CAZ

Un pacient de 46 de ani, cunoscut cu BPOC, se prezintă la UPU cu stare

generala alterata, dispnee marcata, anxietate…

Nume: R
Prenume: T
Vârsta: 46 ani
Sex: masculin
Activitate profesională
Condiţii de viaţă: salubre, tip urban, locuieşte împreună cu
sotia si fiul
Domiciliu: Pitestii,
Data internării 05.02.2013
Data externarii: 12.02.2013
Istoricul bolii Pacient cunoscut cu BPOC prezinta durere
toracica atroce insotita de dispnee cu polipnee, respiratie
superficiala, pe partea cu hemitoracele afectat
Medic curant: F.D.
Diagnostic medical: Pneumotorax drept
Motivele internarii: dispnee cu polipnee, anxietate,
TA=95/60mmHG
APP: BPOC
Antecedente heredocolaterale: nesemnificative
Grupa sanguină: 0(I)
RH: pozitiv
Nu prezintă alergii.
Examen clinic general

1
Talie: 1,68 m
Greutate: 68 kg
Tegumente: palide, mucoase uscate
Ţesut conjunctiv adipos : normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil (corespunzător vârstei)
Sistem osteo-articular: integru clinic
Aparat respirator: ampliaţii costale diminuate, absenţa
transmiterii vibraţiilor vocale, hipersonoritate la percuţie, murmur
vezicular diminuat
Aparat cardio vascular TA = 95/60 mmHg şi P=86p/min
Aparat digestiv tranzit prezent, nemodificat
Aparat urogenital: loje renale suple, organele genitale externe
normal conformate; mictiuni fiziologice
Sistem nervos: ROT prezente bilateral, usoara confuzie
Examen paraclinic :
Rx toracica: arată pneumotorax pe parte dreapta, emfizem
mediastinal. Parenchimul pulmonar se expansionează
complet şi emfizemul se remite după drenarea bilaterală a
cavitaţii pleurale.
Examen CT: arata voluminoase bule de emfizem apical
drept , motiv pentru care se propune rezolvarea toracoscopic.
Toracoscopie: presupune explorarea spatiului pleural pentru
identificarea leziunii ce a determinat pneumotoraxul ( arata prezenta
unei bule voluminoase si a unui conglomerat de bule cu dimensiuni
mai mici .Prin toracoscopie se realizeaza eliberarea plamanului : Se
ligatureaza parenchimul modificat ( bulos- nod extra corporeal )

2
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nevoia Diagnostic Obiectiv nursing Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
afectată nursing
Nevoia de -Vulnerabilitate -Prevenirea -Montarea unei linii venoase, -Pacientul este anxios
a evita fata de pericole complicaţiilor pregatirea echipamentului pentru -Intelege importanta si
pericolele -Pacientul să sustinerea cailor aeriene, a solutiilor rolul toracoscopiei;
-Anxietate beneficieze de un perfuzabile recomandate de medic, a
mediu sigur, fără cateterelor de pleurostomie
-Risc de factori care să-i -Se efectueaza toracostomie
complicaţii agraveze starea şi de imediata cu un ac steril în spaţiul
postoperatorii o aplicare corectă a pleural prin spaţiul intercostal II,
tratamentului anterior urmata de drenaj pleural
preoperator, -Oxigenoterapie
intraoperator, Pregatesc pacientul ( fizic si psihic )
postoperator pentru toracoscopiecare confera un
camp operator convenabil

3
 Nevoia Diagnostic Obiectiv Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
afectată nursing nursing
Nevoia de -Vulnerabilitate -Prevenirea -Monitorizarea continua a -Se intervine chirurgical pentru
a evita faţă de pericole complicaţiilor pacientului pentru a putea exereza leziunilor. Linia de
pericolele manifestată prin -Pacientul să interveni in timp util in cazul staplare se completeaza la nevoie
risc de beneficieze de aparitiei de complicatii, evaluarea cu puncte de electrocoagulare
complicaţii un mediu sigur, starii de constienta bipolara sau ligaturi cu nod
fără factori care -Pregatirea preoperatorie pentru extracorporeal
să-i agraveze interventia de urgenta – exereza -Postoperator avem ameliorare
starea şi de o leziunipor- stapler liniar semnificativa a respiratiei,
aplicare corectă -Asigur condiţii de mediu propice ventilatia pulmonara si miscarile
a tratamentului recuperării postoperatorii cutiei toracice se normalizeaza
intra si -Recoltez sange venos pentru
postoperator examene de laborator
-Pregatirea fizica si psihica a
pacientului pentru examene
paraclinice recomandate de medic

