MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE

SCOALA POSTLICEALA HENRI COANDA

URZICENI

PROIECT

NGRIJIREA PACIENILOR CU PERITONITA

INDRUMATOR:
AS. MED.
Alexandru Rodica
Manaila Elena Marcela
CONSTANTA
2014

DEFINIIE
Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga
acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din
marile urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de
raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal
sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical.
Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si
alte organisme facultative si anaerobe gram negative predominante.
Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa
de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se
realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti,
cu predilectie in ultimul timp pentru adulti

CLASIFICARE
Dup faza evolutiv deosebim dou feluri de peritonit: peritonita
acut ,peritonita cronic
Dup localizare:peritonite apendiculare ,peritonite biliare ,peritonite
urinare ,peritonite enterale (intestinale), etc.
Dup modul de a se produce:peritonit localizat
(circumscris),peritonit generalizat.
Peritonit acut localizat este acea form n care mijloacele de
aprare existente n cavitatea abdominal reuesc s localizeze
procesul infecios n regiunea n care el a aprut.
De exemplu: peritonita localizat de origine apendicular (cunoscut i
sub numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonit localizat de
origine colecistic (plastrom colecistic), peritonit localizat din
regiunea pelvin (pelviperitonit).
Peritonita acut difuz (generalizat) este acea form prin care se
nelege un sindrom infecios complex, abdominal, determinat de
ptrunderea n cavitatea peritonial a unor germeni patogeni cu
virulen foarte crescut.

 ETIOLOGIE
Ptrunderea germenilor patogeni n cavitatea abdominal se poate face
pe mai multe ci: - prin perforarea unui organ cavitar datorit unui
proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecvent). Apare
n: ulcerul gastric sau duodenal perforat, apendicit acut gangrenoas
perforat, colecistit acut perforat, ulceraii i perforaii intestinale de
diferite cauze, gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau
ocluzionale, etc.
- prin perforarea unui organ cavitar, datorit unui traumatism care nu a
deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune
este cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal nchis. Prin
infectarea peritoneului datorit unui agent vulnerabil (arme albe, glonte,
schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lsnd ca peritoneul
s fie expus unei infecii cu germeni din afar.
- prin revrsarea coninutului septic pe care l conine organul respectiv
n cavitatea peritoneal, in cazul cnd agentul vulnerant a perforat un
organ cavitar. Acest tip de leziune se numete traumatism abdominal
deschis.
- prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la
nceput localizat i apoi generalizat.

SIMPTOMATOLOGIE
Semnele generale caracterizeaz starea septic: temperatura (3839,5C), tahicardie (puls >100/min) i hipotensiune arterial (<100
mmHg). Micrile i tusea exacerbeaz durerea spontan. Respiraia
abdominal este diminuat la nivelul abdomenului drept. Palparea
regiunii iliace drepte evideniaz simptomele principale: durere,
contractur muscular, semne de iritaie peritoneal pozitive (Blumberg,
Mandell etc.). Tueul rectal / vaginal este dureros.
Semne funcionale :durerea este primul semn care apare ntr-o peritonit
acut. Trebuie precizate: modalitatea de debut (brutal sau nu), sediu
(localizat sau difuz), evoluia, iradierea, paroxismele. Toate aceste
elemente au importan n diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea
este de obicei brutal, n perforaie. Poate fi iniial localizat, difuznd
ntr-o etap ulterioar, sau poate fi de la nceput difuz. Ea poate fi
continu i stabil sau cu exacerbri paroxistice. Poate iradia n locuri
diferite (hipogastru, de sac Douglos, umr, regiunea scapular) de
intensitate diferit, de la lovitura de pumnal a inundaiei peritoniale pn
la formele atenuate.

