Sunteți pe pagina 1din 90

www.referat.

ro

MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE


SCOALA POSTLICEALA SANITARA
PROF. DR. NANU I. MUSCEL
LOCALITATE CAMPULUNG , JUDETUL ARGES

PROIECT DE ABSOLVIRE
CALIFICAREA PROFESIONALA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE INVATAMANT: DE ZI

COORDONATOR:
GALA OLGA

ABSOLVENT:
PETREA NEDELCU DANIELA

= 2013 =
1

www.referat.ro

NURSINGUL PACIENTILOR
CU OCLUZII INTESTINALE

www.referat.ro

MOTTO
SANATATEA ESTE O COMOARA PE CARE PUTINI STIU SA O
PRETUEASCA,DESI APROAPE TOTI SE NASC CU EA
HIPPOCRATE

www.referat.ro

CUPRINS
Pagina

Argument...................................................................................................................6
Cap.I.Anatomia si fiziologia aparatului digestiv....................................................7
I.1.Cavitatea bucala...................................................................................................7
I.2.Faringe..................................................................................................................7
I.3.Esofag...................................................................................................................7
I.4.Stomac..................................................................................................................8
I.5.Intestin subtire......................................................................................................8
I.6.Intestin gros..........................................................................................................9
I.7.Ficat......................................................................................................................9
CapII.Importanta si principiile explorarii chirurgicale a abdomenului..................10
II.1.Principii generale................................................................................................11
Cap.III.Ocluziile intestinului..................................................................................15
III.1.Etiologia si clasificarea.....................................................................................15
III.1.1.Ocluzii mecanice............................................................................................15
III.1.1.1.Ocluziile prin astupare.................................................................................16
III.1.1.2.Ocluziile prin strangulare.............................................................................17
III.1.2.Ocluziile functionale.......................................................................................17
III.2.Anatomia patologica..........................................................................................19
III.3.Fiziopatologia....................................................................................................20
III.4.Simptomele........................................................................................................21
III.5.Formele clinice...................................................................................................21
III.6. Diagnosticul......................................................................................................34
III.6.1.Diagnosticul mecanismului ocluziei...............................................................36
III.6.2.Diagnosticul localizarii obstacolului...............................................................37
III.6.3.Diagnosticul etiologic......................................................................................39
Cap.IV.Ocluziile postoperatoare............................................................................42
IV.1.Ocluziile imediate...............................................................................................42
IV.2.Ocluziile timpurii secundare...............................................................................43
IV.3.Ocluziile tarzii.................................................................................................... 43
Cap.V.Tratamentul ocluziilor mecanice................................................................44
V.1.Tratamentul preoperator......................................................................................44
V.2.Momentul operatiei.............................................................................................45
V.3. Principii de tactica operatoare............................................................................47
Cap.VI.Tratamentul ocluziilor..............................................................................50
VI.1.Tratamentul ocluziilor functionale....................................................................50
VI.2.Tratamentul ocluziilor postoperatoare..............................................................51
VI.3.Tratamentul postoperator..................................................................................51
VI.4.Administrarea de lichide...................................................................................52
Cap.VII.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu ocluzii
intestinale...................................................................................................................52
Cap.VIII.Prezentari de caz....................................................................................54
4

www.referat.ro

VIII.1.Prezentare de caz nr.1......................................................................................54


VIII.2.Prezentare de caz nr.2......................................................................................59
VIII.3.Prezentare de caz nr.3.......................................................................................63
Cap. IX.Tehnici.............................................................................................68
Cap.IX.Educatia sanitara........................................................................................
Bibliografie..........................................................................................
Anexe.....................................................................................................

www.referat.ro
ARGUMENT
Lucrarea de fata nu vrea sa fie decat o prezentare sub forma de conspecte pe baza unei vaste
bibliografii referitoare la urgentele medico-chirurgicale.
Scopul lucrarii este analiza tacticii chirurgicale in urgenta si a rezultatelor terapeutice imediate n
ocluziile intestinale.
Personal, am simtit permanent nevoia unei asemenea lucrari de sinteza pentru ca viata oricarui
cetatean poate fi amenintata, la un moment dat, de o suferinta aparuta brusc, care-l duce ntr-o
situatie critica acuta ce trebuie rezolvata de serviciul sanitar cu promtitudine si deosebita
competenta.
In mod traditional, oamenii au definit sanatatea n diferite moduri: o persoana de conducere va
spune ca sanatatea inseamna practicarea cu regularitate a unui complex de exercitii si asigurarea
unor mese pregatite cu atentie pentru mentinerea unei greutati normale si a unei conditii fizice bune.
Sanatatea fizica se refera la starea organismului si la raspunsurile acestuia n fata vatamarilor si a
bolilor. Pentru mentinerea unei conditii fizice bune, a unei sanatati fizice este important sa adoptam
acele conduite ce ne confera o bunastare fizica, de exemplu: evitarea tigarilor, a consumului de
alcool si alimentatia moderata.
Punctul de vedere modern este acela ca sanatatea are cteva dimensiuni: emotionala, intelectuala,
fizica, sociala si spirituala, fiecare contribuind la conditia de bunastare a unei persoane.
Ocluzia intestinala continua mereu sa fie o cauza frecventa a internarilor de urgenta n sectiile de
chirurgie viscerala abdominala si este un factor foarte important n morbiditatea si mortalitatea
intraspitalicesca.
Sectia de Chirurgie ofera o gama variata si spectaculoasa de pacienti ce au nevoie de ingrijiri.
Insa nu toti pacientii ajung sa se vindece complet, altii raman cu sechele vizibile sau mai putin
vizibile.
Dorinta mea de a vedea pacientii plecand acasa pe propriile picioare m-a detreminat sa-mi aleg
aceasta tema.

Cap.I.Anatomia si fiziologia aparatului digestiv


6

www.referat.ro
Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente : gura , faringe ( cu dubla apartenenta ),
esofag , stomac , intestinul subtire si intestinul gros , organe la nivelul carora se realizeaza digestia
alimentelor si ulterior absortia lor. In acelasi timp , la nivelul ultimului segment al tubului digestiv ,
rectul , se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite prin actul defecatiei.
I.1.CAVITATEA BUCALA : este portiunea initiala a tubului digestiv , alcatuita din organe si
diverse tesuturi. Superior este limitata de bolta palatina , inferior de planseul bucal , lateral de obraji
, anterior de buze si posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa
bucala , in interiorul cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba.
Functiile pe care le indeplineste gura sunt : functia de masticatie pentru formarea bolului
alimentar , inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare , functia de fonatie , functia
receptoare , functia de aparare si functia fizionomica.
I.2. FARINGELE : este un organ care apartine atat aparatului digestiv , cat si aparatului respirator.
El se afla situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu esofagul. Captusit cu o
mucoasa , este bogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc amigdalele palatine , amigdala faringiana
pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele prin numeroase vase
limfatice si formand inelul limfatic Waldeyer.
Functia faringelui : functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si functia de aparare
impotriva infectiilor , care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie.
I.3.ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos , tubular , care face legatura intre faringe si
stomac. El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7) in dreptul cartilajului cricoid si se
termina in dreptul vertebrei a 11-a toracale la orificiul cardia ; este lung de 25-32 cm si are un
calibru care variaza intre 10-22 mm.
Esofagul este situat in mediastinul posterior , venind in contact cu formatiunile situate aici.
Datorita acestei situari , afectiunile esofagului se pot rasfrange asupra organelor cu care vine in
contact iar pe de alta parte leziunile acestora pot provoca suferinte esofagiene. Structura esofagului :
de la interior la suprafata distingem patru straturi :
tunica mucoasa : are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin
distensia esofagului , cauzata de trecerea bolului alimentar. Mucoasa are in structura sa un
-

epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat.


tunica submucoasa : este bine dezvoltata si contine glande esofagiene de tip acinos , ce

secreta mucus ce usureaza inaintarea bolului alimentar.


tunica musculara : este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat de
fibre circulare la interior. In treimea superioara ambele straturi de fibre sunt striate , in timp ce

in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de cele netede.


tunica externa ( adventicea ) : este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu
adventicea faringelui.

www.referat.ro
Fiziologic , esofagul reprezinta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac ; prin
coordonare nervoasa , musculatura formeaza unde contractile care imping bolul spre cardia ;
sfincterul cardiei se desface , impiedicand si refluarea continutului gastric in esofag.
I.4.STOMACUL : organ cavitar musculo-glandular , este segmentul tubului digestiv situat intre
esofag si intestinul subtire si intre splina si ficat. Forma lui este asemanatoare unei pere , cu varful
usor indoit si indreptat in sus : la examenul radiologic apare ca litera J sau ca un carlig. Forma lui
este variabila in functie de : continut , tonicitatea musculaturii proprii , tonicitatea peretelui
abdominal , pozitia individului si volumul organelor vecine.
Stomacul incepe de la cardia si se termina la pilor care face legatura intre stomac si duoden ;
portiunea situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice se numeste marea
tuberozitate ( formix sau fundus ) ; segmentul vertical este corpul stomacului care se continua cu
mica tuberozitate si apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric. Intre cardia si pilor se
afla doua margini : marginea externa sau marea curbura si marginea interna sau mica curbura.
Structural , stomacul este alcatuit din patru paturi : la interior se afla mucoasa care contine
glandele cardiale , fundice si pilorice , apoi submucoasa , musculara in care se gaseste plexul nervos
vagetativ Auerbach , iar la exterior este invelit de seroasa peritoneala.
Din punct de vedere fiziologic , stomacul primeste alimentele si datorita functiei sale motorii ,
le framanta , le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza in duoden.
Prin functia secretoare , stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv si al proteinelor cu
ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei Mucusul gastric are un rol protector de prim ordin ,
aparand mucoasa de actiunea sucului gastric.
I.5.INTESTINUL SUBTIRE : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste 4 m ) , se intinde
de la pilor la valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul gros.
Este diferentiat in trei segmente : duoden , jejun si ileon.
Duodenul : portiunea initiala , fixa , a intestinului subtire , are lungimea de 25-30 cm ,

forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului.


Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie.
Jejuno- ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii peritoneale.
Are tot patru straturi : mucoasa , submucoasa , musculara si adventice.
Fiziologic are trei functii : motorie , secretorie si de absortie , care se exercita pe o foarte

mare suprafata datorita vilozitatilor intestinale.


I.6.INTESTINUL GROS : este segmentul terminal al tubului digestiv ; incepe de la valvula ileocecala si se termina cu anusul. Se distinge de intestinul subtire prin volumul mult mai mare si prin
cele trei benzi musculare longitudinale , taenia coli.
Lungimea lui variaza intre 1.5 m si 3 m. Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente :
cecul , colonul ascendent , colonul transvers , colonul descendent , colonul sigmoid si rectul.
Fiziologic are functia de motricitate , secretie si absortie. Un rol important in fiziologie si
patologie il are flora intestinala.

www.referat.ro
Dintre glandele anexe ale tubului digestiv , un rol important in hemoragia digestiva superioara
il are ficatul.
I.7.FICATUL : este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. Este situat in etajul
supramezocolic , in partea dreapta , sub diafragma , deasupra colonului transvers si a
mezocolonului, la dreapta stomacului. Are o consistenta ferma si o culoare bruna. La cadavru
cantareste 1500 g iar la individul viu se adauga inca 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in
ficat.
Se disting doua fete : una superioara , diafragmatica si alta inferioara , viscerala. Pe fata
superioara se observa doi lobi : drept si stang.
Fata inferioara prezinta doua santuri longitudinale impartite , la randul lor , in doua jumatati
printr-un sant transversal.
Santurile delimiteaza patru lobi : drept , stang , anterior si posterior. Unitatea structurala si
functionala a ficatului este lobulul hepatic care este constituit din hepatocite , capilare sinusoide si
canaliculi biliari. Sinusoidele converg spre vena centro-lobulara , situata in centrul lobului unde are
loc amestecul de sange arterial cu cel venos.
Venele centro-lobulare parasesc lobulul pe la baza lui si devin vene sublobulare ( colectoare ).
Ele se unesc si formeaza venele hepatice care sunt tributare venei cave inferioare.
Fiziologia ficatului : ficatul are o mare capacitate de regenerare , demonstrata prin faptul ca
dupa o hepatectomie partiala , regenerarea incepe dupa 24h , atinge maximum in 4-5 zile si se
termina in 14 zile.
Functiile lui sunt multiple , fiind indeplinite la nivelul hepatocitului:
functiile metabolice : - metabolismul glucidic , protidic , lipidic si mineral.
functia biliara comporta secretia si excretia bilei
functia antitoxica
sinteza fermentilor necesari proceselor vitale
II. IMPORTANTA SI PRINCIPIILE EXPLORARII CHIRURGICALE A ABDOMENULUI
La baza actului terapeutic trebuie intotdeauna sa stea un diagnostic desavarsit, care rezulta din
interpretarea datelor examenului clinic si a investigatiilor paraclinice. Cand acestea sunt
neconcludente, in patologia abdomenului acut mai dispunem de un mijloc suplimentar de
investigatie,de ultima instanta, dar foarte pretios: explorarea chirurgicala.
In ciuda necontenitei ameliorari a mijloacelor de investigatie paraclinice, explorarea chirurgicala
continua sa detina un rol important in obtinerea unor rezultate postoperatorii bune.
Daca este adevarat ca reusita imediata a unei interventii depinde de acuratetea tehnicii, trebuie
admis ca in aceleleasi conditii de tehnicitate- rezultatele depind de tactica corecta, care la randul
ei este orientata de exploatarea chirurgicala.

www.referat.ro
Explorarea chirurgicala reprezinta un timp obligatoriu in cursul oricarei laparotomii, chiar daca
diagnosticul a fost afirmat temeinic preoperator. Ea constituie totalitatea mijloacelor de
informare(inspectie, palpare, disectie sau explorari complementare) facute cu scopul de a confirma,
completa si corecta diagnosticul preoperator si de a obtine date importante pentru orientarea tactica
a interventiei.
Laparotomia este folosita in cazul in care datele examenului clinic si paraclinic nu ne ingaduie sa
afirmam un diagnostic pozitiv, astfel ca ne consideram obligati sa-l verificam prin explorarea
chirurgicala. Definitiile date acestui termen sunt impresionant de variabile si in parte interpretabile.
In dictionarul medical este definita ca o laparotomie practicata pentru explorarea cavitatii si
organelor abdominale, in scop diagnostic, care indruma tactica operatorie de urmat, putand deveni
exploratorie din cauza inoperativitatii leziunilor constatate.
In sensul conventional admis de majoritatea chirurgilor laparotomia exploratorie este o interventie
pe care o facem cu scopul de a verifica un diagnostic ramas indoielnic dupa epuizarea investigatiilor
clinice si paraclinice, corespunzatoare cazului respectiv.
La aceasta definitie se cer adaugate unele corective impuse de varietatea situatiilor intalnite in
practica.
Cand explorarea confirma diagnosticul presupus operator, indiferent daca s-a putut sau nu face un
gest terapeutic, termenul de laparotomie exploratorie poate fi considerat corespunzator pentru ca
defineste incertitudinile care au existat la inceputul interventiei.
Daca explorarea operatorie nu confirma diagnosticul presupus clinic si nu identifica nici o
leziune, unii autori mentin termenul de laparotomie exploratorie, iar altii prefera pe acela mai
sugestiv de laparotomie alba.

In alte situatii, capriciile patologiei si doza de imponderabilitate a oricarui diagnostic clinic fac ca
termenul de laparotomie exploratorie sa fie acordat interventiei la sfarsitul ei. Ne referim la cazul in
care intervenim cu un diagnostic bine intemeiat, dar avem surprinderea sa nu gasim leziunea
presupusa.
II.1. PRINCIPII GENERALE
Calitatea explorarii chirurgicale depinde de numerosi factori.
In primul rand, de modul in care este orientata printr-un examen clinic desavarsit.

10

www.referat.ro
In al doilea rand, de cunostintele de patologie, anatomie, morfopatologie care se dobandesc prin
lectura.
In ultima instanta, dar departe de a fi ultima importanta, intervine experienta, nu atat in sensul
numeric, cat mai ales in modul cum fiecare chirurg a fost preocupat de confruntarea permanenta
intre ce a identificat si ce a omis, de masura in care caracterele leziunii puteau explica semnele
clinice, de recunoasterea anumitor deficiente la nivelul diferitelor etape de diagnostic.
Pentru a dobandi aceasta calitate, tanarul chirurg trebuie sa fie convins de importanta ce trebuie
acordata explorarii chirurgicale corecte in timpul oricarei interventii, chiar si a celei mai banale in
aparenta.
Daca aceste conditii nu pot fi bine definite, in schimb credem ca se pot trasa unele principii
generale ce trebuie respectate.
Obligatia de a orienta explorarea dupa criteriile examenului clinic
Nu trebuie omis faptul ca explorarea chirurgicala este doar ultima etapa a procesului de
diagnostic, care incepe cu examenul clinic si investigatiile paraclinice.
In raport cu particularitatile oricarui caz, fiecare etapa are o parte de contributie, dar ele sunt
dependente constituind un tot.
Insuficientele unei etape nu pot sau este greu sa fie compensate de urmatoarea.
Consideram necesara aceasta subliniere, pentru ca se mai observa greseala de a examina
superficial bolnavul, cu argumentul ca se va verifica mai bine in cursul interventiei.
Daca anumite informatii nu pot fi obtinute dacat in cursul explorarii chirurgicale si inversul poate
fi adevarat. Trebuie tinut seama de faptul ca explorarea chirurgicala este in primul timp conceputa
ca un act premeditat, fiind orientata de datele clinice si paraclinice, pentru a intra numai dupa aceea
intr-o faza de sistematizare si diversificare determinata de conditiile locale.
In aceasta ordine de idei trebuie subliniate conditiile organizatorice particulare ale activitatii
medicale desfasurate in ture, cand chirurgul care opereaza a avut mai putin prilejul sa examineze si
sa urmareasca bolnavul.
In asemenea situatii se cere ca predarea schimbului sa includa o cat mai ampla informare scriptica
si verbala, pentru a nu lipsi pe cel ce opereaza de toate datele orientative necesare explorarii
chirurgicale.
Obligatia de a face o explorare metodica si cat mai completa.

11

www.referat.ro
Deficientele in aceasta privinta, mult mai numeroase decat s-ar banui, se datoresc cu precadere
superficialitatii si mai putin ignorantei.
Din neatentie sau simpla comoditate, unii chirurgi se multumesc sa recunoasca leziunea presupusa
preoperator si trec in graba la timpul terapeutic, in general premeditat.
In acest fel se ignora o serie de notiuni deosebit de importante: complexitatea patologiei,
posibilitatea unor leziuni asociate, interdependenta sau determinismul dintre diferite boli,
obligativitatea de a desprinde din caracterele si topografia unei leziuni orientari pentru alegerea
tacticii si tehnicii celei mai corespunzatoare.
Aceste omisiuni, desi nu sunt urmate de obicei de sanctiunea imediata si grava a greselilor de
tehnica, stau la baza multor rezultate nesatisfacatoare in timp, traduse prin tulburari mai mult sau
mai putin importante, camuflate sub termenul imprecis de sechele postoperatorii.
Neajunsurile unei explorari chirurgicale incomplete se pot repercuta asupra viitorului bolnavului
si sub alta forma, mai putin cunoscuta, dar nu mai putin importanta.
Ne referim la ipoteza cand un individ caruia i s-a facut inainte o laparotomie prezinta o alta boala,
pentru diagnosticul careia calitatea si documentul scris al explorarii chirurgicale ar avea o deosebita
insemnatate.
Fiecare clinician internist sau chirurg isi va aminti cu siguranta de astfel de cazuri, cand a
regretat ca in protocolul interventiei anterioare nu a gasit unele date care ar fi avut o importanta
fundamentala pentru interpretarea bolii actuale.
Avand initial, ca fir conducator datele otinute prin examenul preoperator vom cauta sa identificam
leziunea presupusa si sa ne explicam in ce masura poate justifica simptomele bolnavului.
Dupa aceasta prima etapa de confirmare a diagnosticului, continuam explorarea organului
respectiv si a celor din jur in limitele campului explorator rezultat dupa laparotomie, folosind si
unele mijloace ajutatoare: departatoarele, liberarea aderentelor, eventual prelungirea inciziei cand
este necesar.
In aceasta etapa vom insista mai mult asupra acelor regiuni care, conform datelor clinice si
teoretice, ar putea avea contingente cu leziunea respectiva.
Dupa aceasta etapa de desavarsire a diagnosticului, vom reveni in aprecierea caracterelor
particulare ale leziunii - topografice, volum, rapoarte, extensie - pe baza carora trebuie sa alegem
tactica cea mai corespunzatoare cazului.
Daca acesta este scopul primordial al explorarii chirurgicale, in subsidiar este de dorit sa culegem
in continuare date cat mai complete, identificand si alte modificari patologice chiar daca acestea nu
au contingente directe cu leziunea pentru care intervenim. Prin aceasta putem obtine informatii

12

www.referat.ro
complementare asupra unor anomalii, unor leziuni degenerative, unor eventuale orificii herniare sau
bride, care in perioada postoperatorie pot favoriza fenomene ocluzive prin incarcerarea unei anse.
Uneori, chiar, putem identifica procese tumorale in faza evolutiva timpurie, asimptomatica.
Aceasta explorare de ansamblu se poate face in mod mai mult sau mai putin desavarsit in raport
cu topografia si dimensiunile inciziei si cu conditile particulare fiecarui bolnav: obezitate, procese
aderentiale, interventii suferite anterior.
Dar in aceste limite ea nu trebuie neglijata.
De asemenea, pentru a nu prelungi nejustificat de mult durata interventiei, ea trebuie facuta cu
discernamant, metodic si sistematic.
Pentru a nu avea omisiuni si pentru a putea consemna scriptic si lapidar toate informatiile
obtinute, unii chirurgi folosesc un chestionar tiparit care ramane ca un document complementar la
protocolul operator.
Mai trebuie amintit ca, daca momentul de varf al explorarii chirurgicale se situeaza la inceputul
interventiei, ea ramane ca factor permanent de preocupare atat in cursul actului terapeutic, cat si la
sfarsitul lui.
Astfel, in anumite conditii, cand primele informatii nu sunt concludente, dupa unele manevre(de
sectionare a aderentelor, de decolare partiala a unui viscer) trebuie sa reconsideram situatia facand
un popas exlporator, care ne poate confirma ca am ales solutia corecta sau ne poate orienta spre
alta tactica.

Obligatia de a evita riscurile


Find facuta in folosul bolnavului, explorarea chirurgicala trebuie sa evite excesele in aceeasi
masura ca si insuficientele.
In cursul explorarii trebuie sa obtinem date informative cat mai precise si mai complete.
In acelasi timp este necesar, in raport cu cazul dat, sa apreciem si factorii limitativi ai acestui
deziderat, pentru ca explorarea chirurgicala nu se desfasoara in conditiile unei lucrari practice de
anatomie sau a unui examen necroptic.
Ea nu tebuie sa creeze riscuri disproportionale sau sa satisfaca scopuri ce nu sunt utile bolnavului,
chiar daca acestea au la baza o buna intentie(de exemplu adunarea de material documentar sau
iconografic).

