Proiect de diploma

PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU ADENOM DE PROSTATA

 Sanatatea nu este totul, dar fara de sanatate, totul este nimic

Schopenhauer

CUPRINS
Capitolul I NOTIUNI SUMARE DES RE ANATOMIA SI !I"IO#O$IA A ARATU#UI $ENITA# MASCU#IN %&%& Or'anele 'enitale masculine %&(& $landele ane)ate or'anelor 'enitale masculine *e+icula seminala rostata $eneralitati lo-a prostatica Raporturile prostatea Structura prostatei !i+iolo'ia prostatei 1functiile prostatei2 *asculari+atia si iner4atia prostatei $landa 5ul5ouretrala

A& ,& %& (& .& /& 0& 3& C&

Capitolul II& ADENOMU# DE ROSTATA (&%& Definitie (&(& ato'enie (&.& !i+iopatolo'ie (&/& Manifestari clinice (&0& Dia'nosticul po+iti4 (&3& Complicatii& E4olutie (&6& Tratamentul adenomului de prostata (&6&%& Tratamentul medical (&6&(& Tratamentul 7ormonal (&6&.& Tratamentul c7irur'ical %& Metode de a5ord (& Complicatii postoperatorii ale adenomectomiei (&8& Rolul asistentei medicale in pre'atirea preoperatorie si in in'ri-irile postoperatorii Capitolul III #AN $ENERA# DE IN$RI9IRE Dosare de in'ri-ire !ise te7nice de lucru ,i5lio'rafie

Memoriu justificativ

rostata pre+inta o mare importanta in patolo'ia 5ar5atului prin 5olile pe care le poate pre+enta, 5oli care pot determina manifestari atat urinare cat si se)uale& Rudimentara la copil, ea incepe sa:si mareasca 4olumul odata cu aparitia pu5ertatii& De la aceasta 4arsta incep si 5olile ei, mai ales cele inflamatorii, le'ate de inceputul 4ietii se)uale& Odata cu inaintarea in 4arsta, dupa 0;:3; de ani, le+iunile inflamatorii se raresc, dar incep sa apara adenomul de prostata, tumora 5eni'na, mai rar cancerul de prostata& $ene+a adenomului, ca a oricarei tumori, este necunoscuta& Adenomul de prostata se de+4olta dup< 4=rsta de 0; de ani, mai rar la o 4=rsta mai mica& Are o e4olu>ie lenta si pro'resi4a& oate e4olua ani ?ntre'i a5solut t<cut, sau determin=nd tul5ur<ri u@oare, care nu atra' aten>ia indi4idului& Complica>ii spontane se pot produce in e4olu>ia adenomului ca A infec>ia adenomului sau adenomita, rupturi 4asculare, care pro4oac< 7emora'ii mici sau mai a5undente, mai rar canceri+area adenomului&
4

In apari>ia adenomului nu se poate 4or5i de o profila)ie, pentru ca nu se cunoa@te cau+a sau cau+ele apari>iei lui& utem insa 4or5i de o profila)ie a complica>iilor pe care le poate determina si aceasta este reali+ata prin urm<rirea periodica a adenomului si tratamentul c7irur'ical aplicat la timp&

Capitolul I

NOTIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA SI !I"IOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

# # ORGANELE GENITALE MASCULINE Organele genitale masculine sunt reprezentate de cele doua glande genitale testiculele, de conducte seminale, penis si scrot. Te$ticulele au ca rol producerea spermatozoizilor si a hormonilor sexuali masculini. Spermato%oi%ii continuti in lichidul seminal sunt transportati prin co&ducte $emi&ale (conducte spermatice), care au numiri diferite, dupa segmentul considerat : tu!i seminiferi drepti" retea testiculara" ducte eferente"
#

duct epididimar" duct eferent" duct e$aculator. %ltimul segment, ductul e$aculator, se deschide pe coliculul seminal din uretra prostatica, astfel ca incepand de la aceasta formatiune, uretra masculina de&ine un conduct comun pentru eliminarea urinei si a spermei. 'esticulele sunt continute intr un sac median, format din tunici concentrice, numit $crot, iar uretra stra!ate organul copulator masculin, pe&i$ul Organelor genitale le sunt anexateo serie de glande (seminale), care im!ogatesc prin produsul lor lichidul seminal. (ceste glande sunt: &eziculele seminale" prostata" glandele !ul!ouretrale. )n concluzie, organele genitale masculine sunt urmatoarele : testiculele cuprinse in scrot" epididimurile" ductele deferente" ductele e$aculatoare" cea mai mare parte a uretrei" penisul" &eziculele seminale" prostata" glandele !ul!ouretrale. *intre organele men+ionate, doar penisul si scrotul sunt organe genitale externe, toate celelalte sunt organe genitale interne.

# ' GLANDELE ANE(ATE ORGANELOR GENITALE MASCULINE A VE"ICULA SEMINALA

-ste un organ pereche. (re rol secretor, produsul ei ad.ug/ndu se lichidului seminal. (re in acela0i timp rol de rezer&or, in care se acumuleaz. si lichidul secretat de conductele spermatice. 1eziculele seminale au forma conica, cu !aza orientata in sus, 2napoi si inafara, iar &/rful in $os, 2nainte si 2n.untru. Direcia &eziculelor seminale este deci o!lica. Suprafaa lor este neregulata, cu numeroase proeminente si depresiuni. 3eregularitatile sunt determinate de 2ncol.cirea &eziculelor seminale. Capacitatea lor este de # 45 ml, lungimea este de # cm, dar daca s ar desfasura, ar atinge 45 4# cm. 'inand seama ca au grosimea de circa # mm, aspectul &eziculelor seminale este cel al unui tu!. 6a copil ele sunt mici, se dez&olta repede, 2ncep/nd cu pu!ertatea. Aezare &eziculele seminale sunt situate deasupra prostatei, intre &ezica urinara si rect, in +esutul con$uncti& al spa+iului pel&isu!peritoneal.

Raporturi (nterior, ele r.spund fundului &ezicii urinare. 7osterior, r.spund rectului, medial de ele trec ampulele ductelor deferente. 6ateral au raporturi cu pleul &enos prostatic si &ezical. 8aza r.spunde peritoneului, exca&a+iei recto&ezicale (*ouglas) si este incrucisata in uretra, 2nainte ca aceasta sa fi p.truns in &ezica urinara. 1/rful se continua cu un duct excretor care se une0te la !aza prostatei cu ductul deferent. 6a interior, &eziculele seminale au multe di&erticule (pliuri) care la confer. un aspect al&eolar. Structura. 7ere+ii &eziculelor seminale sunt alcatuiti din trei tunici: tunica ad&entitie situata la suprafa+a" tunica musculara, formata din fascicule superficiale, dispuse longitudinal si profunde, dispuse circular. tunica mucoasa con+ine celule secretorii, care secreta componente ale lichidului seminal si o enzima (&eziculaza) cu efect coagulant asupra lichidului seminal.

:ructoza con+inuta in secre+ia &eziculelor seminale, este o importanta sursa de energie pentru spermatozoizi. Arterele pro&in din artera &ezicala inferioara si artera rectala mi$locie. Ve&ele merg la plexurile &ertical si prostatic. Lim)a este drenata spre nodurile limfatice iliace interne.

PROSTATA # Ge&eralitati

7rostata este o glanda situata in spa+iul pel&isu!peritoneal, dedesu!tul &ezicii urinare, dez&oltata in $urul por+iunii ini+iale a uretrei. 3umele ii &ine de la grecescul ;prostates<= care sta 2nainte. )n ade&.r, in cazul c/nd organele pel&iene se a!ordeaz. anatomic sau chirurgical pe cale perineala, primul organ care ;sta 2naintea celorlalte< este prostata. Culoarea prostatei este cenusie rosiatica. Co&$i$te&ta este elastica, dar ferma, u0or de perceput prin tactul rectal. )n stare normala, suprafa+a ei este neteda, in anumite 2mpre$ur.ri patologice, prezint. por+iuni indurate si neregularitati. Dime&$iu&i. 7rostata este pu+in dez&oltata la na0tere. >reste explozi& la pu!ertate si continua sa creasc. la adul+i. 6a !.tr/ni prostata se poate atrofia, dar de cele mai multe ori se hipertrofiaz. si comprima uretra. -a m.soar. 3 cm in sens &ertical, 4 cm in sens trans&ersal si 2,# cm in sens sagital. 6a adult are o greutate de 25 2# g.

Co&)orma*ie e+terioara 6a nou n.scut are forma sferica. 6a adult se compara de o!icei cu o castana u0or turtita antero posterior, sau cu un con u0or recur!at 2nainte. 7rostatei i se descriu : o fata anterioara" o fata posterioara" doua fete inferolaterale" o !aza proiectata in sus" un &/rf care pri&e0te in $os" uneori prezint. o proeminenta trans&ersala, care o 2mparte in doua zone. !orma cli&ica pe care medicul o gaseste prin tactul rectal, este cea a unui as de pica ale c.rui extremitati superioare coarnele continua cu &eziculele seminale, iar &/rful cu uretra. %n sant median, u0or de perceput, situat pe fata posterioara, marcheaz. limita dintre cei doi lo!i laterali ai prostatei.

