Prelegeri de Obstetrica Si Ginecologie 2005 1-1 PDF

Mircea Onofriescu
QSFMFHFSJ!EF!
PCTUFUSJD}!|J!HJOFDPMPHJF!
1
EDITURA TEHNOPRESS
Str. Pinului nr.1A
700047 Iaşi
Tel./fax: 0232 260092
E-mail: tehnopress@yahoo.com
http://www.tehnopress.ro
EDITURĂ ACREDITATĂ CNCSIS
Tehnoredactarea: Mircea SECHELEA
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţională a României

ONOFRIESCU, MIRCEA
Prelegeri de obstetrică şi ginecologie / Mircea Onofiriescu – Iaşi;
Tehnopress, 2006
Bibligr.
ISBN 973-702-231-9
618.1(61)
ISBN 973-702-231-9
© Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate autorului

Orice reproducere integrală sau parţială, prin orice procedeu, a unor pagini din
acestă lucrare, efectuată fără autorizaţia autorului ete ilicită şi constituie o
contrafacere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utilizării individuale sau
citări justificate de interesul ştiinţific, cu specificarea respectivei citări.
2
Mircea Onofriescu
QSFMFHFSJ!EF!
PCTUFUSJD}!|J!HJOFDPMPHJF!
3
4
CUVÂNTUL AUTORULUI
Această lucrare doreşte să ofere informaţii utile şi imediate

studenţilor care efectuează stagiul de obstetrică ginecologie în anul VI, dar
şi rezidenţilor de obstetrică şi ginecologie şi medicilor de familie, cărora le
revin sarcini importante în asistenţa gravidei ca şi în diagnosticul precoce al
neoplaziilor ginecologice şi a tratamentului sterilităţii şi infertilităţii.
Sunt prezentate examenul ginecologic, dispensarizarea şi
monitorizarea corectă a sarcinii. Am considerat necesară prezentarea unor
noi metode de urmărire intrauterină a fătului: cardiotocografia, testul non
stress şi profilul biofizic fetal deoarece aceste metode sunt tot mai mult
folosite în România, sunt cunoscute şi cerute să fie efectuate de gravide.
Un capitol special este acordat ecografiei obstetricale, domeniu prin
care Clinica I Obstetrică Ginecologie condusă de profesor universitar doctor
Dragoş Dragomir a câştigat o poziţie de centru de referinţă la nivel naţional.
Nici o investigaţie paraclinică şi nici o metodă imagistică nu poate conferi
informaţii echivalente celor obţinute prin examenul ecografic, în
diagnosticul sarcinii, studiul morfologie fetale şi a anexelor fetale.
Prezint în tradiţia Şcolii medicale ieşene, asistenţa naşterii în
prezentaţia craniană dar şi cazul celorlalte prezentaţii fetale, analgezia la
naştere, manevrele şi intervenţiile cele mai folosite în practica actuală
obstetricală.
Un capitol important prezintă metodele de screening şi diagnostic
precoce a neoplaziilor ginecologice, punând accentul pe neoplasmul mamar
şi neoplasmul de col uterin deoarece în continuare se constată diagnosticul
tardiv al acestor afecţiuni şi o mortalitate ridicată comparativ cu celelalte
ţări europeene.
Ultimele două capitole prezintă două metode de diagnostic şi
tratament introduse şi folosite frecvent cu bune rezultate în clinica noastră
histeroscopia şi laparoscopia diagnostică şi intervenţională.
5
Cartea doreşte a fi un omagiu adus maeştrilor mei, profesorului
Corneliu Gavrilescu, domnului profesor Dragoş Dragomir şi doamnei
profesor Marie-Jeanne Aldea care au avut şi au un important rol în
menţinerea pestigiului şcolii de obstetrică şi ginecologie ieşene.
Voi fi recunoscător tuturor celor care vor sesiza eventuale
inexactităţi şi îmi vor adresa observaţii critice.
Tuturor celor care m-au ajutat şi familiei care m-a suportat le aduc
prinosul meu de recunoştinţă.
Mircea Onofriescu
E-mail: ono@mail.dntis.ro
www.onofriescu.ro
6
CUPRINS
1. Examenul ginecologic .................................................................. 13

2. Diagnosticul prenatal .................................................................... 19
3. Dispensarizarea sarcinii ................................................................ 30
4. Monitorizarea fetală antepartum .................................................. 57
5. Ecografia în obstetrică .................................................................. 75
6. Analgezia la naştere ...................................................................... 115
7. Asistenţa naşterii în prezentaţia craniană ..................................... 122
8. Epiziotomia ................................................................................... 150
9. Asistenţa naşterii în prezentaţia pelvină ....................................... 156
10. Prezentaţii patologice (distocice) ................................................ 174
11. Versiunea externă ....................................................................... 187
12. Versiunea internă ........................................................................ 191
13. Marea extragere .......................................................................... 196
14. Hemoragia din lehuzia imediată ................................................. 203
15. Operaţia cezariană ...................................................................... 214
16. Aplicaţia de forceps .................................................................... 224
17. Ventuza obstetricală ................................................................... 234
18. Screeningul neoplasmului mamar şi de col uterin ...................... 243
19. Histeroscopia diagnostică şi intervenţională .............................. 297
20. Laparoscopia ginecologică diagnostică şi intervenţională ......... 315
7
ABREVIERI
AGSUS = celule glandulare atipice cu semnificaţie necunoscută

ASCUS = celule scuamoase atipice de semnificaţie necunoscută
BCF = bătăi de cord fetal

bpm = bătăi pe minut
CA = circumferinţa abdominală
CIN = neoplazie cervicală intraepitelială
CIS = carcinom in situ
CTG = cardiotocografie
CU = contracţii uterine
DBP = diametrul biparietal

DAT = diametrul abdominal transvers
DFO = diametrul fronto-occipital
EPF = factor precoce al sarcinii

ET = embriotransfer
EVD = examenul vaginal digital
EVV = examenul vaginal cu valvele
FCF = frecvenţă cardiacă fetală

FIV = fertilizare in vitro
FSH = hormon foliculostimulant
GIFT = transfer intrafalopian al gametului

HCG = gonadotropină corionică
HPV = virusul Papilloma uman
HSG = histerosalpingografia
HGSIL = leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt
9
ICIU = întârzierea de creştere intrauterină
JSC = joncţiunea scuamo-columnară
LA = lichid amniotic
LCP = lungime craniu-pelvis
LEEP = metoda de excizie electrochirurgicală (loop electrosurgical excision
procedure)
LF = lungimea femurului
LH = hormon luteinizant
LLETZ = metoda largă de excizie electrochirurgicală (large loop excision of
the transformation zone)
LSIL = leziuni scuamoase intraepiteliale de grad scăzut
MF = mişcări fetale
RCF = ritm cardiac fetal

RMN = rezonanţă magnetică nucleară
SA = săptămâni de amenoree
SEU = sarcină extrauterină
SI = strâmtoarea inferioară
SS = strâmtoarea superioară
SVAF = stimulare vibro-acustică fetală
TA = tensiunea arterială
TCO = test de contracţii la oxitocină
TNS = test nonstress
TSH = hormon tireostimulant
ZT = zona de transformare
ZIFT = transfer intrafalopian al zigotului
10
Dedic această carte OMULUI şi PROFESORULUI
Corneliu Gavrilescu
Capitolul 1 EXAMENUL GINECOLOGIC
Există două situaţii în care se solicită un consult ginecologic:

1) în situaţia unei patologii care determină pacienta să se prezinte
la ginecolog sau
2) în cazul unei consultaţii periodice. Este foarte important ca
această consultaţie să fie efectuată în condiţii de confort şi să fie
cât mai puţin traumatizantă pentru pacientă.
INTEROGATORIU trebuie să permită medicului să câştige
încrederea pacientei. Se vor afla motivele prezentării la ginecolog,
cunoaşterea antecedentelor personale şi heredocolaterale, stabilirea
simptomatologiei. De multe ori motivele consultaţiei ginecologice sunt
complexe, dificil de precizat foarte exact de către pacientă şi aici intervine
experienţa, răbdarea, tactul, intuiţia şi personalitatea medicului. Trebuie
cunoscut mediul familial şi socio-economic ca şi vârsta pacientei.
Antecedentele personale ginecologice.
• Trebuie cunoscute date priviind pubertatea: vârsta primei
menstruaţii, tulburările menstruale, tratamentele efectuate.
• Descrierea ciclurilor: ritmicitate, durata, abundenţa sângerărilor,
sindromul premenstrual, dismenoree.
• Metodele contraceptive folosite: tipul, durata, toleranţa.
• Premenopauza sau menopauza: modalitate de instalare, vârsta,
tratamentele efectuate.
Antecedente personale obstetricale.
• Numărul de sarcini, naşteri, avorturi terapeutice sau spontane,
sarcini extrauterine.
• Tratamente pentru sterilitate, fertilizare in vitro.
13
Prelegeri de obstetrică şi ginecologie
• Evoluţia şi patologia sarcinilor, naşterilor, lehuziilor

• Date despre copii, perioada de alimentaţie naturală.
Antecedente personale
• Medicale: afecţiuni, consum de medicamente, alergii...
• Chirurgicale: intervenţii chirugicale ginecologice sau digestive.
Antecedente familiale
• Boli generale: diabet zaharat, HTA, hipercolesterolemie
familială, patologie tromboembolică sau cardiovasculară.
• Cancerul mamar sau ginecologic, alte neoplazii.
• Boli familiale cu transmitere genetică.
• Soţul sau partenerul, patologia lor.
SIMPTOME
Sângerări patologice
• Hipo sau hipermenoree : cicluri cu durata < 3 zile sau > 8 zile.
• Oligomenoree: menstruaţii reduse cantitativ.
• Polimenoree: menstruaţii foarte abundente.
• Hiperpolimenoree = menoragii.
• Polimenoree: cicluri prea scurte < 25 zile.
• Spaniomenoree: cicluri lungi > 35 zile.
• Metroragii: sângerări anormale de origine uterină fără legătură
cu menstruaţia.
Amenoree
• Primară (nu a avut încă o menstruaţie) sau secundară (absenţa
menstruaţiilor după o perioadă cu cicluri regulate sau
neregulate).
Leucoree
• Scurgeri fiziologice sau patologice exteriorizate la nivelul
regiunii vulvare.
Dureri pelvine
• Acute sau cronice
Sterilitate
• Absenţa unei sarcini după un an de viaţă sexuală normală, fără
mijloace contraceptive. Poate fi primară sau secundară.
Patologie mamară.
Tulburări ale vieţii sexuale.
14
Examenul ginecologic
EXAMENUL CLINIC GENERAL este bine să fie efectuat înainte de

examenul ginecologic pentru a se putea realiza o pregătire psihologică. Se
va determina greutatea, înălţimea şi se va face examenul clinic pe aparate şi
sisteme.
EXAMENUL ABDOMINAL se va efectua în decubitus dorsal şi cu

membrele inferioare întinse şi semiflectate.
• Inspecţia – se vor aprecia cicatricile postoperatorii, ombilicul,
punctele herniare şi regiunea suprapubiană.
• Palparea va aprecia formaţiunile tumorale pelvi-abdominale,
durerea abdomino-pelvină, modificările lojelor lombare.
• Percuţia în general nu furnizează decât rar date clinice.
EXAMENUL PERINEULUI. Reprezintă primul timp al examenului

ginecologic, se realizează pe masa ginecologică, în poziţie ginecologică în
condiţii de repaus şi apoi la efortul de tuse. Se apreciază troficitatea
organelor genitale externe şi dezvoltarea caracterelor sexuale secundare:
pilozitate, pigmentaţie, dezvoltarea labiilor mari şi a clitorisului care sunt
sub dependenţă androgenică şi a labiilor mici care sunt sub dependenţă
estrogenică, existenţa unei patologii infecţioase cutaneo-mucoase a a glan-
delor Skene sau Bartholin. Se apreciază cicatricile consecutive naşterilor
naturale sau unor traumatisme şi se inspectează regiunea ano-vulvară.
EXAMENUL PELVIN începe cu examenul vaginal cu valvele (EVV)

şi continuă cu examenul vaginal digital (EVD).
EVV. Se îndepărtează cu mâna stângă labiile. Se introduce valva
posterioară cu blândeţe, în sens longitudinal şi apoi se roteşte lent în sens
transversal apăsând posterior perineul posterior. Se introduce ulterior cu
mâna dreaptă valva anterioară. Se vizualizează colul. De multe ori un ajutor
trebuie să şteargă secreţiile cervicale.
Examenul colului şi vaginului se poate face şi cu ajutorul unui
speculum. După îndepărtarea labiilor cu mâna stângă se introduce speculum
uneori lubrefiat cu ser fiziologic steril. Lamele sunt introduse vertical şi apoi
rotate cu 90°. În momentul în care se ajunge la nivelul colului se vor desface
lamele speculumului. Tehnica de aplicare a speculumului este prezentată în
desenul de mai jos.
15
Tehnica de aplicare a speculumului vaginal
Colul uterin este conic cu un orificiu punctiform la nulipare şi mult mai

mare şi cu orificiul extern în fantă transversală la multipare. Zona de
joncţiune scuamo-cilindrică între mucoasa endocolului şi exocolului este de
multe ori vizibilă. Ea ascensionează la nivelul endocolului la femeia în
menopauză. Examenul glerei cervicale se poate face şi în ambulator, mai
ales în cazurile de infertilitate. Momentul examinării va fi în perioada
ovulatorie şi curba termică poate sugera momentul acestei examinări. Se
poate determina: abundenţa, transparenţa – este clară precum “apa de
stâncă”, filanţa – se apreciază prin depărtarea braţelor unei pense anatomice,
pH-ul – care este alcalin > 7. La examenul microscopic este acelulară,
cristalizarea – “în frunză de ferigă”.
Existenţa acestor caracteristici demonstrează o bună impregnare
estrogenică, absenţa secreţiei progesteronice şi absenţa unei infecţii la
nivelul endocolului. În caz de endometrită, glera cervicală nu mai este clară
şi are numeroase polinucleare. Absenţa glerei în ziua 13 a ciclului menstrual
semnifică fie o insuficienţă estrogenică ovariană, un defect de receptivitate a
celulelor cervicale la estrogeni sau o distrugere a celulelor cervicale printr-o
cauterizare intempestivă a colului. Apariţia glerei cervicale în menopauză
evocă o terapie de substituţie hormonală, iar în lipsa acesteia trebuie să se
caute o posibilă tumoră ovariană hormonosecretantă.
Examenul vaginului trebuie să aprecieze troficitatea mucoasei, prezenţa
unor secreţii vaginale şi aspectul lor, existenţa unor malformaţii vaginale,
prezenţa prolapsului uterin sau vaginal.
16
Examenul ginecologic
EVD permite prin introducerea în vagin a două degete (index şi medius)

asociat cu palparea abdomenului, examinarea pelvisului.
Cu mâna stângă se îndepărteză labiile şi se indroduce indexul mâinii

drepte apăsând comisura vulvară posterioară pentru a se introduce şi
mediusul. Degetele se orientează iniţial în jos şi posterior şi apoi orizontal.
EVD poate aprecia:
• Faţa posterioară a vezicii şi uretra terminală.
• Colul uterin: consistenţa, volumul, forma, mobilitatea,
lungimea, orificiul extern.
• Vaginul, fundurile de sac vaginale şi fundul de sac Douglas.
• Corpul uterin: mărimea, poziţia, forma, consistenţa, mobilitatea
şi sensibilitatea.
• Anexele: mărimea, poziţia, consistenţa, sensibilitatea,
mobilitatea.
Examenul vaginal digital
17
EVD nu poate fi efectuat la virgine; la obeze furnizează puţine date

clinice iar la cazurile cu atrofie vaginală trebuie efectuat cu un singur deget.
TUŞEUL RECTAL. Poate fi efectuat asociat cu EVD în caz de prolaps

genital, endometrioză şi obligatoriu în caz de cancer a colului uterin. Poate
fi util de efectuat la virgine sau obeze dar extinderea examenului ecografic a
făcut ca această examinare să fie folosită tot mai puţin.
18
Capitolul 2 DIAGNOSTICUL PRENATAL
Obiectivele consultaţiilor prenatale sunt scăderea mortalităţii materne, a

incidenţei prematurităţii, a mortalităţii perinatale, a numărului de
malformaţii congenitale şi a persoanelor cu handicap. Măsurile profilactice
prenatale cuprind examenul prenupţial, sfatul genetic, examenele prenatale
de dispensarizare a sarcinii, metodele de diagnostic ale malformaţiilor sau
bolilor congenitale.
EXAMENUL PRENUPŢIAL
Deşi tot mai mulţi copiii se nasc în afara unei căsătorii, examenul
prenupţial nu şi-a pierdut utilitatea. Pentru soţ şi soţie se va efectua un
examen clinic complet (pentru diagnosticul afecţiunilor contagioase şi
ereditare). Trebuie propusă după consiliere efectuarea testării HIV şi se va
efectua testarea pentru screeningul infecţiei luetice.
Pentru femeile cu vârsta sub 50 de ani se vor testa serologia pentru
rubeolă şi toxoplasmoză în absenţa dovedirii prin documente a imunităţii
pentru aceste boli. Se va stabili grupa sanguină şi Rh pentru ambii soţi. În
cazul cuplurilor Rh negativ – soţia şi Rh pozitiv – soţul pentru a se preveni
izoimunizarea se recomandă a se administra gamaglobulină antiRh în
primele 72 ore după avort sau naştere. Se recomandă efectuarea unei
radiografii pulmonare pentru ambii soţi.
Medicul trebuie să comunice constatările medicale făcute persoanei
examinate. În cazul unor boli grave trebuie păstrat un document scris al
acestei consultaţii medicale. Se vor face recomandări privind planificarea
familială şi se va recomanda consult genetic în cazul diagnosticului unei
afecţiuni genetice.
Se va elibera certificatul prenupţial cu datele necesare.
19
SFATUL GENETIC
2% din nou-născuţi au o malformaţie congenitală majoră, 1% au o
anomalie genică şi 0,4% au o boală cromosomială. Marea majoritate a nou-
născuţilor nu au o afecţiune cu transmitere ereditară evidentă. Modificările
cromosomiale survin în timpul meiozei şi în primele stadii de dezvoltare a
zigotului. Acestea pot privi numărul de cromosomi (trisomie 13, 18, 21 sau
monosomie X...) sau structura cromosomilor (deleţii, translocaţii...). Bolile
genice apar fie datorită unei mutaţii la nivelul unei singure gene (ereditate
monofactorială) sau afectarea mai multor gene (ereditate multifactorială).
Sunt inventariate aproximativ 4.000 de boli genice cunoscute sau suspectate,
dar doar 170 pot fi diagnosticate antenatal. Malformaţiile congenitale izolate
sunt datorate cel mai frecvent eredităţii multifactoriale.
Pacientele cu factori de risc pentru afecţiuni genetice sunt cele cu:
1. Antecedente personale sau familiale de boli ereditare.
• Boli ereditare monofactoriale sau mendeliene. Ele sunt
depistate prin studii de genetică moleculară care studiază ADN-
ul ca material biologic, indiferent de celulele fetale prelevate.
• Boli autosomale dominante: acondroplazie, coreea Huntington,
boala Marfan, miotonia Steinert. 50 % din descendenţi sunt
afectaţi, indiferent de sex. Când un cuplu este sănătos, neafectat
de boală, nu există riscuri pentru descendenţi.
• Boli autosomale recesive: mucoviscidoză, drepanocitosă,
talasemie. Copii sunt a priori indemni dacă unul din părinţi este
indemn, dar toţi sunt purtători al bolii independent de sex. În
caz de consanguinitate, când ambii părinţi sunt heterozigoţi,
25% din copii sunt afectaţi. Pentru unele din aceste boli,
depistajul heterozigoţilor este posibil prin biologie moleculară
şi această confirmă importanţa sfatului genetic preconcepţional.
• Boli ereditare legate de sex: miopatie Duchenne, hemofilia,
sindromul X fragil... Bolile sunt transmise în special de către
femei. Băieţii sunt afectaţi unul din doi, iar fetiţele sunt
purtătoare una din două. Diagnosticul este adesea posibil, fie
prin analiză a ADN-ului din celulele fetale recoltate prin
biopsie de trofoblast, amniocenteză, fie prin diagnosticul
sexului fetal (diagnosticul de sex masculin poate determina
recurgerea la întrerupere de sarcină cu un risc de 1 din 2 ca fătul
să fie sănătos).
20
Diagnosticul prenatal
• Boli genetice metabolice (hemofilie A şi uneori B,

hemocromatoză, hiperplazie congenitală de suprarenală...).
Aceste boli pot fi depistate prin analiza activităţii enzimatice şi
uneori prin eliminarea urinară fetală a unui metabolit specific.
Aceste boli pot avea o transmitere mendeliană.
2. Antecedente personale sau familiale de boli cromosomiale
(trisomiile 21, 18, 13, monosomia X (sindromul Turner), sindromul
Klinefelter XXY...
Influenţa vârstei materne asupra incidenţei trisomiei 21 este cunoscută
şi prezentată în tabelul de mai jos:
Vârsta maternă Risc

< 25 ani 1/2 000
30 ani 1/1 000
35 ani 1/350
38 ani 1/100
40 ani 2/100
42 ani 4/100
> 45 ani 6 - 8/100
Examenul genetic este recomandat de la un risc de 1 %, adică după 38
ani în ziua puncţiei.
NB: În caz de trisomie 21 liberă într-o fratrie – adică un frate sau o soră
este afectată de trisomia 21 – riscul de recurenţă este de 1 %. Este justificată
efectuarea unui cariotip precoce în cursul sarcinii.
3. Antecedente personale sau familiale de malformaţii
congenitale. Rolul factorilor genetici în apariţia acestora este puţin cunoscut
fiind implicat mai ales ereditatea multifactorială. Estimarea riscului este
empirică, bazată pe experienţa obţinută în situaţii comparabile. Riscul este
în general redus, sub 5%, chiar dacă există numeroase cazuri în familie.
4. Antecedente personale sau familiale de nou-născut mort +
malformat. Conduita depinde de diagnosticul corect stabilit în momentul
decesului fetal. Se poate recomanda o ecografie endovaginală la 12-14 SA şi
o ecografie morfologică fetală la 22-24 SA. Cariotipul fetal se poate efectua
în funcţie de tipul (tipurile) malformaţiei (malformaţiilor).
21
5. Consanguinitate (căsătorii între veri). Riscul este de apariţie a

unei afecţiuni autosomale recesive la descendenţi. Riscul creşte cu cât
gradul de rudenie este mai mare. În caz de heterozigot pentru
mucoviscidoză, riscul de a se căsători cu un heterozigot din populaţia
generală este de 1/22. Dacă cei doi sunt veri dintr-o familie cu
mucoviscidoză, riscul ca al doilea părinte să fie heterozigot este de 1/4.
6. Vărsta peste 35 ani este un factor de risc de alterare
cromosomială, mai ales de trisomie 21, dar şi de trisomie 18 şi 13. În Franţa,
diagnosticul prenatal (amniocenteza, biopsia de vilozităţi coriale) sunt
plătite de asigurări după vârsta de 38 de ani.
DIAGNOSTICUL PRENATAL AL MALFORMAŢIILOR

SAU BOLILOR CONGENITALE
Malformaţiile congenitale determină 20-25% din numărul total de
decese perinatale. Există o multitudine de metode de explorare invazive sau
noninvazive prin care se poate aprecia normalitatea fătului. Fiecare dintre
acestea poate fi aplicată doar într-o perioadă specifică din timpul sarcinii.
Diagnosticul prenatal permite:
• Monitorizarea corectă a evoluţiei sarcinii.
• Aprecierea normalităţii fetale intrauterine.
• Adoptarea precoce a celor mai corecte atitudini terapeutice
după naşterea unui făt cu deficienţe.
• Decizia de menţinere sau de întrerupere a sarcinii.
• Aprecierea evoluţiei sarcinilor ulterioare.
ECOGRAFIA
Este o metoda noninvazivă care nu afectează mama sau fătul şi este
descrisă într-un capitol separat. Sunt folosite undele sonore de înaltă
frecvenţă pentru a se obţine reprezentarea vizuală a ecourilor transmise de
diferite ţesuturi şi organe. Embrionul poate fi vizualizat la aproximativ 6
săptămâni de gestaţie, iar viabilitatea (perceperea mişcărilor de cord fetal)
de la 7 săptămâni în cazul ecografiei abdominale. Ecografia de prim
trimestru trebuie să determine viabilitatea sarcinii, numărul de feţi, vârsta
gestaţională în funcţie de lungimea craniu-pelvis. Anecefalia se poate
diagnostica de la 12 săptămâni, iar higroma chistică ca şi alte malformaţii
fetale impun determinarea cariotipului fetal. Un pliu nucal mai mare de 3
mm la 10-14 săptămâni suspicionează o aneuploidie, care se constată în 30-
40% din cazuri. Prezenţa osului nazal este tot mai mult cercetată. Se
22
consideră că absenţa osului nazal în primul trimestru de sarcină permite

diagnosticul feţilor cu sindrom Down. Ecografia morfologică fetală se
recomandă să se efectueze la 22-24 săptămâni, atunci când se vizualizează
cu exactitate organele fătului. Se recomandă să se determine: diametrul
biparietal, lungimea femurului, circumferinţa capului şi circumferinţa
abdominală pentru aprecierea vârstei gestaţionale. Se vor examina
ventriculii cerebrali, cerebelul, faţa fetală, gâtul, coloana vertebrală, cordul-
imagine patru cavităţi, diafragmul, plămânii, stomacul, rinichii, vezica
urinară, inserţia cordonului ombilical, extremităţile. Numărul malformaţiilor
congenitale posibil de diagnosticat in utero este tot mai mare şi dintre
acestea amintim: hidrocefalia, spina bifida, holoprosencefalia (malformaţie
cerebrală asociată frecvent cu trisomia 13), sindromul Dandy-Walker
(cerebel hipoplazic+dilataţia cisternei magna), despicătura de văl palatin,
tumorile sacrococcigiene. Ecocardiografia cu examen Doppler, urmărirea
conului de ejecţie a aortei şi pulmonarei, a crosei aortei permite identificarea
unor malformaţii cardiace. Examenul abdomenului şi a inserţiei cordonului
ombilical poate diagnostica precoce: omfalocelul, gastroschizisul, atrezia
duodenală, rinichiul polichistic fetal, agenezia renală uni- sau bilaterală.
Determinarea cantităţii de lichid amniotic reprezintă un semn indirect care
poate să suspicioneze existenţa unei malformaţii.
Ecografia este utilă pentru a se determina localizarea placentei. Această
metodă are anumite limite şi este posibil ca malformaţii minore să nu fie
detectate (vezi capitolul dedicat ecografiei obstetricale).
AMNIOCENTEZA
Este o tehnică invazivă în care se introduce un ac transabdominal spre
cavitatea amniotică. Începând cu a 14-a săptămână de gestaţie există
suficient lichid amniotic pentru realizarea acestui test. Pentru diagnosticul
prenatal majoritatea amniocentezelor se realizează între săptămânile 14-18.
Ecografia trebuie să preceadă amniocenteza pentru a se determina vârsta
gestaţională, poziţia fătului şi a placentei. Se extrag între 10 şi 20 ml lichid
amniotic. În lichidul amniotic se află celulele fetale (cele mai multe fiind
derivate din pielea fetală). Aceste celule pot creşte în culturi, putându-se
realiza analiza cromozomilor dar şi analize biochimice şi moleculare.
Aminoventeza pentru diagnostic genetic se recomandă în caz de:
• vârsta mamei peste 35 de ani;
• un copil născut cu aneuploidie;
23
• unul din părinţi cu un cariotip modificat;

• determinarea sexului fetal în caz de boli cu transmitere legată
de sex;
• triplu test patologic;
• malformaţii fetale diagnosticate ecografic.
În al treilea trimestru de sarcină poate fi analizat lichidul amniotic
pentru determinarea gradului de maturare a plămânilor fetali prin aprecierea
raportul lecitină/sfingomielină.
Complicaţiile sunt rare şi sunt reprezintate de avortul spontan sau
naşterea prematură, lezarea fătului sau izoimunizarea Rh. Riscul de
mortalitate a fătului după efectuarea aminiocentezei creşte cu aproximativ
0.5-1%. Mamelor cu Rh negativ li se va administra imunoglobulină antiRh.
Contaminarea lichidului amniotic de către celulele materne în timpul
amniocentezei este posibilă şi poate influenţa determinarea cariotipului.
Riscul de contaminare cu celule materne este mai mic decât în cazul biopsiei
de vilozităţi coriale. În caz de oligoamnios sau de membrane rupte
amniocenteza este mult mai dificil de efectuat.
BIOPSIA DE VILOZITĂŢI CORIALE (BVC)

A fost introdusă în anii ’80 dar în prezent este înlocuită tot mai frecvent
de amniocenteză. Se recomandă să se efectueze între 10 şi 12 săptămâni de
amenoree, sub control ecografic. Biopsia se poate efectua pe cale
transvaginală sau transabdominală. Se extrag între 5 – 30 mg de ţesut
trofoblastic. Se determină cariotipul fetal, analize biochimice (dozajul unor
activităţi enzimatice), extracţia de ADN fetal.
BVC are dezavantajul de a fi o tehnică invazivă cu o rată de mortalitate
fetală mică dar semnificativă de 1-2%, în funcţie şi de experienţa
medicului, mult mai mare decât în cazul amniocentezei. S-au raportat
malformaţii ale membrelor fetale. Există şi posibilitatea izoimunizării
antiRh. Uneori celule din sângele matern aflate în placentă pot fi extrase
spre analiză în locul celulelor fetale ducând la rezultate eronate ale evaluării
cromozomilor. Indicaţiile sunt în cazul de suspiciune de boală monogenică:
fibroză chistică, boală Huntington, distrofie musculară, talasemie, hemofile,
boli metabolice sau în caz de vârstă maternă peste 35.
24
ANALIZA SÂNGELUI MATERN PENTRU IZOLAREA

CELULELOR FETALE
Este o tehnică nouă, care nu se poate face încă în România, bazată pe
fenomenul de trecere a celulelor din sângele fetal în sângele matern, la nivel
placentar. În mod obişnuit, doar o mică parte din celulele fetale ajung în
sângele matern în acest mod. Numărul lor este insuficient pentru a se obţine
un test Kleihauer-Betke pozitiv care identifică hemoragiile fetalo-materne.
Celule fetale pot fi clasificate şi analizate printr-o varietate de tehnici ce
permit izolarea secvenţelor specifice de ADN, fără riscurile amniocentezei
sau BVC. Tehnica FISH (Fluorescence in-situ hybridization) este o metodă
ce poate fi aplicata pentru diagnosticarea aneuploidiilor de tipul trisomiilor
şi monosomiei X.
Dezavantajul acestei tehnici este că nu se poate obţine un număr mare
de celule din sângele fetal.
În prezent există centre supraspecializate în care se poate efectua
biopsie de piele fetală sau biopsie hepatică fetală (pentru dozaje enzimatice)
efectuate prin fetoscopie.
ALFA FETOPROTEINA SANGUINĂ MATERNĂ (MSAFP)
Fătul deţine cantităţi mari de alfa fetoproteină (AFP). Întrucât adulţii au
în sânge numai albumină, nivelul de alfa fetoproteină sanguină maternă
(MSAFP) poate fi folosit pentru determinarea nivelurilor de AFP fetală. În
mod obişnuit, doar o cantitate mică de AFP are acces în lichidul amniotic şi
trece prin placentă în sângele matern. Dacă fătul prezintă un defect al
tubului neural atunci o cantitate mai mare de AFP vor ajunge în lichidul
amniotic. Defectele tubului neural includ anencefalia (neînchiderea
completă a extremităţii craniene a tubului neural) şi spina bifida
(neînchiderea tubului neural). Incidenţa acestor defecte este de aproximativ
1-2 la 1000 de naşteri. Dacă există gastroschizis sau omfalocel (defecte ale
peretelui fetal abdominal), AFP fetală trece în sângele matern în cantităţi
mai ridicate decât în mod obişnuit.
Pentru o apreciere exactă a nivelului de MSAFP, vârsta gestaţională
trebuie cunoscută cu precizie. Acest lucru este important pentru că nivelul
de MSAFP creşte în raport cu vârsta gestaţională. Concentraţia de MSAFP
este influenţată de rasa mamei dar şi de diabetul zaharat. MSAFP se
măsoară corect ca multiplu al unei valori medii (MoM). Cu cât MoM este
mai crescută, cu atât mai probabilă este existenţa unei malformaţii fetale.
25
MSAFP are cea mai mare sensibilitate între săptămânile 16-18 de amenoree,
dar poate fi folosită şi între săptămânile 15-22 de gestaţie.
Nivelul de MSAFP poate fi ridicat din numeroase alte cauze ce nu au
legatură cu tubul neural al fătului sau cu defectele peretelui abdominal,
aşadar acest test nu este 100% specific. Cea mai frecventă cauză al unei
valori crescute de MSAFP este estimarea defectuoasă a vârstei gestaţionale
a fătului.
Combinându-se determinarea MSAFP şi ecografia, se pot detecta
aproape toate cazurile de anencefalie şi cele mai multe cazuri de spina
bifida. Defectele tubului neural pot fi deosebite de alte defecte fetale
(precum cele ale peretelui abdominal), folosindu-se testul cu
acetilcolinesteraza din lichidul amniotic obţinut prin amniocenteză. Dacă şi
acetilcolinesteraza şi MSAFP au valori ridicate, atunci este foarte probabil
să existe un defect al tubului neural. Dacă acetilcolinesteraza nu este
detectabilă, atunci este posibilă existenţa unei alte malformaţii fetale.
NB: Numeroase defecte ale tubului neural pot fi prevenite prin
suplimentarea dietei mamei cu 4 mg de acid folic pe zi, dar acest supliment
de vitamine trebuie luat cu o lună înainte de concepţie şi până în primul
trimestru de sarcină.
MSAFP este utilă pentru detectarea sindromului Down şi a altor
trisomii. MSAFP tinde să fie mai scăzută când sindromul Down sau alte boli
cromozomiale sunt prezente.
BETA-HCG SERICĂ MATERNĂ

Acest test este utilizat cel mai frecvent ca test de sarcină. Începând cu
aproximativ o săptămână după concepţie şi fixarea în uter a embrionului,
trofoblastul va produce beta-HCG (subunitatea beta a gonadotropinei
corionice umane) în cantităţi detectabile suficiente pentru a se diagnostica
sarcina. Beta-HCG poate fi de măsurată în serul provenit din sângele
matern, fapt util iîn perioada iniţială a sarcinii. În acest caz dacă se
suspectează un posibil avort sau o sarcină ectopică, cantitatea de beta-HCG
va fi mai scazută decât în mod normal.
Mai târziu în timpul evoluţiei sarcinii, de la mijlocul până la sfârşitul
celui de-al doilea trimestru, beta-HCG se poate asocia cu MSAFP pentru a
se detecta afecţiuni cromozomiale, în special sindromul Down. O cantitate
ridicată de beta-HCG asociată cu un nivel de MSAFP scăzut sugerează
existenţa sindromului Down.
26
Nivelele foarte ridicate de beta-HCG sugerează boala trofoblastică

gestaţională. Absenţa fătului la ecografie asociată cu un nivel ridicat de
beta-HCG sugerează prezenţa unei mole hidatidiform. Analiza nivelului de
beta-HCG post-tratament în boala trofoblastică gestaţională are o mare
importanţă.
ESTRIOLUL SERIC MATERN

Cantitatea de estriol din serul matern depinde de un făt viabil, o
placentă cu funcţionare normală şi de starea generală bună a mamei.
Formarea estriolului are ca substrat dehidroepiandrosteronul (DHEA)
secretat de glandele suprarenale fetale. Această substanţă este ulterior
metabolizată în placentă, transformându-se în estriol. Estriolul trece în
circulaţia maternă şi este eliminat prin rinichi sau prin ficat în bilă.
Măsurarea nivelurilor serice de estriol în al treilea trimestru de sarcină oferă
informaţii asupra stării generale a fătului. Dacă nivelul de estriol scade, fătul
prezintă suferinţă fetală cronică şi este necesară inducerea naşterii. Estriolul
tinde să fie scăzut în cazul sindromului Down sau al hipoplaziei
suprarenalelor fetale asociate cu anencefalia.
TRIPLU TEST
Constă în determinarea simultană a trei marqueri plasmatici materni
(beta-HCG + alfa-fetoproteina + estriol). Acest test detectează 60-70 % din
trisomiile 21 şi trebuie efectuat într-un laborator specializat între 14 – 17
SA. Permite aprecierea riscului de trisomie 21 care este considerat
semnificativ peste 1/250.
Un edem nucal măsurat între 11- 14 SA peste 3 mm şi un risc estimat
prin triplu test mai mare de 1/250 impune amniocenteza.
N.B. Trisomia 21 afectează aproximativ 1 din 700 sarcini şi 2/3 din
cazuri survin la gravide cu vârste mai mici de 38 ani care nu au factori de
risc.
EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC
Se pot utiliza o varietate de metode pentru analiza ţesuturilor fetale şi
placentare.
Cea mai importantă metodă este simpla examinare a fătului. Tipul
malformaţiilor uşor de observat se referă adesea la o posibilă boală
27
cromozomială sau la un sindrom. Anomaliile pot fi adesea subtile în special

în prima perioadă a vârstei gestaţionale.
Rezultatele trebuie analizate de către geneticieni spacializaţi.
Descrierea rezultatelor face obiectul unui raport (de autopsie sau de
anatomie patologică).
Examinarea placentei este foarte importantă deoarece motivul decesului
fătului poate fi o patologie a acesteia.
Examinarea microscopică. Cercetările microscopice sunt în general
mai puţin utile decât examinarea generală în cazul fătului, dar examinarea
microscopică a placentei este importantă. Microscopia poate ajuta la
determinarea vârstei gestationale (maturitatea plamânilor şi a rinichilor), la
detectarea infecţiilor, neoplaziilor sau a displaziilor (organogeneza
anormală).
RADIOGRAFIA
Imaginile radiografice standard laterală şi antero-posterioară sunt
esenţiale în analiza scheletului fetal. Este necesară compararea
radiografiilor, cu rezultatele ecografiei şi cu rezultatul necropsiei pentru
definirea malformaţiilor fetale.
Afecţiunile diagnosticate prin radiografie post-mortem includ:
• anomalii ale scheletului (dwarfism, displazie, sirenomelie etc.)
• defecte ale tubului neural (anencefalie, iniencefalie, spina bifida
etc.)
• osteogeneza imperfecta (osteopenie, fracturi)
• modificari ale tesutului moale (hidrops, hygroma etc.)
• teratoame sau alte neoplasme
• întârzieri de creştere intrauterină
• evaluarea cateterului sau poziţionarea unor mijloace
terapeutice.
ANALIZE BACTERIOLOGICE
Pot ajuta la diagnosticarea sau confirmarea infecţiilor congenitale.
Printre infecţiile congenitale se numară:
• T - toxoplasmoza
• O - altele, cum ar fi listeria, streptococul de grupul B, sifilisul
• R – rubeola
28
• C - citomegalovirusul
• H - herpes simplex sau virusul HIV
Culturile trebuie obţinute în mod corespunzător, păstrate în medii
adecvate şi transportate corespunzător. Controalele de rutină includ analiza
bacteriilor aerobe şi anaerobe. Infecţiile fungice şi virale trebuie tratate
separat. Culturile virale sunt dificil de realizat şi costisitoare. Pot fi necesare
medii separate şi metode specifice de colectare în funcţie de tipul de virus
cercetat. Contaminarea cu bacterii poate constitui o problemă.
ANALIZE GENETICE
Cariotiparea necesită ca ţesuturile pentru culturi să fie foarte proaspete
şi necontaminate. Un procedeu util este spălarea mostrelor de ţesut în soluţii
saline sterile înainte de introducerea acestora în mediul de cultură a
celulelor. Ţesuturile cu cea mai mare şansă de creştere sunt cele cu
maceraţie minimă: placenta, plămânii, diafragmul. Obţinerea de ţesut din
mai multe zone este mai eficientă întrucât evită contaminarea şi ajută la
detectarea mozaicismului.
Tehnica FISH (hibridizarea fluorescentă in situ) se poate efectua pe
ţesut proaspăt sau depozitat în blocuri de parafină. Acestă tehnică este utilă
în detectarea aneuploidiilor (trisomii şi monosomii).
Folosirea tehnicii FISH în cazul blocurilor de parafină se recomandă
mai ales dacă nu s-a realizat cariotiparea sau dacă celulele nu au crescut în
culturi.
ALTE ANALIZE
Uneori sunt utile analize biochimice pentru identificarea de acizi graşi
cu catenă lungă (adrenoleucodistrofia) sau aminoacizi (aminoacidurii).
Citometria de flux poate identifica triploidiile. Tehnica se poate aplica şi
ţesuturilor fixate în blocuri de parafină. Microscopia electronică este o
tehnică rar utilizată ce necesită fixarea imediată fără macerare. Printre
afecţiunile ce pot fi diagnosticate prin microscopie electronică se numară :
miopatiile mitocondriale şi infecţiile virale.
29
Capitolul 3 DISPENSARIZAREA SARCINII
Consultaţiile prenatale în număr de 7 au un dublu scop:

1. Să ne asigurăm că sarcina evoluează în mod normal, aşa cum se
întâmplă în majoritatea cazurilor;
2. Să vedem dacă există sau au intervenit elemente anormale care
implică riscuri pentru mamă şi pentru făt.
Climatul consultaţiilor prenatale trebuie să fie destins, dar atent. O
atitudine distantă, un examinator îngrijorat sau supravegherea de către un
personal medical mereu în schimbare determină reacţii neaşteptate.
I. PRIMA CONSULTAŢIE trebuie să aibă loc înainte de 14

săptămâni de amenoree (SA). Trebuie cunoscute datele personale de
identitate, domiciliul, ocupaţia, starea civilă, religia. Trebuie stabilite
motivele prezentării la medic.
Obiectivele acestei consultaţii sunt:
1. Diagnosticul de sarcină.
2. Localizarea sarcinii.
3. Aprecierea existenţei unei sarcini normale.
4. Precizarea vârstei gestaţionale.
5. Declararea sarcinii şi luarea sa în evidenţă.
6. Evaluarea factorilor de risc.
7. Informarea gravidei despre principalele metode de
screening.
30
1. Diagnosticul de sarcină
Este uşor în prezent prin utilizarea mult mai frecventă a testelor de
sarcină şi a ecografiei abdominale şi endovaginale. Apariţia unei sarcini
determină:
1.1 Suprimarea ovulaţiilor şi a menstruaţiilor. De reţinut că
amenoreea poate avea şi cauze generale, endocrinologice, psihice şi
fiziologice.
1.2 Modificări generale materne cracteristice sarcinii. Datorită
impregnaţiei progesteronice, temperatura bazală rămâne crescută, în platou.
Marea majoritate a femeilor au modificări neurovegetative specifice sarcinii.
Tulburări digestive: greaţă, vărsături matinale, alimentare sau bilioase,
sialoree, modificări ale apetitului, gustului şi mirosului, constipaţie, pirozis.
Modificări nervoase: emotivitate, iritabilitate, somnolenţă, senzaţie de
oboseală, prurit vulvar.
Tulburări urinare: polachiurie şi disurie.
Modificări generale: senzaţie de balonare, de infiltrare cu apă a
ţesuturilor, tensiune mamară.
1.3 Modificări locale la nivelul uterului şi sânilor.
Inspecţie. Modificările gladelor mamare sunt precoce. Glanda creşte în
volum, apare reţeaua venoasă superficială Haller, pigmentaţia areolei se
accentuează. Tuberculii Montgomery (glande sebacee hipertrofiate) îşi
măresc volumul. Văzută din profil areola este bombată ca „sticla de la ceas”.
Secreţia de colostru apare mult mai târziu. Se constată accentuarea
pigmentaţiei faciale sau a liniei albe abdominale. Degetele sunt edemaţiate
încât inelele se scot cu dificultate. Varicele, mai ales la multipare se
accentuează. Regiunea vulvară se pigmentează, se edemaţiază uşor, iar
leucoreeea este mai abundentă. La femeile slabe după 10-12 SA se poate
constata o deformare (bombare) a regiunii hipogastrice.
Palparea abdominală. Pacienta este instalată în decubitus dorsal,
membrele inferioare întinse. Examinarea trebuie să fie metodică şi
nedureroasă, începând cu regiunea suprapubiană. Palparea abdominală este
puţin relevantă înainte de a 8-a SA. După această vârstă se poate palpa o
formaţiune păstoasă, regulată, mobilă, nedureroasă uterul gravid. Distanţa
de la marginea superioară a simfizei pubiene atinge 4 cm în a 8-a SA, 8 cm
în a 12-a SA.
EVV. Mucoasa vaginală şi cervicală (semnul Chadwick) au o coloraţie
albăstruie. Glera cervicală este absentă sau coagulată. Se va face verificarea
31
Dispensarizarea sarcinii
leziunilor cutaneo-mucoase (condiloame, herpes), cicatricilor,

malformaţiilor şi a unei patologii venoase (varice vulvare, hemoroizi).
EVD combinat cu palparea abdominală. Vezica urinară trebuie să fie
goală şi abdomenul destins. Colul nu îşi modifică nici forma şi nici
dimensiunile, dar devine tot mai moale începând din zona orificiului extern.
În afara sarcinii de consistenţa nasului, în caz de sarcină consistenţa este de
asemănătoare cu a buzelor (semnul Tarnier). Modificările colului sunt
dificil de apreciat şi de cuantificat. Istmul uterin este mai moale (semnul
balamalei sau semnul Hegar). Modificările corpului uterin sunt mult mai
sugestive pentru diagnosticul clinic de sarcină. Corpul uterin globulos,
păstos, mobil, nedureros este cât o mandarină la 4 SA, cât o portocală la 8
SA, cât un grapefruit la 12 SA. Semnul Noble – se constată prin examen
vaginal digital ocuparea fundurilor de sac vaginale laterale de către corpul
uterin care devine din piriform, sferic. Semnul Bonnaire – constă în
modificarea consistenţei corpului uterin, care este păstoasă, elastică,
permiţând în timpul tuşeului vaginal înfundarea degetelor în masa
mausculară ca într-o bucată de unt. Semnul Piscacek – evidenţiază forma
neregulată a uterului gravid, din cauza nidării oului către unul din coarnele
uterine.
1.4 Diagnosticul clinic diferenţial.
Amenoreea de altă cauză. Corpul uterin este de dimensiuni normale,
lipsesc celelalte semne de sarcină.
Hematometria (retenţia sângelui menstrual în cavitatea uterină prin
obstrucţia colului). Corpul uterin este mărit de volum, globulos, păstos,
mobil dar lipsesc celelalte semne de sarcină.
Fibromul uterin. Uterul este mărit de volum, mai dur, neregulat
frecvent, mobil dar lipsesc celelalte semne de sarcină.
Chistul ovarian. Formaţiunea nu face corp comun cu uterul, este
situată lateral şi are consistenţă renitentă. Lipsesc semnele subiective de
sarcină.
Retenţia de urină. Formaţiunea dispare după cateterism vezical.
Anexita chistică. Formaţiunea este lateral de uter, este renitentă şi
sensibilă la palpare şi mobilizare.
Metroanexita cronică. Uterul este mărit uşor de volum, mai dur,
sensibil la palpare şi mobilizare.
1.5 Diagnosticul paraclinic de sarcină.
Testele biologice (teste in vivo). Nu se mai folosesc în prezent. Au
numai o importanţă istorică. Testul Friedman pe iepure, testul Galli-Mainini
32
pe broscoi, testul Ascheim-Zondek pe şobolan. Administrarea de produse

biologice de la gravidă (cu HCG) determina ovulaţia la iepure, eliberarea de
spermă la broscoi sau dezvoltarea foliculară la şobolan.
Testele imunologice (teste in vitro). Se bazează pe identificarea HCG,
prin reacţii antigen-anticorp. Sunt sensibile, precise, rapide şi se execută
uşor.
A) Metode calitative. Utilizează reacţia de inhibare a aglutinări
hematiilor sau a particulelor de latex pe care s-a fixat în prealabil HCG şi
care sunt puse în contact cu ser anti-HCG. Dacă antiserul a reacţionat deja
cu HCG prezent în eşantionul de urină testat, el nu va mai putea să
reacţioneze cu HCG fixat pe suport (hematii sau latex) şi aglutinarea nu se
va produce. Hematiile se vor sedimenta la fundul eprubetei într-un inel
caracteristic sau în cazul latexului, nu va avea loc aglutinarea acestuia pe
lama de sticlă.
Absenţa aglutinării = reacţie de sarcină pozitivă.
Dacă în urină nu există HCG, serul anti-HCg se uneşte cu HCG de pe
latex şi produce aglutinarea latexului.
Prezenţa aglutinării = reacţie de sarcină negativă.
Rezultatul pozitiv atestă că în eşantionul testat există o concentraţie de
HCG mai mare de 25UI/L. Testul permite efectuarea unui diagnostic de
sarcină pornind de la un eşantion de urină, este rapid, eficace, ieftin şi poate
fi efectuat şi de pacientă.
Trebuie de reţinut că dacă testul este pozitiv, sarcina este probabilă, iar
dacă este negativ, se impune repetarea lui după câteva zile, pentru a
recunoaşte o sarcină care este prea mică pentru a fi detectată prin acestă
metodă. Aceste teste se pot pozitiva din a 10-a zi de la fecundaţie.
Testele tip “Barza” sunt tot teste rapide imunologice, bazate pe
principiul “sandwich” pentru determinarea calitativă a HCG. Testul constă
dintr-o bandă de membrană, structurată în două linii paralele, una cu
anticorpi de şoarece anti beta-HCG (Test Line) şi una cu anticorpi
antişoarece (Control Line). La începutul benzii este o hârtie absorbantă cu
un rezervor care conţine anticorpi uscaţi de şoarece anti beta-HCG legat de
aur coloidal. În contact cu urina anticorpii anti beta-HCG legaţi cu aur se
leagă cu HCG din probă. Acest complex migrează spre linia test, unde este
capturat de anticorpii imobilizanţi antiHCG. Acumularea aurului coloidal în
Linia Test conduce la apariţia unei linii roz. Excesul de anticorpi antiHCG,
legaţi cu aur, este captat în Linia Control, determinând apariţia unei a doua
linii roz, care serveşte şi la controlul metodei.
33
Se recomandă a se utiliza prima urină de dimineaţă şi testarea trebuie

făcută imediat. Urina tulbure se va centrifuga şi filtra. Tehnica este
următoarea: se scoate banda din punga sigilată şi ţinându-se de partea verde,
se introduce în urină până la linia MAX. Se scoate banda după 10 secunde şi
se aşează pe o suprafaţă curată, uscată şi neabsorbabilă. Se aşteaptă să apară
liniile colorate, care pot fi distinse între 30 secunde şi 10 minute. Dacă apare
numai linia de control, rezultatul este negativ, iar dacă apar ambele linii roz
testul este pozitiv. În cazul în care nu apare linia de control, testul este
neconcludent şi trebuie repetat.
B) Metode cantitative. RIA (RadioImmuno Assay) este metoda
folosită pentru determinarea fracţiunii beta şi a HCG dimeric. HCG care
trebuie dozat intră în competiţie cu HCG marcat cu iod radioactiv la punerea
în contact cu anticorpi antiHCG. Cu cât HCG este în cantitate mai mare în
mediul studiat, cu atât rămâne mai mult HCG marcat, el putând face
obiectul unei dozări cantitative. Testul este pozitiv la 8 zile postfecundaţie,
deci înainte de apariţia amenoreei. Tehnica RIA este precisă, are o
sensibilitate limitată, implică radioizotopi şi durează câteva ore ca tehnică.
IRMA (ImmunoRadioMetric Assay) utilizează principiul “sandwich”
pentru a determina molecule de HCG în întregime. Durează 30 minute ca
tehnică şi poate detecta concentraţii foarte mici de HCG. Într-un tub test, în
care se găsesc anticorpi antiHCG fixaţi pe un suport solid, se adaugă serul
pacientei. Moleculele de HCG se vor lega de anticorpii din tub. Se introduce
în tub un al doilea set de anticorpi marcaţi, dirijaţi spre un alt receptor
antigenic al HCG (lanţul beta), astfel că moleculele de HCG vor fi sub
formă de “sandwich” între cele două grupe de anticorpi. Cantitatea de
marquer care se fixează pe suportul solid este direct proporţională cu
cantitatea de HCG fixată pe primul anticorp. Testul este precoce (7-10 zile
din momentul fecundaţiei), cu specificitate mare el dozând fracţiunea beta-
HCG evitând reacţiile încrucişate cu LH, FSH, TSH care au o aceiaşi
subunitate alfa.
RRA (RadioReceptor Assay). O variantă a determinărilor imunologice
este dozarea HCG prin receptori membranari. Precizia testului este de
100%, sensibilitatea este mai mare, dar preţul este mai ridicat.
ELISA (Enzyme Lynked Immunoabsorbant Assay), foloseşte acelaşi
principiu ca metoda IRMA, dar nu utilizează radioizotopi. Al doilea set de
anticorpi, care se adaugă, au legată o substanţă care îşi schimbă culoarea
după legare şi astfel poate fi detectată. Este cea mai precisă, sensibilă şi
rapidă metodă.
34
FIA (FluoroImmunoAssay) foloseşte aceiaşi metodă de “sandwich”,

în care cel de-al doilea anticorp antiHCG, care se leagă conţine o substanţă
fluorescentă. Tehnica durează 2-3 ore, nu foloseşte radioizotopi şi este de
mare precizie.
Importanţa clinică a determinărilor de HCG. În funcţie de metoda de
determinare HCG poate fi decelabilă la 8-11 zile de la concepţie, nivelul se
dublează la 2-3 zile pentru a atinge un maxim la 80 zile, apoi scade
menţinându-se în platou pe toată durata sarcinii. Pot apărea rezultate fals
pozitive la valori între 5-25 mUI/ml. Sub valoarea de 5 mUI/ml testul este
negativ, peste 25 mUI/ml testul este pozitiv. În caz de dubiu, dacă repetarea
testului după două zile arată creşterea concentraţiilor se confirmă
diagnosticul de sarcină.
• Determinările de HCG sunt folosite pentru urmărirea
pacientelor cu boală gestaţională trofoblastică şi monitorizarea
tratamentului efectuat.
• Este folosit pentru a induce ovulaţia.
• Determinarea HCG, împreună cu determinarea plasmatică a
progesteronului şi ecografia endovaginală permit diagnosticul
precoce al sarcinii extrauterine şi tratamentul conservator al ei.
• Scăderea valorilor de beta-HCG permit diagnosticul precoce al
sarcinilor oprite în evoluţie şi a avortului spontan.
• La mamele cu feţi cu sindrom Down s-a constatat creşterea
concentraţiilor de beta-HCG. Alături de alfa-fetoproteina
plasmatică, estriolul, Proteina A asociată sarcinii (PAPP) este
folosită pentru diagnosticul biochimic al sindromului Down.
Dozarea progesteronului
Progesteronul este produs de corpul luteal. Dozarea progesteronului
reprezintă o metodă relativ ieftină care poate aprecia şi prognosticul sarcinii.
Prin tehnicile radioimunologice rezultatul se poate obţine în 3-4 ore. Sunt
comercializate şi stick-uri care pot permite determinări al progesteronului
plasmatic mai mari de 15 ng/mL. Concentraţii ale progesteronului peste
această valoare fac puţin probabilă existenţa unei sarcini ectopice. Sarcinile
intrauterine în evoluţie sunt diagnosticate cu o sensibilitate de 97,5% dacă
progesteronul plasmatic este mai mare de 25 ng/mL. Concentraţii mai mici
de 5 ng/mL stabilesc diagnosticul de sarcină oprită în evoluţie în 100% din
cazuri. În cazul concentraţiilor de progesteron plasmatic între 5 şi 25 ng/mL,
sunt necesare explorări suplimentare ecografice şi hormonale repetate.
35
Early Pregnacy Factor (EPF) este detectabil la 24-48 ore după

fertilizare şi face posibil diagnosticul de sarcină înaintea implantării. Metoda
este costisitoare şi dificilă.
Ecografia abdominală şi endovaginală are un rol important în
diagnosticul sarcinii şi este prezentată într-un capitol separat.
2. Localizarea sarcinii se face prin examen clinic şi examen ecografic.
Sarcina este cel mai adesea normală, intrauterină (în 80 până la 90% din
cazuri). O sarcină extrauterină (SEU) trebuie suspicionată în caz de:
• metroragie;
• dureri pelvine uneori unilaterale;
• formaţiune tumorală latero-uterină;
• evaluarea clinică a uterului nu corespunde vârstei sarcinii.
Constatarea unuia din aceste semne clinice impune de urgenţă ecografie
de preferat endovaginală şi determinarea repetată a beta-HCG plasmatice.
3. Determinarea existenţei unei sarcini normale sau anormale.
Prin ecografie abdominală se pot constata:
• La 5 SA, prezenţa sacului ovular, imagine sferică, intrauterină,
hipoecogenă. A nu se confunda cu „pseudosacul” intrauterin
din cazul unei SEU.
• La 6 SA apariţia embrionului în interiorul sacului ovular.
• La 7 SA apariţia mişcărilor cordului fetal.
• La 8 SA apariţia mişcărilor active fetale.
În cazul utilizării ecografiei endovaginale, posibilităţile de diagnostic se
ameliorează cu 7-10 zile.
Se poate constata:
• sarcină intrauterină oprită în evoluţie.
• sarcină multiplă.
• sarcină molară.
• sarcină cu patologie genitală asociată: fibromatoză uterină sau
chist ovarian.
4. Determinarea vârstei gestaţionale şi a datei probabile a naşterii.
a) În funcţie de data ultimei menstruaţii, se adaugă 14 zile pentru a
fixa data concepţiei. Se calculează timpul trecut de la momentul concepţiei
până în momentul consultaţiei şi se stabileşte vârsta sarcinii şi data
36
probabilă a naşterii (DPN). În cazul ciclurilor mai scurte sau mai lungi
numărul de zile care se adaugă este mai mare sau mai mic: 10 – 16 zile.
b) Ecografia efectuată la sarcinii de 8-13 SA permite o datare exactă +
3-4 zile. Până la 13 SA se foloseşte determinarea lungimii craniu-pelvis
(LCP). De la 11-12 SA se poate determina vârsta gestaţională determinând
mărimea diametrului biparietal (DBP).
c) În cazul utilizării tehnicilor de reproducere medicală asistată –
fertilizare in vitro sau în caz de contact sexual fecundant unic, data
concepţiei poate fi cunoscută cu precizie.
5. Declararea sarcinii şi luarea în evidenţă a sarcinii trebuie făcută de
medicul de familie care o va îndruma şi la un medic obstetrician pentru un
prim examen de specialitate, după efectuarea primelor analize.
6. Aprecierea existenţei unor factori de risc
6.1. Evaluarea factorilor de risc
Evaluarea trebuie sa fie precoce, metodică şi competentă.
Antecedente obstetricale. Numărul de sarcini, sarcina gemelară,
numărul de avorturi, data exactă a avortului spontan sau la cerere,
complicaţiile postavort, evoluţia şi dispensarizarea sarcinilor, greutatea şi
sexul fătului, scorul Apgar, evoluţia sarcinii şi a naşterii, vârsta gestaţională
în SA în momentul naşterii, protocolul operator în caz de cezariană,
eventual rezultatul anatomopatologic şi rezultatul autopsiei, starea neonatală
precoce şi tardivă, biletul de ieşire din spital, evoluţia copiilor.
Dintre antecedentele obstetricale cu risc potenţial de recidivă amintim:
boala abortivă, avortul spontan tardiv, moartea fetală in utero, naşterea
prematură, ICIU, macrosomia, malformaţiile fetale, bolile cromosomiale,
boli ereditare, izoimunizarea de grup sau Rh, hemoragiile din postpartum.
În caz de malformaţie fetală, ancheta genetică, daca n-a fost făcută în
perioada preconcepţională, este indispensabilă de la începutul sarcinii.
Antecendente ginecologice. Trebuie cunoscute data primei menstruaţii,
ritmul şi durata menstruaţiilor, patologia ginecologică, bolile sexual
transmisibile, metodele contraceptive folosite şi perioada lor de utilizare.
Sarcinile survenite după tratamente pentru sterilitate vor fi supravegheate
mai atent în primul trimestru.
37
Factori ginecologici Riscuri Conduită

Infecţii genitale, DIU la SEU Consult ginecologic
nulipare, patologie tubară
Tehnici de reproducere Sarcini multiple, SEU, Consult ginecologic
medicală asistată (inductori de ICIU, avort.
ovulaţie, FIV) Consult ginecologic
Endometrioză Naştere prematură, avort
Malformaţii uterine ICIU Consult ginecologic
Fibromatoză uterină Hematom retroplacentar Consult ginecologic
Antecedente ereditare
Factori ereditari Riscuri Conduită
HTA Hipertensiune indusă de Consult de medicină
sarcină internă
Diabet zaharat Diabet gestaţional Consult diabetolog
Malformaţii congenitale Malformaţie cu risc de Consult genetic
transmitere ereditară
Antecedente medicale. Toate bolile preexistente sarcinii antrenează un

risc de agravare a morbidităţii perinatale. Trebuie cunoscută medicaţia
folosită. Supravegherea trebuie să fie multidisciplinară şi evoluţia sarcinii
depinde atât de tratamenul bolii cât şi de supravegherea prenatală.
Afecţiuni materne Riscuri Conduită
Cardiopatii ICIU, naştere prematură.
Boli respiratorii ICIU.
Diabet zaharat Agravare, risc malformativ,
moarte in utero,
macrosomie traumatism
fetal.
HTA Hipertensiune indusă de
sarcină, hematom Consult
retroplacentar, ICIU.
Patologie urinară Naştere prematură.
multidisciplinar de
Lupus eritematos ICIU, naştere prematură, specialitate
moarte in utero.
Epilepsie Agravare, risc malformativ
Traumatism de coloană Traumatism fetal

sau bazin
Hepatită, HIV Risc fetal şi neonatal
Anemie ICIU, naştere prematură
38
Factorii individuali şi sociali, joacă un rol important în cazul naşterii

premature. Trebuie cunoscut consumul de alcool, cafea, tutun, droguri,
activitatea fizică şi psihică desfăşurată la serviciu dar şi acasă, condiţiile
socio-economice şi familiale.
Factori Riscuri potenţiale Conduită
Vârsta sub 16 ani Naştere prematură
Vârsta peste 38 ani Boli cromosomiale, naştere Consultaţie genetică
prematură, malformaţii fetale,
HTA, morbiditate perinatală
crescută.
Greutate scăzută Naştere prematură, ICIU
Obezitate Diabet gestaţional, Recurgere la dietetician
macrosomie, HTA
Înălţime sub 1,50 m ICIU, bazin în general strâmtat
Fumat Naştere prematură
Droguri ICIU
Condiţii socio-economice Naştere prematură, ICIU Apel la organizaţii sociale
precare de ajutor
Factori psihologici Naştere prematură
6.2. Examenul clinic general este esenţial. Trebuie apreciată existenţa

oricărei patologii, evaluarea taliei, greutăţii, TA, condiţia fizică.
Urmărirea greutăţii este de preferat să se facă mereu cu acelaşi cântar.
Luarea în greutate, trebuie să fie armonioasă şi să nu depăşească 12 kg până
la termen. Creşterea în greutate nu trebuie să depăşească 500g/lună în
primul trimestru, 1 kg/lună în trimestru II, 2 Kg/lună în trimestru III. O
creştere în greutate mai mare de 10 Kg la 24 SA reprezintă un factor de risc
pentru diabet gestaţional. Un număr important de femei cu greutate normală
şi mai ales supraponderale depăşesc aceste limite ducând la o creştere a
incidenţei obezităţii în postpartum. Este necesară prezentarea unor date
privind: alimentaţia raţională, exerciţii fizice, realizarea unui grafic
individual al greutăţii. Obezitatea conduce la o rată mai mare de distocii şi
operaţii cezariene prin disproporţie făt-bazin.
Măsurarea tensiunii arteriale (TA) se va face la fiecare consultaţie
prenatală. Înainte de examenul obstetrical, în condiţii de repaus, în poziţie
aşezat, cu braţul gol, cu o manşetă corespunzătoare pentru obeze. O sistolică
>140 mm Hg şi/sau o diastolică >90 mm Hg, în două reprize, la interval de
6 ore, sunt patologice.
39
Examenul clinic general cuprinde studiul raportului talie/greutate,

examenul pe aparate şi sisteme, examenul pielii (leziuni/şi sau cicatrici), a
dinţilor şi gingiilor, examenul unei patologii venoase, punerea în evidenţă a
unei miopii, şchiopătarea.
Examenul sânilor. Se va face la începutul sarcinii, în căutarea unei
anomalii a mamelonului (retractat), a unei tumori cu/sau fără adenopatie
axilară sau a unei scurgeri mamelonare. Mameloanele vor fi masate după
fiecare duş, iar în cazul mameloanelor retractate prin masaj repetat se va
încerca exteriorizarea lor. Supravegherea şi îngrijirea sânilor (aplicarea de
lanolină) în timpul sarcinii fac parte din măsurile generale de pregătire
pentru alăptarea naturală.
6.3. Determinări paraclinice recomandate.
La prima vizită se recomandă: teste hematologice (hemoglobină,
hematocrit, globule albe, formula leucocitară, trombocite), examen de urină
(eventual urocultură), grup sanguin şi Rh (eventual anticorpi antiRh), RBW
şi VDRL pentru serologia sifilisului, testare HIV după consiliere şi cu avizul
pacientei, frotiu bacteriologic vaginal, test Babeş Papanicolau, determinarea
antigenului HBs. Se pot recomanda determinarea anticorpilor antirubeolă,
antitoxoplasmoză.
Dacă nu se decelează anticorpi antitoxoplasmoză la primul examen este
util ca cercetarea anticorpilor să se facă lunar sau în luna V şi în luna VII.
În funcţie de patologia asociată se pot recomanda şi alte determinări de
specialitate.
Se pot efectua examene complementare pentru depistarea bolilor cu
transmitere sexuală sau diagnosticul şi tratamentului leucoreei patologice.
Indicaţiile examenului bacteriologic vaginal sunt:

• antecedente de infecţie materno-fetală ;
• antecedente de prematuritate sau de avort tardiv;
• femei cu risc de boli sexual transmisibile (femei tinere,
parteneri multipli, toxicomane).
În caz de context epidemiologic semnificativ pentru tuberculoză este
utilă testarea cutanată pentru tuberculoză.
În cazul mamelor cu boli genetice (siclemie, boală Tay-Sachs, fibroză
chistică, etc.) trebuie să beneficieze de sfat genetic şi de teste de screening
pentru aceste boli ca şi tatăl biologic.
40
II. CONSULTAŢIA ÎNTRE SĂPTĂMÂNA 15 ŞI 28

Controalele medicale sunt lunare în condiţiile unei sarcini normale.
Creşterea în greutate nu trebuie să depăşească 1Kg/lună. Valorile tensionale
trebuie să fie normale.Se vor cerceta factorii de risc pentru evoluţia sarcinii,
factorii de risc pentru iminenţa de naştere prematură.
1. Determinarea vârstei gestaţionale şi a datei probabile a naşterii.
a) În funcţie de data ultimei menstruaţii, se adaugă 10-12 zile
pentru a fixa data concepţiei. Se calculează timpul trecut de la
momentul concepţiei până în momentul consultaţiei şi se
stabileşte vârsta sarcinii şi data probabilă a naşterii (DPN).
b) În funcţie de data perceperii primelor mişcări fetale. Metoda
este tot mai puţin folosită şi are şi cea mai mare marjă de
eroare. La primipare mişcările active fetale se percep la 18 SA,
iar la multipare la 20 SA.
c) În funcţie de înălţimea fundului uterin. Se măsoară cu banda
metrică distanţa de la nivelul simfizei pubiene la nivelul
fundului uterului.
d) În funcţie de datele ecografice din primul trimestru de sarcină.
e) În funcţie de data FIV sau a unui contact sexual unic
fecundant.
2. Diagnosticul clinic pozitiv de sarcină.
Anamneza relevă:
• absenţa menstruaţiilor.
• perceperea mişcărilor fetale la 20-22 SA la primipare şi mai
devreme la sarcinile ulterioare.
• creşterea progresivă de volum a abdomenului.
• dintre semnele neurovegetative persistă uneori doar pirozisul şi
ptialismul.
Inspecţia arată modificări:
• la nivelul sânilor: aceleaşi ca cele constatate în primele 14 SA,
dar pigmentaţia este mai accentuată.
• abdomenul este mărit de volum în regiunea subombilicală şi
chiar deasupra ombilicului. Linia albă este mai pigmentată.
Apar vergeturile.
• organele genitale externe sunt mai edemaţiate, cu o uşoară
dilataţie a venelor superficiale, pigmentaţia tegumentelor
vulvare este mai accentuată.
41
Palparea
• la nivelul abdomenului se palpează o formaţiune ovoidală, care
poate depăşi ombilicul după 20 SA, contractilă, în interiorul
căreia după 20 SA se găseşte o formaţiune dură (fătul), care
balotează. Se pot percepe mişcările fetale după 24 SA.
• Înălţimea fundului uterin este de 16 cm la 20 SA. Creşte cu 1
cm pe săptămână între 20 şi 32 SA apoi cu 0,5 cm pe săptămână
până la termen. Între 20 şi 32 SA, înălţimea uterului (cm) = SA
- 4. Exemplu: înălţimea uterului = 24 cm la 28 SA, 28 cm la 32
SA, 32 cm la 36 SA.
• la palparea sânilor se poate exterioriza colostru.
Ascultaţia
• după săptămâna 24 se pot percepe cu stetoscopul monoauricular
bătăile cordului fetal (BCF). Diagnostic clinic de sarcină de
certitudine. Frecvenţa este de 120-160 bătăi/minut, sunt
ritmice, grupate două câte două. Focarul diferă foarte mult din
cauza mişcărilor active fetale. Auscultarea BCF trebuie să
disocieze pulsul matern de cel fetal. Accelerările BCF pot fi
simultane cu mişcările active ale fătului. Se pot utiliza şi
dispozitive electronice de monitorizare a BCF ca şi examenul
ecografic Doppler.
EVV
• se constată culoarea albăstruie şi imbibiţia edematoasă a
mucoasei vaginale şi cervicale. Un frotiu cervico-vaginal va fi
realizat cu ocazia acestui examen dacă ultimul are mai mult de
2 ani vechime. Pacienta este în poziţie ginecologică, vezica
goală. Introducerea valvelor ar trebui să fie nedureroasă, fără să
necesite lubrefiant. Examenul vaginului este realizat
îndepărtând pereţii acestuia în timpul retragerii progresive a
valvelor. Se pot identifica septuri longitudinale sau transversale,
se apreciază culoarea, secreţiile şi eventualele leziuni ale
mucoasei vaginale. EVV permite aprecierea aspectului colului
şi a culorii sale, reperarea oricărei particularităţi sau anomalii a
mucoasei sale (ectropion banal, polip, vezicule de herpes,
condiloame şi orice altă leziune sau semn de infecţie), de a pune
în evidenţă o scurgere (sângerândă sau nu) provenind de la
nivelul endocolului sau exocolului.
42
EVD combinat cu palparea abdominală.