13

www.referat.ro
In practica astfel de limite sunt greu de definit cu precizie, pentru ca ele oscileaza intre comoditate
si insistenta temerara, intre prudenta si tenacitate, intre stradania de a cauta sansa unui gest
terapeutic chiar paliativ si reticenta fata de angajarea raspunderii.
Dar este sigur ca pentru a realiza acest deziderat trebuie sa cunoastem foarte bine valoarea
informativa si riscurile fiecarui gest explorator, pentru a le pune in cumpana si a alege pe cel mai
corespunzator cazului respectiv.
Chirurgul care opereaza este singurul care trebuie sa hotarasca, cu discernamantul necesar,
utilitatea si riscul unei manevre exploratorii sau a unei investigatii complementare preoperatorii.
Spre exemplu,unele incidente apar in cazul unor tumori maligne in faza evolutiva inaintata, cand
apreciem posibilitatea unei exereze, cu buna intentie de a cauta prea insistent sansa unei interventii
curative.
Astfel de incidente nu survin numai in cazul tumorilor maligne. Un exemplu il constituie ulcerul
duodenal postbulbar, calos sau penetrent in pancreas, a carui exereza fortata e grevata de riscul
leziunilor caii principale, a fistulei duodenale sau pancreatice.
Retinem deci notiunea fundamentala ca manevrele exploratorii trebuie facute cu prudenta, pe
etape, intre care vom reconsidera riscurile, pentru a ne pastra solutia unei replieri. Bineinteles o
repliere determinata nu de comoditate, ci de prudenta.
Daca vom sti sa ne oprim la prima faza a explorarii chirurgicale care nu angajeaza viitorul vom
evita riscurile si vom putea reconsidera la timp tactica terapeutica: vagotomie sau
gastroenteroanastomoza sau rezectie de excludere in cazul unui ulcer calos postbulbar; anus contra
naturii in cazul unui cancer rectal, cu sansa unei reinterventii cu intentie curativa in al doilea timp.

III. OCLUZIILE INTESTINULUI


Oprirea completa a tranzitului intestinului la un nivel oarecare provoaca un sindrom numit ocluzia
intestinului sau ileus al intestinului.
Termenul de ileus, care inseamna rasucire, este impropriu, deoarece sindromul nu recunoaste
numai aceasta cauza.
Ocluzia intestinului nu este o entitate patologica, ci un sindrom clinic provocat de cauze foarte
deosebite.

14

www.referat.ro
Uneori apare pe neasteptate, alteori constituie o etapa in cursul evolutiei unor boli cu totul
deosebite.
Cand ocluzia se produce brusc, se numeste acuta.
Ea este subacuta cand simptomele se instaleaza treptat si eliminarea gazelor se pastreaza ceva
timp.
Ocluzia este cronica atunci cand exista un obstacol permanent care tulbura tranzitul intestinului.
In acest caz se pot adauga, din cand in cand, crize de ocluzie acuta.
III.1. ETIOLOGIA SI CLASIFICAREA
Ocluzia poate sa apara la toate varstele.
Cauzele care produc ocluzia sunt multiple.
Schematic, ele se pot grupa insa in doua categorii: cauze mecanice, atunci cand exista un obstacol
real care se opune trecerii continutului intestinului, si cauze functionale, atunci cand exista tulburari
ale motilitatii intestinului.
Dupa etiologie, ocluziile se impart prin urmare in ocluzii mecanice, si ocluzii functionale.
III.1.1. OCLUZII MECANICE
Sunt cela a caror cauza este un obstacol anatomic. Acest obstacol poate fi realizat prin doua
mecanisme deosebite: prin astupare si prin strangulare.
Deosebirea fundamentala intre aceste doua categorii consta in faptul ca, prin astupare, obstacolul
micsoreaza sau inchide complet lumenul intestinului, fara sa influenteze circulatia mezenterului, pe
cand in strangulari, pe langa astuparea intestinului, se produce si o comprimare a vaselor din
mezenter.
III.1.1.1. OCLUZIILE PRIN ASTUPARE
Astuparea intestinului poate fi datorita unui corp strain. De cele mai multe ori aceasta este un
calcul biliar(ocluzia poarta numele de ileus biliar).
Mai rar obstacolul este reprezentat de un calcul intestinal, un ghem de ascarizi(ileus ascaridian),
un ghem de par(ileus prin trichobezoar), alimente greu digestibile bogate in celuloza(ileus prin
fitobezoar).

15

www.referat.ro
Cauza astuparii poate fi in peretii intestinului: o stenoza sau o atrezie congenitala, prin anomalie
de dezvoltare a intestinului, o stenoza tuberculoasa sau inflamatoare, in urma unei ileite, o stenoza
cicatriceala posttraumatica sau postoperatoare(o anastomoza rau facuta), o tumoare benigna sau
maligna care creste in lumenul intestinului.
Alteori cauza este extrinseca si ocluzia de datoreste unei compresiuni dinafara a intestinului.
Aceasta se poate exercita pe o intindere mare si poate fi produsa de o tumoare de mezenter, de un
bloc ganglionar tuberculos calcificat, de o adenopatie canceroasa metastatica, de un fibrom uterin
sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, de un rinichi
polichistic. In alte cazuri, compresiunea este ingusta si produsa de o cotitura ascutita a intestinului,
din cauza unei coarde formata de aderente.
Daca coarda este mai lunga, ea se poate invarti in jurul unei anse pe care o sugruma. Uneori,
aceste coarde se intind ca o punte deasupra unei anse pe care o comprima sau pe care aceasta se
indoaie.
Coarda poate fi si o portiune din epiplon, aderenta la perete sau la un organ.
Alteori, coarda este reprezentata de apendice sau diverticulul lui Meckel, mai rar de un rest din
canalul omfalo-mezenteric sau de trompa.
Inghemuirea unor anse in urma unui proces inflamator poate produce cotituri ascutite ale
intestinului, incat in aceste cazuri ocluzia se aseamana ca mecanism cu cea produsa de o coarda
aderentiala.
Aceste mecanisme pot actiona izolat, dar pot si sa se asocieze: corp strain si stenoza, stenoza si
compresiune.
In general, ocluziile prin astupare se intalnesc mai des pe colon dacat pe intestinul subtire,
deoarece colonul este mai des sediul cancerelor, care sunt atat mai ocluzive, cu cat apar de obicei in
zonele de staza sau la nivelul unghiurilor.
III.1.1.2.OCLUZIILE PRIN STRANGULARE
Au si ele cauze diferite. Invaginatia intestinului provoaca o strangulare aparte.
In aceste cazuri, inelul de strangulare este insusi peretele intestinului.
Invaginatiile primitive sunt mai frevente la copii mici.
La adulti, ele sunt de obicei secundare si determinate de o tumoare.
Volvulusul sau rasucirea unui segment mai lung sau mai scurt de intestin in jurul axei
mezenterului su, este socotit mecanismul cel mai frecvent de strangulare.
La copiii mici, volvusul este primitiv si inlesnit de un defect de alipire a intestinului.

16

www.referat.ro
La adult, volvusul este de obicei secundar unui obstacol in calea peristaltismului sau unui proces
de mezenterita retractila.
Strangularile interne sunt provocate de incarcerarile unei anse a intestinului
printr-un orificiu normal sau anormal din cavitatea peritoneului.
Orificiile normale prin care se pot face inarcerarile interne sunt hiatul lui Winslow, apoi gropitele
paraduodenala, intersigmoidiana sau retro- cecala.
Orificiile anormale pot fi congenitale, cum sunt cele diafragmatice, ale mezocolonului transvers
sau unele orificii din marele epiploon.
Unele orificii sunt postoperatoare. Sunt cunoscute strangularile care se fac prin spartura creata de
mezocolonul transvers pentru o gastro-enteroanastomoza.
Sunt clasice, de asemenea, strangularile prin deschizaturile care se formeaza intre ligamentele
rotunde, uter si peretele abdomenului, in urma unei ligamentopexii transparietale.
Ocluziile prin strangulare se intalnesc mai frecvent pe intestinul subtire decat pe colon.
Cauzele care produc ocluziile mecanice nu se observa cu o frecventa egala: unele sunt foarte
frecvente, altele sunt exceptionale.
V. Strucikov analizand 10.843 de cazuri ale intestinului, gaseste ca, in afara herniilor strangulate,
frecventa ar fi urmatoarea: volvulusul 26%, strangularile 19.8%, invaginatia intestinului 8.9%,
astuparea intestinului prin tumoare 4.4%, astuparea prin fecalom 14.7%, alte feluri de ocluzii
22.6%.
III.1.2. OCLUZIILE FUNCTIONALE
Sunt provocate de o dereglare a sistemului nervos, de cauze diferite.
Aceasta tulburare a dinamicii intestinului produce, fie paralizia intestinului(ocluzii paralitice), fie
un spasm(ocluzii spastice).
Motricitatea intestinului este o insusire intrinseca si este asigurata de prezenta ganglionilor
nervosi intraparietali. Variatiile ritmului dinamicii intestinului, in ceea ce priveste frecventa si
intensitatea contractiilor, sunt insa sub depenenta sistemului nervos central.
In principiu, paralizia anselor corespunde excitatiei simpaticului, iar contractura spastica excitatiei
pneumogastricului.
In realitate, aceasta schematizare nu este in totul exacta, deoarece se stie ca si simpaticul si
pneumogastricul contin, atat fibre inhibitoare, cat si fibre acceleratoare.
Ocluziile functionale nu sunt deci rezultatul paraliziei unuia din acesti nervi ci, dimpotriva, ele
sunt produse totdeauna prin exagerarea unor impulsuri nervoase.

17

www.referat.ro
Unele dintre aceste impulsuri pot sa exagereze motricitatea si sa produca o ocluzie spastica, altele
sa inhibe motricitatea si sa produca o ocluzie paralitica.
In felul acesta se explica actiunea favorabila infiltratiilor novocainice ale lantului simpatic,
plexului solar sau mezenterului.
Infiltratia, intrerupand conductibilitatea nervoasa, elibereaza sistemul motor autonom intraparietal
de sub influenta unor impulsuri exagerate si intestinul poate
sa-si recapete motilitatea normala.
Cauzele care provoaca perturbarea dinamicii intestinului sunt foarte variate si adesea greu de
precizat.
Toate aceste cauze se pot imparti schematic in patru grupe:
1. Stimuli care pleaca de la nivelul intestinului sau din imediata vecinatate
2. Stimuli cu punct de plecare mai indepartat, ca in ocluziile din cursul colicilor hepatice sau
nefretice si a torsiunilor de organe.
3. Leziuni ale sistemului nervos central, medular sau cerebral(se cunosc ocluzii dinamice
psihogene)
4. Intoxicatii exogene si endogene, toxicomanii, intoxicatii profesionale, uremie.
Impartirea in ocluzii mecanice si ocluzi functionale este valabila din punct de vedere teoretic.
In practica, insa, aceste doua ocluzii sunt mixte, atat mecanice, cat si functionale.
Astfel, cand un obstacol intrerupe brusc tranzitul intestinului, el trezeste in acelasi timp un reflex
care provoaca, fie un spasm, fie o paralizie, care agraveaza sau completeaza obstacolul mecanic.
Ocluziile prin corp strain sau chiar tumoare nu devin complete si acute decat in momentul in care
se supraadauga spasmul.
Tot interventia factorului functional explica dilataliile paradoxale care se observa uneori
dedesubtul obstacolului.
La randul lor, ocluziile functionale se complica aproape totdeauna cu un factor mecanic: o cotitura
a intestinului sau o rasucire a segmentului de intestin, devenit mai greu prin retentia de lichid.
III.2. ANATOMIA PATOLOGICA
In toate cazurile de ocluzii prin strangulare se gaseste de la inceput o mare cantitate de lichid serosangvinolent in peritoneu.
In ocluziile prin astupare, lichidul este numai seros, in cantitate mica si poate chiar sa lipseasca.
Intestinul este totdeauna dilatat deasupra obstacolului Aceasta dilatatie este cu atat mai
pronuntata, cu cat ansele sunt mai apropiate de locul ocluziei.

18

www.referat.ro
Sunt cazuri in care dilatatia se intinde pe o mare distanta in sus si poate sa cuprinda stomacul
chiar din primele ore ceea ce dovedeste natura ei reflexa.
Intestinul este congestionat, de culoare rosie-vanat.
Peretii sunt edematiati, totusi mai subtiri si transparenti din cauza dilatatiei.
Cand ocluzia este rezultatul unei astupari treptate, se constata de multe ori o hipertrofie a
peretilor.
Aceasta este functionala si se datoreste eforturilor de lunga durata pe care musculatura a depus-o
pentru a invinge obstacolul.
In asemenea cazuri, dilatatia anselor deasupra obstacolului poate fi mai putin pronuntata, datorita
faptului ca tonicitatea musculaturii intestinului este inca pastrata, mai tarziu, aceasta slabeste si
dilatatia poate sa devina enorma.
In dreptul obstacolului, leziunile ansei variaza cu natura acestuia.
In astupare, pe segmentul dilatat de deasupra obstacolului, afara de congestie, se produc ulceratii
intinse.
Datorita presiunii excentrice asupra peretilor intestinului, din cauza acumularii de lichide si gaze,
se produce o staza venoasa cu hemoragii submucoase, care provoaca o necroza a epiteliului.
La factorul trofic se adauga actiunea sucurilor digestive si infectia, ceea ce duca la ulceratii.
Acestea se pot produce in imediata vecinatate a obstacolului sau la distanta, cum sunt, de pilda,
ulceratiile cecului in ocluziile ansei sigmoide.
In strangulari, datorita intreruperii brutale a circulatiei mezenterului, leziunile sunt mai intinse si
evolueaza mult mai repede: congestia primitiva duce la infarct si apoi la sfacel.
Ansa este de o culoare negricioasa, inerta, flasca si gata sa plesneasca, mai ales la nivelul
constrictiei, unde leziunile sunt intotdeauna mai inaintate.
Dedesubtul obstacolului ansele sunt de aspect normal, goale de continut. Uneori, paradoxal, ele
pot fi dilatate.
Examenul histologic arata la inceput o simpla staza sanguina. Mai tarziu, acestei faze reversibile ii
urmeaza o faza ireversibila, caracterizata printr-o infiltratie hemato-leucocitara, care cuprinde
curand toate tunicile intestinului.
Leziunile evolueaza, producandu-se mai intai o descuamare a epiteliului, apoi o degenerare a
glandelor si in cele din urma necroza.
In ocluziile spastice, aspectul este deosebit.
Pe traectul intestinului subtire sau pe colonul transvers si sigmoid se vad una sau mai multe zone
de contractura, care variaza ca lungime si care contrasteaza cu portiunile dilatate care se gasesc
deasupra si cateodata dedesubtul lor.

19

www.referat.ro
In dreptul lor, intestinul este redus la grosimea unui deget sau a unui creion si este foarte palid.
Aceste zone de contractura sunt variabile ca localizare.
III.3. FIZIOPATOLOGIA
Oricare ar fi mecanismul de producere a ocluziilor, simptomele generale sunt aceleasi.
In ceeea ce priveste insa aspectul intestinului, acesta variaza si din punct de vedere fiziopatologic,
asa cum variaza si din punct de vedere anatomopatologic, in raport cu mecanismul si cu faza in care
se gaseste ocluzia.
In ocluziile prin astupare, intestinul situat deasupra obstacolului are la inceput un peristaltism
foarte viu, atat timp cat musculatura isi pastreaza tonicitatea si puterea de contractie, pentru aceleasi
motive nici dilatatia anselor nu este prea mare.
Dupa un timp insa puterea de contractie scade, apoi dispare, intestinul intra in faza de asistolie,
tonicitatea dispare si ea, incat ansele se destind si devin complet inerte.
In ocluziile prin strangulare, ansa interesata este in primul rand complet paralizata din cauza
tulburarilor de inervatie rezultate din constrictia mezenterului.
Datorita aceleiasi cauze motilitatea intestinului situat deasupra obstacolului este profund
modificata chiar din primele momente. Tulburarile de inervatie au drept rezultat dilatatia imediata si
progresiva a anselor, iar peristaltismul este foarte redus si ca durata si ca intensitate.
Evolutia simptomelor generale intrece de cele mai multe ori evolutia leziunilor locale si duce la
moartea bolnavului inainte ca complicatiile locale sa fi avut timpul sa se produca.
Perturbarile care se petrec in intreg organismul sunt atat de importante si grave, incat moartea
poate sa survina chiar in urma unei interventii chirurgicale bine executate, dupa care se asteapta
salvarea bolnavului.
Teoriile si ipotezele care au cautat sa dea o explicatie acestor tulburari generale si mortilor
neasteptate din cursul ocluziilor intestinului sunt multe si foarte deosebite.
Cea mai veche teorie este cea toxica, formulata de Amussat in 1838. Petru el moarte in ocluzii sar datora unei intoxicatii prin diferite substante dezvoltate in intestin.
Din aceasta teorie s-a nascut ulterior termenul cu totul gresit de stercoremie, pentru a desemna
perioada terminala a ocluziei.
O serie de cercetari intreprinse mai tarziu atribuiau intoxicatia diferitelor substante gasite in
intestin(proteoze, polipeptide, acizi aminati).

20

www.referat.ro
Alti cercetatori au banuit diferite exotoxine sau endotoxine: ale colibacilului, ale perfringensului,
ale florei microbiene de putrefactie intestinala sau provenite din actiunea sucurilor gastrice sau a
bacteriilor endogene asupra peretilor intestinului alterat sau necrozat.
Cercetarile experimentale inteprinse in aceasta directie au dovedit pe de o parte ca, continutul
intestinului in ocluzie nu este mai toxic decat cel al intestinului normal, iar pe de alta parte resorbtia
lichidelor si chiar a unor substante toxice introduse intr-o ansa in ocluzie s-a dovedit a fi extrem de
redusa, daca nu chiar nula.
S-a ajuns astfel la concluzia ca teoria toxica nu explica accidentele mortale din cursul ocluziilor
intestinului.
In timpul erei pasteuriene s-a emis teoria microbiana. Aceasta a fost parasita insa repede, deoarece
hemoculturile si culturile din lichidul revarsat in peritoneu au fost totdeauna sterile, cel putin in
prima parte a evolutiei bolii.
Din toate aceste ipoteze ramane totusi o parte de adevar. Astazi se stie, ca substantele toxice si
infectia joaca un oarecare rol in mecanismul mortii, dar ca ele nu intervin decat aproape exclusiv in
strangulari si numai in faza terminala a ocluziilor.
Datorita cercetarilor amanuntite in domeniul fiziopatologiei, s-a ajuns la convingerea ca, in
ocluzii, tulburarile generale sunt cu totul asemanatoare celora care se petrec in urma unor
traumatisme grave si care sunt cunoscute sub denumirea de soc traumatic.
Astfel a luat nastere teoria socului prin ocluzie.
Se stie ca moartea in ocluziile acute se datoreste in primul rand exhemiei plasmatice, din cauza
permeabilitatii capilare marite in segmentul intestinului situat deasupra obstacolului, exhemie care
are drept urmare scaderea masei sanguine si tulburari hemodinamice grave.
Anoxia tisulara dezlantuie o serie de tulburari in intreg organismul, cuprinse sub numele de
sindrom umoral, tulburari al caror mecanism de producere este complex, dar care se succede intr-o
ordine anumita, una antrenand pe cealalta.
Identitatea intre socul traumatic si socul prin ocluzie este izbitoare, atat in ceea ce priveste
sindromul umoral si aspectul clinic general al bolnavului, cat si in ceea ce priveste patogenia.
Ca si in socul traumatic, in ocluziile prin strangulare primul factor este durerea provocata de
iritarea receptorilor intestinului si mezenterului.
Starea de excitatie sau de inhibitie a centrilor nervosi corticali, provocata de durere, se rasfrange,
prin intermediul diencefalului si hipofizei, deci a sistemului endocrino-vegetativ, asupra intregului
organism, provocand o serie de tulburari.
In domeniul circulator acestea constau din vasoconstrictie arteriolara cu dilatatie capilara si staza,
ceea ce duce la o oarecare scadere a debitului sanguin.

21

www.referat.ro
Vasoconstrictiei ii urmeaza o vasodilatatie paralitica, cu acentuarea permeabilitatii capilare,
exhemie plasmatica si din nou reducere a debitului sanguin.
Scaderea masei sanguine si tulburarile centrale produc in primul rand perturbari respiratoare si
circulatoare(anoxemie, acapnie, polipnee), din care decurg anoxia tisulara si un metabolism celular
in anaerobioza.
Acest metabolism viciat are drept urmare liberarea de produsi intermediari, de substante toxice,
care vor adanci si mai mult tulburarile centrilor corticali.
Pe de alta parte, metabolismul in anaerobioza de la nivelul glandelor endocrine(in special hipofiza
si glandele suprarenale) va aduce grave tulburari in acest sistem, de pe urma carora se vor resimti
din nou, atat centrii superiori, cat si celelalte organe.
Prima modificare umorala dominanta este marirea concentratiei sanguine. Aceasta
hemoconcentratie se manifesta din primele ore printr-o hiperleucocitoza(numarul leucocitelor se
dubleaza) care dureaza putin, pentru a fi inlocuita cu o poliglobulie persistenta care ajunge pana la
12 milioane de globule rosii, intovarasita si de cresterea hemoglobinei.
Totodata se gaseste o hiperfibrinemie si o hiperplachetoza, incat vascozitatea sanguina va fi
crescuta.
Aceaste modificari in concentratia sangelui se datoresc pierderii considerabile a plasmei. Din
aceasta scadere a masei sanguine, printr-o adevarata plasmexodie, decurg o serie de tulburari
hemodinamice grave.
Ele vor avea rasunet asupra intregului orgnism, provocand perturbari in diferite sisteme si organe,
perturbari care se inlantuiesc si se influnenteaza reciproc, formand adevarate cercuri vicioase.
Datorita hipovolemiei vom constata, din punct de vedere clinic, aparitia semnelor de insuficienta
circulatorie centrala si periferica de la inceput sau intr-o faza mai inaintata a ocluziei.
Anoxemia si acapnia, datorite reducerii transportului de oxigen, duc la polipnee, agitatie, apoi
adinamie si hipotermie.
Anoxia tisulara care urmeaza aduce perturbari in functia tuturor organelor alternand, desigur, si
peretii capilarelor, marind dilatatia si permeabilitatea lor, de unde rezulta accentuarea plasmexodiei.
Hemoconcentratia i se supraadauga modificari in compozitia sangelui.
In primul rand esrte de remarcat hipocloremia.
Cantitatea de clor scade la jumatate sau la o treime din valoarea normala, scadere proportionala cu
inaltimea ocluziei.
Hipocloremia se intovaraseste si de o scadere a eliminarilor prin urina, ceea ce inseamna ca
clorul din sange este depozitat in alta parte.

22

www.referat.ro
Cercetari in aceasta directie au dovedit ca el se gaseste in peretii intestinului si in lichidul din
intestin, care contin 5-6g de cloruri la litru.
Se stie,de asemenea, ca hipocloremia scade cu atat mai mult, cu cat varsaturile sunt mai
abundente.
Aceasta hipocloremie este inlocuita insa de o hipopotasemie, ceea ce exteriorizeaza perturbarea
metabolismului electrolitic si a echilibrului de membrana, acestea fiind sub dependenta tulburarilor
in secretia hormonilor corticoizi, care la randul lor sunt influentati de centrii corticali.
Hiperazotemia este un alt element al sindromului umoral in ocluzii si se datoreste, atat cresterii
azotului ureic, al azotului neproteic, cat si al azotului rezidual si polipeptidic.
Ureea sanguina este in primele ore 1-2 g, pentru a ajunge mai tarziu la 7-8g. Aceasta
hiperazotemie este datorita tulburarilor circulatoare initiale de la nivelul parenchimului renal si al
corticosuprarenalei, cu toate ca, de cele mai multe ori, ea se datoreste unei acumulari si nu unei
retentii, din moment ce eliminarile urinare azotate sunt crescute si concentrarea foarte buna.
In afara de acestea, se noteaza la inceput un oarecare grad de alcaloza, pusa mai ales pe seama
hiperventilatiei pulmonare. Ea este inlocuita de o acidoza.
Se noteaza de asemenea o hiperglicemie trecatoare, explicabila prin hiperadrenalinemia initiala, si
o hipoproteinemie, datoria faptului ca proteinele parasesc si ele vasele impreuna cu plasma.
Lichidele au proveniente diferite si multiple.
In primul rand sunt lichidele ingerate de bolnav in orele care au precedat ocluzia.
La acestea se adauga cei 5-7 l de lichid pe care ii secreta in mod normal stomacul si intestinul,
cantitate care reprezinta aproape totalitatea masei circulante.
In mod normal, intestinul resoarbe 90% din continutul sau.
In ocluzii, functia de resorbtie este inhibata, incat o ansa destinsa nu resoarbe decat 10-20%.
Mai tarziu, acestei secretii a intestinului i se adauga fuga plasmei, al carei rol este hotarator in
acumularea lichidelor din intestin in ocluzie.
Aceasta transsudare se face, atat spre lumenul intestinului, cat si in cavitatea peritoneului.
Gazele au si ele diferite origini.
O parte, 8% provin din fermentatiile intestinale, 10% difuzeaza din sange prin peretii capilarelor,
iar restul este aerul inghitit de bolnav.
Aerul inghitit este cauza principala a meteorismului din ocluzii. Esofagostomia facuta la un
animal in ocluzie a dovedit ca distensia nu se mai produce si moartea survine mult mai tarziu decat
la animalele martore.
Absorbtia fiind oprita aproape complet, acumularea de lichide si gaze ajunge pana in stomac si
provoaca varsaturile, fara sa mai intervina antiperistaltismul.

