi în doze ↑ de estrogeni
Frecvenţa > 10x a neoplasmelor la femeile cu tumori
secretante de ovar şi la cele cu ovare polichistice
Posibilitatea inducerii cu estrogeni a Ca endometru la
animalele de laborator
Neoplasmul de corp uterin
ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Macroscopic
Debut – leziune bine delimitată, discretă sau difuză pe
diverse arii ale endometrului, cu proliferări polipoide,
exofitice, friabile, uşor sângerânde, de culoare gălbuie
Istmul ↑ cu invazie prezentă / absentă a miometrului
Materialul endo-uterin extras pt. dg. = abundent, friabil, ca o
masă "encefaloidă"
 Microscopic
> 98% din cazuri – adenocarcinom (gl. endometriale)
2% - variante histologice de adenocarcinom şi sarcoame
Neoplasmul de corp uterin
Macroscopic

Microscopic
Neoplasmul de corp uterin
ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Macroscopic
Debut – leziune bine delimitată, discretă sau difuză pe
diverse arii ale endometrului, cu proliferări polipoide,
exofitice, friabile, uşor sângerânde, de culoare gălbuie
Istmul ↑ cu invazie prezentă / absentă a miometrului
Materialul endo-uterin extras pt. dg. = abundent, friabil, ca o
masă "encefaloidă"
 Microscopic
> 98% din cazuri – adenocarcinom (gl. endometriale)
2% - variante histologice de adenocarcinom şi sarcoame
Neoplasmul de corp uterin
FORME HISTOLOGICE ALE CANCERULUI DE CORP UTERIN
3. Cancerul endometrial

Adenocarcinom
Adenoacantom (adenocarcinom asociat cu metaplazie
pavimentoasa)
Carcinom adenoscuamos (adenocarcinom asociat cu carcinom
epidermoid)
Carcinom cu celule clare
Adenocarcinom papilar
Carcinom secretor
Neoplasmul de corp uterin
FORME HISTOLOGICE ALE CANCERULUI DE CORP UTERIN
 Sarcomul uterin
a. omolog
 pur: - Sarcom stromal
- Leiomiosarcom
- Angiosarcom
- Fibrosarcom
 mixt: - Carcinosarcom
b. heterolog
 pur: - Rabdomiosarcom
- Condrosarcom
- Osteosarcom
- Liposarcom
 mixt: - Tumori mixte mülleriene
Neoplasmul de corp uterin
FORME HISTOLOGICE ALE CANCERULUI DE CORP UTERIN
Gradul de diferentiere (grading-ul) – f. important pt.
adenocarcinom (histopatologic) → conduită terapeutică şi
prognostic
 Gradul I - adenocarcinom bine diferenţiat
 Gradul II - diferenţiere moderată (adenocarcinom
adenomatos diferenţiat cu porţiuni solide)
 Gradul III - nediferenţiat sau slab diferenţiat
(adenocarcinom predominant solid sau în
totalitate nediferenţiat)
Influenţează f. mult şansele de supravieţuire la 10 ani (vindecare)
→ leziunile slab diferenţiate / nediferenţiate invadează mult mai
frecvent miometrul şi/sau sunt radiorezistente
Neoplasmul de corp uterin
CĂILE DE PROPAGARE
3. din aproape în aproape – cea mai frecventă
- invadarea parţială / în totalitate a miometrului, apoi colul, apoi
anexele (în special ovarele)
 limfatică – a 2-a ca frecvenţă
- invadarea ggl. limfatici regionali pe măsură ce invadează
miometrul (ggl. iliaci externi superiori şi inferiori, iliaci comuni,
hipogastrici, sacraţi, ureterali supra şi sub ureterali, obturatori,
femurali, periaortici)
- în cazul invaziei colului uterin, propagarea limfatică
interesează aceleaşi grupe ggl. limfatice ca la Ca col uterin
 vasculară – cea mai tardivă
- metastaze în special pulmonare şi hepatice
Neoplasmul de corp uterin
SEMNE CLINICE

 Metroragia – predominantă – patognomonică la femeia în


postmenopauză
 Piometria
 Tact vaginal – uter uşor ↑ în volum (mult > decât vârsta biologică
la femeile în menopauză sau în menopauza tardivă),
mobil, de consistenţă ↓
– anexele – palpabile numai în cazul propagării la
acestea sau a coexistenţei unei tumori ovariene (de
obicei secretante)
Neoplasmul de corp uterin
DIAGNOSTIC POZITIV
 Semne clinice + investigaţii paraclinice
 NUMAI anatomo-patologic – chiuretaj biopsic fracţionat
 Unii autori consideră metoda prea riscantă (diseminarea cel.
neoplazice) → alte metode de biopsie endometrială (risc de
rezultate fals (–)
 Histeroscopie – cu biopsie ţintită la vedere din leziunile
endometriale
 Screening-ul – mult mai dificil – citologia dă numeroase rezultate
fals (–)
 Ecografie cu sonda vaginală – măsurarea grosimii endometrului
Neoplasmul de corp uterin
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Teoretic - în prezenţa ex. HP
 Clinic
Fibromul uterin submucos
Polipul endometrial
Metrita senilă
Hemoragiile post-medicamentoase (trat. hormonale)
Tumorile ovariene estrogeno-secretante
Afecţiunile extragenitale → sângerări uterine
Neoplasmul de corp uterin
STADIALIZARE
 fundamentală pt. conduita terapeutică şi prognostic
 FIGO (la fiecare stadiu trebuie adăugat grading-ul histopatologic
de diferenţiere: ex. stadiul IA G1, IIB G3, etc.)
 Stadiul I - tumoră limitată la corpul uterin
I-A - tumoră limitată la endometru
I-B - invazia < ½ din grosimea endometrului
I-C - invazia > ½ din grosimea endometrului
 Stadiul II - invazia colului uterin
II-A - invazia glandulară endocervicală
II-B - invazia cervicală stromală
Neoplasmul de corp uterin
STADIALIZARE
 Stadiul III - extensie în afara uterului – NU în afara
pelvisului
III-A - invadarea seroasei şi/sau anexelor şi/sau
citologie peritoneală (+)
III-B - metastaze vaginale
III-C - metastaze în micul bazin şi/sau în ggl.
periaortici
 Stadiul IV - metastaze
IV-A - invazia vezicii şi/sau a rectului
IV-B - metastaze la distanţă, incluzând şi
metastazele intra-abdominale şi/sau ggl.
inghinali
Neoplasmul de corp uterin
PROGNOSTIC
Depinde de:
 stadiul clinic şi de gradul de diferenţiere al tumorii → nefavorabil
în:
stadii mai avansate
forme histologice nediferenţiate