• Colul uterin este moale. Prin intermediul fundurilor de sac
vaginale laterale se poate pune în evidenţă balotarea fătului în
cavitatea uterină (balotare vaginală).
• Corpul uterin este mărit de volum. Se pot percepe :
contractilitatea uterină, balotarea abdominală, perceperea
mişcărilor fetale.
3. Diagnosticul clinic diferenţial de sarcină.
Fibromul uter voluminos – formaţiunea este dură,
necontractilă, absenţa amenoreei, a mişcărilor fetale şi BCF.
Chistul ovarian cu dezvoltatre abdominală – formaţiune
separată de uter, renitentă, mobilă, absenţa amenoreei, a
mişcărilor fetale şi BCF.
4. Determinări paraclinice recomandate.
• Examen de urină lunar.
• Anticorpi antiRh în caz de gravidă cu Rh negativ şi soţ cu Rh
pozitiv.
• Examen ecografic pentru morfologie fetală între 20-24 SA.
• Între 14-17 SA triplu test la femeile cu risc crescut de
malformaţii congenitale: alfa-fetoproteina serică, beta-HCG şi
estriolul plasmatic.
• Între 14 şi 18 SA se face amniocenteză precoce atunci când
există indicaţii.
• Între 24 şi 28 SA se va face test de screening cu 50 g glucoză
pentru diabet gestaţional (glicemia la 1 oră după ingestia de 50
g glucoză à jeun (valoarea patologică este considerată > 1,30
g/l).
• Urocultură la nevoie.
• La 28 SA se repetă hematocritul şi screeningul pentru sifilis.
• Se vor investiga eventualele boli sexuale transmisibile în
special la gravidele cu risc amintite la examenele paraclinice
din primul trimestru de sarcină.
Prezenţa streptococului B (Streptococului agalactiæ) este un element
important de identificat pentru obstetrician şi pentru pediatru. Prevalenţa
43
purtătoarelor este între 4 şi 25 % dintre femeile însărcinate. Între 60 până la

70 % dintre copiii acestor gravide se nasc infectaţi. Între 1-2% au o boală
neonatală gravă. Streptococul B favorizează rupturile precoce de membrane
şi prematuritatea.
Vaginozele bacteriene se caracterizează prin: 1) dispariţia florei
lactice (bacilii Döderlein); 2) proliferarea agenţilor infecţioşi foarte diverşi,
izolaţi sau asociaţi: Gardnerella vaginalis, germeni anaerobi, micoplasme.
Responsabilitatea vaginozelor pare stabilită în naşterile premature,
corioamniotite şi endometrite postpartum.
Cercetarea micoplasmelor (Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum) şi a chlamydiei trebuie să se facă pe medii speciale şi trebuie
să fie cerută în mod special. Infecţia gonococică este rară.
Infecţia cu Trichomonas vaginalis şi candidozele sunt jenante pentru
femeie, dar foarte rar periculoase pentru copil.
Trebuie neapărat tratate: infecţia gonococică şi cu Chlamydia
trachomatis.
Nu trebuie tratate în cursul sarcinii (în afara cazului rupturii de
membrane): infecţia cu streptococ B. Tratamentul sistematic al vaginozelor
şi a infecţiilor cu micoplasme este luat în discuţie dar nu se impune decât
dacă există semne clinice şi/sau antecedente semnificative, iminenţă de
naştere prematură. Tratamentul vaginozelor se face cu ampicilină per os
timp de 10 zile, asociată începând cu al 2-lea trimestru cu metronidazol
local. Micoplasmele sunt dificil de eradicat în cursul sarcinii: pot fi tratate
cu eritromicină.
5. Aprecierea evoluţiei favorabile a sarcinii sau a existenţei unei
patologii asociate.
5.1. Anamneza:
• Contracţiile uterine sunt patologice atunci când sunt dureroase,
regulate, > 10/zi.
• Prezenţa metroragiilor. Nu se va face EVD decât după un
examen ecografic care să realizeze localizarea inserţiei
placentei.
• O dimensiune mai mică a uterului poate sugera o eroare în
aprecierea vârstei gestaţionale (importantă este ecografia din
primul trimestru), existenţa unei întârzieri de creştere
inteauterină sau prezenţa unui oligoamnios.
44
• O înălţime mai mare a uterului poate suspiciona o eroare de

apreciere a vârstei gestaţionale, existenţa unei sarcini multiple,
a unui făt macrosom, a unui polihidramnios (diabet zaharat,
incompatibilitate sanguină feto-maternă, malformaţii
congenitale, infecţii materno-fetale, etc.) sau a unei fibromatoze
uterine.
• Aprecierea leucoreei. Trebuie diferenţiată leucoreea mai
abundentă din sarcină de leucoreea patologică sau de lichidul
amniotic în caz de rupere prematură de membrane.
• Patologie urinară – polachiurie, disurie.
• Diminuarea mişcărilor active fetale.
• Existenţa unor episoade febrile.
• Existenţa unor semne funcţionale caracteristice HTA: cefalee,
acufene, fosfene.
5.2. Examenul clinic general:
• Urmărirea greutăţii este de preferat să se facă mereu cu acelaşi
cântar. Luarea în greutate, trebuie să fie armonioasă, şi să nu
depăşească 12 kg până la termen. Creşterea în greutate nu
trebuie să depăşească 1 kg/ lună în trimestru II. O creştere în
greutate mai mare de 10 Kg la 24 SA reprezintă un factor de ris
pentru diabet gestaţional.
• Măsurarea tensiunii arteriale (TA) se va face la fiecare
consultaţie prenatală. Înainte de examenul obstetrical, în
condiţii de repaus, în poziţie aşezat, cu braţul gol, cu o manşetă
corespunzătoare pentru obeze. Nu trebuie să depăşescă 140/90
mm Hg. Două valori mai mari la interval de 6 ore, sunt
patologice.
• Examenul clinic general. Prezenţa edemelor reprezintă un
semnal de alarmă şi sunt un factor de prognostic prost când se
constată la nivelul feţei şi membrelor superioare.
III. CONSULTAŢIA ÎNTRE SĂPTĂMÂNA 29 ŞI 40.

PROGNOSTICUL DE NAŞTERE
Controalele medicale sunt lunare, în luna 7 şi 8 şi bilunare în luna
9, în condiţiile unei sarcini normale. Creşterea în greutate nu trebuie să
depăşească 2 Kg/lună. Valorile tensionale trebuie să fie normale. Examenul
45
clinic general pentru a fi eficient, trebuie să se desfăşoare în condiţii bune,

respectând pricipiile de confort, igienă şi siguranţă.
1. Determinarea vârstei gestaţionale şi a datei probabile a naşterii
conform metodelor amintite pentru perioada 15-28 SA.
2. Diagnosticul clinic pozitiv de sarcină.

Anamneza relevă:
• absenţa menstruaţiilor.
• perceperea mişcărilor fetale la 20-22 SA la primipare şi mai
devreme la sarcinile ulterioare.
• creşterea progresivă de volum a abdomenului.
• dintre semnele neurovegetative persistă uneori doar pirozisul şi
ptialismul.
Inspecţia arată modificări:
• pigmentaţia feţei se accentuează, apare masca gravidică, care va
dispare la 2-3 săptămâni în postpartum.
• sânii sunt angorjaţi, pigmentaţia areolei este mai accentuată ca
şi reţeaua Haller. La presiune sau spontan se elimină colostru.
• abdomenul este mărit de volum în sens longitudinal. Linia albă
este mai pigmentată. Vergeturile sunt accentuate.
• organele genitale externe sunt edemaţiate, cu o uşoară dilataţie
a venelor superficiale, pigmentaţia tegumentelor vulvare este
mai accentuată.
• varicele membrelor inferioare sunt mai evidente.
• se poate constata un edem al membrelor inferioare, degetelor
mâinii sau chiar feţei.
Palparea
• la nivelul abdomenului se palpează o formaţiune ovoidală, care
poate depăşi ombilicul, contractilă, în interiorul căreia se
găseşte o formaţiune dură (fătul), care balotează.
• la palparea sânilor se poate exterioriza colostru.
Examenul obstetrical.
Inspecţia apreciază existenţa cicatricilor abdominale şi forma uterului.
Palparea abdominală. Pacienta este instalată în decubitus dorsal,
membrele inferioare întinse. Examinarea trebuie să fie metodică şi
nedureroasă, începând cu regiunea suprapubiană, continuând cu fundul
uterin şi terminând cu părţile laterale ale uterului.
46
Începând cu a 28-a SA, palparea devine un element de diagnostic şi

prognostic fundamental al examenului obstetrical, urmărind:
a. Studierea consistenţei, supleţei sau a tensiunii
(relaxare/contracţie) şi sensibilitatea uterului la mobilizare.
b. Localizarea fătului sau a feţilor în uter (prezentaţie, raportul
acestora cu bazinul matern, poziţia fătului şi volumul).
c. Aprecierea volumului lichidului amniotic.
Uneori, palparea dă naştere la mişcări active, (percepute în medie
începând cu a 20-a SA), excelent indice al reactivităţii fătului.
Măsurarea înălţimii uterine (IFU). În decubitus dorsal, cu vezica în
prealabil golită, cu un metru derulat de la marginea superioară a simfizei
pubiene, după axa uterului, până la fundul uterin; cifra corespunzătoare
înălţimii uterine este indicată de marginea cubitală a mâinii care ţine banda
metrică.
Înălţimea uterină trebuie să crească între 2 examene succesive la
interval de o lună. Modificările sale (exces sau creştere prea rapidă,
insuficienţă) trebuie să conducă la un anumit număr de diagnostice
diferenţiale ale unei patologii ovulare, fetale şi/sau materne amintite
anterior.
Auscultarea zgomotelor inimii fătului (BCF). Localizarea
zgomotelor inimii variază cu termenul, poziţia, prezentaţia fătului.
Auscultarea BCF trebuie să disocieze pulsul matern de cel fetal. Ritmul de
bază normal fetal este situat între 120 şi 160 bătăi/minut. Accelerările pot fi
simultane cu mişcările active ale fătului. Toate anomaliile ritmului cardiac
fetal: bradicardie, tahicardie, decelerări, accelerări aritmie, necesită un bilanţ
etiologic în funcţie de termenul şi contextul clinic cuprinzând un examen
Doppler şi o monitorizare cardiotocografică.
Examenul vulvei şi a perineului
Examenul vaginal cu valvele (EVV), se efectuează în caz de leucoree
patologică sau în prezenţa unei scurgeri de lichid amniotic.
Examenul vaginal digital (EVD). Este necesară folosirea unei mănuşi
sterile, lubrifiate sau nu. Femeia este instalată în poziţie ginecologică pe un
plan dur, vezica şi dacă este posibil rectul, golite. În al treilea trimestru, se
examinează colul uterin, prezentaţia fetală, starea membranelor – atunci
când orificiul intern (OI) este deschis – bazinul osos şi tractul genital.
Pentru col se apreciază poziţia şi lungimea sa, consistenţa şi gradul de
deschidere. Important: NU trebuie să forţăm deschiderea colului, să
cateterizăm sau să depăşim orificiul său intern înainte de termen, asta pentru
47
a evita riscul infecţios şi traumatismul care poate fi responsabil de ruptură

prematură de membrane sau de hemoragie. În preajma termenului se poate
stabili scorul Bishop, care permite inducerea naşterii.
Diagnosticul de prezentaţie, pus în timpul palpării abdominale, este
confirmat de tuşeul vaginal. Acesta precizează înălţimea prezentaţiei
(situarea punctului care se află cel mai jos în raport cu planul spinelor
sciatice: prezentaţie înaltă şi mobilă, fixată)
Examenul clinic al bazinului este esenţial şi trebuie să fie sistematic la
consultaţia dintr-a 8-a lună. El trebuie să depisteze anomaliilor de formă şi
dimensiunile, malformaţiile şi sechelele leziunilor traumatice. La nivelul
strâmtorii superioare NU trebuie atins promontoriul, iar liniile nenumite NU
trebuie să fie palpate decât pe 2/3 din lungimea lor.
Bazinul are forma unui trunchi de con cu baza mare în sus şi este
format din cele două oase iliace, sacru şi coccis. Articulaţiile bazinului sunt
de tip simfizar.
Faţa externă a bazinului, numită exopelvină este formată anterior de
simfiza pubiană, corpul şi ramurile pubiene orizontale şi descendente,
ramura ascendentă a ischionului şi gaura obturatoare. Lateral se descriu:
fosa iliacă externă, cavitatea cotiloidă şi ischionul. Îndărăt se află faţa
posterioară a sacrului şi coccisului, iar spre lateral spinele iliace posterioare,
marea scobitură sciatică, spina sciatică, mica scobitură şi tuberozitatea
ischiatică.
Bazin osos la bărbat. Bazin osos la femeie.
Faţa internă (endopelvină) este împărţită de liniile nenumite în bazinul

mare situat superior şi bazinul mic, obstetrical numit şi canalul dur.
Peretele posterior endopelvin al canalului dur (12 cm înălţime), este
format de faţa anterioară a sacrului şi coccisului care este concavă de sus în
48
jos, iar cel anterior de faţa posterioară a simfizei (4-5 cm înălţime) şi

corpurilor pubiene, având imediat sub marginea superioară a simfizei o
proeminenţă numită culmenul retro-pubian al lui Crouzat. Lateral pereţii
excavaţiei sunt delimitaţi de suprafaţa patrulateră, faţa internă a spinelor
sciatice şi corpul ischioanelor. Pereţii laterali au o direcţie convergentă în
jos.
Canalul dur este delimitat de o circumferinţă superioară şi una
inferioară, numite strâmtori, între ele găsindu-se excavaţia. Pentru
înţelegerea mecanismului de naştere este necesară cunoaşterea formei şi
dimensiunilor acestor strâmtori precum şi orientarea lor şi a excavaţiei.
Strâmtoarea superioară – de formă aproximativ ovoidală are axul
mare transversal. Ea este delimitată de: promontoriu, marginea anterioară a
aripioarelor sacrate, articulaţia sacro-iliacă, linia nenumită, eminenţa ileo-
pectinee şi marginea superioară a simfizei pubiene. Diametrele sale sunt:
1. Antero-posterior (promonto-suprapubian, conjugata
anatomică) care măsoară 11 cm;
2. Oblice, unind eminenţa ileo-pectinee ce le poartă numele cu
simfiza sacro-iliacă de partea opusă, ce au 12,5 cm stângul şi 12
cm dreptul;
3. Transversal median, între cele două linii nenumite, la egală
distanţă de sacru şi pubis, măsurând;
4. Diametrul sacro-cotiloid ce uneşte promontoriu cu zona
acetabulară şi măsoară 9 cm.
Forma strâmtorii superioare este variabilă în limite fiziologice, datele
prezentate referindu-se la bazinul ginecoid.
Strâmtoarea inferioară – reprezintă nivelul de ieşire din canalul dur,
este delimitată de structuri osteo-ligamentare ce nu sunt dispuse în acelaşi
plan şi care sunt: vârful coccisului, marele ligament sacro-sciatic,
tuberozităţile ischiatice, marginea inferioară a ramurilor ischio-pubiene şi a
simfizei pubiene. Forma sa este aproximativ romboidală cu axul mare
transversal, triunghiul pubo-ischiatic şi sacro-ischiatic formând un unghi
diedru de 105°.
Diametrul antero-posterior subcocci-subpubian este de 9,5 cm şi
devine de 11 cm prin retropulsia coccisului, iar diametrul biischiatic de
11 cm.
Situaţia spinelor sciatice care proemină în excavaţie a determinat
descrierea strâmtorii mijlocii ce trece prin articulaţia vertebrei S4-S5, spinele
sciatice, ligamentele sacro-sciatice mici şi prin unirea a 2/3 superioare cu
49
1/3 inferioară a feţei posterioare a simfizei pubiene. Are formă elipsoidală

cu marele ax antero-posterior de 12 cm şi diametrul transvers (bisciatic)
de 10,5 cm.
Pentru înţelegerea unora din fenomenele naşterii este necesară
cunoaşterea planurilor strâmtorilor canalului dur şi ale excavaţiei.
Planul strâmtorii superioare oblic în jos şi anterior face cu orizontala un
unghi de 60° la femeia în ortostatism, iar în decubit dorsal un unghi de 45°
deschis anterior.
Hodge a descris planurile excavaţiei care sunt în număr de patru şi sunt
paralele între ele, primul corespunzând planului strâmtorii superioare; al
doilea trece prin mijlocul vertebrei S2 şi marginea inferioară a simfizei
pubiene; al treilea prin articulaţia S3-S4, spinele sciatice şi ischioane; al
patrulea plan trece prin vârful coccisului fără a mai întâlni anterior repere
osoase, ceea ce va permite schimbarea orientării fătului la acest nivel.
Axul strâmtorii superioare este perpendiculara prin mijlocul planului
acestuia şi corespunde cu axul excavaţiei. Acest ax prelungit trece superior
prin ombilic iar inferior prin coccis; denumit ombilico-coccigian el este
axul de coborâre a fătului.
Planul strâmtorii inferioare ce trece prin marginea inferioară a simfizei
şi coccis, la femeia în ortostatism face un unghi de 11° deschis posterior, în
decubit dorsal fiind aproape vertical. Axul strâmtorii inferioare este
aproximativ perpendicular pe axul de angajare (axul excavaţiei) şi
reprezintă axul de degajare a fătului.
EXPLORAREA CANALULUI DUR

Pelvimetria este metoda de măsurare a dimensiunilor canalului dur în
scopul avansării unui prognostic al mecanismului de naştere. Ea poate fi
externă când distanţele măsurate unesc puncte exterioare ale canalului dur
şi internă când se referă la repere endopelvine.
Pelvimetria externă – se efectuează cu compasul Baudeloque şi banda
metrică şi măsoară următoarele diametre:
• Diametrul bispinos de 24 cm între cele două spine iliace
antero-superioare;
• Diametrul bicret de 28 cm între cele mai depărtate puncte ale
crestelor iliace;
• Diametrul bitrohanterian de 32 cm între cele două trohantere;
50
• Diametrul antero-posterior Baudeloque de 20 cm de la

marginea superioară a simfizei pubiene la spinoasa vertebrei L5.
• Diametrul biischiatic se măsoară în poziţie ginecologică după
palparea tuberozităţilor ischiatice şi are 11 cm.
Rombul lui Michaelis este delimitat de apofiza spinoasă a vertebrei L5
în sus; de vârful sacrului (şanţ interfesier) în jos iar lateral de spinele iliace
postero-superioare. Diagonala verticală are 11 cm, cea orizontală 10 cm
împărţind-o pe prima în segmentul superior de 4 cm şi inferior de 7 cm.
Corespunzând proiecţiei pe tegumente a sacrului, diminuarea segmentului
superior al diagonalei verticale arată accentuarea înclinării bazei sacrului.
Triunghiul pubian al lui Trillat este format de orizontală ce trece la 2
cm sub marginea superioară a simfizei pubiene şi două laturi oblice care
corespund pliurilor inghinale. Baza acestui triunghi măsurată cu banda
metrică are în mod normal 12 cm şi este în raport direct cu diametrul
transversal al strâmtorii superioare.
Pelvimetria internă se efectuează cu ocazia examenului vaginal digital
şi urmăreşte determinarea diametrului promonto-subpubian (conjugata
diagonală) care în mod normal are 12 cm şi din care scăzând 1,5 cm
(înălţimea culmenului retro-pubian) aflăm diametrul promonto-
retropubian (conjugata vera). El este diametrul util după care se face
clasificarea dimensională a canalului dur. Tehnica este simplă constând într-
un tuşeu vaginal în timpul căruia indexul şi mediusul se orientează spre faţa
posterioară a sacrului, pe direcţia ascendentă către promontoriu pe care
caută să îl atingă. Măsurând cu banda metrică lungimea degetelor introduse
în vagin aflăm valoarea diametrului conjugata diagonală.
Prin acelaşi procedeu se măsoară diametrul bisciatic, numai că indexul

şi mediusul introduse în vagin se depărtează, după rotaţia feţei palmare a
51
mâinii spre îndărăt, încercând să atingă cele două spine sciatice. După
retragerea mâinii din vagin degetele se depărtează reconstituind distanţa
dintre spine şi aceasta se măsoară. În mod normal diametrul bisciatic are
10,5 cm.
Pelvigrafia digitală constă în aceea că după măsurarea diametrului
promonto-subpubian indexul şi mediusul examinatorului palpează conturul
strâmtorii superioare cercetând promontoriul ca înălţime şi proeminenţă,
curbura arcurilor laterale formate de liniile nenumite, apoi arcul anterior
delimitat de crestele pectineale şi simfiza pubiană. În mod normal, la
bazinul ginecoid diametrul antero-posterior are valoarea arătată iar arcurile
laterale şi anterior au o deschidere ce sugerează că ar aparţine unui cerc cu
raza de 6 cm.
Informaţiile memorate pot fi reconstituite grafic desenând promontoriul
şi cele 3 arcuri. Ele sunt raportate la o linie verticală cu lungimea
diametrului promonto-retropublian măsurat prin mijlocul căruia se duce o
orizontală de 12 cm, astfel obţinându-se o imagine aproximativă a
conturului strâmtorii superioare.
Pelvimetria radiografică – furnizează date privitoare la dimensiunile
canalului dur la nivelul celor trei strâmtori. Pe clişeul lateral se măsoară
diametrul promonto-retropublian şi antero-posterior al strâmtorii mijlocii.
Tehnica necesită poziţii diferite pentru fiecare nivel al canalului dur explorat
şi se constată unele deformări şi neclarităţi explicate de dispunerea
structurilor radiografiate în planuri diferite. Deşi datele furnizate au valoare
ea este puţin folosită datorită nocivităţii iradierii fătului.
Radiopelvimetria este indicată în caz de înălţime < 1,50 m, fractură de
bazin în antecedente, modificări ale bazinului constate la examenul clinic,
uter cicatricial, prezentaţie pelvină, în caz de suspiciune de disproporţie făt-
bazin.
Se execută 2-3 clişee pentru a se aprecia pe profil diametrul promonto-
retropubian, iar pe clişeul din faţă diametrul transvers median şi diametrul
bisciatic.
VALORI NORMALE LA RADIOPELVIMETRIE
Diametrul promonto-retropubian (DPRP) > 105 mm

Diametrul transvers median (DTM) > 125 mm
Diametrul bisciatic (DBS) > 95 mm
INDICE MAGNIN = DPRP + DTM > 230 mm

52
Pelvimetria ecografică este lipsită de nocivitate atât pentru mamă cât

şi pentru făt, dar nu furnizează date suficient de precise.
3. Examene paraclinice
Examen de urină lunar.
Determinarea anticorpilor antiRh la gravidele Rh negative sau la cele
care au primit transfuzii sanguine.
Aceleaşi recomandări ca în trimestrul II pentru diagnosticul bolilor
sexuale transmisibile la gravidele cu risc.
Se repetă hematocritul dacă este indicat.
4. Examene complementare.
a). Radiografia conţinutului uterin. Este foarte rar indicată în caz de
prezentaţie pelvină în care se suspicionează o deflexiune primitivă a capului
şi în cazul în care se suspicionează ecografic o osteocondrodisplazie.
b). Cardiotocografia este prezentată pe larg în capitolul dedicat
monitorizării fătului în cursul sarcinii. Se înregistrează ritmul cardiac fetal şi
contracţiile uterine. Cardiotocografia este indicată atât în cursul travaliului
dar şi în cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut: hipertensiune indusă de
sarcină (HIS), ICIU, diabet zaharat insulinodependent, sarcină
supramaturată, etc... Se poate efectua de la 26 SA. Normal se constată
frecvenţă cardiacă între 120-160 bătăi/minut, prezenţa variabilităţii ritmului
de bază, acceleraţii ale BCF în momentul mişcărilor active fetale. În cazuri
patologice dispare variabilitatea ritmului cardiac de bază, traseul este plat, se
constată scăderea ritmului cardiac fetal în momentul contracţiilor uterine.
c). Locul examenului ecografic în dispensarizarea sarcinii este
prezentat într-un capitol aparte.
IV. PLAN DE SUPRAVEGHERE A SARCINII

Anamneza corectă şi examenul clinic complet, permit stabilirea unui
plan de supraveghere în funcţie de riscul statistic sau individual.
Decizii urgente sau specifice (cum ar fi întreruperea voluntară a sarcinii
din motiv terapeutic) pot fi luate în anumite situaţii particulare: risc genetic,
risc teratogen, risc matern imediat (cardiopatie decompensată, diabet
zaharat decompensat, hipertensiune arterială cronică severă, insuficienţă
renală, pacientă cu transplant, cancer de sîn, cancer de col). În cea mai mare
parte a cazurilor, se lasă sarcina să evolueze cerând sfatul specialiştilor
înainte de stabilirea conduitei obstetricale.
53
Adaptare terapeutică trebuie făcută după consultarea specialiştilor:

• diabet zaharat – echilibrare prin dietă şi tratament.
• hipertensiune indusă de sarcină sau în antecedente: aspirină din
a 14 –a SA.
• sindrom antifosfolipidic, boală avortivă: corticoterapie,
heparinoterapie, aspirină.
• epilepsie – tratament adecvat
• risc înalt de boală trombo-embolică: heparinoterapie
profilactică.
• disfuncţie tiroidiană - adaptare terapeutică.
• antecedente de avort tardiv - cerclaj de col uterin.
• boli psihiatrice - adaptare terapeutică asociată la asistenţa
psihologică.
• patologia colului - ablaţia polipilor, tratamentul condiloamelor
floride sau a leziunilor CIN 1 CIN2, chiar conizaţie pentru CIN
3.
Din fericire, sarcina este un proces fiziologic şi, în 90% din cazuri, nu
este cazul să punem în practică strategii speciale de supraveghere în afara
consultaţiilor obişnuite. Optimismul medical este important şi trebuie să fie
transmis pacientei pentru a nu transforma în marş forţat ceea ce trebuie să
fie un moment de fericire şi împlinire.
SFATURI PENTRU PACIENTĂ

Totul trebuie să ţină de bun simţ, orice exces trebuie evitat.
Nutriţia
Rolul dietei este foarte important. Se cunoaşte că o dietă hipocalorică şi
hipoproteică determină naştere prematură şi creşterea mortalităţii perinatale.
Se recomandă un aport de 2.400 calorii/zi. Proteinele terebuie să reprezinte
un procent însemnat şi 2/3 trebuie să fie de origine animală: carne, lapte,
ouă, brânză, peşte. Glucidele vor fi reduse pentru a se creşte valoarea
calorică a proteinelor şi reducerea va fi mai accentuată în caz de obezitate.
În a doua jumătate a sarcinii creşte necesarul de calciu, fosfor şi fier pentru a
acoperi necesarul determinat de creşterea fetală şi pregătirea pentru lactaţie.
Necesarul de calciu este de 0,5 g/zi în afara sarcinii şi de 1,5 g/zi în cursul
sarcinii (lapte, brânză, legume, pâine). Necesarul de fier în cursul sarcinii
este de 3,5 mg/zi. În caz de anemie se recomandă suplimentarea aportului de
fier. De multe ori se constată iritaţie gastrică şi constipaţie. Deficitul de fier
54
se asociază frecvent cu deficitul de acid folic. Preparatele polivitaminice de

tip Prenatal sunt frecvent recomandate şi utile în sarcină. Mâinile trebuie
spălate cu atenţie şi se vor evita brânzeturile nepasteurizate, carnea şi peştele
crud (prevenirea listeriozei). În absenţa imunităţii pentru toxoplasmoză se
recomandă consumul cărnii bine fripte şi prelucrate termic, fructele şi
legumele trebuie bine spălate, se va evita contactul cu pisici şi excrementele
lor. Constipaţia se poate trata eficient prin mijloace dietetice (fructe şi
legume, miere de albine) şi trebuie combătută mai ales pentru evitarea
agravării unei boli hemoroidale preexistente.
Se vor suplimenta orele de somn şi repausul la pat postprandial. În
cazul insomniilor mai frecvente în trimestrul III se poate apela la sedative.
Activităţi fizice, sporturi. Este de dorit să se menţină o activitate
fizică moderată şi sportivele nu vor înceta brutal orice activitate fizică. Se
contraindică sporturile periculoase, atmosfera prea caldă şi prea umedă, cât
şi competiţiile sportive. Frecvenţa cardiacă maternă nu trebuie să depăşească
140 bătăi/minut, se vor exclude exerciţiile în decubitus dorsal, manevra
Valsalva. Exerciţiile cu respiraţii profunde sunt utile.
Exerciţiile fizice sunt contraindicate în: boli cardiace, hipertensiune
arterială, hemoragie genitală, col incompetent, ICIU, suferinţă fetală,
antecedente de avort spontan în trimestrul II sau naştere prematură, sarcină
gemelară, boli renale, diabet zaharat dezechilibrat, anemie marcată,
obezitate, malnutriţie.
Călătoriile şi deplasările lungi vor fi evitate în timpul celui de-al III-lea
trimestru.
Raporturile sexuale fără exces nu prezintă nici un pericol.
Medicamentele. Este interzisă orice medicaţie care nu este absolut
justificată, mai ales în primul trimestru de sarcină. Se contraindică
automedicaţia. Suprimarea alcoolului şi mai ales a ţigărilor este
imperativă.
Alte sfaturi. Locul şi echipa de obstetricieni care vor asista la naştere
vor fi precizate din această perioadă pentru a răspunde la urgenţele legate de
evenimentele patologice ce vor surveni între consultaţiile prenatale.
Sfaturile telefonice sunt un element care nu trebuie neglijat şi au rolul de a
linişti pacienta. Este indicată o “pregătire” pentru naştere împreună cu
echipa obstetricală, o vizită la maternitate pentru a se cunoaşte sala de
naştere şi circuitele dintr-o maternitate.
55
MONITORIZAREA FETALĂ
Capitolul 4 ANTEPARTUM
Principalul obiectiv al monitorizării fetale este identificarea hipoxiei

fetale sau a riscului de dezvoltare a acesteia. Pot fi prevenite acidoza
metabolică neonatală, decesele fetale şi perinatale, precum şi complicaţiile
asfixiei fetale intrapartum. Pe de altă parte, se urmăreşte estimarea
severităţii stresului fetal pentru a ajuta clinicianul în decizia asupra
oportunităţii terminării sarcinii, în concordanţă cu severitatea agresiunii
fetale, vârsta gestaţională şi alţi factori.
Datele existente sugerează că monitorizarea fetală antepartum nu
prezintă beneficii pentru sarcinile cu risc scăzut, deşi probabil nu există
studii randomizate, suficient de mari pentru a confirma aceasta. Tehnicile de
apreciere fetală antepartum evaluează statusul fetal dintr-o perioadă de
câteva minute. Ele nu pot detecta episoade de hipoxie acută, care apar în
decolarea prematură de placentă normal inserată sau prolabarea de cordon.
Beneficiul lor maxim apare prin detecţia hipoxiei cronice, frecvent asociată
cu întârzierea creşterii intra-uterine sau preeclampsia.
Una din problemele evaluării eficienţei tehnicilor de monitorizare fetală
antenatală este definirea sarcinilor cu risc crescut, sau mai precis, a
populaţiei care va beneficia de aceste metode de supraveghere fetală. Este
necesară aprecierea corectă clinică şi paraclinică a sarcinilor.
Clasificarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut identifică:
1. Afecţiuni materne
• Hipertensiune arterială cronică.
• Boli de colagen.
• Anemia falciformă sau anemie feriprivă severă (hematocrit
<26%).
• Boli cardiace.
56
Monitorizarea fetală antepartum
• Boli renale cronice.

• Boli pulmonare (astm broşic, pneumonie).
• Diabet zaharat insulinodependent.
• Afecţiuni acute febrile.
• Sindromul antifosfolipidic.
• Boli endocrine (hipo- sau hipertiroidie)
2. Afecţiuni fetale
• Întârzierea de creştere intrauterină
• Malformaţii congenitale
• Aritmii cardiace fetale
• Izoimunizare materno-fetală.
• Hidrops fetal
• Infecţii fetale (sifilis, toxoplasmoză, Parvovirus, virus Coxackie
B).
3. Afecţiuni determinate de sarcină
• Hipertensiune indusă de sarcină
• Ruptura prematură de membrane.
• Diabet gestaţional incorect tratat.
• Sarcina multiplă.
• Modificări ale cantităţii de lichid amniotic (oligoamnios,
polihidramnios).
• Sarcina supramaturată.
• Antecedente de moarte in utero.
• Decolare prematură de placentă normal inserată.
• Colestază apărută în cursul sarcinii.
MONITORIZAREA MIŞCĂRILOR FETALE

Urmărirea mişcărilor fetale este o metodă ieftină, noninvazivă care
urmăreşte starea fătului. Gravida trebuie să stea relaxată în decubitus lateral
stâng, la 30 minute după prânz şi urmăreşte mişcările fetale. Un făt normal
determină mişcări fetale de 3-5 ori pe parcursul unei ore. Alţii consideră că
dacă se percep mai puţin de 10 mişcări fetale pe parcursul a 12 ore trebuie
efectuate şi alte explorări pentru a decela o eventuală suferinţă fetală. Se
recomandă ca toate gravidele cu risc obstetrical crescut trebuie învăţate să-şi
monitorizeze mişcările fetale. Această metodă de monitorizare fetală,
57
metodă controversată şi greu de standardizat este recomandată în caz de

antecedente de moarte intrauterină, diabet zaharat, întârziere de creştere
intrauterină.
ASCULTAREA BĂTĂILOR CORDULUI FETAL (BCF)

Frecvenţa cardiacă fetală normală este de 120 – 160 bătăi/minut.
Frecvenţa scade fiziologic în timpul contracţiilor uterine pentru a reveni
ulterior la ritmul normal când uterul se relaxează. O frecvenţă cardiacă sub
120 bătăi/minut în absenţa contracţiilor sau care persistă după terminarea
unei contracţii sugerează suferinţă fetală.
Tahicardia fetală poate fi determinată de stări febrile, medicaţie care
determină tahicardie maternă (ex. medicaţia tocolitică), hipertensiune
arterială sau corioamniotită. În absenţa unei tahicardii materne, decelarea
unei tahicardii fetale poate fi un element de diagnostic de suferinţă fetală.
CARDIOTOCOGRAFIA (CTG)
Cardiotocografia este o metodă de apreciere a stării fetale şi reprezintă
o înregistrare continuă a frecvenţei cardiace fetale şi a activităţii uterine.
Până în anul 1968, anul introducerii monitorizării electronice fetale,
stetoscopul obstetrical a fost principalul instrument de apreciere a stării
fetale. Testarea antepartum a frecvenţei cardiace fetale sub forma testului
nonstress (TNS) sau a testului de stress la contracţii (TSC) a căpătat o
largă acceptare ca metodă primară de monitorizare fetală în sarcinile cu risc
crescut. Ulterior, din acestea a derivat a treia metodă de monitorizare
intrauterină fetală: profilul biofizic şi variantele sale. Dezvoltarea sisteme-
lor de analiză computerizate, începută încă din anii 1980, permite o interpre-
tare obiectivă, reproductibilă a traseelor BCF. Fiecare metodă are avantajele
şi dezavantajele sale şi nu există un consens asupra rolului acestor teste în
stabilirea deciziei clinice. Există încă diferenţe de interpretare între
observatori, criterii diferite de interpretare, condiţii de testare necontrolate,
neconcordanţe între protocoalele de conduită şi utilizarea unor criterii de
apreciere a evoluţiei neonatale. Majoritatea centrelor utilizează TNS ca
instrument primar de screening, rezervând TSC şi profilul biofizic pentru
cazurile cu TNS anormal.
TEHNICĂ
Atunci când este realizată antepartum, CTG este obligatoriu externă,
prin peretele abdominal matern. BCF sunt obţinute printr-un transductor
58
plasat pe abdomenul matern. Tehnologiile utilizate pentru detecţie sunt:

ultrasonografia Doppler, electrocardiografia şi fonocardiografia. Ultimele
două sunt tehnic mult mai dificile decât prima, în special pentru o utilizare
de rutină.
Toate cele trei metode pot fi combinate cu înregistrarea activităţii
uterine. Aceasta se realizează printr-un transductor de presiune, fixat extern,
la nivelul abdomenului matern printr-o bandă elastică. Transductorul
înregistrează variaţiile tensiunii suprafeţei peretelui abdominal. Exactitatea
şi corelaţia datelor externe cu presiunea intrauterină reală sunt bune. Pot
apare probleme tehnice în situaţia unei supradistensii uterine sau datorită
obezităţii materne. Prin monitorizarea externă nu poate fi apreciată calitativ
intensitatea contracţiilor uterine.
Ritm cardiac fetal (RCF) normal (3 cm/min)
59
Acurateţea înregistrării mişcărilor fetale percepute de mamă este

dependentă de gradul de colaborare al pacientei, educaţia şi experienţa sa. În
cele mai bune condiţii, se obţine o corelaţie de peste 90% între mişcările
fetale percepute şi cele reale.
Ritmul cardiac fetal (RCF) şi activitatea uterină sunt înregistrate pe
hârtie termică. Viteza recomandată pentru hârtia înregistratoare este de 3
cm/min pentru axa orizontală şi 30 bpm/cm pentru axa verticală. Aspectul
traseelor RCF diferă funcţie de scala utilizată, fapt ce influenţează utilizarea
criteriilor de interpretare.
PRINCIPII DE BAZĂ
Traseele RCF prezintă componente individuale definite iniţial prin
interpretare vizuală. Descrierea completă a traseului RCF necesită o
descriere calitativă şi cantitativă a:
a) Frecvenţei cardiace de bază
b) Variabilităţii de bază
c) Prezenţei acceleraţiilor
d) Deceleraţiilor periodice sau episodice
e) Modificarea trendului traseului RCF în timp.
A. Frecvenţa de bază a traseului reprezintă valoarea medie, aproxi-
mativă, a RCF rotunjită la 5 bpm pe un segment de 10 minute, excluzând:
• variaţiile periodice sau episodice;
• perioadele cu variabilitate marcată a RCF;
• segmente din linia de bază ce diferă cu mai mult de 25 bpm;
În orice fereastră de 10 minute, durata minimă a liniei de bază este de 2
minute, altfel, aceasta este nedeterminată. În acest caz se va face referire la
segmentul de 10 minute anterior pentru determinarea liniei de bază. Dacă
frecvenţa de bază este < 120 bpm este definită bradicardia, iar dacă aceasta
este > 160 bpm este definită tahicardia.
Cauze de tahicardie fetală (frecvenţa > 160 bpm)

• Asfixia precoce
• Febra maternă
• Infecţia fetală
• Prematuritate
• Medicamente (ritodrina, atropina)
• Stimularea fetală
60
• Anxietate maternă
• Tireotoxicoză maternă
• Cauze necunoscute (idiopatice).
Tahicardie severă, lipsa reactivităţii de bază
Cauze de bradicardie fetală (< 120 bpm)

• Asfixia
• Medicamente
• Presiunea pe craniul fetal
61
• Aritmiile
• Hipotermia
• Cauze necunoscute (idiopatice).
B. Variabilitatea de bază este definită ca fluctuaţii ale liniei de bază

cu amplitudine ≥ 2 bpm. Aceste fluctuaţii sunt neregulate ca amplitudine şi
frecvenţă. Ele sunt clasificate vizual funcţie de amplitudinea lor în ∆ bpm
(diferenţa dintre valoarea maximă şi minimă).
Traseul sinusoidal diferă de variabilitate prin aceea că are un aspect,
sinusoidal, cu frecvenţă şi amplitudine regulată şi este exclus din definiţia
variabilităţii RCF.
Cauze de scădere a variabilităţii:
• Asfixia
• Medicamente (barbiturice, anestezice, narcotice, tranchilizante,
atropina)
• Prematuritatea
• Tahicardia
• Starea de somn fiziologică a fătului
• Afecţiuni cardiace sau ale sistemului central nervos.
C. Acceleraţia este definită ca o creştere abruptă a RCF peste valoarea

de bază. Este caracterizată printr-un interval < 30 secunde între debutul
acceleraţiei şi vârful acesteia. Această creştere este calculată faţă de cea mai
recentă porţiune determinată a liniei de bază.
D. Deceleraţiile tardive sunt definite ca o scădere şi întoarcere

gradată, netedă, la linia de bază asociată cu contracţia uterină (cu o durată ≥
30 secunde de la debut la valoarea minimă). Scăderea este calculată de la
cea mai recentă determinare validă a liniei de bază. Deceleraţiile sunt
tardive, atingând valoarea minimă după vârful contracţiei. În majoritatea
cazurilor, debutul, valoarea minimă şi revenirea au loc respectiv după
începutul, vârful şi terminarea contracţiei.
E. Deceleraţiile precoce sunt definite ca o scădere şi revenire gradată

la linia de bază, asociată contracţiei uterine (cu o durată ≥ 30 secunde de la
debut la valoarea minimă). Scăderea este calculată de la cea mai recentă
determinare validă a liniei de bază. Este concomitentă cu contracţia,
62
valoarea minimă a declaraţiei atingându-se în acelaşi timp cu vârful

contracţiei. În majoritatea cazurilor, debutul, valoarea minimă şi revenirea
au loc concomitent cu respectiv începutul, vârful şi terminarea contracţiei.
Deceleraţie precoce
F. Decelerarea variabilă reprezintă o scădere vizual abruptă a RCF
sub linia de bază (durata de la debutul deceleraţiei la valoarea minimă < 30
secunde). Scăderea este calculată de la cea mai recentă determinare validă a
liniei de bază. Scăderea RCF sub linia de bază este ≥ 15 bpm şi are o durată
≥ 15 secunde şi < 2 minute de la debut până la revenirea la linia de bază.
63
Când deceleraţiile variabile sunt asociate cu contracţiile uterine,

debutul, amplitudinea şi durata variază pentru contracţii uterine succesive.
G. Deceleraţiile prelungite sunt definite ca scăderi ale RCF sub linia
de bază. Scăderea este calculată de la cea mai recentă determinare validă a
liniei de bază. Scăderea sub linia de bază este ≥ 15 bpm, durează ≥ 2 minute,
dar < 10 minute de la debut până la revenirea la linia de bază.
Deceleraţiile prelungite de ≥ 10 minute reprezintă o modificare a liniei
de bază.
Aspecte CTG care sugerează un prognostic fetal nevaforabil:

1. fază de acceleraţie iniţială lentă; 2. revenire lentă la frecvenţa de
bază cardiacă; 3. fază de acceleraţie secundară lentă; 4. fază de
acceleraţie secundară prelungită; 5. deceleraţie difazică; 6. fază de
accelerare iniţială şi revenire lentă 7. revenire la frecvenţa de bază la un
nivel mai scăzut.
Luarea în calcul a mai multor variabile poate stabili mult mai uşor
diagnosticul de suferinţă fetală:
• deceleraţii tardive + traseu plat + pierderea acceleraţiilor =
acidoză 100%
• deceleraţii variabile + traseu plat + ritm de bază anormal
• tahicardie + traseu plat.
64
TESTUL NONSTRESS (TNS)

În cadrul TNS, frecvenţa cordului fetal şi contracţiile uterine sunt
monitorizate simultan, cu pacienta în decubit lateral, prin transductori
externi.
Metodologia testului non-stress este standard, deşi criteriile de
interpretare a reactivităţii variază larg. Simplitatea sa îl recomandă ca un test
ideal pentru practica ambulatorie, deoarece necesită numai o asistentă
instruită, un monitor fetal (cu posibilităţi externe) şi un pat de consultaţii
(scaun înclinat). Centrele de testare clinice pot realiza o testare mai
aprofundată (TSC, profil biofizic fetal) şi aici pacienta poate sta mult mai
confortabil în clinostatism. Centrele clinice trebuie situate în afara sălilor de
naştere/travaliu pentru a evita un conflict între priorităţile asistentelor.
Protocol de efectuare a TNS.
1 Echipament: monitor electronic materno-fetal

RCF: sursă de semnal Doppler
CU: tocodinamometru extern
MF: marker pentru eveniment ± confirmarea observatorului
2 Momentul zilei: 08:00 – 16:00
3 Status prandial matern: 2 ore postprandial
4 Activitate maternă: repaus 2 ore
5 Poziţie maternă: semi-Fowler, decubit lateral
6 Fără fumat, sedative în ultimele 2 ore
7 Perioadă de bază de observaţie: 30 minute
(RCF: frecvenţa cordului fetal, CU: contracţii uterine,
MF: mişcări fetale.)
Au existat numeroase preocupări pentru reducerea timpului de
înregistrare a TNS fără compromiterea detecţiei fătului acidotic şi alterarea
astfel a incidenţei testelor fals negative. Pentru aceasta, unele centre au
dezvoltat protocoale ce includ proceduri de inducere a „reactivităţii”
traseului FCF.
Una dintre cele mai vechi metode a fost manipularea fetală: în cazul
unei perioade de areactivitate, fătul este scuturat viguros (capul sau corpul
fetal) timp de 5 – 20 secunde prin abdomenul matern.
65
STIMULAREA VIBRO-ACUSTICĂ FETALĂ (SVAF) este

utilizată ca metodă primară sau accesorie în testarea RCF. Stimularea acus-
tică a fătului nonacidotic induce acceleraţii ale cordului fetal ce furnizează o
predicţie validă a stării de bine fetale.
Stimulatorul este aplicat pe abdomenul matern, în regiunea capului
fetal şi generează un puls sonor de 1 – 2 secunde. Aceasta poate fi repetat
până la 3 ori, cu durate progresive de până la 3 secunde, pentru a induce
acceleraţiile frecvenţei cardiace fetale.
După stimulare vibro-acustică se constată o creştere semnificativă a
frecvenţei liniei de bază, a mişcărilor fetale şi a numărului acceleraţiilor
RCF după stimularea acustică, comparativ cu cazurile nestimulate, în cursul
perioadelor de activitate fetală redusă.
Test de stimulare vibro-acustică pozitiv
Test de stimulare vibro-acustică negativ
66
Cel mai semnificativ factor ce influenţează răspunsul fetal SVAF pare

să fie vârsta gestaţională.
Dintre toate metodele inventate pentru inducerea normalului la fătul
areactiv, stimularea sonoră este mai eficientă şi poate avea rol semnificativ
în schemele de testare a RCF antepartum. Acest tip de stimulare oferă
avantajul reducerii în siguranţă a timpului total de testare, fără
compromiterea detecţiei fătului acidotic în cursul perioadelor cu
variabilitate redusă a RCF datorită activităţii motorii reduse.
INTERPRETAREA TNS
Interpretarea traseelor RCF se poate face vizual sau, mai nou, utilizând
computerul. Interpretarea TNS are la bază premiza că un făt normal va
prezenta mişcări la intervale variabile şi că SNC şi miocardul fetal,
neafectate de hipoxie, vor răspunde la aceste mişcări într-un mod reflex prin
acceleraţii ale RCF, rezultând un traseu reactiv.
Test nonstress reactiv - se înregistrează cel puţin două acceleraţii ale

RCF într-o perioadă de 20 minute de cel puţin 15 bătăi/minut şi cu o
durată de cel puţin 15 secunde
Dacă aceste criterii nu sunt îndeplinite, testul trebuie extins pentru alte
20 de minute, adesea asociat cu utilizarea unei stimulări fetale fizică sau
acustică. Dacă nici după acest interval criteriile de reactivitate nu sunt
îndeplinite, testul este considerat areactiv.
67
Test nonstress areactiv
Un făt ce nu prezintă acceleraţii, are deci un traseu areactiv şi poate

prezenta asfixie.
Un TNS poate fi areactiv dacă:
• acceleraţiile sunt absente sau au valori subnormale
(amplitudine, durată).
• mişcările fetale sunt absente sau nu induc acceleraţii ale FCF.
Un TNS poate fi „anormal” dacă este îndeplinită oricare din criteriile
de mai sus, dar testul este asociat cu:
• tahicardie (> 160 bpm) sau bradicardie (< 120 bpm) susţinută.
• reducerea sau dispariţia oscilaţiilor frecvenţei de bază
(variabilitatea < 5 bpm).
• deceleraţii variabile sau tardive cu caracter periodic.
• deceleraţii spontane.
• aritmie fetală.
TNS sunt clasate ca reactive sau areactive sau, după unii autori
ambigue (echivoce), în concordanţă cu diferite criterii. Unii autori utilizează
mai mult de un criteriu de reactivitate pentru clasificarea înregistrărilor ca
normale sau patologice. Se utilizează frecvenţa de bază a RCF, variabilitatea
de lungă sau scurtă durată, prezenţa acceleraţiilor asociate cu mişcările
fetale şi/sau a deceleraţiilor.
Indiferent de criteriile de interpretare utilizate, pentru o utilizare corectă
a TNS trebuie considerate următoarele aspecte: (1) vârsta gestaţională, (2)
68
frecvenţa de repetare a testului şi (3) modalitatea de urmărire. O schemă

generală de conduită este dată în figura de mai jos.
TNS
Reactiv Areactiv
≤ 20 minute
Repetă testul Acceleraţii Acceleraţii Acceleraţii absente

după indicaţie insuficiente absente +
(ex. 2 – 3 zile) Deceleraţii
t
Extindere cu
20 minute
Ecografie
±
Reactiv Areactiv TCO / profil biofizic
sau
naştere
Extindere cu 20
minute
Reactiv Areactiv
Vârsta gestaţională influenţează criteriile de interpretare. Studiile

clinice la sarcini între 24 – 32 de săptămâni au dovedit existenţa unei
tendinţe de maturare şi recomandă utilizarea unor criterii diferite de
interpretarea faţă de sarcinile la termen.
69
TESTUL DE CONTRACŢIE LA OXITOCINĂ (TCO), este un test

al BCF, ca răspuns la oxitocina administrată intravenos înaintea instalării
travaliului. Testul de stimulare a mamelonului este un mijloc endogen de
eliberare a oxitocinei. TCO se face când TNS este areactiv. Criteriile pentru
TCO negativ constau din trei contracţii uterine de intensitate moderată, cu
durată de 40-60 secunde, într-un interval de 10 minute, fără deceleraţii
tardive ale BCF. TCO pozitiv are deceleraţii tardive asociate cu mai mult de
50% din contracţiile uterine. Un TCO cu deceleraţii tardive care nu respectă
criteriile amintite este considerat suspect. Un test suspect trebuie repetat
după 24 ore. TCO pozitiv se asociază cu o incidenţă crescută de morţi
intrauterine, deceleraţii tardive în travaliu, scor Apgar scăzut la 5 minute,
întârziere de creştere intrauterină, lichid amniotic meconial. Mortalitatea
perinatală după un TCO pozitiv este de 7-15%.
Testele nonstress şi de contracţie la oxitocină au valori fals-negative
scăzute (1-2% şi respectiv 1-5%), dar valori foarte mari fals pozitive (peste
50% şi respectiv 1-5%). Ambele teste utilizează un singur parametru
biofizic – frecvenţa cardiacă fetală, sunt interpretate vizual şi permit
obţinerea relativ uşoară şi fără riscuri a datelor de la făt. Acesta este motivul
pentru care metoda a căpătat o răspândire largă, în ciuda absenţei dovezilor
asupra eficienţei în reducerea mortalităţii perinatale la sarcinile cu risc
scăzut.
La începutul anilor 80’ a fost introdus scorul biofizic fetal. Acesta este
un indice compozit, ce cuprinde pe lângă testul nonstress şi mişcările fetale
active, respiratorii, tonusul fetal şi volumul lichidului amniotic. Apreciind
fiecare din aceste variabile ca normală (scor 2) sau nu (scor 0) Manning
(1980) a dovedit că un indice ≥ 8 descrie starea normală fetală. În 1983,
Vintzileos a descris un indice uşor modificat, utilizând valori de 0
(anormal), 1 (intermediar) sau 2 (normal) pentru fiecare variabilă şi
adăugând gradul de maturaţie placentară. Indiferent de metodă, o valoare a
indicelui < 8 reprezintă un factor de alarmă.
Aceste scoruri au pornit de la premiza că variabilele biologice utilizate
aveau o semnificaţie egală în predicţia statusului acidozei fetale. Studii
realizate la sfârşitul anilor 80’ au dovedit că fiecare componentă a scorului
biofizic nu are aceeaşi greutate în predicţia afectării fetale. Astfel,
observaţiile la feţii umani au arătat că primele manifestări ale acidemiei
fetale sunt testul nonstress nereactiv şi absenţa mişcărilor fetale respiratorii.
În cazul suferinţei fetale avansate, dispar mişcările active şi tonusul fetal.
70
Astfel a apărut conceptul „hipoxiei gradate” ce susţine existenţa unei

secvenţe de evenimente în deteriorarea stării fetale.
Parametru Normal + -
> 2 acceleraţii ale RCF
TNS (> 15 bpm timp de > 15 secunde 2 0
într-o perioadă de 30 minute)
> 3 mişcări izolate a membrelor sau
trunchiului pe o perioadă de 30
minute. 2 0
Mişcări fetale (episoadele de mişcări active
continui sunt considerate ca o
singură mişcare).
> 1 episod de 30 secunde de mişcări
Mişcări respiratorii respiratorii pe o perioadă de 30 2 0
minute.
> 1 episod de extensie cu revenire în
flexie a unui membru sau a
2 0
Tonus fetal trunchiului sau o deschidere şi
închidere a unei mâini pe o perioadă
de 30 minute.
Cantitate de lichid > 1 cisternă de lichide amniotic > 1
2 0
amniotic cm în 2 planuri perpendiculare.
Observaţiile pe feţii umani, au arătat că prezenţa unui test nonstress

reactiv sau a mişcărilor fetale respiratorii (cu o durată de peste 30 secunde)
şi a unui volum normal al lichidului amniotic (pungă ≥2x2 cm) exclud în
mod rezonabil acidemia fetală.
Manning şi colab au confirmat acest nou concept, prin corelarea
scorului biofizic fetal cu pH-ul fetal obţinut prin cordocenteză. Un scor
biofizic de 8-10 nu este asociat cu acidemia. Analiza componentelor
individuale ale scorului biofizic a arătat că pH-ul fetal a fost progresiv
scăzut pe măsură ce starea fetală a evoluat de la test non-stress areactiv, la
absenţa mişcărilor respiratorii, a tonusului fetal şi în final, a mişcărilor
71
active fetale. De remarcat că oligohidramniosul nu a fost independent

asociat cu acidemia.
Astfel, conceptul „hipoxiei gradate” a determinat la începutul anilor 90’
modificarea scorului biofizic fetal, deoarece vechile componente biofizice şi
combinaţiile lor nu aveau aceeaşi eficienţă în predicţia suferinţei fetale. Ca
urmare, la sfârşitul anilor 90’ a apărut scorul biofizic modificat, constând
numai din testul nonstress, volumul lichidului amniotic şi mişcările
respiratorii fetale. Acesta este asociat cu o frecvenţă extrem de redusă a
valorilor fals negative, iar prin utilizarea sa, Manning şi colab. au raportat o
reducere semnificativă a mortalităţii perinatale la sarcinile cu risc.
În ultimii 10 ani, reducerea frecvenţei deceselor fetale ca şi a
mortalităţii perinatale a fost obţinută şi prin utilizarea studiului velocimetric
a circulaţiei fetale la sarcinile cu risc. Cele mai frecvent utilizate sunt în
prezent arterele uterine, ombilicală, cerebrală medie şi din sistemul venos,
vena ombilicală, vena cavă inferioară, ductul venos. Studiile actuale au
arătat că monitorizarea întârzierii în creşterea intrauterină nu trebuie să se
bazeze numai pe datele ecografice, deoarece peste 10% din aceste cazuri pot
avea test nonstress negativ şi valori Doppler normale.
În prezent, se consideră că introducerea analizei computerizate a
variaţiei RCF este probabil singura modalitate efectivă de a depăşi variaţiile
date de interpretarea vizuală a cardiotocogramelor, aspect ce a compromis
sever încrederea în această metodă.
Din punct de vedere epidemiologic se constată că nu există un test ideal
pentru fiecare sarcină cu risc crescut, iar capacitatea predictivă a fiecărui test
depinde de patologia determinantă. Astfel, situaţiile ce duc la asfixie şi
deces fetal sunt:
• scăderea fluxului sangvin utero-placentar (întârzierea de
creştere intra-uterină idiopatică, preeclampsie, afecţiuni
materne renale/ colagenice/vasculare, hipertensiunea cronică)
• scăderea schimburilor respiratorii placentare (supramaturare sau
unele cazuri de întârziere de creştere intrauterină)
• metabolice (hiperglicemie fetală, hiperinsulinism fetal)
• stare septică fetală (ruptura prematură de membrane, naştere
prematură, stare febrilă maternă, infecţie intraamniotică)
• anemie fetală (eritroblastoză, hemoragie materno-fetală, infecţie
cu parvovirus)
• anomalii cardiace fetale (aritmii, hidrops non-imun)
72
• patologie accidentală a cordonului ombilical (sarcină multiplă,

inserţie velamentoasă, oligoamnios asociat).
În concluzie, statusul fetal antepartum poate fi astăzi apreciat

obiectiv prin câteva metode utile:
a) cardiotocografie: testul non-stress, testul de stress la contracţie,
b) ecografie (mişcări fetale active, respiratorii, tonus fetal, volum al
lichidului amniotic),
c) analiza Doppler a circulaţiei fetale. Acestea pot fi utilizate
separat, dar, folosite împreună, realizează o monitorizare fetală combinată,
mult mai exactă.
73
Capitolul 5 ECOGRAFIA ÎN OBSTETRICĂ
Tehnica utilizează principiul după care undele ultrasonice se propagă în

ţesuturi cu viteză relativ constantă şi se reflectă parţial la fiecare interfaţă
care separă două structuri diferite. Fascicolul reflectat revine la sursa
emiţătoare unde este captat. Astfel se realizează o ecografie care permite
localizarea modificărilor de structură.
Evoluţia tehnologiei şi perfecţionarea ecografiştilor permite analiza
embrionului şi apoi a fătului, a placentei nu numai din punct de vedere a
dimensiunilor dar şi din punct de vedere morfologic şi funcţional.
Pentru ecografia obstetricală este necesar un aparat care să furnizeze o
imagine bidimensională cu una sau mai multe sonde abdominale, cu baleiaj
automat şi cu frecvenţe între 3,5 şi 5 MHz. O sondă endovaginală de înaltă
frecvenţă, de 5 sau 7 MHz este necesară în special pentru ecografia de prim
trimestru. Existenţa modulului Doppler color permite studiul fluxurilor
sanguine la nivel matern (arteră uterină) sau fetal (arteră ombilicală, arteră
cerebrală mijlocie, duct venos, etc).
Examenul ecografic trebuie realizat metodic în condiţii de confort
maxim pentru gravidă. Gelul care se aplică pe abdomenul gravidei trebuie să
fie la temperatura camerei. Vezica urinară trebuie să fie plină, dar fără să
creeze disconfort în caz de ecografie abdominală sau goală în caz de
ecografie endovaginală. Este util ca mama să poată vizualiza imaginile şi
deci să-şi cunoască fătul. Datele ecografice trebuie să fie consemnate într-un
buletin de analiză eventual cu imagini fotografice pe hârtie, pe dischetă sau
filme înregistrate video sau pe CD.
Pentru o sarcină normală se recomandă:
1) Ecografia în primul trimestru de sarcină (10-14 SA) care permite
să se stabilească vârsta gestaţională, viabilitatea embrionului, numărul
embrionilor şi prin ecografie endovaginală anatomia embrionară.
74
Ecografia în obstetrică
2) Între 20-24 SA se va practica ecografia morfologică fetală şi se

vor stabili datele de biometrie fetală. Diagnosticul unei malformaţii fetale
sau depistarea unei întârzieri precoce de creştere intrauterină impun alte
metode de diagnostic prenatal.
3) Între 30-32 SA se apreciază creşterea fetală, se diagnostichează
malformaţiile congenitale cu apariţie tardivă, se determină prezentaţia şi
localizarea placentară. Explorarea Doppler permite aprecierea evoluţiei
normale fetale.
Existenţa unei sarcini cu risc obstetrical crescut sau antecedentele
malformative heredocolaterale impun un protocol de examinare ecografică
mai complex.
Energia ultrasunetelor folosite în ecografia obstetricală este redusă şi nu
este nocivă pentru mamă sau făt, ceea ce permite utilizarea repetată a
examenelor ecografice. Nu determină malformaţii, alterări cromozomiale
sau tulburări de auz. Examenul Doppler color se face în limite stricte de
intensitate.
ECOGRAFIA ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

ASPECTE NORMALE
În general, uterul negravid este ascuns în spatele simfizei pubiene.

Reperul cel mai important pentru identificarea organelor genitale interne
este vezica urinară plină, care apare suprasimfiziar ca o imagine
hipoecogenă, rotunjită, net delimitată şi fără ecouri interne.
Uterul, în secţiune longitudinală, se vizualizează ca o masă piriformă
alungită, cu polul mai voluminos situat cranian şi oval (în secţiunea
transversală). Conturul său extern este marcat de o zonă puternic ecogenă
datorită diferenţei mari de impedanţă acustică dintre muşchiul uterin şi
ţesuturile învecinate. Colul şi canalul cervical pot fi identificate în
prelungirea vaginului. În porţiunea mediană a corpului uterin se poate
observa cavitatea uterină virtuală sub forma unei linii mai mult sau mai
puţin groasă, în funcţie de perioada ciclului menstrual.
Sarcina în dezvoltare va duce la modificări evidente ale corpului uterin,
care treptat iese din pelvis şi astfel este mai accesibil examenul ecografic.
Dacă la 6 săptămâni de gestaţie el este încă piriform, la 7 – 8 săptămâni
devine globulos, cavitatea sa încetează de a mai fi virtuală, în centrul ei
conturându-se sacul ovular.
75
Ecografia stabileşte sediul intrauterin al sarcinii, evidenţiază evoluţia sa

şi permite stabilirea vârstei gestaţionale.
La 3-4 SA, sacul ovular are 2-3 mm în diametru şi poate fi evidenţiat
prin ecografie endovaginală.
La 5 SA sacul gestaţional are 10 mm în diametru.
Ecografie endovaginală - sarcină 6 SA: embrion şi veziculă vitelină

La 7 SA, embrionul are 10 mm şi reprezintă un element esenţial pentru
determinarea vârstei gestaţionale prin determinarea lungimii craniu-pelvis
(LCP). Se identifică bătăile cordului fetal.
La 8 SA, polul cefalic este identificabil, vezicula vitelină este în
apropierea unuia dintre polii embrionului şi sunt vizibile mişcări globale ale
embrionului. Vezicula vitelină este o formaţiune perfect sferică şi apare
uneori înaintea embrionului. Variaţiile ei în dimensiuni pot să fie semne
pentru un prognostic nefavorabil. O veziculă prea voluminoasă sau una cu
contur neregulat şi de volum mic pot să sugereze o sarcină oprită în evoluţie,
de cele mai multe ori fiind vorba de o anomalie cromozomială. Se poate
stabili diagnosticul de sarcină multiplă. Numărul sarcinilor multiple este
76
mult mai mare în primul trimestru de sarcină decât la termen datorită

faptului că există posibilitatea lizei embrionilor.
Sarcină 9 SA – aspect normal al embrionului – ecografie endovaginală
Sarcină 11 SA - determinarea lungimii craniu-pelvis
77
La 10 SA, mişcările membrelor sunt evidente. Polul cefalic poate fi

măsurat, prezintă un ecou median şi se identifică plexurile coroide. Este
vizibilă coloana vertebrală. Apare o îngroşare a unei zone trofoblastice care
va reprezenta locul de formare a placentei.
Sarcină 11 SA – craniu fetal normal
La 11 SA, segmentele membrelor sunt identificabile şi se poate măsura

lungimea femurului (LF).
La 12 SA se pot vizualiza cele 4 cavităţi ale cordului fetal.
Corpul galben gestaţional reprezintă o formaţiune hipoecogenă latero-
uterină. Este un chist funcţional, care dispare în general între 12 şi 16 SA.
Are în medie un diametru de 15 – 20 mm.
În cazul sarcinilor multiple, se poate stabili tipul anatomic
(monocorială, monocorială biamniotică, bicorială biamniotică).
Dintre aspectele patologice care se pot constata amintim: sarcina oprită
în evoluţie (lipsesc BCF), oul clar (absenţa embrionului), discordanţa dintre
vârsta gestaţională şi LCP, existenţa unei decolări parţiale a oului sau a unui
hematom decidual.
78
Sarcină 10 SA gemelară, bicorială-biamniotică.

Determinare lungime craniu-pelvis
Asociaţia fibrom – sarcină este relativ frecventă (0,5 %). Existenţa
fibromului poate fi cunoscută sau poate fi descoperită întâmplător cu ocazia
unei prime ecografii care va preciza volumul, localizarea şi aspectul
acestuia. Prognosticul asociaţiei fibrom – sarcină variază în funcţie de
localizarea, dimensiunea şi numărul fibroamelor dar şi de localizarea
placentei.
O localizare joasă a sacului ovular, în regiunea istmică, este de prost
augur, evoluţia ulterioară putând duce la avort spontan sau la sarcină oprită
în evoluţie.
Absenţa sacului ovular intrauterin, la o femeie cu semne clinice şi
paraclinice de sarcină ridică problema existenţei unei sarcini extrauterine
(SEU). Ecografia poate releva pseudosacul gestaţional (corespunde unei
îngroşări a mucoasei uterine însoţită de o discretă hematometrie), lichid în
Douglas (expresia ecografică a unui hemoperitoneu), o masă latero-uterină
79
heterogenă bine conturată (imaginea unui hematocel organizat sau a unui

hematosalpinx). Asocierea imaginilor ecografice cu examenul clinic şi
dozarea beta-HCG poate creşte precizia diagnosticului de SEU până la 96 %.
Sarcină gemelară 12 SA cu fibrom uterin
Ecografie abdominală – imagine sugestivă pentru sarcină extrauterină.