23

www.referat.ro
Pe langa durere, care are rolul principal in dezlantuirea socului din ocluziile prin strangulare,
trebuie tinut seama de distensia intestinului, factorul hotarator al socului din ocluziile prin obturatie,
care intretine si agraveaza starea de soc in ambele cazuri.
Distensia va provoca socul prin tulburarile neuromotoare si circulatoare.
Este cunoscuta bogatia inervatiei peretilor intestinului, sensibilitatea lor si multiplicitatea
reflexelor care pot lua nastere de aici.
Impulsurile nociceptive plecate de la nivelul ansei vor actiona in diferite moduri.
In primul rand, prin reflexe lungi, ele vor influenta scoarta, care prin mecanismul excitatiei si
inhibitiei va actiona asupra diencefalului si sistemului endocrino-vegetativ, provocand tulburari in
toate organele.
In al doilea rand, tulburarile produse deja in domeniul suprarenalelor, prin influente encefalice, li
se adauga cele produse prin reflexe scurte, care trec prin plexul solar, influentand din nou
suprarenalele si pancreasul.
Rolul factorului nervos in dezlantuirea socului este demonstrat printr-o serie de experiente, in care
socul prin ocluzie nu a mai aparut daca s-a intrerupt calea intereceptorilor(sectionarea splanhnicilor
si a vagului si distrugerea nervilor vasculari prin actiune chimica).
Tot prin acest mecanism nervos se explica si starile de soc care se observa imediat in unele cazuri,
inainte ca distensia sa fi avut timpul sa se produca.
O alta urmare a tulburarilor neuromotoare este peristaltismul viu la inceput, dar care este inlocuit
prin distensia paralitica progresiva.
Distensia adanceste tulburarile circulatiei intestinului. Intr-o prima etapa se produce o staza
nervoasa, urmata imediat de staza capilara, de unde aspectul congestiv al anselor.
Staza venoasa este cu atat mai pronuntata, cu cat ocluzia este mai inalta. Aceasta se datoreste
faptului ca vasele din peretele intestinului sunt asezate mai aproape de fata interna a paturii
musculare, in partea superioara a intestinului, si deci sunt mai expuse actiunii mecanice, decat in
portiunea inferioara unde devin din ce in ce mai externe, cu cat ne apropiem de colon.
Intr-o faza mai inaintata se va produce si o oprire a circulatiei arteriale intraparietale.
Tulburarile circulatoare vor duce in cele din urma la necroza.
In felul acesta se explica necrozele care survin in ultima perioada a ocluziilor prin obturatie, unde
nu exista strangulare si deci o interceptare circulatoare evidenta.
Staza circulatoare atrage dupa sine anoxia tisulara, de pe urma careia rezulta exagerarea
permeabilitatii capilare, tulburare principala in producerea exhemiei plasmatice.Aceasta transvazare
plasmatica mareste evident distensia, care , la randul ei, prin perturbarile neurodinamice si

24

www.referat.ro
circulatoare pe care le provoaca, intretine si exagereaza exhemia, stabilindu-se in felul acesta un
cerc vicios.
Datorita exhemiei plasmatice, masa sanguina scade.
Scaderea masei sanguine mai este agravata de varsaturi, care constituie o noua cale de derivatie a
lichidelor.
La aceasta se mai adauga diureza, care este micsorata, dar nu oprita, precum si evaporarea
cutanata. Se socoteste ca o scadere de 50% a masei sanguine este incompatibila cu viata.
Gravitatea unei ocluzii depinde de nivelul la care se gaseste obstacolul: cu cat acesta este mai sus
situat, cu atat distensia intestinului va fi mai mare si cu atat mai timpurie aparitia simptomelor
generale.
In ocluziile colonului tulburarile sunt aceleasi. Evolutia lor insa este mult mai inceata si ca atare
gravitatea lor mai redusa decat in ocluziile intestinului subtire.
Un factor de gravitate in ocluzii pare sa fie iritatia regiunii duodeno-pancreatice. O serie de
experiente au aratat ca legarea canalelor pancreatice intarzie moartea in ocluziile inalte.
Daca intr-o ansa ileala joasa, exclusa, se introduce suc pancreatic sau fragmente de glanda,
animalul moare foarte repede.
La animalele la care s-a transplantat regiunea duodeno-pancreatica spre terminatia ileonului,
ocluziile inalte nu erau mai grave decat cele joase.
Un alt factor foarte important, atat in ceea ce priveste declansarea socului prin ocluzie, cat si
diferitele lui modalitati de aparitie si manifestare, este terenul pe care se dezvolta.
Tabloul clinic al socului prin ocluzie, ca si al socului traumatic de altfel, este sub dependenta
modului de reactie a organismului, in care rolul principal il are scoarta cerebrala, ca prim organ
influentat si ca organ de coordonare a tuturor functiilor din organism.
Sistemul nervos central nu are rolul de a dezlantui tulburarile care se desfasoara in evolutia
socului.
Dimpotriva, el are rolul sa dezvolte mecanismele compensatoare si influenteaza intensitatea
fenomenelor reactionale.
In felul acesta se explica de ce unii bolnavi cu o ocluzie inalta prin strangulare pastreaza mult
timp o stare generala buna, pe cand altii, cu o simpla distensie intestinala postoperatoare, fac stari
foarte grave.
Exista, evident, si conditii favorizante ale socului, din care unele tin de mediul inconjurator (frigul,
cadura excesiva), altele sunt proprii bolnavului, ocazionale sau permanente (frica, oboseala fizica,
surmenajul intelectual, lipsa de somn, denutritia)

25

www.referat.ro
In ultima faza de evolutie a ocluziei intervine si factorul toxic. Acesta nu intra in actiune insa
decat in momentul cand apare necroza sau de indata ce aceasta ameninta intestinul.
In ocluziile prin strangulare, atat tulburarile ischemice, datorite strivirii pediculului ansei
interesate, cat si cele umorale sunt mult mai timpurii si mult mai grave.
Compresiunea poate fi insa in unele cazuri atat de brutala, incat tulburarile ischemice progreseaza
foarte repede si de multe ori moartea se datoreste mai curand necrozei dacat dezechilibrului umoral.
Decurge de aici importanta pe care o are in aceste cazuri o interventie chirurgicala cat mai
timpurie, prima conditie de salvare a bolnavului fiind indepartarea strivirii.
Mult timp mortile postoperatorii imediate in urma unor interventii bine executate au ramas fara
explicatie. Astazi se stie ca mortile in aparenta inexplicabile se datoresc tot dezechilibrului
circulator.
Acesta este agravat in timpul interventiei prin simpla laparotomie si evacuarea lichidelor prin
peritoneu, care produce o brusca decompresiune a intestinului, la care se adauga congestia datorita
exteriorizarii anselor.
Factorii enuntati mai sus, impreuna cu ridicarea brusca a obstacolului, care in aceste cazuri joaca
rolul unui garou pus la radacina unui membru traumatizat, maresc patul circulator si redau un
teritoriu important de derivatie, care va micsora din nou masa circulanta si prin urmare si
oxigenarea centrilor cortico-subcorticali.
Sincopele adeseori mortale din cursul interventiilor pentru ocluzie se datoresc acestor repetare
cauze de dezechilibru circulator, la care se mai adauga uneori actiunea hipotensiva a anesteziei
rahidiene.

III.4. SIMPTOMELE
Ocluzia intestinului nu este o entitate clinica cu o simptomatologie mai mult sau mai putin precisa
si completa.
Ea este un sindrom ale carui cauze sunt diferite si a carui expresie clinica variaza cu mecanismul
de producere (functionala, mecanica, prin strangulare sau prin astupare).
Ea variaza si cu sediul obstacolului, pe intestinul subtire sau pe colon, de asemenea cu terenul pe
care evolueaza, cu tipul de activitate nervoasa a fiecatui bolnav in parte.
Desigur ca se poate schematiza un tablou clinic dupa care, in multe cazuri, diagnosticul de ocluzie
intestinala sa poate fi usor stabilit.

26

www.referat.ro
Multe ocluzii evolueaza cu o simptomatologie abia schitata si fara sa influenteze starea generala,
pentru ca, la un moment dat, situatia sa se schimbe in asa fel incat orice tratament sa fie ineficace.
Reiese ca atare, importanta unui examen foarte atent si amanuntit, pentru a diagnostica o ocluzie
chiar in formele fruste sau de inceput si a putea aplica tratamentul necesar, singura posibilitate de
salvare a bolnavului.
Sindromul ocluziv tip este realizat de ocluziile oprin strangulare.
Acestea se infatiseaza cu tabloul clinic cel mai complet al ocluziilor acute.
Ceea ce caracterizeaza in general tabloul clinic al ocluziilor este brutalitatea inceputului si
extrema repeziciune a evolutiei.
* DUREREA
Este prezenta in 100% din cazuri si de obicei este primul simptom. De multe ori este extrem de
violenta de la prima manifestare, incat bolnavul, speriat, palid, acoperit de sudori, poate avea o stare
sincopala trecatoare.
Acestea nu sunt altceva decat semne de soc, care vor disparea, pentru a aparea mai tarziu si
treptat.
In alte cazuri, durerea, cu toate ca este vie de la inceput, nu ajunge la maximum decat dupa
cateva ore.
In primele momente durerea este localizata , dar devine repede generalizata, incat bolnavul nu-si
mai reaminteste locul unde a inceput.
Durerea evolueaza prin crize, prin colici repetate, foarte intense, separate prin intervale de alinare.
Ele corespund crizelor de peristaltism viu si se micsoreaza pe masura ce acesta devine din ce in ce
mai slab, pentru ca sa dispara complet in momentul in care se instaleaza paralizia intestinului prin
epuizare.
Disparitia crizelor, prin urmare, departe de a insemna o imbunatatire sau chiar o vindecare, arata,
dimpotriva, o agravare.
In strangularile de la inceput, foarte stranse, intervalele de alinare pot sa lipseasca.
Durerea violenta este neintrerupta, ceea ce reprezinta un semn sigur de gravitate.
* VARSATURILE
Aproape in acelasi timp cu prima criza dureroasa se produce o varsatura alimentara, urmata la
scurt timp de altele.

27

www.referat.ro
Varsaturile se intalnesc in ocluzii in 60% dintre cazuri.
Cantitatea de lichid este mica daca varsaturile se repeta des.
Ele pot fi foarte abundente daca intervalele sunt rare.
Intoleranta gastrica este completa si lichidele inghitite sunt imediat eliminate.
Primele varsaturi sunt datorite unui reflex si nu exprima deloc acumularea de lichide in intestin,
care survine mai tarziu.
La inceput alimentare, ele devin apoi bilioase, pentru a fi fecaloide in ultima perioada, cand sunt
de un prognostic foarte grav.
Frecventa varsaturilor variaza in raport cu localizarea leziunii, cu natura acesteia, cu starea
musculaturii stomacului si intestinului, cu temperamentul bolnavului. In unele cazuri varsaturile
sunt neintrerupte, alteori, mai ales in obstacolele jos-situate, ele pot sa lipseasca.
In intervalul dintre varsaturi unii bolnavi au greata, eructatii, sughituri.
* OPRIREA MATERIILOR FECALE SI A GAZELOR este semnul caracteristic, care de
fapt defineste sindromul.
In principiu, bolnavul in ocluzie nu elimina nici materii fecale, nici gaze si varsa tot ce inghite.
In clinica exista in realitate diferite nuante ale opririi tranzitului intestinului, care trebuie apreciate
cu multa grija, pentru a pune diagnosticul de ocluzie cu toate ca oprirea tranzitului este in aparenta
relativa.
Dat fiind ca segmentul de intestin situat sub obstacol isi pastreaza, cel putin cateva ore inca, o
functie care se apropie de cea normala, bolnavul poate avea unul sau doua scaune, oarecare diaree si
chiar emisiuni de gaze.
Asa se intampla mai ales in ocluziile situate de ileus biliar sau de invaginatie.
In general, oprirea gazelor este un semn mult mai sigur de ocluzie, cu toate ca sunt cazuri in care
oprirea tranzitului este completa pentru materii fecale si incompleta pentru gaze.
O greseala care se face adeseori si care poate sa induca in eroare este admnistrarea clismelor.
Acestea produc golirea intestinului de sub obstacol si eliminarea materiilor fecale si chiar a
gazelor, facand sa se creada ca tranzitul intestinal este pastrat.
Ele nu golesc insa decat segmentul inferior, incat evacuarile care nu usureaza bolnavul nu au
valoare si nu trebuie considerate ca o proba de tranzit intestinal liber.
O alta greseala in prezenta unui sindrom inca neprecis de ocluzie este administrarea purgativelor
si mai ales a injectiilor de morfina.
Acestea din urma inlatura durerea care este un simptom important.

28

www.referat.ro
Disparitia unui simptom asa de important va intarzia precizarea diagnosticului, iar interventia
chirurgicala se va executa intr-o faza prea tarzie, cand orice terapeutica poate fi de prisos.
Ca in orice alt sindrom dureros abdominal, administrarea morfinei nu este permisa decat dupa
fixarea unui diagnostic prezis.
* METEORISMUL ABDOMENULUI sau balonarea este prezenta in 75% dintre cazuri.
El apare din prima zi. Este un semn mai greu de apreciat la bolnavii grasi, incat la acestia
examenul trebuie facut cu foarta multa atentie, privind abdomenul din fata, din profil, in zare sau
masurand si comparand hemiperimetrele abdomenului.
La inceput, meteorismul este localizat: o boltire a epigastrului sau in jurul ombilicului,
asemanatoare unui balon mic care se alungeste, isi schimba forma.
In alte cazuri, aceasta balonare intereseaza o zona mai mare, in centrul abdomenului sau lateral,
producand o asimetrie, sau pe flancuri, incadrand abdomenul.
Variatiile de sediu, forma, marime si simetrie a abdomenului, pe care le provoaca, modificarea sau
nemodificarea volumului si florei acestor balonari localizate, au o mare importanta, atat pentru
diagnosticul de ocluzie, cat si in ceea ce priveste sediul si cauza obstacolului.
Pentru aceleasi motive trebuie precizat si interogatoriul bolnavului , locul de unde a inceput
aceasta distensie.
Oricare ar fi forma sau localizarea acestei boltiri mai mult sau mai putin localizata inca, ea este
animata de o serie de miscari datorite peristaltismului intestinului: o miscare de reptatie care se vede
sub peretele abdomenului, o disparitie brusca a formatiunii globuloase, o proeminenta, care uneori
se formeaza incet, alteori brusc, intovarasindu-se de o stare de anxietate a bolnavului si de paloare,
care insotesc criza dureroasa.
* ONDULATIILE PERISTALTICE sunt uneori spontane, alteori pot fi trezite lovind usor
peretele abdomenului. Ele apar in momentul cand incep durerile si trebuie examinate cu atentie,
pentru a nota sediul lor, directia in care se propaga si locul unde se opresc.
La bolnavii grasi, ondulatiile peristaltice nu se vad. In aceste cazuri, aplicandu-se latul palmei pe
abdomen se simte o senzatie de tensiune, o rezistenta elastica, uneori intermitenta, alteori constanta,
dar mai pronuntata cand apar durerile si miscarile peristaltice.
Rezistenta elastica nu trebuie confundata cu contractura peretelui: rezistenta este intermitenta si in
orice caz cedeaza la o apasare blanda si insistenta, pe cand contractura nu.
Restul abdomenului se lasa usor deprimat in afara zonei de rezistenta, de balonare, si nu este
deloc dureros, ceea ce nu se intampla in contractura.

29

www.referat.ro
Trebuie sa se caute cu insistenta daca nu exista un punct dureros mai intens sau o zona de
induratie si o rezistenta localizata.
In acest fel se poate preciza cauza ocluziei, se poate descoperi segmentul unei invaginatii de
exemplu, cateodata chiar un calcul care a produs ocluzia sau un abces.
In sfarsit, se va cauta la nivelul balonarii clapotajul si existenta zgomotelor hidro-aerice.
Aceste simptome se pot observa destul de timpuriu in unele ocluzii ale intestinului subtire.
Percutia la nivelul meteorismului arata totdeauna o sonoritate care poate sa ajunga pana la
timpanism.
In cazurile de distensie difuza aceasta sonoritate poate sa mascheze matitatea hepatica.
Uneori, pe langa aceasta sonoritate, se constata o zona mata, care poate fi bilaterala, datorita
ascitei libere.
Alteori zona mata se datoreste lichidului care umple o ansa destinsa si se poate face usor confuzia
cu o ascita libera, deoarece se deplaseaza cu diferitele pozitii pe care le ia bolnavul, intocmai ca si
ascita.
Auscultatia este un mijloc de explorare foarte important si de multe ori neglijat.
In caz de ocluzie se pot auzi zgomote hidro-aerice spontane sau provocate prin cateva apasari
asupra peretelui, datorite gazelor si lichidelor care se misca intr-un spatiu tubular ingust.
In faza ultima a ocluziei linistea este absoluta, ceea ce arata inertia completa a intestinului. In
aceasta faza nu se aud decat bataile aortei.
Examenele complementare sunt obligatorii si constau in tactul rectal, iar la femeie in tactul
vaginal si rectal.
Tactul rectal nu arata de multe ori decat ca ampula rectului este goala si un Douglas plin, sub
tensiune, datorita anselor destinse blocate in pelvis, semn de valoare.
Tactul rectal da informatii asupra sediului obstacolului numai daca se simte capul unei invaginatii
sau piciorul unui volvulus sigmoidian.
Cancerele rectului dau rar ocluzii acute, iar cele sigmoidiene care pot sa dea ocluzii acute nu sunt
accesibile prin tact rectal.
Cercetarea orificiilor herniare poate descoperi cauza ocluziei, evitand astfel o laparotomie inutila.
Este citata strangularea herniilor femorale mici sau a celor obturatoare necunoscute pana atunci,
mai ales la femeile grase.
- SEMNE GENERALE
La inceputul ocluziei starea generala nu este modificata.

30

www.referat.ro
In afara de infatisarea suferinda si nelinistita din cauza durerilor, nimic nu anunta gravitatea bolii:
pulsul, temperatura si diureza se mentin normale.
Boala evolueaza insa foarte repede, intre faza in care starea generala este buna si aceea in care se
inrautateste brusc, timpul fiind de obicei foarte scurt.
Mai mult, disparitia durerilor si pastrarea unei stari generala inca bune sunt semne inselatoare,
putand fi prezente intr-o faza inaintata de adinamie a intestinului: starea generala se va prabusi
curand.
Modificarea starii generala arata ca ocluzia a intrat in faza finala: pulsul frecvent, aritmic si intr-o
discordanta evidenta fata de temperatura, care ramane normala.
Oliguria este foarte pronuntata.
Tensiunea arteriala scade repede.
Polipneea, fata palida apoi cianotica, pulsul filiform, cresterea febrei din cauza bronhopneumoniei
sau peritonitei, anunta sfarsitul letal apropiat.
Cu cat semnele generale(tahicardia, hipotermia, dispneea, oliguria) sunt mai timpurii, cu atat
prognosticul este mai grav.
Tabloul clinic pe care l-am descris poate suferi o serie de modificari, atat in ceea ce priveste
semnele clinice, cat si in ceea ce priveste evolutia lor.
III.5. FORMELE CLINICE
Se intalnesc forme de ocluzie tipica, in care toate simptomele sunt prezente. Acestea pot avea
insa un aspect acut sau subacut.
* Ocluziile acute se caracterizeaza prin inceputul brutal si agravarea rapida a tuturor
simptomelor, ducand la moarte in timp de 3 sau 4 zile.
In ocluziile inalte ale intestinului subtire, care reprezinta forma cea mai tipica a ocluziei acute,
meteorismul poate sa lipseasca sau sa apara foarte tarziu si sa fie neinsemnat.
* Ocluziile subacute se caracterizeaza, dimpotriva, printr-un inceput mai putin brutal si prin
evolutia mai inceata a simptomelor.
De multe ori simptomele precise de ocluzie nu apar decat dupa ce bolnavul a avut o perioada de
constipatie cronica si crize dureroase intermitente ca expresie a unei stari de subocluzie.
Forma acuta sau subacuta a ocluziei nu este neaparat legata de localizarea obstacolului.

31

www.referat.ro
Cu toate ca se considera ca ocluziile intestinului subtire sunt acute, iar cele ale colonului subacute,
se intalnesc ocluzii acute pe colon si subacute pe intestinul subtire.
* Formele inselatoare.
Sub denumirea de forme inselatoare se grupeaza acele ocluzii in care lipseste un semn
caracteristic.
Durerile sunt in unele cazuri destul de slabe incat pot fi interpretate usor drept simple colici
gastro-intestinale.
Varsaturile pot sa lipseasca sau sa apara tarziu.
Ele pot fi inlocuite de o senzatie de greata. Am vazut ca in primele ore bolnavii pot avea scaun,
uneori diaree si sa emita chiar gaze. Aceste semne paradoxale se intalnesc mai ales in ocluziile
inalte.
Meteorismul si peristaltismul lipsesc , de asemenea, in ocluziile sus-situate, in care abdomenul
este scobit si inert.
In unele cazuri, chiar daca aceste semne sunt prezente, sunt greu de pus in evidenta, cum se
intampla la bolnavii grasi, unde sunt mascate de stratul de grasime subcutanata si de epiploonul
incarcat cu grasime.
Aceste forme fruste au fost denumite inselatoare din cauza greutatii unui diagnostic precis.
Totusi, a astepta aparitia simptomelor caracteristice(durere, varsaturi, oprirea tranzitului,
meteorismului) este o greseala.
Nici o boala nu demonstreaza mai bine pericolul de a astepta tabloul clinic complet pentru a lua o
hotarare.
Ori de cate ori se constata la un bolnav colici intestinale care se localizeaza intr-un punct fix, care
se intensifica si apoi dispar pentru a reaparea cu caractere identice, intovarasite de greata sau de
regurgitatii bilioase si cand abdomenul este foarte sensibil la apasare intr-o anumita zona in timp ce
in rest este moale, nedureros, diagnosticul de ocluzie se impune.
In formele inselatoare examenul radiologic capata o mare importanta.
El poate fi decisiv in multe cazuri. In primul rand se va preciza, prin constatarea diferitelor
imagini, ca exista o ocluzie. In al doilea rand se va putea indica sediul obstacolului. In al treilea
rand cauza ocluziei.
Examenul radiologic consta in examinarea si luarea cliseelor in diferite pozitii: in picioare(din
fata si profil) si culcat(in decubit dorsal, ventral, lateral drept si stang), pentru a putea urmari si
compara deplasarile imaginilor clare si obscure din abdomen.

