Evaluarea bolnavului chirurgical

Prof. dr. Dorel Firescu

 Chirurgia de urgenţă

 se adresează bolnavilor ale căror funcţii

vitale se degradează rapid, progresiv, cu risc
major vital şi a căror evoluţie poate fi oprită
doar printr-o intervenţie chirurgicală
 Cele mai frecvente cauze care constituie urgenţe
chirurgicale :

 hemoragiile :
- interne
- interne exteriorizate
- externe
- mixte
 sepsa :
- celulite
- abcese
- flegmoane
- supuraţii în cavităţi seroase (pleură,
peritoneu, articulaţii, etc.)
 obstrucţiile acute:
- ocluzii ale tubului digestiv,
- vasculare,
- ale arborelui respirator;

 creşterea presiunii intracraniene:

- traumatică,
- tumorală
 traumatismele termice:
- arsurile,
- degerăturile

 afecţiuni chirurgicale şocogene:

- sindroame de strivire,
- pancreatite acute;
 Urgenţele pot fi:

- supraacute - necesită trimiterea bolnavului

direct în sala de operaţie

- acute – permit o scurtă pregătire

preoperatorie

- urgenţe amânate – permit o pregătire

preoperatorie mai lungă (câteva zile);
Pregătirea preoperatorie în chirurgia
de urgenţă

 chirurgia de urgenţă presupune

existenţa şi funcţionarea unei echipe
alcătuite din:
-chirurg,
-anestezist,
-medic exploraţionist,
-medic de laborator,
 chirurgul
-consultă,
-face planul de investigaţii,
-face planul de consulturi
interclinice,
-pune indicaţia chirurgicală,
-operează şi urmăreşte bolnavul
postoperator din punct de vedere
chirurgical;
 anestezistul asigură :
-monitorizarea funcţiilor vitale,
-calea venoasă,
-reechilibrează bolnavul:
.hidroelectrolitic,
.volemic,
.hematic,
-tratează medicamentos şocul,
-asigură anestezia intraoperatorie,
-asigură perioada postoperatorie
imediată;
 exploraţionistul
-realizează investigaţiile imagistice de
urgenţă sau/şi intervenţii sub ecran;

 laboratorul
-este cel care dă datele biologice care
stabilesc bilanţul preoperator şi
evoluţia constantelor biologice în
dinamică;
 durata pregătirii preoperatorii este
variabilă în funcţie de tipul de urgenţă,
dar secvenţele rămân în principiu
aceleaşi; diferă doar viteza şi ordinea lor
de execuţie;

 în urgenţele “supraacute”, toate aceste

secvenţe se desfăşoară concomitent;

 pe măsură ce gradul de urgenţă este mai

mic, viteza şi ritmul de derulare al
acestor secvenţe scad
 Chirurgia “la rece”

 se adresează bolnavilor cu suferinţă cronică

determinată de o leziune, aşa zis chirurgicală,
dar care nu pune în pericol imediat viaţa
bolnavului

 presupune o internare, cel mai adesea cu minim

24 - 48 de ore înaintea intervenţiei, în lipsa unei
dispensarizări corespunzătoare;

 este obligatorie asigurarea unui interval de timp

care să permită o evaluare completă, globală şi
punctuală, care să asigure bolnavului şanse
maxime de evoluţie favorabilă postoperatorie;
- intervenţia chirurgicală se poate practica în
aceeaşi zi cu internarea,
- externarea se poate efectua la câteva ore
postoperator când condiţiile o permit:
▪ leziune minimă,
▪ risc anestezico-chirurgical minim,
▪ bolnav bine explorat ambulator,
▪supraveghere postoperatorie
ambulatorie eficientă
 Pregătirea preoperatorie a bolnavului cronic
 presupune explorarea corectă, chiar
exhaustivă a:

-leziunii care urmează să fie tratată chirurgical,

-explorarea tarelor asociate,

-tratarea sau compensarea disfuncţiilor care

pot determina un risc operator sau anestezic,

-pregătirea fízică şi psihică a bolnavului ce

urmează să fie operat
 Explorarea leziunii – se face prin:
-anamneza,
-examen clinic,
- examen radiologic,
- examen ecografic,
- examen tomografic,
- examen radioizotopic, etc,
● pentru a stabili :
-leziunea,
-tipul ei,
-gradul de evoluţie,
-complicaţiile posibile locale şi generale
-tratarea prealabila a complicaţiilor.
 Explorarea tarelor asociate – presupune
 -investigaţia aparatului cardiovascular
(EKG, ecografie, oscilometrie, consult
cardiologic),
 -a aparatului respirator (radiografie
pulmonara, tomografie pulmonara, probe
ventilatorii),
 -screeningul uzual biologic, în vederea
depistării unor afecţiuni hematologice
(anemia, proliferări leucocitare, tulburări
de coagulare e.t.c.),
 tulburări ale funcţiilor hepatice, renale,
tulburări hidroelectrolitice, e.t.c.
 Pregătirea psihică

 realizarea unei punţi de încredere şi

respect reciproc între chirurg şi bolnav,
între bolnav şi întreaga echipă ce
participă alături de chirurg la actul
medical, este un punct nodal în evoluţia
ulterioară a bolnavului;

 menţinerea ridicată a moralului

bolnavului – factor important în
evoluţia bună postoperatorie;
 facilitarea contactului bolnavului cu
familia
 bolnavul trebuie să fie înconjurat cu
caldură şi respect de întreg personalul şi
persoanele cu care vine în contact în
perioada perioperatorie, astfel încât să nu
i se creeze senzaţia de abandonat dar nici
o insistenţă care să îl obosească;

 bolnavului trebuie să i se explice în

amănunt şi pe înţelesul lui boala pe care o
are, necesitatea intervenţiei chirurgicale,
riscurile la care se supune în situaţia
neefectuării intervenţiei chirurgicale cât şi
riscurile pe care le implică actul
anestezico-chirurgical;
 nici o intervenţie chirurgicală şi în general
nici o intervenţie medicală, inclusiv
anamneza, nu se pot efectua fără acordul
scris al bolnavului sau al familiei (minor,
comatos, boli mintale,etc.)

 realizarea confortului fizic şi al unui somn

normal pe perioada spitalizii şi mai cu
seamă în noaptea anterioara intervenţiei
chirurgicale.
 Pregătirea fizică

 măsuri de igienă generală ale

tegumentului, podoabei capilare,
pliurilor naturale (axilă, regiunea
inghinală, perineală, etc.), a unghiilor, a
zonelor cu pilozitate. e.t.c.

 toaletă riguroasă a cavităţii bucale, a

cavităţii naso-faringiene;
 măsuri de igienă locală, adresate zonei care
urmează să fie poarta de intrare chirurgicală:

 raderea părului (cu cel mult 24 de ore

înaintea intervenţiei)
 badijonaj local cu soluţii dezinfectante
pe bază de alcool sau/şi iod
 acoperirea eventuală a zonei cu
pansament

 pregătirea specifică a organului sau

aparatului pe care se va desfăşura
intervenţia chirurgicală
 pentru tubul digestiv: (f) de segmentul pe
care urmeză să se intervină: esofag, stomac,
duoden, intestin subţire, intestin gros, etc.

● regimul dietetic perioperator

-clasic bolnavul normal nutrit nu are voie
să aibă o ingestă cu minimum 12 ore înaintea
intervenţiei (risc anestezic major – sindrom
Mendelson).
 - este obligatorie identificarea preoperatorie a
stării de nutriţie
 - denutriţia este întâlnită la 20-50% din bolnavii
chirurgicali
 nutriţia artificială este inutilă la bolnavii
cu pierdere ponderală <10%
 nutriţia artificială este indicată
preoperator la bolnavii sever denutriţi
cu pierdere ponderală >20%
-pregătirea mecanică a colonului cu
● clismă evacuatorie cu Betadina diluata
5%
● laxative:
- osmotice (polietilen-glicol =fortrans)
- stimulante (picofosfat de sodiu)
● purgative antracenice(senosie B, X-Prep)
● solutii diferite:
- manitol sol 10%
- solutie Ringer lactat

