Sunteți pe pagina 1din 10

INTRODUCERE

Sănătatea este una din aspiraţiile cele mai puternice a zilelor noastre şi este strâns şi
indisolubil legată de participarea permanentă şi cât mai activă, dar mai ales în cunoştinţă de
cauză a fiecăruia dintre noi pentru menţinerea ei. Ea constituie un drept inalienabil al tuturor
oamenilor şi trebuie înţeleasă ca o “bunăstare completă din punct de vedere fizic, mintal şi social
şi nu înseamnă doar absenţa bolii sau a unei infirmităţi”.

Prin această lucrare îmi propun să prezint o boală foarte des întâlnită pe întregul
mapamond, și anume varicoza. Am ales această temă deoarece foarte multă lume are această
boală. Cu toate că, după cum se poate constata, este una dintre cele mai răspândite boli de pe
glob, ea este în mod frecvent neglijată şi subestimată, atât de către medici, cât şi de către
pacienţi.
Insuficiența venoasă cronică continuă să reprezinte o problemă majoră de sănătate din
cauza afectării calităţii vieţii pacienţilor, putând provoca uneori chiar diferite grade de
invaliditate.

Studiile populaţionale efectuate de diverşi autori confirmă faptul că Insuficiența Venoasă


Cronica este o patologie frecvenţă. Astfel, în Germania, 15% din populaţia adultă prezintă vene
varicoase, în timp ce în Suedia, 3-50% din populaţie suferă de insuficiență venoasă cronică. În
Statele Unite ale Americii se consideră că între 10% şi 35% din populaţie suferă de o afecţiune
venoasă.

Aceeaşi situaţie este întâlnită şi pe teritoriul României. După cum a arătat studiul SEPIA
(primul studiu epidemiologic din România privind prevalența Insuficientei Venoase Cronice,
desfăşurat în perioadă Mai - Iunie 2004), aproximativ 32% dintre pacienţi au semne sau
simptome de boală venoasă. Cifrele rezultate sunt îngrijorătoare: 53% dintre pacienţii cu afectare
venoasă nu erau diagnosticaţi anterior includerii în studiu, iar 61% dintre pacienţii cu
Insuficiență Venoasă Cronică erau netrataţi. Principalii factori de risc incriminaţi în apariţia bolii
venoase au fost: ereditatea, ocupaţiile cu risc, stilul sedentar de viaţă al pacienţilor.

Mai mult, boala venoasă este o boală cronică, progresivă, ce evoluează în lipsa unui
tratament adecvat spre complicaţii dificil de tratat, limitând desfăşurarea unei activităţi fizice
normale. Aceasta, împreună cu lipsa de informare şi de educare a pacienţilor cu IVC, face ca
numărul cazurilor cu stadii severe de boală venoasă care se prezintă la medic să fie destul de
însemnat.

DEFINIŢIE
Varicele reprezintă dilataţia şi alungirea venelor superficiale, modificare morfologică
cauzată de o presiune venoasă crescută. [1]

Cura chirurgicală a varicelor membrelor inferioare reprezintă intervenţia prin care se


realizează crosectomia safenei interne şi ablaţia pachetelor varicoase din teritoriul safen intern şi
extern. [6]

ISTORIC

Varicele sunt menţionate pentru prima dată în anul 1550 î.e.n., în papirusul Ebers. În
1500 î.e.n., Hipocrate recomanda tratamentul prin compresiune al varicelor. Galen extirpa
varicele cu un croşet. Aegineta, în secolul al XVII-lea i.e.n., recomanda ligatura şi secţiunea
varicelor, urmate de aplicarea unui bandaj compresiv. Ambroise Pare trata varicele prin ligatură
şi excizie, iar ulcerele varicoase prin repaus la pat, poziţie declivă a membrului inferior afectat şi
pansament compresiv. În 1880, Trendelenburg introduce în practica medicală principiul ligaturii
înalte a varicelor, iar în 1884, Madelung recomandă excizia venelor dilatate. Primul stripping
raportat în literatură este menţionat de Keller, în 1905. În 1916, John Homans demonstrează
importanţa crosectomiei. În 1938, Linton preconizează interceptarea perforantelor. În 1947, T. T.
Myers inventează un stripper flexibil care permite smulgerea pachetelor varicoase. [6]

ANATOMIE

Drenajul venos al membrelor inferioare se realizează prin trei sisteme venoase:


superficial, perforant şi profund.