Vrsturile frecvente sau biliare pot contribui, atunci cnd sunt

abundente la dezhidratarea bolnavului.Oprirea tranzitului intestinal
pentru materii fecale i gaze produs iniial prin ileus dinamic reflex,
ulterior poate ine de supraadugarea unei ocluzii mecanice. n
peritonitele hipertoxice se poate ntlni diareea.
Sughiul ntlnit inconstant, este expresia iritaiei diafragmului, a stazei
gastrice i a strii toxice.Semnele fizice abdominale sunt fr valoare
pentru precizarea diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea
peretelui abdominal, care se poate pune n eviden prin: inspecia
abdomenului care arat:imobilizarea peretelui abdominal n timpul
respiraiei ,respiraia este superficial, mai frecvent de tip toracic
superior.Palparea abdomenului este timpul cel mai important al
examenului fizic i relev:contractarea abdominal reprezint creterea
tonusului musculaturii pereilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal
nu se las deloc deprimat prin apsare, manevra fiind extrem de
dureroas ,apsarea muscular este un semn mai precoce al
peritonitelor.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Examen de laborator: amilaza i lipaza sunt moderat crescute n
general;glicemia crete n acidoza diabetic i n pancreatit;ureea
crete n stri de dezhidratare;leucocitoza este frecvent ntlnit i
prezint uneori valori mari;anemia obinuit;electroencefalograma este
necesar pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.
Examenul radiologic pe gol poate evidenia pneumoperitoneul sub
form de imagini clare, semilunare, situate sub diafragm, imagini
hidroaerice n ocluzia intestinal, calculi biliari sau urinari radioopaci,
umbra unui abces sau a unei mase tumorale. Pentru diagnostic sunt
utile i puncia abdominal precum i peritoneoscopia. Se
puncioneaz n zona mat i dac se extrage lichid se confirm
peritonit (n mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneal).
Puncia abdominal sau paracenteza reprezint traversarea peretelui
abdominal i ptrunderea n cavitatea abdominal cu ajutorul unui
trocar.
Se face n scop explorator i terapeutic.
Explorrile paraclinice evideniaz leucocitoz important (peste
18000-20000/mm3).

. TRATAMENTUL PERITONITELOR
Peritonita acut este o urgen chirurgical. Netratate 99% din
peritonitele acute au un prognostic nefast.Tratamentul n peritonit
acut trebuie s fie: precoce, complex, adecvat i susinut.
Tratamentul chirurgical are ca obiective:Suprimarea sursei (cauzei
peritonitei).Tratarea peritonitei prin splarea minuioas a peritoneului
cu ser fiziologic i drenaj eficient al spaiilor de nchistrare posibile n
peritoneu.
Tratamentul medical const n-antibioterapie general ,reechilibrarea
hidroelectric, acido-bazic, nutritiv ,tratarea ocului toxico-septic
,meninerea funciilor vitale ct mai aproape de parametrii fiziologici.
Msurile terapeutice specifice: intervenie chirurgical obligatorie
(excepie fcnd peritonitele primare). Ea trebuie fcut de urgen iar
tehnica i tactica operatorie s fie cea mai puin ocant dar
eficace.Intervenia chirurgical trebuie s realizeze cel puin suprimarea
sursei (nchiderea perforaiei, ndeprtarea apendicelui, a trompei
uterine gangrenate, etc.)Drenajul cavitii peritoneale, mai precis n
zonele de elcie unde se dezvolt abcesele.

Reechilibrarea hidroelectrolitic este componenta terapeutic major.

Cantitile de ap i electrolii ce trebuiesc administrate se stabilesc n
funcie de tensiunea arterial, presiunea venoas central, ionogram,
hematocrit, semne clinice obiective.Ele se administreaz pe cale
intravenoas prin cateterizarea unei vene mari.Se administreaz:-ser
fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;glucoz 5-10%
(cu insulin 5U la 250 ml) avnd un aport caloric 2007-3000 ml ;NaCl,
KCl n soluii molare, n funcie de ionograma seric ;reechilibrarea
circulatorie (volemic) se face pe lng soluiile hidroelectrice, cu
plasm sau snge. n caz de urgen vital se ntrebuineaz
vasopresoare (adrenalin, noadrenalin 1-4 mg n soluii
macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml) ;HHC
(hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, n perfuzie, amelioreaz
rezultatele reechilibrrii circulatorii;ameliorarea condiiilor respiratorii se
obine prin oxigeno-terapie;tratamentul antibiotic este etiopatologic, va
cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe ct posibil exacte pe
antibiograma secreiei purulente peritoneale. Se administreaz n
perfuzii, i.m. i eventual n peritoneu: Penicilin 10-15 ml/24 ore
postoperator, asociate cu alte antibiotice Kanamicina,