' Lo,a pro$tatica 7rostata este situata su! &ezica urinara, 2napoia simfizei pu!iene, 2naintea ampulei rectale, deasupra diafragmei urogenitale si a mu0chilor ridic.tori anali. >um ace0ti mu0chi separa pel&isul de perineu, rezulta ca prostata se gaseste profund in pel&is, in spa+iul pel&isu!peritoneal. (xul prostatei este o!lic, orientat de sus in $os si dinapoi 2nainte, form/nd cu &erticala un unghi de 25 2# grade. 7rostata este con+inuta intr o lo$a, limitata de sase pere+i : peretele anterior format din oasele pel&iene" peretele posterior format din septul rectore si coprostatic *eno&illiers" doi pere+i laterali constitui+i din mu0chii ridic.tori anali tapeta+i de fascia pel&iana parietala" peretele inferior constituit de diafragma urogenitala" peretele superior format din ligamentele pu!oprostatice si fundul &ezicii urinare.

6o$a comunica in sus si 2nainte prin fisurile dintre ligamentele pu!oprostatice, cu spa+iul pre&ezical, iar in sus si 2napoi cu spa+iul retro&ezical. )ntre pere+ii lo$ei si glanda se delimiteaz. spa+iul periprostatic. Angust, 2napoia si pe p/rtile laterale ale prostatei, acest spa+iu este destul de larg 2naintea glandei. -l este umplut cu +esut con$uncti& lax, dependent de +esutul pel&isului peritoneal. )n &ecin.tatea prostatei, +esutul con$uncti& se condenseaz. in lame dispuse concentric in $urul ei form/nd capsula periprostatica. (ceasta se ingroasa mai mult pe p/rtile laterale si fuzioneaz. cu lamele sacrorectogenitopu!iene. )n +esutul con$uncti& periprostatic se g.sesc numeroase &ase sanguine mai ales &ene. 7e partile laterale, aceste &ene sunt largi, !ogat anastomozate si se 2mpletesc intim cu lamele fasciei prostatice, din care este imposi!il sa fie separate. -le formeaz. cele doua plexuri &enoase &ezicoprostatice. *in cauza a!undentei acestor &ene, enudarea glandei din capsula periprostatica este extrem de hemoragica.

:ascia prostatei sau capsula periprostatica, nu tre!uie confundata cu capsula proprie a glandei , care face parte din stoma con$uncti&o musculara. )n spa+iul periprostatic se pot dez&olta a!cesele periprostatice. >um lo$a prostatei comunica cu spatiile pre si retro&ezical, flegmoanele pot difuza in aceste spatii. Mi,loace de )i+are. 7rostata este solid fixata prin perineu, care ii formeaz. un important mi$loc de sus+inere. (cestuia i se adaug. aderentele la organele 2n&ecinate &ezica si uretra precum si la forma+iunile fi!roase 2ncon$ur.toare (in primul r/nd ligamentele pu!oprostatice). >u toata fixitatea ei, prostata poate fi ridicata 2mpreuna cu &ezica prin introducerea in rect a !alonului 7etersen sau a degetului inmanusat, procedeu folosit curent in prostatectomia trans&ezicala. - Raporturile pro$tatei
45

Baporturile prostatei sunt urm.toarele . )ata a&terioara este &erticala, con&exa si pri&e0te spre simfiza pu!iana, de care este distan+ata cu aproximati& 2cm. Spa+iul dintre simfiza si prostata limitat in sus de ligamentele si mu0chii pu!oprostatici, iar in $os de ligamentul trans&ers al perineului este ocupat de +esut con$uncti& in care se gaseste plexul &enos prostatic. Beamintim ca pe aceasta fata este acoperita de sfincterul uretrei (striat sau extern)" )ata po$terioara / este 2nalta, orientata o!lic dinapoi 2nainte. (m &.zut ca prezint. un sant median, &ertical, care o 2mparte in doi lo!i laterali. :ata posterioara este mai larga in partea superioara, iar marginile laterale se rotun$esc pe m.sura ce urca. )n partea superioara, pe linia mediana, prezint. o incizura, iar &/rful este ascu+it. (ceste caracteristici au f.cut ca fata posterioara sa fie asem.nata cu un ;as de pica<. (re urm.toarele raporturi importante : este acoperita par+ial de sfincterul striat al uretrei" r.spunde ampulei rectale" intre ampula rectala si prostata se gasesta o forma+iune con$uncti&a fi!roasa, septul recto&ezicoprostatic *enon&iliers care permite cu usurinta separarea chirurgicala a celor doua organe. Baporturile posterioare ale prostatei cu rectul sunt importante pentru aplica+iile practice : dau posibilitatea explorrii digitale (tu0eu rectal), si al a!ord.rii chirurgicale a glandei" explica fenomenele rectale in prostatite si cele &ezicoprostatice in rectite, hemoroizi" explica emisiunile de lichid la unii indi&izi la trecerea !olului fecal. !etele i&)erolaterale sunt con&exe si r.spund mu0chilor ridic.tori anali, acoperi+i de fascia lor. )ntre ridic.tori si prostata se gaseste por+iunea corespunz.toare a lamei sacrorectogenitopu!iene. 6ateral de ridic.tori se afla prelungirile anterioare ale foselor ischioanale. (cest raport explica posibilitatea deschiderii unui abces prostatic sau periprostatic in fosa ischioanala, dup. ce perforeaz. mu0chiul ridic.tor. 'ot a0a se explica fenomenele vezicale in cazul flegmoanelor ischioanale. 6a unirea fetelor inferolaterale cu !aza se gasesta hilul glandei, adic. locul pe unde p.trund sau ies &asele ei.

44

Ba%a a fost comparata cu un acoperi0 cu doi &ersanti, separa+i printr o u0oara creasta trans&ersala. 1ersantul anterior r.spunde colului &ezicii urinare, &ersantul posterior &eziculelor seminale si ductelor deferente. >reasta trans&ersala r.spunde por+iunii fundului &ezicii situate imediat 2napoia colului. >reasta este ridicata de lo!ul mi$lociu al prostatei care e cel mai frec&ent interesat in hipertrofia glandei. Separ/nd prin disec+ie prostata de organele supra$acente, cele trei zone apar foarte deslu0it. )n zona anterioara se distinge orificiul intern al uretrei 2ncon$urat de fi!rele sfincterului &ezicii. Cona mi$locie &ariaz. ca aspect. 6a copii si tineri e foarte redusa, la !.tr/ni ea se poate dez&olta foarte mult datorita hipertrofiei lo!ului mi$lociu, care ridica trigonul &ertical si mai ales !uza posterioara a orificiului intern al uretrei. %retra se deformeaz., orificiul e 2ngustat, iar mic+iunea de&ine ane&oioasa. Cona posterioara este de fapt o depresiune trans&ersala, prin care p.trund in glanda ductele e$aculatoare. 1/rful sau ;ciocul prostatei< se spri$in. pe diafragma urogenitala, de care adera prin sfincterul uretrei. -l se gaseste su! linia ce trece prin marginea inferioara a simfizei pu!iene, la 2 cm de aceasta si la 3 cm de anus. 0 Structura pro$tatei Beamintim ca prostata este 2n&elita la exterior de sfincterul uretrei , iar in interiorul ei uretra este 2ncon$urata de sfincterul vezicii. )n afara sfincterului extern se gaseste fascia prostatei sau capsula periprostatica, pro&enita din fascia pel&iana &iscerala. 'oate aceste forma+iuni nu fac parte din prostata. Structura prostatei este predominent glandulara. Dlandele prostatice formeaz. parenchimul si sunt dispuse in mai multe grupe, separate in lo!i. 7e l/ng. glande , mai g.sim o stroma musculo con$uncti&o elastica, in care predomina fi!rele musculare netede, particularitate care constituie o caracteristica a organului.

42

7rostata este o glanda de depozit, iar musculatura ei a!undenta indeplineste rolul !iologic de a e&acua extrem de rapid secre+ia in timpul e$acul.rii. Ontogenetic, func+ional si arhitectonic glandele prostatice se grupeaz. in patru lo!i : doi lobi laterali, lega+i printr un istm, lobul mijlociu si lobul posterior Lobii laterali drept si st/ng formeaz. cea mai mare parte a glandei. -i se g.sesc pe laturile si 2napoia uretrei, dedesu!tul unui plan o!lic care trece prin ductele e$aculatoare. 7e linia mediana posterioara ei determina santul deschis la fata respecti&a. Istmul prostatei este o punte glandulara su!+ire, situata 2naintea uretrei, care leag. cei doi lo!i laterali. 7oate con+ine +esut glandular, dar cel mai deseori este format numai din stroma con$uncti&o musculara. Sunt cazuri rare c/nd istmul lipse0te. )n aceste cazuri, uretra 2n&elita in sfincterul &ezicii se situeaz. intr un $ghea! de pe fata anterioara a prostatei. Lobul mijlociu formeaz. partea postero superioara a glandei. -l ocupa partea de !aza situata 2napoia colului &ezicii si se 2ntinde in $os pana la planul ce trece prin ductele e$aculatoare. (cest plan e o!lic descendent de sus in $os si dinapoi 2nainte. *e remarcat ca ductele e$aculatoare nu str.!at de fapt su!stan+a glandulara, ci se insinueaz. intre grupul de glande laterale si cel mi$lociu. Sunt autori care inteleg prin ;istm< lo!ul mi$lociu. Lobul posterior nu este omologat in nomenclatura anatomica, dar este recunoscut de clinicieni datorita marii importante pe care o are in patologie. Ocupa partea periferica postero inferioara, dep.rtata de uretra, dar 2n&ecinata cu rectul. Parenchimul este format din doua tipuri de glande, care dup. m.rimea si situa+ia lor topografica sunt : glandele periuretrale mici, mucoase, lipsite de canalicul sau cu un canalicul foarte scurt, sunt situate in +esutul din $urul uretrei. Se deschid prin mici orificii dispuse circular pe pere+ii

43

uretrei, deasupra colicului seminal. (ceste glande sunt su!$acente sfincterului &ezicii, care la separa de glandele propriu zise. !landele prostatice sunt de tip tu!ulo al&eolar, lungi si puternic ramificate. Sunt in num.r de 35 #5, dar canalele lor excretoare se pot uni, astfel ca pana la urma rezulta 4# 25 35 canalicule prostatice. (cestea se deschid prin ni0te orificii punctifirme, situate cele mai multe in sinusurile prostatice, care flancheaz. coliculul seminal. Dlandele propriu zise sunt situate in afara sfincterului &ezicii. Sunt formate dintr un canal excretor si dintr un segment secretor. (cesta din urma are forma al&eolara cu un epiteliu uni sau !istratificat, in raport cu starea func+ionala. (ceste glande sunt at/t forma+iuni secretorii, cat si depozit al lichidului prostatic.