●ulei de ricin
● Se consideră că pregătirea clasică a
intestinului are efecte dăunătoare asupra:
- factorului β1 de creştere
- a pro-colagenului de tip 1 cu rol în
vindecarea intestinală
● scăderea mecanică a numărului de
microorganisme prin pregătirea cu laxative
majore de tipul manitolului şi fortransului;
- pregătirea antimicrobiană este pe cale de a fi
abandonată : administrarea per os de
chimioterapice (sulfamide) sau/şi antibiotice
cu acţiune locală de tipul streptomicină,
tetracicline, neomicină;
● se consideră că flora intestinală este
utilă pentru:
- secreţiile intestinale,
- eliberarea nutrienţilor,
- prevenirea infecţiilor,
- cicatrizarea suturilor,
- controlul aderenţelor;
 pentru intervenţii pe aparatul respirator:

- scăderea secreţiilor bronşice cu bronholitice

şi expectorante;

- antibioterapie;

- gimnastică respiratorie în funcţie de valorile

probelor ventilatorii;
 intervenţii pe sfera genitală:

- recoltarea secreţiei vaginale;

- toaletă vaginală cu betadină de tip genital sau

soluţie iodată simplă;

- alegerea momentului operator într-o perioadă

mai depărtată de cea a menstruaţiei şi
ovulaţiei;
 pregătirea cardiovasculară:

- se face în funcţie de indicaţiile medicului

cardiolog;

- prevenirea trombozelor venoase fie mecanic

prin bandaj elastic al gambelor sau masaj, fie
cu anticoagulante administrate cu 5-12 ore
preoperator;
- este de preferat ca femeile care îşi
administrează contraceptive orale să
întrerupă acest tratament cu 4-6 săptămâni,
anterior unei intervenţii chirurgicale
programată;

 pregătirea antimicrobiană presupune

antibioterapie curativă şi/sau profilactică.
Pregătirea din dimineaţa intervenţiei:

 se întrerupe alimentaţia;

 bolnavul nu manâncă cel puţin 12 ore

înaintea intervenţiei chirurgicale;

 îmbrăcarea se face cu camaşă de noapte

(pentru femei) sau pijama (pentru barbaţi) şi
şosete în picioare;

 protezele dentare mobile vor fi scoase,

învelite într-o bucată de tifon şi puse în
noptiera bolnavului;
 bijuteriile vor fi predate familiei sau
administraţiei spitalului;

 îndepărtarea lacului de pe unghii ca şi a

rujului de pe buze (prezenţa lor face dificilă
depistarea semnelor clinice de anoxie
tisulară manifestate prin cianoza la nivelul
extremităţilor);

 golirea vezicii urinare; bolnavul va avea o

micţiune voluntară sau se efectuează sondaj
vezical;
 Riscul anestezico-chirurgical

 Ca orice tratament medical şi tratamentul

chirurgical sau mai ales acest tratament,
comportă nişte riscuri, care se referă la
prognosticul vital şi funcţional al bolnavului, risc
influenţat multifactorial.

 Calcularea riscului anestezico-chirurgical are la

bază metode statistice permiţând calculul
matematic ce ia în discuţie parametrii cum ar fi:
starea generală a bolnavului, gravitatea
diagnosticului, vârsta, amploarea actului
operator, urgenţa, e.t.c.
 Evaluarea preoperatorie a riscului chirurgical
poate impune limitarea intervenţiei chirurgicale
sau chiar contraindicarea acesteia.

 Există mai multe scări clinice de calcul al

riscului anestezico-chirurgical:

- scala cu 7 grupe de risc a anesteziştilor din

SUA (risc 1 – bolnav fără tare organo-
funcţionale până la risc 7 – bolnav muribund cu
intervenţie chirurgicală efectuată în regim de
urgenţă);
 - pornind numai de la patología bolnavului
aceeaşi scară a fost simplificată la cinci grupe
(risc 1 - bolnav cu stare de sănătate normală
până la risc 5 – bolnav muribund);

- Spitalul de Urgenţă Bucureşti propune o

scală de 10 puncte acordate după starea
generală, amploarea intervenţiei, vârstă şi
urgenţă.

