UNIVERSITATEA DIN PITESTI FACULTATEA DE STIINTE SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

PERITONITA ACUTA

RADU EUGENIA ANA-MARIA SUBGRUPA 8, ANUL III

CUPRINS:

CAPITOL I Prezentarea bolii Peritonita acuta CAPITOL II Clasificarea bolii CAPITOL III Etiologie CAPITOL IV Fiziopatologie CAPITOL V Simptomatologie CAPITOL VI Diagnosticul diferential CAPITOL VII Tratamentul in peritonita acuta Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu peritonita acuta Ingrijirea bolnavului cu peritonita acuta BIBLIOGRAFIE

pag. 3 pag. 4 pag. 5 pag. 17 pag. 18 pag. 23 pag. 27 pag.30 pag. 37 pag. 47

CAPITOL I PERITONITA ACUT

Peritoneul este o seroas foarte ntins, n raporturi cu toate organele abdominale, cu o vast reea de vase sanguine, limfatice i seruri, creia i se confer roluri fiziologice i fiziopatologice foarte importante. Peritoneul intervine n procesele de aprare ale organismului, reacioneaz printr-o exsudaie abundent, producere de fibr i anticorpi care tind s limiteze infeciile. Datorit poziiei sale n plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafa interoceptiv, la cei mai variai excitani, ceea ce explic tulburrile reflexe locale la distan i generale, care apar n mbolnvirile acestei seroase.

DEFINIIE
Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram negative predominante. Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti

CAPITOL II
CLASIFICARE
I. Dup faza evolutiv deosebim dou feluri de peritonit: a. peritonita acut b. peritonita cronic II. Dup localizare: - peritonite apendiculare - peritonite biliare - peritonite urinare - peritonite enterale (intestinale), etc. III. Dup modul de a se produce: - peritonit localizat (circumscris) - peritonit generalizat Deosebim dou feluri de peritonit acut: - peritonit acut localizat - peritonit acut generalizat a. Peritonit acut localizat este acea form n care mijloacele de aprare existente n cavitatea abdominal reuesc s localizeze procesul infecios n regiunea n care el a aprut. De exemplu: peritonita localizat de origine apendicular (cunoscut i sub numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonit localizat de origine colecistic (plastrom colecistic), peritonit localizat din regiunea pelvin (pelviperitonit).

b. Peritonita acut difuz (generalizat) este acea form prin care se nelege un sindrom infecios complex, abdominal, determinat de ptrunderea n cavitatea peritonial a unor germeni patogeni cu virulen foarte crescut.

CAPITOL III ETIOLOGIE

Ptrunderea germenilor patogeni n cavitatea abdominal se poate face pe mai multe ci: Prin perforarea unui organ cavitar datorit unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecvent)

Apare n: 1. ulcerul gastric sau duodenal perforat 2. apendicit acut gangrenoas perforat 3. colecistit acut perforat 4. ulceraii i perforaii intestinale de diferite cauze 5. gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.
Prin perforarea unui organ cavitar, datorit unui traumatism care nu a deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal nchis. Prin infectarea peritoneului datorit unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lsnd ca peritoneul s fie expus unei infecii cu germeni din afar. n cazul cnd agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce i prin revrsarea coninutului septic pe care l conine organul respectiv n

cavitatea peritoneal. Acest tip de leziune se numete traumatism abdominal deschis. Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la nceput localizat i apoi generalizat.

Dintre acestea exemplificm: apendicita acut localizat, care abcedeaz i se deschide n cavitatea abdominal. Pelviperitonita acut localizat la nceput, dar care apoi se deschide n cavitatea mare a peritoneului. Prin nsmnarea peritoneului pe cale hematogen (fixarea germenului i evoluia lui pe peritoneu la persoana care se afl ntr-o stare septic). Pe cale genital la femei: Constituia special a zonei genitale feminine este de aa natur nct face ca vaginul s comunice prin intermediul cavitii uterului i al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneal i cu toate c aceste organe intermediare creeaz bariere mpotriva infeciilor, permite uneori transmiterea unei infecii din vagin (gonococic sau de alt natur) la peritoneu. Aceasta poate aprea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infeciilor, dup primele contacte sexuale, dac n timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau dup efectuarea unor manevre septice ale cavitii uterine (n scop avortic, diagnostic sau terapeutic).

Ulcerul gastro-duodenal

Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive. Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal sunt:

infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac,

in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele plachetare (Plavix)sau anticoagulantele (Trombostop). Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau insuficienta renala cronica, duc la ulcer. De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o gastrita cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la complicatii. Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii. Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele). Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn. Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca stressul duce la ulcer, acesta determina doar tulburari functionale . La
7

persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au scaun negru ca pacura (melena). Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta Helicobacterului. Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie. Complicatiile ulcerului:

hemoragia digestiva - apare mai frecvent la varstnicul consumator de

antiiflamatorii pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena). Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)! Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea este necesar sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de timp.

perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de

antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse

8

de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat, e palid, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de urgent la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la ingustarea pilorului.

stenoza pilorica - cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial

digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.

Apendicita acut flegmonoas/gangrenoas perforat, complicat cu peritonit

Aceti pacieni se interneaz dup 24-72 ore de la debut, din cauza adresrii ntrziate a bolnavului sau a greelilor de diagnostic. Inflamaia distructiv i perforaia apendicelui se pot declana i la bolnavii spitalizai n secia chirurgie sau n alte secii din cauza diagnosticului incert i supui timp ndelungat observaiei fr folosirea oportun a metodelor paraclinice de diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia). Spitalizarea (transferarea) n secia chirurgie/reanimare a oricrui spital care acord asistena chirurgical de urgen, este obligatorie. n caz de apendicit acut, complicat cu peritonita difuz se recomand spitalizarea (transferarea) urgent n secia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal Diagnosticul se stabilete cu certitudine pe baza complicaiei apendicitei distructive: peritonit localizat, plastron apendicular sau peritonit difuz. Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit localizat. Anamneza i simptomele iniiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o
9

