Sunteți pe pagina 1din 287

ANEXA 12

______________________________________________________________________________
| Sarcina multipl
|
|______________________________________________________________________________|

Cuprins
1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei
4 Structur
5 Evaluare i diagnostic
5.1 Diagnosticul sarcinii multiple
5.2 Diagnosticul complicaiilor
6 Conduit
6.1 Conduita n ameninarea de natere prematur
6.2 Conduita n cazul complicaiilor
6.2.1 Sindromul transfuzor-transfuzat
6.2.2 Moartea fetal in utero
6.2.3 Sarcinile monoamniotice
6.2.4 Geamn acardiac
6.2.5 Naterea ntrziat a geamnului B dup avortul geamnului A
6.3 Naterea
6.4 Conduita n cazul naterii pe cale vaginal
7 Urmrire i monitorizare
7.1 Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate
7.2 Monitorizarea complicaiilor sarcinii multiple
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie
Anexe
12.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
12.2 Medicamente menionate n ghid i utilizate n cazul sarcinii multiple
12.3 Testul non-stress
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de
a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu
afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic
medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de
ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte
cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i
obstetricale.

Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe


cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un
proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i
opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile
instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de
urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul
raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,
pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de
particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de
dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe
un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul
actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din
cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere
i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale
Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive
pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii
ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i
opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau
tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt
modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime
n protocoale i documente medicale, iar motivele
modificrilor trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin
responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,
pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale
personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele
nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii
ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul
surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n
special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin
utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau
implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului
ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o

recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul
promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n
mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene
pentru Cooperare i Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare
continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet
la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul
tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei
Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat.
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Publice
Profesor Dr. Gh. Peltecu, preedinte
Profesor Dr. R. Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Dr. V. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. F. Stamatian, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Scriitor
Dr. Mircea Gabriel Preda
Membri
Dr. Dorina Codreanu
Dr. Beatrice Grigora-Vultur
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu


Profesor Dr. Dimitrie Nanu
Abrevieri
AC
circumferina abdominal
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
Ao
aort
ATI anestezie terapie intensiv
BPD diametrul biparietal
bpm bti pe minut
CID coagulare intravascular diseminat
cm
centimetri
cp
comprimate
cps capsule
FE
fracie de ejecie
FIV fertilizare n vitro
fl
flacoane
FL
lungimea femurului (femur lenght)
g
grame
hCG human chorionic gonadothropin (gonadotropin corionic uman)
HGP 3-4 hemoragiile genitale n periodul 3 i 4
im
intramuscular
IR
indice de rezisten
iv
intravenos
mcg milicentrigrame
mg
miligrame
min minut
ml
mililitru
MoM multiplu de median
MSP Ministerul Sntii Publice
mUI miliuniti internaionale
OG
obstetric-ginecologie
OMS Organizaia Mondial a Sntii
ONU Organizaia Naiunilor Unite
PAPP-A proteina plasmatic A asociat sarcinii (pregnancy associated plasma
protein A)
pev perfuzie endovenoas
pic picturi
po
per oral
RCIU retard de cretere intrauterin
Rh
Rhesus
RPcM ruptura precoce de membrane
RPpM ruptura prematur de membrane
s.a. sptmni de amenoree

SGB Streptococ de grup B


TORCH Toxoplasma; Rubeol; Citomegalovirus; Herpes
UI
uniti internaionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)
VS
ventricul stng
1 INTRODUCERE
Odat cu apariia reproducerii umane asistate i a creterii vrstei de
procreare, incidena sarcinilor multiple a crescut cu 50 - 60% n cazul sarcinilor
gemelare i de 4 - 7 ori n cazul sarcinilor cu triplei n ultimii 20 de ani, avnd
totodat un risc crescut de natere prematur i de complicaii ale naterii (2).
Incidena este:
- Sarcinile gemelare 1 - 1,5% din care:
- Sarcinile gemelare dizigotice 0,8%
- Sarcinile gemelare monozigotice 0,4%
- Gemenii conjugai 1/50000
- Sarcinile cu triplei 1/570 (1)
- Multe aspecte ale sarcinii multiple nu pot fi extrapolate pornind de la sarcina
unic. De aceea, este nevoie de un ghid clinic special privind aceste sarcini cu
risc (3).
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema conduitei n sarcina
multipl este conceput la nivel naional.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema conduitei n sarcina
multipl precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale
managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de
practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect
protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu
respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor i a gradelor de
recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP
Prezentul Ghid clinic pentru conduita n sarcina multipl se adreseaz
personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical
din alte specialiti (medicin de familie, ATI, neonatologie) ce se
confrunt cu problematica abordat.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru
satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru
un indicator specific
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice


- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional
acceptate
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de
elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru
Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a
instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare
a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis
constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost
de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a
fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare
instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii
Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i
Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate,
discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul
ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic
de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr
de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un
integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au
semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii
ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu
membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de
specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul
clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat
n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului
acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a

fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul


Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i
propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3
a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct
n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu n perioada 30
noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i
Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie
(UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din
punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree
elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal
de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului
Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din
Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524
din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15
ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data
de 2 decembrie 2007.
3.2 Principii
Ghidul clinic pe tema "Sarcina multipl" a fost conceput cu respectarea
principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie
aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru
fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
conform definiiilor din anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole
specifice temei abordate:
- Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
- Conduit (prevenie i tratament)
- Urmrire i monitorizare
- Aspecte administrative
5 EVALUARE I DIAGNOSTIC

5.1 Diagnosticul sarcinii multiple


Standard
Argumentare

Standard

| Medicul trebuie s stabileasc precoce (n


| Trimestrul I) diagnosticul de sarcin multipl.
Diagnosticul precoce de sarcin multipl asigur o
bun ngrijire i un bun prognostic. Diagnosticul
tardiv, n trimestrul III, sau n travaliu, anuleaz
orice oportunitate de tratament preventiv.
Actualmente, peste 90% din sarcinile multiple sunt
diagnosticate antenatal. (4)
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

| Ia
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s urmreasc urmtoarele elemente n


B
anamneza unei gravide:
- istoric familial sau personal de sarcin multipl
- tratament pentru sterilitate:
- stimularea ovulaiei
sau
- FIV
- vrsta crescut
- paritate nalt
Toate sunt factori favorizani n apariia unei
| III
sarcini multiple. (2)
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

n examinarea unei gravide cu sarcin multipl n


trimestrul II, medicul trebuie s obiectiveze
urmtoarele elemente:
- fundul uterin ascensionat cu mai mult de 5 cm fa
de ct ar trebui s fie corespunztor vrstei
gestaionale
i
- palparea a mai mult de 2 poli fetali
i
- auscultarea a cel puin 2 focare cardiace fetale
independente cu ritm diferit prin cel puin
10 - 15 bpm
Acestea sunt elementele clinice de diagnostic ale
unei sarcini multiple. (2)

Argumentare
Standard

| III
|
|
|
|
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare
Standard

Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul de


sarcin multipl pe baza:
- anamnezei
- a examenului clinic obstetrical
i
- a examenului ecografic obstetrical
Examenul ecografic obstetrical este cel mai fiabil
examen n stabilirea diagnosticului de sarcin
multipl. Anamneza i examenul clinic obstetrical au
valoare ndeosebi n trimestrul III la o gravid, sau
n travaliu la o parturient a crei sarcin nu a
fost dispensarizat. (2)

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

La gsirea unui uter mai mare dect vrsta


gestaional calculat, medicul trebuie s efectueze
diagnosticul diferenial al sarcinii multiple cu:
- vezica urinar n plenitudine
- sarcin cu ultima menstruaie datat greit
- hidramnios
- mola hidatiform
- fibrom uterin
- mas anexial
- macrosomie
n lipsa unui ecograf disponibil i a rezultatelor
ecografiilor obstetricale efectuate anterior n
sarcina actual, pentru medic, anamneza i examenul
clinic sunt singurele elemente ajuttoare n
stabilirea unui diagnostic i adoptarea unei decizii
rapide. (2)

| Medicul trebuie s indice examenul ecografic

| IIa
|
B

| III
|
|
|
|
|
B

Argumentare

| obstetrical ntr-o sarcin multipl.


Pentru a obiectiva urmtoarele elemente:
- stabili diagnosticul pozitiv de sarcin multipl la
6 - 9 s.a.
- determina corionicitatea, amnionicitatea la 9 - 13
s.a.
- aprecia dimensiunile translucenei nuchale ntre
11 - 14 s.a.
- preciza diagnosticul complicaiilor n trimestrul
II i III:
- RCIU
- discordana n creterea feilor
- sindromul transfuzor-transfuzat
- anomaliile fetale
- aprecia dimensiunile pliului nuchal n trimestrul
II la 20 - 24 s.a.
- efectua velocimetria Doppler pe arterele uterine la
20 - 24 s.a.
- diagnostica malpoziiile fetale n trimestrul III
- monitoriza sarcina prin biometrie fetal mai ales
n trimestrul III
- msura lungimea colului uterin dup 20 s.a.
- efectua velocimetria Doppler pe arterele
ombilicale, cerebrale medii, de la 28 - 30 s.a.
Stabilirea corionicitii, diagnosticul anomaliilor
fetale i diagnosticul precoce al complicaiilor sunt
printre cele mai importante elemente n urmrirea
unei sarcini multiple. (2)

| III
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

5.2 Diagnosticul complicaiilor


Standard

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s efectueze demersurile diagnostice


C
pentru sindromul Vanishing twin (geamnul disprut) n cazul apariiei n primul trimestru de sarcin, a
unei mici sngerri la o gravid diagnosticat
anterior cu sarcin multipl.
Diagnosticul sindromului Vanishing twin este dat de
| IV
constatarea ecografic n primul trimestru de sarcin |
a transformrii unei sarcini gemelare diagnosticate
|
ecografic anterior, ntr-o sarcin unic, gravida
|
relatnd eventual o uoar metroragie. n 20% din
|
sarcinile multiple apare acest fenomen, fr
|
repercusiuni asupra mersului ulterior al sarcinii. (2)|
O ecografie ulterioar confirm diagnosticul prin
|
dispariia unuia dintre embrioni sau oprirea sa n
|
evoluie.
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s efectueze demersurile diagnostice


B
pentru sindromul transfuzat-transfuzor - prin cutarea
urmtoarelor criterii de diagnostic:
- fei de acelai sex,
- placenta monocorial,
- poli/oligoamnios,
- diferena n greutatea estimat a celor doi fei
> 20%,
- vezica urinar destins a transfuzatului i
absent a donorului (transfuzorului)
- hidropsul ftului receptor (1)
Dei incidena este mic - 5 - 10% din sarcinile
| IIa
monocorionice, mortalitatea fetal datorat
|
sindromului transfuzat-transfuzor reprezint
|
aproximativ 15% din mortalitatea fetal generat de
|
sarcinile multiple. (2)
|

|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s efectueze demersurile diagnostice


pentru RCIU al unuia din fei, pe baza urmtorilor
parametri:
- diferena n circumferina abdominal > 20 mm
- diferena n greutatea fetal estimat bazat pe
DBP i CA sau LF i CA mai mare de 20% (1)

Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

n sarcinile monocorionice RCIU se datoreaz


| IIa
sindromului transfuzat-transfuzor; iar n sarcinile
|
dicorionice unui potenial genetic diferit sau unei
|
placente implantate suboptimal cu insuficien
|
placentar. Dac apare devreme n trimestrul II, RCIU |
este simetric cu risc crescut de malformaii fetale. |
Dac apare n trimestrul III, RCIU este asimetric. (2)|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard
Argumentare

Medicul trebuie s precizeze diagnosticul de


monoamnionicitate pe baza urmtoarelor criterii
ecografice:
- nnodarea cordoanelor ombilicale
- absena membranei despritoare,
- fei de acelai sex,
- fei cu micri libere n toat cavitatea uterin,
- lichid amniotic n cantitate corespunztoare
fiecrui ft (1)
Dei incidena este de doar 1% din sarcinile
gemelare, mortalitatea este > 50% datorit nnodrii
cordoanelor, prematuritii i anomaliilor
congenitale. (1)

| Medicul trebuie s informeze gravida asupra


| riscurilor materno-fetale crescute fa de o sarcin
| monofetal.
Sarcina multipl fiind o sarcin cu risc este nevoie
ca gravida s ia la cunotin pe baza unui
consimmnt informat despre riscurile crescute ce
pot aprea n cadrul unei asemenea sarcini i n ce
proporie:
- natere prematur
- risc x 6
- eclampsie
- risc x 4
- preeclampsie
- risc x 3
- RCIU
- risc x 3
- anemie
- risc x 2
- hemoragie antepartum - risc x 2
- hemoragie postpartum - risc x 2
- operaie cezarian
- risc x 2 (3)

| IIa
|
|
|
C
| IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

6 CONDUIT
6.1 Conduita n ameninarea de natere prematur
Standard

|
|
|
|

Argumentare

Recomandare

|
|
|
|

Argumentare

Medicul trebuie:
- s previn naterea prematur
- s identifice suferina fetal
- s elimine traumatismul fetal la natere
Toate msurile luate pentru a asigura aceste
obiective mbuntesc prognosticul fetal n sarcina
multipl. (2)
Se recomand ca medicul s nu indice de rutin:
- repausul la pat n regim de spital
- cerclajul cervical profilactic
- tratamentul tocolitic profilactic
Repausul la pat n regim de spital, tratamentul
tocolitic profilactic i cerclajul cervical, n afara
cazurilor de incompeten cervical dovedit, nu aduc
vreun beneficiu n prelungirea sarcinii, a creterii
greutii fetale la natere sau a scderii
mortalitii neonatale. (1)

Standard

|
|
|
|
|

n situaia unei ameninri sau iminene de natere


prematur medicul trebuie s instituie de urgen
urmtoarele msuri:
- repaus la pat
- tocoliz

Recomandare

| Se recomand ca medicul s indice unul sau o asociere

| III
|
|
A

| Ia
|
|
|
|
|
E

Argumentare

Argumentare

Argumentare

Argumentare

Argumentare

Standard

| din urmtoarele tocolitice:


| 1. Blocantele de calciu - nifedipinum
Sunt preferate de prim intenie n tocoliza, n
cazul sarcinilor multiple datorit ratei sczute a
efectelor adverse cardiovasculare (7). Se pot asocia
cu atosibanum-ul.

A
| Ia
|
|
|

| 2. Beta-mimeticele
n cazul administrrii beta-mimeticelor n perfuzie,
datorit volumului sanguin crescut din sarcinile
multiple, exist un risc crescut de complicaii
cardiovasculare i mai ales de edem pulmonar acut, de
aceea, acestea trebuie administrate cu pruden. Se
continu dup dispariia simptomatologiei cu
tratament de ntreinere pe cale oral. (8)

B
| IIa
|
|
|
|
|
|

| 3. Atosibanum
Atosibanum-ul determin o frecven sczut a
tahicardiei materne i a complicaiilor
cardio-vasculare, fiind mai bine tolerat i de ctre
ft, eficacitatea fiind identic cu a betamimeticelor. (5)

B
| IIa
|
|
|
|

| 4. Magnesii sulfas
Magnesii sulfas administrat cu cel mult 24 de ore
nainte de naterea prematur n sarcinile mai mici
de 30 sptmni de amenoree, reduce complicaiile
cerebrale ale ftului; pe termen lung, ns, asociat
cu repausul prelungit la pat, crete riscul de
osteoporoz i fracturi patologice de calcaneu. (15)

C
| III
|
|
|
|
|

| 5. Indometacinum
Medicul trebuie s-l administreze mai ales n
hidramnios unde este de elecie, dar nu mai mult de
48 - 72 de ore, n sarcini mai mici de 32 sptmni
de amenoree. (16)
S-au constatat urmtoarele reacii adverse:
oligoamnios, moarte in utero sau nchiderea prematur
a canalului arterial, de aceea nu se administreaz pe
o durat mai lung de 72 de ore sau dup 32 de
sptmni de amenoree.

A
| Ia
|
|
|
|
|
|
|

|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard

Argumentare

|
|
|
|
|
|
|
|
|

n ameninarea de natere prematur, medicul trebuie


s administreze corticosteroizi n aceeai doz ca n
sarcinile cu ft unic:
- Betamethasonum 2 doze cte 12 mg i.m. la 24 de ore
interval
sau
- Dexamethasonum 4 doze a 6 mg i.m. la 12 ore
interval (17 - 18)
Conform studiilor efectuate pn n prezent
corticosteroizii nu cresc riscul matern de
corioamniotit sau sepsis puerperal i reduc riscul
fetal de detres respiratorie, hemoragie cerebral,
enterocolit necrozant, septicemie, deces.
Medicul trebuie s indice n cazul RPpM sau RPcM,
profilaxie cu antibiotice n cazul n care apar
oricare din urmtoarele condiii: (13)
- vrsta gestaional sub 37 sptmni de amenoree
- interval > 12 ore de la ruperea membranelor
- febr > 38 C
- culturi din vagin pozitive pentru SGB
- bacteriurie cu SGB n cursul actualei sarcini
- antecedente de nou-nscui cu infecie cu SGB
Utilizarea antibioticelor n primele trei cazuri este
asociat cu scderea semnificativ a corioamniotitei,
a infeciilor neo-natale i a anomaliilor cerebrale
ale nou-nscuilor. (15)
n ceea ce privete ultimele trei situaii, exist o
suspiciune foarte mare a infeciei cu SBG, iar

| Ia
|
|
|
|
A

| Ia
|
|
|
|
|

antibioterapia are rolul de a preveni complicaiile


infeciei cu SBG ale nou-nscutului.
> Recomandare

|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

|
|

n cazul rupturii membranelor amniotice (n


A
condiiile menionate anterior) se recomand
medicului s indice profilaxia corioamniotitei cu:
(9 - 13)
- Ampicillinum 2 g i.v. la 12 ore, timp de 48 h
apoi
- Amoxicillinum 500 mg p.o. de 3 ori/zi timp de 5 zile
sau
- Erythromycinum 250 mg i.m. sau i.v. la
6 ore (12, 15)
Antibioticele menionate anterior sunt cele mai
| Ia
eficace n cazul infeciilor cu SBG, i au riscurile |
cele mai sczute. Eritromicina se administreaz n caz|
de alergie la ampicilin. (12, 15)
|
6.2 Conduita n cazul complicaiilor
6.2.1 Sindromul transfuzor-transfuzat

Recomandare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Se recomand ca medicul s indice una din urmtoarele


B
variante de tratament cu urmtoarele anse de
supravieuire:
- conservator cu supraveghere ecografic i test
non-stress - 0 - 30%
- amniocentez n caz de polihidramnios - 64% ambii;
74% cel puin unul dintre fei
- septostomie - efectuarea unui orificiu de mici
dimensiuni la nivelul membranei amniotice
despritoare - 83% cel puin unul
- fotocoagulare laser a anastomozelor placentare - 73%
- diatermia bipolar cu ocluzia cordonului ombilical
al ftului donor
- naterea electiv (1)
Dei este cel mai uor de efectuat, amniocenteza are | III
cel mai prost prognostic dintre variantele de
|
tratament, la ora actual cele mai bune rezultate
|
obinndu-se prin fotocoagularea laser sau
|
septostomie. (1)
|

6.2.2 Moartea fetal in utero


Standard

|
|
|
|
|

Argumentare

Medicul trebuie s finalizeze sarcina prin operaie


B
cezarian de urgen n cazul n care n urma
monitorizrii fetale sau imediat dup moartea primului
ft, se constat o suferina fetal la ftul
supravieuitor, n sarcinile monocorionice.
S-a constatat c n cazul sarcinilor monocorionice,
| IIa
odat cu moartea primului ft se produce, n cele mai |
multe cazuri, o hemoragie acut de la geamnul
|
supravieuitor la cel mort prin intermediul
|
anastomozelor placentare, aceasta explicnd rata mare |
de deces, sau de sechele neurologice a celui de-al
|
doilea ft. (1)
|
6.2.3 Sarcinile monoamniotice

Recomandare

Argumentare

|
|
|
|
|
|
|
|
|

n cazul sarcinilor monoamniotice se recomand


C
medicului:
- s indice internarea gravidei de la 24 de sptmni
de amenoree ntr-o maternitate de gradul III
i
- s indice administrarea de corticosteroizi antenatal
i
- s indice finalizarea sarcinii la 32 - 33 sptmni
de amenoree, prin operaie cezarian electiv
Prin practicarea operaiei cezariene la 32 - 33
| IV
sptmni de amenoree n sarcinile monoamniotice s-a |

constatat o reducere a mortalitii perinatale. (6)


n aceste situaii, rata mortalitii crete dup
aceast vrst gestaional prin mrirea riscului de
nnodare a cordoanelor ombilicale.

|
|
|
|

6.2.4 Geamn acardiac


Recomandare

|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Dac s-a diagnosticat prezena unui geamn acardiac,


se recomand ca medicul s practice:
- monitorizare maternofetal
- naterea electiv
sau
- ligaturarea fetoscopic sub ghidaj ecografic a
cordonului ombilical
Ligaturarea selectiv este cea mai bun opiune, din
pcate dificil de realizat; necesit experien n
efectuarea unor astfel de proceduri, avnd un risc
crescut de avort. (1)

| IV
|
|
|

6.2.5 Naterea ntrziat a geamnului B dup avortul


geamnului A
Opiune

|
|
|
|
|
|

Argumentare

Medicul poate realiza naterea ntrziat a


geamnului B dup avortul geamnului A prin triada:
- cerclaj cervical
- tocoliz
i
- antibioticoterapie
Prin aceast combinaie s-au raportat cazuri de
prelungire a sarcinii cu naterea celui de-al doilea
ft aproape de termen. Aceast atitudine este
posibil numai n cazul sarcinilor biamniotice
bicorionice. (2)

| IV
|
|
|
|

6.3 Naterea
Recomandare

Argumentare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Se recomand ca medicul s finalizeze sarcina prin


B
operaie cezarian n urmtoarele cazuri:
- Sarcinile monoamniotice
- Gemenii conjugai
- Ftul A n prezentaie cefalic i ftul B n
prezentaie non-cefalic, dac feii au
mai puin de 1500 g i/sau sarcina este mai mic
de 34 de sptmni de amenoree
- Ftul A n prezentaie non-cefalic (pelvian sau
transvers)
- Mai mult de trei fei
- Indicaiile valabile i n cazul sarcinii unice
n timpul travaliului i mai ales al expulziei exist | III
riscul crescut de acroare, coliziune, impacie,
|
compacie i de nnodare a cordoanelor ombilicale. (1)|
Pasajul feilor conjugai prin canalul obstetrical
|
este dificil i riscant. (1)
|
Analiznd datele obinute din studiile clinice s-a
|
observat o inciden crescut a traumatismului fetal |
i o cretere a morbiditii i mortalitii
|
neonatale la naterea acestor fei pe cale vaginal
|
(1).
|
Dac feii au ntre 1500 - 4000 g naterea pe cale
|
vaginal este asociat cu un prognostic fetal mai bun |
dect n cazul operaiei cezariene. (1)
|
Medicul poate s decid n funcie de condiiile
|
obstetricale i medicale individuale o alt atitudine,|
dect cea chirurgical
|
Creterea mortalitii neonatale n naterea pe cale |
vaginal datorit riscului crescut de acroare n
|
situaia ftul A n prezentaie non-cefalic. (3)
|
Datorit dificultii de efectuare a manevrelor
|
obstetricale i a riscurilor crescute de traumatism
|
fetal n cazul existenei a mai mult de trei fei. (4)|

6.4 Conduita n cazul naterii pe cale vaginal


Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare

Opiune

| La debutul travaliului medicul trebuie s precizeze


| un diagnostic al prezentaiei fiecrui ft i al
| factorilor de risc materno-fetali.
Precizarea prezentaiei feilor este obligatorie
pentru desemnarea cii de natere (1).
| n cazul sarcinilor gemelare se recomand medicului
| alegerea cii vaginale atunci cnd nu exist
| contraindicaii absolute.
n aceste cazuri naterea vaginal este asociat cu
un prognostic materno-fetal mai bun dect operaia
cezarian. (1)
|
|
|
|

Argumentare
Opiune

Argumentare

Recomandare

B
| IIa
|
B
| III
|
|

Medicul poate solicita medicului ATI, analgezia


C
peridural mai ales dac al doilea ft este n
prezentaie non-cefalic i exist posibilitatea
efecturii unei manevre obstetricale.
Prin relaxarea uterin i analgezia pe care o
| IV
asigur, peridurala favorizeaz versiunea intern. (1)|

| Medicul poate indica:


| - utilizarea perfuziei ocitocice n cazul
|
hipokineziilor uterine
| - utilizarea unei forme de analgezie n caz de
|
manevre obstetricale
Studiile clinice au relevat c nu exist un risc
semnificativ statistic crescut de ruptur uterin n
cazul utilizrii perfuziei ocitocice. (1)

| III
|
|

|
|
|
|
|

n cazul n care ambii fei sunt n prezentaie


B
cranian se recomand medicului s scurteze intervalul
de natere ntre cei doi fei prin amniotomie i
indicarea unei augmentri a dinamicii uterine prin
perfuzie cu oxytocinum.
Prelungirea peste 30 de minute a intervalului ntre
| III
nateri se coreleaz cu scderea scorului Apgar al
|
celui de-al doilea ft. (1)
|

Recomandare

|
|
|
|

Se recomand medicului, dac geamnul B este n


prezentaie pelvian, a se efectua ct mai rapid
naterea prin augmentarea perfuziei ocitocice sau
operaie cezarian n caz de status fetal incert.

Recomandare

|
|
|
|
|
|

Se recomand medicului, dac geamnul B este n


prezentaie transvers, a se tenta ct mai rapid
naterea prin:
- versiune cefalic extern
- operaie cezarian
- versiune intern cu marea extracie pelvian
Scurtarea intervalului intre nateri amelioreaz
prognosticul celui de-al doilea geamn. (1)

Argumentare

Argumentare
Opiune

Argumentare

Standard
Argumentare

|
|
|
|
|
|
|

n cazul n care geamnul B este n prezentaie


cefalic i expulzia sa se prelungete medicul poate
s efectueze una din urmtoarele intervenii
obstetricale:
- aplicaie de forceps
- aplicaie de vacuum extractor
- operaie cezarian
S-a constatat c odat cu prelungirea intervalului de
natere dintre fei, scade pH-ul sanguin al celui
de-al doilea ft, proporional cu mrimea timpului
scurs. (1)

| Medicul trebuie s previn i s trateze hemoragia


| din post-partum prin indicarea de oxytocinum sau
| methylergometrinum n perioada a treia a naterii.
n sarcinile multiple, datorit distensiei exagerate
a uterului, miometrul nu mai are capacitatea de a se

|
|
B

| III
|
|
|
A
| Ia
|

contracta eficient i accidentele de tipul hemoragiei |


n postpartum prin atonie uterin sunt foarte
|
frecvente. (1)
|
> Standard
> Argumentare

| n caz de eec medicul poate indica asocierea celor


| dou sau utilizarea misoprostolum sublingual sau
| intrarectal.
Administrarea asociat de methylergometrinum i
oxytocinum este mai eficient n combaterea HGP 3-4
(19 - 21) dect administrarea lor separat.
Misoprostolum n doze mari determin contracia
tetanic a uterului i permite obinerea unui efect
rapid. (21 - 23)

A
| Ia
|
|
|
|
|

7 URMRIRE I MONITORIZARE
7.1 Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate
Recomandare

|
|
|
|
|
|
|

Consultaiile prenatale la medic se recomand a fi


B
efectuate:
- pn la 20 de sptmni de amenoree la intervale de
cte 4 sptmni
- dup 20 de sptmni de amenoree la intervale de
cte 2 sptmni
- dup 32 de sptmni de amenoree, sptmnal
Sunt intervalele optime pentru monitorizarea unei
| III
sarcini multiple pentru ca medicul s surprind n
|
timp util eventualele complicaii ce pot aprea n
|
cursul sarcinii. (1)
|

Recomandare

|
|
|
|

Cu ocazia primei consultaii prenatale se recomand


medicului s vizeze urmtoarele obiective:
- diagnosticul ecografic al sarcinii multiple
- efectuarea bilanului complet conform normelor MSP

Standard

| Cu ocazia consultaiei de la 10 - 14 sptmni de


| amenoree medicul trebuie s indice examenul
| ecografic obstetrical.
Examenul ecografic obstetrical permite la aceast
vrst gestaional:
- verificarea diagnosticului de sarcin multipl
- determinarea corionicitii
- msurarea translucenei nuchale: (1)
- folositoare pentru identificarea sarcinilor cu
risc crescut de aneuploidie
- un semn precoce de apariie a sindromului
transfuzat-transfuzor

Argumentare

Argumentare

Recomandare

|
|
|
|

Argumentare

Opiune

Argumentare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Se recomand medicului s indice efectuarea testului


integrat gravidelor cu vrsta mai mare de 32 de ani
i celor cu antecedente familiale de maladii
genetice, sau cosanguinitate.
Testul integrat (msurarea translucenei nuchale i a
beta-hCG + PAPP-A, la 11 - 13 sptmni i 6 zile de
amenoree s-a dovedit cel mai fidel n diagnosticarea
sarcinilor cu risc de aneuploidie. (4)
alfa-fetoproteina seric matern crescut peste 4 - 5
MoM (multipli de median) are un rol predictiv n
depistarea defectelor de tub neural. (1)
Medicul poate s indice amniocenteza n urmtoarele
cazuri:
- valori ale testului integrat, triplului test sau
cvadruplului test ce indic un risc crescut de
maladii genetice
- depistarea la ecografia de morfologie fetal din
al doilea trimestru de sarcin, a unor anomalii
fetale
- cosanguinitate
- vrsta prinilor peste 32 de ani
n sarcinile monocorionice riscul de anomalii

B
| IIa
|
|
|
|
|
|
|
|
B

| III
|
|
|
|
|
|
C

| IV

genetice este identic cu cel din sarcinile cu ft


unic, pe cnd n sarcinile dicorionice este dublu,
avnd n vedere c sunt doi fei fiecare cu factor de
risc independent. (1) De asemenea, n sarcinile
monocorionice riscul de malformaii este mult crescut
fa de sarcinile unice, deoarece a existat un
eveniment potenial teratogen ce a dus la apariia
sarcinii monocorionice.
Pe ansamblu, riscul unei gravide de 32 de ani cu
sarcin gemelar de a avea un copil cu sindrom Down
este echivalent cu al unei gravide de 35 de ani cu
sarcina unic. (1)
Riscul de avort este 1 - 2% peste riscul de avort
spontan conform vrstei gestaionale.
Standard
Argumentare

Standard

| ntre 20 i 24 de sptmni de amenoree medicul


| trebuie s indice efectuarea examenului ecografic
| obstetrical pentru aprecierea morfologiei fetale.
Examenul ecografic obstetrical permite la aceast
vrst gestaional evaluarea amnunit a
morfologiei feilor i descrierea eventualelor
malformaii ale acestora. (1)
|
|
|
|

Argumentare

Opiune
Argumentare

Standard

Argumentare

La fiecare consultaie prenatal din al treilea


trimestru medicul trebuie s indice efectuarea
examenului ecografic obstetrical cu msurarea
biometriilor fetale i a lungimii colului uterin.
Creterea fetal este similar cu cea din sarcinile
unice pn la 30 - 32 de sptmni de amenoree;
lungimea corpului i circumferina capului rmn
concordante cu cele din sarcinile monofetale pn la
finalul sarcinii. (1)
Examinarea ecografic obstetrical permite depistarea
precoce a sindromului transfuzat-transfuzor, a RCIU,
precum i a riscului crescut de natere prematur
(lungimea colului uterin < 2,5 cm i plnierea
orificiului intern cu mai mult de 0,5 cm). (1)

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C
| IV
|
|
|
B

| III
|
|
|
|
|
|
|
|
|

| Dup 28 - 30 de sptmni de amenoree medicul poate


B
| s indice efectuarea sptmnal a testului
| non-stress.
Este o investigaie cu costuri mici, uor de efectuat | III
i cu o bun valoare predictiv. Valabilitatea sa
|
este de o sptmn. (1)
|
|
|
|
|
|

Dac examinarea ecografic demonstreaz o cretere


fetal discordant sau testul non-stress este echivoc
sau areactiv, medicul trebuie s indice efectuarea
unei ecografii Doppler cu velocimetria arterei
ombilicale i a arterei cerebrale medii.
Testul non-stress i velocimetria Doppler cu
msurarea fluxurilor pe arter ombilical sunt
testele cu valoarea predictiv cea mai mare n
privina suferinei fetale i insuficienei
placentare. Dac IR a arterei ombilicale este peste
0,6 se msoar i IR al arterei cerebrale medii. (2)

| III
|
|
|
|
|

7.2 Monitorizarea complicaiilor sarcinii multiple


Recomandare

Argumentare
Opiune

| Se recomand medicului s urmreasc urmtorii


B
| parametri predictivi pentru travaliul prematur:
| - lungimea colului uterin sub 2,5 cm:
|
- la 24 sptmni de amenoree n cazul sarcinilor
|
gemelare
|
i
|
- la 20 de sptmni de amenoree n cazul sarcinilor
|
cu triplei
Pentru a nu fi luat prin surprindere de un travaliu
| III
prematur. (1)
|
| Medicul poate indica determinarea nivelului de

Argumentare
Standard

| fibronectina fetal.
Nivelul crescut al fibronectinei la 28 sptmni de
amenoree este predictiv pentru travaliul prematur.
|
|
|
|
|
|
|

n situaia prezenei sindromului


B
transfuzor-transfuzat, RCIU, a geamnului acardiac, a
sarcinii monoamniotice, medicul trebuie s indice,
ncepnd cu mplinirea a 28 sptmni de amenoree,
efectuarea bisptmnal a unui test non-stress i a
velocimetriei Doppler cu msurarea fluxurilor pe
artera ombilical i artera cerebral medie.
S-a constatat c acestea au cea mai bun valoare
| III
predictiv n ceea ce privete evoluia pe termen
|
scurt a sarcinii. (1)
|

|
|
|
|
|

n cazul morii in utero a unuia din fei, n cazul


sarcinilor dicorionice, se recomand medicului:
- s indice monitorizarea materno-fetal prin test
non-stress i velocimetrie Doppler sptmnal
- s urmreasc coagulograma matern sptmnal
n cazul sarcinilor dicorionice, spre deosebire de
cele monocorionice nu exist riscul de transfuzie
interfetal cu anemierea ftului supravieuitor i
atunci se poate supraveghea n continuare sarcina,
fr a se interveni de urgen.
Procentul de CID matern este mult mai sczut dect n
sarcinile cu fei unici. (1)

Argumentare

Recomandare

|
|

Argumentare

| III
|
|
|
|
|
|

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare

|
|
|
|

Standard

| Sarcina multipl trebuie dispensarizat de medicul de


B
| specialitate obstetric-ginecologie i nu de ctre
| medicul de familie.
Deoarece sarcina multipl este o sarcin cu risc. (1) | IIa

Argumentare
Standard

|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare
Standard

|
|
|
|

Argumentare

Standard

Argumentare
Standard

|
|
|
|
|

Se recomand ca fiecare unitate medical n care se


efectueaz tratamentul sarcinii multiple, s i
redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele
standarde.

Medicul trebuie s indice transferul ntr-o


maternitate de nivel III a gravidei cu sarcin
multipl dac aceasta este complicat prin:
- cretere discordant,
- RCIU,
- sindromul transfuzat-transfuzor,
- moartea in utero al unuia dintre fei,
- sarcina multipl monoamniotic
ntr-o maternitate de nivel III poate fi asigurat
tratamentul corespunztor (1).
Medicul trebuie s indice ca gravidele cu sarcin
multipl avnd vrsta gestaional mai mare de 34 de
sptmni de amenoree s nasc ntr-o maternitate de
nivel II sau III.
Datorit complicaiilor att materne ct i fetale ce
pot apare oricnd, att n timpul travaliului ct i
postpartum sau n perioada neonatal, este nevoie de
un personal calificat i cu experien n domeniu, ca
i de o dotare corespunztoare. (2)

|
|
B

| IIa
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice ca gravidele cu sarcin


B
multipl avnd vrsta gestaional ntre 28 i 34 de
sptmni de amenoree i ameninare de natere
prematur s fie internate n materniti de nivel
III.
Maternitile de nivel III sunt dotate obligatoriu cu | IIa
uniti de terapie intensiv neonatal. (2)
|

| Unitatea de nivel II sau III, trebuie s asigure n

Argumentare

Standard
Argumentare

Standard

Argumentare

| sala de nateri disponibilitatea a cel puin dou


| cardiotocografe i a unui ecograf pentru o eventual
| versiune extern.
Este necesar monitorizarea simultan a ritmului
cardiac al tuturor feilor, iar versiunea extern se
efectueaz obligatoriu sub supraveghere ecografic.
(1)
| Medicul trebuie s informeze medicul ATI i medicul
| neonatolog despre existena unei parturient cu
| sarcina multipl.
Exist oricnd posibilitatea unei cezariene de
urgen, iar feii au un risc crescut de protezare
respiratorie fa de cei provenii dintr-o sarcin
unic.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

| IIa
|
|
|
E
|
|
|
|

n momentul naterii, n sala de nateri trebuie s


B
existe:
- doi medici obstetricieni, din care cel puin unul
antrenat n efectuarea manevrelor obstetricale
- minim un medic neonatolog
i
- un medic ATI
- o moa
- o asistent ATI
- o asistent a seciei de neonatologie
- o infirmier
Naterea unei sarcini multiple este o natere cu
| IIa
risc, de aceea este nevoie de acest personal pentru a |
asigura bunul mers al naterii, ca i intervenia
|
prompt n cazul apariiei unor complicaii. (1)
|

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. John E. Turrentine, MD - Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332 - 333l
2. Trends in the occurrence, determinants, and consequences of multiple
births-Blondel B, Kaminski M, - Semin Perinatol. 2002 Aug; 26 (4):239-49
3. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians
and Gynaecologists of Canada.
www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
Evaluare i diagnostic
1. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians
and
Gynaecologists
of
Canada.
www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
2. Williams Obstetrics 21st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765 810
3. Management of Twin Pregnancies 2003 - British Columbia Reproductive
Care
Program
www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
4. Danforth's Obstetrics and Gynecology sixth edition, 1990; cap. Multiple
pregnancy; pg. 381 - 402
Conduit

1. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians


and
Gynaecologists
of
Canada.
www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
2. Management of Twin Pregnancies 2003 - British Columbia Reproductive
Care
Program
www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
3. Danforth's Obstetrics and Gynecology sixth edition,1990; cap. Multiple
pregnancy; pg. 381 - 402
4. John E. Turrentine, MD - Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332 - 333l
5. Williams Obstetrics 21st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765 810
6. John E. Turrentine, MD - Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 332 - 333
7. Management of Twin Pregnancies 2003 - British Columbia Reproductive
Care
Program
www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
8. Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus betaadrenergic agonists in the treatment of preterm labor. The Worldwide Atosiban
versus Beta-agonists Study group - BJOG, 2001 Feb; 108 (2); 133-42
9. Intensive management and early delivery reduce antenatal mortality in
monoamniotic twin pregnancies - Ezra Y, Shveiky D, Ophir E, Nadjari M - Acta
Obstet Gynecol Scand, 2005 May; 84 (5); 432-5
10. King, J.F., Flenady, V.J., Papatsonis, D.N.M., Dekker, G.A., Carbonne, B.
Calcium channel blockers for inhibiting preterm labor (Cochrane Review) The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, (1), CD002255
11. Dodd, J.M., crowther, C.A., Dare, M.R., Middleton, P. Oral betamimetics for
maintenance therapy after threatened preterm labour (Cochrane Review) The
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 Jan 25, (1), CD003927
12. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for
preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial.
ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979
13. Mercer, BM, Miodovnik, M, Thurnau, GR, et al. Antibiotic therapy for
reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes.
JAMA 1997; 278:989
14. Morales, WJ, Angel, JL, O'Brien, WF, Knuppel, RA. Use of ampicillin and
corticosteroids in premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet
Gynecol 1989; 73:721
15. Kenyon, S, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics for preterm rupture of
membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD001058
16. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al.
Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of
intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005-1008 (Level I)
17. Murphy, D.J., Fowlie, P.W., McGuire, W. Obstetric issues in preterm birth.
BMJ, volume 329, 02/10/2004

18. Crowther, C.A., Hiller, J.E., Doyle, L.W. Magnesium sulphate for preventing
preterm birth in threatened preterm labour (Cochrane Review) The Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2002 (4), CD001060
19. King, J., Flenady, V., Cole, S., Thornton, S. Cyclo-oxygenaze (COX)
inhibitors for treating preterm labour (Cochrane Review) The Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2005 Apr 18, (2), CD001992
20. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal
outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal
betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503
21. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal
Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline
No.7. London: RCOG; 2004
22. Allan J. Jacobs, Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006
UpToDate, pag. 1 - 13
23. ACOG Practice Bulletin, Clinical Management Guidelines for ObstetricianGinecologists - Postpartum Hemorrhage, vol. 108, no. 4, oct. 2006, pag. 1039 1047
24. Mousa HA, Alfirevic Z, Treatment for primary postpartum haemorrhage,
Cochrane Library 2006, vol. 4
25. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J., Prostaglandins for prevention of
postpartum haemorrhage, Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev.
2004; (1):CD000494
26. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar
J, Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review, BJOG,
2005 May; 112 (5):547-53
Urmrire i monitorizare
1. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians
and
Gynaecologists
of
Canada.
www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
2. Williams Obstetrics 21st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765 810
3. SURUSS in perspective - Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Rudnicka A.BJOG. 2004 Jun; 111 (6):521-31
4. Scanning for chorionicity: comparison between sonographers and
perinatologists. Weisz B, Pandya P, Dave R, Jauniaux E-Prenat Diagn, 2005
Sep; 25 (9); 835-8
Aspecte administrative
1. British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 2A/march
2005.
Preterm
labour
www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
2. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians
and
Gynaecologists
of
Canada
www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html

ANEXE
12.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
12.2 Medicamente menionate n ghid i utilizate n cazul sarcinii multiple
12.3 Testul de non-stress
12.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________
| Standard
| Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie |
|
| urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i |
|
| greu de justificat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au |
|
| fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest
|
|
| lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Opiune
| Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei
|
|
| conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii
|
|
| sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. |
|
| Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
|
|
| justificare.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________
| Grad A
| Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a|
|
| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei
|
|
| recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B
| Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu |
|
| randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de |
|
| dovezi IIa, IIb sau III).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C
| Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor
|
|
| comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi |
|
| recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
|
|
| Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile
|
|
| direct acestei recomandri.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E
| Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a
|
|
| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________
| Nivel Ia
| Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
|
|
| controlate.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib
| Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i
|
|
| controlat, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa
| Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr |
|
| randomizare, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb
| Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine|
|
| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de
|
|
| cercetare.
|
|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III
| Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV
| Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien
|
|
| clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
|
|_____________|________________________________________________________________|

12.2 Medicamente menionate n ghid i utilizate n cazul sarcinii multiple


______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | NIFEDIPINUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Dihidropiridin, blocant al canalelor de calciu,
|
|
| vasodilatator arteriolar puternic, indicat ca
|
|
| tocolitic i n tratamentul hipertensiunii induse de |
|
| sarcin, reduce volumul i masa VS, crete FE
|
|
| (fracia de ejecie), ntrzie necesitatea nlocuirii|
|
| valvei Ao, n RAo severe cu funcie normal a VS;
|
|
| cps 10 mg, cp 10 mg; Nifedipinum retard cp 20 mg;
|
|
| cp 30 mg
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Terapia vasodilatatoare: iniial cps 10 mg x 3/zi sau|
|
| cp 30 mg/zi sau cp 20 mg x 2/zi apoi necesit
|
|
| ajustarea dozelor la scderea TA. Doza maxim 120 - |
|
| 180 mg/zi.
|
|
| Doza n tocoliz: 20 mg nifedipinum per os; dac
|
|
| persist contraciile sau modificrile de col
|
|
| progreseaz medicul trebuie s mai administreze o
|
|
| doz de 20 mg la 30 de minute, urmat de cte 20 mg |
|
| la 3 - 8 ore timp de 48 - 72 de ore, maxim 160 mg pe |
|
| zi. Dup 72 de ore se trece la doza de ntreinere de|
|
| 30 - 60 mg pe zi.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate documentat la nifedipinum, oc
|
|
| cardiogenic, infarct acut de miocard.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Betablocante, opioide; alcoolul i blocanii H2
|
|
| (Cimetidinum, Ranitidinum) le cresc
|
|
| biodisponibilitatea i efectul; efect aditiv cu alte |
|
| anti-HTA; poate crete digoxin-emia i scdea
|
|
| quinidin-emia; Phenobarbitalum, Fenytoinum i
|
|
| Rifampicinum i scad efectul.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria C - siguran incert a utilizrii n
|
|
| sarcin; compatibil cu alptarea
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Cp de 10 mg poate determina hipotensiune sever
|
|
| matern, cu posibila suferin fetal; poate favoriza|
|
| apariia edemelor membrelor inferioare, alterarea
|
|
| funciei hepatice sau renale; rar hepatit alergic. |
|
| De evitat n sarcinile cu RCIU sever.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | ATOSIBANUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Atosibanum-ul este indicat pentru ntrzierea
|
|
| iminenei de natere prematur la gravidele cu:
|
|
| - contracii uterine regulate, cu durata de cel puin|
|
|
30 secunde, cu o frecven de >/= 4 n 30 minute
|
|
| - dilataie cervical de 1 pn la 3 cm (0 - 3 cm la |
|
|
nulipare) i tergere a colului uterin de >/= 50% |
|
| - vrsta >/= 18 ani
|
|
| - vrsta sarcinii cuprins ntre 24 i 33 de
|
|
|
sptmni de amenoree complete
|
|
| - frecven normal a btilor cardiace fetale
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Atosibanum-ul se administreaz intravenos n trei
|
|
| etape succesive: o doz iniial (6,75 mg) n bolus |
|
| utiliznd 7,5 mg/ml soluie injectabil, urmat
|
|
| imediat de perfuzie continu cu doze mari (perfuzie |

|
| de ncrcare cu viteza de 300 micrograme/minut) de
|
|
| Atosibanum 7,5 mg/ml concentrat pentru soluie
|
|
| perfuzabil cu durata de trei ore, apoi de doze mai |
|
| mici de Atosibanum 7,5 mg/ml concentrat pentru
|
|
| soluie perfuzabil (perfuzii ulterioare cu viteza de|
|
| 100 micrograme/minut) pn la 45 ore. Durata
|
|
| tratamentului nu trebuie s depeasc 48 ore. Doza |
|
| total de Atosibanum administrat n decursul unui
|
|
| ciclu terapeutic complet nu trebuie s depeasc 330|
|
| mg substan activ.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| vrsta gestaional mai mic de 24 sau mai mare de 33|
|
| de sptmni de amenoree complete
|
|
| ruptur prematur de membrane la > 30 sptmni de
|
|
| amenoree
|
|
| ntrzierea creterii intrauterine i frecven
|
|
| anormal a btilor cardiace fetale
|
|
| hemoragie uterin antepartum, care impune natere
|
|
| imediat
|
|
| eclampsie sau preeclampsie sever, care impune
|
|
| natere imediat
|
|
| moarte fetal intrauterin
|
|
| suspiciune de infecie intrauterin
|
|
| placent praevia
|
|
| dezlipire de placent
|
|
| orice alt afeciune a mamei sau ftului, n
|
|
| condiiile creia meninerea sarcinii prezint risc |
|
| crescut
|
|
| hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau |
|
| la oricare dintre excipieni
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Nu au fost observate interaciuni relevante clinic
|
|
| ntre Atosibanum i betamethazonum i labetalolum. Nu|
|
| s-au efectuat studii privind interaciunile cu
|
|
| antibiotice, alcaloizii din ergot i alte
|
|
| antihipertensive dect labetalolum.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcina i alptare
| Nu exist date privind clasificarea medicamentului - |
|
| Totui n studiile clinice efectuate cu Atosibanum nu|
|
| au fost observate efecte asupra lactaiei. S-a
|
|
| dovedit faptul c mici cantiti de Atosibanum trec |
|
| din plasm n laptele femeilor care alpteaz.
|
|
| Studiile de embriotoxicitate nu au evideniat efecte |
|
| toxice ale Atosibanum-ului.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Atosibanum-ul trebuie utilizat numai cnd naterea
|
|
| prematur a fost diagnosticat la o vrst
|
|
| gestaional cuprins ntre 24 i 33 sptmni de
|
|
| amenoree complete.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | HEXOPRENALINUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Iminena de avort i de natere prematur.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 10 mg hexoprenalinum n bolus i.v. lent urmat de pev.|
|
| (6 fiole hexoprenalinum i n 500 ml ser fiziologic - |
|
| 10 pic./min i se crete ritmul cu 5 pic. la fiecare |
|
| 10 minute) pn cnd simptomatologia nceteaz sau
|
|
| alura ventricular matern ajunge la 120 bpm.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hexoprenalinum nu se administreaz n caz de:
|
|
| hiperfuncie tiroidian, boli cardiace, mai ales
|
|
| inflamatorii ale miocardului, disfuncii cardiace cu |
|
| frecven cardiac mare i anumite valvulopatii; boli|
|
| severe hepatice i renale, glaucom, hemoragii uterine|
|
| severe (dezlipire prematur de placent), infecii
|
|
| uterine.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Hexoprenalinum poate interaciona cu unele
|

|
| medicamente. Unele preparate antihipertensoare ca
|
|
| beta-blocantele reduc sau anuleaz efectul.
|
|
| Aciunea medicamentelor antidiabetice este redus.
|
|
| Hexoprenalinum nu se folosete mpreun cu alcaloizi |
|
| ergotaminici.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria B Medicamentul nu se va folosi n timpul
|
|
| perioadei de alptare.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Se recomand monitorizarea frecvenei cardiace i a |
|
| tensiunii arteriale a mamei i alura ventricular a |
|
| ftului n timpul folosirii de Hexoprenalinum. La
|
|
| pacienii care prezint o cretere marcat a
|
|
| frecvenei cardiace (mai mult de 130/minut) i n
|
|
| cazuri cu o scdere important a tensiunii arteriale,|
|
| dozarea trebuie redus, iar n cazurile care prezint|
|
| acuze majore, ca dispnee, angin pectoral, senzaie |
|
| de presiune toracic sau semne de insuficien
|
|
| cardiac, trebuie imediat ntrerupt. La gravide cu
|
|
| diabet zaharat se recomand controlul metabolismului |
|
| glucidic, deoarece Hexoprenalinum poate produce
|
|
| creteri individuale variabile ale glicemiei. n
|
|
| timpul tratamentului cu Hexoprenalinum diureza este |
|
| redus i trebuie avut n vedere posibilitatea
|
|
| formrii de edeme. A se preveni orice aport excesiv |
|
| de lichid, doza medie zilnic nu trebuie s
|
|
| depeasc 1500 ml. A se reduce aportul de sare. Se |
|
| impune oprirea folosirii de Hexoprenalinum nainte
|
|
| de nceperea anesteziei cu halothanum. n cazuri ce |
|
| prezint o ruptur a membranelor fetale i o dilatare|
|
| a colului uterin mai mult de 2 - 3 cm, ansele pentru|
|
| folosirea cu succes a tratamentului tocolitic sunt
|
|
| mici.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | MAGNESII SULFAS
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Criza eclamptic
|
|
| Preeclampsie sever
|
|
| Edem cerebral
|
|
| Tulburri de irigaie cerebral
|
|
| Iminen de avort i de natere prematur
|
|
| Dezlipire de placent normal inserat
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Se administreaz 2 - 4 g i.v. n bolus sau perfuzie |
|
| rapid, 0,5 - 1 g/minut n 20 de minute; apoi
|
|
| perfuzie lent 1 - 2 g/or timp de 48 - 72 de ore.
|
|
|
|
|
| Protocol Pritchard:
|
|
| Doza iniial de ncrcare: 4 g (20 ml soluie 20%) |
|
| i.v. lent, n timp de 4 minute, urmat de: cte 5 g |
|
| (10 ml soluie 50%) injectabil intramuscular profund,|
|
| n fiecare fes.
|
|
| n cazul n care convulsiile persist, dup 15 min. |
|
| de la administrarea dozei de ncrcare se
|
|
| administreaz din nou o doz de 2 g n decurs de 2
|
|
| min.
|
|
| Doza de ntreinere: 5 g (10 ml soluie 50%) i.m. la |
|
| interval de 4 ore, alternativ.
|
|
|
|
|
| Protocol Sibai:
|
|
| Doza de ncrcare: 6 g i.v. (60 ml soluie 20%) n
|
|
| decurs de 20 minute.
|
|
| Doza de ntreinere: 2 - 3 g/or i.v.
|
|
| n cazul reapariiei convulsiilor se administreaz
|
|
| 2 - 4 g bolus i.v. n decurs de 5 min.
|
|
|
|
|
| Timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv:
|
|
| p.e.v. cu Magnesii sulfas 20% n ritmul 1 - 2 g/or, |
|
| timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv
|

|
| sau
|
|
| cte 5 g injectabil intramuscular profund, n fiecare|
|
| fes urmat de o doz de ntreinere de 5 g
|
|
| intramuscular, la 4 ore.
|
|
|
|
|
| Recurene ale convulsiilor n timp ce pacienta se
|
|
| afl sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomand |
|
| administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, |
|
| 2 g/15 - 20 minute i.v.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Reacii alergice anterioare
|
|
| Boala Addison
|
|
| Hepatit
|
|
| Miastenia gravis
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Administrat mpreun cu Nifedipinum accentueaz
|
|
| blocada neuromuscular.
|
|
| Poteneaz efectele hipnoticelor i sedativelor.
|
|
| Accentueaz efectul toxic al Ritodrinum-ului.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria A - Traverseaz cu uurin bariera
|
|
| fetoplacentar.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Pruden n cazul disfunciilor renale.
|
|
| Condiii de administrare: reflex patelar prezent,
|
|
| respiraii > 12/min, diurez > 100 ml/4 ore.
|
|
| Reacii adverse: transpiraie, roea, cldur,
|
|
| scderea TA, greuri, vrsturi, cefalee, tulburri |
|
| vizuale, palpitaii, slbiciune muscular.
|
|
| Toxicitatea Mg: 8 - 10 mEq/l: dispariia reflexelor |
|
| osteotendinoase, 10 - 15 mEq/l: paralizie
|
|
| respiratorie, 20 - 25 mEq/l: stop cardiac.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | INDOMETACINUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Este un inhibitor puternic al sintezei
|
|
| prostaglandinelor, principalii mediatori ai
|
|
| inflamaiei. Aciunea lui se explic prin scderea
|
|
| concentraiei de prostaglandine la nivel periferic. |
|
| Se administreaz n iminena de avort i de natere |
|
| prematur i mai ales n hidramnios, unde este de
|
|
| elecie.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doze
| 100 mg iniial, apoi 50 mg la 6 ore, maxim 8 doze
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Alergie la indometacin.
|
|
| Rectit i hemoragie rectal recent.
|
|
| Insuficien renal sau hepatic grav.
|
|
| Sarcin peste 32 de sptmni de amenoree.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Anticoagulante: poate accentua efectul
|
|
| anticoagulantelor orale i pe cel al heparinei
|
|
| (creterea riscului hemoragic prin inhibarea funciei|
|
| plachetare).
|
|
| Cnd asocierea cu antivitaminele K este necesar,
|
|
| trebuie urmrit indicele de protrombin.
|
|
| Sulfamide hipoglicemiante: poate antrena o cretere a|
|
| efectului hipoglicemiant al sulfamidelor (deplasarea |
|
| legrii lor de proteinele plasmatice).
|
|
| Diuretice: poate diminua activitatea diureticelor
|
|
| (efectul antidiuretic i antihipertensiv).
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcina i alptare
| Categoria C Contraindicat n sarcin i alptare.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| S-au constatat reacii adverse: oligoamnios, moarte |
|
| in utero sau nchiderea prematur a canalului
|
|
| arterial, de aceea nu se administreaz pe o durat
|
|
| mai lung de 72 de ore sau dup 32 de sptmni de
|
|
| amenoree.
|

|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | OXYTOCINUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Produce contracii ritmice ale uterului gravid, cu
|
|
| efect progresiv pe msura creterii vrstei
|
|
| gestaionale i a apariiei de receptori ocitocici la|
|
| nivelul uterului.
|
|
| n doze mici determin creterea frecvenei i
|
|
| intensitii contraciilor uterine; n doze mari
|
|
| determin contractura tetanic a uterului; vasopresor|
|
| i antidiuretic.
|
|
| f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doze
| Iniial p.e.v. 1 - 2 m UI/min, se crete cu 1 - 2 m |
|
| UI/min la fiecare 30 min pn la contractilitate
|
|
| uterin adecvat sau maxim 20 m UI/min (10 UI la 1000|
|
| ml soluie cristaloid); administrare n travaliu
|
|
| doar n p.e.v.!
|
|
| 2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea
|
|
| Periodului III
|
|
| 2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei |
|
| cu antecedente de hemoragie n delivren sau cu
|
|
| factori de risc pentru hemoragie n Periodul III sau |
|
| IV sau HGP 3-4, dac se efectueaz control uterin
|
|
| 2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV
|
|
| 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v.
|
|
| 1000 ml glucoza 5% n ritm de 10 - 15 pic/min timp de|
|
| 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n
|
|
| postpartum
|
|
| 10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de 10 -|
|
| 20 pic/min timp de 4 ore dac exist atonie uterin |
|
| 10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie
|
|
| uterin i colaps circulator
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever,
|
|
| hiperdinamic uterin, prezentaii distocice,
|
|
| travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie
|
|
| evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon,
|
|
| placenta praevia total, vase praevia).
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n |
|
| alptare.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la
|
|
| injectare bolus; intoxicaie cu ap la aport oral
|
|
| hidric; monitorizare fetal.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | METHYLERGOMETRINUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Alcaloid care produce contracia tetanic a uterului;|
|
| fiole de 1 ml/0.2 mg.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 0.2 ml i.v. = doza administrat pentru dirijarea
|
|
| Periodului III
|
|
| 0.2 ml i.m. = doza administrat n primul minut n
|
|
| postpartum
|
|
| n hipotonia uterin: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare|
|
| n 10 secunde), repetabil la 30 min, sau 0.2 ml
|
|
| diluat n 500 ml ser fiziologic i administrat n
|
|
| debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m.|
|
| (efectul apare n 7 min)
|
|
| 0.2 ml intracervical n caz de atonie uterin i
|
|
| colaps circulator
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Nu se administreaz n hipertensiune indus de
|

|
| sarcin, hipertensiune preexistent sarcinii,
|
|
| eclampsie, angin pectoral, boli vasculare
|
|
| obliterante periferice.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Nu se asociaz cu vasoconstrictoarele.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria X - contraindicat n sarcin i travaliu
|
|
| pn la degajarea umrului.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Efecte secundare: dozele mari pot provoca grea,
|
|
| vom, dureri pelviene, hipertensiune arterial
|
|
| trectoare; injectarea intravenoas rapid (n mai
|
|
| puin de 1 minut) poate fi cauz de hipertensiune
|
|
| arterial brusc (chiar de accidente cerebro|
|
| vasculare), parestezii, ameeli, cefalee, tinitus,
|
|
| palpitaii, dureri precordiale, dispnee, sudoraie; |
|
| rareori erupii cutanate.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | MISOPROSTOLUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| HGP 3-4 severe; determin contracia tetanic a
|
|
| uterului la doze mari;
|
|
| tablete de 200 mcg.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| n HGP 3 - 4 severe = doze de 200 mcg p.o. i 400 mcg|
|
| sublingual, sau 800 - 1000 mcg intrarectal, pentru a |
|
| obine efect rapid.
|
|
| 400 - 600 micrograme p.o. n primul minut n
|
|
| postpartum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Sarcin, paciente cu intoleran la prostaglandine. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Poate crete efectul oxytocinum-ului (trebuie
|
|
| ateptat 6 - 12 ore dup administrarea
|
|
| misoprostolulum-ului pentru a se administra
|
|
| oxytocinum), fr interaciuni cu antiinflamatoriile |
|
| nesteroidiene.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria X - contraindicat n sarcin.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Determin contracia tetanic a uterului la doze
|
|
| mari; efecte secundare: greuri, vrsturi, cefalee, |
|
| bronhospasm, diaree, hipertermie i hipertensiune,
|
|
| bradicardie.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | AMPICILLINUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Endocardita bacterian; preoperator; cps 250 sau
|
|
| 500 mg, fl de 125, 250, 500, 1000 mg
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore); maxim 12 g/zi n 6 doze |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate documentat
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Poate diminua efectele contraceptivelor orale;
|
|
| probenecid-ul i disulfiram-ul i crete nivelul
|
|
| plasmatic, allopurinol-ul i scade efectul.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile
|
|
| trebuie s depeasc riscurile, compatibil cu
|
|
| alptarea.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Doza trebuie ajustat n cazul disfunciilor renale; |
|
| posibil eritem ce trebuie difereniat de
|
|
| hipersensibilizare.
|
|
| Durata tratamentului (sptmni): 4 n EI
|
|
| penicilin-sensibil i 4 - 6 n caz de EI
|

|
| enterococic, stafilococic sau GVPM.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | AMOXICILLINUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Spectru: similar ampicilinei, pe germeni gram
|
|
| pozitivi i negativi (mai ales); mai larg dect al
|
|
| penicilinei; tulpinile penicilin rezistente sunt
|
|
| rezistente i la amoxicilin; cps 250 sau 500 mg, fl |
|
| de 100 mg/ml sau 125, 250, 375 mg/5 ml
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 500 - 1000 mg p.o./i.v. la 8 ore
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate documentat
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Poate diminua efectele contraceptivelor orale.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile
|
|
| trebuie s depeasc riscurile, compatibil cu
|
|
| alptarea.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Doza trebuie ajustat n cazul disfunciilor renale. |
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | BETAMETHASONUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Glucocorticoid ce ajut maturarea pulmonar fetal, |
|
| prin administrare la gravid;
|
|
| f de 1 ml cu 4 mg/ml, 7 mg/ml
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Maturare pulmonar fetal: dou doze i.m. de cte
|
|
| 12 mg, la interval de 12 ore
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| > 37 s.a., sngerare vaginal continu sau abundent,|
|
| hipersensibilitate documentat, infecii fungice
|
|
| sistemice
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Acidum barbituricum, phenytoinum, rifampicinum le
|
|
| scad efectul. Scade efectul salicilailor i
|
|
| vaccinurilor.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria C - siguran incert a utilizrii n
|
|
| sarcin; precauie n alptare
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Crete riscul infecios; hiperglicemie, hipokaliemie,|
|
| edeme, euforie, fenomene psihotice.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | DEXAMETHASONUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Glucocorticoid ce ajut maturarea pulmonar fetal, |
|
| prin administrare la gravid;
|
|
| f 2 ml cu 4 mg/ml
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Maturare pulmonar fetal: patru doze injectabile
|
|
| i.m. de cte 6 mg la interval de 12 ore
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| > 37 s.a., sngerare vaginal continu sau abundent,|
|
| hipersensibilitate documentat, infecii bacteriene |
|
| sau fungice sistemice
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Acidum barbituricum, phenytoinum, rifampicinum le
|
|
| scad efectul. Scade efectul salicilailor i
|
|
| vaccinurilor.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria C - siguran incert a utilizrii n
|
|
| sarcin; nu sunt date despre alptare.
|
|_______________________|______________________________________________________|

| Atenie!
| Crete riscul infecios; hiperglicemie, hipokaliemie,|
|
| edeme, euforie, fenomene psihotice.
|
|_______________________|______________________________________________________|

12.3 Testul non-stress


Criteriile cardiotocogramei normale n perioada antenatal:
- ritmul bazal n limitele 120 - 160 bti/minut
- amplitudinea variabilitii ritmului bazal (amplitudinea oscilaiilor) - 10 - 25
bti/minut
- deceleraiile lipsesc sau se observ sporadic, de mic amplitudine i foarte
scurte
- se nregistreaz 2 acceleraii i mai multe pe parcurs a 20 de minute de
investigare
- dac astfel de cardiotocogram a fost determinat chiar i pe o perioad
scurt de investigare, atunci nregistrarea poate fi ntrerupt
Pentru cardiotocograma suspect este caracteristic:
- ritmul bazal n limitele de la 120 pn la 110 bti/minut sau de la 160 pn
la 170 bti/minut
- amplitudinea variabilitii ritmului bazal - mai puin de 10 bti/min. sau mai
mult de 25 bti/minut, timp de 40 minute de investigare
- lipsa acceleraiei timp de 40 minute de nregistrare
- deceleraii sporadice de orice tip, excluznd cele grave
La tipul patologic al cardiotocogramelor se refer urmtoarele fenomene:
- ritmul bazal mai puin de 110 sau mai mult de 170 bti/minut
- variabilitatea ritmului bazal mai puin de 5 bti/min., observat pe parcursul
a mai mult de 40 minute de nregistrare
- deceleraii variabile manifeste sau deceleraii precoce repetate manifeste
- deceleraii tardive de orice tip
- deceleraii prelungite
- tip sinusoid, ale crui caracteristice sunt prezena curbelor de tip sinusoidal,
cu amplitudini mai mari de 25 de bti pe minut i absena unui ritm de baz
ANEXA 13
______________________________________________________________________________
| Infecia HIV n sarcin
|
|______________________________________________________________________________|

Cuprins
1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei

4 Structur
5 Conduita pregestaional
6 Asistena prenatal
6.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
6.2 Conduit
6.3 Urmrire i monitorizare
6.4 Aspecte administrative
7 Terapia antiretroviral n sarcin
7.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
7.2 Conduit
7.3 Urmrire i monitorizare
7.3.1 Supravegherea evoluiei gravidei seropozitive
7.4 Aspecte administrative
8 Modul de natere, asistena la natere
8.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
8.2 Conduit
9 Conduita matern n luzie
9.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
9.2 Conduit
10 Conduita neonatal
10.1 Conduit
10.2 Urmrire i monitorizare
11 Bibliografie
Anexe
13.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
13.2 Medicaia menionat n ghid
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de
a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu
afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic
medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de
ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte
cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i
obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe
cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un
proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i
opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile
instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de
urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul
raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,

pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de


particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de
dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe
un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul
actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din
cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere
i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta n mod obligatoriu pe cele ale
Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive
pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii
ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i
opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau
tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt
modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime
n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate
detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin
responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,
pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale
personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele
nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii
ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul
surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n
special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin
utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau
implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului
ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o
recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul
promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n
mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene
pentru Cooperare i Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare
continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet
la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul


tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei
Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat.
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte
Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator
Profesor Dr. Florin Stamatian
Scriitor
Profesor Dr. Vlad I. Tica
Membri
Confereniar Dr. Sorin Rugin
Dr. Metin Beghim
Dr. Stelian Bafani
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Confereniar Dr. Iulian Diaconescu
Confereniar Dr. Petre Calistru
Dr. Gheorghe Haber
Dr. Teodora Bucur
Abrevieri

3TC
Lamivudinum
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
ARV
Antiretrovirale
CD4T Limfocite CD4T
cel
Celule
d4T
Stavudinum
ddC
Zalcitabinum
ddI
Didanosinum
EFV
Efavirenzum
GTE
Grupul Tehnic de Elaborare
HAART Highly active anti-retroviral therapy (terapie antiretroviral
nalt activ)
HBV
Hepatita cu virus B
HCV
Hepatita cu virus C
HIV
Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienei umane)
ICSI Injecie intracitoplasmatic de spermatozoid
IDV
Indinavirum
IFN alfa Interferon alfa
INRTI Inhibitor nucleosidic de reverstranscriptaz
IP
Inhibitor de proteaz
IP/r Inhibitor de proteaz boostat cu Ritonavirum
kg
Kilograme
LPV/r Lopinavir
MeSH Medical Subject Headings (sistem de indexare a
cuvintelor/subiectelor cheie in MEDLINE)
mg
Miligrame
ml
Mililitru
mmc
Milimetru cub
NFV
Nelfinavir
NVP
Nevirapinum
OMS
Organizaia Mondial a Sntii
ONU
Organizaia Naiunilor Unite
PCR
Polymerase chain reaction (reacie de polimerizare n lan)
PPC
Pneumonie cu pneumocystis carinii
RNA
Acid ribonucleic
RTV
Ritonavirum
SA
Sptmni de amenoree
SIDA Sindromul imunodeficienei dobndite
SMX
Sulfametoxazol
SQV
Saquinavir
START Short-term anti-retroviral therapy (terapie antiretroviral de
durat scurt)
TARV Tratament antiretroviral
TMP
Trimetoprim

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)


ZDV
Zidovudinum
1 INTRODUCERE
Infecia HIV n sarcin - reflectat prin numrul femeilor gravide HIV pozitive are o prevalen n cretere datorit eficacitii tratamentului antiretroviral
(TARV), n special a celui foarte activ - highly active anti-retroviral therapy
(HAART) (terapie antiretroviral nalt activ) - cu prelungirea consecutiv a
duratei vieii pacientelor HIV pozitive, datorit creterii incidenei transmiterii pe
cale heterosexual i a numrului semnificativ (o treime n Marea Britanie) de
persoane infectate i n necunotin de aceasta. (1) n Marea Britanie
prevalena infeciei HIV la femeile care au nscut n 2002, a fost de 0,06% - dar
0,38% n Londra. (1)
n Romnia, n anul 2005 au fost nregistrate 92 de noi cazuri HIV la femei
ntre 15 - 49 de ani. (2) La 30.09.2006 erau nregistrate un numr de 2.190 femei
de vrst fertil (15 - 49 ani) infectate HIV (998 HIV pozitive i 1.192 cu SIDA); la
1.543 femei infectarea s-a fcut heterosexual, iar 572 copii erau n eviden cu
infecie HIV prin transmitere vertical (de la mam la copil). (3) Ultimele date
epidemiologice arat, pe primele luni ale anului 2006, 115 noi cazuri de infecie
HIV la femei ntre 15 - 49 ani (82 prin transmiterii pe cale heterosexual) i 7
cazuri de copii infectai prin transmitere vertical. (3)
Date legate de epidemiologia i managementul HIV pot fi gsite, n Romnia,
pe
site-urile
www.cnlas.ro,
www.raa.ro,
www.arasnet.ro,
http://sida_info.tripod.com.
Infecia HIV este nc asociat cu o mare morbiditate i mortalitate matern,
feto-neonatal i infantil. (4)
Riscul transmiterii verticale a virusului HIV variaz ntre 15 - 20% la femeile
europene care nu alpteaz i 25 - 40% la mamele africane care alpteaz. (5)
n absena tratamentului se estimeaz c peste 80% din cazurile de transmitere
au loc dup 36 sptmni de amenoree (SA), n timpul travaliului sau naterii i
doar 2% din transmiteri apar n primele dou trimestre de sarcin. (6) Cel mai
important factor predictiv al transmiterii verticale este ncrctura viral HIV
plasmatic matern. (7 - 9) Dei dou studii mari nu au identificat transmitere
corespunztoare unei ncrcturi virale plasmatice sub 1000 copii/ml, (8, 9) au
fost contrazise de o recent metaanaliz a 7 studii prospective. (10) Dei nu
exist studii realizate cu metodele actuale de detecie (cu sensibilitate de 50
copii/ml), nu exist date care s certifice absena transmiterii verticale HIV sub
un anumit nivel al ncrcturii virale. (4) Ali factori de risc pergestaionali sunt
boala avansat matern (SIDA) i nivelul plasmatic matern sczut al limfocitelor
CD4 T (CD4T). (7) Principalii factori de risc obstetricali sunt naterea pe cale
vaginal, durata perioadei de membrane rupte i naterea prematur. (11)
Alptarea la sn crete riscul transmiterii verticale cu 14 - 28% la pacientele fr
HAART. (12)

Transmiterea vertical poate fi n mare msur prevenit prin screening


prenatal, TARV pergestaional, atitudine obstetrical adaptat i alimentaie
exclusiv artificial a sugarului. (4, 13)
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema Infeciei HIV n sarcin
este conceput la nivel naional.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema Infeciei HIV n sarcin
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei
particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni
indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect
protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu
respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor de
recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP
Obiectivul acestui Ghid clinic este acela de a standardiza conduita n cazul
pacientelor gravide infectate HIV, n scopul mbuntirii prognosticului matern i
diminurii ctre minim sau prevenirii transmiterii verticale de la mam la copil.
ntrebrile clinice la care acest ghid i-a propus s rspund sunt:
- care este atitudinea n faa unui cuplu HIV discordant care i dorete o
sarcin?
- care este managementul adaptat femeii cunoscut HIV pozitiv sau cu SIDA
i care devine gravid?
- care este managementul cel mai bine susinut de evidenele tiinifice
contemporane n privina perioadei prenatale, a naterii i luziei la femeia HIV
pozitiv?
- care sunt principiile terapiei antiretrovirale n acest caz i care este atitudinea
fa de nou-nscutul provenit din mam HIV pozitiv?
n fine, interogaia clinic se refer, n general, la posibilitatea/modalitile de
reducere a transmiterii verticale i la asistena pacientei n perspectiva sntii
sale.
Utilizatorii prezumtivi ai acestui Ghid sunt medicii de specialitate obstetricginecologie, dar i personalul medical din alte specialiti (Boli Infecioase,
Medicin de Familie, Neonatologie, Moae etc.), care se confrunt cu
problematica abordat.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru
satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale, n scopul
mbuntirii prognosticului matern i a diminurii ctre minim sau a prevenirii
transmiterii verticale de la mam la copil - datorit managementului dovedit
eficient
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru
un indicator specific
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice


- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i moae
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional
acceptate
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de
elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru
Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a
instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare
a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis
constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost
de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a
fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare
instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii
Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i
Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate,
discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului
ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic
de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr
de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un
integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au
semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii
ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu
membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de
specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul
clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat
n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.