 Nici una din aceste scări însă un au o

eficiente de 100% ca utilizare.
 Îngrijirile postoperatorii

 Încep imediat după intervenţia chirurgicală şi

durează până la vindecarea completă a
bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se
acordă pentru restabilirea funcţiilor
organismului, asigurarea cicatrizării normale
a plăgii şi prevenirea complicaţiilor.
 Bolnavul operat sub anestezie generală,
trebuie supravegheat cu toată atenţia până la
apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse,
faringian şi cornean), până la revenirea
completă a starii de conştienţă cât şi în orele
care urmează, de altfel transportul din sala
de operaţie se execută după revenirea
acestor reflexe.
 Bibliografie
 1. Firescu D., Elemente de patologie chirurgicală, vol. I, Ed.
Medicală, Bucureşti, 2005
 2. Firescu D., Chirurgia în semne şi simptome, Editura
Didactică şi Pedagogică Bucureşti 2008
 3.Angelescu N. : Propedeutica medico-chirurgicala, Ed.
Medicala, Bucuresti, 1993
4. Bates B.,: A guide to physical examination and history
taking. A 5th edition, J.B. Lippincott Philadelphia, 1991
5. Biros M.H.,: Handbook of urgent care medicine, An
Aspen Publicationm 1990
6. Danila N., Alina Plesa: Semiologie chirurgicala, Ed.
Sakura, Iasi, 2001
7. Dunn D.C., Rawlinson N.: Chirurgie-diagnostic si
tratament, Ed.Medicala, Bucuresti, 1995
8. Detrie Ph.: Petite chirurgie, Ed. Masson, 1991
9. Greenfield L.: Surgery – Scientific Principles and
Practice, J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1993
10. Georgescu St., Lazescu D.: Primii pasi în chirurgie, Ed.
Kolos, Iasi, 2003
11. Jitariu I, Filimon C., Mihalache St.: Curs de chirurgie
generala si mica chirurgie, vol.1-3, Iasi, 1980
 12. Leger L.: Semiologie Chirurgicale, ed. Iv, Ed.
Masson Paris, 1978
13. Plesa C., si colab.: Chirurgie generala, vol I, II,
Ed. Apollonia, Iasi, 1999; Ed. Timpul, Iasi, 2003
14. Priscu Al.: Chirurgie vol.I, II, Ed. Didactica si
pedagogica, Bucuresti, 1994
15. Proca E.: Tratat de patologie chirurgicala, vol I
– Semiologie si propedeutica chirurgicala
(conducator E.V. Bancu), Ed. Medicala, Bucuresti,
1989
16. Radulescu P.: Elemente de patologie si
terapeutica chirurgicala, Ed.Didactica si
pedagogica, Bucuresti, 1980
17. Northon J.A.: Surgery, Basic Science and
Clinical Evidence, Ed. Springer Verlag, Berlin 2000
18. Sabiston D.C.: Textbook of surgery, ed. XII,
B.W. Saunders Comp., New York, 1990, 1995, 2000
19. Schwartz S.I.: Principles of Surgery, McGraw –
Hill Book Comp., 1994
 Bibliografie minimală
 1. Firescu D., Elemente de patologie chirurgicală,
vol. I, Ed. Medicală, Bucureşti, 2005
 2. Firescu D., Chirurgia în semne şi simptome,
Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti 2008
 3. Angelescu N. : Propedeutica medico-
chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1993
4. Danila N., Alina Plesa: Semiologie chirurgicala,
Ed. Sakura, Iasi, 2001
5. Dunn D.C., Rawlinson N.: Chirurgie-diagnostic si
tratament, Ed.Medicala, Bucuresti, 1995
 6. Leger L.: Semiologie Chirurgicale, ed. Iv, Ed.
Masson Paris, 1978
7. Plesa C., si colab.: Chirurgie generala, vol I, II,
Ed. Apollonia, Iasi, 1999; Ed. Timpul, Iasi, 2003
8. Priscu Al.: Chirurgie vol.I, II, Ed. Didactica si
pedagogica, Bucuresti, 1994
9. Rădulescu P.: Elemente de patologie si
terapeutica chirurgicala, Ed.Didactica si
pedagogica, Bucuresti, 1980
 10.Anne-Marie PAUCHET-TRAVERSAT, Soins
infirmiers –Fiches techniques, Maloine Paris 2003