manifestare clinic neclar sau confuz pn la momentul complicaiei, cnd apar semnele principale de peritonit. Se produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmat de vrsturi repetate. Examinarea obiectiv deceleaz: poziia antalgic n decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa dreapt flectat, faciesul pacientului este congestionat exprimnd o mare suferin, semne de deshidratare extracelular cu limb sabural, uscat. Semnele generale caracterizeaz starea septic: temperatura (38-39,5C), tahicardie (puls >100/min) i hipotensiune arterial (<100 mmHg). Micrile i tusea exacerbeaz durerea spontan. Respiraia abdominal este diminuat la nivelul abdomenului drept. Palparea regiunii iliace drepte evideniaz simptomele principale: durere, contractur muscular, semne de iritaie peritoneal pozitive (Blumberg, Mandell etc.). Tueul rectal / vaginal este dureros. Explorrile paraclinice evideniaz leucocitoz important (peste 1800020000/mm3). Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit difuz (generalizat) Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze: a) Peritonita generalizat primar se poate produce dup un interval de circa1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbat i difuz; de asemenea, contractura muscular se generalizeaz i se oprete tranzitul intestinal. Se altereaz starea general, febra devine septic cu leucocitoz ~20000/mm3 i neutrofilie. Se poate instala sepsisul sever. b) Peritonita difuz dezvoltat n doi timpi, cnd dup peritonita iniial local (timpul nti) se produce o ameliorare spontan prin tratament medical, urmat dup un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea).
10

c) Peritonita generalizat n trei timpi prezint urmtoarele etape evolutive: apendicita iniial cu peritonit local la pacienii care se spitalizeaz dup 24-72 ore de la debutul crizei (timpul nti), urmat de formarea plastronului (timpul al doilea), urmat apoi de abcedarea plastronului i ruperea abcesului n marea cavitate peritoneal (timpul al treilea). Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaz pe aceleai semne ca i ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare general i intoxicaie mai grav (uneori sepsis sever) i cu diseminarea rapid sau treptat a simptomelor peritoneale (durerea somatic, contractura muscular i ileusul paralitic) asupra ntregului abdomen.

Sindromul de intestin iritabil

Constituie in zilele noastre una din cele mai frecvente patologii gastrointestinale, cauzata in principal de stressul cotidian. Uneori apare dupa o infectie virala sau bacteriana intestinala. Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot determina aceleasi simptome cu acesta. De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se tem ca au o boala grava si se plang de:

constipatie sau diaree sau alternanta celor doua balonari si bolboroseli in burta dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat la

mai mult de 2 zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la sfarsitul scaunului prin prezenta concomitenta a hemoroizilor. Deoarece frecvent in acaesta afectiune miscarile colonului sunt intense, materiile fecale se pot fragmenta in cursul procesului de evacuare a lor, astfel incat scaunul sa aibe aspect de creion,
11

panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat ca acest aspect particular poate apare si in cancerul de rect, cand datorita tumorii care se dezvolta in interiorul intestinului, fecalele nu mai au prea mult loc de trecere si atunci se elimina sub forma de panglica subtira sau creion. Pentru a face diferenta dintre cele doua afectiuni, trebuie consultat medicul specialist. Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil putem face la un moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile acestuia este eliminarea de scaune cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa aibe vreo legatura una cu cealalta. De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50 ani sau daca apar simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare, dureri abdominale importante).

COLONOSCOPIA Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta, cu multe gaze, uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree eliminarea a mai mult de 3 scaune in 24 ore. De multe ori pacientii descriu eliminarea a 2-3 scaune dimineata, ulterior nemaiavand nici un scaun pe parcursul zilei. Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei infectii intestinale., hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu diaree si colonoscopia pentru excluderea polipilor sau a cancerului colo rectal. Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange, decat in cazul hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea, decat foarte rar. Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante. Unii pacienti nu pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In fapt,
12

cantitatea de gaz din intestine este similara cu cea a persoanelor sanatoase, dar datorita tulburarilor de sensibilitate la nivel intestinal, este perceputa ca fiind mult prea mare.Balonarea si bolboroselile pot fi resimtite in capul pieptului, pacientul crezand ca este bolnav de stomac si luand gastroprotectoare care nu-l ajuta decat partial sau deloc. De fapt, gazele si materiile fecale din colonul transvers determina aceste simptome. Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu) sau chiar fara sa fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea intestinelor la gazul din ele, este descrisa diferit de fiecare pacient (ca o intepatura, ca un junghi, ca o arsura), apare dupa ingestia de alimente sau chiar fara sa fi mancat nimic si este calmata de eliminarea scaunelor. Ca localizare, este variabila de la pacient la pacient dar se modifica in timp si la acelasi pacient: in capul pieptului, perceputa ca o balonare, jena sau durere; in jurul buricului; in dreapta (confundata deseori cu afectiunile ficatului sau colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate fi resimtita pe interiorul rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroizilor (tromboza).In intestinul iritabil durerea nu scoala pacientul din somn. Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in greutate importanta trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi determinata de un cancer colo-rectal! Deoarece simptomele sunt descrise variat de la un pacient la altul si se modifica in timp la acelasi pacient (de exemplu era constipat iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei boli grave sunt trecute cu vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus de un gastroenterolog, care va sti ce investigatii sunt necesare.

Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza niciodata la cancer colo-rectal! Tratamentul consta in:

regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)

13

medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia gazului

precum si anxiolitice pentru diminuarea stressului.

Colecistita acuta
Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan - rar;devine colecistita cronica sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre perforatie (in blocul subhepatic sau/si in peritoneul liber - in primele 48 h de colecistitaacuta, la batrani/pacienti cu reactivitate slaba, determinand peritonita biliara, forma severa, mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ cavitar invecinat fistula colecisto duodenala/colica. Drenarea continutului vezicular in lumen determina ameliorarea simptomatologiei si a starii generale). Tratamentul este chirurgical. Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in urgenta maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei; colecistita acuta se poate opera"la cald" - 24-72 h de la debut - in urgenta imediata sau in urgenta intarziata fiind temporizata sub repaos fizic/alimentar si tratament medicamentos (antibiotic,antiinflamator, antalgic) si punga cu gheata local. Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult de 810%din cazuri (90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren litiazic, la pacienti de peste 60 ani). Histopatologic este un adenocarcinom agresiv care invadeaza rapid patul hepatic si organele vecine (colon, duoden, calea biliara principala), metastazand in nodulii pediculului hepatic (produce icter prin compresiune) si in lobii hepatici - frecvent. COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale: I. Complicatii intestinale: 1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce indica trata-ment chirurgical de urgenta.
14

