Curs 6.

Conduita asistentei medicale în traumatismele -

închise (contuzii ale principalelor ţesuturi); - deschise (plăgi
- clasificare anatomopatologică; - politraumatisme
 Traumatisme generalitati
• Traumatismele sunt parte integranta a vietii cotidiene
• Principala cauza de mortalitate pentru cei sub 40 de ani
• Leziunea traumatica este consecinta schimbului de energie intre victima
si mediul inconjurator
• Principalii factori cauzatori: agenti fizici, electricitatea, barotrauma,
termici
• Agenţii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat în producerea
politraumelor; ei pot acţiona: prin impact direct (compresie, strivire,
tăiere etc), prin undă de şoc (în accidente rutiere, explozii etc.) sau prin
acceleraţie/deceleraţie. Rezultatele acestora sunt contuziile si plagile
 Contuziile
Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificărilor funcţionale şi
structurale produse în ţesuturi în urma unui agent vulnerant, fără
compromiterea integrităţii tegumentului sau mucoasei; sunt caracteristice
accidentelor de circulaţie, dar apar şi înalte etiologii precum agresiuni cu
corpuri contondente,precipitări.
- Presupun două mecanisme lezionale principale:
I) compresie sau strivire; produc grave alterări la nivelul ţesuturilor prin
ruperea ţesuturilor, compresie şi disfuncţie în aportul sanguin tisular;
II) mişcarea diferenţiată a unor structuri anatomice parţial fixate, cauzată
de decelerare (ex.: rupture aortei descendente).
 Contuzii clasificare
• Ambele mecanisme produc apariţia la nivelul ţesuturilor a unor deformări fizice de
întindere, forfecare sau strivire. In momentul în care acestea depăşesc elasticitatea sau
vâscozitatea ţesuturilor se produce ruptura acestora.

• Clasificare:
→SUPERFICIALE – echimoze, hematoame, seroame, edemul dur posttraumatic
→PROFUNDE – subaponevrotice
→SIMPLE – fără leziuni viscerale
→GRAVE – cu leziuni viscerale
→MIXTE (cele mai frecvente)
 Clasificare contuzii
• După modul de acțiune al agentului vulnerant contuziile pot apare
prin:
→Lovire directă simplă, strivire, contralovitură
→Lovire prin efect exploziv, loviri combinate
• După cum acțiunea agentului vulnerant se limitează la perete sau
interesează viscerele, contuziile se împart în:
→Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal
→Contuzii cu leziuni viscerale
• CLINIC
• bombarea tegumentelor
• echimoze
• tegumente supraiacente reci
• tegumente cianotice
• tegumentele bombeaza discret, echimoze la 6-12 ore după
traumatism, durere spontană și accentuată de palpare
Contuzie toracala/palpebrala
Contuzii abdominale
Contuzii abdominale
• Rupturi organe
parenchimatoase
• Rupturi organe cavitare
(de obicei pline cu
lichide)
• Dezinsertii mezenter
Contuzii abdominale hematom drepti/
eventratie postraumatica
Seromul Morel-Lavalle
Diagnostic

• Anamneza
• Examen clinic
• Ecografie, Examen CT
• Puncție exploratorie
• Laparoscopie exploratorie
Tratament
• Tratament
• puncție, evacuare, antibiotice,
• pansament compresiv local,
• puncție evacuatorie,
• punga cu gheață,
• prișnițe locale cu rivanol
• Tratament chirurgical:
• Hematom properitoneal - tablou fals de iritație peritoneală
• Herniile și eventrațiile postcontuzionale - la nivelul zonei contuzionate:
tumefacție dureroasă, cu echimoze tegumentare, mobilă și reductibilă
Tratament chirurgical
Tratament chirurgical
Tratament chirurgical
Plăgi penetrante şi nepenetrante