32

www.referat.ro
Pozitia Trendelenburg, care lasand sa se deplaseze spre diafragma lichidul intraintestinal pune mai
bine in evidenta locul obstacolului, nu este ingaduita decat atunci cand este indepartata orice
banuiala de ansa pe cale de sfacel.
In mod normal exista zone clare, aerice: fundul stomacului, bulbul duodenului, colonul ascendent,
unghiurile colonului, colonul iliac.
Cand se observa alte zone clare sau imagini hidro-aerice cu niveluri de lichid orizontale, este
semn de ocluzie a intestinului.
Aceste imagini patologice apar aproximativ dupa 5-6 ore de la inceputul durerilor.
Ele nu au acelasi aspect in ocluziile pe intestinul subtire si in ocluziile pe colon.
Pe intestinul subtire se vad mai multe imagini hidro-aerice, exceptional una singura, dispuse
central sau abdomino-pelvian, contrar celor colice care sunt de obicei periferice.
Ele dau in ansamblu aspectul unor terase sau al unor tuburi de orga.
Ansele jejunale sunt, in principiu, situate in partea superioara a abdomenuli si orizontale.
Cele ileale sunt situate jos si au o directie oblica sau verticala.
O singura imagine clara, ca o semiluna, situata pe un fond intunecat, este suficienta pentru a
afirma ocluzia.
Imaginile de ocluzie pe intestinul gros sunt periferice si se plaseaza pe traectul cadrului colic.
Ele sunt multiple cand obstacolul este situat jos.
Aceste diferente nu sunt intotdeauna prea precise si adesea ramane o indoiala in ceea ce priveste
localizarea obstacolului.
Pentru o mai mare precizie se recurge la clisma baritata. Acest mijloc de examinare a fost mult
discutat, insistandu-se asupra pericolelor la care poate expune: perforarea unui neoplasm,
transformarea unei ocluzii incomplete intr-una absoluta.
Pentru aceste motive se recomanda o extrema precautie in administrarea clismei(clisma trebuie
facuta fara presiune si urmarita tot timpul sub ecran)
Daca clisma baritata umple repede, fara nici o greutate si in totalitate, cadrul colic, obstacolul este
pe intestinul subtire.
Daca substanta se opreste la un nivel oarecare pe colon, daca exista oarecare greutate de trecere,
nu este sigur ca aici este si obstacolul, deoarece o simpla aderenta poate sa dea o falsa imagine de
obstacol.
Imaginea de oprire nu are valoare decat daca deasupra obstacolului se constata o dilatatie.
Daca trecerea bariului sufera oarecare intarziere la un anumit nivel, se poate ca aceasta sa se
datoreasca unui spasm.

33

www.referat.ro
Daca insa trecerea se face treptat si substanta de contrast umple cate putin fiecare haustratie a
segmentului superior dilatat, imaginea pledeaza in favoarea unui obstacol real, dar incomplet. Este
ceea ce radiologii numesc imagine de jgheab
Compararea datelor radiologice ce cele clinice are si de data aceastra o importanta deosebita.
In ceea ce priveste administrarea bariului pe cale orala, aceasta metoda este contra-indicata.
Cat priveste cauza insasi a obstacolului, examenul radiologic este concludent numai in cazurile in
care imaginea este specifica: buton anastomotic, calcul biliar, imagine caracteristica pentru
invaginatie, defileu neregular in neoplasme.
Ocluziile functionale, mai ales cele inflamatoare, produc o distensie aerica, pura, difuza, uniforma
si moderata, care ocupa, atat colonul, cat si intestinul subtire, fara imagini de lichid.
Sunt ocluzii care nu determina imagini radiologice caracteristice, cum este cazul ocluziilor
jejunale inalte, in care apare uneori numai o aerogastrie reflexa.
Alteori, imaginile hidro-aerice sunt greu de interpretat sau foarte neinsemnate.
Imagini hidro-aerice pot sa apara in anumite pareze intestinale de cauze diverse: colica nefretica,
o reactie inflamatoare, in unele stari casectice, in cursul peritonitelor bacilare neocluzive, in enterocolitele acute.
Aceste variatii si lipsuri reduc desigur importanta examenului radiologic extemporaneu in ocluzii.
Ceea ce da o valoare de diagnostic indiscutabila este concordanta semnelor radiologice cu datele
clinice, mai ales in cazurile in care nici unul din semnele clinice luate izolat nu se dovedesc a fi prea
concludente.
III.6. DIAGNOSTICUL
Diagnosticul diferential trebuie sa urmareasca evitarea a doua greseli:
sa se ia drept ocluzie o boala medicala(entero-colita, dizenteria, colica nefretica sau hepatica,
intoxicatia uremica, coma diabetica, o boala pulmonara acuta cu junghi abdominal).
O parte din aceste boli sunt febrile de la inceput, ceea ce le deosebeste de ocluzie.
Celelalte se deosebesc prin localizarea si caracterul durerilor, prin diferitele iradiatii, prin lipsa
timpanismului si a miscarilor peristaltice.
Colica nefretica se va manifesta in plus printr-o hematurie macro sau microscopica, de asemenea,
uneori apare pe cliseul radiografic umbra unor calculi pe traectul bazinetului sau uterului.
Colica hepatica se va deosebi de ocluzie prin traectul hepatic al bolnavului, prin punctul chistic
dureros si eventual prin prezenta umbrei calculilor pe cliseul radiografic.

34

www.referat.ro
Apendicita la batrani, afebrila, cu dureri in fosa iliaca si semne de ocluzie, poate fi usor
confundata cu o ocluzie adevarata.
La aceeasi confuzie se preteaza unele sigmoidite nestenozante, precum si unele anexite.
O alta greseala consta in a lua drept ocluzie o bola chirurgicala care se intovaraseste de un
sindrom ocluziv.
Din aceasta categorie de boli fac parte hemoragiile interne, rasucirile unor organe(chist de ovar
torsionat, epiploon torsionat), dar mai ales pancreatita acuta hemoragica si infarctul intestinului.
In aceste cazuri, de multe ori numai laparotomia este in stare sa precizeze diagnosticul.
Confuzia nu constituie de fapt o greseala, deoarece interventia chirurgicala de urgenta este
indicata si in aceste cazuri.
In afara de acestea se pot comite si alte greseli.
O greseala grava consta in a lua drept strangulare herniara un sindrom ocluziv care de fapt se
petrece in abdomen.
Inceputul durerilor, ca si maximum de intensitate a acestora in abdomen si dimpotriva, lipsa lor la
nivelul herniei, fac posibil diagnosticul de sediu.
O greseala inversa consta in a nu recunoaste o hernie strangulata drept cauza ocluziei.
Greseala este posibila, dupa cum am vazut, in herniile femorale mici, la obezi, care nu cunosteau
existenta herniei.
Confuzia mai este posibila si atunci cand strangularea este latenta, fara dureri locale, la bolnavi
care se stiau purtatorii unei hernii si la care predomina simptomele abdominale.
Reiese din toate acestea importanta examinarii foarte atente a orificiilor herniare, pentru
descoperirea unei hernii mici strangulate, in prezenta oricarui sindrom ocluziv.
Un alt diagnostic diferential este acela intre peritonita si ocluzie.
Confuzia este posibila numai in stadiul de peritonita confirmata, cand in ambele cazuri semnele
functionale sunt aceleasi: dureri, varsaturi, oprirea tranzitului intestinului.
Semnele fizice difera insa si nu se va putea confunda rezistenta elastica localizata a ocluziei cu
contractura generalizata a peritonitei.
In afara de aceasta, febra este un simptom tarziu in ocluzii, pe cand in peritonite este un semn de
inceput.
Diferentierea este mai greu de facut in cazurile in care ambele sindroame se completeaza: intr-un
stadiu terminal al ocluziei peritonita se supraadauga acesteia, dupa cum ocluzia complica peritonita
in faza ei terminala. In aceste faze inaintate, diagnosticul diferential pierde din importanta, deoarece
in ambele cazuri interventia de urgentra se impune, cu toate ca prognosticul este foarte intunecat.

35

www.referat.ro
III.6.1. DIAGNOSTICUL MECANISMULUI OCLUZIEI
Prima problema care se pune in prezenta unui sindrom este cauza lui(mecanica sau functionala),
din care decurge indicatia operatoare sau de tratament conservator.
In cazul cand s-a diagnosticat o ocluzie mecanica, mai trebuie precizat daca ea s-a produs prin
strangulare sau prin oburatie.
* Ocluziile functionale pot fi paralitice si spastice.
Ocluziie spastice, datorite unui spasm al intestinului, uneori localizat, alteori intins pe tot
intestinul, sunt greu de deosebit de o ocluzie mecanica.
Spasmul creeaza de fapt un obstacol deasupra caruia se acumuleaza lichide si gaze, intocmai ca
intr-o ocluzie mecanica.
Examenul clinic amanuntit poate descoperi cauza.
Tratamentul medical face sa dispara spasmul intestinului.
Ocluziile paralitice au simptome mai aparte: inceputul este treptat, meteorismul este progresiv,
dar complet inert, si cuprinde de la inceput intreg abdomenul.
De cele mai multe ori ele sunt datorite unei inflamatii care se exteriorizeaza prin simptomele
caracteristice(contractura, impastare, febra).
Alteori insotesc migratia unu calcul biliar sau pielo-uretral. Si in aceste cazuri tratamentul cauzal
face sa dispara ocluzia.
* Ocluziile mecanice se datoresc unei strangulari sau unei astupari a intestinului. Diagnosticul
diferential intre aceste doua forme este foarte important, deoarece ele cer o conduita terapeutica
deosebita.
Ocluziile prin strangulare sunt in genere ocluzii acute.
Incep brusc, cu semne functionale alarmante, si altereaza repede starea generala.
Aparitia semnelor generale este in functie de nivelul obstacolului: imediate si severe in ocluziile
inalte.
Ele apar relativ tarziu in ocluziile pe colon.
Pe langa inceputul brutal, varsaturi si dureri violente, se constata: la inspectie o balonare
localizata, asimetrica si imobila, la pipait o rezistenta elastica, iar la percutie o sonoritate timpanica.

36

www.referat.ro
Semne radiologice sigure de strangulare nu exista. Totusi imaginea de dilatatie a unei singure
anse, adesea in forma de U cu ramuri inegale, este in favoarea strangularii.
Ocluziile prin obturatie dau dureri mai putin intense, in antecedente se gasesc de multe ori crize
asemanatoare, iar starea generala se altereaza mult mai tarziu.
Aceasta din urma este insa in functie de localizarea obstacolului.
Examenul fizic da informatii mai precise.
Meteorismul este mai difuz. El ocupa cadrul colic in ocluziile colonului si este central in cele ale
intestinului subtire.
Semnul principal este peristaltismul viu, spontan sau provocat.
La auscultatie se aud zgomote hidro-aerice.
In general, ocluziile intestinului sunt ocluzii prin strangulare, contrar ocluziilor colice, care sunt
ocluzii prin obturatie.
Batranii fac de obicei ocluzii pe colon.
Meteorismul localizat si inert este caracteristic pentru strangulare.
Dimpotriva, peristaltismul viu este caracteristic pentru obturatie.
III.6.2. DIAGNOSTICUL LOCALIZARII OBSTACOLULUI
Sediul ocluziei, pe intestinul subtire sau pe colon, nu se poate preciza prin simplul examen clinic
decat daca bolnavul este vazut in primele 24-48 de ore.
Chiar in acest caz el ramane destul de indoielnic.
In principiu, ocluziile intestinului subtire se caracterizeaza prin inceput brusc si evolutie rapida.
Durere vie de la inceput, continua sau cu paroxisme penibile, varsaturi frecvente, abundente,
bilioase, alterarea starii generale si oligurie.
Raritatea varsaturilor sau chiar absenta lor pledeaza pentru o ocluzie joasa, pe colon.
Oliguria este cu atat mai pronuntata cu cat ocluzia este mai inalta.
Oliguria si urobilinuria nu au insa valoare decat daca apar devreme.
Daca semnele functionale si generale sunt in genere valoroase, semnele fizice sunt foarte variabile.
Pentru ocluzia intestinului subtire pledeaza, in primele ore, un meteorism moderat, fie difuz, dar
pronuntat mai ales in jurul ombilicului, fie localizat intr-un sector oarecare(fosa iliaca dreapta,
hipocondru, regiune ombilicala).

37

www.referat.ro
Totusi, meteorismul localizat, atribuit mai ales ocluziilor pe intestinul subtire, poate fi datorit
uneori unui volvus al sigmoidului sau cecului, care pot sa dea o balonare centrala daca ansa rasucita
sufera o deplasare.
Ocluziile pe intestinul gros au de obicei o evolutie subacuta, progresiva.
Durerea este mai slaba si paroxismele mai putin accentuate.
Varsaturile sunt rare sau chiar lipsesc, starea generala se mentine buna mult timp, ca si diureza.
Balonarea este timpurie si importanta, fie asimetrica si localizata in una din fosele iliace, fie
simetrica, desemnand cadrul colic.
Peristaltismul exagerat si repede corespunde de obicei unei ocluzii pe intestinul subtire.
In ocluziile pe intestinul gros, contractiile sunt slabe si rare.
In unele cazuri, directia in care se propaga peristaltismul si locul de unde incepe si unde se
termina pot sa dea indicatii asupra sediului.
Sindromul de falsa ascita, cu deplasarea matitatii in momentul schimbarii pozitiei, pledeaza totusi
pentru o ocluzie pe intestinul subtire.
Tactul rectal fixeaza diagnosticul de sediu numai daca se constata un obstacol tumoral, piciorul
unei rasuciri sau capul unei invaginatii.
In realitate, prin simplul examen clinic este greu de precizat localizarea obstacolului. In unele
cazuri, antecedentele pot da oarecare indicatii. De exemplu, o operatie pentru hernie strangulata,
pentru apedicita sau pentru alte boli abdominale.
Ocluziile tarzii dupa apendicectomie sau dupa o hernie strangulata, si , in genere, cele
postoperatorii sunt mai dese pe intestinul subtire.
Diagnosticul de sediu se poate preciza tot prin interogatoriu in unele cazuri in care exista crize
anterioare tipice de obstacol pe intestinul gros.
In primul caz, aceste crize imbraca aspectul sindromului lui Konig, in al doilea caz acela de crize
colice.
Sindromul lui Konig, usor de identificat, se compune din patru simptoime care se succeda: criza
dureroasa, hiperperistaltism, zgomote hidro-aerice si descarcare de gaze sau diaree, urmate de calm
complet.
Aceasta criza dureaza in totul cateva minute.
Criza colica este mai putin precisa: dureri, oprire de materii fecale si gaze timp de 24-48 de ore,
balonare moderata, in unele cazuri peristaltism si disparitia crizei dupa golirea colonului.
Examenul radiologic poate fi de mare folos in unele cazuri.
III.6.3. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC

38

www.referat.ro
Este uneori usor si chiar evident. Alterori insa trebuie analizate cu mult discernamant toate datele
culese din interogatoriu si din examenul clinic, pentru a banui numai cauza ocluziei, pe care de
multe ori numai laparotomia o poate preciza.
Una din notiunile cele mai importante, cu toate ca nu constituie totdeauna un argument
indiscutabil, este varsta, ocluziile avand cauze de predilectie in anumite epoci ale vietii.
La nou nascut, de cele mai multe ori cauza ocluziei este o malformatie congenitala.
Imperforatia anala este usor de recunoscut.
O clisma baritata va pune in evidenta o stenoza congenitala, absenta unui segment din colon sau
un megacolon congenital, ocluziv din primul moment.
Daca colonul este permeabil, ocluzia se gaseste pe intestinul subtire.
Cauza poate fi, in aceste cazuri, un volvulus datorit unei anomalii a peritoneului sau atrezia
intestinului.
La un sugar la care, in plina sanatate, survine un sindrom ocluziv acut, cauza este, de cele mai
multe ori, o invaginatie.
Acest diagnostic este sigur daca pe langa semnele ocluziei se descopera o hemoragie a
intestinului, existenta unei tumori abdominale sau imagini radiologice caracteristice.
Invaginatia poate fi colica. Daca colonul apare liber la o clisma baritata, ea este situata pe
intestinul subtire.
In acest caz, cand nu exista nici unul dintre simptomele caracteristice invaginatiei(hemoragii ale
intestinului, tumoare), diagnosticul cauzal trebuie facut prin deductie, prin eliminare, deoarece, ca si
la adult, cauzele ocluziilor acute sunt multiple.
In prezenta unor semne de subocluzie, care in mod progresiv ajung la o ocluzie completa, se
impune diagnosticul de megacolon. Acesta confirma, atat clinic, cat si radiologic, prin meteorismul
enorm, caracteristic.
La copil, ca si la adult, cauzele ocluziilor sunt multiple si diagnosticul etiologic este mai greu de
precizat.
Totusi, frecventa cauzelor nu este aceeasi in ambele epoci.
La copil, cele mai frecvente cauze ale ocluziei sunt invaginatia, apendicita, persistenta
diverticulului lui Meckel si tuberculoza intestinului.
Invaginatia intestinului la copilul mare imbraca de obicei o forma subacuta, spre deosebire de
forma acuta a sugarului si de forma cronica a adultului.
Exista totusi si la aceasta varsta forme acute.

39

www.referat.ro
Diagnosticul este usor in cazurile in care, ca si la sugari, hemoragia intestinala este prezenta, se
simte o tumoare sau se constata imagini radiologice caracteristice.
La copilul mare insa hemoragiile sunt un simptom mai rar, iar controlul radiologic prin clisma are
o valoare mult mai redusa, din cauza frecventei mai mari a invaginatiilor ileo-ileale pure.
Un diagnostic prezumtiv, poate fi totusi facut daca in antecedente se constata accidente
asemanatoare, mai putin grave, care s-au terminat prin dezinvaginare spontana.
In cazul cand ocluzia se insoteste de febra si aparare musculara localizata, cauza ei poate fi
apendicita sau mechelita.
Se poate banui originea mecheliana a ocluziei daca in antecedente se gaseste o hemoragie
intestinala sau se constata o anomalie a ombilicului.
O ultima ipoteza care se pune in ocluziile la copiii mai mari este tuberculoza intestinului sau
peritonita tuberculoasa.
In unele cazuri, boala este cunoscuta si tratata de mult timp.
Ocluzia nu este decat rezultatul unei indoituri a intestinului pe o coarda aderentiala.
De cele mai multe ori insa ocluzia este prima manifestare a unei tuberculoze a intestinului care a
evoluat pe tacute. In aceste cazuri diagnosticul etiologic poate fi facut numai daca se gasesc in
antecedente leziuni evidente de tuberculoza sau la examenul clinic se descopera semne de peritonita
tuberculoasa.
La adult diagnosticul etiologic al ocluziilor este usor cand exista simptome caracteristice.
In aceasta categorie intra: volvulusul sigmoidului, o tumoare a intestinului caracteristice, fie clinic,
fie la examenul radiologic, o invaginatie, un ileus biliar, o tuberculoza cunoscuta de multa vreme
sau o carcinoza a peritoneului.
Constatarea unei tumori abdominale sau abdomino-pelvine constituie un semn important, desi
chiar in aceasta eventualitate ocluzia poate sa nu se datoreasca neaparat tumorii.
Se stie , de pilda, ca fibroamele uterului, chiar voluminoase, produc foarte rar o ocluzie.
O hernie inghinala ireductibila nu presupune ca obstacolul este la acest nivel, daca nu se gasesc si
semnele locale caracteristice unei hernii strangulate.
Cicatricile abdominale sau toraco-abdominale, traumatice sau operatoare, trebuie luate in
considerare.
Ele se pot complica de o hernie diafragmatica strangulata, dupa cum in urma unei interventii
abdominale indepartate se poate produce o ocluzie prin aderente sau printr-un orificiu anormal.
Trebuie sa ne gandim la aceste cauze de ocluzie mai ales cand tabloul clinic este acela al unei
ocluzii prin strangulare.

40

www.referat.ro
Ocluziile care se insotesc de febra se datoresc de obicei unui proces inflamator(o apendicita
simpla sau cu peritonita plastica)
De multe ori, cauza ocluziei este foarte greu de precizat.
In aceste cazuri se va face un examen foarte amanuntit.
Se va cauta in primul rand sa se deosebeasca ocluzia intestinului subtire de aceea a colonului,
ocluzia prin strangulare de cea de obturatie.
Meteorismul localizat, asimetric, imobil si inert, cu o rezistenta elastica la pipait si sonoritate
timpanica la percutie, este semn de strangulare. Daca este tipic, se poate afirma un volvulus.
Ramane de precizat segmentul volvulat(colonul pelvin, intestinul subtire, cecul).
In cazurile in care meteorismul nu are o localizare precisa, strangularea se datoreste, fie
invaginatiei, fie unei hernii interne strangulate.
Semnele precise de obturatie, aspectul meteorismului si peristaltismul viu trezesc in primul rand
ideea unei tumori.
La batrani, cauza cea mai frecventa este cancerul colonului.
Diagnosticul este usor cand exista in antecedentele bolnavului o serie de accidente dureroase cu
oprirea mai mult sau mai putin evidenta a tranzitului.
Diagnosticul este mai greu daca ocluzia este primul simptom al unui cancer, care pana atunci n-a
avut nici un fel de manifestare.
Si in aceste cazuri, totusi, o cercetare amanuntita a trecutului descopera simptome care fac sa se
banuiasca un cancer: o constipatie, aparuta de putin timp, o slabilire importanta fara alta explicatie.
In afara de acestea, la pipait se poate gasi o tumoare colica sau recto-sigmoidiana.
A doua cauza frecventa a ocluziei, la batrani, este volvulusul sigmoidului.
Acesta se recunoaste mai usor, dat fiind meteorismul considerabil, oblic si asimetric, descriind o
curba cu raza mare.
Examenul radiologic arata o ansa foarte destinsa, cu cele doua extremitati apropiate, la nivelul
carora clisma baritata se opreste net, descriind o spirala caracteristica.
Daca colonul este liber sediul ocluziei este pe intestinul subtire, unde, ca si la adult, cauzele pot fi
multiple.
Cu toate acestea, la batrani, si mai ales la femei, una din cauzele cele mai frecvente este ileusul
biliar.
Uneori, semnele acestuia sunt destul de precise: trecut biliar si colecist si durere in doua etape, din
care una mai indepartata, in momentul constituirii fistulei colecisto-duodenale si alta apropiata,
cand se produce obturatia.
Aceasta ocluzie evolueaza uneori prin crize succesive.