2. Abcedare: apare frecvent, sediul putand fi interileal, intramezenteric, retroperitoneal sau ileoparietal. 3. Fistulizare: a) fistule entero-enterale: apar la din pacienti in cursul evolutiei bolii; reprezinta o comunicare anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala si colon; fistulele mici nu produc modificari notabile ale starii generale; fistulele largi, care scot din tranzit un segment lung digestiv, necesita tratament chirurgical; b) fistulele entero-vezicale: reprezinta o complicatie grava; provoaca infectie urinara, pneumaturie sau fecalurie; c) fistule entero-genitale: pot fi entero-tubare, entero-vaginale, rar entero-uterine; d) fistule externe: sunt complicatii severe; realizeaza comunicari intre intestin si pere-tele abdominal, respectiv intre rect si regiunea perianala sau vulva. 4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si spasmului, ulterior aparand stenoze organice; clinic se manifesta prin dureri colicative intense, varsaturi, peristaltica crescuta cu zgomote hidroaerice, absenta a tranzitului pentru fecale si gaze. 5. Malignizare: boala Crohn reprezinta o stare precanceroasa; riscul de malignizare este crescut in segmentele intestinale excluse prin by-pass. II. Complicatii extraintestinale: 1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt afectate absorbtia lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau dupa rezectia ileala. 2. Diaree: survine secundar deficitului de reabsorbtie ileala a acizilor biliari, cu stimulare a secretiei colonice. 3. Exacerbare a florei intestinale: survine consecutiv stazei proximal de zonele de stenoza sau datorita recircularii continutului intestinal prin fistulele spontane sau anastomozele chirurgicale. 4. Litiaza biliara: survine consecutiv pierderii de acizi biliari, cu crestere a litogenicitatii bilei.

15

5. Alterare a functiei hepatice: se manifesta frecvent prin steatoza sau amiloidoza hepatica; uneori se poate asocia colangita sclerozanta primitiva. 6. Osteoporoza si osteomalacie: apar consecutiv malabsorbtiei calciului, vit.D si carentei proteice. 7. Complicatii urinare: - litiaza renala (prin tulburari ale metabolismului calciului); - hidronefroza si dilatare ureterala (prin inflamatie retroperitoneala); - fistulizare ileo-vezicala; - amiloidoza renala (urmare a procesului inflamator de durata). 8. Complicatii articulare: - artralgii sau artrita pasagera (insotesc la din pacienti episoadele de acutizare intestinala); - spondilita ankilopoietica (apare la 1/10 din pacienti, anume la cei cu antigen de histocompatibilitate HLA-B27 prezent). 9. Complicatii dermatologice: eritem nodos, dermatita exfoliativa, pyoderma gangrenosum, sindrom Stevens-Johnson. 10. Complicatii oftalmologice: conjunctivita, episclerita, irita, uveita. 11. Ulcere aftoase bucale

Mecanismul de producere al peritonitei

Din lupta dintre germenii patogeni ptruni n peritoneu i elementele de aprare a organismului, existente n esutul reticuloendotelial de pe suprafaa peritoneului i a marelui epeplon, rezult lichidul purulent care caracterizeaz peritonita. Acest lichid conine mari cantiti de toxine eliberate de ctre germenii patogeni. Toxinele irit pe de o parte peritoneul, determinnd o reacie peritonial dureroas i pe de alt parte, intr prin resorbie n circulaie determinnd fenomenele toxice caractristice peritonitei. Germenii patogeni se nmulesc, se rspndesc i n restul cavitii peritoneale crend peritonita generalizat.

16

CAPITOL IV FIZIOPATOLOGIE
Peritonita acut difuz rezult din reacia local a peritoneului i a viscerelor abdominale i cea general a ntregului organism la aciunea agresiv a germenilor microbieni i a unor produi n peritoneu. Factorii de agresiune sunt reprezentai de: flora microbian cu calitile sale de virulen, viteza de nmulire, putere necrozat, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi. produi biologici: lichid gastric, bil, suc intestinal, suc pancreatic, lichid colic. Reaciile peritoneului sunt de tip inflamator: secreia seroleucocitar purulent n prima faz nsoit de edem, hiperemie i infiltraie edemoas a tuturor viscerelor, epiploanelor i mezourilor, secundar inflamaiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic. exudat muco-septic n a doua faz, care are tendina s nchisteze secreia purulent din peritoneu n diverse loje: aderenele fibrinoase realizeaz uneori o veritabil ocluzie mecanic. ocul toxico-septic reprezint o component important n evoluia i prognosticul peritonitelor. Factorii de gravitate n peritonit acut difuz sunt: terenul biologic al bolnavului, boala cauzal, agresivitatea florei microbiene i a produilor ptruni n peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de oc toxico-septic.
17

CAPITOL V SIMPTOMATOLOGIE
Au fost descrise:

Semne funcionale
Durerea este primul semn care apare ntr-o peritonit acut. Trebuie
precizate: modalitatea de debut (brutal sau nu), sediu (localizat sau difuz), evoluia, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importan n diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutal, n perforaie. Poate fi iniial localizat, difuznd ntr-o etap ulterioar, sau poate fi de la nceput difuz. Ea poate fi continu i stabil sau cu exacerbri paroxistice. Poate iradia n locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umr, regiunea scapular) de intensitate diferit, de la lovitura de pumnal a inundaiei peritoniale pn la formele atenuate.

Vrsturile frecvente sau biliare pot contribui, atunci cnd sunt abundente
la dezhidratarea bolnavului.

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze produs iniial

prin ileus dinamic reflex, ulterior poate ine de supraadugarea unei ocluzii mecanice. n peritonitele hipertoxice se poate ntlni diareea.

Sughiul ntlnit inconstant, este expresia iritaiei diafragmului, a stazei

gastrice i a strii toxice.

Semnele fizice abdominale

care se poate pune n eviden prin:

sunt fr valoare pentru precizarea

diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui abdominal,

18

Inspecia abdomenului care arat:

- imobilizarea peretelui abdominal n timpul respiraiei. - respiraia este superficial, mai frecvent de tip toracic superior.

Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic i

relev: - contractarea abdominal reprezint creterea tonusului musculaturii pereilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se las deloc deprimat prin apsare, manevra fiind extrem de dureroas. - apsarea muscular este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele abdominal cu tonus normal se las iniial deprimat pentru ca bolnavul s simt durerea i s contracteze peretele. - durere la decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup o apsare progresiv (semnul Blumberg). hiperestezia cutanat const n producerea unei senzaii particulare dureroase atunci cnd se palpeaz tegumentele peretelui abdominal n zona organului afectat.

Percuia abdomenului poate arta:

- percuia dureroas a abdomenului - semnul clopoelului (Mandel) dispariia matitii hepatice (semne de pneumoperitoneu)

Ascultaia abdomenului pune n eviden o linite absolut (semn de

parez intestinal).