Plaga (rană, traumatism deschis) = lipsă de continuitate a

pielii, mucoaselor şi ţesuturilor subiacente, produsă prin
agenţi traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.)
Clasificare plagi
• După natura agentului traumatic:
→mecanic: tăiere, înţepare, muşcătură, împuşcare; chirurgical sau
accidental;
→termic: arsură, degerătură;
→chimic: arsură;
→electric: electrocutare, trăsnet.
• După regiunea anatomică interesată: 
→cap (scalp, faţă, etc.), gât, membre,trunchi (abdomen,
torace, pelvis).
Plaga taiere/electrocutie/arsura chimica
Clasificare plagi
• După profunzime şi complexitate:
→plăgi superficiale: limitate la tegument şi ţesuturile subiacente;
nu depăşesc fasciile de înveliş;
→plăgi profunde:
» nepenetrante (nu pătrund în cavităţi seroase): oarbe, în seton
(deasupra fasciei superficiale), transfixiante(simple sau
complexe);
» penetrante (fără / cu leziuni viscerale).
Clasificare plagi
• După timpul scurs de la traumă:
• plăgi recente (până la 6 ore de la accident, fără semne de
infecţie);
• plăgi vechi (peste 6 ore de la accident).
• După circumstanţele producerii accidentului: traumatism de
circulaţie, de muncă, domestic, etc.
Clasificare plagi
• După gradul contaminării şi prognoza ratei de infecţii:
• plăgi curate: incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fără
pătrundere în tractul digestiv (hernii, etc.) →risc de infecţie în jur
de 2%
• plăgi cu contaminare minimă (din tractul digestiv, respirator sau
genitourinar) → rată de infecţie în jur de 4%
• plăgi contaminate (contaminare majoră a plăgii): toate plăgile
traumatice; abordarea terapeutică corectă ducela risc de infecţie
în jur de 8%
• plăgi infectate (presupun o infecţie preexistantă: peritonită
apendiculară, etc.) → risc de infecţie de până la 40%
 Tipuri particulare de plăgi:
• Plăgi prin împuşcare: prezintă orificiu de intrare şi orificiu de ieşire a proiectilului (orificiul de ieşire = 2-
3 x orificiul de intrare; aproape niciodată nu se suprapune ca nivel orificiului de intrare, glonţul fiind
deviat frecvent de planuri osoase);- plăgi oarbe: prezintă numai orificiu de intrare (proiectilul e
retenţionat în organism). Mecanisme de producere:
• Formare a cavităţii definitive reprezentată de traiectoria glonţului prin organism; este produsă
prinzdrobirea ţesuturilor începând de la orificiul de intrare al glonţului până la locul unde acesta
se opreşte
• La impactul glonţului cu ţesuturile dure (osoase) se pot produce:- fragmentare a glonţului, cu
mărire a suprafeţei de distrucţie tisulară:- apariţie de „proiectile secundare” (fragmente osoase
care prin transfer de energie cinetică acţionează caadevărate proiectile).
• Cavitaţia temporară reprezintă extinderea (prelungirea) radială a plăgii pornind de la pereţii
traiectului iniţial (cavitaţia definitivă).
• În plăgile prin împuşcare mai intervin şi alte elemente patogenice:- potenţialul infectant cu risc
tetanigen (proiectilul nu se sterilizează prin tragere sau căldură);- alte mecanisme: embolii cu
alice, etc.
 Tipuri particulare de plagi
• Plăgi prin muşcătură:
• muşcătură de om: mare potenţial infectant datorită multiplelor
microorganisme aerobe şi anaerobe ce pot trăi în cavitatea bucală →
trebuie toaletă minuţioasă ( au risc crescut de infecţie → necesită
spitalizare şi antibioticoterapie);
•  muşcătură de pisică, câine, şobolan, cal;
• muşcături de animale veninoase: prezintă pericolul efectelor sistemice al
e veninului (neurotoxice,hemotoxice); prognosticul depinde de:
dimensiunea victimei (un copil este mai vulnarabil decât un adult), locul
muşcăturii (cele la cap, gât şi trunchi sunt de 2-3 ori mai periculoase) şi
statusul biologic al victimei (sunt mai vulnerabili bolnavii cu hemofilie,
sub tratament anticoagulant, vârstnici, taraţi, etc.)
 SEMIOLOGIA PLAGILOR

Simtomatologia depinde de :tipul plagii

modalitatea de producere ,carracterele
anatomo-patologice si de reactivitatea
individuala
SEMNE LOCALE
Subiective : durere ,impotenta funct.
Obiective :-solutie de continuitate
-hemoragie /scurgeri patologice
 SEMIOLOGIA PLAGILOR

SEMNE GENERALE
-soc traumatic
-soc hemoragic
-febra.> infectie
 VINDECAREA PLAGILOR

Vindecare primara
-per primam- vindecare fara complicatii
cu restabilirea continuitatii
-devitalizare a marginilor plagii minima
si fara infectie
-pentru plagile taiate
-timp – 6 – 8 zile
 VINDECAREA PLAGILOR