Cloramfenicol.Prevenirea i tratarea oligoanuriei const n

reechilibrarea circulatorie i hidroionic, dup un oarecare grad de
rehidratare prin diurez osmotic (glucoz 20%).Corectarea acidozei
metabolice cu soluii molare de NaHCO3 1000-2007 ml/24 ore. Este
preferat pentru aciunea sa intracelular soluia THAM.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONIT ACUT
1 ASIGURAREA CONDITIILOR DE MICROCLIMATAsistenta medicala va plasa pacientul intr-un salon aerisit si o
temperatur adecvata, asigurarea repaosului absolut la pat n pozitie
semiaseznda sau decubit dorsal cu capul ntr-o parte,pozitionare,
asigurarea repaosului absoult , schimbarea pozitiei ori de cate ori este
nevoie, pentru a evita aparitia escarelor.
2 IGIENA BOLNAVULUIAsistenta medicala va ajuta pacientul in mentinerea curata a
tegumentelor si mucoaselor shimbarea lenjeriei ori de cte ori este
nevoie. Pacientul este ajutat de catre asistenta medicala sa-si
efectueze toaleta bucala,i se va oferi lenjerie de corp curata ,apoi in
ziua pre interventiei chirurgicale asistenta va rade regiunea unde
urmeaza efectuarea interventiei chirurgicale, degresata, dezinfectata si
acoperita cu un camp steril.

3 ALIMENTATIA BOLNAVULUI
In primele 24-48 de ore de la operatia de apendicita pacientul consuma
lichide (supa, ceai usor sau deloc indulcit, apa) ori alimente semilichide
(iaurt). Dupa reluarea tranzitului intestinal (emite primele gaze), se
adauga progresiv alimente mai consistente, dar care lasa putine
reziduuri: ou, carne slaba, puin orez sau branza (ultimele n cantitai
mici, pentru a nu provoca o constipatie), putin mar copt fara samburi
sau coaja, o jumatate de banana .a.m.d. Cantitatea totala de alimente
trebuie fractionata in mai multe prize reduse cantitativ, ideal n 3-4
mese principale i 2-3 gustari. Dupa eliminarea primului scaun, regimul
alimentar devine mai putin strict, chiar daca au trecut doar 3-4 zile de la
interventie.
4 SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALEAsistenta medicala msoar i se noteaz n foaia de observaie
funciile vitale, TA, puls, respiraie i diurez.

 5 RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

Asistenta medicala va recolta sange pentru probele de laborator pentru
dozarile enzimatice,determinarea glicemiei,leucocitozei,VSH,colesterol si a
acidului uric.

6 PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMENE PARACLINICE

Asistenta medicala pregateste pacientul psihic si fizic si ii explica
necesitatea examenelor paraclinic
7ADMINITRAREA TRATAMENTULUI
Asistenta medicala va administra la indicatia medicului: ser fiziologic 20073000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;glucoz 5-10% (cu insulin 5U la
250 ml) avnd un aport caloric 2007-3000 ml ;NaCl, KCl n soluii molare,
n funcie de ionograma seric ;
Reechilibrarea circulatorie (volemic) se face pe lng soluiile
hidroelectrice, cu plasm sau snge. n caz de urgen vital se
ntrebuineaz vasopresoare (adrenalin, noadrenalin 1-4 mg n soluii
macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml) ;HHC
(hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, n perfuzie, amelioreaz
rezultatele reechilibrrii circulatorii;

8 EDUCATIA PACIENTULUI
Pentru aceasta asistenta medicala va urmari intruirea bolnavului asupra
modului de viata la externare.
-Modul de administrare a tratamentului prescris de medic,
-Prezentarea la control periodic,
-Respectarea regimului alimentar.