41

www.referat.ro
Intre crize apar durerile, varsaturile si bolnavul emite gaze sau chiar materii fecale.
Meteorismul nu este prea important si este de obicei localizat, iar peristaltismul se observa usor.
Crizele sunt violente, varsaturile timpurii si abundente, adeseori fecaloide, tranzitul este complet
intrerupt.
Starea generala se prabuseste.
Diagnosticul se apreciaza cand calculul se vede la examenul radiologic.
Un alt diagnostic care trebuie avut in vedere este apendicita, adesea ocluziva la batrani
diagnosticul este mai usor daca inflamatia apendicelui se insoteste de oarecare febra. Colecistita
este mai rar cauza ocluziei.
IV. OCLUZIILE POSTOPERATOARE
Ocluziile postoperatoare formeaza o categorie aparte, cu toate ca patogenia lor este variabila.
Uneori, ocluzia este functionala(paralitica sau spastica).
Alteori, mecanica(aderente, coarde, strangulari prin orificii anormale, rasuciri).
In alte cazuri, mecanismul este mixt: primitiv inflamator si secundar mecanic.
Din punct de vedere clinic ocluziile postoperatoare se deosebesc dupa data aparitiei lor. Schematic
se descriu trei forme: ocluziile imediate, ocluziile timpurii secundare si ocluziile tarzii.
IV.1. OCLUZIILE IMEDIATE
Apar imediat dupa operatie, fara intervalul liber, si coincid cu perioada obisnuita de atonie a
intestinului.
Din aceasta cauza, diagnosticul lor este adeseori greu de facut.
Tabloul clinic al ocluziei mecanice in aceasta perioada este foarte asemanator ocluziilor
functionale, cu toate ca patogenia este diferita.
Singura deosebire o constituie existenta durerilor, care se insotesc de un peristaltism viu.
Examenul radiologic poate fi de un real folos, aratand o simpla distensie gazoasa in caz de ileus
functional si imagini hidro-aerice in caz de obstacol macanic.
Aplicarea imediata a unui tratament energic(reclorurare, infiltratii splanhice, aspiratie duodenala)
constituie in acelasi timp un element de diagnostic: daca acest tratament nu duce in cateva ore la
disparitia completa a tuturor simptomelor, ocluzia este mecanica si trebuie intervenit.
IV.2. OCLUZIILE TIMPURII SECUNDARE

42

www.referat.ro
Se instaleaza dupa un interval liber de 6-12 zile dupa operatie.
Mecanismul lor este aproape totdeauna mixt: factor inflamator paralitic, la care se adauga un
factor mecanic.
Uneori predomina factorul mecanic(alipirea anselor in jurul unui focar inflamator, aderente intr-o
regiune deperitonizata), alteori ileusul paralitic.
In ambele cazuri simptomele sunt foarte asemanatoare.
Cand febra este mica, meteorismul difuz cu peristaltism viu sau localizat si imobil, cand nu se
simte nici o impastare si leucocitoza este normala, factorul mecanic este desigur predominant.
Daca, dimpotriva, febra este ridicata, meteorismul difuz si imobil, la pipait se simte o impastare
profunda, iar leucocitoza este peste 12.000, ocluzia este paralitica, urmarea a unui abces profund pe
cale de formare.
Diagosticul, in aceste cazuri, oscileaza intre un abces profund si o peritonita generalizata.
In ultima eventualitate, pe langa meteorismul difuz, se gaseste si aparare musculara difuza si
dureroasa.
IV.3. OCLUZIILE TARZII
Apar dupa perioada postoperatoare si de multe ori foarte tarziu. Ele sunt totdeauna mecanice,
practic datorite unei coarde aderentiale, care produce o indoitura a intestinului, o strivire sau
volvulus.
Daca interventia a fost facuta pentru un proces inflamator, ocluzia este adeseori datorita alipirii
intestinului.
Deoarece in aceste cazuri de multe ori reinterventia nu poate inlatura complet si definitiv
peritonita plastica adeziva, iar ocluzia se poate repeta la diferite intervale, este indicat tratamentul
medical(aspiratie continua, infiltratii splanhice).
Daca interventia a fost facuta pentru un neoplasm, ocluzia poate fi datorita unei coarde
aderentiale, dar si obstructiei prin recidiva pe loc sau prin metastaza.
Diagnosticul etiologic trebuie precizat, fiindca hotareste conduita terapeutica.
In general, la orice bolnav care prezinta o cicatrice abdominala, aparitia unei ocluzii impune
laparotomia de urgenta.
V. TRATAMENTUL OCLUZIILOR MECANICE

43

www.referat.ro
Din expunerea datelor moderne ale fiziopatologiei reiese ca principala cauza a mortii in ocluzie
este dezechilibrul umoral.
De aici concluzia ca tratamentul ocluziilor mecanice, desi fara nici o indoiala chirurgical, trebuie
neaparat completat prin restabilirea echilibrului umoral. Cercetarile si observatiile moderne
dovedesc, contrar datelor clasice, ca operatia trebuie precedata de un tratament medical pentru a
obtine, pe cat posibil, o revenire la normal a starii umorale.
Timpul de pregatire in vederea operatiei poate varia de la cateva ore la cateva zile, in raport cu
importanta dezechilibrului umoral si cu mecanismul ocluziei.
Se atrage atentia ca aceasta comportare implica un risc: intarzierea operatiei, ceea ce poate duce la
gangrena ansei. Pentru acest motiv, in strangulari, operatia nu trebuie sa intarzie prea mult.
Statisticile moderne dovedesc ca rezultatele s-au imbunatatit considerabil si ca rezectia
intestinului dupa o buna reechilibrare umorala nu este mai grava decat simpla indepartare a
obstacolului.
V.1. TRATAMENTUL PREOPERATOR
Cauta sa inlature cele doua urmari grave al ocluziei: distensia intestinului si tulburarile umorale.
Distensia intestinului se trateaza prin aspiratie continua.
Aceasta se realizeaza cu ajutorul unei sonde Miller-Abbott, introdusa prin nas pana in duoden,
unde se lasa timp de cateva ore sau chiar zile.
Sonda este in legatura cu un dispozitiv oarecare de aspiratie(hidraulica, electrica). Greutatea
consta in trecerea sondei prin pilor. In ocluzii, aceasta greutate este mai mare ca in conditiile
normale, deoarece, datorita distensiei, stomacul este impins, deformat, incat sonda se indoaie, se
ghemuieste si nu poate ajunge in duoden.
Cu rabdare se reuseste de multe ori, mai ales sub control radiologic, dand bolnavului diferite
pozitii.
Valoarea aspiratiei justifica eforturile, care totusi nu trebuie exagerate. Aspiratia ramane de multe
ori gastrica si isi pierde din valoare. Ea este folositoare si in aceasta situatie , dat fiind refluxul
lichidelor prin pilor.
O sonda bine asezata, la nivelul duodenului, permite de multe ori ca operatia sa se faca fara
distensia anselor, si folosita dupa operatie, ea inlatura distensia postoperatoare.
Sonda Miller-Abbott, din cauza balonasului care se modeleaza pe intestin, poate fi dusa de
peristaltism pana in jejun si sa aspire continutul direct din vecinatatea obstacolului. Insusirile ei sunt

44

www.referat.ro
mai mult teoretice, deoarece conducerea sondei cere un timp prea indelungat, de care dispunem
intr-o ocluzie intestinala acuta.
Tulburarile umorale se apreciaza dupa gradul de deshidratare, pe care ni-l indica hematocritul, si
dupa cloremie. In practica, totusi, corectarea tulburarilor hidrice si electrolitice se bazeaza mai mult
pe raspunsul clinic la anumite doze de solutie cloruro-sodica izotonica, decat pe datele de laborator.
Se socoteste ca, intr-o ocluzie, cantitatea de solutie cloruro-sodica izotonica necesara pantru a
inlocui, atat pierderea de lichid, cat si a clorului este de aproximativ 3 litri in 24 de ore.
Dozarea zilnica a cloremiei ne conduce tratamentul. In cazul cand cloremia a revenit la normal se
va continua cu rehidratarea care, in cazul acesta se va face prin solutie glucozata izotonica.
Aceasta mai are calitatea ca aduce substante energetice si activeaza diureza.
O actiune mai rapida se obtine adaugand acestui tratament injectii cu solutie glucozata si clorurosodica hipertonice. Se stie ca o doza prea mare de clorura de sodiu poate sa produca edem cerebral
sau pulmonar.
O rehidratare corecta se poate aprecia dupa atenuarea semnelor clinice si revenirea la o diureza
normala.
Un alt neajuns al unei reclorurari masive este acidoza. Aceasta se evita adaugand cate 1.50 g de
bicarbonat de sodiu la fiecare litru de solutie cloruro-sodica izotonica.
Cand deshidratarea este importanta, se supraadauga si un grad oarecare de hipoproteinemie.
Perfuziile de plasma si , in lipsa acesteia, de sange total au insusirea de a combate hipoproteimenia,
de a se opune fugii lichidelor din vase si de a mentine echilibrul acido-bazic.
Pe langa acest tratament de baza, obligatoriu, se recomanda o medicatie analeptica compusa din
extracte corticosuprarenale, vitamina P si C.
V.2. MOMENTUL OPERATIEI
Interventia chirurgicala este contraindicata in ocluziile pur functionale, fie paralitice, fie
spasmodice.
In ocluziile mecanice, indicatia operatoare este indiscutabila. Momentul cel mai prielnic este
hotarat de precocitatea diagnosticului, de mecanismul ocluziei si de rezultatele obtinute prin
tratamentul medical.
Daca diagnosticul de ocluzie este foarte timpuriu inainte de aparitia distensiei si a semnelor de
deshidratare, operatia se face de indata.
In practica , insa, de cele mai multe ori bolnavul este vazut tarziu, cand ocluzia a produs distensie
si un grad oarecare de tulburari umorale.

45

www.referat.ro
In aceste cazuri se va incepe reechilibrarea umorala. Interventia va fi executata mai curand sau
mai tarziu, dupa fiecare caz in parte.
Operatia va fi executata cat mai curand, in cazurile de strangulare.
Totusi, si in aceasta eventualitate se poate astepta cateva ore(2-3) rezultatul tratamentului medical.
O asemenea intarziere nu poate dauna prea mult in ceea ce priveste, vitalitatea ansei, in schimb
poate imbunatati considerabil starea generala.
De obicei, insa, strangularile nu reactioneaza la tratament, incat daca in scurt timp nu se constata
nici o imbunatatire a starii generale, disparitia tahicardiei, reluarea diurezei, operatia trebuie
executata imediat.
Ineficacitatea tratamentului medical arata insa un prognostic foarte rezervat.
O alta indicatie operatoare neintarziata se impune cand tratamentul preoperator nu da rezultate.
Revenirea unora din simptome sau persistenta durerilor, care sunt de astfel semn de strangulare,
obliga la interventie imediata.
Operatia nu trebuie amanata nici in cazul in care tratamentul inceteaza sa mai dea rezulate. De
cele mai multe ori, aceasta se datoreste unei aspiratii defectuoase: fie ca sonda nu a ajuns in duoden,
fie ca ocluzia este situata pe colon sau este provocata de un volvulus.
Daca diagnosticul este de ocluzie prin obturatie, interventia poate fi amanata, pentru ca
tratamentul preoperator, mai ales aspiratia, sa aiba timp sa actioneze: o sonda bine asezata cere cel
mult 6 ore pentru a da rezultate.
In cazurile bune, operatia poate fi executata fara distensie, ceea ce constituie un mare avantaj.
Uneori, simptomele generale si locale dispar complet, in urma tratamentului medical, incat
bolnavul pare vindecat.
In aceste cazuri, a nu opera este o greseala. Interventia trebuie executata pentru a verifica felul
obstacolului.
Operatia va fi amanata cat mai mult, numai in doua imprejurari:
in ocluziile secundare unui proces inflamator.
In aceste cazuri, de cele mai multe ori precumpaneste factorul paralitic si inlaturarea distensiei
prin aspiratie reuseste sa readuca peristaltismul.
Daca elementul inflamator este insa important(un abces intraperitoneal) este necesara o actiune
directa asupra acestuia, pentru ca sa dispara simptomele ocluziei.
la bolnavii care au cicatrice abdominale multiple, urme ale repetatelor interventii pentru
ocluzii prin aderente.

46

www.referat.ro
In aceste cazuri , de cele mai multe ori exista obstacole multiple prin aderente si interventia risca
sa nu dea rezultate complete, iar executarea unei operatii care sa previna in acelasi timp recidivele
ar putea sa impuna manevre greu de suportat de un bolnav cu o stare generala grava.
Pentru aceleasi motive, indicatia de temporizare este admisa si pentru ocluziile peritonitelor
tuberculoase adezive.
Si in aceste cazuri multiplicitatea si complexitatea leziunilor impun operatii sau insuficiene.
Acestea sunt cazurile in care este necesara introducerea cu orice pret a sondei pentru aspiratie,
avand in vedere rezultatele bune care se obtin aproape totdeauna.
V.3. PRINCIPII DE TACTICA OPERATOARE
Anestezia este o problema deosebit de importanta, deoarece este nevoie de o cale larga de abord, o
laparotomie mediana, care cere o relaxare musculara perfecta.
Anestezia rahidiana este foarte buna. Pe langa calitatea anesteziei si relaxarea musculara, are
avantajul de a excita peristaltismul datorita actiunii ei asupra simpaticului.
Marele neajuns sunt tulburtarile pe care le produce in dimanica circulatoare. De aceea nu se va
intrebuinta decat la bolnavii cu o buna tensiune si supraveghind de aproape urmarile ei.
Anestezia generala in circuit inchis, care permite in acelasi timp si o oxigenare intensa, constituie
astazi un proces insemnat, fiind aplicabila la bolnavi care nu pot suporta un alt mod de anestezie.
Este recomandata, insa, si rahianstezia.
Explorarea trebuie facuta cu cea mai mare blandete. In unele cazuri, in volvulus mai ales, este
necesara evisceratia totala.
In alte cazuri este nevoie de exlorarea intestinului pe toata lungimea, pentru a nu lasa pe loc vreun
obstacol.
Explorarea treptata a intestinului si, cu atat mai mult, evisceratia totala sunt factori importanti de
soc.
Pentru a evita acest pericol se vor proteja continuu ansele sub comprese imbibate in solutie
cloruro-sodica izotonica incalzita si se va infiltra cu novocaina mezenterul, pe masura ce o ansa este
exteriorizata.
Cand aspiratia nu a putut inlatura distensia, este nevoie uneori de punctia intestinului.
Daca aceasta manevra nu s-a putut evita, ea trebuie facuta cu cele mai ingrijite masuri de
protectie, deoarece infectia peritoneului in aceste iprejurari poate fi mortala.
Exprimarea intestinului cu scopul de a obtine golirea lui pe cale naturala este o metoda
periculoasa.

47

www.referat.ro
Tratarea leziunilor difera cu fiecare caz in parte.
Ocluziile intestinului subtire.
Prima eventualitate o constituie cazurile in care intestinul nu este alterat si totul se reduce la
inlaturarea obstacolului.
Sunt cazurile cela mai favorabile. Indepartarea obstacolului poate fi simpla cand acesta este format
dintr-o coarda a carei sectionare este suficienta.
Trebuie avut in vedere ca uneori aceasta coarda poate fi un viscer gol(apendice, diverticul,
trompa).
In asemenea imprejurari se va face ablatia coardei si nu simpla sectiune. Controlul intstinului se
impune pentru a verifica daca nu exista alte coarde.
Volvulusul se trateaza prin desrasucire. Rasucirea se poate face in jurul unei aderente, fie pe
intestin, fie la distanta, ceea ce implica un control ingrijit.
Invaginatiile timpurii si simple se reduc de multe ori usor prin exprimare manuala.
Strangularile interne necesita eliberarea ansei.
Cand inelul este in parte vascular, sectiunea trebuie facuta cu grija, in partea avasculara a inelului.
In unele cazuri, inlaturarea obstacolului este mai complexa. In categoria aceasta intra ocluziile
prin compresiune tumorala de vecinatate care nu dispar decat prin ablatia tumorii(tumoare de
mezenter, fibrom uterin calcificat).
O alta categorie o formeaza obstructiile prin corp strain.
In aceste cazuri, daca agentul obstructiv se gaseste aproape de terminatia ileonului, se va incerca
expulzarea lui in colon, evitandu-se, in felul acesta, enterotomia.
In ocluziile acute, produse de stenozele tuberculoase, tumorale sau inflamatoare, se poate recurge,
fie la o rezectie segmentara cu restablilirea imediata a continuitatii intestinului, fie la o derivatie
interna, intre cele doua anse mai apropiate sau intre ileon si colon(rezectia cu anastomoza imediata
si derivatia interna) este dictata de starea generala a bolnavului si de natura leziunilor.
A doua eventualitate o constituie cazurile in care ansa ocluzata nu este alterala, dar nu se poate
indeparta obstacolul: bloc de anse alipite, care de multe ori ascund un abces, tumori inoperabile cu
metastaze ganglionare, stenoze multiple dispuse pe o mare intindere.
Solutia cea mai rea este ileostomia: ea trebuie evitata cu orice pret, deoarece poate provoca
moartea prin deshidratare si denutritie.
Dintre toate derivatiile externe, numai cecostomia isi pastreaza indicatiile si este singurul mijloc
de a inlatura distensia colica.

48

www.referat.ro
In aceste cazuri se va recurge tot la derivatie interna, chiar daca sunt necesare doua anastomoze
pentru a ocoli zona de obstructie.
A treia evenualitate o constituie cazurile in care ansa este alterata, indiferent daca obstacolul poate
sau nu sa fie indepartat.
Uneori ansa este sfacelata sau leziunile sunt atat de inaintate, incat nu exista nici o indoiala asupra
viabilitatii ei.
Problema este mai grea in cazurile limita, indoielnice. In aceste cazuri se va face infiltratia cu
novocaina a segmentului mezenteric interesat, se va mentine ansa sub comprese imbibate cu solutie
cloruro-sodica izotonica incalzita si se va astepta cel putin 20 de minute inainte de a socoti ansa
definitiv compromisa.
Daca ansa este compromisa, exteriorizarea cu sau fara anastomoza la piciorul ei este o solutie
usoara dar cu rezultate rele.
Pe intestinul subtire, singura solutie buna este rezectia larga, in tesuturi sanatoase, cu anastomoza
imediata.
Dilatatia anala facuta la sfarsitul interventiei va usura emisiunea postoperatoare a gazelor.
Datorita aspiratiei, care trebuie continuata si dupa operatie, indicatiile ileostomiei complementare,
deasupra anastomozei, s-au restrans foarte mult.
In cazurile in care aceasta apare totusi ca o masura de prudenta obligatorie, ea va fi facute dupa
procedeul Witzel, infundand sonda sub un tunel din peretele intestinului, fixat numai la peritoneu.
Ocluziile intestinului gros.
La nivelul intestinului gros, data fiind frecventa mai mare a ocluziilor prin obturatie, prin
comparatie cu cele prin strangulare, precum si sediul relativ jos al obstacolului, operatia este mai
putin urgenta.
In strangulari prin coarde aderentiale, in invaginatii, in volvulus, daca ansa nu este alterata,
situatia este simpla: este suficienta sectiunea coardelor, dezinvaginatia sau desrasucirea.
In volvulusul colonului stang, totusi, data fiind lungimea si dilatatia enorma a sigmei si deci
tendinta la recidive, este indicata rezectia segmentara.
Aceasta se va termina prin deschiderea ambelor capete la perete, prin exteriorizarea anastomozei,
printr-un anus artificial pe loc sau la distanta.
In cazuri exceptionale, cand si situatia locala si cea generala sunt favorabile, se poate face
operatia intr-un timp, adica rezectie cu anastomoza imediata si reintegrare.

49

www.referat.ro
Daca ansa este compromisa, se impune rezectie imediata: hemicolectomia dreapta va fi urmata
totdeauna de restabilirea continuitatii prin ileo-transversostomie.
Colectomia segmentara stanga se va termina de cele mai multe ori prin deschiderea la piele a
ambelor capete ale intestinului.
In ocluziile prin obturatie(cancer colic de multe ori), data fiind starea generala rea, se va face
simpla derivatie externa prin anus iliac stang sau anus cecal. Cand starea generala a bolnavului a
devenit mai buna, se va reinterveni, facand rezectia. In obturatiile colonului drept se poate recurge
la o ileo-transversostomie.
In cazurile extreme, cand bolnavul este vazut in perioada terminala a ocluziei, cu oligurie,
varsaturi fecaloide si meteorism important, cu toate ca prognosticul este deosebit de grav, indiferent
de sediul ocluziei se va face o incizie iliaca pentru a stabili un anus cecal, cand cecul este destins,
sau in lipsa distensiei acestuia o enterostomie pe prima ansa dilatata care apare in rana operatoare.
Asociata cu drenajul cavitatii, in caz de peritonita, aceasta derivatie, impreuna cu un tratament
medical bine aplicat, poate sa salveze viata unui bolnav care nu ar suporta o laparotomie.

VI.Tratamentul ocluziilor
VI.1. TRATAMENTUL OCLUZIILOR FUNCTIONALE
Ocluziile spastice sunt diagnosticate in majoritatea cazurilor numai in momentul laparotomiei.
Se va controla cu atentie existenta unor leziuni mezenterice sau retroperitoneale(hematom,
tumoare).
Daca spasmul este pur functional, se va face infiltratia directa a plexului solar cu o solutie de
novocaina 1%, pentru a inlatura hiperexcitabilitatea pneumogastricului.
Dupa interventie se va continua tratamentul cu atropina, aspiratie duodenala si rehidratare.
Ocluziile paralitice sunt datorite, in majoritatea cazurilor, unui focar inflamator mai mult sau mai
putin circumscris din cavitatea abdominala.
In aceste cazuri, tratamentul se adreseaza in acelasi timp procesului inflamator(antibiotice si
punga cu gheata) precum si semnelor de ocluzie(aspiratie continua).
Daca se gaseste un abces, acesta se va deschide pe calea cea mai directa, evitandu-se infectia
peritoneului.
Se va recurge la o derivatie interna ileo-ileala, ileo-colica sau la un anus cecal, numai daca
simptomele ocluziei nu cedeaza.
VI.2. TRATAMENTUL OCLUZIILOR POSTOPERATOARE

50

www.referat.ro
Ocluziile postoperatoare imediate (in aceeasi zi sau a doua zi de la operatie) ca si cele tarzii sunt
in practica totdeauna mecanice.
Ele cer interventia imediata, care consta, dupa caz, in inlaturarea obstacolului,
intr-o derivatie interna sau in rezectia ansei ocluzate.
Ocluziile tarzii si, mai ales,cele cu repetitie(care au fost operate de mai multe ori) se datoresc unor
aglutinari intinse de anse.
In aceste cazuri se va astepta rezultatul aspiratiei continue, care de multe ori duce la disparitia
sindromului.
Ocluziile secundare timpurii, care se instaleaza dupa un interval liber de la operatie, pot fi datorite
unui proces mecanic sau unui proces inflamator.
Daca se poate preciza natura mecanica a sindromului, interventia este indicata.
O interventie de control este justificata si in cazurile in care tratamentul medical aplicat timp de
cateva ore nu aduce nici o modificare a tabloului clinic. Astfel se descopera cateodata un volvulus
sau o strangulare.
Cand din cauza ocluziei este un proces inflamator, se va aplica tratamentul potrivit, iar pentru a
combate semnele de ocluzie se va aplica aspiratia continua.
Laparotomia de control este justificata si in cazurile in care diagnosticul oscileaza intre o ocluzie
si o peritonita difuza progresiva.
VI.2. TRATAMENTUL POSTOPERATOR
Consta in continuarea fara intrerupere a tratamentului inceput inainte de interventie.
Aspiratia duodenala lasata pe loc va servi in timpul interventiei la golirea gazelor si lichidelor
impinse spre regiunile superioare in urma manevrelor operatoare.
Dupa interventie aspiratia va intrerupe cercul vicios stabilit intre distensie si hipersecretie,
contribuind in felul acesta la restabilirea cat mai grabnica a motricitatii intestinului.
Pe langa acestea, aspiratia va micsora tensiunea muschilor de la nivelul inciziei peretelui
abdomenului, va slabi tensiunea cusaturilor pe intestin si va opri varsaturile postoperatoare.
Aspiratia va fi continuata pana la disparitia completa a distensiei si pana ce bolnavul are un scaun
spontan.
In momentul acesta, pensand tubul, se da bolnavului sa bea. Daca dupa 2 ore, restabilind aspiratia,
nu vin lichide pe tub, inseamna ca stomacul se goleste bine si se poate suprima aspiratia.
In unele cazuri este necesar ca aspiratia sa fie lasata timp de 6-8 zile.

51

www.referat.ro
VI.3. ADMINISTRAREA DE LICHIDE
In timpul interventiei perfuzia de sange este cu atat mai necesara in ocluzii, cu cat acesti bolnavi
au deja un echilibru umoral tulburat.
Dupa interventie, perfuzia intravenoasa are o mare valoare. Se vor administra minimum 3 litri de
lichid , 5 g de sare ,150 g de glucoza si 50 g de proteine in 24 de ore, si, in plus, vitamine .
Tinand evidenta exacta a cantitatii de lichide primite pe orice cale si de toate lichidele pierdute
(prin aspiratie, urina, transpiratie), cantitatile de mai sus vor varia incat sa mentina pozitiva balanta
hidrica.
Prin acest tratament trebuie ajuns la o diureza de cel putin 1200 ml in 24 de ore.
Perfuziile vor fi oprite in momentul in care alimentatia este aproape normala.
Pe langa acest tratament de baza, se folosesc medicamente ajutatoare, care au scopul se grabeasca
reluarea motricitatii intestinului si sa previna unele complicatii.
Morfina va fi intrebuintata numai in doze mici. Se stie ca dozele mici excita intestinul subtire, iar
in doze mari, morfina paralizeaza, atat intestinul subtire, cat si colonul.
Prostigmina, stimulant al miscarilor intestinului subtire, se va injecta din 4 in 4 ore in prima zi de
la operatie, fiecare injectie fiind urmata dupa 2 ore de o injectie de extract de lob posterior al
hipofizei, care excita peristaltismul colonului.
Pentru a combate infectia lichidului din peritoneu se vor administra antibiotice, in special
streptomicina.
Complicatiile pulmonare se vor preveni prin gimnastica respiratorie.

