Științe Medicale 137

MALFORMAŢIE CONGENITALĂ UTERINĂ,

DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC - CAZ CLINIC
Cătălin Cauş¹ ‒ asist. univ., Friptu Valentin², dr. hab. în med., prof. univ.,
Ludmila Railean¹ ‒ dr. în med., asist. univ., Cauş Natalia¹, doctorand,
¹Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”
(şef catedră: dr. hab., prof. univ., Olga Cerneţchi),
² Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
(şef catedră: dr. hab., prof. univ., Valentin Friptu)
catalincaus@yahoo.com
Rezumat
Incidenţa malformaţiilor congenitale uterine în populaţia generală variază aproximativ între 3-5% conform datelor
raportate de mai multe studii, fiind asociată cu infertilitatea de diferit grad. Numărul femeilor cu anomalii congenitale
uterine nu este cunoscut cu exactitate, deoarece unele dintre ele au anomalii minore şi sunt asimptomatice, altele rămân
asimptomatice un timp - până la apariţia primei menstruaţii, până la o primă investigare paraclinică ocazională şi, mai sunt
cele care se adresează cu dismenoree, infertilitate, avort spontan repetat, naştere prematură etc. Ecografia bidimensională
(2D) oferă o imagine inadecvată a uterului, deoarece examinarea este limitată la planul transvers şi sagital. Vizualizarea
3D oferă vizualizarea simultană a planului coronal, sagital şi transvers.
Cuvinte-cheie: malformaţie congenitală uterină, uter, ultrasonografie

Summary: Congenital uterine anomaly, diagnostic difficulties – a case report

Congenital uterine anomalies in women often do not cause any symptoms, except when there is an obstruction of
the uterine outflow tract, which occurs infrequently. Patients with congenital uterine anomalies often go undetected
or are only discovered incidentally during an evaluation for something else. Consequently, it is difficult to determine
the prevalence of congenital uterine anomalies in the general population, and it appears more frequently in certain
populations, namely in those with recurrent pregnancy loss or infertility. With the development of three-dimensional
ultrasound, the diagnosis of congenital uterine anomalies can be made accurately, effectively, and with less invasive-
ness than with other procedures.
Key words: Congenital uterine anomalies, uterus, ultrasound

Резюме: Врожденныe аномалии развития матки ‒ диагностические трудности.

Врожденные пороки развития женских половых органов составляют 3-5% из всех врожденных аномалий
развития. Pазличные формы пороков развития матки клинически могут проявляться в пубертатном периоде, с на-
чалом половой жизни или после начала ее в связи с бесплодием, но все они требуют своевременной клинико-ин-
струментальнoй диагностики и соответствующей хирургической коррекции. Патология матки - наиболее частая
причина для направления больных на ультразвуковой диагностики. Трехмерное УЗИ в клиническую практику
вошло недавно. Этот метод позволил преодолеть некоторые из тех недостатков двухмерной УЗИ, которые были
упомянуты выше. Его главные преимущества - способность получать ультразвуковые срезы, которые недоступны
при обычном сканировании, и возможность производить точные измерения объемных образований. Кроме того,
возможна трехмерная анатомическая реконструкция исследуемых органов.
Ключевые слова: Врожденныe аномалии развития матки, маткa, ультразвуковоe диагностикa

