Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE DIPLOM
Absolvent: ndrumatori:
Pslariu Elena
2012
1
OCLUZIA INTESTINALA
1.1 Definiie:
1.2 Etiopatogenie
2
intoxicaii cu stricnin sau antirezerpinice cand se produce spasm intens si permanent cu distensia
zonelor din amonte.
Pot apare prin leziuni parietale intestinale congenitale (atrezii, stenoze), inflamatorii (specifice
sau nespecifice), traumatice, postoperatorii (hematoame), tumori, postradioterapie (stenoze prin
vasculite progresive), prin corpi strini intralumenali sau prin compresiuni extrinseci ale
lumenului produse de tumori abdominale sau retroperitoneale, bride sau corpi strini ajuni
intraperitoneal.
Obstrucia lumenului produce ntreruperea tranzitului ce se poate instala brusc sau lent cu
disterisia ansei craniale prin imposibilitatea de evacuare a coninutului si prin acumulare de
lichide i gaze.
3
1.3 Clasificare
1.3.1. Din punct de vedere etiopatogenic s-au clasificat in ocluzii dinamice si mecanice.
Ocluziile mecanice sau organice nu au lumenul liber datorit obstruciei sau strangulrii
acestuia. Obstrucia presupune existena unui obstacol intestinal fr tulburri circulatorii datorat
unor leziuni parietale, corpi strini intralumenali sau compresiuni externe iar strangularea se
produce pe segmente mobile i reprezint asocierea unui obstacol cu tulburri circulatorii
intestinale urmare a volvulrii, invaginaiei sau strangulrii.
1.3.2 Din punct de vedere topografic, ocluziile pot fi nalte, localizate cat mai aproape de pilor sau
joase ce afecteaz de obicei intestinul gros.
4
1.3.6. Forme particulare de ocluzii
1.4 Incidena
Incidena ocluziilor este mai ridicat la vrstnicul de 65-74 ani (57,64%) i mai redus
la btrni i longevivi (36,46% i respectiv 5,89%).
Am constatat o frecven mai mare a ocluziilor la sexul feminin 54,16% comparativ cu
cel masculin 45,84% .
Analiznd mediul din care provin bolnavii se constat c numai 27,08% din vrstnicii
cu ocluzie intestinal au avut domiciliul n mediul urban; aceast caracteristic este explicat
de o ntrziere a prezentrii la spital: distanele lungi domiciliu spital; lipsa medicului de
familie sau dac exist el este navetist de 2-3 ori pe sptmn; educaie sanitar deficitar
(frica de spital, frica de intervenie chirurgical); factori psihologici (i aa sunt btrn etc.).
5
Numrul interveniilor pentru ocluzii are tendin la cretere, din anul 1996 cu un vrf
n 1998 de 12,33% i un altul n 2003 de 12,60%
Incidena ocluziilor intestinale variaz de la 3% la tineri, pn la 21% la vrstnic [1].
Alte studii gsesc o inciden de 11% pentru ocluziile intestinale la persoane peste 65 ani [2].
Herniile i eventraiile strangulate sunt gsite la vrstnic cu o inciden de 4,8% [3].
Studii care compar incidena la tineri i vrstnici descoper o diferen net <0,1% respectiv
3,1% .
2. Anatomie si fiziologie.
6
2.1.2. Duodenul
7
- coloana vertebral L1, L4 (lombard= L)
- peretele abdominal interior: n epigastru, regiunea ombilical
- seroas
- muscular
- submucoas
- mucoas
Tunica muscular este format din fibre musculare netede, dispuse intr-un strat longitudinal
extern i circular intern.
2.1.2.4. Inervaia:
2.1.3. Jejuno-ileonul
Are o lungime de 6-8 m (se realizeaz pt. c st cudat, formnd ansele intestinului). Prezinta 2
poriuni:
8
Diferenierea dintre aceste 2 poriuni se face dup aspectul mucoasei. La o distan de 80-90 cm,
de captul terminal al ileonului, se afl un diverticul ca un deget de manu, numit diverticul
Meckel, care se poate inflama, dnd diverticulita sau care poate provoca ocluzii intestinale prin
rasucirea sa n jurul anselor
Mezenterul:
Este o dependin peritoneal care alcatuiete organul de susinere, nutriie, imobilitate a jejuno-
ileonului. Este format din 2 foie peritoneale care inconjoar intestinul subire, reprezentand
tunica seroas a acestuia, dupa care se continu cu peritoneul parietal posterior.
Jejuno-ileonul:
Tunica mucoas:
9
duodenului, dar devin abundente n poriunea descendent a acestuia i scad progresiv spre
segmentul intern i inferior, disparnd la nivelul valvulei ileo-cecale.
Mucoasa intestinului prezint i o serie de formaiuni limfoide, vizibile cu ochiul liber, care se
numesc plcile Pyer, ca nite pete albicioase, i nite proeminene cilindrice sau conice, vizibile
cu lupa. Acestea sunt viloziti intestinale. Acestea se gasesc att pe suprafaa valvelor conivente,
ct i n mucoasa liber, ntre pilor i valvulele ileo-cecale. ntre viloziti, la baza lor, se afl
orificiile de deschidere ale glandelor intestinale.
10
- Colonul transvers: este situat ntre unghiul colic drept i unghiul colic stang, de unde se
continu cu colonul descendent. Este un segment mobil, nvelit de o formaiune
peritoneal, ce se numete mezocolonul transvers, care l leaga de peretele posterior al
trunchiului.
- Colonul descendent coboar pe
peretele abdominal stng pn la
nivelul crestei iliace stng, de unde se
continu cu sigmoidul. Este un organ
retroperitoneal
- Sigmoidul sau colonul ileo-pelvin
este un segment mobil, prevzut cu
un mezou (mezosigmoid). Ocup fosa
iliac stng i o parte din bazin. La
nivelul bazinului are raporturi cu:
1. la brbat:
a) vezica urinar si rectul posterior;
2. la femeie:
- vezica urinar;
- uter;
- rect.
Rectul este segmentul terminal al intestinului gros i al tubului digestiv. El s-a adaptat funciei de
rezervor i de organ excretor. Pentru aceasta este prevazut cu un sistem de suspensie, care sunt
muchii ridicatori anali i sistem de contenie (meninere la locul lui) de ctre muchii sfincteri
anali.
