AVORTUL

SARCINA ECTOPICĂ

Prof. Univ. Dr. Vlad TICA

 AVORTUL
 Cauză de deces matern majoră în România
 Complicaţiile la distanţă ale avortului → cauze importante
de infertilitate

A. Definiţie
 Separarea şi expulzarea totală / parţială a produsului de
concepţie şi a anexelor sale în afara uterului, înaintea
obţinerii viabilităţii produsului de concepţie
 Limita superioară până la care se consideră avort = 24 SA
(20 SA - USA)
 Greutate fetală < 500 g; talie < 25 cm
 AVORTUL

B. Epidemiologie

1. INCIDENŢĂ

 30 - 50% din ovulele fecundate - avortate spontan

 10 - 15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan

 mai frecvent la extremele vârstei reproductive: < 15 ani

/ > 35 ani
 AVORTUL
B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC
 Malformaţii uterine
 Antecedente de avort spontan
 Anomalii cromozomiale ale produsului de concepţie
(riscul de avort spontan ↑ de 100x)
 Etilismul
 Toxicomania
 Boli endocrine materne (diabet, hipo-/hiper- tiroidia)
 Infecţii bacteriene şi virale
 AVORTUL
C. Etiopatogenie
 O mare parte - etiologie necunoscută
 Cauze - multiple:
 Anomalii cromozomiale ale produsului de concepţie
(marea parte a avorturilor din trimestrul I)
 Hipofuncţia de corp galben

 Disfuncţii endocrine

 Insuficienţa cervico-istmică - cauza majoră de avort

tardiv
 Malformaţii uterine

 Infecţii sistemice

 Insuficienţa placentară
 Traumatisme intense fizice şi psihice

 Intervenţii intrauterine terapeutice / criminale

 Factori imunologici
 AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
 AVORT SPONTAN
 Ameninţare de avort - stare reversibilă - produsul de
concepţie este în stare bună intrauterin
 Iminenţă de avort - stare morbidă, cu potenţial
reversibil - sarcina în totalitate în cavitatea uterină
 Avort în curs de efectuare - potenţial ↓ de
reversibilitate - produs de concepţie pe cale de
expulzare
 Avort incomplet - produs de concepţie parţial
expulzat
(resturi ovulare în cavitatea uterină)
 Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii =
 AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
 AVORT INDUS - evacuarea cavităţii uterine prin metode
medicale şi chirurgicale
 AVORT COMPLICAT INFECŢIOS - procesul infecţios
implică produsul de concepţie şi organele genitale
interne
 AVORT SEPTIC - diseminarea agenţilor patogeni prin
curentul sanguin la nivelul altor organe
 AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre
empirice
 AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIVĂ) - 3 / mai multe
avorturi spontane consecutive
 AVORTUL
E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
 Sângerare vaginală
 Dureri lombo-abdominale
 Contracţii uterine
 Dilataţie cervicală
 Membrane rupte
 Febră (avort complicat infecţios)
 Semnele şocului hipovolemic (avort cu sângerare
abundentă)
 AVORTUL
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
 HCG urinar (dg. prezumtiv de sarcină)
 -hCG plasmatic în dinamică (dg. de SIU în evoluţie)
 Hb, Ht (anemia posthemoragică)
 Uree, creatinină, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort
septic)
 Culturi endocervicale
 Citologie vaginală (index cariopicnotic 20% → insuficienţă
progesteronică)
 Progesteron seric > 25 ng/ml - SIU în evoluţie
 Ecografia - confirmă existenţa SIU şi a viabilităţii sale
- Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizează SIU
la 5 SA
 AVORTUL
E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
 Simptomatologia avortului (în diferite forme clinice):

Contracţii Dilataţia Potenţial

Forma clinică uterine
Sângerare
colului
reversibil
Ameninţare de avort + +/- - ++
Iminenţă de avort ++ ++ +/- +
Avort în curs de
+++ ++ + +/-
efectuare
Avort incomplet ++ ++/+++ + -
Avort complet +/- - + -
 AVORTUL
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Sarcină extrauterină (SEU)
 ecografia endovaginală: sac gestaţional intrauterin
 -HCG plasmatic ↑ 2x la 2 zile în SIU în evoluţie

 absenţa evidenţierii sacului gestaţional intrauterin prin

ecografie endovaginală la un titru de -HCG plasmatic
> 1000 UI/l = SEU până la proba contrarie
 Polipi cervicali
 Cancer cervical
 Endometrită hemoragică
 Boală trofoblastică gestaţională
 Dismenoree
 AVORTUL
F. Evoluţie / Complicaţii
 Ameninţarea / iminenţa de avort → avort (chiar în
condiţiile unei terapii corecte)
 Complicaţii imediate
 Sângerarea abundentă

