Evaluarea bolnavului chirurgical

Chirurgia de urgenţă
Se adresează bolnavilor ale căror funcţii vitale se degradează rapid, progresiv, cu risc
major vital şi a căror evoluţie poate fi oprită doar printr-o intervenţie chirurgicală
Cele mai frecvente cauze care constituie urgenţe chirurgicale :
 hemoragiile :
- interne
- interne exteriorizate
- externe

 sepsa :
- celulite
- abcese
- flegmoane
- supuraţii în cavităţi seroase (pleură, peritoneu, articulaţii )

 obstrucţiile acute:
- ocluzii ale tubului digestiv
- vasculare
- ale arborelui respirator

 creşterea presiunii intracraniene:

- traumatică
- tumorală

 traumatismele termice:
- arsurile,
- degerăturile

 afecţiuni chirurgicale şocogene:

- sindroame de strivire,
- pancreatite acute
Urgenţele pot fi:
- supraacute - necesită trimiterea bolnavului direct în sala de operaţie
- acute – permit o scurtă pregătire preoperatorie
- urgenţe amânate – permit o pregătire preoperatorie mai lungă (câteva zile)

Pregătirea preoperatorie în chirurgia de urgenţă

 chirurgia de urgenţă presupune existenţa şi funcţionarea unei echipe alcătuite din:

-chirurg
-anestezist
-medic exploraţionist
-medic de laborator

1. chirurgul
-consultă
-face planul de investigaţii
-face planul de consulturi interclinice
-pune indicaţia chirurgicală
-operează şi urmăreşte bolnavul postoperator din punct de vedere chirurgical

2. anestezistul asigură :
-monitorizarea funcţiilor vitale
-calea venoasă
-reechilibrează bolnavul:
.hidroelectrolitic
.volemic
.hematic
-tratează medicamentos şocul
-asigură anestezia intraoperatorie
-asigură perioada postoperatorie imediată

3. exploraţionistul
-realizează investigaţiile imagistice de urgenţă sau/şi intervenţii sub ecran

4. laboratorul
-este cel care dă datele biologice care stabilesc bilanţul preoperator şi evoluţia
constantelor biologice în dinamică
  durata pregătirii preoperatorii este variabilă ca timp în funcţie de tipul de urgenţă, dar
secvenţele rămân în principiu aceleaşi; diferă doar viteza şi ordinea lor de execuţie
 în urgenţele “supraacute”, toate aceste secvenţe se desfăşoară concomitent
 pe măsură ce gradul de urgenţă este mai mic, viteza şi ritmul de derulare al acestor
secvenţe scad

Chirurgia “la rece”

 se adresează bolnavilor cu suferinţă cronică determinată de o leziune, aşa zis

chirurgicală, dar care nu pune în pericol imediat viaţa bolnavului
 presupune o internare, cel mai adesea cu minim 24 - 48 de ore înaintea intervenţiei, în
lipsa unei dispensarizări corespunzătoare
 este obligatorie asigurarea unui interval de timp care să permită o evaluare completă,
globală şi punctuală, care să asigure bolnavului şanse maxime de evoluţie favorabilă
postoperatorie
 intervenţia chirurgicală se poate practica în aceeaşi zi cu internarea,
 externarea se poate efectua la câteva ore postoperator când condiţiile o permit:
▪ leziune minimă
▪ risc anestezico-chirurgical minim
▪ bolnav bine explorat ambulator
▪supraveghere postoperatorie ambulatorie eficientă

Pregătirea preoperatorie a bolnavului cronic

 presupune explorarea corectă, chiar exhaustivă a:

-leziunii care urmează să fie tratată chirurgical

-explorarea tarelor asociate
-tratarea sau compensarea disfuncţiilor care pot determina un risc operator sau anestezic
-pregătirea fízică şi psihică a bolnavului ce urmează să fie operat
  Explorarea leziunii – se face prin:
-anamneza
-examen clinic
- examen radiologic
- examen ecografic
- examen tomografic
- examen radioizotopic