Au fost utilizate metode sistematice de cutare a evidenelor. Investigarea


literaturii a fost realizat prin cutare n baza de date Medline, n baza de date de
revizii sistematice Cochrane i din provenien Medscape. Au fost incluse
publicaiile de limb englez din perioada 1990 - 2006, identificate prin cuvintele
cheie MeSH "pregnancy", "HIV", "vertical transmission" i "maternal-fetal
transmission" cu restricia "human". Articolele i revistele relevante au fost
investigate manual/in extenso i au fost identificate, din bibliografia acestora, alte
surse informaionale utile. Au fost incluse articolele cu diverse grade de eviden
dar au fost excluse articolele legate de managementul HIV n sarcin, n rile n
curs de dezvoltare.
Au fost consultate Ghidurile/recomandrile/rapoartele relevante ale altor
organizaii: Organizaia Mondial a Sntii; Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists; The Americal College of Obstetricians and Gynecologists;
Centers for Disease Control and Prevention (CDC); (United States) National
Guideline Clearinghouse; United States Department of Health and Human
Services; (United States) National Institutes of Health (NIH), Public Health
Service Task Force.
Ghidul Terapeutic n infecia HIV/SIDA la adolesceni i aduli elaborat de Dr.
Elisabeta Benea i Prof. Dr. Adrian Streinu Cercel, sub egida Ministerului
Sntii Publice, proiect finanat de Uniunea European, reeditat n 2006, a
constituit un ndreptar foarte util n abordarea terapiei antiretrovirale n sarcin.
Au fost realizate recenzii sistematice pentru obinerea dovezilor i au fost
analizate dovezile disponibile.
Informaiile legate de perspectiva i preferinele pacienilor au fost obinute prin
informaii din literatur, interviuri i din informaiile oferite de Asociaia Romanian
Angel Appeal.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului
acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a
fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul
Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i
propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3
a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct
n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu n perioada 30
noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i
Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie
(UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din
punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree
elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal
de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului
Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din
Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524
din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15

ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data


de 2 decembrie 2007.
3.2 Principii
Ghidul clinic pentru "Infecia HIV n sarcin" a fost conceput cu respectarea
principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie,
aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru
fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
conform definiiilor din anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid este structurat n 6 pri specifice temei abordate:
- Conduita pregestaional
- Asistena prenatal
- Terapia antiretroviral n sarcin
- Modul de natere, asistena la natere
- Conduita matern n luzie
- Conduita neonatal
Fiecare parte este, la rndul ei, submprit (acolo unde este cazul) n
subcapitole:
- Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
- Conduit
- Urmrire i monitorizare
- Aspecte administrative
5 CONDUITA PREGESTAIONAL
Standard

Argumentare

|
|
|
|
|

Medicul (inclusiv medicul de familie) i echipa


B
medical trebuie s consilieze cuplurile HIV
discordante care doresc o sarcin, n vederea
minimizrii riscului transmiterii sexuale, n
condiiile optimizrii anselor de concepie.
Cuplul discordant cu partenera HIV pozitiv, poate
| III
beneficia de inseminare artificial n momentul
|
ovulaiei. (1)
|
n cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv, |
riscul de transmitere este de 1/500 per raport sexual |
i poate fi redus prin limitarea actului sexual n
|
preajma ovulaiei (2) sau prin inseminare cu sperm
|
preparat (splat), pentru separarea spermatozoizilor|
de plasma infectat. (3)
|
Nu au fost raportate seroconversii la paciente
|
inseminate cu sperm splat de la partenerul HIV
|
pozitiv. (4)
|

> Recomandare

| Se recomand personalului cu pregtire


| corespunztoare s efectueze consilierea. (1)

Recomandare

|
|
|
|

Argumentare
> Opiune

n cazul cuplurilor HIV discordante cu partener HIV


B
pozitiv, cu dorin de sarcin, se recomand
medicului s indice inseminarea artificial - cu
sperm preparat.
Argumentaia a fost prezentat la primul standard din | III
acest capitol. (3, 4)
|

| Medicul poate opta pentru recomandarea fertilizrii


| in vitro.
Fertilizarea in vitro este n prezent considerat
etic acceptabil datorit diminurii transmiterii
verticale sub 2% i a speranei de via sub
HAART. (5)

Argumentare

>> Opiune

|
|
|
|

C
| IV
|
|
|

n cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv


i cu oligospermie, medicul poate opta pentru
injecia intracitoplasmatic de spermatozoid (ICSI).
(6)

B
III

6 ASISTENA PRENATAL
6.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
Standard

Argumentare

> Recomandare
Argumentare

|
|
|
|

Oricrei femei gravide care intenioneaz s pstreze


sarcina, medicul (inclusiv medicul de familie)
trebuie s i recomande ct mai devreme n sarcin
(1) testarea HIV, cu consiliere adecvat.
Diagnosticul infeciei HIV la femeia gravid este
esenial pentru prevenirea infeciei produsului su
de concepie. (1)
Rata identificrii HIV la gravide este corelat cu
recomandarea screeningului voluntar HIV la toate
parturientele. (2 - 4)
Identificarea infeciei HIV la gravid ofer
posibilitatea interveniilor descrise n acest Ghid
i demonstrate a diminua semnificativ riscul
transmiterii verticale. (5, 6)
Ghiduri reprezentative de conduit internaionale au
inclus expres aceast recomandare. (7 - 9)
n primele 9 luni ale anului 2006 au fost
identificate n Romnia, prin screening, 60 gravide
HIV pozitive (din 62.046 testate). (10)

| Ib
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

| Se recomand medicului s indice retestarea


C
| gravidelor HIV negative cu risc major de infectare cu
| HIV, n trimestrul trei - preferabil nainte de 36 SA.
Gravidele utilizatoare de droguri, care au o boal cu | IV
transmitere sexual n timpul sarcinii, cu parteneri |
multipli sau seropozitivi, au un risc mare de
|
infectare cu HIV. (8, 12)
|

Standard

| Rezultatul pozitiv al testrii trebuie comunicat


| direct pacientei, dac are discernmnt, de ctre cel
| care a recomandat testul (1)

> Recomandare

| Se recomand echipei medicale care ia contact cu


| pacienta s realizeze consilierea post-testare pe
| parcursul a mai multor ntlniri.
Consilierea post-testare va include toate
consecinele materno-fetale ale infeciei HIV,
factorii de risc ai transmiterii verticale,
modalitile de prevenire a acesteia i rezultatele
ateptate.

Argumentare

> Standard

| Statusul HIV al pacientei trebuie dezvluit de ctre

|
|
|
|
|
C

| medic i de echipa medical numai persoanelor pentru


| care acest lucru se impune, cu respectarea
| confidenialitii i n condiiile legii. (1, 11, 15)
>> Standard

| Medicul i echipa medical trebuie s asigure


| pacienta n legtur cu respectarea
| confidenialitii statusului ei HIV. (1, 11, 15)

>> Standard

|
|
|
|

Medicul i echipa medical trebuie s nu presupun c


partenerul, familia sau prietenii (chiar dac o
nsoesc la consultaii sau natere) sunt
ncunotiinai de acest status. (1)

>> Standard

| Medicul i echipa medical trebuie s comunice


| statusul HIV al pacientei, membrilor echipei medicale
| direct implicai n asistena acesteia. (1)

Standard

|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Medicul trebuie s indice ca toate gravidele HIV


pozitive s fie investigate pentru diagnosticul unor
eventuale infecii genitale cu:
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae
- Gardnerella vaginalis
- Treponema pallidum
ncrctura viral cervico-vaginal (care este
corelat cu riscul transmiterii verticale (16) i
care oglindete ncrctura plasmatic (17, 18))
poate fi modificat de infeciile (Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) (19) sau
ulceraiile (20) genitale.
Agenii patogeni din vaginoz stimuleaz HIV-1 in
vitro (21, 22) i par a crete riscul transmiterii
verticale. (23) Exist o strns corelaie ntre
vaginoz i naterea prematur. (24, 25)
Corioamniotita, membranele rupte pe o perioad lung
i prematuritatea sunt factori independeni i
asociai de risc a transmiterii verticale. (22 - 26)

| IIb
|
|
|
|
|
| III
|
|
|
|
|
|

> Standard

| Medicul trebuie s indice testarea HIV trebuie fcut


| ct mai devreme n sarcin i repetat la aproximativ
| 28 SA. (1, 12)

Standard

| Medicul trebuie s indice realizarea unui screening


| pentru sindromul Down i alte anomalii fetale.
O ecografie cu morfologie fetal detailat este
necesar dup tratamentul cu HAART sau medicamentele
utilizate pentru profilaxia PPC. (1) n primul
trimestru este contraindicat administrarea de
cotrimoxazolum (sulfamethoxazolum + trimethoprim) i
dapsonum, fiind permis doar utilizarea de
pentamidinum n aerosoli (indisponibil n Romnia).
Nu exist date care s releve creterea incidenei
anomaliilor fetale dup TARV. (27, 28)
Tratamentul cu antagoniti de acid folic nu a fost
suficient investigat din aceast perspectiv iar un
studiu (mic n dimensiuni) raporteaz o cretere a
anomaliilor congenitale n cazul asocierii cu
TARV. (28)
Nu exist informaii legate de un posibil beneficiu
al administrrii folailor la pacientele tratate cu
antagoniti de acid folic n reducerea anomaliilor de
tub neural.

Argumentare

> Recomandare

| Se recomand medicului s informeze pacienta despre


| potenialul risc teratogen al tratamentului HIV, pe
| baza datelor existente. (1)

| III
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C

6.2 Conduit
Standard

| O echip multidisciplinar trebuie s ngrijeasc


| gravida HIV pozitiv.

Argumentare

Exist norme clare de luare n eviden, trimitere a


pacientei, de comunicare i de colaborare ntre
specialiti. (13)
Echipa multidisciplinar va fi compus din:
- medici de specialitate
- boli infecioase
- obstetric-ginecologie
- neonatologie
- anestezie - terapie intensiv
- medic psihiatru cu pregtire n dependena la
droguri
- medicin de familie
- psiholog
- asistent social
- grupuri de suport (14)

Recomandare

| Se recomand medicului s efectueze profilaxia


| pneumoniei cu pneumocystis carinii (PPC).
Necesitatea acestei profilaxii este stabilit de
medicul infecionist, de obicei la valori ale CD4T
sub 200 cel/mm^3.
Terapia de prim linie este cotrimoxazolum
(sulfamethoxazolum + trimethoprim), un antagonist de
acid folic. (1)
n primul trimestru, din cauza potenialului
teratogen, profilaxia poate fi ntrerupt sau se
prefer administrarea de pentamidinum aerosoli posibilitate neexistent n Romnia, unde
pentamidinum nu este nregistrat i comercializat.

Argumentare

Opiune

C
| IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

|
|
|
|
|

Dac se intenioneaz practicarea unei metode


C
invazive de diagnostic prenatal, medicul poate
indica profilaxia transmiterii verticale cu HAART
(tripla terapie) cu 12 zile naintea efecturii
acesteia.
Datele legate de riscul iatrogen al transmiterii
| IV
verticale datorit biopsiei de viloziti coriale sau |
a amniocentezei sunt puine, iar riscul este
|
nesigur. (14)
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

n cazul apariiei unor simptome/semne de:


B
- preeclampsie
- colestaz
- disfuncie hepatic
- disfuncie gastro-intestinal
- rash
- intoleran la glucoz sau diabet
- anemie
medicul trebuie:
- s evoce posibilitatea efectelor secundare
(toxicitii) TARV
- s contacteze medicul de specialitate boli
infecioase
i
- s evalueze situaia
Dei preeclampsia pare a fi mai frecvent la
| III
gravidele tratate cu HAART (29, 30), acidoza lactic -|
complicaie recunoscut a HAART - poate mima tabloul |
preeclampsiei, cu tulburri gastro-intestinale,
|
fatigabilitate, febr i dispnee. (1)
|
Zidovudinum ca monoterapie nu induce o toxicitate
|
semnificativ, dei se poate observa o anemie
|
moderat. (14)
|

Argumentare

Standard

| IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

6.3 Urmrire i monitorizare


Standard

|
|
|
|
|

ncrctura viral i nivelul CD4T trebuie obinute


i analizate de ctre medicul de specialitate - boli
infecioase - la intervale regulate pe parcursul
sarcinii (lunare pn n 28 SA, la cte 2 sptmni
pn la 36 SA i apoi sptmnal pn la natere). (1)

Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Medicul trebuie s indice pacientelor la care se va


efectua TARV, un bilan: (1)
- hemoleucogram complet
- explorarea funciei hepatice
- glicemie
- determinarea n snge:
- a ureei
- electroliilor
- lactatului
Bilanul preterapeutic este necesar pentru
monitorizarea toxicitii tratamentului.

| IV
|

6.4 Aspecte administrative


Standard
Argumentare

| Testarea HIV trebuie s fie oferit gratuit oricnd


C
| gravidelor care intenioneaz s pstreze sarcina, de
| ctre sistemul sanitar.
Prevederile testrii HIV (obligativitatea
| IV
consilierii, gratuitate) sunt prevzute, n Romnia, |
inclusiv prin lege. (11)
|

7 TERAPIA ANTIRETROVIRAL N SARCIN


7.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s indice tuturor gravidelor HIV


| pozitive TARV.
TARV la gravida HIV pozitiv se indic n primul rnd
pentru prevenia transmiterii verticale (1, 2) (i
este oprit la scurt timp dup natere) i n al
doilea rnd, pentru mpiedicarea evoluiei bolii
materne (caz n care este continuat indefinit). (3)
TARV este adaptat unui beneficiu matern maxim, dar
lundu-se n consideraie i beneficiul fetal.
Zidovudinum ca monoterapie, iniiat dup primul
trimestru i continuat pe parcursul sarcinii i la
nou-nscut (6 sptmni) reduce la 1/3 riscul
transmiterii verticale n cazul mamelor care nu
alpteaz (4). Studiile clinice iniiale au
demonstrat c terapia cu ZDV scade transmiterea HIV
la 8,3% (13); ulterior i alte antiretrovirale i-au
demonstrat eficacitatea n profilaxia transmiterii
materno-fetale a infeciei HIV. Astfel, utilizarea
schemelor HAART a permis reducerea transmiterii
materno-fetale a infeciei HIV la valori < 2%. (13)
n Romnia nu se recomand monoterapia cu Zidovudinum
(sau biterapia) deoarece rezultatele sunt suboptimale
i risc s compromit alternativele terapeutice att
ale mamei ct i ale copilului. (13)
Reducerea riscului de transmitere vertical a
infeciei HIV de la 25% la valori sub 2% se poate
realiza prin:
- reducerea ncrcturii virale materne plasmatice i
genitale (administrarea de antiretrovirale mamei)
- reducerea expunerii ftului la sfritul sarcinii
i n timpul travaliului (cezarian programat)
- profilaxia post-expunere (pasajul transplacentar al
tratamentului matern i iniierea TARV la
nou-nscut)
- suprimarea expunerii postnatale (alimentaie
artificial, cu interzicerea alptrii la sn) (13)
n Romnia, TARV n sarcin este, prin lege,
gratuit. (5)

A
| IV
|
|
|
|
|
|
| Ib
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

7.2 Conduit
Standard

|
|
|
|

Medicul de boli infecioase trebuie s decid TARV


optim adaptat cazului clinic.
Modul de administrare al TARV trebuie stabilit de
medicul de boli infecioase n echip cu medicii de

Argumentare

Recomandare
Argumentare

Opiune
Argumentare

Opiune

Argumentare

| specialitate obstetrician i neonatolog.


Este foarte important ca medicaia antiretroviral s
fie utilizat antepartum, intrapartum i postpartum:
- Datorit riscul de transmitere materno-fetal a
infeciei HIV, tratamentul antiretroviral este
indicat tuturor gravidelor, indiferent de statusul
lor clinico-imunologic
- Decizia de a utiliza medicaie antiretroviral n
timpul sarcinii trebuie s fie acceptat de femeia
gravid doar dup ce a discutat cu medicul de boli
infecioase specialist n HIV/SIDA despre
beneficiile i riscurile unei astfel de
terapii. (13)
| La gravidele care nu necesit TARV n interes matern,
| se recomand medicului s indice nceperea acestuia
| la 28 SA i oprirea lui la scurt timp dup natere.
Pentru profilaxia transmiterii verticale pragul este
de 28 SA. Zidovudinum n combinaie cu naterea prin
operaie cezarian, este foarte eficient n
prevenirea transmiterii verticale. (4)
O metaanaliz a 7 studii prospective (USA i Europa)
la paciente cu ncrctur viral sub 1000 copii/ml
la natere, raporteaz o transmitere vertical de 1%
la pacientele sub TARV (tripla terapie HAART),
comparativ cu 9,8% la cele netratate. (7)
Riscul a fost dependent invers proporional de
naterea prin operaie cezarian, greutatea
nou-nscutului i nivelul CD4T.
| La gravidele cu natere prematur, medicul poate
| iniia TARV dup 14 s.a.
Obiectivul iniierii mai precoce a TARV este
obinerea unui nivel viral plasmatic matern
nedetectabil prin metodele actuale (sub 50 copii/ml)
la natere.
Cu excepia unei discordane ntre nivelele din
plasm i tractul genital, n aceast situaie
transmiterea vertical este foarte rar. (6)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul poate opta n tratamentul profilactic la


gravida seropozitiv fr indicaie de TARV pentru:
- Zidovudinum monoterapie 500 - 600 mg/zi din
sptmna 28 de amenoree pn n momentul operaiei
cezariene programate
sau
- TARV scurt (short-term anti-retroviral therapy START) coninnd tripla terapie cu 2 INRTI
(obligatoriu ZDV) i un IP/r sau NVP - dac
operaia cezarian nu poate fi efectuat
Zidovudinum este eficient n administrare per os de
dou ori pe zi, intravenos peripartum i oprit la
scurt timp dup natere. (4)
START implic HAART pregestaional i oprirea
acestuia dup natere, n cazul unui nivel viral
plasmatic matern nedetectabil. (6)

| IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A
| Ib
|
|
|
| IIb
|
|
|
|
|
|
|
C
| IV
|
|
|
|
|
|
A

| Ib
|
|
| IV
|
|

Standard

| Medicul trebuie s indice determinarea ncrcturii


| virale plasmatice la natere (6), la gravidele la
| care se utilizeaz TARV n interes profilactic.

Standard

| Medicul trebuie s indice ca TARV s fie continuat i


C
| dup natere la gravidele luate n eviden tardiv,
| depistate a fi seropozitive.
O preocupare, n acest caz, este tratamentul corect
| IV
n timpul naterii, stabilit mpreun cu medicul de
|
boli infecioase. (2)
|

Argumentare

Recomandare

| Medicul trebuie s recomande TARV:


| - n interes matern (2)
|
- la sau sub valori ale CD4T sub 350 cel/mm^3

Argumentare
Recomandare

|
- HIV-RNA > 100.000 copii/ml
| - la gravida simptomatic
Ghidul romnesc recomand terapia HAART la toate
gravidele care au nivel viral > 1000 copii/ml. (13)
|
|
|
|
|
|

| IV
|

Se recomand medicului s:
- ntrzie iniierea HAART dup primul trimestru,
dac este posibil
- includ Zidovudinum n HAART
- nceap TARV dup ncheierea primului trimestru de
sarcin
Zidovudinum este agentul antiretroviral cu cea mai
mare cantitate de date referitoare la securitatea
(fetal) a utilizrii n sarcin. Se recomand
includerea sa n HAART (chiar dac este depistat
rezisten la Zidovudinum). (8)

| III
|
|
|
|

Recomandare
Argumentare

| Se recomand medicului s indice tratamentul optim.


Tratamentul optim urmrete supresia viremiei
plasmatice (la nivele nedetectabile). Este menionat
mai sus riscul foarte mic de transmitere vertical la
valori de sub 50 copii/ml, n afara unei discordane
ntre nivelul plasmatic i cel din tractul
genital. (13)

B
| IIb
|
|
|
|
|

Standard

| Medicul trebuie s realizeze TARV, pentru gravidele


| care necesit tratament n interesul lor, prin
| asocierea mai multor ageni terapeutici.
Monoterapia la aceste paciente este considerat
suboptimal. (9)

Argumentare

Argumentare
Recomandare

Argumentare

Opiune
Argumentare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

C
| IV
|

Medicul trebuie s utilizeze ca ageni terapeutici de


B
prim intenie la gravide:
- Zidovudinum
- Lamivudinum
sau
- Emtricitabinum
la care se asociaz:
- IP/r
sau
- INNRT (Nevirapinum)
Acestea sunt medicamentele ce pot fi utilizate n
| IIb
sarcina. Emtricitabinum nu este disponibil n
|
prezent n Romnia.
|

| Medicul poate opta pentru indicarea cu pruden de


| Nevirapinum n sarcin.
Prudena se impune mai ales la dac nivelul
CD4 > 250 cel/mmc. Aceast opiune este susinut de
posibilele efecte adverse hepatice ale
Nevirapinum-ului. (10)
- Nevirapinum se introduce iniial n doz unic de
200 mg/zi timp de 14 zile, apoi se cresc dozele la
200 mg x 2/zi cu monitorizarea mai frecvent a
transaminazelor hepatice.
- Deoarece NVP adugat intrapartum la o schem
stabilit i eficient nu scade rata transmiterii
i are potenial crescut de apariie a rezistenei,
adugarea ei n travaliu la femeile care primesc
deja TARV nu este recomandat. (13)

B
| III
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Recomandare
Argumentare

| Se recomand medicului s indice triterapie ARV.


C
Deoarece monoterapia cu ZDV nu este suficient. n
| IV
Romnia regimul constituit din ZDV (300 mg de
|
2 ori/zi), 3TC (150 mg de 2 ori/zi) i IP/r sau NVP
|
trebuie s fie recomandat tuturor gravidelor care
|
necesit TARV sau care au RNA-HIV > 1.000 copii/ml,
|
indiferent de statusul clinic sau imunologic. (13, 14)|

Recomandare

| Pentru pacientele la care se identific HIV trziu n


| timpul sarcinii sau la natere, se recomand medicului

Argumentare

> Standard
Argumentare
Standard
Argumentare

Recomandare

| s indice HAART ce include Zidovudinum administrat


| intravenos intrapartum. (1)
Pentru pacientele la care se identific HIV trziu n | IV
timpul sarcinii sau la natere nu se poate preciza
|
statusul lor imunologic.
|
| Medicul trebuie s indice continuarea tratamentului
C
| n luzie. (1)
Pn la obinerea rezultatelor ncrcturii virale i | IV
a CD4T. (1)
|
| La pacientele care devin gravide n timpul HAART
| medicul trebuie s continue tratamentul dac acesta
| menine viremia plasmatic nedetectabil.
HAART continuat postconcepional, dac este eficient,
mbuntete morbiditatea i mortalitatea matern
precum i reduce transmiterea vertical. (11, 12) Se
modific numai ARV contraindicate n sarcin, fie
pentru c sunt teratogene (EFV, ddC, IDV) sau fie
pentru c acestea pot crete mortalitatea matern
(asocierea ddI + d4T care determin acidoza lactic).
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard

|
|
|
|
|
|
|

Pentru pacientele seropozitive care devin gravide n


timpul HAART, sub care nu se obine supresie viral,
se recomand medicului s indice efectuarea unui test
de rezisten genotipic cu modificarea schemei
terapeutice numai cu ARV permise n sarcina. (13, 15)
Se optimizeaz terapia n ncercarea de a obine
supresia viral aa nct s scad posibilitatea
transmiterii materno-fetale. Zidovudinum va fi
meninut sau va fi introdus (dup caz), n noua
schem.
n cazul gravidelor care refuz n deplin cunotin
de cauz schema TARV maximal, medicul trebuie s
indice:
- profilaxia cu ZDV ncepnd cu sptmna 28 de
amenoree
- finalizarea sarcinii prin operaie cezarian
programat (13, 14)

A
| Ia
|
|
|
|
|
|
B

| IIb
|
|
|
|
E

7.3 Urmrire i monitorizare


7.3.1 Supravegherea evoluiei gravidei seropozitive
Standard

Argumentare

Standard
Argumentare

> Standard

|
|
|
|

Medicul de boli infecioase trebuie s supravegheze


evoluia infeciei HIV la gravid i modul de
aplicare a msurilor specifice de profilaxie a
transmiterii verticale.
Pn la natere gravida seropozitiv se va prezenta
periodic la medicul de boli infecioase n vederea:
- continurii TARV/profilaxiei ARV a infeciei HIV
- monitorizrii aderenei la terapie
- monitorizrii apariiei principalelor reacii
adverse asociate cu medicaia ARV utilizat
i a
- managementului adecvat al acestor reacii
adverse (13)

| n intervalul dintre consultaiile prenatale stabilit


| conform rutinei standard, medicul trebuie s adauge
| vizite suplimentare dac apar complicaii.
De obicei, consultaiile prenatale sunt lunare pn
n sptmna 28 de amenoree, apoi la fiecare 14 zile
pn n sptmna 36 de amenoree, dup care,
sptmnale, pn la natere. Dac apar semne sau
simptome definitorii de SIDA, intervalul dintre
vizite va fi individualizat. (13)
| Medicul trebuie s ncerce prevenirea naterii
| premature

| IV
|
|
|
|
|
|
|
|
C
| IV
|
|
|
|
|
C

Argumentare

Naterea prematur crete riscul transmiterii


materno-fetale a infeciei HIV. (13)

>> Standard

|
|
|
|

Argumentare

> Standard

n caz de risc crescut sau de ameninare de natere


prematur medicul trebuie s indice profilaxia
precoce cu antiretrovirale a transmiterii
materno-fetale a infeciei HIV.
Instituirea precoce a TARV are drept scop controlul
virusologic prin obinerea i meninerea la valori
nedetectabile a ncrcturii virale. (13)

| IV
|
|

| Medicul trebuie s detecteze i s indice tratamentul


C
| infeciilor transmisibile sexual.
Infeciile transmisibile sexual cresc riscul de
| IV
natere prematur - care, la rndul ei, crete riscul |
transmiterii verticale a HIV. (13)
|

Argumentare

> Standard

| Medicul trebuie s evalueze judicios i s discute cu


| gravida eventualele indicaii de amniocentez sau a
| altor proceduri invazive (cerclaj al colului uterin).

>> Standard

|
|
|
|

Argumentare
> Recomandare
Argumentare

| IV
|

Medicul trebuie s efectueze procedurile menionate


C
n standardul precedent doar dup profilaxie
antiretroviral iniiat cu minimum 15 zile nainte
de intervenia respectiv.
Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a | IV
infeciei HIV. (13)
|

| Se recomand ca medicul s evite n momentul naterii


C
| manevrele obstetricale.
Manevrele cresc riscul transmiterii materno-fetale.
| IV
(13)
|
7.4 Aspecte administrative

Standard
Argumentare

Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze depistarea ct mai


C
| precoce a infeciei HIV.
Instituirea ct mai precoce a TARV asigur premisele | IV
unei viremii nedetectabile n momentul travaliului
|
care minimalizeaz riscul transmiterii materno-fetale.|
(13)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s acioneze pentru:


C
- recomandarea testrii HIV preconcepional
- convingerea fiecrei gravide luate n eviden de a
se testa HIV
- convingerea femeii gravide HIV pozitive asupra
necesitii TARV pentru prevenirea transmiterii
materno-fetale
- supravegherea clinico-biologic periodic a
sarcinii la gravida sub TARV
- pregtirea naterii mpreun cu echipa
multidisciplinar
- asigurarea tratamentului nou-nscutului de ctre
medicul de boli infecioase
- asigurarea trusei de urgen (test rapid HIV i
tratament pentru o zi) n cazul gravidelor
nesupravegheate i care se prezint direct la
natere
Msurile sunt menite a preveni transmiterea
| IV
materno-fetal. (13)
|

8 MODUL DE NATERE, ASISTENA LA NATERE


8.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
Standard

| Dozarea nivelului viral plasmatic matern trebuie


| indicat de medic la natere. (11)

8.2 Conduit
Standard

|
|
|
|
|

Argumentare

> Recomandare
Argumentare

Medicul trebuie s indice naterea prin operaie


cezarian programat, naintea debutului travaliului,
pe membrane intacte, gravidelor HIV pozitive cu
nivele detectabile virale plasmatice i/sau care nu
sunt tratate cu HAART.
Naterea prin operaie cezarian programat la 38 SA
scade semnificativ (cu 70 - 80%) riscul transmiterii
verticale n comparaie cu naterea programat, pe
cale vaginal, la pacientele care nu alpteaz;
observaia este valabil i n cazul pacientelor cu
TARV. (1, 2) Beneficiul nu este pstrat n cazul
interveniei chirurgicale de urgen. (3)
O metaanaliz a 15 studii prospective de cohort
raporteaz o reducere a transmiterii verticale cu 50%
n cazul operaiei cezariene programate, naintea
debutului travaliului sau a ruperii membranelor;
efectul benefic s-a pstrat i n cazul TARV. (4)
Naterea prin operaie cezarian programat reduce
riscul transmiterii verticale i n cazul gravidelor
cu ncrctur viral mic - sub 1000 copii/ml. (5)
Dei unii autori atest o morbiditate crescut (n
special septic) asociat operaiei cezariene la
femeile HIV pozitive (dependent de gradul de
imunodepresie) fa de gravidele neinfectate (6 - 8),
alte studii, inclusiv unul randomizat european, nu
raporteaz nici o diferen. (3)
Este posibil ca limitarea contactului intraoperator
al sngelui matern cu ftul (eventual prin utilizarea
unor staplere care realizeaz simultan histerotomia
i hemostaza) ar putea reduce i mai mult riscul
transmiterii verticale. (9)

| Se recomand medicului s planifice operaia


| cezarian la/dup 38 SA.
Echipa medical trebuie s ia n consideraie cele
dou aspecte contradictorii:
- riscul transmiterii verticale n travaliu
i
- riscul complicaiilor prematuritii (2, 10)

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Ib

IIb

III

III

B
| III
|
|
|
|

Standard

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice administrarea de


antibiotice n scop profilactic la toate pacientele
HIV pozitive la care se practic operaie cezarian.
(Vezi Ghidul 02 Profilaxia cu antibiotice n
obstetric-ginecologie) (11)

> Standard

|
|
|
|

Medicul trebuie s indice ca administrarea n


perfuzie a Zidovudinum-ului s fie nceput cu 4 ore
naintea interveniei i continuat pn la clamparea
cordonului ombilical. (11)

>> Standard

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice administrarea formei orale


E
de Zidovudinum, 600 mg/zi, (atunci cnd nu dispune de
Zidovudinum pentru administrare i.v.) ncepnd cu
4 ore naintea interveniei i pn la clamparea
cordonului ombilical. (11)
n Romnia neexistnd Zidovudinum pentru administrare |
i.v. se va indica administrarea formei sale orale.
|

Argumentare
Opiune
Argumentare

| La pacientele cu nivele virale nedetectabile la


| natere, sub HAART, medicul poate s opteze pentru
| naterea prin operaie cezarian programat.
Nu este clar dac operaia cezarian programat
reduce riscul transmiterii verticale la gravidele cu
nivele virale nedetectabile la natere i/sau sub
HAART. (11)
Studiile controlate randomizate disponibile au fost
realizate naintea introducerii HAART i nu sunt date
despre ncrctura viral.

B
| IV
|
|
|
|
|
|

Exist date (limitate) provenite din studii care nu


raporteaz un efect protector al naterii prin
operaie cezarian la paciente sub HAART. (12, 13)
Un argument pentru operaia cezarian este
necesitatea evitrii travaliilor prelungite, cu
perioad lung de membrane rupte sau cele care se
termin prin cezarian de urgen. (11)
Standard

|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

> Standard
Argumentare

> Opiune

Medicul trebuie s informeze pacienta infectat cu


HIV, cu viremie nedetectabil, c riscul de
transmitere perinatal a infeciei este foarte mic,
sub 2%, chiar n cazul naterii pe cale vaginal i
c nu exist date actuale care s certifice c
alegerea operaiei cezariene scade riscul
transmiterii infeciei sub aceast valoare.
Operaia cezarian prezint un risc crescut
comparativ cu naterea pe cale vaginal i aceste
riscuri trebuie apreciate n comparaie cu beneficiul
efecturii operaiei cezariene n aceast situaie.
(5, 14 - 19)

| Medicul trebuie s in cont n strategia terapeutic


| de opiunea gravidei de a nate pe cale vaginal.
Unele paciente pot alege naterea pe cale vaginal
datorit dorinei de sarcini ulterioare, n
condiiile dificultii/imposibilitii unei
intervenii chirurgicale consecutive. (2)

| III
|
|
| IIb
|
|
|
A

| Ib
|
|
|
|
C
| IV
|
|
|

|
|
|
|

Medicul poate opta pentru acest tip de natere la


A
multiparele (marile multipare n special) cu
antecedente de natere pe cale vaginal, dac au
HIV-RNA < 50 copii/ml i dac pacientele o solicit.
Pacientele cu nateri pe cale vaginal n antecedente | Ib
pot fi bune candidate pentru aceast opiune (2) i
|
pot opta pentru ea. (3)
|

Recomandare

|
|
|
|

Se recomand medicului s asiste naterea pe cale


vaginal (3) la pacientele HIV pozitive care intr n
travaliu i la care acesta progreseaz rapid sau la
cele care se prezint n expulzie.

Standard

| Medicul trebuie ca la pacientele care nasc pe cale


| vaginal s le pstreze membranele intacte n
| travaliu ct mai mult timp. (11)

> Standard

| Medicul trebuie s clampeze cordonul ombilical ct


| mai repede. (11)

> Standard

| Medicul trebuie s indice ca nou-nscutul s fie


| splat imediat dup natere. (11)

> Standard

| Medicul trebuie s evite plasarea electrozilor pe


| scalpul fetal sau prelevarea de snge fetal. (11)

> Standard

|
|
|
|

Argumentare

Argumentare

La pacientele HIV pozitive care nasc pe cale


vaginal, medicul trebuie s indice ca HAART s fie
continuat n timpul travaliului, chiar dac nivelul
viral este nedetectabil.
n cazul necesitii administrrii de Zidovudinum
(exemplu: n cazul unui nivel viral detectabil),
aceasta trebuie fcut de la debutul travaliului i
pn la clamparea cordonului ombilical. (11) ZDV
600 mg se administreaz p.o. (sau i.v.) la nceputul
travaliului, apoi 300 mg la fiecare 3 ore asociat cu
3TC 150 mg iniial, apoi 150 mg la 12 ore).

| Ib
|
|
|
|
|
|

> Opiune

| n cazul naterii pe cale vaginal, medicul poate


| opta pentru stimularea travaliului cu substane
| ocitocice pentru a dirija naterea. (11)

> Standard

| La pacientele HIV pozitive aflate n travaliu,

| medicul trebuie s finalizeze naterea prin operaie


| cezarian n caz de indicaii obstetricale
| materno-fetale.
> Opiune

|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard
Argumentare

> Standard

La pacientele HIV pozitive aflate n travaliu,


medicul poate finaliza naterea prin operaie
cezarian (n afara indicaiilor nelegate de infecia
cu HIV):
- pentru scurtarea perioadei de membrane rupte (n
cazul unei dilataii mici)
sau
- cnd se anticipeaz un travaliu prelungit (11)
n studii realizate naintea introducerii HAART,
membranele rupte de peste 4 ore sunt asociate cu
dublarea riscului de transmitere vertical; fiecare
or n plus de membrane rupte, pn la 24 ore, se
asociaz cu o cretere a riscului cu 2%. (20) Nu se
cunoate relevana acestor aseriuni n cazul
pacientelor sub HAART. (11)

| n cazul membranelor rupte prematur (n travaliu sau


| nu) medicul trebuie s pun n balan riscul
| transmiterii verticale cu cel al prematuritii.
Analiza comparativ a celor doi factori de risc cu
implicaii terapeutice opuse (3) va ine seama i de
faptul c nou-nscuii prematuri au un risc crescut
de infectare.
Acest fapt se poate datora corioamniotitei subiacente
(21) sau susceptibilitii crescute de infectare din
cauza imaturitii imunologice, incompetenei
barierelor mucoase sau nivelului redus de anticorpi
materni. (11)
|
|
|
|

Argumentare

| IIa
|
|
|
|
|
|
B
| IIa
|
|
|
|
|
|
|
|

n cazul membranelor rupte prematur medicul trebuie


C
s indice corticoterapia pentru inducerea maturitii
pulmonare fetale, conform ghidului de practic
respectiv.
Nu se cunosc contraindicaii ale tratamentului de
| IV
scurt durat cu glucocorticoizi la gravidele HIV
|
pozitive. (11)
|

9 CONDUITA MATERN N LUZIE


9.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
Standard

|
|
|
|

Monitorizarea clinic i paraclinic i tratamentul


antiretroviral n interes matern al pacientelor HIV
pozitive trebuie efectuate de ctre medicul de
specialitate boli infecioase i dup natere. (2)

9.2 Conduit
Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s consilieze pacientele s nu i


| alpteze copiii n luzie i, n cazul acceptului
| acestora, s indice tratament pentru ablactare.
Alptarea la sn crete riscul de transmitere
vertical HIV cu 14% n cazul mamelor infectate
pergestaional i cu 30% n cazul mamelor infectate
n luzie. (1 - 4)

Standard

|
|
|
|
|

Recomandare

| Se recomand medicului s indice, pentru mama HIV


| pozitiv, o metod contraceptiv eficient (2, 3)
| nainte de reluarea vieii sexuale de ctre aceasta.

A
| Ib
|
|
|

Medicul i personalul medical trebuie s acorde


lehuzei HIV pozitiv o ngrijire medical similar cu
cea a lehuzelor seronegative i o atenie deosebit
acordat susceptibilitii crescute la infecie.
(2 - 4)

10 CONDUITA NEONATAL

10.1 Conduit
Recomandare

|
|
|
|

> Standard

| Medicul trebuie s indice ca nou-nscutul s fie


| splat imediat dup natere. (1)

Standard

| Toi nou-nscuii mamelor HIV pozitive trebuie


| tratai de ctre medicul neonatolog i de
| specialitate boli infecioase cu TARV de la natere.
Profilaxia post-expunere n postpartum ofer
protecie mpotriva infeciei HIV i pentru
nou-nscuii provenii din mame care nu au putut fi
cuprinse n programul de management al infeciei HIV
n timpul sarcinii sau pe parcursul naterii. (2)

Argumentare

Se recomand medicului neonatolog s preia imediat de


la natere nou-nscutul care, mpreun cu medicul de
specialitate boli infecioase, i vor acorda toate
ngrijirile medicale necesare. (1)

| Ib
|
|
|
|

Standard

|
|
|
|
|
|

Nou-nscuii provenii din mame care au primit


Zidovudinum antenatal sau intrapartum - singur sau
n combinaie cu alte antiretrovirale - trebuie
tratai de ctre medicul neonatolog i de
specialitate boli infecioase cu Zidovudinum n
monoterapie. (1)

Opiune

|
|
|
|
|

Nevirapinum administrat n doz unic n primele


3 zile de via ale nou-nscutului poate fi utilizat
la nevoie, n locul Zidovudinum-ului de ctre medicul
neonatolog la recomandarea medicului de specialitate
boli infecioase. (3)

Opiune

|
|
|
|

Medicul poate opta pentru profilaxia antiretroviral


sub forma unui regim cu dou antiretrovirale
(inhibitoare nucleozidice de reverstranscriptaz):
Zidovudinum i Lamivudinum. (4)

Opiune

|
|
|
|

Nou-nscuii pot fi tratai cu HAART de ctre medicul


C
neonatolog i de specialitate boli infecioase n
cazul mamelor care au nceput TARV trziu n timpul
sarcinii (cu cel mult 4 sptmni nainte de natere).
Copii bolnavi sau nscui prematur pot s nu tolereze | IV
terapia per os - iar Zidovudinum este singurul
|
antiretroviral disponibil n form intravenoas. (5) |

> Recomandare

|
|
|
|

La mamele care nu au nceput TARV trziu n timpul


sarcinii, se recomand oprirea tratamentului
nou-nscutului de ctre medicul neonatolog i de
specialitate boli infecioase dup 6 sptmni. (3, 6)

Standard

| Medicul neonatolog i de specialitate boli


| infecioase trebuie s indice evitarea alptrii
| nou-nscutului cu laptele matern.
Alimentaia cu lapte matern este considerat un
factor de risc al transmiterii verticale, iar
evitarea acesteia este demonstrat a reduce acest
risc. (7, 8)

Argumentare

Argumentare

Ia
C

A
| Ib
|
|
|

10.2 Urmrire i monitorizare


Recomandare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Se recomand medicului neonatolog i de specialitate


boli infecioase s indice testarea nou-nscuilor:
- la natere
- n primele 2 zile
- apoi la:
- 2 sptmni
- 2 luni
i la
- 4 - 6 luni
La fiecare 6 luni pn la 18 luni se realizeaz teste

| ELISA i Western-Blot. (1)


> Standard
Argumentare

> Standard
Argumentare

| Medicul de specialitate boli infecioase trebuie s


| confirme absena infectrii copilului printr-un test
| negativ la 18 luni.
n cazul copiilor care nu sunt alptai la sn, 99%
dintre cei confirmai negativi prin PCR (polymerase
chain reaction) la 18 luni nu sunt infectai. (1)
| Medicul trebuie s indice ca diagnosticul infeciei
| neonatale s fie realizat prin amplificare viral
| direct (PCR).
Anticorpii materni traverseaz bariera placentar i
sunt detectai la majoritatea nou-nscuilor
provenii din mame HIV pozitive. (1)

C
| IV
|
|
C
| IV
|
|

11 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Health Protection Agency. HIV and Sexually Transmitted Infections
Reviewed on 24 November 2003 Renewing the focus: HIV and other Sexually
Transmitted Infections in the United Kingdom in 2002 Annual Report, November
2003.
(www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/publications/annual2003/annua
l2003. htm).
2. Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional
i Informatic n Domeniul Sntii. http://www.ms.ro/
3. Institutul de boli infecioase "Prof. Dr. Matei Bal" Compartimentul pentru
monitorizarea
i
evaluarea
infeciei
HIV/SIDA
n
Romnia.
www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management
of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?
PageID=522
5. Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. Rates of motherto-child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe: results from 13
perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 8:506-10.
6. Kourtis AP, Bulterys M, Nesheim SR, Lee FK. Understanding the timing of
HIV transmission from mother to infant. JAMA 2001; 285:709-12.
7. Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor
but not the only one. The European Collaborative Study. AIDS 1999; 13:1377-85.
8. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al.
Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the
risk of perinatal transmission. Women and Infants Transmission Study Group. N
Engl J Med 1999; 341:394-402.
9. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA, Whitehouse J,
et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus
type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group
Study 185 Team. N Engl J Med 1999; 341:385-93.
10. Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al.
Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant
women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-45.

11. Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. European


Collaborative Study. Lancet 1992; 339:1007-12.
12. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human
immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;
340:585-8.
13. National Guideline Clearinghouse. Management of HIV in pregnancy. 2004
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?
doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+A ND+HIV+AND+pregnancy
Conduita pregestaional
1. Smith JR, Forster GE, Kitchen VS, Hooi YS, Munday PE, Paintin DB.
Infertility management in HIV positive couples: a dilemma. BMJ 1991; 302:144750.
2. Mandelbrot L, Heard I, Henrion-Geant E, Henrion R. Natural conception in
HIV-negative women with HIV-infected partners. Lancet 1997; 349:850-1.
3. Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, Ravizza M, Taglioretti A, Sulpizio P, et
al. Insemination of HIV negative women with processed semen of HIV-positive
partners. Lancet 1992; 340:1317-19.
4. Gilling-Smith C. HIV prevention. Assisted reproduction in HIV discordant
couples. AIDS Read 2000; 10:581-7.
5. Gilling-Smith C, Smith JR, Semprini AE. HIV and infertility: time to treat.
There's no justification for denying treatment to parents who are HIV positive.
BMJ 2001; 322:566-7.
6. Marina S, Marina F, Alcolea R, Nadal J, Exposito R, Huguet J. Pregnancy
following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum
Reprod 1998; 13:3247-9.
Asistena prenatal
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management
of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?
PageID=522
2. NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health
Service Circular. HSC 1999/183.2002. London: Department of Health; 1999.
3. Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national
surveillance and unlinked anonymous survey. BMJ 2001; 323:376-7.
4. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child
transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000102.
5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al.
Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected
women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic
Syndr 2002; 29:484-94.
6. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical
HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. The European Mode of Delivery
Collaboration. Lancet 1999; 353:1035-9.

7. Joint statement of ACOG/AAP on human immunodeficiency virus screening,


2006.
8. ACOG Committee Opinion Number 304. Prenatal and perinatal human
immunodeficiency virus
testing:
expanded
recommendations.
2004.
www.acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf
9. National Guideline Clearinghouse. Revised recommendations for HIV
testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. 2006.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?
doc_id=9799&nbr=005246&string=%22
Revised+recommendations+for+HIV+testing+of+adults%2c+adolescents%2c
%22+and+%22pregnant+women+in+health-care+settings%22
10. Institutul de boli infecioase "Prof. Dr. Matei Bal" Compartimentul pentru
monitorizarea
i
evaluarea
infeciei
HIV/SIDA
n
Romnia.
www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.
11. Legea nr. 584/8 noiembrie 2002 privind msurile de prevenire a rspndirii
maladiei SIDA n Romnia i de protecie a persoanelor infectate cu HIV sau
bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.htm
12. CDC - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006.
http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/toc.htm
13. National Institute for Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for
the
Healthy
Pregnant
Woman.
London:
RCOG
Press;
2003.
www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf
14. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al.
Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the
prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.
15. Art. 196, Codul Penal - republicat n M.O. nr. 65/16.04.1997 i modificrile
din O.U.G. nr. 58/23.05.2002 privind modificarea i completarea unor dispoziii
din Codul penal (publicat n Monitorul Oficial, partea I, nr. 351 din 27 mai 2002).
16. Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, Chaisilwattana P, Young NL,
Mock PA, et al. Short-course antenatal zidovudine reduces both cervico-vaginal
human immunodeficiency virus type 1 RNA levels and risk of perinatal
transmission. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. J
Infect Dis 2000; 181:99-106.
17. Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, EvansStrickfaden T, et al. Correlation of human immuno-deficiency virus type 1 RNA
levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis 1999; 179:871-82.
18. Kovacs A, Wasserman SS, Burns D, Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al.
Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet 2001;
358:1593-601.
19. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Coulibaly IM, Yeboue
KM, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually
transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan,
Cote d'Ivoire. AIDS 1997; 11:85-93.
20. Lawn SD, Subbarao S, Wright JT, Evans-Strickfaden T, Ellerbrock TV,
Lennox JL, et al. Correlation between human immunodeficiency virus type 1 RNA

levels in the female genital tract and immune activation associated with
ulceration of the cervix. J Infect Dis 2000; 181:1950-6.
21. Hashemi FB, Ghassemi M, Faro S, Aroutcheva A, Spear GT. Induction of
human immunodeficiency virus type 1 expression by anaerobes associated with
bacterial vaginosis. J Infect Dis 2000; 181:1574-80.
22. Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA, Spear GT. Activation of human
immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis. J Infect Dis
1999; 179:924-30.
23. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, Kumwenda NI, Mtimavalye LA, Yang
LP, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with
increased acquisition of HIV. AIDS 1998; 12:1699-706.
24. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and
preterm delivery. N Engl J Med 2000; 342:1500-7.
25. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et
al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birthweight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med
1995; 333:1737-42.
26. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I, Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et
al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune
Defic Syndr 2002; 29:262-9.
27. Registry Project Office. The Antiretroviral Pregnancy Registry (Interim
Report) 1 Jan 1989 - 31 July 2000. Wilmington, NC: Registry Project Office;
2002.
28. Jungmann EM, Mercey D, DeRuiter A, Edwards S, Donoghue S, Booth T,
et al. Is first trimester exposure to the combination of antiretroviral therapy and
folate antagonists a risk factor for congenital abnormalities - Sex Transm Infect
2001; 77:441-3.
29. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A, McG Thom SA,
Hughes AD, et al. Preeclampsia, antiretroviral therapy, and immune
reconstitution. Lancet 2002; 360:1152-4.
30. Collier Smyth A. Important drug warning: Zerit and Videx.
http://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.ht
Terapia antiretroviral n sarcin
1. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child
transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000102.
2. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al.
Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the
prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.
3. U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use
of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and
interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States.
October 12, 2006. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5019a2.htm
4. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, et al.
Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type

1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076
Study Group. N Engl J Med 1994; 331:1173-80.
5. Legea nr. 584/8 noiembrie 2002 privind msurile de prevenire a rspndirii
maladiei SIDA n Romania i de protecie a persoanelor infectate cu HIV sau
bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.html
6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management
of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?
PageID=522
7. Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al.
Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant
women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-45.
8. Treatment for Adult HIV Infection. 2006. Recommendations of the
International AIDS Society - USA Panel, JAMA, 2006; 296:827-843.
9. CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults
and adolescents. MMWR, October 29, 2004 - accessed February 10, 2005 at
http://AIDSinfo.nih.gov.
10. Baylor MS, Johan - Liang R. Hepatotoxicity associated with neviparine
use. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35:S21-S33.
11. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al.
Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the
risk of perinatal transmission. Women and Infants Transmission Study Group. N
Engl J Med 1999; 341:394-402.
12. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA, Whitehouse
J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus
type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group
Study 185 Team. N Engl J Med 1999; 341:385-93.
13. Benea E.O, Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic n Infecia HIV/SIDA
Adolesceni i Aduli, Ministerul Sntii, 2006, 103-121;
14. Bartlett G.J., Gallant E.J, Medical Management oh HIV Infection, Jonhs
Hopkins Medicine, 2005 - 2006, 114-123;
15. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1
Transmission in the United States-Public Health Service Task Force, Oct. 12;
2006.
Modul de natere, asistena la natere
1. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child
transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000102.
2. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al.
Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the
prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.
3. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section
versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised
clinical trial. Lancet 1999; 353:1035-9.

4. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of
vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1-a meta-analysis of
15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999; 340:977-87.
5. Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al.
Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant
women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-45.
6. Semprini AE, Castagna C, Ravizza M, Fiore S, Savasi V, Muggiasca ML, et
al. The incidence of complications after caesarean section in 156 HIV positive
women. AIDS 1995; 9:913-7.
7. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, AbadCarrascosa A, Serra-Serra V. Post-caesarean section morbidity in HIV positive
women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:789-92.
8. Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe
O. Complications after caesarean section in HIV-1-infected women not taking
antiretroviral treatment. Lancet 1999; 354:1612-3.
9. Towers CV, Deveikis A, Asrat T, Major C, Nageotte MP. A "bloodless
cesarean section" and perinatal transmission of the human immunodeficiency
virus. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:708-14.
10. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC,
Wenstrom KD. Williams Obstetrics 21st ed, McGraw-Hill New York 2001, p 6925.
11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management
of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?
PageID=522
12. Beckerman KP, Morris AB, Stek A. Mode of delivery and the risk of vertical
transmission of HIV-1. N Engl J Med 1999; 341:205-6.
13. Italian Register for Human Immunodeficiency Virus Infection in Children.
Determinants of mother to infant human immunodeficiency virus 1 transmission
before and after the introduction of zidovudine prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc
Med 2002; 156:915-21.
14. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal
transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with
zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 2005.106 (3):665-6.
15. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, et al. Combination antiretroviral
strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of
perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol,
2002.29 (5):484-94.
16. European Collaborative Study. HIV-infected pregnant women and vertical
transmission in Europe since 1986. European collaborative study. AIDS, 2001.15
(6):761-70.
17. Harris NH, Thompson SJ, Ball R, et al. Zidovudine and perinatal human
immunodeficiency virus type 1 transmission: a population-based approach.
Pediatrics,
2002.109
(4):e60.
URL:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/4/e60

18. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human
immunodeficiency virus type 1 and the risk of perinatal transmission. N Engl J
Med, 1999.341 (6):394-402.
19. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal
transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with
zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med,
1999.341 (6):385-93.
20. International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and
vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort
studies. AIDS 2001; 15:357-68.
21. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I, Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et
al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune
Defic Syndr 2002; 29:262-9.
Conduita matern n luzie
1. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human
immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;
340:585-8.
2. Benea Elisabeta O, Tica V, Cocu M - Manual de ngrijire a femeii gravide
infectate cu HIV, Bucureti 2002; 177.
3. Tica V. Rolul medicului obstetrician n prevenirea transmiterii verticale a
infeciei HIV. Bucureti 2002; 31.
4. Tica V. Rolul moaei n prevenirea transmiterii verticale a infeciei HIV.
Bucureti 2002; 31.
Conduita neonatal
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management
of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?
PageID=522
2. Taha TE, Kumwenda NL, Gibbons A, Broadhead RL, Lema V, Liomba G,
Nkhoma C, Miotti PG, Hoover DR. Short postexposure prophylaxis in newborn
babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized
clinical trial. Lancet. 2003; 362:859-868.
3. Brocklehurst P, Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-tochild transmission of HIV infection. The Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2006 Issue 4. www.cochrane.org/reviews/en/ab003510.html
4. Benea E.O. Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic n Infecia HIV/SIDA
Adolesceni i Aduli, Ministerul Sntii, 2006, 103-121;
5. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al.
Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the
prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.
6. Kind C, Rudin C, Siegrist CA et al. Prevention of vertical HIV transmission:
additive protective effect of elective cesarean section and zidovudine
prophylaxis. AIDS, 1998.12 (2):205-10.

7. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human
immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;
340:585-8.
8. Leroy V, Newell ML, Dabis F, Peckham C, Van de Perre P, Kind C, Simonds
RJ, Wiktor S, Msellati P, International multicentre pooled analysis of late
postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. Ghent International
Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Lancet. 2003:362: 11711177.
ANEXE
13.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
13.2. Medicaia menionat n ghid
13.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________
| Standard
| Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie |
|
| urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i |
|
| greu de justificat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au |
|
| fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest
|
|
| lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Opiune
| Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei
|
|
| conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii
|
|
| sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. |
|
| Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
|
|
| justificare.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________
| Grad A
| Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte |
|
| a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei
|
|
| recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B
| Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu |
|
| randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de |
|
| dovezi IIa, IIb sau III).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C
| Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor
|
|
| comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi |
|
| recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
|
|
| Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile
|
|
| direct acestei recomandri.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E
| Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a
|
|
| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________

| Nivel Ia
| Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
|
|
| controlate.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib
| Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i
|
|
| controlat, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa
| Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr |
|
| randomizare, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb
| Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine|
|
| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de
|
|
| cercetare.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III
| Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV
| Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien
|
|
| clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
|
|_____________|________________________________________________________________|

13.2 Medicaia menionat n ghid


______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | NELFINAVIRUM (NFV)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte
|
|
| ARV-uri
|
|
| Este retras momentan de pe pia.
|
|
| Nu se administreaz dect dac nu exist alt
|
|
| alternativ terapeutic (ghid revizuit n 2 noe.
|
|
| 2007) fiind teratogen, mutagen i carcinogen la
|
|
| animale fr a se putea demonstra aceste efecte la om|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Administrare oral: comprimate, pulbere, suspensie
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Asocierea cu: antihistaminice, sedative-hipnotice,
|
|
| derivai de Ergotaminum, Amiodaronum, Chinidinum,
|
|
| Rifampicinum, Lovastatinum, Simvastatinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Crete nivelurile serice ale IDV, SQV, Rifabutinum, |
|
| Atorvastatinum, Ciclosporinum, Sildenafilum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile
|
|
| trebuie s depeasc riscurile
|
|
| Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 1
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Diaree, erupii cutanate, flatulen, grea, dureri |
|
| abdominale, astenie, neutropenie, creterea enzimelor|
|
| hepatice, anemie, leucopenie, trombopenie,
|
|
| lipodistrofie, cefalee, hipersensibilitate, acidoza |
|
| metabolic.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | ZIDOVUDINUM (ZDV)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte
|
|
| ARV-uri.
|
|
| Se poate administra mpreun cu alimentele.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Administrare oral: comprimate, pulbere, suspensie
|
|
| i.v.: soluie perfuzabil 300 mg x 2/zi
|
|
| Profilaxie antiretroviral: 2 mg/kg la 6 ore timp de |
|
| 6 sptmni
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Asocierea cu d4T, Ribavirinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Creterea toxicitii ZDV n asocierile cu
|
|
| Ganciclovirum, IFN-alfa, TMP/SMX, Acyclovirum,
|
|
| Probenecidum, Atovaquonum, Metadonum, Fluconazolum
|

|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria C - siguran incert a utilizrii n
|
|
| sarcin
|
|
| Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 0,9 |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Greuri, vrsturi, cefalee, afectare hepatic,
|
|
| anemie macrocitar, afectare cardiac, dureri
|
|
| musculare, granulocitopenie
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | LAMIVUDINUM (3TC)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte
|
|
| ARV-uri
|
|
| Se poate administra mpreun cu alimentele.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Administrare oral: comprimate i soluie/sirop
|
|
| 150 mg x 2/zi sau 300 mg/zi - priz unic
|
|
| Profilaxie antiretroviral: Lamivudinum 2 mg/kg la
|
|
| 12 ore timp de 6 sptmni
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Nu sunt citate.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Asocierea cu TMP/SMX crete nivelurile serice ale
|
|
| 3TC.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria C - siguran incert a utilizrii n
|
|
| sarcin
|
|
| Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 1
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Erupii cutanate, febr, dureri abdominale, greuri, |
|
| vrsturi, afectare neurologic periferic, depresie,|
|
| cefalee, fotofobie, insomnie, pancreatit, cderea
|
|
| prului, anemie, leucopenie, acidoz lactic cu
|
|
| steatoz hepatic; foarte rar insuficien hepatic |
|
| fulminant, rabdomioliz.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | ZALCITABINUM (ddC)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Scoas din uz
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Administrare oral: tablete
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Asocierea cu ddI
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Cimetidinum, Amfotericinum, Aminoglicozidele,
|
|
| Foscarnetum-ul i scad clearence-ul renal.
|
|
| Antiacidele scad absorbia.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria C - siguran incert a utilizrii n
|
|
| sarcin
|
|
| Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) |
|
| 0,3 - 0,5
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Neuropatie periferic, ulceraii orale i esofagiene,|
|
| stomatit aftoas, disfagie, dureri abdominale,
|
|
| pancreatit, anemie, leucopenie, eozinofilie,
|
|
| trombocitopenie, acidoz lactic, hepatomegalie cu
|
|
| steatoz sever, creteri ale transaminazelor,
|
|
| cefalee, astenie, febr, erupii cutanate, mialgii, |
|
| cardiomiopatie, artralgii
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | DIDANOSINUM (ddI)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte
|
|
| ARV-uri.
|

|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Administrare oral: tablete, pudr pediatric pentru |
|
| soluie oral, capsule enterice
|
|
| > 60 kg. - 200 mg x 2/zi sau 400 mg/zi - priz unic |
|
| < 60 kg. - 125 mg x 2/zi sau 250 mg/zi - priz unic |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Nu sunt citate.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Scade absorbia ketoconazolum-ului,
|
|
| Itraconazolum-ului, Dapsonum-ului,
|
|
| Tetraciclinelor, Srurilor de fier,
|
|
| Fluorchinolonelor, IDV, ATV, RTV, NFV;
|
|
| Tenofovirum-ul crete nivelurile serice de ddI.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile
|
|
| trebuie s depeasc riscurile
|
|
| Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 0,5 |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Polineuropatie periferic senzitiv, pancreatit
|
|
| acut, diaree, vrsturi, dureri abdominale, creteri|
|
| ale transaminazelor, acidoz lactic, steatoz
|
|
| hepatic sever, creteri ale trigliceridelor,
|
|
| hiperglicemie, anemie, leucopenie, trombocitopenie, |
|
| nevrit optic, cefalee, erupii cutanate,
|
|
| hiperuricemie, insomnie, ulceraii esofagiene,
|
|
| cardiomiopatie, pancitopenie, nevrit optic,
|
|
| pancreatit acut
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | STAVUDINUM (d4T)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte
|
|
| ARV-uri.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Administrare oral: soluie, capsule
|
|
| > 60 kg. - 40 mg x 2/zi
|
|
| < 60 kg. - 30 mg x 2/zi
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Nu sunt citate.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Nu sunt citate.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria C - siguran incert a utilizrii n
|
|
| sarcin
|
|
| Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 0,8 |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Neuropatie periferic, manifestri de tip sindrom
|
|
| Guillain Barre, greuri, vrsturi, dureri
|
|
| abdominale, diaree, pancreatit acut, creteri ale |
|
| transaminazelor, acidoz lactic, steatoz hepatic |
|
| sever, sindrom lipodistrofic, tulburri de somn,
|
|
| erupii cutanate, cefalee, ulceraii esofagiene,
|
|
| macrocitoz
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | RITONAVIRUM (RTV)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte
|
|
| ARV-uri.
|
|
| Administrarea cu alimente crete absorbia.
|
|
| Se utilizeaz de regul pentru potenarea (boostarea)|
|
| activitii celorlali inhibitori de proteaz.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Administrare oral: capsule, soluie
|
|
| 600 mg x 2/zi; terapia se iniiaz cu doze de
|
|
| 300 mg x 2/zi cu cretere progresiv la interval de |
|
| cte 5 zile
|
|
| n situaia de potenare (boostare) a celorlali
|
|
| IP, doza este de 100 mg x 2/zi.
|

|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Asocierea cu: Piroxicamum, Antihistaminice,
|
|
| Sedative-Hipnotice, derivat de Ergotaminum,
|
|
| Amiodaronum, Rifampicinum, Encaidinum, Flecaidinum, |
|
| Chinidinum, Propafenonum, Lovastatinum,
|
|
| Simvastatinum, Neuroleptice
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Crete nivelurile serice de: Claritromicinum,
|
|
| Ketoconazolum, Rifabutinum, Sildenafilum, ATV, SQV, |
|
| NFV, Dexamethaszonum, Prednisonum, Ciclosporinum,
|
|
| Atorvastatinum, Cerivastatinum, Diltiazemum,
|
|
| Verapamilum, Diazepamum, Flurazepamum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile
|
|
| trebuie s depeasc riscurile
|
|
| Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) |
|
| 0,15 - 0,64
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Greuri, vrsturi, diaree, anorexie, dureri
|
|
| abdominale, pancreatit, parestezii periferice,
|
|
| cefalee, astenie, hipertrigliceridemie,
|
|
| hipercolesterolemie, hiperglicemie, cetoacidoz
|
|
| diabetic, sindrom lipodistrofic, creteri ale
|
|
| transaminazelor, reacii alergice, osteonecroz,
|
|
| toxicitate hepatic crescut la pacienii coinfectai|
|
| cu HBV sau HCV.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | NEVIRAPINUM (NVP)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte
|
|
| ARV-uri.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Administrare oral: suspensie oral, tablete
|
|
| 400 mg/zi - n priz unic sau 200 x 2/zi; se ncepe |
|
| cu 1/2 din doz, timp de 2 sptmni
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Nu sunt citate.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Scade concentraiile serice ale: Ketoconazolum-ului, |
|
| Metadonum, IDV, SQV, LPV/r, Anticoncepionalelor
|
|
| orale.
|
|
| Rifampicinum, Rifabutinum scad concentraia seric a |
|
| NVP.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria C - siguran incert a utilizrii n
|
|
| sarcin
|
|
| Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 1
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Erupii cutanate, uneori severe, ce impun
|
|
| ntreruperea tratamentului, greuri, vrsturi,
|
|
| diaree, hepatit postmedicamentoas i colestatic, |
|
| febr, cefalee, somnolen, astenie; hepatotoxicitate|
|
| la femeile "naive" cu CD4 > 250 cel./mmc i la
|
|
| brbatul cu CD4 > 400 cel./mmc, fapt ce impune
|
|
| monitorizarea atent a funciei hepatice n primele |
|
| 4 - 6 sptmni de tratament; febr, cefalee
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
|
| EFAVIRENZUM (EFV)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte
|
|
| ARV-uri.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Administrare oral: capsule, tablete
|
|
| 600 mg/zi - priz unic, seara la culcare
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Efect teratogen - contraindicat la femeia gravid
|
|
| Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice,
|

|
| derivai de Ergotaminum, Warfarinum,
|
|
| Anticoncepionale orale
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Scade concentraia seric a Claritromicinum, ATV,
|
|
| SQV, IDV, LPV/r.
|
|
| Rifampicinum, Rifabutinum, Fenobarbitalulum,
|
|
| Fenitoinumul, scad concentraia seric a EFV.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria D - administrare doar cnd beneficiul
|
|
| depete riscul n sarcin
|
|
| Trece transplacentar
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Stare confuzional, tulburri de gndire, ameeli,
|
|
| cefalee, depresie, tulburri de vedere, anxietate,
|
|
| reacii paranoide, maniacale, erupii cutanate
|
|
| morbiliforme, creterea transaminazelor, creterea
|
|
| colesterolului, greuri, diaree, dureri abdominale, |
|
| pancreatit, ginecomastie, cefalee, lipodistrofie,
|
|
| constipaie, malabsorbie, mialgii, miopatii,
|
|
| dispnee.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | INDINAVIRUM (IDV)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte
|
|
| ARV-uri.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 800 mg x 3 ori/zi
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice,
|
|
| derivai de Ergotaminum, Rifampicinum, ATV.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Crete nivelurile serice ale Rifabutinum-ului, NFV, |
|
| SQV.
|
|
| Ketoconazolum-ul, Itraconazolum-ul, Claritromicinum, |
|
| NFV cresc nivelurile serice de IDV.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria C - siguran incert a utilizrii n
|
|
| sarcin
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Nefrolitiaz, colic renal, hematurie, dureri
|
|
| abdominale, greuri, hiperglicemie, pancreatit,
|
|
| cetoacidoz diabetic, hiperbilirubinemie, creterea |
|
| transaminazelor serice, pancitopenie, cefalee,
|
|
| reacii alergice cutanate, gust metalic,
|
|
| ginecomastie, artralgii, parestezii orale, depresie, |
|
| foarte rar hepatite severe.
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | PENTAMIDINUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Profilaxia pneumoniei cu Pneumocistis jiroveci (PCP) |
|
| - forma de administrare n aerosoli: tratamentul
|
|
| pneumoniei cu P. Jiroveci-intravenos
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 300 mg/lun prin nebulizare (300 mg n 6 ml ap
|
|
| distilat steril, debit 6 l/min, nebulizator tip
|
|
| Respirgard II);
|
|
| iv 3 - 4 mg/kg n minim 1 or, 21 zile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Aerosoli: TBC pulmonar (se trateaz anterior
|
|
| administrrii de pentamidin existnd risc de
|
|
| transmitere TB la personalul medical i pacieni)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Forma de administrare parenteral nu se asociaz cu |
|
| medicamente nefrotoxice (aminoglicozide,
|
|
| amfotericina B, foscarnet, cidofovir)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria C - sigurana incert a utilizrii n
|

|
| sarcin
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Aerosoli: tuse, dispnee, wheezing, laringit, durere |
|
| retrosternal
|
|
| Forma iv: toxicitate renal, hipotensiune arterial, |
|
| aritmii ventriculare, hipo/hiperglicemie, leucopenie,|
|
| trombocitopenie, erupii cutanate, tulburri
|
|
| digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale,
|
|
| anorexie, hepatit, creterea amilazelor), febr,
|
|
| confuzie, reacie anafilactic
|
|_______________________|______________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | EMTRICITABINUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| n tratamentul infeciei HIV asociat altor
|
|
| antiretrovirale; activ i pe VHB
|
|
| Face parte din clasa INRT
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Administrare oral, capsule 200 mg
|
|
| Doza unic 200 mg/zi
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Nu sunt citate
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Nu se cunosc
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin i alptare
| Categoria B
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Toxicitate minim. Ocazional: greuri, diaree,
|
|
| cefalee, astenie, rash, acidoz lactic i steatoz. |
|
| n cazul co-infeciei HIV-VHB, sistarea poate
|
|
| determina creterea transaminazelor
|
|_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 14
________________________________________________________________
______________
| Cancerul de col uterin
|
|______________________________________________________________________________|

Cuprins
1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei
4 Structur
5 Evaluare i diagnostic
5.1 Diagnosticul leziunilor preinvazive
5.1.1 Examenul citologic Babe-Papanicolaou (BP)
5.1.2 Screeningul HPV
5.1.3 Colposcopia
5.1.4 Curetajul endocervical
5.1.5 ERAD
5.1.6 Conizaia cervical
5.2 Diagnosticul carcinomului invaziv

5.3 Evaluarea preterapeutic n cancerul invaziv al colului uterin


6 Conduit
6.1 Carcinomul in situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0
6.2 Stadiul IA
6.2.1 Stadiul IA1
6.2.2 Stadiul IA2
6.3 Stadiul IB
6.3.1 Stadiul IB1
6.3.2 Stadiul IB2
6.4 Stadiul II
6.4.1 Stadiul IIA
6.4.1.1 Stadiul IIA cu Tumor cervical de dimensiuni < 4 cm
6.4.1.2 Stadiul IIA cu Tumor cervical de dimensiuni > 4 cm
6.4.2 Stadiul IIB
6.5 Stadiul III
6.6 Stadiul IV
6.6.1 Stadiul IVA
6.6.2 Stadiul IVB
6.7 Situaii particulare
6.7.1 Cancerul colului uterin restant
6.7.2 Cancerul de col uterin asociat sarcinii
6.7.2.1 Carcinomul cervical in situ
6.7.2.2 Stadiul IA1
6.7.2.3 Trimestrul I de sarcin
6.7.2.4 Trimestrul II de sarcin
6.7.2.5 Trimestrul III de sarcin
6.7.3 Cancerul de col descoperit accidental dup histerectomia
total simpl
6.7.4 Cancer de col uterin recidivat sau metastazat
6.7.5 Cancer de col uterin cu complicaii hemoragice
7 Urmrire i monitorizare
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie
Anexe
14.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
14.2 Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale
14.3 Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin
14.4 Stadializarea FIGO modificat de MD Anderson Cancer Center
(MDACC)
14.5 Stadializarea TNM a cancerului de col
14.6 Clasificarea histologic a cancerului de col
14.7 Medicamente menionate n ghid i utilizate n tratamentul cancerului de
col
Precizri

Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de


a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu
afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic
medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de
ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte
cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i
obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe
cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un
proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i
opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile
instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de
urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul
raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,
pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de
particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de
dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe
un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul
actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din
cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere
i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale
Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive
pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii
ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i
opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau
tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt
modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime
n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate
detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin
responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,
pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale
personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele
nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii
ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul

surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n


special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin
utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau
implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului
ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o
recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul
promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n
mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene
pentru Cooperare i Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare
continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet
la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul
tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei
Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat.
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Publice
Profesor Dr. Gh. Peltecu, preedinte
Profesor Dr. R. Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Dr. V. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. F. Stamatian, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Scriitor
Dr. Laura Giurcneanu
Membri
Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Profesor Dr. Bogdan Marinescu


Profesor Dr. Radu Vldreanu
Integrator
Dr. Alex Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Viorica Nagy
Profesor Dr. Nicolae Ghilezan
Abrevieri
ADN
ACE
AGC
AGREE

acid dezoxiribonucleic
antigen carcinoembrionar
Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)
Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
ASC
Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)
ASC-H
atypical scuamous cells - High grade lesions
ASC-US
atypical scuamous cells - undetermined significance (celule
scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat)
BP
Babe-Papanicolaou
CIN
Cervical intraepithelial neoplasia (NIC neoplazie
intraepitelial cervical)
cm
centimetri
DT
doza total
ERAD
Electrorezecie cu ansa diatermic
extended-field Cmp extins (tehnica)
FIGO
Federaia Internaional de Ginecologie i Obstetric
(Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique/The
International Federation of Gynecology and Obstetrics)
ggl
ganglioni
Gy
Gray
HCL
Histero-colpectomie lrgit cu limfadenectomie pelvin
HG-SIL
High grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune
spinocelular intraepitelial de grad nalt)
HRLP
histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin
i.v.
intravenos
LG-SIL
Low grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune
spinocelular intraepitelial de grad redus)
MDACC
MD Anderson Cancer Center
mg
miligrame
mm
milimetri
m^2
metru ptrat
OMS
Organizaia Mondial a Sntii

ONU
RTE
Std
UNFPA

Organizaia Naiunilor Unite


radioterapie extern
stadiul
United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

1 INTRODUCERE
Pe plan mondial cancerul de col uterin ocup locul doi (dup cancerul mamar)
n cadrul tumorilor maligne la femei, reprezentnd 6% din totalul cancerelor la
femei. (1)
Introducerea n SUA i rile din vestul Europei a programului de screening,
constnd n examen clinic i citologie cervical, a determinat reducerea
considerabil a morbiditii i mortalitii prin cancer de col uterin.
n Romnia cancerul de col uterin reprezint 15% din totalul tumorilor maligne,
fiind pe primul loc n cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din
cancerele sferei genitale) i a doua cauz de deces prin cancer la femei. (1)
Incidena cancerului de col uterin este semnificativ mai crescut la femeile cu:
- status socio-economic sczut
- debut precoce a vieii sexuale
- promiscuitate sexual
- sarcini - nateri multiple
- fumtoare
Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin i al precursorilor si este
virusul Papilloma uman - Human Papilloma Virus (HPV).
HPV, detectat prin tehnologie molecular, este prezent n aproximativ 90% din
cancerele invazive ale colului uterin i leziunile lor precursoare. (2)
Pentru a putea progresa ctre o leziune neoplazic, infecia HPV trebuie s
aib un caracter persistent.
Prognosticul cancerului de col uterin este strns corelat cu extinderea bolii n
momentul stabilirii diagnosticului.
Principalii factori de prognostic sunt:
- stadiul i volumul tumorii
- invazia ganglionar pelvin i para-aortic
- tipul histologic i gradul de malignitate
- invazia vascular i limfatic
ntruct cancerul colului uterin are o lung perioad de evoluie sub forma unor
leziuni precursoare, depistarea i tratarea acestora reprezint o msur extrem
de eficient de prevenire a cancerului de col invaziv.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema cancerului de col uterin
este conceput la nivel naional.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema cancerului de col uterin
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei
particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni
indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect
protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu

respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor de


recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza diagnosticul i tratamentul
cancerului de col uterin pentru scderea mortalitii i a morbiditii.
Prezentul Ghid clinic pentru cancerul de col uterin se adreseaz personalului
de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte
specialiti (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confrunt
cu problematica cancerului de col uterin.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru
satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru
un indicator specific
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional
acceptate
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de
elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru
Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a
instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare
a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis
constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost
de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a
fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare
instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii
Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i


Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate,
discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului
ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic
de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr
de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un
integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au
semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii
ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu
membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de
specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul
clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat
n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului
acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a
fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i
ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de
evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct
n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu n perioada 30
noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i
Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie
(UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din
punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree
elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal
de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului
Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din
Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524
din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15
ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data
de 2 decembrie 2007.
3.2 Principii
Ghidul clinic pe tema "Cancerul de col uterin" a fost conceput cu respectarea
principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie
aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia.

Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru


fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
conform definiiilor din anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole
specifice temei abordate:
- Evaluare i diagnostic
- Conduit
- Urmrire i monitorizare
- Aspecte administrative
5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Diagnosticul leziunilor preinvazive
5.1.1 Examenul citologic Babe-Papanicolau (BP)
Recomandare

|
|
|
|

Argumentare

> Recomandare

Argumentare

> Standard
Argumentare

> Standard
Argumentare
> Standard

|
|
|
|

Pentru depistarea cancerului de col uterin se


recomand medicului s indice pacientelor efectuarea
examenului citologic Babe-Papanicolau (BP) de la
vrsta de 18 ani pn la vrsta de 65 ani.
Depistarea precoce, n faz preinvaziv a leziunilor
colului uterin i tratamentul lor adecvat contribuie
la reducerea prevalenei cancerului invaziv i la
scderea mortalitii. Pacientele cu vrsta de peste
65 de ani au un risc sczut de a dezvolta cancer de
col. (1 - 4)
Dup 3 examinri citologice BP consecutive anuale
normale, se recomand medicului s indice ca
examinrile citologice BP s fie efectuate la un
interval de 2 - 3 ani.
Studiile efectuate arat c beneficiul screeningului
anual prin examen citologic Babe-Papanicolau (BP)
nu este mai mare. (9 - 12, 24, 26)

| Medicul trebuie s indice urmrirea anual prin


| examen citologic BP pentru pacientele care au n
| antecedente CIN II/III.
Pacientele cu CIN II/CIN III sunt ncadrate n
categoria cu risc crescut de a dezvolta cancer de
col. (13, 14, 24)

| Ia
|
|
|
|
|
B

| III
|
|
B
| III
|
|

| Medicul trebuie s indice urmrirea anual prin


| examen citologic BP pentru pacientele care sunt
| imunodeprimate.
Imunosupresia reprezint un factor de risc pentru
dezvoltarea cancerului de col. (15 - 17)

B
| III
|

| Medicul trebuie s indice urmrirea bianual prin

Argumentare
> Standard
Argumentare
>> Recomandare

| examen citologic BP pentru pacientele HIV - pozitive,


| n primul an de la depistare i apoi anual.
Infecia HIV reprezint un factor de risc pentru
| IIb
dezvoltarea cancerului de col. (18 - 23)
|
| n cazul pacientelor la care s-a practicat
| histerectomie subtotal, medicul trebuie s indice
| examenul citologic BP anual.
Persistena bontului cervical implic aceleai
riscuri de a dezvolta cancer de col. (5 - 11)

Dup 3 examinri citologice consecutive anuale


B
normale, n cazul pacientelor la care s-a practicat
histerectomie subtotal, se recomand medicului s
indice ca examinrile citologice BP s fie efectuate
la interval de 2 - 3 ani.
Riscul de a dezvolta cancer de col scade semnificativ | III
dup 3 examinri citologice BP consecutive normale.
|
(9 - 12, 24 - 26)
|

|
|
|
|

n cazul pacientelor la care s-a practicat


B
histerectomie total pentru afeciuni benigne
(leiomiom, hiperplazie endometrial), medicul trebuie
s nu mai indice examenul citologic BP.
Riscul de a dezvolta cancer de col la aceste paciente | III
este absent. (27 - 30)
|

|
|
|
|

n cazul pacientelor diagnosticate cu CIN II/III la


care s-a practicat histerectomie total medicul
trebuie s indice urmrirea anual prin examen
citologic BP.
Pacientele cu CIN II/CIN III sunt ncadrate n
categoria cu risc crescut, existnd posibilitatea
dezvoltrii leziunilor preinvazive la nivelul
vaginului. (31 - 34)

Argumentare
> Standard

Argumentare

Opiune

| IV
|
|
|

|
|
|
|

Dup vrsta de 65 ani, dac mai multe examinri


B
consecutive anuale sunt normale, medicul poate indica
ntreruperea screeningului de depistare a cancerului
cervical prin examen citologic BP.
Pacientele cu vrsta peste 65 de ani au risc sczut
| III
de a dezvolta cancer de col. (5 - 8, 25)
|

|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s solicite ca descrierea citologic


BP s specifice:
- prezena sau absena anomaliilor celulare
epiteliale
- originea celulelor (scuamoas sau glandular)
- prezena sau absena unor microorganisme ce
sugereaz un potenial infecios (Trichomonas,
Candida, Actinomyces, Gardnerella vaginalis)
Atitudinea terapeutic variaz n funcie de tipul
celulelor prezente pe frotiu, uneori rezultatul
putnd fi modificat prin prezena unei infecii sau
de prezena sngelui. (9 - 11)

Argumentare
Standard

| III
|

|
|
|
|
|

Argumentare

> Standard

Argumentare

| III
|
|
|

5.1.2 Screeningul HPV


Standard

Argumentare

|
|
|
|

Pentru depistarea cancerului de col uterin se


recomand medicului s indice pacientelor efectuarea
screeningului HPV la intervale de 3 ani, de la vrsta
de 25 ani pn la vrsta de 65 ani.
Depistarea precoce, n faz preinvaziv a leziunilor
colului uterin i tratamentul lor adecvat contribuie
la reducerea prevalenei cancerului invaziv i la
scderea mortalitii. Pacientele cu vrsta de peste
65 de ani au un risc sczut de a dezvolta cancer de
col. Screeningul HPV are o specificitate i
sensibilitate mai mare pentru cancerul de col uterin
dect examenul citologic BP. (35)

| III
|
|
|
|
|
|
|

5.1.3 Colposcopia
Standard

|
|
|
|
|
|

n cazul pacientelor cu citologie BP anormal i sau


B
prezena infeciei HPV, fr leziune macroscopic
cervical, medicul trebuie s indice:
- examinarea colposcopic
i
- biopsia cervical
Acestea completeaz informaia furnizat de citologia | III
BP. (36, 37)
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s considere ca nesatisfctoare


examinarea colposcopic dac:
- zona de tranziie nu se vizualizeaz complet
- leziunea vizibil se extinde n canalul
endocervical
- chiuretajul endocervical evideniaz fragmente de
displazie cervical
- exist discordan ntre diversele metode de
diagnostic
Vizualizarea n ntregime a zonei de tranziie este
important pentru a putea diagnostica sau exclude o
leziune cervical. Cnd leziunea se extinde ctre
canalul cervical curetajul endocervical devine
necesar. (37 - 39)

Argumentare
Standard

Argumentare

| III
|
|
|
|

5.1.4 Curetajul endocervical


Standard

|
|
|
|

Argumentare
Standard

|
|
|
|

Argumentare

Dac la examenul colposcopic nu se evideniaz


modificri patologice i pacienta prezint citologie
BP anormal, medicul trebuie s practice chiuretajul
endocervical.
Practicarea curetajului endocervical poate contribui
la stabilirea originii celulelor atipice. (37)
Dac la examenul colposcopic nu se vizualizeaz
ntreaga jonciune scuamo-cilindric, i pacienta
prezint citologie BP anormal, medicul trebuie s
practice chiuretajul endocervical.
Majoritatea leziunilor i au originea la nivelul
jonciunii scuamo-cilindrice, vizualizarea acesteia
n timpul colposcopiei fiind obligatorie. (37 - 39)

| IV
|
B

| III
|
|

5.1.5 ERAD
Recomandare
Argumentare

| Dac testarea HPV este pozitiv, se recomand


| medicului s practice ERAD.
ERAD este o metod de tratament a leziunilor
precursoare ale cancerului de col uterin i a
infeciei HPV. (40)

B
| III
|
|

5.1.6 Conizaia cervical


Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice conizaia n urmtoarele


situaii:
- nici chiuretajul endocervical nu evideniaz o
leziune care s explice citologia BP anormal
- n toate cazurile n care colposcopia este
nesatisfctoare i citologia BP este anormal
- Citologia exfoliativ evideniaz o leziune
displazic persistent (LG-SIL, ASC-US, ASC-H),
dar colposcopia nu poate evidenia ntreaga
leziune
- n orice leziune de tip HG-SIL
- n orice leziune de tip ASC-H
- biopsia cervical evideniaz carcinom cervical
in situ
- biopsia cervical evideniaz carcinom microinvaziv
- discordan ntre chiuretajul endocervical,
citologia BP i colposcopie
- citologic se suspecteaz adenocarcinom cervical

|
Argumentare

in situ
Conizaia are acuratee superioar chiuretajului
endocervical n diagnosticarea leziunilor cervicale.
ntruct cancerul colului uterin are o lung perioad
de evoluie sub forma unor leziuni precursoare,
depistarea i tratarea acestora reprezint o msur
extrem de eficient de prevenire a cancerului de col
invaziv. (38, 39, 41 - 43)

| III
|
|
|
|
|
|

5.2 Diagnosticul carcinomului invaziv


Standard

Argumentare

Standard
Argumentare

> Opiune
Argumentare

|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie efectueze examenul ginecologic cu


B
parcurgerea urmtoarelor etape obligatorii, n
diagnosticul cancerului cervical invaziv:
- examen cu valvele
- tueu vaginal
- tueu rectal
Examenul cu valve permite vizualizarea colului uterin | III
iar tueul vaginal i cel rectal aduc informaii
|
despre invazia esuturilor vecine. (44 - 46)
|

| Medicul trebuie s indice biopsierea oricrei leziuni


B
| macroscopice suspecte de la nivelul colului pentru
| confirmarea histologic a diagnosticului.
Cel mai frecvent la nivelul colului uterin apar
| IIb
leziuni exofitice, ulcerative sau polipoide, care
|
ridic suspiciunea de carcinom invaziv. (37 - 49)
|
| Medicul poate indica chiuretajul biopsic fracionat
| de la nivelul canalului endocervical i a
| endometrului.
Deoarece exist posibilitatea extensiei cervicale a
unui eventual neoplasm de endometru ceea ce ar
modifica planul terapeutic. (37)

B
| IIb
|
|

5.3 Evaluarea preterapeutic n cancerul invaziv al


colului uterin
Recomandare
Argumentare

Recomandare
Argumentare

> Opiune
Argumentare

Standard
Argumentare

Opiune
Argumentare

| Se recomand medicului s indice ca examenul clinic,


| constnd n examenul vaginal i rectal, s fie
| efectuat de ctre doi examinatori.
Pentru a diminua erorile de stadializare ce pot
rezulta din evaluarea subiectiv a dimensiunii
tumorii dar mai ales din aprecierea afectrii
parametrelor. (44, 45)

B
| III
|
|
|

| Se recomand medicului s indice ca pacientele


E
| candidate pentru radioterapie s fie examinate clinic
| de ctre un ginecolog i un radioterapeut.
Examinarea de ctre radioterapeut este necesar
|
acestuia pentru alegerea protocolului radioterapeutic |
optim. (45)
|
| Medicul poate solicita efectuarea examinrii clinice
| a pacientei sub anestezie general.
Anestezia general are avantajul examinrii clinice
de ctre mai muli examinatori i beneficiul adus de
relaxarea muscular. (47, 48)
| Medicul trebuie s indice cistoscopia n stadiile
| IIB, III i IVA ca examinri complementare.
n stadiile IIB, III i IVA afectarea vezicii urinare
este posibil i cistoscopia este necesar pentru
ncadrarea stadial corect a cancerului invaziv al
colului uterin. (46, 47)
| Medicul poate solicita cistoscopia n stadiile IB i
| IIA cu tumor voluminoas (cu diametrul mai mare de
| 4 cm).
Tumorile voluminoase pot determina afectarea vezicii
urinare datorit vecintii anatomice. (46, 47)

B
| III
|
|
B
| III
|
|
|
B
| III
|

Opiune

| Medicul poate solicita rectoscopia n prezena


| simptomatologiei rectale indiferent de stadiul bolii.
Prezena simptomatologiei rectale poate sugera fie o
afectare rectal precoce fie poate orienta ctre un
diagnostic diferenial cu un neoplasm rectal.
(45 - 47)

| III
|
|
|

Opiune
Argumentare

| Medicul poate solicita rectoscopia n stadiul IVA.


n stadiul IVA afectarea rectal este posibil i
rectoscopia este necesar pentru ncadrarea stadial
corect a cancerului invaziv al colului uterin.
(45 - 47)

B
| III
|
|
|

Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|

n cadrul evalurii preterapeutice a cancerul invaziv


E
al colului uterin medicul trebuie s indice
urmtoarele examinri de laborator:
- hemoleucogram
- uree
- creatinin seric
- glicemie
- transaminaze hepatice
- examen sumar de urin
Este obligatorie o minim evaluare a funciei
|
hematologice, hepatice i renale. (48)
|

|
|
|
|

n cancerul invaziv al colului uterin medicul trebuie


s indice urmtoarele examinri imagistice:
- radiografia pulmonar
- urografia i.v.
Radiografia pulmonar este indicat pentru depistarea
eventualelor metastaze pulmonare. Urografia este
indicat pentru evidenierea modificrilor renale:
staz, hidronefroz, rinichi nefuncional. (46 - 48)

Argumentare

Argumentare
Standard

Argumentare

Opiune
Argumentare

Opiune

Argumentare

Standard
Argumentare
Opiune
Argumentare

Standard

| n cancerul invaziv al colului uterin medicul poate


| solicita tomografia computerizat cu substan de
| contrast i.v.
Tomografia computerizat evideniaz modificrile
aparatului urinar (poate nlocui urografia), precum
i adenopatiile pelvine (are o specificitate de 97%
i sensibilitate de 25%) i lomboaortice
(sensibilitate de 75% i specificitate de 91%).
(49, 50)
|
|
|
|
|

| III
|
|
|
B
| III
|
|
|
|
|

Medicul poate s indice n evaluarea preterapeutic a


B
cancerului invaziv al colului uterin:
- imagistica prin rezonan magnetic
- ecografia abdominal sau intravaginal
- limfografia
Aceste investigaii nu sunt considerate standard n
| III
evaluarea preterapeutic a cancerului invaziv al
|
colului uterin, neavnd acuratee n depistarea
|
adenopatiilor i nu trebuie recomandate ca
|
investigaii de rutin. (49, 50)
|

| Pentru stadializarea cancerului de col uterin medicul


B
| trebuie s utilizeze stadializarea FIGO.
Stadializarea FIGO are avantajul unei largi
| III
rspndiri i ntrebuinri. (44, 46)
|
| Pentru stadializarea cancerului de col uterin medicul
| poate utiliza i stadializarea FIGO modificat de MD
| Anderson Cancer Center (MDACC).
Aceast stadializare permite evaluarea mai precis a
extinderii bolii, respectiv a invaziei parametriale
n Std. II (1/3 medial sau 2/3 mediale) i invazia
uni- sau bilateral a parametrului n Std. III.
(44, 46, 47)
| Cnd exist o incertitudine n stadializarea

B
| III
|
|
|
|
B

Argumentare

Standard
Argumentare

> Standard

| cancerului de col uterin, medicul trebuie s includ


| bolnava n stadiul mai puin avansat.
Excesul terapeutic este duntor. Supratratamentul nu | III
este ntotdeauna folositor, genernd mai ales
|
complicaii. (45)
|
| Medicul trebuie s indice ca suspiciunea de invazie
| vezical sau rectal s fie confirmate biopsic.
Confirmarea biopsic este necesar pentru includerea
pacientelor n stadiul IV i adaptarea strategiei
terapeutice. (46 - 48)

| III
|
|

|
|
|
|

Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare i


B
ngroarea mucoasei rectale trebuie s nu fie
considerate de ctre medic drept criterii definitorii
pentru stadializarea cancerului de col.
Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare i
| III
ngroarea mucoasei rectale pot avea i alte cauze
|
dect invazia neoplazic. (46 - 48)
|

|
|
|
|

Medicul trebuie s includ pacientele cu hidronefroz


sau rinichi nefuncional, determinat de extinderea
tumorii n stadiul IIIB, indiferent de constatrile
de la nivelul pelvisului.
Exceptnd cazurile de hidronefroz/rinichi
nefuncional de cauz cunoscut, acestea trebuie
interpretate ca o extensie a tumorii cervicale la
peretele pelvin i incluse n stadiul IIIB. (46, 47)

Argumentare

Standard

Argumentare

| III
|
|
|

6 CONDUIT
6.1 Carcinomul in situ (carcinomul intraepitelial,
CIN III): Stadiul 0
Standard

Argumentare
Standard
Argumentare

> Opiune
Argumentare

> Standard
Argumentare

>> Standard
Argumentare
>> Opiune

|
|
|
|

naintea nceperii tratamentului, medicul trebuie s


cunoasc rezultatul examenului histologic al piesei
obinute prin biopsia dirijat colposcopic sau al
piesei de conizaie.
Rezultatul histopatologic este necesar pentru a
exclude o leziune invaziv. (1)

| Pentru tratamentul carcinomului in situ medicul


| trebuie s indice conizaia.
n cazul carcinomului in situ, conizaia este
considerat n acelai timp diagnostic i
terapeutic. (2 - 4)
| Medicul poate realiza conizaia cu acul diatermic,
| ansa diatermic sau cu bisturiul clasic.
Nu s-a putut stabili superioritatea unei metode fa
de alta, conizaia cu bisturiul clasic avnd
avantajul unui examen histopatologic mai clar
(margini clare), dar i dezavantajul unei sngerri
mai abundente. (3, 8)
| Medicul trebuie s solicite n mod obligatoriu
| medicului anatomopatolog verificarea histopatologic
| a marginilor fragmentului excizat.
Examinarea atent a marginilor piesei operatorii este
extrem de important pentru stabilirea conduitei
terapeutice definitive i a urmririi postoperatorii.
(2, 4)
| Dac marginile fragmentului excizat sunt negative,
| medicul trebuie s considere c intervenia are un
| caracter curativ.
Incidena recurenelor postconizaie cu margini
negative este foarte redus. (4)
| Dac marginile fragmentului excizat sunt pozitive i
| pacienta nu dorete conservarea fertilitii sau

| III
|
B
| III
|
|
B
| III
|
|
|
|
B
| IIa
|
|
|
B
| IIa
|
B

Argumentare

>> Standard

| prefer histerectomia medicul poate s indice


| histerectomie total simpl, cu sau fr conservarea
| anexelor.
Existena marginilor pozitive implic un risc crescut
de recuren a leziunii invazive. n cazul n care
pacienta nu dorete pstrarea fertilitii, sau n
cazurile n care urmrirea postoperatorie este
incert histerectomia poate fi considerat o soluie
terapeutic mai sigur. (2, 9, 10)
|
|
|
|
|

Argumentare

Dac marginile fragmentului excizat sunt pozitive i


pacienta dorete conservarea fertilitii sau refuz
histerectomia, medicul trebuie s indice o
intervenie mai larg i un nou examen
histopatologic.
Exist cazuri n care zona de transformare este
extins i nu se pot obine margini negative dup
conizaie, dar acestea se pot obine prin
reintervenie. (7, 9, 10)

| III
|
|
|
|
|
B

| IIb
|
|
|

6.2 Stadiul IA
6.2.1 Stadiul IA1
Standard
Argumentare

> Standard
Argumentare

>> Standard
Argumentare

Recomandare
Argumentare

> Recomandare
Argumentare

> Recomandare

Argumentare

Standard

| Medicul trebuie s considere conizaia ca tratament


| de elecie pentru femeile care doresc pstrarea
| fertilitii.
Riscul diseminrii metastatice n stadiul IA1 este
< 1%, iar riscul de recidiv local invaziv de 2%.
(11 - 14, 17)
| Medicul trebuie s solicite n mod obligatoriu
| medicului anatomopatolog verificarea histopatologic
| a marginilor fragmentului excizat.
Examinarea marginilor piesei operatorii permite
stabilirea conduitei terapeutice definitive i a
urmririi postoperatorii. (15)
| Dac marginile fragmentului excizat sunt negative,
| medicul trebuie s considere c intervenia efectuat
| are un caracter curativ.
n cazul pacientelor cu margini negative ale
fragmentului excizat i curetaj endocervical negativ
riscul recidivei unei leziuni invazive este 4%.
(13 - 17)
| Pentru pacientele care nu doresc pstrarea
| fertilitii se recomand ca medicul s indice
| histerectomia total simpl.
ndeprtarea n totalitate a colului uterin reduce la
maxim riscul apariiei metastazelor ganglionare/
recidivei locale. (14 - 17)

B
| IIa
|
|
A
| Ia
|
|
B
| IIb
|
|
|
B
| III
|
|

| Pentru femeile aflate n premenopauz se recomand ca


B
| medicul s indice conservarea anexelor.
Beneficiile pstrrii funciei ovariene depesc
| III
posibilele riscuri de apariie a metastazelor
|
ovariene. (14 - 17)
|
|
|
|
|
|

Se recomand ca medicul s indice anexectomia


bilateral n urmtoarele situaii:
- pacient aflat la menopauz
- existena unei patologii anexiale asociate
- pacienta nu dorete pstrarea anexelor
Conduita chirurgical trebuie adaptat i situaiei
intraoperatorii (prezena patologiei asociate
anexiale), vrsta pacientei, dorina acesteia.
(14 - 17)

| n cazul pacientelor inoperabile din motive medicale,


| medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
| oncologic (pentru brahiterapie intracavitar).

| III
|
|
|
B

Argumentare

n lipsa unui tratament adecvat evoluia ctre un


stadiu mai avansat este cert, radioterapia putnd
mpiedica acest lucru. (5, 17)

| III
|
|

6.2.2 Stadiul IA2


Standard
Argumentare

> Standard
Argumentare

> Opiune
Argumentare

>> Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

Opiune
Argumentare

| Medicul trebuie s considere histerectomia radical


B
| cu limfadenectomie pelvin (HRLP) ca fiind
| tratamentul de elecie.
n cazul cancerului de col uterin stadiul IA2, riscul | IIa
metastazelor ganglionare este > 5% i riscul de
|
recidiv invaziv local este de 3,6%. (18 - 21)
|
| n cadrul histerectomiei radicale medicul trebuie s
| aib ca obiectiv rezecia jumtii interne a
| parametrelor.
Extinderea cancerului cervical la parametre se
produce din aproape n aproape. Invazia parametrial
n stadiile operabile se coreleaz cu riscul de
recidiv local. (20)
| n cazul femeilor aflate n premenopauz i care nu
| au patologie anexial asociat, medicul poate indica
| conservarea anexelor.
Beneficiile pstrrii funciei ovariene depesc
posibilele riscuri de apariie a metastazelor
ovariene. (17, 18)
| n cazul conservrii anexelor, medicul trebuie s
| efectueze transpoziia anexelor la nivelul anurilor
| parietocolice i marcarea lor cu clipuri radioopace.
n cazul n care se decide radioterapia
postoperatorie, transpoziia ovarelor i marcarea lor
cu clipuri radioopace contribuie la excluderea lor
din cmpul de iradiere i deci la conservarea
funciei ovariene. (11 - 14)
| n cazul invaziei tumorale ntre 3 - 5 mm medicul
| trebuie s indice histerectomie radical cu
| limfadenectomie pelvin (HRLP).
n cazul cancerului de col uterin stadiul IA2 cu
invazie tumoral ntre 3 - 5 mm, riscul metastazelor
ganglionare este > 10%. (14)

B
| III
|
|
|
B
| III
|
|
B
| III
|
|
|
|
B
| III
|
|

| n cazul pacientelor inoperabile din motive medicale,


B
| medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
| oncologic (pentru brahiterapie intracavitar).
Radioterapia (brahiterapia intracavitar) reprezint | IIb
o alternativ de tratament n lipsa posibilitii
|
aplicrii tratamentului chirurgical. (22, 23)
|
| n cazul pacientelor tinere care doresc pstrarea
| fertilitii, medicul poate practica trahelectomie
| radical i limfadenectomie pelvin bilateral.
Trahelectomia radical s-a dovedit a fi o alternativ
posibil n cazul pacientelor tinere ce doresc
pstrarea fertilitii, rezultatele din punctul de
vedere al supravieuirii fiind similare cu cele n
care s-a practicat histerectomia. (24 - 30)

B
| IIa
|
|
|
|

6.3 Stadiul IB
6.3.1 Stadiul IB1
Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s considere histerectomia radical


| cu limfadenectomie pelvin (HRLP), fr iradiere
| preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecie.
Pacienta aflat n stadiul IB1 este considerat a fi
candidata ideal pentru HRLP, chirurgia avnd
avantajul unei stadializri postchirurgicale de mare
acuratee, care se va reflecta ntr-o terapie

B
| IIa
|
|
|

adecvat. (33, 34)


Opiune
Argumentare

Standard

| n cazul pacientelor tinere care doresc pstrarea


| fertilitii, medicul poate practica trahelectomia
| radical i limfadenectomie pelvin bilateral.
Trahelectomia radical s-a dovedit a fi o alternativ
posibil n cazul pacientelor tinere ce doresc
pstrarea fertilitii, rezultatele din punctul de
vedere al supravieuirii fiind similare cu cele n
care s-a practicat histerectomia. (24 - 30)
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Opiune

|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

n cazul n care rezultatul examenului histopatologic


indic:
- ganglioni pelvini pozitivi
- margini chirurgicale pozitive
- parametre invadate
medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
oncologic (iradiere pelvin extern postoperatorie
(DT = 50 Gy) asociat cu chimioterapie bazat pe
cisplatinum).
Radioterapia este eficient pe zone mai greu
accesibile chirurgiei (zona extern a pediculilor
subureterali, paracolpos) i sterilizeaz oncologic
ganglionii limfatici. (35 - 38)
Medicul poate s ndrume pacienta ctre serviciul
oncologic pentru iradierea postoperatorie a
ganglionilor paraaortici (DT = 44 - 46 Gy), n cazul:
- tumorii cervicale > 4 cm
sau
- n prezena ganglionilor pelvini pozitivi n piesa
de HRLP
Prezena ganglionilor pelvini pozitivi i dimensiunea
crescut a tumorii ncadreaz pacienta n grupul de
risc intermediar iar asocierea radioterapiei
postoperatorii determin creterea semnificativ a
intervalului liber de boal i scderea mortalitii.
(35 - 38)

|
B
| IIa
|
|
|
|
B

| IIa
|
|
|
B

| IIb
|
|
|
|
|

6.3.2 Stadiul IB2


Standard
Argumentare

Standard

| Medicul trebuie s indice histerectomia radical cu


| limfadenectomie pelvin (HRLP), fr iradiere
| preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecie.
Incidena complicaiilor post-radioterapie este mai
redus datorit utilizrii unor doze mai mici de
radiaii, iar incidena recidivei centrale pelvine
este de asemenea redus datorit chirurgiei.
(39 - 42)
|
|
|
|
|
|

Argumentare
> Opiune

Argumentare

>> Standard

|
|
|
|

Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul


oncologic pentru iradierea postoperatorie a
ganglionilor paraaortici (DT = 44 - 46 Gy), dac la
intervenia chirurgical se evideniaz ganglioni
paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu) i tumora
pelvin este controlabil.
Pacientele cu ganglioni paraaortici pozitivi au
prognostic mai rezervat. (43, 44, 46)
n cazul n care intervenia este contraindicat sau
refuzat, medicul poate ndruma pacienta ctre
serviciul oncologic pentru radioterapie (iradiere
extern, brahiterapie intracavitar).
Radioterapia poate avea aceeai rat de vindecare ca
i chirurgia primar i poate fi indicat n cazurile
inoperabile din motive medicale sau n cazul
pacientelor care accept mai uor radioterapia dect
intervenia chirurgical. (40 - 42)

| Medicul trebuie s reevalueze pacienta la doza de


| 46 + 10 Gy.

B
| IIa
|
|
|
|
B

| IIb
|
B

| IIb
|
|
|
|
B

Argumentare

Doza de 46 + 10 Gy, este considerat ca fiind


suficient pentru sanciunea terapeutic n
majoritatea cazurilor (46 Gy radioterapie extern,
10 Gy brahiterapie intracavitar). (45)

| III
|
|
|

6.4 Stadiul II
6.4.1 Stadiul IIA
6.4.1.1 Stadiul IIA cu tumor cervical de dimensiuni
< 4 cm
Standard
Argumentare

Standard

Argumentare

> Standard

| Medicul trebuie s considere histerectomia radical


| cu limfadenectomie pelvin (HRLP), fr iradiere
| preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecie.
Dei clasificarea FIGO nu face referire la
dimensiunea tumorii cervicale, aceasta este un factor
prognostic important i conduita terapeutic va fi
stabilit similar stadiului IB. n cazul pacientelor
tinere tratamentul chirurgical prezint mai multe
avantaje: conservarea funciei ovariene i vaginale,
rezecia ganglionilor limfatici i o stadializare
corect. (47, 50)

B
| IIb
|
|
|
|
|
|
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|

n cazul n care rezultatul examenului histopatologic


A
indic:
- ganglioni pelvini pozitivi sau
- margini chirurgicale pozitive sau
- parametre invadate
medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
oncologic pentru iradiere pelvin postoperatorie
(DT = 50 Gy) asociat cu chimioterapie bazat pe
cisplatinum.
Aceste caracteristici histopatologice ncadreaz
| Ia
pacientele n grupul cu risc crescut de recuren a
|
cancerului cervical. (47, 48)
|

|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

n cazul n care rezultatul examenului histopatologic


B
indic:
- ganglioni pelvini pozitivi sau
- ganglioni paraaortici cu invazie confirmat
histologic i tumora pelvin este controlabil
medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
oncologic pentru iradiere pelvin postoperatorie a
ganglionilor paraaortici (DT = 44 - 46 Gy)
Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul
| III
recidivei i a metastazelor la distan. (46, 49)
|
6.4.1.2 Stadiul IIA cu tumor cervical de dimensiuni
> 4 cm

Standard
Argumentare

> Standard

Argumentare
Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s indice ca tratament iniial


| chimioradioterapia.
Dimensiunea tumorii este un factor prognostic
important i intervenia chirurgical pentru tumori
cu dimensiuni peste 4 cm poate fi dificil. (50)
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul


oncologic (radioterapie extern pelvin asociat cu
chimioterapie pe baz de cisplatinum i
supraimpresiune pe colul tumoral prin brahiterapie
utero-vaginal).
Terapia combinat are ca scop scderea dimensiunii
tumorale. (51, 53 - 55)

B
| III
|
|
B

| IIb
|

| Medicul trebuie s practice histerectomia radical cu


B
| limfadenectomie pelvin (HRLP) la interval de
| 4 - 6 sptmni de la ncheierea radioterapiei.
Intervalul de 4 - 6 sptmni este necesar pentru
| III
refacerea esuturilor iradiate. (52, 56)
|

> Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

n cazul n care rezultatul examenului histopatologic


B
indic:
- ganglioni pelvini pozitivi
sau
- ganglioni paraaortici cu invazie confirmat
histologic i tumora pelvin este controlabil
medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
oncologic pentru iradiere pelvin postoperatorie a
ganglionilor paraaortici (DT = 44 - 46 Gy)
Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul
| IIb
recidivei i a metastazelor la distan. (46, 49, 50) |
6.4.2 Stadiul IIB

Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

Opiune

| Medicul trebuie s indice radiochimioterapia ca i


| conduit standard n stadiul IIB.
Stadiul IIB este considerat un stadiu avansat de
boal, necesitnd radiochimioterapie ca prim
secven terapeutic. (55, 56)
| Medicul trebuie s indice intervenia chirurgical
| (HRLP) numai n cazuri bine selecionate, evaluate
| dup radioterapie.
n cazurile cu rspuns bun la radioterapie (scderea
dimensiunii tumorale, scderea invaziei parametriale)
intervenia chirurgical este urmtorul pas
terapeutic. (50 - 52)
|
|
|
|
|

Argumentare
Opiune

Argumentare

|
|
|
|

Medicul poate s indice iradiere paraaortic


profilactic i chimioterapie bazat pe cisplatinum
la bolnavele operate, dac examenul histologic al
piesei operatorii evideniaz > 3 ganglioni pelvini
pozitivi.
Prezena a mai mult de 3 ganglioni pelvini pozitivi
include pacienta n grupul cu risc crescut. (59, 60)
n cazul n care la examenul computer tomografic se
constat ganglioni paraaortici mrii (> 1 cm)
medicul poate s indice iradierea profilactic a
ganglionilor paraaortici (44 - 50 Gy).
Afectarea ganglionilor paraaortici reprezint un
factor prognostic negativ. Dac exist ansa
obinerii controlului tumorii primare prin
radio-chimioterapie se aplic tehnica
"extended-field" asociat cu chimioterapie cu
cisplatinum. (61)

B
| IIa
|
|
B
| III
|
|
|
B

| III
|
B

| IIb
|
|
|
|
|

6.5 Stadiul III


Standard
Argumentare

> Opiune
Argumentare
>> Recomandare
Argumentare
Opiune

| Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul


| oncologic pentru radioterapie asociat cu
| chimioterapie cu cisplatinum.
Stadiul III este un stadiu avansat de boal,
tratamentul chirurgical primar fiind exclus.
(62 - 64)
| Medicul poate s reevalueze pacienta la doza de
| 46 + 10 Gy (46 Gy radioterapie extern, 10 Gy
| brahiterapie intracavitar).
Prin radioterapie, tumorile cu rspuns favorabil pot
deveni operabile n cazuri bine selecionate. (65)

B
| III
|
|
B
| III
|

| Se recomand medicului ca intervenia chirurgical s


E
| fie practicat dup un interval de 4 - 6 sptmni de
| la ncheierea radioterapiei.
Intervalul de 4 - 6 sptmni este necesar pentru
|
refacerea esuturilor iradiate. (64)
|
| n cazul n care la examenul computer tomografic se
| constat ganglioni paraaortici mrii (> 1 cm)
| medicul poate s indice iradierea profilactic a

Argumentare

| ganglionilor paraaortici (44 - 50 Gy).


Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul
recidivei i a metastazelor la distan. Dac exist
ansa obinerii controlului tumorii primare prin
radio-chimioterapie se aplic tehnica
"extended-field" asociat cu chimioterapie cu
cisplatinum. (67, 68)

| IIb
|
|
|
|
|

6.6 Stadiul IV
6.6.1 Stadiul IVA
Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul


B
| oncologic pentru radioterapie i chimioterapie bazat
| pe cisplatinum.
Stadiul IV este stadiul cel mai avansat al cancerului | IIa
de col. (65, 66)
|
6.6.2 Stadiul IV B

Standard

|
|
|
|
|

Argumentare

Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul


B
oncologic pentru radioterapie paliativ - pentru
tumora primar sau metastaze la distan (osoase,
cerebrale etc.) i chimioterapie bazat pe
cisplatinum.
n stadiul IVB tratamentul vizeaz doar mbuntirea | III
calitii vieii. (69, 70)
|
6.7 Situaii particulare
6.7.1 Cancerul colului uterin restant

Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s utilizeze aceeai stadializare i


B
| aceleai indicaii terapeutice ca cele ale cancerului
| de col uterin pe uter intact.
Absena corpului uterin nu modific planul
| III
terapeutic. (5, 6)
|
6.7.2 Cancerul de col uterin asociat sarcinii

Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s stabileasc indicaia terapeutic


| n funcie de stadiul bolii i de vrsta sarcinii,
| precum i de dorina pacientei.
Tratamentul va fi individualizat n funcie de
stadiul bolii i de vrsta sarcinii n momentul
precizrii diagnosticului, dup obinerea
consimmntului informat al gravidei. (71, 72)
| Pentru diagnosticul cancerului de col la femeia
| gravid medicul trebuie s indice practicarea
| biopsiei cervicale.
Biopsierea unei leziuni suspecte cervicale nu crete
semnificativ riscul de avort i de aceea este
recomandat ca metod de elecie n stabilirea
diagnosticului de cancer cervical. (72, 79)
| Medicul trebuie s nu indice practicarea curetajului
| endocervical la gravide pentru stabilirea
| diagnosticului cancerului de col.
Curetajul endocervical poate determina avort sau
natere prematur prin hemoragie, ruptur prematur
de membrane, infecie. (72, 79)

B
| IIb
|
|
|
B
| IIa
|
|
|
B
| IIa
|
|

6.7.2.1 Carcinomul cervical in situ


Opiune

Argumentare

|
|
|
|

n cazul gravidelor cu carcinom cervical in situ,


diagnosticat histopatologic prin biopsie cervical,
i care doresc pstrarea sarcinii, medicul poate
amna tratamentul pn dup natere.
Amnarea terapiei cu cteva luni nu modific
semnificativ prognosticul bolii, evoluia

| IIb
|

carcinomului in situ fiind lent. (77)


> Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare

| n cazul pacientelor cu carcinom in situ, medicul


| poate indica naterea pe cale vaginal, n lipsa unor
| indicaii obstetricale pentru operaia cezarian.
Prezena carcinomului cervical in situ nu prezint
riscuri suplimentare pentru mam/ft pe parcursul
naterii. (77 - 80)
| Medicul trebuie s realizeze reevaluarea pacientelor
| cu carcinom cervical in situ la 6 sptmni
| postpartum.
Dup terminarea perioadei de lehuzie eventualul
tratament poate fi aplicat cu riscuri mai mici de
apariie a complicaiilor. (77, 78)

|
B
| III
|
|
B
| III
|
|

6.7.2.2 Stadiul IA1


Standard

|
|
|
|
|

Argumentare

Opiune
Argumentare

n cazul pacientelor cu cancer de col uterin stadiul


IA1, diagnosticat histopatologic prin practicarea
unei conizaii cervicale n urma creia s-au obinut
margini negative, medicul trebuie s indice doar
urmrirea sarcinii pn la termen.
Conizaia poate fi efectuat i pe parcursul
sarcinii, avnd acelai efect terapeutic ca i la
pacientele negravide. (73, 74)

| n cazul pacientelor gravide la care s-a practicat


| conizaia cervical, medicul poate indica i
| practicarea cerclajului colului uterin.
Practicarea cerclajului poate preveni incontinena
cervico-istmic. (75, 76)

| IIb
|
|
B
| III
|

6.7.2.3 Trimestrul I de sarcin


6.7.2.3.1 Stadiul IA2 i IIA
Standard
Argumentare
Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s indice tratamentul chirurgical:


| Histerectomie radical (cu produsul de concepie in
| utero) cu limfadenectomie pelvin.
Dimensiunea uterului gravid din trimestrul I nu
ngreuneaz practicarea histerectomiei. (73, 79, 84)
|
|
|
|

n cazurile n care intraoperator se constat invazie


ganglionar sau parametrial, medicul trebuie s
ndrume postoperator pacienta ctre serviciul
oncologic pentru radioterapie.
Radioterapia postoperatorie (radioterapie extern
pelvis, tehnica "box" + brahiterapie) are caracter
adjuvant i reduce riscul de recidiv pelvin i de
metastaze la distan. (88)

B
| IIb
|
B

| IIa
|
|
|

6.7.2.3.2 Stadiu IIB i III


Standard
Argumentare

> Recomandare
Argumentare

> Standard

| Medicul trebuie s indice ca etap iniial a


| tratamentului avortul terapeutic medical.
n stadiile IIB i III tratamentul const n
radioterapie (RTE + intracavitar) i chimioterapie.
Radioterapia induce moartea produsului de concepie
i se consider neetic aplicarea acesteia cu
produsul de concepie in utero. (73, 79)
| Pentru avortul terapeutic medical se recomand
| medicului utilizarea prostaglandinelor.
Efectuarea curetajului n lipsa unei pregtiri
prealabile a colului uterin poate fi dificil de
efectuat datorit modificrilor induse de procesul
neoplazic. (83, 84, 88, 93)
| Dup avortul terapeutic medical, medicul trebuie s
| ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru
| radioterapie (RTE + intracavitar) + chimioterapie.

B
| IIb
|
|
|
|
B
| III
|
|
|
B

Argumentare

Se va aplica aceeai conduit ca i n cazul


pacientelor negravide. (91, 92)

| IIb
|

6.7.2.4 Trimestrul II de sarcin


Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

Recomandare
Argumentare

Standard
Argumentare

Standard

| Medicul trebuie s in cont de dorina mamei n


B
| asumarea deciziei terapeutice.
Trimestrul al II-lea de sarcin este perioada cea mai | III
dificil din punctul de vedere al asumrii unei
|
decizii terapeutice. Riscurile prematuritii
|
iatrogene sunt mari. (71, 77, 78, 84)
|
| Medicul trebuie s obin consimmntul informat al
| pacientei naintea aplicrii tratamentului.
Amnarea cu cteva sptmni a finalizrii sarcinii
(pn la viabilitatea fetal) i implicit a terapiei
nu pare s afecteze prognosticul bolii.
Amnarea finalizrii sarcinii trebuie decis de medic
doar cu consimmntul informat al gravidei. Pacienta
este aceea care, pe deplin informat, trebuie s ia o
decizie n legtur cu sarcina. (84)

| n stadiile IA2 - IIA n care pacienta opteaz pentru


B
| ntreruperea cursului sarcinii medicul trebuie s
| indice HRLP i radiochimioterapie ulterioar.
Se va aplica astfel acelai tratament ca i n cazul | III
pacientelor negravide aflate n stadiul IA2 - IIA.
|
(73, 79, 84)
|
|
|
|
|
|

n stadiile IA2 - IIA n care pacienta opteaz pentru


B
meninerea sarcinii pn la atingerea viabilitii
fetale, medicul trebuie s indice finalizarea
sarcinii prin operaie cezarian la 32 - 34 sptmni
de amenoree urmat de HRLP.
Operaia cezarian este recomandat att n interes
| III
fetal ct i pentru c terapia n acest stadiu va fi |
practicarea HRLP. (73, 79, 84, 94 - 99)
|

|
|
|
|

n stadiile IIB - III n care pacienta opteaz pentru


B
ntreruperea cursului sarcinii medicul trebuie s
indice evacuarea fetal, urmat de
radiochimioterapie.
Radioterapia induce moartea produsului de concepie
| III
i se consider neetic aplicarea acesteia cu
|
produsul de concepie in utero. (83, 84 - 89, 90)
|

|
|
|
|
|
|

n stadiile IIB - III n care pacienta opteaz pentru


meninerea cursului sarcinii pn la atingerea
viabilitii fetale, medicul trebuie s indice
finalizarea sarcinii prin operaie cezarian la
32 - 34 sptmni de amenoree urmat de
radiochimioterapie.
Operaia cezarian este recomandat att n interes
fetal ct i pentru reducerea riscurilor de
diseminare a celulelor tumorale n timpul travaliului
i a hemoragiei abundente ce poate aprea n cazul
tumorilor voluminoase. (88 - 92, 94 - 99)

Argumentare

Standard

Argumentare

Standard
Argumentare

|
|
|
|
|
|
|

| n cazul n care pacienta opteaz pentru ntreruperea


B
| cursului sarcinii, se recomand medicului utilizarea
| de prostaglandine pentru evacuarea ftului.
n trimestrul al II-lea de sarcin este necesar
| III
maturarea colului pentru a face posibil evacuarea
|
ftului. (93)
|

Argumentare

Standard

| IIb
|
|
|
|

| Dup finalizarea sarcinii, medicul trebuie s indice


B
| strategia terapeutic n funcie de stadiul bolii.
Dup natere radioterapia i chimioterapia pot fi
| III
folosite conform acelorai recomandri ca i n cazul |
pacientelor negravide. (87 - 92)
|

6.7.2.5 Trimestrul III de sarcin


Recomandare

|
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard
Argumentare

Standard

| Pentru stadiile IA2, IB - IIA, medicul trebuie s


| practice HRLP n continuarea operaiei cezariene.
Operaia cezarian este recomandat att n interes
fetal ct i pentru reducerea riscurilor de
diseminare a celulelor tumorale n timpul travaliului
i a hemoragiei abundente ce poate aprea n cazul
tumorilor voluminoase. Se va aplica acelai tratament
corespunztor stadiului ca i n cazul pacientelor
negravide. (73, 79, 84)
|
|
|
|

Argumentare

> Standard
Argumentare

n std IA1 medicului i se recomand practicarea unei


conizaii cervicale la 6 sptmni:
- dup naterea natural (la termen)
sau
- dup operaia cezarian (impus de condiii
obstetricale)
Diagnosticul de cancer per se nu este o indicaie de
operaie cezarian. n postpartumul tardiv, cnd
uterul a involuat i riscul de hemoragie este mult
redus, se va face conizaia. Aceasta va fi
diagnostic, iar dac marginile rezeciei sunt
negative, poate avea i valoare terapeutic n cazul
unei leziuni IA1. (73, 74, 77 - 82)

n stadiile IIB - IIIB medicul trebuie s practice


operaia cezarian i apoi trebuie s ndrume
pacienta ctre serviciul oncologic pentru
radioterapie i chimioterapie.
Se va aplica acelai tratament corespunztor
stadiului ca i n cazul pacientelor negravide.
(73, 879, 84, 89, 90)

| Medicul trebuie s practice operaia cezarian


| ncepnd cu 32 - 34 sptmni de amenoree.
Operaia cezarian este recomandat att n interes
fetal (prematuritate) ct i pentru reducerea
riscurilor de diseminare a celulelor tumorale n
timpul travaliului i a hemoragiei abundente ce poate
aprea n cazul tumorilor voluminoase. (94 - 99)

| IIb
|
|
|
|
|
|
B
| IIb
|
|
|
|
|
|
B

| IIb
|
|
B
| IIa
|
|
|
|

6.7.3 Cancerul de col descoperit accidental dup


histerectomia total simpl
Standard

|
|
|
|

n cazul n care examenul histopatologic definitiv al


B
piesei de histerectomie arat doar un carcinom n
stadiul 0 sau IA1, medicul trebuie s nu indice
terapie adjuvant.
Histerectomia este considerat ca fiind suficient
| III
n stadiile 0 i IA1. (11 - 14)
|

|
|
|
|

n cazul unei leziuni invazive medicul trebuie s


B
ndrume pacienta ctre serviciul oncologic
(radioterapie extern + chimioterapie concomitent +/brahiterapie).
Tratamentul chirurgical const ntr-o reintervenie
| III
pentru radicalizarea histerectomiei, incluznd
|
limfadenectomie pelvin, extirparea parametrelor i a |
treimii superioare a vaginului i este dificil i
|
grevat de complicaii (fistule, sngerare).
|
(11, 17 - 19)
|

Argumentare
Standard

Argumentare

6.7.4 Cancer de col uterin recidivat sau metastazat


Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s indice conduita n funcie de


| localizarea recidivei i de tratamentul anterior.
Localizarea recidivei poate fi accesibil chirurgiei
n unele cazuri. n situaia n care nu se poate
practica tratamentul chirurgical, se poate aplica
radioterapie extern sau brahiterapie intracavitar

B
| III
|
|
|

cu condiia ca doza total s nu o depeasc pe cea


maxim admis. (100 - 102)
> Recomandare

|
|
|
|

n cazul unei recidive pelvine, dac pacienta a fost


B
tratat prin brahiterapie sau chirurgie, se recomand
ca medicul s indice radioterapie extern +
chimioterapie.
Prin alternarea metodelor terapeutice se ncearc
| III
obinerea unui efect terapeutic mai bun. (102, 103)
|

|
|
|
|

n cazul unei recidive pelvine, dac pacienta a fost


tratat prin radioterapie extern +/- brahiterapie,
medicul poate s indice secvena chirurgical, dac
este posibil tehnic.
Secvena chirurgical este indicat deoarece dozele
mari de radiaii determin complicaii importante
(fistule intestinale sau vezicale, cancere
post-iradiere). (101, 102)

Argumentare
> Opiune

Argumentare

> Opiune
Argumentare

|
|

| III
|
|
|

| n cazul metastazelor la distan, medicul poate


B
| indica chimioterapie sau iradiere antialgic.
Chimioterapia sau iradierea antialgic poate ameliora | IIb
simptomatologia i evoluia clinic a pacientelor cu |
metastaze osoase). (100, 102)
|
6.7.5 Cancer de col uterin cu complicaii hemoragice

Standard
Argumentare

Standard

| n cazul hemoragiei datorate cancerului de col


| uterin, medicul trebuie s indice radioterapia ca
| prim intenie de tratament.
Radioterapia controleaz hemoragia i progresia
tumoral, iar tumorile cu rspuns favorabil pot
deveni operabile n cazuri bine selecionate. (104)
|
|
|
|
|

Argumentare

n cazul hemoragiei datorate cancerului de col


uterin, medicul trebuie s controleze sngerarea
prin meaj, ligatura extraperitoneal a arterelor
hipogastrice sau embolizri selective a vaselor
interesate.
Aceste metode ofer timpul necesar apariiei
efectului hemostatic al radioterapiei. (105)

B
| IIb
|
|
B

| IIb
|

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard

Argumentare

> Standard
Argumentare
> Standard
Argumentare

> Standard
Argumentare

|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s urmreasc pacientele tratate


pentru cancer de col astfel:
- o dat la 3 luni n primii doi ani
- la fiecare 4 luni n al treilea an
- la fiecare 6 luni n urmtorii doi ani
- anual dup cinci ani
Riscul de recidiv local i la distan este maxim
n primii doi ani dup tratament i apoi scade n
timp. (1, 2)

| Medicul trebuie s efectueze la fiecare control un


| examen ginecologic i un examen clinic care s
| includ palparea ggl. supraclaviculari i inghinali.
Recidiva apare cel mai frecvent la nivelul vaginului
i la nivelul ganglionilor inghinali. (1, 3, 4)

| IIa
|
|
B
| III
|

| Medicul trebuie s indice efectuarea examenului


B
| citologic la fiecare control pentru diagnosticarea
| unor posibile recidive vaginale.
Depistarea recurenelor vaginale n stadii
| IIb
incipiente prin examen citologic va permite tratament |
prompt, cu rezultate mai bune. (1, 3, 4)
|
| Medicul trebuie s indice cistoscopia sau rectoscopia
B
| n cazurile cu simptomatologie sugestiv pentru
| afectarea vezical/rectal.
Datorit situaiei anatomice, invazia neoplazic
| III

vezical sau rectal este frecvent i uneori


nediagnosticat iniial. Deasemenea, fistulele
vezicale sau rectale pot s apar ca urmare a
radioterapiei. (3, 4)
Opiune
Argumentare

| Medicul poate indica i dozarea de ACE n cazul


| pacientelor tratate pentru cancer de col.
Creterea nivelului de ACE poate precede apariia
recidivei cu 4 - 6 luni. (5 - 8)

|
|
|
|
B
| III
|

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare

|
|
|
|

Se recomand ca fiecare unitate medical n care se


efectueaz tratamentul cancerului de col uterin, s
i redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele
standarde.

Standard

| Pentru tratamentul cancerului de col uterin medicul


| trebuie s colaboreze interdisciplinar cu medicul
| oncolog chimioterapeut, radiolog i anatomopatolog.

Opiune

|
|
|
|

Standard

| Medicul/chirurgul generalist cu supraspecializare


| n oncologie trebuie s trateze chirurgical
| pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin.

Standard

| Spitalele n care se realizeaz tratamentul


| pacientelor diagnosticate cu cancer de sn trebuie
| s aib un laborator anatomo-patologic funcional

> Standard

|
|
|
|
|
|

Laboratorul de anatomie patologic trebuie s


asigure:
- examen extemporaneu al piesei tumorale
- examinarea la parafin a piesei tumorale
i a ganglionilor
- imunohistochimie

> Standard

|
|
|
|
|
|

n cazul n care n spitalul n care s-a practicat


tratamentul chirurgical nu exist posibilitatea
radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii,
medicul trebuie s ndrume pacienta cu cancer de
col ctre un alt spital cu dotarea necesar, cu
care spitalul are contract.

Standard

|
|
|
|

Spitalele n care se realizeaz tratamentul


pacientelor diagnosticate cu cancer de col trebuie
s aib posibiliti financiare pentru spitalizare
mai ndelungat.

Medicul poate ndruma pre sau post-tratament ctre


consiliere psihologic pacientele diagnosticate cu
cancer de col uterin, n cadrul spitalului sau
extern.

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Centrul de Calcul, Statistic Sanitar i Documentare Medical: Registrul
Naional de Cancer, MS, Bucureti.
2. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G. Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan: Cancerul de
col uterin: ghid de diagnostic i tratament. Radioterapie i Oncologie Medical.
2006, 1:7-15
Evaluare i diagnostic

1. ACOG Committee Opinion #300: Cervical cancer screening in adolescents.


Obstet Gynecol 2004; 104:885.
2. Kahn, JA, Hillard, PJ. Cervical cytology screening and management of
abnormal cytology in adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:167
3. Szarewski, A, Sasieni, P. Cervical screening in adolescents - at least do no
harm. Lancet 2004; 364:1642.
4. Kurman, R.J, Henson, DE, Herbst, AL, et al. Interim guidelines for
management of abnormal cervical cytology. JAMA 1994; 271:1866.
5. Mandelblatt, J, Schechter, C, Fahs, M, Muller, C. Clinical implications of
screening for cervical cancer under Medicare. The natural history of cervical
cancer in the elderly: what do we know? What do we need to know?. Am J
Obstet Gynecol 1991; 164:644.
6. Weinrich, S, Coker, AL, Weinrich, M, et al. Predictors of Pap smear
screening in socioeconomically disadvantaged elderly women. J Am Geriatr Soc
1995; 43:267
7. Gluck, ME, Wagner, JL, Duffy, BM. The use of preventive services by the
elderly. Preventive Health Services under Medicare series, Paper 2. Office of
Technology Assessment, Washington, DC 1989.
8. ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Number 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces
committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003; 102:417.
9. Saslow, D, Runowicz, CD, Solomon, D, et al. American Cancer Society
Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J
Clin 2002; 52:342.
10. US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer:
recommendations and rationale. Agency for Healthcare Research and Quality,
Rockville,
MD
2003.
Available
at:
www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf (Accessed September 20,
2007).
11. Sawaya, GF, Kerlikowske, K, Lee, NC, et al. Frequency of cervical smear
abnormalities within 3 years of normal cytology. Obstet Gynecol 2000; 96:219.
12. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for
the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet
Gynecol 2003; 189:295.
13. Cox, JT, Schiffman, M, Solomon, D. Prospective follow-up suggests similar
risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women
with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and
directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1406
14. Ognenovski, VM, Marder, W, Somers, EC, et al. Increased incidence of
cervical intraepithelial neoplasia in women with systemic lupus erythematosus
treated with intravenous cyclophosphamide. J Rheumatol 2004; 31:1763.
15. Malouf, MA, Hopkins, PM, Singleton, L, et al. Sexual health issues after
lung transplantation: importance of cervical screening. J Heart Lung Transplant
2004; 23:894.
16. Ozsaran, AA, Ates, T, Dikmen, Y, et al. Evaluation of the risk of cervical
intraepithelial neoplasia and human papilloma virus infection in renal transplant

patients receiving immunosuppressive therapy. Eur J Gynaecol Oncol 1999;


20:127.
17. Maiman, M, Fruchter, RG, Serur, E, et al. Human immunodeficiency virus
infection and cervical neoplasia. Gynecol Oncol 1990; 38:377.
18. From the Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised
classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition
for AIDS among adolescents and adults. JAMA 1993; 269:729.
19. Maiman, M, Fruchter, RG, Clark, M, et al. Cervical cancer as an AIDS
defining illness. Obstet Gynecol 1997; 89:76.
20. Wright, TC Jr, Ellerbrock, TV, Chiasson, MA, et al. Cervical intraepithelial
neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: Prevalence,
risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease
Study. Obstet Gynecol 1994; 84:591.
21. Moscicki, AB, Ellenberg, JH, Crowley-Nowick, P, et al. Risk of high-grade
squamous intraepithelial lesion in HIV-infected adolescents. J Infect Dis 2004;
190:1413.
22. Ellerbrock, TV. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in
HIV-infected women. JAMA 2000; 283:1031.
23. Miller, MG, Sung, HY, Sawaya, GF, et al. Screening interval and risk of
invasive squamous cell cervical cancer. Obstet Gynecol 2003; 101:29.
24. Sasieni, P, Adams, J, Cuzick, J. Benefit of cervical screening at different
ages: evidence from the UK audit of screening histories. Br J Cancer 2003;
89:88.
25. Sawaya, GF, McConnell, J, Kulasingam, SL, et al. Risk of cervical cancer
associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N
Engl J Med 2003; 349:1501.
26. Fox, J, Remington, P, Layde, P, Klein, G. The effect of hysterectomy on the
risk of an abnormal screening Papanicolaou test result. Am J Obstet Gynecol
1999; 180:1104.
27. Pearce, KF, Haefner, HK, Sarwar, SF, et al. Cytopathological findings on
vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecologic disease.
N Engl J Med 1996; 335:1559.
28. Piscitelli, JT, Bastian, LA, Wilkes, A, Simel, DL. Cytologic screening after
hysterectomy for benign disease. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:424.
29. Videlefsky, A, Grossl, N, Denniston, M, et al. Routine vaginal cuff smear
testing in post-hysterectomy patients with benign uterine conditions: when is it
indicated?. J Am
30. Kalogirou, D, Antoniou, G, Karakitsos, P, et al. Vaginal intraepithelial
neoplasia (VAIN) following hysterectomy in patients treated for carcinoma in situ
of the cervix. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18:188.
31. Sillman, FH, Fruchter, RG, Chen, YS, et al. Vaginal intraepithelial
neoplasia: risk factors for persistence, recurrence, and invasion and its
management. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:93.
32. Wiener, JJ, Sweetnam, PM, Jones, JM. Long term follow up of women
after hysterectomy with a history of pre-invasive cancer of the cervix. Br J Obstet
Gynaecol 1992; 99:907.

33. Gemmell, J, Holmes, DM, Duncan, ID. How frequently need vaginal
smears be taken after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia?. Br J
Obstet Gynaecol 1990; 97:58.
34. Mitchell, MF, Schottenfeld, D, Tortolero-Luna G, Cantor, SB, RichardsKortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: a
meta-analysis. Obstet Gynecol 1998; 91:626.
35. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention - The
Reality of HPV Vaccines SS6-2, SS6-3, SS6-5:45-46.
36. Pretorius, RG, Zhang, WH, Belinson, JL, et al. Colposcopically directed
biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage in the diagnosis of
cervical intraepithelial neoplasia II or worse. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:430.
37. Gage, JC, Hanson, VW, Abbey, K, et al. Number of Cervical Biopsies and
Sensitivity of Colposcopy. Obstet Gynecol 2006; 108:264.
38. Massad, LS, Collins, YC. Strength of correlations between colposcopic
impression and biopsy histology. Gynecol Oncol 2003; 89:424.
39. Onuma, K, Saad, RS, Kanbour-Shakir, A, et al. Clinical implications of the
diagnosis atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous
intraepithelial lesion in pregnant women. Cancer 2006; 108:282.
40. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention - The
Reality of HPV Vaccines SS9-5:51.
41. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for
the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002;
287:2120.
42. ACOG Practice Bulletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology
and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.
43. International Federation of Gynecology and Oncology: Staging
announcement. FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J
Gynecol Cancer, 1995, 5: 319.
44. Eifel PJ: Problems with the clinical staging of carcinoma of the cervix.
Semin Oncol, 1994, 4(1): 1.
45. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications
and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO
Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209.
46. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice
Guidelines
in
Oncology
available
at
www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed November 3, 8,
2006).
47. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas.
Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int
J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.
48. Mitchell, DG, Snyder, B, Coakley, F, et al. Early invasive cervical cancer:
tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and
clinical examination, verified by pathologic results, in the ACRIN 6651/GOG 183
Intergroup Study. J Clin Oncol 2006; 24:5687.

49. Bipat, S, Glas, AS, Velden, J, et al. Computed tomography and magnetic
resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review.
Gynecol Oncol 2003; 91:59.
Conduit
1. Paterson-Brown, S, Chappatte, OA, Clark, SK, et al. The significance of
cone biopsy resection margins. Gynecol Oncol 1992; 46:182.
2. Husseinzadeh, N, Shbaro, I, Wesseler, T. Predictive value of cone margins
and post-cone endocervical curettage with residual disease in subsequent
hysterectomy. Gynecol Oncol 1989; 33:198.
3. Mathevet, P, Chemali, E, Roy, M, Dargent, D. Long-term outcome of a
randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser,
and LEEP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106:214.
4. Reich, O, Lahousen, M, Pickel, H, et al. Cervical intraepithelial neoplasia III:
Long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins. Obstet
Gynecol 2002; 99:193.
5. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G. Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan: Cancerul de
col uterin: ghid de diagnostic i tratament. Radioterapie i Oncologie Medical.
2006, 1:7-15
6. ACOG Practice Bulletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology
and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.
7. McIndoe, WA, McLean, MR, Jones, RW, Mullins, PR. The invasive potential
of carcinoma in situ of the cervix. Obstet Gynecol 1984; 64:451.
8. Duggan, BD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Cold-knife conization versus
conization by the loop electrosurgical excision procedure: a randomized,
prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:276.
9. Cox, JT Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1999;
353:857. 27 Martin-Hirsch, PL, Paraskevaidis, E, Kitchener, H. Surgery for
cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001318.
10. Ferenczy, A, Choukroun, D, Arseneau, J. Loop electrosurgical excision
procedure for squamous intraepithelial lesions of the cervix: advantages and
potential pitfalls. Obstet Gynecol 1996; 87:332
11. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of
cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.
12. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1
cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary
report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.
13. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the
cervix. Cancer 1992; 70:2121.
14. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the
cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.
15. Roman, LD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Risk of residual invasive
disease in women with microinvasive squamous cancer in a conization
specimen. Obstet Gynecol 1997; 90:759.
16. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the
cervix. Cancer 1992; 70:2121.

17. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice


Guidelines
in
Oncology.
Available
at:
www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed March 8,
2005).
18. Hacker NF. Cervical cancer. In: Berek JS, Hacker NF. Practical
Gynecologic Oncology, Lippicott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, pp. 337 395.
19. Takeshima N, Yanoh K, Tabata T, Nagai K, Hirai Y, Hasumi K. Assessment
of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics staging for
early invasive squamous cervical cancer. Gynecol Oncol 1999; 74:165-169.
20. Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy
for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974; 44:265.
21. Burghardt E, Balzer J, Tulusan AH, Haas J. Results of surgical treatment of
1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992; 70:648-655.
22. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical
surgery versus radiotherapy for stage IB - IIA cervical cancer. Lancet 1997;
350:535.
23. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between
conventional surgery and radiotherapy for FIGO stage I - II cervical carcinoma: a
retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.
24. Covens, A, Shaw, P, Murphy, J, et al. Is radical trachelectomy a safe
alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA - B carcinoma of the
cervix?. Cancer 1999; 86:2273.
25. Roy, M, Plante, M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for
early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1491.
26. Shepherd, JH, Mould, T, Oram, DH. Radical trachelectomy in early stage
carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates.
BJOG 2001; 108:882.
27. Burnett, AF, Roman, LD, O'Meara, AT, Morrow, CP. Radical vaginal
trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility in early
cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003; 88:419.
28. Morice, P, Dargent, D, Haie-Meder, C, et al. First case of a centropelvic
recurrence after radical trachelectomy: literature review and implications for the
preoperative selection of patients. Gynecol Oncol 2004; 92:1002.
29. Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, Black, D, et al. Fertility-sparing radical
abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: Technique and review of the
literature. Gynecol Oncol 2006; 103:807.
30. Beiner, ME, Covens, A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a
method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007;
4:353.
31. Plante, M, Renaud, MC, Francois, H, Roy, M. Vaginal radical
trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated
series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614. 21.
Roman, LD. Pregnancy after radical vaginal trachelectomy: Maybe not such a
risky undertaking after all. Gynecol Oncol 2005; 98:1.

32. Hertel, H, Kohler, C, Grund, D, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT)


combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: Prospective multicenter
study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:506.
33. Rotman, M, Sedlis, A, Piedmonte, MR, et al. A phase III randomized trial of
postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor
prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2006; 65:169.
34. Delgado, G, Bundy, B, Zaino, R, et al. Prospective surgical-pathological
study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma
of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990; 38:352.
35. Van de, Putte G, Lie, AK, Vach, W, et al. Risk grouping in stage IB
squamous cell cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 99:106.
36. Grigsby, PW. Primary radiotherapy for stage IB or IIA cervical cancer. J
Natl Cancer Inst Monogr 1996; :61.
37. Nag, S, Chao, C, Erickson, B, et al. The American Brachytherapy Society
recommendations for lowdose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:33.
38. Nag, S, Erickson, B, Thomadsen, B, et al. The American Brachytherapy
Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the
cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:201.
39. Newton, M. Radical hysterectomy or radiotherapy for stage I cervical
cancer. A prospective comparison with 5 and 10 years follow-up. Am J Obstet
Gynecol 1975; 123:535.
40. Morley, GW, Seski, JC. Radical pelvic surgery versus radiation therapy for
stage I carcinoma of the cervix (exclusive of microinvasion). Am J Obstet
Gynecol 1976; 126:785.
41. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical
surgery versus radiotherapy for stage IB - IIA cervical cancer. Lancet 1997;
350:535.
42. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between
conventional surgery and radiotherapy for FIGO stage I - II cervical carcinoma: a
retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.
43. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients
with periaortic nodal metastases in clinical stage IB and IIA cervical carcinoma.
Gynecol Oncol 1989; 34:43.
44. Tinga, DJ, Timmer, PR, Bouma, J, Aalders, JG. Prognostic significance of
single versus multiple lymph node metastases in cervical carcinoma stage IB.
Gynecol Oncol 1990; 39:175.
45. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external
irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with
positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy
Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.
46. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix
exclusively in the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1994; 28:451.