4
 Nevoia Diagnostic Obiectiv nursing Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
afectată nursing
Nevoia -Risc de alterare - Pacientul sa - Monitorizarea continua a statusului -Pacientul are evolutie
de a a starii generale prezinte respiratie si cardiorespirator: pacientul este favorabila
respira si ca urmare a circulatie in limite echilibrat hemodinamic -Expansiunea completã
a avea o insuficientei fiziologice – -La indicatia medicului se pulmonarã la examenul
buna respiratorii si pacientul are administreaza antialgice pentru clinic şi radiologic si
circulatie circulatorii pneumotorax pe calmarea durerii absenţa pierderilor aeriene
-Respiratie si partea dreapta -In vederea unei respiratii normale dupã 48 ore zile de la
circulatie -Pacientul sa nu mai ajut pacientul sa depaseasca exereza leziunilor
inadecvata ca fie anxios momentul si sa-si invinga anxietatea emfizematoase
urmare -Asigur repaus fizic si psihic Se suprima drenajul pleural
prezentei aerului pacientului. La 72 de ore –plaman
in pleura -Drenaj pleural pentru reexpansiune complet expansionat
pulmonara

5
 Nevoia Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţii autonome şi Evaluare
afectată nursing delegate
Nevoia de a - Interpretarea gresita a - Pacientul sa - Informez pacientul cu privire la - Pacientul este anxios, si nu
invata cum informatiei capete cauzele care au determinat intelege situatia medicala in
sa iti -Anxietate cunostinte aparitia pneumotoraxului, ii care se afla
pastrezi medicale explic importanta drenajului - Pacientul a inteles
sanatatea despre pleural si necesitatea interventiei importanta interventiei
- Insuficienta cunoastere situatia chirurgicale pentru rezolvarea chirurgicale
a cauzei ce a dus la medicala in cauzei ce a determinat - Pacientul este receptiv la
instalarea care se afla pneumotoraxul –prezenta bulelor informatie si are evolutie
pneumotoraxului si sa prezinte emfizematoase favorabilapostoperator
întelegerea Prezentarea regulamentului de La 72 de ore de la
lor ordine interioara a spitalului interventia chirurgicala
-Ii explicam orice informatie plamanul drept este complet
legata de boala, tratament expansionat, pacientul are
evolutie favorabila si se
externeaza a 4-a zi
postoperator
6
Nevoia Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţii autonome şi Evaluare
afectată nursing delegate
Nevoia de a - Disconfort fizic si - Pacientul sa - Asistenta asigura repausul fizic - Pacientul prezinta
se misca, a psihic ca urmare a durerii nu mai si psihic pe perioada de discomfort ca urmare a
pastra o brutale resimtita la prezinte dureri spitalizare dispneei
buna nivelul cutiei toracice si a toracice - Administreaza medicatia - Pacientul prezinta pozitie
postura fenomenului de -Sa aibe prescrisa de medic si urmareste inadecva
insuficienta respiratorie respiratie efectele medicatiei; -In urma ingrijirilor
normala si sa medicale acordate pacientul
fie echilibrat are evolutie favorabila si
hemodinamic prezinta postura adecvata
- Pacientul sa varstei
prezinte o
postura
adecvata
varstei

7
CNP
Numele..S….Prenumele…E….Anul 2013 luna..02…. Nr. foii de observaţie……87……Nr. salon……9…..Nr. pat…………..
Ziua 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5
Zile de boalå Temp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1
Resp.

T.A.