Diagnostic confirmat intraoperator
80
În cazul unei cavităţi uterine cu multiple vezicule, în absenţa existenţei

sacului ovular sau a embrionului se impune diagnosticul de sarcină molară.
Aspectul clasic descris este de “furtună de zăpadă”.
Sarcină molară – multiple arii hipoecogene, absenţa structurilor

embrionare
Sarcină molară – chişti luteinici
81
Examenul ecografic este util pentru aprecierea exactă a sarcinilor

intrauterine asociate cu sterilet, cu o malformaţie uterină sau cu o patologie
utero-anexială asociată. O masă anexială mai mare de 6 cm şi heterogenă
necesită o supraveghere ecografică mult mai atentă (posibilitatea asocierii
unei tumori maligne cu sarcina).
Dezvoltarea rapidă a embrionului antrenează schimbări continui ale
imaginilor ecografice şi numai o examinare periodică la intervale scurte (de
exemplu bilunar) poate conduce la o monitorizare precoce şi precisă.
ECOGRAFIA ÎN TRIMESTRUL II DE SARCINĂ
Între 20 şi 24 SA trebuie să se efectueze ecografia morfologică

fetală, care reprezintă un examen esenţial pentru monitorizarea sarcinii.
Trebuie să se facă metodic şi atent de medici specializaţi în ecografie
morfologică fetală.
În al doilea trimestru de gestaţie imaginea ecografică este mult mai
bună, datorită creşterii volumului lichidului amniotic (LA). Structurile
fetale, anatomia fetală apar foarte net pe ecran.
Craniul fetal este ovalar cu ecoul central identificabil cu uşurinţă,
sub forma unei linii continue sau punctate. La acest nivel se măsoară
diametrul biparietal (DBP). Se pot identifica pe această secţiune ecoul
median, septum pelucidum, ventriculii laterali, plexurile coroide, talamusul.
La 20 SA principalele repere anatomice ale encefalului pot fi
identificate. Trebuie studiate trei planuri transversale:
• planul talamic, planul la care se determină DBP. Se
vizualizează coasa creierului şi ventriculul trei (septum
pelucidum) .
• planul coroidian, deasupra primului care permite vizualizarea
ventriculilior laterali.
• planul peduncular care permite vizualizarea pedunculilor
cerebeloşi şi a cerebelului.
Planurile sagitale mediane şi laterale permit studiu structurilor
intracraniene.
82
Sarcină 18 SA. Planul talamic pentru biometria capului fetal
Secţiune la nivelul craniului fetal ce identifică cerebelul – sarcină

23 SA
83
Faţa. Sunt necesare mai multe secţiuni: un profil - care poate identifica
dismorfismul fetal şi o secţiune care să vizualizeze buzele, nasul, maxilarele
şi mentonul. Având multă răbdare putem surprinde deglutiţia şi mişcările
limbii. Modificarea raportului dintre diametrul interorbitar şi diametrul
biparietal caracterizează hipo- sau hipertelorismul.
Aprecierea feţei fetale prin ecografie tridimensională
Faţă fetală – 34 SA, buze şi nas fetal
84
Coloana vertebrală poate fi analizată în secţiuni longitudinale sau

transversale de la 20 SA. Se poate diagnostica spina bifida care trebuie
căutată cu atenţie mai ales dacă se constată polihidramnios. Dispare
paralelismul dintre corpurile vertebrale şi se constată o soluţie de
continuitate la nivelul arcului posterior vertebral.
Sarcină 24 SA secţiune longitudinală – coloană vertebrală

Toracele este tronconic şi elementul principal care trebuie studiat este
cordul. Se va căuta o secţiune transversală - secţiunea celor patru cavităţi.
Ea permite vizualizarea cordului situat în hemitoracele stâng şi aprecierea
integrităţii celor două atrii, celor doi ventriculi care sunt mai mari, celor
două valve, mitrala şi tricuspida, integritatea septului interventricular.
Sarcină 32 SA – secţiune 4 cavităţi a cordului.
85
Plecând de la această secţiune şi orientând sonda la dreapta şi la stânga

este posibilă vizualizarea emergenţei marilor trunchiuri vasculare.
Examinarea se va termina cu o secţiune longitudinală care permite
vizualizarea crosei aortice şi a emergenţei arterelor carotide.
Sarcină 28 SA – crosa aortei – imagine mărită

Al doilea element toracic care trebuie examinat este reprezentat de
pulmon, zone puţin ecogene, dar mai ecogene decât ficatul, diferenţa de
ecogenitate permite vizualizarea cupolei diafragmatice.
Sarcină 22 SA – pulmon, ficat, diafragm, diferenţa de ecogenitate
86
Abdomenul. Stomacul este vizibil în trimestrul II de sarcină şi este un

element important al secţiunilor transversale de la nivelul abdomenului.
Ficatul este de formă triunghiulară şi cu ecostructură omogenă. Stomacul
gol nu poate fi individualizat uneori din cauza ecourilor intestinale ce apar
sub formă de linii mici întrerupte, separate de mici zone fără ecouri, care
umplu difuz tot spaţiul cuprins de la polul inferior al inimii până la regiunea
pelviană a fătului. Trebuie subliniat aici că pe tot parcursul sarcinii raportul
ecogenităţii între diferitele organe rămâne acelaşi, adică rinichii sunt
întotdeauna mai hipoecogenici decât ficatul şi acesta este întotdeauna mai
hipoecogen decât plămânii.
Ecografie la 24 SA – imaginea stomacului normal

Atrezia de esofag este sugerată de absenţa stomacului la examene
ecografice repetate. În cazul constatării unui stomac dilatat se poate
suspiciona o stenoză duodenală. În ambele cazuri malformaţiile se asociază
cu polihidramnios şi este util să se stabilească cariotipul fetal. Obstrucţiile
intestinului gros se recunosc prin existenţa de imagini lichidiene, multiple,
neregulate, predominant centrale, cu peristaltism accentuat. Ascita este uşor
de recunoscut. În cazul unor imagini solide hiperecogene, diseminate în
cavitatea peritoneală se poate suspiciona ileus meconial, peritonită
meconială sau mucoviscidoză.
87
Este obligatoriu studiul inserţiei cordonului ombilical. Principalele

defecte de închidere a peretelui abdominal care pot fi diagnosticate sunt:
omfalocelul (exteriorizarea organelor abdominale separate de o membrană)
se asociază frecvent cu alte malformaţii fetale şi gastroschizisul în care nu
se constată membrana separatoare, ansele intestinale plutind liber în lichidul
amniotic.
Inserţia abdominală normală a cordonului ombilical
Inserţia placentară normală a cordonului ombilical
88
Rinichii, imagini ovalare cu ecogenitate omogenă şi de slabă

intensitate pot fi studiaţi de la 20 SA pe o secţiune transversală a
abdomenului. Ureterele nu pot fi vizualizate, dar vezica trebuie întotdeauna
pusă în evidenţă.
Sarcină 30 SA – vezică urinară, artere ombilicale vizualizate

Doppler
Sarcină 35 SA – rinichi fetali normali
89
La nivelul pelvisului fetal se identifică vezica urinară, imagine

hipoecogenă, ovalară alungită, bine delimitată. Uneori putem avea şansa să
asistăm la golirea ei spontană, semn că fătul urinează. Malformaţiile căilor
excretorii pot fi reprezentate de hidronefroză uni- sau bilaterală.
La nivelul abdomenului se poate constata pe secţiune longitudianală,
paralel cu coloana vertebrală prezenţa unui vas pulsatil, care străbate corpul
fetal de la baza inimii spre pelvisul fetal. Este aorta fetală.
Examinarea abdomenului pe o secţiune transversală într-un plan care
trece imediat caudal bazei inimii, vizualizează de asemenea un vas mare
nepulsatil ce apare sub forma a două linii paralele, cu o lungime de 1 – 2
cm, separate între ele printr-o zonă fară ecouri, situate la polul opus coloanei
vertebrale şi corespunzând venei ombilicale.
Membrele fetale pot fi vizualizate cu uşurinţă în trimestru II. De cele
mai multe ori acestea apar sub formă de ecouri rotunde, dense, reprezentând
o secţiune transversală la un anumit nivel al acestora. Uneori poate fi
surprinsă imaginea în plan longitudinal a unui membru întreg, situaţie în
care pot fi observate foarte bine şi ecourile lungi ale membrelor inferioare şi
superioare, ecourile palmei şi degetelor.
Ecografie abdominală – picior fetal
90
Se disting două tipuri de mişcări spontane: unele vioaie, care modifică

poziţia fătului în întregime şi la care participă întreg corpul şi altele leneşe,
caracterizate prin modificarea lentă şi parţială a unor părţi din corp sau
numai a extremităţilor. Pe parcursul evoluţiei sarcinii caracteristicile mişcă-
rilor fetale se modifică, aceste caractere fiind diferite şi de la un făt la altul.
Ecografie abdominală – mână fetală
Determinarea sexului fetal se poate face de la vârsta de 20-24 SA,

aceasta depinzând şi de experienţa examinatorului. Ieşind din conturul
polului pelvin, se pot vizualiza în anumite poziţii fetale, organele genitale
externe ale feţilor de sex masculin.
Placenta. Stabilirea locului inserţiei placentare poate fi făcută cu
siguranţă la 14 SA, când placenta este suficient de mare ca să poată
consemna corect sediul inserţiei, grosimea, forma şi raporturile pe care le
are cu orificiul intern al colului.
91
Sarcină 26 SA asociată cu lupus eritematos diseminat – sex

masculin
Sarcină 29 SA – sex feminin
92
Ecografic placenta apare ca o zonă neomogenă, cu ecouri de slabă

intensitate, diseminate pe o suprafaţă delimitată foarte net şi clar de LA, prin
placa corială care oferă un ecou linear puternic şi mai puţin net de peretele
uterin. Inserţia anterioară a placentei este mai frecventă şi mai uşor de
recunoscut. În localizările posterioare, placenta poate fi mai mult sau mai
puţin mascată de elementele dense fetale care ţin în „umbră” placenta.
În aprecierea localizării placentare trebuie să ţină seama de fenomenul
de „migraţie placentară”. Această migraţie constă în modificarea sediului
inserţiei placentare odată cu creşterea vârstei sarcinii, placenta suferind o
ascensiune datorată formării segmentului inferior şi creşterii miometrului
mai ales în sens cranian.
Placenta din punct de vedere ecografic se prezintă granular, cu
ecogenitate medie, omogen, menţinându-se sub acest aspect până la 30 de
săptămâni de amenoree. După această vârstă se individualizează unităţile
cotiledonare în număr de 6-9, separarte de septuri intercotiledonare. În
ţesutul placentar apar calcificări, care se prezintă ca puncte intens ecogenice
şi pe măsură ce sarcina avansează ca vârstă, calcificările se regrupează la
limita cotiledoanelor, predominând către placa bazală.
Evoluţia ecografică a placentei a fost clasificată de Grannum în patru
grade de maturitate placentară.
Gradul 0 – placă corială netedă şi ţesut placentar omogen.
Acest timp de placentă se vizualizează până la aproximativ 30 de
săptămâni în sarcina normală.
Gradul I – placa corială este ondulată, apar zone ecogene
dispersate în ţesutul placentar. Acest grad reflectă începutul
maturării placentare.
Gradul II – placa corială este ondulată, apar densităţi
ecogenice “în virgulă” în ţesutul placentar, concentrate către placa
bazală, unde se dispun liniar. Încep să apară schiţe ale septurilor
placentare, pornind de la placa corială, dar neatingând placa bazală.
Gradul III – placa corială prezintă identaţii, apar densităţi
ecogenice de talie mare, diseminate, cu umbră acustică posterioară.
Placenta matură nu este un indicator al maturităţii pulmonare fetale.
93
Placentă grad III de maturaţie – sarcină 39 SA
BIOMETRIA FETALĂ INTRAUTERINĂ
Progresele realizate în ultimii ani au permis o apreciere mai precisă a

anatomiei fetale şi posibilitatea măsurării unor parametri fetali. Interesul faţă
de aceşti parametri rezidă din utilizarea lor în determinarea vârstei
gestaţionale, depistarea tulburărilor de creştere fetală şi în identificarea
malformaţiilor fetale.
Principalii parametri utilizaţi în mod curent sunt:
I. Diametrul biparietal (DBP). Majoritatea autorilor măsoară DBP
folosind o secţiune orizontală ce trece la nivelul talamusului şi corespunde
celui mai mare diametru transvers şi celui mai mare diametru occipito –
frontal.
DBP este măsurabil de la 11 – 12 SA. Curba de creştere având două
faze; o creştere mai rapidă în trimestrul II şi o creştere mai lentă către
sfârşitul sarcinii. Creşterea săptămânală a DBP este de 3,7 mm înainte de 20
SA şi de 1,3 mm după săptămâna 38. Este de preferat ca fiecare serviciu să
folosească o curbă proprie în concordanţă cu grupul de populaţie pe care îl
deserveşte.
94
II. Diametrul fronto – occipital (DFO). Se măsoară în acelaşi plan cu

DBP de-a lungul ecoului median de la o tăblie osoasă la alta.
III. Raportul diametrului biparietal/diametrul fronto – occipital.
Cunoscut şi sub numele de index cefalic este foarte constant (0,08 +/- 0,05).
Acest index, în prezenţa unui DBP anormal, permite un diagnostic
diferenţial între o modelare craniană fiziologică şi o varietate morfologică ca
brahicefalia sau dolicocefalia.
IV. Biometria cerebelului. Pe o secţiune transversală subtalamică la
nivelul fosei posterioare după 16 SA este uşor de recunoscut cerebelul.
Diametrul transversal al emisferelor cerebeloase este considerat ca un foarte
bun criteriu de apreciere a vârstei gestaţionale. Aceasta fiind egală cu
dimensiunea în milimetri a acestuia.
Măsurarea cerebelului – sarcină 27 SA
V. Diametrul abdominal transvers (DAT). Acest diametru se

măsoară pe o secţiune ce are ca reper vena ombilicală vizualizată pe
traiectul său intrahepatic. Planul de secţiune ideal vizualizează porţiunea
dorsală a venei ombilicale, ramura stângă a venei porte, aorta şi o parte din
stomac. Curba de creştere abdominală este lineară până la termen. După 36
SA valorile DAT depăşesc pe cele ale DBP.
95
VI. Circumferinţa abdominală (CA) este folosită mai ales pentru

identificarea hipotrofiei fetale şi pentru estimarea greutăţii fetale.
Determinarea circumferinţei abdominale la 28 SA
VII. Lungimea femurului (LF). Femurul este segmentul osos cel mai
uşor măsurabil şi a cărui morfologie este uşor de recunoscut. Apare ca o
structură liniară foarte ecogenă înainte de 22 SA şi o structură cu aspect de
„crosă de golf” după 22 SA. Majoritatea autorilor îl consideră ca un
parametru foarte important în determinarea vârstei gestaţionale. El are o
creştere săptămânală de 2,4 mm până la 30 SA şi de 1,8 mm de la această
vârstă până la termen.
În serviciile specializate se folosesc şi alţi parametri, în principiu toată
lumea fiind de acord că o colaborare între cât mai mulţi parametri duce la
obţinerea unor date mult mai exacte.
96
Determinarea lungimii femurului
DEPISTAREA ECOGRAFICĂ A INSUFICIENŢEI

CERVICO-ISTMICE
Dilataţia anormală a canalului cervico-istmic, îndeosebi a orificiului

intern al colului uterin poate apare ca urmare a unor avorturi spontane
repetate mai ales în al doilea trimestru de sarcină sau naşterii premature.
Ecografia permite măsurarea lungimii colului uterin (normal 30 – 40
mm) şi aprecierea aspectului canalului cervical cu cele două orificii ale sale,
indiferent de vârsta de gestaţie. Un col uterin cu o lungime sub 30 mm şi o
deschidere a orificiului intern ce depăşeşte 15 mm denotă un col insuficient.
97
Ecografie abdominală - col scurtat, fenomen de funelizare

(dilatarea orificiului intern al colului uterin) – 23 SA
ASPECTE ECOGRAFICE ÎN PATOLOGIA OBSTETRICALĂ
DIN TRIMESTRUL II ŞI III
Diagnosticul ecografic al placentei praevia. Ecografia este deosebit de

importantă în diagnosticul diferenţial al hemoragiilor din trimestrul II şi III
de sarcină prin precizarea sediului inserţiei placentare. Placentele inserate pe
segmentul uterin pot fi vizualizate însă în condiţii bune numai în cazul
efectuării ecografiilor cu vezica urinară plină. Prin acest artificiu de tehnică
pot fi apreciate cu exactitate de până la 100 % raporturile placentei cu
orificiul intern al colului şi individualizate astfel tipurile de placentă praevia
centrală, marginală, laterală. Numai 1/10 din placentele nidate pe segmentul
inferior al uterului rămân până la termen placente praevia datorită
fenomenului de „migraţie” placentară.
Diagnosticul ecografic al decolării premature de placentă normal
inserată.
Formarea unui hematom retroplacentar se manifestă prin
următoarele semne ecografice:
• prezenţa unei zone fără ecouri în spatele placentei;
98
• grosimea placentei este crescută pe o zonă limitată la aria de

dezlipire;
• aspect de pseudochist retroplacentar (în hematoamele recente).
Diagnosticul ecografic al hipotrofiei fetale. Ecografia permite
supravegherea directă a creşterii fătului intrauterin prin examinări
biometrice succesive la toate gravidele şi în special la cele cu risc. La
cazurile cu hipotrofie fetală se constată o întârziere în creştere a tuturor
diametrelor fetale (hipotrofie simetrică) dar în majoritatea cazurilor se
manifestă mai timpuriu şi mai marcat la diametrele toracice şi abdominale
(hipotrofie asimetrică). În hipotrofii se poate constata existenţa unei scăderi
a grosimii placentare – insuficienţă placentară. Datorită subnutriţiei cronice
fetale, funcţia renală a fătului este redusă, ceea ce contribuie la instalarea
unui oligoaminios.
Principalele aspecte ecografice patologice în izoimunizarea Rh în
ordinea apariţiri lor sunt:
• Diminuarea simetrică a DBP, DTT, CA, LF (hipotrofie fetală
simetrică);
• Hepatosplenomegalie;
• Hipertrofie placentară;
• Exces LA;
• Ascită fetală;
• Hidrops fetal generalizat.
Polihidramnios la o sarcină diabetică
99
Ascită fetală importantă – caz cu malformaţie uro-genitală asociată
ECOGRAFIA DOPPLER ÎN OBSTETRICĂ
Folosirea ecografiei Doppler în obstetrică permite studiul circulaţiei

utero-placentare, feto-placentare şi modificărilor acestor circulaţii, care apar
într-o serie de complicaţii obstetricale ca hipertensiunea indusă de sarcină,
întârzierea de creştere intrauterină, diabetul zaharat asociat sarcinii şi a
diverselor forme de suferinţă fetală. Examenul Doppler utilizat în medicină
este bazat pe reflectarea unei unde ultrasonore de către hematii, ceea ce
permite studiul deplasării sângelui circulant.
Tehnicile utilizate în obstetrica actuală sunt:
a) Doppler-ul cu undă continuă care este mai ieftin, mai uşor de
utilizat, are o bună sensibilitate şi nu prezintă o limitare a
vitezelor măsurate. Este recomandat mai ales pentru evaluarea
fluxului sanguin în artera ombilicală. Sondele Doppler continuu
nu oferă şi posibilitatea unei imagini ecografice simultane.
b) Doppler-ul cu undă pulsatilă este mai scump, are o
manevrabilitate mai dificilă, o sensibilitate mai redusă, o
limitare a explorării în profunzime. Doppler-ul pulsatil este
100
recomandat în special pentru studiul circulaţiei cerebrale fetale

şi a malformaţiilor cardio-vasculare. Doppler-ul pulsatil permite
imagini ecografice bidimensionale simultane (sistem duplex).
c) Doppler-ul color – este bazat pe tehnologia Doppler-ului cu
undă pulsatilă, obţinând o reprezentare bidimensională a
fluxurilor şi suprapunând imaginii ecografice alb-negru o
imagine colorată ce reprezintă velocităţile locale ale fluxurilor.
Se pot studia: viteza medie, direcţia de deplasare sau gradul de
turbulenţă. Este foarte util în evaluarea malformaţiilor cardio-
vasculare.
Efectul Doppler permite evaluarea vitezei de curgere a sângelui,
putându-se calcula anumite debite şi indexuri. Întrucât în obstetrică
diametrul vaselor studiate este de regulă mic, precizia unghiului de
explorare vasculară dificil de apreciat, probabilitate de eroare este mare în
cazul determinării debitelor.
Evaluarea indexurilor este mult mai larg utilizată. Indexurile, fiind
calculate ca un raport, nu mai sunt influenţate de unghiul de abordare a
vasului. Se calculează indexul de rezistenţă, indexul de pulsatilitate,
indexul S/D. Utilizarea cea mai largă este a indexului de rezistenţă care
permite o bună evaluare a regimului circulator feto-placentar (arteră
ombilicală), a circulaţiei fetale (artere cerebrale, renale, aorta), precum şi a
circulaţiei în teritoriul materno-placentar (arteră uterină). Indexul de
rezistenţă are o capacitate discriminatorie şi predictivă crescută în
comparaţie cu celelalte indexuri. Indiferent de indexurile utilizate,
importante sunt: identificarea corectă a vasului explorat, aprecierea calităţii
semnalului obţinut, cunoaşterea valorii predictive a indexurilor şi corelarea
lor cu ceilalţi parametri de supraveghere obstetricală.
Artera ombilicală este componenta circulaţiei fetale cea mai frecvent
evaluată. Fiind ultimul vas înaintea “obstacolului” placentar, artera
ombilicală reprezintă situsul privilegiat al explorării “rezistenţei placentare”.
Orice creştere a rezistenţei vasculare în teritoriul placentar ca urmare a
reducerii patului vascular (microtromboze capilare, infarcte, anomalii de
dezvoltare), se traduce prin modificări velocimetrice (cu reducerea până la
dispariţie a fluxului telediastolic, chiar inversarea fluxului diastolic)
decelabile prin explorarea Doppler. Cordonul ombilical este reperat ideal la
nivelul emergenţei placentare (zona cu cea mai redusă mobilitate). Linia de
explorare Doppler trebuie plasată sub un unghi favorabil (sub 30°) şi
101
Sarcină 32 săptămâni. Diabet zaharat insulinodependent.

Velocimetrie Doppler arteră ombilicală, parametri normali
fereastra Doppler cu o deschidere de aproximativ 5 mm trebuie plasată pe
una din arterele ombilicale. Reperajul Doppler color al arterei ombilicale
este mult mai uşor. Frecvenţa cardiacă fetală trebuie să fie situată în limite
normale. În cazul existenţei unei frecvenţei cardiace în afara limitelor
normale se va aplica un coeficient de corecţie al indexului de rezistenţă.
Este de preferat să se efectueze şi o a doua determinare a indexului de
rezistenţă, diferenţa dintre cele două determinări nu trebuie să depăşească 10
%. În cazul existenţei unor valori patologice ale indexului de rezistenţă, cea
de a doua determinare este preferabil să se facă după un interval de 15
minute de decubit lateral stâng matern (pentru optimizarea hemodinamicii în
teritoriul utero-placentar). În mod normal, fluxul diastolic reprezintă în
medie 30% din valoarea fluxului sistolic.
Explorarea Doppler a circulaţiei cerebrale fetale este mai precis
corelată cu hipoxia fetală decât evaluarea circulaţiei la nivel de arteră
ombilicală. Creierul fetal primeşte aproximativ 40% din debitul cardiac,
fiind principalul teritoriu hemodinamic privigeliat. În faţa stressului hipoxic,
fătul reacţionează iniţial prin creşterea frecvenţei cardiace şi a presiunii
arteriale, iar ulterior, prin redistribuirea fluxurilor vasculare. În timp ce
primele două mecanisme sunt consumatoare de oxigen şi se autolimitează
relativ rapid, ultimul mecanism, care are ca substrat instalarea unei
vasodilataţii preferenţiale în teritoriile privigeliate, este foarte eficient şi
persistent în timp. Observarea prin explorare Doppler a modificărilor de flux
102
sanguin în circulaţia cerebrală secundare vasodilataţiei post-hipoxice

reprezintă un mijloc eficient de obiectivare a suferinţei fetale. Artera
cerebrală medie este sediul de predilecţie al explorării velocimetrice
cerebrale. Valorile normale ale examinării Doppler cerebrale garantează
existenţa bunăstării fetale pe un interval de o săptămână, în lipsa unor
accidente acute.
Examinare Doppler la nivel de arteră ombilicală – sarcină

asociată cu diabet zaharat insulinodependent
Doppler arteră ombilicală patologic – sarcină asociată cu

diabet zaharat insulinodependent
103
Examinarea Doppler la nivelul arterei cerebrale medii

Explorarea Doppler a arterelor uterine reflectă particularităţile
hemodinamice ale versantului matern în cadrul unităţii feto-placentare. În
cadrul sarcinii normale există o creştere accentuată a fluxului sanguin utero-
placentar, în mare parte determinată de invazia trofoblastică şi
metamorfozarea arterelor spiralate la nivelul deciduei bazale şi a
miometrului subiacent. Arterele spiralate pierd progresiv teaca lor
musculoelastică şi se produce o scădere marcată a rezistenţei vasculare în
patul placentar, care va determina devierea preferenţială a sângelui din
trunchiurile arterelor uterine către camerele interviloase, ceea ce va permite,
optimizarea schimburilor materno-fetale la nivel placentar. Procesul de
invazie trofoblastică a arterelor spiralate se desfăşoară în special în cursul
celui de al doilea trimestru de gestaţie şi cunoşte două valuri succesive, unul
către 13 SA şi altul către 18 SA, fiind practic definitivat în jurul a 20 SA.
Termenul ideal pentru efectuarea primelor determinări Doppler pe arterele
uterine va fi între 22 şi 24 SA. Când velocimetria uterină este patologică la o
vârstă gestaţională de 26 SA, aspectul patologic va continua până la finele
gestaţiei. Velocimetria uterină va fi considerată patologică dacă există
rezultate anormale la nivelul uneia sau ambelor artere uterine. Dacă placenta
este net lateralizată, velocimetria anormală poate fi doar de partea arterei
uterine omonime.
104
DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL MALFORMAŢIILOR

FETALE
Malformaţiile constituie pentru patologia umană, în general şi pentru
patologia obstetricală în special, un capitol de o importanţă deosebită
datorită ponderii tot mai mari pe care acestea o au în mortalitatea perinatală,
în mortalitatea infantilă şi prin consecinţele funcţionale uneori destul de
grave întâlnite la persoanele cu malformaţii compatibile cu viaţa. Dintre feţii
născuţi după 28 SA, vii sau morţi, 1,5 – 3 % sunt purtători ai unei
malformaţii congenitale.
Diagnosticul precoce permite eliminarea produşilor de concepţie taraţi,
care încalcă statisticile demografice. Nu trebuie neglijat deloc factorul psihic
la cuplurile care au avut un copil malformat şi pentru care diagnosticul
prenatal reprezintă singura speranţă pe drumul plin de angoasă a unei noi
sarcini.
Contribuţia ecografiei la diagnosticul prenatal al malformaţiei fetale
poate fi directă - prin simplu examen ecografic – sau indirectă - facilitând
efectuarea unor tehnici complementare de diagnostic cum sunt:
amniocenteza, amniografia, fetografia, fetoscopia.
Unele malformaţii fetale pot fi diagnosticate prin semne directe, clare,
vizualizându-se ecografic o malformaţie grosolană ca anencefalia,
hidrocefalia, omfalocelul, microcefalia, etc.
Alte malformaţii oferă însă la examenul ecografic numai semne
indirecte: polihidramnios (asociat în 50% din cazuri cu malformaţii fetale),
oligoamnios, întârzierea de creştere intrauterină a fătului, DBP, LF, DAT
mai mici sau mai mari decât în mod normal.
A. Malformaţiile sistemului nervos central
Se pot identifica numeroase malformaţii:
• dilataţii ventriculare izolate sau asociate cu alte malformaţii
cum ar fi stenoza apeductului Sylvius.
• imagini lichidiene nonventriculare care sunt chisturi, cel mai
frecvent ale plexurilor coroide.
• imagini solide intracraniene cu calcificări (infecţii cu
toxoplasmoză sau citomegalvirus).
• dilataţii la nivelul fosei posterioare.
Diagnosticul de anencefalie are o fiabilitate de 100% şi poate fi
realizat încă de la 12 SA, caracteristica lui fiind lipsa bolţii craniene.
105
Anencefalie asociată cu spina bifida diagnosticată la 26 SA

Hidrocefalia se recunoaşte foarte uşor ecografic, craniul fetal fiind
disproporţionat de mare faţă de torace pentru o anumită vârstă a sarcinii.
Craniul are o formă globuloasă, mai mult rotundă decât ovală, ecoul central
poate fi deplasat, iar ventriculii laterali sunt măriţi. Diagnosticul poate fi
stabilit cu certitudine după 24 SA.
Microcefalia are un aspect ecografic contrar hidrocefaliei. Dimensiunile
craniului şi raporturile dintre craniu şi torace sunt prea mici pentru vârsta
sarcinii.
Spina bifida. Dintre toate malformaţiile măduvei spinării, spina bifida
este cea mai des întâlnită, frecvenţa ei fiind de 1 – 1,5/1.000 de nou-născuţi
vii. Ea se caracterizează prin lipsa de coalescenţă a arcurilor vertebrale şi
dezvoltarea deficitară a substanţei nervoase medulare. Imaginea
caracteristică a spinei bifide este o soluţie de continuitate pe traseul arcului
neural în secţiune longitudianlă sau o imagine „în farfurioară” în secţiune
transversală.
Meningocelul cervical şi lombar se prezintă ecografic sub forma unei
formaţiuni tumorale chistice care iese din conturul regulat al canalului
neural.
106
Iniencefalie – malformaţie rară a polului cefalic şi coloanei cervicale

diagnosticate la 13 SA
Spina bifida diagnosticată ecografic la 26 SA
107
Anumite imagini pot necesita investigaţii complementare, de preferat

prelevare de sânge fetal, pentru a căuta o infecţie parazitară sau virală în caz
de calcificări cerebrale, porencefalie sau hemoragie cerebrală.
Două malformaţii sunt foarte frecvent asociate anomaliilor
cromozomiale: microcefalia (50%) şi holoprosencefalia (40 – 60%).
Chisturile plexurilor coroide dispar în mod normal la 28 SA. Uneori
sunt un semn de apel pentru căutarea unei trisomii 18 (9% din cazuri) şi în
această situaţie ele fac parte dintr-un sindrom plurimalformativ, sunt
bilaterale şi de dimensiuni mari. Tot un semn de apel pentru trisomia 18 este
şi lărgirea fosei posterioare şi hipoplazia cerebeloasă.
B. Aparatul digestiv
Omfalocelul a fost cel mai frecvent diagnosticat sub forma unei zone
neomogene situată pe partea ventrală a fătului. Conţinutul este format din
ecouri difuze caracteristice anselor intestinale, a căror apartenenţă la făt este
important de precizat.
Omfalocel diagnosticat la 26 SA
Atreziile tubului digestiv pot fi diagnosticate ecografic datorită formării

unor spaţii pline cu lichid, situate proximal de obstacol. Aspectul ecografic
108
diferă cu localizarea stenozei, zona chistică, septată, datorată anselor dilatate

putând fi situată între baza toracelui şi pelvisul fetal.
În atrezia esofagiană, unde diagnosticul se bazează pe lipsa de
vizualizare stomacului, există rezultate fals pozitive datorate unui defect de
deglutiţie fetală şi rezultate fals negative datorate unei secreţii gastrice în
aval de stenoză sau fistula traheo–esofagiană;
Atrezia jejunală, imaginea tipică este o dilatare în formă de trifoi;
Atrezia duodenală poate fi diagnosticată ecografic datorită apariţiei a
două zone chistice, fără ecouri, relativ bine conturate reprezentate de duoden
şi stomac. Afecţiunea este asociată în 30% din cazuri cu trisomia 21;
Ileusul meconial este caracterizat prin apariţia în abdomen a unor mase
hiperecogene acompaniate sau nu de un con de umbră acustic, de ascită sau
de peritonită meconială.
C. Malformaţiile cardiace
După 22-24 SA sunt accesibile diagnosticului ecografic malformaţiile
care modifică semnificativ arhitectura cardiacă. Vizualizarea celor patru
cavităţi de volum normal exclude numai unele dintre malformaţiile cardiace
grave.
Malformaţiile fetale care pot fi diagnosticate sunt numeroase: atriu sau
ventricul unic, atrezie de valve, comunicare interatrială sau
interventriculară, canal atrio-ventricular, transpoziţia vaselor mari,
hipoplazie ventriculară, tumori cardiace. Trebuie efectuat un examen
ecografic complet pentru a sesiza la timp asocierea altor malformaţii fetale
şi trebuie efectuat cariotipul fetal.
D. Malformaţiile aparatului pulmonar
Malformaţiile pulmonare sunt reprezentate de imagini pulmonare
lichidiene sau solide, unice sau multiple ce corespund bolii adenomatoase
chistice a pulmonului sau chisturilor bronhogenice uniloculare. Prezenţa
lichidului în pleură se identifică uşor în caz de chilotorax sau anasarcă
fetală. Hernia diafragmatică este în special stângă şi se constată prezenţa
unor imagini lichidiene (stomac, intestin) în apropierea cordului.
109
Malformaţie de cord - modificarea arhitecturii cardiace
Sarcină diabetică măsurarea grosimii septului interventricular.

Hipertrofie de sept interventricular
110
E. Malformaţiile aparatului urinar

Sunt diagnosticate cu atât mai precoce cu cât malformaţia este mai
gravă. Ageneziile renale sunt diagnosticate relativ tardiv datorită imaginii
false date de hiperplazia suprarenalelor. Dacă suntem în faţa unei
malformaţii obstructive ecografia trebuie să precizeze două aspecte:
1. Să determine nivelul obstacolului (vizualizarea eventuală a ureterului
şi diagnosticul pozitiv sau negativ de megavezică).
2. Evaluarea prognosticului funcţional renal în funcţie de cantitatea
lichidului amniotic şi aspectul parenchimului renal (oligoamniosul şi
hiperecogenitate renală au un prognostic rezervat).
7% din malformaţiile renale se datorează unor aberaţii cromozomiale.
Decizia terapeutică se ia în funcţie de cariotipul fetal şi în funcţie de
constantele biochimice urinare. Urina fetală se obţine prin puncţie
ecoghidată.
Prognosticul depinde de gradul de afectare a parenchimului renal.
Dilataţia vezicii urinare prin valvă a uretrei posterioare se caracterizează
prin existenţa unei imagini lichidiene mari la nivel pelvin şi care nu se
evacuează. Megavezica caracterizează şi sindromul Prune-Belly care
include defecte de închidere a peretelui abdominal şi oligoamnios.
Dispazie renală la 34 SA
111
F. Anomaliile cromozomiale
Imagini ecografice particulare sau parametri de biometrie anormali
obţinuţi în diferite perioade ale sarcinii pot duce la suspicionarea unei
aberaţii cromozomiale.
În primul trimestru de sarcină aspecte ecografice de tipul ou clar,
întârziere de creştere embrionară, hipertrofie placentară sunt semne indirecte
pentru triploidii.
Translucenţa regiunii nucale este un marquer ecografic de prim
trimestru util pentru diagnosticul precoce al sindromului Down dar şi a altor
aneuploidii. Apare ca un edem al pielii şi este semnificativ când grosimea
translucenţei nucale est mai mare de 3 mm. Măsurătoarea se poate face prin
ecografie endovaginală sau abdominală între 11-14 SA. Secţiunea
examinată este longitudinală mediană, trebuind să fie vizibil craniul fetal şi
coloana cervicală.
Claritate nucală 12 SA, factor de risc pentru sindrom Down
112
Higroma chistică nucală – se asociază frecvent cu defecte cromozomiale

În trimestrul II şi III de sarcină semnele de alarmă sunt:
• anomalii de volum ale lichidului amniotic;
• anomalii ale cordonului ombilical, în special artera ombilicală
unică şi pseudo-chistele de cordon (trisomia 18);
• întârzierea de creştere intrauterină;
• femurul scurt (trisomia 21);
• grosime anormală a cefei (mai mare de 3 mm). Asocierea pliu
nucal crescut- femur scurt este foarte evocatoare pentru trisomia
21;
• hygroma chistică a gâtului (monosomie X);
• anasarca feto-placentară nonimună;
• anomalii ale feţei: fantă labială, hipotelorism, microretrognatism
(trisomia 13), hipertelorism (boala "crie du chat");
• malformaţii ale extremităţilor: polidactilie, sindactilie, mână şi
picior strâmb.
Prezenţa malformaţiilor multiple creşte riscul ca fătul să fie purtătorul
unei aberaţii cromozomiale.
113
Capitolul 6 ANALGEZIA LA NAŞTERE
Naşterea se asociază cu durere. Excepţional unele femei nu percep

durerea, altele încearcă să-şi diminue pragul de durere, iar unele consideră
durerea ca ceva care în mod natural trebuie să se asocieze naşterii. Gradul de
percepţie al durerii depinde foarte mult de statusul emoţional al gravidei.
Ajutorul soţului, al medicului sau al moaşei conferă încredere şi reduce
percepţia durerii. Obstetricienii trebuie să ofere parturientei informaţii
precise anterior naşterii şi parturienta trebuie să aibă posibilitatea să aleagă
metoda pe care o consideră cea mai adecvată pentru diminuarea durerii.
Psihoprofilaxia este una din cele mai vechi metode de analgezie obstetricală.
Atmosferă din sala de naştere trebuie să fie destinsă. Trebuie să se asigure
condiţii optime de confidenţialitate şi intimitate. Gravida, soţul şi personalul
medical trebuie să respecte regulile de asepsie şi antisepsie. Gravida trebuie
să-şi păstreze mobilitatea cât mai mult timp şi să cunoască tehnici de
respiraţie.
Cauzele durerii în cursul naşterii pot fi:

• Dilataţia colului
• Ischemia miometrului în timpul contracţiilor care determină
creşterea concentraţiilor de lactat.
• Dilataţia vaginului şi perineului în perioada a doua a naşterii.
1. METODE FARMACOLOGICE DE ANALGEZIE

Oxidul de azot
Amestecul în părţi egale de oxigen şi oxid de azot se poate
autoadministra. Dispozitivele permit întreruperea administrării în caz de
pierdere a cunoştinţei. Amestecul creşte oxigenarea fetală şi are un timp de
înjumătăţire scurt. Aproximativ 85% din gravidele care l-au folosit îl
114
Analgezia la naştere
consideră eficient. Oxidul de azot nu prelungeşte travaliul şi nu afectează

contracţiile uterine.
Neuroleptice
Au fost folosiţi derivaţi fenotiazinici (clorpromazină, prometazină,
levomepromazina) care au efect analgetic, tranchilizant şi spasmolitic. Scad
contractilitatea uterină şi frecvent trebuie asociată perfuzia ocitocică.
Dintre neurolepticele nefenotiazinice a fost folosit haloperidolul în
administrare orală, i.v., sau i.m. Determină depresie respiratorie dar nu
influenţează dinamica uterină.
Pethidina (Mialgin)
Analgezic şi antispastic se administrează intramuscular (50-150 mg).
Efectele secundare sunt reprezentate de greaţă, uscăciunea mucoaselor, lipsa
coordonării mişcărilor. Efectul după administrare intramusculară apare la 20
minute, determinând analgezie uneori şi sedare în majoritatea cazurilor. Este
recomandată administrarea unui antiemetic de tipul metoclopramidei -
10 mg. Pethidina traversează placenta şi poate determina depresie
respiratorie neonatală. Se recomandă evitarea administrării în ultimele două
ore ale naşterii. Naloxonul este produsul care antagonizează efectele
pethidinei.
Morfina
Opiaceele pot fi folosite în cazul imposibilităţii recurgerii la analgezia
epidurală. Se utilizează cel mai mult pentru analgezie în travaliul precoce.
Morfina se administrează în doze de 10-15 mg i.m., în special la pacientele
ce au o fază prelungită de latenţă cu contracţii dureroase frecvente.
Opiaceele au efecte depresive asupra respiraţiei fătului şi nou-născutului.
Morfina este folosită frecvent şi pentru analgezia după cezariană.
Analgezia cu asociaţii medicamentoase
• 50 mg Clorpromazină + 50 mg Romergan în 500 ml ser
glucozat 5% la începutul travaliului, cu un ritm de 30 picături
pe minut. După 2 ore se administrează i.m. 1 fiolă de Mialgin.
Efectul analgetic şi spasmolitic este bun, dar este necesară
asocierea ocitocicelor pentru dirijarea travaliului.
• 50 mg Plegomazin + 50 mg Romergan + 100 mg Mialgin în ser
glucozat 5% 500 ml cu un ritm de 10-20 picături pe minut.
• Neurolepanalgezia asociază acţiunile Haloperidolului 5 mg
subcutanat la începutul travaliului + după 1 oră, 1 mg de
Fentanyl care se repetă la 1-2 ore.
115
Analgezia lombară peridurală

S-a dovedit ca fiind cea mai bună metodă de analgezie la naştere. Prin
intermediul unui cateter introdus în spaţiul peridural se introduce o doză
iniţială şi apoi doze de întreţinere care pot fi administrate de moaşă sau de
gravidă. Acul se introduce în spaţiul peridural, între apofizele spinoase ale
vertebrelor D12 – L1 sau L1 –L2. Administrarea se face şi cu ajutorul unei
pompe automate. În mod obişnuit se folosesc medicamente de tipul
Bupivacainei (0,25% sau 0,5%). Anestezia durerii în travaliu depinde de
blocarea de la al zecelea nerv toracic la al cincilea nerv sacrat în cazul
naşterii vaginale, iar în cazul operaţiei cezariene este necesară extinderea
anesteziei de la al patrulea nerv toracic la al optulea nerv toracic.
Întinderea anesteziei depinde de:
a) localizarea vârfului cateterului în spaţiul peridural;
b) doza de agent analgezic;
c) poziţia pacientei faţă de orizontală, cu capul în jos sau în sus.
Ca efect secundar este amintit deficitul motor al membrelor
inferioare, dar şi greaţă, vărsături, retenţie de urină, depresie
respiratorie. Prin reducerea dozei de analgezic şi adăugarea de
Fentanyl, se realizează un bun control al durerii cu reducerea
deficitului motor.
Complicaţiile anesteziei peridurale sunt:
i) anestezia spinală incorectă când se puncţionează duramater şi se
injectează medicamentul în lichidul cefalorahidian cu blocare
spinală înaltă;
ii) injectarea intravenoasă a drogului cu toxicitate asupra
sistemului nervos central (incoerenţă verbală, convulsii, stop
cardiac);
iii) anestezia ineficientă în caz de travaliu prea scurt sau în cazul în
care nu sunt blocaţi nervii sacraţi;
iv) hipotensiunea şi scăderea perfuziei placentare care trebuie
evitate prin încărcarea hidroelectrolitică adecvată şi controlul
TA;
v) tulburări de dinamică uterină mai ales atunci când analgezia
epidurală este folosită înainte de o dilataţie a colului de 4-5 cm.
Incidenţa manevrelor obstetricale (aplicare de forceps, ventuză,
cezariene) este mai mare în caz de analgezie epidurală. Aceste
tip de analgezie poate fi folosită doar în spitalele care au
posibilităţi de resuscitare cardio-respiratorie şi un colectiv de
116
medici anestezişti şi obstetricieni antrenaţi în acest tip de

analgezie. Gradul de acceptabilitate a metodei este foarte ridicat
şi până la 85% din femeile care au folosit la prima naştere
analgezia epidurală doresc la următoarea naştere acest tip de
analgezie.
vi) se poate înregistra frecvent retenţie de urină.
Anestezia epidurală
Se utilizează un ac lung de 10-12 cm care se introduce prin hiatusul
sacrat în spaţiul epidural (gravida în decubitus lateral, cu membrele
inferioare flectate pe abdomen). Se injectează drogul anestezic 4-5 ml iar
dacă nu apar semne de rahianestezie se mai injectează 40-50 ml. Se
apreciază efectul prin determinarea sensibilităţii cutanate. Anestezia nu
trebuie să depăşească jumătatea distanţei dintre simfiza pubiană şi ombilic,
pentru a evita riscul interceptării filetelor motorii, ceea ce influenţează
negativ dinamica uterină. Profesorul Aburel a fost primul care a preconizat
anestezia epidurală continuă administrând drogul picătură cu picătură
printr-un cateter introdus prin lumenul acului.
Schema anesteziei epidurale. http://www.mercksource.com
Anestezia spinală (rahianestezia)

Este folosită frecvent în caz de operaţie cezariană, intervenţii
obstetricale la naştere, extragerea manuală a placentei. Drogul este introdus
în lichidul cefalorahidian prin intermediul unui ac atraumatic (25G). Efectul
este rapid şi durează până la 2 ore. Cefaleeea postrahianestezie este rară.
117
Modul de introducere a acului în cazul rahianesteziei
Anestezia locală
Este o tehnică uşoară care poate fi efectuată de medic în momentul
naşterii şi care are puţine complicaţii. Anestezia nervilor ruşinoşi cu Xilină
şi infiltrarea perineului oferă un confort bun pentru parturientă în timpul
naşterii şi în cazul în care este necesară epiziotomia şi epiziorafia. Trunchiul
principal al nervului ruşinos se găseşte pe suprafaţa posterioară a
ligamentului sacrospinal, chiar medial de spina ischiatică. Se introduc la
acest nivel 10 ml de Xilină 1% de fiecare parte transvaginal.
Xilina este comercializată în concentraţii de 2% şi 1% şi trebuie
diluată pentru a se obţine concentraţiide 0,5% care pentru obstetrică au efect
maxim şi efecte secundare minime. Injectarea intravasculară a anestezicului
local poate determina toxicitate sistemică pentru mamă, caracterizată prin
stimularea cortexului cerebral, ducând la convulsii, depresie respiratorie.
Anestezia paracervicală a fost abandonată de majoritatea obstetricienilor. Se
introducea Xilină 1% paracervical în poziţiile orelor 3 şi 9 sau 4 şi 8. La
Xilină se poate adăuga şi Adrenalină când pentru anestezie se utilizează
peste 40 ml Xilină. Adrenalina determină vasoconstricţie şi deci pierderi
sanguine mai mici, efect anestezic mai lung şi toxicitate mai redusă a Xilinei
prin absorbţia lentă în circulaţia generală. Cea mai bună concentraţie a
Adrenalinei este de 1:200 000 (5 mcg/mL) care determină efect terapeutic
maxim şi efecte secundare minime (tahicardie, hipertensiune arterială). În
118
caz de administrare de Xilină fără Adrenalină doza maximă admisă este de 4

mg/kgc iar dacă se asociază Adrenalină doza maximă admisă este de 7
mg/kgc. Dozele nu trebuie repetate decât peste 2 ore.
Tehnica anesteziei locale prin reperarea spinelor ischiatice
Anestezia generală
Placenta nu este o barieră împotriva anestezicelor generale care
deprimă sistemul nervos central al fătului. Este mult folosită în servicii
specializate, în cazul urgenţelor obstetricale sau când anestezia rahidiană sau
epidurală sunt contraindicate. Aspiraţia pulmonară a conţinutului gastric în
timpul anesteziei generale este cea mai frecventă cauză de moarte anestezică
în obstetrică. Se recomandă ca pacienta să nu mănânce peste 6 ore înainte de
inducerea anesteziei generale iar în timpul travaliului sunt permise doar
lichide.
2. METODE NEFARMACOLOGICE
Relaxarea şi masajul
Sunt considerate utile de numeroase gravide dar depind foarte mult de
gradul de complianţă al femeilor, stadiul naşterii, gradul de disponibilitate a
partenerului sau anturajului.
TENS
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) este o metodă de
stimulare electrică cu curenţi de joasă frecvenţă a regiunii dorso-lombare a
gravidei. Poate în multe cazuri să evite utilizarea metodelor farmacologice
în travaliu, dar nu are o eficienţă foarte crescută printre gravide.
119
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
Naşterea subacvatică
Nu există o unanimitate de opinii privind naşterea subacvatică dar s-a
constatat că femeile preferă baia în apă caldă în prima perioadă a naşterii şi
la începutul fazei a doua a naşterii. Apa caldă are rol analgezic şi relaxant
muscular.
O metoda analgezică perfectă la naştere nu este încă cunoscută. Ea ar
trebui să îndeplinească următoarele cerinţe:
• Să determine o analgezie foarte bună
• Să fie sigură pentru mamă şi făt
• Să aibă efecte cunoscute şi constante în timp
• Să fie reversibilă
• Să fie uşor de administrat
• Să fie sub controlul mamei
• Nu trebuie să afecteze contracţiile uterine
• Nu trebuie să influenţeze starea de conştienţă a parturientei
• Nu trebuie să afecteze mobilitatea gravidei
Gravidele găsesc eficientă în atenuarea durerii prezenţa soţului sau a
moaşei şi nu agrează imobilizarea la pat.
Analgezia postoperatorie
Este deosebit de importantă şi nu trebuie să limiteze mobilitatea lehuzei.
Se poate administra Paracetamol 500 mg şi în cazuri deosebite se poate
asocia Pethidină 1 mg/kgc (dar nu mai mult de 100 mg) i.m. sau i.v. lent sau
Morfină 0.1 mg/kgc i.m. la 4 ore.
120
ASISTENŢA NAŞTERII ÎN
Capitolul 7 PREZENTAŢIA CRANIANĂ
Naşterea se consideră la termen între 37-41 săptămâni (266-290 zile).

Peste 42 săptămâni se defineşte naştere în sarcină supramaturată. Sub 37
săptămâni (266 zile) se vorbeşte de naştere prematură. Sub 28 săptămâni se
vorbeşte de avort. În condiţiile actuale de reanimare neonatală care se găsesc
şi în Maternitatea Cuza-Vodă Iaşi feţii pot fi viabili de la 25-26 săptămâni
de amenoree.
Naşterea poate fi spontană când se declanşează fără nici o intervenţie şi
provocată prin administrare de medicamente sau prin stimulare mecanică.
Naşterea se consideră eutocică când evoluţia sa este fără incidente sau
în caz contrar se defineşte distocia de naştere.
Pentru a se putea desfăşura în condiţii optime, naşterea trebuie să aibă
loc într-o maternitate sau la o casă de naşteri, unde există personal calificat
şi instrumentarul necesar pentru a se putea face faţă oricărei complicaţii.
În momentul naşterii, gravidei i se vor preciza următoarele elemente:
• diagnosticul de sarcină uterină, pe baza datelor clinice
precizate anterior;
• diagnosticul de vârstă a sarcinii şi data probabilă a naşterii se
apreciază după data ultimei menstruaţii, data primelor mişcări
fetale şi a dimensiunilor uterului, dar şi prin examen ecografic;
• diagnosticul de naştere declanşată, care presupune coexistenţa
a două elemente: contracţii uterine ritmice, la interval de 5-6
minute, de intensitata medie, dureroase şi a dilataţiei colului
uterin de cel puţin 2 cm;
• prognosticul de evoluţie al naşterii care se va aprecia în funcţie
de o multitudine de factori materni şi ovulari.
121
Factorii care condiţionează prognosticul de naştere sunt:

• vârsta gravidei: între 20 şi 30 de ani, prognosticul de naştere este
bun. Primiparele foarte tinere, sub 18 ani, au un prognostic de naştere
rezervat, deoarece organismul lor nu este pregătit pentru naştere, nici
din punct de vedere morfologic şi nici psihologic. Primiparele în
vârstă de peste 35 de ani, au de asemenea un prognostic de naştere
rezervat;
• paritatea: prognosticul de naştere cel mai favorabil îl au gravidele la
a doua – a treia naştere. Majoritatea primiparelor au un prognostic de
naştere bun. Multiparitatea oferă însă un prognostic rezervat,
deoarece musculatura uterină solicitată de multiple sarcini, îşi pierde
parţial o serie de proprietăţi, cum ar fi contractilitatea şi retractilitatea,
ceea ce determină posibilitatea apariţiei tulburărilor de dinamică
uterină, soldate cu hemoragii în perioada a III-a a naşterii şi în lehuzia
imediată;
• starea de sănătate a organismului matern prezintă importanţă în
stabilirea prognosticului de naştere. Orice afecţiune la nivelul unui
dintre aparate şi sisteme poate avea influenţă negativă. De exemplu:
cardiopatii decompensate, tuberculoză pulmonară evolutivă, boli ale
sistemului hematopoetic (anemii, trombocitopenii), boli endocrine
(diabet, obezitate), disgravidiile majore;
• antecedentele obstetricale: o naştere anterioară eutocică oferă un
prognostic favorabil. Dacă la naşterea anterioară au fost necesare
manevre obstetricale (aplicări de forceps, vidextractor, extrageri în
pelvină), feţi morţi, prognosticul va fi rezervat;
• canalul pelvi-genital condiţionează prognosticul de naştere. Canalul
dur modificat ca formă şi dimensiuni, determină un prognostic de
naştere rezervat. De asemenea canalul moale care prezintă modificări
patologice la nivelul celor 3 segmente ale sale (col, vagin, inel
vulvar).
• forţa: musculatura uterină şi cea a peretelui abdominal pot influenţa
prognosticul de naştere. Acesta va fi rezervat în caz de perete
abdominal dehiscent, cu cicatrici întinse după arsuri, plastii.
Musculatura uterină hipotonă sau cicatricială, după intervenţii
obstetricale (operaţii cezariene) sau ginecologice (miomectomii,
miometrectomii) determină un prognostic de naştere rezervat
(posibilitatea rupturii uterine la nivelul zonei de rezistenţă scăzută).
122
Asistenţa naşterii în prezentaţia craniană
• elementele ovulare: fătul, placenta, membranele, lichidul amniotic şi

cordonul ombilical influenţează prognosticul de naştere astfel:
– fătul unic, de volum mediu, în prezentaţie craniană, poziţie
OISA, asigură cel mai bun prognostic de naştere;
– placenta condiţionează prognosticul de naştere atât ca
morfologie, cât şi ca funcţionalitate. Inserţia joasă a placentei
(placenta praevia) sau insuficienţa placentară (parţială sau
globală) determină un prognostic de naştere rezervat;
– lichidul amniotic în cantitate normală determină un
prognostic bun. Oligoamniosul sau polidramniosul –
prognostic rezervat;
– membranele – ruperea prematură sau precoce a
membranelor are un efect defavorabil, prin posibilitatea
apariţiei infecţiei sau tulburărilor de dinamică uterină şi de
dilataţie a colului;
– cordonul ombilical prin patologia sa poate influenţa negativ
prognosticul de naştere (noduri, circulare de cordon, cordon
scurt). Manifestările clinice sunt indirecte, fiind exprimate de
suferinţa fetală diagnosticată clinic sau prin metode
paraclinice.
În urma aprecierii factorilor care condiţionează prognosticul de naştere,

gravidele pot fi clasificate în trei grupe:
• prognostic bun – naşterea poate ave loc la casa de naşteri sau în
maternitate, pe căi naturale;
• prognostic rezervat – gravida va fi trimisă pentru a naşte la
maternitate, cu 7-10 zile înainte de data probabilă a naşterii;
• prognostic rău – gravida va fi internată de urgenţă, pentru
întreruperea sarcinii, indiferent de vârstă, cu scopul de a salva viaţa
mamei.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC PENTRU PREZENTAŢIA

CRANIANĂ
Prezentaţia craniană este prezentaţia cu prognosticul matern şi fetal cel
mai favorabil şi cea mai frecventă din totalul naşterilor (95% din cazuri).
Prima parte fetală care se prezintă la strâmtoarea superioară este craniul
fetal moderat flectat. Occiputul este considerat punctul de reper al
prezentaţiei. Este uşor de reperat prin identificarea la EVD a fontanelei
123
posterioare delimitată de suturile interparietale şi interparieto-occipitale.

Poziţia occiputului anterioară sau posterioară defineşte varietăţile de poziţie.
a) varietăţi anterioare cele mai frecvente (60% din cazuri) pot fi
occipito-iliace stângi anterioare (OISA) în diametrul oblic
stâng al strâmtorii superioare cele mai frecvente (57% din
naşteri) sau occipito-iliace drepte anterioare (OIDA) în
diametrul oblic drept al strâmtorii superioare.
Anterior – simfiza pubiană Anterior – simfiza pubiană
Posterior - sacrum Posterior - sacrum

Poziţie occipito-iliacă dreaptă Poziţie occipito-iliacă stângă
anterioară anterioară
OIDP OISA
b) varietăţi posterioare – pot fi occipito-iliace drepte posterioare

în diametrul oblic drept al strâmtorii superioare (OIDP - 33%
din cazuri) sau occipito-iliace stângi posterioare (OISP – 7%
din cazuri) orientate în diametrul oblic stâng al strâmtorii
superioare.
Craniul fetal sub efectul contracţiilor uterine trebuie să se modeleze la
diametrele bazinului. Suturile craniului fetal nu sunt osificate, ceea ce permite
o mobilitate a oaselor craniului fetal care poate ajunge până la încălecarea
structurilor osoase. Sutura sagitală este antero-posterioară, pleacă de la baza
nasului şi separă oasele frontale şi parietale. La nivelul a 1/3 anterioară cu
2/3 posterioare sutura sagitală este intersectată de sutura transversală care
separă oasele frontale de oasele parietale. Sutura occipito-parietală separă
marginea posterioară a oaselor parietale de osul occipital.
124
Anterior – simfiza pubiană Anterior – simfiza pubiană
Posterior - sacrum Posterior - sacrum

Poziţie occipito-iliacă dreaptă Poziţie occipito-iliacă stângă
posterioară posterioară
OISP OISP
Punctele convenţionale de pe craniul fetal sunt:

O = occiput, B = bregma, F = frontal, N = nasul, M = mentonul.
Diametrele craniului cele mai favorabile naşterii sunt: diametrul
transversal care este diametrul biparietal de 9,5 cm. Diametrul antero-
posterior este diametrul suboccipito-bregmatic de 9,5 cm.
Diagnosticul prezentaţiei craniene se face prin palparea abdomenului
şi prin examenul vaginal digital.
Palparea abdomenului relevă o prezentaţie cu axul mare longitudinal
şi cu extremitatea mai mare situată superior. Deasupra simfizei pubiene se
palpează o formaţiune rotundă, dură, regulată. La polul opus se găseşte o
125
formaţiune neregulată de consistenţă semidură – pelvisul fătului. Pe una din

laturile uterului se evidenţiază un plan neted, dur, dreptunghiular care face
legătura dintre cap şi pelvis – spatele fătului. Pe partea opusă spatelui fetal
se palpează nişte formaţiuni mici, mobile – membrele fetale. Planul spatelui
de identifică prin manevra Budin. Mâna stângă apasă fundul uterului în jos
cea ce permite ca mâna dreaptă să sesizeze planul spatelui şi mai ales
depresiunea gâtului fetal. În varietăţile anterioare planul spatelui se palpează
mult mai uşor decât în varietăţile posterioare.
Manevrele Leopold
A. Primul timp - palparea polului superior fetal
1) Examinatorul cu faţa spre capul gravidei
2) Palparea extremităţii fetale care este situată la nivelul fundului
uterului.
B. Timpul doi
2) Palparea fătului cu ambele mâini de o parte şi alta a
abdomenului matern
3) Aprecierea poziţiei spatelui fetal şi a extremităţilor fetale
Manevrele Leopold - primii doi timpi
126
C. Timpul trei
2) Aprecierea polului inferior pelvin cu o singură mână prin
palparea între police şi index.
D. Timpul patru – palparea polului inferior fetal
1) Examinatorul cu faţa spre picioarele gravidei
2) Palparea polului inferior fetal între două mâini
Manevrele Leopold – timpii trei şi patru.
Focarul maxim de ascultaţie a BCF se identifică la ½ liniei spino-

ombilicale, mai aproape de linia mediană în varietăţile anterioare şi mai
lateral în varietăţile posterioare.
EVD permite diagnosticul de prezentaţie prin palparea polului cefalic,
rotund, dur. Se poate repera fontanela posterioară care diagnostichează
poziţia capului. Fontanela posterioară poate fi situată anterior (OISA sau
OIDA) sau posterior (OIDP sau OISP). Se poate aprecia gradul de flexie a
capului. Cu cât capul este mai flectat cu atât fontanela posterioară este mai
aproape de centrul bazinului. Prin EVD se poate aprecia poziţia prezentaţiei
în raport cu strâmtoarea superioară – prezentaţie mobilă sau prezentaţie
angajată, dar şi gradul de dilataţie a colului.
Dificultăţile de diagnostic pot fi determinate de contracţiile uterine sau
de prezenţa unei bose serosanghinolente. Ecografia poate fi utilă pentru
127
aprecierea localizării capului, pentru determinarea diametrului biparietal şi

mai greu în aprecierea poziţiei capului fetal.
Varietăţi anterioare Varietăţi posterioare

Capul Situat inferior Situat inferior
Occiput Anterior Posterior
Fruntea Posterior Anterior
Planul spatelui Uşor de apreciat Dificil de apreciat
Şanţul gâtului Uşor de apreciat Dificil de apreciat
BCF Subombilical, aproape de Subombilical, lateral de
linia mediană linia mediană
EVD OISA sau OIDA OISP sau OIDP
Elemente de diagnostic în cazul prezentaţiei craniene – Lansac J. şi

colab. 2001
ETAPELE NAŞTERII
• perioada I, de dilatare a colului;
• perioada a II-a, de expulzie a fătului;
• perioada a III-a, de delivrare a placentei.
1) PERIOADA I A NAŞTERII, DE DILATARE A COLULUI

Are o durată variabilă între o oră (la multipare) până la 10-12 ore la
primipare.
Ca o consecinţă a fenomenului activ, reprezentat de dinamica uterină,
în perioada I au loc următoarele fenomene pasive: dilatarea colului,
formarea şi ruperea pungii amniotice, mecanismul de naştere.
În ceea ce priveşte conduita, în perioada I se va urmări: starea
parturientei, starea fătului, evoluţia naşterii.
A) STAREA PARTURIENTEI
Se va înregistra periodic tensiunea arterială, pulsul, curba termică,
respiraţia, intensitatea durerii, comportamentul parturientei.
Naşterea este un act fiziologic însoţit de durere, obstetrica modernă
acordând o atenţie deosebită metodelor de analgezie. Condiţiile pe care ar
trebui să le îndeplinească metoda de analgezie folosită sunt:
• să nu influenţeze defavorabil organismul matern;
128
• să nu modifice starea fătului;

• dinamica uterină să rămână în parametrii fiziologici;
• să menţină parturienta trează, conştientă, capabilă de a coopera
pe tot parcursul naşterii.
Una dintre cele mai vechi metode de analgezie obstetricală este
psihoprofilaxia. Aceasta trebuie începută din timpul sarcinii şi continuată pe
parcursul naşterii. Se referă la educaţia gravidei, care va fi familiarizată cu
toate fenomenele ce însoţesc naşterea, educaţia personalului, amenajarea
adecvată a sălilor de naştere, modalităţi particulare de supraveghere a
travaliului. Alte metode de analgezie obstetricală sunt prezentate într-un
capitol separat.
B) STAREA FĂTULUI
În cursul perioadei I se apreciază la intervale de 30-60 minute, cu
ajutorul metodelor clinice sau paraclinice.
Metode clinice de supraveghere:
• ascultaţia BCF cu stetoscopul obstetrical monoauricular este
metoda clasică tot mai rar folosită prin înlocuirea ei cu alte
metode paraclinice. În prezentaţia craniană focarul de ascultaţie
este situat la jumătatea distanţei dintre spina iliacă antero-
superioară şi ombilic, de aceeaşi parte cu planul spatelui fetal.
Se apreciază concomitent şi pulsul matern, pentru a nu se crea
confuzii. Se poate determina frecvenţa, ritmul, tonalitatea
zgomotelor.
• mişcările fetale sesizate de către parturientă şi percepute de
medic palpator.
• aspectul lichidului amniotic după ruperea membranelor.
• prezenţa suflului funicular, care denotă existenţa unei
compresiuni pe cordonul ombilical.
• Metode paraclinice – monitorizarea materno-fetală care
cuprinde:
• înregistrarea fonocardiografică sau EKG fetală;
• aprecierea Ph-ului sângelui din scalpul fetal (după ruperea
membranelor la o dilataţie a colului de cel puţin 4 cm);
• înregistrarea contracţiilor uterine (tocografie).
129
C) PROGRESUL NAŞTERII
Pe tot parcursul perioadei I se va urmări:
1. dinamica uterină;
2. dilatarea colului;
3. formarea şi ruperea pungii amniotice;
4. mecanismul de naştere.
1. Dinamica uterină poate fi supravegheată atât clinic, cât şi prin
metode paraclinice. Metode clinice: se poate constata la inspecţie
modificarea formei uterului, sub peretele abdominal.
Palparea dă relaţii mai precise: uterul contractat capătă o consistenţă
fermă, putându-se aprecia durata unei contracţii, intervalul, tonusul bazal
(tocometria manuală). Este necesar să se constate caracterele clinice ale
contracţiilor uterine la interval de 1/2 oră. Metodele paraclinice sunt:
• tocografia externă care înregistrează contracţiile uterine prin
intermediul peretelui abdominal, cu ajutorul unui aparat numit
tocograf;
• tocografia internă, metodă mai precisă, care apreciază
variaţiile în presiuni cu ajutorul unui cateter introdus
transcervical. În cadrul monitorizării materno-fetale
cardiotocografia apreciază concomitent starea fătului (prin
înregistrarea BCF) şi a contracţiilor uterine; vezi capitolul de
monitorizare fetală.
• electrohisterografia – studiază curenţii de acţiune ai fibrei
miometriale în travaliu.
2. Dilatarea colului va fi apreciată clinic prin examenul vaginal cu
valvele şi digital. Examenul vaginal digital se recomandă să fie efectuat la
începutului perioadei I, imediat după ruperea membranelor, apoi la interval
de 3 ore, pentru a evita riscul infecţios. Ambele examene se vor efectua
respectând condiţiile de asepsie şi antisepsie (dezinfecţia regiunii vulvo-
perineale, valve, mănuşi de cauciuc sterile).
3. Formarea şi ruperea pungii amniotice are loc odată cu dilatarea
colului şi se apreciază la fel. La examenul vaginal cu valvele atunci când
colul este dilatat, se poate observa bombarea pungii amniotice; la inspecţia
regiunii vulvo-vaginale şi la examenul cu valvele se constată scurgerea
lichidului amniotic. Dacă membranele ovulare nu se rup spontan până la o
dilataţie de 6-7 cm, se pot rupe artificial cu ajutorul unei ghiare, pe valvă sau
pe deget la examenul vaginal digital.
130
4. Mecanismul de naştere
Prezentaţia craniană OISA este prezentaţia cea mai frecventă. Mobilul
fetal traversează cele trei strâmtori ale bazinului, adaptându-se şi
orientându-se la bazinul osos. Pentru fiecare din cele trei strâmtori
corespunde un timp al mecanismului de naştere.
Angajarea înseamnă depăşirea strâmtorii superioare de planul ce trece
prin cel mai mare diametru al craniului fetal. Acesta este cel mai important
timp şi care durează cel mai mult.
Coborârea şi rotaţia se produce traversând strâmtoarea mijlocie.
Degajarea sau expulzia corespunde traversării strâmtorii inferioare
osoase şi musculare.
Urmărirea clinică a evoluţiei prezentaţiei se poate face prin palparea
abdomenului sau prin examen vaginal digital.
La începutul naşterii prezentaţia se palpează în hipogastru,
constatându-se caracterele ei: o formaţiune dură, rotundă, regulată, mobilă.
În cursul perioadei I-a are loc angajarea, coborârea parţială şi rotaţia
extremităţii cefalice.
Angajarea capului este precedată de două fenomene adaptative:
orientarea şi micşorarea capului fetal ceea ce reprezintă acomodarea
craniului la strâmtoarea superioară. Diametrul mare al craniului (fronto-
occipital = 12 cm) se orientează în diametrul mare al strâmtorii superioare
(oblic stâng = 12,5 cm). Bazinul este simetric şi diametrul oblic de angajare
este cel stâng pentru că trunchiul fetal este plasat mai ales la stânga decât la
dreapta unde se află ficatul mamei.
Diametrele strâmtorii superioare: OS – oblic stâng de 12,5 cm,

OD – oblic drept de 12 cm, AP – antero-posterior (promonto-
suprapubian) de 11 cm, TM – transvers median de 12 cm.
131
Ulterior extremitatea cefalică va suferi o accentuare a flexiei, astfel

încât diametrul fronto-occipital va fi înlocuit de diametrul fronto-
suboccipital de 10 cm.
Teoria levierului care explică flexia capului pentru realizarea angajării

polului cefalic
Accentuarea flexiei capului pentru a se realiza angajarea mai uşoară a

polului cefalic
132
În bazinele normale, angajarea are loc sinclitic, sutura sagitală se

găseşte la egală distanţă între promontoriu şi pubis. În caz de flexiune
laterală a capului angajarea se poate face în asinclitism. Sub efectul
contracţiilor uterine se angajează întâi o bosă parietală şi apoi cealaltă.
Angajarea propriu-zisă se produce când circumferinţa care trece prin
extremităţile diametrului fronto-occipital străbate strâmtoarea superioară a
canalului dur.
Angajare sinclitică a craniului fetal
Asinclitism anterior Asinclitism posterior
133
Importanţa asinclitismului pentru angajarea capului
Diagnosticul de prezentaţie angajată se pune prin:

• palpare – extremitatea cefalică se palpează cu dificultate în
hipogastru. Se percepe proeminenţa umărului, la o distanţă mai mică
de 7-8 cm (3 laturi de deget) de marginea superioară a simfizei;
• examenul vaginal digital – manevra Farabeuf. Când prezentaţia
este angajată, 2 degete introduse sub simfiză şi dirijate spre vertebra
S2, nu pot pătrunde între extremitatea cefalică şi concavitatea sacrată.
Manevra Farabeuf – prezentaţie craniană neangajată
134
Manevra Farabeuf – prezentaţie craniană angajată

A fost descrisă şi manevra Demelin. Indexul introdus în vagin,
perpendicular pe faţa anterioară a simfizei pubiene şi sub marginea sa
inferioară nu întâlneşte polul cefalic în caz de prezentaţie neangajată sau
întâlneşte craniul fetal în caz de prezentaţie angajată.
Manevra Demelin – prezentaţie craniană neangajată
135
Manevra Demelin – prezentaţie craniană angajată
Se poate determina poziţia prezentaţiei raportat la planul ce trece la

nivelul spinelor sciatice. Când craniul ajunge la nivelul planului ce trece la
nivelul spinelor sciatice, se consideră craniul fetal angajat şi la nivelul 0.
Dacă prezentaţia se află cu 1, 2, 3, 4 sau 5 cm deasupra planului spinelor
sciatice se consideră nivelele -1, -2, -3, -4 sau -5. Când este la 5 cm
deasupra planului spinelor scitice, prezentaţia este mobilă, deasupra planului
strâmtorii superioare. Când craniul a ajuns sub nivelul spinelor sciatice se
apreciază nivelele +1, +2, +3, +4 sau +5. Când prezentaţia este la nivelul +5,
capul fetal este la nivelul vulcei destinde perineul şi este vizibil.
Aprecierea coborârii capului în funcţie de planul spinelor sciatice
136
Diagnosticul de prezentaţie coborâtă.