Rectul se termin la nivelul orificiului anal. El nu mai prezint nici unul din caracterele
colonului.
11
- fixitate partial la peretele trunchiului;
- dispoziia de cadru in jurul anselor intestinale;
- configuraia extern;
2.2.1 Structura intestinului gros
Peretele colonului conine aceleai patru tunici- seroas, muscular, mucoas, submucoas.
Tunica mucoas, spre deosebire de cea a intestinului subire este mai groas, mai slab
vascularizat, nu prezint valvule conivente i nici viloziti intestinale. Conine glande
Lieberkhn i foliculi limfatici.
Tunica muscular e format dintr-un strat de fibre longitudinale i unul de fibre circulare, care la
nivelul canalului anal se condenseaz i formeaz sfincterul anal.
Intestinul subire:
- mezentrica superioar
- venele sunt tributare venei porte
Intestinul gros:
Inervaia intestinului:
Intestinul subire:
12
- rect: inervaia somatic este asigurat prin ramuri din plexul ruinos, pentru muchiul;
sfincter extern. Inervaia vegetativ prin plexul hipogastric;
3. Anatomopatologie si Fiziopatologie:
Ocluziile funcionate mbrac aspectul de paralizie - anse destinse, pline cu lichide i gaze, cu
peretele subiat, staz capilar cu edem parietal i n mezou i lichid n peritoneu, sau aspectul de
spasm - anse subiri, cu musculatura contactat, fr coninut n lumen, palide i cu vase spastice.
Ansa cranial destins, uor cianotic, plin cu lichide i gaze, cu edem parietal i fara peristaltic;
strangularea prezint cauza (hernie, bre, brid etc.), anul de strangulare cu leziuni mai mult
sau mai puin avansate de necroz, ans cranial destins, cianotic, plin cu lichid si zone
devitalizate iar mezoul este edemaiat, cu sufuziuni sanguine si friabil;
volvularea apare ca o rasucire n axul transversal al ansei sau in jurul unor bride, cu ansa
destins, roie-violacee, flasc, cu sufuziuni sanguine sau chiar zone de infarctizare, leziunile
cele mai grave fiind la piciorul ansei. Mezoul este edemaiat, cianotic, cu sufuziuni sanguine i
vase trombozate;
invaginaia se prezint ca o tumor alungit, pstoas, edemaiat, violacce, format din 3 sau
mai muli cilindri (ntotdeauna numr impar), cu mezoul infiltrat i cu sufuziuni sanguine.
Localizarea invaginaiei in ordine descrescnd a frecvenei este ileo-cecal, ileo-ceco-colic,
ileo-ileal, jejuno-ileal (diverticul Meckel) i jejuno-jejunal;
13
- Sub obstacol, ansele sunt de aspect normal. Microscopic, aspectul este n funcie de tipul i
vechimea ocluziei reprezentat de edem, infiltraie hematic, tromboza vaselor mici, ulceraii, fr a fi
caracteristic.
3.2. Fiziopatologie
14
peretele intestinului (edem) i n peritoneu (ascit) care duc la deshidratare i hipovolemie ce
perturb i irigarea organelor vitale.
Pe primul plan apare setea, dar ingestia de lichide nu acoper cantitatea extravazat ntruct
nu se mai face absorbia intestinal. Ca atare, lichidele din lumenul intestinal provenite din
transudare, ingestie i secreie (normal 5 - 7 1/zi din care se resorb 98%) duc la o i mai mare
distensie a ansei craniale producnd voma i tulburri respiratorii prin compresia diafragmului.
Pe de alt parte, flora intestinal din ansa ocluzionat (n special anaerobi i gram negativi) se
exacerbeaz, formeaz gaze (mresc distensia) i elibereaz toxine (endotoxine) ce agraveaz
ocul care devine complex.
n urma aciunii conjugate sau succesive a acestor fenomene se produc o serie de perturbari ale
homeostazei i fiziologiei intestinului reprezentate de tulburari de irigaie, absorbie i motilitate
intestinal, acidoz (initial respiratorie ca urmare a polipneei apoi metabolicii), alcaloz (in ocluziile
inalte, prin vom), oligurie cu instalarea azotemiei, scdere ponderal (urmare a denutriiei), ocul
toxico-septic .i insuficiene multiple de organe (M.S.O.F.) .
3.2.1.Intestinul subtire
Cea mai mare parte a secreiei intestinului subire se formeaz de catre glandele Lie
berkhn. Cantitatea secreiei este foarte mare, la adult reprezint aproximaiv 3 litri pe zi.
Secreia intestinului subire este de asemenea slab alcalin. Ea conine un mare numar de
fermeni, ntre altele peptidaze, lipaze si civa fermeni glicolitici, ca de exemplu lactaza i
15
amilaza. Sucul intestinal mai conine enterochinaza, un ferment care activeaz tripsina i
chimotripsina. Cea mai mare parte a produilor de scindare, rezultai din digestia
alimentelor, snt absorbii n intestinul subire. Pentru majoritatea substanelor nutritive,
absorbia este un proces putin clarificat, combinat cu mecanisme de transport activ.
Cele mai grave manifestari patologice sunt declanate printr-o ocluzie acut a intestinului
subire, adica prin ileus. Ocluzia intestinala se poate produce, fie printr-o tumoare, prin
invagiaia intestinului subire, prin volvulus, fie prin suprimarea peristalticii datorit unui
factor nervos. Suprimarea peristaltismului poate fi provocat de o grav tulburare a
metabolismului mucoasei intestinale, de exemplu prin anoxie, dar i prin impulsuri
adrenergice. Deasupra ocluziei se produce o dilataie enorm a anselor intestinale care duce n
mod reflex la apariia fenomenelor severe de oc, care fac parte din tabloul ileusului. Manisfestri
de oc se pot produce i in experimentul animal, cnd intestinul subire este destins printr-un
16
balon de cauciuc cu ajutorul unei sonde. Sondarea portiunilor intestinale destinse i aspiraiia
secretiilor i a gazelor existente n ansele intestinale reprezint, de aceea, o masur terapeutic
important.
3.2.2.Intestinul gros
In coninutul intestinal care trece din ileon n colon, aproape c nu mai exist substane nutritive.