Puls

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune

8
 ANALIZE DE LABORATOR

Numele probei Tehnica de recoltare Valori normale Valorile

pacientului
1.Timp Quick Punctie venoasa T.Q.=12 – 14 11 12 11
9 ml sânge + 1 ml oxalat
2.Timp Howell Punctie venoasa 9 ml sânge + 1 ml oxalat T.H. =1 1 30 11 -21 30 11 160 11

3.Colesterolemie Punctie venoasa, vacutainer cu dop rosu 1,80 – 2,80 g 0 /00 3,35 g 0 /00

4.VSH Punctie venoasa 1,6 ml sânge + 0,4 ml citrat 1 – 10 mm/ora 10 mm/1 ora
de Na 7 – 13 mm/2 ore

9
5.Glicemie Punctie venoasa 5 0,80-1,20 mg % 94 mg %
ml sânge sau 2 ml
sânge + 4 ml florura
de Na uscat
6.Fibrinogen Punctie venoasa 4,5 200 – 400 mg 241 mg %
ml sânge + 0,5 ml
citrat de Na
7.Lipidemie Punctie venoasa 5 – 600 – 800 mg 815 mg %
10 ml sânge
8.Transaminaze Punctie venoasa 5 – TGO=2 – 20 U.I. 17,8 U.I.
10 ml sânge TGP = 2 – 16 U.I. 19,60 U.I.
9.Creatinina Punctie venoasa 5 – 0,6 – 1, 20 mg % 1,19 mg %
10 ml sânge
10.Uree sanguina Se recolteaza prin 0,20 – 0,40 g %0 0,40 g %0
punctie venoasa 5 –
10 ml sânge

10
 EVALUARE CAZ

Pacient S E sex masculuin, vârsta 46 cunoscut cu BPOC, s-a prezentat de urgentã

la UPU La internarea de urgenta pacientul prezenta dispnee accentuata, stare
generala alterata, anxietate.
Pacientul este supus unor investigatii paraclinice - La CT se constata prezenta
unor bule emfizematoase pe partea dreapta.
Se efectueaza toracostomie imediata cu un ac steril în spaţiul pleural prin spaţiul
intercostal II, anterior urmata de drenaj pleural
Se efectueaza toracoscopie cu ligatureaza parenchimul modificat (bulos – nod
extracorporeal)Se face rezectie apicala obtinandu-se astfel un camp operator
convenabil. Se practica pleurodeza electrica (indepartarea bulelor de emfizem )
Rezetia de parenchim si ligaturile de bule au fost realizate cu instrumente de
sutura mecanica si cu ajutorul nodurilor extracorporeale, cu fire lent rezorbabile.
Pleurodeza a fost obtinuta prin trasarea de linii de electrocoagulare cu electrodul
"bil`", de-a lungul coastelor, pe pleura parietala, si prin asocierea abraziunii
pleurale cu tampoane montate din tifon.
S-a drenat si s-a mentinut tubul de dren 4 zile. Evolutia pacientului a fost buna,
nu am inregistrat recurente.
Aspecte intraoperatorii:
Explorarea toracoscopica arata prezenta unei bule voluminoase si a unui
conglomerate de bule cu dimensiuni mai mici. Dupa colabarea completa a
plamanului, utilizand un endoretractor, se expune apexul pulmonar drept.
Pentru facilitarea exerezei de parenchim patologic se indeparteaza din campul
operator bula voluminoasa prin ligatura la baza si rezectie.
Se mimeaza gestul staplarii cu o pensa disector de 10 mm diametru pentru a
11
controla daca parenchimul destinat rezectiei poate fi incarcat corect de dispozitivul
de staplare; se estimeaza atat grosimea cat si lungimea de staplare.
Se realizeaza staplarea propriu-zisa si sectionarea tesutului intre sirurile de
agrafe. Rezectia propriu zisa a parenchimului se realizeaza cuutilizand dispozitivul
de sutura mecanica – stapler.
Un rest de parenchim pulmonar ramas nestaplat se rezolva prin ligatura cu nod
extracorporeal.
La finalul interventiei pentru inducerea de aderente, se electrocoaguleaza liniar
pleura parietala de-a lungul arcurilor costale. Se dreneaza spatiul pleural.
Evolutie post-operatorie buna.
La externare I se explica pacientului importanta controlului la 6, 12 si 24 luni la
6, 12 si 24 luni (absenta recidivelor ).

12