47. Peters, WA III, Liu, PY, Barrett, RJ II, et al. Concurrent chemotherapy and
pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant
therapy after radical surgery in high-risk earlystage cancer of the cervix. J Clin
Oncol 2000; 18:1606.
48. Green, J, Kirwan, J, Tierney, J, et al. Concomitant chemotherapy and
radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev
2005; CD002225.
49. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients
with periaortic nodal metastases in clinical stage IB and IIA cervical carcinoma.
Gynecol Oncol 1989; 34:43.
50. Classe, JM, Rauch, P, Rodier, JF, et al. Surgery after concurrent
chemoradiotherapy and brachytherapy for the treatment of advanced cervical
cancer: morbidity and outcome: results of a multicenter study of the GCCLCC
(Groupe des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer). Gynecol Oncol
2006; 102:523.
51. Perez, CA, Grigsby, PW, Camel, HM, et al. Irradiation alone or combined
with surgery in stage IB, IIA, and IIB carcinoma of uterine cervix: update of a
nonrandomized comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31:703.
52. Decker, MA, Burke JJ, 2nd, Gallup, DG, et al. Completion hysterectomy
after radiation therapy for bulky cervical cancer stages IB, IIA, and IIB:
complications and survival rates. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:654.
53. Eifel, PJ, Thoms, WW Jr, Smith, TL, et al. The relationship between
brachytherapy dose and outcome in patients with bulky endocervical tumors
treated with radiation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:113.
54. Thoms, WW Jr, Eifel, PJ, Smith, TL, et al. Bulky endocervical carcinoma: a
23-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:491.
55. Keys, HM, Bundy, BN, Stehman, FB, et al. Radiation therapy with and
without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a
randomized trial of the Gynecologic Oncology Group small star, filled. Gynecol
Oncol 2003; 89:343.
56. Nijhuis, ER, van der, Zee AG, in 't, Hout BA, et al. Gynecologic
examination and cervical biopsies after (chemo) radiation for cervical cancer to
identify patients eligible for salvage surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;
66:699.
57. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of
cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.
58. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external
irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with
positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy
Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.
59. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix
exclusively in the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1994; 28:451.
60. Varia, MA, Bundy, BN, Deppe, G, et al. Cervical carcinoma metastatic to
para-aortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-

fluorouracil and cisplatin chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study.


Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42:1015.
61. Small, W Jr, Winter, K, Levenback, C, et al. Extended-field irradiation and
intracavitary brachytherapy combined with cisplatin chemotherapy for cervical
cancer with positive para-aortic or high common iliac lymph nodes: results of Arm
1 of RTOG 0116. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68:1081.
62. Dottino, PR, Plaxe, SC, Beddoe, AM, et al. Induction chemotherapy
followed by radical surgery in cervical cancer. Gynecol Oncol 1991; 40:7.
63. Meden, H, Fattahi-Meibodi, A, Osmers, R, et al. Wertheim's hysterectomy
after neoadjuvant carboplatin-based chemotherapy in patients with cervical
cancer stage IIB and IIIB. Anticancer Res 1998; 18:4575.
64. Minagawa, Y, Kigawa, J, Irie, T, et al. Radical surgery following
neoadjuvant chemotherapy for patients with stage IIIB cervical cancer. Ann Surg
Oncol 1998; 5:539.
65. Rose, PG. Combined-modality therapy of locally advanced cervical cancer.
J Clin Oncol 2003; 21:211.
66. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a
systematic review and meta-analysis of individual patient data from 21
randomised trials. Eur J Cancer 2003; 39:2470.
67. Kim, PY, Monk, BJ, Chabra, S, et al. Cervical cancer with para-aortic
metastases: Significance of residual para-aortic disease after surgical staging.
Gynecol Oncol 1998; 69:243.
68. Houvenaeghel, G, Lelievre, L, Rigouard, AL, et al. Residual pelvic lymph
node involvement after concomitant chemoradiation for locally advanced cervical
cancer. Gynecol Oncol 2006; 102:74.
69. McQuay, HJ, Carroll, D, Moore, RA. Radiotherapy for painful bone
metastases: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997; 9:150.
70. Omura, GA. Chemotherapy for stage IVB or recurrent cancer of the uterine
cervix. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;:123.
71. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of
cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet
Gynecol 1995; 85:1022.
72. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in
pregnancy: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.
73. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical
cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996;
63:294.
74. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone
biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450.
75. Goldberg, GL, Altaras, MM, Block, B. Cone cerclage in pregnancy. Obstet
Gynecol 1991; 77:315.
76. Dunn, TS, Ginsburg, V, Wolf, D. Loop-cone cerclage in pregnancy: a 5year review. Gynecol Oncol 2003; 90:577.
77. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of
invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of
intentional delay in treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185.

78. Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, et al. Cervical cancer in


pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598.
79. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of
cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.
80. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the
cervix. Cancer 1992; 70:2121.
81. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the
cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.
82. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1
cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary
report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.
83. Karam, A, Feldman, N, Holschneider, CH. Neoadjuvant cisplatin and
radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nat Clin Pract
Oncol 2007; 4:375.
84. Hopkins, MP, Lavin, JP. Cervical cancer in pregnancy. Gynecol Oncol
1996; 63:293.
85. Gordon, AN, Jensen, R, Jones HW, 3rd. Squamous carcinoma of the
cervix complicating pregnancy: recurrence in episiotomy after vaginal delivery.
Obstet Gynecol 1989; 73:850.
86. Copeland, LJ, Saul, PB, Sneige, N. Cervical adenocarcinoma: tumor
implantation in the episiotomy sites of two patients. Gynecol Oncol 1987; 28:230.
87. Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N, et al. Cervical cancer diagnosed shortly
after pregnancy: Prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000;
95:832.
88. Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction.
Lancet Oncol 2005; 6:328.
89. Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, et al. Neoadjuvant chemotherapy in
the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of
two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma
in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1998; 82:1529.
90. Giacalone, PL, Laffargue, F. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment
of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy. A report of two cases and
review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy
including planned delay of therapy. Cancer 1999; 85:1203.
91. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of
cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet
Gynecol 1995; 85:1022.
92. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical
cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996;
63:294.
93. Khazardoost, S, Hantoushzadeh, S, Madani, MM. A randomised trial of two
regimens of vaginal misoprostol to manage termination of pregnancy of up to 16
weeks. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:226.
94. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1.

95. Walker, SP, McCarthy, EA, Ugoni, A, et al. Cesarean delivery or vaginal
birth: a survey of patient and clinician thresholds. Obstet Gynecol 2007; 109:67.
96. Lyerly, AD, Mitchell, LM, Armstrong, EM, et al. Risks, values, and decision
making surrounding pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109;979.
97. American College of Obstetricians and Gynecologists and American
Academy of Pediatrics. Guidelines For Perinatal Care. 5th Ed, 2002.
98. Stutchfield, P, Whitaker, R, Russell, I. Antenatal betamethasone and
incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section:
pragmatic randomised trial. BMJ 2005; 331:662.
99. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective
cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252.
100. Fagundes, H, Perez, CA, Grigsby, PW, Lockett, MA. Distant metastases
after irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1992; 24:197.
101. van Nagell, JR Jr, Rayburn, W, Donaldson, ES, et al. Therapeutic
implications of patterns of recurrence in cancer of the uterine cervix. Cancer
1979; 44:2354.
102. Friedlander, M. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic
cervical cancer. Oncologist 2002; 7:342.
103. Sommers, GM, Grigsby, PW, Perez, CA, et al. Outcome of recurrent
cervical carcinoma following definitive irradiation. Gynecol Oncol 1989; 35:150.
104. Fletcher GH, Wharton JT. Principles of irradiation therapy for gynecologic
malignancy. Curr Probl Obstet Gynecol 1978; 2:2-44
105. Thomas C. Krivak, John W. McBroom, John C. Elkas. Cervical and
Vaginal Cancer. Novak's Gynecology 2002; 31
Urmrire i monitorizare
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice
Guidelines
in
Oncology
available
at
www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed November 3, 8,
2006).
2. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas.
Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int
J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.
3. Bodurka-Bevers, D, Morris, M, Eifel, PJ, et al. Posttherapy surveillance of
women with cervical cancer: an outcomes analysis. Gynecol Oncol 2000; 78:187.
4. Soisson, AP, Geszler, G, Soper, JT, et al. A comparison of symptomatology,
physical examination, and vaginal cytology in the detection of recurrent cervical
carcinoma after radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1990; 76:106.
5. Maiman, M. The clinical application of serum squamous cell carcinoma
antigen level monitoring in invasive cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2002;
84:4.
6. Chan, YM, Ng, TY, Ngan, HY, Wong, LC. Monitoring of serum squamous cell
carcinoma antigen levels in invasive cervical cancer: is it cost-effective?. Gynecol
Oncol 2002; 84:7.

7. Esajas, MD, Duk, HW, de Bruijn, HW, et al. Clinical value of routine serum
squamous cell carcinoma antigen in follow-up of patients with early-stage
cervical cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3960.
8. Micke, O, Prott, FJ, Schafer, U, et al. The impact of squamous cell
carcinoma (SCC) antigen in the follow-up after radiotherapy in patients with
cervical cancer. Anticancer Res 2000; 20:5113.
Anexe
Anexa 2
1. Solomon, D, Davey, D, Kurman, R, et al. The 2001 Bethesda system:
terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287:2114.
Anexa 3
1. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications
and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO
Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209.
Anexa 4
1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th
ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York
2002.
Anexa 5
1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th
ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York
2002.
Anexa 6
1. Ngan, HYS, Benedet, JL, Jones III, et al. Histopathology of cervical
cancerInt J Gynecol Obstet 2000; 70:207.
Anexa 7
1. Cisplatin: Drug information Copyright 1978 - 2006 Lexi-Comp, Inc.
ANEXE
14.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
14.2. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale
14.3. Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin
14.4. Stadializarea FIGO modificat de MDAnderson Cancer Center (MDACC)
14.5. Stadializarea TNM a cancerului de col
14.6. Clasificarea histologic a cancerului de col
14.7. Medicamente menionate n ghid i utilizate n tratamentul cancerului de
col

14.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor


Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________
| Standard
| Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie |
|
| urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i |
|
| greu de justificat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au |
|
| fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest
|
|
| lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Opiune
| Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei
|
|
| conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii
|
|
| sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. |
|
| Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
|
|
| justificare.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________
| Grad A
| Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a|
|
| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei
|
|
| recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B
| Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu |
|
| randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de |
|
| dovezi IIa, IIb sau III).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C
| Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor
|
|
| comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi |
|
| recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
|
|
| Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile
|
|
| direct acestei recomandri.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E
| Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a
|
|
| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________
| Nivel Ia
| Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
|
|
| controlate.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib
| Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i
|
|
| controlat, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa
| Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr |
|
| randomizare, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb
| Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine|
|
| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de
|
|
| cercetare.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III
| Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV
| Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien
|
|
| clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
|
|_____________|________________________________________________________________|

14.2 Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

______________________________________________________________________________
|
Sistemul Bethesda (TBS)*
| Sistemul Displazie/CIN | Sistemul Papanicolau|
|______________________________|_________________________|_____________________|
| Negativ pentru leziuni
|
| Clasa I - II
|
| intraepiteliale sau
|
|
|
| malignitate
|
|
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
| Anomalii celulare epiteliale |
|
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
| Celule scuamoase
|
|
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
|
ASC
|
|
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
|
ASC-US
|
|
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
|
ASC-H
| Displazie moderat
|
|
|
| sau sever (CIN I,
|
|
|
| CIN II)
|
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
|
LGSIL
| Displazie uoar (CIN I | Clasa III
|
|
| i Atipia
|
|
|
| condilomatoas)
|
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
|
HGSIL
| Displazie moderat
| Clasa III
|
|
| (CIN II)
|
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
|
| Displazie sever
| Clasa IV
|
|
| (CIN III)
|
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
|
Carcinom scuamos invaziv
| Carcinom scuamos invaziv| Clasa V
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
| Celule glandulare
|
|
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
|
AGC
|
|
|
|______________________________|_________________________|_____________________|
|
Adenocarcinom
| Adenocarcinom
| Clasa V
|
|______________________________|_________________________|_____________________|

* New Bethesda 2001 Classification System


Legenda:
AGC: Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)
ASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)
ASC-US: Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule
scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat)
ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie
excluse)
LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular
intraepitelial de grad redus)
HGSIL: High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular
intraepitelial de grad ridicat)
14.3 Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin
Stadiu 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial.
Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului
Stadiu IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen
microscopic

IA1: invazie stromal < 3 mm n profunzime i < 7 mm n suprafa


IA2: invazie stromal > 3 mm, dar nu > 5 mm n profunzime, i < 7 mm
n suprafa
Stadiu IB: leziune evident clinic, localizat la nivelul colului sau
leziune preclinic mai mare dect St IA
IB1: leziune cu dimensiune < 4 cm
IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm
Stadiu II: carcinom extins n afara colului, dar nu pn la peretele pelvin.
Tumora invadeaz vaginul, dar nu pn la 1/3 inferioar
IIA: fr invazie parametrial evident, invazia celor 2/3 superioare
ale vaginului.
IIB: invazie parametrial, dar nu pn la peretele pelvin
Stadiu III: tumora se extinde pn la peretele pelvin sau invadeaz 1/3
inferioar a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroz
sau rinichi nefuncional.
IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fr extensie la peretele
pelvin
IIIB: extensie pn la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi
nefuncional
Stadiu IV: tumora extins n afara pelvisului sau invadeaz mucoasa vezical
sau rectal. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include n
St IV.
IVA: invazia organelor nvecinate (biopsie pozitiv de la nivelul
vezicii sau rectului)
IVB: propagare la organe la distan
14.4 Stadializarea FIGO modificat de MDAnderson Cancer Center (MDACC)
Stadiu 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial
Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului
IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen
microscopic
IA1: invazie stromal < 3 mm n profunzime i < 7 mm n suprafa
IA2: invazie stromal > 3 mm, dar nu > 5 mm n profunzime, i < 7 mm
n suprafa
IB: leziune evident clinic, localizat la nivelul colului sau leziune
preclinic mai mare dect St. IA
IB1: leziune cu dimensiunea < 4 cm
IB2: leziune cu dimensiunea > 4 cm
Stadiu II
IIA: tumora infiltreaz cele 2/3 superioare ale vaginului sau poriunea

medial a parametrului
IIB: tumora infiltreaz parametrul mai mult dect jumtatea distanei
pn la peretele pelvin sau carcinom endocervical (col "n
butoia" > 6 cm)
Stadiu III
IIIA: tumora infiltreaz un parametru pn la peretele pelvin sau
treimea inferioar a vaginului
IIIB: infiltrarea ambelor parametre pn la peretele pelvin sau a unui
parametru pn la perete i a treimii inferioare a vaginului
Stadiu IV: tumora extins n afara pelvisului sau invadeaz mucoasa vezical
sau rectal. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include n
St. IV.
IVA: invazia organelor nvecinate (biopsie pozitiv de la nivelul
vezicii sau rectului)
IVB: propagare la organe situate la distan
14.5 Stadializarea TNM a cancerului de col
- Tumora primar (T)
Tis: Carcinom in situ; carcinom intraepitelial
T1: Carcinom limitat strict la nivelul colului
T1a: Carcinom microinvaziv (invazie stromal incipient)
T1a1: invazie stromal < 3 mm n profunzime i < 7 mm n suprafa
T1a2: invazie stromal > 3 mm, dar nu > 5 mm n profunzime i < 7 mm
n suprafa
T1b: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se noteaz "occ"
T2: Carcinom extins n afara colului, dar nu pn la peretele pelvin
T2a: Fr invazie parametrial
T2b: Invazie parametrial
T3: Tumora extins pn la peretele pelvin. La tueul rectal nu exist
spaiu liber ntre tumor i peretele pelvin. Tumora invadeaz 1/3
inferioar a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroz sau
rinichi nefuncional, cu excepia celor cunoscute a avea alt cauz
T3a: Fr extensie la peretele pelvin
T3b: Extensie la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi
nefuncional
T4: Tumora extins n afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau
rectale. Edemul bulos nu se consider T4.
T4a: Invazia organelor vecine
- Ganglioni limfatici (N)
Nx: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0: Fr invazia ganglionilor regionali
N1: Invazia ganglionilor limfatici regionali

NOT: Ganglionii limfatici regionali includ: grupele ganglionare paracervical,


parametrial, iliac extern, obturator, hipogastric, iliac comun i presacrat.
- Metastaze la distan (M)
M0: fr metastaze la distan
M1: Metastaze la distan prezente.
NOT: Adenopatia lombo-aortic are semnificaie de metastaz.
Evaluarea chirurgical a extinderii regionale
Nu se utilizeaz de rutin, dect n cadrul unor trialuri clinice.
Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.
Clasificarea TNM a tumorilor maligne specific pentru pN0, necesitatea
examinrii a minimum 10 ganglioni limfatici pelvini extirpai cu ocazia
limfadenectomiei pelvine.
Tot aici sunt precizate categoriile:
N1:
N1a: metastaze n 1 - 2 ganglioni limfatici situai sub artera iliac comun
N1b: metastaze n 3 sau mai muli ganglioni situai sub artera iliac comun
N1c: metastaze n oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace
comune
14.6 Clasificarea histologic a cancerului de col
Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv
Reprezint 80 - 90% din cancerele de col uterin.
Standard
Sistemul cel mai frecvent utilizat mparte carcinomul scuamos n:
- keratinizant cu celule mari
- nekeratinizant cu celule mari
- cu celule mici
Opiuni
Carcinomul scuamos poate fi clasificat:
- bine difereniat
- moderat difereniat
- slab difereniat
Adenocarcinomul invaziv
Reprezint aproximativ 15 - 20% din totalul cancerelor invazive ale colului
uterin. Poate prezenta urmtoarele forme histopatologice:
- adenocarcinom pur
- carcinom adenoscuamos (mixt: adenocarcinom + carcinom spinocelular)

- endometrioid
- cu celule clare
- adenocarcinom mucinos
- adenocarcinom seros
14.7 Medicamente menionate n ghid i utilizate n tratamentul cancerului de
col
________________________________________________________________
______________
| Numele medicamentului | CISPLATINUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Interfer link-ajul ncruciat al ADN i inhib
|
|
| precursorii ADN. Utilizat n combinaie cu
|
|
| radioterapia
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 50 - 100 mg/mp I.V. la cte 3 sptmni
|
|
| 40 mg/mp I.V. sptmnal, timp de 5 sptmni
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate documentat; insuficien renal; |
|
| neuropatie; mielosupresie medular
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Diminueaz eliminarea Bleomycinum Sulfas.
|
|
| Cnd se administreaz concomitent cu antibiotice
|
|
| aminoglicozidice poate potena efectele nefrotoxice. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Reacii adverse
| Nefrotoxicitate, ototoxicitate, neurotoxicitate,
|
|
| leucopenie, trombopenie, anemie, anorexie, grea,
|
|
| vrsturi, hipomagnezemie, hipocalcemie,
|
|
| hipofosfatemie, hiperuricemie.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| D - nesigur n sarcin
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie!
| Posibil neuropatie periferic i mielosupresie;
|
|
| hidratarea i.v. scade riscul de nefrotoxicitate;
|
|
| antagonitii selectivi serotoninici i steroizii pot |
|
| fi utilizai pentru profilaxia greurilor i
|
|
| vrsturilor
|
|_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 15
________________________________________________________________
______________
| Cancerul mamar
|
|
________________________________________________________________
______________|
Cuprins
1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei

4 Structur
5 Evaluare i diagnostic
5.1 Bilan pre-terapeutic i stadializare
5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar
5.2.1 Cancerul mamar operabil
5.2.2 Cancerul mamar inoperabil
5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau recidivat
6 Conduit
6.1 Strategii i mijloace terapeutice
6.1.1 Categoria cancerelor mamare operabile
6.1.1.1 Tratamente loco-regionale
6.1.1.1.1 Tratamentul chirurgical conservator
6.1.1.1.2 Indicaiile radioterapiei post-tratament
conservator
6.1.1.1.3 Mastectomia radical modificat
6.1.1.1.4 Indicaiile radioterapiei post-mastectomie
radical modificat
6.1.1.1.5 Carcinomul ductal in situ (CDIS)
6.1.1.1.6 Carcinomul lobular in situ (CLIS)
6.1.1.2 Tratamente sistemice
6.1.1.2.1 Tratamentul citostatic/Polichimioterapia
6.1.1.2.2 Hormonoterapia
6.1.2 Categoria cancerelor mamare inoperabile
6.1.3 Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate
6.1.3.1 Principii de tratament
6.1.3.2 Tratamentul sistemic al bolii metastatice
6.1.3.2.1 Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinri
secundare numai osoase/esuturi moi sau
determinri secundare viscerale asimptomatice
6.1.3.2.2 Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinri
secundare viscerale simptomatice sau
hormono-refractare
6.2 Cancerul mamar n timpul sarcinii i n postpartum
6.2.1 Cancerul mamar diagnosticat n timpul Trimestrului I
6.2.2 Cancerul mamar diagnosticat n timpul Trimestrului II i III de
sarcin
6.3 Sarcina dup cancer mamar
6.4 Cancerul mamar ocult cu debut axilar
6.5 Boala Paget a snului
7 Urmrire i monitorizare
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie
Anexe
15.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
15.2 Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sn
15.3 Tabele

Tabel I:

Factori de risc histopatologici i clinici pentru


recidiva local sau evoluie la distan
Tabel II: Grupe de risc pentru recidiv la distan n cancerul
mamar N+
Tabel III: Grupe de risc pentru recidiv la distan n cancerul
mamar N0
Tabel IV: Indicaiile chimioterapiei pentru cazurile N0
Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvant
Tabel VI: Tratamentul hormonal
Tabel VII: Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori
hormonali negativi
Tabel VIII: Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori
hormonali pozitivi
Tabel IX: Indicaii terapeutice n postmenopauz, receptori
hormonali negativi
Tabel X: Indicaii terapeutice n postmenopauz, receptori
hormonali pozitivi
Tabel XI: Scheme de tratament cu bifosfonai
Tabel XII: Statusul de performan conform ECOG [Eastern cooperative
oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]
Tabel XIII: Gradingul tumoral
15.4 Medicamente utilizate n tratamentul cancerului mamar i menionate
n ghid
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de
a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu
afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic
medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de
ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte
cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i
obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe
cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un
proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i
opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile
instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de
urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul
raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,
pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de
particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de

dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor


medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe
un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul
actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din
cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere
i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale
Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive
pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului.
Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor
individuale i opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice
instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor
ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate
n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor
trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin
responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,
pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale
personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele
nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii
ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul
surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n
special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin
utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau
implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului
ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o
recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul
promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n
mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene
pentru Cooperare i Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare
continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet
la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul
tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei
Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat.
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii


Publice
Profesor Dr. Gh. Peltecu, preedinte
Profesor Dr. R. Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Dr. V. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. F. Stamatian, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Scriitor
Dr. Laura Giurcneanu
Membri
Profesor Dr. Dimitrie Nanu
Profesor Dr. Radu Vldreanu
Dr. Victor Preda
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Viorica Nagy
Profesor Dr. Nicolae Ghilezan
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Abrevieri
A
Doxorubicinum
AC
Cur cu Doxorubicinum i Ciclofosfamidum
ACE
Antigen carcinoembrionar
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
C
Ciclofosfamidum
CA 15-3 Antigen carcinoembrionar 15-3

cca
circa
CDIS Carcinomul ductal in situ
CLIS Carcinomul lobular in situ
cm
Centimetri
CMF
Cur cu Ciclofosfamidum, Methotrexatum, 5- Fluorouracilum
CMT
Chimioterapie
cTNM Stadializare clinic TNM
DT
Doza total
E
Epirubicinum
E(A) Epirubicinum sau (Doxorubicinum)
EC
Cur cu Epirubicinum i Ciclofosfamidum
ECOG Eastern cooperative oncology group (Grupul Estic de cooperare
oncologic)
FAC
Cur cu 5- Fluorouracilum i Doxorubicinum
FDA
Food and Drug Agency (Agenia American pentru controlul
alimentelor i medicamentelor)
FEC
Cur cu 5- Fluorouracilum, Epirubicinum, Doxorubicinum
ggl
Ganglion(i)
GnRH
Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon eliberator de
gonadotropine)
Gy
Gray
HE
Hematoxilineozin
HER2/neu Oncogena cunoscut i sub denumirea de NEU, ERBB-2, HER-2,
HER2, i
c-erb-B2
IHC
Imunohistochimie
i.v. Intravenos
Kg
Kilogram
LHRH
Luteinizing Hormone Releasing Hormone (Hormon eliberator de
hormon
luteinizant)
mg
Miligrame
mic
Microinvazie
min
Minute
mm
Milimetri
mol
Moleculare
MRM
Mastectomie radical modificat
MS
Mastectomie simpl
MSRE Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici
Nr.
numr
OMS
Organizaia Mondial a Sntii
ONU
Organizaia Naiunilor Unite
PCT
Polichimioterapie
p.o. Per os
pTNM Stadializare histopatologic (postterapeutic) TNM
RE
Receptori estrogenici

RP
Receptori progesteronici
RT
Radioterapie
RT-PCR Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction (Reacia de
Polimerizare n lan a Revers Transcriptazei)
s.c. Subcutanat
TNM
Stadializare Tumor, Nodul, Metastaz
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)
1 INTRODUCERE
Cancerul mamar este cea mai frecvent tumor malign la femei n ara
noastr, cu aproximativ 6.660 cazuri noi i 3.000 decese n anul 2001. Aceste
cifre reprezint o inciden 58/100.000 i o mortalitate 26/100.000 n populaia
feminin. Tendina incidenei este de continu cretere, fr modificarea
mortalitii, care se menine constant n ultimii 20 ani la cca. 60 - 70%. (1)
Ca specific pentru Romnia, menionm predominana stadiilor avansate III IV, procentajul sczut al formelor noninvazive i al stadiilor I - II, numrul mic de
laboratoare de anatomie patologic, personalul insuficient al acestora i
accesibilitatea redus la radioterapie.
Cancerul mamar este vindecabil n proporii importante n stadiile iniiale i
poate fi ameliorat frecvent i pe lung durat n stadiile avansate.
Conduita terapeutic este condiionat de stadiul bolii, vrsta bolnavei,
statusul menopauzal i prezena receptorilor hormonali. (2)
Ghidul clinic pentru cancerul mamar este conceput la nivel naional.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema cancerului mamar
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei
particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectat de practicieni
indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect
protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu
respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor de
recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului mamar
pentru a crete numrul cazurilor de cancer depistate n stadii incipiente,
vindecabile, n detrimentul cazurilor avansate, invazive.
Prezentul ghid clinic pentru cancerul mamar se adreseaz personalului de
specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti
(medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confrunt cu
problematica cancerului de sn.
Prezentul ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru
satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru


un indicator specific
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional
acceptate
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de
elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru
Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a
instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare
a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis
constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost
de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a
fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare
instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii
Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i
Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate,
discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului
ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic
de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr
de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un
integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au
semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii
ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu
membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de
specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul

clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat
n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului
acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a
fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i
ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de
evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct
n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu n perioada 30
noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i
Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie
(UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din
punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree
elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal
de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului
Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din
Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524
din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15
ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data
de 2 decembrie 2007.
3.2 Principii
Ghidul clinic pe tema "Cancerul mamar" a fost conceput cu respectarea
principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie
aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru
fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
conform definiiilor din anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole
specifice temei abordate:
- Evaluare i diagnostic
- Conduit

- Urmrire i monitorizare
- Aspecte administrative
5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Bilan pre-terapeutic i stadializare
Standard
Argumentare

> Standard

| Medicul trebuie s indice ca prim etap n abordarea


| cancerului mamar confirmarea diagnosticului de
| malignitate al unei tumori mamare.
Dup confirmarea diagnosticului de malignitate,
devine posibil realizarea urmtoarelor etape de
tratament, iar tratamentele alternative pot fi
discutate cu pacienta. (1, 2)
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

>> Opiune
Argumentare

> Opiune

Argumentare

>>> Standard

|
|
|
|
|

Argumentare

| IIb
|
|
|
|

n cazul n care formaiunea tumoral ndeplinete


caracterele clinice i paraclinice de malignitate,
medicul poate ncepe tratamentul chirurgical fr
confirmarea preoperatorie (citologic sau
histopatologic) a diagnosticului de cancer de sn.
n cazul n care chirurgia este prima secven
terapeutic, informaia adus de examenul
histopatologic al piesei de exerez completeaz
stadializarea clinic (cTNM) i apoi pe cea
histopatologic (pTNM). (1, 2)

| III
|
|
|
|

| n cazul n care tratamentul cancerului de sn ncepe


B
| cu etapa chirurgical, medicul trebuie s efectueze o
| biopsie excizional extemporanee intra-operatorie.
Biopsia excizional extemporanee intraoperatorie va
| III
constitui etapa diagnostic n aceste cazuri.
|
(12, 13)
|
|
|
|

Argumentare

>>> Standard

| III
|
|
|

| n suspiciunea clinic/mamografic de cancer de sn


B
| medicul poate practica puncia/biopsia din tumor sau
| din ganglioni.
Puncia/biopsia pot fi folosite i n cazul
| IIb
pacientelor ce prezint ganglioni axilari palpabili. |
(1 - 3, 8 - 11)
|

Argumentare

>> Standard

Medicul trebuie s indice ca suspiciunea clinic/


mamografic de cancer de sn s fie confirmat prin
una din urmtoarele metode:
- citologic prin: puncie cu ac fin
- histopatologic prin:
- biopsie deschis (incizional) sau
- ac tru-cut
Evaluarea diagnostic ideal se va baza pe metode
minim invazive. Puncia aspirativ cu ac fin i
puncia biopsie cu ac gros se pot efectua rapid,
fiind frecvent disponibile pentru a fi folosite chiar
de la prima examinare a pacientei. (2 - 11)

|
|
|
|

n cazul n care exist incertitudini n legtur cu


malignitatea piesei de biopsie extemporanee, medicul
trebuie s limiteze intervenia la excizia local a
tumorii.
Este preferabil ca n lipsa unui diagnostic cert de
malignitate s se limiteze amploarea interveniei
chirurgicale pentru scderea morbiditii
postoperatorii. (1)
Medicul trebuie s i modifice atitudinea
terapeutic ulterioar postoperatorie, n funcie de
diagnosticul definitiv obinut dup prelucrarea la
parafin a piesei extirpate.
Completarea interveniei chirurgicale
(limfadenectomie axilar) n cazul confirmrii

| III
|
|
|
B

| III
|

diagnosticului de malignitate poate fi efectuat cu


succes ntr-un timp ulterior. (14)
>>>> Recomandare|
|
|
|
Argumentare

>>> Standard
Argumentare

Standard

| Medicul trebuie s solicite post-operator, medicului


| anatomopatolog precizarea expresiei receptorilor
| hormonali estrogenici i progesteronici.
Determinarea nivelelor receptorilor hormonali
permite o mai bun selectare a pacientelor cu tumori
hormonosensibile. (16 - 18)

|
|
|
|
|
A
| Ib
|
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice ca bilanul pre-terapeutic


B
s cuprind ca investigaii minime obligatorii:
- examen clinic al snilor
- examinare mamografic bilateral, fa i profil
sau examinare ecografic bilateral mamar
- examen citologic/biopsic al tumorii mamare suspecte
- radioscopia pulmonar
- ecografie hepatic
- analize de laborator
- hemoleucograma
- fosfataza alcalin
Aceste investigaii pot ncadra pacienta n diferite | III
stadii de boal. (19 - 28)
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul poate s indice i alte investigaii precum:


- radiografii osoase
- scintigrafie osoas
- tomografie computerizat (torace, abdomen, cutie
cranian etc.)
- orice alt investigaie justificat de
simptomatologia bolnavei
n urmtoarele situaii:
- n prezena unui sindrom biochimic sau/i clinic
sugestiv pentru metastaze la distan, n
stadiile I i II
- n stadiile avansate loco-regional
Prezena metastazelor la distan modific planul
terapeutic chiar i n cazuri aparent ncadrabile n
stadii incipiente local. (19 - 28)

Argumentare
Opiune

Se recomand medicului s indice ca biopsiile


efectuate n afara serviciilor cu personal acreditat
n oncologie, s fie reevaluate n centre oncologice
de referin.
Doar n cazul unui diagnostic cert de malignitate se
poate aplica un procedeu chirurgical extensiv sau
chimioterapeutic. Rapoartele ratei rezultatelor fals
pozitive n cazul anatomopatologilor cu experien
variaz ntre 0 - 0,4%. (14, 15)

|
|

Argumentare

| III
|
|

5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar


5.2.1 Cancerul mamar operabil
Standard
Argumentare
> Standard
Argumentare

>> Standard

| Medicul trebuie s includ n categoria cancerului


B
| mamar operabil leziunile din stadiile 0, I, IIA, IIB,
| IIIA (T3N1) i IIIC (T1-3N3a-b).
Conduita terapeutic este condiionat de stadiul
| IIb
bolii. (19 - 21, 26)
|
| Medicul trebuie s stabileasc vindecarea drept
| obiectiv terapeutic n cazul cancerului mamar
| operabil.
Tratamentul cancerului mamar operabil are dou
obiective: controlul local i controlul la distan
al bolii. (26)
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice ca secvena terapeutic


iniial s fie cea chirurgical, cu precizarea
conduitei ulterioare n funcie de informaiile
histopatologice postoperatorii.

B
| III
|
|
B

Argumentare

Tratamentul locoregional este o prim condiie pentru | IIa


obinerea vindecrii. (29 - 31)
|
5.2.2 Cancerul mamar inoperabil

Standard
Argumentare
> Standard
Argumentare

>> Standard
Argumentare

>>> Standard
Argumentare

>>>> Opiune
Argumentare
>>>> Standard
Argumentare

>>> Standard

| Medicul trebuie s includ n categoria cancerului


| mamar inoperabil leziunile stadializate IIIA
| (T0-3N2), IIIB (T4N0-2) i IIIC (T0-3N3c).
Aceste categorii reprezint forme avansate ale
cancerului mamar. (26, 32)
| Medicul trebuie s stabileasc vindecarea drept
| obiectiv terapeutic n cazul cancerului mamar
| inoperabil.
Chiar i n cazurile avansate, obiectivul terapeutic
poate fi vindecarea prin rspuns favorabil la terapia
sistemic, urmat de remisie clinic i
histopatologic. (33 - 40)

Argumentare
>> Standard

Argumentare

| IIb
|
B
| III
|
|
|

| Medicul trebuie s ndrume pacientele cuprinse n


B
| categoria cancerului mamar inoperabil ctre serviciul
| oncologic, pentru tratament sistemic iniial.
Tratamentul sistemic are ca obiectiv scderea
| III
dimensiunii tumorale i controlul metastazelor
|
(regionale i/sau la distan). (41 - 43)
|
| n cazul unui rspuns favorabil la tratamentul
B
| sistemic, medicul trebuie s indice tratamentul
| chirurgical ulterior.
Tratamentul chirurgical are rolul de a ndeprta
| IIb
posibilele puncte de plecare pentru metastaze dintr-o |
leziune rezidual. (46, 53, 58)
|
| Medicul poate practica un tratament conservator sau o
B
| mastectomie radical modificat.
Prognosticul este asemntor n cazul ambelor
| IIa
proceduri chirurgicale. (49, 50)
|
| Post-operator, medicul trebuie s ndrume pacienta
| ctre serviciul oncologic pentru radioterapie.
Radioterapia postoperatorie este indicat deoarece
amelioreaz controlul local i supravieuirea
pacientelor. (46 - 48, 56)
|
|
|
|
|

Argumentare

>>>> Standard

n cazul unui rspuns nefavorabil la tratamentul


sistemic (citostatic sau hormonal), medicul trebuie
s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru
radioterapie (DT = 50 Gy) n continuarea
tratamentului sistemic.
Aplicarea tratamentului chirurgical n cazurile
avansate ce nu rspund la tratament sistemic, nu se
poate efectua, radioterapia fiind tratamentul ales.
(44, 45)

| n cazul unui rspuns favorabil la radioterapie,


| medicul trebuie s indice mastectomia radical
| modificat (MRM).
MRM se va practica pentru obinerea unui control bun
locoregional. (53, 54)
|
|
|
|
|

n cazul n care rspunsul la radioterapie nu este


suficient de favorabil pentru a practica intervenia
chirurgical, medicul trebuie s ndrume pacienta
ctre serviciul oncologic pentru continuarea
radioterapiei pn la DT = 70 Gy.
Exist tumori mamare care rspund doar la doze mai
mari de radiaii. (50)

B
| IIb
|
|
B

| III
|
|
|
B
| IIb
|
B

| III
|

5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau recidivat


Standard

| Medicul trebuie s includ n categoria cancerului

|
|
|
|
|
|
Argumentare

> Standard
Argumentare

> Opiune

mamar metastazat sau recidivat:


- stadiile IV (M+)
- cazurile recidivate loco-regional dup tratamente
anterioare
- cazurile recidivate la distan dup tratamente
anterioare
Cazurile de cancer mamar metastazat sau cu recidiv
locoregional sau la distan constituie o categorie
aparte prin prognosticul nefavorabil. (32)

| Medicul trebuie s stabileasc paliaia drept


| obiectiv terapeutic n cazul cancerul mamar
| metastazat sau recidivat.
n cazurile de cancer metastazat sau recidivat
obinerea unui control al bolii este practic
imposibil dar trebuie asigurat o calitate
acceptabil a vieii. (60, 61)
|
|
|
|

Argumentare

Medicul poate s stabileasc vindecarea drept


obiectiv terapeutic n cazul pacientelor cu recidiv
locoregional (sn, perete toracic, ganglioni
axilari).
Exist o minoritate de paciente, mai ales ntre cele
cu recidiv locoregional, la care obiectivul
terapeutic este vindecarea. n aceste cazuri secvena
terapeutic iniial poate fi sistemic
(polichimioterapia) sau iradiant, aceasta din urm
precedat sau nu de o excizie chirurgical a
recidivelor locoregionale. (62, 63)

| III
|
|
B
| III
|
|
|
B

| III
|
|
|
|
|
|

6 CONDUIT
6.1 Strategii i mijloace terapeutice
6.1.1 Categoria cancerelor mamare operabile
6.1.1.1 Tratamente loco-regionale
Standard
Argumentare
> Opiune
Argumentare

| Medicul trebuie s indice tratamentul chirurgical ca


| prim secven a terapiei.
Calitatea tratamentului locoregional este o prim
condiie pentru obinerea vindecrii. (1 - 3)
| Medicul poate practica tratamentul conservator sau
| mastectomia radical modificat, funcie de opiunea
| pacientei.
Chirurgia conservatoare i mastectomia radical
modificat au valoare egal n ceea ce privete
supravieuirea, controlul local fiind inferior cu
circa 8 - 10% n cazul tratamentului conservator. (4)

B
| IIa
|
B
| IIb
|
|
|

6.1.1.1.1 Tratamentul chirurgical conservator


Recomandare

Argumentare

> Standard

|
|
|
|
|
|

n cazul pacientelor care doresc un tratament


conservator, ns acesta nu poate fi efectuat cu
rezultat cosmetic bun, din cauza unui raport
nefavorabil tumor/sn (tumor mare, sn mic), se
recomand medicului s indice tratamentul sistemic
iniial (citostatic) neo-adjuvant.
Alegerea tipului de tratament local depinde de
localizarea i dimensiunile tumorii primare, mrimea
snului i de dorina pacientei de a i se pstra sau
nu snul. (4 - 7)

Argumentare

| Medicul trebuie s nu indice mai mult de 4 serii de


| chimioterapie.
Remisia complet clinic i mamografic a tumorii
face foarte dificil practicarea unei intervenii
conservatoare. (8)

Standard

| n cadrul chirurgiei conservatoare medicul trebuie s

| IIb
|
|
|
B
| III
|
|
B

|
|
|
|
Argumentare

Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

practice:
- excizia local larg a tumorii
- verificarea marginilor de rezecie a tumorii
- evidarea ganglionar a nivelelor axilare I i II
Marginile de rezecie libere de tumor reprezint o
cerin esenial pentru obinerea controlului local
iar pentru stadializarea morfopatologic a axilei
medicul anatomopatolog trebuie s examineze cel puin
ganglionii nivelului I. Statusul ganglionilor axilari
este considerat cel mai puternic factor prognostic
disponibil n cancerul mamar. Prognosticul bolii este
corelat semnificativ cu invazia ganglionar i este
este cu att mai rezervat cu ct numrul ganglionilor
invadai este mai mare. (9 - 11)

| Medicul trebuie s respecte contraindicaiile


| absolute ale chirurgiei conservatoare.
Contraindicaiile absolute sunt:
- existena a dou sau mai multe tumori situate n
cadrane diferite
- prezena de micro-calcificri difuze cu aspect
malign
- iradierea regiunii pectorale n antecedentele
personale, la o doz care cumulat cu doza
post-operatorie necesar de 50 Gy ar duce la o doz
total inacceptabil (> 70 Gy)
- sarcina
- existena unor margini pozitive, ale piesei de
excizie local larg, n situaia n care o nou
excizie ar compromite rezultatul cosmetic al
interveniei
i apar din imposibilitatea obinerii unui control
local adecvat sau datorit contraindicaiilor
radioterapiei. (12 - 15, 19 - 24)
| Medicul trebuie s respecte contraindicaiile
| relative ale chirurgiei conservatoare.
Contraindicaiile relative ale chirurgiei
conservatoare sunt:
- prezena mai multor tumori macroscopice n acelai
cadran al snului
- prezena unor micro-calcificri cu semnificaie
incert
- existena unui sn mare, cu ptoz de gradul III la
care reproductibilitatea poziiei pe masa de
iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate
- existena unei colagenoze (de tipul sclerodermiei
sau a lupusului eritematos)
Radioterapia nu este lipsit de efecte secundare altereaz structura esuturilor snului fcnd mai
dificil de interpretat o mamografie ulterioar i
examinarea snului.
Utilizarea ei exclude posibilitatea iradierii
ulterioare i conservarea snului n cazul
dezvoltrii unui cancer metacron. (17, 18)

| IIa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B
| IIb
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B
| IIb
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

6.1.1.1.2 Indicaiile radioterapiei post-tratament


conservator
Standard

Argumentare

Standard

|
|
|
|
|

n toate cazurile n care se practic tratament


A
conservator, medicul trebuie s ndrume pacienta
ctre serviciul oncologic pentru radioterapia snului
(DT = 50 Gy/5 sptmni, cu supraimpresie de
16 - 18 Gy la nivelul patului tumoral).
Radioterapia postoperatorie la nivelul snului operat | Ia
este o component obligatorie a tratamentului
|
conservator. (25 - 28)
|

| n cazul n care postoperator se constat mai mult de


| 4 ganglioni axilari pozitivi, medicul trebuie s
| indice i radioterapie extern a ganglionilor

Argumentare
Opiune

| supraclaviculari.
Prezena metastazelor ganglionare reprezint un
factor prognostic negativ. (29, 30)
|
|
|
|

Argumentare

Opiune

|
|
|
|

Argumentare

Standard

|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

n cazul n care postoperator se constat mai mult de


4 ganglioni axilari pozitivi, medicul poate s indice
i radioterapie extern a ganglionilor mamari
interni.
Radioterapia postoperatorie reduce semnificativ
mortalitatea prin cancer mamar dar s-a constatat o
cretere a mortalitii cardiovasculare, ceea ce a
fcut ca n final supravieuirea bolnavelor iradiate
s fie cu numai 1,2% mai mare dect la cele
neiradiate. (29, 30, 34)
n cazul n care postoperator se constat ntre 1 - 3
ganglioni axilari pozitivi, medicul poate s indice
i radioterapie extern a ganglionilor
supraclaviculari i mamari interni.
Iradierea ganglionilor supraclaviculari se recomand
atunci cnd este afectat i staia a doua
ganglionar sau n caz de interesare ganglionar
masiv.
Ganglionii mamari interni comport un risc sczut de
recidiv i nu trebuie iradiai dect n cazul
existenei unor factori de risc. (32 - 34)
n cazul n care postoperator se constat ganglioni
axilari negativi, medicul trebuie s indice i
radioterapie extern a ganglionilor mamari interni
doar dac:
- tumora are diametrul mai mare de 2 cm
- tumora este situat n cadrane interne sau central
- sunt prezente semne clinice sau imagistice de
invazie a ganglionilor mamari interni
Radioterapia excesiv la nivelul ganglionilor mamari
interni poate determina afectarea cordului.
Ganglionii mamari interni comport un risc sczut de
recidiv i nu trebuie iradiai dect n cazul
existenei unor factori de risc. (30, 32 - 34).

| IIb
|
B

| III
|
|
|
|
|
B

| III
|
|
|
|
|
|
B

| IIb
|
|
|
|

6.1.1.1.3 Mastectomia radical modificat


Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

| n mastectomia radical modificat medicul trebuie s


| includ pe lng excizia glandei mamare n totalitate
| i evidarea axilar de nivel I i II.
Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai
puternic factor prognostic disponibil n cancerul
mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ
cu invazia ganglionar i este cu att mai rezervat
cu ct numrul ganglionilor invadai este mai mare.
O axil complet evidat, cu peste 10 ganglioni
extirpai i sub 4 ganglioni invadai, fr
interesarea staiei a doua i fr extensie
extracapsular, nu va trebui iradiat. (35, 36)
| Medicul trebuie s extirpe nivelul III ganglionar
| doar n cazul n care intra-operator se evideniaz
| adenomegalii sugestive pentru metastaze.
Limfadenectomia la nivelul staiei a treia
ganglionare este dificil i implic riscuri mai mari
(edemul braului, anchiloz scapulo-humeral).
(38 - 40)

B
| IIb
|
|
|
|
|
|
|
|
B
| III
|
|
|

6.1.1.1.4 Indicaiile radioterapiei post-mastectomie


radical modificat
Standard

|
|
|
|

Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul


oncologic pentru radioterapie (perete toracic)
post-mastectomie radical n urmtoarele situaii:
- tumor mai mare dect 5 cm

|
|
|
|
|
|
Argumentare

Opiune

|
|
|
|
|
|

Argumentare

Opiune

|
|
|
|
|

Argumentare

- mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi


- ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracie
capsular
- margine de rezecie pozitiv
- margine de rezecie la distan mai mic de 1 mm
fa de tumor
Peretele toracic este locul cu cel mai mare risc de
recidiv. Riscul de recidiv ganglionar regional
variaz cu diametrul tumorii primare, nr. Ggl.
axilari pozitivi, i tipul diseciei axilare
folosite.
Exist dovezi clare c RT postmastectomie radical
modificat nu reduce numai recidiva loco-regional,
dar crete i intervalul liber de boal i
supravieuirea global, chiar n condiiile CMT
adjuvante sistemice. (37 - 43)
Medicul poate ndruma pacienta ctre serviciul
oncologic i pentru radioterapie supraclavicular
post-mastectomie radical n urmtoarele situaii:
- minim un ganglion axilar pozitiv
- ganglioni negativi dar tumor cu diametrul mai mare
de 5 cm sau margini pozitive
n cele mai multe studii, recidiva ggl axilar sau
supraclavicular este rar dup limfadenectomia
staiilor I i II, cnd ggl. sunt negativi sau 1 - 3
pozitivi. (38 - 40)

| Ib
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B

| IIb
|
|
|

Medicul poate ndruma pacienta ctre serviciul


B
oncologic i pentru radioterapie la nivelul
ganglionilor mamari interni post-mastectomie radical
n cazul n care exist minim un ganglion axilar
pozitiv.
Ganglionii mamari interni comport un risc sczut de | III
recidiv i nu trebuie iradiai dect n cazul
|
existenei unor factori de risc. (40 - 43)
|
6.1.1.1.5 Carcinomul ductal in situ (CDIS)

Standard

|
|
|
|

Argumentare

> Standard
Argumentare

> Standard

Argumentare

> Standard
Argumentare
> Standard

n cazul carcinomului ductal in situ (CDIS) medicul


trebuie s indice i s practice tratamentul
chirurgical prin excizie local larg mamar, fr
limfadenectomie axilar.
Limfadenectomia nu este necesar deoarece riscul de
metastaze ganglionare este redus (sub 4%).
(44, 48 - 53)

| IIb
|
|

| Medicul trebuie s asigure obligatoriu la practicarea


B
| exciziei locale largi, margini de rezecie libere de
| tumor.
Marginile de rezecie libere de tumor reprezint o
| III
cerin esenial pentru obinerea controlului local. |
(45 - 48)
|
|
|
|
|

n cazul CDIS cu leziune nonpalpabil, medicul


B
trebuie s practice chirurgia conservatoare dup
reperarea preoperatorie a zonei suspecte imagistic cu
fire metalice tip harpon.
Reperarea preoperatorie a zonei are o acuratee mare | III
(> 90%), ajutnd astfel la practicarea cu succes a
|
interveniei chirurgicale conservatoare. (49)
|

| Medicul trebuie s indice asocierea radioterapiei


| mamare postoperatorii (n DT = 50 Gy pe o durat de
| 5 sptmni)
Asocierea radioterapiei reduce riscul recurenelor
locale. (50 - 55)
| Medicul trebuie s nu indice radioterapia mamar
| postoperatorie n cazurile de carcinom ductal in situ
| (CDIS) cu tumor unicentric mai mic de 5 mm i

B
| IIb
|
B

Argumentare
Standard

| grad G1.
n aceste cazuri riscul de recidiv local este
sczut. (56 - 59)
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

| III
|

Medicul trebuie s indice mastectomia (total) simpl


B
(MS) n urmtoarele situaii:
- n cazurile de CDIS n care nu se poate ajunge la
margini negative concomitent cu un rezultat
cosmetic bun
- n cazul unor leziuni ntinse pe dou sau mai
multe cadrane
Mastectomia este preferabil n aceste cazuri pentru | IIa
un control locoregional mai bun. (56 - 59)
|
6.1.1.1.6 Carcinomul lobular in situ (CLIS)

Standard

|
|
|
|
|

Argumentare

Opiune
Argumentare

Standard

| Medicul poate recomanda i tratament cu Tamoxifenum


| pentru profilaxia carcinoamelor invazive.
CLIS reprezint un risc crescut de a dezvolta
ulterior un carcinom ductal invaziv. Riscul absolut
de cancer de sn ipsilateral dup CLIS este 17% dup
5 ani. Tamoxifenum-ul reduce mult riscul apariiei
cancerului invaziv. (66 - 70)
|
|
|
|

Argumentare

> Recomandare
Argumentare

n cazul unui carcinom lobular in situ (CLIS) medicul


trebuie s indice:
- excizia local larg fr limfadenectomie
i
- urmrirea postoperatorie
Limfadenectomia nu este necesar deoarece riscul de
metastaze ganglionare este redus. Urmrirea
postoperatorie este necesar datorit riscului
crescut de a dezvolta noi leziuni la nivelul
aceluiai sn, contralateral sau la ambii sni.
(60 - 65)

| III
|
|
|
|
B
| IIb
|
|
|
|

Post-operator n cazul CLIS, medicul trebuie s


B
ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru
radioterapie dup intervenia chirurgical
conservatoare.
Radioterapia postoperatorie la nivelul snului operat | III
este o component obligatorie a tratamentului
|
conservator. (68, 71 - 73)
|

| Se recomand medicului s indice nceperea


| radioterapiei postoperatorii imediat, atunci cnd
| plaga operatorie este cicatrizat.
Radioterapia poate ncetini procesul de vindecare.
(68)

E
|
|

6.1.1.2 Tratamente sistemice


6.1.1.2.1 Tratamentul citostatic/Polichimioterapia
Standard

Argumentare

Standard
Argumentare

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s solicite medicului anatomopatolog


B
ca examenul histopatologic al piesei s specifice:
- existena factorilor de risc pentru recidiva local
sau evoluie la distan (vezi Tabel 1 anexa 4)
- prezena sau absena receptorilor hormonali
Necesitatea tratamentului adjuvant, chimioterapie sau | III
hormonoterapie este indicat de rezultatul examenului |
histopatologic. (74 - 76)
|

| Medicul trebuie s ndrume pacienta pentru


| chimioterapie n toate cazurile n care exist
| metastaze ganglionare axilare.
Cel mai puternic factor de prognostic este
interesarea ganglionar: cu ct numrul ganglionilor
invadai este mai mare, cu att crete riscul de
recidiv locoregional i de evoluie la distan.
(75 - 79)

B
| IIa
|
|
|
|

> Opiune
Argumentare
> Opiune

| Medicul poate indica diferite scheme de tratament


| citostatic n funcie de grupele de risc.
Vezi Tabel 2 - anexa 4. (77)
|
|
|
|

Argumentare

>> Standard
Argumentare

>> Opiune
Argumentare

>> Standard
Argumentare

Recomandare

B
| III

Medicul poate s ndrume pacienta pentru


E
chimioterapie chiar dac nu exist metastaze
ganglionare axilare, n funcie de grupul de risc
n care se ncadreaz pacienta.
Pacientele cu ganglioni neafectai (N0), dei cu
|
prognostic net favorabil, vor avea totui o inciden |
a recidivei la distan de aproximativ 20%. (81)
|

| Medicul trebuie s considere obligatorie


| chimioterapia n cazul pacientelor cu risc crescut.
Stabilirea conduitei terapeutice trebuie s se bazeze
pe totalitatea factorilor prognostici i predictivi
proprii cazului respectiv, identificai postoperator
i preterapeutic. Factorii prognostici sunt
caracteristici msurabile ale pacientei, disponibili
n momentul diagnosticului sau al interveniei
chirurgicale, care n absena unui tratament adjuvant
sunt asociai cu riscul de recidiv sau de deces, iar
factorii predictivi sunt asociai cu rspunsul la
diferite tratamente.
Singurii factori prognostici i predictivi cu valoare
unanim recunoscut de Conferina de consens asupra
tratamentului adjuvant al cancerului mamar a
Institutului Naional de Sntate al SUA sunt:
vrsta, dimensiunile tumorii primare, statusul
histologic al ganglionilor axilari, tipul histologic,
gradul de malignitate i statusul receptorilor
hormonali.
Sunt considerate paciente cu risc crescut cele la
care:
- dimensiunea tumorii > 2 cm
sau
- receptorii hormonali sunt negativi
sau
- gradul histologic 2 (n prezena altor factori de
risc)
- sau
- gradul histologic 3
sau
- vrsta < 35 de ani (78 - 81)

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IIb
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

| Medicul poate s nu indice chimioterapia n


B
| cazul pacientelor cu risc intermediar.
Sunt considerate paciente cu risc intermediar cele
la care:
- dimensiunea tumorii 1 - 2 cm
- receptori hormonali pozitivi
- grad histologic 1 - 2
- vrsta 35 - 50 de ani (78 - 81)

| IIb
|
|
|
|
|

| Medicul trebuie s nu indice chimioterapie n cazul


| pacientelor la care sunt prezeni toi cei patru
| factori de risc sczut.
Cei patru factori de risc sczut sunt:
- dimensiunea tumorii < 1 cm
- receptori hormonali pozitivi
- grad histologic 1
- vrsta > 50 de ani (78 - 81)
|
|
|
|
|
|
|

Se recomand medicului s nu indice chimioterapie n


cazurile cu ganglioni negativi i receptori pozitivi
n urmtoarele condiii:
- tumor cu dimensiune sub 0,5 cm
- boal microinvaziv
- tumor cu dimensiunile cuprinse ntre 0,6 - 1 cm,
G1, fr ali factori histologici negativi

B
| IIb
|
|
|
|
B

Argumentare

> Opiune

| - tumora cu dimensiuni sub 1 cm, tip tubular, coloid


Dimensiunile reduse ale tumorii i gradingul
histologic G I reprezint factori de risc sczut
pentru agresivitatea tumoral. (78 - 81)
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare
> Recomandare

|
|
|
|
|
|

Argumentare

> Opiune

|
|
|
|

Argumentare

Medicul poate indica chimioterapie n cazurile cu


ganglioni negativi i receptori pozitivi n
urmtoarele condiii:
- tumora cu dimensiunile cuprinse ntre 0,6 - 1 cm,
G 2 - 3, factori histologici negativi (invazie
angiolimfatic, HER2/neu +++)
- tumora cu dimensiuni sub 1 - 2,9 cm tip tubular,
coloid
Gradingul histologic este un factor prognostic
important. (82 - 86)
Se recomand medicului s nu indice chimioterapie n
cazurile cu ganglioni negativi i receptori negativi
n urmtoarele condiii:
- tumor cu dimensiune sub 0,5 cm
- boal microinvaziv
- tumor cu dimensiuni sub 1 cm tip tubular, coloid
Dimensiunile reduse ale tumorii i gradingul
histologic G I reprezint factori de risc sczut
pentru agresivitatea tumoral. (82 - 86)
Medicul poate indica chimioterapie n cazurile cu
ganglioni negativi i receptori pozitivi dac tumora
are dimensiunile de 1 - 2,9 cm i este de tip
tubular, coloid.
Tipurile histologice tubular i coloid sunt
considerate a fi mai puin agresive. (82 - 86)

| III
|
|
B

| III
|
B

| IIb
|
|
B

| III
|

6.1.1.2.2 Hormonoterapia
Standard
Argumentare

> Opiune
Argumentare

>> Opiune

Argumentare

> Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s indice tratamentul hormonal n


| toate cazurile de cancer mamar cu receptori pozitivi.
Tratamentul hormonal n cazul pacientelor
diagnosticate cu tumori mamare cu receptori pozitivi
are o eficien semnificativ, obinndu-se o scdere
a progresiei bolii i o scdere a mortalitii.
(87 - 92)
| n cazul pacientelor cu cancer mamar aflate n
| premenopauz medicul poate indica ablaie ovarian
| urmat de tratament cu antiestrogeni (Tamoxifenum).
n cazul pacientelor aflate n premenopauz, ablaia
ovarian elimin o surs important de estrogeni
endogeni. (95 - 99)
|
|
|
|
|
|

n cazul pacientelor la care se practic ablaia


ovarian, medicul poate indica practicarea acesteia
prin una din urmtoarele metode:
- chimic (analogi GnRH)
- chirurgical (clasic/laparoscopic)
- radiologic
Agonitii de GnRH reprezint o alternativ n cazul
pacientelor ce nu accept intervenia chirurgical,
realiznd o inhibare profund a axului
hipofizo-ovarian.
Metoda radiologic de ablaie a funciei ovariene se
indic n cazuri excepionale. (100 - 105)

| n cazul pacientelor aflate n postmenopauz medicul


| trebuie s indice ca prim linie de tratament
| Tamoxifenum.
Tamoxifenum-ul inhib creterea celulelor tumorale
mamare prin mecanism competitiv la nivelul
receptorilor estrogenici. Eficiena sa a
fost dovedit de numeroase studii clinice, rmnnd
prima opiune de tratament. (93 - 97)

A
| Ia
|
|
|
|
B
| IIa
|
|
B

| III
|
|
|
|
|
A
| Ia
|
|
|
|

> Opiune
Argumentare

> Opiune

| n cazul pacientelor aflate n postmenopauz medicul


| poate s indice ca prim linie de tratament
| inhibitorii de aromataz.
Inhibitorii de aromataz scad conversia periferic a
testosteronului i androstendionului n estriol i
estron, scznd astfel nivelul estrogenilor
circulani, indiferent de originea lor (gonadal sau
extragonadal). (100 - 101)
|
|
|
|
|

Argumentare

n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, sau


care au ajuns n postmenopauz dup un tratament de
5 ani cu Tamoxifenum, medicul poate s indice
pacientei continuarea tratamentului pentru nc 5 ani
cu un inhibitor de aromataz.
Celulele tumorale pot dezvolta fenomenul de
rezisten secundar la Tamoxifenum, ceea ce poate
necesita abordarea unei alte terapii hormonale.
(93 - 96)

A
| Ia
|
|
|
|
A

| Ia
|
|
|

6.1.2 Categoria cancerelor mamare inoperabile


Standard
Argumentare

Opiune
Argumentare

> Standard
Argumentare

>> Standard

| Medicul trebuie s indice ca secvena terapeutic


| iniial s fie chimioterapia.
ncadrarea pacientelor n stadiul cancerului mamar
inoperabil implic necesitatea unui tratament
sistemic iniial, el fiind considerat un stadiu
avansat de boal. (106 - 110)
| Medicul poate indica i hormonoterapie n funcie de
| statusul menopauzal i prezena receptorilor
| hormonali.
Hormonoterapia are efecte benefice n special n
cazul pacientelor cu receptor hormonali pozitivi.
(111 - 114)

Argumentare

>> Standard
Argumentare

| IIb
|
|
|
B
| IIb
|
|

| Medicul trebuie s reevalueze pacienta dup 4 cicluri


B
| de chimioterapie (+/- hormonoterapie).
n unele cazuri rspunsul la terapia sistemic este
| III
favorabil i se poate practica tratament chirurgical. |
(113)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

>> Opiune

|
|
|
|

n cazul n care la reevaluarea postchimioterapie se


constat o regresiune a tumorii primare medicul
trebuie s indice:
- excizie local larg + evidare axilar
urmat de
- radioterapia extern a snului (50 Gy/5 sptmni)
i
- radioterapia extern a regiunilor ganglionare
(40 Gy)
i apoi
- completarea chimioterapiei pn la 6 cicluri
Practicarea tratamentului conservator este posibil
dup terapia sistemic chiar i n cazul stadiilor
avansate. (115 - 120)
n cazul n care medicul constat o regresiune a
tumorii primare, el poate indica mastectomie radical
modificat + radioterapia extern postoperatorie a
peretelui toracic i a regiunilor ganglionare.
Mastectomia radical modificat reprezint doar
opiune de tratament pentru c este mai frecvent
nsoit de complicaii (sngerare mai important,
dehiscena plgii, efect cosmetic absent).
(118 - 121)

| n cazurile stadializate iniial ca T4 medicul


| trebuie s indice o mastectomie radical modificat
| (MRM).
n cazurile cu tumori de dimensiuni mari sau cu

| III
|
|
B

| III
|
|
|
|
B
| III

extensie la peretele toracic sau piele (T4) riscul de |


recidiv local este mai mare. (123)
|
>> Standard

|
|
|
|
|

Argumentare

>> Opiune

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

n cazurile cu:
- risc de exulcerare
- rspuns parial la chimioterapie
- boal staionar
medicul trebuie s indice mastectomie simpl (MS)
Mastectomia radical modificat sau mastectomia
simpl asigur un control local superior chirurgiei
conservatoare, necesar n aceste cazuri. (121 - 123)
n cazul:
- unui rspuns parial la chimioterapie
- unei boli staionare
sau
- unei boli evolutive
medicul poate indica:
- radioterapie exclusiv
sau
- chimioterapie
sau
- hormonoterapie de linia a doua
Chimioterapia (combinaie mai agresiv) sau n unele
cazuri completarea radioterapiei pn la o doz
total de 45 - 50 Gy poate avea un efect favorabil n
aceste cazuri.
Hormonoterapia de linia a doua (inhibitorii selectivi
de aromataz) are n unele cazuri efecte favorabile.
(115 - 117, 120 - 122)

| III
|
|
B

| III
|
|
|
|
|
|

6.1.3 Categoria cancerelor mamare metastazate


sau recidivate
6.1.3.1 Principii de tratament
Standard

Argumentare

Standard
Argumentare

Standard

|
|
|
|
|
|
|

Pentru cazurile care se prezint iniial cu


metastaze, fr nici un tratament anterior, medicul
trebuie s aleag decizia terapeutic funcie de:
- starea general a bolnavei
- numrul i tipul localizrilor metastatice
- statusul receptorilor hormonali la nivelul
recidivelor tumorale
Starea general a bolnavei este exprimat prin
indicele de performan (vezi anexa 4 Tabel 11.)
Numrul i tipul localizrilor metastatice:
localizrile osoase au un prognostic mai favorabil
dect cele viscerale, ca i localizrile unice versus
multiple.
Tratamentul recidivelor bolii depinde de localizarea
lor (local, regional sau la distan), de
intervalul liber i de tratamentul iniial. Ca
regul, fiecare recidiv indic un proces sistemic i
ntotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul
general. Opinia radioterapeutului este obligatorie.
(124 - 126)

| Medicul trebuie s considere c principalul obiectiv


| al tratamentului este ameliorarea calitii vieii
| bolnavei.
Deoarece fiecare recidiv indic un proces sistemic
prognosticul acestor paciente este n general
rezervat, supravieuirea fiind redus. (125)

Argumentare

| Medicul trebuie s indice hormonoterapia ca tratament


| de elecie.
Scopul acestui tratament este prelungire
supravieuirii fr boal i scderea riscului de
cancer controlateral. (124, 127)

> Opiune

| Medicul poate indica asocierea chimioterapiei cu

| IIb
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B
| III
|
|
| B
| IIb
|
|
B

Argumentare

Standard
Argumentare

Opiune
Argumentare

> Standard
Argumentare

Standard
Argumentare
> Standard
Argumentare

Recomandare

Argumentare

| hormonoterapia.
n special n cazul recidivelor precoce, acestea pot
fi considerate ca fiind o dovad a rezistenei bolii
la chimioterapie i/sau hormoterapie prin prezena
unor clone celulare rezistente, prezente de la
nceput i care au nceput s prolifereze la un
moment dat. (124, 127)
| Medicul trebuie s indice mastectomia simpl pentru
| tratamentul recidivei locale aprute dup tratament
| conservator.
Studiile existente nu arat o diferen semnificativ
n ceea ce privete supravieuirea pe termen lung
ntre mastectomia "de salvare" n comparaie cu
reexciziile repetate.
Mastectomia este ns ntotdeauna indicat atunci
cnd este suspectat multicentricitatea. (128 - 130)
| Medicul poate indica practicarea unei noi
| sectorectomii dac pacienta solicit conservarea
| snului.
n cazurile n care recidiva local este asociat cu
metastaze la distan, prognosticul nu mai este
influenat de terapia local, mutilant, motiv pentru
care operaiile radicale pot fi evitate. (130, 131)
| Medicul trebuie s i explice pacientei riscul mai
| mare de recidiv n cazul conservrii snului.
Opional se poate face din nou o excizie local
larg, ns rata de noi recidive locale este mare i
pacienta trebuie s i asume acest risc. (130, 131)
| Medicul trebuie s excizeze n esut sntos
| recidivele locale dup MRM.
Obinerea marginilor negative este esenial pentru
controlul local. (128, 130)
| Medicul trebuie s indice post-operator radioterapia
| extern a peretelui toracic n cazul n care aceasta
| nu a fost efectuat la tratamentul iniial.
Dac tratamentul primar de conservare a snului a
inclus i iradierea postoperatorie, repetarea
acesteia este posibil doar dup civa ani (n medie
5 ani), altfel rata complicaiilor datorate iradierii
este inacceptabil de mare. (115, 116)
|
|
|
|
|
|
|
|

n cazurile n care se poate aplica tratament


chirurgical se recomand medicului:
- s extirpe pe ct posibil recidivele ganglionare
regionale
apoi
- s indice radioterapia extern a ariilor regionale
ganglionare interesate dac acest tratament nu a
fost efectuat iniial
Radioterapia contribuie la scderea ratei de recidiv
local ns poate fi aplicat doar dup un interval
de timp suficient de lung (n medie 5 ani) de la
tratamentul iniial. (115, 116, 139)

| III
|
|
|
|
|
B
| IIb
|
|
|
|
|
B
| III
|
|
|
B
| III
|
|
B
| III
|
B
| IIb
|
|
|
|
B

| III
|
|
|

6.1.3.2 Tratamentul sistemic al bolii metastatice


Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s considere c tratamentul sistemic


| al bolii metastatice depinde de statusul receptorilor
| estrogenici i de tipul de metastaze.
Numrul i tipul localizrilor metastatice:
localizrile osoase au un prognostic mai favorabil
dect cele viscerale, ca i localizrile unice versus
multiple.
Fiecare recidiv indic un proces sistemic i
ntotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul
general. (139)

B
| IIb
|
|
|
|
|
|

6.1.3.2.1 Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi,


determinri secundare numai osoase/esuturi
moi sau determinri secundare viscerale
asimptomatice
Standard

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice Hormonoterapie de linia a


B
doua (inhibitori de aromataz), dac pacienta a
efectuat tratament antiestrogenic cu durata de sub
un an (indiferent dac pacienta este n
pre/post-menopauz).
Apariia recidivelor la un interval mai mic de un an | IIb
de la nceperea tratamentului antiestrogenic necesit |
aplicarea unui tratament mai eficient. (132 - 134)
|

|
|
|
|
|
|
|

n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, medicul


trebuie s indice inhibitori de aromataz, dac
pacienta:
- nu a efectuat tratament antiestrogenic
sau
- a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an
n urm
Inhibitorii de aromataz sunt considerai superiori
ca tratament n cazul pacientelor aflate n
postmenopauz, cu determinri secundare metastatice,
fa de Tamoxifenum. (140 - 145)

Argumentare

Standard

Argumentare

Opiune

n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, medicul


B
poate indica antiestrogeni dac pacienta:
- nu a efectuat tratament antiestrogenic
sau
- a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n
urm
Metastazele au n general receptori hormonali ca i
| III
tumora primar. (140 - 145)
|

|
|
|
|
|
|

n cazul pacientelor aflate n premenopauz, medicul


trebuie s indice antiestrogeni dac pacienta:
- nu a efectuat tratament antiestrogenic
sau
- a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an
n urm
Tamoxifenumul inhib creterea celulelor metastatice
prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor
estrogenici. (135 - 138)

Argumentare

Opiune

|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard

Argumentare

| IIa
|
|
|

|
|
|
|
|
|

Argumentare
Standard

|
|
|
|
|
|
|
|

n cazul pacientelor aflate n premenopauz, medicul


poate indica i inhibiia funciei ovariene dac
pacienta:
- nu a efectuat tratament antiestrogenic
sau
- a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n
urm
Terapia combinat este preferat pentru c s-a
constat o rat de rspuns mai bun la tratament,
scderea semnificativ a progresiei bolii i deci
scderea mortalitii prin cancer de sn.
Asocierea GnRH nu determin efecte secundare mai
accentuate. (137)
Medicul trebuie:
- s indice ntreruperea tratamentului hormonal
i
- s indice chimioterapie
n urmtoarele circumstane:
- progresia bolii
- n absena beneficiului clinic dup 3 luni
- apariia metastazelor viscerale
n aceste cazuri este necesar un tratament mai
agresiv, chimioterapia acionnd la nivelul
metastazelor viscerale. (146, 147)

| IIb
|
|
B

| III
|
|
|
|
|
B

| III
|
|

Standard

|
|
|
|

Argumentare

n cazurile cu metastaze osoase medicul trebuie s


indice administrarea unor inhibitori de osteoclaste
(bisfosfonai) n asociere cu calcium i
Ergocalciferolum (vitamina D2)
Bisfosfonaii previn sau ntrzie apariia
complicaiilor osoase la pacientele cu metastaze
osoase, au efect antialgic i citotoxic asupra
celulelor tumorale. (Vezi anexa 4 Tabel 10). (148)

| III
|
|
|

6.1.3.2.2 Pentru cazurile cu RE/RP negativi,


determinri secundare viscerale simptomatice
sau hormono-refractare
Standard
Argumentare

Opiune
Argumentare

Standard
Argumentare

> Standard

Argumentare

| n cazul n care exist supraexpresia HER2 medicul


| trebuie s indice administrarea Trastuzumab.
Identificarea supraexpresiei tumorale a genei HER2
are un rol esenial n identificarea pacientelor care
pot beneficia de tratament cu anticorpi monoclonali
anti HER2 de tip Trastuzumab. (149 - 151)

| n cazul n care exist supraexpresia HER2 medicul


| poate indica i chimioterapie.
Exist studii retrospective care sugereaz c
supraexpresia oncogenei HER2 poate constitui un
factor predictiv al rspunsului la chimioterapie.
S-a constatat o prelungire semnificativ a
intervalului liber de boal i o prelungire a
supravieuirii n cazul pacientelor cu supraexpresia
HER2 crora li s-au administrat scheme de tratament
bazate pe antracicline. (149 - 151)

| IIb
|
|
|
B
| III
|
|
|
|
|
|
|

| n cazul n care nu exist supraexpresia HER2 medicul


B
| trebuie s indice doar chimioterapie.
Tratamentul cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip | IIa
Trastuzumab n aceste cazuri nu are efect.
|
(149 - 151)
|
|
|
|
|