Stroma fibro-musculara caracteristic pentru structura prostatei, este prezenta unei importante componente de musculatura neteda at/t in structura capsulei si a septelor dependente de ea, cat si in cea a stromei interglandulare. Su!stan+a musculara constituie circa 4E3 din masa totala a glandei. 6a suprafa+a, prostata poseda un strat e +esut con$uncti& dens, care con+ine numeroase fi!re elastice si un mare num.r de celule musculare netede. -ste capsula proprie, capsula de organ, care nu tre!uie confundata cu capsula periprostatica (aceasta din urma pro&ine din +esutul con$uncti& pel&isu!peritoneal). *e pe fata profunda a capsulei proprii se desprind septe sau tra&ee despartitoare con$uncti&o musculo elastice, care 2mpart parenchimul glandular in lo!uli. %n lo!ul corespunde unei glande prostatice propriu zise. Septele se 2nt/lnesc intr un nucleu central, care este str.!.tut de ductele e$aculatoare si utriculul prostatic" uretra se gaseste 2naintea lui. Stroma interglandulara e formata din puternice fascicule de celule musculare netede, intretesute cu fi!re colagene si elastice.

44

5.

!i%iolo1ia pro$tatei sau )u&c*iile pro$tatei

Dlandele prostaticeproduc un lichid l.ptos, fluid si tul!ure care constituie cea mai mare parte a spermei. (u un miros care da mirosul specific e$aculatului. Beac+ia sla! alcalina a secre+iei prostatice, fa&orizeaz. motilitatea spermatozoizilor. -ste !ogata in fosfataza acida, acid citric, zinc. -nzimele (fi!rinogenaza, fi!rinoliza, &eziculaza), au un rol important pentru fluidificarea e$aculatului si prin aceasta permit spermatozoizilor sa si desfasoare motilitatea. 6ichidul prostatic poate fi o!+inut prin exprimarea glandei prin masa$ rectal. 6ichidul prostatic este depozitat in glandele propriu zise, mai ales in segmentul lor al&eolar, si de aici este expulzat in timpul e$acul.rii printr o contrac+ie puternica a su!stan+ei musculare, c.reia i se adaug. si ac+iunea mu0chilor perineali. 7rostata ar a&ea rol genital. -xtirparea ei, (cel pu+in la animale), le reduce capacitatea reproduc.toare. *up. &/rsta de 25 2# de ani in al&eolele prostatice se constituie concre+iuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate numite simpexioni sau corpi amilacei, care constituie a0a numitul ;nisip prostatic<. Sunt forma+i din proteine (cristale de sparmina) si num.rul lor creste odat. cu 2naintarea in &/rsta. 7rostata este o glanda hormonodependenta fiind puternic influen+ata de hormonii sexuali. 7rezenta la na0tere, ea se dez&olta ;explozi&< la pu!ertate. )n decursul &/rstei adulte, lo!ii laterali sunt stimula+i de produc+ia de testosteron, pe c/nd lo!ul mi$lociu si glandele periuretrale stau su! influenta estrogenilor. Odat. cu 2naintarea in &/rsta, in condi+ii o!i0nuite, scade producerea de testosteron si prostata se atrofiaz.. (ceasta atrofie senila intereseaz. 2ntreg organul, at/t componenta glandulara cat si cea musulo con$uncti&a. *aca odat. cu diminuarea secre+iei de testosteron se instaleaz. o cre0tere a ni&elului estrogenilor, se &a produce ;hipertrofia de prostata<. (ceasta intereseaza in special glandele periuretrale si lo!ul mi$lociu. )n schim! o cre0tere a concentra+iei de testosteron produce cancerul de prostata, care cuprinde mai ales lo!ul posterior. *e aici se desprinde aplica+ia practica a hormono influentarii tumorilor prostatei: adenomul se trateaza cu testosteron, iar cancerul cu estrogeni si castrare
4#

6. Va$culari%a*ia $i i&er2a*ia pro$tatei

Arterele pro&in din &ezicalele inferioare si rectalele mi$locii. *in acestea se desprind ramuri capsulare si tra!eculare, am!ele emit arteriole care se capilarizeaza in $urul glandelor. Ve&ele pro&enite din aceasta re+ea capilara urmeaz. un traiect para lel, insa in&ers arterelor. -le se deschid in largul plex &enos prostatic, care 2ncon$oar. glanda si se &ars. 2napoi in &ena ru0inoasa interna. Lim)aticele se formeaz. din plexuri perial&eolare, a$ung la un plex periprostatic si de aici la nodurile iliace externe, interne si sacrale. Ner2ii pro&in din plexul ner&os prostatic, situat pe fetele posterioara si laterala ale glandei. 7lexul ner&os prostatic pro&ine din plexul hipo gastric inferior (plex mixt: simpatic si parasimpatic). 3er&ii merg de a lungul &aselor si se termina prin fi!re senziti&e, secretorii si motoare.

C GLANDA BULBOURETRALA

Dlandele !ul!ouretrale sunt cunoscute si su! numele de glandele >oFper. -le sunt in num.r de doua : dreapta si st/nga. Volumul lor este &aria!il put/nd a$unge uneori pana la diametrul de 4 cm. (u culoare al!icioasa al!uie si o consistenta elastica. Dlandele !ul!ouretrale sunt situate in unghiul dintre !ul!ul penisului si segmentul mem!ranos al uretrei si sunt con+inute in diafragma urogenitala. Raporturile glandelor !ul!ouretrale sunt urm.toarele : in $os, cu fascia inferioara a diafragmei urogenitale si cu !ul!ul penian" in sus cu fasciasuperioara a diafragmei urogenitale" 2nainte si medial cu segmentul mem!ranos al uretrei.

4,

Dlandele !ul!ouretrale sunt 2nglo!ate intre fi!rele mu0chiului trans&ers profund al perineului, care la comprima in timpul e$acul.rii, determin/nd expulzia con+inutului. *uctul exterior al glandei are lungimea de 3 4 cm. -l se 2ndreapt. o!lic 2nainte si 2n.untru" str.!ate fascia inferioara a diafragmei urogenitale, apoi !ul!ul penian si se deschide in por+iunea incipienta a uretrei spongioase. Structura. Dlandele !ul!ouretrale sunt de tip acinos. -le secreta un lichid clar, &/scos, asem.n.tor cu cel prostatic, care a$unge in uretra in timpul e$acul.rii, unde se adaug. lichidului spermatic. Vase si nervi. Arterele sunt ramuri ale arterei ru0inoase interne. "enele str.!at mu0chiul trans&ers profund, se str/ng in plexul &enos prostatic. #imfa a$unge la nodurile iliace interne. $ervii sunt ramuri din ner&ul ru0inos. Bulbouretrita (>oFperita) este o inflama+ie de o!icei gonococica. )nfec+ia se propaga din uretra.

Capitolul II

ADENOMUL DE PROSTATA
' # DE!INITIE (denomul de prostata, cunoscut si su! numele de adenom periure tral sau hipertrofic de prostata, este definit clasic ca o tumora !enigna, dez&oltata din glandele periuretrale situate su!mucos, supramontanal, prespermatic si intrasfincterian (2n.untrul sfincterului neted). *in aceasta defini+ie rezulta ca originea glandulara a tumorii nu este contestata, dar este acceptata in alt sens dec/t s ar deduce din termenul de adenom de prostata.

49

(ceasta idee a ap.rut dup. ce s a o!ser&at ca dup. enuclearea adenomului pe cale trans&ezicala, prostata propriu zisa persista, 2mpreuna cu canalele e$aculatorii. Studii mai recente arata ca glandei prostatice i se pot recunoa0te doua por+iuni : craniata si caudala. 6imita dintre acestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor e$aculatorii. 7rostata craniala pro&ine din partea terminala a canalelor Golff si Huller, cea caudala din sinusul urogenital. (&/nd em!riologic origini diferite, r.spund diferen+iat la stimuli hormonali si au patologie proprie. 7rostata craniala r.spunde prin hipertrofia la stimuli estrogeni si din aceasta por+iune se &a dez&olta adenomul de prostata. 7rostata caudala este su! dependenta hormonala androgenica, se atrofiaz. su! estrogenoterapie si pe seama acesteia se dez&olta cancerul de prostata. )n por+iunea craniala predomina elementele fi!romusculare, iar in cea caudala cele epiteliale. 7rostata caudala, formata din doi lo!i posterolaterali uni+i printr o comisura posterioara, iar anterior prin lo!ul intermediar, &a forma o p/lnie cu axul in $os si indarat, in care este cuprinsa prostata craniala. (ceasta are forma de prisma, cu !aza in sus si 2ncon$ura uretra supramontanala. -ste formata din trei grupe glandulare, unele situate intrasfincterian, altele extrasfincteriene (form/nd lo!ul prespermatic) si a treia categorie situata in $urul canalelor e$aculatorii (lo!ul intermediar).