Sistemul superficial este reprezentat de o reţea venoasă hipodermică ce se varsă în două


trunchiuri mari: vena safenă internă şi vena safenă externă.

Din reţeaua venoasă dorsală a piciorului porneşte vena marginală internă, care urcă
premaleolar transformându-se în safena internă, merge pe faţa internă a gambei, trece
retrocondilian, se continuă pe faţa internă a coapsei până la 3-4 cm sub arcada crurală, unde
străbate fascia cribiformis şi descrie o crosă pentru a se vărsa în vena femurală.

Cele mai importante colaterale se găsesc aproape de vărsarea sa în vena femurală:

• vena subcutanată abdominală sau epigastrică superficială, care vine de la peretele


abdominal anterior;

• venele ruşinoase superficiale, internă şi externă, de la organele genitale externe;

• vena circumflexă iliacă superficială;

• vena safenă accesorie, inconstantă, care însoţeşte traiectul venei safene interne, cu care
poate fi confundată.
Vena safenă externă ia naştere din vena marginală externă şi, după un scurt traiect oblic,
ajunge pe linia mediană posterioară a gambei, pe care o urmează până în regiunea poplitee unde
se varsă printr-o crosă în vena poplitee. În jumătatea superioară ea devine intraaponevrotică fiind
conţinută într-un tunel fibros împreună cu nervul safen. Teritoriul cutanat tributar safenei externe
este regiunea posteroexternă a gambei. Între cele două safene, pe lângă reţeaua de origine
comună, există numeroase anastomoze (vena anastomotică a lui Jacomini).

Sistemul venos profund cuprinde trunchiuri venoase subfasciale ce însoţesc arterele


magistrale şi ramurile lor, câte două pentru fiecare arteră de la gambă şi unice deasupra
genunchiului. În tricepsul sural se găsesc şi numeroase sinusuri venoase. Trunchiurile venoase
profunde sunt bogat anastomozate între ele.

Venele perforante sau comunicante fac legătura între sistemul superficial şi profund
perforând fascia. Cele mai multe sunt tributare safenei interne fiind distribuite astfel: 1-2
deasupra genunchiului; 3-4 la gambă şi 1 deasupra maleolei externe. Crosele safenei interne şi
externe pot constitui, în sens funcţional, vene perforante.

a.)
b.)

Fig. 1. Venele și nervii superficiali ai membrului inferior

a.) aspect anterior; b.) aspect posterior

EPIDEMIOLOGIE

Insuficiența venoasă cronică (IVC) continuă să reprezinte o problemă majoră de sănătate


din cauza afectării calităţii vieţii pacienţilor, putând provoca uneori chiar diferite grade de
invaliditate.

Cu toate că, după cum se poate constata, IVC este una dintre cele mai răspândite boli de
pe glob, ea este în mod frecvent neglijată şi subestimată, atât de către medici, cât şi de către
pacienţi.

Mai mult, boala venoasă este o boală cronică, progresivă, ce evoluează în lipsa unui
tratament adecvat spre complicaţii dificil de tratat, limitând desfăşurarea unei activităţi fizice
normale. Aceasta, împreună cu lipsa de informare şi de educare a pacienţilor cu IVC, face ca
numărul cazurilor cu stadii severe de boală venoasă care se prezintă la medic să fie destul de
însemnat.
Acesta a fost şi unul dintre principalele argumente care au stat la baza organizării unui al
doilea studiu epidemiologic privind Insuficiența Venoasă Cronică în România.

P.E.G.A.S. reprezintă acronimul pentru Prevalența Edemului de Gambă în Ambulatoriu –


Studiu epidemiologic şi este un studiu transversal desfăşurat în perioada iunie – iulie 2006,
incluzând 15 centre situate în 8 mari oraşe de pe întregul teritoriu al ţării. La acestea au participat
32 de medici specialişti de medicină internă, dermatologie şi chirurgie vasculară, cărora li s-au
adăugat 80 de medici de familie.

Scopul principal al Studiului PEGAS l-a reprezentat aprecierea prevalenței edemului de


gambă la pacienţii cu vârsta mai mare de 18 ani, care se adresează instituţiilor de tratament
ambulatoriu, în mediul urban, în oraşe cu mai mult de 200 000 de locuitori.