Tueul rectal i tueul vaginal provoac o durere vie la apsarea

fundului de sac Douglas (iptul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certific prezena revrsatului peritonial.

Semne clinice generale

au o valoare mai mult apreciativ asupra

strii generale a bolnavului care poate prezenta:

Creterea temperaturii 38,5C- 39C care poate lipsi n primele ore.

19

Pulsul poate fi normal sau accelerat concordat cu creterea termic. Lipsa de

concordan dintre puls i temperatur constituie un indice preios de apreciere a gravitii unei peritonite.

Tensiunea arterial iniial normal, scade pn cnd se instaleaz starea

de oc.

Starea general: Bolnavul este palid, i adesea i este caracteristic faciesul

suferind, agitat, transpirat, nspimntat cunoscut sub numele de facis peritoneal. Facisului peritoneal i sunt caracteristice i urmtoarele: ochii ncercnai, nfundai n orbite, lucioi, anxioi, lenze arse, tegumente teroase (pmntii).

Examene paraclinice
Examen de laborator amilaza i lipaza sunt moderat crescute n general; glicemia crete n acidoza diabetic i n pancreatit; ureea crete n stri de dezhidratare; leucocitoza este frecvent ntlnit i prezint uneori valori mari; anemia obinuit; electroencefalograma este necesar pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic. Examenul radiologic pe gol poate evidenia pneumoperitoneul sub form de imagini clare, semilunare, situate sub diafragm, imagini hidroaerice n ocluzia intestinal, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale. Pentru diagnostic sunt utile i puncia abdominal precum i peritoneoscopia. Se puncioneaz n zona mat i dac se extrage lichid se confirm peritonit (n mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneal).

20

Puncia abdominal sau paracenteza reprezint traversarea peretelui abdominal i ptrunderea n cavitatea abdominal cu ajutorul unui trocar. Se face n scop explorator i terapeutic.

Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei: mas acoperit cu un cmp steril; casolet cu cmpuri sterile; casolet cu mnui sterile; casolet cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm; muama i travers sub bolnav; un vas gradat pentru colectarea lichidului; un cearaf mpturit n trei, aezat n regiunea lombar, pentru bandajarea abdomenului n timp i dup evacuarea lichidului; tvi renal; seringi de 2-5 ml sterile; ace; soluie pentru dezinfecia locului de elecie (alcool, tinctur de iod, alcool iodat); novocain pentru anestezie local; casolet mic cu comprese sterile; dou eprubete sterile (astupate) etichetate; substane necesare pentru reacia RIVALTA; ace de siguran; catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare cnd bolnavul prezint tulburri de miciune.
21

ntregul instrumentar se pregtete pe o msu acoperit cu un cmp steril i se aduce n camer numai n ultimul moment pentru a nu cauza stri de nelinite bolnavului. Masa cu instrumente se aeaz ct mai aproape de bolnav. Puncia se realizeaz la patul bolnavului dup ce a protejat patul cu un paravan. nainte de puncie bolnavul va fi poziionat n decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat.

22

CAPITOL VI DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Acesta se face cu:

Afeciuni medicale cu simptomatologie abdominal

colic renal colic hepatic ulcer n puseu evolutiv infarctul miocardic pneumopatii bazale

Afeciuni chirurgicale
ocluzii intestinale pancreatit acut infarctul enteromezentric sarcina extrauterin rupt Diagnosticul diferential Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o peritonita. In acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila, chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele se pot confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina.

23

Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta contracturii abdominale, le pot diferentia. Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare. Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu hematurie macro- sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital si ecografia orienteaza diagnosticul. Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala. Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in sange confirma diagnosticul. Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita peritonita, dar antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman pozitiv elucideaza diagnosticul. Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau colicati, insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza. Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice, psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este brun-inchisa la contactul cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita abdominala, angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie infarctul renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau infarctul de suprarenale. Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales cand exista aparare sau contractura. Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi. Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice si a lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul.
24

Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara contractura. Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebromedulara, pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu fenomene toracice sau respiratorii. Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta colici abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta. Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii generale (hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de origine apendiculara. Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul intraoperator. Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu colaps circulator, balonare abdominala, enteroragie. Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celiotomia precizeaza diagnosticul. Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul. Adenita mezenterica acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are evolutie favorabila sub tratament medicamentos. Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina extrauterina rupta debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice. Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile hipogastrice, semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si iritatia peritoneala,
25

alaturi de tuseul vaginal, punctia Douglas-ului si ecografia, precizeaza diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica, contractura abdominala este absenta, iar examenul radiografie evidentiaza imagini hidro-aerice. Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare musculara, dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de ovar, fibrom uterin pediculat, torsiunea marelui epiploon).

26

CAPITOL VII TRATAMENTUL PERITONITELOR

Peritonita acut este o urgen chirurgical. Netratate 99% din peritonitele acute au un prognostic nefast. Tratamentul n peritonit acut trebuie s fie: precoce, complex, adecvat i susinut. Tratamentul chirurgical are ca obiective: Suprimarea sursei (cauzei peritonitei). Tratarea peritonitei prin splarea minuioas a peritoneului cu ser fiziologic i drenaj eficient al spaiilor de nchistrare posibile n peritoneu. Tratamentul medical const n: antibioterapie general reechilibrarea hidroelectric, acido-bazic, nutritiv tratarea ocului toxico-septic meninerea funciilor vitale ct mai aproape de parametrii fiziologici Msurile terapeutice se pot grupa n: Msuri specifice Msuri nespecifice

Msurile terapeutice specifice:

Intervenie chirurgical obligatorie (excepie fcnd peritonitele primare). Ea trebuie fcut de urgen iar tehnica i tactica operatorie s fie cea mai puin ocant dar eficace.
27

Intervenia chirurgical trebuie s realizeze cel puin suprimarea sursei (nchiderea perforaiei, ndeprtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.) Drenajul cavitii peritoneale, mai precis n zonele de elcie unde se dezvolt abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distan de plaga operatorie unde declivitatea asigur cea mai bun evacuare. Dac intervenia chirurgical i drenajul sunt factori eseniali specifici ai tratamentului peritonitei, succesul final i prognosticul depid de stricteea cu care sunt aplicate propunerile generale.