Dac dup 3 serii de chimioterapie nu exist rspuns


sau statusul de performan ECOG (vezi anexa 4,
Tabel 12) este peste 3, medicul trebuie s indice
doar tratament simptomatic.
n aceste cazuri efortul terapeutic se concentreaz
doar asupra mbuntirii calitii vieii. (152)

| III
|

6.2 Cancerul mamar n timpul sarcinii i n postpartum


Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s adapteze conduita terapeutic n


| funcie de vrsta sarcinii i de solicitarea
| exprimat n scris de pacient, dup consilierea sa.
Abordarea medical a gravidei cu cancer de sn
implic o comunicare apropiat cu pacienta, familia
ei i cu echipa medical implicat n ngrijirea ei.
(160 - 162)
| Pentru tratamentul cancerului mamar din timpul
| sarcinii medicul trebuie s obin consimmntul
| informat al pacientei.
Pacienta este aceea care, pe deplin informat,
trebuie s ia o decizie n legtur cu sarcina.
(160 - 162)

B
| IIa
|
|
|
E
|
|
|

6.2.1 Cancerul mamar diagnosticat n timpul


Trimestrului I
Recomandare
Argumentare

| n cazurile n care neoplasmul de sn este


| diagnosticat n primul trimestru de sarcin, se
| recomand ca medicul s indice avortul terapeutic.
Avortul terapeutic se recomand n special dac
exist riscul afectrii produsului de concepie
secundar tratamentelor propuse (citostatic i

B
| IIa
|
|

iradiant). (153 - 159)


> Standard

|
|
|
|

> Argumentare

Standard
Argumentare

Dup efectuarea avortului terapeutic, medicul trebuie


B
s respecte aceleai principii terapeutice ca la
femeia negravid, pentru tratamentul cancerului
mamar.
Tratamentul cancerului de sn trebuie s adere la
| III
aceleai criterii i nu trebuie amnat din cauza
|
sarcinii/ntreruperii sarcinii. (159 - 161)
|

| Medicul trebuie s nu indice chimioterapie n


| trimestrul I de sarcin, dac pacienta dorete
| pstrarea sarcinii.
Administrarea chimioterapiei n primul trimestru de
sarcin se asociaz cu o inciden crescut de moarte
fetal in utero i de malformaii congenitale.
(155 - 158)

B
| III
|
|
|

6.2.2 Cancerul mamar diagnosticat n timpul


Trimestrului II i III de sarcin
Recomandare

Argumentare

Standard
Argumentare

Opiune
Argumentare

Standard
Argumentare

|
|
|
|

Dac neoplasmul mamar este diagnosticat n


trimestrul II sau III de sarcin, se recomand ca
medicul s indice chimioterapie urmat de tratament
chirurgical.
Agenii chimioterapeutici utilizai curent n
tratamentul iniial al pacientelor cu cancer de sn
sunt relativ siguri (clasa D dup FDA) atunci cnd
sunt administrai n trimestrul II i III de sarcin.
(154 - 158)

| Pentru cazurile de cancer de sn diagnosticate n


| timpul sarcinii, medicul trebuie s indice
| mastectomia radical modificat (MRM).
Mastectomia radical modificat are avantajul c n
majoritatea cazurilor nu necesit radioterapie
ulterioar, duntoare ftului. (159 - 162)
| Medicul poate indica n cazuri bine individualizate
| tratamentul conservator.
Tratamentul conservator poate fi o opiune n cazul
pacientelor diagnosticate cu cancer de sn la
sfritul trimestrului II sau nceputul
trimestrului III de sarcin, cnd radioterapia poate
fi amnat pn dup natere.
Efectul cosmetic al tratamentului conservator la
gravide este sczut datorit modificrilor
arhitecturale fiziologice ce apar n sarcin.
(163 - 165)

| IIb
|
|
|
|
B
| III
|
|
B
| III
|
|
|
|
|
|
|
|

| Medicul trebuie s indice ca radioterapia s fie


B
| utilizat doar dup natere.
Riscul fetal consecutiv radioterapiei este important. | III
(166 - 175)
|
6.3 Sarcina dup cancer mamar

Recomandare
Argumentare

| Se recomand ca medicul s indice o perioada de


| ateptare de 2,5 - 3 ani de la terminarea terapiei,
| naintea permiterii unei sarcini.
Majoritatea recurenelor bolii apar n primii doi ani
de la tratament.
Sarcina nu se recomand pe durata tratamentului cu
Tamoxifenum datorit posibilelor efecte teratogene.
n cazul pacientelor tratate pentru cancer de sn,
contracepia hormonal este contraindicat,
recomandndu-se n general metode tip "barier".
(176 - 178)
6.4 Cancerul mamar ocult cu debut axilar

B
| III
|
|
|
|
|
|
|

Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

Opiune

| n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar


| medicul trebuie s precizeze diagnosticul prin
| practicarea biopsiei ganglionare axilare.
n faa unei adenopatii axilare atitudinea corect
vizeaz depistarea etiologiei maligne a acesteia.
(179 - 182)
| n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar
| medicul trebuie s exclud alte posibile tumori
| primare care pot da metastaze axilare.
Tumorile localizate la nivel tiroidian, pulmonar,
gastric, pancreatic i colorectal pot determina
metastaze axilare cu histologie asemntoare. (185)
|
|
|
|
|
|

Argumentare

> Standard
Argumentare
> Standard

| n cazul n care se identific tumora primar,


| medicul trebuie s indice acelai tratament ca n
| cazul cancerului mamar operabil.
Identificarea tumorii primare reprezint primul pas
n stabilirea conduitei terapeutice. (183)
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

>> Opiune

|
|
|
|
|

Argumentare

Standard
Argumentare

Pentru evidenierea tumorii mamare medicul poate


indica:
- mamografie bilateral fa i profil
- ecografie mamar
- tomografie computerizat
- rezonan magnetic nuclear
Dei exist numeroase cauze ale adenopatiei axilare
(limfoame, adenocarcinoame, cauze inflamatorii) snul
trebuie explorat naintea altor organe.
(185, 188 - 194)

n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar n


care tumora primar nu a putut fi identificat,
medicul trebuie s indice:
- practicarea mastectomiei radicale modificate.
sau
- s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic
pentru radioterapia extern a ntregului sn
(DT = 50 - 55 Gy).
Leziunile pot fi infraclinice, ns plurifocale,
sau multicentrice, ceea ce justific practicarea
mastectomiei radicale modificate. (195)
Radioterapia poate fi o alternativ la tratamentul
chirurgical, oferind rezultate asemntoare
mastectomiei n ceea ce privete supravieuirea.
(196 - 198)
n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar n
care tumora primar nu a putut fi identificat
medicul poate ndruma pacienta ctre serviciul
oncologic i pentru radioterapia axilei
(DT = 50 - 55 Gy).
Rolul radioterapiei axilare n cancerul mamar ocult
cu debut axilar este de a micora rata metastazelor
la distan. (196 - 198)

| Medicul trebuie s indice tratamentul sistemic


| conform recomandrilor din stadiului IIB.
Tumorile oculte clinic dar cu adenopatie axilar
prezent se ncadreaz n stadiul T_1 N_1-2M_0.
(195 - 197)

B
| III
|
|
B
| III
|
|
| B

| III
|
|
|
B
| III
|
B

| III
|
|
| IIb
|
|
|
B

| IIb
|
|
B
| III
|
|

6.5 Boala Paget a snului


Recomandare

Argumentare

|
|
|
|

Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine n


boala Paget se recomand medicului s practice
examen citologic i/sau examen histopatologic
(biopsie mamelonar).
Diagnosticul pozitiv al bolii Paget este
histopatologic, prin evidenierea celulelor Paget.
Produsul biologic ideal trebuie s furnizeze

| IIa
|
|

anatomopatologului material viznd att canalele


galactofore ct i epidermul. (199)
Standard
Argumentare
Standard

| n cazul n care pacienta nu dorete conservarea


C
| snului, medicul trebuie s practice mastectomie
| simpl.
Mastectomia simpl este cea mai folosit tehnic,
| IV
limfadenectomia axilar nefiind necesar. (200 - 203) |
|
|
|
|

Argumentare

Standard
Argumentare

|
|

n cazul n care pacienta dorete conservarea


snului, pentru tratamentul bolii Paget, medicul
trebuie s practice o excizie larg a cadranului
central asociat cu radioterapia postoperatorie.
Radioterapia postoperatorie crete eficacitatea
interveniei conservatoare, scznd rata de recidiv
local (de la 40% la 11%). (204 - 209, 211, 212)

| IIb
|
|

| n prezena unei componente invazive, medicul trebuie


B
| s practice i limfadenectomia axilar
| (nivel I i II).
Prezena unei componente invazive reprezint un risc | IIb
crescut de afectare a ganglionilor axilari. (210)
|

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard
Argumentare
Standard

| Medicul trebuie s urmreasc bolnavele tratate


B
| pentru cancer mamar prin examen clinic i mamografic.
Examenul clinic i mamografic permit identificarea
| III
unor posibile recidive locale. (1 - 4)
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard

|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard

|
|
|
|
|

Argumentare
Recomandare
Argumentare

n cazul unei simptomatologii suspecte pentru


metastaze la distan (semnalat de obicei de
bolnav), medicul trebuie s indice i alte metode
de investigare.
Posibila prezen a metastazelor la distana trebuie
investigat n vederea instituirii tratamentului
adecvat. (1 - 4)
Medicul trebuie s indice ca examinri de rutin:
- hemoleucograma
- fosfataza alcalin
- mamografie la 6 luni dup ncheierea tratamentului
iniial i apoi anual
- radioscopie pulmonar anual
- ecografie de abdomen superior anual
- examen ginecologic anual
Aceste investigaii se recomand pentru depistarea
celor mai frecvente localizri metastatice (sn
operat/contralateral, osoase, pulmonare, hepatice).
Examinarea ginecologic este obligatorie n special
n cazul pacientelor aflate sub tratament cu
Tamoxifenum. (5 - 9, 12 - 15)

| III
|
|
B

| III
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice control prin examen clinic


B
astfel:
- n primul an la intervale de 3 luni
- n al doilea an la intervale de 6 luni
- ncepnd cu al 3-lea an, la intervale anuale
Majoritatea recurenelor bolii apar n primii doi ani | III
de la tratamentul primar. (1 - 3)
|

| Se recomand medicului s nu indice determinarea


| CA15 - 3 i ACE ca examinri de rutin.
CA15 - 3 i ACE au semnificaie limitat. (9 - 11)

B
| III

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare

|
|
|
|

Se recomand ca fiecare unitate medical n care se


efectueaz tratamentul pacientelor cu cancer mamar,
s i redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde.

Standard

| Pentru tratamentul cancerului mamar medicul trebuie


| s colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog)
| i anatomopatolog.

Standard

|
|
|
|

Medicul trebuie s ndrume pacientele diagnosticate


cu cancer mamar pre sau post-tratament ctre
consiliere psihologic (n cadrul spitalului sau
extern).

Standard

|
|
|
|

Tratamentul chirurgical al pacientele diagnosticate


cu cancer mamar trebuie efectuat numai de medicul
ginecolog/chirurg generalist cu supraspecializare n
oncologie.

Standard

| Spitalele n care se realizeaz tratamentul


| pacientelor diagnosticate cu cancer de sn trebuie
| s aib un laborator anatomo-patologic funcional
Laboratorul de anatomie patologic trebuie s
asigure:
- examen extemporaneu al piesei tumorale
- examinarea la parafin a piesei tumorale i a
ganglionilor
- imunohistochimie

Standard

|
|
|
|
|
|

n cazul n care n spitalul n care s-a practicat


tratamentul chirurgical nu exist posibilitatea
radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul
trebuie s ndrume pacienta ctre un alt spital cu
dotarea necesar, i cu care spitalul trimitor are
contract.

E
|
|
|
|
|
|
E

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Centrul de Calcul, Statistic Sanitar i Documentare Medical: Registrul
Naional de Cancer, MS, Bucureti.
2. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G. Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L.
Minea: Cancerul mamar: ghid de diagnostic i tratament. Radioterapie i
Oncologie Medical. 2006, 1:16-26.
Evaluare i diagnostic
1. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G. Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L.
Minea: Cancerul mamar: ghid de diagnostic i tratament. Radioterapie i
Oncologie Medical. 2006, 1:16-26.
2. Layfield LJ, Chrischilles EA, Cohen Mb, Bottles K. The palpable breast
nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate diagnosis approaches. Cancer
1993; 72:1642-1651.
3. Walker GM, Foster RS Jr, McKegney Cp. McKegney FP. Breast biopsy: A
comparison of outpatient and inpatient experience. Arch Surg 1978; 11:942-946.
4. Koss LG. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of
alternate diagnosis approaches. The role of the needle aspiration biopsy. Cancer
1993; 72:1499-1502.
5. Frantzen S, Zajicek J. Aspiration biopsy in diagnosis of palpable lesions of
the breast. Critical review of 3479 consecutive biopsies. Acta Radiol ther biol
1968; 7:241-262.

6. Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value of aspiration


cytology in the diagnosis of breast cancer: Experience at the Foundation Curie.
Cancer 1975; 35:499-506.
7. Zalicek J, Caspersson T, Jakobsson, et al. Cytologic diagnosis of mammary
tumors from aspiration biopsy smears. Comparison of cytologic and histologic
findings in 2111 lesions and diagnostic use of cytophometry. Acta Cytol 1970;
14:370-376.
8. Feldman PS, Covel JL. Breast and lung, in fine needle aspiration cytology
and its clinical application. Chicago, American Society of Clinical Pathologists
Press, 1985:27-43.
9. Abati A, Abele J, Bacus S, et al. National cancer Institute Conference,
Bethesda, MD, October, 1997. The uniform approach to breast fine-needle
aspiration biopsy. Am J Surg 1997; 174:371-385.
10. Lee KR, Foster Jr RS, Papillo JL, Fine needle aspiration of the breast Importance of the aspirator. Acta Cytologica 1987; 31:281-284.
11. Innes DJ Jr, Feldman PS. Comparison of diagnostic results obtained by
fine-needle aspiration cytology and Tru-Cut or open biopsies. Acta Cytol 1983;
27:350-354.
12. Foster, RS. Techniques for diagnosis of palpable breast masses. In:
Diseases of the Breast, Harris, J, Lippman, ME, Morrow, M, Hellman, S (Eds),
Lippincott-Raven, Philadelphia 1996.
13. Antley, CM, Mooney, EE, Layfield, LJ. A comparison of accuracy rates
between open biopsy, cutting-needle biopsy, and fine-needle aspiration biopsy of
the breast; a 3-year experience. Breast Journal 1998; 4:3.
14. The palpable breast lump: information and recommendations to assist
decision-making when a breast lump is detected. The Steering Committee on
Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer.
Canadian Association of Radiation Oncologists [see comments]. CMAJ 1998;
158 Suppl 3:S3.
15. Morrow M, Harris JR: Local management of invasive cancer: Breast. In:
Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Kent Osborne C. Edts. Diseases of the
Breast 3rd Edition, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004, pp. 719-745.
16. National Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice Guidelines in
Oncology. Breast cancer. Version 2. 2005.
17. Stendahl, M, Ryden, L, Nordenskjold, B, et al. High progesterone receptor
expression correlates to the effect of adjuvant tamoxifen in premenopausal
breast cancer patients. Clin Cancer Res 2006; 12:4614.
18. Lacroix, M, Querton, G, Hennebert, P, et al. Estrogen receptor analysis in
primary breast tumors by ligand-binding assay, immunocytochemical assay, and
northern blot: a comparison. Breast Cancer Res Treat 2001; 67:263.
19. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J
Clin 2006; 56:106. 2.
20. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER*Stat
Database: Mortality - All COD, Public-use with state, total US (1969 - 2003).
www.seer.cancer.gov.

21. Weaver, DL, Rosenberg, RD, Barlow, WE, et al. Pathologic findings from
the Breast Cancer Surveillance Consortium: population-based outcomes in
women undergoing biopsy after screening mammography. Cancer 2006;
106:732.
22. Humphrey, LL, Helfand, M, Chan, BK, Woolf, SH. Breast cancer screening:
a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann
Intern Med 2002; 137:347.
23. Nystrom, L, Andersson, I, Bjurstam, N, et al. Long-term effects of
mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials.
Lancet 2002; 359:909.
24. Freedman, DA, Petitti, DB, Robins, JM. On the efficacy of screening for
breast cancer. Int J Epidemiol 2004; 33:43.
25. Breast cancer screening. In: IARC Handbook of cancer prevention, Vol 7,
Vainio, H, Bianchini, F (Eds), Lyon IARC Press, Lyon, France, 2002.
26. National Cancer Institute. Breast Cancer (PDQ(R)): Screening. Available
at: cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/breast/healthprofessional (Accessed
November 15, 2006).
27. Gotzsche, PC, Nielsen, M. Screening for breast cancer with
mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001877.
28. Elmore, JG, Reisch, LM, Barton, MB, et al. Efficacy of breast cancer
screening in the community according to risk level. J Natl Cancer Inst 2005;
97:1035.
29. Morrow, M, Strom, EA, Bassett, LW, et al. Standard for breast conservation
therapy in the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin
2002; 52:277.
30. Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care
and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving
surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437.
31. Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and
treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation
for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ
2002; 167:154.
32. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID,
et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. p. 223.
33. Brito, RA, Valero, V, Buzdar, AU, et al. Long-term results of combinedmodality therapy for locally advanced breast cancer with ipsilateral
supraclavicular metastases: The University of Texas M.D. Anderson Cancer
Center experience. J Clin Oncol 2001; 19:628.
34. Olivotto, IA, Chua, B, Allan, SJ, et al. Long-term survival of patients with
supraclavicular metastases at diagnosis of breast cancer. J Clin Oncol 2003;
21:851.
35. Huang, EH, Strom, EA, Valero, V, et al. Locoregional treatment outcomes
for breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular metastases at
diagnosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67:490.
36. Tai, P, Yu, E, Shiels, R, et al. Short- and long-term cause-specific survival
of patients with inflammatory breast cancer. BMC Cancer 2005; 5:137.

37. Smart, CR, Byrne, C, Smith, RA, et al. Twenty-year follow-up of the breast
cancers diagnosed during the Breast Cancer Detection Demonstration Project.
CA Cancer J Clin 1997; 47:134.
38. Hortobagyi, GN, Sinigletary, SE, Strom, EA. Treatment of locally advanced
and inflammatory breast cancer. In: Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman,
ME, Morrow, M, Osborne, CK (Eds) 2nd Ed, Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia 2000.
39. Ezzat, AA, Ibrahim, EM, Raja, MA, et al. Locally advanced breast cancer in
Saudi Arabia: high frequency of stage III in a young population. Med Oncol 1999;
16:95.
40. Hance, KW, Anderson, WF, Devesa, SS, et al. Trends in inflammatory
breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end
results program at the National Cancer Institute. J Natl Cancer Inst 2005; 97:966.
41. Rubens, RD, Bartelink, H, Engelsman, E, et al. Locally advanced breast
cancer: the contribution of cytotoxic and endocrine treatment to radiotherapy. An
EORTC Breast Cancer Co-operative Group Trial (10792). Eur J Cancer Clin
Oncol 1989; 25:667.
42. Gazet, JC, Ford, HT, Coombes, RC. Randomised trial of chemotherapy
versus endocrine therapy in patients presenting with locally advanced breast
cancer (a pilot study). Br J Cancer 1991; 63:279.
43. Bartelink, H, Rubens, RD, van der, Schueren E, Sylvester, R. Hormonal
therapy prolongs survival in irradiated locally advanced breast cancer: a
European Organization for Research and Treatment of Cancer Randomized
Phase III Trial. J Clin Oncol 1997; 15:207.
44. Smith, IC, Heys, SD, Hutcheon, AW, et al. Neoadjuvant chemotherapy in
breast cancer: significantly enhanced response with docetaxel. J Clin Oncol
2002; 20:1456.
45. Hutcheon, AW, Heys, SD, Sarkar, TK, et al. Docetaxel primary
chemotherapy in breast cancer: a five year update of the Aberdeen trial.
Presented at the 26th annual San Antonio Breast Cancer Symposiom, San
Antonio, TX, December 2003 (abstract 11).
46. Grohn, P, Heinonen, E, Klefstrom, P, Tarkkanen, J. Adjuvant postoperative
radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy in stage III breast cancer.
Cancer 1984; 54:670.
47. Rivkin, SE, Green, S, Metch, B, et al. Adjuvant CMFVP versus melphalan
for operable breast cancer with positive axillary nodes: 10-year results of a
Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1989; 7:1229.
48. Klefstrom, P, Grohn, P, Heinonen, E, et al. Adjuvant postoperative
radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy in stage III breast cancer. II. 5year results and influence of levamisole. Cancer 1987; 60:936.
49. Spangenberg, JP, Nel, CJ, Anderson, JD, Doman, MJ. A prospective study
of the treatment of stage III breast cancer. S Afr J Surg 1986; 24:57.
50. Olson, J, Neuberg, D, Pandya, KJ. The role of radiotherapy in the
management of operable locally advanced breast carcinoma. Result of a trial by
the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1997; 79:1138.

51. Swain, SM, Sorace, RA, Bagley, CS, et al. Neoadjuvant chemotherapy in
the combined modality approach of locally advanced nonmetastatic breast
cancer. Cancer Res 1987; 47:3889.
52. Cocconi, G, di Blasio, B, Bisagni, G, et al. Neoadjuvant chemotherapy or
chemotherapy and endocrine therapy in locally advanced breast carcinoma. A
prospective, randomized study. Am J Clin Oncol 1990; 13:226.
53. Shenkier, T, Weir, L, Levine, M, et al. Clinical practice guidelines for the
care and treatment of breast cancer.
54. Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer.
CMAJ 2004; 170:983.
55. Benson JR, Baum M. Changing philosophical perspectives in breast
cancer, in Breast Cancer: New horizons in research and treatment, editori: JS
Tobias, J Houghton, IC Henderson, Ed Arnold Londra, 2001:12-29.
56. Haywood J, Caleffi M. The significance of local control in the primary
treatment of breast cancer. Arch Surg 1987; 122:1244-1249.
57. Recht A, Gray R, Davidson NE et al. Locoregional failure 10 years after
mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen without
irradiation: experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. JCO 1999;
17:1689-1700.
58. Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997; 337:996997.
59. Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast
cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988;
62:2507.
60. Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy in
operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J
Clin Oncol 1998; 16:93.
61. Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and
prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:2873.
62. Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction in the requirements for
mastectomy in a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy in
primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:1179.
63. Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local
treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally
advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;
34:1019.
Conduit
1. Haywood J, Caleffi M. The significance of local control in the primary
treatment of breast cancer. Arch Surg 1987; 122:1244-1249.
2. Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997; 337:996997.
3. Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and
treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery
(summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437.

4. Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and
treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation
for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ
2002; 167:154.
5. Wazer, DE, DiPetrillo, T, Schmidt-Ullrich, R, et al. Factors influencing
cosmetic outcome and complication risk after conservative surgery and
radiotherapy for early-stage breast carcinoma. J Clin Oncol 1992; 10:356.
6. Mills, JM, Schultz, DJ, Solin, LJ. Preservation of cosmesis with low
complication risk after conservative surgery and radiotherapy for ductal
carcinoma in situ of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39:637.
7. Beadle, GF, Silver, B, Botnick, L, et al. Cosmetic results following primary
radiation therapy for early breast cancer. Cancer 1984; 54:2911.
8. Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy and
radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a
prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad
Oncol Biol Phys 2001: 51:2. (plenary abstract 4).
9. Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin
assessment in patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol
2007; 14:1458.
10. Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section
diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490
consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:1267.
11. Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery:
optimizing local control in the breast with the assessment of margins. Breast Dis
2001; 12:35.
12. Fleck, R, McNeese, MD, Ellerbroek, NA, et al. Consequences of breast
irradiation in patients with pre-existing collagen vascular diseases. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1989; 17:829.
13. Morris, MM, Powell, SN. Irradiation in the setting of collagen vascular
disease: acute and late complications. J Clin Oncol 1997; 15:2728.
14. Ross, JG, Hussey, DH, Mayr, NA, Davis, CS. Acute and late reactions to
radiation therapy in patients with collagen vascular diseases. Cancer 1993;
71:3744.
15. Chen, AM, Obedian, E, Haffty, BG. Breast-conserving therapy in the setting
of collagen vascular disease. Cancer J 2001; 7:480.
16. Phan, C, Mindrum, M, Silverman, C, et al. Matched-control retrospective
study of the acute and late complications in patients with collagen vascular
diseases treated with radiation therapy. Cancer J 2003; 9:461.
17. Morrow, M, Keeney, K, Scholtens, D, et al. Selecting patients for breastconserving therapy: the importance of lobular histology. Cancer 2006; 106:2563.
18. Peiro, G, Bornstein, BA, Connolly, JL, et al. The influence of infiltrating
lobular carcinoma on the outcome of patients treated with breast-conserving
surgery and radiation therapy. Breast Cancer Res Treat 2000; 59:49.
19. Kunos, C, Latson, L, Overmoyer, B, et al. Breast conservation surgery
achieving > or = 2 mm tumor-free margins results in decreased local-regional
recurrence rates. Breast J 2006; 12:28.

20. McIntosh, A, Freedman, G, Eisenberg, D, Anderson, P. Recurrence rates


and analysis of close or positive margins in patients treated without re-excision
before radiation for breast cancer. Am J Clin Oncol 2007; 30:146.
21. Gibson, GR, Lesnikoski, BA, Yoo, J, et al. A comparison of ink-directed and
traditional whole-cavity reexcision for breast lumpectomy specimens with positive
margins. Ann Surg Oncol 2001; 8:693.
22. Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin
assessment in patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol
2007; 14:1458.
23. Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section
diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490
consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:1267.
24. Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery:
optimizing local control in the breast with the assessment of margins. Breast Dis
2001; 12:35.
25. Bartelink, H, Horiot, JC, Poortmans, P, et al. Recurrence rates after
treatment of breast cancer with Standard radiotherapy with or without additional
radiation. N Engl J Med 2001; 345:1378.
26. Romestaing, P, Lehingue, Y, Carrie, C, et al. Role of a 10-Gy boost in the
conservative treatment of early breast cancer: results of a randomized clinical
trial in Lyon, France. J Clin Oncol 1997; 15:963.
27. Schmidt-Ullrich, RK, Wazer, DE, DiPetrillo, T, et al. Breast conservation
therapy for early stage breast carcinoma with outstanding 10-year locoregional
control rates: a case for aggressive therapy to the tumor bearing quadrant. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27:545.
28. Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy
and radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a
prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad
Oncol Biol Phys 2001: 51:2. (plenary abstract 4).
29. Vinh-Hung, V, Cserni, G, Burzykowski, T, et al. Effect of the number of
uninvolved nodes on survival in early breast cancer. Oncol Rep 2003; 10:363. 61.
NIH consensus conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991;
265:391.
30. Arriagada, R, Rutqvist, LE, Mattsson, A, et al. Adequate locoregional
treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination. J Clin
Oncol 1995; 13:2869.
31. Bartelink, H, Collette, L, Fourquet, A, et al. Impact of a boost dose of 16
GY on the local control and cosmesis in patients with early breast cancer: The
EORTC "boost versus no boost" trial (abstract). Int J Radiat Oncol Biol Phys
2000; 48(Suppl):111.
32. Hayward, J, Caleffi, M. The significance of local control in the primary
treatment of breast cancer. Lucy Wortham James clinical research award. Arch
Surg 1987; 122:1244.
33. Schmoor, C, Sauerbrei, W, Bastert, G, Schumacher, M. Role of isolated
locoregional recurrence of breast cancer: results of four prospective studies. J
Clin Oncol 2000; 18:1696.

34. Clarke, M, Collins, R, Darby, S, et al. Effects of radiotherapy and of


differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence
and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;
366:2087.
35. Fisher, B, Redmond, C, Fisher, ER, et al. Ten-year results of a randomized
clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without
radiation. N Engl J Med 1985; 312:674.
36. Fisher, B, Jeong, JH, Anderson, S, et al. Twenty-five-year follow-up of a
randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total
mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med 2002; 347:567.
37. Katz, A, Strom, EA, Buchholz, TA, et al. Locoregional recurrence patterns
after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: Implications for
postoperative irradiation. J Clin Oncol 2000; 18:2817.
38. Strom, EA, Woodward, WA, Katz, A, et al. Clinical investigation: regional
nodal failure patterns in breast cancer patients treated with mastectomy without
radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1508.
39. Lacour, J, Le, M, Caceres, E, et al. Radical mastectomy versus radical
mastectomy plus internal mammary dissection: ten year results of an
international cooperative trial in breast cancer. Cancer 1983; 51:1941.
40. Smith, BD, Smith, GL, Haffty, BG. Postmastectomy radiation and mortality
in women with T1-2 node-positive breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23:1409.
41. Jagsi, R, Raad, RA, Goldberg, S, et al. Locoregional recurrence rates and
prognostic factors for failure in node-negative patients treated with mastectomy:
Implications for postmastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;
62:1035.
42. Taghian, AG, Jeong, JH, Mamounas, EP, et al. Low locoregional
recurrence rate among node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm or
larger treated by mastectomy, with or without adjuvant systemic therapy and
without radiotherapy: results from five national surgical adjuvant breast and
bowel project randomized clinical trials. J Clin Oncol 2006; 24:3927.
43. Floyd, SR, Buchholz, TA, Haffty, BG, et al. Low local recurrence rate
without postmastectomy radiation in node-negative breast cancer patients with
tumors 5 cm and larger. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:358.
44. Boyages J, Delaney G, Taylor R: Predictors of local recurrence after
treatment of ductal carcinoma in situ: a meta-analysis. Cancer 1999; 85:616-628.
45. Fisher B, Dignam J, Wolmark N et al: Lumpectomy and radiation therapy
for the treatment of intraductal breast cancer: findings from the national surgical
adjuvant breast and bowel project B-17. J Clin Oncol 1998; 16:441-452.
46. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS et al: Radiotherapy in breast-conserving
treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomized
phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC
Radiotherapy group. Lancet 2000; 355:528-533.
47. Collins, LC, Tamimi, RM, Baer, HJ, et al. Outcome of patients with ductal
carcinoma in situ untreated after diagnostic biopsy: results from the Nurses'
Health Study. Cancer 2005; 103:1778.

48. Fisher, B, Costantino, J, Redmond, C, et al. Lumpectomy compared with


lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer.
N Engl J Med 1993; 328:1581.
49. Fisher, B, Land, S, Mamounas, E, et al. Prevention of invasive breast
cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the national surgical
adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol 2001; 28:400.
50. Julien, JP, Bijker, N, Fentiman, IS. Radiotherapy in breast-conserving
treatment for ductal carcinoma in situ: First results of the EORTC randomized
phase III trial 10853. Lancet 2000; 355:528.
51. Tulusan, AH, Buehner, M, Lang, N. Bayreuth-Erlangen experience of "riskadapted" therapy of ductal carcinoma in situ. In: Ductal Carcinoma In Situ of the
Breast, Silverstein, MJ, (Ed), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2002.
p.354.
52. Fisher, B, Dignam, J, Wolmark, N, et al. Findings from National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998; 16:441.
53. Vargas, C, Kestin, L, Go, N, et al. Factors associated with local recurrence
and cause-specific survival in patients with ductal carcinoma in situ of the breast
treated with breast-conserving therapy or mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2005; 63:1514.
54. McCormick, B, Rosen, PP, Kinne, D, et al. Duct carcinoma in situ of the
breast: an analysis of local control after conservation surgery and radiotherapy.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:289.
55. Ray, GR, Adelson, J, Hayhurst, E, et al. Ductal carcinoma in situ of the
breast: results of treatment by conservative surgery and definitive irradiation. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:105.
56. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Salvage treatment for local
recurrence after breast-conserving surgery and radiation as initial treatment for
mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 2001;
91:1090.
57. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Mammographically detected ductal
carcinoma in situ of the breast treated with breast-conserving surgery and
definitive breast irradiation: long-term outcome and prognostic significance of
patient age and margin status. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:991.
58. Cutuli, B, Cohen-Solal-le Nir, C, de Lafontan, B, et al. Breast-conserving
therapy for ductal carcinoma in situ of the breast: the French Cancer Centers'
experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:868.
59. Rodrigues, N, Carter, D, Dillon, D, et al. Correlation of clinical and
pathologic features with outcome in patients with ductal carcinoma in situ of the
breast treated with breast-conserving surgery and radiotherapy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2002; 54:1331.
60. Frykberg, ER. Lobular carcinoma in situ of the breast. Breast J 1999;
5:296.
61. Sasson, AR, Fowble, B, Hanlon, AL, et al. Lobular carcinoma in situ
increases the risk of local recurrence in selected patients with stages I and II
breast carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer 2001;
91:1862.

62. Abner, AL, Connolly, JL, Recht, A, et al. The relation between the presence
and extent of lobular carcinoma in situ and the risk of local recurrence for
patients with infiltrating carcinoma of the breast treated with conservative surgery
and radiation therapy. Cancer 2000; 88:1072.
63. Stolier, AJ, Barre, G, Bolton, JS, et al. Breast conservation therapy for
invasive lobular carcinoma: the impact of lobular carcinoma in situ in the surgical
specimen on local recurrence and axillary node status. Am Surg 2004; 70:818.
64. Li, CI, Anderson, BO, Daling, JR, Moe, RE. Changing incidence of lobular
carcinoma in situ of the breast. Breast Cancer Res Treat 2002; 75:259.
65. Walt, AJ, Simon, M, Swanson, GM. The continuing dilemma of lobular
carcinoma in situ. Arch Surg 1992; 127:904.
66. Bur, ME, Zimarowski, MJ, Schnitt, JS, et al. Estrogen receptor
immunohistochemistry in carcinoma in situ of the breast. Cancer 1992; 69:1174.
67. Trentham-Dietz, A, Newcomb, PA, Storer, BE, Remington, PL. Risk factors
for carcinoma in situ of the breast. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000;
9:697.
68. Frykberg, ER, Bland, KI. Management of in situ and minimally invasive
breast carcinoma. World J Surg 1994; 18:45.
69. Fisher, ER, Land, SR, Fisher, B, et al. Pathologic findings from the National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations
concerning lobular carcinoma in situ. Cancer 2004; 100:238.
70. Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the
prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652.
71. Chuba, PJ, Hamre, MR, Yap, J, et al. Bilateral risk for subsequent breast
cancer after lobular carcinoma-in-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and
end results data. J Clin Oncol 2005; 23:5534.
72. Salvadori, B, Bartoli, C, Zurrida, S, et al. Risk of invasive cancer in women
with lobular carcinoma in situ of the breast. Eur J Cancer 1991; 27:35.
73. Li, CI, Malone, KE, Saltzman, BS, Daling, JR. Risk of invasive breast
carcinoma among women diagnosed with ductal carcinoma in situ and lobular
carcinoma in situ, 1988 - 2001. Cancer 2006; 106:2104.
74. Berry, DA, Cronin, KA, Plevritis, SK, et al. Effect of screening and adjuvant
therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005; 353:1784.
75. Berry, DA, Cirrincione, C, Henderson, IC, et al. Estrogen receptor status
and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive breast
cancer. JAMA 2006; 295:1658.
76. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on
recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet
2005; 365:1687.
77. Basser, R, O'Neill, A, Martinelli, G, et al. Randomized trial comparing upfront, multi-cycle dose-intensive chemotherapy versus standard dose CT in
women with high-risk stage 2 or 3 breast cancer: first results from IBSCG trial 1595 (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a.
78. Colleoni, M, Gelber, S, Goldhirsch, A, et al. Tamoxifen after adjuvant
chemotherapy for premenopausal women with lymph node-positive breast

cancer: International Breast Cancer Study Group Trial 13-93. J Clin Oncol 2006;
24:1332.
79. Cole, BF, Gelber, RD, Gelber, S, et al. Polychemotherapy for early breast
cancer: an overview of the randomised clinical trials with quality-adjusted survival
analysis. Lancet 2001; 358:277.
80. Misset, JL, di Palma, M, Delgado, M, et al. Adjuvant treatment of nodepositive breast cancer with cyclophosphamide, doxorubicin, fluorouracil, and
vincristine versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil: final report
after a 16-year median follow-up duration. J Clin Oncol 1996; 14:1136.
81. Hutchins, LF, Green, SJ, Ravdin, PM, et al. Randomized, controlled trial of
cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil versus cyclophosphamide,
doxorubicin, and fluorouracil with and without tamoxifen for high-risk, nodenegative breast cancer: treatment results of Intergroup Protocol INT-0102. J Clin
Oncol 2005; 23:8313.
82. Fisher, B, Anderson, S, Tan-Chiu, E, et al. Tamoxifen and chemotherapy
for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings
from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-23. J Clin Oncol
2001; 19:931.
83. Piccart, MJ, Di Leo, A, Beauduin, M, et al. Phase iii trial comparing two
dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with
cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node-positive breast cancer.
J Clin Oncol 2001; 19:3103.
84. Bast, RC Jr, Ravdin, P, Hayes, DF, et al. 2000 Update of recommendations
for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer: Clinical practice
guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;
19:1865.
85. Tancini, G, Bonadonna, G, Valagussa, P, et al. Adjuvant CMF in breast
cancer: comparative 5-year results of 12 versus 6 cycles. J Clin Oncol 1983; 1:2.
86. Duration and reintroduction of adjuvant chemotherapy for node-positive
premenopausal breast cancer patients. International Breast Cancer Study Group.
J Clin Oncol 1996; 14:1885.
87. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on
recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet
2005; 365:1687.
88. Fisher, B, Bryant, J, Dignam, JJ, et al. Tamoxifen, radiation therapy, or both
for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women
with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol 2002;
20:4141.
89. Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the
prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652.
90. Li, CI, Malone, KE, Weiss, NS, Daling, JR. Tamoxifen therapy for primary
breast cancer and risk of contralateral breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001;
93:1008.
91. Stewart, HJ, Prescott, RJ, Forrest, AP. Scottish adjuvant tamoxifen trial: a
randomized study updated to 15 years. J Natl Cancer Inst 2001; 93:456.

92. Delozier, T, Spielmann, M, Mace-Lesec'h, J, et al. Tamoxifen adjuvant


treatment duration in early breast cancer: initial results of a randomized study
comparing short-term treatment with long-term treatment. Federation Nationale
des Centres de Lutte Contre le Cancer Breast Group. J Clin Oncol 2000;
18:3507.
93. Randomized trial of two versus five years of adjuvant tamoxifen for
postmenopausal early stage breast cancer. Swedish Breast Cancer Cooperative
Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1543.
94. Belfiglio, M, Valentini, M, Pellegrini, F, et al. Twelve-year mortality results of
a randomized trial of 2 versus 5 years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal
early-stage breast carcinoma patients (SITAM 01). Cancer 2005; 104:2334.
95. Fisher, B, Dignam, J, Bryant, J, Wolmark, N. Five versus more than five
years of tamoxifen for lymph node-negative breast cancer: Updated findings from
the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J
Natl Cancer Inst 2001; 93:684.
96. Stewart, HJ, Forrest, AP, Everington, D, et al. Randomised comparison of
5 years of adjuvant tamoxifen with continuous therapy for operable breast
cancer. The Scottish Cancer Trials Breast Group. Br J Cancer 1996; 74:297.
97. Tormey, DC, Gray, R, Falkson, HC. Postchemotherapy adjuvant tamoxifen
therapy beyond five years in patients with lymph node-positive breast cancer.
Eastern Cooperative Oncology Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1828.
98. Partridge, AH, Wang, PS, Winer, EP, Avorn, J. Nonadherence to adjuvant
tamoxifen therapy in women with primary breast cancer. J Clin Oncol 2003;
21:602.
99. Barron, TI, Connolly, R, Bennett, K, et al. Early discontinuation of
tamoxifen: a lesson for oncologists. Cancer 2007; 109:832.
100. Smith, IE, Dowsett, M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N Engl J
Med 2003; 348:2431.
101. Miller, WR. Biological rationale for endocrine therapy in breast cancer.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18:1.
102. Boccardo, F, Rubagotti, A, Perrotta, A, et al. Ovarian ablation versus
goserelin with or without tamoxifen in pre-perimenopausal patients with
advanced breast cancer: results of a multicentric Italian study. Ann Oncol 1994;
5:337.
103. Ingle, JN, Krook, JE, Green, SJ, et al. Randomized trial of bilateral
oophorectomy versus tamoxifen in premenopausal women with metastatic breast
cancer. J Clin Oncol 1986; 4:178.
104. Crump, M, Sawka, CA, DeBoer, G, et al. An individual patient-based
meta-analysis of tamoxifen versus ovarian ablation as first line endocrine therapy
for premenopausal women with metastatic breast cancer. Breast Cancer Res
Treat 1997; 44:201.
105. Buchanan, RB, Blamey, RW, Durrant, KR, et al. A randomized
comparison of tamoxifen with surgical oophorectomy in premenopausal patients
with advanced breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:1326.
106. Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast
carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:1742.

107. Chia, SK, Speers, CH, D'yachkova, Y, et al. The impact of new
chemotherapeutic and hormone agents on survival in a population-based cohort
of women with metastatic breast cancer. Cancer 2007; 110:973.
108. Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial
chemotherapy in advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug.
J Clin Oncol 1987; 5:1928.
109. Bruzzi, P, Del Mastro, L, Sormani, MP, et al. Objective response to
chemotherapy as a potential surrogate end point of survival in metastatic breast
cancer patients. J Clin Oncol 2005; 23:5117.
110. Coates, A, Gebski, V, Bishop, JF, et al. Improving the quality of life during
chemotherapy for advanced breast cancer. A comparison of intermittent and
continuous treatment strategies. N Engl J Med 1987; 317:1490.
111. Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival
improving? Cancer 2004; 100:44.
112. Anderson, JR, Cain, KC, Gelber, RD. Analysis of survival by tumor
response. J Clin Oncol 1983; 1:710.
113. Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial
chemotherapy in advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug.
J Clin Oncol 1987; 5:1928.
114. Buzdar, A, Jonat, W, Howell, A, et al. Anastrozole, a potent and selective
aromatase inhibitor, versus megestrol acetate in postmenopausal women with
advanced breast cancer: results of overview analysis of two phase III trials.
Arimidex Study Group. J Clin Oncol 1996; 14:2000.
115. Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast
cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988;
62:2507.
116. Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local
treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally
advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;
34:1019.
117. Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy
in operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J
Clin Oncol 1998; 16:93.
118. Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and
prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:2873.
119. Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction in the requirements
for mastectomy in a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy in
primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:1179.
120. Hobar, PC, Jones, RC, Schouten, J, et al. Multimodality treatment of
locally advanced breast carcinoma. Arch Surg 1988; 123:951.
121. Perloff, M, Lesnick, GJ, Korzun, A, et al. Combination chemotherapy with
mastectomy or radiotherapy for stage III breast carcinoma: a Cancer and
Leukemia Group B study. J Clin Oncol 1988; 6:261.
122. Baldini, E, Gardin, G, Giannessi, P, et al. A randomized trial of
chemotherapy with or without estrogenic recruitment in locally advanced breast
cancer. North-West Oncology Group (GONO) Study, Italy. Tumori 1997; 83:829.

123. Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer.
CMAJ 2004; 170:983.
124. Chia, SK, Speers, C, Kang, A, et al. The impact of new chemotherapeutic
and hormonal agents on the survival of women with metastatic breast cancer in a
population based cohort (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a.
125. Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival
improving? Cancer 2004; 100:44.
126. Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast
carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:1742.
127. Mouridsen, H, Chaudri-Ross, HA. Efficacy of first-line letrozole versus
tamoxifen as a function of age in postmenopausal women with advanced breast
cancer. Oncologist 2004; 9:497.
128. Carmichael, AR, Anderson, ED, Chetty, U, Dixon, JM. Does local surgery
have a role in the management of stage IV breast cancer? Eur J Surg Oncol
2003; 29:17.
129. Khan, SA, Stewart, AK, Morrow, M. Does aggressive local therapy
improve survival in metastatic breast cancer? Surgery 2002; 132:620.
130. Rapiti, E, Verkooijen, HM, Vlastos, G, et al. Complete excision of primary
breast tumor improves survival of patients with metastatic breast cancer at
diagnosis. J Clin Oncol 2006; 24:2743.
131. Babiera, GV, Rao, R, Feng, L, et al. Effect of primary tumor extirpation in
breast cancer patients who present with stage IV disease and an intact primary
tumor. Ann Surg Oncol 2006; 13:776.
132. Mauri, D, Pavlidis, N, Polyzos, NP, Ioannidis, JP. Survival with aromatase
inhibitors and inactivators versus standard hormonal therapy in advanced breast
cancer: meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2006; 98:1285.
133. Thurlimann, B, Robertson, JF, Nabholtz, JM, et al. Efficacy of tamoxifen
following anastrozole ('Arimidex') compared with anastrozole following tamoxifen
as first-line treatment for advanced breast cancer in postmenopausal women.
Eur J Cancer 2003; 39:2310.
134. Lonning, PE, Taylor, PD, Anker, G, et al. High-dose estrogen treatment in
postmenopausal breast cancer patients heavily exposed to endocrine therapy.
Breast Cancer Res Treat 2001; 67:111.
135. Veronesi, U, Pizzocaro, G, Rossi, A. Oophorectomy for advanced
carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1975; 141:569.
136. Saphner, T, Troxel, AB, Tormey, DC, et al. Phase II study of goserelin for
patients with postmenopausal metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1993;
11:1529.
137. Klijn, JG, Blamey, RW, Boccardo, F, et al. Combined tamoxifen and
luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist
alone in premenopausal advanced breast cancer: a meta-analysis of four
randomized trials. J Clin Oncol 2001; 19:343.
138. Muss, HB, Case, LD, Atkins, JN, et al. Tamoxifen versus high-dose oral
medroxyprogesterone acetate as initial endocrine therapy for patients with
metastatic breast cancer: a Piedmont Oncology Association study. J Clin Oncol
1994; 12:1630.

139. Clark, GM, Osborne, CK, McGuire, WL. Correlations between estrogen
receptor, progesterone receptor, and patient characteristics in human breast
cancer. J Clin Oncol 1984; 2:1102.
140. Bonneterre, J, Thurlimann, B, Robertson, JF, et al. Anastrozole versus
tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in 668
postmenopausal women: results of the tamoxifen or arimidex randomized group
efficacy and tolerability study. J Clin Oncol 2000; 138:3748.
141. Nabholtz, JM, Buzdar, A, Pollak, M, et al. Anastrozole is superior to
tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in postmenopausal
women: results of a North American multicenter randomized trial. J Clin Oncol
2000; 18:3758.
142. Milla-Santos, A, Milla, L, Portella, J, et al. Anastrozole versus tamoxifen
as first-line therapy in postmenopausal patients with hormone-dependent
advanced breast cancer: a prospective, randomized, phase III study. Am J Clin
Oncol 2003; 26:317.
143. Castelazo Rico, G, Molotla Xolalpa, D, Basavilvazo Rodriguez, MA, et al.
[Survival of breast cancer patients treated with inhibitors of the aromatase vs
tamoxifen]. Ginecol Obstet Mex 2004; 72:493.
144. Mouridsen, H, Gershanovich, M, Sun, Y, et al. Phase III Study of
Letrozole Versus Tamoxifen as First-Line Therapy of Advanced Breast Cancer in
Postmenopausal Women: Analysis of Survival and Update of Efficacy From the
International Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2003; 21:2101.
145. Paridaens, R, Therasse, P, Dirix, L, et al. First line hormonal treatment for
metastatic breast cancer with exemestane or tamoxifen in postmenopausal
patients a randomized phase III trial of the EORTC Breast Group (abstract). Proc
Am Soc Clin Oncol 2004; 23:6a.
146. Mavroudis, D, Malamos, N, Alexopoulos, A, et al. Salvage chemotherapy
in anthracycline-pretreated metastatic breast cancer patients with docetaxel and
gemcitabine: a multicenter phase II trial. Greek Breast Cancer Cooperative
Group. Ann Oncol 1999; 10:211.
147. Kornek, GV, Haider, K, Kwasny, W, et al. Treatment of advanced breast
cancer with docetaxel and gemcitabine with and without human granulocyte
colony-stimulating factor. Clin Cancer Res 2002; 8:1051.
148. Tralongo, P, Repetto, L, Di Mari, A, et al. Safety of long-term
administration of bisphosphonates in elderly cancer patients. Oncology 2004;
67:112.
149. Baselga, J, Tripathy, D, Mendelsohn, J, et al. Phase II study of weekly
intravenous recombinant humanized anti-p185HER2 monoclonal antibody in
patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol
1996; 14:737.
150. Cobleigh, MA, Vogel, CL, Tripathy, D, et al. Multinational study of the
efficacy and safety of humanized anti-HER2 monoclonal antibody in women who
have HER2-overexpressing metastatic breast cancer that has progressed after
chemotherapy for metastatic disease. J CLin Oncol 1999; 17:2639.
151. Pegram, MD, Lipton, A, Hayes, DF, et al. Phase II study of receptorenhanced chemosensitivity using recombinant humanized anti-p185HER2/neu

monoclonal antibody plus cisplatin in patients with HER2/neu-overexpressing


metastatic breast cancer refractory to chemotherapy treatment. J Clin Oncol
1998; 16:2659.
152. Oken, MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649.
153. Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and
operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obset Gynecol
1989; 161:1178.
154. Hall EJ. Effects of radiation on the developing embryo. In: Hall EJ, ed.
Radiobiology for the radiologist. NewYork, Harper & Row, 1973:231.
155. Doll DC, Ringenberg S, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy.
Semin Oncol 1989;16:337.
156. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, et al. Fetal outcome after in utero
exposure to cancer chemotherapy. Arch Intern Med 1992;152:573.
157. Glantz JC. reproductive toxicology of alkylating agents. Obstet Gynecol
Surv 1994; 49:709.
158. Turchi JJ, Villasis C. Anthracyclines in the treatment of malignancy in
pregnancy. Cancer 1988; 61:435.
159. Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, et al. Management of breast cancer
during pregnancy using a Standard protocol. J Clin Oncol. 1999; 17:855.
160. Barron, WM. The pregnant surgical patient: medical evaluation and
management. Ann Intern Med 1984; 101:683.
161. Saunders, CM, Baum, M. Breast cancer and pregnancy: a review. J R
Soc Med 1993; 86:162.
162. Berry, DL, Theriault, RL, Holmes, FA, et al. Management of breast cancer
during pregnancy using a standardized protocol. J Clin Oncol 1999; 17:855.
163. Kuerer, HM, Gwyn, K, Ames, FC, Theriault, RL. Conservative surgery and
chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy. Surgery 2002; 131:108.
164. Kuerer, HM, Cunningham, JD, Bleiweiss, IJ, et al. Conservative surgery
for breast carcinoma associated with pregnancy. Breast J 1998; 4:171.
165. Annane, K, Bellocq, JP, Brettes, JP, Mathelin, C. Infiltrative breast cancer
during pregnancy and conservative surgery. Fetal Diagn Ther 2005; 20:442.
166. Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction.
Lancet Oncol 2005; 6:328.
167. Greskovich, JF Jr, Macklis, RM. Radiation therapy in pregnancy: risk
calculation and risk minimization. Semin Oncol 2000; 27:633.
168. Petrek, JA. Breast cancer during pregnancy. Cancer 1994; 74:518.
169. Antypas, C, Sandilos, P, Kouvaris, J, et al. Fetal dose evaluation during
breast cancer radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:995.
170. Gemignani, ML, Petrek, JA, Borgen, PI. Breast cancer and pregnancy.
Surg Clin North Am 1999; 79:1157.
171. Miller, RW, Mulvihill, JJ. Small head size after atomic irradiation.
Teratology 1976; 14:355.
172. Otake, M, Schull, WJ, Yoshimaru, H. A review of forty-five years study of
Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors. Brain damage among the
prenatally exposed. J Radiat Res (Tokyo) 1991; 32 Suppl:249.

173. Ngu, SL, Duval, P, Collins, C. Foetal radiation dose in radiotherapy for
breast cancer. Australas Radiol 1992; 36:321.
174. Mayr, NA, Wen, BC, Saw, CB. Radiation therapy during pregnancy.
Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25:301.
175. Fenig, E, Mishaeli, M, Kalish, Y, Lishner, M. Pregnancy and radiation.
Cancer Treat Rev 2001; 27:1.
176. Ives, A, Saunders, C, Bulsara, M, Semmens, J. Pregnancy after breast
cancer: population based study. BMJ 2007; 334:194.
177. Mueller, BA, Simon, MS, Deapen, D, et al. Childbearing and survival after
breast carcinoma in young women. Cancer 2003; 98:1131.
178. Kroman, N, Jensen, MB, Melbye, M, et al. Should women be advised
against pregnancy after breast-cancer treatment? Lancet 1997; 350:319.
179. Gupta, RK, Naran, S, Lallu, S, Fauck, R. Diagnostic value of needle
aspiration cytology in the assessment of palpable axillary lymph nodes. A study
of 336 cases. Acta Cytol 2003; 47:550.
180. Foroudi, F, Tiver, KW. Occult breast carcinoma presenting as axillary
metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:143.
181. Haupt, HM, Rosen, PP, Kinne, DW. Breast carcinoma presenting with
axillary lymph node metastases. An analysis of specific histopathologic features.
Am J Surg Pathol 1985; 9:165.
182. Kemeny, MM, Rivera, DE, Terz, JJ, Benfield, JR. Occult primary
adenocarcinoma with axillary metastases. Am J Surg 1986; 152:43.
183. Vilcoq, JR, Calle, R, Ferme, F, Veith, F. Conservative treatment of axillary
adenopathy due to probable subclinical breast cancer. Arch Surg 1982; 117:1136.
184. Walsh, R, Kornguth, PJ, Soo, MS, et al. Axillary lymph nodes:
mammographic, pathologic, and clinical correlation. AJR Am J Roentgenol 1997;
168:33.
185. de Andrade, JM, Marana, HR, Sarmento Filho, JM, et al. Differential
diagnosis of axillary masses. Tumori 1996; 82:596.
186. Blanchard, DK, Farley, DR. Retrospective study of women presenting
with axillary metastases from occult breast carcinoma. World J Surg 2004;
28:535.
187. Namba, N, Hiraki, A, Tabata, M, et al. Axillary metastasis as the first
manifestation of occult breast cancer in a man: a case report. Anticancer Res
2002; 22:3611.
188. Leibman, AJ, Kossoff, MB. Mammography in women with axillary
lymphadenopathy and normal breasts on physical examination: value in
detecting occult breast carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:493.
189. Kolb, TM, Lichy, J, Newhouse, JH. Occult cancer in women with dense
breasts: detection with screening US-diagnostic yield and tumor characteristics.
Radiology 1998; 207:191.
190. Stevens, KJ, Smith, SL, Denley, H, et al. Is mammography of value in
women with disseminated cancer of unknown origin? Clin Oncol (R Coll Radiol)
1999; 11:90.

191. Olson, JA Jr, Morris, EA, Van Zee, KJ, et al. Magnetic resonance imaging
facilitates breast conservation for occult breast cancer. Ann Surg Oncol 2000;
7:411.
192. Chen, C, Orel, SG, Harris, E, et al. Outcome after treatment of patients
with mammographically occult, magnetic resonance imaging-detected breast
cancer presenting with axillary lymphadenopathy. Clin Breast Cancer 2004; 5:72.
193. Obdeijn, IM, Brouwers-Kuyper, EM, Tilanus-Linthorst, MM, et al. MR
imaging-guided sonography followed by fine-needle aspiration cytology in occult
carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:1079.
194. Buchanan, CL, Morris, EA, Dorn, PL, et al. Utility of breast magnetic
resonance imaging in patients with occult primary breast cancer. Ann Surg Oncol
2005; 12:1045.
195. Vlastos, G, Jean, ME, Mirza, AN, et al. Feasibility of breast preservation
in the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases.
Ann Surg Oncol 2001; 8:425.
196. Medina-Franco, H, Urist, MM. Occult breast carcinoma presenting with
axillary lymph node metastases. Rev Invest Clin 2002; 54:204.
197. Campana, F, Fourquet, A, Ashby, MA, et al. Presentation of axillary
lymphadenopathy without detectable breast primary (T0 N1b breast cancer):
experience at Institut Curie. Radiother Oncol 1989; 15:321.
198. Van Ooijen, B, Bontenbal, M, Henzen-Logmans, SC, Koper, PC. Axillary
nodal metastases from an occult primary consistent with breast carcinoma. Br J
Surg 1993; 80:1299.
199. Mai, KT, Yazdi, HM, Perkins, DG. Mammary Paget's disease: evidence of
diverse origin of the disease with a subgroup of Paget's disease developing from
the superficial portion of lactiferous duct and a discontinuous pattern of tumor
spread. Pathol Int 1999; 49:956.
200. Ashikari R, Park K, Huvos AG, i altii. Paget's disease of the breast.
Cancer 1970;26:680.
201. Burke ET, Braeuning MP, McLelland R, Pisano ED, CooperLL. Paget
disease of the breast: a pictorial essay. Radiographics 1998; 18(6):1459-64.
202. Schelhoud VR, Coene ED, Delaey B, Thys S, Page DL, DePotter CR.
Pathogenesis of Paget's disease epidermal herengulin-alpha, motility factor, and
the HER-receptor family. J Natl Cancer Just 2000; 92(8):622-8.
203. Carolyn M. Kaelin. - Paget's Disease. Disease o fthe Breast 2nd ed.
edited by Jay R. Harris, Lippincott Williams&Wilkins Philadelphia 2000, chapter
42 - pag. 677.
204. Bulens P, Vanuytsel L, Rijnders A. Breast conserving treatment of Paget's
disease. Radiother Oncol 1990; 17:305.
205. Solin, LJ, Kurtz, J, Fourquet, A, et al. Fifteen year results of breastconserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of ductal
carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol 1996; 14:754.
206. Cabioglu, N, Krishnamurthy, S, Kuerer, HM, et al. Feasibility of breastconserving surgery for patients with breast carcinoma associated with nipple
discharge. Cancer 2004; 101:508.

207. Fourquet, A, Campana, F, Vielh, P, et al. Paget's disease of the nipple


without detectable breast tumor: conservative management with radiation
therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:1463.
208. Bulens, P, Vanuytsel, L, Rijnders, A, van der, Schueren E. Breast
conserving treatment of Paget's disease. Radiother Oncol 1990; 17:305.
209. Stockdale, AD, Brierley, JD, White, WF, et al. Radiotherapy for Paget's
disease of the nipple: a conservative alternative. Lancet 1989; 2:664.
210. Rissanen, PM, Holsti, P. Paget's disease of the breast: the influence of
the presence or absence of an underlying palpable tumor on the prognosis and
on the choice of treatment. Oncology 1969; 23:209.
211. Bijker, N, Rutgers, EJ, Duchateau, L, et al. Breast-conserving therapy for
Paget disease of the nipple. A prospective European Organization for Research
and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer 2001: 91:472.
212. Perez, CA, Taylor, ME. Breast: stage Tis, T1, and T2 tumors. In:
Principles and Practice of Radiation Oncology, 3rd ed, Perez, CA, Brady, LW
(Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1998. p. 1305.
Urmrire i monitorizare
1. Saslow, D, Boetes, C, Burke, W, et al. American cancer society guidelines
for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin
2007; 57:75.
2. Khatcheressian, JL, Wolff, AC, Smith, TJ, et al. American Society of Clinical
Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management
guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol 2006; 24:5091.
3. Rojas, MP, Telaro, E, Russo, A, et al. Follow-up strategies for women
treated for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001768.
4. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in
breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. The GIVIO
Investigators. JAMA 1994; 271:1587.
5. Pandya, KJ, McFadden, ET, Kalish, LA, et al. A retrospective study of
earliest indicators of recurrence in patients on Eastern Cooperative Oncology
Group adjuvant chemotherapy trials for breast cancer. Cancer 1985; 55:202.
6. Pedrazzini, A, Gelber, R, Isley, M, et al. First repeated bone scan in the
observation of patients with operable breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:389.
7. Kauczor, HU, Voges, EM, Wieland-Schneider, C, et al. Value of routine
abdominal and lymph node sonography in the follow-up of breast cancer
patients. Eur J Radiol 1994; 18:104.
8. Drotman, MB, Machnicki, SC, Schwartz, LH, et al. Breast cancer: assessing
the use of routine pelvic CT in patient evaluation. AJR Am J Roentgenol 2001;
176:1433.
9. Molina, R, Zanon, G, Filella, X, et al. Use of serial carcinoembryonic antigen
and CA 15.3 assays in detecting relapses in breast cancer patients. Breast
Cancer Res Treat 1995; 36:41.
10. Jager, W, Kramer, S, Palapelas, V, Norbert, L. Breast cancer and clinical
utility of CA 15-3 and CEA. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1995; 221:87.