De-a lungul colonului se mai absorb doar apa, substane minerale i vitaminele formate de flora
Intestinal. Haustraia intestinului d forma fecalelor; n afar de micrile haustrale se mai pot
constata micri peristaltice i antiperistaltice. n acest fel se asigur o absorbie suficient din
bolul fecal. Pe lng aceasta, la intervale de cteva ore, declanate adesea de umplerea
stomacului (reflex gastrocolic), se produc unde mari (aa-zisa ,,micare n mas"), care de-
plaseaza coninutul intestinal nspre segmentele distale. Fecalele se adun mai nti n sigmoid.
La o nou und mare, bolul fecal este mpins n rect, declannd aici reflexul de defecate.
Motilitatea colonului este dependent in mare masur, ca i aceea a segmentelor intestinale
superioare, de sistemul nervos, n sensul c excitaia parasimpaticului favorizeaz peristaltismul,
iar excitaia slmpaticului are aciune inhibitoare. Defecaia este supus n parte controlului
voinei. Dac reflexul este reprimat, se nchide sfincterul anal, iar prin relaxarea sigmoidului,
coninutul intestinal este transportat din nou n sigmoid, astfel nct reflexul este suprimat pn
la viitoarea ,,micare n mas".
17
constipaiei colice snt reprezentate, pe lnga factorii dietetici (alimentaie lipsit de celuloza,
puin voluminoas), i de o intens resorbie de ap din fecale, nainte de toate ns de
dereglri nervoase constnd intr-o hipertonie sau atonie a colonului, ambele bine vizibile
radiologic si reclamnd un tratament total diferit. O form special a constipaiei atone este aa-
zisa boala Hirschprung sau megacolonul, care survine la copii.
Defecaiile se pot produce chiar i la normali de mai multe ori pe zi sau la intervale de 2
zile. Dac apar intervale mai mari ntre evacuri se produc manifestrile generale ale
constipaiei senzaie de plenitudine, cefalee, grea, adesea congestie cefalic care
dispar imediat dup defecare. Un timp s-a crezut c aceste manifestri s-ar datora unei
autointoxicaii abdominale, produs indeosebi de ctre catabolii toxici ai aminoacizilor
(indol, scatol etc.). Experientele pe om i animal au artat ns c resorbia acestor substane
prin peretele colonului este att de redus, nct nu permit o explicaie a tulburarilor care
apar n cursul constipaiei. Chiar i n cazul unei alterri a funciei hepatice nu ar fi posibil o
autointoxicaie prin aceste substane. ,O mai bun explicaie a acestor manifestri o dau
experienele lui Alvarez , care a putut constata apariia unor manifestri generale identice ca
n constipaii prin umplerea rectului cu vat sau alte substane. O astfel de umplere a rec-
tului provoac la cini o cretere a presiunii arteriale, care dispare imediat ce materialul
strin este ndeprtat. De aceea, Alvarez presupune c simptomele generale ale constipaiei
cronice sunt de natur reflex si depind de distensia intestinului gros. Pentru aceasta
pledeaz i dispariia imediat a manifestarilor dup defecaie, fapt care nu se poate
interpreta prin autointoxicaie.
4. Tabloul Clinic.
Manifestrile clinice ale ocluziilor sunt foarte variate, n raport cu cauzele i mecanismul acestora.
Debutul este brusc n ocluziile spastice sau prin strangulare, cu dureri abdominale, oprirea
tranzitului i voma, sau poate fi precedat de unele prodroame - colici abdominale, crize de
18
subocluzie, scdere ponderal (ocluzii prin obstrucie sau invaginaie) sau de febr, frisoane, dureri
abdominale difuze, ocluziile postoperalorii sau de cauz inflamatorie.
- Durerea este semnul cel mai constant i poate fi brusc, intens, continual, sincopal, insotit
de paloare, anxietate i transpiraii in ocluzii prin strangulare; mai putin violent, sub form de "colici
de lupt", cu evolutie progresiv i cu perioade de acalmie, n ocluziile prin obstrucie; surd,
continu, insoit de distensie; treptat", n ileusul paralitic. Localizarea iniial este la nivelul
obstacolului, apoi iradiaz n tot abdomenul i poate ceda, n timp, dar se agraveaz semnele
generale.
- Varsturile urmeaza' durerii, apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare (reflex) i tardiv
n ocluziile joase, n cele prin obstrucie i n cele paralitice (n cele postoperatorii sunt precedate
sau nsoite de creterea aspiratului gastric). Iniial sunt bilio-alimentare ca, ulterior s devin cu
coninut intestinal sau fecaloide.
- ntreruperea tranzitului pcntru fecale i mai ales pentru gaze se inslaleaza precoce n
ocluziile joase i n cele paralitice i este ulterioar durerii i vrsturilor in ocluziile inalte.
- Inspecia arat distensia abdomenului cu caracterele de mai sus, iar la persoane slabe se pot
observa micri peristaltice care se opresc ntr-un anumit loc (locul obstacolului) nsoite de
"colici de lupt" i mai rar o tumor ce se mic (invaginaie).
- Palparea nu este dureroas (durerea este semnificativ pentru locul ocluziei i n strangulri) i
poate evidenia contractur i semnul Bluniberg (n caz de inflamaie peritoneal) sau prezena
tumorilor (benigne, maligne, de invaginaie) si clapotajul.
- Percuia poate evidenia timpanismul (localizat sau generalizat), alternd cu zone mate (anse
cu lichid) sau matitate deplasabil (ascit) i uneori dispariia motilitii hepatice (dilataii colice man).
19
- Ascultaia poate percepe zgomote hidro-aerice (colici de Iupt) sau silenium abdominal descris
de Mondor.
- Tueul rectal i vaginal sunt obligatorii i constat ampula goal sau resturi fecale sau poate s
descopere tumori (rectale, de invaginaie, pirale de torsiune n volvularea sigmoidului), colecii
pelviene sau snge (n caz de invaginaie - semnul Ombredanne).
La faza de debut poate apare anxietate, paloare, hipotensiune arterial (n strangulri), febr i
frisoane (n infecii) tahicardie, hipertensiune, grea, confuzii (spasm sau intoxicaii) scdere
ponderal i tulburri de tranzit (tumori. stenoze).
Particularitatile clinice sunt date de forma clinica a ocluziilor fiind m functie de caracterul
acut sau cronic al acestora, de caracterul malt saujos al ocluziei sau in ultima instanta de etiologia
ocluziei.