Prezentaţia coboară la nivelul bazinului iniţial urmând axul ombilico-
coccigian al strâmtorii superioare şi apoi urmând un ax orizontal printr-o
mişcare de pivot în jurul simfizei pubiene.
Rotaţia intrapelvină a craniului fetal este obligatorie pentru că
angajarea se face în diametrul oblic, dar degajarea capului se face în
diametrul sagital al bazinului. Rotaţia se face în marea majoritate anterior: în
toate varietăţilor anterioare (OISA şi OIDP) şi în marea majoritate a
varietăţilor posterioare (OIDP şi OISP) poziţia de degajare este în occipito-
pubiană (OP). Varietăţile anterioare fac o rotaţie de 45°, iar varietăţile
posterioare trebuie să facă o rotaţie de 135° care este mult mai dificil de
realizat.
• palparea – prezentaţia coborâtă nu se mai simte deasupra
strâmtorii superioare. Se percepe foarte bine unul din umerii
fătului deasupra simfizei pubiene;
• examen vaginal digital – prezentaţia ocupă excavaţia, în partea
sa inferioară.
Aprecierea rotaţiei se face prin ascultaţie: focarul de intensitate maximă
a BCF se apropie progresiv de linia mediană. La examenul vaginal digital
sutura sagitală se găseşte pe diametrul antero-posterior al strâmtorii mijlocii
şi inferioare. Direcţia de rotaţie se apreciază prin situaţia micii fontanele:
dacă prezentaţia s-a rotat anterior, mica fontanelă se găseşte în apropierea
simfizei pubiene; dacă rotaţia s-a făcut posterior, mica fontanelă va fi mai
aproape de vârful coccisului.
Coborârea şi rotaţia intrapelvină se termină când occipitul se găseşte la
marginea inferioară a simfizei pubiene şi bosele parietale la nivelul
tuberozităţilor ischiatice.
PERIOADA A II-A A NAŞTERII (DE EXPULZIE A FĂTULUI)

Începe îndată ce dilataţia colului este completă şi prezentaţia ia contact
cu planşeul pelvi-perineal şi durează între 5 minute (la multipare) până la
maximul 1 oră. Se caracterizează prin necesitatea imperioasă pe care o simte
parturienta de a efectua eforturi expulsive.
În perioada a II-a a naşterii conduita cuprinde supravegherea:
• stării parturientei;
• stării fătului;
• progresul naşterii.
137
A. STAREA PARTURIENTEI
Se apreciază în continuare tensiunea arterială, pulsul, respiraţia,
intensitatea durerii şi comportamentul parturientei.
Perioada de expulzie va avea loc în sala de naşteri pe un pat special, a
cărui extremitate inferioară se poate detaşa sau pe masa ginecologică.
Parturienta este aşezată în decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen şi
gambele flectate pe coapsă.
Pentru combaterea durerii în această perioadă a naşterii se poate utiliza
una din metodele de analgezie obstetricală care sunt descrise într-un capitol
separat, dar în special anestezia locală prin infiltraţia perineului în dublu
„H” – metodă descrisă de prof. Aburel.
Tehnica: după aseptizarea regiunii vulvo-perineale, utilizând o seringă
de 20 ml şi un ac lung, se pătrunde cu acul la jumătatea distanţei dintre
comisura vulvară posterioară şi tuberozitatea ischiatică. Se orientează acul
de-a lungul labiei mari, către orificiul inghinal extern, imediat sub
tegumente. Se aspiră pentru a evita injectarea soluţiei anestezice într-un vas,
apoi retrăgându-se progresiv acul, se injectează 10 ml novocaină 0,5%. Fără
a se extrage acul se îndreaptă posterior, la o distanţă de aproximativ 2 cm de
orificiul anal, tot subcutanat. Retrăgându-se acul se injectează 10 ml soluţie
anestezică. Manevra se repetă şi de partea opusă, apoi fără a extrage acul, se
îndreaptă transversal la jumătatea distanţei dintre comisura vulvară
posterioară şi anus, injectându-se încă 10 ml novocaină. Se poate completa
anestezia superficială şi cu cea a planurilor profunde ale muşchilor ridicători
anali, pentru a obţine o relaxare perineală de calitate mai bună şi pentru a
evita traumatizarea prezentaţiei. În situaţiile în care perineul este înalt sau
rigid, acelaşi tip de anestezie poate fi utilizat pentru epiziotomie şi
epiziorafie.
B. STAREA FĂTULUI
Se urmăreşte pe baza parametrilor amintiţi: BCF, aspecul lichidului
amniotic, mişcările fetale, prezenţa suflului funicular. Se ascultă cu
stetoscopul obstetrical BCF la interval de 5 minute sau după fiecare
contracţie, la jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană.
C. PROGRESUL NAŞTERII
Fenomenele care au loc în această perioadă a naşterii sunt:
1. contracţiile musculaturii uterine şi ale musculaturii
peretelui abdominal;
138
2. dilataţia perineului posterior;

3. dilataţia perineului anterior;
4. dilataţia orificiului vulvar;
5. mecanismul de naştere.
1. Contracţiile musculaturii uterine şi ale musculaturii peretelui
abdominal
Eforturile expulzive apar reflex în momentul când prezentaţia ia contact
cu planşeul pelvi-perineal. Sunt involuntare şi pot fi dirijate de medic în
colaborare cu parturienta. Contracţiile musculaturii abdominale sunt
simultane cu ale musculaturii uterine, având rolul de a creşte presiunea
intraabdominală şi intrauterină, în scopul evoluţiei fătului prin canalul pelvi-
genital.
În momentul când parturienta simte necesitatea efectuării efortului
expulziv, face un inspir profund, nu mai permite aerului să iasă pe gură sau
pe nas şi efectuează un efort prelungit de 10-15 secunde. Urmează apoi un
expir scurt şi imediat un nou inspir profund şi efort expulziv. În timpul unei
contracţii uterine parturienta va executa 2-3 eforturi expulzive. În intervalul
dintre contracţii întreaga musculatură va fi relaxată, respiraţiile fiind
profunde şi ritmice.
2. Dilataţia perineului posterior
După câteva eforturi expulzive perineul posterior începe să se dilate,
distanţa dintre anus şi coccis se măreşte progresiv, anusul se deschide, o
porţiune din mucoasa ano-rectală se exteriorizează.
Se începe pregătirea medicului sau moaşei şi a parturientei pentru
asistenţa naşterii: se face toaleta vulvo-perineală cu o soluţie antiseptică,
apoi se badijonează cu alcool iodat întreaga regiune, până deasupra
pubisului şi feţele interne ale coapselor. Dacă în cursul eforturilor expulzive
se elimină materii fecale, se şterge regiunea anală de sus în jos cu o
compresă, apoi se badijonează din nou cu alcool iodat.
Medicul sau moaşa se va pregăti pentru a asista naşterea ca pentru orice
intervenţie chirurgicală, respectând toate condiţiile de asepsie, halat şi
mască sterilă. Se aşază câmpuri sterile pe abdomen, coapse şi pelvisul
perturientei. În apropiere se găseşte o masă acoperită cu câmpuri sterile, pe
care va fi pregătit instrumentarul necesar asistenţei la naştere.
Medicul sau moaşa aşezat/ă la dreapta parturientei va dirija eforturile
expulzive.
139
3. Dilataţia perineului anterior

Sub influenţa comprensiunii exercitată de prezentaţie perineul anterior
anterior va bomba şi se va dilata: distanţa ano-vulvară se măreşte progresiv
ajungând la 8-10 cm.
4. Dilataţia orificiului vulvar
Extremitatea cefalică apare progresiv în fanta vulvară în timpul
eforturilor expulzive, retrăgându-se în intervalul dintre contracţii. Este
necesar în aceste momente să se aprecieze posibilităţile de extensibilitate ale
planşeului perineal, pentru ca, dacă este necesar, să se poată efectua
epiziotomia profilactică.
5. Mecanismul de naştere
În perioada a II-a are loc completarea coborârii şi degajarea prezentaţiei
din canalul dur, apoi degajarea din canalul moale. Pentru ca degajarea să se
facă pe diametrul mic fronto-suboccipital, se ajută flexia extremităţii
cefalice astfel: indexul şi mediusul mâinii drepte apasă moderat pe occiput,
în jos, cu ajutorul unei comprese, în timp ce policele mâinii stângi, prin
intermediul perineului ajută mişcarea acţionând în acelaşi sens. Manevra se
repetă de câteva ori în cursul contracţiilor, până când mica frontanelă ajunge
la o distanţă de aproximativ 7 cm de marginea inferioară a simfizei. La un
moment dat în intervalul dintre contracţii prezentaţia nu se mai retrage din
fanta vulvară, se fixează: subocciputul şi-a luat punct de sprijin sub simfiză,
fruntea a trecut înaintea coccisului, cu alte cuvinte s-a produs degajarea din
canalul dur.
Degajarea capului prin canalul dur
140
Degajarea capului prin canalul moale
Pentru a se ajuta degajarea din canalul moale se procedează astfel:

mâna stângă cuprinde între police şi celelalte degete craniul fetal (vârful
degetelor la nivelul boselor parietale, marginea cubitală sprijinită pe
simfiză). În timpul contracţiilor uterine mâna stângă va modera tendinţa la
expulzie rapidă, va degaja prin mişcări uşoare de asinclitism bosele parietale
din inelul vulvar şi va deflecta progresiv craniul. Mâna dreaptă prin
intermediul perineului va ajuta deflectarea prezentaţiei, fiind plasată astfel:
vârful policelui la extremitatea posterioară a labiei mari drepte, vârful
celorlalte degete la nivelul labiei mari stângi, prin intermediul unui câmp
steril. Ambele mâini acţionează simultan. Degajarea din canalul moale se
face progresiv, în intervalul dintre contracţii, parturienta întrebuinţând
voluntar, dirijat, presa abdominală. În timp ce cu degetele de la mâna stângă
se eliberează craniul de la nivelul orificiului vulvar, mâna dreaptă
tracţionează de perineu în jos, ajutând alunecarea sa pe faţa fătului.
Extremitatea cefalică aflându-se la exterior, faţa fătului va privi
posterior şi la dreapta sau la stânga în funcţie de poziţia sa iniţială.
Cu ajutorul unei comprese înfăşurată pe deget se şterg mucozităţile şi
lichidul amniotic din gură. Se caută existenţa unei eventuale circulare de
cordon în jurul gâtului, prin introducerea indexului în vagin. Dacă se găseşte
o circulară pericervicală largă, se va face o ansă care va fi trecută peste
craniul fetal dacă circulara este strânsă se va pensa cordonul ombilical între
2 pense, apoi se va secţiona.
Umerii se angajează în momentul în care capul se degajează şi
angajarea umerilor se face într-un diametru oblic perpendicular pe cel pe
care s-a angajat capul fetal. Diametrul transversal (biacromial de 12,5 – 13
141
cm) se reduce prin tasare la 10 – 11 cm. Pentru a se ajuta degajarea umerilor

se aplică transversal mâinile pe craniu, astfel încât vârfurile degetelor să fie
situate la unghiurile maxilarului inferior. Se ajută mai întâi rotaţia externă a
extremităţii cefalice; faţa va privi lateral stânga sau dreapta în funcţie de
poziţia iniţială, pentru ca diametrul biacromial să se orienteze pe diametrul
antero-posterior al strâmtorii mijlocii şi inferioare. Tracţionându-se de
extremitatea cefalică în direcţia axului ombilico-coccigian, se va degaja mai
întâi umărul anterior, care se va fixa la marginea inferioară a simfizei. Se va
schimba apoi direcţia de tracţiune pe un ax progresiv perpendicular pe axul
ombilico-coccigian, pentru a se ajuta degajarea umărului posterior.
Degajarea restului corpului (trunchiul şi pelvisul) se va face uşor,
dimensiunile fiind mai mici decât ale segmentelor precedente.
Se completează evacuarea mucozităţilor din gură, se şterge faţa fătului
cu o compresă, apoi se pensează cordonul ombilical secţionându-l între cele
două pense.
PERIOADA A III-A A NAŞTERII (DE DELIVRARE

A PLACENTEI ŞI MEMBRANELOR)
Starea mamei. Se va supraveghea: tensiunea arterială, pulsul, culoarea
tegumentelor, starea generală, cantitatea de sânge care se elimină pe la
nivelul căilor genitale.
Starea născutului se va aprecia prin scorul Apgar. Sunt luaţi în
consideraţie următorii parametri care se notează cu 0, 1 sau 2:
• frecvenţa şi ritmul cardiac:
– peste 100 = 2
– sub 100 = 1
– absente = 0
• frecvenţa şi amplitudinea mişcărilor respiratorii:
– frecvenţa normală = 2
– bradipnee şi aritmie respiratorie = 1
– apnee = 0
• tonusul muscular:
– normotonie = 2
– hipotonie = 1
– atonie = 0
142
• reflexul de iritaţie faringiană la introducerea sondei de

aspiraţie:
– ţipăt şi strănut = 2
– grimasă = 1
– absent = 0
• coloraţia tegumentelor:
– roz = 2
– cianoză periferică = 1
– cianoză generalizată = 0
Se însumează notele acordate fiecăruia dintre parametrii urmăriţi,
obţinându-se o cifră între 0-10, care reflctă starea nou-născutului:
• 8, 9, 10 = stare bună;
• 7 = apnee tranzitorie;
• 6, 5, 4 = asfixie de gradul II (asfixie albastră);
• 0, 2, 1 = asfixie de gradul I (asfixie albă).
Scorul Apgar se apreciază la 1 minut, 5 minute şi 10 minute.
Se completează evacuarea mucozităţilor din buco-farinx prin aspiraţie.
Se ligaturizează cordonul ombilical la 3 cm de inserţia abdominală, se
aplică o pensă hemostatică la 3 cm deasupra ligaturii, secţionându-se cu
foarfecele imediat sub pensă. Se iodează capătul cordonului, se înfăşoară
într-o compresă sterilă, apoi se aplică o faşă în jurul abdomenului.
Identitatea copilului va fi stabilită prin legarea unei brăţări la mână pe
care se notează numele şi sexul.
Nou-născutul se cântăreşte şi se măsoară (lungimea, perimetrul
craniului şi al toracelui) pentru a se aprecia un eventual grad de
dismaturitate.
Se îmbracă şi se înfaşă nou-născutul, aşezându-se în decubit lateral la o
temperatură de 22-23°C.
PROGRESUL NAŞTERII
Urmărindu-se progresul naşterii, perioada a III-a poate fi divizată în trei
subperioade:
• subperioada I urmează imediat după expulzia fătului, este aşa-
numita fază de „repaus fiziologic”. Această fază, în timpul
căreia se pregăteşte decolarea placentei, trebuie respectată,
conduita fiind de expectativă, urmărind cu atenţie tensiunea
143
arterială, pulsul, sângerarea la nivelul căilor genitale externe;

durează 3-5 minute;
• subperioada a II-a sau faza de decolare placentară propriu-
zisă, durează 15-20 minute. Fenomenele mai importante care au
loc sunt: contracţiile musculaturii uterine care survin la interval
de 4-5 minute, durata fiind de 20-30 secunde, intensitatea
medie; decolarea placentei şi eliminarea sa în vagin; pierderea
unei cantităţi de aproximativ 250-300 ml sânge.
Decolarea plancetară este precedată şi pregătită de retracţia uterină,
care asigură scăderea volumului organului după evacuarea conţinutului său.
Micşorarea volumului este compensată prin îngroşarea pereţilor. Se va crea
astfel o discordanţă între masa placentară (care nu se modifică) şi suprafaţa
sa de inserţie, care se micşorează pe măsură ce uterul se retractă. Dezlipirea
placentei necesită şi intervenţia contractilităţii miometriale. Contracţiile vor
accentua efectele retracţiei, clivând caduca la nivelul joncţiunii dintre
straturile superficiale şi profunde. Separarea placentară deschide sinusurile
venoase creând multiple focare hemoragice, a căror confluenţă determină
apariţia hematomului retroplacentar fiziologic. Acesta la rândul său
favorizează procesul de decolare.
Hemostaza va fi asigurată datorită intervenţiei mai multor factori:
– retracţia uterină care determină strangularea şi obturarea
vaselor prin inelele musculare ale stratului plexiform
(„ligaturile vii ale lui Pinard”). Acest mecanism este eficient
numai după evacuarea totală a uterului, condiţie sine qua non
a unei hemostaze riguroase şi durabile;
– coagularea sanguină numită şi „tromboza fiziologică” care
va închide sinusurile venoase prin intervenţia factorilor
coagulării;
– mai intervin şi factorii tisulari (placentari şi deciduali):
complexul kininic, tromboplastina, prostaglandinele.
Pentru ca decolarea placentei să se poată efectua perfect, sunt necesare
3 condiţii: morfologia placentei să fie normală, inserţia sa să fie normală,
mucoasa uterină să nu prezinte modificări patologice.
Dacă aceste condiţii nu sunt îndeplinite vor apare complicaţii grave ale
delivrării.
144
Sunt descrise 2 tipuri de decolare placentară:

– decolarea centrală, cu formarea unui hematom retroplacentar
central (mecanism Baudeloque). Cantitatea de sânge care se
va elimina la exterior va fi minimă;
– decolarea marginală (mecanism Duncan), când sângerarea
externă este mai mare, nedepăşind 250-300 ml, datorită
faptului că separarea placentei începe la periferie, sângele
acumulându-se între membrane şi peretele uterin.
Conduita constă în supravegherea atentă a parturientei, urmărindu-se
tensiunea arterială, pulsul (devine bradicardic, plin, amplu), se va aprecia
cantitatea de sânge care se elimină pe căile genitale. Vom urmări clinic
forma, dimensiunile şi consistenţa uterului. Corpul uterin cu placenta în
interior are o formă discoidală, distanţa dintre marginea superioară a
simfizei şi fundul uterului este de 20 cm, iar diametrul transversală este de
12 cm, consistenţa este fermă.
După separarea placentei şi alunecarea sa în vagin, forma uterului
devine globuloasă, consistenţa fermă („globul de siguranţă Pinard”).
Dimensiunile uterului sunt: înălţimea fundului uterin de 26 cm (placenta
aflându-se în vagin, uterul va fi ascensionat), diametrul transvers este de 9
cm. Constatarea caracterelor menţionate evidenţiază o bună retractilitate şi
contractilitate miometrială.
• subperioada a III-a – durează 3-5 minute. Expulzia placentei
din canalul genital se poate realiza spontan: în momentul când
placenta cade pe planşeul pelviperineal, excită terminaţiunile
nervoase de la acest nivel, declanşând eforturile expulzive
materne.
De cele mai multe ori eliminarea placentei din vagin se ajută prin
câteva manevre simple. Se încearcă mai întâi dacă placenta se află în vagin
astfel: se suţine pensa aflată pe cordonul ombilical, iar mâna dreaptă plasată
deasupra simfizei publiene cu faţa palmară proximal, deplasează uterul în
sus. Dacă placenta este în uter cordonul ombilical se va retrage în fanta
vulvară, fiind tracţionat o dată cu uterul şi placenta. Dacă decolarea s-a
produs şi placenta a căzut în vagin, manevra nu va modifica situaţia
cordonului ombilical. Apoi se efectuează extracţia placentei astfel: se
cuprinde cu mâna dreaptă fundul uterului exercitându-se o presiune
moderată de sus în jos, în timp ce mâna stângă susţine pensa de pe cordon,
fără a tracţiona. Masa placentară se va exterioriza progresiv, uterul
145
acţionând ca un piston. Dacă membranele nu sunt decolate, se ajută apăsând

deasupra simfizei (aceeaşi manevră descrisă mai sus, deplisând segmentul
inferior va favoriza separarea membranelor). Se masează apoi fundul
uterului pentru a se evacua sângele pe care îl mai conţine.
Se examinează macroscopic placenta pentru a putea constata dacă nu
lipsesc porţiuni de cotiledoane sau membrane.
Se apreciază formarea globului de siguranţă Pinard, prezenţa căruia
dovedeşte faptul că s-a realizat hemostaza.
ASISTENŢA NAŞTERII ÎN PREZENTAŢIA CRANIANĂ

POZIŢIA OCCIPITO-SACRATĂ.
În aceste situaţii occiputul se orientează posterior în unul din diametrele
oblice ale strâmtorii superioare: occipito-iliacă dreaptă posterioară (OIDP)
mai frecvent şi occipito-iliacă stângă posterioară (OISP) mai rar. Incidenţa
varietăţilor posterioare este de 10%.
Factorii care determină poziţia occipito-sacrată sunt: multiparitatea,
strâmtoare superioară de tip android, placenta inserată anterior.
Diagnosticul poate fi sugerat de palparea abdomenului care poate
sesiza poziţia spatelui fetal posterioară sau dificil de identificat. Capul este
mobil deasupra strâmtorii superioare la termen chiar şi la primipare.
Poziţia occipito-sacrată: poziţia spatelui, pol cefalic sus situat,

focarul de ascultaţie a BCF
Focarul de ascultaţie al BCF este situat mult lateral şi coboară spre

simfiza pubiană pe măsură ce capul fetal coboară şi se rotează.
146
La EVD diagnosticul este dificil în cazul membranelor intacte.

Frecvent membranele se rupt precoce şi se poate constata în caz de
deflexiune a capului fontanela anterioară în apropierea tuberozităţii
ischiatice. Fontanela posterioară este dificil de identificat.
MECANISMUL DE NAŞTERE
Angajarea capului. Flexiunea capului este mai redusă faţă de
varietăţile anterioare. Diametrul de angajare occipito-bregmatic (9,5 cm)
este înlocuit de diametrul suboccipito-frontal (10-10,5 cm). Acomodarea făt
– bazin este dificilă şi se constată edem al colului uterin, dilataţia colului
durează mai mult, colul nefiind solicitat iar angajarea capului impune o
flexie laterală a capului (asinclitism).
Coborârea capului este lentă şi are loc adesea după dilataţia completă.
Rotaţia anterioară a capului care este mai favorabilă naşterii este mult mai
lungă de 135 grade faţă de cele anterioare de 45 grade. Bosa serosan-
ghinolentă a capului este frecventă constituind un alt factor de distocie.
Se pot constat trei situaţii:
• Craniul se rotează cu 135 grade în occipito-pubiană şi se
realizează expulzia spontană.
• Craniul este blocat în escavaţie în diametrul transvers – este
necesară aplicarea forcepsului sau uneori operaţie cezariană.
• Craniul face o rotaţie posterioară de 45 grade şi occiputul
ajunge la nivelul coccisului. Acestă rotaţie impune degajarea în
occipito-sacrată care determină frecvent leziuni ale părţilor moi.
Rotaţia posterioară în caz de poziţie occipito-sacrată
147
Degajarea capului se face cel mai frecvent în occipito-pubiană în

aproximativ 95% din cazuri. În caz de degajare în occipito-sacrată, fruntea
vine în contact cu simfiza pubiană, occiputul alunecând pe faţa anterioară a
sacrumului. Degajarea capului se face prin flexia capului şi nu printr-o
deflexiune a capului. Sub influenţa eforturilor expulzive, şanţul nazal se
fixează la nivelul simfizei pubiene şi printr-o mişcare de flexiune la nivelul
vulvei apar zonele parietale şi apoi occiputul. Prin deflexiune se vor degaja
nasul, gura şi bărbia. În momentul degajarii capului, diametrul de degajare
este fronto-occipital un diametru mare care solicită mult perineul şi impune
epiziotomie largă. Pentru făt degajarea capului este traumatizantă, deoarece
intervin asupra capului forţe şi presiuni mult mai mari decât în cazul
poziţiilor anterioare.
Epiziotomia sau extragerea instrumentală a capului fetal trebuie folosite
pentru a se evita degajări lungi şi dificile ale capului. Se poate încerca
rotaţia manuală a capului în OIDA sau OP şi aplicare de forceps în OP.
Dacă nu este posibil se poate face priza în OIDP şi extracţia în OS cu
epiziotomie mare. Unii obstetricieni preferă utilizarea ventuzei obstetricale
pentru reducerea traumatismului matern şi fetal.
148
Capitolul 8 EPIZIOTOMIA
DEFINIŢIE
Secţionarea perineului în cursul travaliului pentru evitarea leziunilor
structurilor anatomice ale canalului moale.
ELEMENTE ANATOMICE
Planşeul pelviperineal este diafragmul musculos-aponevrotic care
delimitează inferior cavitatea pelvină, fixând organele pelvine la pereţii
osoşi ai micului bazin, lăsând loc de trecere spre exterior uretrei, vaginului
şi rectului. Este delimitat de un cadru osteo-fibros format anterior de
marginea inferioară a simfizei pubiene şi braţele ischiopubiene iar posterior
de coccis şi ligamentele sacro-sciatice. Linia transversală ce uneşte tuberozi-
tăţile ischiatice îl împarte în triunghiul anterior sau uro-genital şi triunghiul
posterior anal. Noţiunea anatomică de perineu include pe lângă părţile moi
ce închid inferior bazinul şi organele care străbat planşeul pelvi-perineal
(uretră, vagin, aparat erectil, genitalele externe şi canalul anal). În practică
se defineşte ca regiune perineală zona cuprinsă între comisura vulvară
posterioară şi orificiul anal. Structurile musculo-aponevrotice ce alcătuiesc
planşeul se dispun în straturi ce vor fi descrise din interior spre exterior.
1. Aponevroza perineală profundă este o formaţiune fibroasă
continuă ce căptuşeşte superior muşchii planşeului pelvin şi partea
excavaţiei pelvină situată deasupra inserţiei acestor muşchi. Este formată din
două jumătăţi simetrice care se întâlnesc median formând rafeul ano-
coccigian şi ano-vulvar. Se inseră pe faţa posterioară a pubisului, pe linia
nenumită, pe marginea superioară a muşchiului piramidei şi trece peste
marea incizură sciatică, ajungând pe faţa anterioară a corpilor vertebrali S2,
S3. Faţa superioară este în contact cu spaţiul pelvi-subperitoneal iar cea
inferioară cu muşchii şi cu plexurile nervoase ruşinos şi sacro-coccigian. Ea
149
trimite o expansiune fibrocelulară ce căptuşeşte inferior ridicătorii anali şi

lama care constituie aponevroza recto-vaginală.
2. Planul muscular profund striat este dispus între aponevroza
perineală profundă şi cea mijlocie fiind reprezentat de muşchii ridicători
anali şi ischio-coccigieni. Prin dispoziţia lor, aceşti muşchi formează
diafragmul pelvin principal ce se întinde între pereţii bazinului având forma
de pâlnie cu concavitatea în sus. Pe linia mediană şi anterior este străbătut
de o fantă numită hiatusul uro-genital prin care trece uretra şi vaginul.
a. Muşchiul ridicător anal este un muşchi pereche lat şi relativ subţire
ce are două porţiuni: externă sau constrictoare şi internă sau ridicătoare.
b. Muşchiul ischio-coccigian este pereche, triunghiular, cu vârful situat
pe spina sciatică de unde fibrele se îndreaptă posterior şi intern ajungând la
corpul şi feţele laterale ale ultimelor vertebre sacrate şi a primelor vertebre
coccigiene. Marginea anterioară este în raport cu ridicătorul anal iar cea
posterioară cu muşchiul piramidal, lăsând între el şi acesta un spaţiu de
trecere pediculului vasculo-nervos fesier inferior. El completează acţiunea
de susţinere exercitată de ridicătorii anali şi se opune înclinării posterioare a
coccisului.
3. Planul musculo-aponevrotic constituit din aponevroza perineală
mijlocie şi stratul muscular mijlociu dispus între cele două foiţe
aponevrotice.
a. Aponevroza perineală mijlocie are formă de triunghi şi este situată
în triunghiul perineal anterior. Foiţa superioară a sa este o lamă fibro-
celulară subţire care acoperă muşchii şi se inseră pe pubis şi ramurile ischio-
pubiene trecând posterior peste muşchiul transvers profund pentru a se uni
cu foiţa interioară împreună cu care ajunge la centrul tendinos al perineului.
Anterior ea se uneşte cu foiţa inferioară înaintea uretrei constituind
ligamentul transvers al perineului ce se continuă cu ligamentul subpubian.
Foinţa inferioară are aceeaşi formă şi inserţie cu cea superioară, este însă
fibroasă şi rezistentă, motiv pentru care este denumită ligamentul lui
Carcassone. Ea aderă la bulbii vestibulari. Pe linia mediană aponevroza
perineală mijlocie este străbătută de uretră şi vagin la care aderă.
b. Muşchii stratului mijlociu sunt transversul profund şi sfincterul
uretral. Transversul profund este muşchi pereche, plat şi se inseră pe
ischion şi ramurile ischio-pubiene de unde fibrele se îndreaptă spre nucleul
fibros central al perineului. Fibrele sale, transversale, trec posterior
vaginului continuându-se cu cele din partea opusă. O parte din fibre trec
150
Epiziotomia
anterior vaginului pierzându-se în peretele acestuia. Muşchiul contribuie la

fixarea şi consolidarea centrului tendinos şi a diafragmei uro-genitale.
Sfincterul uretrei este slab dezvoltat şi se întinde de la col până la meat
fiind circular în porţiunea superioară şi semicircular cu concavitatea
posterioară la nivelul uretrei terminale ce aderă la vagin.
4. Planul muscular superficial este dispus între foiţa profundă a
aponevrozei mijlocii şi aponevroza perineală superficială. El este alcătuit
din cinci muşchi.
1. Transversul superficial este un muşchi pereche, îngust şi
inconstant. Se inseră pe tuberozitatea ischiatică deasupra ischio-
cavernosului şi se termină la nivelul nucleului fibros central al
perineului unde fibrele se încrucişează cu cele din partea opusă.
Contribuie la menţinerea tensiunii centrului tendinos perineal.
2. Muşchiul ischio-cavernos pereche, are forma unei lame
încurbate care pleacă de pe tuberozitatea ischiatică şi ramul
ischio-pubian şi se termină anterior printr-o lamă aponevrotică
la nivelul feţei laterale şi inferioare a rădăcinilor clitorisului.
Comprimând la acest nivel el menţine erecţia clitorisului.
3. Muşchiul bulbo-cavernos este muşchi pereche ce înconjoară
faţa externă a bulbilor vestibulari. Inserţia posterioară este pe
centrul tendinos iar cea anterioară pe bulb şi pe faţa laterală a
corpului cavernos. Comprimând bulbii, determină erecţia
clitorisului şi constricţia vaginului.
4. Constrictorul vulvar (vestibular) este un strat muscular redus
dispus în interiorul bulbilor şi glandelor Bartholin pe pereţii
laterali ai vaginului. Posterior se inseră pe centrul tendinos
perineal iar anterior pe ţesutul dens al cloazonului utero-
vaginal.
5. Sfincterul rectal este situat în jurul porţiunii anale a rectului. El
este constituit din fibre arciforme ce se unesc anterior pe
nucleul fibros central al perineului şi pe faţa profundă a
tegumentelor iar posterior pe rafeul ano-coccigian şi faţa
profundă a tegumentelor. Faţa lui profundă vine în contact cu
sfincterul intern iar cea externă este în raport cu ţesutul adipos
al fosei ischio-rectale. Marginea sa superioară este în raport de
contiguitate cu fascicolele inferioare ale porţiunii pubo-rectale a
ridicătorilor anali.
151
5. Aponevroza perineală superficială plasată subcutan este dispusă ca

şi cea mijlocie la nivelul triunghiului perineal anterior acoperind muşchii
superficiali ai acestei regiuni. Se inseră anterior pe fascia clitoridiană, lateral
pe marginea inferioară a ramurilor ischio-pubiene iar posterior pe centrul
tendinos perineal reflectându-se pe marginea posterioară a muşchiului
transvers superficial spre a se uni cu foiţa inferioară a aponevrozei mijlocii.
Faţa profundă trimite expansiuni ce căptuşesc fiecare muşchi iar faţa
superficială este în contact cu ţesutul subcutanat.
6. Tegumentele formează ultimul strat al planşeului.
Din descrierea făcută se constată că numai la nivelul perineului anterior
se găsesc cele trei etaje musculo-aponevrotice: profund, mijlociu şi
superficial. La nivelul perineului posterior ultimele două straturi lipsesc. În
centrul perineului posterior se găseşte porţiunea anală a rectului învelită de
manşonul sfincterial unit posterior de rafeul ano-coccigian şi anterior de
nucleul tendinos central. Lateral de rect se găsesc fosele ischio-rectale.
Reţinem ca structură deosebit de importantă pentru perineul femeii
nucleul central numit şi corpul perineal. El este plasat în spaţiul recto-
vaginal şi are forma unei piramide cu baza pe tegumentele dintre anus şi
vulvă. Este constituit din întretăierea fasciilor pelvine şi încrucişarea fibrelor
musculo-tendinoase ale ridicătorilor anali, transversului profund şi
superficial, bulbo-cavernosului şi ale sfincterului anal extern. Corpul
perineal este tensionat continuu de formaţiunile musculare ce se inseră pe el,
având rolul de a prelua presiunea abdominală transmisă organelor pelvine pe
care le susţine.
INDICAŢIILE EPIZIOTOMIEI
A) Materne
1) Majoritatea primiparelor.
2) Cicatrice postepiziorafie.
3) Degajare dificilă a capului din cauza unui perineu rigid.
4) Manevre obstetricale la naştere (forceps, ventuză
obstetricală).
5) Edem vulvar.
6) Afecţiuni cardiace materne.
7) Vârsta şi starea de nutriţie.
B) Fetale
1) Feţi macrosomi.
2) Naştere prematură.
152
Epiziotomia
3) Naştere în occipito-sacrată.
4) Prezentaţie pelvină sau alte prezentaţii distocice (frontală,
facială, bregnatică).
5) Suferinţă fetală acută sau cronică.
TIPURI DE EPIZIOTOMIE
a) Mediană. Este mai uşor de suturat, pierderea de sânge este mai
mică. Durerea şi disconfortul în postpartum ca şi dispareunia pe
termen lung sunt mai reduse, iar aspect estetic mai evident.
Dezavantajul major pentru care nu o recomandăm este că se
poate prelungi la nivelul sfincterului rectal.
b) Laterală, la nivelul orei 5 sau 7, unghi de 30 sau 45°. Are
avantajul că previne prelungirea la sfinterul extern rectal dar are
micile dezavantaje, considerate avantaje la epiziotomia
mediană.
TEHNICĂ
Anestezia poate fi locală, epidurală sau peridurală.
Momentul intervenţiei este când perineul este destins de prezentaţie în
momentul unei contracţii uterine. Dacă se aplică forceps, epiziotomia se
practică înainte de aplicarea lui. Se introduce indexul şi mediusul pentru a se
repera locul inciziei. Incizia este de 3-5 cm şi interesează peretele vaginal
posterior, muşchii perineali şi pielea perineului.
Sutura se face cu catgut 1 sau 2 cu fire separate şi/sau surjet întrerupt.
Sutura se va face în două sau mai multe planuri. Pentru muşchii ridicători
anali se poate folosi catgut 2. Importantă este identificarea unghiului
superior al inciziei şi sutura lui.
Utilizarea de material de sutură sintetic absorbabil (Dexon sau Vicryl)
pentru leziunile perineale se asociază cu dureri locale mai reduse, doze mai
mici de analgezice, număr mai mic de dehiscenţe sau suturi secundare decât
în cazul utilizării de catgut.
AVANTAJE
Reducerea traumatismului cranian şi chiar a hemoragiilor intracerebrale
în cazul unor degajări dificile a capului. Posibilitatea refacerii mult mai
corectă a structurilor anatomice decât în cazul rupturilor perineale.
Reducerea numărului de cazuri de dispareunie, prolaps genital, de
incontinenţă urinară de efort sau chiar incontinenţă de materii fecale.
153
Incizia perineului între Sutura perineului cu fire

două degete de catgut
ÎNGRIJIREA POSTNATALĂ
Toaletă locală periodică şi aplicare de pansamente absorbante sterile de
preferat.
Se administrează antiinflamatorii nonsteroidiene de tip Diclofenac
pentru 72 ore.
Se poate recurge la aplicare de antiseptice locale pulbere sau spray timp
de 7 zile.
Rezultatele imediate sau pe termen lung depind de nivelul de pregătire
a persoanei care a suturat perineul.
154
ASISTENŢA NAŞTERII ÎN
Capitolul 9 PREZENTAŢIA PELVINĂ
DEFINIŢIE. Prezentaţia pelvină este o prezentaţie longitudinală,

partea prezentată la strâmtoarea superioară (SS) este pelvisul fetal. Este
considerată la limita dintre prezentaţia eutocică şi prezentaţiile distocice
datorită mecanismelor fiziopatologice care o determină şi complicaţiilor
frecvente din travaliu.
ELEMENTE DE PROGNOSTIC REZERVAT ÎN

PREZENTAŢIA PELVINĂ.
1. Pelvisul fetal are o suprafaţă mică, de consistenţă moale, este
neregulat, nu solicită suficient segmentul inferior care poate fi
insuficient format.
2. Frecvenţa mare a tulburărilor de dinamică uterină şi a
distociilor de col se explică prin: solicitare insuficientă a
interoceptorilor musculaturii uterine.
3. Ruptura prematură de membrane.
4. Prolabare de cordon mult mai frecventă.
5. Suferinţă fetală prin: hipoxie – compresie cordon; hipertensiune
vaculară intracerebrală şi posibilitatea hemoragiei cerebrale,
fătul fiind „stors”, sângele deplasându-se spre craniu; modelajul
brusc al cutiei craniene datorită trecerii rapide prin canalul
pelvigenital; mişcări respiratorii şi aspiraţie consecutivă datorită
manevrelor obstetricale care trebuie executate.
6. Retracţia colului pe gât, mai ales când capul se deflectează şi
şanţul gâtului se accentuează.
7. Modificările dimensiunilor fătului prin ridicarea membrelor
superioare.
8. Risc fetal crescut datorită intervenţiilor obstetricale frecvente.
155
CLASIFICARE
1) pelvină completă – în aria SS se află pelvisul fetal şi picioarele,
coapsele fiind flectate pe abdomen, gambele flectate pe coapse.
Diametrul prezentaţiei este sacro-pretibial = 12 cm.
2) pelvină decompletă – în aria SS se află pelvisul fetal, coapsele
fiind flectate pe abdomen, gambele în extensie faţă de coapse.
Diametrul prezentaţiei este sacro-femural = 9 cm.
Pelvină completă Pelvină decompletă

POZIŢIA este stabilită în funcţie de poziţia sacrului în raport cu
punctele convenţionale de la nivelul SS.
• În diametrul oblic stâng al SS:
– SISA = sacro-iliacă stângă anterioară cea mai frecventă
– SIDP = sacro-iliacă dreaptă posterioară
• În diametrul oblic drept al SS
– SISP = sacro-iliacă stângă posterioară
– SIDA = sacro-iliacă dreaptă anterioară
FRECVENŢĂ 2,5-4 % din totalul naşterilor. Înainte de 28 SA incidenţa

este mult mai mare de 25%.
ETIOLOGIE. Toţi factorii care împiedică efectuarea culbutei:

1. Factori materni
– uterini: malformaţii (didelf, septat, pseudodidelf, cordiform),
hipoplazie uterină; modificări de axialitate utero-pelvină;
156
Asistenţa naşterii în prezentaţia pelvină
– tumorali: uterini, anexiali, tumori pelvi-abdominale;

– distocii de bazin;
– multiparitate.
2. Factori anexiali
– placentari: inserţie joasă, placentă praevia;
– patologie de cordon (cordon scurt, circulară);
– lichid amniotic: exces de lichid, oligoamnios.
3. Factori fetali
– prematuritate;
– exces de volum fetal;
– tumori cervicale sau cranio-faciale;
– malformaţii fetale (hidrocefalie, anencefalie etc.);
– gemelaritate;
– trisomie 21, 13 sau 18;
– făt mort.
DIAGNOSTIC POZITIV
1) În sarcină
• Anamneză: antecedente de naşteri în prezentaţie pelvină, durere
subcostală dreaptă.
• Examen clinic:
– Inspecţie - abdomen mărit de volum în sens longitudinal.
– Palpare - În hipogastru formaţiune voluminoasă,
rotundă/ovoidală, neregulată, depresibilă, de consistenţă
moale/inegală care nu balotează (în prezentaţia pelvină
decompletă, polul pelvin este mai greu de palpat). În
epigastru, formaţiune rotundă, regulată, dură, nedepresibilă,
care balotează polul cefalic. În flancuri spatele şi părţi mici
fetale.
– Ascultaţia BCF - paraomblical de partea spatelui fetal,
imediat deasupra orizontalei ce trece prin ombilic.
– EVV: nesemnificativ.
– EVD: segmentul inferior incomplet format, gros. În
prezentaţia pelvină completă – părţi mici fetale. În prezentaţia
pelvină decompletă se palpează o formaţiune neregulată care
nu are caracteristicile polului cefalic.
157
• Paraclinic – ecografia sau rarisim radiografia. Ecografia trebuie

să aprecieze greutatea estimativă fetală. Tomografia
computerizată şi RMN se folosesc tot mai mult pentru a aprecia
bazinul osos.
2) În travaliu, la dilataţii avansate şi membrane rupte. În
prezentaţia pelvină completă se palpează pelvisul fetal: creasta
sacrată, fesele, şanţul interfesier, anusul, organele genitale
externe şi picioarele: formează cu gambele un unghi drept,
degete scurte, în acelaşi plan fară deget opozabil. Planta este
netedă, se pot palpa proieminenţe osoase: călcăi, maleole. În
prezentaţia pelvină decompletă se palpează pelvisul fetal.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Prezentaţia facială - se pot confunda piramida nazală cu
sacrumul, obrajii cu fesele, gura cu anusul.
• Prezentaţia frontală se identifică nasul, arcadele, orbitele şi în
centrul excavaţiei, marea fontanelă.
• Anencefalia
• Prezentaţia craniană mai ales când există o bosă
serosanghinolentă importantă. În hipogastru se găseşte o
formaţiune rotundă, dură, nereductibilă, aproape netedă – craniul
fetal.
PROGNOSTICUL DE NAŞTERE este în funcţie de:

1. Vârstă
2. Paritate
3. Starea generală de sănătate a mamei
4. Antecedente obstetricale
5. Starea filierei pelvigenitale (bazin osos, părţi moi)
6. Starea elementelor ce reprezintă forţa (uter + musculatură
abdominală)
7. Starea elementelor ovulare: făt – volum, prezentaţie, poziţie;
placentă, membrane, lichid amniotic, cordon.
A. Defavorabil – se indică cezariană primară; primipară în vârstă;
antecedente obstetricale încărcate (feţi morţi, tratament sterilitate,
prematuritate); disproporţie făt-bazin chiar limită; uter cicatricial; distocia
părţilor moi; placentă preavia; tumori; suferinţă fetală antepartum
158
(supramaturaţie, izoimunizare Rh); procidenţă de cordon în caz de ruptură

prematură de membrane.
B. Aparent favorabil – se decide naşterea pe căi naturale. Inducerea
naşterii nu reprezintă o contraindicaţie în cazul prezentaţiei pelvine.
ATITUDINEA ÎN TIMPUL TRAVALIULUI

1. Atitudinea în timpul perioadei de dilataţie. Diagnosticul trebuie să
fie precis. S-a renunţat la efectuarea radiografiilor care pot decela
deflexiuni primitive ale craniului fetal sau subluxaţii congenitale de vertebre
cervicale sau la radiopelvimetrie se decelează modificări minime de bazin.
Pregătirea parturientei: golirea vezicii şi a rectului.
Se face proba de naştere (proba colului). În 8 – 10 ore se urmăreşte:
starea mamei (TA, plus, temperatură, respiraţie, comportamentul
parturientei); starea fătului (BCF, MF, fonocardiotocografie); progresul
naşterii: dinamica uterină, dilataţia colului, starea membranelor,
mecanismul de naştere.
Dinamica uterină:
• excesivă – antispastice, perfuzie litică.
• insuficientă – ocitocice cu prudenţă după testare şi în absenţa
contraindicaţiilor. Dirijarea travaliului este deosebit de
importantă. Cu cât durata travaliului este mai mare cu atât
mortalitatea fetală este mai mare.
Dilataţia colului: să se facă progresiv.
Membranele se rup artificial la dilataţie completă.
Mecanismul de naştere: se urmăreşte angajarea şi coborârea pelvisului
fetal.
Bilanţul probei:
• negativă – colul nu se dilată, prezentaţia nu se angajează, apare
suferinţa fetală sau maternă, apar tulburări de dinamică uterină
necorectate medicamentos. Se indică operaţie cezariană
secundară.
• favorabilă – colul se dilată complet, prezentaţia se angajează şi
coboară şi se trece la asistenţa naşterii pe căi naturale cu
respectarea următoarelor condiţii:
1. Eforturi expulzive eficiente – perfuzie ocitocică la nevoie,
numărul de picături pe minut fiind reglat după reactivitatea
uterină.
159
2. Dacă membranele nu s-au rupt, se vor rupe la dilataţie

completă sau aproape completă.
3. Se urmăresc bătăile cordului fetal.
4. Oxigenare maternă profilactică, continuă sau intermitentă.
5. Din momentul apariţiei pelvisului în fanta vulvară, parturienta
se aşează pe masa de naşteri, în poziţie ginecologică. Se
procedează la dezinfecţia perineului, crearea câmpului
operator.
6. Operatorul se pregăteşte pentru asistenţa naşterii, având
instrumentarul necesar: trusă de asistenţă la naştere, material
moale, trusă perineu, trusă control al colului şi cavităţii
uterine, forceps.
7. Este necesară prezenţa medicului anestezist, a neonatologului,
a cadrelor medii şi a medicaţiei şi instrumentarului necesar.
Anestezia poate fi locală - blocaj în “H” descrisă de Aburel,
anestezie peridurală sau generală pentru mare sau mică
extragere. Se poate asocia anestezia locală cu cea i.v. şi
inhalatorie.
8. Expulzie urmărită atent – „expectativă armată inteligentă”.
Nu se intervine până când unghiul inferior al omoplatului
apare la vulvă. Degajarea membrelor superioare şi a craniului
fetal se va face cu manevra Bracht.
9. În caz în care manevra Bracht nu reuşeşte (făt mare, pierderea
flexiunii capului fetal prin tonus fetal scăzut, deflexiune a
craniului fetal, lipsă a contracţiilor uterine) şi expulzia
întârzie, fătul prezentând mişcări respiratorii se trece la
degajarea clasică (degajarea umerilor prin manevra Müller,
manevra Mauriceau-Smellie-Veit pentru craniu). În
eventualitatea blocării craniului în excavaţie teoretic se poate
aplica forcepsul pe cap ultim.
10. Rezistenţa perineului redusă la minim – perineotomie
profilactică (în momentul degajării fesei posterioare).
11. Durata expulziei ar trebui să fie de 5 minute din momentul
expulziei pelvisului.
12. Mica extragere se va executa în cazul blocării pelvisului în
excavaţie sau în caz de terminare a naşterii pentru indicaţii
fetale sau materne.
160
13. Marea extragere reprezintă un capitol aparte şi se va face când

pelvisul nu s-a angajat încă.
14. Dezobstrucţia căilor respiratorii superioare, ligatura şi
secţionarea cordonului şi continuarea îngrijirilor de către
echipa de neonatologie.
15. Placenta este expulzată de multe ori natural, ea fiind favorizată
de perfuzia de oxitocină.
16. După controlul colului uterin cu ajutorul valvelor se trece la
refacerea anatomică a perineului sub anestezie locală.
MECANISMUL DE NAŞTERE are patru timpi:
1) naşterea pelvisului până la ombilic;
2) naşterea până la vârful omoplatului;
3) naşterea membrelor superioare şi umerilor;
4) naşterea capului ultim.
I. MECANISMUL DE NAŞTERE
ÎN PREZENTAŢIA PELVINĂ COMPLETĂ, POZIŢIA SISA.
A) Mecanismul de naştere a pelvisului prin canalul dur.
1) Angajarea pelvisului. Diametrul sacro-pretibial se acomodează
la diametrul oblic stâng. Diametrul bitrohanterian se acomodează
la diametrul oblic drept. Circumferinţa care trece prin
extremităţile diametrelor sacro-pretibial şi bitrohanterian
traversează diametrul SS. Angajarea se face cu un timp
complementar, flexiunea mare a gambelor pe coapse şi a
coapselor pe abdomen (diametrul sacro-pretibial se reduce cu 1-
3 cm).
2) Coborârea pelvisului. Circumferinţa care trece prin extremităţile
diametrelor pelvisului fetal parcurge distanţa de la SS la SI.
Coborârea se face cu doi timpi complementari:
– rotaţia anterioară cu 1/8 de cerc (şoldul anterior ajunge la
simfiza pubiană).
– înclinarea înainte şi în jos a şoldului anterior care ajunge
sub simfiza pubiană.
3) Degajarea pelvisului. Circumferinţa care trece prin extremităţile
diametrului bitrohanterian traversează conturul SI. Punctul
trohanterian anterior se fixează sub simfiză şi prin înclinarea
161
înainte şi în sus a şoldului posterior trohanterul posterior trece

înaintea vârfului coccisului.
B) Mecanismul de naştere a pelvisului prin canalul moale.

1) Angajarea pelvisului în canalul moale se face simultan cu
angajarea prin canalul dur.
2) Coborârea pelvisului se continuă şi după ce s-a terminat
coborârea prin canalul dur.
3) Degajarea pelvisului se face după degajarea din canalul dur, cu
o înclinare mare înainte şi în sus a şoldului posterior. Factorii
care condiţionează acestă înclinare sunt: i) rezistenţa mare a
planşeului pelviperineal în regiunea posterioară; ii) rezistenţa
mică a perineului anterior.
C) Mecanismul de naştere a umerilor prin canalul dur.

1) Angajarea umerilor. Diametrul biacromial se acomodează la
diametrul oblic drept. Angajarea se face cu un timp
complementar = tasarea umerilor (se reduce diametrul
biacromial cu 1-3 cm). Circumferinţa care trece prin
extremităţile diametrului biacromial, traversează conturul SS.
2) Coborârea umerilor. Circumferinţa care trece prin extremităţile
diametrului biacromial, parcurge distanţa de la SS la SI.
– rotaţia anterioară a umărului cu 1/8 de cerc;
– înclinarea înainte şi în jos a umărului anterior.
3) Degajarea umerilor. Circumferinţa care trece prin extremităţile
diametrului biacromial traversează conturul SI. Punctul acromial
anterior trece sub simfiză, apoi punctul acromial posterior trece
înaintea vârfului coccisului. Degajarea se face cu doi timpi
complementari:
– înclinarea înainte şi în jos a umărului anterior;
– înclinarea înainte şi în sus a umărului posterior.
D) Mecanismul de naştere a umerilor prin canalul moale.

1. Angajarea umerilor se face simultan cu angajarea prin canalul
dur.
162
2. Coborârea umerilor se continuă şi după ce s-a terminat

coborârea prin canalul dur. Spaţiul determinat de ridicătorii
anali condiţionează rotaţia umerilor.
3. Degajarea umerilor din canalul moale se face după degajarea
din canalul dur, cu o înclinare mare, înainte şi în sus a umărului
posterior, datorită rezistenţei mari a perineului posterior.
E) Mecanismul de naştere a capului prin canalul dur.

1. Angajarea capului. Diametrul fronto-occipital se acomodează
la diametrul oblic stâng. Angajarea se face cu un timp
complementar = flexiunea moderată a capului (diametrul
fronto-occipital de 12 cm este înlocuit de diametrul fronto-
suboccipital de 10,5 cm). Circumferinţa care trece prin
extremităţile diametrului fronto-suboccipital, traversează
conturul SS.
2. Coborârea capului. Circumferinţa care trece prin extremităţile
diametrului fronto-suboccipital, parcurge distanţa de la SS la SI.
Coborârea se face cu un timp complementar, rotaţia anterioară
cu 1/8 de cerc pentru ca diametrul fronto-occipital să
corespundă diametrului antero-posterior al strâmtorii mijlocii.
Subocciputul ajunge la simfiza pubiană.
3. Degajarea capului. Circumferinţa care trece prin extremităţile
diametrului fronto-suboccipital traversează conturul SI. Punctul
suboccipital se fixează la marginea inferioară a simfizei
pubiene. Punctul frontal trece înaintea vârfului coccisului.
Degajarea capului se face cu un timp complementar = mărirea
flexiunii capului, datorită rezistenţei coccisului la luxaţia
posterioară.
F) Mecanismul de naştere a capului prin canalul moale.
1. Angajarea capului se face simultan cu angajarea prin canalul
dur.
2. Coborârea capului. Spaţiul determinat de ridicătorii anali
condiţionează rotaţia capului.
3. Degajarea capului din canalul moale se face după degajarea
din canalul dur, cu mărirea flexiunii extremităţii cefalice,
datorită rezistenţei mari a perineului posterior.
163
II. MECANISMUL DE NAŞTERE ÎN

PREZENTAŢIA PELVINĂ DECOMPLETĂ, POZIŢIA SISA.
A. Mecanismul de naştere a pelvisului prin canalul dur.
1. Angajarea pelvisului. Diametrul bitrohanterian se acomodează
la diametrul oblic drept. Circumferinţa care trece prin
extremităţile diametrului bitrohanterian traversează conturul SS.
Angajarea este foarte uşoară, diametrul bitrohanterian măsurând
9 cm şi nu mai este necesar un timp complementar.
2. Coborârea pelvisului. Circumferinţa care trece prin
extremităţile diametrului bitrohanterian parcurge distanţa de la
SS la SI. Coborârea se face cu trei timpi complementari:
i) rotaţia anterioară cu 1/8 de cerc a şoldului anterior.
ii) înclinarea înainte şi în jos a şoldului anterior care ajunge
sub simfiza pubiană.
iii) înclinarea înainte şi în sus a şoldului posterior.
3. Degajarea pelvisului. Circumferinţa care trece prin
extremităţile diametrului bitrohanterian traversează conturul SI.
Punctul trohanterian anterior se fixează sub simfiză şi printr-un
timp complementar înclina-rea înainte şi în sus a şoldului
posterior trohanterul posterior trece înaintea vârfului coccisului.
B. Mecanismul de naştere a pelvisului prin canalul moale.

3. Angajarea pelvisului în canalul moale se face după angajarea
prin canalul dur.
4. Coborârea pelvisului se continuă şi după ce s-a terminat
coborârea prin canalul dur.
5. Degajarea pelvisului se face după degajarea din canalul dur, cu
o înclinare mare înainte şi în sus a şoldului posterior. Degajarea
pelvisului prin canalul moale se face cu dificultate, membrele
inferioare fiind pe faţa ventrală a trunchiului, ca nişte veritabile
atele, care se opun inflexiunii laterale a trunchiului.
C. Mecanismul de naştere a umerilor

Este asemănător cu cel din prezentaţia pelvină decompletă, doar că se
execută cu mai multă dificultate, canalul moale fiind dilatat insuficient de
către pelvisul decomplet de dimensiuni mai mici.
164
D. Mecanismul de naştere a umerilor

Este asemănător cu cel din prezentaţia pelvină completă, dar se
execută cu mai mare dificultate, canalul moale fiind insuficient dilatat de
pelvisul fetal decomplet de dimensiuni mai mici.
ATITUDINEA ÎN TIMPUL PERIOADEI DE

EXPULZIE A FĂTULUI
I. DEGAJARE PELVINĂ SPONTANĂ A FEŢILOR MICI

(VERMELIN).
Metoda respectă la maxim mecanismul normal al naşterii, evitând în

cazurile simple manevrele intempestive. Sub perfuzie cu oxitocină, expulzia
fătului până la umeri şi a capului se face spontan, prin cooperarea activă a
parturientei în aproximativ 5 minute. Dacă inspiraţiile sunt peste 4-5 şi dacă
expulzia capului întârzie peste 5 minute, se intervine ridicând fătul de
picioare la verticală, degajându-se astfel spontan umerii şi craniul. În caz în
care manevra nu este eficace se recurge la manevra Mauriceau de degajare a
capului ultim.
II. EXPULZIA AJUTATĂ – DEGAJAREA PELVINĂ

CLASICĂ.
Se aşteaptă degajarea pelvisului şi a trunchiului fetal până la ombilic.

Se face ansa de cordon şi apoi se degajează trunchiul şi membrele
superioare. În cazul în care degajarea nu are loc spontan se prinde fătul cu
policele pe sacrum şi celelalte degete pe coapse şi se tracţionează în jos
pentru degajarea umărului anterior apoi în sus pentru degajarea umărului
posterior. În cazul în care se ridică braţele la faţă sau la ceafă se degajă prin
următoarele manevre.
1. Manevra Lövset
În momentul în care apare vârful omoplatului, fătul este apucat cu
ambele mâini, cu degetele pe coapse şi policele pe sacrum.
165
Manevra Lövset
Se tracţionează în jos şi se rotează fătul în sens ventral, umărul
posterior devine lateral şi apoi anterior degajându-se singur (Fig. 1). În cazul
în care degajarea nu s-a realizat se apasă cu indexul pe antebraţ. Celălalt braţ
166
se degajă rotind fătul folosind aceiaşi priză dar în sens dorsal până ce
umărul nedegajat ajunge din posterior, anterior şi se degajă (Fig. 2 şi 3).
2. Manevra clasică Pajot.
Fătul este apucat cu o mână (cea care cu faţa palmară priveşte partea
ventrală a lui), este ridicat de picioare şi aplecat spre coapsa mamei care se
găseşte de partea ventrală a fătului. Mâna opusă (care priveşte cu faţa
palmară spatele fătului) este introdusă în spaţiul concavităţii sacrate, căutând
regiunea axilară. Policele este introdus în axilă, mediusul şi indexul sunt ca
o atelă pe humerus şi se apasă în plica cotului. Se flectează membrul
superior, care cade ştergând faţa fătului. Umărul anterior este degajat după
ce a fost transformat în posterior. Pentru aceasta, fătul este apucat cu ambele
mâini în regiunea toracică (braţul posterior este cuprins în cercul mâinilor),
policele în regiunea dorsală şi fătul este rotat în plan ventral cu 180°. Braţul
anterior este transformat în posterior şi se extrage braţul după metoda
descrisă.
3. Manevra Müller
Se extrage mai întâi braţul anterior. Mâna care se introduce în
vagin este indiferentă. Pentru a se evita fracturile humerusului, flectarea
membrului superior se face apăsând în plica cotului cu indexul şi mediusul,
policele fiind sprijinit în axilă.
III. EXPULZIA AJUTATĂ – AJUTAREA NAŞTERII

CAPULUI ULTIM.
1. Manevra Bracht (1938).
Se aşteaptă naşterea spontană a pelvisului şi a trunchiului fetal până la
vârful omoplaţilor. În varianta iniţială nu se efectua ansa de cordon, în
prezent se recomandă acest lucru. Fătul se va atinge cât mai puţin (se susţine
pelvisul în cazul pelvinei complete). În momentul apariţiei omoplaţilor se
apucă fătul cu ambele mâini, policele fiind aşezat pe coapse şi celelalte
degete pe sacru (gambele fiind flectate pe coapse şi coapsele flectate pe
abdomen). Tracţiunea se face în axul ombilico-coccigian şi în momentul în
care occiputul ajunge la nivelul simfizei pubiene se începe manevra propriu-
zisă. Se accentuiază lordoza fetală, încurbându-se fătul în jurul simfizei
materne, în timp ce un ajutor apasă craniu transabdominal suprasimfizar.
Sub influenţa contracţiilor uterine se naşte restul fătului: umerii în diametrul
transvers, braţele flectate pe torace şi apoi craniul prin deflectare, apărând
bărbia, nasul, fruntea, bregma.
167
2. Manevra Neuveiller.
Ajută degajarea membrelor superioare prin tracţiuni pe ambele picioare
în extensie. Păstrând priza pe picioare, se răstoarnă fătul pe abdomenul
matern, încurbându-se coloana vertebrală în jurul simfizei materne şi
degajându-se craniul ca în metoda Bracht.
3. Manevra Mauriceau-Levret-Smellie-Veit.
Manevra încearcă extracţia capului, căutând să reproducă artificial
mecanismul de naştere: să flecteze, să orienteze, coboare, roteze şi degajeze
craniul fetal. Fătul este aşezat cu faţa lui ventrală pe faţa anterioară a
antebraţului operatorului. În gura fătului se poate introduce un deget
(indexul) sau două degete (index şi medius) şi se apasă la baza limbii. Se
realizează o priză bună pentru orientarea capului fetal şi în acelaşi timp se
flectează craniul fetal. Se poate produce o flexiune a capului fetal prin
apăsarea cu indexul şi mediusul în fosele canine (manevra Wiegand).
Cealaltă mână a operatorului este situată pe gâtul fetal, indexul şi
mediusul în furcă, de o parte şi alta a gâtului, cu vârful degetelor în fosele
supraclaviculare. Prin această priză se realizează:
1. Flexiunea şi orientarea craniului în diametrul oblic al bazinului.
2. Tracţionându-se în jos coboară (sau angajează şi coboară)
craniul, orientându-l cu occiputul înainte.
3. În momentul în care occiputul a ajuns sub simfiză, se ridică
fătul pe antebraţ, orizontal şi în sus şi tracţionând în acelaşi sens
cu cealaltă mână, se degajă craniul fetal (bărbia, gura, faţa,
fruntea).
Manevra Mauriceau-Levret-Smellie-Veit
168
4. Manevra Wiegand-Martin
Este o variantă a manevrei Mauriceau. Fătul este călare pe antebraţul
operatorului, cu două degete în gura fătului. Cu cealaltă mână se apasă
deasupra simfizei pubiene craniul fetal, în timp ce mîna vaginală flectează şi
tracţionează craniul.
IV. MICA EXTRACŢIE.

Este manevra obstetricală prin care se extrage fătul, pelvisul fiind
angajat profund în excavaţie sau degajat parţial. La EVD se constată
diametrul bitrohanterian în diametrul oblic sau antero-posterior. Priza este
făcută digital pe regiunea inghinală în pelvina decompletă şi prin tracţiune
pe picior în prezentaţiile pelvine complete.
În prezentaţia pelvină decompletă, mâna introdusă corespunde coapsei
anterioare. Se introduce indexul în plica inghinală şi se fac tracţiuni în jos
până ce coapsa anterioară a ajuns sub simfiză. În acest moment tracţiunea se
schimbă orizontal, iar când coapsa posterioară apare la nivelul vulvei, se
introduce şi indexul celeilalte mâini în plica inghinală posterioară şi se
tracţionează orizontal şi în sus până la degajarea coapsei posterioare.
Epiziotomia este absolut necesară.
În prezentaţia pelvină completă, se introduce mâna corespunzătoare
coapsei anterioare. Se identifică membrul inferior anterior, care se apucă cu
indexul şi mediusul de articulaţia tibio-tarsiană, cu policele pe călcâi şi se
tracţionează în jos până la apariţia fesei anterioare sub simfiză. În acel
moment se schimbă direcţia de tracţiune orizontal şi în sus, până la
degajarea fesei posterioare şi a membrului inferior posterior. Ulterior se
realizează extracţia trunchiului, umerilor, craniului.
V. MAREA EXTRACŢIE.
Este o manevraă obstetricală utilizată excepţional când trebuie
terminarea rapidă a naşterii pentru că a apărut suferinţă fetală sau maternă
acută şi în lipsa altor alternative mai puţin riscante. Prognosticul este prost
fiind influenţat de circumstanţele care au determinat manevra şi inexperienţa
operatorului. Vezi capitolul dedicat acestei manevre obstetricale.
IMPORTANT – “Experienţa obstetricianului care asistă naşterea
în prezentaţia pelvină este mai importantă decât metoda aleasă”.
169
INCIDENTE
• Procidenţă de cordon – este necesar examen genital în
momentul ruperii membranelor şi în caz de apariţie a unor
tulburări de BCF. Operaţie cezariană de urgenţă.
• Rotaţia paradoxală a spatelui fetal către sacru în timpul
expulziei trunchiului, trebuie prevenită în momentul demarării
acestei rotaţii inverse.
• Aplicarea precoce şi brutală a manevrei Bracht, de răsturnare
a fătului pe abdomenul mamei, înainte de a ne asigura de
fixarea occiputului sub simfiză, nu reuşeşte să degajeze capul
fetal, face o hiperextensie a coloanei vertebrale, cu posibilitatea
unei elongaţii traumatizante a măduvei spinării.
• Ridicarea braţelor în faţă sau la ceafă. Se recurge la metoda
Pajot, metoda Müller, metoda Lövset, descrise anterior.
• Mularea colului pe gât - antispastice, secţionarea colului.
• Blocarea craniului în excavaţie – impune manevra
traumatizantă Champetrie de Ribes: mâna se introduce în
cavitatea uterină şi cu două degete introduse în gura fătului se
încearcă angajarea coborârea, rotaţia şi extragerea capului.
Aplicarea de forceps pe cap ultim poate reprezenta o
posibilitate terapeutică dar care este foarte rar aplicată..
VI. OPERAŢIA CEZARIANĂ ÎN PREZENTAŢIA PELVINĂ.

Există indicaţii absolute şi relative. Incidenţa cezarienelor este în
creştere, recurgându-se tot mai frecvent la operaţie cezariană în caz de
primiparitate, membrane rupte, prematuritate. Utilizarea versiunii externe şi
a anesteziei epiturale sunt metode de a scădea incidenţa operaţiei cezariene
în prezentaţia pelvină.
Se poate recurge la versiune externă sub control ecografic, manevră
obstetricală care este prezentată într-un capitol separat. La primipare se
recomandă la 36 SA (rata de succes de ≈ 25%) iar la multipare la 38 SA
(rata de succes de ≈ 50%). Factorii de eşec sunt: primiparitatea, placenta
anterioară, feţi cu greutate ≤ 2.500 g, naşterea declanşată. Recurgerea la
medicaţie tocolitică este obligatorie.
170
ATITUDINEA ÎN PERIOADA A TREIA A NAŞTERII

Se urmăreşte: starea mamei (TA, plus, respiraţie, sângerare); starea
fătului (dezobstrucţie, ligatură cordon, reanimare).
Progresul naştrerii: delivrarea naturală sau sub perfuzie; extragerea
manuală după marea şi mica extragere; control manual şi instrumental;
controlul colului; refacerea perineului.
COMPLICAŢII
A. Materne
• imediate:
– anestezice – intoleranţă, sincopă;
– legate de manevre: şoc obstetrical;
– hemoragie;
– infecţii părţi moi.
• tardive
– cicatrici vicioase;
– stenoze de col;
– incompetenţă cervico-istmică;
– stenoze vaginale care determină dispareunie.
B. Fetale
• suferinţă fetală;
• asfixie prin inhalare lichid amniotic;
• sindrom neurovascular;
• fracturi, elongaţii;
• prematuritate.
• dezvoltare neuropsihică deficitară ?
PROGNOSTIC MATERN
• bun în general;
• rezervat în caz de leziuni ale canalului moale, manevre
obstetricale, durata mai mare a naşterii, complicaţii infecţioase.
PROGNOSTIC FETAL
• bun în general;
• rezervat prin procidenţă de cordon, asfixie, sindrom
neurovascular, fracturi, boala membranelor hialine, paralizii de
plex brahial. Mortalitatea fetală poate ajunge până la 10% din
cazuri.
171
COMPLICAŢII OBSTETRICALE ÎN PREZENTAŢIA PELVINĂ
COMPLICAŢII INCIDENŢĂ
FETALE/NEONATALE vs. alte prezentaţii
Deces fetal intrapartum De 16 ori mai frecvent
Asfixie fetală intrapartum De 3 - 8 ori mai frecvent
În ~ 60% din toate prezentaţiile

Suferinţă fetală intrapartum
pelvine
Prolabare de cordon 2.5 % (de 18 ori mai frecvent)
Traumatism la naştere De 13 ori mai frecvent
Anclavarea capului ultim ~ 9% (la nou-născuţi > 2500 g)
Mortalitate
perinatală/neonatală (mai ales De 3 - 5 ori mai frecvent
prin hemoragie intracraniană)
172
PREZENTAŢII PATOLOGICE
Capitolul 10 (DISTOCICE)
Facială Bregmatică Pelvină Transversă
PREZENTAŢIA FRONTALĂ
Definiţie – prima parte fetală care se prezintă în aria strâmtorii

superioare este extremitatea cefalică moderat deflectată.
Frecvenţa – aproximativ 1/1000 - 1/2000 naşteri.
173
Poziţii – diametrul longitudinal al prezentaţiei este mento-sincipital =

13–13,5 cm. Diametrul transversal este cel biparietal de 9,5 cm.
Punctul convenţional de pe prezentaţie este maxilarul superior sau
nasul, care se poate orienta la unul din cele 8 puncte de pe conturul
strâmtorii superioare.
Cele mai frecvente poziţii sunt:
• N.I.D.P. (Mx.I.D.P.) – Nazo(Maxilo)-iliacă-dreaptă-posterioară
– derivată prin deflectare din O.I.S.A.
• N.I.S.A. (Mx.I.S.A.) - Nazo(Maxilo)-iliacă-stângă-anterioară –
derivată prin deflectare din O.I.D.P.
Etiologie
a. Cauze materne: malformaţii uterine, tumoră uterină praevia,
bazin strâmtat;
b. Cauze ovulare: cap mare, sferoidal, retracţia moderată a
musculaturii cefei, tumoră pe faţa anterioară a gâtului.
Diagnostic
a. La inspecţie şi palpare se constată o prezentaţie longitudinală.
În hipogastru se palpează bine extremitatea cefalică. Spatele
este aproape drept. Între cap şi spate se poate palpa o
depresiune.
b. B.C.F. se ascultă cu maximum de intensitate în regiunea
subombilicală.
c. În timpul naşterii, la o dilataţie a colonului de 4-5 cm., degetele
examinatorului identifică nasul, arcadele orbitare şi în centrul
excavaţiei se găseşte marea fontanelă. Diagnosticul de
prezentaţie frontală se pune numai pe o prezentaţie fixată,
deoarece orice prezentaţie mobilă se poate flecta ulterior.
d. Nu se palpează mentonul (ca în prezentaţia facială) şi mica
fontanelă (ca în prezentaţia craniană).
Diagnosticul diferenţial – cu celelalte varietăţi ale prezentaţiei cefalice.
Diagnosticul de laborator – radiografia evidenţiază capul fetal moderat
deflectat.
Prognosticul de naştere. Diagnosticul trebuie stabilit cât mai precoce
deoarece prin stabilirea indicaţiei de cezariană se pot evita multiple
complicaţii materno-fetale. Se disting două situaţii: a) făt la termen cu
greutate normală; b) naşterea unui făt prematur şi/sau a unui făt cu greutate
redusă (gemelară).
174
Prezentaţii patologice (distocice)
a. Matern. Morbiditatea şi chiar mortalitatea maternă (ruptură uterină)

sunt mai crescute decât în prezenţaţia craniană, datorită duratei mai mari a
naşterii, frecvenţei mai mari a intervenţiilor pentru extragerea fătului şi
riscului crescut al infecţiilor;
b. Fetal. Morbiditatea şi mortalitatea fetală sunt mai ridicate pentru că
prezentaţia se poate anclava frecvent şi extragerea fătului prin intervenţii
operatorii este dificilă.
Mecanismul de naştere prin canalul dur
I. Angajarea – diametrul mento-sincipital se orientează pe unul din
diametrele oblice (mai frecvent oblicul stâng). Angajarea se face cu un timp
complementar, retropulsia mandibulei, diametrul mento-sincipital (13 cm.)
fiind înlocuit cu diametrul maxilo-sincipital (12 cm.). Dacă nu se realizează
acest timp complementar practic nu se poate realiza angajarea.
Circumferinţa care trece prin extremităţile diametrului maxilo-sincipital
traversează conturul strâmtorii superioare.
Angajarea este foarte dificilă datorită diametrului mare de angajare.
Factorii care condiţionează timpul complementar sunt:
1. raportul dintre dimensiunile capului defectat şi cele ale
strâmtorii superioare;
2. mobilitatea articulaţiilor tempo-maxilare.
II. Coborârea – circumferinţa care trece prin extremităţile diametrului
maxilo-sincipital traversează înălţimea excavaţiei, de la strâmtoarea
superioară până la strâmtoarea inferioară.
1. rotaţia anterioară a maxilarului superior;
2. flexiunea uşoară a extremităţii cefalice.
Coborârea este foarte dificilă sau chiar imposibilă când canalul dur nu
are dimensiuni mai mari, fătul nu are dimensiuni mai mici, sau rotaţia s-a
făcut posterior.
Factorii care condiţionează rotaţia anterioară sunt:
• deflexiunea extremităţi cefalice;
• convexitatea feţei anterioare a trunchiului fetal;
• transmiterea presiunii trunchiului fetal prin intermediul
coloanei vertebrale.
Flexia uşoară a extremităţii cefalice este condiţionată de rezistenţa
coccisului la luxaţie posterioară.
175
III. Degajarea – circumferinţa care trece prin extremităţile diametrul

maxilo-sincipital traversează conturul strâmtorii inferioare. Punctul maxilar
se fixează sub simfiză iar punctul sincipital trece de vârful coccisului.
Degajarea se face cu un timp complementar flexiunea moderată a
extremităţii cefalice. Degajarea este dificilă pentru că se face cu un diametru
mare (maxilo-sincipital = 12 cm).
Flexiunea moderată a extremităţii cefalice este condiţionată de
rezistenţa cocisului la luxaţie posterioară.
Mecanismul de naştere prin canalul moale

Angajarea în canalul moale se face simultan cu angajarea în canalul
dur.
Coborârea în canalul moale continuă şi după degajarea din canalul dur.
Degajarea din canalul moale se face cu un timp complementar – flexia
mare a extremităţii cefalice.
Conduita
În această prezentaţie, naşterea trebuie să aibă loc la maternitate.
Când prezentaţia este mobilă, fixată sau chiar angajată dar încă în
jumătatea superioară a excavaţiei se face cezariană abdominală.
Când prezentaţia este coborâtă în excavaţie, când rotaţia maxilarului nu
se face anterior şi prezentaţia are tendinţă la anclavare, se recomandă
naşterea prin cezariană abdominală. Creşterea bosei serosanghinolente poate
crea impresia că prezentaţia coboară.
Diagnosticul rotaţiei anterioare şi al progresului naşterii se face prin
examen vaginal digital (nasul se apropie de simfiza pubiană, în cele din
urmă ajunge sub simfiză).
Când fătul este mort se face embriotomie sau operaţia cezariană.
PREZENTAŢIA FACIALĂ

superioare este extremitatea cefalică puternic deflectată.
176
Prezentaţie facială M.I.D.P.
Prezentaţie facială – capul puternic deflectat

Frecvenţa – aproximativ 1/300.
Poziţii – diametrul prezentaţiei este submento-bregmatic = 9,5 cm.
Punctul convenţional de pe prezentaţie este mentonul, care se poate
orienta la unul din cele 8 puncte de pe conturul strâmtorii superiore.
• M.I.D.P. – derivată prin deflectare O.I.S.A.
• M.I.S.A. – derivată prin deflectare din O.I.D.P.
Etiologie
a. Cauze materne: uter în poziţie oblică, tumoră uterină praevia,
bazin strâmtat;
b. Cauze ovulare: cap mare, alungit (dolicocefal), retracţia
pronunţată a musculaturii cefei, tumoră mare pe faţa anterioară
a gâtului, meningocel în regiunea occipitală, placenta praevia.
177
Diagnostic
a. În hipogastru se palpează bine extremitatea cefalică;
b. Spatele nu se palpează bine (este un plan concav);
c. Între cap şi spate se palpează o depresiune foarte evidentă;
d. În timpul naşterii, la o dilataţie a colului de 4-5 cm., degetele
examinatorului identifică mentonul, gura, nasul şi arcadele
orbitale.
Diagnostic diferenţial – cu celelalte varietăţi ale prezentaţiei cefalice.
Diagnostic de laborator – clişeul radiografic evidenţiază extremitatea
cefalică puternic deflectată. Ecografia poate aprecia şi ea gradul de
deflectare a capului.
Prognosticul de naştere:
a. Matern. Morbiditatea şi chiar mortalitatea maternă sunt mai
crescute decât în prezentaţia craniană, datorită duratei mai mari
a naşterii, frecvenţei mai mari a intervenţiilor operatorii pentru
extragerea fătului şi riscului crescut al infecţiei.
b. Fetal morbiditatea şi mortalitatea fetală sunt mai ridicate pentru
că prezentaţia se poate anclava frecvent şi extragerea fătului
prin intervenţii operatorii este dificilă.
Mecanismul de naştere prin canalul dur
I. Angajarea – diametrul submento-bregmatic se orientează pe unul din
diametrele oblice (mai frecvent pe oblicul stâng).
Circumferinţa care trece prin extremităţile diametrului
submento-bregmatic traversează conturul strâmtorii superioare.
Diametrul submento-bregmatic fiind mic (9,5 cm.) angajarea se face
foarte uşor.
II. Coborârea – circumferinţa care trece prin extremităţile diametrului
submento-bregmatic traversează înălţimea excavaţiei de la strâmtoarea
superioară până la strâmtoarea inferioară.
Coborârea se face în două etape şi cu doi timpi complementari.
În prima etapă se face coborârea pe o adâncime de 5 cm.
În a doua etapă se face rotaţia anterioară a mentonului; submentonul se
fixează sub simfiză. Se completează coborârea concomitent cu flexia uşoară
a extremităţii cefalice (punctul bregmatic se apropie de vârful coccisului).
Factorii care concretizează coborârea în două etape şi rotaţia anterioară
sunt:
• înălţimea simfizei pubiene de 5 cm.;
178
• înălţimea sacrului de 10 – 12 cm;

• lungimea gâtului fătului de 5 cm;
• convexitatea feţei anterioare a trunchiului fetal.
Dacă coborârea s-a făcut pe o adâncime de 5 cm, occiputul se află încă
deasupra strâmtorii superioare; excavaţia pelvină este prea mică pentru ca să
poată coborî simultan restul din extremitatea cefalică şi trunchiul.
După ce se face rotaţia anterioară şi submentonul ajunge la subsimfiză
(mandibula iese în afara cadrului osos al bazinului), se poate completa
coborârea extremităţii cefalice prin flexiune, fără ca să se coboare în acelaşi
timp şi trunchiul; acesta rămâne încă deasupra strâmtorii superioare.
Mandibula ieşind în afara cadrului osos al bazinului, gâtul de 5 cm vine
în contact cu faţa posterioară a simfizei pubiene de 5 cm şi astfel este
posibilă coborârea capului fetal cu flexia uşoară.
Dacă rotaţia se face posterior, gâtul fetal de 5 cm trebuie să coboare pe
cei 10-12 cm ai sacrului, situaţia care accentuează deflexiunea şi
consolidarea capului cu trunchiul şi se ajunge la anclavare.
Factorul care condiţionează flexiunea uşoară a extremităţii cefalice este
posibilitatea deplasării posterioare a coccisului.
III. Degajarea – circumferinţa care trece prin extremităţile diametrului
submento-bregmatic traversează conturul strâmtorii inferioare.
Submentonul se fixează la marginea inferioară a simfizei iar punctul
bregma trece de vârful coccisului, prin flexiunea moderată a extremităţii
cefalice.
Mecanismul de naştere prin canalul moale
Angajarea în canalul moale se face după angajarea în canalul dur.
Coborârea în canalul moale se continuă şi după degajarea din canalul
dur; se face cu un timp complementar (flexia mare a extremităţii cefalice).
Degajarea din canalul moale se face cu un timp complementar (flexia
exagerată a extremităţii cefalice).
Conduita
Se face proba de naştere. Dacă în intervalul de 6 ore prezentaţia nu se
angajează, se face cezariană abdominală.
Dacă în timpul coborârii nu se face rotaţia anterioară şi prezentaţia are
tendinţă la anclavare, se face cezariană abdominală.
179
Diagnosticul rotaţiei anterioare se face prin examen vaginal digital

(mentorul se apropie de simfiza pubiană şi în cele din urmă ajunge sub
simfiză).
Încercarea de a face rotaţia anterioară digital sau după aplicarea
forcepsului este riscantă atât pentru mamă cât şi pentru făt.
Înaintea degajării din canalul moale se face analgezie locoregională a
planşeului pelviperineal şi perineotomie.
PREZENTAŢIA TRANSVERSĂ (HUMERALĂ)

superioare este umărul.
Frecvenţă – 1/300.
Poziţii – punctul convenţional de pe prezentaţie este acromionul (drept
sau stâng). Acromionul se poate afla la una din extremităţile diametrului
transvers al strâmtorii superioare.
Prezentaţia humerală poate avea patru poziţii:
a. acromioiliacă dreaptă a umărului drept (A.I.D. um. dr.) spatele
îndărăt (dorso- posterioară).
b. acromioiliacă dreaptă a umărului stâng (A.I.D. um. stg.) spatele
înainte (dorso- anterioară).
c. acromioiliacă stângă a umărului drept (A.I.S. um. dr.) spatele
înainte (dorso- anterioară).
d. acromioiliacă stângă a umărului stâng (A.I.S. um. stg.) spatele
îndărăt (dorso- posterioară).
Etiologie
a. cauze materne: uter malformat, hipotonie uterină, tumoră
uterină, tumoare abdominală, canal dur strâmt;
b. cauze ovulare: fătul de dimensiuni mai mici sau mai mari, făt
malformat, mai mulţi feţi, placenta praevia, polihidramnios,
cordon ombilical scurt.
Diagnostic
Interogatoriu – gravida acuză o jenă în una din fosele iliace sau în unul
din flancuri (unde se găseşte capul fetal).
Inspecţie – abdomenul este mărit de volum mai mult în sens
transversal.
180
Palpare – în regiunea hipogastrică nu se găseşte o formaţiune care să

aibă caracterele capului sau pelvisului fetal (aria strâmtorii superioare este
liberă).
Într-o fosă iliacă sau unul din flancuri se găseşte o formaţiune rotundă,
regulată, dură de dimensiunile unui cap fetal. În partea opusă se găseşte o
altă formaţiune ceva mai mare, mai neregulată, de consistenţă inegală,
reductibilă, de dimensiunile unui pelvis fetal.
Aceste două formaţiuni sunt unite printr-un plan neted, care are o
lungime şi o lăţime (în poziţiile dorso-anterioare), alteori se găsesc doar
părţi mici fetale (în poziţiile dorso-posterioare).
Prezentaţie transversă – dorso-anterioară acromio-iliacă

stângă a umărului drept
Ascultaţia – bătăile cordului fetal se ascultă paraombilical, pe

orizontala ce trece prin ombilic.
Examenul vaginal digital – excavaţia pelvină este goală, aria strâmtorii
superioare este liberă. În cursul naşterii, când colul este dilatat, se găseşte
urmărul (acromion, claviculă, omoplat) alteori se găseşte mai uşor grilajul
costal.
Prognostic
a. prognosticul matern este rezervat, datorită următoarelor
complicaţii posibile:
– ruptura spontană a uterului;
– ruptura traumatică a uterului (în cursul versiunii interne şi
extragerii);
181
– infecţia (durata mai mare a naşterii, frecvenţa mai mare a

intervenţiilor).
b. prognosticul fetal este rezervat datorită următoarelor complicaţii
posibile:
– moartea fătului (hipoxie prin hipertonie uterină, ruptură
uterină);
– traumatismul fetal (fracturi, hemoragie celebro-meningee în
timpul manevrelor de versiune internă şi mare extragere).
În prezentaţia humerală, naşterea trebuie să aibă loc obligatoriu la
maternitate.
Conduita în cursul naşterii
Se face cezariană abdominală. La multipare sau la primipare în
condiţiile în care nu există posibilitatea intervenţiei chirurgicale, la dilataţia
completă a colului, se rup artificial membranele şi se face versiunea internă
urmată de mare extragere.
În prezentaţia humerală neglijată:
• se face cezariană dacă fătul este viu;
• se face embriotomie dacă fătul este mort;
• se face histerorafie sau histerectomie în ruptura uterină.
Prezentaţie transversă neglijată
182
PREZENTAŢIA BREGMATICĂ

superioare este extremitatea cefalică în atitudine intermediară. Prezentaţia
bregmatică este o situaţie intermediară între prezentaţia craniană în care
capul este în uşoară flexie şi prezentaţia frontală în care capul este în
extensie moderată.
Frecvenţă – relativ rară, între 1/500 şi 1/3500 naşteri. Diagnosticată la

debutul naşterii se poate transforma în prezentaţie craniană.
Prezentaţie bregmatică
Poziţii – diametrul prezentaţiei este cel fronto–occipital de 12 cm.
Diametrul transversal este diametrul biparietal care este de 9,5 cm.
Punctul convenţional de pe prezentaţie este bregma. El se poate orienta
la unul din cele 8 puncte de pe conturul strâmtorii superioare.
• B.I.D.P. – bregmo-iliacă-dreaptă-posterioară (derivată din
O.I.S.A.)
• B.I.S.A. - bregmo-iliacă-stângă-anterioară (derivată din
O.I.D.P.)
Etiologie
a. cauze materne: malformaţii uterine, multiparitate, bazin
strâmt, tumori pelvi–abdominale;
b. cauze ovulare: cap mic, sferoidal, prematuritate, ruptura
prematură de membrane.
183
Diagnostic
a. în hipogastru se palpează bine extremitatea cefalică;
b. spatele este aproape drept;
c. B.C.F. se ascultă cu maximum de intensitate în regiunea
subombilicală aproape de linia mediană;
d. În timpul naşterii, la o dilataţie a colului de 4-5 cm, se identifică
sutura sagitală şi marea fontanelă. Rădăcina nasului poate fi
palpată dar este la periferie şi nu în centrul escavaţiei ca în
cazul prezentaţiei frontale.
e. Nu se pot palpa piramida nazală, gura şi bărbia fătului. Nu se
palpează mica fontanelă.
Diagnosticul diferenţial – cu celelalte varietăţi ale prezenţei cefalice şi

în special cu:
• prezentaţia frontală, varianta “bregmatică”;
• prezentaţia craniană, occipito-sacrată în care se palpează mica
fontanelă.
Diagnosticul de laborator – teoretic radiografia evidenţiază capul fetal

în atitudine intermediară.
Mecanismul de naştere
1. Angajarea. Se poate face printr-un timp complemantar de flexie a
capului care transformă bregmatica în prezentaţie cefalică.
2. Coborârea şi rotaţia sunt dificile datorită faptului că diametrul
sagital al prezentaţiei este mare de 12 cm (diametrul occipito-frontal).
Deformările plastice ale capului sunt importante şi se poate constata bosă
sero-sanghinolentă care poate masca marea fontanelă şi face dificil
diagnosticul de prezentaţie.
3. Degajarea. Şanţul nazo-frontal se fixează sub simfiza pubiană şi
serveşte ca punct de rotaţie. Degajarea se face în occipito-sacrată.
Prognosticul de naştere
a. Matern. Durata naşterii este mai mare. Frecvent proba de naştere
este negativă şi se ajunge la indicaţia de operaţie cezariană; alteori pentru
terminarea naşterii este necesară aplicarea forcepsului;
184
b. Fetal. În cursul naşterii este mai frecventă suferinţa fetală, explicată

de durata prelungită a naşterii, hipertonia uterină, oprirea mecanismului de
naştere, aplicarea dificilă a forcepsului.
Conduita
Perfuzia cu oxitocină se va folosi cu atenţie ori de câte ori se constată
hipotonie şi/sau hipokinezie uterină.
Dacă proba de naştere este negativă după 6 ore, este indicată cezariana.
Poziţiile transverse sau posterioare, determină mult mai frecvent operaţie
cezariană. Aproximativ 50% din cazuri nasc pe cale vaginală.
Dacă după angajare, nu se face rotaţia şi prezentaţia are tendinţă la
anclavare, sau dacă se constată suferinţă fetală acută se face cezariană
abdominală când prezentaţia se află în jumătatea superioară a excavaţiei.
Aplicarea de forceps sau mobilizarea capului fetal pentru transformarea
prezentaţiei bregmatice în altă prezentaţie mai favorabilă este contraindicată
de unii autori.
Când degajarea se face în occipito-sacrată se constată mult mai frecvent
traumatisme ale canalului moale.
185
Capitolul 11 VERSIUNEA EXTERNĂ
DEFINIŢIE. Manevră obstericală prin care se schimbă o prezentaţie

fetală nefavorabilă naşterii într-una favorabilă prin manevre externe
executate prin intermediul peretelui abdominal. Astăzi este utilizată în
scopul transformării unei prezentaţii transversale într-una longitudinală sau
a unei prezentaţii pelvine în prezentaţie craniană.
ISTORIC. A fost utilizată în antichitate de către Hipocrat. Mexicanii şi

japonezii au folosit-o.
INDICAŢIILE sunt reprezentate de:

1. Prezentaţie pelvină cu făt unic şi vârstă gestaţională > 36
săptămâni. Eşecurile sunt mai frecvente cu cât vârsta
gestaţională este mai mare.
2. Prezentaţie pelvină pentru al doilea făt din sarcină gemelară,
după naşterea primului făt.
3. Prezentaţie transversă.
FACTORII FAVORIZANŢI ai realizării versiunii externe sunt:

a) materni: multiparitate, uter suplu, cap fetal uşor de palpat.
b) fetali: pelvină completă, lichid amniotic în exces, prezentaţie
neangajată, placentă fundică.
CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE:
• Suferinţă fetală.
• Întârziere de creştere intrauterină.
• Uter cicatricial.
186
Versiunea externă
• Bazin în general strâmtat.