 Şocul hipovolemic

 Complicaţii tardive
 Retenţia de ţesut ovular

 Infecţia – endometrită / BIP

 Infertilitatea

 Sensibilizarea Rh - cu cât vârsta de gestaţie la

care survine avortul este mai mare
 AVORTUL

G. Conduită
1. PROFILAXIE
 Evitarea efortului fizic intens şi a stressului
 Regim igieno-dietetic echilibrat
 Educaţia şi pregătirea gravidei pentru sarcină
 AVORTUL

G. Conduită

2. MĂSURI GENERALE
a) Ameninţarea / iminenţa de avort
 Spitalizarea NU este obligatorie
 Repaus la pat
 Evitarea contactelor sexuale
 Recoltarea analizelor uzuale de sarcină
 AVORTUL
G. Conduită
2. MĂSURI GENERALE
b) Avortul incomplet efectuat
 Spitalizare
 Sângerare abundentă → reechilibrare hemodinamică -
soluţii macromoleculare / sânge / preparate de sânge
 Antibioterapie
 Uterotonice (Oxiton 3-10 U i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.)
 Imunoglobulina anti-D - gravidă Rh (-) incompatibilă cu
partenerul în sistemul Rh (300 μg în primele 72 h de la
avort)
 AVORTUL

G. Conduită

3.TRATAMENT MEDICAMENTOS - în general, prima

alegere în cazul ameninţării / iminenţei de avort:
 Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope
(Papaverina, Drotaverina)
 Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
 Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina,
Fenoterol, Salbutamol)
 AVORTUL

G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE

 Avort incomplet / iminent (mai ales însoţit de

sângerare abundentă)
 dilatare şi chiuretaj uterin de urgenţă
 Incompetenţa cervico-istmică (cauză de boală
abortivă)
 corecţie prin cerclaj al colului uterin
 AVORTUL

H. Prognostic
 Bun (tratament corect instituit)
 Avortul – locul I în cauzele de mortalitate maternă
prin: hemoragie, şoc infecţios şi tulburări de
coagulare
 Risc ↑ de avorturi ulterioare
 Pot apărea complicaţii ale chiuretajului: perforaţie,
sângerare sau infecţie
SARCINA ECTOPICĂ
 SARCINA ECTOPICĂ

 Cauzǎ de mortalitate maternă şi în vremurile actuale

 Infertilitatea = una dintre principalele consecinţe tardive

 Progresele înregistrate în diagnosticul precoce

(ecografia vaginală de înaltă rezoluţie, dozările în
dinamică ale -HCG seric şi laparoscopia) → depistarea
patologiei înainte de apariţia complicaţiilor şi o conduită
cu prognostic net ↑
 SARCINA ECTOPICĂ

A. Definiţie
 Implantarea şi dezvoltarea sacului gestaţional în afara
endometrului cavităţii uterine

B. Epidemiologie
1. INCIDENŢĂ
 16,8‰ din toate sarcinile în USA
 1/80 din sarcini în zonele geografice cu populaţie
pauperă
 ~ 40% din sarcinile ectopice - la femei de 20-29
ani
 Sarcina ectopică tubară - 98% dintre localizările
 SARCINA ECTOPICĂ

B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC
 antecedente de boală inflamatorie pelvină
 chirurgie tubară si uterină
 aderenţe pelvine
 sarcină ectopică anterioară
 dispozitive intrauterine (DIU)
 tehnici de reproducere asistată
 SARCINA ECTOPICĂ