Actualitatea temei este cunoscută cu exactitate deoarece unele femei

Incidenţa malformaţiilor congenitale uterine în
populaţia generală variază aproximativ între 3-5%
conform datelor raportate de mai multe studii, iar
aproximativ 23-25% dintre acestea au asociat infer-
tilitate de diferit grad. Chan şi colaboratorii au ree-
valuat 90 de studii observaţionale şi au concluzionat
că prevalenţa malformaţiilor uterine este de 5,5% în
populaţia generală, de 8% la pacientele diagnosti-
cate cu infertilitate şi chiar de 13% la cele cu avor-
turi spontane în antecedente [1]. Incidenţa reală nu
au anomalii minore şi sunt asimptomatice, altele ră-
mân asimptomatice un timp-până la apariţia primei
menstruaţii, până la o primă investigare paraclinică
ocazională, mai sunt şi cele care se adresează cu dis-
menoree, infertilitate, avort spontan repetat, naştere
prematură etc.
Organogeneza uterului presupune dezvoltarea
concomitentă şi simetrică a celor două canale Muller.
Din canalele mulleriene derivă trompele uterine,
uterul şi cea mai mare parte a vaginului. Anomaliile
138
congenitale uterine sunt însoţite frecvent de anomalii
ale aparatului urinar. Unele tulburări de dezvoltare se
produc în perioada de embriogeneză. Acestea cuprind
aplaziile complete sau incomplete, unilaterale sau bi-
laterale, cu sau fără afectare renală concomitentă. În
funcţie de mecanismul de producere, malformaţiile
pot fi complexe, ridicând probleme de diagnostic şi
tratament. Malformaţiile congenitale uterine pot avea
cauze genetice şi/sau pot fi consecinţe ale unor fac-
tori teratogeni, care au acţionat în diferite etape de
dezvoltare a aparatului genitourinar [3]. Există mai
multe clasificări ale anomaliilor uterine congenitale
în funcţie de mecanismul embriologic de formare al
acestora - Clasificarea Musset & Belaish (1964) îm-
parte malformaţiile uterine congenitale în patru clase;
clasificarea Societăţii Americane de Medicină Repro-
ductivă (SAMR) din anul 1988 împarte malformaţi-
ile uterine congenitale în 7 grupe; clasificarea după
ESHRE (European Society of Human Reproduction
and Embryology) - în 6 grupe. Din punct de vede-
re al reproducerii, cele mai frecvente complicaţii ale
Buletinul AȘM
pacientelor cu malformaţii uterine congenitale sunt:
infertilitatea, avortul spontan, naşterea prematură,
travaliul distocic în situaţiile în care sarcina a evoluat
până la termen. Conform autorului Raga, prognosti-
cul obstetrical variază în funcţie de tipul malformaţi-
ei. Rata de naştere cu feţi vii constituie 62,5% pentru
uterul bicorn, 37-40% - pentru uterul unicorn sau di-
delf [4]. Pentru diagnosticul imagistic al malforma-
ţiilor uterine congenitale au fost propuse mai multe
modalităţi: histerosalpingografia, ultrasonografia 2D
şi 3D, ultrasonografia histeroscopică, histeroscopia
şi rezonanţa magnetică nucleară. Rezonanţa magne-
tică nucleară (RMN) este considerată net superioară
comparativ cu alte metode imagistice, datorită posi-
bilităţilor multiplanare de achiziţie a imaginilor, rezo-
luţiei mari a acesteia şi caracterului său noninvaziv.
Ecografia bidimensională (2D) oferă o imagine ina-
decvată a uterului, deoarece examinarea este limitată
în planul transvers şi sagital. Vizualizarea 3D oferă
vizualizarea simultană a planului coronal, sagital şi
transvers [2].
Științe Medicale
Caz clinic
Pacientă de 21 de ani, internată în mod urgent în
Spitalul Clinic Municipal nr. 1, secţia de ginecolgie,
cu antecedente chirurgicale repetate de abdomen acut
în ultimii 5 ani. Odată cu începerea primei menstruaţii
la 14 ani a apărut şi dismenoreea primară progresivă
rebelă la tratamente. Prezenţa unei ciclicităţi dolore
lunare ce se accentuează la câteva zile după apariţia
menstruaţiei. A efectuat repetat tratamente antiinfla-
matoare şi analgezice în doze mari cu eficacitate foar-
139
te redusă în toată această perioadă. Diagnosticul pre-
zumtiv la internare a fost: Abdomen Acut cu Sindrom
dolor avansat necupat. Manifestări clinice prezentate
de pacientă: durerea localizată în regiunea inferioa-
ră a abdomenului preponderent dreapta, cu senzaţie
de sfâşiere şi extensie uterină. Pacienta descria dure-
rea ca fiind insuportabilă şi cea mai acută din câte a
avut. Subfebrilitatea cu paliditate tegumentară, greaţa
şi voma erau prezente. Antecedente chirurgicale: au