20
Debutul poate fi acut, cu un pacient cu o stare general bun pn n acel moment, clinic aparent
sntos, sau, n mod contrar, cronic cu un pacient la care n antecedente se pot identifica crize
subocluzive.
Hiperperistaltismul de lupt al anselor in de obstacol. Este o durere intens, deranjant. care apare
brusc, crete i diminu succesiv, intermitent, oferind pacientului o alternan de durere si de
relativa linite. Pacientul precizeaz adesea n aceast form de durere sediul n proximitatea
zonei ocluzive. Aceast form de durere corespunde de regul ileusului mecanic simplu fr interesarea
mezenterului.
- Durerea constrictiv - apare mai ales n strangulri, att n cele externe ct mai ales n
cele interne, fiind cauzate de compresia i constricia ansei strangulate, n mod deosebit prin
interesarea mezoului.
5. Explorari paraclinice
21
Probele de laborator nu sunt caracteristice i arat hemoconcentraie cu creterea
hematocritului i leucocitelor, azotemie i tulburrile electrolitice i biologice descrise.
- Radiografia abdominal simpl - arat distensia anselor, imagini hidroaerice unice sau
multiple n raport cu locul i vechimea ocluziei, cu diametru mic i vertical (n ocluzii recente),
localizate caudal i spre dreapta, etajate, cu imagini n "tuburi de org" (in ocluziile ileonului) sau
imagini hidroaerice rare, mari i cu diametrul vertical mare, (n ocluziile colonului).
6. Evoluie i prognostic
6.1.Evoluie
22
- Ocluziile cronice apar n caz de obstacole incomplete, evolueaz cu grea, vom, diaree
alternand cu constipaie, distensie abdominal, scadere ponderal i anemie.
- Subocluzia este o ocluzie cronic cu evoluie mai rapid ce se manifest prin colici, distensie
abdominal, vom i ntrerupere incomplet a tranzitului. Aici se ncadreaz sindromul Konig ce
evolueaz cu colici abdominale intense i garguismente urmate de calmarea fenomenelor i
emisiune de scaun i gaze.
- Ocluziile atipice evolueaz cu predominana unuia din semnele principale i de aceea diagnosticul
se stabilete tardiv (ocluzii neglijate).
Topografic:
- Ocluzia inalta - debuteaz brusc, cu vrsturi de staz sau bilioase i uneori durere, abdomen
nemeteorizat cu tranzit meninut i fr imagini hidroaerice.
- Ocluzia intestinului subire poate evolua ca o ocluzie malt sau joas, in raport de locul
obstacolului i debuteaz cu dureri periombilicale, pe flancuri, n fose sau n hipocondrul drept.
Etiopatogenice i anatomo-clinice.
- Ocluzia prin obstructie - este precedat de o suferin cronic i de tulburri de tranzit iar
semnele funcionale se instaleaz lent. Ca o form particular descriem ileusul biliar determinat de
ptrunderea unui calcul vezicular mare, n tractul digestiv, printr-o fistul colecisto-duodenal sau
colecisto-gastric; debuteaz prin colici biliare, febr, subicter. Corespunztor formrii fistulei
bilio-digestive, urmat de o atenuare a fenomenelor, dup care se instaleaz ocluzia inalt (sindromul
Bouveret) sau joas, n raport de locul de oprire a calculului.
23
Ocluzia prin strangulare - debuteaz brusc, cu dureri violente, paloare, transpiraii, anxietate,
hipotensiune arterial i chiar stare de oc. Distensia abdominal - local sau asimetrica - i vrsturile
apar de la inceput iar tranzitul se ntrerupe precoce sau tardiv n raport cu locul ocluziei. Se descriu
urmatoarele forme anatomo-clinice:
volvulusul sigmoidian este cel mai frecvent, precedat de colici sau crize subocluzive. Debuteaz
brusc, cu dureri in fosa iliac stang, distensie abdominal asimetric, tranzit ntrerupt de la
nceput; tueul rectal poate evidenia "spirala" de volvulare iar radiologic arat o imagine aeric
in omega sau in "eav de puc";
invaginaia intestinal se intalneste la toate vrstele dar este mai frecvent la copil. Poate fi
cauzat de polipi, enterite, tuse convulsiv, ascarizi, divertieul Meckel, sau tumori, urmare a unui
hiper-peristaltism. Debuteaz cu dureri (copilul i freac picioarele), agitaie, vom si oprirea
tranzitului, cu perioade scurte de acalmie. La persoanele slabe i la copil se poate palpa tumora de
invaginaie, tueul rectal scoate snge pe manu iar clisma baritat evideniaz imaginea "n
coad" i poate fi si un mijloc de dezinvaginare. Evoluia poate fi acut, subacut sau cronic.
- Ocluzia postoperatorie poate apare precoce sau tardiv i reunete multiple cauze.
a. Ocluzia precoce:
paralitic - este cea mai frecvent, apare dup intervenii laborioase, fistule, abcese, pancreatite,
dezechilibre hidro-ionice i evolueaz cu meteorism, dureri difuze, vrsturi, intreruperea
tranzitului, oligurie, febr, alterarea starii generale. Radiografia abdominal arat imagini
hidroaerice i eventuale colecii intraperitoneale;
24
mecanic - prin angajarea anselor n brese, orificii, decolri, evisceraii, prin volvulare pe
bride, prin aderene sau prin corpi straini intraperitoneali. Evolueaz ca o ocluzie nalt sau
joas n raport de localizarea obstacolului.
b. Ocluzia tardiv
Este ntotdeauna mecanic i este cauzat de bride, aderene ntinse, eventraii strangulate,
invaginaii sau stenoze intestinale i evolueaz n raport de cauz i localizare. Rezolvarea ei
este numai chirurgical.
6.2. Prognostic
7. Complicaii
Complicaiile ocluziilor sunt variate i, uneori, redutabile i pot fi: pulmonare (pneumonii,
bronhopneumonii ca urmare a tulburarilor respiratorii, aspiraiei, vrsturilor sau nsmnrilor
septice), peritoneale (perforaii diastatice, infarcte enteromezenterice) i ocul complex,
urmare a durerilor, hipovolemiei i endotoxinelor ce altereaz funcia diverselor organe.
8. Tratament
Datorit cauzelor mecanismelor multiple ale ocluziei i evoluiei rapide a unora dintre ele,
tratamentul lor presupune soluii variate iar adeseori, urgena.