Vindecare secundara
- per secundam – timp mai lung si se re-
alizeaza prin proliferarea tesutului
conjunctiv care la suprafata se aco-
pera cu epiteliu.
- infectia este prezenta
-evolutia in 4 stadii :
 VINDECAREA PLAGILOR

1. Stadiul de hemoragie
2. Stadiul de inflamatie – eliminare
-realizeza detersia tes.necrozate
-enzimele celulare, fagocitoza
3. Stadiul proliferativ
-formare de tes.de granulatie
-tes. de granulatie normal sau pato-
logic
4.Stadiul de epitelizare
-proliferarea celulelor epiteliale
5. Faza de remodelare (cicatricea)
Vindecarea plagilor
Factorii care influenteaza vindecarea
FACTORI LOCALI : FACTORI GENERALI
-tipul de plaga -varsta
-temperatura ambianta
-starea de nutritie
-vascularizatia tesuturilor
-hematomul , seromul
-anemia
-tesutul adipos -medicamente
-infectia , corpii straini -stari patologice
-iradiatia
-mobilizarea segmentului
respectiv
 Complicatiile vindecarii

Complicatii imediate :
-socul traumatic sau hemoragic
-hematomul
-infectia locala sau generala
-dehiscenta - evisceratia
 Cicatrizarea
DEF: = procesul prin care ţes conj realizează vindecarea unei plăgi
Depinde de cond gen (teren) şi locale
Primară – pt plăgi superf, operatorii, tăiate:
 fază catabolică (hemostază, edem, exudat fibrinos) – crusta cade la 7-10 zile
 fază anabolică (proliferativă, colagenică) – zi 5-15
Secundară – pt plăgi contuze, infectate, cu pierdere teg
 necroză, exudat purulent, delimitare, granulaţie, cicatrice stelată, retractilă,
pigmentată
 PATOLOGIA CICATRIZARII
Cicatricea hipertrofica
-apare in luna 2 prin hiperplazie
-cicatricea devine rosie, voluminoasa
dura ,pruriginoasa
-retrocedeaza spontan in primii 2 ani
Cicatricea cheloida :
-cicatrice cheloida definitiva
-se trateaza cu antiinflamatorii sau
chirurgical
 PATOLOGIA CICATRIZARII

Cicatricea retractila
-ingrosare ,coarda retractila la nvelul
zonelor de flexiune
Cicatricea dureroasa
-inglobarea de filete nervoase
-clinic – hiperestezie,parestezii
-cu timpul se amelioreaza sau devin
permanente
MALIGNIZAREA cicatricei
-la cicatriciile cheloide
TRATAMENTUL PLAGILOR

Tratamentul local :
Medicul de familie:
-prim ajutor la orice plaga
-va TRATA :plagi superficiale
suturi hemostatice
sutura cavitatilor deschise
-va TRIMITE :plagi profunde
plagi superficiale intinse
plagi cu pierderi tegumentare
plagi complexe
 Tratamentul plagilor recente

Plagile sub 6 ore >SUTURA PRIMARA

-TOALETA PLAGII
-EXPLORAREA PLAGII
-SUTURA PLAGII
 Tratamentul plagilor vechi
Plagile care depasesc 6 ore
-considerate contaminate
-toaleta , explorare
-SUTURA INTIRZIATA
-sutura la ziua a- 5-a
Plagile infectate
-SUTURA SECUNDARA
Terapie VAC
Tratamentul general al plagilor
Profilaxia ANTITETANICA
-ser antitetanic
-anatoxina
Antialgice
Antibiotice
Corectia functiilor vitale
 Tratamente particulare

Plagile complexe
-tendoane ,oase
-vase , nervi
Plagile prin intepare
-spini
-plantare
-insecte
Tratamente particulare

Plagi muscate :
-vipera
-ciine
-om
Plagi prin arme de foc
-proiectil , schije
-fenomen de cavitatie
-infectie , tetanos ,gangrena gazoasa
Tratament rezumat
• Hemostază = primul gest terapeutic în prezența unei plăgi
• Anestezie: locală/ topică/ regională/ generală
• Îndepărtarea părului (părul sursă de contaminare a plăgii → îndepărtarea reduce
riscul de infecție
• Antisepsie a pielii
• Debridare chirurgicală
• Curățare mecanică → prin irigare a plăgii cu ser fiziologic cu presiune mare și este
recomandată în plăgi cu contaminare înaltă
• Antibioticoterapie
• Drenaj
• Profilaxie antitetanică
• Închiderea plăgii
 Politraumatisme cu predominanță abdominală