CAP.VII.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu ocluzii intestinale.


"Unicul rol al asistentei medicale este de a ajuta individul sanatos
s a u pacient in realizarea acelor activitati care contribuie la sanatatea sau recuperarea l u i , l a o
moarte

linistita

(activitati

pe

care

le-ar

face

neajutat,

dac

ar

a v e a puterea, vointa sau cunostintele necesare). Deci, rolul asistentei este de a ajuta pacientul, de
a ajuta individul sa devina cat mai repede posibil independent de o astfel de asistenta." (Virginia
Henderson)
Procesul de ingrijire.Notiuni teoretice.
Procesul de ingrijire reprezinta un set de actiuni prin care se indeplinesc ingrijiri de nursing de care
pacientul are nevoie.Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic
coordonate avand ca scop obtinerea unei stari mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de
ingrijiri individualizate adaptate fiecarui pacient.Aceste etape sunt:
1. Culegerea de date:

52

www.referat.ro
-este etapa initiala a procesului de ingrijire, aceasta reuneste toate informatiile necesare ingrijirii
unui pacient. Se ncepe de la internarea pacientului si reprezinta primul contact cu pacientul care
este foarte important pentru obtinerea acceptului colaborarii acestuia.Asistentul medical prin
comportamentul sau trebuie sa-i creeze pacientului imaginea unei persoane competente si sa
contribuie la ingrijirea sa.
2. Analiza si sinteza datelor:
-presupune : examinarea datelor, clasificarea datelor in independente i dependente, identificarea
resurselor pacientului,stabilirea problemelor de ingrijire si a prioritatilor si stabilirea cauzelor sau a
surselor de dificultate.Asistentul medical trebuie sa cunoasca exact cauza problemei ca prin
actiunile proprii sa actioneze asupra acestei cauze.
3. Planificare ngrijirilor:
-se face prin stabilirea unui plan de actiune a etapelor, mijloacelor ce se impun in ingrijire, adica
organizarea ingrijirilor conform unei strategii bine definite tinand cont in mod deosebit de ingrijirile
si tratamentele prescrise de medic.
4. Implementarea sau aplicarea ingrijirilor:
-constituie momentul realizarii interventiilor. Scopul este aducerea pacientului intr-o stare optima
de independenta, de satisfacere a nevoilor.
5. Evaluarea:
-constituie aprecierea muncii asistentului medical in functie de rezultatele obtinute. Se face
evaluarea dupa o anumita perioada; n general un obiectiv indica in ce ritm trebuie facuta evaluarea.

VIII. PREZENTARI DE CAZ


VIII.1. PREZENTARE DE CAZ NR. 1

53

www.referat.ro
Pacienta B. G in varsta de 37 ani cu domiciliul in Localitate Campulung, Judetul Arges, este
spitalizata din data de 17.03.2012 pentru urmatoarele probleme : stare generala alterata, durere
abdominala difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi, meteorism abdominal.
In urma investigatiilor si a anamnezei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala acuta.
Pacienta este operata in data de 17.03.2012, ora 11:30.
Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarele : pacienta a prezentat menarha la
varsta de 13 ani. A avut 1 sarcina.
Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele: tatal pacientei a prezentat astm bronsic,
iar fratele cardiopatie ischemica.
Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 10 ani varicela, iar la varsta
de 11 ani, parotidita epidemica.
Pacienta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcool, nu fumeaza, consuma cafea in
cantitati reduse - o cana / zi, nu practica exercitii fizice.
Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitati cognitive.Pacienta este
emotiva, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal. Pacienta nu are
probleme cu familia si anturajul.
Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 18 respiratii / minut, cu o amplitudine
profunda si o frecventa de 70 pulsatii / minut.
TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg.
Pacienta mananca de 3 ori/ zi, in mod normal, dar regimul dietetic impus in urma operatiei ii
impune restrictii alimentare, indicandu-i consumul de lichide : ceai, apa.
Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/ zi, ritmul este normal si anume 2/3 din numarul
mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea.
Pacienta prezinta un meteorism abdominal si oprirea eliminarii materiilor fecale.
In urma dureriilor provocate de strangularea intestinului pacienta prezinta transpiratii abundente.
Inaltimea pacientei este de 160 cm, iar greutatea de 59 Kg.
Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta musculara
reduse. In urma operatiei, pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru, necesita ajutor.
Pacienta doarme 4-5 h/ noapte, tine cont de alterarea ritmului somn-veghe.
Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor.
Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dezbracatul hainelor, necesita ajutor.
Temperatura corpului pacientei este de 37C.
Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor.
Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de sanatate.

54

www.referat.ro
Pacienta prezinta integritatea reactiilor senzoriale ( vaz, auz, miros, pipait)
Modul de exprimare este clar, precis, foloseste un limbaj adecvat, coerent, insotit de intonatie.
Avand in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar gesturile sunt in
concordanta cu mesajul verbal.
Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de ingrijire.
Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si sentimentelor.
Pacienta percepe cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite.
Pacienta este orientata temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele, participa
la ingrijiri, este capabila sa ia decizii.
Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actuala, cu tratamentul ce trebuie
efectuat si cu consecintele bolii.
Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta capacitati de
concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari.
PROBLEMELE PACIENTEI
- stare generala alterata
- durere abdominala difuza
- paloare
- transpiratii
- colici intense
-varsaturi
- meteorism abdominal

55

www.referat.ro

PLAN DE NURSING
PACIENT B. G NASCUTA LA DATA DE 14.05.1975 VARSTA 37 ani
DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala acuta.
DIAGNOSTIC DE NURSING

INTERVENTII PROPRII INTERVENTII


ale asistentei medicale
DELEGATE
ale asistentei medicale

EVALUARE

Diagnostic de nursing:
Problema datorata unei cauze
manifestata prin semne si
simptome.
Data 17.03.2013 ora 08:00

Am monitorizat functiile vitale,


aspectul general.
Am asigurat un climat
corespunzator.
Am ajutat pacienta in vederea
satisfacerii nevoilor
fundamentale.
Am ajutat pacienta sa adopte o
pozitie antialgica.

La indicatia medicului am
administrat solutie
glucozata izotonica si
cloruro-sodica hipertona
pentru corectarea
tulburarilor hidrice si
electrolitice.

Starea generala alterata


continua.

Am monitorizat functiile vitale.


Am facut educatie paciente
avand in vedere modul de
colectare a varsaturilor.
Am ajutat pacienta in pastrarea
igienei ce trebuie respectata, in
urma eliminarii varsaturilor.
Am pregatit pacienta pentru
fixarea sondei Miller-Abbott.

Am continuat tratamentul
prin perfuzie cu solutie
glucozata, administrarea
medicatiei analeptice:
corticosuprarenale,
vitamina P si C.

Varsaturile isi pierd din


intensitate

Stare generala alterata, durere


abdominala difuza.

Data 17.03.2013 ora 09:30


Varsaturi, meteorism abdominal.

56

www.referat.ro

Data 17.03.2013 ora 11:30


Colici intense, paloare, transpiratii.

Data 17.03.2013 ora 12:30


Durere la locul operat, paloare

Am monitorizat functiile vitale.


Am facut educatie pacientei
avand in vedere beneficiile si
importanta operatiei.
La ora 11:30 are loc interventia
chirurgicala.
Am pregatit pacienta atat fizic
cat si psihic, am efectuat clisma,
si am dus-o la sala de operatie,
unde i s-a efectuat preanestezia.
Am monitorizat functiile vitale.
Am asigurat un climat
corespunzator in incapere.
In urma operatiei am fixat
pacientei o sonda vezicala.
Am aplicat pacientei punga cu
gheata .

57

Am administrat medicatia
analeptica:
corticosuprarenale,
vitamina C si P, perfuzie cu
glucoza 5%.

Stare generala alterata.

La indicatia medicului am
administrat perfuzie cu
sange, perfuzie cu glucoza
5%,ketonal, antibiotice:
cefort1gr la 8h

Durerea isi pierde din


intensitate.

www.referat.ro

Data 18.03.2013 ora 10:30


Durere la locul operat, ameteli,
anemie, cefalee.

Am ajutat pacienta in vederea


satisfacerii nevoilor
fundamentale..
Am efectuat pansament steril al
plagii operate.Am monitorizat
evolutia plagii, volumul de urina
eliminat.Am administrat regim
hidric: ceai amar si supa
strecurata apoi regim lactofainos.Am asigurat o pozitie
comoda Fowler si mobilizarea
precoce a bolnavei.

Am administrat la indicatia
medicului substante de
perfuzat: glucoza 5% si ser
fiziologic, antibiotice:
cefort, calmante, antialgice,
antispastice.

Se observa o
imbunatatire a starii de
sanatate.

Epicriza:evolutie favorabila se externeaza cu urmatoarele recomandari:repaus fizic o luna ,revine la control peste doua
saptamani

58

www.referat.ro

VIII.2. PREZENTARE DE CAZ NR. 2


Pacienta G. L in varsta de 34 ani cu domiciliul in Localitatea Campulung, Judetul Arges, este
spitalizata din data de 14.02.2012 pentru urmatoarele probleme : stare generala alterata, durere
abdominala difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi, meteorism abdominal, distensie
abdominala, intreruperea tranzitului intestinal.
In urma investigatiilor si a anamnezei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala acuta.
Pacienta este operata in data de 14.02.2012.
Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarele : pacienta a prezentat menarha la
varsta de 11 ani. A avut 2 sarcini.
Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele: tatal pacientei a prezentat HTA, iar
mama cardiopatie ischemica.
Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 9 ani varicela, la varsta de
10 ani rubeola,iar la varsta de 14 ani, a suferit o apendicectomie.
Pacienta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcool, fumeaza 5-6 tigari / zi, consuma
cafea in cantitati reduse - o cana / zi, nu practica exercitii fizice.
Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitati cognitive.Pacienta este
emotiva, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal. Pacienta nu are
probleme cu familia si anturajul.
Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 18 respiratii / minut, cu o amplitudine
profunda si o frecventa de 70 pulsatii / minut.
TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg.
Pacienta mananca de 3 ori/ zi, in mod normal, dar regimul dietetic impus in urma operatiei ii
impune restrictii alimentare, indicandu-i consumul de lichide : ceai, apa.
Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/ zi, ritmul este normal si anume 2/3 din numarul
mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea.
Pacienta prezinta un meteorism abdominal si intreruperea tranzitului intestinal.
In urma dureriilor provocate de strangularea intestinului pacienta prezinta transpiratii abundente.
Inaltimea pacientei este de 168 cm, iar greutatea de 65 Kg.
Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta musculara
reduse. In urma operatiei, pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru, necesita ajutor.
Pacienta doarme 4-5 h/ noapte, tine cont de alterarea ritmului somn-veghe.
Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor.
Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dezbracatul hainelor, necesita ajutor.
Temperatura corpului pacientei este de 37.2C.
Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor.
Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de sanatate.
Pacienta prezinta integritatea reactiilor senzoriale ( vaz, auz, miros, pipait)
Modul de exprimare este clar, precis, foloseste un limbaj adecvat, coerent, insotit de intonatie.
Avand in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar gesturile sunt in
concordanta cu mesajul verbal.
Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de ingrijire.
Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si sentimentelor.
Pacienta percepe cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite.
Pacienta este orientata temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele, participa
la ingrijiri, este capabila sa ia decizii.
Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actuala, cu tratamentul ce trebuie
efectuat si cu consecintele bolii.
59

www.referat.ro
Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta capacitati de
concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari.

PROBLEMELE PACIENTEI
- stare generala alterata
- durere localizata la nivelul intestinului subtire
- paloare
- transpiratii
- colici intense
-varsaturi
- meteorism abdominal
- distensie abdominala
- intreruperea tranzitului intestinal
Epicriza:evolutie favorabila se externeaza cu urmatoarele recomandari:repaus fizic o luna ,revine la
control peste doua saptamani

60

www.referat.ro

PLAN DE NURSING
PACIENT G. L NASCUTA LA DATA DE 28.06.1978 VARSTA 34 ani
DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala acuta.
DIAGNOSTIC DE NURSING

INTERVENTII PROPRII
ale asistentei medicale

INTERVENTII
DELEGATE
ale asistentei medicale

EVALUARE

Diagnostic de nursing:
Problema datorata unei cauze
manifestata prin semne si
simptome.
Data 14.02.2013 ora 10:00

Am monitorizat functiile vitale,


aspectul general.
Am asigurat un climat
corespunzator.
Am ajutat pacienta in vederea
satisfacerii nevoilor
fundamentale.
Am ajutat pacienta sa adopte o
pozitie antialgica.

La indicatia medicului am
administrat solutie
glucozata izotonica si
cloruro-sodica hipertona
pentru corectarea
tulburarilor hidrice si
electrolitice.

Starea generala alterata


continua.

Am monitorizat functiile vitale.


Am facut educatie paciente
avand in vedere modul de
colectare a varsaturilor.
Am ajutat pacienta in pastrarea
igienei ce trebuie respectata, in
urma eliminarii varsaturilor.
Am pregatit pacienta pentru
fixarea sondei Miller-Abbott.

Am continuat tratamentul
prin perfuzie cu solutie
glucozata, administrarea
medicatiei analeptice:
corticosuprarenale,
vitamina C.

Varsaturile isi pierd din


intensitate

Stare generala alterata, durere


abdominala difuza, distensie
abdominala

Data 14.02.2013 ora 10:30


Varsaturi, meteorism abdominal,
oprirea tranzitului intestinal

61

www.referat.ro

Data 14.02.2013 ora 11:00


Colici intense, paloare, transpiratii.

Data 14.02.2013 ora 12:00


Durere la locul operat, paloare

Data 15.02.2013 ora 12:00


Durere la locul operat, ameteli,
anemie, cefalee.

Am monitorizat functiile vitale.


Am facut educatie pacientei
avand in vedere beneficiile si
importanta operatiei.
Am pregatit pacienta atat fizic
cat si psihic, am efectuat clisma,
si am dus-o la sala de operatie,
unde i s-a efectuat preanestezia.
Am monitorizat functiile vitale.
Am asigurat un climat
corespunzator in incapere.
In urma operatiei am fixat
pacientei o sonda vezicala.
Am aplicat pacientei punga cu
gheata .

Am administrat medicatia
analeptica:
corticosuprarenale,
vitamina C , perfuzie cu
glucoza 5%.

Stare generala alterata.

La indicatia medicului am
administrat perfuzie cu
sange, perfuzie cu glucoza
5%, morfina, antibiotice:
cefort

Durerea isi pierde din


intensitate.

Am ajutat pacienta in vederea


satisfacerii nevoilor
fundamentale..
Am efectuat pansament steril al
plagii operate.Am monitorizat
evolutia plagii, volumul de urina
eliminat.Am administrat regim
hidric: ceai amar si supa
strecurata apoi regim lactofainos.Am asigurat o pozitie
comoda Fowler si mobilizarea
precoce a bolnavei.

Am administrat la indicatia
medicului substante de
perfuzat: glucoza 5% si ser
fiziologic, antibiotice:
cefort, calmante, antialgice,
antispastice.

Se observa o
imbunatatire a starii de
sanatate.

62

www.referat.ro

VIII.3. PREZENTARE DE CAZ NR. 3


Pacienta D. E in varsta de 40 ani cu domiciliul in Localitatea Campulung, Judetul Arges,
este spitalizata din data de 12.01.2012 pentru urmatoarele probleme : stare generala alterata,
durere abdominala difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi, meteorism
abdominal, distensie abdominala, intreruperea tranzitului intestinal.
In urma investigatiilor si a anamnezei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala
Pacienta este operata in data de 12.01.2012.
Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarele : pacienta a prezentat
menarha la varsta de 12 ani. A avut 3 sarcini.
Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele: mama pacientei a prezentat astm
bronsic, iar sora cardiopatie ischemica.
Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 10 ani parotidita
epidemica, iar la varsta de 12 ani rubeola.
Pacienta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcool, fumeaza 10 tigari / zi,
consuma cafea in cantitati reduse - o cana / zi, nu practica exercitii fizice.
Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitati cognitive.Pacienta
este emotiva, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal.
Pacienta nu are probleme cu familia si anturajul.
Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 16 respiratii / minut, cu o
amplitudine profunda si o frecventa de 65 pulsatii / minut.
TA-ul pacientei este de 120/90 mmHg.
Pacienta mananca de 4 ori/ zi, in mod normal, dar regimul dietetic impus in urma operatiei
ii impune restrictii alimentare, indicandu-i consumul de lichide : ceai, apa.
Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/ zi, ritmul este normal si anume 2/3 din
numarul mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea.
Pacienta prezinta un meteorism abdominal si intreruperea tranzitului intestinal.
In urma dureriilor provocate de strangularea intestinului pacienta prezinta transpiratii
abundente.
Inaltimea pacientei este de 154 cm, iar greutatea de 55 Kg.
Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta
musculara reduse. In urma operatiei, pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru,
necesita ajutor.
Pacienta doarme 4-5 h/ noapte, tine cont de alterarea ritmului somn-veghe.
Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor.
Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dezbracatul hainelor, necesita
ajutor.
Temperatura corpului pacientei este de 36.5C.
Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor.
Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de
sanatate.
Pacienta prezinta integritatea reactiilor senzoriale ( vaz, auz, miros, pipait)
Modul de exprimare este clar, precis, foloseste un limbaj adecvat, coerent, insotit de
intonatie. Avand in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar
gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal.
Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de ingrijire.
Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si sentimentelor.
Pacienta percepe cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite.
63

www.referat.ro
Pacienta este orientata temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele,
participa la ingrijiri, este capabila sa ia decizii.
Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actuala, cu tratamentul ce trebuie
efectuat si cu consecintele bolii.
Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta
capacitati de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari.

PROBLEMELE PACIENTEI
- stare generala alterata
- durere localizata la nivelul intestinului subtire
- paloare
- transpiratii
- colici intense
-varsaturi
- meteorism abdominal
- distensie abdominala
- intreruperea tranzituluinintestinal
Epicriza:evolutie favorabila se externeaza cu urmatoarele recomandari:repaus fizic o
luna,revine la control peste doua saptamani

64

www.referat.ro

PLAN DE NURSING
PACIENT D. E NASCUTA LA DATA DE 12.05.1972 VARSTA 40 ani
DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala.
DIAGNOSTIC DE NURSING

INTERVENTII PROPRII
ale asistentei medicale

INTERVENTII
DELEGATE
ale asistentei medicale

EVALUARE

Diagnostic de nursing:
Problema datorata unei cauze
manifestata prin semne si
simptome.
Data 12.01.2013 ora 09:00

Am monitorizat functiile vitale,


aspectul general.
Am asigurat un climat
corespunzator.
Am ajutat pacienta in vederea
satisfacerii nevoilor
fundamentale.
Am ajutat pacienta sa adopte o
pozitie antialgica.

La indicatia medicului am
administrat solutie
glucozata izotonica si
cloruro-sodica hipertona
pentru corectarea
tulburarilor hidrice si
electrolitice.

Starea generala alterata


continua.

Am monitorizat functiile vitale.


Am facut educatie paciente
avand in vedere modul de
colectare a varsaturilor.
Am ajutat pacienta in pastrarea
igienei ce trebuie respectata, in
urma eliminarii varsaturilor.
Am pregatit pacienta pentru
fixarea sondei Miller-Abbott.

Am continuat tratamentul
prin perfuzie cu solutie
glucozata, administrarea
medicatiei analeptice:
corticosuprarenale,
vitamina P si C.

Varsaturile isi pierd din


intensitate

Stare generala alterata, durere


abdominala difuza, distensie
abdominala

Data 12.01.2013 ora 09:30


Varsaturi, meteorism abdominal,
oprirea tranzitului intestinal

65

www.referat.ro

Data 14.01.2013 ora 09:00


Colici intense, paloare, transpiratii.

Data 14.01.2013 ora 11:00


Durere la locul operat, paloare

Am efectuat pregatirile
preoperatorii avand in vedere
interventia chirurgicala, si am
facut educatie pacientei in
vederea importantei si necesitatii
interventiei chirurgicale si
eventualelor riscuri.
Am monitorizat functiile vitale,
aspectul general.
Am asigurat un climat
corespunzator, si repausul la pat.
Am ajutat pacienta in
satisfacerea nevoilor
fundamentale.
Am efectuat clisma evacuatoare.

Am administrat medicatia
analeptica:
corticosuprarenale,
vitamina C si P, perfuzie cu
glucoza 5%.

Stare generala alterata.

Am monitorizat functiile vitale.


Am ajutat pacienta in vederea
satisfacerii nevoilor
fundamentale.
Am asigurat un climat
corespunzator in incapere.
In urma operatiei am fixat
pacientei o sonda vezicala.
Am aplicat pacientei punga cu
gheata .

La indicatia medicului am
administrat perfuzie cu
sange, perfuzie cu glucoza
5%, morfina, antibiotice:
streptomicina

Durerea isi pierde din


intensitate.

66

www.referat.ro

Data 15.01.2013 ora 12:00


Durere la locul operat, ameteli,
anemie, cefalee.

Am ajutat pacienta in vederea


satisfacerii nevoilor
fundamentale..
Am efectuat pansament steril al
plagii operate.Am monitorizat
evolutia plagii, volumul de urina
eliminat.Am administrat regim
hidric: ceai amar si supa
strecurata apoi regim lactofainos.Am asigurat o pozitie
comoda Fowler si mobilizarea
precoce a bolnavei.

67

Am administrat la indicatia
medicului substante de
perfuzat: glucoza 5% si ser
fiziologic, antibiotice:
penicilina, calmante,
antialgice, antispastice.