- reechilibrarea bolnavului;
25
- decompresiunea abdominal;
- profilaxia recidivelor.
corp/zi.
26
- preoperator- prin aspiraie gastric sau intubare recto-sigmoidian cu un tub Fauchet ce
poate realiza, uneori i devolvularea;
- reluarea precoce a peristalticii. Practic, n faa unui bolnav cu ocluzie se procedeaz astfel: se
precizeaz diagnosticul de ocluzie, se interneaza n serviciul de terapie intensiv, i se face o
clism, i se aplic sonda naso-gastric, sond uretro-vezical i cateter pentru perfuzie
intravenoas i se reechilibreaz bolnavul pn la redresarea pulsului i tensiunii arteriale (la
valori ct mai apropiate de normal), reluarea diurezei i mbuntirea unor constante biologice.
27
Momentul operator este n raport de cauza - ct mai rapid n ocluziile prin strangulare i de cauz
necunoscut - i de timpul scurs de la debut (ct mai curnd de la internare) iar tehnica se stabilete
intraoperator.
Prezentarea cazului I
Nume: M
Prenume: G
Varsta: 73 ani
Sex: feminin
Profesie: pensionara
DIAGNOSTIC MEDICAL: Ocluzie intestinala prin brida enteroparietala . Mica hernie ombilicala.
Motivele internarii:
- Meteorism
- Dureri abdominale
- Tulburari de tranzit intestinal
- Constipatie
- Astenie fizica
ANTECEDENTE PERSONALE:
- colecistectomie
28
- Raportat la varsta pacienta prezinta conditii relativ bune
Examene de laborator:
Sange:
Examen urina:
Date obiective:
29
-varsaturi
-meteorism
Date subiective:
MEDICATIA BOLNAVULUI
30
DX 1 : Durere datorata obstructiei intestinale
MD :
- Gemete;
- Plans;
- Iritabilitate
- Abdomen de lemn;
- Dureri abdominale colicaive.
Obiective:
INTERVENTII NURSING:
EVALUARE:
Ziua I.
31
Ziua a II-a.
Ziua a III-a
- Pacienta mai are dureri dar sunt suportabile;
- In urma administrarii medicatiei prescrise de medic, starea de discomfort a trecut;
- I-am explicat pacientei in ce constau tehnicile care I s-au efectuat;
- Este increzatoare ca operatia ce urmeaza a fi efectuata de catre medic va rezolva boala de care
suferea.
Ziua a IV-a
- Am aerisit salonul, i-am creat un mediu favorabil astfel incat starea de anxietate si de discomfort
sa fie diminuata;
- Am efectuat impreuna exercitii de relaxare, am sfatuit-o sa mai priveasca la TV, sa mai citeasca
reviste si sa se plimbe in aer liber;
Ziua a V-a
MD:
- Agitatie;
- Neliniste;
- Nervozitate.
Obiective:
- Pacienta sa aiba expresia fetei,functiile vitale si comportamentul libere de anxietate in termen de
5 zile;
- Pacienta sa-si exprime increderea in echipa de ingrijire in termen de 5 zile.
INTERVENTII NURSING:
- Am apeciat nivelul anxietatii si am observat comportamentul pacientei;
- Am masurat functiile vitale;
- Am administrat medicatia sedativa;
- Am vorbit cu pacienta si am incurajat-o timp de 15 minute;
32
- I-am explicat ca nu poate sa apara nimic neprevazut, fara sa o supraincarc cu informatii, datorita
nivelului mare al anxietatii;
- Am redus factorii stresanti din mediu: zgomotul si aerul inchis;
- Am invatat pacienta tehnici de relaxare: ghidarea imaginatiei; meditatie; relaxarea progresiva a
musculaturii;
Evaluare:
Ziua I
Ziua a II-a
Ziua a III-a
- Dupa administrarea medicamentelor sedative: luminal tb., starea de anxieate a pacientei s-a
diminuat;
- Nu mai prezinta agitatie psihomotorie;
Ziua a IV-a
- Functiile vitale ale pacientei sunt in limite normale in afara de puls care este marit datorita
agitatiei;
- Dupa inlaturarea factorilor stresanti din mediu,pacienta declara ca se simte din ce in ce mai bine.
- A invatat tehnici de relaxare si le pune in practica;
Ziua a V-a
MD:
- Varsaturi;
- Sete intensa;
- TA=100/80 mm Hg;
- P=84b/min;
33
OBIECTIVE:
- Oprirea varsaturilor;
- Mentinerea si promovarea echilibrului hidroelectrolitic in termen de 5 zile;
INTERVENTII NURSING:
- Am apreciat turgorul;
- Am captat varsatura intr-un vas gradat. Am apreciat cantitatea si caracterul varsaturilor;
- Am masurat functiile vitale la fiecare ora initial apoi la fiecare 4 ore;
- Am masurat si am notat bilantul hidric;
- Am recoltat analize: HLG, urina, glicemie, uree;
- Am asigurat terapia intravenoasa si perfuzii cu 1000 ml NaCl 0,9% si 500ml ser Glucozat 5%.
Supraveghez perfuziile si starea generala a bolnavei.
- Am educat pacienta sa nu miste mana la care are perfuzia pentru a nu perfora vena.
EVALUARE:
Ziua I
- Functiile vitale : TA=100/80 mm Hg; P=74 b/minut; R=17/minut; T=36,9, turgor normal.
- Rezultatele analizelor: Ht=41,2%, Hb=10,2g%,GA=5800/mm, PE=1%,PN=68%, limfocite=31%.
Ziua a II-a
- Examen urina: pH acid; albumina = absenta, urobilina= normal, pigmenti biliari=absenti, epitelii
si leucocite=absente, uree- 0,48g%.
- Bilantul hidric:
- Aport: 1000 ml NaCl 0,9%
- 500 5%
1500 ml
Ziua a III-a
Ziua a IV-a
34
- Faciesul este putin congestionat;
Ziua a V-a
MD:
- Insuficienta cunoastere a bolii;
- Insuficienta cunoastere a diagnosticului medical;
- Insuficienta cunoastere a tratamentului chirurgical.