' ' PATOGENIE 3u se cunoa0te in mod precis cauza hipertrofiei por+iunii craniale a prostatei. (u fost in&oca+i mai mul+i factori : congestia &enoasa pel&ina" ateroscleroza" inflama+iile cronice ale prostatei" excesele sau a!senta sexuala. )n cazul aterosclerozei s a crezut ca arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul &a a&ea ca urmare atrofia acesteia, in &reme ce

4?

prostata craniala, !ine &ascularizata, se &a dez&olta mai amplu, duc/nd la hipertrofie. Hai plauzi!ila este ipoteza care coreleaz. apari+ia adenomului de pertur!.rile hormonale legate de &/rsta. )n acest sens se 0tie ca e&olu+ia, dez&oltarea si secre+ia prostatei, ca si a &eziculelor seminale, sunt su! dependenta hormonala hipofizo testiculara. Iipofiza (su! dependenta neuro hipotalamica) secreta gonadotrofinele ( si 8 . Donadotrofina (, hormon foliculino stimulant, are su! dependenta tu!ii seminiferi (celulele Sertoli) si determina hipertrofia prostatei craniale. Donadotrofina 8 controleaz. dez&oltarea si acti&itatea celulelor 6eJdig, ce stimuleaz. secre+ia androgenica. )n&olu+ia testiculara legata de &/rsta rupe echili!rul hormonal, l.s/nd sa predomine secre+ia estrogenica, ceea ce &a duce la hipertrofia prostatei craniale. >u toate progresele si argumentele aduse in spri$inul patogeniei hormonale a adenomului, tratamentele endocrine 2ncercate nu au dus la nici un rezultat terapeutic &ala!il

' ' # Modi)icari ale aparatului uri&ar le1ate de e2olu*ia ade&omului *ate fiind conexiunile str/nse intre prostata craniala si uretra supramontanala, aceasta &a fi cel mai mult influen+ata de dez&oltarea adenomului, fiind alungita de la 2 3 cm la mai mult de # cm. *e&ierile laterale sunt legate de &olumul inegal al lo!ilor adenomului" iar 2nchiderea unghiului dintre uretra anterioara si posterioara, de cre0terea in inaltime a adenomului. *e aici recomandarea de a utiliza pentru cateterizarea uretrei, la ace0ti !olna&i, sonde cudate ('hiemann sau Hercier, >ou&elaire).

4@

>olul &ezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fante anteroposterioare, cu o comisura anterioara ogi&ala. 7e !uza posterioara se poate o!ser&a implantat lo!ul median, separat prin mici incizuri de lo!ii laterali. %neori el poate constitui un mic opercul care sa o!strueze orificiul colului. )n alte cazuri una sau am!ele par+i laterale ale colului pot sa !om!eze mai mult sau mai pu+in in &ezica. )n func+ie de dez&oltarea adenomului, trigonul poate fi normal sau mai mult reliefat in &ezica, modific/nd raportul dintre col, !ara interuretrala si orificiile uretrale. 1ezica sufer. si ea modific.ri mucoasa &ezicala poate sa si p.streze aspectul normal sau sa de&in. congesti&a, c/nd adenomul se complica cu cistita sau litiaza. Husculatura, in fata o!stacolului realizat de adenom, se &a hipertrofia progresi&. Iipertrofiei ii urmeaz. alungirea si treptat se a$unge la decompensarea fi!relor musculare. )n distensiile cronice, ale &ezicii urinare cu decompensare, peretele &ezical este atrofic, cu fi!re alungite, ineficiente. *i&erticulii &ezicali sunt determina+i de hernierea mucoasei &ezicale prin punctele sla!e ale peretelui muscular. Sediul orificiilor uretrale poate fi modificat in func+ie de m.rimea si e&olu+ia adenomului, astfel ele pot fi apropiate sau 2ndep.rtate de col. edemul mucoasei trigonale, ca si al orificiilor uretrale. 7oate sa de&in. un o!stacol in progresiunea urinei. Iiperpresiunea &ezicala in contextul distensiei, poate duce la for+area orificiilor determin/nd refluxul &ezico uretral. ' - !I"IOPATOGENIE 7rin importanta si e&olu+ia sa, adenomul constituie un o!stacol in e&acuarea urinii. 6o!ul median, congestia pel&ina, edemul mucoasei si su!mucoasei, ca si scleroza +esutului con$uncti& din $urul colului accentueaz. si mai mult disectazia. 7resiunea din &ezica creste de la 25 45 cc apa la #5 455 cc apa. 7entru a 2n&inge rezistenta, fi!ra musculara se hipertrofiaz.. 7eretele &ezical apare ingrosat, iar conturul festonat. -xpresia cistoscopica a hipertrofiei musculare este aspectul de ;celule si coloane<, iar clinic apar polaKiuria, cu mic+iuni imperioase si 2nt/rzierea declansarii mic+iunii.

25

7or+iunea intramurala a ureterelor &a fi comprimata, ceea ce duce la staza cu dilata+ie supra$acenta. >um o!stacolul este acela0i sau se accentueaz. progresi&, fi!ra musculara se decompenseaz. si con+inutul &ezical nu mai este e&acuat in 2ntregime. (pare reziduu &ezical, deci reten+ia cronica incompleta, polaKiuria de&ine si diurna si se accentueaz. progresi&. Staza &ezicala poate duce la for+area orificiilor uretrale, determin/nd refluxul &ezico uretral. )nsuficienta renala este consecin+a stazei uretero pielice, iar infec+ia ii agra&eaz. e&olu+ia.

' 0 MANI!ESTARI CLINICE >linic, adenomul de prostata, e&olueaz. in trei faze : a) faza de prostatism" !) faza de reten+ie cronica fara distensie" c) faza de reten+ie cronica incompleta cu distensie. a) )a%a de pro$tati$m se caracterizeaz. prin manifest.ri premonitorii. )n mod o!i0nuit suferin+a clinica este legata de e&olu+ia unui adenom ce apare in $urul &/rstei de ,5 ani si mult mai rar, 2nainte de aceasta, cunosc/ndu se totu0i cazuri operate in $urul &/rstei de 45 ani. 7olaKiuria nocturna, in a doua $um.tate a nop+ii, disuria, diminuarea for+ei $etului urinar, marcheaz. de!utul afec+iunii. *up. predominanta si intensitatea unora din manifest.rile simptomatologice, se pot recunoa0te trei forme clinice " polaKiuria moderata nocturna (4 2 mic+iuni) ce apare in a doua $um.tate a nop+ii, insotita de diminuarea for+ei de proiec+ie a $etului. *urata mic+iunii este mai prelungita. *iminea+a, dup. trezire, apar doua mic+iuni apropiate, apoi, in cursul zilei, tul!ur.rile mictionale dispar. (cest aspect corespunde de o!icei unui adenom mai ferm, de consistenta unei mingi de tenis" e&olu+ia clinica se caracterizeaz. prin perioade de exacer!.ri ale polaKiuriei nocturne (4 # mic+iuni) de
24

durata &aria!ila, legate mai ales de excese alimentare, de ingestia de !.uturi alcoolice, de p.strarea 2ndelungata a pozi+iei sezand, la suprimarea c.rora totul intra in normal sau aproape normal. *e cele mai multe ori la ace0ti !olna&i se gaseste un adenom de &olum mare, edematos, moale" suferin+a clinica este dominata de disurie. >ontrolul rectal arata, de cele mai multe ori, un adenom mic si deseori explor.rile e&identiaza un lo! median. )n faza de prostatism, pe l/ng. simptomele enun+ate se mai pot o!ser&a : senza+ia de corp str.in in rect, erec+ii si polu+ii nocturne. !) )a%a de rete&*ie cro&ica3 i&completa3 )ara di$te&$ie3 $au $tadiul II / se caracterizeaz. prin apari+ia reziduului &ezical care nu &a depasi capacitatea normala a &ezicii urinare. >linic, pe l/ng. manifest.rile din prima faza, apare polaKiuria diurna, iar ureea sanguina &a 2ncepe sa creasc. a$ung/nd la 4gE4.555. *in momentul apari+iei stazei urinare, deci si a reziduului &ezical, func+ia renala &a fi afectata. )n afara de manifest.rile urinare se pot o!ser&a : inapeten+a, anemie, cefalee, ame+eli acuze legate de gradul de insuficienta renala. 1ezica urinara nu se palpeaz. suprapu!ian, dar poate fi perceputa prin tact rectal !imanual. >antitatea de urina restanta dup. mic+iune poate fi e&aluata prin sonda$ &ezical sau poate fi pusa in e&identa prin cistografie urografica postmictionala.

c) I& )a%a de rete&*ie i&completa cu di$te&$ie / reziduul &ezical depaseste 355 ml, put/nd a$unge capacitatea anatomica maxima a rezer&orului. 7e l/ng. manifest.rile urinare, apar si cele de ordin general. Manifestri urinare polaKiuria si disuria se accentueaz. at/t ziua cat si noaptea. 8olna&ul poate de&eni un fals incontinent datorita cre0terii reziduului &ezical.