C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBARĂ
 Fiziopatologia sarcinii tubare implică:
 Alterarea (în general prin infecţie) a epiteliului ciliat
tubar, a funcţionalităţii tunicii musculare şi
crearea unor căi false
 ↓ lumenului tubar (sub acţiunea factorilor
etiologici)
→ jenarea / blocarea pasajului oului fecundat spre
cavitatea uterină
 Transmigraţia oului fertilizat de la un ovar la trompa
contralaterală, cu ↑ exagerată a dimensiunilor
 SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBARĂ
 Factorii etiologici sunt:
 BIP
 Endometrioza
 Chirurgia plastică a trompei
 Sindromul aderenţial pelvin
 Fibromul uterin cornuar
 Tumorile tubare
 Tumorile pelvine
 SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie
2. SARCINA OVARIANĂ
 Fecundarea ovocitului în folicul (sarcina ovariană
primitivă)
 Avort tubar cu implantare secundară a sacului
gestaţional pe suprafaţa ovariană

3. SARCINA ABDOMINALĂ
 Avort tubar cu inplantarea secundară a oului pe
peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas
şi al mezenterului
 Fistule utero-peritoneale (utere cicatriceale)
 Expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual
 SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie
4. SARCINA CERVICALĂ
 Sinechii uterine
 Fibrom uterin
 Uter septat
 DIU
 Atrofie endometrială

5. SARCINA INTRALIGAMENTARĂ
 Ruptură tubară cu implantare secundară a oului între
foiţele ligamentului larg
 SARCINA ECTOPICĂ
D. Morfopatologie
 Sarcina tubară implică în mod inegal segmentele trompei
 ampulară (55%)

 istmică (25%)

 pavilionară (17%)

 interstiţială (2%)

 Avortul tubar - caracteristic localizării pavilionare

 Sarcina istmică → inundaţie peritoneală frecventă
 Invazia trofoblastului intr-o structură anatomică
inadecvată nidaţiei → ruptura peretelui tubar
 Evoluţia unei sarcini tubare ~ 4 luni (< dacă localizarea
este istmică)
 SARCINA ECTOPICĂ

D. Morfopatologie
 Endometrul suferă transformarea deciduală
 Biopsie endometrială - atipii Arias-Stella (atipii ale
celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina
ectopică)
 Lipsa ţesutului trofoblastic în produsul de chiuretaj
 Sarcina ovariană şi cervicală - ex. HP
 Sarcina abdominală poate evolua până la vârste avansate
de gestaţie, chiar până la termen
Majoritatea feţilor - plurimalformaţi
 SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
a) Sarcina tubară
 Dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in
umărul drept
 Amenoreee, urmată de sângerare vaginală ↓ cantitativ,
brun-negricioasă
 Disconfort abdominal
 Tenesme rectale
 Formaţiune anexială dureroasă
 T.V. - tensiunea şi bombarea fundului de sac Douglas
 Semnele şocului hipovolemic - sarcina tubară cu
hemoperitoneu
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
b) Sarcina ovariană
 Dureri şi crampe abdominale
 Formaţiune pelvină dureroasă
 Amenoree, urmată de sângerare vaginală ↓
 Şoc hipovolemic (după ruptură)
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
c) Sarcina abdominală
 Simptome digestive accentuate
 Palparea cu uşurinţă a părţilor fetale
 MAF intense şi dureroase
 Aşezare transversă a fătului în abdomenul matern
 Col uterin fără modificări de sarcină
 Palparea cu uşurinţă a părţilor fetale prin fundurile de
sac vaginale
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
d) Sarcina cervicală
 ↑ vol. cervixului, disproporţionat faţă de corpul uterin
 Aspect de “butoiaş” a porţiunii intravaginale a colului, de
coloraţie violacee
 Herniere parţială a oului în afara orificiului cervical
extern
 Sângerare vaginală continuă şi abundentă după o
perioadă variabilă de amenoree

e) Sarcina intraligamentară
 Formaţiune pelvină unilaterală dureroasă
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
2. PARACLINIC
 Test de sarcină urinar
 Β-hCG seric urmărit în dinamică
 Sarcina ectopică - nivelul seric se dublează la fiecare
2-3 zile
 Analize hematologice şi biochimice uzuale
 Grup sanguin, Rh
 SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
 Ecografia endovaginală – dg. + doar 6% din cazuri
Semne indirecte (dg. de sarcina ectopică):
 cavitate uterină fără conţinut

 endometru gros (> 14mm), decidualizat

 lichid în Douglas

 Culdocenteza - hemoperitoneu
 Biopsia endometrială (atipii Arias-Stella)
 Laparoscopia - cea mai buna metodă de dg.
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
 Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, în funcţie
de:
 localizare

 severitate / complicaţii (+ hemoperitoneu, şoc

hemoragic)
 SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Avort - ecografic: conţinut semnificativ endocavitar