• Placenta praevia.
• Hemoragie antepartum.
• Sarcină gemelară.
• Oligoamnios sau polihidramnios.
• Izoimunizare.
• Serologie HIV +.
• Paciente cu indicaţie de operaţie cezariană.
• Refuzul gravidei.
CONTRAINDICAŢII RELATIVE:
• Debut de travaliu cu prezentaţie oblică sau transversă.
• Iminenţă de naştere prematură.
• Hipertensiune arterială.
• Malformaţii uterine.
• Malformaţii fetale: spina bifida, laparoschizis etc.
• Ruptura prematură de membrane.
• Placentă anterioară.
• Primipară în vârstă.
• Circulară multiplă de cordon diagnosticată ecografic.
• Obezitatea.
CONDIŢII
1. Ecografia trebuie să confirme un făt viu, fără malformaţii, cu o
greutate estimativă fetală sub 4.000g. Se apreciază poziţia
fătului, localizarea placentei şi cantitatea de lichid amniotic.
2. Tonusul şi configuraţia uterină trebuie să fie normale. Absenţa
oricărei cicatrici uterine.
3. Nu trebuie să existe obstacole la nivelul canalului pelvigenital
(bazin viciat, tumori praevia). Unii autori recomandă efectuarea
unei radiopelvimetrii a bazinului, tomografii computerizate sau
RMN.
4. Sarcina trebuie să fie destul de înaintată pentru ca să nu se mai
producă o revenire spontană la prezentaţia iniţială, dar nici prea
înaintată pentru ca volumul fătului să reprezinte o dificultate în
realizarea versiunii externe.
187
5. Versiunea externă nu trebuie să reprezinte un pericol pentru

mamă sau făt.
6. Deoarece poate provoca suferinţă fetală, este necesară
monitorizarea BCF, anterior manevrei, în timpul manevrei şi
după terminarea versiunii externe.
TEHNICA.
Versiunea externă se va realiza în sala de naştere, în apropierea unei
săli de operaţii cu toate dotările necesare. Pacienta trebuie să cunoască
avantajele şi dezavantajele manevrei obstetricale şi trebuie să-şi dea acordul
scris priviind realizarea manevrei obstetricale. Se va efectua o anamneză
atentă şi un examen clinic general şi obstetrical minuţios. Vezica urinară
se va goli. RCF va fi urmărit timp de 30 minute. Examenul ecografic
precizează poziţia exactă a fătului înainte în timpul şi după manipularea
fătului, poziţia placentei. Se pot exclude malformaţii fetale şi prin examen
Doppler circulara de cordon. Tocoliza favorizează executarea manevrei.
A. B. C.
Tehnica versiunii externe
A) Mobilizarea pelvisului; B) Rotaţia fătului cu ambele mâini;
C) Completarea versiunii externe.
Gravida va fi în poziţie Trendelenburg. În timpul executării versiunii

externe dacă se constată modificări ale BCF, gravida va fi întoarsă în
decubitus lateral stâng, se va administra mamei oxigen 4-6 L/minut pe
mască sau pe canulă nazală şi se va relua manevra după 15 minute.
188
Versiunea externă
În cazul versiunii externe în prezentaţie transversă, operatorul cu o

mână pe craniul fetal şi cu cealaltă pe pelvis, mobilizează cei doi poli fetali,
întotdeauna în sensul flexiunii fătului, pentru a longitudina prezentaţia,
aducând craniul la strâmtoarea superioară.
În cazul versiunii externe în prezentaţie pelvină, mai întâi se
mobilizează pelvisul, de la nivelul strâmtorii superioare, aducându-l într-o
fosă iliacă. Ulterior se continuă manevra ca în prezentaţia transversă.
După executarea manevrei obstetricale fătul se fixează în noua sa
poziţie prin două suluri laterale fixate cu o centură.
După terminarea versiunii externe, gravida va rămâne în continuare sub
supraveghere şi BCF vor fi monitorizate timp de 60 minute. O aplatizare a
ritmului de bază şi o scădere a reactivităţii fetale se poate consta în primele
4 ore postversiune. La gravidele Rh negative se va administra 1 fiolă de
gamaglobulină antiRh. În caz de apariţie a contracţiilor uterine, a
sângerărilor sau în caz de revenire a fătului în prezentaţie pelvină, gravida se
va adresa medicului specialist.
Dacă manevra nu reuşeste se poate repeta tentativa după o săptămână.
Dacă tulburările BCF nu se normalizează după 30 minute se recurge la
operaţie cezariană.
Realizarea versiunii externe poate reduce incidenţa operaţiei cezariene.
RISCURILE MATERNE sunt reduse şi pot fi: decolarea placentei cu

apariţia unui hematom retroplacentar.
RISCUL FETAL este neglijabil şi poate fi reprezentat de smulgerea

unui cordon scurt, formarea de noduri sau circulare de cordon.
PROCENTUL DE REUŞITE este de 70-80% cu o medie în literatură

de 50%.
189
Capitolul 12 VERSIUNEA INTERNĂ
DEFINIŢIE. Manevră obstetricală manuală executată în cavitatea

uterină care constă în transformarea unei prezentaţii fetale în alta, practic în
prezenţa pelvină urmată în mod obişnuit de marea extragere.
ISTORIC. Primele date sunt furnizate de Hipocrat. Versiunea internă a

fost pentru prima dată încercată de Celsius pe făt mort, iar pe făt viu de
Soranus. În sec. XVI este reluată de A.Paré, codificarea ştiinţifică
aparţinând lui Pinard şi Tarnier.
FRECVENŢĂ. Prognosticul materno-fetal rezervat, rezolvarea mult

mai uşoară a prezentaţiilor distocice prin operaţiei cezariană, pierderea
experienţei obstetricale a determinat scăderea marcată a versiunii interne.
Datorită anesteziei componenta contractilă uterină este anulată. Craniul se
poate afla în poziţie semiflectată sau deflectată. La aceasta se adaugă:
posibilitatea ridicării braţelor, declanşarea mişcării respiratorii,
compresiunea cordonului, aflux sanguin spre craniu ce poate determina
edem cerebral, hemoragie cerebrală, lezarea conţinutului cranian cu
influenţarea nefavorabilă a prognosticului fetal.
INDICAŢII
• Prezentaţie transversă în travaliu, indicaţie recunoscută când
sunt indeplinite condiţiei de aplicare.
• Al doilea făt din sarcina gemelară.
CONDIŢII
Trebuie să se ţină cont de posibilitatea evoluţiei fătului în cavitatea
uterină cât şi de faptul că versiunea internă este urmată de marea extracţie.
190
Versiunea internă
A. Materne:
• canal dur normal.
• canal moale normal.
• colul complet dilatat.

• uter fără cicatrici; uterul marilor multipare deşi suplu, are o
calitate foarte slabă – „versiuni prea uşoare”.
• tonusul uterin normal.
• membrane intacte. Retracţia uterului pe făt este direct
proporţională cu durata scursă de la ruperea membranelor.
B. Fetale:
• făt viu cu volum mediu sau mic.
• prezentaţia mobilă - absenţa anclavării umărului la strâmtoarea
superioară, absenţa procidenţei membrelor superioare.
CONTRAINDICAŢII – rezultă din nerespectarea condiţiilor.
PREGĂTIRE PREOPERATORIE – aceeaşi ca pentru oricare

intervenţie chirurgicală.
a) Parturienta:
• examen general şi local complet.
• diagnosticul exact de prezentaţie şi poziţie clinic şi ecografic.
• temperatura, TA, plus, testare la droguri.
• evacuarea rectului şi a vezicii.
• poziţie ginecologică.
• toaletă vulvovaginală, aplicare de alcool iodat.
b) Operator şi ajutoare:
• crearea câmpului operator.
• echipament sterilizat, unii obstetricieni NU folosesc mănuşi
sterile.
c) Instrumentar:
• valve vaginale, pense Pean, Kocher, pense de col.
• instrumentar şi material de sutură, trusă de perineu.
• forceps.
• material moale steril: meşă lungă (pentru laţ), comprese.
d) Neonatolog şi asistentă de neonatologie:
191
• aparatură şi materiale pentru reanimarea fătului

e) Anestezist şi asistentă de anestezie
• anestezie i.v. de scurtă durată, peridurală sau generală.
TEHNICA - VERSIUNEA INTERNĂ ÎN PREZENTAŢIA

TRANSVERSĂ.
Este necesară înainte de a începe manevra ca să se repete un examen
vaginal digital, verificarea BCF, ruperea membranelor. Tehnica include
didactic trei timpi.
1. Introducere mâinii şi apucarea piciorului

Regulă generală – mâna introdusă şi piciorul apucat, sunt de aceeaşi
nume cu partea mamei unde se află pelvisul fetal.
În prezentaţiile transverse - poziţia dorso-posterioară, mâna introdusă
este antonimă (opusă) umărului prezentat, piciorul apucat este antonim
umărului (cel superior). De exemplu: umărul prezentat – umărul stâng, mâna
introdusă – dreaptă, piciorul apucat – piciorul drept (superior).
În prezentaţiile transverse - poziţia dorso-anterioară, mâna
operatorului introdusă este de acelaşi nume cu umărul fetal şi piciorul
apucat. Mâna, umărul şi piciorul sunt omonime. În cazul unui umăr inclavat
la SS, se poate apuca piciorul antonim (opus) sau superior, care torsionează
pelvisul şi trunchiul şi deplasează umărul de la SS (versiune internă
bruscată).
În timpul introducerii mâinii în cavitatea uterină mâna opusă trebuie să
menţină fundul uterului (transabdominal) pentru a evita ascensiunea sa şi
dezinserţia segmentului inferior.
Recunoaşterea piciorului se face după:
• unghiul drept făcut faţă de gambă.
• neopozabilitatea degetului mare.
• marginea externă mai subţire (stânga - dreapta)
Priza pe picior constă în apucarea articulaţiei tibio-tarsiană cu indexul
şi mediusul îndoite în croşet, policele pe faţa plantară.
În practică se introduce mâna dreaptă şi se apucă piciorul accesibil, de
preferat cel anterior.
192
Versiunea internă
2. Evoluţia fătului
Se fac tracţiuni pe picior aducându-l la col, în vagin, vulvă. Mâna
abdominală ajută versiunea împingând în sens opus direcţiei de versiune
craniul. Tracţiunea piciorului se face cât mai în jos şi posterior până când
genunchiul este la vulvă, fesa fiind la strâmtoarea superioară. În acest
moment versiunea internă a fost îndeplinită.
3. Marea extragere
Este o manevră obstetricală care constă într-o serie de manevre
obstetricale manuale, în care fătul, în prezentaţie pelvină, se extrage pe căi
naturale. Acestei manevre îi este acordat un capitol separat.
INCIDENTE ŞI ACCIDENTE
1. Procidenţa de cordon, determină creşterea vitezei de executare

a manevrei.
2. Procidenţa de braţ. Poate fi de ajutor în stabilirea varietăţii de
prezentaţie. Se pune un laţ pe el şi se lasă liber, ca să fie extras
după extragerea trunchiului.
3. Procidenţa ambelor braţe reprezintă un incident cu prognostic
infaust.
4. Apucarea unei mâini în loc de picior. În practică se introduce
mâna profund în cavitatea uterină şi, după ce se recunoaşte, se
prinde piciorul.
5. Greutate în prinderea piciorului. Se recurge la anestezie
profundă, care permite mai uşor identificarea şi prinderea
piciorului.
6. Alunecarea piciorului. Se repetă manevra de identificare şi
prindere a piciorului.
7. Imposibilitatea evoluţiei fătului prin retracţia uterului pe făt.
Dacă anestezia profundă nu permite evoluţia fătului, singura
şansă este operaţia cezariană de urgenţă.
POSTOPERATOR
• Se realizează decolarea manuală a placentei, cu această ocazie
se controlează şi integritatea uterului.
193
• Controlul cu valvele a colului şi vaginului. Sutura soluţiilor de

continuitate de la nivelul canalului moale.
• Reanimarea fătului.
COMPLICAŢII
A. Materne
• imediate:
– anestezice – intoleranţă, sincopă.
– legate de manevre: şoc obstetrical.
– hemoragie.
– rupturi uterine sau ale canalului moale (col, vagin).
– tromboflebită pelvină.
• tardive
– cicatrici vicioase.
– fistule
– stenoze de col, stenoze vaginale care determină dispareunie.
– incompetenţă cervico-istmică.
– Sindrom Masters-Allen.
B. Fetale
• suferinţă fetală.
• asfixie prin inhalare de lichid amnoitic.
• sindrom neurovascular.
• fracturi, elongaţii, paralizie de plex brahial.
• leziuni viscerale.
• moarte fetală.
PROGNOSTIC
A. Matern. Mortalitatea maternă este redusă. Ruptura uterină
nediagnosticată la timp reprezintă pericolul cel mai de temut.
B. Fetal. Mortalitatea şi traumatismul neonatal sunt cele mai
crescute dintre toate manevrele obstetricale. Procentul este între
1 şi 8,5%.
194
Capitolul 13 MAREA EXTRAGERE
DEFINIŢIE. Intervenţie obstetricală executată prin tracţiuni manuale

(sau/şi instrumentale) extrăgând succesiv pelvisul, trunchiul, umerii, craniul.
Pelvisul este situat la strâmtoarea superioară (SS) mobil. Marea extragere
poate fi efectuată în continuarea versiunii interne, când are în prealabil un
timp îndeplinit, acela al coborârii unui picior. Această manevră execută
artificial mecanismul naşterii în prezentaţie pelvină.
FRECVENŢĂ. Prognosticul materno-fetal rezervat, posibilitatea

efectuării operaţiei cezariene cu minimum de complicaţii, pierderea abilităţii
obstetricale au determinat scăderea evidentă a incidenţei acestei manevre
obstetricale.
INDICAŢII
• După versiunea internă în caz de prezentaţie transversă al celui
de-al doilea făt din sarcina gemelară.
• Procidenţă de cordon la ruperea membranelor la multipare cu
dilataţie completă a colului şi pelvis neangajat, în condiţiile în
care nu se poate face operaţia cezariană.
• Extragerea unui făt mort pentru a se evita operaţia cezariană sau
embriotomia.
CONDIŢII
A. Materne:
• canal dur normal.
• canal moale normal.
• colul complet dilatat.
195
• uter fără cicatrici; uterul marilor multipare deşi suplu, are o

calitate foarte slabă – „versiuni prea uşoare”.
• tonusul uterin normal.
• membrane rupte.
B. Fetale:
• făt viu, fără malformaţii, cu volum mediu sau mic.
• să nu fie disproporţie făt-bazin nici chiar limită.
• prezentaţia mobilă.
CONTRAINDICAŢII
• rezultă din nerespectarea condiţiilor.
• primipară în vârstă sau tratament pentru sterilitate sau
infertilitate ± disproporţie făt bazin;
• deflexie primitivă a craniului fetal.
PREGĂTIRE PREOPERATORIE – aceeaşi ca pentru oricare

intervenţie chirurgicală.
a) Parturienta:
• examen general şi local complet.
• diagnosticul exact de prezentaţie şi poziţie clinic şi ecografic.
• temperatura, TA, plus, testare la droguri.
• evacuarea rectului şi a vezicii.
• poziţie ginecologică.
• toaletă vulvovaginală, aplicare de alcool iodat.
b) Operator şi ajutoare:
• crearea câmpului operator.
• echipament sterilizat, unii obstetricieni NU folosesc mănuşi
sterile.
c) Instrumentar:
• valve vaginale, pense Pean, Kocher, pense de col.
• instrumentar şi material de sutură, trusă de perineu.
• forceps.
• material moale steril: meşă lungă (pentru laţ), comprese.
d) Neonatolog şi asistentă de neonatologie:
• aparatură şi materiale pentru reanimarea fătului
196
Marea extragere
e) Anestezist şi asistentă de anestezie

• anestezie i.v. de scurtă durată, peridurală sau generală. Manevra
se recomandă să se efectuieze sub anestezie generală profundă.
TEHNICA.
Are trei timpi: extragerea pelvisului, a umerilor şi a craniului.
1) Extragerea pelvisului. Prinderea şi coborârea piciorului – mâna
introdusă este omonimă cu spatele fetal (stânga – stânga). Se va extrage
piciorul anterior. De obicei se introduce mâna dreaptă, cea stângă susţinând
fundul uterului.
Priza pe picior va fi ca în versiunea internă. Dacă se apucă piciorul
posterior se face rotaţia de 180° prin tracţiuni pe picior.
Recunoaşterea piciorului se face după:
• unghiul drept făcut faţă de gambă.
• neopozabilitatea degetului mare.
• marginea externă mai subţire (stânga - dreapta)
Priza pe picior constă în apucarea articulaţiei tibio-tarsiană cu indexul
şi mediusul îndoite în croşet, policele pe faţa plantară.
a) Angajarea pelvisului se face cu diametrul bitrohanterian în
diametrul oblic al SS prin tracţiune în jos şi cât mai posterior, de membrul
inferior tractor.
În pelvina decompletă este utilă manevra Mantel – Pinard = apăsare
în spaţiul popliteu care determină abducţia coapsei urmată de flexia gambei.
Dacă nu se reuşeşte, se pătrunde cu mâna până la fundul uterului şi se apucă
piciorul. Piciorul va fi prins cu policele plasat pe plantă, indexul şi mediusul
cuprinzând articulaţia tibio-tarsiană. Prin intermediul unui câmp steril, se
apucă coapsa cu ambele mâini, policele fiind paralel cu oasele gambei iar
celelalte degete înconjoară gamba. Se fac tracţiuni de 30 secunde, 1 minut
pauză la care se pot asocia şi eforturile expulzive ale parturientei. După ce
s-a extras coapsa, se schimbă priza de pe gambă pe coapsă, repetându-se
tracţiunile la fel, până ce şoldul anterior coboară şi se degajă la comisura
vulvară anterioară. Pentru degajarea şoldului posterior se schimbă axul de
tracţiune care este aproape perpendicular pe axul ombilico-coccigian.
În cazul prezentaţiei pelvine decomplete angajate, în care nu s-a
extras în prealabil un picior, coborârea şi degajarea pelvisului se va face prin
tracţiuni cu indexul mâinii drepte, la nivelul regiunii inghinale. Această
manevră are riscul fracturii femurale şi se face în axul ombilico-cocigian
197
până la degajarea şoldului anterior. Pentru degajarea şoldului posterior,

tracţiunea se face în axul strâmtorii inferioare, cu indexul plasat la nivelul
pliului inghinal posterior.
b) Coborârea pelvisului se face prin tracţiune în jos. În acest timp
spatele se poate orienta spontan înainte.
c) Degajarea pelvisului. Ajuns la SI, pelvisul se orientează cu
diametrul bitrohanterian în diametrul antero-posterior al SI. Se degajează
coapsa anterioară prin tracţiune în jos, apoi cea posterioară prin tracţiune
orizontală şi în sus. În momentul degajării coapsei posterioare se face
epiziotomie profilactică. După degajarea coapsei posterioare, membrul
inferior posterior se degajă spontan şi uşor (în caz de pelvină completă).
2) Extragerea umerilor.
a) Angajarea umerilor. Pelvisul se apucă cu ambele mâini: police pe
regiunea sacrată, celelalte degete pe coapsă. Tracţiunile ritmice se fac în
axul ombilico-coccgian – angajarea umerilor, făcându-se cu diametrul
biocromial în unul din diametrele oblice ale SS, de preferat cel stâng. Când
apare inserţia abdominală a cordonului ombilical, se face ansa de cordon. În
caz de cordon scurt sau cordon în eşarfă, se secţionează cordonul între două
pense hemostatice. Coborârea umerilor se face prin tracţiune în jos, în
axul ombilico-coccigian şi rotaţie cu 1/8 de cerc pentru orientarea
diametrului biacromial în diametrul antero-posterior al SI. Degajarea
umărului anterior se face prin tracţiuni în axul ombilico-coccigian, până
când umărul anterior ajunge sub simfiză. Degajarea umărului posterior se
realizează prin tracţiuni pe trunchi în axul strâmtorii inferioare. Ajutarea
degajării membrului superior posterior se poate face prin tracţiuni cu
indexul fixat la nivelul plicii cotului.
În cazul ridicării membrelor superioare pe lîngă cap trebuie executată
manevra Pajot. Este mai uşor să se extragă mai întâi membrul superior
posterior datorită convexităţii sacrumului. Se introduce mâna cu acelaşi
nume cu poziţia spatelui în canalul genital până la nivelul umărului fetal.
Indexul şi mediusul merg dealungul humerusului până la plica cotului. Se
coboară braţul fetal dublat de index şi medius ca nişte atele, policele fiind
plasat în axilă, evitând astfel luxaţia capului humeral. Pentru membrul
superior anterior anterior se poate apoi executa aceiaşi manevră. Dacă
manevra nu este posibilă se rotează fătul cu 180°, transformând membrul
anterior în posterior şi se execută manevra descrisă.
3) Extragerea capului. Angajarea, coborârea şi degajarea se fac prin
manevra Mauriceau-Levret-Smellie-Veit, sau prin manevra Bracht în
198
Marea extragere
cazul feţilor mai mici sau în funcţie de experienţa obstetricianului.

Manevrele sunt descrise în capitolul priviind prezentaţia pelvină.
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII. Ligaturarea şi secţionarea

cordonului. Reanimarea nou-născutului. Extracţia manuală a placentei
(obligatoriu) şi controlul integrităţii uterine. Controlul integrităţii colului şi
a vaginului. Sutura perineului şi a soluţiiilor de continuitate de la nivelul
canalului moale. Pansament steril.
DIFICULTĂŢI, INCIDENTE, ACCIDENTE

1) Extragerea pelvisului.
a) În caz de angajare dificilă se recomandă:
i) orientarea în diametrul bun;
ii) tracţiune posterioară;
iii) transformarea piciorului posterior în anterior.
b) În caz de coborâre dificilă se recurge la:
i) secţiunea cordonului;
ii) accelerarea manevrelor;
iii) rotaţie în sensul bun.
c) În caz de degajare dificilă:
i) epiziotomie;
ii) tracţiune corectă posterioară;
iii) orientarea corectă a pelvisului cu diametrul bitrohanterian în
diametrul antero-posterior al SI.
2) Extragerea umerilor.
a) În caz de ridicare a braţelor se va executa manevra Pajot. Mai
uşor se extrage membrul superior posterior, apoi se transformă braţul
anterior în cel posterior, prin rotaţie în plan ventral de 1800. Se poate utiliza
şi manevra Müller care extrage mai întâi braţul anterior. Mâna care se
introduce în vagin este indiferentă. Pentru a se evita fracturile humerusului,
flectarea membrului superior se face apăsând în plica cotului cu indexul şi
mediusul, policele fiind sprijinit în axilă.
b) Ridicarea braţelor la ceafă. În general se ridică numai membrul
anteior. În acest caz se extrage membrul posterior după manevra clasică şi
apoi se tranformă umărul anterior în posterior prin rotaţie în planul ventral al
fătului de 1800. Manevra Lövset poate da rezultate bune în această situaţie.
199
3) Extragerea craniului.
a) Pentru angajarea craniului în bazinele viciate ( de obicei turtite
antero-posterior), se face manevra Champétier de Ribes. Fătul se aşează
pe faţa anterioară a antebraţului operatorului ca în manevra Mauriceau. Un
ajutor împinge transabdominal craniul fetal cu occiputul spre linia nenumită
opusă. Operatorul orientează craniul în diametrul SS bun (în bazinele turtite
antero-posterior, cel transvers) şi îl angajează întâi în asinclitism posterior,
apoi anterior.
b) Retracţia colului pe gât (anestezie, antispastice, completarea
dilataţiei digitale a colului, secţiunea colului).
c) Reţinerea craniului prin excavaţie se poate tenta forceps pe cap
ultim.
d) Acroşarea bărbiei de simfiză în caz de orientare a craniului în
occipito-sacrată se face manevra Mauriceau invers, aplicarea de forceps pe
cap ultim.
COMPLICAŢII
A. Materne
• imediate:
– anestezice – intoleranţă, sincopă.
– legate de manevre: şoc obstetrical.
– hemoragie.
– rupturi uterine sau ale canalului moale (col, vagin).
– tromboflebită pelvină.
• tardive
– cicatrici vicioase.
– fistule
– stenoze de col.
– incompetenţă cervico-istmică.
– Sindrom Masters-Allen
– stenoze vaginale care determină dispareunie.
B. Fetale
• suferinţă fetală.
• asfixie prin inhalare de lichid amnoitic.
• sindrom neurovascular.
• fracturi, elongaţii, paralizii de plex brahial.
200
Marea extragere
• leziuni viscerale.
• moarte fetală.
PROGNOSTIC
B. Matern. Mortalitatea maternă este redusă. Ruptura uterină
nediagnosticată la timp reprezintă pericolul cel mai de temut.
A. Fetal. Mortalitate perinatală 20 – 30%. Complicaţii tardive
pot influenţa dezvoltarea psiho-motorie.
201
Capitolul 14 HEMORAGIA DIN LEHUZIA IMEDIATĂ
PERIOADA A III A NAŞTERII
Delivrenţa sau perioada a III-a a naşterii reprezintă ansamblul

fenomenelor fiziologice şi clinice care conduc la dezlipirea şi expulzia
placentei şi a membranelor în afara căilor genitale. După o hemoragie în
postpartum creşte morbiditatea şi mortalitatea maternă de 50 de ori.
CLASIFICARE
1) Delivrarea normală spontană când placenta şi membranele în

totalitate sunt expulzate prin eforturile expulzive ale mamei.
2) Delivrarea normală când anexele fetale aflate în vagin sunt
expulzate prin manevre simple externe.
3) Delivrarea dirijată când prin prescrierea de ocitocice, se
scurtează durata de delivrare şi se reduce pierderea de sânge.
4) Delivrarea artificială când anexele fetale sunt extrase prin
decolare manuală şi/sau instrumentală.
Pentru ca decolarea placentei să se producă normal este necesar ca
morfologia placentei, inserţia ei să fie normală, mucoasa uterină să nu
prezinte modificări patologice.
Sunt descrise trei subperioade. În tot acest timp se va urmări starea
mamei, pulsul, TA, frecvenţa respiraţiilor, sângerarea la nivelul căilor
genitale externe. Se poate recolta sânge de la nivelul cordonului ombilical
pentru determinarea grupului sanguin şi Rh, serologie pentru sifilis,
toxoplasmoză, HIV, hepatită. În absenţa sângerării importante pe căile
genitale externe sau a scăderii marcate a TA, expectativa este regula.
202
Hemoragia din lehuzia imediată
Masajul uterului sau exprimarea uterului riscă imposibilitatea delivrării

normale.
Subperioada I care urmează imediat după expulzia fătului, durează 3-5
minute şi este de "repaus fiziologic". Uterul este retractat şi vizibil la nivelul
peretelui abdominal relaxat.
Subperioada II sau faza de decolare placentară propriu-zisă
durează 15-20 minute. Pacienta percepe contracţii uterine de intensitate
medie cu durată de 20-30 secunde, la interval de 4-5 minute. Se produce
decolarea placentei şi eliminarea sa în vagin. Uterul ascensionează, devine
globulos, de consistenţă fermă = "glob de siguranţă".
Subperioada III durează 3-5 minute. Placenta ajunsă în vagin, excită
terminaţiile nervoase de la nivelul planşeului pelviperineal, declanşând
eforturi expulzive materne. Manevra Küstner pentru a determina dacă
placenta s-a decolat şi este în vagin este următoarea: se susţine pensa de pe
cordonul ombilical. Cu cealaltă mână plasată deasupra simfizei pubiene se
deplasează uterul în sus. Dacă placenta este în cavitatea uterină, cordonul
ombilical şi pensa vor fi trase în fanta vulvară. Dacă placenta s-a decolat şi
este în vagin, manevra nu modifică poziţia cordonului ombilical. Dacă
constatăm că placenta este decolată şi este la nivelul vaginului, se apasă cu
mâna dreaptă fundul uterin iar cu mâna stângă se susţine doar pensa de pe
cordonul ombilical. Apăsarea uterului de sus în jos acţionează ca un piston.
Dacă membranele nu sunt decolate complet se exercită o presiune în sus,
deasupra simfizei pubiene pentru a ascensiona uterul. Deplasând segmentul
inferior se favorizează separarea membranelor. Odată apărută în vulvă,
placenta se prinde cu ambele mâini imprimându-se mişcări de rotaţie care
contribuie la răsucirea membranelor şi la extragerea lor în întregime,
devenind mai rezistente prin torsionare. După expulzia placentei uterul va fi
exprimat şi masat pentru a-l goli de cheaguri şi a favoriza retracţia.
În cazul delivrenţei dirijate folosită de unii obstetricieni se
administrează:
• Oxitocină fie i.m. 2 UI la degajarea capului sau i.v., 5 UI în 500
ml ser glucozat 5%.
• Metilergometrină (Metergin, Ergomet) fie i.m. 0,20 mg, fie i.v.
foarte lent 1 fiolă. Trebuie cunoscute reacţiile adverse şi
contraindicaţiile (HTA, afecţiuni cardiace, cerebrale).
203
HEMORAGIILE DIN POSTPARTUM
Reprezintă principala cauză de mortalitate maternă în ţările în curs de

dezvoltare şi a treia cauză de mortalitate maternă în ţările dezvoltate după
embolia amniotică şi hipertensiunea arterială.
Hemoragia este considerată patologică atunci când este o sângerare mai
mare de 500 ml, în primele 24 ore după naştere.
Diagnosticul de gravitate poate fi apreciat prin:
1) Existenţa semnelor de şoc hemoragic: TA scade, tahicardie,
transpiraţii, paloare, sete, modificarea stării de conştienţă,
scăderea diurezei.
2) Evaluarea abundenţei sângerării – este dificilă şi adesea
subevaluată. Urmărirea în dinamică a hematocritului este mai
exactă.
3) Existenţa unor tulburări ale hemostazei – lipsa chegurilor la
locul de sângerare, hematoame la locurile de puncţie venoasă,
hematoame spontane. Trebuie solicitate de urgenţă: trombocite,
timp de protrombină, timp de cefalină activată, dozajul
factorilor de coagulare, produşii de degradare ai fibrinei,
complexe solubile.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
1) Atonia uterină reprezintă cauza cea mai frecventă a hemoragiilor în

postpartum. Este definită ca absenţa contracţiei şi retracţiei uterului după
naştere. Această retracţie realizează o hemostază fiziologică la nivelul
vaselor uterine din patul placentar. Sângerarea consecutivă atoniei uterine
determină sângerare vaginală sau sângerare intrauterină care se
caracterizează prin creşterea volumului uterin şi semne de şoc hemoragic.
Factorii favorizanţi sunt:
a) supradistensia uterină: sarcini gemelare, polihidramnios,
macrosomie fetală;
b) fibroame uterine, malformaţii uterine care modifică
contractilitatea uterină;
c) travaliile prelungite sau foarte rapide;
d) multiparitatea;
e) infecţia amniotică (corioamniotita);
f) placenta praevia marginală sau jos inserată;
204
g) medicamente (betamimetice), anestezia generală (Halotan),

analgezia de conducere, renunţarea la perfuzia cu oxitocină
după naşterea fătului.
În momentul diagnosticării unei hemoragii patologice în postpartum
este necesară mobilizarea unor medici anestezişti, obstetricieni şi asistente
cu experienţă. Accesul venos va fi realizat pe două căi venoase (flexule
14G), oxigen pe mască 8L/minut, poziţie Trendelenburg, reechilibrare
hemato-volemică. Monitorizare clinică şi paraclinică completă: puls, TA,
presiune parţială de O2, respiraţie, diureză, presiune venoasă centrală.
În cazul în care atonia survine după o retenţie totală sau parţială de
placentă se va recurge la masajul uterin sau la compresiunea bimanuală
(vaginală+abdominală) a uterului. Se va administra i.v. 40 UI de Oxitocin în
1000 ml soluţie cristaloidă. Oxitocina se poate injecta şi intramiometrial la
nivelul colului – 10 UI. Injectarea în bolus a oxitocinei determină
hipotensiune şi trebuie evitată. Ergometul 0,2 mg se poate administra i.m. şi
se poate repeta doza la 2-4 ore. În Marea Britanie în momentul degajării
umărului anterior se administrează Syntometrine, care este o combinaţie de
Oxitocină 5UI şi Methergin 0,5 mg într-o singură fiolă. Studiile statistice
efectuate au demonstrat convingător că această asociere este superioară
administrării de oxitocină în cazul hemoragiilor din postpartum. Efectele
secundare reprezentate de hipertensiune şi vărsături sunt însă mai frecvente.
Misoprostolul (Cytotec) se poate administra per os - 2 cp. Doza se poate
repeta la 6 ore interval. Administrearea intrarectală a Misoprostolului 400-
1000 micrograme (2-5 cp) este din ce în ce mai folosită cu bune rezultate. În
caz de eşec a metodelor prezentate se poate recurge la prostaglandine. Se
pot folosi prostaglandine E2 de sinteză (Sulprostone, Nalador). Unii autori
recomandă administrarea de PGE2 20 mg pe cale intravaginală (ovule) sau
intrarectală (supozitoare).
IMPORTANT - trebuie cunoscute contraindicaţiile prostaglandinelor:
astm bronşic, afecţiuni cardiovasculare, epilepsie, glaucom, antecedente
tromboembolice.
Se va asigura sânge izogrup izoRh şi pacienta va fi monitorizată în
secţia de terapie intensivă. În caz de eşec a metodelor enumerate se recurge
la meşajul cavităţii uterine. Sub tratament cu antibiotice scoaterea meşelor
se face la 6-12 ore după administrarea i.m. de Oxitocină (1 fiolă) + Ergomet
(1 fiolă). Metoda poate furniza şi timpul necesar pentru a se recurge la
metode chirurgicale de asigurare a hemostazei: ligatura arterelor uterine,
205
Compresia bimanuală a uterului. Williams Obstetrics 20th Edition 1999
ligatura arterelor hipogastrice, embolizarea arterelor uterine sau

histerectomia de hemostază + ligatura arterelor hipogastrice. Recent unii
autori recomandă introducerea unei sonde Blakemore (utilizată în controlul
varicelor esofagiene). Balonetul este umflat cu 300 ml soluţie timp de 10
minute şi dezumflat treptat în 24 ore după controlul sângerării uterine. În
condiţii de urgenţă se poate recurge la tracţiunea colului cu două pense
Museux timp de 6-8 ore.
2) Retenţia de placentă. Definită ca fiind absenţa decolării placentare
după 30 minute de la naştere. Retenţia poate fi a unei placente decolată în
întregime, a unei placente parţial decolate sau a unei porţiuni de placentă.
Cauzele favorizante sunt: afecţiuni ale endometrului: endometrite,
chiuretaje uterine, cicatrici uterine, malformaţii uterine, utere fibromatoase,
anomalii de inserţie a placentei.
Dacă după 30 minute nu se decolează placenta se recurge la decolarea
manuală de placentă. Pacienta trebuie să beneficieze de un abord venos.
Alături de suportul psihologic al personalului din sala de naştere se va
administra i.v. lent Pethidine (Mialgin) ½ - 1 fiolă + Diazepam ½ fiolă +
Atropină ½ fiolă sau Ketamină sau se va prelungi anestezia peridurală.
Medicul trebuie să se pregătească ca pentru orice intervenţie chirurgicală.
206
Sondaj vezical. Ar fi de preferat să se foloseacă mănuşi sterile mai lungi

care să protejeze tot antebraţul. Se introduce mâna dreaptă în vagin şi apoi
în uter urmârind cordonul ombilical în timp ce cu cealaltă mână se susţine
ferm fundul uterului.
Introducerea mâinii pentru decolarea manuală de placentă
Decolarea manuală de placentă
Se identifică cu degetele locul de inserţie a placentei şi se începe

decolarea placentei. În caz de detaşare prealabilă sau rupere a cordonului
207
ombilical manevra este identică. Placenta este extrasă odată cu retragerea

mâinii din cavitatea uterină. Şcoală de obstetrică ieşeană recurge după
decolarea manuală de placentă la controlul instrumental cu chiureta a
cavităţii uterine. În caz de atonie uterină şi persistenţă a hemoragiei se poate
recurge la meşarea uterului cu 2-3 meşe.
IMPORTANT – trebuie verificată existenţa unor rupturi ale colului
sau vaginului care trebuie suturate.
În timpul manevrei se va administra i.v. Oxytocin 6-10 unităţi într-un
litru de ser fiziologic sau Ringer cu un ritm de 60 picături pe minut. Un
ajutor va urmări şi va masa uterul pentru a menţine globul de siguranţă. Se
va examina placenta pentru a aprecia integritatea sa. Dacă sângerarea
persistă se va administra Ergomet 0.2 mg i.m. sau prostaglandine. Dacă
decolarea manuală nu este posibilă datorită spasmului de col sau trecerii
unui interval prea mare de timp după naştere se recurge la extragerea
placentei cu pensa Schultze sau/şi la chiurete de mărimi mari adecvate
cavităţii uterine.
În caz de imposibilitate de extragere completă a placentei trebuie de
luat în considerare şi diagnosticul de placenta accreta care poate impune
uneori laparotomie şi histerectomie de hemostază. Uneori se recurge la
ligatura arterelor hipogastrice sau embolizarea arterelor uterine.
Foarte rar se poate ajunge la inversiune uterină, care impune
repoziţionarea uterului.
În caz de naştere naturală pe uter cicatricial se recomandă controlul
cicatricii uterine. Se va face decolare manuală de placentă cu controlul
integrităţii uterine după manevre obstetricale (aplicare de forceps, ventuză
etc.)
Lehuza va fi strict monitorizată pentru a se aprecia efectul anesteziei.
Se vor urmări: pulsul, TA, respiraţia, permanent sau la 30 minute în
următoarele 6 ore. Se va urmări tonusul uterin, hemoragia genitală. Va
continua perfuzia i.v. sau la nevoie se va administra sânge. Punga cu gheaţă
şi sacul cu nisip la nivelul uterului menţin contractilitatea uterină.
Antibioticele după excluderea alergiei medicamentoase sau testare pot fi
administrate profilactic în timpul manevrei şi apoi în funcţie de
particularităţile cazului şi evoluţia clinică.
OMS recomandă pentru această manevră obstetricală administrarea
profilactic de Ampicilină 2 g i.v. + Metronidazol 500 mg i.v. sau Cefazolin
1 g i.v. + Metronidazol 500 mg i.v..
208
IMPORTANT – integritatea placentei după naştere trebuie obligatoriu

verificată, ca şi integritatea colului uterin şi vaginului.
IMPORTANT – prezenţa unei hemoragii în lehuzia imediată, poate
sugera o retenţie parţială de placentă, care impune controlul cavităţii uterine.
3. Rupturile canalului moale. Reprezintă o cauză frecventă de
sângerare în postpartum. Rupturile perineale sau vaginale se pot asocia cu
hemoragii moderate care impun sutura lor chirurgicală. Lipsa diagnosticului
sau neglijarea lor pot determina hemoragii importante. Rupturile vaginului
sunt favorizate de infecţii, cicatrici şi sunt adesea provocate de o naştere
distocică. Hematoamele vulvovaginale determină dureri perineale şi sunt de
volum moderat. Hematoamele mici şi medii nu necesită decât urmărire şi
tamponament intravaginal. Se pot extinde spre spaţiul pelvirectal, hemostaza
în aceste cazuri fiind dificil de realizat. Rupturile colului se pot asocia sau
nu cu rupturile vaginale sau se pot prelungi la nivelul segmentului inferior.
Se produc mai ales la primipare, după eforturi expulzive la dilataţie
incompletă, după manevre obstetricale, după o naştere rapidă. Rupturile
colului trebuie atent identificate plasând două pense pe buza anterioară şi
posterioară a colului. Se suturează cu fire separate de catgut asigurându-ne
că a fost suturată comisura superioară.
Sutura colului rupt. Williams Obstetrics 20th Edition 1999
209
IMPORTANT – după naşteri laborioase sau manevre obstetricale

trebuie făcut controlul colului chiar în absenţa unei hemoragii genitale.
Ruptura uterină cu sângerare vaginală şi/sau intraperitoneală survine
foarte rar după naştere naturală (pelvină, multipară) şi mai frecvent în caz de
naştere naturală pe uter cicatricial (cezariană, miomectomie, histeroplastii).
Se produc în caz de disproporţii fetopelvine sau travalii prelungite.
Rupturile uterine iatrogene au trei cauze; manevre obstetricale, extracţii
instrumentale, administrare de ocitocice. Diagnosticul de ruptură uterină
diagnosticată în cursul controlului manual al cavităţii uterine necesită de
urgenţă laparotomie. Se poate recurge la simpla sutură sau în funcţie de caz
la histerectomie de hemostază. Hemoragii importante se pot constata în
situaţia rupturii tranşei uterine în timpul extracţiei fătului prin operaţie
cezariană. Este important ca să se identifice în momentul realizării
hemostazei chirurgicale rapoartele ureterului, a vezicii urinare faţă de tranşa
uterină şi a vasele uterine.
Inversiunea uterină este un accident rar în care uterul este inversat în
deget de mănuşă. Este favorizată de un fibromiom submucos, cordon
ombilical scurt, multiparitate. De obicei, este provocată prin tracţiuni
intempestive pe cordon sau prin expresia violentă a uterului. Clinic se
constată durere violentă, hemoragie importantă, stare de şoc severă.
Reducerea este mai uşoară cu cât este practicată mai precoce. Reducerea
trebuie efectuată în prezenţa unui anestezist sub o strictă echilibrare
hidroelectrolitică. Tocoliticele (betamimeticele, sulfatul de magneziu) sunt
utile pentru uşurarea metodei de reducere a uterului. Oxitocina se va
administra numai după restaurarea configuraţiei normale a uterului. În caz
de eşec al reducerii prin taxis a inversiunii uterine se poate recurge la
intervenţii chirurgicale conservatoare sau radicale.
4. Tulburările de coagulare pot fi determinate de o fibrinoliză
primitivă sau de o coagulopatie de consum. Sunt rar izolate, ele fiind adesea
consecinţa altor patologii asociate: trombopenii, boala von Willebrand ...
Factorii favorizanţi sunt:
a) HELLP sindromul;
b) apoplexia uteroplacentară;
c) embolia amniotică;
d) retenţia de făt mort;
e) infecţiile, în special cele cu bacili Gram negativi;
f) hemoragii obstetricale abundente.
210
Tratamentul cu heparină trebuie oprit în momentul naşterii la gravidele

care primesc acest tratament în scop profilactic. Protamina poate fi folosită
pentru antagonizarea rapidă a efectului heparinei.
Se vor determina timpul de sângerare şi de coagulare, fibrinogenul,
trombocitele, timpul de liză a cheagului, produşii de degradare ai fibrinei.
Timpul Quick, timpul de cefalină activată, produşii de degradare ai fibrinei
sunt crescute, iar trombocitele şi fibrinogenul scăzute.
Tratamentul implică tratamentul bolii de bază, restabilirea volemiei
prin cristaloizi (Ringer), coloizi (Haemacel, Hess), transfuzii de sânge,
perfuzii i.v. de fibrinogen solubilizat (doza medie fiind de 10 g),
administrarea de plasmă proaspătă congelată, albumină concentrată care nu
are riscul de hepatită transfuzională. În caz de coagulare intravasculară
diseminată unii recomandă heparină i.v. 50 mg doză iniţială apoi în perfuzie
timp de 12 ore în doză de 2 mg/Kgc. Alţii nu o utilizează decât în doze mici
de 1 mg/Kg/zi, în perfuzie continuă şi strictă supraveghere. În cazul
fibrinolizei acute se vor administra inhibitori ai fibrinolizei (acid epsilon-
aminocaproic). În caz de eşec al tratamentului medicamentos, se va recurge
la tratamentul chirurgical – histerectomia de hemostază + ligatura arterelor
hipogastrice. În cadru echipei multidisciplinare care monitorizează cazul,
locul anestezistului este capital. Alături de monitorizarea clasică (puls, TA,
saturaţia în oxigen, diureză), în caz de şoc hemoragic se va recurge la
măsurarea presiunii venoase centrale prin cateter aplicat la nivel de membru
superior mai mult decât la nivel de jugulară. Diureza trebuie normalizată cât
mai repede. Dopamina poate fi folosită (250 mg/50 ml), în cantităţi mici (1
– 4 µg/Kgc/minut). După normalizarea bilanţului coagulării şi oprirea
hemoragiei, administrarea de heparine cu greutate moleculară mică
reprezintă metoda de prevenire a bolii tromboembolice.
Tratamentul profilactic al hemoragiilor în postpartum constă din:
• Identificarea factorilor de risc, a anemiei, a bolilor de coagulare
printr-o anamneză atentă. Diagnosticul precoce ecografic,
inclusiv Doppler al patologiei placentare: placenta praevia,
placenta accreta.
• Respectarea fiziologiei delivrenţei; se vor evita tracţiunilor
intempestive pe cordon, masajul sau exprimarea uterului.
• Supravegherea atentă a parturientei: vulva, uterul (consistenţa,
prezenţa sau absenţa globului de siguranţă), starea generală,
pulsul, TA.
211
• Depistarea şi corijarea rapidă a sâgerării.

• La cazurile cu factori de risc pentru hemoragie în postpartum se
poate recurge la delivrenţa dirijată prin administrarea de
Oxitocină sau Ergomet după degajarea capului fetal. Reducerea
hemoragiilor în postpartum ar fi de 60%.
• Cazurile diagnosticate cu apoplexie uteroplacentară, placenta
praevia, sarcina gemelară, preeclampsie trebuie dirijate şi
rezolvate în clinici de gradul III de competenţă.
Tratate la timp hemoragiile delivrenţei au un prognostic favorabil. Nu
trebuie neglijată niciodată o eventuală prevenire a izoimunizării Rh. Trebuie
luate în considerare apariţia unei infecţii uterine (endometrite, metrite), a
unei tromboflebite pelvine cu extensie la nivelul membrului inferior,
instalarea unui sindrom Sheehan, reducerea lactaţiei.
212
Capitolul 15 OPERAŢIA CEZARIANĂ
DEFINIŢIE. Reprezintă intervenţia chirurgicală care constă în

extragerea fătului prin incizia peretelui abdominal şi a peretelui uterin. În
cazul unei operaţii care se execută înainte de 28 săptămâni de amenoree se
numeşte “mică cezariană”.
ISTORIC. Termenul vine de la cuvâtul caedere = a tăia în latină.

Termenul de “naştere prin cezariană” a fost folosit prima dată de Rousset în
1581. În anul 1598, Guillemeau chirurgul lui Henric al IV-lea a consemnat
cinci operaţii reuşite, la care nu s-a practicat sutura uterului, soldate toate cu
decesul pacientelor. Sutura uterului introdusă în 1669 nu a ameliorat
mortalitatea maternă. Porro în 1876 a efectuat histerectomia după operaţie
cezariană şi a redus mortalitatea maternă la 25%. În 1881 uterul a început să
fie suturat în mai multe planuri şi consecutiv descoperirilor lui Pasteur,
rezultatele s-au îmbunătăţit semnificativ. Recurgerea la cezariana
segmentară transversală a fost un alt pas important în scăderea mortalităţii
materno-fetale. În România prima cezariană a fost făcută de V. Bejan în
1889 la Maternitatea Cuza-Vodă Iaşi.
Incidenţa operaţiei cezariene este în creştere, de la 5% în 1970 la 25%
în 1990. Acestă creştere este explicată prin:
• Renunţarea la aplicarea de forceps sau ventuză.
• Monitorizarea electronică materno-fetală.
• Recurgerea mult mai frecventă la cezariană în cazul prezentaţiei
pelvine, supramaturaţie, sarcină multiplă, sarcini obţinute după
tehnici de reproducere medicală asistată etc.
• Renunţarea la embriotomii în favoarea operaţiei cezariene.
213
• Scăderea morbidităţii şi mortalităţii materno-fetale în cazul

operaţiei cezariene.
• Recurgerea la cezariană în cazul uterului cicatricial.
• Apariţia noţiunii de malpractice şi creşterea litigiilor dintre
obstetrician – pacientă.
INDICAŢII. Operaţia se practică în cazurile în care naşterea pe cale

vaginală nu este posibilă sau ar fi însoţită de un risc mult prea mare pentru
mamă sau pentru făt. Există indicaţii absolute cum ar fi placenta praevia
centrală sau relative. Este greu de stabilit o listă completă a tuturor
indicaţiilor.
Materne
• Bazin asimetric sau disproporţie făt–bazin.
• Probă de naştere negativă prin disproporţie limită făt-bazin.
• Distocie de col.
• Hipertonie-hiperchinezie uterină cu iminenţă de ruptură uterină.
• Tumori pelvine praevia: fibrom uterin.
• Hemoragie antepartum (placenta praevia, apoplexie
uteroplacentară).
• Hipertensiune arterială indusă de sarcină (eclampsie,
preeclampsie).
• Fistule vezico-vaginale, operaţii pentru corectarea incontinenţei
urinare de efort în antecedente.
• Herpes genital sau papilomatoză vulvo-vaginală.
• Cancer cervical.
• Uter cicatricial mai ales dacă indicaţia de primă cezariană se
menţine, cicatrice segmento-corporeală, miomectomie,
miometrectomie.
• Malformaţii uterine, cervicale sau vaginale.
• Sarcină obţinută după tratamente pentru sterilitate.
• Primipară în vârstă (> 35 ani), mai ales când există o
disproporţie minimă făt-bazin, prezentaţie pelvină,
prematuritate, membrane rupte în afara travaliului,
hipertensiune indusă de sarcină sau patologie maternă asociată.
• Patologie maternă asociată: miopie forte, lombosciatică acută,
lupus eritematos diseminat, diabet zaharat decompensat. unele
214
Operaţia cezariană
afecţiuni pulmonare sau cardiace, purpură imună

trombocitopenică, etc.
• Cezariana “la cerere” reprezintă un subiect delicat de discuţie.
Fetale
• Prezentaţii distocice (transversă, facială sau frontală rotate
posterior).
• Prezentaţie pelvină: primipară peste 35 ani, tratamentul
infertilităţii sau antecedente obstetricale nefavorabile, bazin
limită, macrosomie fetală, boli asociate sarcinii, probă de
naştere negativă.
• Prolabare de cordon ombilical.
• Suferinţă fetală acută sau cronică.
• Macrosomie fetală anticipată ecografic (greutate >4.200 sau
>4.500g).
• Izoimunizarea fătului prin incompatibilitate Rh.
• Sarcina supramaturată cu declanşare medicamentoasă
ineficientă.
• Antecedente obstetricale patologice, făt preţios.
• Cezariană în caz de deces matern (accidente de circulaţie,
eclampsie…).
CONTRAINDICATII
• Făt mort cu excepţia: bazin distocic, prezentaţie transversă,
hemoragie abundentă.
• Coagulare intravasculară diseminată pentru a se reduce
pierderea de sânge.
• Infecţii severe, arsuri ale peretelui abdominal
CLASIFICAREA OPERAŢIEI CEZARIENE

1) În funcţie de momentul efectuării operaţiei
A) Cezariana electivă “la rece”, înainte de declanşarea naşterii.
American College of Obstetricians and Gynecologists recomandă aştepta-
rea declanşării travaliului sau la 39 SA în caz de apreciere exactă a datei
probabile a naşterii sau aprecierea maturităţii pulmonare prin amniocenteză.
215
Avantaje
• Pregătire preoperatorie bună, respectarea condiţiilor de asepsie
şi antisepsie.
• Risc scăzut de infecţii puerperale.
Dezavantaje
• Riscul imaturităţii pulmonare fetale cu apariţia sindromului de
detresă respiratorie tranzitorie sau boala membranelor hialine.
• Segmentul inferior nu este format şi hemoragia la nivelul
inciziei poate fi mai mare.
• Drenajul insuficient la nivelul colului care trebuie să fie dilatat
de la nivelul inciziei uterine.
B) Cezariana efectuată după declanşarea naşterii.
2) În funcţie de locul efectuării inciziei uterine.

• La nivelul segmentului inferior.
• Segmento-corporeală în caz de varicozităţi importante la nivelul
segmentului inferior, aderenţe peritoneale importante, cap fetal
angajat, fibromatoză importantă la nivelul segmentului inferior.
3) În funcţie de numărul operaţiilor cezariene
4) În funcţie de deschiderea cavităţii peritoneale

• Transperitoneală.
• Extraperitoneală indicată în caz de corioamniotită.
TEHNICA OPERAŢIEI CEZARIENE SEGMENTARE

• Pregătire preoperatorie. Efectuarea unei ecografii pentru a
obţine date exacte despre făt, placentă. Obţinerea
consimţământului pacientei pentru operaţie. Clismă. Sondă
urinară. Analize curente. Probă de sânge pentru grup sanguin şi
Rh.
• Anestezia poate fi generală, epidurală, rahidiană şi în condiţii
speciale locală potenţată prin administrare i.v. de droguri.
• Poziţia va fi în decubitus dorsal cu o înclinare de 15o lateral
stâng pentru a se evita sindromul de compresiune aorto-cavă.
216
• Pregătirea câmpului operator prin badijonarea cu alcool iodat

2% şi plasarea de câmpuri sterile. Pregătirea echipei operatorii
ca pentru orice intervenţie chirurgicală.
• Incizia pielii poate fi Pfannenstiel (transversală suprapubiană)
sau mediană ombilico-subpubiană. Incizia Pfannenstiel are
avantajul de a se cicatriza mult mai uşor, de a fi mai rezistentă
şi de a fi preferată pentru rezultatul estetic. Ca dezavantaje ar fi
de amintit timpul mai mare al operaţiei, pierderea sanguină mai
mare şi faptul că oferă un câmp operator mai mic.
• Incizia ţesutului subcutanat.
• Incizia transversală a aponevrozei în caz de incizie
Pfannenstiel şi longitudinal în caz de incizie mediană.
• Separarea muşchilor drepţi abdominali.
• Incizia verticală a peritoneului.
• Fixarea celor două ecartoare.
• Izolarea anselor intestinale şi a epiplonului dacă este necesar.
• Incizia peritoneului vezico-uterin.
• Decolarea vezicii.
• Incizia transversală a uterului la nivelul segmentului.
• Ruperea membranelor dacă acest lucru nu s-a realizat deja.
• Extragerea capului prin introducerea unei mâini care să
realizeze ascensiunea şi luxarea capului fetal. Un ajutor poate
exercita o presiune la nivelul fundului uterului.
• Extragerea fătului. În caz de prezentaţie transversă sau pelvină,
extragerea fătului se va face prin tracţiune pe membrele
inferioare sau pelvisul fetal.
• Extragerea placentei.
• Sutura uterului cu fire separate şi surjet de catgut întrerupt.
Sutura se poate face în unul sau două planuri în funcţie de
hemostază.
• Peritonizarea, acceptată de unii, neacceptată de alţii, se poate
face cu surjet sau cu fire separate.
• Închiderea peretelui abdominal în planuri anatomice.
• Conduita postoperatorie. Analgezia postoperatorie trebuie
administrată în aşa fel încât să nu determine depresie
respiratorie sau să întârzie reluarea tranzitului intestinal.
217
Mobilizarea pacientei va fi precoce. Sonda Foley se scoate după

12-24 de ore. În primele 24 pacienta va bea lichide, iar din a
doua a treia zi postoperator se vor indica alimente uşor
digerabile. În caz de întârziere a reluării tranzitului intestinal se
indică medicaţie alfa-beta-blocantă. Monitorizarea paraclinică
se impune în caz de pierderi sanguine importante intraoperator
sau în cazul de apariţie a unor complicaţii.
Incizii efectuate în timpul operaţiei cezariene
Mărirea tranşei uterine prin dilataţie digitală
218
Manevra de extragere a capului fetal
Imagine după sutura tranşei uterine
Prezenţa pediatrului în sala de operaţie este absolut necesară.