OBIECTIVE:
INTERVENTII NURSING:
EVALUARE:
Ziua I
Ziua a II-a
35
- Starea de neliniste si de agitatie pe care a simtit-o inainte de interventia chirurgicala a trecut;
- Pacienta este hidratata corespunzator;
- A inteles tehnicile care trebuie sa I se faca inainte de operatie si este coopernta la acestea;
Ziua a III-a
Ziua a IV-a
Ziua a V-a
- pacienta este bine din toate punctele de vedere si este increzatoare in echipa de ingrijiri si crede
ca totul va fi bine;
MD:
- gemete;
- durere la locul inciziei;
OBIECTIVE:
INTERVENTII NURSING:
- am apreciat localizarea, iradierea si caracterul durerii;
- am masurat functiile vitale;
- am administrat Mialgin 1f/12 ore si am urmarit efectul medicamentului;
- am incurajat pacienta sa se odihneasca.
EVALUARE:
Ziua I (intraoperator)
36
- medicamentele si-au facut efectul dupa jumatate de ora.
MD:
- Absenta tranzitului;
- Restrictie absoluta per os;
- Alimentare si hidratare i.v.
OBIECTIVE:
INTERVENII NURSING:
- Nu am dat nimic pe gura SG 10% 1500ml/zi;
- Am alimentat-o si hidratat-o i.v. cu:
-ser fiziologic1000 ml/zi;
-KCl 80ml/zi;
-Manitol 20% 200ml;
-Calciu Pantotenat 1f/zi;
- Am supravegheat perfuzia si starea generala a bolnavei in timpul si dupa perfuzie;
37
- Calculez aportul pentru a calcula bilantul hidric.
EVALUARE:
ZIUA I
Ziua a II-a
Ziua a III-a
Ziua a IV-a
Ziua a V-a
- Risc de infectii;
- Risc de complicatii pulmonare;
OBIECTIVE:
38
- Pacienta sa nu prezinte infectii la locul inciziei in termen de 5 zile;
INTERVENTII NURSING:
EVALUARE:
Ziua I
Ziua a II-a
Ziua a III-a
Ziua a IV-a
- Functiile vitale sunt in limite normale, tegumentele sunt normal colorate, nu prezinta
febra si nici durere la locul inciziei;
- Pacienta a inteles sa isi sustina plaga atunci cand tuseste sau rade pentru a preveni
atelectazia;
MD:
- Incapacitatea de a se spala, de a se pieptana, de a-si efectua toaleta datorita interventiei
chirurgicale.
OBIECTIVE:
INTERVENTII NURSING:
EVALUARE:
Ziua I
Ziua a II-a
Ziua a III-a
- Pacienta nu se poate imbraca singura si necesita ajutor din partea cadrului medical;
- Dupa masa o ajut sa coboare din pat si sa faca cativa pasi prin salon;
- O sfatuiesc sa tina capul sus si privirea inainte pentru a nu avea cefalee;
Ziua a IV-a
40
- Pacienta poate face cativa pasi nesustinuta;
- Nu prezinta dureri la mers si nu mai are cefalee.
Ziua a V-a
Prezentarea cazului II
Nume: Trofil
Prenume: Valentin
Varsta: 31 ani
Sex: masculin
Motivele internarii:
- Dureri abdominale;
- Varsaturi alimentare;
- Diaree.
ANTECEDENTE PERSONALE:
- Relativ bune;
41
- aparat respirator : torace normal conformat,respiratie normala; murmur vezicular fiziologic
prezent.
- Aparat cardio-vascular: cord in limite normale, soc apexian in spatiu V i.c.stang,TA= 130/70
mmHg, AV=90 b/min.
- Aparat digestiv:
- dureri abdominale;
- varsaturi alimentare.
- Ficat, splina, cai biliare palpatorii in limite normale;
- Aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni fiziologice;
- SNC, ROT,RFM normale;
Examen radiologic:
Examene de laborator:
Sange:
Examen urina:
Date obiective:
-varsaturi
42
-meteorism
Date subiective:
MEDICATIA BOLNAVULUI
Prima zi
(Preoperator)
DX 1: Durere
MD:
Obiective:
43
Interventii:
- Am localizat durerea si am apreciat caracterul si iradierea ei;
- Am masurat functiile vitale;
- Am administrat analgezice la indicatia medicului: algocalmin 3 fiole/zi;
- Am apreciat efectul medicamentului dupa 30 minue;
- Am recoltat sange si urina pentru analize;
- Am corectat bilantul hidro-electrolitic prin administrarea de glucoza 5% 1500 ml/zi,ser fiziologic
1000ml/zi la indicatia medicului.
Evaluare:
M.D. :
- Inapetenta;
- pierdere in greutate;
Interventii:
Evaluare:
DX3: Deshidratare.
S.D. :
44
- pierderi de lichide;
- aport alimentar deficitar.
M.D.
- sete intensa;
- varsaturi;
- scadere in greutate;
- intoleranta digestiva.
Interventii:
Evaluare:
-AV=80 b/minut;
-R=15/minut;
-T=36,6C.
- turgor normal;
SG 5% 500 ml
Total 1500 ml
DX4 : Anxietate:
S.D. :
45
- Durerea;
- intrventia chirurgicala.
M.D. :
- stare de neliniste;
- nervozitate;
- agitatie;
- insomnie;
- palpitatii;
- transpiratii;
- facies crispat.
Obiective:
Interventii:
Evaluare:
MD:
46
- Lipsa cunoasterii masurilor de prevenire, a diagnosticului medical, a tratamentului si a satisfacerii
nevoilor sale;
Interventii:
Evaluare:
Ziua a doua
(Intraoperator)
DX1 : Durere.
SD : Obstructia intestinala.
MD :
- Dureri colicative;
- Gemete;
- Iritabilitate.
Obiective:
Interventii:
Evaluare :
- Medicamentul si-a facut efectul in cca. 30 min.iar durerile s-au diminuat dar inca mai persista;
47
Dx2: Anxietate
MD:
-neliniste;
-stare de agitatie;
-nervozitate.
Obiectiv:
Interventii:
Protocol operator:
Incizie pubiana circumscriind vechea cicatrice. Se gaseste un sac de eventratie, mare, unic,
ocupand intreaga suprafata a cicatricei. Se deschide sacul si se practica visceroliza marelui epiploon cu
controlul hemostazei.