Se observa o
imbunatatire a starii de
sanatate.

www.referat.ro

IX.TEHNICI
PROBELE DE SANGE
PUNCTIA VENOASA:
Punctia venoasa se realizeaza de obicei in fosa antecubitala. Se poate recolta din venele de
pe antebratul dorsal, mana dorsala sau picior , sau orice alta locatie accesibila in functie de situatie.
Incheietura interioara a mainii nu se foloseste decat foarte rar ca zona de recoltat datorita riscului
mare de afectare a structurilor anatomice existente in zona respective.Cele mai commune locuri de
punctie venoasa sunt cele de pe antebrat (vena mediana, basilica si cefalica) urmate de cele de pe
mana( plexul venos metacarpian, venele dorsale).
Materiale necesare:

garou
manusi
seringa sau eprubete speciale cu aditivii specifici in functie de analiza ceruta
holder cu acul atasat sau ac pentru holder si holder
paduri cu alcool
etichete
formular de cerere analize pentru laborator
recipient special de colectare si transportare a probelor de laborator
bandaj adeziv pentru locul punctiei

Pregatire materialelor:

formularul de cerere analize trebuie completat corect si clar cu datele pacientului, analizele

cerute, data si ora recoltarii, numele medicului care indica analizele.


eprubetele trebuie alese cu grija in functie de analizele care se cer si de aditivii pe care ii

contin
fiecare eprubeta trebuie completata corect si clar cu datele pacientului

Recoltarea:

se spala mainile bine si se pun manusi


confirmarea identitatii pacientului ( pentru a se evita confuzia si a nu se lua analize la un alt

pacient)
se comunica pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce
anxietatea si a ne asigura de cooperarea sa

68

www.referat.ro

se face o scurta anamneza referitor la ce a simtit pacientul si la eventulele incidente in cazul

unor recoltari anterioare ( lipotimii, ameteli)


recoltarea se face cu pacientul intins in pat sau stand in scaun, cu mana sprijinita pe suportul

special al scaunului sau de o masa


evaluarea celui mai bun loc de punctie venoasa
se observa si se palpeaza vena pentru o mai precisa localizare
se monteaza garoul proximal fata de zona aleasa pentru punctie. Daca venele nu s-au dilatat
corespunzator se cere pacientului sa inchida si sa deschida pumnul de cateva ori. (pacientul
trebuie sa tina pumnul strans in timp ce se punctioneaza vena si sa-l deschida dupa ce se

introduce acul in vena).


se dezinfecteaza zona aleasa pentru punctie cu paduri cu alcool pana acesta ramane curat.
Curatarea zonei se face dinauntru spre in afara pentru a se preveni contaminarea zonei

punctionate cu flora existenta pe pielea din jur.


nu se combina folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baza de iod, deoarece alcoolul

neutralizeaza efectul dezinfectantelor pe baza de iod.


dupa dezinfectarea zonei se asteapta sa se usuce inainte de punctionare
se imobilizeaza vena presand cu policele exact sub locul ales pentru punctie si se intinde de

piele
se punctioneaza vena sub un unghi de 30 grade .Daca se foloseste eprubeta, ea se va umple
automat pana la nivelul la care este marcata.Daca se foloseste seringa, se va evita aspirarea

brusca si rapida, deoarece se va colaba vena.


holderul trebuie mentinut intr-o pozitie sigura pentru a evita iesirea lui din vena
se va indeparta garoul imediat ce sangele incepe sa curga adecvat, pentru a preveni staza si

hemoconcentratia sangelui ce pot afecta rezultatele probelor recoltate


se va evita sa se tina garoul mai mult de 3 minute
se schimba cu atentie eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se scoate accidental acul

din vena sau a se perfora vena


dupa umplere, fiecare eprubeta se va agita cu blandete pentru amestecarea aditivilor cu

sangele
se desface garoul intotdeauna inainte de scoaterea acului
se pune o compresa sterile deasupra acului la nivelul locului de punctie si se scoate cu

blandete acul din vena. Intotdeauna se scoate intai eprubeta din holder si apoi se scoate acul
se preseaza locul punctiei pentru 2-3 minute sau pana cand se opreste sangerarea daca
aceasta dureaza mai mult de atat. Aceasta previne extravazarea sangelui in tesutul din jur si

formarea hematomului.
dupa oprirea sangerarii se aplica un bandaj adeziv
a se evita agitarea puternica si brusca a eprubetelor deoarece se poate produce hemoliza.
se reverifica locul punctiei pentru a se vedea daca s-a produs hematom. In cazul in care s-a
produs hematom se va presa energic locul timp de 5 minute, dupa care se aplica comprese
calde.
69

www.referat.ro

se descarca materialele folosite in containerele speciale, separate.

Consideratii speciale:

nu se va recolta niciodata de pe bratul sau piciorul care au fost folosite deja pentru diverse

terapii intravenoase sau transfuzii, deaorece rezultatul analizelor poate fi afectat.


de asemenea, se va evita recoltarea de sange din zone edematiate, sunturi arterio-venoase,

zone cu hematoame sau rani vasculare


daca pacientul are vene vizbile, pronuntate, se va recolta evitand folosirea garoului ,

prevenindu-se astfel formarea de hematoame.


daca pacientul are tulburari de coagulare sau este sub tratament cu anticoagulante, se va
presa ferm locul punctiei cel putin 5 minute pentru prevenirea formarii hematomului si se va

specifica tratamentul anticoagulant pe cererea de analize ce se trimite la laborator


se va evita punctia venoasa din picior deoarece poate creste riscul aparitiei tromboflebitei

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECTIA INTRAMUSCULARA:


Injectia musculara introduce substanta medicamentoasa adnac in tesutul muscular. Aceasta
cale de adminstrare permite o actiune rapida prin absorbtia in circulatia sistemica. Administrarea
intramusculara este aleasa atunci cand pacientul nu poate inghiti medicatie orala, cand este prea
iritanta gastiric.
Deoarece tesutul muscular are mai putini senzori nervosi permite administrarea de substante
iritante.
Locul de injectare trebuie ales cu multa grija, se va face si in functie de constitutia fizica a
pacientului. Se evita

zonele cu edeme, iritatii, semne din nastere, echimoze. Injectiile

intramusculare sunt contraindicate pacientilor care prezinta tulburari ale mecanismelor de


coagulare, dupa terapii antitrombotice, in timpul unui infarct miocardic
Injectia intramusculara se efctueaza prin tehnica sterila.
Materiale necesare:

medicatia prescrisa de medic comparata cu cea ridicata de la farmacie


seruri pentru dizolvat
seringa
ac
manusi
comprese
paduri alcoolizate

70

www.referat.ro
Medicatia prescrisa trebuie sa fie sterila. Seringa si acul trebuie alese adecvat ( pentru
injectia intramusculara acul trebuie sa fie mai lung , in functie de tesutul adipos al pacientului, de
locul ales pentru injectie, si cu un calibru potrivit pentru vascozitatea substantei de injectat).
Pregatirea echipamentului:

se verifica medicatia prescrisa ca data de expirare, coloratie , aspect


se testeaza pacientul sa nu fie alergic , in special inaintea administrarii primei doze
daca medicatia este in fiola, aceasta se dezinfecteaza, se sparge si se trage doza indicata,
scotand aerul din seringa. Apoi se schimba acul cu unul potrivit pentru injectare

intramusculara
daca medicamentul este in flacon sub forma de pudra, se dezinfecteaza capacul de cauciuc,
se reconstituie lichidul , se trage doza indicata, se scoate aerul si se schimba acul cu cel

pentru injectia intramusculara


tehnica de extragere a substantei dintr-un flacon este urmatoarea: se dezinfecteaza capacul
flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, tragand de piston, aceea cantitate
echivalenta cu doza care trebuie extrasa din flacon, se ataseaza apoi la acul din flacon si se

introduce aerul, se intoarce flaconul si seringa se va umple singura cu cantitatea necesara


alegerea locului de injectare in injectia intramusculara trebuie facuta cu grija. Acest loc
poate fi muschiul deltoid ( se poate localiza foarte usor pe parea laterala a bratuli, in linie cu
axila), muschiul dorsogluteal ( poate fi usor localizat impartind imaginar fesa cu ajutorul
unei cruci, rezultand patru cadrane.Cadranul superior si exterior este muschiul cautat),
muschiul ventrogluteal( poate fi localizat prin linia imaginara ce trece prin extremitatea
superioara a santului interfesier) si muschiul de pe fata antero-externa a coapsei( vastus
lateralis).

Administrarea:

se confirma identitatea pacientului


se explica procedura pacientului
se asigura intimitate
se spala mainile, se pun manusile
se va avea in vedere sa se roteasca locul de injectare daca pacientul a mai facut recent

injectii intramusculare
la adulti deltoidul se foloseste pentru injectare de cantitati mici, locul de administrare uzula

fiind fata superoexterna a fesei, iar la copil fata antero laterala a coapsei
se pozitioneaza pacientul si se descopera zona aleasa pentru injectare
se stimuleaza zona de injectare prin tapotari usoare
se sterge cu un pad alcoolizat prin miscari circulare
se lasa pielea sa se usuce
se fixeaza si se intinde pielea cu ajutorul mainii nedominante
71

www.referat.ro

se pozitioneaza seringa cu acul la 90 de grade, se atentioneaza pacientul ca urmeaza sa simta

o intepatura, se recomanda sa nu isi incordeze muschiul


se introduce printr-o singura miscare, repede , acul prin piele , tesut subcutanat, pana in

muschi
se sustine seringa seringa cu cealalta mana, se aspira pentru a verifica daca nu vine sange.

Daca apare sange, se va retrage acul si se va relua tehnica


daca la aspirare nu apare sange, se va injecta substanta lent pentru a permite muschiului sa

se destinda si sa absoarga gradat medicatia


dupa injectare se retrage acul ptrintr-o singura miscare, brusca, sub acelasi unghi sub care a

fost introdus
se acopera locul punctionarii cu un pad alcoolizat si se maseaza usor pentru a ajuta
distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci cand este contraindicat, cum

ar fi la administrarea de fier)
se indeparteaza padul cu alcool si se inspecteaza locul punctionarii pentru a observa

eventualele sangerari sau reactii locale


daca sangerarea continua se va aplica compresie locala sau gheata in caz de echimoze
se va reveni si inspecta locul injectiei la 10 minute si la 30 de minute de ora administrarii
nu se va recapa acul
se vor arunca materialele folosite in recipientele specfice de colectare

Consideratii speciale:

la pacientii care au tratament indelungat intramuscular se va tine o evidenta clara a zonelor

de injectare pentru a le roti


la pacientii anxioasi se poate tine gheata cateva secunde pe zona de injectare inainte de

adminstrare, pentru a anestezia intrucatva locul


se incurajeaza pacientul intotdeauna sa relaxeze muschiul pentru ca injectarea intr-un

muschi incordat este dureroasa


injectia intramusculara poate distruge celule musculare determinand astfel cresteri ale
nivelului CK ( creatinkinaza) care pot duce la o confuzie, deoarece aceeasi crestere poate
indica un infarct miocardic. Pentru a diferentia cauzele, trebuie ceruta analiza celulelor
musculare specifice inimii ( CK-MB) si a lactodehidrogenazei. La pacientii care necesita o
monitorizare atenta a CK si CK-MB se va schimba modul de adminstrare medicamentoasa

din intramuscular in intravenos, tocmai pentru a evita confuziile precizate mai sus
din cauza unui tesut muscular mult mai slab dezvoltat, trebuie avut in vedere ca la pacientii
varstnici absorbtia medicamentului are loc mult mai rapid

Complicatii:

72

www.referat.ro

injectarea accidentala de substante iritative in tesutul subcutanat datorita alegerii unui ac


inadecvat sau unei tehnici gresite de administrare. Aceasta poate determina apariti aunui

abces
daca locul de injectare nu se roteste ci se fac injectii repetate in acelasi loc, aceasta poate
conduce la o slaba absorbtie a medicamentului si , implicit, la scaderea eficientei acestuia

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN CATETER VENOS PERIFERIC:


Administrarea tratamentului intravenos

cu ajutorul unei branule scuteste pacientul de

multiple intepaturi, permite mentinerea unei linii venoase continue, perfuzare continua,
administrarea de bolusuri etc
Dupa fiecare injectare se spala cu solutie diluata de heparina sau solutie normal salina pentru
a preveni formarea cheagurilor. Daca se spala cu solutie diluata de heparina sa se adminstreaza
heparina ca tratament, inaintea fiecarei administrari de alt medicament se va spala intai cu solutie
normal salina in eventualitatea in care heparina nu este compatibila cu medicamentul care trebuie
adminstrat
Materiale necesare:

medicatia prescrisa si eventual setul de perfuzare daca este vorba de perfuzie


manusi
paduri alcoolizate
seringa 3 ml
solutie normal salina
garou
fixator sau leucoplast
solutie diluata de heparina

Pregatirea echipamentului:

se verifica medicatia
se spala mainile
se pregateste dilutia de heparina ( se poate pregati cu 10 pana la 100 unitati pe ml)si se trage

in seringa de 3 ml
se dezinfecteaza gatul fiolei sau dopul flaconului de cauciuc
se ataseaza perfuzorul la flaconul de perfuzat si se scoate aerul, sau se trage substanta din
flacon sau fiola in seringa

Administrare:

se confirma identitatea pacientului


se pun manusile
73

www.referat.ro

se dezinfecteaza cu un pad alcoolizat capatul branulei unde se va atasa seringa sau

perfuzorul
se aspira intai cu seringa pentru a verifica daca apare sange. Daca apare, branula este corect
pozitionata si este permeabila, daca nu apare sange la aspirare, se aplica un garou nu foarte
strans deasupra lcului unde este branula, se tine aproximativ un minut si apoi se aspira inca
o data.Daca sangele tot nu apare , se desface garoul si se injecteaza cativa ml de solutie
normal salina.Daca se intampina rezistenta la injectare nu se va forta ci se va administra
heparina diluata.Daca nu se intampina rezistenta se va administra apoi solutie normal salina
( pentru a spala eventualele urme de heparina care pot fi incompatibile cu unele
medicamente) observand cu atentie daca apare durere sau semne de infiltrare a substantei.
Daca insa apare durerea, semnele de rezistenta la injectare si se observa

infiltratie, se va

scoate branula si se va monta una noua


dupa administrarea medicatiei cu seringa se va spala cu solutie normal salina si apoi cu

heparina diluata pentru a nu se forma trombi


daca se adminstreaza perfuzie pe branula, se va adapta perfuzorul la branula , se va regla
rata de curgere si dupa inlaturare se va proceda in acelasi fel ca la injectarea cu seringa

Consideratii speciale:

daca trebuie adminstrate atat perfuzie cat si medicament, compatibile sau nu, se institui o
linie venoasa secundara care se va atasa la cea primara. Astfel daca substantele sunt
compatbile si se doreste sa mearga in paralel, cele doua solutii se vor situa la acelasi nivel si
se va regla rata de curgere. Daca pacientul are o linie venoasa continua care trebuie
mentinuta si trebuie adminstrata o substanta care nu este compatibila cu respectiva perfuze,
se va institui linia venoasa secundara cu respectiva substanta, situata mai sus decat cea
principala si se va porni doar cea secundara, la terminarea adminstrarii repornindu-se

perfuzia de intretinere
chiar daca ramane functionala, branula trebuie schimbata la 48-72 ore, schimbandu-se locul
insertiei

TERAPIA INTRAVENOASA PERIFERICA :


Pregatirea terapiei intravenoase periferice:
Pentru o administrare intravenoasa eficienta este esential ca materialele sa fie pregatite
.Pregatirea materialelor necesare depinde de rata de administrare, de tipul terapiei, cat si de
specificul solutiei care trebuie administrata intravenos. Exista doua tipuri de filtre de picurare pentru
74

www.referat.ro
perfuzoare care trebuie alese in functie de ce se indica la administrare. Astel macropicuratorul este
folosit pentru administrarea rapida a unor cantitati mari de solutie prin faptul ca permite formarea
picaturilor mari. Perfuzoarele cu micropicurator se folosesc pentru uzul pediatric si la adulti care
necesita adminstrarea unor cantitati mici de solutie intr-un timp mai indelungat, sub un control atent
al ratei si cantitatii de adminstrare.
Administrarea intravenoasa prin atasarea unei linii venoase secundare la una primara, deja
existenta, permite adminstrarea alternativa sau concomitenta a doua solutii
Perfuzoarele care au filtru de aer se folosesc pentru solutiile din sticle, cele fara filtru de aer
se folosesc pentru solutiile din pungi de plastic sau la flacoanele care au ele atasate filtru de aer.
Materiale necesare:

solutia de administrare intravenoasa


paduri alcoolizate
perfuzor
stativ
medicamentele prescrise daca trebuie administrate in perfuzie
manusi
tavita sau carucior de lucru

Pregatirea echipamentului:

se verifica data de expirare a solutiilor de administrat, volumul si tipul solutiilor


se examineaza solutiile ( de plastic sau de sticla) sa nu fie perforate sau sparte
se examineaza solutiile pentru a erifica aspectul lor( sa nu fie tulburi, precipitate etc)

Administrare:

se spala mainile bine


se pun manusile
se agata solutia in stativ
se inlatura capacul sau dopul protector si se dezinfecteaza cu un pad alcoolizat portiunea

unde va fi introdus perfuzorul


se introduce cu seringa sterila un alt medicament in solutia perfuzabila daca acest lucru este

indicat si se va eticheta flaconul specificand medicatia introdusa


se desface perfuzorul si se introduce in solutie avand grija sa nu atingem capatul sau de

nimic pentru a-l pastra steril


se clampeaza perfuzorul si apoi se preseaza camera de umplere pana se umple jumatate
se declampeaza perfuzorul si se goleste de aer lasand lichidul sa curga in tavita pana cand nu

mai este nici o bula de aer


daca solutia este in flacon de sticla va trebui sa se deschida filtrul de aer pentru ca ea sa
curga. Daca este in punga de plastic nu este nevoie

75

www.referat.ro

se detaseaza capacul protector al celuilalt capat al perfuzorului si se ataseaza perfuzorul la

branula
se eticheteaza flaconul de solutie cu data si ora administrarii

Consideratii speciale:

terapia intravenoasa produce de cele mai multe ori anxietate bolnavului. Pentru a-i reduce
teama si a ne asigura de cooperarea sa, procedura trebuie explicata pacientului in detali.
Astfel, se va explica pacientului ca va ramane la locul punctionarii un cateter de plastic la
care se va atasa un perfuzor pentru perfuzarea diferitelor solutii indicate de medic sau o
seringa pentru adminstrarea antibioticelor sau altor substante prescrise. Se va explica

pacientului ca aceasta il scuteste de inteparea repetata pentru adminstrarea tramentului


i se va explica, de asemenea, ca durata si tipul tratamentulu vor fi indicate de medic
se aduce la cunostinta pacientului orice modificare survenita in schema de tratament
de-a lungul tratamentului pacientul trebuie invatat sa anunte orice modificare in rata de
administrare potrivita de asistenta( daca perfuzia se opreste sau merge mult mai rapid), daca
incepe sa-l doara .De asemenea, i se va preciza ca nu va trebui sa loveasca sau sa bruscheze

locul unde branula este inserata


se va explica tehnica indepartarii branulei, cat timp se va tine compresie la locul de insertie
cat si faptul ca va fi apt sa isi foloseasca mana respectiva la fel de bine ca inainte de
montarea branulei

MONTAREA UNUI CATETER DE VENA PERIFERICA:


Insertia unui cateter de vena periferica presupune selectarea unui cateter adecvat, a unui loc
de punctionare si a unei vene potrivite, aplicarea de garou, dezinfecatrea locului ales, punctionarea
venei si introducerea cateterului.Selectarea cateterului si a locului de insertie se va face in functie de
tipul, durata si frecventa tratamentului pe care pacientul le are prescrise, accesibilitatea patului
venos al pacientului, varsta si constitutia fizica a pacientului.
Daca este posibil, se va alege o vena la bratul sau mana nondominanta. Locurile preferate de
punctionare venoasa sunt vena cefalica si basilica a bratului si cele de pe partea dorsala a mainii. Se
pot aborda si venele de la nivelul piciorului , dar creste riscul de tromboflebita.
Un cateter periferic permite adminstrarea de solutii lichide, sange si derivate din sange, si
mentine accesul venos permanent. Insertia unui cateter periferic este contraindicata la bratul sau
mana care prezinta leziuni, edeme, arsuri, la bratul sau mana corespunzatoare plagii operatorii la
pacientele mastectomizate.
De obicei, daca o vena este lezata ( hematom , echimoza etc) se va alege un nou loc de
punctionare intotdeauna deasupra zonei lezate, niciodata sub zona lezata.
76

www.referat.ro
Materiale necesare:

paduri alcoolizate
manusi
garou
cateter pentru vena periferica
solutiile de administrat
seringa cu solutie normal salina
perfuzor
stativ
fixator transparent pentru cateter
comprese

Pregatirea echipamentului:

se verifica medicatia prescrisa , data de expirare , aspectul solutiilor de administrat


se ataseaza perfuzorul la flaconul cu solutie in mod steril si se scoate aerul

Insertia cateterului:

se pozitioneaza stativul cu solutia perfuzabila si perfuzorul atasat cat mai aproape de patul

pacientului
se confirma identitatea pacientului
se explica procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea (care poate produce

vasoconstrictie si implicit, un abord mai dificil al venelor) si a ne asigura de cooperarea sa


se spala pe maini
se selecteaza locul punctionarii. Daca se prevede o terapie intravenoasa de lunga durata se
va incepe cu venele din portiunea distala pentru a schimba, cu timpul, locul punctionarii din
ce in ce mai proximal. Daca trebuie administrata o substanta iritanta sau un volum mai mare

de lchide, se va alege o vena mare


se pozitioneaza pacientul intr-o pozitie confortabila , cu bratul sprijinit si pozitionat in jos

pentru a permite umplerea venelor bratului si mainii


se aplica garoul la aproximativ 15 cm mai sus de locul de punctionare, pentru a dilata
venele. Se verifica pulsul radial.Daca acesta nu este palpabil se va largi putin garoul pentru a

nu face ocluzie arteriala


se palpeaza o vena cu ajutorul indexului si al degetului mijlociu al mainii nondominante
se trage de piele pentru a fixa vena
daca vena nu se simte bine se va alege alta
daca este palpabila dar nu suficient de palpabila se cere pacientului sa isi inchida si sa-si

deschida pumnul de cateva ori sau se tapoteaza cu degetele de-a lungul venei
garoul nu se va mentine mai mult de 3 minute. Daca in tot acest timp nu s-a reusit inserarea

cateterului se va desface garoul pentru cateva minute si se va relua tehnica


se pun manusile
77

www.referat.ro

se dezinfecteaza locul ales pentru punctionare cu paduri alcoolizate dinspre interior spre
exterior si se lasa sa se usuce pielea ( uneori, va fi necesar ca in prealabil sa fie indepartat

parul din zona respectiva la pacientii cu pilozitate accentuata)


se va lua branula in mana dominanta si se va tine intre police si index ( daca are aripioare
branula se va tine de acestea ) iar cu policele mainii nondominate se va trage piele de sub

vena pentru a o fixa si a o exprima( ea va apare angorjata )


se va avertiza pacientul va simti o intepatura
se va introduce cateterul cu amboul acului in sus, sub un unghi de aproximativ 15 grade,
direct prin piele pana in vena printr-o singura miscare, verificand daca apare sange in

capatul cateterului care confirma ca acesta este in vena


din momentul in care apare sangele exista mai multe metode de a introduce cateterul in
vena. Se desface garoul apoi fie se continua impingerea cu grija ( pentru a nu perfora vena
prin celalalt perete) a cateterului pana la jumatatea sa si apoi se scoate acul in acelasi timp
cu impingerea totala a canulei de plastic , atasandu-se imediat fie perfuzorul fie seringa ,
presand usor pe vena pentru impiedicarea sangerarii; fie se scoate acul imediat dupa
punctionarea venei si aparitia sangelui si se ataseaza rapid si steril perfuzorul solutiei de
administrat. Se porneste perfuzia in timp ce cu o mana se fixeaza vena si cu cealalta se
impinge canula de plastic. Este o metoda care nu prezinta riscul perforarii venei deoarece
cateterul este introdus fara a mai avea acul in el si deoarece solutia perfuzata dilata vena

facand mai usoara avansarea cateterului


dupa introducerea cateterului se curata locul cu paduri alcoolizate, se arunca acul cateterului

in recipientul de intepatoare
se regleaza ritmul de administrare a perfuziei
se fixeaza cateterul cu un fixator transparent si semipermeabil dupa ce se usuca

dezinfectantul pe piele
fixatorul se desface in mod steril si se aplica pe locul de insertie lipind bine marginile pentru

a preveni iesirea accidentala a cateterului


se fixeaza si tubul perfuzorului de mana pacientului avand grija insa sa lase libertate de
miscare si sa nu fie fixat in extensie deoarece poate trage cateterul afara din vena la o

miscare mai brusca


daca cateterul se afla in zona articulatiilor mainii , de exemplu, se va pune un un propsop

rulat sub articulatie si se plasa mana pe el


indepartarea cateterului se va face la terminarea terapiei intravenoase sau atunci cand
vechiul cateter nu mai este functional si pacientul necesita in continuare tratament
intravenos. Se opreste perfuzia si se clampeaza perfuzorul, indepartandu-se apoi cu blndete
fixatorul de pe branula. Flosind o tehnica sterila se va deschide o compresa sterila. Se vor