Pentru obţinerea unei cicatrici de bună calitate este necesară o bună
hemostază, material de sutură de bună calitate, afrontarea corectă a
marginilor plăgii, evitarea necrozei ţesuturilor prin suturi prea strânse şi
evitarea infecţiei.
COMPLICAŢII
I) Intraoperatorii
1) Mortalitatea maternă este de 4 ori mai mare decât după naşterea
naturală şi poate apare după:
i) Complicaţii anestezice şi mai ales prin sindrom Mendelson.
ii) Hemoragie prin prelungirea inciziei la nivelul arterelor
uterine, atonie uterină sau CIVD.
2) Leziuni ale vezicii urinare sau ureterului.
3) Leziuni fetale.
II) Postoperatorii:
219
A) Precoce:
• Tromboză vasculară şi embolie amniotică.
• Ileus paralitic şi dilataţie acută a stomacului.
• Infecţii parietale, uterine, abcese pelvine, peritonită, septicemie.
• Complicaţii infecţioase pulmonare.
B) Tardive:
• Ruptura uterină.
• Hernie la nivelul cicatricii postoperatorii.
• Creşte incidenţa sarcinii extrauterine şi a placentei praevia.
• Scade fertilitatea.
Antibioticoprofilaxia prin administrarea pre- sau intraoperatorie reduce
incidenţa endometritei, infecţiilor parietale, infecţiilor urinare şi a febrei
postoperatorii.
Pentru prevenirea bolii tromboembolice şi în condiţiile în care sarcina
determină hipercoagulabilitate (risc mai mare de 8 ori faţă de naşterea
naturală) se recomandă tratament profilactic cu heparină sau heparină cu
greutate moleculară mică.
CEZARIANA CORPOREALĂ
Indicaţii
1) Sindrom aderenţial sever, hipervascularizaţie la nivelul
segmentului inferior sau fibroame la acest nivel.
2) Prezentaţie transversă cu membrane rupte.
3) Placenta praevia anterioară.
4) Cicatrice segmento-corporeală dehiscentă.
5) Situaţii în care trebuie extras fătul cât mai repede.
6) Fistulă vezico-vaginală operată în antecedente.
7) Cezariană post-mortem.
În caz de incizie uterină prea mică se poate face o prelungire a inciziei
segmentare în:
a. "J" prelungire în sus la una din extremităţile inciziei.
b. "U" prelungire în sus la nivelul ambelor extremităţi.
c. "T inversat" când la mijlocul inciziei transversale se prelungeşte
incizia în sus.
220
Avantajele cezarienei segmentare faţă de cezariana corporeală sunt:

1) Pierdere sanguină mai redusă.
2) Sutură uterină mai uşoară.
3) Cicatrice uterină mai solidă. Incidenţa rupturii uterine este de
0.2% vs. 2% în cazul cicatricii segmento-corporeale.
4) Aderenţe mult mai reduse cu intestinul sau epiplonul.
5) Incidenţă mai scăzută a ileusului paralitic.
6) Incidenţă mult scăzută a peritonitei postoperatorii prin
peritonizarea mult mai corectă care se poate face.
NAŞTEREA NATURALĂ ÎN CAZ DE UTER CICATRICIAL

POSTCEZARIANĂ
Regula "după cezariană întotdeauna cezariană" a fost înlocuită de
regula "după cezariană naştere numai la spital". Dacă indicaţia de la
prima cezariană nu persistă se poate recurge la naştere pe cale vaginală.
Avantajele naşterii naturale postcezariană sunt morbiditatea şi mortalitatea
maternă mai redusă, costurile şi spitalizarea mai reduse. Dezavantajele sunt
reprezentate de necesitatea unei stricte monitorizări în timpul travaliului şi
riscul mai crescut al rupturii uterine. În prezent recurgerea la operaţie
cezariană pe uter cicatricial este tot mai acceptată. Este de reţinut că şcoala
medicală obstetricală din Iaşi a promovat această atitudine de mult timp.
Există trei posibilităţi de apreciere a prognosticului uterului cicatricial:
• Date anamnestice: indicaţia primei cezariene, tehnica
operatorie, evoluţia febrilă postoperatorie, timpul trecut de la
prima intervenţie.
• Histerografia uterului cicatricial.
• Ecografia uterului cicatricial.
Contraindicaţiile naşterii naturale după naştere prin cezariană sunt:

1. Cezariană segmento-corporeală în antecedente.
2. Sarcină gemelară.
3. Greutate estimativă fetală >4000 g.
4. Prezentaţie pelvină.
5. Imposibilitatea efectuării unei eventuale operaţii cezariene.
6. Refuzul pacientei.
221
Naşterea implică prezenţa unui obstetrician antrenat, prezenţa unui

anestezist, rezerve de preparate de sânge. Monitorizarea electronică fetală va
fi strictă, administrarea de oxitocină făcută cu prudenţă, iar controlul
cicatricii uterine în postpartum obligatoriu.
CEZARIANA HISTERECTOMIE
Indicaţii:
1) Hemoragie în postpartum necontrolabilă.
2) Ruptură uterină imposibil de suturat.
3) Cancer de col uterin cu indicaţie operatorie..
4) Apoplexie uteroplacentară formă gravă cu leziuni uterine
severe.
5) Placenta accreta.
6) Infecţie uterină severă.
7) Fibromatoză uterină masivă cu hemoragie importantă
intraoperatorie.
Sterilizarea în timpul operaţiei cezariene se va face numai cu avizul

scris al soţilor şi după o consiliere adecvată. În SUA este admisă doar după
a patra cezariană.
222
Capitolul 16 APLICAŢIA DE FORCEPS
Aplicarea forcepsului este o intervenţie obstetricală instrumentală ce

constă în prinderea şi tracţiunea capului fetal în scopul extragerii din canalul
pelvigenital a unui făt viu când din motive materne sau fetale naşterea
trebuie rapid terminată.
ISTORIC
Primele date referitoare la instrumente destinate extragerii fătului sunt
consemnate de Hipocrat, ulterior de Galen, Avicena, A. Pare. Ideea utilizării
unei pense cu ramuri ce se descrucişează şi care pot fi introduse separat, este
atribuită lui Peter Chamberlain la începutul sec. XVII. Acest forceps
prezenta doar curbura cefalică şi a fost făcut cunoscut în 1734.
A doua etapă ştiinţifică în istoricul instrumentului este legată de numele
lui Levret în Franţa şi Smellie în Anglia, care independent au realizat la
începutul secolul XVIII modele ce prezentau şi o curbură pelvină pe lângă
cea cefalică. Etapa modernă este marcată de crearea de către Tarnier în 1876
a forcepsului care prin adăugarea tijelor de tracţiune a realizat separarea
prinderii de tracţiune.
Forceps Kielland (stânga), forceps Wrigley (mijloc),

forceps Simpson (dreapta)
223
În Franţa în anul 1999, 16% din naşteri au fost prin extracţie

instrumentală: forceps 8%, spatule 4%, ventuză obstetricală 4%. În Anglia
procentul de extracţii instrumentale variază între 4 şi 26% iar în SUA între
10 -15%.
DESCRIEREA FORCEPSULUI TARNIER ŞI ROLUL SĂU

Are două ramuri şi un tractor. Forcepsul Tarnier este un forceps cu
ramuri încrucişate format dintr-un aparat de prindere şi unul de tracţiune.
Dispozitivul de prindere este format din două ramuri – drept şi stâng –
fiecare fiind compus din trei segmente: lingura, partea articulară şi
mânerul. Lingura este partea esenţială având rol de a apuca extremitatea
cefalică, este fenestrată şi are două curburi: una pe latura corespunzătoare
convexităţii craniului fetal – curbura cefalică şi una pe margine adaptată
curburii filierei genitale – curbura pelvină. În continuare este curbura
perineală puţin accentuată, completată prin aplicarea tijelor de tracţiune.
Mânerele sunt scurte, în formă de cârlig. La extremitatea fiecărei
linguri se află câte un orificiu în care intră tijele de tracţiune cu care se
articulează tractorul.
Tractorul este format dintr-o tijă îndoită în unghi drept, partea sa
orizontală prezintă un dispozitiv prin care se articulează cu tijele de
tracţiune, partea verticală se articulează cu un mâner orizontal.
Forceps Tarnier
224
Aplicaţia de forceps
APLICAREA
Trebuie să fie suficient de puternică, netraumatizantă pentru mamă şi
făt. Aceste condiţii se realizează prin:
1) Diagnosticul exact al poziţiei capului fetal.
2) Întreaga suprafaţă a lingurilor să fie în raport cu craniul fetal,
ţesutul să facă o herniere uşoară la nivelul ferestrelor.
3) Axul lingurilor (linia ce uneşte jumătatea vârfului lingurii cu
orificiul de articulare a cavalerilor) şi axul prezentaţiei (linia ce
uneşte occiputul cu mentonul) să se suprapună.
4) Lingurile să încadreze lateral şi simetric bosele parietale pentru
craniu şi regiunea malară şi obrajii pentru faţă.
5) Vârful lingurilor să prindă un diametru mai mic decât cel
corespunzător ferestrelor.
Aplicarea forcepsului Kielland

TIPURI DE PRIZE (APUCARE)
Parieto-malară simetrică, transversală. Axul longitudinal şi axul
prezentaţiei se suprapun. Craniul coborât în escavaţie bine flectat sau bine
deflectat sinclitic.
Prezentaţia craniană – vârful lingurilor se află în apropierea
mentonului, iar baza în apropierea occiputului. Suprafaţa lingurilor este în
contact cu oasele parietale şi malare.
225
Priza oblică fronto-mastoidiană, asimetrică – axul lingurii şi axul

prezentaţiei nu se suprapun, o lingură pe frunte în apropierea orbitei, alta pe
mastoidă în apropierea nervului facial. Lingurile nu se articulează perfect.
ROTAŢIA
Se face din mânerele forcepsului; cea mică 1/8 de cerc în timpul
tracţiunii, cea mare 3/8 cerc separat înaintea tracţiunii.
TRACŢIUNEA
Pentru a fi corectă trebuie îndeplinite două condiţii:
• craniul fetal să nu alunece spre vârful lingurii şi
• să nu se schimbe mecanismul de naştere natural – tractorul ca
mijloc de tracţiune permite craniului mişcări de flexie sau
deflexie.
INDICAŢII:
• lipsa de progres a naşterii datorită perturbării factorilor
mecanici şi/sau dinamici cu prelungirea perioadei de expulzie
mai mult de 30 minute indiferent de cauză: eforturi expulzive
ineficiente, eforturi expulzive insuficiente prin lipsă de
cooperare a parturientei, epuizarea gravidei, anestezie
peridurală.
• suferinţa fetală acută necorectată medicamentos: circulară de
cordon, laterocidenţă, modificări ale traseului CTG la sfârşitul
perioadei de dilataţie sau în expulzie;
• contraindicaţii pentru efectuarea unor eforturi expulzive
materne:
– cardiopatii, hipertensiune arterială, edem pulmonar acut;
– preeclampsie sau eclampsie;
– leziuni cerebrale;
– tuberculoză, insuficienţă respiratorie, antecedente de pneu-
motorax spontan;
– uter cicatricial;
– afecţiuni oftalmologice (decolare de retină) şi ORL;
– operaţii plastice ale peretelui abdominal.
226
Forcepsul poate fi aplicat rar numai pentru rolul rotator în caz de:
• poziţie occipitală posterioară (insuficient flectată);
• inerţie uterină.
CONDIŢII DE APLICARE
a) Materne – bazin normal, canal moale normal (col complet dilatat,
vagin şi perineu suple, fără tumori praevia);
b) Fetale
• membrane rupte
• făt viu
• prezentaţie coborâtă sau parţial coborâtă fără disproporţie făt-
bazin.
c) Trebuie să existe posibilitatea unei cezariene rapide, în caz de eşec.
CONTRAINDICAŢII: rezultă din lipsa uneia sau a mai multor

condiţii de aplicare. Lipsa de angajare a capului este o contraindicaţie
absolută pentru orice manevră de extracţie instrumentală. Există
contraindicaţii legate de o patologie fetală asociată: afecţiuni osoase
(osteogeneza imperfecta), boli hematologice (trombocitopenie, hemofilie,
boală von Willebrand) cazuri în care se practică operaţie cezariană.
Prematuritatea asociată cu întârzierea de creştere intrauterină nu reprezintă o
contraindicaţie pentru unii obstetricieni. Lipsa de experienţă a medicului
este considerată o contraindicaţie.
PREGĂTIRE PREOPERATORIE:
• Parturienta - examen clinic general, T.A., puls, test la
novocaină, evacuare rectului şi a vezicii urinare, poziţie
ginecologică, toaletă vulvo-vaginală, izolarea câmpului
operator cu câmpuri sterile. Trebuie explicat gravidei şi familiei
necesitatea aplicării forcepsului.
• Operator - spălare, iodare, halate sterilizate.
• Instrumentar - trusa cu forceps verficată, trusă pentru asistenţa
naşterii, trusă control vagin-col, materiale şi aparatură necesare
reanimării nou-născutului.
• Este necesară prezenţa anestezistului şi a neonatologului.
227
ANESTEZIA
Locală în „H” (capul fetal mult coborât şi gravida cooperantă), generală
(femeie necooperantă sau aprecierea unei extracţii dificile), peridurală, chiar
rahidiană totul în funcţie de starea generală a mamei, situaţia prezentaţiei,
obişnuinţa operatorului.
VERIFICARE CONDIŢIILOR DE APLICARE
• dilatarea completă a colului;
• supleţea perineului;
• starea membranelor;
• prezentaţie, poziţie, grad de flexie;
• bătăile cordului fetal normale.
TEHNICA APLICĂRII
Aplicarea trebuie făcută cu calm, fără precipitare ştiind că fătul rezistă
mai bine la anoxie decât la traumatismul obstetrical. Aplicarea lingurilor
trebuie făcută fără efort. Dacă lingurile nu se pot aplica sau articula, nu
trebuie ezitat să se reexamineze cazul şi să se încerce o nouă aplicare. Dacă
poziţia exactă este dificil de apreciat prin tuşeu vaginal se poate recurge la
ecografie care în cazul că se vizualizează unul sau ambii globi oculari se
poate afirma că este o varietate posterioară. Operatorul poate constata trei
situaţii:
• prezentaţia este orientată în diametrul antero-posterior: OP sau
OS.
• prezentaţia este orientată într-un diametru oblic stâng (OISA
sau OIDP) sau drept (OIDA sau OISP).
• prezentaţia este orientată într-un diametru transvers (OIDT sau
OIST) care realizează cele mai frecvente complicaţii.
APLICAREA DE FORCEPS ÎN POZIŢIA
OCCIPITO – PUBIANĂ (O.P.)
Aplicare directă la craniu, directă la bazin.
Timpi:
1. Verificarea prezentaţiei şi poziţiei. Craniul este situat la
strâmtoarea inferioară.
– sutura sagitală este în diametru antero-posterior;
– occiputul la simfiză;
– bosele parietale situate simetric;
228
2. Introducerea lingurilor. Primul se introduce ramul stâng. Se

îndepărtează labiile cu indexul şi policele stâng. Se introduce
indexul şi mediusul drept în vagin între prezentaţie şi peretele
latero-posterior al vaginului până se depăşeşte orificiul colului.
Cu mâna stângă se apucă ramul stâng ca pe un creion, se
prezintă vertical, marginea concavă priveşte simfiza iar ciocul
lingurii se află la nivelul comisurii vulvare. Se apasă comisura
posterioară şi pe degetele ghid se introduce vârful lingurii în
vagin executând o triplă mişcare: coborâre, înclinare dinăuntru
Aplicarea lingurii stângi a forcepsului

în afară şi răsucire în aşa fel ca ciocul mânerului să devină
orizontal îndreptat spre coapsa dreaptă. Lingura stângă se
plasează în direcţia sinusului sacro-iliac stâng pe bosa parietală
stângă. Mânerul va face un mic unghi cu planul orizontal şi va
cădea în afara braţului operatorului. Este menţinut de operator
în această poziţie.
Aplicarea lingurii drepte a forcepsului
229
Ramul drept se introduce prin aceeaşi mişcare cu mâna dreaptă

pe bosa parietală dreaptă, în coborâre ajungând la acelaşi nivel
cu ramul stâng.
3. Articularea lingurilor: se prind mânerele cu mâinile omonime,
se apropie şi se articulează. Şurubul de presiune se învârte până
la prima rezistenţă şi apoi se mai imprimă o rotaţie de 1800.
Articularea lingurilor şi extracţia capului fetal
4. Controlul prizei:
– E.V.D. (înaintea aplicării tractorului);
– sutura sagitală pe diametrul antero-posterior la egală distanţă
între cele două linguri;
– să nu fie prinse părţi moi, cordonul ombilical;
– forcepsul este uşor deasupra planului orizontal;
– se ascultă B.C.F.
5. Extracţia – se desfac tijele de tracţiune şi se montează tractorul.
Se practică epiziotomia care se poate face şi după degajarea din
canalul dur. Se aşteaptă un minut şi se tracţionează 30 secunde
în timpul contracţiilor.
– se apucă mânerele tractorului cu ambele mâini şi prin forţa
bicepşilor, păstrând distanţa de două laturi de deget între
ramurile forcepsului şi tijele de tracţiune se fac tracţiuni
intermitent în contracţii, în axul ombilico-coccigian până ce
occiputul ajunge sub simfiză. Ramurile forcepsului urcă.
230
Menţinând distanţa de două laturi de deget se tracţionează

până ce marea fontanelă ajunge la comisura posterioară.
– dezarticularea tractorului;
– scoaterea lingurilor în ordine inversă;
– mânerul se verticalizează şi se înclină pe abdomen;
– se continuă asistenţa prin accentuarea deflexiei;
– controlul circularei de cordon;
– degajarea trunchiului şi pelvisului;
– ligatura şi secţionarea cordonului;
– reanimarea nou-născutului;
– epiziorafia, controlul colului prin examen cu valvele,
extragerea manuală a placentei –pansament steril.
ÎNGRIJIREA ACORDATĂ POSTOPERATOR

NOU-NĂSCUTULUI
• dezobstrucţia căilor aeriene
• reanimarea nou-născutului
• inventarierea leziunilor fetale, toate în prezenţa neonatologului.
DIFICULTĂŢI DE APLICARE
• diagnosticarea poziţiei este dificilă din cauza boselor
serosanghinolente (se va practica un examen vaginal profund şi
determinarea poziţiei urechii);
• introducerea dificilă a celei de a doua linguri;
• articularea dificilă a lingurilor (se scot lingurile, se verifică
poziţia, se aplică din nou) se trage de lingura cea mai profundă;
• lipsa de progres a craniului (aplicare incorectă sau este necesară
executarea rotaţiei);
• lingurile alunecă (derapează) pe prezentaţie – se va face o nouă
aplicare.
COMPLICAŢII
A. Materne.
1. Imediate: anestezice, soluţii de continuitate ale canalului
moale, leziuni ale canalului dur (disjuncţie de simfiză sau a
articulaţiei sacro-iliace), leziuni ale organelor vecine (vezică,
uretră, rect, plexuri nervoase).
231
2. Tardive: hemoragii, infecţii, boală tromboembolică, paralizii

prin compresie de plex lombo-sacrat, fistule, col incompetent,
dispareunie, tulburări de statică pelvină, sindrom Allen Masters,
cicatrici vicioase.
B. Fetale
• leziuni ale părţilor moi – contuzii, sufuziuni sanguine, bose,
cefalhematom.
• leziuni oculare de la simpla hemoragie subconjunctivală la
enucleere.
• osoase: fracturi, înfundări.
• nervoase: i) periferice – paralizii de plex facial în prizele
asimetrice; ii) meningo-cerebrale: hemoragii, rupturi ale
cortului cerebelos sau ale coasei creierului.
PROGNOSTIC
A. Matern
• imediat – poate fi influenţat de anestezie, leziuni ale canalului
moale, şoc hemoragic
• prognosticul tardiv este în general bun cu condiţia respectării
elementelor ce ţin de indicaţii, condiţii de aplicare şi tehnică.
B. Fetal
• imediat în general este bun.
• tardiv poate fi nefavorabil. Indicaţia pusă tardiv, face ca
forcepsul să fie aplicat pe un făt cu suferinţă fetală.
Nerespectarea tehnicii poate duce la traumatisme, unele lăsând
sechele ce influenţează dezvoltarea psihomotorie ulterioară.
232
Capitolul 17 VENTUZA OBSTETRICALĂ
Ventuză obstetricală este un aparat de prindere şi extragere a fătului în

prezentaţie craniană angajată, atunci când naşterea trebuie finalizată repede
din motive materne sau fetale. Este un instrument de flexiune, de tracţiune
limitată şi de rotaţie indusă. De la răspândirea ventuzei obstetricale, aceasta
a înlocuit forcepsul în multe ţări europene, în special în ţările nordice.
ISTORIC
Ideea utilizării forţei vidului nu este nouă. Acest principiu de utilizare a
forţei de adeziune realizată datorită vidului se regăseşte din Evul Mediu.
Cuvântul ventuză vine din latina populară: ventosa cucurbita, tradusă
literal: “dovleac plin de vânt”. Originea utilizării ventuzei obstetricale pare
a fi atribuită englezului Young care în 1705 descrie un instrument de
extracţie cu o cupă de sticlă. Scoţianul Simpson fabrica în 1848 primul
aparat care s-a păstrat, este vorba de “instrumentul de sucţiune şi tracţiune”
= “suction tractor”. În ciuda eforturilor inventatorului său, acest procedeu nu
a atras atenţia obstetricienilor secolului XIX.
Ventuza Simpson (1848).
233
Ventuze din plastic
În 1953, suedezii Malmstrőm şi Uddenberg au reuşit să construiască

ventuza suedeză care este mult utilizată astăzi. În România primele
vidextracţii au fost făcute în anul 1958.
Clasificarea actuală a ventuzelor distinge ventuze obstetricale din
plastic cu fixare anterioară, ventuze cu cupe rigide cu fixare anterioară,
ventuze cu cupe care se aplică posterior.
Ventuzele din silicon seamănă cu nişte trompete, avînd o tijă fixată la
extremitate care serveşte la tracţiune. Aceste ventuze ar diminua leziunile
materne şi leziunile scalpului fetal. Ventuzele din silicon, au mai multe
eşecuri, dar leziunile scalpului sunt mai puţin frecvente. Se consideră că
ventuza metalică este mai potrivită pentru poziţiile occipito-posterioare,
occipito-transversale şi occipito-anterioare a căror extracţie se presupune a
fi dificilă.
DESCRIERE ŞI CARACTERISTICI FIZICE

Toate ventuzele prezintă o capsulă din metal sau din plastic, un sistem
de tracţiune şi de aspirare, avînd la origine o presiune negativă între capsulă
şi capul fătului.
Cupa circulară are diferite mărimi între 3 şi 6 cm putându-se vorbi de
ventuze mici, mijlocii şi mari.
234
Ventuza obstericală
Cupe circulare de diferite mărimi

Profilul capsulei are o înălţime mică (1,5 cm), facilitând introducerea şi
fixarea sa înaltă – conică sau cilindrică. Tracţiunea se poate face direct pe
cupă printr-un mâner rigid sau cu ajutorul unui lanţ de tracţiune ca la
aparatul Malmstrőm. Direcţia de tracţiune se poate efectua în axa dorită de
ginecolog.
Aspiraţia prin tubul de silicon este legată de o pompă electrică prin
intermediul unui manometru. Motorul electric de aspiraţie este folosit în
marea majoritate a cazurilor şi a înlocuit sistemele de aspiraţie de mână sau
de picior.
Decomprimarea se obţine în 2 timpi:
• decomprimarea până la 200 milibari (0,2 kg) pentru a verifica
rapid (în mai puţin de un minut) dacă părţile moi materne (col
sau vagin) nu au fost fixate între capsulă şi făt.
• decomprimare rapidă (în mai puţin de un minut) până la 800
milibari (0,8 kg) şi o tracţiune imediată a ventuzei în acelaşi
timp cu contracţiile uterine şi cu presiunea abdominală.
Dacă folosim această tehnică de fixare a ventuzei, extracţiile sunt la fel
de rapide ca şi atunci când se utilizează forcepsul. Este chiar posibil ca
atunci când cazurile o permit (capul fătului este accesibil fără riscul lezării
ţesuturilor moi ale mamei), să se realizeze o decomprimare atmosferică
rapidă într-un singur timp, direct de 800 milibari.
INDICAŢII
• În cazul în care cu toate mijloacele farmacologice folosite se
menţine hipotonia în perioada de expulzie.
235
• Afecţiuni care contraindică eforturile expulzive: eclampsie,

preeclampsie, boli cardiace, insuficienţă respiratorie, para- sau
tetraplegie, anevrism cerebral, retinopatie, eventraţii sau hernii,
operaţii recente abdominale sau toracice.
• Epuizare sau agitaţie maternă în perioada de expulzie.
• Suferinţă fetală medie sau uşoară.
• Se poate folosi forcepsul pentru rotaţie şi ventuza pentru
coborâre şi extragere.
CONTRAINDICAŢII
• Prematuritatea. Există studii care nu au observat nici o creştere
a ratei complicaţiilor neonatale din cauza efectuării extracţiilor
prin ventuză obstetricală la copiii de mai puţin de 2000 g.
• Prezentaţii faciale, frontale, pelvine, transverse.
• Prezenţa unei importante bose serosanghinolente.
• Sindroamele hemoragice ale nou-născutului (hemofilie,
tulburări ale circulaţiei sanguine in utero).
• Bazin distocic
• Disproporţia dintre făt şi pelvisul mamei.
• Un medic neexperimentat.
• Anestezie generală.
• Mamă necooperantă.
CONDIŢII DE APLICARE
• Pacienta trebuie să îşi exprime clar consimţământul.
• Trebuie să existe posibilitatea unei cezariene rapide, în caz de
eşec.
• Făt viu.
• Membranele trebuie să fie rupte.
• Prezentaţie craniană.
• Colul uterin complet dilatat.
• Diagnosticul de orientare, gradul de deflexiune şi de asinclitism
a capului fătului trebuie să fie perfect stabilit pentru a fixa
corect instrumentul.
236
TEHNICĂ
1. Pacienta în poziţie ginecologică. Vezică urinară evacuată.
2. Măsuri de asepsie pentru parturientă şi medic. Componenta de
tracţiune a ventuzei sterilizată. Pregătirea instrumentarului şi a
materialelor necesare.
3. Examen genital pentru a aprecia bazinul osos, dilataţia colului,
prezentaţia, poziţia fătului, mecanismul de naştere, gradul de
flexie a capului, integritatea membranelor.
4. Ecografia este utilă şi trebuie să poată fi efectuată în sala de
naşteri.
5. Anestezie loco-regională şi i.v.
6. Aplicarea cupei trebuie să fie cât mai aproape posibil de
occiput. Cu cât este mai lung braţul pârghiei sub care
acţionează instrumentul, cu atât mai uşor se va face flexia
capului şi cu atât mai mică va fi forţa de tracţiune necesară. O
diagnosticare greşită a poziţiei fătului va face din extractor un
instrument de deflexiune, creând o distocie importantă.
7. Crearea presiunii negative. Presiunea este crescută progresiv cu
0.2 kg/cm2 pe minut până la 0.8 kg/cm2.
8. Tracţiunea se va face intermitent în timpul contracţiilor.
9. Epiziotomia sistematică.
10. Desprinderea capsulei prin descreşterea presiunii.
11. Recomandări de respectat:
– Capul trebuie extras parţial sau total în cel mult trei tracţiuni.
– Capul trebuie să se deplaseze puţin de la prima tracţiune.
– Nu trebuie încercat decât de maxim 2 ori să se fixeze cupa.
– Aplicaţiei cupei nu trebuie să depăşească 20 minute.
Aplicarea cupei trebuie să fie cât mai aproape posibil de occiput.
237
INCIDENTE ŞI ACCIDENTE
Cauzele eşecurilor extracţiei cu ventuza obstetricală sunt:
• Deflexiunea sau asiclintismul capului fătului.
• Prezentaţia la nivelul strîmtorii superioare sau mijlocii.
• Spasmul colului uterin.
• Dilatarea incompletă a colului.
• Echipament defectuos.
• Slăbirea forţei în timpul unei tracţiuni pe o axă incorectă sau în
momentul când nu există o contracţie expulzivă.
• Malpoziţionarea ventuzei. Capsula ventuzei obstetricale trebuie
să fie plasată cel mai aproape de occiputul fătului pentru a
favoriza flexiunea capului.
• Mamă necooperantă.
• Disproporţie feto-pelviană.
Aplicarea unei ventuze presupus dificilă trebuie să se facă în sala de
operaţii, în prezenţa unui anestezist şi a unui pediatru.
TRAUMATISMUL MATERN
Leziunile vaginale şi perineo-vulvare sunt mai frecvente decât în cazul
naşterilor normale, acest lucru fiind legat de rapiditatea expulziei care nu
permite obţinerea unei bune dilatări perineale.
Traumatisme perineale complete sau complicate. Epiziotomia nu pare
să prevină riscul leziunilor perineale de gradul trei sau patru. Incidentele
sunt uşor de evitat printr-o verificare atentă a poziţiei cupei în timpul
aplicării sale.
Traumatisme foarte rare sunt descrise de literatura de specialitate:
a) ruperea circulară de col;
b) fistulă vezico-vaginală sau vezico-uterină.
TRAUMATISMUL NEONATAL
Bosa serosanguină este destul de frecventă şi cel mai adesea banală.
Poate dispare în câteva ore sau în câteva zile când este vorba de un hematom
vizibil, palpabil şi bine delimitat. Nu trebuie de efectuat puncţie.
Excoriaţia pielii capului. Factorii de risc sunt: durata de aplicare mai
mare de 20 minute, aplicarea ventuzei în poziţie paramediană şi o a doua
parte a travaliului mai lungă.
238
Cefalohematomul constă dintr-o acumulare de sânge între os şi periost

care se poate întîlni şi într-o naştere spontană. Asinclitismul este un factor
favorizant. Spre deosebire de bosa sanguină, el nu se suprapune fontanelelor
ci se găseşte adesea la nivelul osului parietal unde formează o tumefiere
fluctulentă, bine delimitată la periferie printr-o margine palpabilă ce
corespunde desprinderii periostului. Apare în general în a doua sau a treia zi
de viaţă iar rezorbţia sa este foarte lentă şi se face cu preţul unei osificări în
mai multe săptămâni. Poate fi asociat cu o fractură a craniului (10-25% din
cazuri). Dacă avem dubii putem recomanda o radiografie. La palpare simţim
o tumefiere de consistenţa unei “mingi de ping pong” din ce în ce mai tare
care poate persista mai multe luni. Ca şi bosa serosanguină ea este
responsabilă de o anemie moderată şi de un icter de resorbţie. Nu se
recomandă puncţie.
Cefalhematom
Hematomul subcutanat difuz al pielii capului este rar. Este vorba de o
sângerare declanşată în momentul lezării venelor emisare ale lui Santorini
care va evolua în mod insidios şi continuu deoarece nu este limitată de nici
o structură anatomică: sângele se răspândeşte de fapt între aponevroza
craniană şi periost într-un spaţiu de celule moi, fără un ţesut de susţinere.
Pielea capului se va desprinde în întregime, mascând suturile osoase.
Fosele temporale sunt invadate, la fel şi fruntea, pleoapele, ceafa şi
spatele, cartilagiile auriculare fiind deviate în afară. În câteva ore
extremitatea cefalică devine de nerecunoscut. În plus nu se vede nici un
hematom deoarece sângele se găseşte sub aponevroză. Mortalitatea şi
morbiditatea sunt ridicate chiar dacă se intervine prompt în vederea
reanimării. Uneori se recomandă intervenţii chirurgicale.
239
Hematomul subcutanat difuz al pielii capului

Hemoragiile cerebro-meningeale. Hemoragiile subdurale, extradu-
rale, intraparenchimatoase sau intraventriculare nu par să aibă o legătură
directă cu naşterea prin ventuză, dar pot apărea în urma unei anoxii cerebra-
le prelungite când fătul are dureri acute sau o problemă de hemostază
congenitală.
Hemoragiile retiniene sunt mai frecvente când se foloseşte ventuza
obstetricală, dar se resorb spontan, nerămânând nici o sechelă.
Fracturile de craniu sunt rare.
Icterul.
Leziunile neurologice. Leziunile plexului brahial nu sunt specifice
utilizării ventuzei dar sunt legate de o distocie a umerilor.
Consecinţe pe termen lung. Nu s-au găsit diferenţe între copiii născuţi
normal şi cei care au fost născuţi prin aplicare de forceps sau ventuză.
VENTUZĂ vs. FORCEPS

Ventuza obstetricală se aplică pe capul fătului care nu îşi măreşte
dimensiunile.
Ventuza obstetricală evită problemele inerente unei anestezii generale.
Multiple studii au pus în evidenţă caracterul mai puţin traumatizant al
ventuzei asupra mamei şi fătului, o intensitatea mai mică a durerii raportate
de mamă, o incidenţă a operaţiei cezariene şi o rată a morbidităţii materne
mai mică. Comparând forcepsul cu ventuza şi cu operaţia cezariană, s-au
confirmat avantajele ventuzei, la ea înregistrându-se un număr mai mic de
anemii, de anestezii locale sau generale, de leziuni perineale complete sau
complicate, mai puţine hipertermii şi un cost inferior al spitalizării. Rata de
eşec este de aproximativ 12% în cazul ventuzei şi de ~ 7% în cazul
forcepsului.
240
Dintre dezavantajele ventuzei amintim: a) tracţiunea trebuie efectuată

doar în timpul contracţiilor; b) extracţia fătului poate dura mai mult decât în
cazul forcepsului; c) posibilitatea derapării cupei creşte dacă nu este
aplicată corect; d) ventuza determină mai multe cefalhematoame şi
hemoragii retiniene comparative cu forcepsul.
IMPORTANT
• Aplicarea ventuzei obstetricale reprezintă un progres al practicii
obstetricale, dar trebuie respectate condiţiile şi tehnica de
aplicare.
• Naşterile trebuie finalizate în 15 minute, în condiţiile unei
dinamici uterine adecvate şi a unor eforturi expulzive materne
eficiente.
• Evitarea vidextracţiilor dificile, a tracţiuniilor prelungite şi a
desprinderii bruşte a cupei, previn complicaţiile fetale.
• După fiecare vidextracţie trebuie examinat atent capul fetal şi
apoi la intervale regulate.
241
SCREENINGUL NEOPLASMULUI
Capitolul 18 MAMAR ŞI DE COL UTERIN
Screeningul populaţiei clinic asimptomatice, deci sănătoase, pentru

depistarea precoce a unei maladii este importantă în oncologie dovedindu-şi
utilitatea în câteva localizări devenite istorice (pentru lumea occidentală şi
din păcate nu şi pentru ţara noastră). Este de amintit screeningul
oncocitologic al populaţiei feminine pentru depistarea precoce a cancerului
colului uterin, screeningul pentru depistarea precoce a cancerului de colon
(depistarea sângelui în scaun), depistarea precoce a cancerui gastric prin
screeningul endoscopic al populaţiei asimptomatice (experienţa japoneză).
Acţiunea de screening incumbă un efort organizatoric şi un suport
financiar care nu sunt accesibile multor sisteme sociale.
Este importantă definirea segmentului de populaţie la care se adresează
acţiunea de screening şi de asemenea este necesară identificarea mijloacelor
de finalizare diagnostică şi terapeutică a cazurilor depistate. Modul de
control al eficienţei acţiunii de screening trebuie bine precizat fiind în
general asigurat de aprecierea morbidităţii şi mortalităţii prin boala
respectivă în teritoriul dat.
Pentru ca o campanie de screening să fie eficientă trebuie
identificate persoanele cu risc crescut. Tehnica trebuie să fie rapidâ,
ieftină şi uşor de efectuat. Rata cazurilor fals pozitive şi negative trebuie
să fie scăzută.
CANCERUL GLANDEI MAMARE
Cancerul mamar ocupă primul loc în cadrul neoplaziilor feminine, este
considerat a doua cauză de deces prin cancer la femei după cancerul
pulmonar iar incidenţa sa este în continuă creştere atât în ţările
242
Screeningul neoplasmului mamar şi de col uterin
dezvoltate cât şi în ţările în curs de dezvoltare. Cu toate progresele

înregistrate în ultimul timp, supravieţuirea la 5 ani este de numai 62-80%.
Evoluţia neoplaziei este de lungă durată şi se constată o mare heterogenitate
a evoluţiei cazurilor.
Pentru cancerul mamar metodele de screening care se utilizează pe
loturi mari de persoane cu risc sunt:
a) Autoexaminarea mamară.
b) Examenul clinic efectuat de medic.
c) Mamografia.
d) Ecografia.
a) Autoexaminarea mamară trebuie efectuată lunar după menstruaţie
începând de la vârsta de 20 de ani. Femeia îşi va "cunoaşte" sânii şi va
detecta mult mai precoce cele mai mici modificări mai ales în cazul
prezenţei unei mastoze fibrochistice. Sensibilitatea este de 20-30% şi poate
fi crescută prin creşterea nivelului de instrucţie. Ultimele studii nu relevă
creşterea supravieţuirii în neoplasmul mamar prin această metodă de
screening. Cu toate acestea există organizaţii care sponsorizează cursuri de
însuşire a tehnicii de autoexaminare a sânului.
Autoexaminarea sânilor se face în faţa unei oglinzi, în poziţie
ortostatică, pentru depistarea asimetriei sânilor, retracţiei tegumentare sau
mamelonare. Retracţia tegumentară poate fi evidenţiată prin ridicarea
bratelor deasupra capului sau plasarea mâinilor pe şolduri, manevre ce
determină contracţia muşchilor pectorali. Tehnica poate fi practicată şi în
timpul duşului când săpunul şi apa cresc sensibilitatea palpării. Corect
palparea fiecărui cadran şi a axilei se va face şi în decubitus dorsal.
b) Examinarea senologică de către medic este deosebit de utilă mai
ales la cazurile care nu cunosc metoda de autoexaminare mamară. Nu este
posibil de a se stabili diagnosticul diferenţial între tumori benigne şi maligne.
Biopsia se impune în cazul formaţiunilor tumorale chiar în lipsa creşterii în
dimensiuni sau a unei mamografii normale.
Anamneza femeilor care se adresează medicului pentru o suferinţă a
glandei mamare are pe lângă importanţa obţinerii unor date anamnestice
necesare diagnosticului şi o coloratură psihologică. Abordarea psihologică a
pacientei care se prezintă prima dată pentru un examen senologic
profesionist este capitală pentru relaţiile viitoare ale pacientei cu medicul.
243
Inspecţia sânului în oglindă
Autoexaminarea sânului la duş
244
Palparea sânului în decubitus dorsal
În marea lor majoritate pacientele care se adresează medicului pentru o

modificare a glandei mamare vin cu teama de neoplazie mamară. Peste 75%
din pacientele vin pentru o patologie care se dovedeşte benignă sau la limita
normalului. Medicul trebuie să dea dovadă de calm şi înţelegere faţă de
suferinţa pacientei. Pacienta care vine pentru o afecţiune care se va dovedi
malignă are în continuare nevoie de o susţinere pentru a urma complexul
tratament oncologic. Pacientele la care nu se confirmă o neoplazie malignă a
glandei mamare vor fi dispensarizate şi instruite în vederea diagnosticului
precoce prin utilizarea autopalpării şi controlului oncologic periodic.
Urmărirea unui tratament de chimioprofilaxie a cancerului adaptat
patologiei benigne a femeii respective va creşte colaborarea acesteia pentru
tratament şi mai ales pentru diagnostic.
Anamneza se va orienta spre identificarea factorilor de risc pentru
cancerul de sân cu scopul de a încadra sau nu pacienta într-o grupă de risc.
Cu toate că au fost identificaţi numeroşi factori de risc 50% din
femeile care prezintă neoplasm mamar nu au factori de risc identificabili.
Se disting următorii factori de risc:
1) Factori genetici sau familiali (mama, sora). Se consideră că
5-10% din neoplasmele mamare se dezvoltă într-un context genetic şi
transmiterea genetică se face autosomal dominant. În prezent sunt
245
caracterizate 3 gene: BRCA 1 (BReast Cancer Gene 1) situată pe

cromosomul 17, BRCA 2 - pe cromosomul 13, BRCA 3 - pe cromosomul
8. Aceste gene codifică supresori tumorali - proteine care acţionează
reglând negativ proliferarea celulară sau inducând apoptoza. La femeile
purtătoare de gene BRCA 1 riscul de dezvoltare a cancerului mamar este
între 56-87% şi de cancer ovarian de 16-60%. Femeile cu cancer de sân
în antecedente au un risc de aproximativ 50% de a dezvolta un cancer
microscopic în sânul controlateral.
2) Factori de risc hormonali

• menarha precoce şi instalarea precoce a ciclurilor menstruale
ovulatorii reprezintă factori de risc. Riscul de cancer mamar se
reduce la jumătate dacă menopauza se instalează înainte de 45
ani faţă de femeile la care menopauza se instalează la peste 55
ani. Ovarectomia înainte de 50 de ani scade riscul. Ca o
concluzie se poată afirma că o durată mai mare a perioadei cu
cicluri menstruale determină creşterea riscului de cancer
mamar.
• paritatea şi vârsta la naşterea primului copil influenţează
riscul de apariţie a cancerului mamar. Nuliparitatea, naşterile
după 30 ani, absenţa alăptatului alături de celibat, căsătoriile
tardive, infertilitatea cresc riscul de neoplasm mamar. Numărul
avorturilor nu are un efect protectiv.
• efectul tratamentelor hormonale mai ales contraceptivele orale
si tratamentul de substituţie hormonală sunt intens studiate. Se
pare că utilizarea de la vârste precoce şi pe durată lungă a
contraceptivelor locale ca şi tratamentele de substituţie
hormonală cu o durată > 5 ani reprezintă factori de risc crescut.
Antecedentele familiale sau prezenţa unor afecţiuni benigne
mamare nu par să influenţeze riscul în cursul acestor
tratamente.
• expunerea intrauterină la estrogeni creşte riscul de neoplasm
mamar.
• vârsta - incidenţa crescută între 35-50 ani, scădere sau
incidenţa constantă între 50-59 ani, incidenţă constant crescută
după 60 de ani.
246
3) Factori nutriţionali
• au fost consideraţi ca factori de risc consumul de grăsimi, de
alcool, aportul caloric crescut. Consumul de fibre alimentare şi
vegetale scad riscul relativ. Obezitatea mai ales cea abdominală,
reprezintă un factor de risc în postmenopauză.
4) Afecţiuni benigne mamare.
• aceste afecţiuni sunt clasificate în proliferative şi
neproliferative. Bolile neproliferative nu influenţează riscul
relativ, afecţiunile proliferative fără hiperplazie atipică au un
risc relativ de l,5-2,0 iar cazurile cu hiperplazie atipică au un risc
relativ mult crescut de 4-5. În cazul asocierii de antecedente
familiale cu hiperplazie atipică riscul relativ ajunge la 11.
Intervenţiile chirurgicale mamare, tratamentul conservator al
cancerului mamar reprezintă alţi factoir de risc.
5) Factorii de mediu
• iradierea: radioterapie mai ales la vârste mici (Hodgkin),
expunerea diagnostică sau terapeutică (radiografii, mamografii
etc), experienţe sau accidente nucleare (> 90 rads) cresc riscul
de neoplasm mamar.
• Alţi factori de mediu luaţi în considerare sunt: expunerea la
radiaţii electromagnetice, toxice (solvenţi organici, pesticide)
dar şi nivelul socio-economic ridicat.
• Stress-ul, traumatismele locale se pare că nu cresc riscul
relativ. Se impune dispensarizarea strictă a femeilor cu risc
crescut.
Motivele pentru care femeile solicită un examen medical al sânului sunt
în ordinea frecvenţei: prezenţa unui nodul mamar descoperit de pacientă
(peste 70%), dureri la nivelul sânilor (20%), secreţii mamelonare
sanguinolente, galactoree, etc.
Nodulii prezenţi la nivelul sânilor descoperiţi de pacientă sau palpaţi de
medic au în general dimensiuni de peste 2 cm. În cazul cancerului mamar,
creşterea volumului tumoral este însoţită de o creştere a frecvenţei
metastazelor la distanţă. Cu cât volumul tumorii este mai mic cu atât
curabilitatea cancerului mamar creşte. Nodulul tumoral malign are unele
caractere clinice specifice. Consistenţa este fermă dar cu o delimitare mai
ştearsă faţă de ţesuturile glandulare adiacente. Spre deosebire de nodulul
tumoral benign, cancerul mamar are o mobilitate redusă faţă de ţesuturile
247
adiacente. Prezenţa la examenul clinic a adenopatiilor palpabile axilar sau

supraclavicular creşte suspiciunea de malignitate.
Tumorile mamare benigne sunt fibroadenom, lipom, adenom sau poate
să fie cu un conţinut lichidian – chistul mamar. Nodularitatea benignă a
sânului este caracteristică femeilor tinere. Foarte frecvent nodulii sunt
multipli realizând aspectul de mastopatie fibrochistică bilaterală. Un procent
de 15 – 20% din bolnavele cu nodularitate benignă a sânilor prezintă
mastodinie cu evoluţie clinică menstruală. Durerea se accentuează
premenstrual şi se ameliorează în prima parte a ciclului menstrual.
Mastodinia poate fi prezentă la ambii sâni sau numai la unul. Există un
procent mic din cazurile de cancer mamar la care debutul clinic este prin
mastodinie unilaterală. Un procent de 10 – 15% dintre pacientele care se
adresează medicului pentru dureri la nivelul sânilor pot prezenta afecţiuni
inflamatorii ale peretelui toracic.
Secreţiile mamelonare pot fi expresia unui proces tumoral nepalpabil.
De obicei ele sunt datorate unor dilatări ductale însoţite de inflamaţii ductale.
Secreţiile mamelonare se explică prin degenerescenţa glandei mamare cu
exfoliere intraductală şi apar mai frecvent la femeile în perimenopauză.
Uneori secreţia mamelonară sanguinolentă este expresia unui carcinom
intraductal. Pentru indentificarea elementului de malignitate este necesară
investigaţia citologică prin amprentarea pe lamă a secreţiei mamelonare.
La inspecţia sânului se observă modificările tegumentare respectiv
invazia directă a pielii sau prezenţa edemului cu aspectul în “coajă de
portocală”, expresii clinice ale unui neoplasm mamar avansat loco-regional.
Leziunile eczematiforme perimamelonare şi mamelonare sunt expresia unei
boli Paget.
Retracţia mamelonului cu aspectul de invaginaţie mamelonară descrisă
la inspecţia sânului este expresia unei fibroze a axului galactoforic.
Retracţia mamelonară este suspectă dacă este unilaterală şi necesită
investigaţii suplimentare în vederea precizării diagnosticului.
Palparea presupune aşezarea bolnavei relaxată în ortostatism cu braţele
pe şolduri dar şi examinarea în decubit dorsal cu braţele întinse deasupra
capului. Palparea se execută bilateral (10-15% din cancere sunt bilaterale)
şi va palpa spaţiul delimitat de: stern, marginea anterioară a marelui
dorsal, claviculă, şanţul submamar, prelungirea axilară. Mâna care
palpează are degetele apropiate (mâna plată) şi examinează fiecare
cadran şi mamelonul (eventualele scurgeri). Palparea se efectuează de
preferat în cercuri concentrice pornind de la cel mic către cel mare, până la
248
Modificări cutanate severe Boală Paget

în neoplasmul mamar
examinarea completă a sânului. Vor fi precizate sediul, consistenţa,

dimensiunea maximă, limitele tumorii mamare.
Modul de palpare a glandei mamare.
În mod obişnuit, nu pot fi decelate clinic, formaţiuni cu dimensiuni mai

mici de 1 cm. Mobilitatea formaţiunii faţă de fascia muşchiului mare
pectoral şi/sau peretele toracic se apreciază prin manevra Tillaux
(examinarea mobilităţii tumorii când muşchiul mare pectoral este relaxat sau
contractat). Se va urmări eventuala dispariţie a paralelismului pliurilor
cutanate. Dispariţia paralelismului este un semn de aderenţă incompletă
provocată mai ales de tumori maligne. Aderenţa completă traduce infiltrarea
directă a tegumentului realizând aspectul de "coajă de portocală", uneori
249
ulceraţii. Trebuie cercetate ariilor ganglionare: axilare, supraclaviculare,

mamar extern, scapular inferior, subclavicular.
c) Mamografia este o examinare radiologică care se bazează pe

proprietăţile razelor X de a se absorbi diferit în ţesuturi normale şi
patologice şi care sugerează existenţa neoplasmului mamar înainte de
apariţia semnelor şi simptomelor clinice. Examinarea radiologică a sânului a
fost introdusă în clinică în anul 1930. Valoarea primelor examinări
mamografice a fost redusă deoarece aparatele folosite erau neperformante.
Mamografiile se execută astăzi cu aparate de radiodiagnostic speciale.
Avantajul acestei metode este de a identifica leziuni care nu pot fi detectate
prin palpare. Se consideră că mamografia poate identifica cu până la 2 ani
neoplasme mamare înainte de momentul în care formaţiunea atinge
dimensiunile care permit diagnosticul prin palpare.
Mamografiile se efectuează obligatoriu comparativ dreapta-stânga. Se
fac două expuneri în incidenţe perpendiculare: medio-laterală-oblică şi
cranio-caudală. În caz de nevoie examinarea mamografică se completează
cu incidenţe speciale: axială (pentru formaţiuni localizate la nivelul
prelungirii axiale), lateralo-mediană-oblică (pentru formaţiunile localizate la
nivelul cadranelor interne, aproape de peretele toracic).
În cadrul programului de screening, mamografia se efectuează în cele
două incidenţe de bază: cranio-caudală şi medio-laterală-oblică.
Examenul clinic şi mamografia sunt cele două metode de bază care
şi-au dovedit abilitatea de a detecta cancerul mamar. Mamografia este o
tehnică mai sensibilă în detectarea cancerului mamar decât examenul clinic,
cu toate acestea o mamografie cu rezultat negativ nu exclude prezenţa
cancerului mamar.
Mamografia este indicată:
• în cadrul programelor de screening la femei fără simptome şi
semne clinice având ca scop detectarea cancerului mamar într-un
stadiu cât mai precoce decât cel posibil cu ajutorul
autoexaminării mamare sau al examenului clinic efectuat de
către medic.
• pentru dignosticul pozitiv al cancerului mamar în prezenţa
următoarelor semne clinice:
– formaţiune tumorală palpabilă,
– secreţie mamelonară unilaterală sero-sanghinolentă,
250
– retracţia mamelonului,
– prezenţa modificărilor cutanate (eritem, edemul pielii sânului,
retracţii sau deformări tegumentare, ulceraţii mamelonare),
– adenopatie axilară, etc.
• mamografia este recomandată alături de alte examinări
imagistice (ecografia şi rezonanţa magnetică nucleară) pentru
urmărirea evoluţiei cazurilor de cancer mamar tratat
conservator, diagnosticarea recidivei locale şi a bilateralizării.
• detectarea unui cancer mamar ocult la paciente cu boală
metastatică la nivelul ganglionilor axilari sau cu alte localizări,
la care originea neoplaziei este necunoscută.
• mamografia poate ghida prelevarea de celule sau ţesuturi cum
este cazul puncţiei aspirative cu ac fin, microbiopsiilor cât şi
pentru a vizualiza arborele galactoforic, peretele intern al unui
chist mamar.
• efectuarea mamografiei la femei cu cancerofobie nu trebuie
proscrisă.
Rezultatul mamografiei trebuie confirmat cu ajutorul examenului
citologic şi/sau histopatologic. Există unele forme de cancere mamare care
deşi se prezintă sub forma de noduli mamari palpabili, mamografic nu sunt
vizibili. O mamografie normală în aceste situaţii nu exclude cancerul şi
investigaţiile trebuie continuate
La femeile tinere, datorită densităţii crescute a sânilor, sensibilitatea
mamografiei este mai redusă. În cursul sarcinii, structura sânului cunoaşte
modificări multiple: hiperplazie secretorie asociată cu edem, creşterea
vascularizaţiei şi apariţia frecventă a formaţiunilor nodulare multiple pentru
care gravidele se prezintă frecvent la consultaţie medicală. Deşi mamografia
se poate executa cu şorţ de plumb şi nu constitue o iradiere periculoasă
pentru făt, nu recomandăm efectuarea sistematică a mamografiei la gravide
decât în situaţia în care există o suspiciune clinică pentru cancer mamar.
Mamografia efectuată cu o tehnică corectă şi cu un aparat performant
iradiază sânul cu doze de 0,1 – 0,4 cGy. Studiile radiobiologice şi datele
epidemiologice acumulate în urma catastrofelor nucleare au demonstrat că
radiosensibilitatea sânului scade după vârsta de 30 de ani. Riscul de a induce
cancer mamar prin iradierea sânului, deşi este un factor legat de vârstă, se
consideră a fi neglijabil la femeile peste 35 de ani.
251
Limitele examinării mamografice sunt reprezentate de formaţiunile

tumorale localizate în apropierea peretelui toracic sau la nivelul şanţului
submamar care nu pot fi prinse pe clişeul mamografic. Este necesară
efectuarea examenului clinic înaintea mamografiei. Riscul de a nu evidenţia
leziuni neoplazice este posibil în cazul sânilor foarte denşi, glandulari, cum
este cazul la femei tinere şi în cazul ţesutului mamar mastozic. În cazul
sânilor preotezaţi cu silicon, mamografia nu evidenţiază leziunile din spatele
protezei şi există riscul ca leziunile care se dezvoltă în sânul protezat să nu
fie diagnosticate la timp.
Mamografia poate evidenţia:

1. opacităţile nodulare;
2. microcalcificări;
3. modificări de arhitectură ale sânului;
1. Opacităţile nodulare se studiază din punctul de vedere al

intensităţii, conturului, mărimii, formei.
a) Intensitatea opacităţii se compară cu structura mamografică de bază.
După acest criteriu formaţiunile nodulare pot fi clasificate în:
• imagini radioopace (sau opace) de intensitate mare (paranchimul
mamar nu se vede prin această formaţiune).
• imagini opace de intensitate redusă (intensitatea opacităţii este
egală cu cea a fondului mamografic).
• intensitatea imaginii este mai redusă faţă de structura de bază a
sânului – imaginile se numesc radiotransparente.
• asocierea celor două tipuri de imagini radioopace şi
radiotransparente formează imaginile mixte.
Din punctul de vedere al diagnosticului oncologic primele două
categorii de imagini sunt semnificative. Imaginile radiotransparente şi
imaginile mixte apar de obicei în afecţiunile mamare benigne.
b) Conturul imaginilor opace. În funcţie de acest criteriu opacităţile
pot fi: stelate şi circumscrise care la rândul lor pot fi net conturate, lobulate,
difuz conturate. Prezenţa unui inel foarte fin radiotransparent de 1–2 mm
care înconjoară formaţiunea opacă numită “semnul haloului” sugerează
benignitatea unei imagini opace, în schimb retracţia unei părţi a imaginii
opace, „semnul cortului” este sugestivă pentru malignitate.
252
c) Caracterizarea unei imagini opace prin două diametre (diametrul cel

mai mare şi cel mai mic) este necesară pentru stadializare dar şi pentru
urmărirea evoluţiei lor.
d) Forma şi orientarea unei formaţiuni opace este un criteriu
semiologic de importanţă secundară, dar nu neglijabilă, în diagnosticul
diferenţial mamografic între un chist şi fibroadenom mamar. Unele chisturi
mamare pot fi ovalare, cu axul lor lung orientate către mamelon.
2. Microcalcificările sunt opacităţi de dimensiuni mici între 100

microni şi 1 mm. Prin gruparea lor într-o zonă a sânului în număr de cel
puţin 4-5/cm², formează focare de microcalcificări, care se percep fie cu
ochiul liber fie cu tehnici speciale (cu lupa, cu ajutorul mamografiei mărite,
sau prin prelucrare computerizată).
Interesul pentru studiul microcalcificărilor face posibilă diagnosticarea
cancerelor în situ sau a formelor microinvazive chiar şi fără asocierea lor cu
noduli tumorali. Se consideră că 30-50% din cancerele mamare infraclinice
pot fi diagnosticate prin evidenţierea microcalcificărilor.
Se disting 5 tipuri morfologice de microcalcificări: inelare sau
arciforme, rotunde–regulate, pulverulente, neregulate şi vermiculare. Fiecare
tip de microcalcificări are altă valoare predictivă pentru malignitate.
Tipuri de microcalcificări: tipul 1 – inelare sau arciforme, tipul

2 – rotunde şi regulate, tipul 3 – pulverulente, tipul 4 – neregulate,
tipul 5 – vermiculare
Este foarte important ca în analiza mamografiilor să se facă distincţie

între calcificările cu localizare lobulară (tipul 1 şi 2) şi calcificările cu
localizare canaliculară (tipul 4 şi 5). Caracteristicile microcalcificărilor
trebuie bine precizate. Polimorfismul este un element de prognostic
nefavorabil. Distribuţia microcalcificărilor în bandă sau linie, într-un
teritoriu galactoforic sugerează malignitate. Distribuţia în grup lobulară a
253
microcalcificărilor rotunde sau circulare sugerează benignitate. Numărul

crescut de grupuri de microcalcificări pledează pentru leziuni neoplazice
mamare.
3. Dezorganizările de arhitectură apar sub forma unor zone opace

lineare sau sub formă de benzi opace mai lungi sau mai scurte care se
îndreaptă în diferite direcţii. Aceste imagini pot fi date de diferite procese
patologice cum ar fi: abcese mamare şi cicatricile acestora, cicatricile
postraumatice şi postoperatorii, citosteatonecroza. Imaginea mamografică
obţinută poate fi sugestivă pentru neoplasmul mamar. În prezenţa acestor
leziuni repetarea mamografiei într-o incidenţa modificată, supravegherea
sau puncţia cu ac fin precizează diagnosticul.
Toate studiile confirmă scăderea mortalităţii prin cancer mamar.
Screeningul mamografic (două incidenţe pentru fiecare sân) al femeilor >
40 ani asociat cu examenul clinic reduce mortalitatea cu 40-50%. În
România este insuficient recomandată şi utilizată. Măsurile de educaţie
sanitară trebuie intensificate în acest sens. Trebuie bine stabilită diferenţa
dintre mamografia screening şi mamografia utilizată în scop diagnostic.
Se constată 10-15% rezultate fals-negative şi procentul creşte în cazul
sânilor denşi. La femeia cu neoplasm mamar, sânul controlateral trebuie
atent urmărit mamografic. La femeile cu formaţiuni mamare certe sau
suspecte este indicată biopsia, indiferent de rezultate furnizate de
mamografie. Mamografia trebuie efectuată înainte de biopsie pentru a
identifica alte zone suspecte, precum şi pentru examinarea sânului
controlateral.
În cazul femeilor cu antecedente familiale de cancer (ovarian sau/şi
mamar) se recomandă testare genetică pentru BRCA 1, p53 şi sfat genetic în
centre specializate. Se încercă stabilirea unui risc relativ care este dificil de
apreciat în situaţia asocierii mai multor factori de risc.
În majoritatea centrelor de screening mamografic pentru depistarea
precoce a cancerului mamar s-a optat pentru grupa de vârstă de peste 45 de
ani şi rar peste vârsta de 40 ani. În multe centre se asociază examenul clinic
cu controlul mamografic. Dotarea centrelor de screening manografic cu
aparatură modernă pentru mamografie şi cuplarea acestora cu un centru
oncologic pentru finalizarea diagnosticului sunt obligatorii.
254
Protocoale de screening mamografic

Vârstă (ani) Recomandări
35 - 40 Mamografie iniţială (ACS, ACR)
35 - 50 Mamografie iniţială (ACOG)
Mamografia anuală sau bianuală (ACS,
40 - 49 ACR). Frecvenţă determinată de medic.
> 50 Mamografia anuală (ACS, ACR, ACOG)
ACS = American Cancer Society; ACR = American College of Radiology; ACOG =

American College of Obstretics and Gynecology.
Semnele mamografice ale cancerului mamar se clasifică în semne

directe şi semne indirecte.
Semnele directe sunt imaginile opace stelate, microcalcificările de tip
malign (tipul 4 şi 5) şi combinarea acestora.
Aspectul mamografic cel mai tipic al neoplasmului mamar este sub
forma imaginii stelate formată dintr-un centru dens (care corespunde
histologic unui conglomerat de celule tumorale) şi o coloană de spiculi (dată
de reacţia fibroasă peritumorală). În prezenţa unei imagini opace cu
prelungiri radiare, şansa ca leziunea să fie malignă este de 99%.
Citosteatonecrozele, cicatricile postoperatorii sau adenozele sclerozante sunt
entităţi benigne foarte rare care se pot confunda cu cancerele mamare.
Numai examenul citologic sau histopatologic poate preciza exact
diagnosticul.
Semnele mamografice indirecte (secundare) sunt: retracţia
tegumentelor adiacente formaţiunii tumorale, îngroşarea pielii care poate fi
localizată sau difuză, retracţia mamelonului, prezenţa ganglionilor axilari
măriţi, dilatarea excesivă a venelor mamare, invazia sau obliterarea
spaţiului retromamar.
În 10% din cazuri cancerul mamar se prezintă sub forma unor opacităţi
nodulare bine delimitate. Toate formele histologice de tumori maligne de la
cancerele ductale invazive la carcinoamele medulare, lobulare până la
sarcoamele şi limfoamele mamare se pot prezenta sub formă de opacităţi
nodulare bine delimitate. În aceste cazuri investigaţii ulterioare ca ecografia
mamară şi/sau puncţia aspirativă, respectiv biopsia mamară se impun.
255
Mamografie – formaţiune cu ecogenitate crescută, neregulată cu

microcalcificări
Ecografie mamară acelaşi caz – nodul neregulat cu axul mare

transversal, cu atenuare posterioară şi microcalcificări.
Diagnostic histologic – carcinom canalicular invaziv
256
În cazul unei opacităţi rotunde (circumscrise) prezenţa

macrocalcificărilor sugerează o afecţiune benignă. Macrocalcificările pot fi
centrale amorfe, muriforme – în cazul fibroadenoamelor mamare şi
periferice „în coajă de ou” – în cazul chisturilor mamare. Numărul
opacităţilor poate fi un alt element orientativ pentru diagnosticul diferenţial.
Opacităţile multiple uni– sau bilaterale apar în boala fibrochistică sau în
adenofibroame. Cu toate acestea trebuie reţinut că şi afecţiunile mamare
benigne se pot asocia cu cancer mamar.
Mamografie – microcalcificări polimorfe (vermiculare, neregulate,

granulare) difuze
257
Ecografie mamară, acelaşi caz – plajă cu atenuare posterioară şi

microcalcificări
Diagnostic histologiccarcinom intracanalicular tip comedocarcinom.
Rolul mamografiei în senologia intervenţională. Mamografia poate fi

folosită pentru ghidarea unei puncţii aspirative cu ac fin sau a unei
microbiopsii în scop de diagnostic efectuat, în cazul unor noduli palpabili
sau nepalpabili detectaţi cu ajutorul mamografiei. Reperarea leziunilor
evidenţiate pe mamografii – formaţiuni nodulare sau focare de
microcalcificări se poate face prin mai multe metode:
• bidimensionale
– cu ajutorul unor plăci de compresie găurite la distanţe egale.
– cu ajutorul unui sistem de coordonate.
• tridimensionale = stereotaxia. Localizarea stereotaxică se face
cu ajutorul unui dispozitiv ataşabil mamografului. Exactitatea
localizării leziunilor în spaţiu este de ordinul zecimilor de
milimetru.
Localizarea preoperatorie a formaţiunilor mamare mici de 0,5 – 1 cm
sau a celor nepalpabile se face cu ajutorul mamografiei folosind materiale
radioopace - ace speciale de diferite forme. După introducerea unui ghid
metalic în apropierea leziunii se face o primă verificare mamografică a
poziţiei acestuia, apoi se retrage ghidul şi se verifică din nou dacă
dispozitivul reperează leziunea şi se trece la intervenţia chirurgicală
258
propriu-zisă. Introducerea materialului de reperaj metalic poate să fie

asociată cu injectarea unor coloranţi pe traiectul acului (albastrul de
toluidină este preferat albastrului de metilen 1% pentru că nu deteriorează
receptorii de estrogen).
d) Ecografia mamară ocupă un loc din ce în ce mai important în

patologia mamară cu condiţia să fie efectuată cu transductoare adaptate
glandei mamare (de obicei se folosesc transductoare lineare scurte de 7,5–10
MHz) iar examinatorul să fie antrenat în senologie.
Dacă într-o primă perioadă după introducerea ecografiei în clinică, rolul
de bază a ecografiei mamare a fost diagnosticul diferenţial între o
formaţiune chistică şi solidă, prin folosirea aparatelor de performanţă,
calitatea imaginii s-a înbunătăţit semnificativ, permiţând studiul structurii,
conturului, omogenităţii formaţiunilor nodulare, vascularizaţiei.
Imaginile transsonice rotunde sau ovalare cu perete bine delimitat, cu
întărire acustică posterioară, compresibile cu transductorul corespund de
obicei chisturilor mamare. În faţa acestor imagini ecografice diagnosticul
este uşor.
În prezenţa unui nodul mamar solid ecografia trebuie să răspundă la
întrebarea dacă nodulul este benign sau malign.
Criteriile de malignitate se vor căuta cu perseverenţă şi vor fi analizate
fiecare în parte. Prezenţa numai a unui singur semn de malignitate impune
efectuarea biopsiei.
Criteriile de malignitate sunt următoarele:

• nodul hipoecogen de formă geometrică neregulată, complexă;
• diametrul axului lung al nodului perpendicular pe suprafaţa
tegumentelor = nodul mai înalt decât lat sau raport L/T <1 (L =
diametrul antero/posterior sau longitudinal, T = diametrul
transversal);
• contur neregulat;
• prezenţa spiculilor sau a prelungirilor „digitiforme”;
• atenuare acustică (umbră acustică);
• plaje ecogene intranodulare;
• prezenţa vascularizaţiei intratumorale.
259
Ecografie mamară – neoplasm mamar
În lipsa acestor criterii de malignitate criteriile de benignitate

analizate sunt:
• hiperecogenitatea nodulului ;
• axul lung al nodului este paralel cu planul cutanat;
• prezenţa unei pseudocapsule periferice.
Sensibilitatea ecografiei mamare variază între 65-78%, este mai scăzută
faţă de mamografie şi are o valoare predictivă pozitivă între 80-90%.
Luând toate aceste date în consideraţie indicaţiile ecografiei mamare
sunt următoarele:
a) în scop diagnostic şi pentru diagnosticul diferenţial
• diagnosticul diferenţial între formaţiunile chistice şi solide în
cazul unor noduli detectaţi mamografic care pot fi chisturi sau
fibroadenoame mamare ;
• efectuarea ecografiei ca examinare complementară mamografiei
în cazul unor noduli mamari palpabili situaţi în sâni denşi
dificili de evaluaţi cu ajutorul mamografiei;
260
Ecografie mamară - tumoră mamară cu caractere de benignitate

• în cazul formaţiunilor nodulare mamare palpabile la nivelul
sânului sau axilei în cazul femeii tinere sub 30 de ani şi în
timpul sarcinii şi alăptării;
• în cazul existenţei neconcordanţei între examenul clinic şi
mamografic;
• în prezenţa unor afecţiuni inflamatorii;
• pentru studiul unor formaţiuni periferice care nu pot fi studiate
mamografic;
• supravegherea unui nodul cu caractere benigne la examenul
clinic, mamografic şi ecografic.
b) în scop terapeutic
• ghidarea ecografică a planului de radioterapie la nivelul patului
tumoral în cazul tratamentului conservator al cancerului mamar;
• ghidarea ecografică a puncţiei aspirative a unui chist mamar.
261
Ecografie mamară de rezoluţie înaltă – fibroadenom mamar
c) în scop de urmărire postoperatorie şi postterapeutic

• monitorizarea pentru recidivă locală după mastectomie;
• evaluarea postoperatorie a hematoamelor, seroamelor,
colecţiilor limfatice, proceselor infecţioase;
• evaluarea răspunsului la tratament a mastitelor puerperale şi
nepuerperale;
• studiul integrităţii implantului mamar.
Dintre limitele ecografiei mamare două sunt de mare importanţă: 1)
incapacitatea ecografiei mamare de a detecta microcalcificările; 2) în cazul
sânilor graşi, voluminoşi unele leziuni mamare nu pot fi diagnosticate cu
ajutorul transductoarelor folosite de rutină in ecografia mamară.
Aspecte ecografice tipice în chistul mamar, fibroadenomul şi cancerul
mamar ductal sau lobular invaziv sunt prezentate în tabelul următor.
262
Fenomenul Carcinom ductal sau

Chist Fibroadenom
acustic lobular invaziv
hipoecogen
Ecogenitatea +/- fine ecouri hipoecogen→anacogen
anecogen
centrală interne +/-ecouri interne
hipoecogene
largi/înguste
înguste, înguste,
Marginile infiltrative,
hiperecogene hiperecogene
spiculiforme. boselate
Orientarea
axului transversal transversal vertical
longitudinal
întărire întărire atenuare
Fenomenul
posterior posterior umbră centrală
acustic posterior
omogenă omogenă
Umbra îngustă îngustă,
rar observat
marginală bilaterală bilaterală
minimă,
Compresibilitatea prezentă necompresibil
absentă
Distorsiunea septurilor
Modificări de
absente absente şi suprafeţelor tisulare
arhitectură
ruptura septurilor
Diagnosticul diferenţial ecografic al tumorilor mamare
În senologia modernă mamografia şi ecografia mamară sunt examinări

complementare care nu se exclud ci se completează. Reducerea mortalităţii
prin cancerul mamar folosind ecografia ca modalitate de screening nu a fost
demonstrată. În consecinţă ecografia mamară nu înlocuieşte mamografia.
De arta combinării acestor metode în diferite situaţii clinice şi în funcţie
de vârsta pacientelor depinde acurateţea şi rapiditatea diagnosticului.
Folosind o tehnică de examinare ecografică sistematică, completă şi
aplicând corect criteriile de malignitate şi de benignitate pentru leziunile
mamare ecografia ameliorează specificitatea diagnosticului atât pentru
leziuni maligne cât şi pentru cele benigne.
263
Pentru femeile cu risc crescut de neoplasm mamar se pot sugera două

opţiuni:
a) mastectomia profilactică urmată de chirurgie plastică reconstructivă
– greu de acceptat şi fără existenţa unor criterii precise de aplicare.
b) supraveghere periodică care include: autoexaminare lunară,
mamografie anuală, examen clinic de specialitate la 4-6 luni.
Pentru prevenirea neoplasmului mamar sunt în desfăşurare studii cu
tamoxifen, retinoizi sintetici şi se încearcă identificarea unor noi substanţe
cu rol chimioprotector.
Termografia, tomografia computerizată nu şi-au dovedit eficienţa ca
metode de screening.
METODE DE SCREENING A CANCERULUI DE COL UTERIN
Scăderea mortalităţii prin cancer cervical a fost observată în ţările în

care, în ultimii 30-35 de ani au fost utilizate metode de screeningîn
populaţia asimptomatică.
Screeningul organizat, faţă de cel oportunist, reprezintă strategia
ideală, eficientă şi performantă, avantajoasă în ceea ce priveşte raportul
cost-beneficiu, care a antrenat reducerea semnificativă a incidenţei şi
mortalităţii prin cancer de col uterin în ţările care au optat pentru această
formă de screening.
Ţările cu tradiţie în desfăşurarea programelor de screening au
demonstrat că asistenţa medicală primară reprezintă piesa de rezistenţă
pentru reuşita completă a depistării. Medicii de familie se află în postura
unică de a invita femeile la testare, de a recolta frotiul, de a se asigura că
rezultatele patologice sunt supravegheate atent în timp şi de a verifica
motivele neacceptării testului.
Un aspect important este atragerea populaţiei cu risc, iar mobilizarea
eficientă nu se poate realiza decât cu ajutorul practicienilor, cărora le revine
rolul de eşalon primar în informarea, educarea şi influenţarea femeilor
referitor la necesitatea testării.
Programul organizat presupune implementarea următoarelor strategii
de screening:
• Screeningul de rutină prin frotiu cito-vaginal trebuie efectuat la
interval de trei ani femeilor asimptomatice sau fără antecedente
sugestive pentru patologia colului uterin.
264
• Toate femeile sexual active trebuie să înceapă testarea de la

vârsta de 25 de ani, sau la un an sau doi de la debutul vieţii
sexuale, indiferent cât de târziu ar surveni.
• Testarea poate să înceteze după vârsta de 65 de ani la femeile
care nu au avut niciodată leziuni displazice sau care au avut
două frotiuri normale în ultimii 5 ani. Pentru femeile peste 65
de ani care nu au nici un test în antecedente, la cerere pot fi
testate.
• Pentru a asigura profilaxia eficientă a cancerului de col uterin,
se vor introduce următoare măsuri concomitente:
• Strategii de încurajare a tuturor femeilor la risc, cu vârsta între
25-65 de ani pentru testarea de rutină prin frotiu cito-vaginal.
• Registrele de citologie cervicală în fiecare teritoriu au un rol
important în asigurarea calităţii.
Măsuri de asigurare a calităţii în toate etapele programului de screening,
utilizând datele din registru, pentru a evidenţia ariile în care sunt necesare
activităţi de remediere pentru a îmbunătăţi performanţa programului.
Screeningului pentru cancerul de col uterin se recomandă tuturor
femeilor cu vârsta între 35-65 de ani. Vor fi excluse din program de
screening următoarele categorii de femei:
• Absenţa congenitală a colului uterin
• Histerectomie totală pentru afecţiuni nemaligne.
Femeile sub 25 de ani nu vor fi testate, întrucât cancerul de col uterin
este extrem de rar la aceste grupe de vârstă. Pacientele simptomatice şi cele
care au efectuat tratament pentru boli sexuale transmisibile le poate fi oferită
posibilitatea de a fi testate.
Gravidele care trebuie să participe la screeningul de rutină vor amâna
efectuarea testului. Testul este preferabil să fie recoltat la cel puţin 12
săptămâni după naştere. Alimentaţia naturală nu trebuie să împiedice
recoltarea frotiului.
Femeile peste 65 de ani care au avut 2 frotiuri consecutive normale la
interval de cel puţin 12 luni în intervalul ultimilor 5 ani nu se vor testa, cu
excepţia celor simptomatice, cu indicaţie clinică, indiferent de data ultimului
frotiu, sau a celor care nu au efectuat niciodată testul citologic de screening.
Femeile peste 65 de ani cu frotiuri anormale vor fi urmărite în continuare
conform protocoalelor.
265
Femeile tratate pentru neoplazie intraepitelială sau cancer invaziv

trebuie înregistrate pentru urmărirea evoluţiei.
Intervalul între testări. Femeile eligibile, cu vârsta între 25-65 de ani
vor fi invitate pentru efectuarea testului la interval de trei ani în caz de frotiu
normal.
Testarea citovaginală după histerectomie
• Histerectomia subtotală. Se va continua testarea conform
programului, la interval de trei ani.
• Femeile cu antecedente necunoscute de testare cervicală sau cu
examen histologic necunoscut după histerectomie totală, la care
recuperarea informaţiilor este imposibilă vor efectua un frotiu
citovaginal. Dacă acesta nu decelează anomalii, se va întrerupe
testarea.
• Femeile cu leziuni displazice în antecedente vor fi urmărite
conform protocolului stabilit de ginecolog.
• Femeile tratate anterior pentru neoplazii ginecologice invazive.
La aceste femei există riscul de apariţie a recurenţelor în
regiunea vaginală. Ritmul de testare al acestor femei trebuie
stabilit de ginecologul oncolog.
• Femeile cu grad sever de imunosupresie prin boală (infecţie
HIV) sau postterapeutică. Imunosupresia este un factor
predispozant pentru neoplaziile scuamoase ale tractului genital
inferior. Testarea trebuie să fie anuală, chiar şi în caz de
histerectomie.
Orice femeie cu indicaţii clinice pentru testare: sângerări

intermenstruale, sângerări postcoitale, sângerări în postmenopauză sau
cu leziuni vizibile ale colului uterin este eligibilă pentru un test citologic
în orice moment, indiferent de data ultimului test efectuat.
Valoarea diagnostică a frotiului cervico-vaginal pentru detectarea

leziunilor preneoplazice ale cancerului de col uterin este determinată de
calitatea frotiului recoltat. Se consideră că frotiurile nesatisfăcătoare
determină un număr mai mare de rezultate fals-negative, comparativ cu
erorile de interpretare citologică.
266
Cunoaşterea anatomiei şi a histologiei colului uterin şi în special a

zonei de tranziţie între epiteliul scuamos şi cilindric are un rol esenţial în
recoltarea unui frotiu corespunzător pentru evaluarea citologică.
Exocolul sau porţiunea colului uterin care proemină în vagin este
acoperit de un epiteliu pavimentos (malpighian sau scuamos) pluristratificat.
Canalul endocervical este tapetat cu un epiteliu cilindric (columnar)
unistratificat mucosecretor. Tranziţia între cele două epitelii este denumită
joncţiunea scuamo-cilindrică (JSC).
Joncţiunea scuamo-cilindrică (JSC)
JSC este sediul fenomenelor de metaplazie epidermoidă. Treptat

epiteliul columnar este înlocuit de epiteliu scuamos de metaplazie,
constituind zona de transformare sau de tranziţie (ZT). Cea mai frecventă
formă de cancer al colului uterin este carcinomul cu celule scuamoase
(80-85%). Adenocarcinomul deţine un procent de 10-15%, dar s-a constatat
că rata sa de apariţie este în ascensiune.
În principiu, toate neoplaziile epiteliului scuamos al colului uterin
survin iniţial în jurul JSC fiziologice, iar localizarea preferenţială a
leziunilor displazice corespunde distribuţiei topografice a zonei de tranziţie.
267
Recoltarea celulelor de la nivelul zonei de tranziţie este esenţială pentru a

obţine un frotiu satisfăcător pentru evaluare.
Joncţiunea scuamo-cilindrică (JSC)
Un frotiu satisfăcător trebuie:

• să conţină suficient material celular recoltat din zona de
transformare;
• să fie fixat corect;
• să aibă un material celular vizibil care să nu fie mascat de sânge
în exces sau celule inflamatorii.
Un frotiu este interpretabil şi reprezentativ pentru ansamblul mucoasei
cervicale dacă conţine celule endocervicale columnare şi/sau de metaplazie
(dovadă a recoltării corecte din zona de transformare) precum şi celule
scuamoase mature, necesare pentru decelarea carcinomului scuamos.
Necesitatea prezenţei celulelor endocervicale şi din zona de transformare nu
se modifică cu vârsta şi se aplică în mod egal femeilor în pre- sau post
menopauză.
Standardele de calitate prevăd ca un procent de 85% din frotiurile
recoltate de către fiecare medic să conţină celule endocervicale.
Citologul trebuie să aprecieze bogăţia celulară şi calitatea tehnică a
frotiului, demers obligatoriu pentru a elimina frotiurile prelevate
necorespunzător, sursă a 50% din rezultatele fals-negative de la testare.
Recoltarea frotiului. În mod ideal, frotiul cervico-vaginal trebuie
recoltat în a doua parte a ciclului menstrual, începând cu 7 zile după
terminarea ciclului, pentru a facilita recoltarea în condiţii citologice optime.
Se va recomanda evitarea spălăturilor vaginale, folosirea de creme sau ovule
vaginale şi contactul sexual, cu 2-3 zile înainte de recoltarea frotiului.
Frotiurile postnatale nu sunt recomandate femeilor asimptomatice.
268
Factori care diminuează calitatea frotiurilor sunt:

• inflamaţia/infecţia vaginală care sunt clinic evidente necesită
tratament înainte de recoltarea frotiului. Prezenţa unui mare
număr de celule inflamatorii împiedică evidenţierea celulelor
epiteliale. Inflamaţia sau infecţia poate determina uneori
apariţia atipiei, care în mod obişnuit dispare după tratament.
• menstruaţia sau sângerările: prezenţa sângelui împiedică
vizualizarea clară a celulelor epiteliale, determinând reducerea
sensibilităţii testului.
• atrofia genitală severă (menopauza) necesită tratament
hormonal înainte de recoltarea frotiului.
• În cursul sarcinii şi a perioadei de lactaţie, timp de 3 luni
postpartum nu se recomandă recoltarea frotiului. Citologia
colului uterin este afectată în sarcină şi în perioada de alăptare,
făcând dificilă interpretarea. La femeia gravidă care nu a mai
efectuat anterior testarea şi pentru care probabilitatea
participării viitoare la screening este redusă (în caz de standard
socio-economic redus) poate fi oportună prelevarea frotiului, cu
ocazia consultaţiei pre- sau postnatale.
• iritaţia fizică sau chimică: tuşeu vaginal care precede
recoltarea frotiului, creme dezinfectante sau lubrifiante,
medicaţie vaginală (cu mai puţin de 48 de ore înaintea recoltării
frotiului), duşuri vaginale (cu mai puţin de 24 de ore înaintea
recoltării), colposcopie (cu mai puţin de 24 de ore înainte), alt
frotiu recoltat cu mai puţin de trei luni înainte, chirurgia colului
uterin (cu mai puţin de trei luni înainte).
• radioterapia poate determina prin ea însăşi apariţia anomaliilor
celulare.
Femeile care efectuează testul trebuie informate referitor la modul de
recoltare al frotiului, motivele testării şi posibilele consecinţe ale
anomaliilor depistate. Testarea este în principal o măsură preventivă pentru
a detecta şi a trata leziunile precursor care ar putea evolua spre un cancer de
col uterin. În unele situaţii, frotiul trebuie repetat din cauza unor probleme
de ordin tehnic, legate de calitatea frotiului, în afara oricăror suspiciuni de
leziuni canceroase sau precanceroase.
Se va stabili un acord formal privind modul de comunicare al
rezultatului. În situaţia în care frotiul decelează anomalii citologice sau
269
frotiul este necorespunzător, medicul va face tot ce este necesar pentru a

contacta pacienta pentru a o informa în legătură cu necesitatea trimiterii la
ginecolog sau repetarea frotiului.
Prelevarea frotiului. Medicul care recoltează frotiul trebuie să fie
familiarizat cu examinarea ginecologică şi să fie instruit în tehnica recoltării.
Întregul echipament va fi pregătit pentru ca intervalul între recoltarea şi
fixarea frotiului să fie cât mai scurt posibil (câteva secunde). La capătul mat
al lamei se înscriu datele de identificare ale pacientei. Tuşeul vaginal va fi
efectuat numai după recoltarea frotiului.
În citologia genitală sunt utilizate două tehnici: citologia exfoliativă
(frotiul vaginal) şi citologia abrazivă (frotiul cervical).
1. Citologia exfoliativă (frotiul vaginal)

Se prelevează celule descuamate spontan din fundul de sac posterior.
Frotiul vaginal este mai eficient decât frotiul cervical în detectarea tumorilor
endometriale, tubare, ovariene sau metastatice.
2. Citologia abrazivă (frotiul cervical)

Procedeul de recoltare a materialului necesar pentru citologia cervicală
a rămas în mare parte neschimbat de peste 50 de ani. Conceptul original al
spatulei de lemn utilizată pentru a obţine un eşantion de celule, care este
apoi întins pe o lamă de sticlă este încă în uz şi astăzi. Îmbunătăţirea
procedurii de recoltare s-a concentrat în special asupra modificării spatulei
sau a dezvoltării unei alternative în colectarea materialului cu ajutorul
periilor sau a metodelor combinate spatulă/perie. Motivul acestei abilităţi a
procedeului de recoltare îşi găseşte explicaţia în principiile de bază ale
frotiului cervico-vaginal. Este necesară o procedură minim invazivă, simplă
şi uşor de efectuat. Simplitatea şi costul scăzut ale frotiului tradiţional
reprezintă avantaje majore care susţin utilizarea lor în continuare.
Frotiul trebuie să conţină un eşantion de celule endo- şi exocervicale
recoltate cu instrumentar adecvat. Se va evita recoltarea doar a celulelor
endocervicale cu ajutorul periei de tip Cytobrush, dar şi recoltarea exclusivă
a celulelor exocervicale, utilizând spatula Ayre. S-au înregistrat procentaje
comparabile de detectare a celulelor endo- şi exocervicale după utilizarea
următoarelor modalităţi:
270
• spatula Ayre + peria de recoltare endocervicală, din nylon

(Cytobrush);
– Recoltarea cu spatula Ayre: la nulipare se utilizează
extremitatea îngustă şi alungită (spatula Aylesbury), iar la
multipare, spatula Ayre, cu capăt larg şi scurt. După
introducerea spatulei în orificiul extern se roteşte 360°
presând uşor, având grijă să se recolteze celule de pe întreaga
circumferinţă a JSC. Întinderea pe lamă a materialului
recoltat se face numai după ce se utilizează şi peria
endocervicală, întrucât pericolul uscării este mai mic dacă
materialul conţinând celule şi mucus rămâne în contact cu
spatula Ayre.
– Recoltarea cu peria endocervicală Cytobrush: două treimi
din lungimea periei se introduc în canalul endocervical şi se
roteşte 90 până la 180°. Nu este necesară o rotire completă ca
şi în cazul spatulei Ayre, întrucât firele periei vin în contact
cu întreaga suprafaţă a canalului endocervical. Rotarea sub
un unghi mai larg creşte doar posibilitatea alterării celulelor
şi a sângerării endocervicale.
– Frotiul este întins imediat printr-o mişcare de rotire a periei
endocervicale (nu prin ştergere) pe treimea externă a lamei,
apoi se întinde materialul recoltat cu spatula Ayre în treimea
centrală a lamei. Întinderea pe lamă se va face dintr-o singură
mişcare (nu în zig-zag) şi fără presiune, astfel încât să se
obţină un frotiu subţire.
• spatula combinată, care este o îmbinare a spatulei clasice Ayre
(capăt scurt şi bont) şi a spatulei Ayilesbury (extremitate mai
alungită şi ascuţită);
• peria de recoltare endo- şi exocervicală din plastic (Cervex-
Brush). Posibilitatea obţinerii unui frotiu corespunzător cu
ajutorul unui singur instrument conferă următoarele avantaje:
– economie de timp, prin brosajul simultan al exo- şi
endocolului;
– deoarece peria endocervicală de tip Cytobrush determină
frecvent o uşoară sângerare, în caz de sarcină sau col care
sângerează uşor, este de preferat peria de tip Cervex;
271
– Cervex Brush poate fi utilizată şi în cazul citologiei

monostrat.
Partea mai lungă a periei este introdusă în endocol pentru a preleva
celule endocervicale, în timp ce firele mai scurte ale periei sunt în contact cu
regiunea exocervicală. Se efectuează cinci rotaţii (în mod ideal) în direcţia
acelor de ceasornic, sub o uşoară presiune. Eşantionul recoltat este întins pe
lamă, utilizând ambele părţi ale periei şi este fixat imediat.
Studiile efectuate au relevat că rata de detectare a leziunilor displazice,
precum şi prezenţa celulelor de metaplazie şi a celulelor columnare
endocervicale (considerate a fi un bun indicator al calităţii frotiului) nu
diferă semnificativ între recoltarea cu Cervex-Brush şi cu combinaţia
spatulă + Cytobrush, costurile celor două metode fiind comparabile.
Tipuri de spatule pentru recoltarea frotiului cervical
După intervenţii chirurgicale la nivelul colului uterin, în menopauză

(JSC în poziţie înaltă la nivelul endocolului) sau pentru supravegherea
citologică a leziunilor glandulare, se indică utilizarea periei Cytobrush,
pentru obţinerea celulelor endocervicale, motiv pentru care este preferată
272
metodei combinată (spatulă + Cytobrush). La gravide nu se indică peria

Cytobrush din cauza riscului de ruptură a membranelor şi apariţia
corioamniotitei.
Fixarea imediată distruge bacteriile, denaturează enzimele şi elimină
riscul artefactelor datorate desicării, care apar după câteva secunde. Celulele
epiteliale se conservă mai mult timp dacă sunt lăsate pe instrumentul de
recoltare. Odată întinse pe lamă se usucă foarte rapid, determinând alterări
ale cromatinei dacă nu sunt fixate imediat (efectul de uscare la aer).
Rapiditatea cu care se realizează fixarea este foarte importantă, în special
dacă materialul recoltat conţine o cantitate mică sau nu conţine deloc mucus.
Celulele endocervicale, celulele scuamoase imature, celulele atrofice sau
displazice sunt extrem de sensibile la uscare. Celulele scuamoase mature
sunt ceva mai rezistente.
Recoltarea cu spatula trebuie efectuată înaintea utilizării periei
endocervicale, datorită sângerării cauzate de aceasta din urmă şi datorită
faptului că celulele endocervicale se deteriorează mai rapid decât celulele
exocervicale. Dacă se întind două frotiuri, pe două lame separate, materialul
recoltat cu spatula este întins şi fixat înaintea celui recoltat cu peria
endocervicală.
Fixarea de efectuează cu un spray special aplicând spray-ul sub un
unghi drept (vertical pe lamă) de la o distanţă de 20 cm. Dacă distanţa este
prea mică, celulele pot fi distruse sau înlăturate.
Fixarea mai poate fi efectuată prin imersia în soluţie de alcool etilic 90-
95%, timp de 15-30 minute sau soluţie de alcool izopropilic de 70-90%.
Fixarea inadecvată reduce sensibilitatea şi specificitatea testului.
Inscripţionarea se face doar cu creionul, pe partea mată a lamei (pixul
sau markerul nu rezistă etapelor de fixare sau colorare).
După fixare lama se usucă la aer, apoi poate fi transportată la laborator
cu ajutorul unui suport de lame, de plastic sau de carton.
Tehnologia de recoltare a materialului citologic, bazată pe lichid
(Liquid Based Cytology) este o tehnică nouă de transfer al materialului
celular pe frotiul de examinare microscopică.
Peria de tip Cervex-Brush este instrumentul recomandat pentru
recoltare dar poate fi utilizată şi combinaţia spatulă + perie endocervicală.
Diferenţa majoră faţă de citologia convenţională rezidă în modul de
prelucrare a materialului după recoltare, care nu este transferat pe lamă, ci
este introdus într-un flacon ce conţine un lichid special pentru conservare şi
transport. Capul periei Cervex-Brush se detaşează de mâner, este introdus în
273
containerul cu fluid de transport şi trimis unui laborator special echipat,

lăsând astfel laboratorului responsabilitatea de a expune celulele pe lamă. La
laborator, materialul este sedimentat în funcţie de gradientul de densitate şi
este transferat pe lamă, în strat subţire (thin-layer cytology) (uneori descris
ca citologie monostrat-monolayer).
Diferenţa între testul Babeş-Papanicolaou clasic şi

citologia în strat subţire
Un prim avantaj al acestei metode este că aproape toate celulele

recoltate sunt incluse în lichid, în timp ce la frotiul convenţional, o parte din
materialul celular poate rămâne fixat pe instrumentul de recoltare.
Materialul prelucrat, derivat din tehnologia bazată pe lichid este omogenizat,
iar procesul de eşantionare este „randomizat”, astfel încât mostra prezentă
pe lamă are o probabilitate crescută de a fi reprezentativă pentru întregul
eşantion. În plus, fixarea materialului celular este optimă. Vizualizarea
microscopică este îmbunătăţită (prin omogenizarea eşantionului) şi mai
confortabilă pentru interpretarea citologică, ceea ce îmbunătăţeşte calitatea
diagnosticului, întrucât elementele celulare sunt repartizate pe lamă într-un
strat subţire, format dintr-un număr redus de celule; hematiile şi mucusul
sunt în mare parte absente, iar leucocitele sunt distribuite în mod egal.
Fragmentele epiteliale, dificil de interpretat în frotiurile clasice, sunt în cea
mai mare parte dezagregate în timpul preparării, în timp ce aglomerările de
celule diagnostice, cilindrice sau de metaplazie sunt de obicei păstrate.
Alte avantaje şi beneficii sunt: posibilitatea efectuării frotiurilor
multiple din materialul rezidual sau a investigaţiilor suplimentare
(detectarea ADN-ului HPV), reducerea timpului necesar pentru examinare
de către citolog, precum şi posibilitatea analizei automatizate a frotiurilor.
274
Dezavantajul semnificativ este costul ridicat, atât pentru investiţia de

capital, cât şi pentru regimul de exploatare, care însă poate fi contrabalansat
de reducerea numărului de teste care trebuie repetate (prin reducerea
numărului de frotiuri nesatisfăcătoare) şi de creşterea sensibilităţii prin
reducerea numărului de rezultate fals-negative.
Este necesară utilizarea unui formular standard care permite colectarea
tuturor datelor necesare într-un mod simplu şi eficient.
Identificarea corectă şi completă (nume, iniţiala tatălui, prenume, codul
numeric personal, adresa) precum şi datarea atât a recoltării şi completării
formularului, cât şi a interpretării frotiului sunt absolut indispensabile. De
asemenea, informaţiile referitoare la istoricul testării cervico-vaginale,
precum şi motivul testării (testare după primirea invitaţiei, testare
oportunistă sau test diagnostic la ginecopate) sunt necesare pentru evaluarea
ulterioară a performanţei programului screening.
Detaliile clinice sunt importante pentru o interpretare de acurateţe a
frotiului şi pentru a creşte siguranţa rezultatului citologic, motiv pentru care
formularul trebuie să conţină un număr de informaţii esenţiale referitoare la
statusul ginecologic (data ultimei menstruaţii, data instalării menopauzei,
metode de contracepţie utilizate) şi originea eşantionului – vaginală sau
cervicală, care pot contribui la valoarea diagnostică a raportului citologic şi
la pertinenţa indicaţiilor de supraveghere. Dacă această informaţie lipseşte,
frotiul nu poate fi interpretat în mod optim. În acest caz citologul raportează
frotiul ca satisfăcător pentru evaluare dar limitat din cauza absenţei datelor
clinice.
Pentru a nu încărca formularul, acesta va fi prevăzut cu spaţiu pentru a
se specifica unele date relevante care pot influenţa aspectul frotiului, dar
care sunt mai rar întâlnite (iradiere, chimioterapie, tratamente topice pentru
condyloma etc.), precum şi alte aspecte importante (infecţie cu HIV,
histerectomie etc.).
Trebuie menţionat numele medicului care a prelevat frotiul şi unitatea
sanitară, precum şi numele medicului pe a cărui listă se află femeia
respectivă.
Prima clasificare utilizată în raportarea rezultatului frotiului cito-

vaginal este nomenclatura citologică a lui Papanicolaou, care prevede
următoarele 5 categorii:
275
Frotiu tip I: celule epiteliale de aspect normal;

Frotiu tip II: celule epiteliale cu modificări de natură inflamatorie şi
elemente celulare inflamatorii (polimorfonucleare, limfocite etc.);
Frotiu tip III: celule epiteliale suspecte, dar fără caractere suficiente de
malignitate;
Frotiu tip IV: celule tumorale maligne în număr redus;
Frotiu tip V: numeroase celule tumorale maligne.
Tehnica Babeş-Papanicolaou (1941), este încă o metodă mult utilizată
astăzi. În realizarea acestei metode trebuie amintit faptul că doi medici
români Aurel Babeş şi Constantin Daniel au comunicat în anul 1928
lucrarea "Posibilitatea diagnosticării cancerului de col uterin prin frotiuri”.
Deşi frotiul cervical este un bun mijloc de depistare, există totuşi un
procent de eşec ce nu poate fi neglijat, a cărui cauză ţine în primul rând de
imperfecţiunile tehnice. Se estimează că 15-40% dintre leziunile
intraepiteliale scapă depistării (rezultate fals-negative). În 1954,
Papanicolaou afirma că sunt situaţii neconcludente şi că frotiurile nu pot fi
totdeauna etichetate ca pozitive sau negative.
Cu toate că această clasificare mai este utilizată şi astăzi, nu se
recomandă în raportarea rezultatelor frotiului cervico-vaginal; ea păstrează o
valoare istorică, fiind depăşită actualmente pentru că nu precizează natura
leziunilor inflamatorii şi precanceroase, indicatoare ale unei anomalii
cervicale de supravegheat, iar categoriile utilizate nu au un corespondent
histologic exact.
OMS (Reagan) a stabilit în anul 1952 o clasificare histologică
descriptivă.
Displazia semnifică existenţa modificărilor morfologice la nivelul
epiteliului pavimentos al colului uterin, celulele având caracteristici maligne,
dar fără a interesa întreaga grosime a epiteliului. În cazul carcinomului in
situ modificările interesează întreaga grosime a epiteliului. Carcinomul
microinvaziv presupune implicarea unei mici părţi a membranei bazale, iar
carcinomul invaziv este forma în care apare o invazie histologică evidentă,
la o femeie asimptomatică. Întrucât această clasificare este dificil de aplicat
în mod uniform, fiind necesară existenţa datelor histologice şi clinice, iar
aprecierea extinderii leziunii comportă un anumit grad de subiectivitate, în
anul 1960 s-a introdus sistemul de clasificare CIN (neoplazie cervicală
intraepitelială) al lui Richart, care permite stabilirea unor echivalenţe şi
utilizarea unui limbaj comun între citologi, colposcopişti şi histologi.
276
Neoplazia cervicală intraepitelială (CIN) este o leziune

caracterizată printr-o dezorganizare arhitecturală, imaturitate celulară,
anomalii nucleare şi activitate mitotică crescută, dar fără ruperea membranei
bazale. Înălţimea proliferării acestor celule în epiteliul malpighian defineşte
gradul.
• CIN de grad 1 sau displazie uşoară: înălţimea proliferării
este <1/3 din grosimea epiteliului;
• CIN de grad 2 sau displazie medie: înălţimea proliferării nu
depăşeşte două treimi din epiteliu;
277
• CIN de grad 3 sau displazie severă şi carcinomul in situ:

înălţimea atinge totalitatea epiteliului. Membrana bazală
este intactă, fără nici o zonă de invazie. Modificările cito-
nucleare şi mitozele sunt numeroase şi în cazul CIN de
gradul 1 şi 2 se pot constata leziuni inflamatorii datorate
papillomavirusurilor (koilocite).
Penetrarea membranei bazale şi infiltrarea stromei defineşte invazia.
Carcinoamele microinvazive reprezintă o entitate histologică definită
ca o leziune infiltrantă debutant stromală al cărei potenţial metastatic este
limitat sau aproape nul. În timp se constată, în stromă tot mai multe leziuni
invazive grupate. Stroma răspunde prin proliferare de fibroblaşti
(desmoplazie) şi infiltrate cu celule inflamatorii.
278
CIN 1 CIN 2 CIN 3 CIS

Displazie uşoară moderată severă carcinom in situ
După clasificarea FIGO, se disting:

• Carcinoamele in situ cu micro-invazie cu debut în stromă.
Profunzimea invadării stromale este mai mică de 3 mm.
Riscul invadării ganglionare este nul (stadiul Ial);
• Carcinoamele in situ cu micro-invazie stromală confluentă.
Profunzimea invaziei stromale este cuprinsă între 3 şi 5
mm. Este adevăratul carcinom micro-invaziv; riscul ca
ganglionii limfatici să fie invadaţi fiind de aproximativ l la 4 %
(stadiul Ia2).
Clasificarea OMS (Reagan) Clasificarea CIN

Displazie formă uşoară CIN I
Displazie formă moderată CIN II
Displazie severă şi carcinom in situ CIN III
Carcinom microinvaziv Fără echivalent CIN
Carcinom invaziv Fără echivalent CIN
Sistemul de raportare citologică Bethesda, stabilit în anul 1988 de

către un grup de experţi americani şi de un reprezentant european reuniţi la
Centrul Naţional de Cancer, Bethesda, SUA, sistem revizuit în 1991 şi 2001
ia în considerare criticile adresate clasificărilor existente şi propune ca
raportul citologic să devină o expertiză medicală redactată în mod clar, care
să includă:
1. O apreciere asupra calităţii frotiului. Calitatea frotiului determină
în mare măsură acurateţea interpretării citologice, un mare număr de
rezultate fals negative (aprox. 50%) şi fals pozitive fiind datorate frotiurilor
nesatisfăcătoare. Din acest motiv, sistemul Bethesda acordă un rol important
evaluării calităţii frotiului, utilizând patru tipuri de criterii: detalii privind
identitatea frotiului, disponibilitatea datelor clinice pertinente, compoziţia
celulară şi interpretarea din punct de vedere tehnic.
279
• Frotiul satisfăcător, interpretabil, include:

– etichetarea şi identificarea corespunzătoare a frotiului;
– informaţii clinice complete (vârsta, data ultimului ciclu sau
data instalării menopauzei etc.);
– număr suficient de celule epiteliale scuamoase bine
conservate şi analizabile, acoperind peste 10% din suprafaţa
lamei;
– elemente în număr suficient provenind din endocol sau din
zona de joncţiune scuamo-columnară, adică prezenţa a cel
puţin două grămezi a câte 5 celule minimum, bine conservate,
endocervicale şi/sau de metaplazie, din zona de joncţiune.
• Frotiu satisfăcător, interpretabil, dar limitat prin următoarele
condiţii:
- absenţa informaţiilor clinice pertinente;
- hemoragie, inflamaţie, fixare insuficientă, întindere în strat
prea gros, artefacte de fixare, citoliză, agregarea celulelor,
prezenţa unui contaminat care împiedică interpretarea a
aproximativ 50-75% din celulele epiteliale;
- absenţa celulelor endocervicale şi/sau din zona de joncţiune.
• Frotiu nesatisfăcător sau neinterpretabil este frotiul care nu
permite detectarea anomaliilor epiteliale cervicale, datorită
următoarelor condiţii:
– absenţa datelor de identificare ale femeii;
– lamă spartă, inacceptabilă din punct de vedere tehnic şi care
nu mai poate fi recondiţionată;
– componentă epitelială scuamoasă insuficientă (celule
epiteliale scuamoase bine conservate şi analizabile acoperind
mai puţin de 10% din suprafaţa lamei);
– hemoragie, inflamaţie, fixare insuficientă, întindere în strat
prea gros, artefacte de fixare, citoliză, agregarea celulelor,
prezenţa unui contaminat care împiedică vizualizarea şi
interpretarea a peste 75% din celulele epiteliale.
2. Evaluarea generală a diagnosticului (frotiu în limite normale,

frotiu cu modificări celulare benigne sau frotiu anormal)
280
3. Diagnosticul descriptiv al frotiurilor anormale

• Modificări celulare benigne
– Infecţii: Candida, Trichomonas vaginalis, Coccobacillus,
actinomicoză, herpes, etc;
– Modificări reparatorii reactive: inflamaţie, vaginită atrofică,
radioterapie, dispozitiv intrauterin, etc.
• Anomalii ale celulelor epiteliale scuamoase:
– Celule scuamoase atipice de semnificaţie necunoscută
(ASCUS). Leziunile care conţin aspecte nucleare anormale,
fără modificări sugestive pentru atipia koilocitară sau pentru
CIN 1, au fost denumite „Atypical Aquamous Cells of
Undetermined Significance” (ASCUS). Aceste aspecte pot fi
constatate pe cca 5% din toate frotiurile şi trebuie supuse
unei reevaluări.
– Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad scăzut (LGSIL),
incluzând leziuni datorate infecţiei cu virusul Papilloma
uman (HPV), koilocyte (celule superficiale sau intermediare
contaminate cu HPV), condiloma, displazia uşoară sau CIN I;
– Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt (HGSIL),
conţinând displazia moderată şi severă, CIN I, CIN II, CIN
III şi CIS;
– Carcinomul epidermoid invaziv.
• Anomalii ale celulelor epiteliale glandulare:
– Celule endometriale, citologic benigne, la femeia în
menopauză;
– Celule glandulare atipice cu semnificaţie necunoscută
(AGCUS);
– Adenocarcinom endocervical;
– Adenocarcinom endometrial;
– Adenocarcinom extrauterin;
– Adenocarcinom fără altă precizare.
• Alte tumori (anomalii nonepiteliale de grad înalt): sarcom,
limfom, melanom malign.
Cele mai semnificative elemente ale clasificării Bethesda sunt crearea
categoriilor ASCUS şi AGCUS, precum şi a celor două tipuri lezionale
LGSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) şi HGSIL (High
Grade Squamous Intraepithelial Lesion).
281
LGSIL include leziuni ce prezintă modificări asociate infecţiei cu HPV

şi/sau displaziile uşoare (CIN 1). HGSIL include leziunile de tip CIN2 şi
CIN 3. Deşi au fost destinaţi utilizării în citologie, termenii LGSIL şi
HGSIL au fost adoptaţi şi de către histologi.
Un termen care are o semnificaţie imprecisă este cel de „koilocitoza”.
Aceste termen este descriptiv şi nu diagnostic. Uneori, aceste aspecte induse
de HPV sunt supralicitate şi stau la baza indicaţiilor terapeutice inutile.
Noua terminologie a sistemului Bethesda 2001 ia în considerare
progresele semnificative referitoare la neoplazia cervicală şi tehnologia
screeningului, obţinute prin intermediul trialurilor clinice efectuate.
În urma interpretării frotiului cervico-vaginal, laboratorul elaborează un
raport care include:
• Comentarii asupra calităţii frotiului: satisfăcător, nesatisfăcător;
• Includerea frotiului într-una din categoriile generale: frotiu
normal, LGSIL, HGSIL etc.;
• Furnizează un diagnostic descriptiv, când este relevant;
• Face recomandări, indicând data viitorului frotiu necesar, sau
conduita de urmat, în funcţie de rezultatul frotiului:
– Repetare la 3, 6, 12 luni;
– Repetare de rutină (la 3 ani);
– Repetarea investigaţiei după tratamentul infecţiei;
– Trimitere la ginecolog, oncolog.
Sistemul Bethesda se pare că facilitează comunicarea între citolog şi
clinician şi permite o mai bună corelaţie între elementele citologice,
colposcopice şi histologice.
Sistemul de
Clasificarea citologică
clasificare
Infecţie Carcinom
Leziune Scuamoasă Intraepitelială (SIL) invaziv
Sistemul
ASCUS Grad Scăzut (LSIL)
Bethesda Modificări Grad Înalt (HSIL)
reactive (inclusiv HPV)
N Neoplazia cervicală intraepitelială
Richart Condyloma (CIN)
CIN I CN II CIN III
Reagan Displazie Displazie Displazie Carcinom in
Atipie
(OMS) uşoară moderată severă situ (CIS)
Papanicolau I II III IV V
Schemele de clasificare ale citologiei cervicale
282
Tabelul de mai jos prezintă corespondenţa între clasificarea Babeş-

Papanicolau şi alte clasificări ale leziunilor cervicale.
CLASA DESCRIERE GRAD CIN SISTEM

BETHESDA
CLASA I Normal CIN 0 Normal
CLASA II Inflamaţie sau ASCUS
Inflamaţie
atipie posibil
CLASA III Displazie CIN I - III LSIL
CLASA IV Carcinom in Carcinom in
HSIL
situ situ
CLASA V Cancer Cancer Cancer
invaziv invaziv invaziv
IMPORTANT. Medici de familie trebuie să se angajeze mai mult în

realizarea educaţiei sanitare a populaţiei şi practicarea efectivă a
frotiurilor.
Sunt încă categorii de populaţie care se încadrează cu dificultate sau nu
se încadrează de loc în campaniile de screening:
• femeile în vârstă;
• membrele anumitor grupuri etnice;
• femeile cu nivel socio-economic scăzut;
• femeile din mediul rural;
• femeile care nu au asigurare de sănătate.
Conduita diagnostică în cazul unui frotiu care evidenţiază o leziune

intraepitelială cu grad scăzut (LGSIL) şi atipii citologice slab definite.
Un frotiu care evocă o leziune cu grad scăzut, într-un anumit număr de
cazuri, corespunde în realitate unei leziuni histologice de tip CIN 2 si 3 sau
unui cancer invaziv. De aceea, în faţa unui astfel de frotiu, se propune
pacientei:
• Fie o colposcopie de la bun început;
• Fie un frotiu cervico-uterin de control 6 luni mai târziu.
Dacă şi frotiul cervico-uterin de control prelevat după 6 luni arată că
anomaliile citologice persistă, se preconizează efectuarea unei colposcopii.
283
Dacă frotiul cervico-uterin de control prelevat dupâ 6 luni arată că

anomaliile citologice au regresat, din cauza riscului de apariţie secundară a
unui cancer, se justifică o supraveghere regulată, care presupune 2 frotiuri
normale la intervale de 12 luni. Dacă în decursul acestei supravegheri
anomaliile citologice reapar, indiferent de gradul lor de severitate sau de
intevalul de apariţie, se impune o colposcopie.
Conduita diagnostică în cazul unui frotiu care evocă o leziune

intraepitelială cu grad înalt (HGSIL). După un frotiu cervico-uterin care
evocă o leziune de grad înalt se recomandă de la început o colposcopie. Un
al doilea frotiu este inutil şi expune riscului de a neglija o leziune mai
gravă care poate evolua spre invazie.
Examenul colposcopic permite reperarea leziunilor şi orientarea
prelevărilor care trebuie să fie de bună calitate.
Atunci când colposcopia nu permite vizualizarea integrală a
leziunilor cervicale, în special a celor din canalul endocervical, ea este
considerată ca nesatisfăcătoare. La aceste paciente cu risc crescut se indică
o exereză cu scop diagnostic.
Conduita diagnostică în cazul unui frotiu indicând o leziune

glandulară. Depistarea leziunilor glandulare este foarte dificilă, dar
prezenţa unei astfel de atipii impune o colposcopie cu biopsie dirijată spre
leziunile cele mai atipice, asociată cu un chiuretaj al endocolului.
Conduita diagnostică în cazul unui frotiu anormal în situaţii

particulare:
1. Femeia gravidă
Evaluarea anomaliilor citologice ale femeii gravide prin simpla
repetare a frotiului pare insuficientă din cauza unei concordanţe cito-
histologice modeste. Prin urmare, sunt necesare o colposcopie şi o
biopsie care vor permite în majoritatea cazurilor aplicarea tratamentului
după naştere, pentru ca acesta să fie realizat în condiţiile cele mai bune.
La pacientele cu CIN confirmat prin biopsie, se recomandă un control
colposcopic în luna a 6-7-a de sarcină. O nouă biopsie dirijată se justifică
în cazul agravării rezultatului citologic sau aspectului colposcopic.
Indicaţia tratării leziunilor se bazează pe rezultatele reevaluării cito-
colposcopice efectuată între 6 săptămâni şi 6 luni după naştere.
284
Conizaţia este în mod excepţional necesară în cursul sarcinii; ea este

indicată în cursul celui de-al doilea trimestru în cazul unui frotiu cu
anomalii de grad înalt sau a unui cancer cu o colposcopie nesatisfăcătoare.
2. Perioada postmenopauzală
Depistarea unui frotiu anormal în postmenopauză impune în primul rând
un examen clinic. Examenul de referinţă în această situaţie este o
colposcopie efectuată după un tratament estrogenic de 7 - 10 zile.
Dacă efectuarea colposcopiei nu este cu putinţă din cauza unei stenoze
a orificiului cervical sau a unei joncţiuni endocervicale nevizibile, se indică
conizaţie diagnostică.
3. Pacienta HIV pozitivă
Ţinând cont de frecvenţa CIN la femeile HIV seropozitive şi de
corelaţia slabă între histologie şi citologie, în cazul oricărei anomalii
citologice la o femeie HIV seropozitivă, trebuie recomandată sistematic
colposcopia. Aceasta este în mod particular necesară în cazul
imunodeficienţei sau a leziunilor genitale externe.
CERVICOGRAFIA
Este o metodă folosită ca adjuvant al citologiei în scopul creşterii

eficienţei screeningului cervical. Se realizează două fotografii (cervigrame)
ale colului şi ale porţiunii superioare a vaginului după badijonare cu acid
acetic. Cervicografia oferă o documentare fotografică a zonei de
transformare. Au fost stabilite 4 categorii de cervicograme: negativă, atipică,
pozitivă sau nerealizată tehnic.
Catalogarea “negativă” indică lipsa atipiei intraepiteliale sau a
cancerului invaziv. Se recomandă repetarea citologiei şi a cervicogramei
după un an (dacă JSC şi zona de transformare sunt vizibile) sau repetarea
citologiei şi chiuretaj endocervical (dacă nu sunt vizibile componentele
epiteliale).
Cervicogramele pozitive pot decela LGSIL, HGSIL sau aspecte
sugestive pentru cancer şi care necesită evaluarea colposcopică şi
histologică.
Cervicogramele atipice, evidenţiate prin tratarea cu acid acetic, reflectă
modificările metaplazice ale colului şi necesită repatarea citologiei şi a
cervicografiei în 6-12 luni.
Cervicografia nu este o metodă de mare specificitate şi nu este
considerată o metodă de screening.
285
COLPOSCOPIA
Metoda constă într-o examinare cu lupa binoculară a mucoasei
cervicale şi a stromei. Termenul de colposcopie derivă de la termenii latini
colpo = vagin şi scope = a privi. Metoda a fost descrisă iniţial de germanul
Hans Hinselman în 1925 care spera să găsească o metodă eficientă de
screening pentru cancerul cervical. Hinselman a intuit că leziunile endo- sau
exocolului preced neoplasmul cervical şi spera ca, mărind imaginea acestor
ţesuturi, leziunile ar putea fi identificate la timp, aplicându-se astfel un
tratament înainte ca boala invazivă să se dezvolte.
La începutul anilor '40, colposcopia a fost surclasată de testul Babeş-
Papanicolau. Colposcopul a fost redescoperit în anii '60, ca metodă de
testare complementară pentru femeile cu modificări citologice cervicale.
Astăzi colposcopia este considerată un mijloc eficient de diagnostic al
leziunilor cervicale cu potenţial malign.
Până în anii '70 testele Babeş-Papanicolau patologice determinau de
regulă biopsia colului uterin. Examenul anatomopatologic a demonstrat în
multe cazuri modificări epiteliale minore cu o probabilitate redusă de
evoluţie malignă. Recurgerea sistematică la biopsie era costisitoare şi
determina complicaţii la viitoarele sarcini. A fost necesară introducerea
evaluării colposcopice ca pas intermediar pentru identificarea femeilor ce
necesitau biopsia colului uterin.
Componentele colposcopului sunt: sursa de lumină, sistemele de mărire,
fibrele optice şi dispozitivele de redare a imaginii, mecanismele de reglare şi
stativul. Alte accesorii tot mai mult utilizate sunt reprezentate de:
videomonitor, aparat de fotografiat, videocameră, videorecorder, laser, etc.
Cea mai bună mărire pentru examenul colului este de 10 până la 16 ori.
Filtrele sunt utile pentru aprecierea vascularizaţiei. Instrumentele utilizate în
timpul colposcopiei sunt: speculum, pense pentru prelevarea bipsiilor,
dilatatoare ale canalului cervical, echipamente pentru efectuarea unor
manevre terapeutice (electrocauter, dispozitiv pentru crioterapie, LEEP,
laser), spatule pentru citologie, soluţii pentru tratarea colului.
Principala indicaţie a colposcopiei este analiza cazurilor cu frotiuri
anormale. Trebuie evaluate următoarele elemente:
• conturul suprafeţei colului uterin;
• aspecte regulate sau neregulate ale reţelei vasculare;
• calibrul vaselor, distanţa intercapilară, vasele atipice;
• vizualizarea zonei de transformare în întregime;
286
Tipuri de colposcoape
În cursul colposcopiei se realizează:

• prelevarea de frotiuri, material pentru cultură sau pentru teste
ADN viral;
• aplicarea soluţiei de acid acetic 3% în scopul eliminării
secreţiilor, diminuării edemului epitelial, coagulării proteinelor
intracelulare, accentuării eventualelor anomalii şi inducerii
efectului “aceto-white”;
• aplicarea soluţiei de Lugol. Soluţia nu colorează epiteliul
columnar, metaplaziile, displaziile şi leziunile maligne.
1. Un mare număr de cercetători efectuează studii prospective privind
valoarea predictivă a infecţiei HPV în contextul dezvoltării cancerului
cervical. Pentru obţinerea unor rezultate fiabile se pot folosi mai multe
metode. În prezent sunt utilizate sisteme comerciale de detectare HPV.
Această tehnică este utilă în identificarea CIN2, CIN3 şi ASCUS. Se pare că
287
screeningul HPV nu este în măsură să scadă numărul cazurilor cărora li se

recomandă nejustificat colposcopia şi aplicarea unui tratament
Necesarul pentru colposcopie. De la stânga la dreapta: tampoane de

vată, soluţie Monsel, ser fiziologic, acid acetic, soluţie Lugol, baghete cu
vată pentru uz vaginal sau rectal, pensă port-tampon, , speculum
vaginal, pensă de biopsie, chiuretă pentru canalul endocervical,
speculum endocervical
Aspect colposcopic normal
288
. 2. Aplicarea de acid acetic diluat (3-5%) îndepărtează mucoasa

subţire ce acoperă suprafaţa epitelială. Pătrunde apoi în suprafaţa celulei
producând coagularea proteinelor intracelulare şi deshidratarea
compartimentului intracelular. Aceste acţiuni fac celulele mai refractare la
lumină, întrucât este mai puţin spaţiu între nuclei şi proteinele
înconjuratoare pentru a permite pătrunderea energiei solare. Mai multă
lumină va fi reflectată înapoi către sursa de lumină modificând percepţia
culorii din zona observată. Zonele în care lumina este mai puternic reflectată
capătă o coloraţie albicioasă, numită zonă aceto-albă. Dacă lumina este
direcţionată către epiteliul normal cervical după aplicarea acidului acetic
diluat, se pot observa trasături caracteristice. Celulele epiteliului scuamos
stratificat au o grosime de aproximativ 20-30 celule. Celulele de lângă
suprafaţă sunt plate şi alungite, cu nuclei foarte mici. Ele conţin o mare
cantitate de glicogen în citoplasmă. Acidul acetic aplicat pe acest ţesut
afectează foarte puţin condiţia fizică a celulelor iar soluţia nu poate penetra
către stratul celulelor de adâncime unde efectul acesteia ar fi mai evident.
Aspectul acestei porţiuni de cervix observată la scară mărită este neschimbat.
Cea mai mare cantitate de lumină trece însă de suprafaţa celulelor, doar o
mică parte fiind reflectată către sursa de lumină. Ţesutul prezintă o culoare
omogenă roz-cafenie. Vasele de sânge nu sunt evidente în ţesuturile mature,
aşa cum se întâmplă sub stratul de 20-30 celule, unde se văd mult mai clar.
Odată observate, vasele par mici, diminuate şi paralele cu suprafaţa.
Epiteliul columnar normal situat medial faţă de ţesutul scuamos se afla într-
un contrast puternic. Întrucât acest ţesut are grosimea unui singur strat de
celule, lumina trece uşor prin el chiar dacă raportul dintre nuclei şi
citoplasma este mai mare decât în cazul celulelor scuamoase de suprafaţă.
Întrucât ţesutul este foarte subţire, vascularizaţia este aproape de suprafaţă şi
lumina este puternic absorbită de spectrul roşu al sângelui. Ţesutul prezintă
o culoare roşie strălucitoare din cauza reflexiei minime şi a absorbţiei
maxime de lumină.
Celulele infectate cu anumite tipuri de papilomavirusuri umane (HPV)
suportă schimbări morfologice ce duc la apariţia unor nuclei relativ mari
înconjuraţi de proteine virale. În funcţie de tipul viral şi durata infecţiei
aceste schimbări pot afecta întreaga grosime a epiteliului scuamos maturizat.
În urma aplicării acidului acetic lumina va penetra foarte puţin aceste
ţesuturi, fiind reflectată în mare parte.
289
Zonă aceto-albă după aplicare de acid acetic

Ţesuturile cu HPV sunt în mod vizibil mai albe comparativ cu
ţesuturile înconjurătoare. Celulele infectate cu HPV se pot modifica
pierzându-şi structura normală şi devenind displazice. Gradual epiteliul
scuamos va ajunge să conţină celule rotunde mai mari şi având nuclei mai
mari decât în cazul ţesuturilor normale. Din cauza densităţii nucleare,
accentuate după expunerea la acid acetic, cea mai mare parte de lumină va fi
reflectată, doar o mică parte fiind absorbită de ţesut. Zona va avea o
coloraţie mai albă comparativ cu ţesuturile învecinate normale.
3. Aplicarea de soluţie Lugol. Testul Lahm-Schiller se bazează pe
afinitatea glicogenului de la nivelul celulelor epiteliului scuamos normal
faţă de iod (soluţie Lugol = soluţie iodo-iodurată 2%). Mucoasa normală se
colorează brun-acajou, cea patologică are coloraţie palidă sau absentă (zona
iod negativă). Frecvent zonele iod negative corespund totuşi unor leziuni
benigne.
Se pot vizualiza următoarele aspecte:
Leucoplazia, apare ca un placard alb vizibil înainte de aplicarea de
acid acetic. Aceasta se constituie în urma apariţiei unui strat de cheratină
290
pe suprafaţa epiteliului şi poate fi determinată de infecţia cu HPV, CIN

cheratinizată, carcinom cheratinizat, traumatisme locale (diafragmă,
tampoane), radioterapie.
Leucoplazie
Punctaţia este reprezentată de capilare dilatate care apar la suprafaţa
epiteliului ca puncte roşii. Apariţia într-o arie bine delimitată de epiteliu
aceto-alb, indică un epiteliu patologic cel mai adesea CIN. În mod normal
capilarele regresează, dar atunci când apare CIN, capilarele persistă şi
devin mai proieminente.
Mozaic. Capilarele terminale înconjoară zone de epiteliu aceto-alb
de formă circulară sau poligonală, cu aspect de „ţiglă mozaicată". Aceste
vase formează „un coş" în jurul zonelor de epiteliu anormal.
Vascularizaţia anormală este caracteristică pentru cancerul invaziv şi
include vase spiralate, ramificate şi reticulare, vase cu arborizaţii neregulate
şi modificări diverse de calibru şi/sau traiect.
Tehnica colposcopiei
Evaluarea colposcopică a cervixului trebuie să fie o procedură simplă,
precisă şi amănunţită, conform unui protocol standard. Pacienta trebuie să
cunoască metoda de explorare şi să-şi dea consimţământul scris.
• Pacienta trebuie aşezată comfortabil în poziţie ginecologică pe
masa ginecologică.
291
Descriere schematică a modificărilor colului uterin
Col uterin după aplicare de acid acetic – vascularizaţie intensă ce

recomandă biopsie
• Examenul organelor genitale externe, regiuniii perineale şi

anale.
• Se introduce speculumul de mărime adecvată pacientei. Se
poate folosi un lubrefiant apos în strat subţire pe lamele
speculumului. Trebuie evitată traumatizarea colului uterin la
introducerea sau deschiderea speculumului. Epiteliul
292
exocervical normal şi cel displazic pot fi foarte fragile iar

traumatismele minore pot produce sângerări care pot afecta
examinarea.
• Inspectarea cu ochiul liber a vaginului şi a cervixului.
Indepartaţi uşor mucoasa în exces cu un aplicator cu vârful
învelit în vată umezită cu soluţie salină. Înregistraţi şi notaţi
descoperirile clinice.
• Aplicaţi acid acetic 3-5% cu un tampon mare de vată saturat cu
soluţie. Acesta trebuie menţinut cel putin 60 secunde înainte de
a inspecta modificările. Dacă evaluarea durează mai mult de 3-5
minute acidul acetic trebuie reaplicat.
• Pozitionaţi colposcopul şi direcţionaţi-l către colul uterin fixând
scara de mărire a imaginii (x15 reprezintă o rezoluţie bună).
• Inspectaţi toată zona de transformare. Dacă nu poate fi
observată întreaga zonă de transformare, evaluarea este
considerată nesatisfăcătoare. În acest caz sunt indicate conizaţia
prin metoda de excizie electrochirurgicală (LEEP) sau prin
crioterapie.
• Identificaţi şi înregistraţi prezenţa oricăror leziuni aceto-albe şi
tipul de vascularizaţie. Folosirea filtrului verde poate facilita
identificarea marginilor leziunii şi a modificărilor vasculare.
• Dacă nu este vorba de o femeie însarcinată trebuie practicat
chiuretaj endocervical, pentru a înregistra orice afecţiune în
interiorul canalului endocervical, unde vizualizarea
colposcopică nu e posibilă. 10% din carcinomele cervicale sunt
adenocarcinome de col uterin ce pot fi evaluate prin acest test.
Ţesuturile care nu aderă la chiuretă trebuie îndepărtate cu o
pensă şi amprentele pe o lamelă de sticlă se fixează imediat
după recoltare. Chiuretajul biopsic endocervical poate fi dureros
pentru pacientă, o alternativa fiind introducerea de perii sau
dispozitive tip Cytobrush şi pregătirea produsului recoltat ca
pentru o analiza unui frotiu cervical standard.
• Trebuie efectuate biopsii pentru toate leziunile cu potenţial
invaziv. Doar un clinician cu experienţă va alege să nu recurgă
la biopsii pentru toate leziunile aceto-albe. Biopsiile se pot
realiza fără anestezic. Fragmentele se îndepărtează de pe pensa
de biopsie şi se fixează.
293
• Un agent hemostatic se poate aplica pe fiecare zona de biopsie

imediat dupa colectarea eşantionului. Pasta Monsel (subsulfat
feric deshidratat) sau nitratul de argint sunt eficiente. Dacă sunt
necesare mai multe biopsii, eşantioanele iniţiale trebuie
prevalate din partea inferioară a colului astfel încât sângerarea
sau substanţele chimice aplicate să nu mascheze imaginea.
• Se îndepărtează speculumul şi se dau indicaţii pacientei. Se pot
constata mici sângerări postexaminare. Trebuie evitat raportul
sexual 7-10 zile şi se programează o reexaminare în 1-2
săptămâni în vederea stabilirii tratamentului.
Ca mijloc de diagnostic, colposcopia este puţin performantă. În schimb,

realizarea sa este indispensabilă pentru a dirija biopsiile şi pentru a stabili
diagnosticul histologic.
Pense de biopsie a colului uterin
Buletinul de analiză trebuie să conţină o schemă cu leziunile şi

amplasamentul biopsiei. Acest examen trebuie efectuat de un medic cu
294
pregătire în colposcopie. După o citologie normală, dacă colposcopia este

considerată normală cu o joncţiune scuamocilindrică perfect vizualizată, se
recomandă din nou un frotiu după un interval de 3 - 6 luni.
Dacă joncţiunea scuamo-cilindrică nu se vede sau se vede greu,
colposcopia este considerată nesatisfăcătoare. În această situaţie se impune
un nou examen citologic şi conizaţie.
Nu există contraindicaţii absolute pentru aplicarea examenului
colposcopic. Capacitatea pacientului de a tolera un examen ginecologic
standard este singura limitare. Cervicitele trebuie tratate corect înainte de
colposcopie deoarece ţesuturile inflamate pot afecta obţinerea unei evaluări
corecte şi pot accentua disconfortul examinării.
În premenopauză, examenul se practică în perioada postmenstruală
pentru că mucusul cervical este clar şi există o dilatare fiziologică a
canalului cervical.
295
HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICĂ
Capitolul 19 ŞI INTERVENŢIONALĂ
Histeroscopia este o explorare endoscopică a cavităţii uterine prin

intermediul unui sistem optic introdus prin canalul cervical. Se realizează fie
în scopul vizualizării cavităţii uterine – histeroscopie diagnostică sau
exploratorie, fie pentru tratamentul unei leziuni/structuri intrauterine –
histeroscopie intervenţională sau operatorie. Cavitatea uterină este dilatată
folosind un mediu de distensie: CO2, ser fiziologic sau glicocol. Foarte
important este că histeroscopia se poate efectua în ambulator şi spitalizarea
este foarte redusă.
ISTORIC
Primele încercări de vizualizare a cavităţii uterine au fost făcute în 1805
de Bozzini, dar în 1869, Pantaleoni a efectuat prima histeroscopie
diagnosticând un polip endometrial pe care la cauterizat cu nitrat de argint.
A doua etapă în histeroscopie începe în 1879, când Nitze a construit un
cistoscop cu un sistem de lentile şi o sursă de lumină aflată în interiorul
tubului endoscopic. Cu această inovaţie imaginea a devenit mai clară,
lumina mai intensă şi câmpul vizual mai mare.
În anii '70, prin îmbunătăţirile tehnice ale lentilelor şi mediilor de
distensie, histeroscopia devine o metodă tot mai larg folosită. Ulterior,
Hamou a dezvoltat a treia generaţie de histeroscoape. Acesta a revoluţionat
histeroscopia introducând elemente de optică perfecţionate şi instrumente cu
diametru mic – 4 mm. Optica îmbunătăţită, tehnica simplă şi posibilitatea de
examinare în ambulator, fără anestezie sau dilatare cervicală au dus la
popularizarea histeroscopiei în anii '80 şi '90.
INDICAŢII
În prezent există variate metode de diagnostic a patologiei uterine:
ecografia, histerosalpingografia, histerosonografia, chiuretajul uterin biopsic
296
Histeroscopia diagnostică şi intervenţională
şi histeroscopia diagnostică. Aceasta din urmă poate fi considerată metoda

optimă de evaluare deoarece permite o vizualizare directă a canalului
cervical, cavităţii uterine şi ostiumurilor tubare. Se îmbunătăţeşte estfel
acurateţea diagnosticului şi se optimizează conduita terapeutică.
INDICAŢIILE HISTEROSCOPIEI DIAGNOSTICE

• precizarea cauzei sângerărilor uterine: polip endometrial,
fibrom uterin, atrofie sau hiperplazie endometrială, cancer
endometrial. O treime din consultaţiile ginecologice sunt
solicitate pentru metroragii disfuncţionale, iar procentul creşte
dacă se iau în calcul hemoragiile peri- şi postmenopauzale.
Pierderile excesive de sânge menstrual impun necesitatea
explorării cavităţii uterine şi determinării patologiei. Singura
metodă alternativă disponibilă în astfel de cazuri este
chiuretajul uterin biopsic care oferă un diagnostic histologic dar
necesită anestezie intravenoasă şi uneori spitalizare. Chiuretajul
biopsic este o metodă "oarbă" ce nu poate identifica leziunile
locale. Astfel, un diagnostic incorect poate fi stabilit în cazul
polipilor endometriali, fibromatozei şi cancerului endometrial.
Diagnosticul nu se poate baza exclusiv pe histeroscopie dar
acurateţea acesteia este mai mare decât a altor tehnici folosite
astăzi.
• precizarea naturii unei patologii intrauterine suspicionată
prin alte metode diagnostice (ecografie sau
histerosalpingografie): fibrom submucos, polipi endometriali,
adenomioză, hiperplazia de endometru, malformaţii uterine.
• infertilitatea feminină, anterior tehnicilor de reproducere
medicală asistată.
• vizualizarea topografiei unei sinechii uterine pentru alegerea
tratamentului optim.
• malformaţii uterine. Histeroscopia asociată cu laparoscopia şi
ecografia permite o clasificare precisă şi un tratament adecvat al
malformaţiilor uterine. În cazul avorturilor repetate – boală
abortivă - vizualizarea cavităţii uterine devine indispensabilă
pentru un diagnostic corect.
297
Sept uterin aspect histeroscopic

• localizarea dispozitivelor intrauterine (sterilet) pierdute,
migrate sau suspecte de a fi încarcerate în cavitatea uterină.
• controlul cicatricilor uterine, după chirurgie uterină
conservatoare (operaţie cezariană, miomectomie).
• metaplazia osoasă a endometrului.
• suspiciunea de resturi placentare după chiuretaj uterin.
• amenoree secundară cu test la estroprogestativ negativ.
• durere pelvină cronică.
• cancerul de endometru. Histeroscopia permite biopsia
direcţionată în cazul leziunilor localizate reducând posibilitatea
rezultatelor fals negative. Permite aprecierea extinderii
leziunilor în special a invaziei endocolului. Totuşi, doar
examenul anatomopatologic poate stabili diagnosticul de
certitudine şi aprecia prognosticul.
INDICAŢIILE HISTEROSCOPIEI INTERVENŢIONALE

• biopsia unei leziuni endometriale suspecte.
• extragerea unor corpi străini intrauterini (dispozitiv
intrauterin, fragmente de sterilet, fire de material neresorbabil
după intervenţii chirurgicale).
• rezecţia unui fibrom uterin submucos sau polip
endometrial.
298
Rezecţia unui nodul fibromatos subseros

• tratamentul unei sinechii uterine. În cazul acestora, datorită
imaginii mărite, se poate observa structura aderenţelor
intrauterine. Acestea sunt de obicei fragile, moi, albicioase şi
pot fi desfăcute uşor prin simpla presiune cu histeroscopul.
Sinechiile mai vechi cu structură fibroconjunctivă necesită o
tehnică mai agresivă – secţionare electrică sau cu foarfecul. În
80-85% din cazuri se obţin cicluri menstruale normale şi o rată
a sarcinilor de 40-45%.
Secţionarea perhisteroscopică a unei sinechii fibroase
299
• uterul septat.
• cauterizarea endometrului în tratamentul hemoragiei
disfuncţionale rezistente la tratamentul hormonal. Se folosesc
tehnici care realizează rezecţia de endometru. Tehnicile de
primă generaţie se fac sub control histeroscopic: rezecţia
endometrului cu ansă sau roller-ball, rezecţia laser a
endometrului. Tehnicile de a doua generaţie folosesc
histeroscopia în scop de diagnostic/orientare şi nu se efectuează
sub control histeroscopic: rezecţia endometrială termică prin
balonet, ablaţia endometrului cu microunde, crioablaţia, ablaţia
cu laser a endometrului.
• cateterizarea trompelor.
• sterilizare tubară: prin electrocoagulare, termosondă, injectare
de substanţe (gelatină, silicon, polietilena) la nivelul orificiilor
tubare interne.
CONTRAINDICAŢII
• sarcina reprezintă o contraindicaţie evidentă pentru
histeroscopie. Aceasta se poate utiliza pentru extragerea unui
sterilet, pentru a permite o bună evoluţie a sarcinii.
• afecţiuni inflamatorii acute cu localizare pelvină.
• metroragiile abundente.
• malformaţiile locale ce fac colul inaccesibil.
• uterul operat anterior (miomectomie, miometrectomie)
• perforaţii uterine recente
• cancerul de endometru. Este o contraindicaţie relativă, având
la bază ipoteza că distensia cavităţii uterine cu soluţii saline şi
mai puţin în cazul utilizării de CO2, poate disemina celulele
canceroase în cavitatea peritonală şi poate afecta prognosticul
cazului. Există studii care arată că la pacientele cu cancer
endometrial examinate prin histeroscopie, numărul celulelor
tumorale din cavitatea peritonală nu diferă semnificativ faţă de
cele care nu au avut histeroscopie.
ECHIPAMENTUL DE HISTEROSCOPIE
• histeroscop cu accesoriile sale:
• sistemul optic/telescop, cu diametrul de 4 mm, cu un sistem de
lentile oblice.
300
• teaca metalică cu diametrul de 4 sau 9 mm, cu canal pentru

mediul de distensie şi/sau instrumentele chirurgicale.
• instrumente pentru manevrare sau intervenţii chirurgicale
intrauterine (catetere, pense, foarfeci, anse, etc.).
• sursa de lumină de mare putere cu cablul de fibră optică pentru
transmiterea acesteia.
• mediu de distensie a cavităţii uterine.
Tipuri de histeroscoape
A) Sistemele optice sunt rigide sau flexibile. Sistemele flexibile sunt
folosite în histeroscopia diagnostică, costă mai mult şi sunt fragile.
Sistemele rigide sunt folosite în histeroscopia intervenţională pentru că sunt
mai maniabile, mai sigure şi mai eficiente. Telescopul clasic este un tub
metalic cu diametrul de 4 mm dotat cu un sistem de lentile optice,
transmisia luminii realizându-se printr-un sistem de fibre optice alăturate
lentilelor. Sistemele optice au unghiuri de imagine cuprinse între 0 şi 30
grade, ultima valoare fiind cea mai folosită. Diametrul extern poate ajunge
la 1,2 mm. Un instrument cu diametru de 4-5 mm este de preferat pentru că
permite examinarea endoscopică fără anestezie sau dilatare cervicală.
Sistemul de lentile poate asigura vizualizare: x1, x20, x60 şi x150. Valorile
mai mici x1 şi x20 obţin o imagine panoramică a cavităţii uterine. Valorile
mai mari x60 şi x150 necesită contact vizual după stabilirea zonei de interes
şi arată structura şi poziţia straturilor celulare de suprafaţă.
301
Instrumentar necesar efectuării unei histeroscopii diagnostice sau

intervenţionale
1 – Hegare pentru dilatarea canalului cervical, 2 – specul cu valvă deta-
şabilă, 3 – electrozi pentru rezecţii, 4 – histeroscop rigid (diametru între
2,7 şi 4 mm), unghi de vizualizare de 12°, 5 – rezectoscop cu canale pen-
tru spălare şi acces a electrozilor de rezecţie, 6 – histeroscop, 7 – canale
pentru irigare şi aspirare, 8 – pensă de col Pozzi, 9 – histerometru.
Utilizarea histeroscopului flexibil
Diametrul mic al histeroscopului şi utilizarea uşoară permit explorarea

fără dureri a canalului cervical şi a cavităţii uterine. Distensia cu un flux
continuu de lichid necesită un sistem dublu de teci pentru distensie şi
302
aspiraţie. Fluxul continuu de lichid este indicat la pacientele cu sângerări

deoarece menţine o imagine clară.
B) Instrumentarul electrochirurgical. Ansamblul prin care se
realizează electrorezecţia transcervicală de endometru reprezintă
histeroscopul operator sau rezectoscopul. Are un diametru exterior de 7-9
mm, fiind prevăzut cu un dispozitiv special de prindere a anselor de
electrorezecţie. Ansa diatermică este la un capăt conectată la sursa de curent
de înaltă frecvenţă, la cealaltă liberă, cu diferite înclinaţii (12°-30°). Între
cele două extremităţi ea este acoperită de un material izolant pentru a nu
veni în contact direct cu canalul operator. Puterea utilizată este variabilă
între 15 – 400 Watts. Dispozitivul în formă de “ansă” facilitează tăierea de
lambouri de mucoasă endometrială, rezecţia de formaţiuni intracavitare
benigne (polipi, fibroame submucoase), hemostaza prin “atingere”, contact
direct cu vasele sanguine. În afara “ansei”, se pot folosi electrozi “butonaţi”,
“ac”, “lasou” foarte utile în secţionarea septurilor uterine, tratarea
sinechiilor uterine, polipilor sau fibroamelor submucoase. Electrodul roller-
ball sau electrodul “bilă” se utilizează pentru rezecţia de endometru dar şi
pentru electrocoagularea unor zone dificil de abordat, distrugerea focarelor
de adenomioză şi a mucoasei periostium utero-tubar.
Utilizarea laserelor cîştigă tot mai mult teren.
Rezecţia perhisteroscopică a unui polip endocervical

1. introducerea mediului de distensie; 2. sistem de aspiraţie; 3. sistem
electrochirurgical; 4. cablu de fire optice; a., b., c., d. etapele rezecţiei
unui polip endometrial
303
C) Accesorii. Sunt numeroase şi reprezentate de adaptorul cervical,

instrumentarul terapeutic (pense de biopsie, pense de prindere, pense de
morselare, foarfeci drepţi sau încurbaţi, chiurete, canule, drenuri, perii,
catetere), sistemul video, monitorul, dispozitivul de dezinfectare, utero-
trainer-ul pentru instruire şi tratament.
Pense pentru histeroscopie intervenţională

D) Sursa de lumină. Lumina este o componentă indispensabilă a
histeroscopiei. Sursa de lumina "rece" este reprezentată de lămpi cu halogen
sau xenon ce eliberează o putere de 100-300 Waţi. Un cablu de fibră optică
transmite lumina de la sursă la histeroscop. În general 150 W sunt suficienţi
pentru a se obţine o imagine satisfăcătoare. Valori mai mari sunt necesare
pentru filmare sau fotografiere. Este preferabilă folosirea unei videocamere
în histeroscopia diagnostică pentru a se permite înregistrarea video.
Sursa de lumină pentru histeroscopie
304
Cablu optic pentru histeroscop

D) Sistemul de distensie este necesar pentru obţinerea unei imagini
panoramice. Mediile de distensie sunt: gazoase – bioxid de carbon, fluidele
cu vâscozitate redusă - dextroza, soluţia Ringer lactat, glicina, sorbitolul,
serul fiziologic şi fluidele cu vâscozitate ridicată. Insuflarea bioxidului de
carbon se face sub control automat de presiune. Un flux constant de CO2
asigură o dilatare uniformă. Trebuie folosit un insuflator reglat anterior ce
menţine automat presiunea la 80-100 mmHg cu un flux de 60-80 ml/min. În
aceste condiţii se reduce foarte mult riscul de embolie gazoasă. Au fost
realizate şi sisteme portabile cu capsule de CO2, gazul fiind insuflat la
debite şi presiuni anterior stabilite. Nivelul de CO2 ce produce toxicitate
depăşeşte cu mult pe cel folosit în examinarea histeroscopică.
Fluidele cu vâscozitate redusă mult folosite ca mediu de distensie

uterină trebuie introduse sub presiune deoarece trec uşor prin orificiile
tubare şi/sau prin canalul cervical. Pentru o examinare este suficientă o
cantitate de 500 ml soluţie, pentru o presiune controlată de 80-120 mmHg
305
(realizată prin intermediul manşetei aparatului de tensiune, prin “cădere

liberă” sau prin presiunea realizată de un ajutor). Un sistem de
perfuzie/aspiraţie permite crearea unui flux continuu în cavitatea uterină ce
menţine o imagine clară şi o distensie uterină optimă. În cazul unui obstacol
pe traseul fluxului de introducere a lichidului de distensie, presiunea se
ridică şi automat se reduce debitul, evitându-se riscurile hiperhidratării.
Folosirea unui flux continuu de lichide cu vâscozitate scăzută oferă o
imagine clară chiar în prezenţa sângelui. Lichidele sunt absorbite repede din
cavitatea peritonală şi costă puţin. Dezavantajul este că se amestecă uşor cu
sângele şi vizibilitatea poate fi compromisă dacă nu se foloseşte un sistem
continuu de spălare cu o pompă automată pentru perfuzie/aspiraţie.
Transvazarea importantă a lichidelor în patul vascular poate produce
complicaţii.
Soluţiile cu vâscozitate ridicată (Dextran70 - Hyskon) sunt simplu de

utilizat şi asigură o transmisie bună de lumină. Vâscozitatea ridicată nu
permite trecerea rapidă prin orificiile tubare sau cervix şi este menţinută
distensia uterină necombinându-se cu sângele. Dezavantajele sunt
introducerea dificilă prin histeroscop şi faptul că instrumentele trebuie
spălate imediat în apă caldă pentru a împiedica cristalizarea fluidului şi
blocarea circuitelor. S-au raportat cazuri de reacţii alergice şi chiar deces.
TEHNICA EXPLORĂRII HISTEROSCOPICE

Histeroscopia se execută de preferat în mediu chirugical dar poate fi
efectuată (cea diagnostică) şi în condiţii de ambulator. Se respectă toate
condiţiile de asepsie şi antisepsie, bolnava trebuie în prealabil examinată
corect şi complet, investigată, aparatura verificată în stare de funcţionare.
Echipa operatorie trebuie să fie experimentată, pregătită să facă faţă oricărei
situaţii imprevizibile, eşecurilor sau complicaţiilor. În cazul în care acestea
apar trebuie diagnosticate şi rezolvate în timp util prin recurgerea la
celioscopie sau laparotomie. Este bine să se cunoască leziunea care se
tratează histeroscopic, eventual după efectuarea unei histeroscopii
diagnostice.
306
Dotarea unei săli de operaţie pentru histeroscopii

1 – unitate de histeroscopie cu monitor, 2 – generator electric
chirurgical, 3 – masă de intrumente, 4 – masă de operaţie ginecologică,
5 – unitate de anestezie.
Tipuri de histeroscoape
307
De multe ori este necesar un tratament hormonal preoperator care

determină hipotrofia/atrofia endometrului, diminuă vascularizaţia.
Pacienta este aşezată în poziţie ginecologică şi se vizualizează colul
uterin cu ajutorul unui specul. Pentru evitarea senzaţiilor dureroase se poate
face o infiltraţie paracervicală. Se plasează o pensă de col pe buza anterioară
a colului pentru tracţiune. Histeroscopul este introdus uşor în orificiul
cervical extern şi se introduce mediul de distensie. Se începe explorarea prin
avansarea sub control vizual în canalul cervical şi ulterior în cavitatea
uterină. Astfel pot fi explorate canalul cervical şi cavitatea uterină.
IMAGINEA HISTEROSCOPICĂ NORMALĂ

Canalul cervical, are o culoare roz şi prezintă striaţii transversale
caracteristice numite „arborele vieţii”. Acestea se unesc pe marginile
laterale şi se estompează anterior şi posterior. Glera cervicală, leziunile
locale induse de introducerea brutală a histeroscopului îngreunează uneori
vizualizarea canalului cervical.
Imagini normale la histeroscopie

1. canal cervical normal; 2 fundul uterului; 3. ostium tubar stâng;
4. ostium tubar drept.
308
Mucoasa istmului este netedă şi palidă.