22

:alsa incontinenta este datorata mic+iunii prin prea plin. (ceasta este mai 2nt/i nocturna, apoi diurna. 3u apare la to+i !olna&ii din acest stadiu. 6a examenul regiunii hipogastrice se palpeaz. glo!ul &ezical. %rina, daca nu este infectata, are aspect palid, datorita pierderii puterii de concentrare a rinichiului. (ceasta este explica+ia si a unui grad mai mult sau mai pu+in accentuat de poliurie. Manifestri de ordin eneral sunt legate de gradul de insuficienta renala. Se pot o!ser&a paloare, sete, uneori edeme ale mem!relor inferioare. 3u rareori se o!ser&a apatie, somnolenta (forma ner&oasa) sau inapeten+a, greata, lim!a uscata. %reea sanguina poate fi cuprinsa intre 4 3E4.555 sau mai mult. )n cursul e&olu+iei unui adenom de prostata sunt frec&ent 2nt/lnite manifest.rile cardio &asculare. -le pot fi sistematizate in " cardiopatii ischemice, cu tul!ur.ri de ritm si de conducere, hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca. )n afara de faptul ca orice cardiopatie mareste riscul chirurgical, sau este agra&ata de e&olu+ia adenomului, exista cazuri care se amelioreaz. dup. adenomectomie.

' 4 DIAGNOSTICUL PO"ITIV *iagnosticul poziti& se !azeaz. pe : Manifestrile clinice identificate la consultul urologic: senza+ia de greutate perineala sau rectala dup. pozi+ia sezanda prelungita" dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la ni&elul glandului" scurgeri uretrale dup. defeca+ie" hemospermii"

23

hematurii, mai ales cu caracter ini+ial" polaKiurie in a doua $um.tate a nop+ii si care e&olueaz. in crize" incontinenta de urina" manifest.ri de insuficienta renala cronica" reten+ie acuta de urina" !u"eul rectal, 2ntotdeauna !imanual, arata : forma+iune tumorala, !ine delimitata, fara sant median, de consistenta elastica, cu suprafa+a neteda, nedureroasa, ce proemina pe peretele anterior al rectului" peretele rectal nu adera la forma+iune" lo!ii pot a&ea dez&oltare inegala" exista situa+ii c/nd la tactul rectal nu se percepe adenomul, cu toate ca suferin+a clinica este caracteristica si apare la ;&/rsta adenomului<. %retrocistoscopia si mai ales cistografia urografica pot e&iden+ia existenta lo!ului median. *iferen+ierea de o prostatita acuta este relati& u0oara, date fiind antecedentele infec+ioase, starea fe!rila, durerea si sensi!ilitatea glandei la tactul rectal. Hai dificila este pro!lema diferen+ierii unor noduli de adenomita de cei cancero0i. 7entru noduli neoplazici ar pleda duritatea lemnoasa, e&olu+ia rapida si &/rsta pacien+ilor.

Hai greu de afirmat este natura maligna a unor noduli mai profunzi, intralo!ulari. )ncertitudinea si prudenta &or impune 2ntotdeauna punc+ia !iopsica. #$plorri paraclinice un examen specific este determinarea 7S( ului (antigen specific prostatei) ale c.rui &alori creste in adenomul de prostata si in cancerul de prostata. -xamene din s/nge recomandate in adenomul de prostata : 7(7 = fosfataza acida specifica prostatei"
24

7S( = antigen specific prostatei" &alori normale : 5 3 nanograme intre 3 @ nanograme cancer de prostata 7(7 si 7S( cresc in adenomul de prostata. Odat. precizat diagnosticul de adenom de prostata, se impun unele explor.ri in &ederea e&alu.rii r.sunetului o!stacolului su!&ezical asupra aparatului urinar si a preciz.rii existentei unei complica+ii. *ate fiind &/rsta la care e&olueaz. adenomul si mai ales daca se pune pro!lema indica+iei operatorii &a tre!ui sa a&em in &edere e&aluarea cat mai exacta a unor afec+iuni concomitenta. -lectrocardiograma, testele de coagulare, pro!ele hepatice si radiografia pulmonara &or permite un !ilan+ general sumar, pentru a e&ita unele surprize in e&olu+ia postoperatorie. )n acela0i context se 2nscrie controlul func+iei renale prin determinarea ureei sanguine, creatininemiei, ionogramei si diurezei, date o!ligatorii 2naintea efectu.rii urografiei. %ro rafia standard fara compresiune, cistografia, cistouretrografia mictionala, &or permite aprecierea modific.rilor uretro pielo renale legate de existenta adenomului. Hodific.rile aparatului urinar superior sunt in mod normal simetrice, dat fiind o!stacolul situat su!&ezical. -xpresia lor poate merge de la simple ectazii ureterale inferioare, cuduri uretrale, ureterohidronefroze pana la mutism renal. (simetria func+ionala si anatomica, e&entual mutismul renal unilateral, pot fi produse de : un di&erticul sau calcul incla&at intr o celula

din apropierea orificiului uretral, tumoare &ezicala in sediul periorificial, neoplasm de prostata sau afec+iuni uretero pielo renale preexistente sau concomitente cu e&olu+ia adenomului. 6a partea inferioara a cistografiei se poate o!ser&a imaginea adenomului e&olu/nd spre ca&itatea &ezicala si acoperita de opacitatea acesteia. Harginea superioara a adenomului poate fi con&exa sau lo!ii pot fi separa+i de o mica sco!itura (sant) marc/nd limitele lor.
2#

6ateral se o!ser&a cele doua uretere orizontale sau ;in c/rlig de undita<. 7e linia mediana sau pediculat pe unul din lo!i, se poate o!ser&a imaginea lacunara data de lo!ul median, ceea ce poate pune pro!lema diferen+ierii de imaginea data de o tumora sau calcul &ezical. )mportanta acestor imagini &a fi apreciata in func+ie de &olumul si dez&oltarea adenomului spre &ezica. *e re+inut ca in cazul unui adenom cu e&olu+ie $oasa, deform.rile conturului inferior al &ezicii sunt nesemnificati&e. >onturul &ezical festonat este expresia &ezicii de lupta. *i&erticulii &erticali apar ca imagini supraad.ugate, dez&oltate mai mult spre partea inferioara a &ezicii. )ntensitatea sc.zuta a opacitatii &ezicale poate sa fie datorita dilu.rii contrastului intr o &ezica in reten+ie. &ontrolul radiolo ic al reziduului, scintigrafic sau prin echografie, este deose!it de util, dar nu se pot face afirma+ii asupra importantei acestuia. )maginile cu peretele &ezical su!+ire, semnifica o &ezica in reten+ie cu distensie cronica. %retrocisto rafia retrograda, este $ustificata in contextul unor disurii la care examenul clinic si urografic nu au dus la identificarea unor cauze o!iecti&e. %retro rafia de profil arata alungirea uretrei supramontanale, 2nchiderea unghiului anterior si deformarea ei in ;lama de sa!ie<, iar imaginea din fata e&identiaza e&entualele de&ieri laterale prin dez&oltarea inegala a lo!ilor laterali.

Orice explorare radiologica &a fi precedata de o radiografie reno a!dominala fara su!stan+a de contrast. explorarea permea!ilitatii uretrale prin cateterism tre!uie f.cuta cu cea mai mare prudenta, datorita riscului unor leziuni traumatice si infec+ioase.

2,

 %retroscopia arata de asemenea alungirea uretrei posterioare, tendin+a ca pere+ii laterali sa !om!eze spre lumenul uretral, precum si deformarea in foseta a peretelui posterior supramontanal. &istoscopia are indica+ii restr/nse : hematurie de etiologie si origine incerta, piurie inexplica!ila, simptomatologie de adenom fara ca examenul local sa explice suferin+a clinica. Se pot e&iden+ia : prezenta de calculi, tumori &ezicale, leziuni ce pot sc.pa la examenul radiologic. >olul &ezical nu mai apare circular si conca&, ci este delimitat de o !uza posterioara, con&exa si de doua laterale ( tot con&exe, spre lumenul uretral) ce se unesc anterior, iar in $os se 2nt/lnesc cu extremitatile laterale ale celei inferioare d/nd aspectul ;au rideau de fenetre<. Orificiile uretrale se &ad odat. cu !uza posterioara a colului &ezical (semn precoce de adenom de prostata).

2.,. COMPLICATII EVOLUTIE -&olu+ia unui adenom de prostata poate fi gre&ata de numeroase complica+ii : reten+ia acuta de urina, hematuria, infec+ia, calculoza, degenerarea maligna, insuficienta renala, di&erticuloza &ezicala.