Msuri terapeutice generale:

Repaos la pat poziie semiaeznd. Aspiraie nazo-gastric, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei peritonite. Prin aceast msur se evit vrstura i posibilitatea aspiraiei traheo-bronice. Reechilibrarea hidroelectrolitic este componenta terapeutic major. Cantitile de ap i electrolii ce trebuiesc administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial, presiunea venoas central, ionogram, hematocrit, semne clinice obiective. Ele se administreaz pe cale intravenoas prin cateterizarea unei vene mari. Se administreaz: - ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ; - glucoz 5-10% (cu insulin 5U la 250 ml) avnd un aport caloric 2007-3000 ml ; - NaCl, KCl n soluii molare, n funcie de ionograma seric ; - Reechilibrarea circulatorie (volemic) se face pe lng soluiile hidroelectrice, cu plasm sau snge. n caz de urgen vital se ntrebuineaz vasopresoare (adrenalin, noadrenalin 1-4 mg n soluii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml) ;

28

- HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, n perfuzie, amelioreaz rezultatele reechilibrrii circulatorii; - Ameliorarea condiiilor respiratorii se obine prin oxigeno-terapie; - Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe ct posibil exacte pe antibiograma secreiei purulente peritoneale. Se administreaz n perfuzii, i.m. i eventual n peritoneu: Penicilin 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte antibiotice Kanamicina, Cloramfenicol. Prevenirea i tratarea oligoanuriei const n reechilibrarea circulatorie i hidroionic, dup un oarecare grad de rehidratare prin diurez osmotic (glucoz 20%). Corectarea acidozei metabolice cu soluii molare de NaHCO 3 1000-2007 ml/24 ore. Este preferat pentru aciunea sa intracelular soluia THAM.

29

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONIT ACUT ngrijirea preoperatorie a bolnavilor
ngrijirea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical, n scopul pregtirii lor, variaz n raport cu motivul pentru care se face intervenia, cu starea general a bolnavului, precum i cu timpul avut la dispoziie pn n momentul operaiei.

Pregtirea general la care sunt supui toi bolnavii nainte de

intervenia chirurgical const n:

Pregtirea psihic a bolnavului bolnavul este ncurajat cu atenie i

solicitudine, se suprim tot ceea ce ar putea s produc bolnavului o stare de nelinite. Se va reduce starea de anxietate prin informaii primare privind interveniile chirurgicale. Bolnavului i se creeaz o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant plcut. Intrirea rezistenei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitic, normalizarea proteinemiei, vitaminizare i la nevoie alimentare special stabilirea datei interveniei n funcie de starea bolnavului. Golirea i la nevoie splarea cavitilor naturale ale organismului: stomac, vagin, vezica urinar, etc. i toaleta bolnavului. Pregtirea bolnavului n vederea introducerii lui n sala de operaie. nainte de intervenii chirurgicale ei trebuie s fie ferii de traume psihice. Majoritatea dintre ei sunt obsedai de frica interveniei, ceea ce duce la scderea organismului fa de ocul operator.
30

Este bine ca bolnavul nou s fie plasat ntr-un salon unde sunt internai bolnavi cu aceleai afeciuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaiei carel intereseaz. Asistenta medical va contribui ca bolnavul s-i formeze convingerea c este ngrijit i se gsete n siguran, ceea ce l linitete i l face s accepte cu ncredere intervenia. n problema explorrii capacitii de aprare i a gradului de rezisten a organismului asistenta are sarcina de a executa recoltri pentru examenul complet, hemograma complet, reacia VDRL, determinarea TC, TS i grupa sanguin, de a msura TA i de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonar. La cererea medicului se vor pregti bolnavii pentru probe funcionale ale aparatului circulator i respirator. Dac perioada preoperatorie este mai lung, asistenta va putea observa modul de reacie a organismului fa de diferite medicamente sau alimente, depistnd stri alergice fa de alergenii medicamentoi sau alimentari. Dac intervenia se execut pe neateptate n funie de urgena ei se va renuna la o parte din explorrile enunate mai sus. n seara zilei premergtoare interveniei, bolnavii nu vor consuma alimente ci numai cantiti mici de lichide. Dac intervenia chirurgical va avea loc pe stomac se vor efectua splturi gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face n funcie de afeciune clisma evacuatorie seara i eliminatorie cu 3-4 ore nainte de intervenie. nainte de intervenie bolnavul i golete vezica urinar iar dac acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi mbiat cu o zi nainte de intervenie, iar dac starea bolnavului contraindic baia, toaleta se va rezuma la splarea minuioas a zonei ce va fi supus interveniei. Se va acorda o deosebit atenie ndeprtrii urmelor de murdrie din ombilicul bolnavului, toaleta locoregional a zonei de operat prin epilare, dezinfecie i punerea cmpurilor sterile. Administrarea medicaiei preanastezice indicate de medicul anestezist:
31

se va administra un hipnotic opiaceu (Morfin, Miaglin) sau barbiturice (Fenobarbital).

ngrijirea bolnavilor dup intervenia chirurgical (intraabdominal)

ngrijirile din aceast perioad variaz n funcie de narcoz, starea general a bolnavului, complicaiile i accidentele postoperatorii. Pregtirea salonului i a patului: nc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului. Temperatura din camer va fi de 18-20 grade C. Patul va fi prevzut cu lenjerie curat, muama, travers, eventual colaci de cauciuc i se nclzete patul cu termofoare electrice sau sticle de ap cald, care se vor ndeprta din pat la sosirea bolnavului. Lng patul bolnavulu se pregtete sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substane medicamentoase, punga cu ghea, tvi renal, bazinet, etc.

Transportul bolnavului
De la sala de operaie n salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu cruciorul. Bolnavul va fi nvelit cu grij. O atenie deosebit necesit aezarea bolnavului n pat n poziia corespunztoare, restabilirea i meninerea echilibrului bioligic al organismului i ngrijirile speciale n cazul apariiei complicaiilor. n prima zi bolnavul va fi aezat n poziie de decubit dorsal, fr pern sub cap. Aceasta asigur relaxarea musculaturii abdominale i deci micoreaz durerea local. ncepnd din ziua a doua dup intervenie se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoas i a uura circulaia de ntoarcere. Micrile vor fi nsoite de exerciii de respiraie.

ngrijirea bolnavului n perioada postoperatorie

32

n perioada postnarcotic, pn la revenirea complet a cunotinei bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lsat singur cci dup narcoz pot s apar complicaii, cum ar fi: cdere napoi a limbii, tulburri de respiraie, de circulaie, asfixie, etc. Cteodat bolnavul prezint numai greuri i face eforturi pentru a voma, alteori elimin coninutul stomacal: suc gastric, bil, eventual mucoziti faringiene. Funciile scoarei cerebrale nefiind nc restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra n agitaie, ncearc s-i desfac pansamentul, etc.