78

www.referat.ro
pune manusi si se plasa compresa sterila cu o mana peste locul de insertie a cateterului, iar

cu cealalta mana se va scoate branula printr-o miscare paralela cu pielea


se va inspecta branula scoasa pentru ca sa nu lipseasca din ea portiuni care sa se fi rupt

accidental si sa intre in circulatia sangvina a pacientului


se face compresie pe locul punctionarii timp de 1-2 minute, se curata zona si apoi se aplica

un bandaj adeziv
daca apar secretii la locul de insertie a cateterului capatul acestuia va fi taiat cu o foarfeca

sterila direct intr-un recipient steril si trimis la laborator pentru analizare


se va indica pacientului sa-si restanga pentru 10 minute activitatea membrului care a avut
cateterul si sa pastreze bandajul adeziv timp de 1 ora de la indepartarea branulei

Considerati speciale:

se vor schimba fixatoarele branulei la pacientii cu terapie intravenoasa indelungata la fiecare

48 de ore sau ori de cate ori acestea se dezlipesc sau se murdaresc


se va schimba cateterul la fiecare 72 de ore la pacientii care necesita aceasta si se va alterna

locul de insertie a acestuia


pacientii care vor fi externati cu catetere periferice vor trebui invatati sa-l ingrijeasca si

protejeze si cum sa identifice eventualele complicatii si disfunctionalitati


pacientul va trebui sa-si inspecteze periodic acasa locul de insertie si sa anunte echipa de

ingrijiri daca apar edeme , roseata , durere


Complicatii:
Complicatiile care pot surveni in cadrul terapiei intravenoase pe cateter periferic trebuie
avute in vedere, prevenite, iar, daca apar, cunoscute metodele de actionare in aceste situatii. Aceste
complicatii sunt:

flebitele ( roseata la locul de insertie si de-a lungul venei, durere, edem, scleroza venei,
uneori febra) datorate fie pastrarii timp indelungat a unui cateter in vena, medicamente sau
solutii administrate care au pH prea mare sau prea mic sau osmolaritate crescuta, deplasarea
branulei in vena prin frictionare. Se va indeparta cateterul, se vor aplica comprese cu apa
calduta, se anunta medicul daca pacientul are febra. Flebitele pot fi prevenite prin
schimbarea la timp a cateterelor si securizarea lor printr-o fixare atenta , impiedicand

miscare in vena
extravazarea solutiilor ( va apare o umflatura la locul de insertie si in in jurul sau,
descresterea temperaturii pielii din zona, durere, senzatie de arsura ) prin perforarea venei
sau dislocarea cateterului din vena. Se va opri perfuzia imediat, se va aplica gheata imediat
dupa si apoi comprese caldute mai tarziu. Extravazarea solutiilor administrate poate fi
prevenita prin verificarea periodica a locului de insertie a cateterului, prin aplicarea corecta a
fixatorului transparent care permite ca aceasta verificare periodica sa fie foarte usor de facut
79

www.referat.ro

impermeabilitatea cateterului ( perfuzia nu mai curge , iar daca pacientul are infuzomat sau
injectomat acesta intra in alarma) datorita neheparinizarii perodice a cateterului dupa fiecare
administrare, nefolosirii indelungate sau formarii de cheaguri de sage atunci cand pacientul
se plimba si sangele umple cateterul si stationeaza acolo. Permeabilitatea cateterului se
poate mentine prin heparinizare sau adminstrare de solutie normal salina dupa fiecare
folosire si invatarea pacientului sa tina mana cu branula ridicata in dreptul cotului atunci

cand se plimba
hematom ( sensibilitate crescuta la orice atingere a zonei, vanataie, impermeabilitate)
datorita perforarii peretului opus in timpul inserarii cateterului, compresie ineficienta dupa
indepartarea branulei. Se va scoate branula, se va aplica compresie. Formarea de hematoame
poate fi prevenita prin efectuarea corecta a tehnicii de insertie a cateterului, de o marime
potrivita venei abordate si prin eliberarea garoului cat mai repede posibil dupa insertia

cateterului
sectionarea cateterului, de obicei capatul acestuia care este introdus in vena, datorita
reinsertiei acului de-a luncul tecii de plastic, in timp ce cateteru este in vena. Se va incerca
recuperarea partii sectionate daca este la vedere, daca nu , se aplica garou deasupra locului
de insertie si se anunta medicul si radiologul. Sectionarea cateterului se poate preveni
neintroducand niciodata acul inapoi in cateter pentru a incerca insertia sa ci se scot

amandoua odata si se incearca inca o data insertia cu alt cateter


spasme venoase ( durere de-a lungul venei, albirea pielii din jurul venei respective, rata
scazuta de curgere a solutiei perfuzate chiar daca perfuzorul este declampat) datorita
administrarii inadecavte de substante iritative si in dilutii insuficiente , administrarii de
solutii perfuzabile reci( sau transfuzie cu sange rece), adminstrarea prea rapida a solutiilor
chiar daca sunt la temperatura camerei. Se vor aplica comprese cu apa calduta, se va
descreste ritmu de adminstrare. Spasmul venos poate fi prevenit prin administrarea de sange

si solutii la temperaturile potrivite


reactii vasovagale ( colaps brusc al venei in timpul punctionarii, paloare, ameteala, greata,
transpiratii, hipotensiune ) datorita producerii de spasm venos cauzat de anxietate si
durere .Pacietul va fi asezat pat cu picioarele mai sus decat capul, este incurajat sa respire
adanc, se masoara semnele vitale. Aceste situatii pot fi prevenite prin explicarea procedurii
pacientului, reducerea anxietatii acestuia si eventual, folosirea unui anestezic local inainte de

punctionarea venei
tromboze ( durere , roseata , umflatura , impermeabilitate) datorita afectarii celulelor
endoteliale ale venelor favorizand formarea de trombi. Se va indeparta cateterul si se va
insera intr-o alta zona, se vor aplica comprese cu apa calduta, se va supraveghea pacientul si

80

www.referat.ro
observa daca apar semne de infectie. Formarea trombozelor poate fi prevenita prin insertia

unui cateter periferic folosind o tehnica corecta, fara a leza vena


infectii sistemice ca septicemia sau bacteriemia ( febra, frisoane, indispozitie fara motiv
aparent) datorita unei tehnici nesterile, aparitiei flebitelor severe care favorizeaza
dezvoltarea organismelor, fixare insuficienta a branulei ceea ce permite miscarea ei in vena
si introducerea organismelor in circulatia sangvina, mentinerea indelungata a unui cateter,
sistem imun slab dezvoltat sau folosirea unor solutii perfuzbile contaminate. Se va anunta
imediat medicul la aparitia semnelor specifice descrise. Se va indeparta cateterul si se vor
obtine culturi de la locul insertiei, se va taia cu o foarfeca sterila capatul cateterului si se va
trimite la laborator pentru analizare, se vor monitoriza semnele vitale, se vor administra
medicatia si antibioterapia prescrise. Prevenirea infectilor sistemice se poate face folosind cu
strictete o tehnica sterila atat la insertia cateterlui cat si la cuplarea perfuzoarelor la solutiile

de perfuzat si la branula, la intreruperea perfuziilor sau la indepartarea cateterului


reactii alergice ( prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de insertie a cateterului) pana
la reactii anafilactice cu stop cardiac , datorate faptului ca pacientul este alergic la substanta
administrata. In acest caz se va opri perfuzia imediat, se mentin permeabile caile respiratorii,
se anunta imediat medicul, se vor adminstra antihistaminicele, antiinflamatoarele si
antipireticele care se prescriu cat si epinefrina si cortizon daca se indica. Reactiile alergice se
previn printr-o completa anamneza a pacientului care sa contina istoricul alergenic al
acestuia , efectuarea testarii la medicamente( in special antibiotice) inaintea primei
administrari cu monitorizare atenta timp de 15 minute de la testare sau de la adminstrarea

unui nou medicament fara testare


incarcare circulatorie ( disconfort, turgescenta venei jugulare, dificultate respiratorie,
cresterea tensiunii arteriale, respiratie zgomotoasa ( cu haraituri), dezechilibru intre
lichidele eliminate si cele igerate, administrate) datorata unui calcul gresit al cantitatii de
lichide ce trebuie adminstrat cat si administrarii prea rapide a acestuia. In acest caz se ridica
capul patului astfel incat pacientul sa stea semisezand , se administreaza oxigen, se anunta
medicul, se administreaza diuretice daca se prescriu. Pentru a preveni incarcarea circulatorie
se va verifica periodic rata de administrare a perfuziilor pentru a observa din timp
eventualele dereglari si schimbari, se calculeaza cu atentie cantitatea care trebuie
administrata, se verifica si monitorizeaza diureaza pacientilor cu tratament perfuzabil de

solutii pentru a putea face un bilant corect


embolie ( dificultate respiratorie, puls slab batut, cresterea presiunii venoase centrale,
hipotensiune, pierderea constientei) datorita impingerii aerului in vena prin schimbarea
flacoanelor de solutie si impingerea aerului de pe perfuzor in vena.Se va inlatura perfuzia, se
81

www.referat.ro
va chema medicul, se va pozitiona pacientul pe partea stanga in pozitie Trendelenburg
pentru a permite aerului sa intre in atriul drept, se va administra oxigen.Prevenirea emboliei
se face scotand aerul cu atentie din perfuzor inainte de cuplare la cateter si schimbarea
flacoanelor cu verificarea perfuzorului, securizarea conexiunilor dintre perfuzor si cateter si
dintre perfuzor si flacon
TRANSFUZIA DE SANGE INTEGRAL SI DERIVATE DIN ACESTEA:
Administrarea transfuziilor necesita verificarea atenta de catre doua asistente atat a
pacientului, cat si a sangelui transfuzat. Cele doua asistente vor face verificarile pe rand, separat,
pentru a evita orice greseala.

Pot fi transfuzate:

sange integral - cu un volum pana la 500 ml. Se foloseste pentru reechilibra volumul sangvin
al pacientului, pierdut prin hemoragii traumatisme sau arsuri. Grupul sangvin al pacientului
trebuie sa fie identic cu cel sangelui care se va transfuza ( A va primi A, B va primi B, AB va
primi AB, O va prmi O, fiind necesare si compatibilitate Rh). Se va evita sa se foloseasca
transfuzare de sange integral daca incarca circulator pacientul, se va mentine cald daca sunt

mai multe unitati care trebuie administrate


concentat eritrocitar - obtinut din sange integral, dar fara 80% din plasma.Pungile pot avea
in jur de 250 ml. Se foloseste in special pentru a imbunatati si mentine capacitatea
hematiilor de a transporta oxigenul ( pentru corectarea anemiilor si pierderilor sangvine
postchirurgicale). Compatibilitatile de adminstrare pot fi : A primeste A sau O, B primeste B
sau O, AB primeste AB, A, B, sau O, O primeste O. Este necesara compatibilitatea de Rh. Se
poate adminstra in 1-4 ore. Are aceleasi beneficii ca sangele integral insa are si un risc
scazut de incarcare a circulatiei. Se va evita sa se adminstreze in anemiile care pot fi

corectate prin alte tratamente nutritionale sau medicamentoase


concentrat leucocitar - obtinut din sange integral din care s-au indepartat eritrocitele si 80%
din plasma. Se foloseste in tratarea sepsisului nonresponsiv la tratamentul cu antibiotice si in
granulocitopenii. Se poate adminstra o unitate ( de obicei 150 ml) zilnic timp de 5 zile sau
pana la tratarea sepsisului. Este necesara compatibilitate de Rh. Administrarea de leucocite
produce febra si frisoane. In acest caz, nu se va intrerupe transfuzarea, ci se va administra un
antipiretic si se va reduce rata de administrare. Inainte de adminstrare se va agita usor
flaconul pentru omogenizare si impiedicarea conglomerarii celulelor. Se va continua si
terapia cu antibiotice
82

www.referat.ro

trombocite- cu un volum de 35-50 ml/unitate , din care 1 unitate contine 7x 10 ( la a


saptea!!!!).Se folosesc in tratarea trombocitopeniei ( uneori indusa de medicamente),
leucemiei. Este indicata compatibilitatea ABO

si Rh dar nu obligatorie decat

la

administrarile repetate de trombocite. Se trasfuzeaza rapid, insa se evita administrarea cand

pacientul are febra


plasma proaspat congelata - bogata in factori de coagulare ( VI, VIII si IX), este adminstrata
in flacoane de 200-250 ml. Se adminstreaza in hemoragiile si socurile postoperatorii, in
corectarea anumitor factori de coagulare, in boli hepatice cu afecatrea factorilor de
coagulare. Este indicata dar nu obligatorie compatibilitate ABO si Rh, exceptie facand
cazurile cand se administreaza in mod repetat. Se va avea in vedere ca adminstrarea in

cantitati crescute de plasma necesita corectarea hipocalcemiei implicite


albumina ( proteina plasmatica) sub diverse concentratii: 5%= 12,5 g/250ml si 25%=
12,5g/50ml. Se foloseste in tratarea hipoproteinemiei cu sau fara edeme, prevenirea
hemoconcentratiei si restabilirea volumului circulant ( pierdut datorita socului, arsurilor,
traumatismelor sau infectiilor). Nu este necesara nici un fel de compatibilitate. Se va

adminstra cu prudenta in anemiile severe, boli cardiace si pulmonare


diversi factori de coagulare, complexe protrombinice ( utilizati in hemofilie, deficiente de
factori VII, II,IX, X)

Materiale necesare:

1 transfuzor sau un transfuzor in Y , cu doua parti


manusi
halat
preparatul de transfuzat
solutie normal salina
stativ
echipament pentru montare branula daca este necesar( se va monta cateter 20G)

Pregatirea echipamentului:

se va evita sa fie sangele tinut mai mult de 30 de minute inainte de administrare ( de aceea
se va ridica de la centrul de transfuzii doar dupa ce s-au facut toate pregatirile necesare
transfuzarii)

Implementare:

se va explica procedura pacientului si i se va lua un consimtamant semnat de familie sau


pacient
83

www.referat.ro

se masoara semnele vitale ale pacientului


se verifica de catre doua asistente data expirarii si aspectul sangelui sau derivatelor care

trebuie administrate
se va compara de catre doua asistente numele, grupul de sange si seria de identificare de pe

punga cu cele ale pacientului


se pun manusi si halat
se efectueaza proba de compatibiliate la patul bolnavului ( unele centre de transfuzii livreaza
sangele impreuna cu un card de compatibiliate a carui proba trebuie facut de asistenta care

efectueaza transfuzia, ca o masura de siguranta si reverificare a compatibilitatii sangelui)


cel mai indicat este transfuzorul in forma de Y care permite insituirea unei linii venoase

secundare
se schimba manusile, se pun altele curate si se introduce transfuzorul ( sau capatul liniei
principale daca este in Y) in solutie normal salina. Se umple camera de picurare pe jumatate,
se declampeaza si se scoate aerul lasand sa curga solutia normal salina. Daca este un singur
perfuzor, dupa aceasta manevra, prin tehnica sterila se va clampa transfuzorul si se va
schimba flaconul de solutie normal salina cu punga de sange. Se va atasa prin tehnica sterila
capattul liber al transfuzorului la cateter, se va declampa si s eva ajusta rata de administrare
a sangelui. Daca transfuzorul este in Y se va proceda la fel, dar este mai avantajos pentru
faptul ca nu mai trebuie schimbate flacoanele de sange si solutie normal salina intre ele
deoarce transfuzorul va ava doua cai, facand astfel manevra mai usoara, mai eficienta si mai

putin riscanta
se va supraveghea pacientul pentru a oserva din timp daca apar semne ale reactiilor adverse
la transfuzie. Daca apar, transfuzia va trebui oprita imediat pornindu-se o perfuzie cu solutie
normal salina cu rata de administrare moderata, se vor masura semnele vitale si va fi anuntat
imediat medicul. Daca reactiile adverse nu apar in primele 15 minute se va regla rata de
adminstrare in functie de timpul dorit pentru transfuzie ( un concentrat eritrocitar, de

exemplu poate fi transfuzat intr-un interval de timp cuprins intre 1 si 4 ore)


dupa terminarea transfuziei, se vor pune manusi si se va decupla transfuzorul, iar cu punga
de sange goala se va proceda conform politicii centrului de trasfuzii ( unele centre cer sa fie
returnata impreuna cu cardul de compatibilitate pentru a fi pastrata inca 24-48 de ore in

centru)
se reevalueaza starea pacientului, se masoara semnele vitale

Consideratii speciale:

cand se adminstreaza mai multe unitati de sange in ritm rapid, sub presiune, se va utiliza
aparatul de incalzit pentru a evita hipotermia
84

www.referat.ro

pentru a completa urgent volumul de sange circulat pierdut, trebuie adminstrat sange sub
presiune ( de exemplu si o manseta de tensiune daca situatia este o urgenta majora si
necesita improvizatii) dar fara a creste foarte mult presiunea, deoaece sparge vasul si sangele

va extravaza formand hematom si hemoliza


daca in timpul administrarii sangelui apare hematom in jurul venei punctionate se va opri
imediat transfuzia, se va indeparta cateterul, se va anunta medicul, se va aplica local gheata

intermitent in primele 8 ore si apoi comprese cu apa calduta


daca trebuie adminstrate mai multe unitati consecutiv si prima unitate se termina inainte de a
o primi pe a doua, intre ele se va adminstra solutie normal salina la o rata moderata pana
cand se va intra in posesia urmatoarei unitati de transfuzat

Complicatii

desi metodele de testare a sangelui donat sunt din ce in ce mai precise si variate, reactiile
transfuzionale inca ocupa un loc important in riscurile terapiei transfuzionale. Astfel, un
virus contactat prin transfuzie poate fi detectat uneori dupa sapatamni sau luni de la infectare
( de asemenea, daca un donator a contactat un virus care va putea fi depistat prin teste de
laborator dupa luni de zile, poate trece verifcarile obisnuite facute donatorilor si poate dona
sange infectat care se va transmite altor primitori). Virusul hepatitei B sau C pot determina
rezultate fals negative si pot fi astfel transmise prin transfuzie. Centrele de transfuzii mai

verifica sangele donat pentru depistarea contaminarii sale cu sifilis, citomegalovirus, HIV
alte complicatii postransfuzionale pot fi: incarcare circulatorie, alergie, febra

.MANAGEMENTUL REACTIILOR POSTRANSFUZIONALE:


Reactiile pstransfuzionale pot fi multiple si variate. Este foarte important ca la fiecare
transfuzie asistenta sa stie ca pot apare aceste reactii, sa le reunoasca din timp si sa stie sa intervina
promt si eficient.
O supravehere suplimentara necesita pacientii comatosi carora li se adminstreaza sange,
deaorece acestia nu pot acuza apritia diverselor semne si simptome care sa conduca la depistarea
reaciilor adverse.
Aceste reactii pot fi endogenice ( datorita unei reactii antigen anticorp) si exogene
( datorita unui factor extern ). Reactiile endogene pot fi : alergiile, contaminarea baceriala, febra,
hemoliza, incompatibilitate de roteine plasmatice. Ce le exogene pot fi: tendinta la sangerare,
incarcarea circulatorie, hemosideroza, hipocalcemie.
Implementare:

85

www.referat.ro

imediat ce se va suspecta o reactie adversa, se va intreupe transfuzia si se va porni perfuzia


cu o solutie normal salina. Nu se va arunca punga cu sangele ( sau derivatele acestuia) care

era transfuzat
se anunta imediat medicul
se va monitoriza starea pacientului, semnele sale vitale la fiecare 15 minute, sau continuu

( cu ajtorul unui monitor cardiac) in functie de severitatea reactiilor


se vor compara din nou eticheele de pe punga de sange si datele pacientului
se anunta centrul de transfuzii si i se returneaza punga ( chiar daca este goala) pentru ca sa

fie retestata in vederea depistarii cauzei declansatoare si a altor reactii ce mai pot apare
se va colecta prima proba de urina postransfuzionala, se va eticheta ( posibila reactie
transfuzoanla ) si se va trimite la laborator pentru vedea daca contine hemoglobina, un

indicu clar aparitiei hemolizei


se va monitoriza strict bilantul hidric ( intrari si iesiri) deoarece depozitele de hemoglobina

in structurile renale pot determina disfunctionalitati la acest nivel


daca se prescrie, se va administra oxigen, epinefrina sau alte medicamente, se va aplica
patura hipotermica pentru a reduce febra, daca este cazul

Cap.X.Educatia sanitara
Pentru a pastra si intari sanatatea populatiei, ca si pentru a preveni imbolnavirile sau a combate
bolile, nivelul de cultura sanitara a populatiei este de foarte mare importanta.
Cultura sanitara inseamna:
1.intelegerea stiintifica a problemelor de sanatate ( sanatatea ca un rezultat al interactiunii
organismului cu mediul inconjurator, ce este boala si cauzele ei, importanta conditiilor de viata si de
munca in pastrarea sau restabilirea sanatatii s.a.)
2.insusirea cunostintelor igienice (igiena muncii, a odihnei, a somnului, a alimentatiei si a traiului)
3.dobandirea priceperii necesare imbunatatirii conditiilor de sanatate la locul de munca sau de trai si
pastrarii sanatatii individuale si colective (deprinderile de igiena corporala, a locului de munca, a
86

www.referat.ro
locuintei, a strazilor, a localurilor de folosinta publica, obiceiul de a cere ajutorul medical pentru
controlul sanatati sau, in caz de imbolnavire, de a veni la medic din timp si a indeplini toate
recomandarile si prescriptiile medicale, de a se vaccina s.a.)
Fara ajutorul constient si activ a populatiei nu se poate ajunge nici la prevenirea bolilor mici si nici
la restabilirea completa a sanatatii bolnavilor.Formarea nivelului de cultura sanitara are loc in sanul
familiei, in scoala si apoi in tot timpul vietii, in sanul societatii, in cadrul institutiilor si a societatilor
culturale, stiintifice, sportive, medico-sanitare, etc,prin organizatiile de masa sau in contactul de zi
cu zi dintre membrii colectivitatilor.
In tarile socialiste, unde grija pentru sanatatea poporului este considerata ca o sarcina de baza a
statului, activitatea de ridicare continua a nivelului de cultura sanitara are un caracter organizat si
este sprijinita pe toate caile de catre stat.
Procesul de ridicare a nivelului de cultura sanitara a populatiei se considera a fi nu numai o sarcina
obligatorie a organelor sanitare, ci si ca un sector al activitatii cultural-educative generale, parte a
revolutiei din tara noastra.
In educarea sanitara, personalul medical din tara noastra vede o disciplina a stiitei medicale bazata
pe conceptia profilaxiei."Profilaxia incepe si se termina prin educatia sanitara" - a spus profesorul
sovietic N.A.Semasko.
Se stie ca profilaxia in sens larg al cuvantului cuprinde doua elemente - profilaxia curativa, care
urmareste depistarea precoce a bolnavilor si aplicarea timpurie a tratamentului, prevenirea
complicatiilor, a recidivelor si a cronicizarii bolii, si profilaxia igienico-sanitara, care urmareste
prevenirea bolilor epidemice, crearea unor conditii de munca si de viata optime si a unei comportari
igienico-sanitare corespunzatoare in scopul prevenirii imbolnavirilor si a asigurarii unei dezvoltari
continue a sanatatii populatiei
Aceste aspecte de baza a profilaxiei nu pot fi indeplinite decat daca masurile ce se iau se adreseaza
atat imbunatatirii condtiilor, sanitare ale mediului inconjurator, in care traieste si munceste
individul,cat si ale individului insusi pentru a-l face sa aiba o comportare igienico-sanitare
corespunzatoare.

87

www.referat.ro

Anexe.

Fig.1.Faringe,laringe

88

www.referat.ro

Fig.2.Sistemul digestiv

BIBLIOGRAFIE
1. Prof. Dr. Dan Gerota Explorarea chirurgicala a abdomenului, Editura Medicala,
Bucuresti, 1982
2. Conf. Dr. P. Simici Patologie chirurgicala si mica chirurgie(pentru cadre medii),
Editura Medicala, Bucuresti, 1974
3. Acad. Prof. Dr. N. Nortolomei, Prof. Dr. I. Turai- Chirurgie volumul IV, Editura
Medicala, Bucuresti, 1958
4.Lucretia Titirca-Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali

89

www.referat.ro

90