29

Rete&*ia de uri&a 7oate sur&eni in oricare din fazele e&oluti&e ale adenomului de prostata. >onsiderata de unii ca un incident, reten+ia acuta poate fi urmata de serioase consecin+e ca eclatarea &ezicala si uremia acuta. 7oate sa apar. in mod !rusc sau sa fie precedata de accentuarea disuriei. -xcesele alimentare, a !.uturilor alcoolice, umezeala, intemperiile, sunt factori care pot duce la reten+ia acuta de urina. 8olna&ul de&ine agitat, acuza dureri hipogastrice, tenesme &ezicale si rectale. Senza+ia de mic+iune imperioasa accentueaz. si mai mult starea de nelini0te a !olna&ului. %neori se pot elimina c/te&a pic.turi de urina. 1ezica ramane plina. Odat. reten+ia acuta ap.ruta, &a impune unul din gesturile terapeutice in func+ie de existenta complica+iilor si a coexistentelor mor!ide : de!locarea farmacodinamica, punc+ie suprapu!iana, cistotomie suprapu!iana. (legerea fiec.rui procedeu se &a face in func+ie de locul unde este surprins !olna&ul, de dotarea si de condi+iile existente. >um cel mai frec&ent utilizat este cateterismul uretro &ezical &a tre!ui sa a&em in &edere posi!ilitatile e&oluti&e ale unei reten+ii acute de urina, dup. rezol&area accidentului de reten+ie : reluarea mic+iunilor, !olna&ul reintr/nd in faza e&oluti&a in care era 2nainte de episodul acut" sa treac. e&entual faza de prostatism in una din fazele cu reten+ie cronica incompleta de urina" accidentele de reten+ie acuta sa se repete tot mai frec&ent" sa de&in. un !olna& cu reten+ie cronica completa. Beten+iile cronice incomplete de urina sunt considerate modalitati si faze e&oluti&e ale adenomului. 5ematuria )n general, adenomul de prostata nu s/ngereaz. prea des, ceea ce impune prudenta in interpretarea originii acesteia. Iematuria de origine prostatica este de o!icei ini+iala, indolora, redusa cantitati&, dar poate fi si a!undenta, cu caracter total.

2?

-a pro&ine din rupturile &asculare ale mucoasei care acoper. adenomul, sau poate sa apar. dup. un cateterism e&acuator. Iematuria cu caracter total tre!uie considerata ca o complica+ie si necesita explor.ri cat mai complete (cistoscopie, urografie etc.) pentru a se preciza originea si natura ei. 7rin a!undenta sau reten+ie acuta cu cheaguri, hematuria poate sa impun. adenomectomia de urgenta. )n cursul inter&en+iei se poate remarca importanta congestiei si ectaziei &asculare a mucoasei &ezicale ce acoper. adenomul. I&)ec*ia Se poate grefa in oricare segment al aparatului urogenital. )nfec+ia adenomului adenomita este un accident serios in cursul e&olu+iei adenomului. 7oate 2m!r.ca aspectul unei infectii acute sau cronice. )n cazul e&olu+iei acute, apar fe!ra, frisoane, leucocitoza, !olna&ul acuza dureri si senza+ie de greutate perineala cu iradiere spre gland, disuria se accentueaz. duc/nd rapid la reten+ie de urina. 6a tu0eul rectal se remarca sensi!ilitatea adenomului, care poate prezenta in unul din lo!i ( mult mai rar in am!ii lo!i) o zona mai !om!ata, de consistenta mai ferma sau fluctuenta. -&olu+ia formelor colectate poate fi spre 2nchistare sau spre deschiderea in rect sau uretra. %neori, in cursul adenomectomiei, se pot g.si a!cese 2nchistate in $urul sau in masa adenomului. -&olu+ia spre cronicizare poate sa fie urmarea unui proces acut, insuficient tratat sau sa ai!. o e&olu+ie torpida de la 2nceput. (denomul de&ine dur si scleros, f.c/nd dificila deose!irea dintre adenom si cancerul de prostata. 7rostata in totalitate de&ine fixa si ferma. 7unc+ia !iopsica este cea care precizeaz. diagnosticul. )n formele acute se impune anti!ioterapia masi&a si e&entual cistotomia, urm/nd ca adenomectomia sa se fac. in al doilea timp . Ci$tita

2@

>istita nu mai are frec&enta de alt.dat., pe de o parte datorita preciz.rii indica+iilor de tratament, iar pe de alta parte, datorita posi!ilitatilor actuale de com!atere a infec+iilor. Se cunosc trei forme clinice : forma u0oara, intensa si gra&a. Dermenii mai frec&ent intalniti sunt : stafilococul, flora gram negati&a (-scherichia coli, 7roteus) sau asocierile micro!iene. 'ratamentul infec+iei tre!uie sa fie precoce si intens. (denomectomia se impune 2nainte de apari+ia recidi&elor. :ormele gra&e pot impune, concomitent cu tratamentul medical si cistotomia temporara. Epididimita -pididimitele sunt mai frec&ente. )nfec+ia se propaga pe cale canaliculara. (pare deseori la cei la care s a practicat cateterism uretral dar poate ap.rea si spontan. -&olu+ia spre a!ces nu este exclusa. Se impune tratament energic cu anti!iotice pe cale generala sau locala. *rena$ul colec+iei, epididimectomia sau castra+ia pot de&eni necesare in anumite 2mpre$ur.ri. Pielo&e)rita 7ielonefritele pot e&olua acut, su!acut si cronic. 'a!loul clinic este al unei infec+ii urinare care de&ine gra&a c/nd afec+iunea este !ilaterala. )n etiologia lor se noteaz. : staza legata de o!stacolul la ni&elul $onc+iunii uretero &ezicale sau refluxul urinei infectate din &ezica. *rena$ul urinei &ezicale este o!ligatoriu la cei cu reten+ie cronica. 'ratamentul cu anti!iotice sau chimioterapice este cu at/t mai eficace cu cat este instituit mai precoce.

Di2erticulii 2e%icali

35

Sunt produ0i de hernierea mucoasei &ezicale in cursul distensiei cronice. 7ot fi unici sau multipli, de &olum &ariat. Sediul lor se afla mai frec&ent in $urul orificiilor uretrale, pe fetele laterale si mult mai rar in partea superioara a &ezicii. Hic+iunea in doi timpi este manifestarea caracteristica, dar este dificil de pus in e&identa la ace0ti !olna&i. *iagnosticul de certitudine 2l pun cistoscopia si mai ales cistografia retrograda din fata si profil. 'ratamentul depinde de dimensiunea lor" pentru di&erticulii mici, adenomectomia este suficienta" di&erticulii mi$locii si mari put/ndu se opera in aceea0i sedinta cu adenomul. Litia%a 2e%icala -ste mai pu+in frec&enta ca in trecut. Staza si infec+ia, stau la originea calculilor &ezicali. Hic+iunile sunt dureroase si frec&ente. *urerea iradiaz. mai frec&ent in gland. Hic+iunea poate fi 2ntrerupta c/nd calculul o!strueaz. colul si se poate relua la schim!area pozi+iei. *iagnosticul se pune cu a$utorul cistoscopiei si al examenelor radiologice. 'ratamentul consta in rezol&area calculilor in aceea0i sedinta cu adenomul. )nter&en+ia in doi timpi nu si mai are indica+ia dec/t in condi+iile unor piurii se&ere sau la &/rstnici cu tare organice. I&$u)icie&ta re&ala -ste cea mai gra&a dintre complica+ii. -ste fie consecin+a distensiei cronice a aparatului urinar superior, prin reten+ie cronica de urina, fie a compresiunii lente a ureterului terminal datorita e&olu+iei adenomului. )nfec+ia supraad.ugata, agra&/nd leziunile parenchimatoase, duce la insuficienta renala ire&ersi!ila. )mportanta acestei insuficiente renale poate contraindica adenomectomia. De1e&erarea mali1&a

34

)n condi+iile actuale se considera ca adenomul de prostata nu degenereaz. si ca acesta este mai degra!. in&adat secundar de c.tre cancerul dez&oltat ini+ial in prostata caudala. *iscu+iile contradictorii asupra acestei teme pot fi sintetizate in trei aspecte (7roca, 4@99) : procesul neoplazic se dez&olta ca +esut prostatic hipertrofiat" concomitenta celor doua afec+iuni" degenerarea adenomului este excep+ionala. 3odulii duri, percepu+i pe suprafa+a adenomului tre!uie pri&i+i cu multa circumspec+ie. *oza$ul fosfatazelor acide, anomaliile urografice si mai ales examenele histologice &or preciza natura lor. 7rezenta acestor noduli constituie o indica+ie ma$ora a adenomectomiei. 6a fel &or fi interpretate accentuarea disuriei, apari+ia durerilor perineale si a hematuriei cu intensitate redusa la un pacient cu adenom. 7rezenta sau depistarea de structuri histologice maligne pe piesele de adenomectomie ridica pro!leme terapeutice ulterioare. *up. 8accon Di!od (4@94) atitudinea tre!uie sa tina seama de importanta in&aziei : in cazul in&aziei importante, !olna&ii &or fi supu0i estrogeno terapiei, dup. criteriile tratamentului cancerului de prostata" in e&entualitatea unor cancere de dimensiuni mici (cancere oculte), !olna&ii &or fi dispensariza+i si numai in caz de e&olu+ie spre cancer e&ident se &a trece la tratamentul hormonal adec&at. E2olu*ia ade&omului )n cursul e&olu+iei unui adenom de prostata tre!uie sa remarcam ca : o nu exista paralelism intre &olumul adenomului si tul!ur.rile clinice" o din stadiul de tul!ur.ri premonitorii ta!loul clinic nu e&olueaz. in mod o!ligatoriu spre celelalte stadii" o existenta unui reziduu constant de peste 455ml tre!uie sa sugereze e&olu+ia a la longue spre insuficienta renala" o reten+ia acuta de urina poate sa apar. in oricare din stadiile e&oluti&e ale maladiei"
32

o complica+iile septice sunt mai gra&e la cei cu reten+ie cronica. ' 6 TRATAMENTUL
' 6 # Tratame&tul medical