Supravegerea bolnavului n primele zile dup intervenie

n perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor i aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind n stare s semnaleze singur modificrile survenite n starea lui. Aspectul general al bolnavului asistenta va urmril aspectul general al bolnavului: culoarea feei, a tegumentelor i mucoaselor, indic de multe ori apariia unor complicaii postoperatorii. Ea va supraveghea i ntreine n perfect stare de curenie pielea, prin bi pariale, ferind ns regiunea pansat de orice presiune exercitat asupra regiunilor predispuse i activnd circulaia prin metode cunoscute. Temperatura se msoar de cel puin de 2 ori pe zi iar la indicaia medicului ori de cte ori este nevoie. n primele zile dup intervenie se ntlnesc des stri subfebrile, febra poate surveni i dup anestezia rahidian. Persistena febrei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o complicaie n evoluia postoperatorie (infecie, pneumonie, supuraia hematomului, etc.). Creterea temperaturii n aceste cazuri este nsoit i de alte fenomene care permit interpretarea just a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.).

33

Aparatul cardiovascular asistenta va msura i nota pulsul de mai multe ori pe zi. n aceast perioad pulsul este uor crescut dar curnd dup intervenie revine la normal. Modificrile de puls pot semnala apariia complicaiilor; la bolnavii slbii i la interveniile mai grele pulsul revine mai greu la normal. Aparatul respirator se supravegheaz tipul, frecvena, amplitudinea respiratorie. Respiraia poate fi ngreunat de un pansament abdominal prea strns. n caz de dipnee sau respiraie superficial se va anuna imediat medicul i se va administra oxigen i medicaia adecvat. Aparatul excretor n primele ore dup intervenie, bolnavul, n general nu urineaz. Dup 6-12 ore se va solicita bolnavului s-i goleasc vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colecteaz notnd caracterele ei macroscopice, se vor urmri mai departe frecvena i caracterul miciunilor. De multe ori n urma interveniilor chirurgicale se instaleaz o retenie urinar. Dac bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical. Aparatul digestiv asistenta va supraveghea i ngriji bolnavul n timpul vrsturilor. Va urmri dac bolnavul are sughiuri, semne de iritaie peritonial. Asistenta trebuie s supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul bolnavului. Ea va urmri cu atenie restabilirea funciei tubului digestiv. n general funciile digestive se restabilec n a doua zi dup intervenie i se manifest prin eliminri spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc n a treia zi de dup operaie. Frecvena i caracterul scaunului se noteaz n foaia de observaie a bolnavului.

Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus n salon din sala de operaie se examineaz pansamentul. Dac s-a lrgit sau s-a deplasat, el va fi ntrit cu o fa nou suprapus fr a se deplasa cel pus n sala de operaie. Se contorleaz de mai multe ori pe zi dac plaga nu sngereaz, dac pansamentul nu s-a udat cu puroi sau
34

urin, etc. n cazul pansamentelor compresive se verific circulaia sanguin a regiunilor subadiacente sau nvecinate. Dac mai jos de regiunea lezat apar edeme sau tegumentele vor fi cianozate se va lrgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburrilor de circulaie. Dac pansamentul rmne uscat ele se va scoate n a 6-7-a zi, cnd se scot i firele de sutur. Dac bolnavul are febr, se plnge de dureri locale, are hemoragii sau plag supuroas, se desface pansamentul pentru controlul plgii i se schimb la intervale fixate de medic. Cu ocazia schimbrii pansamentului se va lucra cu grij i blndee pentru a evita provocarea inutil de durere.

Rehidratarea i alimentarea bolnavului

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide n cantitate suficient pe cale parenteral sau dac este poibil per os, dup indicaia medicului. Calea fiziologic este cea bucal. Dac bolnavul nu vars se pot administra ap mineral, ceai de lmie, suc de fructe n cantiti mici i repetate, cte o lingur la 10-15 minute. Dac bolnavul prezint vrsturi nu se permite ingerarea lichidelor, senzaia de sete va fi atenuat prin tergerea buzelor i a limbii cu tifon umed sau prin cltirea cavitii bucale cu ap. Nu se dau bolnavilor lichide ndulcite sau lapte, pentru c acestea fermenteaz i produc balonri. Regimul alimentar va fi prescris innd seama de afeciunea de baz pentru care s-a executat intervenia, precum i de eventualele boli supraadugate, acestea necesitnd un regim alimentar aparte.

Combaterea durerilor postoperatorii i ridicarea moralului bolnavului

Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de msuri innd seama de factorii care au provocat-o. Astfel se recurge la:
35

 linitirea bolnavului aezarea lui n poziie de menajare a prilor dureroase utilizarea agenilor mecanici i fizici, tratament medicamentos calmant. Linitirea bolnavului are o importan foarte mare n primele zile. ngrijirea atent, serioas, supravegherea permanent, lmurirea bolnavului asupra modului de evoluie i de reducere a durerilor n perioada postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra strii sale. Mobilizarea bolnavului trebuie fcut ct mai curnd posibil. n urma micrilor circulaia sanguin devine mai activ, peristaltismul intestinal i funcia excretoare se mbuntesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilaia pulmonar se intensific i se pune n eviden ntreaga musculatur. Dac bolnavul nu se poate ridica se ncepe mobilizarea lui n pat. Bolnavul i va mica membrele inferioare, i va schimba poziia n pat i se vor efectua exerciii de respiraie. Prin mobilizare precoce se pot evita multe complicaii tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele, etc. Dup laparoscopie, la uni bolnavi slbii, subnutrii sau n urma unui efort spontan ca: vrstura, tusea, strnut, sughi, organele abdominale pot s se eviscereze prin plaga operatorie desfcut n urma efortului. Evisceraii pot s se produc pn la sfritul primei sptmni de intervenie. Pentru prevenirea ei, asistenta va sftui bolnavul ca n timpul efortului s comprime uor cu palmele plaga operatorie diminund astfel contracia spontan a musculaturii abdominale. Dac bolnavul acuz semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul plgii imediat dup efort cu senzaia c s-a rupt ceva iar pansamentul va fi mbibat cu secreii serosanghinolente, n acest caz se anun imediat medicul pentru a lua msuri de urgen. Pregtirea contiincioas a bolnavului pentru intervenia i ngrijirea lui atent dup operaie previne majoritatea complicaiilor postoperatorii.