Ficat cu aspect econdular. Cura eventratiei, procedeu anatomic combinat cu plasa Lutex. Drenaj
supraanevrotic. Inchidere in straturi anatomice, ata la piele, pansament
48
Dx3: Insuficienta cunoatere
MD:
Interventii:
Ziua a treia
(postoperator)
Dx1.Durere
MD:
-plans
49
-dureri vii la locul inciziei
-gemete
Interventii:
Dx2.Risc de complicatii
SD: Tromboflebita
MD:
-alterarea circulatiei
-tahicardie
-tahipnee
-hTA
-colaps
Obiectiv
50
Intervenii:
Ziua a patra
(postoperator)
MD:
-alterarea circulatiei;
-tahicardie;
-tahipnee;
-hTA.
-colaps;
Interventii:
51
- Urmaresc aparitia semnelor si simptomelor de soc: P,TA, R, tegumente datorita posibilei
hemoragii;
- Supraveghez pansamentul inciziei pentru a observa precoce hemoragia
- Administrez medicatia prescrisa: penicilina 6000000, gentamicina 50mg f 2;
- Educ pacientul sa-si sustina plaga la efortul de tuse, ras, pentru a preveni evisceratia
- Educ pacientul sa nu ia nimic pe gura pana la reluarea tranzitului
- Incurajez pacientul sa se mobilizeze treptat pe masura tolerantei
Evaluare:
Dx2: Durere
MD:
-gemete;
Interventii:
52
-pacientul declara ca durerile au diminuat dar persista
Interventii:
Obiectiv: Pacientul sa respecte restrictia per os pana la reluarea tranzitului si sa se hidrateze adecvat
parenteral postoperator
Interventii:
53
- Explic pacientului necesitatea intreruperii alimentatiei
Evaluare: pacientul respecta restrictia per os, hidratarea i.v. decurge in conditii bune in ritm de 60
pic/min, bilantul hidric: aport-glucoza 10% 1500ml
NaCl 9% 1000ml
NaHCO3 42 % 150 ml
KCl 74 % 60ml
Total 2710 ml
Interventii:
transpiratie 200ml
diureza 1100ml
total 2350ml.
Ziua a cincea
(postoperator)
54
Dx1.Durere
MD: -gemete
Interventii:
Dx2.Risc de complicatii
MD:-risc de infectii
Interventii:
55
- Apreciez functia respiratorie,rata si ritmul respiratiei,segmentele pulmonare,eficienta efortului de
tuse
- Incurajez pacientul sa se mobilizeze treptat pe masura tolerantei,sa faca miscari pasive in pat.
- Schimb pansamentul in conditii sterile,observ aspectul,culoarea si cantitatea lichidului drenal
Evaluare:
TA=120/80mmHg;AV=80b/min;T=36,70C,R=17/min.D=1100ml.
Interventii:
- transpiratie 200ml
- diureza 1500ml
56
total 2700ml
Obiectiv: Pacientul sa respecte restrictia per os pana la reluarea tranzitului si sa se hidrateze adecvat
parenteral postoperator
Interventii:
NaCl 9% 1000ml
NaHCO3 42 % 150 ml
KCl 74 % 60ml
Total 2710 ml
Dx5.Deficit de autoingrijire
57
MD: -incapacitatea de a se spala,de a se pieptana si de a-si ingriji fanerele
Interventii:
Evaluare:
Ziua a sasea
(Postoperator)
Dx1.Durere
Interventii:
58
-medicamentul si-a facut efectul in ora
-durerile au diminuat
Interventii:
Dx3.Insuficienta cunoastere
Interventii:
59
Evaluare: pacientul precizeaza ca a inteles indicatiile.
Nume: G.
Prenume: Vinitia
Varsta: 69 ani
Sex: feminin
Motivele internarii:
Meteorism abdominal
Greturi
Varsaturi
Paliditate
Lipotimie
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Antecedente personale:
Apendicectomie;
Colecistectomie;
Fibrom intern operat;
Eventratie ombilicala.
Comportament,fumat,alcool- nefumatoare
Starea de nutritie-eutrofic
Tegumente si mucoase-palide
60
Facies-crispat
Fanere-ingrijite
Sistem muscular-normoton,normotrof,normokinetic
Aparat cardio-vascular-TA=120/60mmHg;AV=80b/min.
Colecist septat infundibulo-corporal cu peretii ingrosati si discret, dublu contur fara calculi.
Rinichi stang 114/51 mm cu desen pielo-colinal neregulat,prezinta mici formatiuni hiperecogene cu con
de nisip.
Rinichi drept 115/50 mm cu desen pielo-colinal neregulat si dilatatie colinala mai ales la grupul inferior.
61
Vezica urinara-aspect ecografic normal Anse intestinale cu continut lichidian,mobilitate foarte accentuate
si edem de mucoasa dilatata.
Examen sange
Monocite 1% 5-10%
Euzinofile 1% 2-4%
Amilaze 30 30-110
Examen urina
Ph Acid 5,6-6,4
62
Urobilina Cresuta 0
Medicatia bolnavului
SG20%1500ml
63
Ulei de parafina Laxative 30ml intrarectal
Prima zi
(preoperator)
Dx1: Durere
MD. -gemete
-iritabilitate
-plans
Interventii:
64
Ajut pacientul sa se aseze comod, sa stea in decubit dorsal cu genuchii usor flectati si sustinuti
pentru relaxarea musculaturii abdmenului
Sfatuiesc pacientul sa se odihneasca
Indepartez stimuli durerosi: zgomot si lumina
Evaluare:
Dx2: Anxietate
MD. -agitatie
-iritabilitate
-nervozitate
Obiectiv: Pacientul sa aiba expresia fetei, functiile vitale si comportamentul liber de anxietate preoperator
Interventii:
65
Dx3: Deshidratare
MD. -varsaturi
-sete intense
Interventii:
Apreciez turgorul
Recoltez sange pentru analize: HLG, urina, glicemie, tymol
Asigur terapia i.v. si PEV cu NaCl 9% 1500ml, glucoza 5% 1000ml
Asigur igiena orala dupa episoadele de varsatura.