● Pentru a stabili :
-leziunea
-tipul ei
-gradul de evoluţie
-complicaţiile posibile locale şi generale
-tratarea prealabila a complicaţiilor

Explorarea tarelor asociate – presupune

 investigaţia aparatului cardiovascular (EKG, ecografie, oscilometrie, consult
cardiologic)
 a aparatului respirator (radiografie pulmonara, tomografie pulmonara, probe
ventilatorii)
 screeningul uzual biologic, în vederea depistării unor afecţiuni hematologice (anemia,
proliferări leucocitare, tulburări de coagulare e.t.c.)
 tulburări ale funcţiilor hepatice, renale, tulburări hidroelectrolitice, e.t.c

Pregătirea psihică
- realizarea unei punţi de încredere şi respect reciproc între chirurg şi bolnav, între
bolnav şi întreaga echipă ce participă alături de chirurg la actul medical, este un
punct nodal în evoluţia ulterioară a bolnavului

- menţinerea ridicată a moralului bolnavului – factor important în evoluţia bună

postoperatorie

- facilitarea contactului bolnavului cu familia

- bolnavul trebuie să fie înconjurat cu caldură şi respect de întreg personalul şi
persoanele cu care vine în contact în perioada perioperatorie, astfel încât să nu i se
creeze senzaţia de abandonat dar nici o insistenţă care să îl obosească
 - bolnavului trebuie să i se explice în amănunt şi pe înţelesul lui boala pe care o are,
necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscurile la care se supune în situaţia
neefectuării intervenţiei chirurgicale cât şi riscurile pe care le implică actul
anestezico-chirurgical

- nici o intervenţie chirurgicală şi în general nici o intervenţie medicală, inclusiv

anamneza, nu se pot efectua fără acordul verbal/scris al bolnavului

- realizarea confortului fizic şi al unui somn normal pe perioada spitalizii şi mai cu

seamă în noaptea anterioara intervenţiei chirurgicale

Pregătirea fizică

- măsuri de igienă generală ale tegumentului, podoabei capilare, pliurilor naturale

(axilă, regiunea inghinală, perineală, etc.), a unghiilor, a zonelor cu pilozitate. e.t.c

- toaletă riguroasă a cavităţii bucale, a cavităţii naso-faringiene

- măsuri de igienă locală, adresate zonei care urmează să fie poarta de intrare
chirurgicală:
 raderea părului (cu cel mult 24 de ore înaintea intervenţiei)
 badijonaj local cu soluţii dezinfectante pe bază de alcool sau/şi iod
 acoperirea eventuală a zonei cu pansament

- pregătirea specifică a organului sau aparatului pe care se va desfăşura intervenţia

chirurgicală
- pentru tubul digestiv: (f) de segmentul pe care urmeză să se intervină: esofag,
stomac, duoden, intestin subţire, intestin gros, etc
-regimul dietetic perioperator
-clasic bolnavul normal nutrit un are voie să aibă o ingestă cu minimum 12 ore
înaintea intervenţiei (risc anestezic major – sindrom Mendelson).
- este obligatorie identificarea preoperatorie a stării de nutriţie
- denutriţia este întâlnită la 20-50% din bolnavii chirurgicali

 nutriţia artificială este inutilă la bolnavii cu pierdere ponderală <10%

este indicată preoperator la bolnavii sever denutriţi cu pierdere
ponderală >20%
-pregătirea mecanică a colonului cu

● clismă evacuatorie cu Betadina diluata 5%

● laxative:
- osmotice (polietilen-glicol =fortrans)
- stimulante (picofosfat de sodiu)
● purgative antracenice(senosie B, X-Prep)

Solutii diferite:
- manitol sol 10%
- solutie Ringer lactat

Se consideră că pregătirea clasică a intestinului are efecte dăunătoare asupra:

- factorului β1 de creştere
- a pro-colagenului de tip 1 cu rol în vindecarea intestinală