• acele accidente în care victima prezintă leziuni traumatice în cel puţin două regiuni
topograficeale corpului (cap, torace, abdomen şi membre), iar una dintre
leziuni prezintă risc vital, prezent sau potenţial.
 Mecanismele de producere a leziunilor
traumatice
• în plăgi (traumatisme deschise): leziuni produse de arme albe sau arme de foc (au
complexitate şi gravitate în funcţie de caracteristicile proiectilului (viteză, structură) şi
de structurile anatomice lezate;

• în contuzii (traumatisme închise ):- lovitură directă: corpul contondent loveşte direct
corpul uman; - contralovitură: în timpul acceleraţiei sau deceleraţiei
conţinutul cavităţilor corpului se proiectează pe pereteleacestora producând leziuni
traumatice; - compresiune (duce la eclatări de organe cavitare sau leziuni
traumatice);- forfecare (duce la rupturi de mezouri şi alte leziuni);

• mecanisme complexe: în accidente de circulaţie, precipitări de la înălţime, etc..

 Diagnosticul politraumatizatului etapa prespitaliceasca:
• De la locul accidentului continuata pe timpul transferului la spital, fiind
asigurată de obicei de către persoanele calificate, echipe paramedicale
sau personal tehnic sanitar specializat în traumatologie.
• Obiectivele diagnosticului în această etapă:
• excluderea posibilităţii existenţei de fracturi ale coloanei vertebrale;
• depistarea insuficienţei circulatorii, respiratorii sau nervoase, cu
combaterea acestora;
• evitarea agravării leziunilor existente în timpul examinării;
• evaluarea gradului lezional pentru transportul la spitalul potrivit.
 Diagnosticul politraumatizatului etapa spitaliceasca:
Etapa spitalicească → realizează evaluarea diagnostică în 3 secvenţe distincte:
• diagnostic funcţional: se realizează rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic;
trebuie să precizeze
dacă politraumatizatul are sau nu insuficienţă respiratorie, cardio-
circulatorie sau nervoasă;
• diagnostic complet şi de fineţe anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se
folosesc examenele clinic şi paraclinic, putând fi extins ca profunzime şi ca timp în
funcţie de particularităţile cazului;
• ierarhizare lezională (funcţie de gravitatea lezională) în vederea tratamentului
chirurgical specific.
 Diagnosticul in politrauma - principii
a) examinarea clinică să fie rapidă şi completă; 
b) să nu se agraveze leziunile existente;
c) să se facă concomitent cu măsurile de resuscitare;
d) reevaluările diagnostice şi terapeutice să se facă periodic la intervale
impuse de caracteristicile cazului;
e) examinarea să se facă de o echipă de medici, fiecare cu sarcini
precise;
f) toate constatările diagnostice şi recomandările terapeutice să fie
consemnate exact în fişa
 Examene de laborator
• Sânge:
 hematocritul şi hemoglobina
 numărul leucocitelor
 grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii sangvine;
 ureea, transaminazele şi amilazele serice:
 glicemia
 alcoolemia şi dozarea altor droguri (de multe ori necesară);
• Urină: 
 sedimentul urinar (posibilă hematurie)
 dozare de substanţe cu eliminare cunoscută urinară (droguri, substanţe toxice);
• Lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate
o Se pot adăuga manevre clinice cu scop diagnostic:
• puncţie pleurală (evidenţiază hemotorax sau pneumotorax);-
• puncţie sau lavaj peritoneal (acurateţe de 60%, respectiv 95%);
• puncţie pericardică (parasternal stâng în spaţiul IV intercostal = spaţiul Lisfranc).
 
Investigaţii imagistice:

• Radiografii
• Ecografii abdominale
• Computer tomografie
• MRI
• Scintigrafie
• Laparoscopie, toracoscopie și endoscopie
Tratament

• ABC
• Hemostaza, restabilirea volemiei, asigurarea functiilor
cardiac si respiratorie
• Rezolvarea altor leziuni (fracturi , craniocerebrale)
De monitorizat
• Durerea
• Medicamentele pot ascunde semen importante
• TA
• Puls
• Functia respiratory ( SaO2, frecventa respiratorie)
• Diureza
• Pansamente
• Stare constienta