'ratamentele medicale nu fac dec/t sa amelioreze unele tul!ur.ri func+ionale, in contextul unor puseuri congesti&e pel&iene care exacer!eaz. polaKiuria si disuria fara sa influen+eze e&olu+ia adenomului. 7rintre cele mai cunoscute sunt !.ile calde pel&ine, urmate de microclisme cu (ntipirina (4g (ntipirina la 95g apa calda), supozitoare (dup. formula : )htiol 5,2# g, 7apa&erina 5,54 g excipient pentru un supozitor), aplicate seara, 2nainte de culcare. Se mai utilizeaz. preparate ce con+in extracte orhitice si prostatice desal!uminate (7rostamen, 7rostagut), sau extracte din produse &egetale (7Jgemin africanum) su! di&erse denumiri ('adenan, Iarzol, 8azotou). )n acela0i context se 2nscriu e&itarea pozi+iei sezande prelungite, a frigului, a umezelii, a picanteriilor, a !.uturilor alcoolice si a apelor minerale. 'oate aceste procedee isi g.sesc $ustificarea la !olna&ii din faza de prostatism sau la cei cu reziduu su! #5 ml, cu urini clare si fara dilata+ii ale aparatului urinar superior &erificate urografic.
' 6 ' Tratame&tele 7ormo&ale

'ratamentele hormonale 2ncercate nu si au $ustificat utilizarea . (ndrogenoterapia determina hipertrofia prostatei si poate sa !iciuiasc. unele cancere oculte, de aceea aplicarea lor este interzisa. :olosirea estrogenilor, chiar in doze mici, nu si gaseste $ustificarea datorita tul!ur.rilor secundare induse (sexuale, cardiace sau hepatice). 7rogestati&ele de sinteza (*epostal) nu au indreptatit speran+ele.

33

' 6 - Tratame&tul c7irur1ical

>u toate ca cele mai !une rezultate se o!+in la pacien+i rezisten+i, cu urini clare si uretra permea!ila, indica+iile operatorii sunt de cele mai multe ori puse in contextul unor complica+ii. >ea mai acceptata sistematizare a acestor indica+ii este urm.toarea (Hihon, 4@94) : a) indica+ii de necesitate" !) indica+ii de prote$are a aparatului urinar superior c) indica+ii relati&e. a) indica+ii de necesitate : reten+iile acute de urina se repeta tot mai frec&ent" reten+iile cronice complete" hematuriile de origine prostatica ce antreneaz. reten+ii de urina si se st.p/nesc greu" adenomite" reziduu limpede peste 455 ml" reziduu &ezical infectat (indiferent de &olum)" adenom cu noduli duri ce ridica suspiciunea degener.rii maligne sau a coexistentei unui adenom cu cancerul de prostata. !) indica+iile de prote$are a aparatului urinar superior : distensia cronica a &ezicii urinare" &ezica ;for+ata< cu celule multiple sau di&erticuli &ezicali asocia+i unei disurii marcate" litiaza &ezicala asociata" alterarea progresi&a a pro!elor func+ionale renale" dilata+ii ale aparatului urinar superior &erificate urografic. c) indica+ii relati&e : importanta tul!ur.rilor func+ionale sau exacer!area acestora la a!aterea de la regimul recomandat" persistenta suferin+ei clinice cu tot tratamentul medical respectat de c.tre pacient"

34

polaKiuria si mic+iunile imperioase ce 2mpiedica o &iata sociala normala" dorin+a !olna&ului. Se intelege ca indica+iile operatorii &or impune un !ilan+ general al st.rii de s.n.tate a !olna&ului cu accentul pe aparatul cardio&ascular, respirator, ficat, sistem ner&os. )nter&en+ia chirurgicala in doi timpi, cu toate ca nu mai are frec&enta de alt.dat., poate fi p.strata cu indica+ii restr/nse cum ar fi &/rsta 2naintata, marii infecta+i sau la cei cu distensie urinara. >istotomiei definiti&e i se prefera ast.zi sondele autostatice de tip :oleJ ce tre!uie !ine intretinute si schim!ate periodic. (denomectomia, inter&en+ie !enigna s a impus ca singura solu+ie terapeutica eficace. A&e$te%ia 6a sta!ilirea indica+iilor anesteziei, &a tre!ui sa se ai!. in &edere &asta, starea aparatului respirator si cardio&ascular, precum si statusul nutri+ional al !olna&ilor. )ndiferent de felul anesteziei (rahidiana, peridurala sau intu!a+ie orotraheala), &a tre!ui ca !olna&ul sa fie !ine oxigenat in timpul inter&en+iei si sa se e&ite insta!ilitatile hemodinamice, greu suportate de c.tre &/rstnici. Caile de a8ord c7irur1ical >aile de a!ord sunt numeroase : transvezicala, retropubiana, perineala, transuretrala 7referin+ele pentru una sau alta din ele sunt legate de o!isnuinta operatorului, tehnica aplicata si starea !olna&ului. Calea transvezicala suprapubiana prin incizia &erticala sau trans&ersala la tegument, este cea mai intre!uintata. *up. importanta inciziei &ezicii, se descriu doua categorii de adenomectomii : adenomectomia cu incizie &ezicala minima" adenomectomie cu &ezica larg deschisa, in care opera+ia si hemostaza se efectueaz. su! control &ezical.

3#

:iecare din aceste modalitati au numeroase &ariante, adaptate fiec.rui caz in parte. )ndiferent de importanta inciziei, unele recomand.ri tre!uie respectate (>ou&elaire, 4@,?) : enucleerea sa se efectueze intr un !un plan de clina$ si sa fie completa" sa se e&ite traumatizarea orificiilor uretrale" sec+iunea uretrei sa se fac. astfel 2nc/t sa fie respectat, pe cat posi!il, &eru montanum si, in orice caz, cat mai mult din uretra posterioara" lo$a prostatica restanta sa nu prezinte fragmente sau mici lam!ouri de capsula, sursa de infec+ii sau calcifieri" hemostaza sa fie cat mai eficace. )n procedeul :reJer incizia &ezicii este minima. 7entru enucleerea adenomului se introduce indexul m/inii st/ngi in rect pentru a ridica prostata. Iemostaza se o!+ine fie printr un clina$ perfect, fie prin mesa$, sau prin sonda cu !alonet. ) se aduce o!iec+ia ca in lo$a restanta, fiind controlata numai digital, ar putea sa scape mici lam!ouri capsulare si nu ne pune la ad.post de stenoze ale lo$ei si leziuni cicatriceale ale uretrei. >u toate criticile ce se aduc mesa$ului, pare sa mai recunoasc. unele indica+ii, extrem de reduse, in contextul unor lo$. mari, ce nu se retracta, la cei cu o!ezitate a&ansata, la &/rstnici, tara+i. )n adenomectomiile cu &ezica larg deschisa, dup. enucleerea digitala a adenomului, se tamponeaz. temporar lo$a, dup. care se cauterizeaz. punctele s/nger/nde. (poi se face retrigonizarea cat mai corecta, cu inten+ia de a apropia mucoasa &ezicala de cea uretrala si 2nchiderea comisurii anterioare prin 2 3 fire ce prind cat mai mult din pere+ii lo$ei. Se instaleaz. o sonda uretrala a demeure. %rm.torii timpi sunt : controlul orificiilor uretrale, 2nchiderea &ezicii in doua planuri si sp.larea &ezicii cu solu+ie citrata. )n tehnica IrJnKschaK se practica hemostaza celor doua puncte posterolaterale, se 2nchide comisura anterioara cu 2 3 fire trans&ersale, iar pere+ii lo$ii se sutureaz. pe cateter cu fire trans&ersale de catgut. Se 2nchide &ezica in !ursa.

3,

)n procedeul IeJ, se procedeaz. astfel : dup. enucleerea adenomului se practica hemostaza lo$ii prin cauterizare" sonda uretrala a demeure" rezec+ia cuneiforma a !uzei posterioare a colului, 2nchiderea &ezicii. 7ostoperator se urmareste riguros permea!ilitatea sondei. Ca!re practica aceea0i tehnica de adenomectomie ca si IeJ, hemostaza lo$ei o face prin diatermocauterizare completa, cu puncte transfixiante la locurile de s/ngerare. )n condi+iile actuale, dup. adenomectomie si capitona$ul lo$ei, intre!uintarea sondei cu !alonet (*elinotte) asigura o mai !una hemostaza si o e&olu+ie ulterioara simpla. 7rin cercla$ul lo$ei (Halament, Go&aK) se separa ca&itatea &ezicala de lo$a prostatica, cu scopul unei hemostaze rapide. )n afara de aceste procedee, exista numeroase modific.ri ce nu difer. prea mult unul de altul. Calea retropubiana (1. StacKem) are a&anta$ul a!ordului direct al adenomului prinsectiunea trans&ersala a capsulei prostatice.este dificila la o!ezi si nu da garantii pentru efectuarea unei hemostaze, ca&itatea &ezicala nefiind !ine expusa. :istulele urinare sunt dificil de tratat, iar osteitele pu!iene si ne&ritele o!turatorii pot antrena infirmitati mari. Calea perineala este !ine tolerata si are indicatii la marii o!ezi si la !olna&ii fragili. -ste gre&ata de riscul lezarii rectului in timpulinter&entiei, iar tardi&, de fistulele urinare si procenta$ mare de incontinenta de urina. %ezectia endoscopica permite a!latia tumorii fara incizie hipo gastrica sau perineala. :ara o tehnica !ine pusa la punct metoda este gre&ata de mari riscuri (cai false, hemoragie, perforatie &ezicala, rezec tii incomplete) si nu permite tratarea unei afectiuni &ezicale concomitente. Hoti&ele expuse par sa $ustifice reticenta fata de utilizarea acestui mod de rezol&are. >a urmari tardi&e se mentioneaza : incontinenta de urina si persistenta polaKiuriei.
39

)n conditiile actuale, se pare ca rezectia transuretrala isi pastreaza indicatia in contextul unor adenoame mici, disectozante.