Scăderea mecanică a numărului de microorganisme prin pregătirea cu laxative majore de

tipul manitolului şi fortransului

Pregătirea antimicrobiană este pe cale de a fi abandonată : administrarea per os de

chimioterapice (sulfamide) sau/şi antibiotice cu acţiune locală de tipul streptomicină,
tetracicline, neomicină
 se consideră că flora intestinală este utilă pentru:
- secreţiile intestinale,
- eliberarea nutrienţilor,
- prevenirea infecţiilor,
- cicatrizarea suturilor,
- controlul aderenţelor;

Pentru intervenţii pe aparatul respirator:

- scăderea secreţiilor bronşice cu bronholitice şi expectorante

- antibioterapie
- gimnastică respiratorie în funcţie de valorile probelor ventilatorii

Pentru intervenţii pe sfera genitală:

- recoltarea secreţiei vaginale
- toaletă vaginală cu betadină de tip genital sau soluţie iodată simplă
 - alegerea momentului operator într-o perioadă mai depărtată de cea a
menstruaţiei şi ovulaţiei

Pregătirea cardiovasculară:
- se face în funcţie de indicaţiile medicului cardiolog
- prevenirea trombozelor venoase fie mecanic prin bandaj elastic al gambelor sau masaj,
fie cu anticoagulante administrate cu 5-12 ore preoperator
- este de preferat ca femeile care îşi administrează contraceptive orale să întrerupă acest
tratament cu 4-6 săptămâni, anterior unei intervenţii chirurgicale programată
- pregătirea antimicrobiană presupune antibioterapie curativă şi/sau profilactică

Pregătirea din dimineaţa intervenţiei:

- se întrerupe alimentaţia;
- bolnavul nu manâncă cel puţin 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale
- îmbrăcarea se face cu camaşă de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru barbaţi)
şi şosete în picioare
- protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite într-o bucată de tifon şi puse în
noptiera bolnavului
- bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului
- îndepărtarea lacului de pe unghii ca şi a rujului de pe buze (prezenţa lor face
dificilă depistarea semnelor clinice de anoxie tisulară manifestate prin cianoza la
nivelul extremităţilor)
- golirea vezicii urinare; bolnavul va avea o micţiune voluntară sau se efectuează
sondaj vezical

Riscul anestezico-chirurgical
  Ca orice tratament medical şi tratamentul chirurgical sau mai ales acest tratament,
comportă nişte riscuri, care se referă la prognosticul vital şi funcţional al bolnavului,
risc influenţat multifactorial
 Calcularea riscului anestezico-chirurgical are la bază metode statistice permiţând
calculul matematic ce ia în discuţie parametrii cum ar fi:
o starea generală a bolnavului
o gravitatea diagnosticului
o vârsta
o amploarea actului operator
o urgenţa

 Evaluarea preoperatorie a riscului chirurgical poate impune limitarea intervenţiei

chirurgicale sau chiar contraindicarea acesteia

 Există mai multe scări clinice de calcul al riscului anestezico-chirurgical:

scala cu 7 grupe de risc a anesteziştilor din SUA (risc 1 – bolnav fără tare organo-
funcţionale până la risc 7 – bolnav muribund cu intervenţie chirurgicală efectuată în regim
de urgenţă)
- pornind numai de la patología bolnavului aceeaşi scară a fost simplificată la cinci
grupe (risc 1 - bolnav cu stare de sănătate normală până la risc 5 – bolnav muribund)
- Spitalul de Urgenţă Bucureşti propune o scală de 10 puncte acordate după starea
generală, amploarea intervenţiei, vârstă şi urgenţă
-Nici una din aceste scări însă un au o eficiente de 100% ca utilizare.

Îngrijirile postoperatorii

 Încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a

bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor
organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor.
 Bolnavul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toată atenţia până la
apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian şi cornean), până la revenirea
completă a starii de conştienţă cât şi în orele care urmează, de altfel transportul din
sala de operaţie se execută după revenirea acestor reflexe.