36

NGRIJIREA BOLNAVULUI CU PERITONIT ACUT

CULEGEREA DATELOR R.M. n vrst de 35 ani, sex masculin, domiciliat n Pitesti, judeul Arges este adus la serviciul de urgen cu salvarea, acuznd faptul c n mod brusc a aprut o durere violent sub form de arsur cu localizare n epigastru i deseori iradieri n spate. Bolnavul este cunoscut ca consumator de buturi alcoolice i a fost internat n repetate rnduri n spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal. Bolnavul, pe lng durere, mai prezint greuri, vrsturi, el ia o poziie antologic, cu minile n regiunea epigastric. El perzint un facies anxios, ochi ncercnai, paloare, transpiraie, extremiti reci. La inspecie se constat imobilizarea peretelui abdominal n timpul respiraiei. La palpare hiperestezia cutanat, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent. La ascultaie linite absolut a abdomenului. Tueul rectal provoac durere vie la apsarea fundului de sac Douglas. Bolnavul se interneaz pentru investigaii i tratament. Antecedente: heredocolaterale nesemnificative personale bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrit.

37

38

PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR Data

7-03-2007

Diagnostic de nursing

Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Asigurarea repaosului absolut la pat n poziie semiaeznd sau d-d cu capul ntr-o parte. - Aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen - Aerisirea camerei i temperatur adecvat - Oxigenoterapie - Nu se administreaz morfin. - Se msoar i se noteaz n foaia de observaie pulsul, TA, respiraia - Poziionare, asigurarea repaosului absoult - Ghea pe abdomen, efectuarea psihoterapiei

Evaluare
Pacientul prezint o uoar ameliorare

1. Respiraie superficial cauzat de - nlturarea dispneei, durere manifestat prin dispnee - Asigurarea unei respiraii normale n timp - Pacientul s prezinte un ritm respirator regulat n timp de 24 ore 2. Circulaie modificat, cauzat de - Pacientul s prezinte o durere, manifestat prin puls rapid i circulaie adecvat slab, tensiune arterial sczut, stare - Pulsul, TA s aib valori de anxietate, nelinite normale n timp de 24 de ore - S fie echilibrat psihic 3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul s prezinte un modificarea integritii tubului tranzit intestinal n limitele digestiv, manifestat prin constipaie. fiziologice timp de 2 zile. - Pacientul s prezinte un scaun normal calitativ i cantitativ.

Pacientul prezint o uoar ameliorare i este echilibrat psihic

- I se va aplica o sond de aspiraie nazo-gastric, Tranzitul sond de gaze este oprit. - Pacientul este invitat s i goleasc vezica urinar - Pregtirea ct mai urgent a pacientului pentru operaie.

intestinal

39

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Se va ntrerupe alimentai i medicaia oral. - I se va face reechilibrarea hidroelectric i volemic. - Poziionare corect. - l ajut n timpul vrsturilor i pstreaz produsul eliminat, i ofer un pahar cu ap s i clteasc gura. - Observarea i notarea cantitii vrsturilor n foaia de observaie. - Ajut n meninerea curat a tegumentelor pacientului i shimbarea lenjeriei ori de cte ori este nevoie. - Pacientul este ajutat s fac o baie cu ap i spun. - Va fi ajutat s mbrace lenjeria de spital - Regiunea unde urmeaz s se efectueze intervenia chirurgical este splat, ras, degresat, dezinfectat i apoi acoperit cu un cmp steril.

Evaluare
Pacientul este reechilibrat hidroelectric i volemic.

4. Deshidratare cauzat de procesul - Pacientul s fie echilibrat infecios, manifestat prin greuri, hidroelectric vrsturi, febr. - Pacientul s aib o stare de bine, de confort fizic fr greuri, vrsturi n timp de 24h

5. Incapacitate de a se ngriji singur, - Se va pregti pacientul din cauzat de dureri mari, manifestat punct de vedere fizic i prin astenie, oboseal. psihic. - I se va explica necesitatea actului operator - Pregtirea pacientului pentru operaie. Pregtirea cmpului operator n timp de 24h.

- Tegumentele sunt curate - Pacientului i s-a realizat o bun pregtire preoperatorie fizic i psihic

40

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Se msoar i se noteaz n foaia de observaie funciile vitale, TA, puls, respiraie i diurez. - Se efectueaz testarea la anastezice (xilin), testarea la iod pentru a depista eventualele reacii alergice. - Cu 30 min nainte de intervenie se administreaz la indicaia medicului cte o fiol de miaglin i atropin i.v. - Cu ajutorul unui crucior pacientul este transportat la sala de operaie.

Evaluare
- pacientul este calm ca urmare a instalrii efectului medicamentului.

6. Frica de operaie, cauzat de - Pregtirea preoperatorie dureri, manifestat prin stres, stare - Administrarea medicaiei de nelinite, agitaie. preanastezice - Transportul la sala de operaie.

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR

Data Diagnostic de nursing Obiective Interveniile asistentei: rol propriu i rol Evaluare
41

delegat
8-03-2007 9-03-2007 1. Modificarea amplitudinii respiraiei cauzat de anestezie manifestat prin dispnee. 2. Incapacitatea de a se mica datorit efecturii anestezicului i operaiei manifstat prin ameeli, somnolen. - Supravegherea ritmului respirator. - Combaterea dispneei n 612 ore. - Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operaie n salon i instalarea lui n pat. - Asigurarea unei camere aerisite i o temperatur adecvat. - Oxigenoterapie - Frecvena respiratorie 17 resp/min. - Puls puin accelerat. - Pacientul acuz o slbire a organismului i senzaia de ameeal la ridicare.

- Pacientul este adus de la sala de operaie n salon protejat de un cearaf, i este instalat n pat n poziie d-d fr pern sub cap i este supravegheat continuu, urmrindu-i-se funciile vitale, puls, TA, respiraie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren i schimbarea pungilor ori de cte ori este nevoie. - Dup 6 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat s se ridice n poziie semiaeznd. 3. Durere acut cauzat de intervenia - Pacientul s prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. chirurgical manifestat prin nelinite, stare de bun dispoziie fr - Calmarea durerii prin administrare de calmante agitaie. dureri. - Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod, - S-i recapete ncrederea camer aerisit, temperatur adecvat. n forele proprii timp de 3- Schimbarea poziiei ori de cte ori este nevoie, 4 zile. pentru a evita apariia escarelor. - S beneficieze de un Somn odihnitor n timp de 24 ore. - Calmarea durerii

Uoar ameliorare a durerilor.