Cavitatea uterină are în mod normal un aspect regulat, neted, iar în
profunzime are două funduri de sac – coarnele uterine – unde se
vizualizează orificiile tubare. Endometrul are un aspect neted, dar cu toate
precauţiile prezintă în general zgârieturi şi mici flocoane sângerânde ce pot
fi confundate cu polipii endometriali. Aspectul şi grosimea mucoasei uterine
variază cu fazele ciclului menstrual, fiind subţire şi groasă în faza
proliferativă şi respectiv palid – strălucitoare în faza secretorie.
Imaginile patologice sunt totuşi uşor de recunoscut:
• polip endometrial: formaţiune netedă, ovoidă, de culoare roşu
aprins, cu mobilitate variabilă.
• resturi placentare: structuri brune, neregulate, frecvent cu
placarde de fibrină.
• cancer endometrial: aspect vegetant caracteristic, cu puncte
sângerânde.
• corpi străini: sterilet, fire aţă, etc.
• adenomioză: prezenţa unor mici depresiuni pe suprafaţa
endometrului.
• endometrită: vascularizaţie endometrială accentuată.
Polipi endometriali
309
Fibroame submucoase
Adenomioză
310
Endometrită
COMPLICAŢII
Histeroscopia diagnostică are mai puţine complicaţii comparativ cu
histeroscopia intervenţională. Complicaţiile apar când nu se respectă
indicaţiile şi contraindicaţiile sau se folosesc instrumente sau tehnici
inadecvate. Incidenţa complicaţiilor în literatura de specialitate este de 0,5 -
10 la 1000 de intervenţii.
1. Principalele complicaţii sunt secundare utilizării mediilor de
distensie:
1.1. În cazul utilizării mediilor gazoase de distensie se constată:
a. N2O – embolie pulmonară, bradicardie, colaps.
b. CO2 – dureri în umăr ca urmare a iritaţiei nervului frenic
care dispare în câteva minute. Hipercapnia, acidoza,
aritmiile sau stopul cardio-respirator sunt tot mai rare dacă
311
insuflatoarele automate menţin fluxul de CO2 sub 80 ml/min

şi presiunea intrauterină sub 100 mm Hg.
1.2.În cazul utilizării de medii lichide de distensie se constată:
– Supraîncărcare hidrică - prin trecerea lichidului de distensie
în circulaţie se produce hemodiluţie, hiponatremie,
hipertensiune arterială, edem pulmonar acut. Postoperator se
poate constata hipotensiune şi confuzie mentală mai ales
când durata operaţiei este mare, presiunea de distensie
crescută, grosimea miometrului redusă prin manevrele de
ablaţie endometrială sau când operaţia se face în faza luteală
a ciclului când vascularizaţia este mult crescută. Se măsoară
diferenţa dintre cantitatea de lichid introdusă şi cantitatea
aspirată menţinându-se permanent deficitul sub 1 litru.
– Reacţii anafilactice (soluţie Hyskon).
– Encefalopatie (glicină).
– Hiperglicemie (glucoză sau sorbitol).
– Hemodiluţie (apă distilată).
– Leziuni prin conducerea curentului electric (ser fiziologic).
2. Infecţii (incidenţa este de 7 la 1000 de intervenţii).
• Endometrite. Salpingite. Boală inflamatorie pelvină.
3. Leziuni traumatice.
• Leziuni cervicale prin pensa de col sau la dilataţia colului.
• Perforaţia uterină, mai ales în cazul histeroscopiilor
intervenţionale. Se recomandă efectuarea unei celioscopii
diagnostice şi tratament cu Oxitocină şi antibiotice.
• Leziuni ale organelor abdominale (intestinale, vezicale,
ureterale sau ale vaselor mari). Leziunile pot fi directe sau
indirecte consecutive leziunilor de electrocoagulare.
4. Hemoragii (intra- sau postoperatorii).
5. Sinechii uterine
6. Hematometrie, oligomenoree sau durere cronică pelvină (în
special după rezecţia de endometru).
7. Sarcinile constate după rezecţia de endometru se asociază frecvent cu
inserţie patologică a placentei şi întârziere de creştere intrauterină
(ICIU).
8. Reacţii vagale. Se pot preveni prin administrarea a 0,5 ml Atropină
cu 20 minute înainte de începerea histeroscopiei. Atenţie la contraindicaţiile
312
Atropinei. Se pot constata: bradicardie, sincopă cardiacă, stop cardio-

respirator.
9. Complicaţii anestezice: reacţii alergice, aritmii cardiace, convulsii.
10. Leziuni prin incorecta poziţionare sau pregătire a pacientei.
• Leziuni nervoase
• Leziuni de părţi moi şi ale regiunii dorso-lombare
• Tromboză venoasă profundă la nivelul membrului inferior.
11. Eşecul metodei terapeutice mai ales în cazul rezecţiei de
endometru.
CONCLUZII
Tehnicile histeroscopice se dezvoltă în paralel cu metodele endoscopice
sofisticate de vizualizare a cavităţilor corpului. Totuşi mai există reţineri
faţă de introducerea acestei metode în practica de rutină a cabinetelor
ginecologice. Potenţialul oferit de histeroscopie, incluzând diagnosticarea
sângerării uterine anormale sau vizualizarea unor leziuni precanceroase şi
neoplazice endouterine sau de la nivelul canalului endocervical face ca
histeroscopia să fie tot mai folosită în practica ginecologică. Folosirea
histeroscopiei diagnostice în controlul sângerărilor uterine anormale poate
înlocui în mare măsură chiuretajul biopsic. Histeroscopia este tot mai
folosită în diagnosticul şi tratamentul infertilităţii.
313
LAPAROSCOPIA GINECOLOGICĂ
Capitolul 20 DIAGNOSTICĂ ŞI INTERVENŢIONALĂ
Folosirea tehnicilor laparoscopice în chirurgia ginecologică este în

continuă creştere. Multe operaţii clasice pentru care era necesară o
spitalizare lungă sunt acum făcute laparoscopic. Principala caracteristică a
chirurgiei laparoscopice o constituie evoluţia postoperatorie simplă,
caracterizată prin absenţa durerilor, reluarea precoce a tranzitului,
reinserarea rapidă socio-profesională. În absenţa plăgii operatorii, reacţia
postagresivă este minimă şi complicaţiile postanestezice sunt rare. Cu toate
aceste avantaje, chirurgia laparoscopică nu este complet lipsită de riscuri,
incidente şi complicaţii intraoperatorii şi postoperatorii.
ISTORIC
În 1805, Bozzini a explorat uretra unui bolnav cu ajutorul unui tub şi a

luminii unei lumânări. În 1843, Desormeaux inventează primul endoscop şi
denumeşte explorarea „endoscopie”. Brunton inventează otoscopul,
Langlebert uretroscopul şi Nitze cistoscopul în 1879.
Georg Kelling din Dresda a fost primul care a examinat cavitatea
peritoneală cu un cistoscop iar Nitze în 1901 la un câine viu şi a denumit
metoda „Kaellioskopie”. La prima laparoscopie, aerul trecut printr-un filtru
steril a fost insuflat printr-un ac iar laparoscopul (cistoscopul cel mai mic)
era introdus printr-un trocar.
Goetze, în 1918, inventează un ac automatic pentru realizarea
pneumoperitoneului prin insuflaţie, iar în 1938 Veress perfecţionează acul
care-i poartă numele şi care este folosit şi astăzi.
În 1920, Orndoff din Chicago publică experienţa sa privind
peritoneoscopia diagnostică pentru peritonita t.b.c., hemoperitoneu, sarcină
314
Laparoscopia ginecologică diagnostică şi intervenţională
ectopică ruptă, chist de ovar. În 1924 Swiss Zollikofer introduce folosirea

dioxidului de carbon pentru insuflaţie.
Palmer în Franţa în anii '50 a dezvoltat laparoscopia ginecologică. În
1962, Raoul Palmer şi Patrick Staptoe au efectuat prima sterilizare
laparoscopică prin electrocoagulare unipolară, iar ulterior Rioux a
demonstrat avantajele electrocoagulării tubare bipolare. În dezvoltarea
laparoscopiei operatorii ginecologice un rol important la avut şcoala
germană prin Semm care a folosit pe scară largă adezioliza, coagularea
focarelor de endometrioză, tratamentul chirurgical al chistelor ovariene şi al
sterilităţii de cauză tubară. Bruhat în Franţa a folosit laparocopia în
tratamentul sarcinii extrauterine în 1980 şi în 1988 s-a efectuat prima
histerectomie laparoscopică.
APARATURĂ ŞI INSTRUMENTAR
Sistemul de insuflare. Intervenţia chirurgicală laparoscopică se

desfăşoară în cavitatea peritoneală închisă, necesitând un spaţiu de manevră
larg, realizat cu ajutorul pneumoperitoneului. Realizarea
pneumoperitoneului este primul timp în chirurgia laparoscopică. În acest
scop se foloseşte CO2, gaz preferat aerului, oxigenului, protoxidului de azot,
deoarece nu este exploziv (exclude riscul exploziei în timpul folosirii
electrocauterului, laserului) şi este foarte solubil în sânge (după absorbţie
este eliminat prin plămâni), riscul emboliei gazoase fiind foarte mic. Se
obţine o expunere satisfăcătoare la presiunea de 10-15 mm Hg. Se va evita
insuflarea bruscă (peste 1 litru/minut) şi depăşirea acestei presiuni pentru a
exclude embolia gazoasă, emfizemul mediastinal, instabilitatea
hemodinamică.
Sistemul de insuflare este format din: acul Veress, insuflatorul
electronic, tubul de CO2 şi racordurile dintre ele.
Canula Hasson este folosită în locul acului Veress la bolnavii cu
aderenţe intraperitoneale (laparoscopie deschisă) pentru a proteja viscerele
abdominale sau în cazurile în care nu se reuşeşte inducerea
pneumoperitoneului. Se face o incizie de 1,5 cm a pielii, aponevrozei şi
peritoneului, prin care se introduce capătul canulei care este bont. După
introducerea şi etanşarea canulei se poate realiza pneumoperitoneul cu flux
înalt.
315
Ace Veress
Insuflatorul este un dispozitiv electronic care reglează automat fluxul
gazului şi menţine constantă presiunea intraabdominală. Poate atinge debite
mari scurtând durata intervenţiei. Deoarece poate fi reglat permite
monitorizarea presiunii intraabdominale.
Aparat de control automat a insuflării bioxidului de carbon
316
Insuflatorul electronic poate menţine automat în peritoneu o presiune

controlată constantă timp de lungi perioade, în ciuda pierderilor intermitente
datorate introducerii repetate a instrumentelor.
Trocare şi canule. Chirurgia laparoscopică este posibilă în condiţiile

menţinerii unui spaţiu de manevră realizat de pneumoperitoneu. Pentru
acesta, endoscopul şi instrumentele sunt introduse în cavitatea peritoneală
prin intermediul unor canule speciale prevăzute cu dispozitive de etanşare.
Pentru a străbate peretele abdominal, canulele sunt prevăzute cu un trocar cu
vârf conic sau piramidal, ultimele fiind mai ascuţite. Există două tipuri de
canule: reutilizabile, metalice şi de unică folosinţă din plastic.
Canulele metalice cele mai folosite sunt de 5 şi 10 mm. Pentru a
introduce instrumente mai mici se folosesc reductoare – cilindre metalice
care se inseră în lumenul canulei. La extremitatea lor proximală au o
garnitură de cauciuc care asigură etanşeitatea, aceste garnituri se uzează
uşor după un timp fiind necesară înlocuirea lor. Reductoarele permit
micşorarea lumenului canulelor de la 10 la 5 mm sau de la 5 la 3 mm.
Trocar de plastic
317
Sistemul video. Chirurgia laparoscopică este asocierea între

endoscopie şi videochirurgie. Această tehnică este imposibil de realizat fără
existenţa unui monitor Tv. Sistemul video permite urmărirea derulării
intervenţiei şi înregistrarea ei.
Imaginea televizată face parte integrantă din tehnică, pentru mai multe
motive:
• face posibilă coordonarea chirurgului cu primul ajutor;
• permite ajutoarelor să anticipeze nevoia de instrumente;
• garantează introducerea în siguranţă a tuturor instrumentelor
sub control vizual;
• permite reperajul anatomic;
• precizează diagnosticul şi fezabilitatea metodei;
• permite anestezistului să observe evoluţia intervenţiei;
• permite înregistrarea permanentă a tuturor datelor care apoi pot
fi revăzute.
Cel care manevrează sistemul optic are rol foarte important, fiind
ochiul chirurgului. Este important să se asigure o progresie armonioasă a
intervenţiei prin perfecta sincronizare a tuturor membrilor echipei. Această
nouă chirurgie pretinde o coordonare optimă a celioscopului, a camerei, a
monitoarelor, a sistemului de înregistrare. Ea cere în egală măsură
practicieni experimentaţi.
Sistemul video converteşte imaginea preluată de laparoscop într-un
semnal electronic care transmis pe unul sau două monitoare şi care poate fi
înregistrat. El este format din:
• laparoscop;
• videocameră;
• unitatea de control a camerei;
• sursa de lumină - este un aparat care produce lumină rece,
deoarece sursa de lumină este separată de cablul optic printr-un
scut care opreşte căldura. Cu toate acestea, intensitatea mare a
luminii poate produce încălzirea considerabilă a capătului distal
al cablului optic. Ventilatoarele puternice încorporate în sursa
de lumină previn transmiterea celei mai mari părţi a căldurii
generate de lampa cu xenon de-a lungul cablului optic. Sistemul
firelor de cuarţ al laparoscopului permite transmiterea luminii
fără nici o pierdere de intensitate.
318
Apariţia sursei de lumină cu xenon este superioară faţă de

vechea sursă cu halogen.
• monitorul Tv;
• un videorecorder.
Laparoscop la care este montat cablul optic şi videocamera
Videocameră
Sursa de lumină
319
Circuitul de electrochirurgie. Hemostaza în chirurgia laparoscopică

este obţinută de obicei prin termocauterizare, aplicare de clipsuri, ligaturi
sau suturi.
Termocauterizarea se face prin utilizarea laserului sau a
electrocauterizării mono- sau bipolare.
Sunt mai multe tipuri de laser: cu CO2, Argon, Nd Yag, Ktp/532. În
general, laserul este superior electrocauterizării monopolare, fiind folosit
pentru disecţii fine. Experţii în laser folosesc laserul de contact pentru a
elimina riscul necrozelor perifocale („past pointing”) care se produc cu raze
libere.
Coagularea cu Argon se foloseşte pentru controlul hemoragiei în patul
operator. În momentul utilizării sângele este împrăştiat din câmpul operator,
adâncimea efectului termal fiind de 0,5 mm. Avantajul laserului este gradul
redus de penetrare în ţesuturi, cu leziuni minime iatrogene. Laserul este însă
puţin folosit în România datorită preţului mare.
Un nou sistem de coagulare este cel cu ultrasunete cu care se pot diseca
şi coagula vase mici sau chiar mai mari de 3 mm; efectul termal este minim,
iar leziunile ţesuturilor vecine sunt rarisime.
Electrocauterul foloseşte microunde de frecvenţă 500 - 750 KHz, care
produc căldură la nivelul ţesuturilor pentru disecţie şi coagulare. Curentul de
înaltă frecvenţă este alternativ. Generatoarele electrochirurgicale oferă
posibilitatea de a secţiona şi/sau coagula. Curentul de tăiere este penetrant şi
produce plăgi sângerânde pe structuri vascularizate, el utilizându-se după
prealabilă coagulare. Curentul de coagulare realizează hemostaza pentru
vasele până la 3 mm. Electrocauterizarea monopolară este o modalitate de
coagulare comună, dar şi de disecţie. Electrodul activ poate fi adaptat la
croşetul coagulator, spatule speciale, pense, foarfeci. Vârful instrumentelor
de disecţie are formă diferită: lamă, bilă, spatulă, croşet, coasă, seceră.
Pentru siguranţa pacientului, instrumentele trebuie să fie izolate şi la
tensiune mică.
Circuitul monopolar are un pol de intrare – electrodul activ şi unul de
întoarcere – electrodul pasiv, placa de dispersie, care se aplică pe coapsă.
Frecvenţa curentului furnizat de staţie este de 500 Hz, nivel care nu
interferează activitatea electrică a inimii, dar care poate deregla un
pace-maker.
320
Dispozitiv de rezecţie monopolar

Se recomandă o serie de măsuri de precauţie:
• nu trebuie depăşită puterea de 25-30 W;
• coagularea se face în prize scurte;
• vârful croşetului va fi menţinut în centrul imaginii, coagularea
executându-se la vedere;
• izolarea instrumentelor cu care se coagulează trebuie să fie
perfectă;
• nu se vor atinge în timpul coagulării alte instrumente medicale.
• Electrocauterizarea bipolară este mai sigură şi tot mai mult
utilizată. Circuitul bipolar presupune utilizarea unor
instrumente (pense) care dispun de ambii electrozi, circuitul
închizându-se între braţele pensei; arsurile accidentale sunt mai
rare.
Sistemul de spălare-aspirare este unul din progresele majore ale
chirurgiei laparoscopice care evită răcirea şi desicarea intestinului. Se
evacuează sângele cu ajutorul unei canule adaptate la sistemul de aspiraţie
prin două tuburi. Serul fiziologic trebuie încălzit la 37oC cu ajutorul unei băi
de reîncălzire în care se pun flacoanele cu ser. Aceeaşi canulă serveşte la
aspirarea sângelui, serului şi a tuturor lichidelor intraperitoneale. Canula
ideală de lavaj/aspiraţie este prevăzută cu orificii laterale. Sunt şi canule de
unică folosinţă. Unele firme au conceput un sistem unic pentru disecţie cu
electrocauterul şi pentru aspiraţie. Dacă marele epiplon sau alte ţesuturi sunt
prinse în canulă în timpul aspiraţiei, trebuie să ne oprim; ţesutul prins este
lăsat să cadă deschizând valva de lavaj.
321
Pense pentru electrocauterizare bipolară

Instrumentarul. Este de cele mai variate tipuri: pense, foarfece,
instrumente de coagulare, pentru ligatură şi pentru extragere.
Instrumentar de laparoscopie
322
ANESTEZIA ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ
Anestezistului îi revine sarcina cunoaşterii etiopatogeniei şi

tratamentului potenţialelor complicaţii şi adaptării anesteziei la condiţiile
intraoperatorii. În plus, durata intervenţiei este de obicei mai mare ca în
chirurgia clasică; trebuie avută în vedere posibilitatea conversiei la chirurgia
deschisă.
Anestezia pentru laparoscopia diagnostică şi în chirurgia laparoscopică
ginecologică este bine codificată. În timpul chirurgiei laparoscopice apar o
serie de modificări funcţionale previzibile cauzate de substanţele anestezice,
de tehnicile folosite (ventilaţie cu presiune pozitivă intermediară), de
pneumoperitoneu (care produce efecte mecanice şi modificări datorate
resorbţiei de CO2), variatele basculări ale poziţiei bolnavului, stressul
operator.
PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVEI
Pregătirea psihologică este esenţială pentru pacientă. Încurajată,

bolnava trebuie să beneficieze de explicaţii privind boala sa, avantajele
tehnicii laparoscopice în raport cu cea clasică, prin prisma caracterului
minim invaziv, al riscurilor scăzute.
Este recomandabil să nu se mănânce cu 12 ore inainte de intervenţie.
Trebuie renunţat la fumat. În cazul utilizării unei medicaţii specifice se va
utiliza în funcţie de recomandarea medicului anestezist cu puţină apă. Este
recomandabil să se efectueze clismă cu o seară înainte şi în dimineaţa
laparoscopiei. Eficiente sunt şi medicamentele (tip Fortrans) care evacuiază
conţinutul intestinal în ziua dinaintea operaţiei. Duşul trebuie făcut în
preziua laparoscopiei acordându-se o atenţie deosebită igienei regiunii
ombilicale. Se recomandă toaleta părului pubian.
Operatorul trebuie să facă o anamneză atentă, un examen clinic complet
la fel ca pentru orice altă intervenţie chirurgicală, pentru a putea evidenţia
anumite elemente particulare legate de indicaţiile şi contraindicaţiile
laparoscopiei. Se va efectua un examenul ginecologic complet şi explorările
complementare axate pe caz şi în raport cu tipul de intervenţie (analize
hematologice, biochimice, imagistice – ecografie, radiologie, CT, RMN,
EKG, eventual probe ventilatorii pulmonare. Va fi stabilit un diagnostic
prezumptiv preoperator şi se va stabili indicaţia intervenţiei chirurgicale.
Medicul anestezist va efectua consultul preanestezic şi se va obţine
323
consimţământul informat în scris al pacientei. Bolnava trebuie prevenită că

anumite dificultăţi tehnice pot obliga chirurgul la soluţia unei laparotomii.
Echipa operatorie trebuie să fie pregătită ca pentru orice intervenţia
chirurgicală.
PREGĂTIREA SĂLII DE OPERAŢIE
Instrumentele din chirurgia laparoscopică sunt fragile şi trebuie

manipulate cu mare grijă pentru a evita degradarea lor. Reuşita intervenţiilor
laparoscopice este într-o mare măsură, dependentă de calitatea
instrumentelor care pot fi refolosite.
Ideal, ştergerea, întreţinerea şi sterilizarea ar trebui să fie sub
responsabilitatea unei singure persoane. Aceste instrumente vor fi inevitabil
stricate sau pierdute dacă sunt tratate într-o unitate centrală de sterilizare şi
amestecate cu instrumentele utilizate în chirurgia clasică. Echipamentul
trebuie verificat şi pus în stare de funcţionare înaintea începerii oricărei
intervenţii. Deoarece multe microinstrumente endoscopice nu au numai o
singură utilizare, este deosebit de importantă manipularea lor cu grijă în
timpul spălării, al sterilizării, mai ales pentru cele destinate tăierii/secţionării
şi hemostazei. Această pregătire este direct implicată în securitatea intra- şi
post-operatorie a bolnavei, în siguranţa şi eficacitatea procedeelor
endoscopice (diminuează/anulează incidentele şi complicaţiile dependente
de tehnologie), în creşterea randamentului, în reducerea morbidităţii.
Pentru aparatura electronică computerizată, folosirea lampei cu
ultraviolete în blocul operator, nedeplasarea acesteia în alte încăperi, pe
culoare contaminate, ştergerea exterioară periodică cu soluţii dezinfectante,
manipularea cu grijă de către acelaşi personal, sunt condiţii obligatorii.
Pentru endoscoapele rigide şi o serie de alte microinstrumente cu structură
metalică (trocare, canule, pense, morselatoare, palpatoare, trusă vaginală),
autoclavarea între 120-137°C, este permisă din construcţie şi recomandată
de firmele producătoare. Pentru alte instrumente în a căror compoziţie intră
diferite materiale sintetice, dezinfecţia şi sterilizarea sunt practicate într-o
anumită secvenţialitate, strict însuşită şi executată de către personalul
specializat al sălii de intervenţii endoscopice.
324
Secvenţele fluxului tehnologic integral de dezinfecţie – sterilizare vor fi:

• curăţirea mecanică;
• cufundarea lor într-o baie detergent-dezinfectant timp de 15
minute;
• clătirea la robinet cu apă din reţea;
• dezinfecţie prin cufundare într-o baie dezinfectată pe bază de
glutaraldehidă, timp de alte 15 minute;
• clătire cu apă sterilă;
• utilizarea imediată sau uscarea (externă cu comprese sterile sau
internă cu aer comprimat).
TEHNICA LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE
1. Masa de operaţie trebuie să permită ambele poziţii

(Trendelenburg şi Fowler). Femeia va fi în prealabil instalată în decubit
dorsal, cu gambele depărtate şi susţinute de suporţi, rasă suprapubian. Odată
anesteziată, primul gest al operatorului va fi reexaminarea bimanuală (tuşeu
vaginal, combinat cu palparea abdominală) în scopul reevaluării poziţiei,
mărimii, mobilităţii uterului şi anexelor, reconfirmării diagnosticului clinic
de probabilitate. Acest examen ginecologic poate fi executat şi înainte ca
femeia să intre în sala de operaţie pentru a scurta din timpul pregătirii
câmpului operator.
Câmpurile operatorii vor fi instalate după dezinfecţia cutanată
abdominală şi vaginală. Poziţiile Trendelenburg şi Fowler asigură câmpul
abdominal de abord maxim şi abordarea uterului pe cale vaginală în scopul
mobilizării sale.
2. Fixarea colului cu instrumente care să asigure mobilizarea uterului

şi eventual introducerea unei substanţe colorate (albastru de metilen sau
indigocarmin) în cazurile la care se indică verificarea per-celioscopică a
permeabilităţii tubare.
3. Realizarea pneumoperitoneului
Cu bisturiul se face o incizie semilunară de circa 1 cm la marginea
inferioară a cicatricii ombilicale. Dimensiunea inciziei trebuie să fie
suficientă pentru a permite ulterior introducerea trocarului prin care se
introduce laparoscopul.
325
Se folosesc acele de insuflaţie Veress. La nivelul peretelui abdominal

puncţionarea transparietală se poate face în diferite puncte (incizia
subombilicală; fosa iliacă stângă, limita dintre 1/3 externă şi medie a liniei
ce uneşte cicatricea ombilicală cu spina iliacă antero-superioară, pe
marginea externă a drepţilor abdominali, unde nu se află vase mari, sau la
1/3 internă a acestei linii, adică la circa 3,5 cm în jos şi la stânga ombilicului.
Este preferată insuflarea ombilicală deoarece peretele este subţire, tendinos,
slab vascularizat la acest nivel, cât şi pentru faptul că permite o manevră,
mult mai puţin riscantă pentru lezarea anselor intestinale/aderenţelor cu
ocazia introducerii acului. Ombilicul fiind situat la egală distanţă de flancuri,
gestul operatorului va consta în apucarea cu mâna stângă a peretelui
abdominal şi ridicarea simetrică a acestuia, până când va face un unghi
aproape drept (cel puţin 75°) cu planul orizontal.
Acul Veress se introduce cu mâna dreaptă pe direcţia bisectoarei
acestui unghi drept, la o înclinaţie de circa 45°. Prelungirea spaţială
imaginară a acestei bisectoare corespunde posterior excavaţiei sacrate iar
intraperitoneal fundului uterin. Chirurgii experimentaţi nu mai practică
verificarea existenţei acului de insuflaţie în cavitatea peritoneală.
Recomandăm această verificare din cauza riscului de perforaţie accidentală
a anselor intestinale, prin eventuala prezenţă a unor aderenţe parietale, mai
ales la femeile obeze când acul riscă să pătrundă intraparietal, sub- sau
supraaponevrotic determinând emfizem subcutanat sau insuflarea de CO2 în
epiploon.
Introducerea acului Veress
326
Verificarea poziţiei corecte intraperitoneale se poate face simplu prin

mai multe manevre:
• ataşarea unei seringi cu cilindrul gol şi pistonul ridicat la
dispozitivul acului de insuflaţie, în timp ce mâna stângă
continuă să ţină peretele abdominal ridicat. Presiunea negativă
intraabdominală aspiră pistonul (cade singur), semn că acul se
află liber în peritoneu;
• injectarea a 10 ml ser fiziologic steril. Dacă ţesutul parietal se
infiltrează, înseamnă că acul nu a străpuns peretele. Când serul
fiziologic nu mai poate fi aspirat în seringă – ac liber în
peritoneu. Aspiraţia de sânge în seringă este o dovadă că acul se
află în vas (cel mai frecvent intraparietal). Numai după ce există
convingerea că în urma acestor teste negative, acul de insuflaţie
se află liber în cavitatea peritoneală, se trece la realizarea
pneumoperitoneului cu CO2.
În medie se introduc circa 4 litri CO2, cu limite cuprinse între 3-6 litri.
Se urmăresc:
• afişajul electronic ce indică debitul de insuflaţie/minut şi
presiunea intraabdominală. Gazul se introduce lent pentru a se
evita creşterea bruscă a presiunii intraabdominale. În
celioscopia operatorie este necesar aparatul de insuflaţie
automată, computerizată. Fluxul de CO2 la unele aparate de
insuflaţie este prealabil încălzit la 37°C, pentru a diminua
reflexele nociceptive;
• se urmăreşte distensia simetrică ventro-laterală a peretelui
abdominal;
• dispariţia matităţii hepatice, prin percuţia hipocondrului drept şi
a toracelui inferior;
• controlul afişajului presiunii statice intraabdominale (optim –
12 mmHg);
4. Introducerea trocarelor. După retragerea acului de insuflaţie se

introduce trocarul subombilical în aceeaşi manieră ca şi la puncţionarea cu
acul de insuflaţie: se pătrunde cu trocarul la 45° înclinaţie. Se intră iniţial
prin incizie pe sub piele, după un parcurs de 10-20 mm spre dreapta, se
revine spre linia mediană, se parcurge din nou un traiect de 10-20 mm, după
care se străpunge aponevroza şi peritoneul pătrunzându-se în cavitate.
327
Direcţia trocarului este spre excavaţia sacrată, ca şi cum s-ar ţinti imaginar
fundul uterului. Trocarul parcurge în suprafaţă un drum în „V” (arc de cerc
de 90°), iar în profunzime în „Z”. Această dublă mişcare, departe de orice
vas mare, asigură o inserţie corectă a tecii endoscopului, menţinerea ei într-o
poziţie oblică spre pelvis şi nu verticală, spre viscere sau vasele mari
retroperitoneale.
Introducerea trocarului
Orificiile de pătrundere nefiind perfect suprapuse la nivelul straturilor

peretelui abdominal, nu vor permite ieşirea spontană, accidentală a tecii şi
nici decompresiunea abdomenului prin scăparea gazului de distensie.
Penetraţia ombilicală este facilă şi mai puţin riscantă datorită absenţei
vaselor mari. Introducerea trocarelor nu trebuie să fi brutală, senzaţia de
intrare în cavitatea peritoneală fiind o senzaţie de „prăbuşire în gol”,
eventual se va sesiza „şuieratul” concomitent al gazului „scăpat” prin
perforaţie. Va fi evitată forţa exagerată care ar putea determina leziuni
imprevizibile intraabdominale. Este de preferat să se folosească tipul conic
de trocar şi nu cel prismatic-piramidal care datorită muchiilor tăioase poate
determina lezarea vaselor parietale. Se scoate trocarul lăsându-se pe loc
teaca endoscopului, se restabileşte fluxul de gaz prin ataşarea tubului din
plastic steril a dispozitivul de cuplare al canulei. Se urmăreşte concomitent
valoarea presiunii intraabdominale (între 12-14 mmHg; nu trebuie să
328
depăşească 15 mmHg). Endoscopul de 5 mm, 7 mm, 10 mm, 11 mm, 12

mm (depinde de trusa din dotare cât şi de tipul de celioscopie diagnostică
sau operatorie) cu un unghi de vizionare de la 0° la 180° se introduce prin
teacă, racordat concomitent prin cablul din fibre optice la generatorul de
lumină „rece”.
5. Explorarea pelvisului. Vizionând traiectul interior al canulei spre

extremitatea distală, în timpul introducerii telescopului, operatorul se va
asigura din nou de plasamentul liber al acesteia în cavitatea peritoneală.
Prima observaţie intraabdominală se va îndrepta spre cercetarea unei
posibile leziuni (anse, epiploon, vase, uter etc.). Operatorul poate trece din
acest moment la explorarea, vizionarea panoramică a pelvisului şi a marii
cavităţi peritoneale. Când se practică numai laparoscopia diagnostică, după
completa vizualizare şi stabilire a diagnosticului, operaţia şi-a atins
obiectivele. Dacă sunt necesare anumite prelevări sau unele mici „gesturi”
terapeutice se vor efectua, depăşind totuşi cadrul strict al laparoscopiei
diagnostice.
Organele pelvine fiind în marea lor majoritate structuri pereche,
simetric dispuse, vor uşura prin comparaţie, inspecţia celioscopică.
Vizionarea debutează cu evaluarea strâmtorii superioare a bazinului, de o
parte şi de alta, urmărindu-se locul de emergenţă al ligamentelor lombo-
ovariene (direcţie, mărime, deformare, ectazii, culoare), zonele de „inserţie”
spre orificiul inghinal ale ligamentelor rotunde. Inspecţia vezicii urinare, a
uterului, recto-sigmoidului, ovarelor, trompelor, ligamentelor largi de
fiecare parte, fundul de sac vezico-uterin şi Douglas-ul.
Explorarea este facilitată de poziţia Trendelenburg şi de
pneumoperitoneu, dar poate fi ajutată şi de mobilizarea uterului prin
dispozitivul vaginal cervico-uterin. Pentru o mai mare precizie care necesită
însă manevre suplimentare poate fi utilizat „palpatorul” (instrument lung,
metalic, bont la extremitatea distală), plasat prin introducerea unui trocar,
median suprasimfizar, sub directă vizionare endoscopică. Peritoneul visceral
şi parietal este neted, lucios, de culoare roză, umed. La apropierea
endoscopului se constată vascularizaţia fină, pulsatilă. Peritoneul vezico-
uterin este gălbui din pricina ţesutului celular subperitoneal, cu vase mici
arborescente. Seroasa uterină este şi ea netedă, lucioasă, de culoare roz-
roşietică, cu desen vascular fin, evident. Ovarele pot fi rotate şi ridicate cu
ajutorul palpatorului şi/sau prin eventuala plasare a unei pense forceps
atraumatice pe ligamentul lombo-ovarian şi/sau utero-ovarian, manevră care
329
uşurează atât manipularea cât şi inspecţia macroscopică completă. Ele sunt

dispuse în spaţiul retrouterin, acoperite de pavilioanele tubare. Au culoare
albicioasă-gri, cu suprafaţă neregulată, putând prezenta mici foliculi, corpi
galbeni, corp albicans etc. Pe suprafaţa ovarelor se poate depista leziuni de
endometrioză. Alteori pot fi depistate formaţiuni tumorale chistice şi/sau
solide, de dimensiuni variabile, unele funcţionale, altele organice, de culori
diverse, cu sau fără vegetaţii.
Ovarele polichistice (de „porţelan” şi/sau de „fildeş”) sunt mărite, cu
suprafaţă lucioasă, albă-sidefie. La nivelul uterului pot fi decelate
neregularităţi, boselări, mai mult sau mai puţin voluminoase – fibroame cu
evoluţie subseroasă, sesile şi/sau pediculate, unice sau multiple.
Fibromioamele pot avea o culoare roză-pal sau roşie-brună, cu mici
zone hemoragice, teleangiectazice. Douglas-ul este acoperit cu peritoneu de
culoare roză-pal, lucios, conţinând adeseori lichid de ascită fiziologică.
Trompele vor fi complet inspectate (direcţie, traiect, calibru, deformări,
culoare, secreţii patologice). Aderenţele fine tubo-ovariene, responsabile de
sterilitate prin obstacol vor fi desfăcute cu palpatorul şi/sau cu o pensă
forceps atraumatică. Calitatea fimbriei tubare, aspectul macroscopic al
pavilionului vor fi inspectate cu grijă bilateral. Suspicionarea obstrucţiei în
cazurile de sterilitate, poate fi tranşată prin injectarea de către ajutor prin
aparatul fixat la nivelul canalului cervical a unei substanţe colorate sterile
(albastru de metilen sau indigocarmin 1% – 10-15 ml), urmărindu-se
apariţia acesteia la nivelul orificiilor tubare abdominale.
Exteriorizarea de albastru de metilen la nivelul ostiumului tubar
330
În caz de hidrosalpinx trompele sunt îngroşate, cu pereţii subţiri, de

culoare roză, conţinut transparent, vase destul de rare.
Sarcinile extrauterine cu localizare tubară pot fi surprinse în evoluţie,
sub forma avortului tubar sau rupte. Trompa este deformată, tumefiată, de
culoare roşie-violacee spre negru. Mezosalpinxul prezintă vase ectaziate. În
cazurile de avort tubar cu hematocel mic se constată o trompă cu caracterele
descrise mai sus, prin al cărei orificiu abdominal se scurge sânge negricios
amestecat cu fragmente trofoblastice. Când trompa este ruptă, se constată în
peretele tubar prezenţa unei soluţii de continuitate – ca o perforaţie,
anfractoasă, roşie-vineţie, sângerândă. Hematocelul are aspect de sânge
lichid cu cheaguri negricioase.
Când trompele sunt edemaţiate, hiperemice, îngroşate, cu pavilion mai
mult sau mai puţin liber, eritematos, cu peteşii multiple diseminate la nivelul
peritoneului visceral vezico-uterin, ligamente largi, Douglas, prin ostiumul
abdominal scurgându-se lichid purulent, este vorba de sapingită acută
purulentă şi/sau de piosalpinx, de obicei cu germeni piogeni, banali. Când
fenomenele sunt diseminate la întreg bazinul fiind însoţite de transudat
tulbure, purulent, cremos, aderenţe, este vorba de o pelviperitonită, iar dacă
depăşesc limitele bazinului extinzându-se la nivelul întregii cavităţi
peritoneale este vorba de o peritonită difuză. Probleme deosebite de
diagnostic în ceea ce priveşte boala inflamatorie pelvină ridică infecţiile
specifice, cu aspect macroscopic mai mult sau mai puţin evident
(tuberculoza, gonoreea, infecţiile cu Chlamidia, Mycoplasma, Ureaplasma
Urealiticum etc.).
Alte situaţii mai pot fi depistate în cursul explorării endoscopice:
• endometrioza intraperitoneală caracterizată prin mici
formaţiuni de 1-6 mm diametru, diseminate pe peritoneu, la
nivel vezico-uterin, pe ligamente largi, peritoneul parietal, pe
trompe, peritoneul Douglasului, ligamentele utero-sacrate.
Endometrioamele au aspectul unor mici chisturi de culoare
roşie-brună spre neagră, cu conţinut şocolatiu.
• malformaţii uterine (uter bicorn, cordiform, dublu, unicorn,
infantil, rudimentar, cu trompe şi ovare cvasinormale, ca în
sindromul Rokitansky).
• perforaţie uterină spontană, ca în mola invazivă sau
accidentală, după un chiuretaj, montarea unui dispozitiv
intrauterin, histeroscopie diagnostică şi operatorie;
331
• salpingite cronice (trompe rigide, fibrozate, cudate, aderente,

obstruate; leziuni de salpingită nodoasă);
• prezenţa aderenţelor fine – avasculare, ca nişte false membrane,
ce pot fi rezolvate cu palpatorul; când sunt groase, cărnoase,
vascularizate, impun adezioliză;
• ligamentele rotunde se întind ca nişte corzi, explorarea
calibrului orificiului inghinal putând releva o hernie în formare;
• depistarea unor formaţiuni tumorale retroperitoneale (fibroase,
osoase, rinichi ectopic; hematoame – consecinţă a manipulării
defectuoase a trocarelor, endoscopului etc.);
• cicatrici şi retracţii scleroase la nivelul ligamentelor largi,
utero-sacrate, vase de neoformaţie, foarte fixe/aderente,
invadând ţesuturile din jur (cancere diverse, cu punct de plecare
predominant ovarian, mai rar tubar; second-look după
intervenţii pentru neoplasmele ovariene).
6. Explorarea abdomenului superior. Se începe cu fosa iliacă dreaptă,

inspecţia apendicelui, când este prezent (poziţie, traiect, mărime, culoare,
deformări), a cecului, spaţiul parieto-colic drept, lobul drept al ficatului,
fundul şi corpul vezicii biliare, hemidiafragmul drept. Se continuă
explorarea de partea stângă a planului median, dincolo de ligamentul
falciform, cu lobul stâng al ficatului, marea curbură gastrică, şanţul parieto-
colic stâng, coborându-se de-a lungul colonului sigmoid, până la
strâmtoarea superioară a bazinului. Sunt inspectate toate suprafeţele seroase
ale acestor formaţiuni, ansele intestinului subţire, marele epiploon, intestinul
gros, notându-se eventuale deformări, modificări ale calibrului, leziuni
macroscopice supraadăugate. După această completă explorare (trebuie
înregistrată pe casetă video), laparoscopia diagnostică este terminată.
Masa de intervenţie se orizontalizează. Se extrage laparoscopul,
lăsându-se pe loc teaca trocarului pentru degajarea CO2 din peritoneu.
Operatorul va facilita degajarea prin compresiunea blândă a abdomenului,
suprasimfizar şi pe flancuri. Extragerea canulei. Sutura inciziei cutanate
ombilicale, eventual a celor secundare cu câte un fir din catgut sau agrafe.
Pansament. Extragerea dispozitivului vaginal, cervico-uterin.
332
Aderenţe suprahepatice
Laparoscopia diagnostică este utilizată ca oricare altă explorare pelvi-
abdominală, respectându-se condiţiile, tehnica, indicaţiile şi contraindicaţiile.
Specialistul trebuie să fie calificat pentru a executa metoda. Sub nici o
formă anumite leziuni descoperite nu pot fi abordate prin laparoscopie
diagnostică, ele constituind indicaţii precise, stricte numai pentru
laparoscopia operatorie, în concordanţă cu posibilităţile tehnologice şi
competenţa echipei operatorii. Fără întrunirea acestor condiţii, orice
intervenţie, aparent simplă, poate avea consecinţe imprevizibile, uneori
severe.
LAPAROSCOPIA OPERATORIE
Timpii iniţiali (poziţionarea bolnavei, realizarea câmpul operator,

obţinerea pneumoperitoneului, introducerea trocarului subombilical,
explorarea cavităţii peritoneale) sunt identici cu cei din laparoscopia
diagnostică.
Introducerea trocarelor secundare în laparoscopia operatorie se execută
sub directa vizionare endoscopică, permiţând operatorului să introducă
instrumentarul adecvat (pense, foarfeci, port-ace, bisturie, noduri de ligatură
etc.). Prin intermediul instrumentarului, operatorul şi ajutorul său pot face
disecţii, pensări, secţionări, ligaturi, extirpări, electro-termo-coagulări,
vaporizări, asigurându-se, în primul rând, de hemostază şi apoi de exereza
leziunilor constatate, reconstrucţia anatomo-funcţională, cu minimum de
delabrări pentru celelalte ţesuturi. Numărul punctelor secundare trebuie să
fie minim dar suficient pentru realizarea unei chirurgii optimale. Trocarele
333
secundare trebuie să permită echipei operatorii o variată gamă de mişcări, cu

riscuri cât mai mici. Se poate spune că intervenţiile celioscopice reprezintă
chirurgia viitorului în tratamentul leziunilor benigne.
Din raţiuni cosmetice, în laparoscopia ginecologică operatorie,
plasamentul trocarelor secundare suprasimfizare este sub nivelul de
demarcaţie al părului pubian, la circa 3-4 cm deasupra simfizei pubiene. Un
trocar este localizat, în mod obişnuit, suprasimfizar pe linia mediană, la 3-4
cm. El serveşte la manipularea organelor pelvine în timpul celioscopiei
diagnostice. Prin trocar se pot introduce „palpatorul”, aplicatorul de clipsuri
pentru sterilizarea tubară, pense atraumatice, bisturiu termic monopolar,
enucleatorul de miofibroame, dispozitivul de spălare-aspiraţie, etc. Se
practică, de regulă, două sau trei căi de abord transparietal. Cu unele
excepţii, plasarea trocarelor adiţionale este simetrică cu punctul secundar
median, la distanţă de structurile anatomice fixe, de marginea osoasă ilio-
pubiană, în fosele iliace dreaptă şi stângă, avându-se grijă la traiectul vaselor
epigastrice inferioare. Plasamentul se face la circa 4-7 cm de punctul
secundar median şi obligatoriu sub vizionarea endoscopică. Căile de abord
laterale din fosele iliace permit instalarea canulelor pentru palpatoare, pense,
foarfeci, noduri de ligatură, port-ace, dispozitive electrice de coagulare sau
tăiere, canula de irigaţie-spălare-aspiraţie etc. Se pot utiliza trocare mici de 5
mm, de preferat conice, plasate perpendicular pe peretele abdominal. Se
apasă cu forţă constantă, executându-se uneori mişcări de înşurubare-
deşurubare. Penetraţia este urmărită obligatoriu endoscopic.
Odată străpuns peretele abdominal, se scoate trocarul lăsându-se pe loc
canula/teaca corespunzătoare, prin care iese o anumită cantitate de gaz. Prin
canulă se introduce instrumentarul chirurgical dorit. Trusa operatorie trebuie
să fie dotată cu un număr suficient de instrumente, trocare, pense, foarfeci,
port-ace etc. Prin cele două-trei căi de abord adiţionale operatorul trece la
executarea procedeului chirurgical propus. Pot fi executate intervenţii
terapeutice simple sau intervenţii complexe. La sfârşitul intervenţiei
chirurgul trebuie să se asigure de eficienţa hemostazei, după lavajul-
aspiraţia lichidului peritoneal şi reexaminarea zonele interesate. La fel ca în
celioscopia diagnostică, masa de intervenţie se orizontalizează. Se extrag
instrumentele şi endoscopul, lăsându-se pe loc două canule pentru
decompresiunea abdomenului. Apăsările pe abdomen pentru facilitarea
degajării de CO2 se execută cu foarte mare blândeţe. Se extrag canulele.
Sutura inciziei ombilicale şi a perforaţiilor adiţionale cu fire de catgut.
Pansament. Extragerea dispozitivului vaginal, cervico-uterin. Unii chirurgi
334
Introducerea trocarului secundar sub control vizual
recurg la drenaj prin tub din polietilenă. Supravegherea post-operatorie

pentru următoarele 24 ore se face ca pentru orice intervenţie chirurgicală în
serviciul ATI unde există condiţiuni optime de monitorizare. Sonda vezicală
se menţine şi ea de regulă pentru 24 ore. Perioada de spitalizare durează
între 2-4 zile.
Dacă la prima impresie, laparoscopia diagnostică şi operatorie apare ca
o metodă deosebit de costisitoare datorită echipamentului scump şi
personalului ultracalificat randamentul deosebit în rezolvarea patologiei
ginecologice benigne şi avantajele metodei pentru pacient şi societate
confirmă utilitatea acestei metode chirurgicale.
INDICAŢII ALE LAPAROSCOPIEI OPERATORII
Chirurgia tubară: sarcina ectopică = salpingostomie, salpingectomie;

sterilitate de cauză tubară = neosalpingostomii; hidrosalpinx, piosalpinx,
335
hematosalpinx = salpingostomii, salpingectomii; în cazul abceselor tubo-

ovariene = anexectomie; sterilizarea tubară bilaterală (aplicare de clipsuri
metalice sau electrocoagulare bipolară).
Sarcină extrauterină dreaptă
Salpingotomie pentru sarcină extrauterină
Chirurgia ovariană: chistectomie, rezecţie cuneiformă de ovar,

rezecţie parţială ovariană, ovariectomie, anexectomie;
336
Chistectomie ovariană – incizia capsulei

Tratamentul endometriozei intraperitoneale: excizia
endometrioamelor peritoneale, electrocauterizarea focarelor de
endometrioză din Douglas, de la nivelul ligamentelor utero-sacrate, spaţiul
recto-vaginal;
Endometrioză ovariană bilaterală
337
Distrugerea unor noduli peritoneali de endometrioză mai mari şi izolaţi

se poate face prin coagularea bipolară sau biopsie exereză. Această metodă
este traumatică şi periculoasă. Nu se foloseşte electrocoagularea monopolară,
ea fiind mult mai penetrantă.
Chirurgia uterului: miomectomia în fibromioamele subseroase sesile

şi/sau pediculate, intramurale cu evoluţie subseroasă predominantă;
fibromioame cu evoluţie intraligamentară; intervenţii reparatoare pentru
malformaţii uterine implicate în sterilitate şi/sau infertilitate – de obicei se
asociază histeroscopia operatorie; intervenţii radicale: histerectomia
subtotală, histerectomia totală, fie laparoscopică, fie pe cale vaginală asistată
laparoscopic, cu sau fără conservarea anexelor;
Enucleerea unui nodul fibromatos
Tratamentul sindromului algic pelvin: metode combinate, cu

abordarea uneori a spaţiilor extraperitoneale: cura retroversiilor uterine;
tratamentul sindromului Masters-Allen;
Tratamentul tulburărilor de statică pelvină.
338
POSTOPERATOR
Evoluţia este supravegheată ca pentru oricare altă intervenţie

chirurgicală. Se va monitoriza pulsul, TA, respiraţia, temperatura, starea de
conştienţă în salonul de terapie intensivă. La nevoie se va folosi medicaţie
antialgică sau antiemetică. Durerile la nivelul umerilor sunt tranzitorii
pentru 24-48 ore. Alimentaţia va fi în prima zi predominent lichidiană.
Ulterior se recomandă alimente uşor digerabile. Mobilizarea se poate face în
după amiaza zilei de operaţie şi ulterior în funcţie de gradul de tolerabilitate.
Externare la 24-48 ore, în cazul laparoscopiei diagnostice (abdomen suplu,
tranzit reluat, micţiuni fiziologice, constante hemodinamice şi respiratorii
normale, afebrilă, puncte de cicatrizare suple). În registrul de intervenţii
chirurgicale şi în biletul de externare vor fi specificate anumite detalii
tehnice, descrierea aspectelor macroscopice, diagnosticul intraoperator, alte
manevre şi/sau prelevări efectuate, date despre histeroscopia concomitentă,
recomandări pentru investigaţii suplimentare, tratamente chirurgicale,
tratamente medicale, control la circa 4-5 săptămâni. Pentru protocoale de
fertilizare in vitro (FIV), vor fi menţionate probleme specifice legate de
recoltarea ovocitară percelioscopică.
Pentru inciziile suturate cu fire de material rezorbabil, pansamentul este
schimbat la 2-3 zile. Temperatura se monitorizează seara timp de o
săptămână. În caz de febră trebuie anunţat medicul operator. Uneori poate
apare simptomatologia clinică a unei infecţii urinare. Repausul fizic
postoperator va fi de două săptămâni. Repausul sexual poate fi de 2-4
săptămâni în funcţie de amploarea laparoscopiei.
Contraindicaţiile abordării chirurgicale laparoscopice pot fi

împărţite în absolute şi relative.
Contraindicaţiile absolute sunt: afecţiuni care determină creşterea
presiunii intracraniene, şunt ventriculo-peritoneal, şunt peritoneo-jugular,
şocul hipovolemic, ocluzia intestinală cu distensia mare a intestinului,
tumori pelvine sau abdominale voluminoase, decompensare cardiacă severă,
boală pulmonară cronică obstructivă severă.
Contraindicaţiile relative sunt: peritonita generalizată, obezitatea
severă, hernia diafragmatică, antecedente chirurgicale abdominale
numeroase, vârsta înaintată şi intoleranţa la poziţia Trendelenburg.
Posibilitatea conversiei laparoscopiei în laparatomie trebuie avută
permanent în vedere. În acest scop, alături de instrumentarul laparoscopic,
339
trebuie pregătit instrumentarul pentru intervenţie chirurgicală clasică, mai

ales atunci când se efectuează intervenţii de amploare. Această pregătire a
instrumentarului chirurgical clasic constituie o bună precauţie, întrucât
uneori pot surveni accidente intralaparoscopice care să necesite o foarte
rapidă recurgere la laparatomie. Chirurgul laparoscopist trebuie să fie
capabil să rezolve pe cale clasică majoritatea incidentelor sau accidentelor
ce pot surveni pe parcursul intervenţiei laparoscopice.
Incidente: pot apărea defecţiuni la aparatura electronică computerizată,

generatorul de lumină „rece”, video-monitor, electrocauterul monopolar sau
bipolar. Pregătirea sălii de operaţie, verificarea aparaturii, sterilizarea
corectă a instrumentarului laparoscopic sunt timpi deosebit de importanţi.
COMPLICAŢII
1. Complicaţii anestezice şi induse de pneumoperitoneu

Efectuarea unei anestezii generale pentru o intervenţie laparoscopică
trebuie să ţină cont de trei factori care nu sunt întâlniţi în cadrul
intervenţiilor clasice şi anume: poziţia Trendelenburg accentuată a bolnavei,
presiunea ridicată intraabdominală datorată CO2 şi irigarea intraoperatorie
cu soluţie de ser fiziologic. Situaţiile menţionate pot determina modificări
semnificative ale echilibrului hemodinamic. CO2 insuflat în cavitatea
peritoneală se află la originea creşterii PCO2 în sânge, prin absorbţia lui.
Toate aceste motive, alături de necesitatea unei bune relaxări musculare
impun efectuarea intervenţiilor chirurgicale laparoscopice cu anestezie
generală, cu ventilaţie controlată şi intubaţie orotraheală.
Pentru o corectă supraveghere a anesteziei este necesară urmărirea pe
tot parcursul acesteia a electrocardiogramei şi presiunii arteriale,
pulsoximetria (pentru a monitoriza gradul de saturaţie în oxigen a
hemoglobinei) precum şi capnometria.
În cursul anesteziei pot apărea aritmii cardiace mergând până la
asistolie (stop cardiac). În timpul insuflării pneumoperitoneului a fost de
regulă descrisă bradicardia, aceasta apărând mai ales la pacientele mai în
vârstă. Dacă însă aceasta determină o scădere semnificativă a presiunii
arteriale sistemice, este necesară administrarea de atropină pentru a
contrabalansa hipertonia vagală sau poate fi redusă presiunea
340
pneumoperitoneului sau chiar poate fi efectuată exuflarea acestuia şi

reinsuflarea lui după dispariţia bradicardiei.
Apariţia unei embolii gazoase cu CO2 este o complicaţie rară dar
periculoasă. Incidentul poate apărea mai frecvent atunci când se utilizează
presiuni mari de lucru (peste 12 mmHg), sau când sunt deschise
intraoperator vene de calibru mediu sau mare. Ea reprezintă o consecinţă
directă a insuflării intraperitoneale a CO2.
Edemul pulmonar reprezintă o altă complicaţie gravă. El poate fi
consecinţa unei excesive administrări de lichid pe cale endovenoasă şi mai
rar a resorbţiei lichidelor de lavaj peritoneal (lucru care se întâmplă mai
adesea în cazul intervenţiilor histeroscopice). Se poate evita apariţia
edemului pulmonar, efectuându-se un bilanţ hidric atent. În cazul unui bilanţ
hidric pozitiv pentru intrări, sau apariţia unei supraîncărcări pulmonare, este
necesară administrarea de diuretice. Întotdeauna când o pacientă dezvoltă o
insuficienţă respiratorie la trezire, trebuie suspectată apariţia unui edem
pulmonar. Diagnosticul poate fi confirmat printr-o radiografie pulmonară. În
aceste situaţii pacientele pot avea nevoie de un suport ventilator, de
administrare de oxigen şi de diuretice, până la reechilibrarea bilanţului
hidric.
Complicaţiile digestive intraoperatorii şi intraanestezice sunt posibile şi
se datorează atât pneumoperitoneului cât şi poziţiei Trendelenburg a
bolnavei. Complicaţia cea mai de temut este reprezentată de refluxul pasiv
al conţinutului gastric, cu aspirarea acestuia în căile respiratorii.
2. Complicaţii postoperatorii
Cea mai importantă diferenţă între intervenţiile chirurgicale clasice
deschise şi cele laparoscopice se regăseşte în spectaculozitatea evoluţiei
postoperatorii a bolnavelor după cele din urmă. Durerile postoperatorii sunt
minime, reluarea tranzitului intestinal se face după primele 24 de ore, iar
inserţia familială şi socio-profesională se face foarte rapid (maxim 10-14
zile postoperator). Orice evoluţie postoperatorie care nu se încadrează în
aceşti parametri trebuie să determine suspicionarea apariţiei unei complicaţii
postoperatorii.
În general complicaţiile postoperatorii pot fi clasificate, la fel ca şi cele
după intervenţii chirurgicale clasice în complicaţii postoperatorii imediate şi
tardive.
Dintre complicaţiile postoperatorii imediate fac parte cele hemoragice,
precum şi leziunile viscerale nerecunoscute sau leziunile viscerale
341
recunoscute şi incorect soluţionate, ale intestinului subţire sau gros, ale

vezicii urinare sau ureterelor, leziunile nervoase şi infecţiile.
Sângerările postoperatorii pot fi produse de hemoragii parietale, prin
lezarea vaselor epigastrice la nivelul zonelor de inserţie a trocarelor,
sângerări venoase sau sângerări difuze din zonele de decolare a unor
aderenţe, la nivelul cărora nu s-a făcut hemostaza în mod corespunzător.
Uneori sângerările sunt produse din vasele epiplonului lezate în urma
introducerii acului Veress sau a primului trocar şi nerecunoscute. Sângerarea
postoperatorie se mai poate produce şi după intervenţii laparoscopice de
amploare, cum sunt histerectomiile, de la nivelul diferiţilor pediculi
vasculari, care au fost doar electro- sau termocoagulaţi sau chiar a celor
ligaturaţi. La nivelul vaselor coagulate, sângerarea secundară se poate
produce prin eliminarea escarei vasculare atunci când coagularea se
realizează cu puteri prea mari. Vasele ligaturate sau la nivelul cărora s-a
făcut hemostaza prin aplicare de clipsuri pot sângera secundar prin derapare
de ligatură sau desfacerea acesteia, Uneori sângerările venoase sau din
arterele mici se pot manifesta doar postoperator aceste vase fiind colabate de
presiunea crescută intraabdominală. De aceea este indicat ca la terminarea
intervenţiei chirurgicale, controlul hemostazei şi extragerea canulelor să se
facă după diminuarea presiunii intraabdominale, astfel încât eventualele
sângerări de acest tip să poată fi evidenţiate.
Diagnosticul postoperator al sângerării poate fi stabilit pe baza
instabilităţii tensionale a bolnavei la monitorizarea continuă a TA şi a
pulsului, pe baza distensiei abdominale, a creşterii frecvenţei pulsului, a
palorii tegumentare şi a examenului ultrasonic care evidenţiază lichid în
cavitatea peritoneală. Rezolvarea acestor situaţii este în funcţie de momentul
diagnosticului, cantitatea de sânge pierdut, situaţia hemodinamică, originea
hemoragiei şi importanţa vasului lezat.
Procedeul optim de rezolvare ar fi reintervenţia laparoscopică, cu
revizuirea întregului abdomen după aspirarea sângelui, identificarea sursei
hemoragice şi efectuarea hemostazei cu mijloace specifice.
Leziunile intestinului subţire sau gros care determină complicaţii
postoperatorii pot fi cele nerecunoscute intraoperator şi deci nesuturate sau
leziunile termice produse accidental odată cu coagularea altor structuri
anatomice. În ambele cazuri, complicaţia care apare este peritonita
generalizată. Aceasta apare foarte precoce (ziua 1–2 postoperator), în prima
situaţie şi mai tardiv, după eliminarea escarei, în cea de-a doua situaţie (5-7
zile postoperator). De regulă rezolvarea terapeutică a acestor situaţii necesită
342
laparatomie, rezolvarea leziunii intestinale prin sutură rezecţie şi

anastomoză, lavaj peritoneal şi drenaj abdominal multiplu precum şi o
antibioterapie agresivă.
Lezarea intestinului prin defecţiunea tecii unui foarfece electric bipolar
Leziunile nervoase reprezintă complicaţii rare în chirurgia

laparoscopică şi pot fi considerate ca făcând parte din complicaţiile
postoperatorii tardive. Sindroamele neurologice postchirurgicale cuprind
leziuni ale sciaticului şi ale plexului brahial (prin compresiune sau poziţie
incorectă) sau ale plexului hipogastric.
Infecţiile postoperatorii sunt de obicei rezultatul leziunilor intestinale
amintite anterior sau extrem de rar rezultatul însămânţării intraoperatorii. Se
manifestă de regulă sub forma peritonitei generalizate, mai rar sub cea a
unor abcese localizate în pelvis sau pelviperitonite. Uneori peritonita
generalizată poate fi determinată şi de abordul laparoscopic al unor procese
supurative anexiale, dacă nu se respectă principiile de bază ale chirurgiei
supuraţiilor (incizie largă, evacuarea puroiului, lavaj peritoneal abundent,
drenaj multiplu).
Rezolvarea acestor situaţii se face prin laparatomie de cele mai multe
ori prin eradicarea focarului septic primar, drenaj, lavaj peritoneal,
antibioterapie masivă etc. În cazul colecţiilor localizate, acestea pot fi uneori
343
rezolvate prin colpotomie (abcesul Douglasului) sau puncţie aspirativă

ghidată.
Infecţiile parietale reprezintă complicaţii rare ale chirurgiei
laparoscopice. Inexistenţa inciziilor parietale mari, ca în chirurgia clasică
deschisă, face ca acest tip de complicaţii să fie extrem de rare şi de mică
amploare.
O complicaţie specifică intervenţiilor laparoscopice este reprezentată de
durerile postoperatorii de tip frenic şi scapulare. Durerile postoperatorii
sunt în general reduse şi localizate la nivelul sediilor de inserţie a trocarelor.
Pacientele cu intervenţii chirurgicale mai laborioase acuză şi o discretă
durere abdominală difuză. Aceste dureri, în general uşoare, cedează spontan
sau după administrare de analgetice. O parte dintre bolnave acuză dureri
moderate în umăr sau la nivelul regiunii scapulare. Aceste dureri sunt
datorate iritaţiei peritoneale produse de CO2 şi mai ales iritaţiei nervului
frenic produsă de prezenţa gazului acumulat sub diafragm, după terminarea
intervenţiei chirurgicale. Durerea este resimţită mai ales în ortostatism.
Greţurile şi vărsăturile apar uneori destul de frecvent după intervenţiile
laparoscopice. Ele sunt datorate în bună măsură anesteziei dar şi reflexelor
vagale determinate de iritaţia peritoneală produsă de CO2. Ele apar în ziua
intervenţiei chirurgicale şi de obicei cedează la administrare de antiemetice:
metoclopramid, midazolam hidroclorid etc.
Între complicaţiile tardive trebuie amintite: herniile sau eventraţiile
postoperatorii la nivelul punctelor de introducere a trocarelor, ocluzia
intestinală prin încarcerarea unei anse la nivelul unei zone herniare
postincizionale. Tot ca şi complicaţii tardive pot fi amintite fistulele vezico-
vaginale şi peritonitele tardive după leziuni intestinale termice, cu eliminare
tardivă a escarei.
Conversia la laparatomie. Nu trebuie apreciată ca un eşec al
laparoscopiei sau al chirurgului ci ca o justă apreciere a situaţiei operatorii
într-un anumit moment al desfăşurării acesteia, ca o conduită corectă în
evaluarea riscurilor sau a posibilităţilor de realizare sau continuare a
intervenţiei chirurgicale fără a crea riscuri suplimentare pentru bolnavă.
Întotdeauna interesul bolnavelor trebuie să primeze în raport cu ambiţiile
tehnice ale chirurgului. Trebuie subliniat că apariţia celei mai mici
complicaţii intraoperatorii nu trebuie să constituie un motiv de conversie la
laparatomie. Pentru un chirurg laparoscopist cu experienţă, indicele de
conversie la laparatomie trebuie să fie mic.
344
Conversia laparoscopiei în laparatomie poate surveni de regulă în 2

situaţii:
• La începutul intervenţiei laparoscopice, în timpul de explorare
când chirurgul apreciază că rezolvarea laparoscopică a cazului
este imposibilă sau foarte riscantă pentru pacientă;
• Pe parcursul intervenţiei laparoscopice când se produc incidente
sau accidente care nu pot fi rezolvate pe aceeaşi cale, decizia de
conversie la laparoscopie trebuind să fie rapidă şi fermă.
Decese postoperatorii. În literatură rata deceselor după intervenţii
chirurgicale laparoscopice este cuprinsă între 2 şi 5,4 la 100.000 de
intervenţii. Cauzele acestora pot fi: accidentele amintite, de obicei leziuni
ale vaselor mari, infarctul miocardic, peritonita generalizată după leziuni
intestinale nerecunoscute sau chiar recunoscute şi soluţionate incorect.
Odată cu creşterea complexităţii intervenţiilor chirurgicale laparoscopice a
crescut şi rata deceselor. Cu toate acestea nivelul mortalităţii postoperatorii
este mult mai mic decât cel înregistrat după intervenţii chirurgicale clasice.
345
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. ACOG Technical Bulletin. Diagnosis and Management of Invasive Cervical

Carcinomas. Dec 1989;138:1-6.
2. ACOG Technical Bulletin Number 187, Ultrasonography in pregnancy,
December 1993 International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 44,
Issue 2, February 1994, Pages 173-183.
3. ACOG Technical Bulletin Number 188, Antepartum fetal surveillance. January
1994 International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 44, Issue 3,
March 1994, Pages 289-294.
4. ACOG Technical Bulletin Number 191, Hysteroscopy. April 1994,
International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 45, Issue 2, May
1994, Pages 175-180.
5. ACOG Technical Bulletin Number 196-- August 1994. Operative vaginal
delivery. Int J Gynaecol Obstet. 1994 Nov;47(2):179-85.
6. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas.
Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Int J Gynaecol Obstet. 2002 Jul;78(1):79-91
7. ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number
265, December 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):65-6.
8. ACOG practice bulletin. Cervical Cytology screening. Number 45, August
2003.
Int J Gynaecol Obstet. 2003 Nov;83(2):237-47.
9. ACOG Committee Opinion. Primary and preventive care: periodic assessments.
Obstet Gynecol. 2003 Nov;102(5 Pt 1):1117-24.
10. ACOG releases guidelines on cervical cytology screening. Am Fam Physician.
2003 Nov 15;68(10):2081, 2084.
11. ACOG releases report on dystocia and augmentation of labor. Am Fam
Physician. 2004 Mar 1;69(5):1290, 1292
347
12. ACOG Practice Bulletin number 66, September 2005. Management of

abnormal cervical cytology and histology. Obstet Gynecol. 2005
Sep;106(3):645-64.
13. ACOG technology assessment in obstetrics and gynecology, number 4, August
2005: hysteroscopy. Obstet Gynecol. 2005 Aug;106(2):439-42.
14. Alessandrescu D., Luca V., Gheorghiu D., Anca Dumitrescu – Probleme de
practică şi tehnică obstetricală, Editura Medicală Bucureşti 1965.
15. Al-Fadhli R, Tulandi T.Laparoscopic treatment of polycystic ovaries: is its
place diminishing? Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Aug;16(4):295-8.
16. Ancăr Virgiliu şi col., Ginecologie,Editura Naţional,1999.
17. Beck W.W. – Obstetrics and Gynecology 4th edition – Williams & Wilkins,
1997.
18. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Pontrelli G, Pinto L, Selvaggi L. Hysteroscopy
and menopause: past and future. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005
Aug;17(4):366-75.
19. Bradley LD. Complications in hysteroscopy: prevention, treatment and legal
risk. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 Aug;14(4):409-15.
20. Bofill JA, Rust OA, Perry KG, Roberts WE, Martin RW, Morrison JC.
Operative vaginal delivery: a survey of fellows of ACOG. Obstet Gynecol.
1996 Dec; 88(6): 1007-10.
21. Campo R, Van Belle Y, Rombauts L, Brosens I, Gordts S. Office mini-
hysteroscopy. Hum Reprod Update. 1999 Jan-Feb;5(1):73-81
22. Cannistra SA, Niloff JM. Cancer of the uterine cervix. NEJM 1996;334:1030-8.
23. Castro MA, Hoey SD, Towner D. Controversies in the use of the vacuum
extractor. Semin Perinatol. 2003 Feb;27(1):46-53.
24. Chalmers JA, Chalmers I. The obstetric vacuum extractor is the instrument of
first choice for operative vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:505-
6.
25. Chamberlain G, Bowen Simpkins P. A practice of obstetrics and gynaecology.
Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999.
26. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care: operative delivery. BMJ. 1999
May 8;318(7193):1260-4.
27. Clark TJ. Outpatient hysteroscopy and ultrasonography in the management of
endometrial disease. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Aug;16(4):305-11.
28. Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion. Mode of term
singleton breech delivery. Number 265, December 2001. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):65-6.
29. Coskun F., Salman M.A. Anesthesia for operative endoscopy. Current Opinion
in Obstetrics Gynecology. 13(4):371-376.
348
Bibliografie selectivă
30. Damron DP, Capeless EL. Operative vaginal delivery: a comparison of forceps
and vacuum for success rate and risk of rectal sphincter injury. Am J Obstet
Gynecol. 2004 Sep;191(3):907-10.
31. Farwell MF. Foster RS Jr. Costanza MC. - Breast cancer and earlier detection
efforts. Realized and unrealized impact on stage. - Archives of Surgery, 1993,
128(5):510-3.
32. Gavrilescu C. – Obstetrică, Editura UMF Iaşi, 1985.
33. Gei AF, Belfort MA. Forceps-assisted vaginal delivery. Obstet Gynecol Clin
North Am 1999; 26:345-70.
34. Gilstrap LC, Cunningham FG, VanDorsten JP. Operative Obstetrics, 2nd
EditionMcGraw-Hill Companies, Inc.
35. Grant A, Penn ZJ, Steer PJ. Elective or selective caesarean delivery of the
small baby? A systematic review of the controlled trials. Br J Obstet Gynaecol
1996;103:1197-200.
36. Harris J.R., Lippman M.E., Monica Morrow, Osborne C.K.(editori)-Disease of
the breast. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000: 1111-1117.
37. Hayes F.D., Henderson I.C. – Atlas of Breast Cancer. – Mosby-Year Book
Europe Ltd., 1993.
38. Hebisch G., Huch A. - Vaginal Uterine Artery Ligation Avoids High Blood
Loss and Puerperal Hysterectomy in Postpartum Hemorrhage. - Obstet
Gynecol 2002;100:574–8.
39. Hofmeyr GJ. Interventions to help external cephalic version for breech
presentation at term. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000184.
40. Hutton EK, Hannah ME, Barrett J. Use of external cephalic version for breech
pregnancy and mode of delivery for breech and twin pregnancy: a survey of
Canadian practitioners. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Oct;24(10):804-10.
41. Hysteroscopic Surgery: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Royal
College of Physicians, Edinburgh. April 1999.
www.show.scot.nhs.uk/sign/home.htm
42. Isaacson K. Office hysteroscopy: a valuable but under-utilized technique. Curr
Opin Obstet Gynecol. 2002 Aug;14(4):381-5.
43. Johnson JH, Figueroa R, Garry D, Elimian A, Maulik D. Immediate maternal
and neonatal effects of forceps and vacuum-assisted deliveries. Obstet Gynecol.
2004; 103(3):513-8.
44. Johanson RB, Menon BKV. Vacuum extraction vs forceps delivery. (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
45. Jones K.D., Sutton C.J.G. Laparoscopic management of ovarian
endometriomas: a critical review of current practice. Current Opinion
Obstetrics Gynecology. 12(4):309-315.
46. Julian TM. A Manual of Clinical Colposcopy. The Parthenon Publishing
Group, New York, 1997. Chapter 2.
349
47. Lansac J, Berger C, Magnin G. Obstétrique 2003 Ed. Masson Paris.

48. McCandlish R, Bowler U, Van Asten H, Berridge G, Winter C, Sames L,
Garcia J, Renfrew M annd Elbourne D. A randomised controlled trial of care of
the perineum during second stage of normal labour. British Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1998; 105: 1262-1272.
49. Miller CE. Methods of tissue extraction in advanced laparoscopy. Current
Opinion in Obstetrics & Gynecology. 13(4):399-405.
50. Miksovsky P, Watson WJ. Obstetric vacuum extraction: state of the art in the
new millennium. Obstet Gynecol Surv. 2001 Nov;56(11):736-51.
51. Mukhopadhyay S, Arulkumaran S. Breech delivery. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2002 Feb;16(1):31-42.
52. Munteanu I. – Tratat de obstetrică – Editura Academiei Române, Bucureşti
2000.
53. Nagele F, O'Connor H, Davies A, Badawy A, Mohamed H, Magos AL. 2500
outpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol 1996; 88: 87-92.
54. Nezhat C.R., Nezhat F.R., Luciano A.A., Siegler A.M., Metzger D.A., Nezhat
C.H. - Operative Gynecologic Laparoscopy. Principles and techniques.1 vol.,
1995, Mc GrawHill, Inc., New-York.
55. NIH releases consensus statement on cervical cancer. Am Fam Phys 1996;
54:3210-16.
56. Novak, : Ginecologie, Williams & Wilkins, 1996, Baltimore.
57. O'Grady JP, Pope CS, Patel SS. Vacuum extraction in modern obstetric
practice: a review and critique. Curr Opin Obstet Gynecol. 2000
Dec;12(6):475-80.
58. O'Grady JP, Pope CS, Hoffman DE. Forceps delivery. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol. 2002 Feb;16(1):1-16.
59. Onofriescu M. - Ginecologie - Curs pentru studenţi şi rezidenţi de obstetrică şi
ginecologie 2002 Editura Vasiliana – 98, ISBN 973-8148-38-3
60. Pahlavan P, Nezhat C. Hemorrhage in obstetrics and gynecology. Current
61. Păcurar V., Szabo E., Ruţă-Mureşan D. Bolile sânului. Editura Cogito Oradea,
2000.
62. Pelinescu-Onciul D. Ecografia în obstetrică, 1998, Editura Medicală Amaltea.
63. Pelinescu-Onciul D., Bari M. Ecografia în obstetrică şi ginecologie.
Semiologie ecografică normală, 2005, Editura Didactică şi Pedagocică, RA.
64. Pricop M. – Ginecologie. – Litografia UMF Iaşi 1993.
65. Putta LV, Spencer JP. Assisted vaginal delivery using the vacuum extractor.
Am Fam Physician. 2000 Sep 15;62(6):1316-20.
66. Rein H. Complications and litigation in gynecologic endoscopy. Current
350
Bibliografie selectivă
67. Riethmuller D, Schaal JP, Maillet R. Obstetrical vacuum: a modern instrument.

Gynecol Obstet Fertil. 2001 Oct;29(10):648-61.
68. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Policy statement: the
Canadian consensus on breech management at term. J SOGC 1994; 16:1839-58.
69. SOGC Guidelines for the safe and appropriate use of forceps in modern
obstetrics. Journal SOGC 1996, 18:65-66.
70. Steer PJ. Caesarean section an evolving procedure. Br J Obstet Gynaecol
1998;105:1052-5.
71. Sultan AH, Kamm MA, Bartram CI, Hudson CN. Perineal damage at delivery.
Contemp Rev Obstet Gynaecol 1994; 6: 18-24
72. Vacca A. Vacuum-assisted delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2002 Feb;16(1):17-30.
73. Vârtej P. – Obstetrică fiziologică şi patologică. 1997, Editura All.
74. Vlădăreanu R. şi colab. - Afecţiunile medicale asociate sarcinii. - Editura
InfoMedica 1999.
75. Walker D.M., Campana A. Practical training and research in gynecologic
endoscopy for developing countries. WHO Collaborating Centre for Research
in Human Reproduction.
76. Winer EP, Monica Morrow , Osborne CK, Harris JR.- Malignant tumors of the
breast în : De Vita Jr. ( ed) Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th
ed. Lippincott- Williams& Wilkins, Philadelphia 2001:1651- 1717.
77. Young PF, Johanson RB. The management of breech presentation at term. Curr
Opin Obstet Gynecol. 2001 Dec;13(6):589-93.
78. Vârtej P.: Ginecologie. Editura ALL, Bucureşti, 1999.
79. Vârtej P. – Obstetrică fiziologică şi patologică, Editura All, Bucureşti, 1997.
80. http://www.who.int/reproductive-health/mcpc_fr/
351

Prelegeri de Obstetrica Si Ginecologie 2005 1-1 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prelegeri de Obstetrica Si Ginecologie 2005 1-1 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Mircea Onofriescu

Tehnoredactarea: Mircea SECHELEA

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţională a României

© Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate autorului

Această lucrare doreşte să ofere informaţii utile şi imediate

1. Examenul ginecologic .................................................................. 13

AGSUS = celule glandulare atipice cu semnificaţie necunoscută

BCF = bătăi de cord fetal

DBP = diametrul biparietal

EPF = factor precoce al sarcinii

FCF = frecvenţă cardiacă fetală

GIFT = transfer intrafalopian al gametului

JSC = joncţiunea scuamo-columnară

RCF = ritm cardiac fetal

Există două situaţii în care se solicită un consult ginecologic:

• Evoluţia şi patologia sarcinilor, naşterilor, lehuziilor

EXAMENUL CLINIC GENERAL este bine să fie efectuat înainte de

EXAMENUL ABDOMINAL se va efectua în decubitus dorsal şi cu

EXAMENUL PERINEULUI. Reprezintă primul timp al examenului

EXAMENUL PELVIN începe cu examenul vaginal cu valvele (EVV)

Tehnica de aplicare a speculumului vaginal

Colul uterin este conic cu un orificiu punctiform la nulipare şi mult mai

EVD permite prin introducerea în vagin a două degete (index şi medius)

Cu mâna stângă se îndepărteză labiile şi se indroduce indexul mâinii

Examenul vaginal digital

EVD nu poate fi efectuat la virgine; la obeze furnizează puţine date

TUŞEUL RECTAL. Poate fi efectuat asociat cu EVD în caz de prolaps

Obiectivele consultaţiilor prenatale sunt scăderea mortalităţii materne, a

• Boli genetice metabolice (hemofilie A şi uneori B,

Vârsta maternă Risc

5. Consanguinitate (căsătorii între veri). Riscul este de apariţie a

DIAGNOSTICUL PRENATAL AL MALFORMAŢIILOR

consideră că absenţa osului nazal în primul trimestru de sarcină permite

• unul din părinţi cu un cariotip modificat;

BIOPSIA DE VILOZITĂŢI CORIALE (BVC)

ANALIZA SÂNGELUI MATERN PENTRU IZOLAREA

BETA-HCG SERICĂ MATERNĂ

Nivelele foarte ridicate de beta-HCG sugerează boala trofoblastică

ESTRIOLUL SERIC MATERN

cromozomială sau la un sindrom. Anomaliile pot fi adesea subtile în special

Consultaţiile prenatale în număr de 7 au un dublu scop:

I. PRIMA CONSULTAŢIE trebuie să aibă loc înainte de 14

leziunilor cutaneo-mucoase (condiloame, herpes), cicatricilor,

pe broscoi, testul Ascheim-Zondek pe şobolan. Administrarea de produse

Se recomandă a se utiliza prima urină de dimineaţă şi testarea trebuie

FIA (FluoroImmunoAssay) foloseşte aceiaşi metodă de “sandwich”,

Early Pregnacy Factor (EPF) este detectabil la 24-48 ore după

Factori ginecologici Riscuri Conduită

Antecedente medicale. Toate bolile preexistente sarcinii antrenează un

Traumatism de coloană Traumatism fetal

Factorii individuali şi sociali, joacă un rol important în cazul naşterii

6.2. Examenul clinic general este esenţial. Trebuie apreciată existenţa

Examenul clinic general cuprinde studiul raportului talie/greutate,

Indicaţiile examenului bacteriologic vaginal sunt:

II. CONSULTAŢIA ÎNTRE SĂPTĂMÂNA 15 ŞI 28

EVD combinat cu palparea abdominală.

purtătoarelor este între 4 şi 25 % dintre femeile însărcinate. Între 60 până la

• O înălţime mai mare a uterului poate suspiciona o eroare de

III. CONSULTAŢIA ÎNTRE SĂPTĂMÂNA 29 ŞI 40.

clinic general pentru a fi eficient, trebuie să se desfăşoare în condiţii bune,

2. Diagnosticul clinic pozitiv de sarcină.

Începând cu a 28-a SA, palparea devine un element de diagnostic şi

a evita riscul infecţios şi traumatismul care poate fi responsabil de ruptură