Salpingită - TIS (–)
 Tumori ovariene - aspect ecografic şi TIS (–)
 Apendicită - simptomatologie digestivă mai zgomotoasă
 Nodul fibromatos pediculat - TIS (–)
 Endometriom - TIS (–)
 Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree,
sângerare ↓ şi chiar test de sarcină fals (+) → b-hCG
(monitorizare), laparoscopie
 Avort în 2 timpi - canal cervical permeabil
 Colică renală - dureri în loja renală
 Colecistită acută - greţuri şi vărsături bilioase
 SARCINA ECTOPICĂ

F. Evoluţie / Complicaţii

 oprire spontană în evoluţie - resorbţie

 efracţie cu sângerare în cavitatea abdominală → sarcină
ectopică tubară ruptă - hemoperitoneu
 expulzie în cavitatea abdominală (avort tubar) -
implantare (sarcină ovariană secundară sau sarcină
abdominală)
 sângerare ↓ prin ostiumul tubar → hematocel pelvin (se
poate suprainfecta în timp)
 SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită
1. PROFILAXIE
 Tratamentul corect şi precoce al BIP

2. MĂSURI GENERALE
 Pacienta cu suspiciune de sarcină ectopică se
spitalizează
 Repaus fizic
 În funcţie de caz - reechilibrare hemodinamica cu soluţii
cristaloide, macromoleculare şi sânge sau derivate de
sânge
 SARCINA ECTOPICĂ
G. Conduită
3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
 Methotrexat - sarcina tubara necomplicată, retenţia
placentei după sarcina abdominală, pacientă stabilă
hemodinamic
 Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. – max. 4
doze
 Criterii de administrare :
 Sarcină ectopică neruptă cu Φ < 4 cm
 Titru β-hCG < 10 000 mUI/ml
 Absenţa efectelor secundare de aplazie

medulară
 Monitorizare în dinamică a nivelului seric al β-hCG
(eficienţa tratamentului demonstrată prin ↓ progresivă a
titrului, până la negativare)
 SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită
4. MĂSURI CHIRURGICALE
 Sancţiune chirugicală – în caz de:
 Eşec al terapiei medicamentoase

 Hemoragie acută la nivelul sarcinii după tratamentul

cu methotrexat
 Sarcina ectopică complicată

 Laparoscopia - metoda chirurgicală de elecţie în

tratamentul sarcinii ectopice tubare, în condiţiile unei
paciente stabile hemodinamic
 Laparotomia - rezervată cazurilor instabile
hemodinamic
 SARCINA ECTOPICĂ
G. Conduită
4. MĂSURI CHIRURGICALE
a) Intervenţii chirurgicale conservatoare
i. Sarcina tubară
 Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
 Salpingectomie parţială cu neosalpingostomie
 Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
ii. Sarcina cervicală
 Chiuretaj al endocervixului şi cerclaj multiplu etajat de
hemostază
 Chiuretaj al endocervixului şi balonaşul sondei Foley în
endocol pentru hemostază
 Ligatura aa. hipogastrice
 SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE
b) Intervenţii chirurgicale radicale
 Salpingectomia totală - sarcina tubară
 Ooforectomie / anexectomie - sarcina ovariană
 Histerectomia totală - sarcina
cervicală
 SARCINA ECTOPICĂ
H. Prognostic
 Ruptura sarcinii ectopice (şocul hipovolemic datorat
hemoperitoneului) → decesul pacientei (risc letal = 3,8 /
10 000 de sarcini ectopice)
 Infertilitatea - 40% din cazuri
 Risc de recurenţă = 12% sarcină ectopică la gestaţia
următoare
 Risc ↑ de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)
 Dg. precoce al sarcinii ectopice îmbunătăţeşte
prognosticul vital (rata mortalităţii a ↓ în ultimii 10-15
ani cu ~ 85-90%) şi funcţional al femeii