11. Kokko, R, Holli, K, Hakama, M. Ca 15-3 in the follow-up of localised breast


cancer: a prospective study. Eur J Cancer 2002; 38:1189.
12. Hurria, A, Leung, D, Trainor, K, et al. Screening chest imaging studies are
not effective in the follow-up of breast cancer patients. J Oncol Manag 2003;
12:13.
13. Chaudary, MA, Maisey, MN, Shaw, PJ, et al. Sequential bone scans and
chest radiographs in the postoperative management of early breast cancer. Br J
Surg 1983; 70:517.
14. Kokko, R, Hakama, M, Holli, K. Role of chest X-ray in diagnosis of the first
breast cancer relapse: a randomized trial. Breast Cancer Res Treat 2003; 81:33.
15. Isaacs, RJ, Ford, JM, Allan, SG, et al. Role of computed tomography in the
staging of primary breast cancer. Br J Surg 1993; 80:1137.
Anexe
Anexa 2
1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th
ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York,
2002. Pp. 223-240.
2. Singletary, SE, Allred, C, Ashley, P, et al. Revision of the american joint
committee on cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;
20:3628.
3. Woodward, WA, Strom, EA, Tucker, SL, et al. Changes in the 2003
american joint committee on cancer staging for breast cancer dramatically affect
stage-specific survival. J Clin Oncol 2003; 21:3244.
Anexa 3
Tabele I - XI
1. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G. Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea:
Cancerul mamar: ghid de diagnostic i tratament. Radioterapie i Oncologie
Medical. 2006, 1:16-26.
Tabel XII
1. Oken, MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649.
Tabel XIII
1. Li, CI, Uribe, DJ, Daling, JR. Clinical characteristics of different histologic
types of breast cancer. Br J Cancer 2005; 93:1046.
Anexa 4
1. www.emedicine.com
ANEXE
15.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

15.2 Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sn


15.3 Tabele
Tabel I: Factori de risc histopatologici i clinici pentru recidiva
local sau evoluie la distan
Tabel II: Grupe de risc pentru recidiv la distan n cancerul mamar
N+
Tabel III: Grupe de risc pentru recidiv la distan n cancerul mamar
N_0
Tabel IV: Indicaiile chimioterapiei pentru cazurile N_0
Tabel V: Tratamentul hormonal
Tabel VI: Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori negativi
Tabel VII: Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori pozitivi
Tabel VIII: Indicaii terapeutice n postmenopauz, receptori negativi
Tabel IX: Indicaii terapeutice n postmenopauz, receptori pozitivi
Tabel X: Scheme de chimioterapie adjuvant
Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfofonai
Tabel XII: Statusul de performan conform ECOG
Tabel XIII: Gradingul tumoral
15.4 Medicamente utilizate n tratamentul cancerului mamar i menionate n
ghid
15.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
________________________________________________________________
______________
| Standard
| Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie |
|
| urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i |
|
| greu de justificat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au |
|
| fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest
|
|
| lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Opiune
| Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei
|
|
| conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii
|
|
| sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. |
|
| Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
|
|
| justificare.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________
| Grad A
| Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a|
|
| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei
|
|
| recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B
| Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu |
|
| randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de |
|
| dovezi IIa, IIb sau III).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C
| Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor
|
|
| comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi |
|
| recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
|

|
| Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile
|
|
| direct acestei recomandri.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E
| Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a
|
|
| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


________________________________________________________________
______________
| Nivel Ia
| Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
|
|
| controlate.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib
| Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i
|
|
| controlat, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa
| Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr |
|
| randomizare, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb
| Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine|
|
| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de
|
|
| cercetare.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III
| Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV
| Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien
|
|
| clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
|
|_____________|________________________________________________________________|

15.2 Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sn


______________________________________________________________________________
| TUMORA PRIMAR (T)|
|
|___________________|__________________________________________________________|
| T_x
| Tumora primar nu poate fi evaluat
|
|___________________|__________________________________________________________|
| T_o
| Fr evidena tumorii primare
|
|___________________|__________________________________________________________|
| T_is
| Carcinom in situ
|
|___________________|__________________________________________________________|
|
| T_is (CDIS) | Carcinom ductal in situ
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| T_is (CLIS) | Carcinom lobular in situ
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| T_is (Paget)| Boala Paget a mamelonului fr tumor
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
|
| Not: Boala Paget asociat cu tumor este clasificat n |
|
|
| funcie de dimensiunea tumorii
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| T1 |
| Tumor </= 2 cm n cea mai mare dimensiune
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| T1mic
| Microinvazie > 0,1 cm n cea mai mare dimensiune
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| T1a
| Tumor > 0,1 cm, dar nu > 0,5 cm n cea mai mare
|
|
|
| dimensiune
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| T1b
| Tumor > 0,5 cm, dar nu > 1 cm n cea mai mare dimensiune|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| T1c
| Tumor > 1 cm, dar nu > 2 cm n cea mai mare dimensiune |
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| T2 |
| Tumor > 2 cm, dar nu > 5 cm n cea mai mare dimensiune |
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| T3 |
| Tumor > 5 cm n cea mai mare dimensiune
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| T4 |
| Tumor de orice dimensiune cu extensie direct la:
|
|
|
| (a) peretele toracic sau
|

|
|
| (b) piele, respectnd ns numai descrierea care urmeaz |
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| T4a
| Extensia la torace nu include muchiul pectoral
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| T4b
| Edem (inclusiv pielea "de portocal") sau ulceraia
|
|
|
| pielii sau noduli de permeaie limitai la nivelul
|
|
|
| aceluiai sn
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| T4c
| Ca n T4a i T4b
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
|
| Carcinom inflamator
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL 1 (N)
|
|______________________________________________________________________________|
| Nx |
| Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
|
|
|
| (ex. Extirpai anterior)
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| N0 |
| Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| N1 |
| Metastaze n ganglioni limfatici axilari ipsilaterali
|
|
|
| mobili
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| N2 |
| Metastaze n ganglionii limfatici axilari ipsilaterali
|
|
|
| fixai sau bloc adenopatic, sau n ganglionii mamari
|
|
|
| interni ipsilaterali evideni clinic*1) n absena unor |
|
|
| metastaze evidente clinic n ganglionii limfatici axilari|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| N2a
| Metastaze n ganglionii limfatici axilari ipsilaterali
|
|
|
| fixai la alte structuri sau bloc adenopatic
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| N2b
| Metastaze numai n ganglionii mamari interni ipsilaterali|
|
|
| evideni clinic*1) i n absena unor metastaze evidente |
|
|
| clinic n ganglionii limfatici axilari
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| N3 |
| Metastaze n ganglionii limfatici subclaviculari
|
|
|
| ipsilaterali, sau n ganglionii limfatici mamari interni |
|
|
| ipsilaterali evideni clinic*1) i n prezena
|
|
|
| metastazelor n ganglionii limfatici axilari evideni
|
|
|
| clinic; sau metastaze n ganglionii limfatici
|
|
|
| supraclaviculari ipsilaterali cu sau fr afectarea
|
|
|
| ganglionilor limfatici axilari sau mamari interni
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| N3a
| Metastaze n ganglionii limfatici subclaviculari
|
|
|
| ipsilaterali i n ganglionii limfatici axilari
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| N3b
| Metastaze n ganglionii limfatici mamari interni
|
|
|
| ipsilaterali i n ganglionii limfatici axilari
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| N3c
| Metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari
|
|
|
| ipsilaterali
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL 1 (pN)*2)
|
|______________________________________________________________________________|
| pN |
| Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
|
|
|
| (ex. extirpai anterior sau neexcizai pentru studiul
|
|
|
| anatomopatologic)
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| pN_0|
| Fr metastaze ganglionare limfatice regionale
|
|
|
| demonstrate histologic, fr examinri adiionale pentru |
|
|
| celule tumorale izolate*3)
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN_o(i-)
| Fr metastaze ganglionare limfatice regionale
|
|
|
| demonstrate histologic, IHC negativ
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN_o(i+)
| Fr metastaze ganglionare limfatice regionale
|
|
|
| demonstrate histologic, IHC pozitiv, fr grupri
|
|
|
| IHC > 0,2 mm
|

|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN_o(mol-) | Fr metastaze ganglionare limfatice regionale
|
|
|
| demonstrate histologic, cercetri moleculare negative
|
|
|
| (RT-PCR)
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN_o(mol+) | Fr metastaze ganglionare limfatice regionale
|
|
|
| demonstrate histologic, cercetri moleculare
|
|
|
| pozitive (RT-PCR)
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN1mic
| Micrometastaze (> 0,2 mm, nici una > 2,0 mm)
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| pN1 |
| Metastaze n 1 - 3 ganglioni limfatici axilari i/sau n |
|
|
| ganglioni mamari interni cu boal microscopic
|
|
|
| evideniat prin biopsia ganglionului sentinel, dar nu |
|
|
| evidene clinic*4)
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN1a
| Metastaze n 1 - 3 ganglioni limfatici axilari
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN1b
| Metastaze n ganglionii mamari interni cu boal
|
|
|
| microscopic evideniat prin biopsia ganglionului
|
|
|
| sentinel, dar nu evidente clinic*4)
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN1c
| Metastaze n 1 - 3 ganglioni limfatici axilari i n
|
|
|
| ganglionii limfatici mamari interni cu boal microscopic|
|
|
| evideniat prin biopsia ganglionului sentinel, dar nu |
|
|
| evidente clinic*5)
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| PN2 |
| Metastaze n 4 - 9 ganglioni limfatici axilari, sau n
|
|
|
| ganglioni limfatici mamari interni evideni clinic* n
|
|
|
| absena metastazelor n ganglionii limfatici axilari
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN2a
| Metastaze n 4 - 9 ganglioni limfatici axilari (cel puin|
|
|
| un depozit tumoral > 2,0 mm)
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN2b
| Metastaze n ganglionii limfatici mamari interni evideni|
|
|
| clinic*1) n absena metastazelor n ganglionii limfatici|
|
|
| axilari
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| PN3 |
| Metastaze n 10 sau mai muli ganglioni limfatici
|
|
|
| axilari, sau n ganglioni limfatici subclaviculari, sau |
|
|
| n ganglioni limfatici mamari interni ipsilaterali
|
|
|
| evideni clinic*1) n prezena unuia sau a mai multor
|
|
|
| ganglioni limfatici axilari pozitivi; sau n mai mult de |
|
|
| 3 ganglioni limfatici axilari cu metastaze microscopice |
|
|
| n ganglionii mamari interni clinic negativi; sau n
|
|
|
| ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN3a
| Metastaze n 10 sau mai muli ganglioni limfatici axilari|
|
|
| (cel puin un depozit tumoral > 2,0 mm), sau metastaze n|
|
|
| ganglionii limfatici subclaviculari
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN3b
| Metastaze n ganglionii limfatici mamari interni
|
|
|
| ipsilaterali evideni clinic*1) n prezena unuia sau a |
|
|
| mai multor ganglioni limfatici axilari pozitivi; sau n |
|
|
| mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari i mamari
|
|
|
| interni cu boal microscopic evideniat prin biopsia
|
|
|
| ganglionului sentinel dar fr eviden clinic*4)
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
| pN3c
| Metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari
|
|
|
| ipsilaterali
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| METASTAZE LA DISTAN (M)
|
|______________________________________________________________________________|
| Mx |
| Metastazele la distan nu pot fi evaluate
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| M0 |
| Fr metastaze la distan
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|
| M1 |
| Metastaze la distan
|
|_____|_____________|__________________________________________________________|

|
|
|______________________________________________________________________________|

| Not: Folosit cu permisiunea American Joint Committee on Cancer (AJCC),


|
| Chicago, IL. Sursa original a acestui material este AJCC Cancer Staging |
| Manual, Sixth Edition (2002) publicat de Springer-Verlag New York,
|
| wwwspringer-ny.com
|
| Abrevieri: IHC, imunohistochimie; RT-PCR, reverse transcriptase polymerase |
| chain reaction
|
| *1) "Evideni clinic": detectai prin investigaii imagistice (excluznd |
| limfoscintigrafia) sau examenul clinic.
|
| *2) Clasificarea se bazeaz pe limfadenectomia axilar cu sau fr biopsia |
| ganglionului sentinel. Clasificarea bazat numai pe biopsia ganglionului |
| sentinel fr limfadenectomie axilar de completare se noteaz (sn)
|
| semnificnd "ganglion sentinel" (ex. pN_o(i+)(sn).
|
| *3) Celulele tumorale izolate sunt definite drept celule tumorale solitare |
| sau celule mici grupate nu mai mari de 0.2 mm, de obicei detectate prin IHC |
| sau metode moleculare dar care ar putea fi verificate prin coloraie HE. |
| n mod obinuit celulele tumorale izolate nu fac dovada unei activiti
|
| metastatice (ex. proliferare sau reacie stromal).
|
| *4) "Fr eviden clinic": nedetectate prin studii imagistice (excluznd |
| limfoscintigrafia) sau examen clinic.
|
| *5) Dac sunt asociai cu mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari pozitivi,|
| ganglionii mamari interni sunt clasificai pN3b, pentru a reflecta o
|
| rspndire tumoral crescut.
|
|
________________________________________________________________
______________|
NOT CIN:
Marcarea notelor a fost modificat astfel nct s corespund explicaiilor.
15.3 Tabele
Tabel I: Factori de risc histopatologici i clinici pentru recidiva local sau
evoluie la distan
________________________________________________________________
______________
| Factori histologici de risc pentru
| Factori histologici de risc pentru |
| recidiva local
| recidiva la distan
|
|________________________________________|_____________________________________|
| - tumor > 5 cm diametru
| - tumor > 2 cm
|
|________________________________________|_____________________________________|
| - tumori multicentrice
| - invazie vascular
|
|________________________________________|_____________________________________|
| - invazie n esutul mamar peritumoral | - G 2/3 de malignitate
|
|________________________________________|_____________________________________|
| - invazie microscopic
| - N+
|
|
cutanat/mamelonar
|
|
|________________________________________|_____________________________________|
| - margini de rezecie pozitive
| - receptori hormonali negativi
|

|________________________________________|
|
| - component intraductal extensiv
|
|
|________________________________________|
|
| - G 2/3 de malignitate
|
|
|________________________________________|
|
| - 4N+
|
|
|________________________________________|_____________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
|
Factori clinici de risc pentru recidiva local sau evoluie la distan
|
|______________________________________________________________________________|
| - vrsta < 35 ani
|
|______________________________________________________________________________|
| - incertitudini asupra corectitudinii bilanului iniial a examenului
|
|
histopatologic sau calitii interveniei
|
|______________________________________________________________________________|

Tabel II: Grupe de risc pentru recidiv la distan n cancerul mamar N+


________________________________________________________________
______________
|
Risc
| Nr. ganglioni invadai | Tip chimioterapie
|
|_______________________|_________________________|
____________________________|
| - Sczut
|
1-3
| CMF
|
|_______________________|_________________________|
____________________________|
| - Intermediar
|
4-9
| Antracicline (combinaii |
|
|
| diverse: AC/EC, FAC/FEC) |
|_______________________|_________________________|
____________________________|
| - Ridicat
|
> 10
| Antracicline => CMF
|
|
|
| Modaliti noi de
|
|
|
| administrare: Dose density |
|_______________________|_________________________|
____________________________|
Tabel III: Grupe de risc pentru recidiv la distan n cancerul mamar N0
___________________________________________________________________________
|
Factor de risc
| Risc sczut | Risc intermediar | Risc crescut |
|___________________________|_____________|__________________|______________|
| - Dimensiunea tumorii (cm)| < 1
| 1 - 2
| > 2
|
|___________________________|_____________|__________________|______________|
| - Receptori hormonali
| pozitivi
| pozitivi
| negativi
|
|___________________________|_____________|__________________|______________|
| - Grad histologic
| 1
| 1 - 2
| 2 - 3
|
|___________________________|_____________|__________________|______________|
| - Vrsta (ani)
| > 50
| 35 - 50
| < 35
|
|___________________________|_____________|__________________|______________|

Tabel IV: Indicaiile chimioterapiei pentru cazurile N0


______________________________________________________________________________
|
N_0, RE+
|
N_0, RE|
|_______________________________________|______________________________________|
| PCT adjuvant nu este recomandat:
| PCT adjuvant nu este recomandat:
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - T < 0.5 cm, boal microinvaziv
| - T < 0.5 cm, boal microinvaziv
|

| - T 0.6 - 1 cm, G1, fr ali factori | - T < 1 cm, tubular, coloid


|
|
histologici negativi
|
|
| - T < 1 cm, tubular, coloid
|
|
|_______________________________________|______________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| PCT adjuvant se ia n considerare:
| PCT adjuvant se ia n considerare: |
|_______________________________________|______________________________________|
| - T 0.6 - 1 cm, G2 - 3, factori
| - T 0.6 - 1 cm
|
|
histologici negativi (invazie
| - T 1 - 2.9 cm, tubular, coloid
|
|
angiolimfatic, HER2/neu +++)
|
|
| - T 1 - 2.9 cm, tubular, coloid
|
|
|_______________________________________|______________________________________|

Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvant


______________________________________________________________________________
|
Scheme de chimioterapie adjuvant
|
|______________________________________________________________________________|
| Schem/Compus
| mg/mp |Administrare| Ziua |Interval (zile)|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| 1. CMF(a): intensitate ridicat|
|
|
|
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| - Ciclofosfamidum - CTX
| 600
|
i.v.
| 1+8 |
28
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| - Metothrexatum - MTX
| 40
|
i.v.
| 1+8 |
28
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| - 5-Fluorouracilum - 5FU
| 600
|
i.v.
| 1+8 |
28
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| 2. CMF(b): intensitate redus |
|
|________________________________|_____________________________________________|
| - CTX
| 600
|
i.v.
| 1
|
21
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| - MTX
| 40
|
i.v.
| 1
|
21
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| - 5FU
| 600
|
i.v.
| 1
|
21
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| 3. Antracicline: FEC
|
|
|________________________________|_____________________________________________|
| - 5FU
| 600
|
i.v.
| 1
|
21
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| - Epidoxorubicinum-E
| 75 - 100|
i.v.
| 1
|
21
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| - CTX
| 600
|
i.v.
| 1
|
21
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| 4. EC
|
|
|________________________________|_____________________________________________|
| - E
| 60 - 100|
i.v.
| 1
|
21
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| - CTX
| 600
|
i.v.
| 1
|
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| 5. Intensificare: E(A) => CMF |
|
|________________________________|_____________________________________________|
| - E(A)
| 60 - 100|
i.v.
| 1
|
21
|
|
| (75)
|
|
|
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|
| - CMF (1 sau 2)
|
|
i.v.
|
| 4 cicluri sau |
|
|
|
|
| 3 cicluri
|
|________________________________|_________|____________|______|_______________|

Tabel VI: Tratamentul hormonal


_____________________________________________________________
| Compus
| mg | Ziua | Interval/durat |
|___________________________|______|________|_________________|
| Premenopauz:
|
|
|___________________________|_________________________________|
| - Analog LH RH
| 3,6 | 1
| 28 zile/2 ani
|

|___________________________|______|________|_________________|
| - Tamoxifenum
| 20
| zilnic | 5 ani
|
|___________________________|______|________|_________________|
| Postmenopauz:
|
|
|___________________________|_________________________________|
| - Inhibitori de aromataz | *
|
*
|
*
|
|___________________________|______|________|_________________|
| - Tamoxifenum
| 20
| zilnic | 5 ani
|
|___________________________|______|________|_________________|

Hormonoterapia - postmenopauz
______________________________________________________________________________
|
Compus
|
Doza
|
|__________________________________________________________|___________________|
| Inhibitori de aromataz
|
|
|__________________________________________________________|___________________|
| - Anastrozolum
| 1 mg p.o. zilnic |
|__________________________________________________________|___________________|
| - Letrozolum
| 2.5 mg p.o. zilnic|
|__________________________________________________________|___________________|
| - Exemestanum
| 25 mg p.o. zilnic |
|__________________________________________________________|___________________|
| Antiestrogeni "puri"
|
|
|__________________________________________________________|___________________|
| - Fulvestrant
| 250 mg i.m. lunar |
|__________________________________________________________|___________________|
| MSRE (Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici)|
|
|__________________________________________________________|___________________|
| - Tamoxifenum
| 20 mg p.o. zilnic |
|__________________________________________________________|___________________|
| - Toremifenum
| 60 mg p.o. zilnic |
|__________________________________________________________|___________________|
| Progestative
|
|
|__________________________________________________________|___________________|
| - Megestrolum acetat
| 40 mg p.o. zilnic |
|__________________________________________________________|___________________|
| Androgeni
|
|
|__________________________________________________________|___________________|
| - Fluoxymesteronum
| 10 - 40 mg p.o.
|
|
| zilnic
|
|__________________________________________________________|___________________|
| Diethylstilbestrol
| 15 mg zilnic
|
|__________________________________________________________|___________________|
Hormonoterapia - premenopauz
______________________________________________________________________________
|
Compus
|
Doza
|
|__________________________________________________________|___________________|
| Analogi LH RH
|
|
|__________________________________________________________|___________________|
| - Goserelinum
| 3.6 mg s.c. la
|
|
| 28 zile, 10.8 mg |
|
| s.c. la
|
|
| 12 sptmni.
|
|__________________________________________________________|___________________|
| - Leuprorelinum
| 3.75 mg s.c. la
|
|
| 28 zile, 11.25 mg |
|
| s.c. la 3 luni
|
|__________________________________________________________|___________________|
| MSRE (Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici)|
|
|__________________________________________________________|___________________|
| - Tamoxifenum
| 20 mg p.o. zilnic |
|__________________________________________________________|___________________|
| - Toremifenum
| 60 mg p.o. zilnic |
|__________________________________________________________|___________________|
| Progestative
|
|
|__________________________________________________________|___________________|
| - Megestrolum acetat
| 40 mg p.o. zilnic |

|__________________________________________________________|___________________|
| Androgeni
|
|
|__________________________________________________________|___________________|
| - Fluoxymesteronum
| 10 - 40 mg p.o.
|
|
| zilnic
|
|__________________________________________________________|___________________|

Tabel VII: Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori hormonali negativi


______________________________________________________________________________
|
Caracteristici
|
Indicaii
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - N_0 - risc sczut
| - fr tratament
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - N_0 - risc intermediar i ridicat
| - CMF 1 sau 2
|
|
| - EC x 4
|
|
| - FEC x 4
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - 1-3N+
| - CMF
|
|
| - EC x 4
|
|
| - FEC x 4
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - > 4N+
| - EC sau FEC x 6
|
|
| - E(A) => CMF
|
|_______________________________________|______________________________________|

Tabel VIII: Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori hormonali pozitivi


______________________________________________________________________________
|
Caracteristici
|
Indicaii
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - N_0 - risc sczut
| - Tamoxifenum
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - N_0 - risc intermediar i ridicat
| - CMF + Tamoxifenum
|
|
| - EC x 4
|
|
| - FEC x 4
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - 1-3N+
| - CMF+ Tamoxifenum
|
|
| - EC x 4+ Tamoxifenum
|
|
| - FEC x 4+ Tamoxifenum
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - > 4N+
| - EC sau FEC x 6+ Tamoxifenum
|
|
| - E(A) => CMF+ Tamoxifenum
|
|_______________________________________|______________________________________|

Tabel IX: Indicaii terapeutice n postmenopauz, receptori hormonali negativi


______________________________________________________________________________
|
Caracteristici
|
Indicaii
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - N_0 - risc sczut
| - fr tratament sistemic
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - N_0 - risc intermediar i ridicat
| - CMF
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - 1-3N+
| - CMF
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - > 4N+
| - EC sau FEC x 6
|
|
| - E(A) => CMF
|
|_______________________________________|______________________________________|

Tabel X: Indicaii terapeutice n postmenopauz, receptori hormonali pozitivi


________________________________________________________________
______________
|
Caracteristici

Indicaii

|_______________________________________|______________________________________|
| - N_0
| - Tamoxifenum
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - 1-3N+
| - CMF+ Tamoxifenum
|
|
| - FEC+ Tamoxifenum
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - > 4N+
| - EC sau E(A) => CMF
|
|_______________________________________|______________________________________|

Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfofonai


______________________________________________________________________________
|
Compus
|
Doz
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - Acidum clodronicum
| - p.o. 1600 mg/zi,
|
|
| - i.v. 1500 mg la 21 zile
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - Acidum Pamidronicum
| - 90 mg i.v. la 21 de zile
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - Acidum Zoledronicum
| - 4 mg i.v. la 28 de zile
|
|_______________________________________|______________________________________|
| - Acidum Ibandronicum
| - n curs de aprobare pentru
|
|
|
utilizare n Romnia
|
|_______________________________________|______________________________________|

Tabel XII: Statusul de performan conform ECOG [Eastern cooperative


oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]
______________________________________________________________________________
| Valoare |
Caracteristici
|
|_________|____________________________________________________________________|
|
0
| Nu sunt prezente nici un fel de modificri ale capacitii de
|
|
| activitate
|
|_________|____________________________________________________________________|
|
1
| Pacienta este capabil s i ndeplineasc activitile zilnice i|
|
| activiti cu grad mediu de dificultate
|
|_________|____________________________________________________________________|
|
2
| Pacienta este capabil de autongrijire dar nu poate ndeplini alte|
|
| activiti.
|
|
| Pacienta este valid (n ortostatism) mai mult de 50% din timpul
|
|
| zilei.
|
|_________|____________________________________________________________________|
|
3
| Pacienta este capabil de autongrijire parial.
|
|
| Pacienta i petrece mai mult de 50% din activitatea zilnic n pat|
|_________|____________________________________________________________________|
|
4
| Pacienta necesit asisten pentru autongrijire, fiind n
|
|
| permanen reinut la pat
|
|_________|____________________________________________________________________|

Tabel XIII: Gradingul tumoral


Gx: Gradul nu poate fi stabilit
G1: Bine difereniat
G2: Moderat difereniat
G3: Slab difereniat
G4: Nedifereniat
15.4 Medicamente utilizate n tratamentul cancerului mamar i menionate n
ghid
______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | TRASTUZUMABUM


|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Anticorp monoclonal cu indicaie n tratamentul
|
|
| cancerului mamar metastazat, ca tratament adjuvant n|
|
| cazul tumorilor cu supraexpresie a genei HER2
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Doza de ncrcare: 4 mg/kg n perfuzie timp de 90 de |
|
| min.
|
|
| Doza de ntreinere: 2 mg/kg timp de 90 de min.
|
|
| sptmnal
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate la Trastuzumabum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| n combinaie cu antraciclinele poate accentua
|
|
| insuficiena cardiac.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Clasa B
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Necesit monitorizare cardiac pe durata
|
|
| administrrii perfuziei.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Reacii adverse
| Febr, frison, cefalee, insomnie, vertij, rush
|
|
| eczematiform, grea, diaree, vrsturi, dureri
|
|
| abdominale, anorexie, slbiciune muscular, tuse,
|
|
| dispnee, edeme periferice, tahicardie, depresie
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | TAMOXIFENUM
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Antiestrogen selectiv indicat n tratamentul
|
|
| cancerului de sn
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 20 - 40 mg/zi
|
|
| Dozele mai mari de 20 mg, trebuie fracionate n dou|
|
| prize.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Sarcin i alptare
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Precauie atunci cnd se asociaz cu ageni
|
|
| citotoxici sau anticoagulante de tip cumarinic.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Clasa D
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Orice pacient care raporteaz sngerare vaginal
|
|
| anormal n timpul tratamentului trebuie investigat |
|
| prompt.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Reacii adverse
| Metroragii, secreie vaginal abundent i prurit
|
|
| vulvar, hiperplazie endometrial, endometrioz,
|
|
| creterea dimensiunilor fibroamelor uterine, chisturi|
|
| ovariene, valuri de cldur, edeme periferice,
|
|
| modificri ale dispoziiei, depresie, reacii
|
|
| cutanate eritematoase, retenie hidric, tulburri de|
|
| vedere, grea, scdere ponderal, accidente
|
|
| tromboembolice, insomnie, vertij, cefalee, alopecie, |
|
| modificri ale enzimelor hepatice
|
|_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 16
______________________________________________________________________________
| Placenta praevia
|
|______________________________________________________________________________|

Cuprins
1 Introducere

2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei
4 Structur
5 Evaluare i diagnostic
5.1 Suspiciunea clinic de placent praevia
5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia
5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentar
5.2.1.1 Ecografia obstetrical transabdominal
5.2.1.2 Ecografia obstetrical transvaginal
5.2.1.3 Rezonana magnetic nuclear
5.2.2 Examenul clinic obstetrical
5.3 Diagnosticul de placenta acreta
5.4 Diagnosticul diferenial al placentei praevia
5.5 Evaluarea statusului maternofetal
6 Conduit
6.1 Asistena prenatal
6.1.1 Consilierea
6.1.2 Conduita n cazul pacientelor cu placenta praevia asistate
prenatal n condiii de ambulator
6.1.3 Conduita conservatoare n cazul gravidelor cu hemoragie uoar
sau moderat asociate placentei praevia
6.1.3.1 Msuri nespecifice
6.1.3.2 Corticoterapia
6.1.3.3 Profilaxia izoimunizrii Rh
6.1.3.4 Tocoliza
6.1.3.5 Cerclajul cervical
6.1.3.6 Profilaxia bolii tromboembolice
6.1.3.7 Reapariia sau continuarea hemoragiei
6.2 Naterea la pacienta cu placenta praevia
6.2.1 Consiliere preoperatorie
6.2.2 Alegerea cii de natere
6.2.2.1 Operaia cezarian
6.2.2.2 Naterea pe cale vaginal
6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice
6.2.4 Msuri medicale n postpartum
6.3 Conduita n cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei
praevia
6.3.1 Msuri urgente
6.3.2 Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii severe asociate
placentei praevia
7 Urmrire i monitorizare
7.1 Monitorizarea ecografic a placentei praevia
7.2 Monitorizarea matern n hemoragiile uoare-moderate asociate

placentei praevia
7.3 Monitorizarea matern n hemoragiile severe asociate placentei
praevia
7.4 Monitorizarea fetal
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie
Anexe
16.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
16.2. Algoritm de conduit n placenta praevia
16.3. Medicaia menionat n ghid
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de
a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu
afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic
medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de
ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte
cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i
obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe
cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un
proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i
opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile
instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de
urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul
raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,
pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de
particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de
dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe
un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul
actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din
cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere
i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta n mod obligatoriu pe cele ale
Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive
pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii
ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i
opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului

de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate,


abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n
protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate
detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin
responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,
pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale
personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele
nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii
ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul
surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n
special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin
utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau
implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului
ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o
recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul
promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n
mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene
pentru Cooperare i Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare
continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet
la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul
tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei
Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat.
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte
Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Vlad I. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. G. Bnceanu, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu


Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator
Profesor Dr. Florin Stamatian
Scriitor
Dr. Gabriela Caracostea
Membri
ef de lucrri Dr. Daniel Murean
ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat
Preparator Dr. Kovacs Tunde
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Decebal Hudi
Profesor Dr. Bela Szabo
Profesor Dr. Radu Vldreanu
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
ATI
Anestezie-terapie intensiv
BCF
Btile cordului fetal
beta-HCG beta-Human chorionic gonadothropin (gonadotropin corionic
uman)
CTG
cardiotocografie
gama-GT Gamma-glutamil transpeptidaza
hCG
Human chorionic gonadothropin (gonadotropin corionic uman)
l
litru
MAF
Micri active fetale
mg
miligrame
OG
Obstetric-Ginecologie
OMS
Organizaia Mondial a Sntii
ONU
Organizaia Naiunilor Unite
Rh
Rhesus (factor)
ROC
Risc obstetrical crescut
SA
Sptmni de amenoree
TA
Tensiune arterial
UI
Uniti internaionale

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

1 INTRODUCERE
Placenta praevia, reprezint placenta implantat n totalitate sau parial la
nivelul segmentului uterin inferior (1), fiind o cauz major de hemoragie
antepartum.
Mortalitatea matern prin hemoragie antepartum n placenta praevia este
sczut n rile dezvoltate (4 cazuri ntre 2000 - 2002 raportate n Marea
Britanie). (3) n schimb, n rile cu nivel socio-economic sczut i numeroase
restricii n sistemele de sntate public, placenta praevia continu s rmn o
cauz important de deces matern. (1)
Decesul fetal intrapartum este mai frecvent n cazul naterilor premature
asociate cu hemoragie intrapartum.
Mortalitatea perinatal asociat cu placenta praevia este n jur de 2 - 3%. (1)
Creterea incidenei operaiei cezariene, combinat cu vrsta matern
avansat la natere, determin o continu cretere a cazurilor de placenta
praevia i a complicaiilor sale. (4)
Dup gradul n care orificiul cervical intern este acoperit de placenta praevia,
entitatea se clasific n:
- central - zona de implantare a placentei acoper n ntregime orificiul
cervical intern
- parial - placenta acoper parial orificiul cervical intern
- marginal - placenta este n contact cu marginea orificiului cervical intern
- lateral - acest termen este utilizat pentru a descrie:
- o placentaie joas n trimestrul al II-lea de sarcin
- o placent inserat pe segmentul inferior i avnd marginea inferioar a
esutului placentar la 2 - 3 cm de orificiul cervical intern. (5, 6, 7, 8, 9)
Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat n practica curent, este
important n aprecierea riscului de morbiditate i mortalitate materno-fetal. (3)
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema "Placenta praevia", este
conceput pentru aplicare la nivel naional.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema "Placenta praevia",
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei
particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni,
indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect
protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu
respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor i a gradelor de
recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP

Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita adecvat antepartum i


peripartum n cazurile cu placenta praevia pentru a mbunti prognosticul
matern i fetal.
Prezentul Ghid clinic pentru conduita n cazurile cu placenta praevia, se
adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului
medical din alte specialiti (medicina de urgen, terapie intensiv,
neonatologie) ce se confrunt cu problematica abordat.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru
satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru
un indicator specific
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional
acceptate
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de
elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru
Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a
instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare
a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis
constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost
de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a
fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare
instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii
Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i
Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate,
discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului
ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic


de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr
de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un
integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au
semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii
ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu
membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de
specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul
clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat
n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de
date Medline i Ovid ntre anii 1970 - 2006, precum i ghidul n vigoare al
Societii Britanice de Obstetric i Ginecologie privind placenta praevia. Exist
un numr mic de studii prospective, studii clinice randomizate i metaanalize
privind placenta praevia. Majoritatea publicaiilor sunt studii retrospective, studiu
de caz i revizuiri sistematice.
Cuvintele cheie utilizate au fost: placenta praevia, hemoragie antepartum.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului
acceptat pentru ghiduri i formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a
fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i
ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de
evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct
n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, n perioada 27 - 30
noiembrie 2008. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din
punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost fcut utiliznd instrumentul AGREE elaborat
de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia
i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524
din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15
ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data
de 30 noiembrie 2008.
3.2 Principii
Ghidul clinic "Placenta praevia" a fost conceput cu respectarea principiilor de
elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul
de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i
Ginecologie din Romnia.

Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru


fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
conform definiiilor din anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:
- Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
- Conduit
- Urmrire i monitorizare
- Aspecte administrative
5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Suspiciunea clinic de placent praevia
Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s suspecteze clinic placenta praevia


n urmtoarele cazuri:
- pacient cu sngerare pe cale vaginal dup
24 sptmni de amenoree, neprovocat
asociat cu:
- absena contraciilor uterine dureroase
- tonus uterin normal
- prezentaie distocic
- MAF i BCF prezente, normale
- condiii asociate:
- ruptura prematur de membrane
- ntrziere de cretere intrauterin
- factori de risc materni (de ex. antecedente
de placenta praevia) (1)

> Recomandare

|
|
|
|

Se recomand medicului ca suspiciunea de placenta


praevia s fie crescut odat cu asocierea mai multor
criterii din cele menionate anterior, indiferent de
examinrile ecografice anterioare. (1)

5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia


Standard
Argumentare

| n cazul suspiciunii clinice de placenta praevia,


| medicul trebuie s stabileasc diagnosticul pozitiv
| pe baza examenului ecografic obstetrical.
Examenul ecografic obstetrical va fi luat n
considerare n susinerea diagnosticului. (1)

C
| IV
|

5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentar


5.2.1.1 Ecografia obstetrical transabdominal
Standard

Argumentare

|
|
|
|

Medicul care practic examinarea ecografic


obstetrical transabdominal a placentei trebuie
s o cuprind pe aceasta n seciuni sagitale,
parasagitale i transverse.
Pentru a putea aprecia raportul ntre marginea
inferioar a placentei i orificiul cervical intern.

|
|

> Recomandare
Argumentare

Opiune
Argumentare

| Se recomand medicului identificarea inseriei


E
| cordonului ombilical.
n absena inseriei centrale, distribuia vaselor la |
periferia placentei este nalt sugestiv pentru
|
inseria velamentoas a cordonului ombilical.
| Medicul poate opta pentru utilizarea ecografiei
B
| Doppler color.
Ecografia Doppler color poate ajuta n precizarea
| IIb
inseriei velamentoase de cordon ombilical. (2, 3, 4) | III
5.2.1.2 Ecografia obstetrical transvaginal

Recomandare
Argumentare

> Opiune
> Argumentare
Recomandare
Argumentare

| Se recomand medicului s indice examinarea


| ecografic transvaginal pentru diagnosticul
| placentei praevia.
Examinarea ecografic transvaginal pentru
diagnosticul placentei praevia, constituie o metod
sigur i mai fiabil dect cea transabdominal, n
localizarea ariei placentare. (5 - 11) Transductorul
vaginal poate oferi o imagine clar fr a veni n
contact cu colul uterin.
| Medicul care ncepe transabdominal examinarea
| ecografic n cazul suspiciunii de placenta praevia
| poate s o continue cu ecografie transvaginal.
Schimbarea transductorului permite o stabilire mai
exact a poziiei placentei. (12, 13)
| Se recomand medicului indicarea examinrii
| ecografice obstetricale preoperatorii.
Pentru aprecierea limitei inferioare a placentei, n
relaie cu nivelul inciziei ulterioare a uterului.

B
| Ib
| III
|
|
|
|
B
| III
|
E
|
|

5.2.1.3 Rezonana magnetic nuclear


Opiune

|
|
|
|

Argumentare

Rezonana magnetic nuclear poate fi indicat de


medic n diagnosticul placentei praevia, atunci cnd
imaginile ecografice transabdominale i transvaginale
ale acesteia sunt nesatisfctoare.
Rezonana magnetic nuclear s-a dovedit a fi util
mai ales n localizrile placentare posterioare, dar
n acest moment ea este utilizat doar n context de
cercetare. (14, 15, 16)

| III
| IV
|
|

5.2.2 Examenul clinic obstetrical


Standard

|
|
|
|
|
|
|

n cazul unitilor medicale ce nu dispun de un


echipament ecografic corespunztor sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea
deplasrii rapide a gravidei spre o astfel de
facilitate, medicul trebuie s formuleze diagnosticul
de placenta praevia pe baza examenului clinic
obstetrical i n special a celui vaginal.

> Recomandare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

n cazul suspiciunii de placenta praevia, se


recomand ca medicul s realizeze examenul vaginal
concomitent cu:
- determinarea grupului sangvin i a Rh-ului al
gravidei
- pregtirea mijloacelor:
- de reanimare
- de transfuzie
- de intervenie chirurgical
- slii de operaie
- personalului necesar operaiei cezariene
de urgen
Examinarea trebuie efectuat cu pacienta avnd abord
venos prezent, cu snge izogrup-izoRh pregtit, n
sala de operaii, cu echipa operatorie pregtit

> Argumentare

|
|
|

pentru o operaie cezarian de urgen.


> Standard
> Argumentare

> Standard
> Argumentare

> Opiune
> Argumentare

> Standard

| Medicul trebuie s efectueze cu blndee examenul cu


| valve/specul.
Examenul cu valve/specul permite diagnosticul
diferenial al placentei praevia cu entitile
descrise la cap. 5.4. Prezena acestora totui, nu
nltur diagnosticul de placenta praevia. Examenul
cu valve/specul poate permite vizualizarea esutului
placentar dac cervixul uterin este parial dilatat.
| n cazul unui col nedilatat, medicul trebuie s
| palpeze cu pruden fornixurile vaginale.
Dac se palpeaz esut spongios, diagnosticul de
placenta praevia este confirmat. Palparea capului
fetal ndeprteaz diagnosticul de placenta praevia
central.
| n cazul dubiului diagnostic, n prezena unui col
| dilatat, medicul poate s practice cu pruden
| explorarea digital intracervical.
n cazul dubiului diagnostic se practic explorarea
digital intracervical (doar cu condiia
ndeplinirii prealabile a msurilor de la
recomandarea 2/cap. 5.2.2) i dac se palpeaz esut
spongios intracervical, diagnosticul de placenta
praevia central este confirmat. Palparea
intracervical a membranelor i/sau prilor fetale
att central ct i marginal ndeprteaz
diagnosticul de placenta praevia central sau
marginal. (17)
| Medicul trebuie s nu repete:
| - tueul vaginal
| - explorarea digital intracervical

|
E
|
|
|
|
|
|
E
|
|
|
|
E
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E

5.3 Diagnosticul de placenta acreta


Recomandare

|
|
|
|

Argumentare

Standard
Argumentare

Se recomand medicului s indice examinarea


ecografic Doppler color la toate pacientele cu
placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea
diagnosticului de placenta acreta.
Pacientele cu placenta praevia au un risc crescut de
placenta acreta mai ales n urmtoarele situaii:
- uter cicatricial (cu interval sczut ntre operaia
cezarian i momentul concepiei)
- placenta praevia cu localizare anterioar (18 - 23)

| Diagnosticul de placenta acreta trebuie confirmat


| intraoperator.
Pentru a evita un tratament inadecvat deoarece
diagnosticul ecografic de placenta acreta poate fi
unul fals pozitiv. (24)

| III
|
|
|
|
C
| IV
|
|

5.4 Diagnosticul diferenial al placentei praevia


Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s efectueze diagnosticul diferenial


al placentei praevia cu urmtoarele entiti:
- decolare prematur de placent normal inserat
- ruptura uterin
- cervicite
- polipi cervicali
- neoplasm cervical
- leziunile traumatice ale colului uterin
- ruptura prematur de membrane
- travaliu prematur
- vasa praevia
- leziunile traumatice ale peretelui vaginal
- avort spontan
- sngerare pe cale vaginal, de etiologie
nonobstetrical

5.5 Evaluarea statusului maternofetal


Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s evalueze statusul matern i


fetal astfel:
Evaluarea statusului matern se efectueaz prin:
- examen clinic
- examen ecografic obstetrical
- teste de laborator
Evaluarea statusului fetal se efectueaz prin:
- examen clinic-auscultarea BCF
- examen ecografic obstetrical
- examen cardiotocografic (vezi cap. Urmrire
i Monitorizare)

Standard

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice evaluarea urmtorilor


parametrii biologici:
- Grup sangvin, factor Rh (Rhesus)
- hemoleucogram cu nr. trombocite
- coagulograma

Standard

|
|
|
|
|

n cazul maternitilor n care nu poate fi asigurat


evaluarea paraclinic maternofetal, medicul trebuie:
- s evalueze prin criterii clinice statusul
hemodinamic matern i importana hemoragiei
- s evalueze prin criterii clinice statusul fetal

6 CONDUIT
6.1 Asistena prenatal
6.1.1 Consilierea
Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

De la 24 SA, medicul trebuie s consilieze pacienta


cu placenta praevia pentru ca aceasta:
- s scad intensitatea activitilor zilnice
- s evite:
- contactul sexual
- exerciiul fizic
- s se adreseze imediat medicului n cazul
apariiei:
- sngerrii pe cale vaginal
- contraciilor uterine (1)

6.1.2 Conduita n cazul pacientelor cu placenta praevia


asistate prenatal n condiii de ambulator
Recomandare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Se recomand medicului s acorde asisten prenatal


pacientelor cu placenta praevia, n condiii de
ambulator, doar dac:
- pacienta se poate prezenta la un serviciu medical
de specialitate, n cel mai scurt timp posibil
- pacienta poate respecta repausul la pat la
domiciliu
- pacienta este informat asupra adresrii imediate
n serviciul medical n caz de:
- sngerare vaginal
- contracii uterine dureroase
- pacienta este informat asupra riscurilor pe
care le presupune absena spitalizrii. (2)

Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

n trimestrul III de sarcin medicul care asigur


asistena prenatal a unei gravide cu placenta
praevia trebuie s:
- indice confirmarea ecografic a localizrii
placentare n cazul suspiciunii preexistente de
placenta praevia
- evite tueul vaginal
- internarea n spital de a gravidei cu placenta
praevia central sau parial central i cu
antecedente de hemoragie antenatal.

Argumentare

La pacientele cu placenta praevia este cunoscut


riscul major al unei sngerri masive, brutale n
trimestrul III de sarcin, care necesit de cele mai
multe ori intervenie chirurgical de urgen. (3)

| Ia
|
|
|

6.1.3 Conduita conservatoare n cazul gravidelor cu


hemoragie uoar sau moderat asociate placentei praevia
6.1.3.1 Msuri nespecifice
Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie ca, n tratamentul pacientei cu


placenta praevia cu sngerare uoar sau moderat,
internate n spital, s vizeze urmtoarele aspecte:
- repausul la pat
- evitarea constipaiei printr-o diet bogat n
fibre vegetale
- asigurarea de snge izogrup, izoRh disponibil
- corectarea anemiei prin:
- administrarea unui preparat de fier parenteral
i/sau oral
- administrarea transfuziei n cazul n care
hematocritul rmne </= 30%

> Standard

|
|
|
|

La paciente cu particulariti de craz sangvin


(de ex. Trombofiliile, Sindromul anticorpilor
antifosfolipidici) medicul trebuie s colaboreze cu
medicul de specialitate hematolog.
Pacientele cu particulariti de craz sangvin i
placenta praevia reprezint un grup particular cu
risc nalt tromboembolic. (2)

> Argumentare

| IV
|
|

6.1.3.2 Corticoterapia
Standard

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice administrarea de


corticosteroizi, la paciente cu vrst gestaional
sub 34 sptmni de amenoree i cu sngerare
vaginal. (4) (vezi Ghidul 20 "Ruptura prematur i
precoce de membrane")

6.1.3.3 Profilaxia izoimunizrii Rh


Standard

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice administrarea a


300 micrograme imunoglobulina anti-Rh la paciente
cu sngerare vaginal antepartum, fr izoimunizare.
(vezi Ghidul 03 "Conduita n sarcina cu
incompatibilitate n sistem Rh")

> Opiune

|
|
|
|

Medicul poate s nu indice readministrarea de


imunoglobulina anti-Rh dac naterea sau un nou
episod hemoragic survin n urmtoarele 3 sptmni.
(5)

6.1.3.4 Tocoliza
Standard

Argumentare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice tocoliza n urmtoarele


condiii:
- ntre 24 - 37 sptmni de amenoree n caz de
membrane intacte.
- orificiu uterin dilatat sub 3 cm
- corioamniotit absent
- contracii uterine dureroase
- sngerare vaginal absent sau moderat
- valori tensionale normale
- dac nu exist indicaii materne sau fetale de
finalizare a sarcinii
Etiologia sngerrii n placenta praevia este
datorat att procesului dinamic de formare a
segmentului inferior ct i dinamicii uterine.
Se justific astfel administrarea medicaiei
tocolitice n contextul acestei patologii. (6, 7, 8)

| Ib
|
|
|
|

> Standard

|
|
|
|
|
|
|

n cazul rupturii premature de membrane, medicul


trebuie s indice tocoliza, pentru a permite
administrarea de corticosteroizi:
- la paciente stabile hemodinamic
- sub 34 sptmni de amenoree
- n absena corioamniotitei. (vezi Ghidul 20
"Ruptura prematur i precoce de membrane")

6.1.3.5 Cerclajul cervical


Standard
Argumentare

| Medicul nu trebuie s efectueze cerclajul cervical


| pentru a reduce sngerarea n placenta praevia i
| a prelungi sarcina.
n prezent, numrul redus de trialuri clinice i
rezultatele discordante nu susin includerea metodei
n conduita standard. (3)

A
| Ib
|

6.1.3.6 Profilaxia bolii tromboembolice


Recomandare

|
|
|
|

Argumentare

> Recomandare

|
|
|
|
|
|
|

Se recomand medicului s efectueze profilaxia bolii


tromboembolice la pacientele internate mult vreme i
cu repaos la pat. (vezi Ghidul 04 "Boala
tromboembolic n sarcin i luzie")
n cazul pacientelor internate pe o perioad lung,
imobilizarea prelungit la pat crete riscul de
tromboembolism. Se recomand:
- mobilizare uoar
i
- utilizarea conteniei elastice a membrelor
inferioare

|
|
|
|
|
|
|

La pacientele cu risc tromboembolic nalt se recomand


medicului s indice anticoagulare profilactic
individualizat (vezi Ghidul 04 "Boala tromboembolic
n sarcin i luzie").
n aceast situaie este preferat heparina
nefracionat n locul aciunii heparinei cu greutate
molecular mic cu timp de aciune prelungit. (2)

6.1.3.7 Reapariia sau continuarea hemoragiei


Standard

| Medicul trebuie s aprecieze riscurile i beneficiile


| materno-fetale ale conduitei ulterioare conservatoare
| fa de finalizarea sarcinii.

6.2 Naterea la pacienta cu placenta praevia


6.2.1 Consiliere preoperatorie
Standard

Argumentare

|
|
|
|
|
|
|
|

nainte de momentul naterii medicul trebuie s


consilieze pacienta cu placenta praevia asupra
urmtoarelor aspecte:
- alegerea cii de natere
- implicaiile hemoragiei
- acceptul pentru o posibil transfuzie
- acceptul pentru o intervenie chirurgical major
eventual necesar (de ex. histerectomie)
Diagnosticul preoperator de placenta praevia i n
special acreta, increta i percreta implic un risc
crescut de hemoragie, necesitate de transfuzie i
histerectomie. (2)

| IV
|
|
|

6.2.2 Alegerea cii de natere


Standard

| Calea de natere trebuie decis de medic pe baza


| examenului clinic i a examinrii ecografice
| obstetricale. (2)

> Recomandare

| Se recomand medicului c n decizia asupra cii de


| natere s ia n considerare:
| - amploarea hemoragiei

| - raportul ntre marginea placentei i orificiul


|
cervical intern
| - dilataia orificiului uterin
6.2.2.1 Operaia cezarian
Standard

|
|
|
|
|

Argumentare

> Recomandare
> Argumentare
>> Standard
>> Argumentare

Operaia cezarian trebuie aleas de medic ca i


cale de natere n urmtoarele situaii:
- indicaiile de la cap. 6.3.2.
- raport intim ntre marginea inferioar a placentei
i orificiul cervical intern
Raportul intim se definete atunci cnd marginea
inferioar a placentei se afl la mai puin de 2 cm
de orificiul cervical intern, mai ales n
localizrile posterioare. (2, 9, 10, 11, 12, 13)

| n absena indicaiei chirurgicale de urgen, se


| recomand medicului s indice operaia cezarian
| electiv la 38 de sptmni de amenoree.
Morbiditatea neonatal crete semnificativ dup
aceast vrst de gestaie. (2)
| Medicul trebuie s evite dilacerarea esutului
| placentar.
Aceast manevr poate agrava sngerarea la nivelul
patului placentar. (14)

>>> Standard

|
|
|
|
|

Opiune

| n cazuri individualizate i la solicitarea informat


| a pacientei cu placenta praevia acreta, medicul poate
| opta i pentru o conduit conservativ.
n vederea pstrrii fertilitii pacientei, medicul
poate decide n cazul placentei praevia acreta:
- lsarea pe loc a placentei n timpul operaiei
cezariene, asociat cu embolizarea selectiv a
arterelor uterine sau ligatura arterelor iliace
interne
- monitorizarea seriat sptmnal n postpartum a
beta-HCG seric
- administrarea postpartum de methotrexatum (15 - 19)

Argumentare

> Standard
> Argumentare

| III
|
|
|
C
| IV
|
C
| IV
|

n cazul imposibilitii asigurrii hemostazei,


medicul trebuie s efectueze manevre chirurgicale
adiionale particularizate pacientei (de la cele
conservatoare pn la histerectomia total de
hemostaz) (2)

| Medicul trebuie s informeze preoperator pacienta


| asupra riscurilor conduitei conservative.
n cazul conduitei conservative, exist riscul unei
hemoragii tardive care poate necesita practicarea
histerectomiei de necesitate.

B
| III
|
|
|
|
|
|
|
|
E
|
|
|

6.2.2.2 Naterea pe cale vaginal


Opiune

|
|
|
|
|
|
|
|

Naterea pe cale vaginal poate fi luat n


considerare de ctre medic att timp ct statusul
hemodinamic matern este stabil, n urmtoarele
situaii:
- placenta praevia lateral, cnd capul fetal
depete marginea inferioar a placentei
- placenta praevia marginal, cnd capul fetal poate
comprima placenta, prevenind hemoragia (48)

6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice


Standard

|
|
|
|

Medicul ATI n colaborare cu medicul OG trebuie s


aleag tehnica optim de anestezie particularizat
cazului i acest lucru trebuie comunicat pacientei,
pentru obinerea consimmntului ei.

> Standard

| n cazul pacientelor instabile hemodinamic, operaia

> Argumentare

> Recomandare

| cezarian trebuie efectuat de medic sub anestezie


| general. (20, 21, 22, 23)
Anestezia general permite un abord chirurgical
rapid concomitent cu corectarea parametrilor
hematologici. (20, 21, 22, 23)
|
|
|
|

> Argumentare

Se recomand medicului practicarea operaiei


cezariene sub anestezie regional n cazul
pacientelor stabile hemodinamic, n absena
urgenei obstetricale.
Necesitatea administrrii de snge post-partum s-a
dovedit a fi mai crescut la pacientele la care s-a
practicat operaia cezarian sub anestezie general.
(23, 24)

| IIb
|
|
A

| Ib
| IIb
|

6.2.4 Msuri medicale n postpartum


Recomandare
Argumentare
Recomandare

Argumentare

| Post-partum, n caz
| medicului s indice
| uterotonici.
n scopul reducerii
hipotoniei uterine.
|
|
|
|
|
|

de hemoragie masiv se recomand


administrarea agenilor
pierderilor de snge datorate
(25)

Se recomand medicului s indice administrarea


profilactic de antibiotice n caz de:
- operaie cezarian
- extracie manual de placent (vezi Ghidul 02
"Profilaxia cu antibiotice n obstetricginecologie")
Morbiditatea infecioas matern crete semnificativ
n aceste situaii. (26, 27)

E
|
|
C

| IV
|

6.3 Conduita n cazul gravidelor cu hemoragii severe


asociate placentei praevia
6.3.1 Msuri urgente
Standard

| Medicul trebuie s indice asigurarea unui abord venos


| multiplu.

Standard

| Medicul trebuie s solicite snge izogrup/izoRh.

6.3.2 Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii


severe asociate placentei praevia
Standard

| Medicul trebuie s indice naterea n urmtoarele


| situaii:
| - traseu cardiotocografic de alarm care nu rspunde
|
la:
|
- administrarea de oxigen la mam
|
- decubit lateral stng i
|
- refacerea volemiei materne
|
- hemoragie matern nestpnit prin mijloacele
|
menionate
|
- hemoragie survenit dup 34 de sptmni de
|
amenoree, cnd se consider prezent maturarea
|
pulmonar fetal

> Standard

| Medicul trebuie s indice ca naterea s se


| desfoare prin operaie cezarian.

>> Recomandare

| Se recomand ca intervenia chirurgical s fie


| efectuat ct mai rapid, de un medic experimentat.

Standard

| n faa unei suspiciuni de placenta acreta medicul


| trebuie s anticipeze orice conduit chirurgical.

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard

| Medicul trebuie s monitorizeze statusul matern i


| fetal. (vezi Cap. Evaluare i Diagnostic)

Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n


condiiile diagnosticrii clinice sau ecografice de
placenta praevia, medicul trebuie:
- s determine statusul hemodinamic matern (vezi
Cap. Evaluare i Diagnostic)
- s asigure stabilitatea hemodinamic matern
(vezi Cap. Conduit)
- s aprecieze statusul fetal (vezi Cap. Evaluare i
Diagnostic)
- s asigure transferul de urgen al pacientei n
cea mai apropiat unitate de nivel superior

7.1 Monitorizarea ecografic a placentei praevia


Recomandare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

n faa diagnosticului de placenta praevia precizat


dup 24 SA, se recomand ca medic s indice urmrirea
acesteia prin examinri ecografice seriate dup cum
urmeaz:
- la pacientele cu placenta praevia lateral sau
marginal, asimptomatic - examinarea trebuie
repetat lunar
- la pacientele cu placenta praevia central i
parial central, asimptomatic - examinarea
ecografic trebuie repetat la intervale de
2 sptmni
- pacientele cu placenta praevia i sngerare
vaginal - vor fi monitorizate ecografic la
intervale individualizate, n funcie de
importana hemoragiei
Examinarea ecografic seriat este util pentru a
clarifica diagnosticul i a putea stabili conduita n
trimestrul al III-lea de sarcin i la natere precum
i pentru a modifica atitudinea terapeutic n
funcie de importana hemoragiei. (1, 2)

| III
| IV
|
|
|

7.2 Monitorizarea matern n hemoragiile uoaremoderate asociate placentei praevia


Standard

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s monitorizeze statusul hemodinamic


matern prin determinarea:
- zilnic a TA, pulsului
- sptmnal a investigaiilor de laborator (vezi Cap. Evaluare i Diagnostic)

7.3 Monitorizarea matern n hemoragiile severe


asociate placentei praevia
Recomandare

| Se recomand medicului s indice monitorizarea TA


| i a frecvenei cardiace materne.

Standard

| Medicul trebuie s indice monitorizarea debitului


| urinar.

Recomandare

|
|
|
|
|

Se recomand medicului s indice evaluarea periodic


a urmtorilor parametri biologici:
- hemoglobina, hematocrit, coagulogram
- ionogram seric, creatinin, acid uric, clearence
creatinin

Standard

|
|
|
|
|
|
|

Medicul OG i medicul ATI trebuie s indice ca la


pacienta aflat n postpartum-ul imediat s fie
urmrite urmtoarele aspecte:
- statusul hemodinamic matern
- corectarea tulburrilor de coagulare
- retracia uterin
- sngerarea vaginal

7.4 Monitorizarea fetal


Standard

| n cazul conduitei conservatoare la gravidele cu

| placenta praevia, medicul trebuie s indice


| monitorizarea cardiotocografic fetal, concomitent
| cu cea matern n absena sngerrii vaginale.
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare

|
|
|
|

Se recomand ca fiecare unitate medical n care se


efectueaz tratamentul pacientelor cu placenta
praevia, s i redacteze protocoale proprii bazate
pe prezentele standarde.

Standard

| Medicul trebuie s considere placenta praevia ca o


| sarcin cu ROC i ca pe o urgen obstetrical.

Standard

|
|
|
|
|

Medicul din ambulator sau din unitile fr linie de


gard ATI, trebuie s indice supravegherea pacientelor
cu diagnostic de placenta praevia, pe toat durata
sarcinii i a travaliului ntr-o unitate de nivel
superior.

Recomandare

|
|
|
|
|

n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n


condiiile unei suspiciuni clinice sau ecografice de
placenta praevia cu sngerare, se recomand ca medicul
s indice transferul de urgen al pacientei n cea
mai apropiat unitate obstetrical de nivel superior.

> Recomandare

|
|
|
|
|
|
|
|
|

n cazul maternitilor fr linie de gard ATI,


atunci cnd transferul ntr-o unitate de nivel
superior nu poate fi asigurat n condiii optime,
medicul trebuie:
- s consemneze n foaia de observaie a pacientei
motivul meninerii pacientei n unitatea
spitaliceasc respectiv
- s decid conduita obstetrical optim viznd un
risc vital matern minim

Standard

| Medicul trebuie s indice ca gravida cu placenta


| previa i hemoragie sever s fie preluat direct n
| sala de operaii.

> Standard

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s anune eful seciei (sau al


grzii), ali medici OG disponibili, medicul ATI i
neonatolog despre caz, iar echipa format va decide
planul terapeutic, metodele de reanimare, momentul
i calea de natere.

Standard

|
|
|
|

Medicul trebuie s consilieze pacienta referitor la


monitorizarea i tratamentul tulburrilor de
coagulare, prognosticul fetal, decizia alegerii
cii de natere.

Standard

|
|
|
|
|

n foaia de observaie a pacientei medicul curant OG


trebuie s menioneze toate aspectele legate de
vaccinarea cu imunoglobulina anti-D (conform ghidului
03/2007 "Conduita n sarcina cu incompatibilitate n
sistem Rh"

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The
Cochrane
Collaboration
Vol.
4,
2006,
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html
2. Faiz, AS, Ananth, CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an
overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal
Med 2003; 13:175.

3. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity
resulting from placenta praevia. Obstet Gynecol 1985; 65:176-82.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and
Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf
5. Lavery, JP. Placenta previa. Clin Obstet Gynecol 1990; 33:414.
6. Laughon SK, Wolfe HM, Visco, AG. Prior cesarean and the risk for placenta
previa on second-trimester ultrasonography. Obstet Gynecol 2005; 105:962.
7. Ananth, CV, Demissie, K, Smulian, JC, Vintzileos, AM. Placenta previa in
singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: A comparison
of risk factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003;
188:275.
8. Predanic, M, Perni, SC, Baergen, RN, et al. A sonographic assessment of
different patterns of placenta previa "migration" in the third trimester of
pregnancy. J Ultrasound Med 2005; 24:773.
9. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying
placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1036.
Evaluare i Diagnostic
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and
Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27. London:
RCOG;
2005.
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf
2. Sepulveda, W, Rojas, I, Robert, JA, et al. Prenatal detection of velamentous
insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultrasound study.
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:564.
3. Kouyoumdjian, A. Velamentous insertion of the umbilical cord. Obstet
Gynecol 1980; 56:737.
4. Nomiyama, M, Toyota, Y, Kawano, H. Antenatal diagnosis of velamentous
umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging. Ultrasound
Obstet Gynecol 1998; 12:426.
5. Oleyese KO, Holden D, Awadh a, Coates S, Campbell S. - Placenta
praevia: the case for transvaginal sonography. Cont Rev Obstet Gynecol 1999;
11:257-61.
6. Smith RS, Lauria MR, Comstock CH, Treadwell MC, Kirk JS, Lee W, et al.
Transvaginal ultrasonography for all placentas that appear to be low-lying or over
the internal cervical os. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:22-4.
7. Leerentveld RA, Gilberts ECAM, Arnold MJC, Wladimiroff JW. Accuracy and
safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet Gynecol 1990;
76:759-62.
8. Lauria MR, Smith RS, Treadwell MC, Comstock CH, Kirk JS, Lee w, et al.
The use of second-trimester transvaginal sonography to predict placenta praevia.
Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:337-40.
9. Oppenheimer LW, Farine D, Knox Ritchie JW, Lewinsky RM, Telford J,
Fairbanks LA. What is a low-lying placenta? Am J Obstet Gynecol 1991; 165:136-8.

10. Sherman SJ, Carlson DE, Platt LD, Mediaris AL. Transvaginal ultrasound:
does it help in the diagnosis of placenta praevia? Ultrasound Obstet Gynecol
1992; 2:256-60.
11. Mustafa SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib.
Transvaginal ultrasonography in predicting placenta praevia at delivery: a
longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20:356-9.
12. Timor-Tritsch, IE, Monteagudo, A. Diagnosis of placenta previa by
transvaginal sonography. Ann Med 1993; 25:279.
13. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial
ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta
distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.
14. Powel MC, Buckley J, Price H, Worthington BS, Symonds EM. Magnetic
resonance imaging and placenta praevia. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:656-9.
15. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and
ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol
Investigation 2002; 9:37-40.
16. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The
Cochrane
Collaboration
Vol.
4,
2006,
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html
17.
Making_Pregnancy_Safer
http://www.whoindia.org/LinkFiles/Making_Pregnancy_Safer_MCPC_Section2.pd
f
18. Miller DA, Chollet JA, Goodwin t. Clinical risk factors for placenta praeviaplacenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210-14.
19. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta praevia/accrete and prior
cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89-92.
20. Wax JR, Seiler A, Horowitz S, Ingardia CJ. Interpregnancy interval as a
risk factor for placenta accreta. Conn med 2000; 64:659-61.
21. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic
diagnosis in patients with placenta praevia and prior cesarean section.
JultrasoundMed 1992; 11:333-43
22. Chou MM, Ho ESC. Prenatal diagnosis of placenta praevia/accreta with
power amplitude ultrasonic angiography. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1523-5.
23. Clark, SL, Koonings, PP, Phelan, JP. Placenta previa/accreta and prior
cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89.
24. Russ PD, Tomaszewski G, Coffin C. Pelvic varices mimicking placenta
percreta at sonography. Journal of Diagnostic Medical Sonography 2000; 16:1838.
Conduit
1. Faiz, AS, Ananth, CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an
overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal
Med 2003; 13:175.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and
Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf

3. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The


Cochrane
Collaboration
Vol.4,
2006,
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal coticoteroids
to prevent respiratory distress syndrome. GuidelineNo.7. London.
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_corticosteroids_No7.pdf
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of anti-D
immunoglobulin
for
rhesus
prophilaxys.
Guideline
No.
22.
http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1972
6. Silver R, Deep R, Sabbagha RE, Dooley SL, Socol ML, Tamura RK.
Placenta praevia: aggressive expectant management. Am J Obstet Gynecol
1984; 150:15-22.
7. Sharma A, Suri V, Gupta I. Tocolytic therapy in conservative management of
symptomatic placenta praevia. Int J Gynecol Obstet 2004; 84:109-13.
8. Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, Fishes SG, Tomich PG. The
effect of tocolytic use in management of symptomatic placenta praevia. Am J
Obstet Gynecol 1995; 172:1770-8.
9. Ghourab S. Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta
praevia: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome?
Ultrasoun Obstet Gynecol 2001; 18:103-8.
10. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying
placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1036.
11. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial
ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta
distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.
12. Bhide, A, Prefumo, F, Moore, J, et al. Placental edge to internal os distance
in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG 2003;
110:860.
13. Oyelese, Y, Smulian, JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa
previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927.
14. Cunningham FG, Williams JW. Obstetrics 19th edition. Placenta Praevia
pag. 836-40.
15. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility after
conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002; 78:637-8.
16. Courbiere B, Bretelle F, Porcu G, Gamere M, Blanc B. Conservative
treatment of placenta acccreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32;549-54.
17. Clement D, Hayem G, Cabrol D. Conservative treatment of placent
percreta:a safe alternative. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114:108-9.
18. Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure to methotrexate and internal iliac
ballon catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002;
99:981-2.
19. Dinkel HP, Durig P, Schnatterbeck P, Triller J. Percutaneous treatment of
placenta percreta using coil embolisation. J Endovasc Ther 2003; 10:158-62.
20. Chervenak, FA, Lee, Y, Hendler, MA, et al. Role of attempted vaginal
delivery in the management of placenta previa. Obstet Gynecol 1984; 64:798.

21. Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika cs. Placenta praevia: a 22 year


analisys. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1432-7.
22. Bonner SM, Haynes SR, Ryall D. The anesthetic management of
caesarean section for placenta praevia: a questionnaire survey. Anasthesia 1995;
50:992-4.
23. Parekh N, Husaini SW, Russell IE. Caesarean section for placenta praevia:
a retrospective study of anaesthetic management. Br j Anaesth 2000; 84:725-30.
24. Hong JY, Jee YS, Yoon HJ, Kim SM. Comparison of general and epidural
anesthesia in elective cesarean section for placenta previa totalis: maternal
hemodynamics, blood loss and neonatal outcome. Int J Obstet Anesth. 2003 Jan;
12(1):12-6.
25. Merrikay AO, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum
haemorrage with Hembate sterile solution. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:2058.
26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women
requesting Induced Abortion. Evidence-Based Clinical Guideline No.7. London
http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=662
27. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Effective Procedures
in Maternity Caree Suitable for Audit. London, www.rcog.org.uk/index.asp?
PageID=1418
Urmrire i monitorizare
1. Becker RH, Vonk R, Mende BC, Ragosch V, Entezami. The relevance of
placental location at 20 - 23 weeks for prediction of placenta praevia at delivery:
evaluationof 8650 cases. Ulrasound Obstet Gynecol. 2001; 17:496-501.
2. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM.
Persistence of placenta praevia according to gestational age at ultrasound
detection. Obstet Gynecol 2002; 99:692-7.
3. Zaki ZMS, Bahar AM, Ali ME, Albar HAM, Gerias a. Risk factors and
morbidity in patiens with placenta praevia/accreta compared to placenta praevia
non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:391-4.
Anexa 2
1. Adaptat dup "Accute Antepartum Management Framework - Clinical
Guidelines/The
Royal
Women
Hospital
2005"
http://www.rwh.org.au/rwhcpg/womenshealth.cfm?doc_id=5081.
Anexa 3
1. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and
ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol
Investigation 2002; 9:37-40.
2. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The
Cochrane
Collaboration
Vol.
4,
2006,
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html

3.
Making_Pregnancy_Safer
http://www.whoindia.org/LinkFiles/Making_Pregnancy_Safer_MCPC_Section2.pd
f
4. Miller DA, Chollet JA, Goodwin t. Clinical risk factors for placenta praeviaplacenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210-14.
5. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta praevia/accrete and prior
cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89-92.
ANEXE
16.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
16.2 Algoritm de conduit n placenta praevia
16.3 Medicaia menionat n ghid
16.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________
| Standard
| Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie |
|
| urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i |
|
| greu de justificat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au |
|
| fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest
|
|
| lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Opiune
| Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei
|
|
| conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii
|
|
| sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. |
|
| Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
|
|
| justificare.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________
| Grad A
| Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a|
|
| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei
|
|
| recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B
| Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu |
|
| randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de |
|
| dovezi IIa, IIb sau III).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C
| Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor
|
|
| comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi |
|
| recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
|
|
| Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile
|
|
| direct acestei recomandri.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E
| Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a
|
|
| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________
| Nivel Ia
| Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
|

|
| controlate.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib
| Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i
|
|
| controlat, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa
| Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr |
|
| randomizare, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb
| Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine|
|
| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de
|
|
| cercetare.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III
| Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV
| Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien
|
|
| clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
|
|_____________|________________________________________________________________|

16.2. Algoritm de conduit n placenta praevia


__________
| EVALUARE |
|__________|
|
___________________|__________________________
| - Evaluare semne vitale/intensitatea durerii |
| - Estimarea cantitii de snge pierdut
|
| - Istoric
|
| - Evaluarea tonusului uterin
|
|______________________________________________|
|
_____________________________
|
|
MSURI IMEDIATE
|
|
| - Acces venos (16 G)
|
|
<--------| - Recoltare snge pentru
|
|
|
determinarea: Hemoglobina,|
|
|
grup sangvin i Rh
|
|
|_____________________________|
v
_____________________________________________________
| TRASEU CTG DE ALARM SAU SEMNE DE AFECTARE MATERN? |
|_____________________________________________________|
|
|
____|___
___|____
|
DA
|
|
NU
|
|________|
|________|
|
|
________________|____________________
_________________|_________________
| Mobilizarea personalului medical
|
| Conduita va ine cont de VG i de |
| - eful clinicii/seciei
|
| diagnostic
|
| - Ali ginecologi disponibili
|
| - Evaluare istoric
|
| - Anestezist
|
| - Examen cu valve
|
| - Neonatolog
|
| - Examen ecografic pentru
|
|
|
|
confirmarea poziiei placentei |
|
|
| - Diagnostic diferenial
|
|
|
|
- Placenta praevia
|
|
|
|
- Dezlipire prematur de
|
|
|
|
placent normal inserat
|
|
|
|
- Etc.
|
|_____________________________________|
|___________________________________|
|
|
________________|____________________
__________________|________________
| Msuri de reanimare
|
| Conduita ulterioar va fi
|
| - Acces venos (16 G)
|
| stabilit innd cont de vrsta
|
| - Recoltare snge pentru
| ->| gestaional, diagnostic i
|
|
- hemoleucogram
| | | statusul materno-fetal.
|
|
- grup sangvin i Rh
| | |___________________________________|
|
- coagulogram
| | | 24-34 SA
|
| - Administrare snge izogrup izoRh | | |___________________________________|
| - Administrare oxigen
| | | - Administrare corticosteroizi
|

| - Sondaj vezical
| |
| - Monitorizare CTG continu
| |
| - Monitorizare matern continu:
| |
|
- semnele vitale,
| |
|
- cantitate de snge pierdut
| |
|_____________________________________| |
|
|
_________________|___________________ |
| Confirmarea diagnosticului i a
| |
| vrstei gestaionale prin:
| |
| - Examen ecografic
| |
| - Examen cu valve
| |
|_____________________________________| |
|
|
_________________|___________________ |
|
STATUS MATERN I FETAL STABIL?
| |
|_____________________________________| |
|
|
|
_|__
__|_
|
| NU |
| DA |______________|
|____|
|____|
|
___________|_________________________
| Momentul i calea de natere se
|
| vor stabili innd cont de vrsta
|
| gestaional/statusul materno-fetal.|
|_____________________________________|

| - Supraveghere fetal
|
| - Administrarea imunoglobulinei
|
|
anti-Rh dac pacienta este Rh - |
|
fr izoimunizare.
|
|
|
|___________________________________|
| > 34 SA
|
|___________________________________|
| - Conduit expectativ
|
|
|
|
|
|
|
|___________________________________|
| 38 SA
|
|___________________________________|
| - Operaie cezarian electiv
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|___________________________________|

16.3 Medicaia menionat n ghid


________________________________________________________________
______________
| Numele medicamentului | Methotrexatum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaia
| Placenta praevia accreta
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza (regim)
| 200 mg n 4 prize (50 mg/zi) intramuscular
|
|
| (1, 2, 3, 4, 5)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Alptare, imunodeficiena, boala pulmonar activ,
|
|
| ulcer gastric, afectare hepatic renal sau
|
|
| hematologic semnificativ, hipersensibilitate la
|
|
| methotrexatum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Riscul toxicitii methotrexatum-ului crete odat cu|
|
| administrarea concomitent de salicilai,
|
|
| phenytoinum, probenecidum i sulfonamide.
|
|
| Methotrexatum-ul scade nivelul seric i efectul
|
|
| terapeutic al digoxinum-ului n cazul administrrii |
|
| simultane.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria D
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Monitorizare
| - beta-hCG sptmnal pn la o concentraie de
|
|
|
10 - 15 UI/l
|
|
| - Hemoleucogram, grup sangvin i Rh, trombocite i |
|
|
enzime hepatice, funcie renal - naintea
|
|
|
debutului i n timpul tratamentului
|
|
| - Examinarea ecografic sptmnal
|
|_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 17
______________________________________________________________________________
| Ruptura uterin
|
|______________________________________________________________________________|

Cuprins
1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei
4 Structur
5 Evaluare i diagnostic
5.1 Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine
5.2 Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine
5.2.1 Clinica sindromului de preruptur uterin
5.2.2 Clinica rupturii uterine constituite pe uter necicatricial
5.2.3 Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal
5.3 Diagnosticul diferenial al rupturii uterine
5.4 Evaluarea paraclinic n caz de ruptur uterin
5.5 Evaluarea fetal n caz de ruptur uterin
6 Conduit
6.1 Profilaxia rupturii uterine
6.2 Sindromul de preruptur uterin
6.3 Naterea vaginal dup operaie cezarian
6.4 Ruptura uterin pe uter cicatriceal
6.5 Ruptura uterin pe uter integru
7 Urmrire i monitorizare
7.1 Aspecte legate de conservarea potenialului reproductiv al pacientei
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie
Urmrire i monitorizare
Aspecte administrative
Anexe
17.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de
a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu
afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic
medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de
ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte
cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i
obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe
cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un
proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i

opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile


instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de
urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul
raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,
pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de
particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de
dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet.
Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor
privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena
dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul
specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i
opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului
Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive
pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii
ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i
opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului
de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate,
abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n
protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate
detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin
responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,
pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale
personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele
nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii
ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul
surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n
special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin
utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau
implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului
ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o
recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul
promovrii unui produs.

Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n


mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene
pentru Cooperare i Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare
continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet
la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul
tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei
Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat.
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Publice
Profesor Dr. Gh. Peltecu, preedinte
Profesor Dr. R. Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Dr. V. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. G. Bnceanu, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator
Profesor Dr. Florin Stamatian
Scriitor
ef de lucrri Dr. Daniel Murean
Membri
Dr. Gabriela Caracostea
ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat
Dr. Kovacs Tunde
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Decebal Hudi

Profesor Dr. Radu Vldreanu


Profesor Dr. Bela Szabo
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
ATI Anestezie-terapie intensiv
CTG Cardiotocogram
NN Neonatologie
OG Obstetric-ginecologie
OMS Organizaia Mondial a Sntii
ONU Organizaia Naiunilor Unite
NVOC Natere Vaginal dup Operaie Cezarian
Rh (Factor) Rhesus
RU Ruptur uterin
SA Sptmni de amenoree
TA Tensiune arterial
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)
1 INTRODUCERE
Ruptur uterin - este o urgen obstetrical major deoarece este ameninat
att viaa ftului ct i a mamei.
Formele majore din pcate au un prognostic fetal sumbru, mortalitatea
ajungnd la 60 - 70%. (1, 2)
Incidena - dup datele furnizate de OMS incidena rupturii uterine variaz de
la 1/1514 pn la 1/11365 nateri, fiind invers proporional cu nivelul socioeconomic al rii. n Romnia se descrie o inciden de aproximativ 1/705 nateri.
(3, 4, 5)
Clasificare:
- Complet - intereseaz toate cele 3 straturi ale peretelui uterin ducnd la
hemoragie intraperitoneal
- Incomplet - n care este respectat unul din straturi, n special cel seros,
localizate mai ales la nivelul bordurilor uterine, ajungndu-se la formarea unui
hematom important subperitoneal (1, 4)
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema "Ruptura uterin", este
conceput pentru aplicare la nivel naional.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema "Ruptura uterin",
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei
particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni,
indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect
protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu

respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor de


recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP
Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita n cazul rupturii uterine
pentru a mbunti prognosticul matern i fetal.
Prezentul Ghid clinic pentru conduita n Ruptura uterin se adreseaz
personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical
din alte specialiti (medicina de familie, medicina de urgen, neonatologie, ATI,
chirurgie) ce se confrunt cu problematica abordat.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru
satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru
un indicator specific
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional
acceptate
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de
elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru
Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a
instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare
a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis
constituirea de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de
asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost
prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare
instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii
Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i


Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate,
discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul
ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic
de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr
de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un
integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au
semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii
ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu
membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de
specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul
clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat
n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului
acceptat pentru ghiduri i formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a
fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul
Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i
propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3
a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct
n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, n perioada 27 - 30
noiembrie 2008. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din
punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost fcut utiliznd instrumentul AGREE elaborat
de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524
din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15
ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data
de 30 noiembrie 2008.
3.2 Principii
Ghidul clinic "Ruptura uterin" a fost conceput cu respectarea principiilor de
elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul
de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i
Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru
fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a

fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)


conform definiiilor din anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:
- Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
- Conduit
- Urmrire i monitorizare
- Aspecte administrative
5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine
Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s suspecteze posibilitatea unei


rupturi uterine atunci cnd sunt prezeni urmtorii
factori de risc: (1)
- Uter cicatriceal prin:
- cezarian
- histerotomie
- miomectomie
- metroplastie
- Traumatisme:
- accident rutier
- avort
- travaliu hiperton
- plgi penetrante
- extracie manual de placent
- manipulri uterine
- nateri instrumentale prin aplicare de forceps sau
vidextractor
- Utilizare incorect a ocitocicelor, sau a
prostaglandinelor
- Multiparitate
- Nateri distocice: perioada de dilatare mai lung
de 12 ore i perioada de expulzie mai lung de
3 ore
- Factori fetali:
- macrosomie
- malpoziii
- malformaii care induc un exces de volum fetal
localizat
- Malformaii uterine
- Patologie neoplazic
- Adenomioza
- Consum de cocain
- Hiperdistensia uterului
- hidramnios
- sarcina multipl (2, 3, 4)

5.2 Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine


Standard

| Medicul trebuie s precizeze diagnosticul de ruptur


| uterin atunci cnd sunt prezente urmtoarele semne
| clinice. (2, 4)

5.2.1 Clinica sindromului de preruptur uterin


Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s diagnosticheze sindromul de


preruptur uterin la o parturient cu uter integru,
atunci cnd constat: (3, 4)
- Triada Bandl-Frommel:
- hipertonie uterin
i
- ascensionarea inelului de retracie Bandl, situat la
limita dintre segmentul inferior i segmentul
superior uterin
i
- tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la
palpare ca dou cordoane ntinse, dureroase
- la care se pot asocia:
- durere suprasimfizar, sensibilitate intens a
segmentului inferior
- sngerare uterin redus, provenit din extravazri
i leziuni ale deciduei
- modificri plastice ale prezentaiei (bose
voluminoase)
- distensia vezicii urinare (+/- glob vezical)
- hematurie
- suferin fetal (2, 3, 4)

5.2.2 Clinica rupturii uterine constituite pe uter


necicatricial
Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s suspecteze ruptura uterin


constituit la o parturient, atunci cnd
constat: (4)
- sngerare pe cale vaginal
- stare de oc matern
- oprirea travaliului
- ascensionarea prezentaiei: ftul poate fi parial
sau total expulzat intraperitoneal
- abdomen meteorizat, dureros la palpare (2, 3, 4)
- ruptur cervical propagat la segmentul inferior
dup expulzia ftului
- suferin sau deces fetal

5.2.3 Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal


Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|

Standard

| Medicul trebuie s indice efectuarea unui control


| uterin manual dup delivren la pacientele cu uter
| cicatriceal care au nscut pe cale vaginal. (3, 4)
Pentru a exclude diagnosticul de ruptur uterin.
(3, 4)

Argumentare

Medicul trebuie s suspecteze o ruptur a unui uter


cicatriceal atunci cnd constat unul dintre
urmtoarele elemente: (5)
- anomalii ale cardiotocografiei
- durere neobinuit suprasimfizar nsoit de
anxietate matern i oprirea contraciilor
uterine (2, 3, 4)
- sngerare pe cale vaginal
- palparea extrauterin a prezentaiei sau a ftului

B
| IIb
|

5.3 Diagnosticul diferenial al rupturii uterine


Standard

|
|
|
|

Medicul trebuie s efectueze diagnosticul diferenial


al rupturii uterine cu urmtoarele entiti clinice:
- dezlipirea prematur de placent normal inserat
- placenta praevia

5.4 Evaluarea paraclinic n caz de ruptur uterin


Standard

| Medicul trebuie s indice evaluarea de urgen a


| urmtorilor parametrii paraclinici materni n cazul
| unei rupturi uterine (dac nu a fost deja efectuat):

| - grupul de snge i Rh-ul


| - hemoleucograma complet
| - coagulograma
5.5 Evaluarea fetal n caz de ruptur uterin
Standard

|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Medicul trebuie s indice evaluarea urgent a strii


fetale prin: (2, 4)
- auscultaia cordului fetal
sau
- cardiotocografie
sau
- ecografie obstetrical
Starea ftului se altereaz rapid, pn la deces
fetal. (2, 4)

| IIb
|

6 CONDUIT
6.1 Profilaxia rupturii uterine
Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Medicul trebuie s fac profilaxia RU prin: (4)


B
- recunoaterea la timp a unei probe de travaliu
negative
- cunoaterea factorilor de risc pentru RU (vezi
cap. 5.2)
- evaluarea posibilitii naterii pe cale vaginal
n caz de uter cicatricial dup Operaie Cezarian
- evitarea hiperstimulrii uterine (oxitocina,
prostaglandine)
- contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter
cicatricial
Respectarea acestor indicaii scade riscul unei RU pe | IIb
uter integru i pe uter cicatriceal.
|
6.2 Sindromul de preruptur uterin

Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice urgent, n cazul sindromului


de preruptur uterin:
- corectarea dinamicii uterine:
- oprirea perfuziei ocitocice
sau/i
- administrarea de tocolitice
- decubit lateral stng
- administrare de oxigen
- mobilizarea personalului ATI, NN i al slii de
operaie

> Standard

| n caz de distocie mecanic medicul trebuie s indice


| finalizarea naterii prin operaie cezarian.