fost efectuate intervenţii chirurgicale în diferite spita-
140
le din 3 ţări (Republica Moldova, Ukraina, Federaţia
Rusă), deoarece familia fetei s-a adresat la mai mulţi
specialişti din domeniul ginecologii. La 17 ani pa-
cienta a suportat prima laparoscopie diagnostică, ce
s-a finisat cu chistectomia ovarului drept. La 18 ani
a fost efectuată a doua laparoscopie ce a motivat ab-
domenul acut cu apendenctomia. La 20 de ani a treia
laparoscopie efectuată a motivat abdomenul acut cu
chist hemoragic postovulator. Fiind suspectată oclu-
zia intestinală la vârsta de 19 ani, s-a efectuat prima
laparotomie mediană inferioară în mod urgent, ce nu
a confirmat diagnosticul preoperator. Prezenţa disme-
noreei extrem de algice şi cu greu cupate cu antiinfla-
matoare şi analgezice a determinat efectuarea la 20
de ani a unei relaparotomii mediane inferioare în mod
planic, fiind suspectată o endometrioză cu localizare
uterină, ce nu s-a confirmat ulterior. Din antecedente
ginecologice naşteri- 0, sarcini- 0, ciclul menstrual
regulat, de 28 zile cu dismenoree.
Investigaţii efectuate:
1. Examinare RMN - efectuată la a 24-a zi de
ciclu menstrual cu vezica urinară moderat umplută,
uterul retroflexie dimensiuni 60 x 50 x 70 mm, cavi-
tatea nedeformată, grosimea endometrului 8 mm. În
rebordul uterin drept prezenţa unei cavităţi bicame-
rale de dimensiuni 56 x 40 x 35 mm, cu grosimea de
10 mm, după semnal RMN - conţinutul corespunde
cu sânge. Concluzia RMN: Suspecţie Endometrioza
cu localizare uterină.
2. Ecografiile ginecologice în număr de 26 efectu-
ate în ultimii ani au suspectat şi miom cu degeneres-
cenţă şi, endometrioză cu localizare uterină, şi numai
ultima examinare a suspectat o malformaţie uterină
de tip hemiuter cu corn rudimentar orb, cu conţinut
ecodens hemoragic. A fost efectuată intervenţia chi-
rurgicală: laparotomia mediană inferioară cu excizia
cicatricei. Plastia uterului după excizia cornului rudi-
mentar uterin orb. Diagnostic final: Malformaţie con-
genitală uterină de tip hemiuter cu corn uterin drept
rudimentar orb, clasa 4 după clasificarea ESHRE şi
clasa 2 după clasificarea SAMR.
Discuţie:
Într-adevăr dificultatea acestui caz poate fi con-
siderată parţială, deoarece laparoscopic tipul acestei
Buletinul AȘM
malformaţii uterine a fost aseamănător cu imaginea
unui uter obişnuit.
Fibromul uterin care a fost suspectat mai frecvent
are margini mai bine definite cu o vascularizare de tip
central şi/sau periferic, care în acest caz nu a fost con-
statat. Endometrioza care o parte din timp a dominat
diagnosticul pacientei, în realitate are alte caracteris-
tici ecografice.
Astfel au apărut următoarele întrebări:
De ce nici unul dintre specialişti nu a suspectat
o malformaţie congenitală uterină, având concluziile
laparoscopiei, ecografiei şi RMN?
Rezultatul RMN fiind apoape de adevăr, de ce nu
s-a suspectat o malformaţie uterină? Fiindcă exami-
narea a fost necalitativă ori concluzia finală a RMN
i-a derutat pe alţi medici? Sau medicii citesc doar
concluzia finală? Ori chiar cazul a fost excepţional?
De ce atâtea ecografii şi nicio suspecţie de mal-
formaţie congenitală uterină - fiind că medicii nu
deţin experienţa 3D, sau omit posibilitatea prezenţei
malformaţiilor congenitale uterine, sau este o malfor-
maţie rar întâlnită?
Concluzii:
1. Lipsa specialiştilor experimentaţi, capabili
de a utiliza capacităţile tehnice ale aparatelor perfor-
mante care se află în dotarea instituţiilor medicale şi
existenţa acestor cazuri clinice demonstrează încă o
dată problemele grave ale sistemului medical con-
temporan din ţara noastră.
2. În funcţie de cost-eficacitate cea mai valoroa-
să, efectivă şi predictivă metodă de diagnostic ima-
gistic în acest caz clinic de malformaţie congenitală
uterină s-a dovedit a fi ecografia 3D.
3. Lipsa specialiştilor experimentaţi explică di-
ficultatea de diagnostic a acestui caz clinic, care, cu
siguranţă, nu este unicul în ţara noastră.
Bibliografie
1.Y.Ardaens, B. Guerin du Masgenet, Ph Coquel.
Ecographie en pratique Gyneco-logique, 2007, p.80-140.
2.A.Kurjak, F.A.Chervenak, R.Vlădăreanu. Tratat de
USG în obstetrică şi ginecologie, 2013, p.748.
3.Stelian Conci Matei Alexandru. Practica Medicală
vol. VII, nr. 2(26), 2012, p.107.
4.http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-gyneco-
obst/cycle3/poly/27000faq.asp