 vârsta bolnavei – favorabil la cele mai tinere

 precocitatea şi corectitudinea tratamentului


Neoplasmul de corp uterin
STRATEGIA TERAPEUTICĂ
 De-a lungul timpului – controverse
 Actualmente – strategii terapeutice mai puţin heterogene – includ:
Chirurgia
Iradierea
Chimioterapia
Hormonoterapia
Metode adjuvante
 Preterapeutic – stadializarea NU este perfectă → aprecierea
extinderii bolii se poate face NUMAI intra- şi post-operator
Neoplasmul de corp uterin
STRATEGIA TERAPEUTICĂ

 Chirurgia – trebuie să aibă în vedere:


Coexistenţa frecventă a determinărilor maligne ovariene
metastatice sau primitive → Histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală (chiar în cazul unui corp uterin mic)

Invazia subistmică → propagare predominant limfatică →


deschiderea piesei operatorii în timpul operaţiei → extinderea
intervenţiei cu limfadenectomie şi colpectomie mai largă
Neoplasmul de corp uterin
STRATEGIA TERAPEUTICĂ

 Iradierea endocavitară (brahiterapia) – surse radifere cf.


dimensiunii cavităţii uterine
Distribuţie neomogenă a dozei tumoricide în masa tumorală
↓↓↓ volumul tumorii
Completată cu teleterapia pelvisului
Pre- şi post-operator
Neoplasmul de corp uterin
STRATEGIA TERAPEUTICĂ
 Chimioterapia

Sarcomul de corp uterin şi stadiile avansate


Prim act terapeutic şi/sau terapie adjuvantă
Substanţe utilizate:
 Ciclofosfamida
 Vincristina
 Farmarubicin
 Levofalan
 Ftorafur
 Cisplatinium

Schemele terapeutice – stabilite de chimioterapeut


Neoplasmul de corp uterin
STRATEGIA TERAPEUTICĂ

 Hormonoterapia
Adoptată de mulţi autori, discutabilă dupa alţii

Progestativele → ↓ indicele de diviziune al celulei tumorale →


grad > de diferenţiere → Indicaţii: cazuri avansate, metastaze,
recidive
Neoplasmul de corp uterin
STRATEGIA TERAPEUTICĂ

 Stadiul I-A
a. Histerometrie ≤ 5 cm:
 Intervenţie chirurgicală

 Teleterapie la 4 săpt. postoperator (40 Gy / pelvis) +/-


brahiterapie pe bontul vaginal (funcţie de rezultatul HP)

b. Histerometrie ≥ 5 cm:
 Brahiterapie endocavitară (50-51 Gy în pct. A din parametre)

 Teleterapie (40 Gy / pelvis)

 Intervenţie chirurgicală după 6 săpt. de la terminarea


teleterapiei
Neoplasmul de corp uterin
STRATEGIA TERAPEUTICĂ

 Stadiile I-B si I-C


Brahiterapie endocavitară (50-51 Gy în pct. A din parametre)
Teleterapie (40-42 Gy / pelvis)
Intervenţie chirurgicală după 6 săpt. de la terminarea
teleterapiei

 Stadiul II
Brahiterapie utero-vaginală (60 Gy în pct. A din parametre)
Teleterapie (46-48 Gy / pelvis)
Intervenţie chirurgicală la 5-6 săpt. de la terminarea teleterapiei
Neoplasmul de corp uterin
STRATEGIA TERAPEUTICĂ

 Stadiul III
Teleterapie (50 Gy / pelvis) + chimioterapie + hormonoterapie
Brahiterapie endocavitară şi/sau intravaginală în funcţie de
statusul local (30-40 Gy în pct. A din parametre)
Intervenţie chirurgicală limitată (NU histerectomie subtotală)
Postoperator, hormonoterapie + chimioterapie (10-12 cure în
total)
Neoplasmul de corp uterin
STRATEGIA TERAPEUTICĂ

 Stadiul IV
Polichimioterapie
Hormonoterapie
Intervenţie chirurgicala de necesitate
Tratament paleativ

Postoperator, în funcţie de: tipul intervenţiei, gradul exerezei,


rezultatul ex. HP al piesei operatorii şi limfoganglionilor:
 Polichimioterapie
 Teleterapie corelată cu doza administrată preoperator
 Hormonoterapie
Neoplasmul de corp uterin
SARCOMUL UTERIN
 Formă rară - 1% din cazuri
 Diagnosticat de obicei intraoperator
 Tumoră radiorezistentă
 Tratament de elecţie:
Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală
Chimioterapie complexă (mai multe cure)

mulţumesc
pentru
atenţie!