Standard

|
|
|
|

Dac nu are condiii de efectuare a unei operaii


cezariene de urgen, medicul trebuie s indice
transferul pacientei la o maternitate de nivelul II
sau III.

Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice transferul pacientei cu:


- salvare dotat anti-oc
- nsoit de personal medical calificat
- administrare de oxigen pe masc
- cu 2 linii venoase abordate
- administrarea de soluii cristaloide pentru a
menine echilibrul hemo-dinamic al pacientei pn la
destinaie
- tocoliza contractilitii uterine excesive
- anunarea telefonic prealabil a unitii ctre
care se face transferul, pentru a pregti i organiza
activitile obstetricale i chirurgicale necesare

6.3 Naterea vaginal dup operaie cezarian


Opiune

| Medicul poate s indice utilizarea analgeziei

Argumentare

Standard

| peridurale n NVOC.
Analgezia peridural optimizeaz evoluia travaliului | IIa
i nu mascheaz simptomele unei rupturi uterine.
|
(5 - 8)
|
|
|
|
|

Argumentare

Medicul trebuie s nu indice utilizarea


prostaglandinelor pentru maturarea cervical sau
pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter
cicatricial.
Utilizarea prostaglandinelor este asociat cu o
frecven mai mare a rupturii uterine i a eecului
NVOC. (7, 8) O prob de natere negativ la o
parturient cu uter cicatriceal crete semnificativ
riscul de ruptur uterin. (1, 2, 3, 4)

| IIa
|
|
|
|

6.4 Ruptura uterin pe uter cicatriceal


Standard

|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Recomandare
Argumentare

Recomandare
Argumentare

Medicul trebuie s indice urgent, n cazul sindromului B


de ruptur a uterului cicatricial:
- abordul a dou linii venoase
- reechilibrare volemic
- administrare de oxigen
- mobilizarea personalului ATI, NN i al slii de
operaie
- efectuarea operaiei cezariene de urgen
Cu ct intervalul de la producerea rupturii uterine
| IIb
pn la diagnostic i tratamentul definitiv
|
chirurgical e mai scurt, cu att rezultatele sunt mai |
bune. (7)
|
Intervalul optim de intervenie dup diagnosticul RU | IIb
este de 10 - 37 de minute, dup aceast perioad
|
complicaiile fetale sunt mult mai frecvente. (7, 8) |

| Se recomand medicului s practice abordul chirurgical B


| printr-o incizie abdominal median
| pubo-subombilical. (5, 6)
Incizia pe linie median asigur un abord rapid,
| IIb
pentru realizarea rapid a hemostazei i permite o
|
explorare abdominal mai bun. (5)
|
| Se recomand medicului s exploreze complet uterul i
B
| organele intraperitoneale nvecinate, precum i
| ligamentele largi i spaiul retroperitoneal. (6, 7)
Bilanul lezional complet este necesar pentru a nu
| IIb
omite propagarea unor soluii de continuitate sau a
|
unor hematoame la organele nvecinate.
|

Recomandare

|
|
|
|

Se recomand medicului s indice administrarea de


antibiotice intra i postoperator. (vezi Ghidul
"Profilaxia cu antibiotice n obstetric i
ginecologie", subcapitolul 6.5.1)

Opiune

|
|
|
|
|
|
|

Cu ocazia interveniei medicul poate opta pentru


practicarea n continuarea operaiei cezariene a
urmtoarelor proceduri chirurgicale: (1, 3)
- refacerea defectului structural
- histerectomie de necesitate
- drenajul eventualelor hematoame subperitoneale
- repararea leziunilor viscerelor din jur
Refacerea defectului structural reprezint o opiune
a medicului dac ruptura uterin este liniar i
limitat la cicatricea uterin:
- ruptura este liniar, transvers i limitat la
nivelul segmentului inferior
- hemoragia este uor controlabil
- starea general matern este bun
- exist dorina unor sarcini ulterioare
- nu exist semne clinice sau de laborator a unei
coagulopatii
Histerectomia de necesitate se justific atunci cnd:
- ruptura este anfractuoas i intereseaz arterele

Argumentare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

uterine
- exist:
- atonie uterin
- hemoragie masiv (alterarea statusului hemodinamic
matern)
- aderen anormal a placentei
Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a
nu se propaga sau suprainfecta.
Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie
efectuat dac leziunea s-a propagat la acestea.
Standard

|
|
|
|
|

Argumentare

Standard

|
|
|
|

Medicul trebuie s indice efectuarea unei probe de


natere vaginal dup o operaie cezarian numai dup
consilierea pacientei, prezentarea beneficiilor i
riscurilor poteniale i obinerea acordului scris al
acesteia. (2, 3)
Medicul trebuie s prezinte pacientei urmtoarele
beneficii poteniale ale NVOC reuite: (2, 3)
- durat mai scurt de spitalizare
- pierderea unei cantiti mai mici de snge la
natere
- recuperare mai rapid dup natere vaginal
- frecven mai mic a complicaiilor infecioase i
tromboembolice
Medicul trebuie s prezinte pacientei urmtoarele
riscuri poteniale ale NVOC euate:
- complicaii materne majore: ruptur uterin,
histerectomie, leziuni intraoperatorii, frecven
mai mare a complicaiilor infecioase i a
hemoragiilor
- morbiditate neo-natal crescut demonstrat prin
scor Apgar < 7 la 5 minute i pH-ul din sngele
ombilical
- dei incidena mortalitii perinatale este mic
(< 1%), apare mai frecvent dup o NVOC euat dect
dup o cezarian electiv
- deces matern (0 - 1% n rile dezvoltate, dar mai
mare n rile n curs de dezvoltare)
Nu exist recomandri bazate pe evidene asupra
modalitii optime de prezentare a riscurilor i
beneficiilor NVOC ctre paciente.

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A

| Ia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice transferul pacientei la o


maternitate de nivelul II sau III dac nu are condiii
de efectuare a unei operaii cezariene i a
procedurilor chirurgicale de urgen. (vezi 6.2)

6.5 Ruptura uterin pe uter integru


Standard
Argumentare

Recomandare

| Medicul trebuie s indice efectuarea de urgen a


| protocolului de la subcapitolul 6.4
Medicul trebuie s considere frecvena crescut a
histerectomiilor de hemostaz n aceste condiii.
Prognosticul matern i fetal n ruptura uterin
complet este n relaie cu integritatea preexistent
a peretelui uterin. (2, 3, 6, 8)
- Uter integru:
- mortalitate matern 13.5%
- mortalitate fetal 76%;
- Uter cicatricial:
- mortalitate matern 0%
- mortalitate fetal 32%
|
|
|
|

A
| Ia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Se recomand ca medicul s indice transferul pacientei


la o maternitate de nivelul II sau III, dac nu are
condiii de efectuare a unei operaii cezariene i a
procedurilor chirurgicale de urgen. (vezi 6.2)

7 URMRIRE I MONITORIZARE

Standard

|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice monitorizarea urmtorilor


parametrii clinici materni n cazul unei rupturi
uterine:
- starea general a pacientei
- parametrii hemodinamici: TA i pulsul
- sngerarea exteriorizat pe cale vaginal
- diureza

Standard

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice monitorizarea n dinamic a


E
urmtorilor parametri paraclinici materni n cazul
unei rupturi uterine:
- hemoleucograma
- coagulograma
Permite urmrirea rsunetului hemoragiei asupra
|
pacientei.
|

Argumentare

Recomandare

| Se recomand ca medicul s evalueze starea fetal n


| situaia unei rupturi uterine.

Opiune

| Medicul OG i/sau neonatolog pot s indice efectuarea


| determinrii parametrilor Astrup i pH-ului din
| sngele cordonului ombilical la nou nscut.

Standard

| Medicul trebuie s indice monitorizarea atent n


| luzie a pacientei.
Luza prezint un risc crescut de:
- anemie
- infecii puerperale
- tromboflebite (1, 2, 3)

Argumentare

| IV
|
|
|

7.1 Aspecte legate de conservarea potenialului


reproductiv al pacientei
Recomandare

|
|
|
|
|

Se recomand medicului s indice pacientelor cu


B
sindrom de preruptur uterin, care au nscut prin
operaie cezarian, un interval de contracepie de cel
puin 18 - 24 de luni pn la o viitoare sarcin
dorit. (4)
Acest interval este necesar consolidrii cicatricei
| IIb
uterine. Sub aceast durat, riscul apariiei unei noi|
rupturi uterine este crescut de 3 ori. (4)
|

|
|
|
|

Se recomand medicului s indice, cu acordul prealabil


al pacientei, contracepia definitiv prin ligatur
tubar bilateral n caz de ruptur uterin pe uter
cicatriceal.

Argumentare

Recomandare

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical n care se
| efectueaz tratamentul rupturii uterine s redacteze
| protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.
Standard

| Medicii obstetricieni sau chirurgi din unitile


B
| medicale fr serviciu de ATI permanent i reanimare
| neo-natal, cnd identific la o gravid factorii de
| risc ai rupturii uterine (menionai la cap. Evaluare
| i diagnostic), trebuie s o trimit nsoit de cadru
| medical de specialitate OG, cu ambulana, la o
| maternitate de gradul II sau III. (1)
Argumentare
Apariia unei rupturi uterine ntr-o unitate nedotat | IIb
corespunztor agraveaz prognosticul matern i fetal. |
Recomandare | Dac opiunea pacientei cu uter cicatriceal, aflat la E
| termen, este de a nate prin operaie cezarian
| electiv, se recomand ca medicul s o efectueze
| nainte de declanarea travaliului. (1, 2, 3)
Argumentare
Studiile existente nu indic nici un beneficiu matern |

sau fetal al efecturii operaiei cezariene dup


|
debutul travaliului (4)
|
Efectuarea operaiei cezariene planificate la 39 SA |
permite organizarea mai eficient a resurselor i |
permite pacientei s evite stresul nejustificat al |
unei operaii cu moment nedeterminat. (5)
|
Standard

| Medicul trebuie s indice asistarea naterii pe cale B


| vaginal a unei parturiente cu factori de risc pentru
| ruptura uterin (inclusiv NVOC) numai n uniti
| obstetricale care pot efectua de urgen o operaie,
| dotate cu serviciu permanent de ATI i reanimare
| neo-natal.
Argumentare
Apariia unei rupturi uterine necesit intervenie | III
chirurgical de urgen i deseori i reanimare
|
neo-natal. (1, 2, 3)
|
Standard

| n cazul apariiei unui sindrom de preruptur uterin E


| sau a unei rupturi uterine ntr-o unitate obstetrical
| fr posibiliti de intervenie chirurgical
| imediat, medicul trebuie s indice transferul
| pacientei la o maternitate de nivelul II sau III dac
| nu are condiii de efectuare a unei operaii cezariene
| de urgen (vezi 6.2).
| - transportul de urgen a pacientei n cea mai
| apropiat unitate de gradul II sau III, n salvare
| anti-oc, nsoit cu personal medical calificat
| - montarea a dou linii venoase i administrarea de
| soluii crisataloide pentru a menine echilibrul
| hemo-dinamic al pacientei pn la destinaie
| - administrarea de oxigen pe masc pacientei
| - anunarea prealabil telefonic a unitii
| primitoare, pentru a pregti i organiza
| activitile obstetricale i chirurgicale necesare

Recomandare | Se recomand medicului s discute fiecare caz de


| ruptur uterin cu ntreaga echip din sala de
| natere.
Argumentare
Analiza fiecrui caz poate mbunti activitatea |
ulterioar a seciei.
|

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", - Vital statistics - an
overwiew, paginile 17 - 34, Dapiens Publishing 2006
2. Yap OW, Kim ES, Laros RK Jr. "Maternal and neonatal outcomes after
uterine rupture in labor" Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun.; 184(7):1576-81
3. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006
UpToDate, paginile 1 - 13
4. Cunningham F.G., "Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed.,
2005, paginile 809 - 855
5. Gerard G Nahum "Uterine Rupture in Pregnancy" eMedicine Specialties >
Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Last Updated: April 27, 2006
Evaluare i diagnostic
1. Sergent F., Resch B., "Hemorragies graves de la delivrance: ligatures
vasculaires, hysterectomie ou embolisation?" EMC - Gynecologie Obstetrique 2
(2005), paginile 125 - 136

2. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006


UpToDate, paginile 1 - 13
3. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", - Vital statistics - an
overwiew, paginile 17 - 34, Dapiens Publishing 2006, paginile 11 - 17, 70 - 80,
312 - 316
4. Cunningham F.G., "Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed.,
2005, paginile 809 - 855
5. "WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence
of uterine rupture" BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
September 2005, Vol. 112, paginile 1221 - 1228
6. Gerard G Nahum "Uterine Rupture in Pregnancy" eMedicine Specialties >
Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Last Updated: April 27, 2006
Conduit
1. Mousa HA, Alfirevic Z, "Treatment for primary postpartum haemorrhage"
Cochrane Library 2007 Jan. 24; (1):CD003249
2. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of
Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April
2000, paginile 1 - 11
3. Sergent F., Resch B., "Hemorragies graves de la delivrance: ligatures
vasculaires, hysterectomie ou embolisation?" EMC - Gynecologie Obstetrique 2
(2005), paginile 125 - 136
4. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective
repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A
Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of
Family Physicians, National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March
2005
5. World Health Organisation, Department of Reproductive Health and
Research, Section 3 "Repair of ruptured uterus"
6. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", - Vital statistics - an
overwiew, Dapiens Publishing 2006, paginile 70 - 80
7. Cunningham F.G., "Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed.,
2005, paginile 809 - 855
8. "WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence
of uterine rupture BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
September 2005, Vol. 112, paginile 1221 - 1228"
Urmrire i monitorizare
1. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006
UpToDate, paginile 1 - 13
2. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", - Vital statistics - an
overwiew, paginile 17 - 34, Dapiens Publishing 2006
3. Cunningham F.G., "Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed.,
2005, paginile 809 - 855
4. Gerard G Nahum, "Uterine Rupture in Pregnancy eMedicine Specialties"
Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Obstetrics/gynecology

Aspecte administrative
1. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective
repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A
Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of
Family Physicians, National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March
2005
2. Cunningham F.G., "Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed.,
2005, paginile 809 - 855
3. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", - Vital statistics - an
overwiew, Dapiens Publishing 2006, paginile 17 - 35, 35 - 45, 45 - 58
4. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, "Maternal and perinatal
outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery." N Engl J
Med. 2004 Dec 16; 351(25):2581-9. Epub 2004 Dec 14
5. Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society
of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. "Guidelines for vaginal birth after
previous Caesarean birth" J Obstet Gynaecol Can. 2005 Feb; 27(2):164-88
ANEXE
17.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
17.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________
| Standard
| Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie |
|
| urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i |
|
| greu de justificat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au |
|
| fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest
|
|
| lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Opiune
| Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei
|
|
| conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii
|
|
| sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. |
|
| Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
|
|
| justificare.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________
| Grad A
| Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a|
|
| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei
|
|
| recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B
| Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu |
|
| randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de |
|
| dovezi IIa, IIb sau III).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C
| Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor
|
|
| comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi |
|
| recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
|

|
| Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile
|
|
| direct acestei recomandri.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E
| Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a
|
|
| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________
| Nivel Ia
| Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
|
|
| controlate.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib
| Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i
|
|
| controlat, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa
| Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr |
|
| randomizare, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb
| Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine|
|
| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de
|
|
| cercetare.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III
| Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV
| Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien
|
|
| clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
|
|_____________|________________________________________________________________|

ANEXA 18
______________________________________________________________________________
| Lehuzia patologic
|
|______________________________________________________________________________|

Cuprins
1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei
4 Structur
5 Evaluare i diagnostic
5.1 Infeciile vulvo-vagino-perineale
5.2 Infeciile plgilor dup operaie cezarian
5.3 Infeciile uterine
5.4 Infeciile peri i parauterine
5.5 Peritonita puerperal
5.6 Sepsisul i ocul septic n lehuzie
5.7 Infeciile snului
5.8 Depresia postpartum
5.9 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine n lehuzie)
6 Conduit
6.1 Prevenirea infeciei puerperale

6.1.1 Asepsia i antisepsia


6.1.2 Profilaxia cu antibiotice
6.1.3 Aspecte de Tehnic chirurgical
6.2 Tratamentul curativ al infeciilor vulvo-vagino-perineale
6.3 Tratamentul curativ al infeciilor plgilor parietale dup operaie
cezarian
6.4 Tratamentul curativ al infeciilor uterine
6.5 Tratamentul curativ al infeciilor para i periuterine
6.6 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale
6.7 Tratamentul curativ al sepsisului i ocului septic n lehuzie
6.7.1 Suprimarea focarului septic
6.7.2 Msuri de terapie intensiv
6.7.3 Terapia cu antibiotice
6.7.4 Tratamentul antiinflamator
6.7.5 Tratamentul anticoagulant
6.8 Infeciile snului
6.9 Depresia postpartum
6.10 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine n lehuzie)
7 Urmrire i monitorizare
7.1 Infeciile vulvo-vagino-perineale
7.2 Infeciile plgilor dup operaie cezarian
7.3 Infeciile uterine
7.4 Infeciile para i periuterine
7.5 Peritonita puerperal
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie
Urmrire i monitorizare
Anexe
18.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
18.2 Medicamente utilizate n lehuzia patologic
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de
a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu
afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic
medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de
ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte
cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i
obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe
cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un
proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i
opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile
instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic

recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de


urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul
raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,
pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de
particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de
dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet.
Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor
privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena
dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul
specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i
opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului
Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive
pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii
ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i
opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului
de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate,
abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n
protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate
detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin
responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,
pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale
personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele
nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii
ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul
surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n
special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin
utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau
implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului
ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o
recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul
promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n
mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene
pentru Cooperare i Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare


continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet
la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul
tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei
Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat.
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Publice
Profesor Dr. Gh. Peltecu, preedinte
Profesor Dr. R. Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Dr. V. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. G. Bnceanu, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator
Profesor Dr. Nicolae Cernea
Scriitor
Dr. Alexandru Comnescu
Membri
Profesor Dr. Liliana Novac
Dr. tefania Tudorache
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Radu Vldreanu
Profesor Dr. Florentina Pricop
Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor


pentru Cercetare & Evaluare)
AINS Antiinflamatorii nesteroidiene
APTT Timp parial de tromboplastin
ATI Anestezie terapie intensiv
bpm Bti pe minut
cp Comprimat
CT Tomografie Computerizat
C (grade) Celsius
EKG Electrocardiogram
EEG Electroencefalogram
f
Fiol
g
Gram
HTAIS Hipertensiune indus de sarcin
i.m. Intramuscular
i.v. Intravenos
kg Kilogram
kgc Kilogramcorp
mcg Microgram
mg Miligram
mil Milion
min Minut
ml Mililitru
mmc Milimetru cub
OG Obstetric-Ginecologie
OMS Organizaia Mondial a Sntii
ONU Organizaia Naiunilor Unite
pev Perfuzie endovenoas
pic Pictur
Rgf Radiografie
RMN Rezonana Magnetic Nuclear
SDRA Sindrom de detres respiratorie a adultului
SGB Streptococul de grup B
tb Tablet
TV Tueu vaginal
UE Uniunea European
UI Uniti internaionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)
1 INTRODUCERE
Se definete lehuzia fiziologic ca perioada de timp dup natere n care
organismul matern i revine la starea morfo-fiziologic premergtoare sarcinii.
(1)
Au fost stabilite trei etape importante:
- Lehuzia imediat - 24 de ore dup periodul IV al naterii

- Lehuzia propriu-zis - 7 zile dup natere


- Lehuzia tardiv - de la ziua 7 dup natere pn la 6 sptmni (1)
Patologia puerperal cuprinde toate complicaiile consecutive strii de lehuzie
i poate fi mprit n:
1. Patologia infecioas - febra puerperal
Definiie:
Febra puerperal este definit prin temperatur de peste 38 C, aprut n
primele 10 zile de lehuzie (exceptnd primele 24 de ore) i care se menine
minim 48 de ore. (5)
n Romnia, unde mortalitatea matern se menine nc ridicat n comparaie
cu rile din UE, moartea prin infecie puerperal reprezint a 2-a, a 3-a cauz de
moarte matern. (5)
2. Boala tromboembolic n lehuzie (abordat n ghidul 04/2007 "Boala
tromboembolic n sarcin i lehuzie")
3. Situaii particulare:
3.1. Depresia postpartum - un sindrom depresiv (cu diferite grade de
intensitate) manifestat prin apatie, astenie, anorexie, tristee, insomnie, plns
facil, sentimente de vinovie fa de nou-nscut. Exist, de asemenea, tendina
de agravare a unei suferine psihiatrice preexistente. (2, 3)
3.2. Hemoragiile uterine n lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) pot avea
drept cauz o involuie anormal a zonei de inserie a placentei, cu retenie de
resturi placentare sau un polip placentar. (4)
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema "Lehuzia patologic",
este conceput pentru aplicare la nivel naional.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema "Lehuzia patologic",
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei
particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni,
indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect
protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu
respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor de
recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP
Prezentul ghid clinic se adreseaz att medicilor de obstetric i ginecologie
ct i personalului din seciile de obstetric i ginecologie - asistente i moae care au un rol important n meninerea unei rate sczute a infeciilor puerperale,
medicilor ATI, medicilor neonatologi, medicilor de familie, pentru un diagnostic i
un tratament corect n cazul patologiei puerperale.
Prezentul ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru
satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru
un indicator specific

- scderea indicelui de mortalitate matern


- scderea frecvenei infeciilor puerperale la un nivel apropiat de standardele
UE
- reducerea incidenei infeciilor postoperatorii prin sublinierea unei profilaxii
corecte a acestora
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - n
special n privina tratamentelor antibiotice
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice prin
integrarea n practica medical a rezultatelor unor studii care s asigure un
management modern al profilaxiei infeciilor puerperale
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
- stabilirea unor principii de tratament care s ntruneasc acordul
obstetricienilor i medicilor ATI n cazurile de sepsis i oc septic
- stabilirea unei atitudini corecte, atunci cnd medicul se confrunt cu febre
persistente postpartum
- aducerea n discuie a rezultatelor unor studii n privina tratamentului
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
- asigurarea unui sprijin statistic deciziilor medicului/asistentei/moaei
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional
acceptate
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de
elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru
Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a
instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare
a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis
constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost
de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a
fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare
instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii
Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i
Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate,

discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul


ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic
de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr
de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate
persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii
de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii
ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu
membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de
specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul
clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat
n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului
acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a
fost trimis pentru evaluare extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i
ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de
evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct
n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, 27 - 30 noiembrie
2008. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din
punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul AGREE
elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal
de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului
Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din
Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524
din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15
ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data
de 30 noiembrie 2008.
3.2 Principii
Ghidul clinic "Lehuzia patologic" a fost conceput cu respectarea principiilor de
elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul
de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i
Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru
fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
conform definiiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei


Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:
- Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
- Conduit
- Urmrire i monitorizare
- Aspecte administrative
5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Infeciile vulvo-vagino-perineale
Standard
Argumentare

Standard

| Medicul trebuie s suspecteze o infecie vulvo| vagino-perineal la o lehuz care acuz durere
| perineal, febr, simptomatologie urinar.
n caz de retenie purulent (nedrenarea plgii)
bolnava prezint frison i febr. (2)
Datorit durerii perineale bolnava poate prezenta
disurie. (2, 4)

Argumentare

| IV
|
|
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s suspecteze o infecie a plgii de


C
perineotomie sau epiziotomie dac plaga prezint:
- margini edemaiate, roii, indurate, foarte
dureroase
sau/i
- dehiscena plgii
sau/i
- prezint secreie seroas, sanguinolent sau
purulent
- cu sau fr febr
Cea mai simpl form de infecie local este dezunirea| IV
plgilor suturate. Marginile plgii sunt edemaiate, |
roii, indurate, foarte dureroase. La exprimarea
|
plgii se exteriorizeaz o secreie seroas sau
|
sanguinolent sau purulent. n caz de retenie
|
purulent (nedrenarea plgii) bolnava prezint frison |
i febr. (2)
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|

Se recomand ca medicul s suspecteze o fasceit


C
necrozant cnd la nivelul plgii de perineotomie
observ:
- eritem i edem dur cu progresie rapid, flictene sau
necroze evidente ale pielii
- din plag se exteriorizeaz lichid apos murdar sau
fetid
- leucocitoz important (peste 20.000/mmc)
- semne de oc n prezena unei celulite a plgii
Fasceita necrozant ncepe de obicei ca infecie, a
| IV
unei plgi, care se ntinde rapid.
|
Cazurile tipice prezint eritem i edem dur cu
|
progresie rapid (se gsesc dincolo de grania normal|
ntr-o plag infectat), ulterior aprnd flictene sau|
necroze evidente ale pielii, leucocitoz important. |
Spontan, la deschiderea sau debridarea plgii (sub
|
anestezie general) din plag se exteriorizeaz lichid|
apos murdar uneori brun fetid.
|
Orice pacient care prezint oc septic n prezena
|
unei celulite trebuie considerat ca avnd fasceit
|

Argumentare

Recomandare

necrozant. (2)

5.2 Infeciile plgilor dup operaie cezarian


Recomandare

|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard

| III
|
|
|

|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie sa indice cnd suspecteaz o infecie


E
a plgii postoperatorii:
- hemoleucogram
- cultur i antibiogram din secreia plgii
- lohiocultur
- examen ecografic
Investigaiile orienteaz atitudinea terapeutic.
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Se recomand ca medicul s suspecteze o fasceit


necrozant cnd la nivelul plgii de operaie
cezarian observ:
- eritem i edem dur cu progresie rapid, flictene
sau necroze evidente ale pielii
- din plag se exteriorizeaz lichid apos murdar sau
fetid
- leucocitoz important (peste 20.000/mmc)
- semne de oc n prezena unei celulite a plgii
postoperatorii
Fasceita necrozant ncepe de obicei ca infecie a
unei plgi care se ntinde rapid.
Cazurile tipice prezint eritem i edem dur cu
progresie rapid (se gsesc dincolo de grania
normal ntr-o plag infectat), ulterior aprnd
flictene sau necroze evidente ale pielii, leucocitoz
important. Spontan sau la deschiderea sau debridarea
plgii (sub anestezie general), din plag se
exteriorizeaz lichid apos murdar uneori brun fetid.
Orice pacient prezint oc septic n prezena unei
celulite trebuie considerat ca avnd fasceit
necrozant. (2)

Argumentare
Recomandare

Se recomand ca medicul s suspecteze o infecie a


plgii parietale, dup operaia cezarian, dac sunt
prezente urmtoarele semne i simptome n prezena
unei involuii uterine normale i a unor lohii de
aspect normal: (2)
- febr
- semne inflamatorii prezente la nivelul plgii
- la exprimarea plgii postoperatorii - secreie
sero-sanguinolent/purulent
n absena unei etiologii uterine a febrei dup
operaia cezarian, prezena semnelor menionate
orienteaz diagnosticul spre infecia plgii de
cezarian. (2)

Argumentare

| IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

5.3 Infeciile uterine


Recomandare

|
|
|
|
|
|

Argumentare

Se recomand ca medicul s suspecteze o infecie


uterin la o lehuz care prezint:
- febr, frison, puls accelerat (90 - 100 - 120 bpm)
- dureri abdominale
- uter subinvoluat sensibil/dureros la mobilizare,
lohii modificate
Semnele menionate sunt considerate sugestive pentru
o infecie uterin n lehuzie. (2)
n cazul n care se constat modificarea aspectului
normal al lohiilor, medicul trebuie s indice
recoltarea de lohii, pentru culturi pe mediu aerob i
anaerob i s solicite antibiograma.

| III
|

Standard

|
|
|
|

Standard

| Medicul trebuie s recomande efectuarea unei


| hemoleucograme complete n toate cazurile de febr
| puerperal.

Opiune

| Medicul poate opta n infeciile uterine pentru


| efectuarea unei hemoculturi.

Argumentare
Standard
Argumentare

Hemocultura este pozitiv la pacientele cu infecie


uterin n 5 - 24% din cazuri. (1, 9)
| Medicul trebuie s indice un examen ecografic n
| evaluarea unei infecii uterine postpartum.
Examinarea ecografic poate pune n eviden un rest
placentar fr a avea ns o sensibilitate
deosebit. (13)

| IV
|
C
| IV
|
|

5.4 Infeciile peri i parauterine


Recomandare

|
|
|
|
|
|

Recomandare

| Se recomand ca medicul s suspecteze un flegmon


C
| parametrial sau un abces pelvin dac febra persist
| peste 48 - 72 ore de terapie cu antibiotice i.v.
n caz de flegmon parametrial sau de abces pelvin,
| IV
febra persist peste 48 - 72 ore de terapie cu
|
antibiotice i.v. i la examenul clinic se deceleaz o |
indurare a parametrului sau o mas latero-uterin
|
greu delimitabil. (4, 10)
|

Argumentare

Se recomand ca medicul s suspecteze o anexit


puerperal la o lehuz cu urmtorul tablou clinic:
- semne de infecie uterin
- dureri n fosele iliace
- mas anexial cu contur imprecis
- parametre mpstate (2)

Standard

| Medicul trebuie s indice hemoleucograma n toate


| cazurile de infecie peri/para uterin.

Standard

| Medicul trebuie s indice efectuarea examenului


| ecografic n diagnosticul unei colecii pelvine.

Opiune

| Medicul poate recomanda examenul CT sau RMN pentru a


| pune n eviden un flegmon sau un abces pelvin.
Explorarea imagistic CT sau RMN poate arta cauza
unei febre puerperale, n special dup operaia
cezarian. (5, 6)

Argumentare

Recomandare
Argumentare
Recomandare

| Se recomand ca medicul s indice cultur i


| antibiogram din produsul recoltat dintr-un abces/
| flegmon pelvin.
Cultura i antibiograma sunt utile pentru indicarea
unui tratament antibiotic ct mai intit.
|
|
|
|
|
|
|
|

| IV
|
|
E
|
|

Se recomand ca medicul s suspecteze pelviperitonita


la o lehuz cu urmtorul tablou clinic:
- durere vie, iradiat n pelvis
- alterarea strii generale
- TV: funduri de sac dureroase, uter dureros la
mobilizare, mobilitate redus a uterului,
fluctuen a fundului de sac Douglas - n caz de
abces pelvian (2)

5.5 Peritonita puerperal


Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|

Standard

| Medicul trebuie s indice hemoleucograma n toate


E
| cazurile de peritonit puerperal.
Hemoleucograma arat mai frecvent leucocitoz dar este|
de asemenea un marker al capacitii de rspuns a
|
organismului.
|

Argumentare

Medicul trebuie s suspecteze peritonita puerperal la


pacientele cu:
- febr
- durere abdominal
- meteorism
- aprare muscular
- vrsturi
- tulburri de tranzit intestinal
- semne concomitente de infecie uterin (2)

Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare

| Medicul poate recomanda examen ecografic,


| examen radiografic abdominal "pe gol", CT , RMN dac
| suspecteaz o peritonit puerperal.
Explorarea imagistic poate arta cauza unei
peritonite puerperale.

E
|
|

| Medicul trebuie s indice cultur i antibiogram din


E
| lichidul peritoneal recoltat n cazul unei intervenii
| chirurgicale pentru peritonit puerperal.
Cultura i antibiograma sunt utile pentru indicarea
|
unui tratament antibiotic adecvat.
|
5.6 Sepsisul i ocul septic n lehuzie

Standard

|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s suspecteze sepsisul n prezena


B
urmtorului tablou clinic n postpartum:
- febr nesistematizat
- frisoane
- alterarea strii generale
- semnele implicrii diferitelor aparate i sisteme n
sindromul toxico-septic
Generalizarea sanguin a infeciei puerperale prezint| III
o variabilitate a perioadei de declanare, de la mai |
puin de 24 de ore pn la 1 - 2 sptmni postpartum |
i se manifest prin febr nesistematizat ce poate fi|
nsoit de frisoane i de alterarea strii generale, |
eventual de semnele celorlalte organe afectate i
|
urmeaz de obicei unei endometrite puerperale. (7)
|

|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s recomande la pacienta cu sepsis


sau oc septic n lehuzie:
- hemoleucogram
- hemocultur
- lohiocultur
- cultur i antibiogram - de la nivelul abceselor,
plgilor infectate
HLG - poate arta leucocitoz (cel mai frecvent) dar
i leucopenie sau numr normal de leucocite; numrul
de trombocite este util n aprecierea riscului de
coagulare intravascular diseminat i n evaluarea
acesteia.
Hemocultura - recoltat n frison - poate pune n
eviden germenii cauzatori ai infeciei.
Lohiocultura - sursa sepsisului este de obicei o
infecie uterin.
Cultura i antibiograma pot ajuta la alegerea
antibioticului adecvat.

Argumentare

Standard

Argumentare

Recomandare

Argumentare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Se recomand ca medicul s asigure explorarea


C
sistemelor afectate la lehuzele n sepsis/oc septic:
- reno-urinar: debit urinar, uree, creatinin, examen
sumar de urin, urocultur
- pulmonar: Rgf pulmonar, gaze sanguine
- cord: EKG
- digestiv: transaminaze, bilirubin
- ionogram
- glicemie
- coagulostat (timp Quick, timp Howell, APTT, produi
de degradare ai fibrinei) (7)
Sepsis i ocul septic poate afecta toate organele i | IV
sistemele. (7)
|

|
|
|
|

Medicul poate s recomande mpreun cu medicul ATI n


E
completarea explorrilor:
- Ecografie de cord
- Cateterism pulmonar
Pentru evaluarea complet a sistemului cardiovascular |
n oc poate fi necesar o echip interdisciplinar - |
obstetrician - medic ATI - cardiolog.
|

Argumentare
Opiune

5.7 Infeciile snului


Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare

Medicul trebuie s suspecteze o mastit acut n


C
prezena urmtorului tablou clinic n postpartum:
- frison
- febr (peste 38 C)
- tahicardie
asociate cu:
- durere local
- modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate,
mpstate, cu ragade areolomamelonare)
- cu sau fr adenopatie axilar
Semnele menionate sunt considerate sugestive pentru o| IV
mastit acut. (3, 8)
|

| Se recomand ca medicul s indice hemoleucograma


E
| complet atunci cnd suspecteaz o mastit acut la o
| lehuz.
Hemoleucograma arat cel mai adesea leucocitoz.
|
|
|
|
|

Argumentare

Se recomand ca medicul s indice efectuarea


examenului ecografic mamar la o pacient cu mastit
acut, dac suspecteaz o evoluie nefavorabil
(abces).
Ecografia completeaz examenul clinic i poate fi
util i n abordarea unui tratament conservator.
(11, 14, 15)

| IV
|
|

Recomandare

|
|
|
|

Se recomand ca medicul s suspecteze un abces mamar


atunci cnd nu se remite febra dup 48 - 72 ore de
terapie cu antibiotice sau se deceleaz o zon de
fluctuen la o lehuz cu mastit acut. (16)

Opiune

|
|
|
|

Medicul poate opta la o pacient cu abces mamar,


pentru:
- Cultur i antibiogram din secreia lactat
- RMN, CT
Cultura i antibiograma din secreia lactat orientarea tratamentului antibiotic.
RMN, CT - pot furniza informaii importante, n
special n abcesele cu localizare atipic.

Argumentare

|
|
|
|

5.8 Depresia postpartum


Standard

|
|
|
|

Medicul trebuie s suspecteze depresia postpartum la


C
o luz care prezint astenie, anorexie, tristee,
insomnie, plns facil, sentimente de vinovie fa de
nou-nscut.
Majoritatea lehuzelor prezint simptomele de mai sus | IV
pentru o perioad mai scurt sau mai lung (n formele|
severe sptmni - luni). O evaluare atent permite un|
diagnostic precoce al formelor severe i o atitudine |
terapeutic corect. (3, 12)
|

|
|
|
|

Se recomand ca medicul s solicite un consult


C
psihiatric dac pacientele prezint un episod depresiv
mai lung de 72 de ore, prezint dezinteres fa de
copil, halucinaii, comportament psihotic.
Majoritatea tulburrilor de acest tip sunt cauzate de | IV
o boal psihic preexistent i necesit tratament
|
psihiatric i psihoterapie. (3, 12)
|

Argumentare

Recomandare

Argumentare

5.9 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine


n lehuzie)
Recomandare

Argumentare

|
|
|
|

Se recomand ca medicul s suspecteze existena unui


C
rest placentar sau o dehiscen a tranei uterine, la
o luz care pierde snge pe cale vaginal, la peste
24 de ore de la natere.
Un rest placentar este o cauz obinuit de apariie | IV
a sngerrii n lehuzie (16).
|

O sngerare pe cale vaginal la o luz dup operaie |


cezarian poate fi cauzat de o dehiscen a tranei |
uterine.
|
Recomandare

| Se recomand ca medicul s suspecteze existena unui


| polip placentar, la o luz care pierde snge pe cale
| vaginal n lehuzia tardiv (16).

Recomandare

| Se recomand ca medicul s indice efectuarea


| examen ecografic n evaluarea unei sngerri
| postpartum.
Examinarea ecografic poate pune n eviden
placentar sau un polip placentar fr a avea
sensibilitate deosebit. (13)

Argumentare

unui
uterine
un rest
ns o

| IV
|
|

6 CONDUIT
6.1 Prevenirea infeciei puerperale
6.1.1 Asepsia i antisepsia
Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s respecte asepsia i antisepsia att E


| la naterea prin operaie cezarian ct i la naterea
| pe cale vaginal.
Nerespectarea normelor de asepsie i antisepsie
|
reprezint una din cauzele cele mai importante de
|
infecie puerperal.
|
| Medicul trebuie sa consilieze lehuza cu privire la
| igiena lactaiei.
Educaia corect a mamei privind igiena lactaiei
scade riscul de infecie a snului.

E
|
|

6.1.2 Profilaxia cu antibiotice


Standard
Argumentare

Opiune

| Medicul trebuie s indice utilizarea profilaxiei


| antibiotice preoperatorii la operaia cezarian.
Profilaxia antibiotic preoperatorie a redus
substanial rata infeciilor puerperale dup
operaia cezarian (unele studii arat o reducere
cu pn la 70 - 80% a endometritei puerperale). S-au
observat att reducerea endometritei ct i a
infeciilor parietale, att n cezarienele de urgen
ct i n cele elective. (1, 3, 12)

| Ib
|
|
|
|
|
|

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul poate s foloseasc n profilaxia antibiotic


C
urmtoarea schema terapeutic:
2 g beta-lactamin - cefalosporin/penicilin cu
spectru larg n doz unic preoperator la toate
pacientele: (2)
- Ampicillinum 2 g i.v.
- Cefazolinum 2 g i.v.
sau
- Cefuroxinum 1 - 2 g i.v.
- Cefotaxinum 1 g i.v.
Ampicillinum i cefalosporinele de generaia I sunt
| IV
ideale pentru profilaxia antibiotic, putndu-se
|
folosi i cefalosporine de alt generaie. (4, 35)
|

|
|
|
|
|
|

La pacientele alergice la beta-lactamine medicul poate


opta pentru:
- Metronidazolum 500 mg i.v.
sau
- Clindamycinum (900 mg) cu sau fr Gentamicinum
(1,5 mg/kgc) doz unic (16)

Argumentare

Opiune

6.1.3 Aspecte de Tehnic chirurgical


Opiune

| Medicul poate opta pentru exteriorizarea uterului din

Argumentare

Opiune
Argumentare

| cavitatea peritoneal pentru histerorafie, n timpul


| operaiei cezariene.
Histerorafia dup exteriorizarea uterului din
cavitatea peritoneal nu influeneaz frecvena
endometritei puerperale. (2, 5)

| IV
|
|

| Medicul poate opta pentru histerorafia ntr-un strat


C
| sau n dou straturi.
ntre histerorafia ntr-un strat i histerorafia n
| IV
dou straturi nu s-a constatat nicio deosebire n ceea|
ce privete frecvena infeciilor puerperale. (5, 6) |
6.2 Tratamentul curativ al infeciilor vulvo-vagino-perineale

Recomandare

|
|
|
|

Argumentare
Recomandare
Argumentare

Recomandare
Argumentare
Recomandare

Se recomand ca medicul s asigure scoaterea firelor,


E
debridarea, toaleta local cu soluii antiseptice n
infeciile plgii de epiziotomie, urmat de refacerea
perineului cnd condiiile locale o permit.
Asigurarea unei ngrijiri locale corecte este
|
esenial pentru o evoluie favorabil.
|

| Se recomand ca medicul s indice terapie cu


C
| antibiotice cu spectru larg.
Terapia cu antibiotice cu spectru larg s-a dovedit
| IV
util n refacerea precoce a perineului, iar n unele |
forme nesupurative s-a dovedit suficient. (2)
|
| Se recomand ca medicul s efectueze refacerea
| perineului dup dispariia semnelor de infecie.
Refacerea precoce are rezultate la fel de bune pe
termen lung. (7, 8, 9)
|
|
|
|
|

Argumentare

| B
| III
|

Se recomand ca n fasceita necrozant medicul s


B
efectueze tratamentul chirurgical ct mai precoce sub:
- protecie antibiotic
iar n rupturile perineale de gradul 4 i
- pregtirea tubului digestiv
Mortalitatea a fost mult mai mare n cazurile unde
| IIa
intervenia a ntrziat mai mult de 48 de ore.
|
(10, 11)
|
6.3 Tratamentul curativ al infeciilor plgilor parietale
dup operaie cezarian

Recomandare

|
|
|
|

Argumentare
Recomandare
Argumentare

Opiune
Argumentare

Opiune

Argumentare

Se recomand medicului s practice deschiderea plgii


E
parietale cu debridarea i asigurarea unui drenaj
chirurgical corect sub protecia unui antibiotic cu
spectru larg.
Asigurarea unei ngrijiri locale corecte este
|
esenial pentru o evoluie favorabil.
|

| n caz de fasceit necrozant se recomand medicului


| s practice tratamentul chirurgical.
Esenial n succesul tratamentului fasceitei
necrozante este diagnosticul precoce, tratamentul
chirurgical agresiv cu debridarea plgii, terapia cu
antibiotice i suportul terapiei intensive. (10, 11)

B
| IIa
|
|
|

| Medicul poate opta n cazul n care se suspecteaz sau C


| se stabilete diagnosticul de fasceit necrozant,
| pentru asocierea de Clindamycinum i beta-lactamine.
Un studiu retrospectiv pe 14 ani arat c pacientele | IV
care au primit aceast combinaie de antibiotice au
|
avut o evoluie mai bun. (13)
|
|
|
|
|

Medicul poate opta n caz de fasceit necrozant


pentru asocierea aminoglicozide-gentamicinum sau
cefalosporine de generaia III-a i metronidazolum.
(14)
Combinaia aminoglicozide-gentamicinum sau
cefalosporine de generaia III-a i metronidazolum

| IV
|

poate fi recomandat n caz de fasceit necrozant.

6.4 Tratamentul curativ al infeciilor uterine


Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s indice tratament antibiotic n


C
| toate cazurile suspectate sau confirmate de infecie
| uterin.
Ameliorarea apare n cazurile de infecie uterin la | IV
48 - 72 ore dup instituirea tratamentului antibiotic.|
(2)
|

Opiune

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul poate s indice n cazurile de infecii


uterine:
- Antiinflamatorii (30)
- Anticoagulante parenterale
- antipiretice (30)
- efectuarea toaletei vulvo-vaginale (30)
- tratament de susinere (echilibrare
hidro-electrolitic, nutriional) acolo unde
este cazul (30)
- ocitocice (30)

Recomandare

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Se recomand ca medicul s indice una din urmtoarele


B
scheme de tratament antibiotic n infeciile uterine,
pn la obinerea antibiogramei care permite
tratamentul intit etiologic:
- Ampicillinum + Gentamicinum
- Clindamycinum + Gentamicinum
- Clindamycinum + Gentamicinum + Ampicillinum
- Clindamycinum + Aztreonamum
- Penicilin cu spectru larg
- Cefalosporine
- Imipenemum + Cilastatinum
90% din infeciile uterine consecutive unei nateri
| IIb
pe cale vaginal vor rspunde la Ampicillinum +
|
Gentamicinum. (2)
|
n infeciile uterine dup operaie cezarian este
|
necesar folosirea i a unui antibiotic cu aciune pe |
anaerobi. (2)
|
Regimurile ce includ un antibiotic cu aciune pe
|
anaerobi penicilinorezisteni sunt mai bune dect cele|
care nu includ un asemenea antibiotic. (19) S-a
|
demonstrat c asocierea Clindamycinum + Gentamicinum, |
asigur cel mai mare procent de succese. Regimurile
|
ce includ un antibiotic cu aciune pe anaerobi
|
penicilinorezisteni sunt mai bune dect cele care nu |
includ un asemenea antibiotic. (19)
|

Argumentare

Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

| Medicul poate s indice ntreaga doz de Gentamicinum


B
| ntr-o singur administrare pe zi.
Gentamicinum are aceeai eficien ntr-o singur
| III
administrare pe zi. (17, 18)
|
| Medicul trebuie s efectueze controlul instrumental
C
| uterin pentru evacuarea de resturi membranare/
| placentare doar dup dispariia febrei.
Golirea cavitii uterine de resturi placentare i/sau| IV
membranare este indicat numai dup ameliorarea
|
fenomenelor inflamatorii, precedat de antibioterapie |
i.v. (30)
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice profilaxia antibiotic sau


continuarea tratamentului antibiotic deja indicat n
cazul controlului instrumental uterin practicat n
postpartum.
Controlul instrumental postpartum este o manevr
invaziv la o lehuz care prezint infecie uterin
i necesit protecie antibiotic.

| Medicul trebuie s efectueze histerectomia n caz de


| abcese uterine, endomiometrite parenchimatoase rebele

|
|
|
C

Argumentare

| la tratament, gangren uterin, infecie uterin cu


| dehiscena tranei de cezarian, ntr-o unitate de
| nivel II sau III.
Medicul trebuie s efectueze histerectomia n aceste
situaii ntruct tratamentul medical este considerat
insuficient iar controlul instrumental poate complica
boala. (2, 30)

| IV
|
|
|

6.5 Tratamentul curativ al infeciilor para i periuterine


Standard

| Medicul trebuie s instituie tratament antibiotic i


| heparinoterapie n toate cazurile de infecie peri/
| para uterin.

Standard

|
|
|
|
|
|

Recomandare

| Se recomand ca n formele nesupurative de infecii


B
| para i periuterine, medicul s indice iniial un
| tratament conservator (antibiotic, AINS).
n majoritatea formelor nesupurative de infecii para | III
i periuterine (de ex. forma edematoas a flegmonului)|
tratamentul antibiotic, heparinoterapie, AINS, sunt
|
suficiente pentru a i asigura remisia. (30)
|

Argumentare

Standard

|
|
|
|
|
|
|

n cazul unui abces pelvin, pe lng terapia cu


antibiotice, medicul trebuie s efectueze evacuarea
abcesului prin:
- colpotomie
sau
- intervenie chirurgical cu drenaj larg (2, 40)

Medicul trebuie s indice n pelviperitonite:


- tratament antibiotic
i
- tratament de susinere i reechilibrare hidroelectrolitic
iar n plus n formele abcedate:
- intervenia chirurgical cu drenaj larg (30)

6.6 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale


Standard

Argumentare

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s intervin chirurgical imediat ce


peritonita a fost diagnosticat i s practice:
- extirparea sursei de infecie;
- aspiraia/evacuarea lichidului peritoneal infectat;
- drenaj al cavitii abdominale.
Excluderea focarului infecios este un principiu de
baz al chirurgiei peritonitelor generalizate. Din
lichidul aspirat se va efectua cultur i
antibiogram. (30)

| IV
|
|
|

6.7 Tratamentul curativ al sepsisului i ocului septic n


lehuzie
6.7.1 Suprimarea focarului septic
Standard
Argumentare

| Medicul trebuie s asigure suprimarea focarului


E
| septic.
Considerm c suprimarea focarului septic va asigura o|
evoluie mai bun a pacientelor prin excluderea sursei|
de septicemie.
|
6.7.2 Msuri de terapie intensiv

Standard

| Medicul trebuie s colaboreze cu medicul ATI - n


| sepsisul sever, pentru instituirea msurilor de
| terapie intensiv.

6.7.3 Terapia cu antibiotice


Standard

| Medicul trebuie s indice tratamentul antibiotic


| conform antibiogramei sau cu spectru larg (pn la
| obinerea antibiogramei).

6.7.4 Tratamentul antiinflamator


Recomandare
Argumentare

| Se recomand ca medicul s nu instituie tratament


| antiinflamator n sepsis.
Nu a fost demonstrat nici un beneficiu al
tratamentului antiinflamator n sepsis. (20, 21, 22)

A
| Ib
|

6.7.5 Tratamentul anticoagulant


Opiune

|
|
|
|

Medicul poate opta pentru administrarea


heparinoterapiei la pacientele cu tulburri de
coagulare sepsis/oc septic numai dup consultarea cu
medicul de terapie intensiv.

6.8 Infeciile snului


Recomandare
Argumentare
Opiune

| Se recomand ca medicul s indice un antibiotic ce


| acioneaz pe stafilococ sau impus de antibiogram.
Stafilococul este cel mai frecvent sursa infeciei.
(32)
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Recomandare
Argumentare

Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare

Recomandare

C
| IV
|

Medicul poate opta n infeciile snului pentru:


C
- Oxacilinum
- Benzylpenicillinum
- Erytromycinum
- Cefalosporin
iar n caz de rezisten:
- Vancomycinum
Oxacilinum, Benzylpenicillinum, Erytromycinum,
| IV
cefalosporinele acioneaz eficient pe flora obinuit|
ntlnit n infeciile snului. n caz de rezisten |
se recomand Vancomycinum. (28, 32)
|

| Se recomand ca medicul s practice tratamentul


| chirurgical al abcesului mamar diagnosticat.
Tratamentul chirurgical (incizie n zona de maxim
fluctuen, debridare, drenaj) este recomandat pentru
o evoluie favorabil. (23, 32)

| Medicul poate opta n cazul abcesului mamar pentru


| puncie evacuatorie ghidat ecografic, sub anestezie
| local.
Eficiena de 80 - 90% l recomand n aceeai msur
ca tratamentul chirurgical. (24, 25, 26)

| Medicul poate s indice alptarea la ambii sni n


| formele nesupurative de mastit.
Antibioticoterapia precoce i continuarea alptrii
este suficient pentru prevenirea abceselor mamare.
(31)
|
|
|
|
|

Argumentare

IV

| III
|
B
| III
|
|

Se recomand ca n formele nesupurative de mastit


C
acut, atunci cnd alptarea este imposibil la snul
afectat, medicul s indice alptarea numai la snul
neafectat, iar snul afectat s fie golit mecanic
(mulgere, pomp).
Evacuarea snului este important pentru o evoluie
| IV
favorabil a mastitei. (23)
|

Recomandare

| Se recomand ca medicul s indice ablactarea


| pacientelor cu abces mamar.

Opiune

|
|
|
|
|

Argumentare

Medicul poate s opteze n ablactarea pacientelor cu


mastit acut sau abces mamar pentru:
- Bromcriptinum
sau
- Cabergolinum
Bromcriptinum i Cabergolinum asigur n aceeai
msur ntreruperea lactaiei, dar n intervale de
timp diferite.

|
|
|

6.9 Depresia postpartum


Recomandare

|
|
|
|
|
|

Argumentare

Recomandare
Argumentare

Se recomand ca n formele uoare de depresie, medicul C


s asigure:
- educarea pacientei cu privire la ngrijirea
copilului
- solicitarea sprijinului familial
- psihoterapie
Majoritatea pacientelor nu au nevoie de evaluare
| IV
psihiatric, ci doar de sprijin psihologic i de
|
educaie n privina ngrijirii copilului. (33, 34)
|

| Se recomand ca n depresiile medii i severe medicul


C
| obstetrician s indice efectuarea unui consult
| psihiatric.
O parte din depresiile medii i severe sunt secundare | IV
unei afeciuni psihice preexistente, fcnd necesar |
evaluarea i tratamentul psihiatric. (33, 34)
|
6.10 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile
uterine n lehuzie)

Recomandare
Argumentare
Standard

| Se recomand ca medicul s indice tratament medical cu C


| oxytocinum, methylergometrinum sau prostaglandine.
Tratamentul medical este eficient la o parte din
| IV
cazuri. (23)
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s nu indice administrarea de


C
methylergometrinum la luzele care prezint:
- hipertensiune indus de sarcin
- eclampsie
- hipertensiune preexistent sarcinii
- angin pectoral
- boli vasculare obliterante periferice
Exist riscul accidentelor vasculare hipertensive
| IV
induse de methylergometrinum la pacientele cu
|
hipertensiune indus de sarcin, eclampsie sau boli
|
cardiace sau hipertensiune preexistent sarcinii. (36)|

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s efectueze controlul uterin


C
instrumental dac hemoragia este abundent,
tratamentul medical este ineficient sau dac evaluarea
clinic i ecografic arat prezena de resturi
placentare sau polip placentar.
Controlul instrumental oprete o hemoragie abundent | IV
i evacueaz resturile placentare sau un polip
|
placentar ce pot ntreine sngerarea. (23)
|

Argumentare

Standard

Argumentare

7 URMRIRE I MONITORIZARE
7.1 Infeciile vulvo-vagino-perineale
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze evaluarea zilnic a


E
| plgii de perineotomie/epiziotomie.
Monitorizarea evoluiei plgii are rolul de a sesiza o|
evoluie nefavorabil.
|
| Se recomand medicului s indice efectuarea toaletei
C
| locale zilnice la lehuzele cu perineotomie/epiziotomie
| (minim de 2 ori pe zi i de cte ori este nevoie). (1)
ngrijirea local corect este important pentru o
| IV
evoluie favorabil. (1)
|
7.2 Infeciile plgilor dup operaie cezarian

Recomandare

| Se recomand medicului s:
| - efectueze evaluarea zilnic a plgii parietale

Argumentare

Recomandare

Argumentare

| - indice pn la externare, efectuarea toaletei locale


|
a plgii
Monitorizarea evoluiei plgii pentru a sesiza o
|
evoluie nefavorabil. ngrijirea local corect este |
important pentru o evoluie favorabil.
|
| Se recomand medicului s:
E
| - indice monitorizarea pulsului i a curbei febrile a
|
luzei
| - reevalueze oportunitatea administrrii
|
antibioticului dup obinerea antibiogramei
Pentru a asigura o terapie cu antibiotice corect.
|
7.3 Infeciile uterine

Recomandare

|
|
|
|

Argumentare

Recomandare
Argumentare

Se recomand ca medicul s nu indice continuarea


A
terapiei cu antibiotice pe cale oral dup remiterea
simptomelor i semnelor clinice prin terapia
parenteral.
Absena complicaiilor la pacientele cu risc crescut | Ib
la care nu s-a suplimentat tratamentul (cu antibiotice|
pe cale oral) dup succesul terapiei cu antibiotice |
i.v. arat c utilizarea acestuia nu este necesar.
|
(2)
|

| n cazul persistenei febrei dup 48 - 72 ore de


| terapie cu antibiotice, se recomand ca medicul s
| suspecteze o complicaie a infeciei uterine.
n 90% din cazuri febra scade dup 48 - 72 ore de
terapie cu antibiotice. (1)

C
| IV
|

7.4 Infeciile para i periuterine


Standard

|
|
|
|

Medicul trebuie s indice asigurarea unei monitorizri


corecte a curbelor biologice i a drenajului
postoperator (n situaiile n care s-a intervenit
chirurgical).

Standard

| Medicul trebuie s reevalueze oportunitatea


| antibioticului dup obinerea antibiogramei.

7.5 Peritonita puerperal


Standard

|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s asigure postoperator n colaborare


cu medicul ATI, n peritonita puerperal:
- profilaxia i tratamentul ileusului postoperator
- restaurarea echilibrului fluido-coagulant
- meninerea aportului de oxigen
- meninerea unei diureze convenabile
- terapia cu antibiotice (3)

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare

|
|
|
|

Se recomand ca fiecare unitate medical n care se


efectueaz tratamentul infeciei puerperale s i
redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele
standarde.

Standard

| Medicul trebuie s trateze cazurile de infecie


| puerperal grav n spitale de nivel II sau III.

Standard

| n cazul ocului septic n lehuzie, medicul trebuie s


| decid conduita n colaborare cu medicul de anestezie
| terapie intensiv i echip interdisciplinar.

Standard

| Medicul trebuie s practice interveniile chirurgicale


| la pacientele cu infecie puerperal numai cu avizul
| medicului ef de secie OG.

Standard

|
|
|
|

Toate infeciile nosocomiale trebuie nregistrate pe


formulare standard (existente n spitale) de ctre
medic, i comunicate lunar ctre Autoritatea de
Sntate Public de ctre personalul desemnat.

Standard

| n cazurile de endometrit post-partum, practicarea


| controlului instrumental uterin trebuie efectuat cu
| aprobarea efului de secie.

Recomandare

| Se recomand ca seciile de obstetric ginecologie s


| asigure accesul lehuzelor la un psihoterapeut pentru
| consilierea celor cu depresie post partum.

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Rc N.: Lehuzia fiziologic: Tratat de obstetric (sub redacia prof. dr. Ioan
Munteanu); Editura Academiei Romne; 2000; 405:414
2. Tiu C.: Bolile neurologice i sarcina - Afeciunile medicale asociate sarcinii
Ediia a II-a sub redacia Radu Vldreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
3. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth's
Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999,
91:109
4. Cunningham FG.: The Puerperium; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc
Graw Hill, 2005; 695:710
5. Luca V.: Infecia puerperal: Tratat de obstetric (sub redacia prof. dr. Ioan
Munteanu); Editura Academiei Romne; 2000; 686:734
Evaluare i diagnostic
1. Kankuri E., Kurki T., Carlson P., et al: Incidence, treatment and outcome of
peripartum sepsis. Acta obstet Gynecol Scand 82:730, 2003
2. Luca V.: Infecia puerperal: Tratat de obstetric (sub redacia prof. dr. Ioan
Munteanu); Editura Academiei Romne; 2000; 686:734
3. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth's
Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999,
91:109
4. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc
Graw Hill, 2005; 711:724
5. Brown CEL., Dunn DH., Harrell R., Setiawan H., Cunningham FG.:
Computed tomography for evaluation of puerperal infection. Surg Gynecol Obstet
172:2, 1991
6. Maldjian C., Adam R., Maldjian J., Smith R.: MRI appearance of the pelvis in
the post cesarean-section patient. Magn Reson Imaging 17:223, 1999
7. Schenker JG: ocul septic; Tratat de obstetric (sub redacia prof. dr. Ioan
Munteanu); Editura Academiei Romne; 2000; 735:766
8. Pricop F., Crauciuc E.: Infeciile snului: Tratat de obstetric (sub redacia
prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Romne; 2000; 767:782
9. Cunningham FG., Hauth JC., Strong JD., et al: Infectious morbidity following
cesarean section: comparison of two regimens. Obstet Gynecol. 52:656, 1978

10. DePalma RT., Cunningham FG., Levono KJ., et al: Continuing


investigation of women at high risk for infection following cesarean delivery;
Obstet Gynecol 60:63; 1982
11. Crian N.: Examenul ecografic al snilor - Ecografie obstetrical i
ginecologic, Ed. tiin i tehnic S.A. 1998; 152:160
12. Tiu C.: Bolile neurologice i sarcina - Afeciunile medicale asociate sarcinii
Ediia a II-a sub redacia Radu Vldreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
13. Richenberg J., Coopenberg P.: Ultrasund of the Uterus - Ultrasonographz
in Obstetrics and Gynecology, 4th ed., Saunders 2000, 814:846
14. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson
A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage.
Radiology 188:807, 1993
15. O'Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective
mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg
83:1413, 1996
16. Cunningham FG.: The Puerperium; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc
Graw Hill, 2005; 695:710
Conduit
1. Chelmov D., Ruehli MS., Huang E.: Prophylactic use of antibiotics for non
laboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: A metaanalysis Am J Obstet Gynecol 184:656, 2001
2. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc
Graw Hill, 2005; 711:724
3. Smaill F., Hofmeyr GJ.: Antibiotic prophylaxis for cesarean section Cochrane
Library, Chichester, Wiley Issue 1, 2003
4. Hopkis L., Smaill F.: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean
section Cochrane Library, Chichester, Wiley Issue 1, 2003
5. Enkin MW., Wilkinson C.: Single verus two layer suturing forclosing the
uterine incision at cesarean section. Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue
1, 2002
6. Hauth JC., Owen J., Davis RO.: Transverse uterine incision closure: one
versus two layers. Am J Obstet Gynecol, 167:1108, 1992
7. Hauth JC., Gilstrap LC. III, Ward SC., Hankins GDV.: Early repair of an
external sphincter ani muscle and rectal mucosal dehiscence. Obstet Gynecol
67:806, 1986
8. Hankins GDV., Hauth JC., Gilstrap LC., Hammond TL., Yeomans ER.,
Snyder RR.: Early repair of episiotomy dehiscence. Obstet Gynecol 75:48, 1990
9. Ramin SM., Ramus R., Little B., Gilstrap LC.: Early repair of episiotomy
dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 1992
10. Gallup DG., Meguiar RV.: Coping with necrotizing fasciitis. Contemp
Ob/Gyn 49:38, 2004
11. Urschel JD.: Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 75:645,
1999
12. Andrews WW., Hauth JC., Cliver SP., et al: Randomized clinical trial of
extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma

urealyticum to reduce post cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol


101:1183, 2003
13. Zimbelman J., Palmer A., Todd J.: Improved outcome of clindamycin
compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus
pyogenes infections. Pediatr Infect Dis J 18:1096, 1999
14. Caruntu AF.: Infeciile bacteriene necrozante extensive ale esuturilor moi,
Medicina modern I/6 1994, 335:336
15. American College of Obstetricians and Gynecologists: Prophylactic
antibiotics in labor and delivery, Practice Bulletin No. 47, October 2003
16. Duff P.: Puerperal Endometritis; Gabbe Obstetrics - Normal and Problem
Pregnancies, 4th ed.; Churchill Livingstone Inc. 2002; 1303:1305
17. Liu C., Abate B., Reyes M., Gonik B.: Single daily dosing of gentamicin:
Pharmacokinetic comparison of two dosing methodologies for postpartum
endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 7:133, 1999
18. Livingston JC., Liata E., Rinehart E., et al: Gentamicin and clindamycin
therapy in postpartum endometritis. The efficacy of daily dosing versus every
dosing 8 hours. Am J Obstet Gynecol 188:149, 2003
19. French LM., Smaill FM.: Antibiotic regimens for endometritis after delivery
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4
20. Sam S., Corbridge TC., Mokhlesi B.: Cortisol levels and mortality in sepsis.
Clin Endoccrinol (Oxf) 60:29, 2004
21. Bernard GR., Wheeler AP., Russell JA., Schein R., Summer WR.,
Steinberg KP., Fulkerson WJ., Wright PE., Christman BW., Dupont WD., Higgins
SB., Swindell BB.: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of
patients with sepsis. N Engl J Med 336:912, 1997
22. Cronin L., Cook DJ., Carlet J., et al: Corticosteroid treatment for sepsis: a
critical appraisal and meta-anallysis of the literature. Crt Care Med 23:1430, 1995
23. Cunningham FG.: The Puerperium ; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc
Graw Hill, 2005; 695:710
24. Karstrup S,. Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson
A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage.
Radiology 188:807, 1993
25. O'Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective
mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:
1413, 1996
26. Schwarz RJ., Shrestha R.: Needle aspiration of breast abcesses. Am J
Surg 182:117, 2001
27. Corey JC., Klebanoff MA., Hauth JC., et al: Metronidazole 18op revent
preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis N
engl J Med, 342:534, 2000
28. American College of Obstetricians and Gynecologists Breast feeding:
Maternal and infants aspects, Practice Bulletin No. 258, July 2000
29. Schenker JG.: ocul septic; Tratat de obstetric (sub redacia prof. dr. Ioan
Munteanu); Editura Academiei Romne; 2000; 735:766
30. Luca V.: Infecia puerperal; Tratat de obstetric (sub redacia prof. dr. Ioan
Munteanu); Editura Academiei Romne; 2000; 686:734

31. Nyebil JR., Spence MR., Parmley TH.: Sporadic (nonepidemic) puerperal
mastitis J Reprod Med 20:97, 1978
32. Pricop F., Crauciuc E.: Infeciile snului; Tratat de obstetric (sub redacia
prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Romne; 2000; 767:782
33. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and PuerperiumDanforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and
Wilkins, 1999, 91:109
34. Tiu C.: Bolile neurologice i sarcina - Afeciunile medicale asociate sarcinii,
Ediia a II-a sub redacia Radu Vldreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
35. Scott JR.: Cesarean Delivery, Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th
edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 457 - 470
36. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006
UpToDate, pag. 1 - 13
Urmrire i monitorizare
1. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc
Graw Hill, 2005; 711:724
2. Dinsmoor MJ., Newton ER., Gibbs RS.: A randomized, double-blind
placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic
therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 77:60, 1991
3. Luca V.: Infecia puerperal; Tratat de obstetric (sub redacia prof. dr. Ioan
Munteanu); Editura Academiei Romne; 2000; 686:734
ANEXE
18.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
18.2. Medicamentele folosite n lehuzia patologic
18.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________
| Standard
| Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie |
|
| urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i |
|
| greu de justificat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au |
|
| fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest
|
|
| lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Opiune
| Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei
|
|
| conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii
|
|
| sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. |
|
| Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
|
|
| justificare.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________
| Grad A
| Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a|

|
| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei
|
|
| recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B
| Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu |
|
| randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de |
|
| dovezi IIa, IIb sau III).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C
| Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor
|
|
| comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi |
|
| recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
|
|
| Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile
|
|
| direct acestei recomandri.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E
| Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a
|
|
| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________
| Nivel Ia
| Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
|
|
| controlate.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib
| Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i
|
|
| controlat, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa
| Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr |
|
| randomizare, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb
| Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine|
|
| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de
|
|
| cercetare.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III
| Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV
| Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien
|
|
| clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
|
|_____________|________________________________________________________________|