42

Data
13-03-2007 15-03-2007

Diagnostic de nursing

Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Alimentarea pacientului pe cale parenteral n primele 3 zile dup operaie. - Pregtirea i servirea pacientului cu alimentaie lichid dup cea de-a treia zi, ceai nendulcit, supe strecurate, apoi, n urmtoarele zile, piure de cartofi, brnz de vaci, ou moi, compoturi. - Mesele vor fi n concentraii mici i dese (5-7 mese pe zi). - Va fi interzis consumul buturilor alcoolice, fumatul. - Vor fi excluse alimentele care produc balonri, greu digerabile. -Vitaminoterapie la indicaia medicului. - Ajut pacientul n funcie de starea general. - Efectuarea toaletei pe regiuni respectndu-i pudoarea. Supravegherea zilnic a plgii i tuburilor de dren. - Schimbarea pansamentului n cazul cnd acesta se murdrete cu secreii, snge, etc. - Ajut pacientul s-i schimbe lenjeria de corp.

Evaluare
- Pacientul este echilibrat nutriional, nu prezint semne de deshidratare.

4. Dificultate de a se alimenta i - Pacientul trebuie s fie hidrata datorit interveniei echilibrat hidroelectrolitic chirurgicale manifestat de durere. i volemic. - S prezinte o stare de bine, fr greuri i vrsturi, n 24 ore.

16-03-2007 19-03-2007

5. Dificultate de a se mica, cauzat - Pacientul s aib o postur de durere, manifestat prin ameeli, adecvat pierderea echilibrului - S aib tonusul muscular i fora muscular pstrat - S prezinte mobilitate normal. - Pacientul s nu prezinte complicaii ca escare de decubit, etc.

- Pacientul prezint tegumente i mucoase integre.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol

Evaluare
43

delegat
7. Dificultate de a elimina, cauzat de -Reechilibrare deshidratare, manifestat prin hidroelectrolitic i oligoanurie diaforez. volemic a organismului n 5-7 zile - S-i recapete controlul sfincterelor. - S fie echilibrat psihic. - S aib o stare de bine fizic i psihic. 8. Anxietate cauzat de necunoaterea - Pacientul s beneficieze prognosticului bolii, manifestat prin de un mediu de siguran, ngrijorare, team. fr accidente i infecii. - S fie echilibrat psihic. - Pacientul este invitat s urineze spontan. - Sondajul vezical - Se va servi pacientul cu bazinet, plosc. s-a fcut fr - Administrarea de ceaiuri, compoturi, sucuri. probleme. - La indicaia medicului se administreaz medicaie diuretic. - Asigurarea igienei locale riguroas dup fiecare eliminare. - Instalarea sondei vezicale la indicaia medicului. - Amplaseaz pacientul n salon n funcie de starea sa de afeciune. - Informeaz i stabilete mpreun cu pacientul planul de recuperare a strii de sntate i cretere a rezistenei organismului. - Educ pacientul pentru profilaxia secundar a bolii: evitarea stresului, a alimentaiei iritante pentru stomac, renunarea la obiceiuri duntoare.

44

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC

Data 07-03-2007 Ht = 49% Hb = 23 g% VSH= 10-15 mm/h L = 10500 mm3 Uree = 44 g Glicemie = 127 mg% 08-03-2007 Ionograma: Na+ = 123 m Eq/l K+ = 3,5 m Eq/l Cl* = 3,5 m Eq/l Fibrinogen = 492 mg% Amilazenia = 8-30 U Bodansky Creatinina = 2-3 m% 07-03-2007 Alte intervenii: EKG morfologie normal a. Radiografie abdominal, abdomen pe gol - Pneumoperitoneu ne arat prezena de aer ntre ficat i diafragm - imagini hidroaerice b. Radiografie pulmonar fr modificri. 07-03-2007 Test la penicilin negativ Test la xilin negativ Recoltri de snge Recoltri de urin pentru examenul de laborator Examen sumar de urin: pH acid D 1008 sediment rare celule 1 2 L/cm H absent albumin, glucoz absent

45

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data 07-03-2007 08-03-2007 Medicamentul Glucoz 10% Ser fiziologic Penicilin Algocalmin Romergan Ser fiziologic Glucoz 10% Penicilin Algocalmin Romergan Diazepam Plegomazin Glucoz 10% Ser fiziologic Penicilin Algocalmin Diazepam Penicilin Algocalmin Diazepam Vit B1, B6 Ca gluconic Forma de prezentare Fl I Fl III Fl 4 mil F4 F2 Fl II Fl I Fl 4 mil F2 F2 F2 F2 Fl I F II F 4 mil F4 F2 Fl 2 mil F4 F2 F1 F1 Calea de administrare Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. Doza/ora 500 ml/24h 1000 ml/24h 1 mil/6h 1 f/6h 1 f/12h 600 ml/24h 500 ml/24h 1mil/6h 2 f/24h 2 f/24h 2 f/24h 2 f/24h 500 ml/24h 600 ml/24h 1mil/6h 2 f/24h 2 f/24h 1mil/12h 1 f/6h 1 f/12h 1 f/24h 1 f/24h

09-03-2007 10-03-2007

11-03-2007 12-03-2007

13-03-2007 14-03-2007

EVALUARE FINAL Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgen pe data de 7 martie 2007 cu dureri violente n regiunea epigastric pentru investigaii i tratament. Dup efectuarea investigaiilor mpreun cu simptomele descrise se stabilete diagnosticul de peritonit cauzat de ulcer perforat. Bolnavul este supus interveniilor chirurgicale, operaia a evoluat n condiii bune, fr complicaii. n timpul spitalizrii el a primit: tratament medical (antibiotice, sedative) a fost echilibrat hidroelectrolitic i volemic
46

 regim alimentar pre i post operator repaos la pat. Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2007 vindecat, cu urmtoarele recomandri: renunarea la obiceiurile duntoare (alcool, tutun) evitarea meselor n cantitate mare i la intervale mari evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac

(condimente, prjeli, sosuri, cafea, conserve) respectarea regimului alimentar consumul de mese n cantiti mici i dese (5-7 mese pe zi) evitarea eforturilor mari.

47

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL

Manual de medicin intern pentru cadre medii, Bucureti, 1994

D. VASILE, M. GRIGORIU MIHAI MIHILESCU

Chirurgie, Bucureti, 1995 Chirurgie pentru cadrele medii, Bucureti, 1979

GEORGETA BALT

Tehnica ngrijirii bolnavului, Bucureti, 1983

EUGEN TARCOVEANU

Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi, 2003

NICOLAE ANGELESCU

Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, 2003

48