Interventii:
-transpiratie 200ml
-diureza 1400ml
66
-varsaturi 100ml
total 2700ml
Interventii:
A doua zi
(intraoperator)
Dx1: Durere
MD. -gemete
-plans
-iritabilitate
Interventii:
67
Evaluare: medicamentul si-a facut efectul in h, durerile au diminuat dar persista
Dx2: Anxietate
MD. -agitatie
-neliniste
Interventii:
TA=120/80mmHg
AV=80b/minut
R=16/minut
T0=36,80C
68
Dx3: Insuficienta cunoastere
Interventii:
A treia zi
(postoperator)
Dx1: Durere
MD. -gemete
-plans
-iritabilitate
Interventii:
A patra zi
69
(postoperator)
SD:interventia chirurgicala
Obiecvtiv:prevenirea complicatiilor
Interventii:
-TA=140/90mmHg;AV=84b/min;T=37grade C;D=600ml
Dx2.Durere
MD: -gemete
-plans
70
Obiectiv: combaterea durerii postoperator in 3 ore
Interventii:
-TA=140/90mmHg;AV=84b/min;D=600ml
Dx3.Alterarea nutritiei
Obiectiv: pacientul sa respecte restrictia per os pana la reluarea tranzitului si sa se hidrateze corect.
Interventii:
Nu se da nimic pe gura
Alimentez si hidratez pacientul cu glucoza,ser fisiologic,insulina
Supreghez perfuzia si starea pacientului in timpul si dupa perfuzie
Calculez aportul hidric
Evaluare:
71
-pacientul respacta restrictia per os
-aspiratie nazogastrica
Interventii:
-diureza -600ml
-aspiratie -1000ml
-transpiratie -100ml
total 2700ml
SD:interventiei chirurgicale
72
MD: -dificultate de a-si asigura ingrijiri de igiena
Interventii:
-pacientul are un nivel de igiena satisfacator si este imbracat adecvat mediului spitalicesc
A cincea zi
( postoperator)
-risc de complicatii
Interventii:
73
-pansamentul este imbibat cu lichid sero-sanghinolent
Dx2.Durere
SD:incizia chirurgicala
MD: -gemete
-plans
-iritabilitate
Interventii:
A sasea zi
(Postoperator)
Dx1.Durere
SD: Incizia;
MD: -gemete
-iritabilitate
74
Obiectiv:promovarea confortului fizic si psihic
Interventii:
-durerile au diminuat
Dx2.Anxietate
SD: Durere
MD: -astenie
-tristete
-slabiciune
-paloare
Interventii:
75
ANEXE
A. Aspiratia Gastrica
-sonda Faucher
-tavita renala
-palnie de sticla
Tehnnica:
Materiale necesare:
-irigator
-plosca
-musama
76
-0,75-1,5 l apa calduta cu glicerina
Tehnica:
Tubul de gaze usureaza eliberarea gazelor din colon. Se introduce in rect dupa sterilizare si lubrefiere
pana la 15-20mm.Se tine pe loc cel putin doua ore.
-garou
-substante dezinfectante
-vata
-seringi sterile
Tehnica:
77
am fixat vena cu mana stanga
cu mana dreapta am introdus acul atasat la seringa in vena in directie oblica cu bizoul in sus,apoi
acul va avea directia axului longitudinal al venei
am verificat daca sunt in vena,aspirand cu seringa sange din vena
am dat drumul la garou
am injectat medicamentul
am scos acul cu seringa din vena
D. Injectia intramusculara
Reprezinta introducerea unei substante izotonice, uleioase sau a unei substante coloidale in stratul
muscular, prin intermediul unui ac atasat la o seringa.
Locul de elective: regiunea supero-externa fesiera, deasupra marelui Trohanter; muschii externi
sau anteriori ai coapsei, in treimea mijlocie fara rotirea exterioara a membrului inferior; fata externa a
bratului in muschiul deltoid, fara rotirea bratului, deoarece pot produce leziuni de vase sanguine si nervi.
Materiale necesare:
- tava medicala
- seringi de 2 5 ml
- medicamentul de injectat
Tehnica:
- pregatim fizic pacientul prin pozitionarea in decubit ventral, decubil lateral, sau pozitia sezand
- spalam mainile cu apa si sapun, dezinfectam cu alcool medicinal si ne echipam cu manusi sterile
78
- dupa pozitionarea pacientului degresam si dezinfectam locul de elective timp de 1 minut dinspre
centru in afara
- fixam regiunea aleasa cu plicele, indexul sau medianul mainii stangi si cu o miscare rapida
introducem acul perpendicular pe piele, aproximativ 4 7 cm
- introducem lent solutia prin apasarea pistonului cu policele mainii drepte, indexul si medianul
fiind fixate pe aripioarele seringii
- aruncam la cosul de gunoi deseurile iar seringa si acul intr-un dispozitiv special.
Incidente si accidente:
- paralizia totala sau partial a nervului sciatic datorita atingerii nervului sau a ramurilor sale
- hematoame,
- embolie,
- ruperea acului,
- flegmon.
E. Pansamentul
79
Materiale necesare :
-tavita renala
-musama si aleza
-solutii antiseptice
-leucoplast
- vascozitatea sangvina
Materiale necesare:
-tensiometru cu mercur
80
-spinomanometru
-stetoscop biauricular
-creion
-foaie de temperature
METODA KOROTKOFF
Se foloseste in cazul in care prezenta unor catetere, aparate gipsate, fac imposibila aplicarea
mansetei si masurarea la artera brahiala
81
Uneori TA se poate masura si la artera poplitee numai ca manseta trebuie sa fie suficient de lata
pentru ca se aplica pe coapsa, iar valoarea TA este mai mare cu 10-40mm/Hg
G. MASURAREA TEMPERATURII
Maximal medical
Cutanat
Electric
Eclectronic
Tehnica:
Cavitatea bucala
Rectal
Vaginal
Bibliografie:
Tratat de medicina interna- Bolile Ap. Digestiv Prof. Radu Paun Benedict Gheorghescu
82
Tehnica ingrijirii bolnavului de Lucretia Titirca
CUPRINS
Capitol Pagina
Motivaia Lucrarii 2
1.Definiie si etiopatogenie 3
1.3 Clasificare 5
1.4Incidena 7
2. Anatomie si fiziologie 8
3. Anatomopatologie si fiziopatologie 15
3.1Anatomie patologica 15
3.2Fiziopatologie 17
4. Tabloul Clinic 21
5. Explorari paraclinice 25
6. Evolutie si prognostic 26
6.1 Evolutie 26
6.2 Prognostic 28
7. Complicaii 29
8. Tratamentul Ocluziilor 29
Prezentarea Cazului I 33
Prezentarea Cazului II 47
83
Anexe 88
Bibliografie 97
84