18.2 Medicamente utilizate n lehuzia patologic


______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Cabergolinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Prevenirea sau suprimarea lactaiei.
|
|
| tb de 500 mg
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Prevenirea lactaiei: Doz unic (2 tablete n prima |
|
| zi dup natere).
|
|
| Suprimarea lactaiei: 1/2 tablet la fiecare 12 ore |
|
| timp de 2 zile.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Cabergolinum nu va fi administrat la persoane care au|
|
| prezentat reacii neobinuite sau alergice la
|
|
| cabergolinum sau orice alt derivat alcaloid de ergot.|
|
| Este contraindicat la pacientele cu insuficien
|
|
| hepatic i cu sarcin toxic. Nu se va administra
|
|
| cabergolinum n acelai timp cu medicamente
|
|
| antipsihotice sau la femei cu psihoz post-partum.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Exist medicamente (ca antiemetice, antihipertensive,|
|
| psihotrope i antibiotice macrolide, cum este
|
|
| eritromycinum) care pot afecta activitatea i
|
|
| tolerabilitatea cabergolinum-ului.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria C - nu exist studii pe animale sau
|
|
| subieci umani care s arate efectele negative ale
|
|
| medicamentului. Deoarece medicamentul are un timp de |

|
| njumtire lung, odat ce s-au obinut cicluri
|
|
| ovulatorii regulate, se recomand ca pacientele ce
|
|
| doresc s rmn nsrcinate, s ntrerup
|
|
| tratamentul cu o lun nainte de concepie pentru a |
|
| preveni expunerea fetal la medicament.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| n caz de administrare accidental a unei doze foarte|
|
| mari, pot aprea reacii adverse intense cum ar fi: |
|
| greaa, voma, tulburri gastrice, hipotensiune sau
|
|
| confuzie, psihoz sau halucinaii.
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Bromocriptinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Inhibiia lactaiei - prevenirea sau suprimarea
|
|
| lactaiei postpartum din motive medicale; prevenirea |
|
| lactaiei postabortum; congestia snilor postpartum; |
|
| mastita post-partum incipient. Cp de 2,5 mg
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Inhibiia lactaiei: 2,5 mg de dou ori pe zi la
|
|
| micul dejun i la cin, timp de 14 zile. Congestia
|
|
| snilor post-partum: Doz unic de 2,5 mg; poate fi |
|
| repetat dup 6 - 12 ore fr riscul de a produce
|
|
| suprimarea nedorit a lactaiei.
|
|
| Mastit puerperal incipient: Aceleai doze ca i
|
|
| pentru inhibarea lactaiei.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate la bromocriptin sau la ali
|
|
| alcaloizi ai ergotului.
|
|
| Hipertensiune n timpul sarcinii sau perinatal
|
|
| Bromocriptinum nu trebuie administrat postpartum
|
|
| femeilor cu hipertensiune arterial, cardiopatie
|
|
| ischemic sau cu manifestri i/sau antecedente de
|
|
| tulburare psihotic major.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Administrarea concomitent de eritromycinum sau
|
|
| josamicinum poate crete concentraia plasmatic a
|
|
| bromocriptinei.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria C - nu exist studii pe animale sau
|
|
| subieci umani care s arate efectele negative ale
|
|
| medicamentului.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| n cazuri rare (aproximativ o femeie din 100.000
|
|
| tratate postpartum cu Bromocriptinum pentru
|
|
| prevenirea lactaiei) au fost descrise reacii
|
|
| adverse severe ntre care hipertensiune, infarct
|
|
| miocardic, convulsii, accidente vasculare cerebrale |
|
| i tulburri psihotice. La unele paciente, criza
|
|
| convulsiv sau accidentul vascular cerebral au fost |
|
| precedate de cefalee sever i/sau tulburri
|
|
| tranzitorii de vedere.
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Benzylpenicillinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Infecii cu coci gram-pozitivi i gram-negativi,
|
|
| bacili gram pozitivi, spirochete i leptospire
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Injectabil intramuscular 1,2 - 2,4 mil. UI/zi
|
|
| Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotit)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Reacii alergice anterioare (urticarie, edem
|
|
| angioneurotic, inflamaii articulare, oc
|
|
| anafilactic)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Probenecidum-ul i poate crete efectele
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele
|

|
| trebuie s contrabalanseze riscurile
|
|
| Traverseaz cu uurin bariera fetoplacentar
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Pruden n cazul disfunciilor renale
|
|
| Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebit
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Vancomycinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Antibioticul de elecie pentru pacientele alergice la|
|
| Benzylpenicillinum
|
|
| Endocardita streptococic
|
|
| Endocardita bacterian stafilococic rezistent la
|
|
| meticilinum
|
|
| Infecii cu gram-pozitivi rezisteni la betalactam
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 30 mg/kg i.v./zi n 4 doze
|
|
| A nu se depi 2 g/zi dect dac nivelul seric este |
|
| monitorizat i doza este ajustat pentru atingerea
|
|
| nivelului maxim de 30 - 45 mcg/ml dup 1 or de la
|
|
| terminarea perfuziei
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate dovedit
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Eritem i reacii anafilactice pot aprea atunci cnd|
|
| se administreaz cu ageni anestezici
|
|
| Administrat simultan cu aminoglicozide, poate crete|
|
| riscul de toxicitate renal
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria C - nu exist studii pe animale sau
|
|
| subieci umani care s arate efectele negative ale
|
|
| medicamentului.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Precauie n disfunciile renale i neutropenie
|
|
| Hipotensiune la administrarea rapid
|
|
| Doza trebuie administrat n decurs de 2 ore n pev. |
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Gentamicinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Infecii grave cu germeni rezisteni la alte
|
|
| antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse|
|
| n special de piocianic, stafilococ, proteus, E. coli|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 1,5 mg/kg (calculat pe baza greutii ideale) i.v.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate dovedit; insuficiena renal
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, |
|
| peniciline, i amfotericinum B poate crete
|
|
| toxicitatea renal
|
|
| Aminoglicozidele mresc efectele agenilor blocani |
|
| muscular
|
|
| Co-administrarea cu diuretice poate crete
|
|
| ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot aprea pierderi|
|
| ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie |
|
| monitorizat regulat)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria C - nu exist studii pe animale sau
|
|
| subieci umani care s arate efectul negativ al
|
|
| medicamentului
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Nu este indicat pentru terapie pe termen lung.
|
|
| Precauie n disfunciile renale, miastenia gravis, |
|
| hipocalcemie i condiii care scad transmisia
|
|
| neuro-muscular.
|
|
| Nivelul maxim admis este de 10 mcg/ml.
|
|
| Administrarea n doza unic zilnic nu este
|
|
| recomandat; dozele trebuie calculate pe baza
|

|
| greutii corporale ideale, nu pe baza greutii
|
|
| reale a pacientelor obeze.
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Ampicillinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Infecii genito-urinare (infecii gonococice,
|
|
| endometrite)
|
|
| Preoperator n profilaxia infeciei
|
|
| Endocardita bacterian
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate cunoscut
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Poate diminua efectele contraceptivelor orale
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele
|
|
| trebuie s contrabalanseze riscurile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Doza trebuie ajustat n cazul disfunciilor renale |
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Cefazolinum - cefalosporina de generaia I
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Infecii obstetricale i ginecologice, gonoree,
|
|
| septicemie, profilaxia infeciilor chirurgicale
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 2 g i.v.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate documentat
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Probenecidum-ul i prelungete efectele
|
|
| Co-administrarea cu aminoglicozide poate crete
|
|
| toxicitatea renal
|
|
| Poate produce rezultate pozitive false pentru testul |
|
| glucozei urinare
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele
|
|
| trebuie s contrabalanseze riscurile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Doza trebuie ajustat n cazul insuficienei renale |
|
| Pot aprea suprainfecii i rezisten bacterian n |
|
| cazul tratamentului prelungit sau repetat
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Cefuroxinum - cefalosporina de generaia a II-a
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Infecii obstetricale i ginecologice, gonoree,
|
|
| septicemie, profilaxia infeciilor chirurgicale
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 0,75 - 1,5 g i.m./i.v. la interval de 6 - 8 ore
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate documentat la cefalosporine
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Atenie n cazul asocierii cu antiacide, blocante H1,|
|
| antibiotice bacteriostatice, antibiotice
|
|
| aminoglicozidice, diuretice cu aciune intens
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele
|
|
| trebuie s contrabalanseze riscurile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Co-administrarea de aminoglicozide sau diuretice
|
|
| poate crete toxicitatea renal
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Cefotaxinum - cefalosporin de generaia a III-a
|

|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Infecii obstetricale i ginecologice, gonoree,
|
|
| septicemie, profilaxia infeciilor chirurgicale
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 1 - 2 g i.m./i.v. la interval de 8 ore
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate documentat la cefalosporine
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Nu se va asocia cu alte medicamente nefrotoxice
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele
|
|
| trebuie s contrabalanseze riscurile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Precauie la pacientele cu hipersensibilitate la
|
|
| betalactamine, insuficien renal, colit
|
|
| pseudomembranoas.
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Clindamycinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Inhib majoritatea bacteriilor gram-pozitiv i
|
|
| bacteriile anaerobe
|
|
| Aciune bactericid pe tulpini de Bacteroides i ali|
|
| germeni anaerobi
|
|
| Aciune intens pe stafilococi
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 600 - 900 mg i.v. la 8 ore
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate cunoscut
|
|
| Colit ulceroas
|
|
| Insuficien hepatic
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Precauie n cazul asocierii cu blocante
|
|
| neuromusculare (accentueaz efectul)
|
|
| Poate determina colit pseudo-membranoas
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele
|
|
| trebuie s contrabalanseze riscurile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Poate determina colit pseudo-membranoas
|
|
| Poate determina selecia de colonii rezistente
|
|
| (Clostridium difficile)
|
|
| Se recomand doze mai mici la pacientele cu
|
|
| disfuncie hepatic
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Metronidazolum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Stri septice grave datorate anaerobilor, cu sau fr|
|
| asocierea altor germeni (septicemii postabortum,
|
|
| abces cerebral, pneumonie necrozant, osteomielit, |
|
| abces pelvin, peritonit, infecii postintervenii
|
|
| chirurgicale etc.).
|
|
| Profilactic: n profilaxia preoperatorie la pacienii|
|
| cu risc crescut de infecie cu germeni anaerobi.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 500 mg i.v. la 6 ore
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate dovedit
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Consumul concomitent de alcool poate genera reacii |
|
| tip disulfiram
|
|
| Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, |
|
| phenytoinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele
|
|
| trebuie s contrabalanseze riscurile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Pruden la pacientele cu insuficien hepatic
|

|
| Poate determina convulsii, neuropatii periferice
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Erythromycinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Spectrul antimicrobian este asemntor celui al
|
|
| Benzylpenicillinum, cuprinznd i stafilococul
|
|
| secretor de penicilinaz.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Doza terapeutic uzual este de 250 mg la 6 ore.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate la Eritromycinum. Afeciuni
|
|
| hepatice. Infecii cu germeni rezisteni la
|
|
| macrolide.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Se recomand pruden sau se evit, dup caz,
|
|
| administrarea concomitent cu: terfenadin,
|
|
| probenecidum, lincomicinum i clindamicinum n
|
|
| infecii cu germeni rezisteni la eritromycinum,
|
|
| teofilinum, digoxinum, anticoagulante orale,
|
|
| dihidroergotamine, triazolamum i midazolamum,
|
|
| medicamente metabolizate de ctre sistemul citocrom |
|
| P-450.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele
|
|
| trebuie s contrabalanseze riscurile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Deoarece eritromicinum este excretat n principal la|
|
| nivelul ficatului, se recomand precauie n
|
|
| administrarea antibioticului la pacienii cu
|
|
| tulburri hepatice.
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Oxacillinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Infecii cu stafilococi penicilinorezisteni.
|
|
| Infecii mixte cu stafilococi rezisteni i cu ali |
|
| germeni penicilinosensibili.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 250 mg - 500 mg la fiecare 4 - 6 ore
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| La bolnavi cu antecedente de alergie la alte
|
|
| peniciline.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Cu antiacide per os i crbune activat: scade
|
|
| absorbia digestiv, cu scderea efectului
|
|
| antibioticului. Trebuie respectat un interval de
|
|
| minim 2 ore ntre priza celor dou medicamente. Cu
|
|
| macrolide, cloramfenicolum, tetracyclinum, sulfamide |
|
| antiinfecioase: exist un antagonism ntre aciunea |
|
| bacteriostatic a primelor, care oprete diviziunea |
|
| bacterian i cea bactericid a oxacilinei, care
|
|
| acioneaz bactericid doar asupra germenilor n
|
|
| diviziune. Aceast asociere trebuie evitat.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele
|
|
| trebuie s contrabalanseze riscurile
|
|
| Oxacilina traverseaz placenta i trece n laptele
|
|
| matern. Se va administra cu pruden i doar n caz |
|
| de strict necesitate la femeia nsrcinat, dei
|
|
| studiile de reproducere la animale nu au demonstrat |
|
| risc fetal sau teratogenic.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Utilizarea prelungit a penicilinei, ca i a altor
|
|
| antibiotice, poate duce la dezvoltarea
|
|
| microorganismelor nesusceptibile, incluznd fungi,
|
|
| ceea ce necesit msuri terapeutice imediate.
|
|_______________________|______________________________________________________|

______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Aztreonamum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Infecii obstetricale i ginecologice, gonoree
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 0,5 - 2 g i.v./i.m. la intervale de 8 - 12 ore, maxim|
|
| 8 g/24 ore.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate dovedit
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Nu sunt menionate
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele
|
|
| trebuie s contrabalanseze riscurile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Precauie la pacientele cu insuficien renal
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Clorhexidinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Soluie de detergent de culoare roie, coninnd 4% |
|
| clorhexidinum gluconat preparat antimicrobian pentru |
|
| dezinfecia pre-operatorie a minilor n serviciile |
|
| de chirurgie, pentru splarea minilor n cabinetele |
|
| i oficiile medicale i pentru dezinfecia pre- i
|
|
| post-operatorie a tegumentelor pacienilor n cazul |
|
| interveniilor chirurgicale.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 25 ml (cantitatea medie)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Antecedente reacii de hipersensibilitate la
|
|
| clorhexidinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Nu sunt menionate.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele
|
|
| trebuie s contrabalanseze riscurile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Indicat numai pentru uz extern. Se vor feri ochii.
|
|
| Dac soluia de clorhexidinum vine n contact cu
|
|
| globul ocular, acesta trebuie splat cu ap din
|
|
| abunden ct mai rapid.
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Polyvidonum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Dezinfecia pielii i mucoaselor nainte de injecii,|
|
| puncii, biopsii, transfuzii, perfuzii; dezinfecia |
|
| preoperatorie a pielii i mucoaselor; tratamentul
|
|
| plgilor aseptice; tratamentul infeciilor cutanate |
|
| bacteriene i fungice; dezinfecia preoperatorie
|
|
| corporal total sau parial (bi dezinfectante).
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Soluia poate fi folosit ca atare, nediluat, sau n|
|
| diluie 1/10 n funcie de aplicaie; (n forma
|
|
| nediluat cnd se urmrete o asepsie perfect, cu o |
|
| expunere de 1 - 2 minute). Pentru tratamentul
|
|
| rnilor, arsurilor, infeciilor cutanate i ale
|
|
| mucoaselor, n diluie 1/10; pentru bile
|
|
| preoperatorii n diluie 1/100 (expunere uniform
|
|
| timp de cel puin 2 minute, apoi splare cu ap
|
|
| cald).
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Sensibilitatea la iod; patologia tiroidian,
|
|
| dermatit herpetiform, nainte de tratamente cu iod |
|
| radioactiv; insuficiena renal grav; tratamentul
|
|
| copiilor prematuri i al nou nscuilor, gravidelor |
|
| dup a treia lun de sarcin i n timpul lactaiei |
|
| (eventual numai dup o evaluare medical individual |

|
| i sub control continuu).
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Este contraindicat folosirea concomitent a
|
|
| dezinfectantelor pe baz de mercur.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria X - contraindicat dup a treia lun de
|
|
| sarcin i n timpul lactaiei (eventual numai dup o|
|
| evaluare medical individual i sub control
|
|
| continuu).
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Datorit anumitor cazuri de sensibilitate, se
|
|
| recomand testarea produsului nainte.
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Imipenemum + cilastatinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Activitatea mpotriva unui spectru neobinuit de larg|
|
| de patogeni l face deosebit de util n tratamentul |
|
| infeciilor polimicrobiene i mixte cu ageni aerobi/|
|
| anaerobi, precum i n tratamentul iniial, nainte |
|
| de identificarea agenilor etiologici microbieni.
|
|
| Este indicat pentru tratamentul urmtoarelor infecii|
|
| cauzate de microorganisme sensibile: infecii
|
|
| abdominale, infecii ale cilor respiratorii
|
|
| inferioare; infecii ginecologice, septicemii;
|
|
| infecii ale tractului genitourinar; infecii ale
|
|
| oaselor i articulaiilor; infecii ale pielii i
|
|
| esuturilor moi; endocardite. Imipenemum +
|
|
| cilastatinum este indicat pentru tratamentul
|
|
| infeciilor mixte cauzate de tipuri sensibile de
|
|
| bacterii aerobe i anaerobe. Majoritatea acestor
|
|
| infecii sunt legate de contaminarea cu flor fecal,|
|
| flor vaginal, flor cutanat sau flor bucal. Este|
|
| de asemenea indicat pentru prevenirea anumitor
|
|
| infecii postoperatorii la pacienii supui unor
|
|
| proceduri chirurgicale cu timp septic sau cu
|
|
| potenial de contaminare (septic) sau atunci cnd
|
|
| apariia unor infecii postoperatorii ar fi foarte
|
|
| grav.
|
|
| Cutii cu 5 flacoane, fiecare flacon coninnd 500 mg |
|
| imipenem i 500 mg cilastatin sodic.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Doza zilnic trebuie stabilit pe baza tipului i/sau|
|
| gravitii infeciei i se va administra n doze
|
|
| egale, lundu-se n considerare gradul sensibilitii|
|
| germenelui(ilor) patogen(i), funcia renal i
|
|
| greutatea corporal. Majoritatea infeciilor rspund |
|
| la o doz zilnic de 1 - 2 g, administrat i.v.
|
|
| divizat n 3 - 4 doze. Pentru tratamentul infeciilor|
|
| de gravitate medie se poate folosi de asemenea un
|
|
| regim de administrare de 1 g de dou ori pe zi. n
|
|
| infecii datorate unor germeni mai puin sensibili, |
|
| doza zilnic poate fi crescut pn la maximum 4 g/zi|
|
| sau 50 mg/kg/zi, alegnd valoarea mai mic. Fiecare |
|
| doz mai mic sau egal cu 500 mg trebuie
|
|
| administrat n perfuzie intravenoas cu durata de
|
|
| 20 pn la 30 de minute. Fiecare doz mai mare de
|
|
| 500 mg trebuie administrat n perfuzie cu durata de |
|
| 40 pn la 60 de minute. La pacientele la care apare |
|
| grea n timpul administrrii, debitul perfuziei
|
|
| poate fi redus.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate la oricare dintre componentele
|
|
| acestui produs.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| La asocierea cu ganciclovirum au fost raportate crize|
|
| de convulsii generalizate. Aceste medicamente nu vor |
|
| fi administrate concomitent dect dac beneficiile
|
|
| terapiei depesc riscurile asocierii.
|
|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcin
| Categoria C - Utilizarea n sarcin: Nu exist studii|
|
| adecvate, bine controlate, despre utilizarea la
|
|
| femeile gravide. Imipenemum + cilastatinum trebuie
|
|
| folosit n sarcin numai dac beneficiile terapiei
|
|
| justific riscul afectrii poteniale a ftului. Mame|
|
| care alpteaz: imipenemum a fost pus n eviden n |
|
| laptele matern. Dac utilizarea este considerat
|
|
| esenial, pacienta trebuie s ntrerup alptarea. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Exist unele date clinice i de laborator care susin|
|
| o hipersensibilitate ncruciat parial ntre
|
|
| imipenemum + cilastatimum i alte antibiotice |
|
| lactamice: peniciline i cefalosporine. Pentru
|
|
| majoritatea antibioticelor - lactamice au fost
|
|
| raportate reacii severe (inclusiv oc anafilactic). |
|
| Dozele trebuie reajustate la pacientele cu
|
|
| insuficien renal.
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Oxytocinum
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Produce contracii ritmice ale uterului gravid, cu
|
|
| efect progresiv pe msura creterii vrstei
|
|
| gestaionale i a apariiei de receptori ocitocici la|
|
| nivelul uterului. n doze mici determin creterea
|
|
| frecvenei i intensitii contraciilor uterine; n |
|
| doze mari determin contractura tetanic a uterului; |
|
| vasopresor i antidiuretic.
|
|
| f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| Iniial p.e.v. 1 - 2 mUI/min, se crete cu
|
|
| 1 - 2 mUI/min la fiecare 30 min pn la
|
|
| contractilitate uterin adecvat sau maxim 20 mUI/min|
|
| (10 UI la 1000 ml soluie cristaloid); administrare |
|
| n travaliu doar n p.e.v.!
|
|
| 2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea
|
|
| periodului III
|
|
| 2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei |
|
| cu antecedente de hemoragie n delivren sau cu
|
|
| factori de risc pentru hemoragie n periodul III sau |
|
| IV sau HGP 3 - 4, dac se efectueaz control uterin |
|
| 2 UI i.v. = doza administrat n periodul IV
|
|
| 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v.
|
|
| 1000 ml glucoz 5% n ritm de 10 - 15 pic/min timp de|
|
| 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n
|
|
| postpartum
|
|
| 10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de
|
|
| 10 - 20 pic/min timp de 4 ore dac exist atonie
|
|
| uterin
|
|
| 10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie
|
|
| uterin i colaps circulator
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever,
|
|
| hiperdinamic uterin, prezentaii distocice,
|
|
| travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie
|
|
| evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon,
|
|
| placenta praevia total, vase praevia).
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n |
|
| alptare
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la
|
|
| injectare bolus; intoxicaie cu ap la aport oral
|
|
| hidric; monitorizare fetal.
|
|_______________________|______________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Methylergometrinum
|

|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaii
| Alcaloid care produce contracia tetanic a uterului;|
|
| fiole de 1 ml/ 0.2 mg.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru aduli
| 0.2 ml i.v. = doza administrat pentru dirijarea
|
|
| periodului III
|
|
| 0.2 ml i.m. = doza administrat n primul minut n
|
|
| postpartum
|
|
| n hipotonia uterin: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare|
|
| n 10 secunde), repetabil la 30 min, sau 0.2 ml
|
|
| diluat n 500 ml ser fiziologic i administrat n
|
|
| debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m.|
|
| (efectul apare n 7 min)
|
|
| 0.2 ml intracervical n caz de atonie uterin i
|
|
| colaps circulator
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaii
| Conform textului ghidului
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Interaciuni
| Nu se asociaz cu vasoconstrictoarele.
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcin
| Categoria X - contraindicat n sarcin i travaliu
|
|
| pn la degajarea umrului
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenie
| Efecte secundare: dozele mari pot provoca grea,
|
|
| vom, dureri pelvine, hipertensiune arterial
|
|
| trectoare; injectarea intravenoas rapid (n mai
|
|
| puin de 1 minut) poate fi cauz de hipertensiune
|
|
| arterial brusc (chiar de accidente
|
|
| cerebro-vasculare), parestezii, ameeli, cefalee,
|
|
| tinitus, palpitaii, dureri precordiale, dispnee,
|
|
| sudoraie; rareori erupii cutanate.
|
|_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 19
______________________________________________________________________________
| Cancerul ovarian
|
|______________________________________________________________________________|

Cuprins
1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei
4 Structur
5 Evaluare i diagnostic
5.1 Screening
5.2 Diagnostic, bilan pre-terapeutic i stadializare
6 Conduit
6.1 Tratamentul cancerului de ovar
6.2 Categorii speciale ale tratamentului cancerului ovarian
6.2.1 Tratamentul cancerului de ovar la pacientele care doresc
pstrarea fertilitii
6.2.2 Cancerul ovarian diagnosticat n timpul sarcinii
6.2.3 Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat postoperator
(anatomo-patologic)

6.3 Tratamentul cancerului ovarian recidivat


7 Urmrire i monitorizare
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie
Anexe
19.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
19.2 Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)
19.3 Scorul RMI (2)
19.4 Variabile prognostice n cancerul epitelial ovarian precoce (1)
19.5 Clasificarea histologic OMS a tumorilor ovariene (2003) (3)
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de
a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu
afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic
medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de
ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte
cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i
obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe
cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un
proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i
opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile
instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de
urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul
raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,
pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de
particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de
dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe
un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul
actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din
cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere
i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale
Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive
pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii
ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i
opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului
de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate,

abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n


protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate
detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin
responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,
pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale
personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele
nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii
ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul
surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n
special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin
utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau
implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului
ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o
recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul
promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n
mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene
pentru Cooperare i Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare
continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet
la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul
tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei
Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat.
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Publice
Profesor Dr. Gh. Peltecu, preedinte
Profesor Dr. R. Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Dr. V. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. G. Bnceanu, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului


Coordonator
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Scriitor
Dr. Florin Paul Popescu - Ilioniu
Membri
Profesor Dr. Gabriel Bnceanu
Profesor Dr. Radu Vldreanu
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Nicolae Ghilezan
Profesor Dr. Viorica Nagy
Confereniar Dr. Alin Rancea
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
APTT Timpul de tromboplastin parial activat
BRCA Breast Cancer gene
CA 125 Cancer antigen 125
CO
Contraceptive orale
cm
Centimetri
HLG Hemoleucograma
HP
Histo-patologic
INR International Normalised Ratio
iv
Intravenos
l
Litri
mp
Metri ptrai
mg
Miligrame
min Minut
ml
Mililitri
mm
Milimetri
mm^3 Milimetri cubi
NSCLC Non-Small Cell Lung Cancer
OMS Organizaia Mondial a Sntii
ONU Organizaia Naiunilor Unite
ORL Otorinolaringologie

RMI (The) Risk of Malignancy Index (Indexul riscului de malignitate)


RMN Rezonan magnetic nuclear
TC
Tomografie computerizat
TQ
Timpul Quick
TS
Timpul de sngerare
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)
U/ml Uniti per mililitru
1 INTRODUCERE
Cancerul ovarian se afl pe locul 7 ca inciden a tumorilor maligne ce pot s
apar la sexul feminin i survine cu inciden maxim ntre 40 i 65 de ani. Riscul
su de apariie pe parcursul vieii unei femei este de 1,4 - 1,8%, cu o inciden
anual de aprox. 57,3/100.000 femei care ating vrsta de 75 - 79 de ani,
reprezentnd a cincea cauz de deces feminin prin cancer. Rata de supravieuire
la 5 ani pentru toate stadiile este cuprins ntre 35 - 38%. (1)
n SUA, cancerul de ovar ocup locul 5 ca i cauz de mortalitate prin cancer
la femei i locul 1 ca i cauz de mortalitate n rndul cancerelor ginecologice.
Cancerul ovarian este al doilea ca frecven n rndul cancerelor ginecologice.
(1)
n Romnia, cancerul ovarian se afl pe locul 5 n categoria cancerelor
feminine, dup cancerul de sn, cel al colului uterin, colo-rectal i pulmonar.
Incidena sa este de 4% n rndul cancerelor femeii, iar supravieuirea la 5 ani
depinde de stadiul bolii n momentul diagnosticului, variind ntre 50 - 55%. (2)
Incidena cancerului ovarian este mai crescut la:
- Nulipare
- Primipare n vrst
- Femeile cu istoric familial sugestiv pentru cancerul de ovar
Au fost identificai i o serie de factori protectori pentru cancerul de ovar:
- Folosirea CO
- Multiparitatea
- Ligatur tubar
- Tratamentul cu progestative
- Alptarea
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema cancerului ovarian este
conceput pentru aplicare la nivel naional.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema cancerului ovarian
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei
particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectat de practicieni
indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect
protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu
respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor de
recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului ovarian,
pentru a crete numrul cazurilor de neoplasm depistate n stadii incipiente,
vindecabile, n detrimentul cazurilor avansate, invazive.
Prezentul ghid clinic pentru cancerul ovarian se adreseaz personalului de
specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti
(medicin de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confrunt cu
problematica cancerului ovarian.
Prezentul ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru
satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru
un indicator specific
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional
acceptate
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de
elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru
Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a
instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare
a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis
constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost
de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a
fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare
instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii
Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i
Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate,

discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul


ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic
de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr
de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un
integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au
semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii
ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu
membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de
specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul
clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat
n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului
acceptat pentru ghiduri i formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a
fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i
ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de
evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct
n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, n perioada 27 - 30
noiembrie 2008. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din
punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree
elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal
de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului
Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din
Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524
din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15
ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data
de 30 noiembrie 2008.
3.2 Principii
Ghidul clinic pe tema "Cancerul ovarian" a fost conceput cu respectarea
principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie
aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru
fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
conform definiiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei


Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole
specifice temei abordate:
- Evaluare i diagnostic
- Conduit
- Urmrire i monitorizare
- Aspecte administrative
5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Screening
Recomandare
Argumentare

| Se recomand medicului s nu practice screening-ul de


| rutin pentru depistarea cancerului ovarian.
Studiile clinice au demonstrat c screeningul (prin
examen clinic, ecografie transvaginal sau CA 125) nu
este util n depistarea precoce a cancerului ovarian
dect n cazurile cu risc crescut (istoric familial).
(3 - 5)

A
| Ib
|
|
|
|

5.2 Diagnostic, bilan pre-terapeutic i stadializare


Standard

|
|
|
|

Argumentare

Standard
Argumentare

n cazul descoperirii unei formaiuni tumorale


suspecte la nivelul pelvisului, medicul trebuie s
indice efectuarea unei examinri ecografice
transvaginale, cu examen Doppler color.
Ecografia transvaginal are acuratee mai mare dect
cea abdominal (6 - 9) i examinarea Doppler crete
specificitatea examenului ecografic pentru
identificarea unei tumori maligne ovariene. (10, 11)

| n cazul suspiciunii ecografice de cancer ovarian,


| medicul trebuie s indice determinarea CA 125.
CA 125 este crescut n 80% din cancerele de ovar n
stadii avansate i n 50% n stadiul I. CA 125 este
mai util ns pentru monitorizarea post-terapeutic.
(12 - 16)

| IIa
|
|
|
B
| IIb
|
|
|

Standard

|
|
|
|
|

n cazul diagnosticrii unei mase tumorale ovariene


suspecte, medicul trebuie s calculeze RMI. Dac
RMI > 200 (vezi anexa 4), pacienta trebuie s fie
ndrumat spre un centru cu experien n conduita
legat de cancerul ovarian. (17 - 21)

Standard

|
|
|
|
|
|
|
|
|

Medicul trebuie s indice ca bilanul pre-terapeutic


B
al pacientei s cuprind ca investigaii minime
obligatorii:
- radioscopia pulmonar
- ecografia hepatic
- electrocardiograma
- analize de laborator: HLG complet, teste de
coagulare (TQ, INR, APTT, TS), CA 125,
transaminaze, bilirubin, creatinin, uree
Aceste investigaii sunt utile pentru determinarea
| IIa
unor eventuale metastaze, dar i a statusului biologic|
al pacientei. (22)
|

Argumentare

Opiune
Argumentare

Standard
Argumentare
Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

Standard

| n funcie de simptomatologie, medicul poate solicita


B
| medicului de specialitate imagistic efectuarea TC,
| RMN, scintigrafia osoas, colonoscopia.
Aceste investigaii sunt utile n evidenierea unor
| III
metastaze i pentru aprecierea corect a extensiei
|
bolii. (23)
|
| Medicul trebuie s efectueze examenul senologic al
B
| pacientei.
Tumora ovarian poate s fie o metastaz a unui cancer| IIb
mamar. (24)
|
| La descoperirea unei formaiuni tumorale mamare
B
| medicul trebuie s solicite medicului de specialitate
| imagistic efectuarea unei mamografii bilaterale.
Este relativ frecvent asocierea cancerului mamar cu | Ib
cel ovarian n mutaiile genetice BRCA1 i BRCA2.
|
(25 - 28)
|
| Pentru a stadializa cancerul de ovar, medicul trebuie
B
| s practice laparotomia exploratorie.
Explorarea chirurgical trebuie s fie minuioas
| IIa
pentru stadializarea corect a cancerului de ovar.
|
Tratamentul depinde de stadiul clinic. (29)
|
| Pentru certitudinea diagnosticului de cancer ovarian,
B
| medicul trebuie s practice laparotomia exploratorie
| printr-o incizie median.
Diagnosticul de cancer este un diagnostic anatomo| IIa
patologic. (29) Incizia median ofer un acces larg. |
(55 - 57)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Odat stabilit diagnosticul intraoperator de cancer


ovarian prin examen histopatologic extemporaneu,
medicul trebuie s realizeze stadializarea
chirurgical prin:
- citologie din lavaj peritoneal/ascit
- biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas,
preuterin, firide parietocolice, diafragm)
- limfadenectomie pelvin
- biopsie ganglionar lomboaortic
- omentectomie
Stadializarea chirurgical este factor prognostic i
terapeutic (29).

| IIa
|

6 CONDUIT
6.1 Tratamentul cancerului de ovar
Recomandare
Argumentare

| Se recomand ca medicul ginecolog oncolog sau chirurg


A
| oncolog s efectueze tratamentul chirurgical al
| cancerului ovarian suspectat preoperator.
ansele de vindecare ale pacientei depind de
| Ia
corectitudinea stadializrii i a tratamentului
|
iniial. (1 - 14)
|

Recomandare

|
|
|
|
|

Se recomand medicului care nu are supraspecializare


n oncologie i care depisteaz intraoperator un
cancer de ovar, s stabileasc diagnosticul de
certitudine prin examen HP i s ndrume pacienta
ctre un centru de specialitate.

Standard

| Preoperator, medicul trebuie s efectueze profilaxia


| bolii tromboembolice cu heparinum sau heparine cu
| greutate molecular mic.
Riscul de tromboembolism crete n operaiile
ginecologice extinse. (15, 16)

Argumentare

| Ib
|

Standard
Argumentare

Standard

| Preoperator, medicul trebuie s efectueze


| antibioprofilaxie.
Riscul de infecie este crescut datorit timpului
septic al interveniei (deschiderea intraoperatorie a
vaginului) i duratei crescute a interveniei
chirurgicale. (17) (A se vedea Ghidul 02 "Profilaxia
cu antibiotice n obstetric-ginecologie").

A
| Ib
|
|
|
|

|
|
|
|
|

n toate stadiile de cancer ovarian medicul trebuie s B


practice citoreducie:
- histerectomie total cu anexectomie bilateral
- omentectomie
- rezecia tuturor maselor tumorale mai mari de 1 cm
Citoreducia mbuntete supravieuirea i ofer
| IIb
condiii optime pentru chimioterapie. (22, 23)
|

Standard

|
|
|
|

n cazurile constatate intraoperator ca fiind


inoperabile tehnic, medicul trebuie s practice numai
biopsia diagnostic i s ndrume pacienta pentru
chimioterapie.

Standard

| n cazul unei tumori ovariene ncapsulate, medicul


| trebuie s ncerce extirparea intact a acesteia.
Extirparea intact a tumorii ovariene limiteaz
posibila diseminare a celulelor neoplazice. Efracia
intraoperatorie a capsulei unei tumori ovariene cu
component chistic nu modific stadiul bolii, ns
nrutete prognosticul (24) i impune
chimioterapia.

Argumentare

Argumentare

Standard
Argumentare
Standard
Argumentare

Standard

| n tumorile ovariene mucinoase, medicul trebuie s


| practice apendicectomia.
Apendicele este interesat n 15% din cazurile de
tumori ovariene mucinoase. (25 - 27)
| Medicul trebuie s stabileasc vindecarea drept
| obiectiv terapeutic n cazul cancerului de ovar
| avansat.
Chiar i n cazurile avansate, vindecarea se poate
obine prin rspuns favorabil la terapia sistemic,
dup chirurgia citoreductiv. (29 - 31)

B
| III
|
|
|
|
|
B
| III
|
A
| Ia
|
|

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s fixeze ca obiectiv citoreducia


A
optimal, care nseamn mas rezidual tumoral cu
dimensiuni sub 1 cm. Aceasta poate include:
- rezecia implantelor tumorale peritoneale
- rezecia organelor invadate tumoral
Citoreducia optimal este factorul cel mai important | Ia
n creterea supravieuirii pacientei. (28, 32, 33)
|

|
|
|
|
|

Medicul trebuie s recomande pacientei chimioterapia


pentru tumorile ovariene ncadrate n stadiile II,
III, IV i pentru cele aflate n stadiul I cu gradul
3 de difereniere, n serviciile de specialitate
oncologice.

Argumentare
Standard

6.2 Categorii speciale ale tratamentului cancerului


ovarian
6.2.1 Tratamentul cancerului de ovar la pacientele
care doresc pstrarea fertilitii
Opiune

Argumentare

|
|
|
|

La pacientele aflate n stadiul Ia i care doresc


pstrarea fertilitii, medicul poate practica
anexectomia unilateral, dac ovarul contralateral
este de aspect normal.
Riscul de recidiv este de aproximativ 10%, iar dup
natere, medicul trebuie s completeze intervenia
chirurgical cu histerectomie total i anexectomie
controlateral. (47)

| III
|
|
|

Standard

|
|
|
|

Argumentare

Dac pacienta dorete pstrarea fertilitii, medicul


B
trebuie s practice o stadializare corect prin
biopsii peritoneale, omentectomie, limfadenectomie
pelvin bilateral.
Pstrarea fertilitii necesit o stadializare corect| IIb
i este posibil n stadiul Ia. (48)
|
6.2.2 Cancerul ovarian diagnosticat n timpul sarcinii

Standard

|
|
|
|

n cazul diagnosticrii unei mase tumorale anexiale n B


timpul sarcinii, medicul trebuie s indice ecografie
pelvin Doppler sau transvaginal (n trimestrul I) i
determinarea CA 125.
Pn la 2% din sarcini se complic cu apariia unei
| IIb
formaiuni tumorale anexiale, iar dintre acestea
|
3 - 5% sunt maligne. (49 - 51)
|

|
|
|
|

Medicul trebuie s intervin chirurgical dac exist o B


suspiciune mare de cancer ovarian (mas solid sau
mixt, cu caractere ecografice puternic sugestive
pentru neoplazie)
Intervenia chirurgical este justificat pentru
| IIa
diagnosticul de certitudine al cancerului ovarian,
|
pentru evitarea complicaiilor (ruptur, torsiune) i |
n cazurile de urgen cnd a aprut o complicaie.
|
(52 - 54)
|

Argumentare

Standard

Argumentare

Standard
Argumentare

Standard

| Dac este posibil, medicul trebuie s intervin


| chirurgical ntre sptmnile 16 i 24 de amenoree.
n aceast perioad riscul de avort este sczut, iar
dimensiunile uterului permit nc un acces bun n
cavitatea peritoneal. (54, 58)

Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare

Standard
Argumentare

| III
|
|

|
|
|
|
|
|

n cazul diagnosticului histopatologic extemporaneu de B


cancer ovarian, medicul trebuie s practice o
stadializare corect, iar n cazurile avansate s i
fixeze ca obiectiv citoreducia optimal, cu pstrarea
sarcinii n funcie de opiunea pacientei i de vrsta
gestaional.
Chirurgia cu intenie de radicalitate poate fi amnat| III
pn n momentul naterii. (59 - 61)
|

|
|
|
|

Dup 6 sptmni de la natere, medicul trebuie s


recomande completarea interveniei chirurgicale cu
histerectomie i anexectomie contralateral dac
aceasta din urm nu s-a efectuat iniial.
Citoreducia optimal este cel mai important factor
prognostic. (28, 32, 33)

Argumentare
Standard

| Ia
|

| n trimestrul I de sarcin medicul trebuie s


| recomande pacientei ntreruperea cursului sarcinii.
Chimioterapia n trimestrul I de sarcin are efecte
teratogene.
| Dac este indicat chimioterapia, i pacienta refuz
B
| ntreruperea sarcinii, se recomand medicului s amne
| chimioterapia pn n trimestrul al doilea de sarcin.
n general, chimioterapia este indicat. Raportul
| IIb
risc/beneficii este n favoarea nceperii
|
tratamentului dup ncheierea organogenezei. (62 - 70)|
| Medicul trebuie s contraindice alptarea n cursul
| chimioterapiei.
Medicamentele chimioterapice trec n lapte i pot
determina la copil:
- imunosupresie
- efecte negative asupra creterii
- pot avea un rol n carcinogenez (71, 72)
6.2.3 Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat
postoperator (anatomo-patologic)

B
| III
|
|
|
|

Standard

|
|
|
|

Cnd diagnosticul de cancer ovarian este stabilit


B
postoperator (nu a fost posibil examenul histopatologic extemporaneu), medicul trebuie s reevalueze
cazul.
Prognosticul pacientei se mbuntete dac se
| IIb
efectueaz o stadializare corect care permite un
|
tratament complet. (21)
|

Standard

|
|
|
|
|

Dac s-a practicat o stadializare corect


intraoperatorie a tumorii ovariene, medicul trebuie s
indice pacientei chimioterapie pentru stadiile IC, II,
III, IV i pentru stadiul I cu gradul 3 de
difereniere.

Standard

|
|
|
|
|
|

Dac nu s-a practicat o stadializare corect


intraoperatorie, medicul trebuie s reintervin
chirurgical: histerectomie total cu anexectomie
bilateral, limfadanectomie pelvin bilateral,
omentectomie, biopsii peritoneale, citoreducie
optimal.
Citoreducia optimal este cel mai important factor
prognostic. Supravieuirea pacientei depinde de
stadializarea i tratamentul corect efectuate.
(28, 32, 33)

Argumentare

Argumentare

| Ia
|
|
|

6.3 Tratamentul cancerului ovarian recidivat


Standard
Argumentare

Standard

| n recidiva cancerului de ovar, medicul trebuie s


| intervin chirurgical pentru citoreducie secundar
| sau chirurgie paliativ.
Citoreducia ofer anse mai bune chimioterapiei, iar
chirurgia paliativ are ca scop prelungirea
supravieuirii i creterea calitii vieii.
(73 - 76)
|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard

Medicul trebuie s practice citoreducie secundar


dac exist:
- un interval liber de boal de cel puin 12 luni
- implante neoplazice potenial rezecabile
- un rspuns bun la terapia de prim linie
- recidiv local
- un status biologic bun
Excizia bolii reziduale este cel mai important factor
prognostic. Dup citoreducia secundar optimal
supravieuirea pacientei crete cu 8 - 34 luni.
(77 - 82)

B
| IIb
|
|
|
B

| IIa
|
|
|

| Cnd apare recidiva cancerului ovarian dup terminarea


| terapiei iniiale, medicul trebuie s ndrume pacienta
| ctre un serviciu de oncologie.

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard

|
|
|
|
|
|
|

Argumentare

Standard

Argumentare

|
|
|
|

Medicul trebuie s indice pacientelor tratate pentru


cancer ovarian s revin la controale periodice
astfel:
- n primul an
- la 3 luni
- n al doilea an
- la 4 - 6 luni
- n anul al treilea - la 6 luni
- ulterior
- anual
Depistarea precoce a recidivei crete ansele de
vindecare. Odat cu trecerea timpului, riscul de
recidiv scade. (1, 2)
La fiecare vizit, medicul trebuie s efectueze
examinarea clinic a pacientei, s indice ecografia
abdominal i pelvin endovaginal, i s indice
dozarea CA125.
Ecografia poate s evidenieze o recidiv local sau
o metastaz hepatic. (1)

| IIb
|
|
B

| IIb
|

Creterea CA125, dup normalizarea valorilor postterapie iniial, semnific recidiva. (3, 4)
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare

|
|

| n funcie de simptomatologie, medicul poate s indice B


| efectuarea unui examen TC sau RMN.
TC i RMN sunt utile mai ales n diagnosticarea
| IIb
metastazelor. (5)
|
| Se recomand medicului s nu practice laparotomie
| second-look la pacientele asimptomatice.
Studiile clinice nu au artat o mbuntire a
supravieuirii dup second-look, iar aproximativ 40%
dintre pacientele aparent indemne la second-look au
dezvoltat recidiv n urmtoarele luni. (6 - 9)

B
| IIa
|
|
|

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare

|
|
|
|

Se recomand ca fiecare unitate medical n care se


efectueaz tratamentul pacientelor cu cancer de ovar,
s i redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde.

Standard

| Pentru tratamentul cancerului ovarian medicul trebuie


| s colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog),
| i anatomopatolog.

Standard

| Medicul trebuie s ndrume pacientele diagnosticate


| cu cancer ovarian pre- sau posttratament ctre
| consiliere psihologic.

Recomandare

|
|
|
|

Se recomand ca medicul ginecolog/chirurg generalist


s dein supraspecializare n oncologie pentru a
trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu
cancer de ovar.

Standard

|
|
|
|
|
|
|
|

Spitalele n care se realizeaz tratamentul


pacientelor diagnosticate cu cancer de ovar trebuie s
aib un laborator anatomo-patologic funcional.
Laboratorul de anatomie patologic trebuie s asigure:
- examenul extemporaneu
- examinarea la parafin a piesei tumorale i a
ganglionilor
- imunohistochimie

Standard

|
|
|
|
|
|

n cazul n care n spitalul n care s-a practicat


E
tratamentul chirurgical nu exist laborator de anatomie
patologic, medicul trebuie s trimit piesele
chirurgicale ctre un laborator anatomopatologic, s
obin rezultatul i s informeze pacienta asupra
acestuia.

Standard

|
|
|
|

n cazul n care n spitalul n care s-a practicat


tratamentul chirurgical nu exist posibilitatea
chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie s
ndrume pacienta ctre o unitate specializat.

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J
Clin 2007; 57:43.
2. Centrul de Calcul, Statistic Sanitar i Documentare Medical: Registrul
Naional de Cancer, MSP, Bucureti. 2003
Evaluare i diagnostic

1. Rulin MC, Preston AL. Adnexal masses in postmenopausal women. Obstet


Gynecol 1987; 70:578-581.
2. Jacobs IJ, Davies AP, Bridges J, Stabile I, Fay T, Lower A, et al. Prevalence
screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA 125
measurements and ultrasonography. BMJ 1993; 306:1030-1034.
3. NHS Executive. Guidance oncommissioningcancer services: improving
outcomes in gynecological cancer: the research evidence. London: The
executive; 1999;27-28. Available from url:
http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/08/38/46/04083846.pdf
4. Karlan BY, Baldwin RL, Lopez-Luevanos E, Raffael LJ, Barbuto D, Narod S,
et al. Peritoneal serous papillary carcinoma, a phenotypic variant of familian
ovarian cancer: implications for ovarian cancer screening. Am J Obstet Gynecol
1999; 180(4); 917-28.
5. Moller P, Borg A, Heimdal K, Apold J, Vallon-Christersson J, Hovrig E, et al.
The BRCA1 syndrome and other inherited breast or breast-ovarian cancers in a
Norwegian prosrective series. Eur J Cancer 2001; 37(8):1027-32.
6. van Nagell JR Jr, Gallion HH, Pavlik EJ, DePriest PD. Ovarian cancer
screening. Cancer 1995; 76:286-291.
7. National Institutes of Health Consensus Development Conference
Statement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol
1994; 55:S4.
8. Aslam, N, Banerjee, S, Carr, JV, et al. Prospective evaluation of logistic
regression models for the diagnosis of ovarian cancer. Obstet Gynecol 2000;
96:75.
9. Aslam, N, Tailor, A, Lawton, F, Carr, J. Prospective evaluation of three
different models for the pre-operative diagnosis of ovarian cancer. BJOG 2000.
10. Ueland FR, DePriest PD, Pavlik EJ, Kryscio RJ, van Nagell JR Jr.
Preoperative differentiation of malignant from benign ovarian tumors: the efficacy
of morphology indexing and Dopper flow sonography. Gynecol Oncol 2003;
91:46-50.
11. Malkasian, GD Jr, Knapp, RC, Lavin, PT, et al. Preoperative evaluation of
serum CA 125 levels in premenopausal and postmenopausal patients with pelvic
masses: discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol
1988; 159:341; 107:1347.
12. Carlson, KJ, Skates, SJ, Singer, DE. Screening for ovarian cancer. Ann
Intern Med 1994; 121:124.
13. Brooks, SE. Preoperative evaluation of patients with suspected ovarian
cancer. Gynecol Oncol 1994; 55:S80.
14. Cooper, BC, Sood, AK, Davis, CS, et al. Preoperative CA 125 levels: An
independent prognostic factor for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2002;
100:59.
15. Saygili, U, Guclu, S, Uslu, T, et al. Can Serum CA-125 Levels Predict the
Optimal Primary Cytoreduction in Patients with Advanced Ovarian Carcinoma?.
Gynecol Oncol 2002; 86:57.

16. Gemer, O, Segal, S, Kopmar, A. Preoperative CA-125 level as a predictor


of non optimal cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Acta Obstet
Gynecol Scand 2001; 80:583.
17. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of
malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for
the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. B J Obstet Gynaecol
1990; 97(10):922-9.
18. Tingulstad, S Haegen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvosrsen
T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA 125,
ultrasound findings and menopausal status in the preoperative diagnosis of
pelvic masses. B J Obstet Gynaecol 1996; 103(8):826-31.
19. Morgante G, la Marca A, Ditto A, De Leo V. Comparison of two malignancy
risk indices based on serum CA 125, ultrasound score and menopausal status in
the diagnosis of ovarian masses.
20. Aslam N, Tailor A, Lawton F, Carr J, Savvas M, Jurkovic D. Prospective
evaluation of three different models for the preoperative diagnosis of ovarian
cancer. BJOG 2000; 107(11):1347-53.
21. Tailor A, Jurkovic D, Bourne TH, Collins WP, Campbell S. Sonographic
prediction of malignancy in adnexal masses using multivariate logistic regression
analysis. B J Obstet Gynaecol 1997; 10(1):41-7.
22. Im SS, Gordon AN, Buttin BM, et al. Validation of referral guidelines for
women with pelvic masses. Obstet Gynecol 2005; 105:35-41.
23. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Epithelial ovarian
cancer. Edinburgh: SIGN 2003. SIGN Publication no. 75. Avaible from url:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/75/index.html.
24. Tserkezoglou, A, Kontou, S, Hadjieleftheriou, G, et al. Primary and
metastatic ovarian cancer in patients with prior breast carcinoma. Pre-operative
markers and treatment results. Anticancer Res 2006; 26:2339.
25. Wilson, CA, Ramos, L, Villasenor, MR, et al. Localization of human BRCA1
and its loss in high-grade, noninherited breast carcinomas. Nat Genet 1999;
21:236.
26. Bieche, I, Nogues, C, Lidereau, R. Overexpression of BRCA2 gene in
sporadic breast tumours. Oncogene 1999; 18:5232.
27. Chan, KY, Ozcelik, H, Cheung, AN, et al. Epigenetic factors controlling the
BRCA1 and BRCA2 genes in sporadic ovarian cancer. Cancer Res 2002;
62:4151.
28. Hughes-Davies, L, Huntsman, D, Ruas, M, et al. EMSY links the BRCA2
pathway to sporadic breast and ovarian cancer. Cell 2003; 115:523.
29. NIH Consensus Conference: Ovarian cancer: screening, treatment, and
follow-up. JAMA 1995; 273:491.
Conduit
1. Goff, BA, Matthews, BJ, Larson, EH, et al. Predictors of comprehensive
surgical treatment in patients with ovarian cancer. Cancer 2007; 109:2031.

2. Petignat, P, Vajda, D, Joris, F, Obrist, R. Surgical management of epithelial


ovarian cancer at community hospitals: A population-based study. J Surg Oncol
2000; 75:19.
3. Munstedt, K, Georgi, R, Misselwitz, B, et al. Centralizing surgery for
gynecologic oncology-A strategy assuring better quality treatment?. Gynecol
Oncol 2003; 89:4.
4. Giede, KC, Kieser, K, Dodge, J, Rosen, B. Who should operate on patients
with ovarian cancer? An evidence-based review. Gynecol Oncol 2005; 99:447.
5. Guidelines for referral to a gynecologic oncologist: rationale and benefits.
The Society of Gynecologic Oncologists. Gynecol Oncol 2000; 78:S1.
6. Schrag, D, Earle, C, Xu, F, et al. Associations between hospital and surgeon
procedure volumes and patient outcomes after ovarian cancer resection. J Natl
Cancer Inst 2006; 98:163.
7. Earle, CC, Schrag, D, Neville, BA, et al. Effect of surgeon specialty on
processes of care and outcomes for ovarian cancer patients. J Natl Cancer Inst
2006; 98:172.
8. Engelen, MJ, Kos, HE, Willemse, PH, et al. Surgery by consultant
gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma.
Cancer 2006; 106:589.
9. NIH consensus conference. Ovarian cancer. Screening, treatment, and
follow-up. NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer. JAMA 1995;
273:491.
10. Bristow, RE, Berek, JS. Surgery for ovarian cancer: how to improve
survival. Lancet 2006; 367:1558.
11. Paulsen, T, Kjaerheim, K, Kaern, J, et al. Improved short-term survival for
advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer patients operated at teaching
hospitals. Int J Gynecol Cancer 2006; 16 Suppl 1:11.
12. Vernooij, F, Heintz, P, Witteveen, E, van der, Graaf Y. The outcomes of
ovarian cancer treatment are better when provided by gynecologic oncologists
and in specialized hospitals: A systematic review. Gynecol Oncol 2007; 105:801.
13. Chan, JK, Kapp, DS, Shin, JY, et al. Influence of the Gynecologic
Oncologist on the Survival of Ovarian Cancer Patients. Obstet Gynecol 2007;
109:1342.
14. du Bois A, Quinn M, Thigpen T, et al. 2004 consensus statements on the
management of ovarian cancer: final document of the 3rd International
Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Conference (GCIG
OCCC 2004). Ann Oncol 2005; 16 Suppl 8:viii7-viii12.
15. Collins R, Scrimgeour, A Yusuf R, Peto R. Reduction in fatal pulmonary
embolism and venuos thrombosis by perioperative administration of
subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general,
orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318 (18:1162-73).
16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of venous
thromboembolism. Edinburgh: SIGN 2002. SIGN Publication no. 62. Avaible from
url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html.
17. Seria Ghiduri Clinice pentru Obstetric i Ginecologie. Ghidul 02/Revizia 0:
Profilaxia cu antibiotice n obstetric-ginecologie. 2007; 5 - 6.

http://www.ghiduriclinice.ro/documents/ginecology/GHID%2002%20Profilaxia
%20cu%20antibiotice%20in%2Obstetrica-ginecologie.pdf.
18. Young, RC, Decker, DG, Wharton, JT, et al. Staging laparotomy in early
ovarian cancer. JAMA 1983; 250:3072.
19. Boente, MP, Chi, DS, Hoskins, WJ. The role of surgery in the management
of ovarian cancer: primary and interval cytoreductive surgery. Semin Oncol 1998;
25:326.
20. Teramukai, S, Ochiai, K, Tada, H, Fukushima, M. PIEPOC: a new
prognostic index for advanced epithelial ovarian cancer--Japan Multinational Trial
Organization OC01-01. J Clin Oncol 2007; 25:3302.
21. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian cancer. V.I.2008.
Avaible from url:
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/ovarian.pdf.
22. Hoskins, WJ. Epithelial ovarian carcinoma: principles of primary surgery.
Gynecol Oncol 1994; 55:S91.
23. Ozols RF, Rubin SC, Thomas G, et al. Epithelial ovarian cancer, in Hoskins
WJ, Perez CA, Young RC (eds): Principles and Practice of Gynecologic
Oncology, 4th ed, Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2005: 919-922.
24. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, Sevelda P, et
al. Prognostic importance of degree of differentiation and cystic rupture in stage I
invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357:176-182.
25. Ramirez PT; Slomovitz BM; McQuinn L; Levenback C; Coleman RL. Role
of appendectomy at the time of primary surgery in patients with early-stage
ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2006 Dec; 103(3): 888-90. Epub 2006 Jun 27.
26. Ayhan A; Gultekin M; Taskiran C; Salman MC; Celik NY; Yuce K; Usubutun
A; Kucukali T. Routine appendectomy in epithelial ovarian carcinoma: is it
necessary? Obstet Gynecol. 2005 Apr; 105(4): 719-24.
27. Westermann C; Mann WJ; Chumas J; Rochelson B; Stone ML. Routine
appendectomy in extensive gynecologic operations. Surg Gynecol Obstet 1986
Apr; 162(4): 307-12.
28. Voest EE, van Houwelingen JC, Neijt JP. A meta-analysis of prognostic
factors in advanced ovarian cancer with median survival and overall survival
measured with the log(relative risk) as main objectives. Eur J Cancer Clin Oncol
1989; 25(4): 711-20.
29. Allen DG, Heintz AP, Touw FW. A meta-analysis of residual disease and
survival in stage III and IV carcinoma of the ovary. Eur J Gynaecol Oncol 1995;
16(5): 349-56.
30. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Aggressive surgical effort and
improved survival in advanced ovarian carcinoma. N Engl J Med 2004; 352:
2489-2497.
31. Chi, DS, Franklin, CC, Levine, DA, et al. Improved optimal cytoreduction
rates for stages IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian tube, and primary
peritoneal cancer: a change in surgical approach. Gynecol Oncol 2004; 94:650.
32. Aletti, GD, Dowdy, SC, Gostout, BS, et al. Aggressive surgical effort and
improved survival in advancedstage ovarian cancer. Obstet Gynecol 2006;
107:77.

33. Eisenhauer, EL, Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, et al. The addition of


extensive upper abdominal surgery to achieve optimal cytoreduction improves
survival in patients with stages IIIC - IV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol
2006; 103:1083.
34. Advanced Ovarian Cancer Trialists Group. Chemotherapy for advanced
ovarian cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
Oxford: Update Software.
35. Neijt JP, Engelholm SA, Tuxen MK, Sorensen PG, Hansen M, Sessa C, de
Swart CM, et al. Exploratory Phase III Study of Paclitaxel and Cisplatin Versus
Paclitaxel and Carboplatin in Advanced Ovarian Cancer. Journal of Clinical
Oncology, Vol 18, Issue 17 (September), 2000: 3084-3092.
36. Piccart MJ, Bertelsen K, James K, Cassidy J, Mangioni C, Simonsen E, et
al. Randomised intergroup trial of cisplatin - paxitaxel versus cisplatin cyclophosphamide in women with advanced epithelial ovarian cancer; three-year
results. J Nat Cancer Inst 2000; 92(9): 699-708.
37. ICON2: randomized trial of single - agent carboplatin against three - drug
combination of CAP in women with ovarian cancer. ICON Collaborators.
International Collaborative Ovarian Neoplasm Study. Lancet 1998; 352(9140):
1571-6.
38. Muggia FM, Braly PS, Brady MF, Sutton G, Niemann TH, Lentz SL, et al.
Phase III randomized study of cisplatin versus paclitaxel versus paclitaxel and
cisplatin in patients with suboptimal stage III or IV ovarian cancer: a gynecologic
oncology group study. J Clin Oncol 2000; 18(1):106-15.
39. Bristow, RE, Tomacruz, RS, Armstrong, DK, et al. Survival effect of
maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the
platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002; 20:1248.
40. Armstrong, DK, Bundy, B, Wenzel, L, et al. Intraperitoneal cisplatin and
paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med 2006; 354:34.
41. Marth, C, Walker, JL, Barakat, RR, et al. Results of the 2006 Innsbruck
International Consensus Conference on intraperitoneal chemotherapy in patients
with ovarian cancer. Cancer 2007; 109:645.
42. Markman, M, Walker, JI. Intraperitoneal Chemotherapy of Ovarian Cancer:
A Review, With a Focus on Practical Aspects of Treatment. J Clin Oncol 2006;
24:988.
43. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS: Adjuvant therapy in stage I and stage
II epithelial ovarian cancer: results of two prospective randomized trials. N Engl J
Med, 1990; 322: 1021.
44. Hepp R, Baeza R, Olfos P: Adjuvant whole abdominal radiotherapy in
epithelial cancer of the ovary. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002; 53: 360.
45. Sedlacek TV, Spyropoulus P, Cifaldi R: Whole-abdomen radiation therapy
as salvage treatment for epithelial ovarian carcinoma. Cancer J Sci Am, 1997; 3:
358.
46. Corn BW, Lanciano RM, Boente M: Recurrent ovarian cancer. Effective
radiotherapeutic palliation after chemotherapy failure. Cancer, 1994; 74: 2979.

47. Kottemeir HL. Surgical treatement - conservative surgery. In: Gentil F,


Junqueira AC, editors. Ovarian cancer. New York: Springer Verlag 1968. IUCC
monograph series no. 11.
48. Zanetta G, Chiari S, Rota S, Bratina G, Maneo A, et al. Conservative
surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet
Gynaecol 1997; 104(9):1030-5.
49. Leiserowitz, GS, Xing, G, Cress, R, et al. Adnexal masses in pregnancy:
how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006; 101:315.
50. Schmeler, KM, Mayo-Smith, WW, Peipert, JF, et al. Adnexal masses in
pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098.
51. Smith, LH, Dalrymple, JL, Leiserowitz, GS, et al. Obstetrical deliveries
associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997. Am J
Obstet Gynecol 2001; 184:1504.
52. Wang, PH, Chao, HT, Yuan, CC, et al. Ovarian tumors complicating
pregnancy. Emergency and elective surgery. J Reprod Med 1999; 44:279.
53. Lee, GS, Hur, SY, Shin, JC, et al. Elective vs. conservative management of
ovarian tumors in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:250.
54. Leiserowitz, GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet
Gynecol Surv 2006; 61:463.
55. Bakri, YN, Ezzat, A, Akhtar, et al. Malignant germ cell tumors of the ovary.
Pregnancy considerations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:87.
56. Buller, RE, Darrow, V, Manetta, A, et al. Conservative surgical
management of dysgerminoma concomitant with pregnancy. Obstet Gynecol
1992; 79:887.
57. Horbelt, D, Delmore, J, Meisel, R, et al. Mixed germ cell malignancy of the
ovary concurrent with pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84:662.
58. El-Shawarby SA, Henderson AF, Mossa MA. Ovarian cysts during
pregnancy: dilemmas in diagnosis and management. J Obstet Gynaecol. 2005
Oct; 25(7):669-75.
59. Schmeler, KM, Mayo-Smith, WW, Peipert, JF, et al. Adnexal masses in
pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098.
60. Bakri, YN, Ezzat, A, Akhtar, et al. Malignant germ cell tumors of the ovary.
Pregnancy considerations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:87.
61. Machado, F, Vegas, C, Leon, J, et al. Ovarian cancer during pregnancy:
analysis of 15 cases. Gynecol Oncol 2007; 105:446.
62. Leslie, KK, Koil, C, Rayburn, WF. Chemotherapeutic drugs in pregnancy.
Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32:627.
63. Ebert, U, Loffler, H, Kirch, W. Cytotoxic therapy and pregnancy. Pharmacol
Ther 1997; 74:207.
64. Nicholson, HO. Cytotoxic drugs in pregnancy. Review of reported cases. J
Obstet Gynaecol Br Commonw 1968; 75:307.
65. Doll, DC, Ringenberg, QS, Yarbro, JW. Management of cancer during
pregnancy. Arch Intern Med 1988; 148:2058.
66. Mendez, LE, Mueller, A, Salom, E, Gonzalez-Quintero, VH. Paclitaxel and
carboplatin chemotherapy administered during pregnancy for advanced epithelial
ovarian cancer. Obstet Gynecol 2003; 102:1200.

67. Sood, AK, Shahin, MS, Sorosky, JI. Paclitaxel and platinum chemotherapy
for ovarian carcinoma during pregnancy. Gynecol Oncol 2001; 83:599.
68. Henderson, CE, Elia, G, Garfinkel, D, et al. Platinum chemotherapy during
pregnancy for serous cystadenocarcinoma of the ovary. Gynecol Oncol 1993;
49:92.
69. Raffles, A, Williams, J, Costeloe, K, Clark, P. Transplacental effects of
maternal cancer chemotherapy. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1989;
96:1099.
70. Picone, O, Lhomme, C, Tournaire, M, et al. Preservation of pregnancy in a
patient with a stage IIIB ovarian epithelial carcinoma diagnosed at 22 weeks of
gestation and treated with initial chemotherapy: case report and literature review.
Gynecol Oncol 2004; 94:600.
71. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;
108:776.
72. Egan, PC, Costanza, ME, Dodion, P, et al. Doxorubicin and cisplatin
excretion into human milk. Cancer Treat Rep 1985; 69:1387.
73. Jong, P, Sturgeon, J, Jamieson, CG. Benefit of palliative surgery for bowel
obstruction in advanced ovarian cancer. Can J Surg 1995; 38:454.
74. Gungor, M, Ortac, F, Arvas, M, et al. The role of secondary cytoreductive
surgery for recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005; 97:74.
75. Berek, JS, Bertelsen, K, du Bois, A, et al. Advanced epithelial ovarian
cancer: 1998 consensus statements. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 1:87.
76. Benedetti Panici, P, De Vivo, A, Bellati, F, et al. Secondary cytoreductive
surgery in patients with platinumsensitive recurrent ovarian cancer. Ann Surg
Oncol 2007; 14:1136.
77. Munkarah, AR, Coleman, RL. Critical evaluation of secondary
cytoreduction in recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004; 95:273.
78. Onda, T, Yoshikawa, H, Yasugi, T, et al. Secondary cytoreductive surgery
for recurrent epithelial ovarian carcinoma: proposal for patients selection. Br J
Cancer 2005; 92:1026.
79. Salani, R, Santillan, A, Zahurak, ML, et al. Secondary cytoreductive
surgery for localized, recurrent epithelial ovarian cancer: analysis of prognostic
factors and survival outcome. Cancer 2007; 109:685.
80. Chi, DS, McCaughty, K, Diaz, JP, et al. Guidelines and selection criteria for
secondary cytoreductive surgery in patients with recurrent, platinum-sensitive
epithelial ovarian carcinoma. Cancer 2006; 106:1933.
81. Tebes, SJ, Sayer, RA, Palmer, JM, et al. Cytoreductive surgery for patients
with recurrent epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2007; 106:482.
82. Santillan, A, Karam, AK, Li, AJ, et al. Secondary cytoreductive surgery for
isolated nodal recurrence in patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol
Oncol 2007; 104:686.
83. Feuer, DJ, Broadley, KE, Shepherd, JH, Barton, DP. Surgery for the
resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced
gynaecological and gastrointestinal cancer (Cochrane Review). Cochrane
Database Syst Rev 2000; CD002764.

84. Pothuri, B, Vaidya, A, Aghajanian, C, et al. Palliative surgery for bowel


obstruction in recurrent ovarian cancer: an updated series. Gynecol Oncol 2003;
89:306.
85. Tamussino, KF, Lim, PC, Webb, MJ, et al. Gastrointestinal surgery in
patients with ovarian cancer. Gynecol Oncol 2001; 80:79.
86. Pothuri, B, Montemarano, M, Gerardi, M, et al. Percutaneous endoscopic
gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to
ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 96:330.
87. Harter, P, Bois, A, Hahmann, M, et al. Surgery in recurrent ovarian cancer:
the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR
trial. Ann Surg Oncol 2006; 13:1702.
88. Markman, M, Markman, J, Webster, K, et al. Duration of response to
second-line, platinum-based chemotherapy for ovarian cancer: implications for
patient management and clinical trial design. J Clin Oncol 2004; 22:3120.
89. Doyle, C, Crump, M, Pintilie, M, Oza, AM. Does palliative chemotherapy
palliate? Evaluation of expectations, outcomes, and costs in women receiving
chemotherapy for advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2001; 19:1266.
90. Blackledge G, Lawton F, Redman C, Kelly K. Response of patients in
phase II studies of chemotherapy in ovarian cancer: implications for patient
treatement and the design of phase II trials. Br J Cancer 1989; 59(4):650-3.
91. Cantu MG, Buda A, Parma G, Rossi R, Floriani I, et al. Randomised
controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, doxorubicin,
and cisplatin in patients with recurrent ovarian cancer who responded to firs-line
platinum-based regimens. J Clin Oncol 2002; 20(5):1232-7.
92. 125. Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, du Bois A, Delaloye JF,
Kristensen GB, et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus
conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian
cancer: the ICON4/AGO-OVAR2.2 trialLancet 2003; 361(9375):2099-106.
93. Cantu, MG, Buda, A, Parma, G, et al. Randomized controlled trial of singleagent paclitaxel versus cyclophosphamide, Doxorubicin, and Cisplatin in patients
with recurrent ovarian cancer who responded to first-line platinum-based
regimens. J Clin Oncol 2002; 20:1232.
94. Ferrandina, G, Ludovisi, M, De Vincenzo, R, et al. Docetaxel and
oxaliplatin in the second-line treatment of platinum-sensitive recurrent ovarian
cancer: a phase II study. Ann Oncol 2007
95. Sehouli, J, Sommer, H, Klare, P, et al. A randomized multicenter phase III
trial of topotecan monotherapy versus topotecan + etoposide versus topotecan +
gemcitabine for second-line treatment of recurrent ovarian cancer (abstract). J
Clin Oncol 2006; 24:18s. (Abstract available online at
www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d
/?
vgnextoid=76f8201eb61a7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD&vmview=abst_d
etail_view&confID=40&abstractID=31169, accessed July 23, 2007).
96. Bolis, G, Parazzini, F, Scarfone, G, et al. Paclitaxel vs epidoxorubicin plus
paclitaxel as second-line therapy for platinum-refractory and -resistant ovarian
cancer. Gynecol Oncol 1999; 72:60

97. Eisenhauer EA, ten Bokkel Huinink, WW, Swenerton, KD, et al. EuropeanCanadian randomized trial of paclitaxel in relapsed ovarian cancer: high-dose
versus low-dose and long versus short infusion. J Clin Oncol 1994; 12:2654.
98. Kushner, DM, Connor, JP, Sanchez, F, et al. Weekly docetaxel and
carboplatin for recurrent ovarian and peritoneal cancer: a phase II trial. Gynecol
Oncol 2007; 105:358.
99. Rose, PG, Blessing, JA, Mayer, AR, Homesley, HD. Prolonged oral
etoposide as second-line therapy for platinum-resistant and platinum-sensitive
ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1998;
16:405.
100. Gordon, AN, Fleagle, JT, Guthrie, D, et al. Recurrent epithelial ovarian
carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin
versus topotecan. J Clin Oncol 2001; 19:3312.
101. Rose, PG, Maxson, JH, Fusco, N, et al. Liposomal doxorubicin in ovarian,
peritoneal, and tubal carcinoma: a retrospective comparative study of singleagent dosages. Gynecol Oncol 2001; 82:323.
102. Clarke-Pearson, DL, Van Le, L, Iveson, T, et al. Oral topotecan as singleagent second-line chemotherapy in patients with advanced ovarian cancer. J Clin
Oncol 2001; 19:3967.
103. Williams CJ, Simera I. Tamoxifen for relapse of ovarian cancer (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
Urmrire i monitorizare
1. Zanetta G, Rota S, Lissoni A, Meni A, Brancatelli G, Buda A. Ultrasound,
physical examination, and CA125 measurement for the detection of recurrence
after conservative surgery for early borderline ovarian tumors. Gynecol Oncol
2001; 81(1):63-6.
2. Junor EJ, Hole DJ, Gillis CR. Management of ovarian cancer: referral to a
multidisciplinary team matters. Br J Cancer 1994; 70(2):363-70.
3. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, Lambert HE. Defining progression of
ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a north Thames Ovary
Group Study. Ann Oncol 1996; 7(4):361-4.
4. Van der Berg ME, Lammes FB, Verweij J. The role of CA 125 in the early
diagnosis of progressive disease in ovarian cancer. Ann Oncol 1990; 1(4):301-2.
5. Low RN, Saleh F, Song SY, Shiftan TA, Barone RM, Lacey CG, Goldfarb
PM. Treated ovarian cancer: comparison of MR imaging with serum CA125 level
and physical examination - a longitudinal study. Radiology 1999; 211(2):519-28.
6. Dowdy SC, Constantinou CL, Hartmann LC, Keeney GL, Suman VJ,
Hillman DW, Podratz KC. Long-term follow-up of women with ovarian cancer
after positive second-look laparotomy. Gynecol Oncol 2003; 91:563-568.
7. Berek JS, Hacker NF, Lagasse LD, Poth T, Resnick B, Nieberg RK. Seconlook laparotomy in stage III epithelial ovarian cancer: clinical variables associated
with disease status. Obstet Gynecol 1984; 64:207-212.
8. Bolis G, Villa A, Guarnerio P, Ferraris C, Gavoni N, Giardina G, et al.
Survival of women with advanced ovarian cancer and complete pathologic
response at second-look laparotomy. Cancer 1996; 77:128-131.

9. Friedman JB, Weiss NS. Second thoughts about second-look laparotomy in


advanced ovarian cancer. N Engl J Med 1990; 322:1079-1082.
Anexe
1. Modificat dup Berek JS, Epithelial Ovarian Cancer in Practical
Gynecologic Oncology, 4th Edition. Berek JS, Hacker NF (eds), 2005; pag. 458.
2. Tingulstad, S Haegen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvosrsen
T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA 125,
ultrasound findings and menopausal status in the preoperative diagnosis of
pelvic masses. B J Obstet Gynaecol 1996; 103(8):826-31.
ANEXE
19.1 Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)
19.2 Scorul RMI
19.3 Variabile prognostice n cancerul epitelial ovarian precoce
19.4 Clasificarea histologic OMS a tumorilor ovariene (2003)
19.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
________________________________________________________________________
______
| Standard
| Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie |
|
| urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i |
|
| greu de justificat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au |
|
| fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest
|
|
| lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Opiune
| Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei
|
|
| conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii
|
|
| sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. |
|
| Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
|
|
| justificare.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________
| Grad A
| Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a|
|
| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei
|
|
| recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B
| Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu |
|
| randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de |
|
| dovezi IIa, IIb sau III).
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C
| Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor
|
|
| comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi |
|
| recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
|
|
| Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile
|
|
| direct acestei recomandri.
|
|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E
| Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a
|
|
| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
|
|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________
| Nivel Ia
| Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
|
|
| controlate.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib
| Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i
|
|
| controlat, bine conceput.
|
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa
| Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr |
|
| randomizare, bine conceput.
|