Nr.
crt.

Nevoia afectata

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

1.

Nevoia de a respira .

Respiraie superficial - nlturarea dispneei,

cauzat
de
durere - Asigurarea unei respiraii normale n timp
manifestat prin dispnee - Pacientul s prezinte un ritm respirator regulat
n timp de 24 ore

2.

Nevoia de a avea o buna

circulatie.

Circulaie modificat,
cauzat
de
durere,
manifestat prin puls
rapid i slab, tensiune
arterial sczut, stare
de anxietate, nelinite

- Pacientul s prezinte o circulaie adecvat

- Se msoar i se noteaz n foaia de observaie pulsul, TA, respiraia
- Pulsul, TA s aib valori normale n timp de - Poziionare, asigurarea repaosului absoult
24 de ore
- Ghea pe abdomen, efectuarea psihoterapiei
- S fie echilibrat psihic

3.

Nevoia de a elimina.

Oprirea
tranzitului
intestinal, modificarea
integritii
tubului
digestiv,
manifestat
prin constipaie.

- pacientul s prezinte un tranzit intestinal n - I se va aplica o sond de aspiraie nazo-gastric, sond de gaze
limitele fiziologice timp de 2 zile.
- Pacientul este invitat s i goleasc vezica urinar
- Pacientul s prezinte un scaun normal - Pregtirea ct mai urgent a pacientului pentru operaie.
calitativ i cantitativ.

- Asigurarea repaosului absolut la pat n poziie semiaeznd sau d-d cu capul ntr-o parte.
- Aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen
- Aerisirea camerei i temperatur adecvat
- Oxigenoterapie
- Nu se administreaz morfin.

4.

5.

6.

Nevoia de a se
alimenta si hidrata.

Deshidratare cauzat de procesul - Pacientul s fie echilibrat hidroelectric

- Se va ntrerupe alimentai i medicaia oral.
infecios, manifestat prin greuri, - Pacientul s aib o stare de bine, de confort - I se va face reechilibrarea hidroelectric i volemic.
vrsturi, febr.
fizic fr greuri, vrsturi n timp de 24h
- Poziionare corect.
- l ajut n timpul vrsturilor i pstreaz produsul eliminat, i ofer un pahar cu
ap s i clteasc gura.
- Observarea i notarea cantitii vrsturilor n foaia de observaie.
- Ajut n meninerea curat a tegumentelor pacientului i shimbarea lenjeriei ori de
cte ori este nevoie.

Incapacitate de a se ngriji singur, - Se va pregti pacientul din punct de vedere

cauzat de dureri mari, manifestat fizic i psihic.
prin astenie, oboseal.
- I se va explica necesitatea actului operator
- Pregtirea pacientului pentru operaie.
- Pregtirea cmpului operator n timp de 24h.

- Pacientul este ajutat s fac o baie cu ap i spun.

- Va fi ajutat s mbrace lenjeria de spital
- Regiunea unde urmeaz s se efectueze intervenia chirurgical este splat, ras,
degresat, dezinfectat i apoi acoperit cu un cmp steril.

Frica de operaie, cauzat de dureri, - Pregtirea preoperatorie

manifestat prin stres, stare de - Administrarea medicaiei preanastezice
nelinite, agitaie.
- Transportul la sala de operaie.

- Se msoar i se noteaz n foaia de observaie funciile vitale, TA, puls, respiraie

i diurez.
- Se efectueaz testarea la anastezice (xilin), testarea la iod pentru a depista
eventualele reacii alergice.
- Cu 30 min nainte de intervenie se administreaz la indicaia medicului cte o
fiol de miaglin i atropin i.v.
- Cu ajutorul unui crucior pacientul este transportat la sala de operaie.

Nevoia de a-si
pastra tegumentele
si mucoasele
curate si integre.

Nevoia de a evita
pericolele.