Criochirurgia a!latia adenomului prin congelare, in ideea unor mane&re de scurta durata, la fragili urinari, nu a indreptatit sperantele. 7entru ca nu totdeauna fragmentele congelate pot fi mane&rate usor. )nfectiile urinare si mai ales e&entualitatea unor inter&entii secundare, ca si unele spitalizari de lunga durata au facut ca utilizarea acestui procedeu sa fie pri&ita cu multa reticenta.

COMPLICATIILE POSTOPERATORII ALE ADENOMECTOMIEI

)n conditiile actuale se noteaza o mortalitate postoperatorie cuprinsa intre 2 si # L si peste @5L &indecari, ceea ce reprezinta o !una rezol&are daca a&em in &edere ca ma$oritatea !olna&ilor sunt operati in$urul &arstei de 95 de ani, &arsta la care sunt prezente numeroase tare organice. 7rintre cauzele de deces mai frec&ente, in stadiul actual, par sa fie tul!urarile cardiace, cere!rale si insuficientele respiratorii, tare pe care !olna&ii le prezinta deseori in diferite grade inainte de operatie. >omplicatiile postoperatorii imediate nu sunt prea frec&ente cand adenomectomia se face cu indicatii $udicioase, cand se asigura o !una hemostaza si un drena$ corect al &ezicii : 'emora ia complica rar e&olutia imediata cand hemostaza s a facut su! control &izual, iar pierderile de sange au fost !ine corectate. Iemoragiile secundare datorita caderii unor escare sau ligaturi, prin liza cheagurilor in contextul unor infectii dificil de stapanit, au de&enit extrem de rare" (ccidentele embolice precedate deseori de stari de anxietate, mici crosete fe!rile, meteorism a!dominal, disconfort digesti&, ce apar la

3?

cate&a zile de la operatie, ridica pro!lema tratamentului pre&enti& cu anticoagulante, datorita riscului trom!oem!olic pe care ilprezinta acesti !olna&i"

Infectiile rave pot complica e&olutia postoperatorie, cu toata gama de anti!iotice existente. Iemostaza, drena$ul !un al urinilor, asepsia riguroasa si terapia cu anti!iotice aplicata su! control !acteriologic si al anti!iogramei sunt precautii ce pot pre&eni aceste infectii" !ulburarile cerebrale prin accidente &asculare sunt posi!ile la &arstnicii care prezinta preoperator si alterari ale aparatului cardio&ascular" Insuficientele respiratorii sunt greu de stapanit in urmarile imediate, cu atat maimult cu cat s a inter&enit la !olna&i cu alterari respiratorii preexistente" Insuficienta renala acuta dupa adenomectomie a de&enit foarte rara, cand in timpul operatiei orificiile uretrale au fost !ine supra&egheate si perderile sanguine sunt !ine compensate" %rmarile imediate si tardive la suprimarea sondei se constata uneori o scurta perioada de disurie, polaKiurie, mictiuni uneori imperioase si un grad redus de incontinenta. )nstilatiile &ezicale, 2 3 sedinte de dilatatii uretrale si tratamentul infectiei, readuc progresi& mictiunea normala, astfel ca la 2 3 luni dupa operatie un procent mare de pacienti isi recapata mictiunea !ine controlata, urinile de&in sterile si &ezica se e&acueaza complet.

3@

' 9 ROLUL ASISTENTEI IN PREGATIREA PREOPERATORIE SI INGRIJIRILE POSTOPERATORII A Pre1atirea preoperatorie 1e&erala

#$amenul clinic eneral (sistenta medicala are o!ligatia : sa o!ser&e aspectul general al pacientului : aspectul pielii, faciesul, tinuta, mersul, starea de hidratare apreciata prin aspectul tegumentelor si mucoaselor" sa noteze datele pri&ind starea generala a pacientului si e&aluarea !olii in foaia de o!ser&atie" &a masura si nota pulsul, respiratia, temperatura, tensiunea arteriala pentru urmarirea functiilor &itale si &egetati&e, pentru a o!ser&a la timp unele modificari in starea !olna&ului" are gri$a ca in ziua dinaintea operatiei, !olna&ul sa nu consume alimente solide dupa masa de pranz.in seara si in dimineata inter&entiei se &or face clisme e&acuatoare. Bilantul paraclinic (sistenta medicala : recolteaza produse !iologice pentru examene de la!orator necesare inaintea inter&entiei chirurgicale" recolteaza sange pentru grup sanguin, Bh, I6D, glicemie.uree, 's,'c" insoteste !olna&ul la radiologie pentru HB: si la explorari functionale pentru -MD Pre atirea psihica a bolnavului (sistenta medicala : are o!ligatia ca prin comportamentul si atitudinea ei sa inlature starea de anxietate in care se afla pacientul"

45

are o!ligatia sa l a$ute pe !olna& sa si exprime gandurile, teama de inter&entie, aceasta insuflandu i pacientului incredere in echipa operatorie" &a informa pacientul cu date asupra inter&entiei.

B Pre1atirea preoperatorie locala i& pre%iua i&ter2e&tiei se face pregatirea campului operator" !olna&ul &a face !aie sau dus" asistenta medicala &a rade pilozitatile din regiunea inghinala, apoi !adi$oneaza regiunea cu alcool iodat. i& %iua i&ter2e&tiei asistenta &a insoti !olna&ul in sala de operatie" &a monitoriza functiile&itale, se o!tine a!ord &enos si se pregateste campul operator" se !adi$oneaza tegumentele cu tinctura de iod si se pune camp steril textil. C I&1ri,iri po$toperatorii

)ngri$irile postoperatorii ale pacientului incep din momentul terminarii inter&entiei chirurgicale. 'ransportul pacientului operat Se face cu patul rulant, el &a fi acoperit pentru a fi ferit de schim!arile de temperatura. )n timpul transportului asistenta se &a asigura ca pacientul sta co mod, in siguranta, a&and gri$a sa o!ser&e aspectul fetei, respiratiei si pul sul" mare atentie &a acorda perfuziilor, tu!urilor de dren, sondei &ezicale )nstalarea pacientului Se &a face intr un salon curat, !ine aerisit, cu temperatura camerei intre 4? 22 grade>.

44

8olna&ul &a fi asezat in pat in decu!it dorsal, fara perna daca este operat cu rahianestezie, cu capul flectat spre dreapta, cu ta&ita renala alaturi. (sistenta medicala &a informa pacientul sa nu miste capul pana a doua zi. )n caz de nerespectare a acestui fapt se &a com!ate cefaleea cu cofeina, &itamine din complexul 8 (8,, 842). (sistenta medicala &a masura tensiunea arteriala, respiratia, pulsul la un inter&al de 4# minute in primele 3 ore, apoi din ora in ora, ulterior de 2 ori pe zi. *aca !olna&ul prezinta frison, se acopera pacientul cu o patura, i se administreaza (lgocalmin im sau in perfuzie. Supra&egherea pansamentului (sistenta supra&egheaza pansamentul si plaga operatorie, daca pansamentul este im!i!at cu sange se anunta medicul. Ho!ilizarea !olna&ului se face cat mai precoce, gradat, chiar din prima zi dupa inter&entie. Beluarea alimentatiei Se face cat mai curand posi!il. )n prima zi operatul tre!uie sa !ea numai lichide naindulcite in cantitati mari. )n urmatoarele zile &a consuma supe de zarza&at strecurate, piureuri. )n a 4 a zi de la operatie, daca !olna&ul a a&ut scaun si daca nu &arsa, alimentatia &a fi normala. (re &oie sa manance iaurt, !ranza de &aci, carne fiarta sau fripta. Beluarea tranzitului intestinal Se face in mod normal la 4? 92 de ore de la operatie.daca tranzitul nu se reia, se &a administra amestec litic ( 7legomazin 4 fiola N 7ropanolol 4 fiola N ser fiziologic). Supra&egherea plagii operatorii Supra&egherea e&olutiei plagii operatorii se &a face zilnic. *aca plaga operatorie este supla, nedureroasa, iar pansamentuleste curat, atunci pansamentul &a fi schim!at la 2 zile. Beechili!rarea hidroelectrolitica >onsta in resta!ilirea sau mentinerea &olumului si compozitiei normale a lichidelor organismului atunci cand aparatul este insuficient.
42

 7entru a pre&eni riscul infectiei se &or administra anti!iotice profilactic. Se &or respecta cu strictete regulile de asepsie si antisepsie.

8)86)ODB(:)>aracas 'raian ; BOLILE VE"ICII URINARE SI

PROSTATEI < >onf. Hinecan 3. ; TRATAT DE PATOLOGIE C5IRURGICALA ; &ol )))

7appilian 1. ; ATLAS DE ANATOMIE SI !I"IOLOGIE

A OMULUI ;

43