Şi datele furnizate de acest studiu epidemiologic sunt alarmante:

 Prevalența edemului de gambă de origine venoasă în marile oraşe din România


este în medie de 26%;
 82% dintre edemele diagnosticate de către medicii de familie sunt de origine
venoasă;
 58% dintre pacienţii cu edem venos de gambă nu erau diagnosticaţi anterior
includerii în studiu, iar 64% nu urmaseră nicio formă de tratament;
 Patologia venoasă are un grad redus de percepţie din partea bolnavilor (aceştia nu
conştientizează principalele simptome de boală, ignoră semnele acestei patologii
şi nici nu solicită asistență medicală), fapt confirmat de diferenţele existente între
recunoaşterea spontană şi cea indusă a manifestărilor bolii venoase. [10]

CLASIFICAREA VARICELOR

După topografie, varicele se pot împărţi în:

 varice tronculare – sistematizate pe venele safene; (fig. 2)


 varice ale colateralelor venelor safene (nesistematizate) (fig.3)
 varice în teritoriul unor vene perforante.

Fig. 2. Varice tronculare – sistematizate [1]


Fig. 3. Varice nesistematizate [1]

Varicele trebuie distinse de teleangiectazii, care sunt vene intradermice dilatate cu


diametru de până la 1 mm (mai frecvente la femei la nivelul coapsei) şi de venele reticulare care
sunt vene subdermice dilatate până la 4 mm diametru şi care nu se percep palpator.

Clasificare HACH a insuficienţei venei safene mari recunoaşte 4 grade:

 gradul I – caracterizat prin reflux numai la nivelul valvulei ostiale a venei safene mari cu
dilatarea acesteia la nivelul triunghiului Scarpa;
 gradul II – dilatarea venei safene până la nivelul genunchiului;
 gradul III – dilatarea venei safenei mari şi la nivelul gambei;
 gradul IV – dilatarea venoasă depăşeşte maleola internă.

La nivelul coapsei se poate observa relativ constant o venă care traversează oblic faţa
internă a coapsei, făcând legătura între v. safenă mare (magna) şi v. safenă mica (parva) numită
vena GIACOMINI. [1]

ETIOPATOGENIE: Varicele pot fi:

 congenitale (rare, de tip disembrioplazic: sindrom KLIPPEL-TRENAUNAY-WEBER


care asociază varice cu alungirea hipertrofică a membrului şi cu angiom plan tuberos;
sindromul PARKSWEBER în care există fistule arterio-venoase congenitale mari şi
angiom venos caracterizat printr-o dezvoltare în exces a reţelei venoase cu trei aspecte:
angiom venos simplu, angiom venos cavernos şi angiomul venos racemosus în care există
şi fistule arterio-venoase)
 primitive sau primare sau esenţiale (cele mai frecvente): fără o cauză cunoscută, dar cu
factori favorizanţi;
 secundare, care pot fi: posttrombotice (cel mai frecvent), prin compresiuni determinate
de formaţiuni tumorale, prin retracţii scleroase postradioterapie, prin cicatrici vicioase şi
după traumatisme ale venelor.
Varicele primitive, esenţiale sau primare se mai numesc şi hidrostatice, factorul principal
fiind presiunea hidrostatică crescută de la nivelul circulaţiei venoase. Presiunea hidrostatică
datorată gravitaţiei este un factor esenţial în apariţia varicelor, persoanele care efectuează
activităţi sedentare sau cu efort fizic important static (halterofili) fiind mai predispuse la
dezvoltarea varicelor. Se adaugă factori generali: obezitatea, sarcinile repetate, activitatea în
mediu cu temperatură crescută, avitaminozele. În apariţia varicelor esenţiale mai sunt incriminate
modificări biochimice ale fibrelor de colagen şi elastină ale pereţilor venelor, aceasta explicând
asocierea frecventă a varicelor cu boala hemoroidală, hernii şi piciorul plat. [1]

FIZIOPATOLOGIE: Staza sângelui în ortostatism duce la deschiderea şi insuficienţa


valvulară ostială a v.safene interne şi refluxul sanguin la nivelul crosei din sistemul venos
profund în cel superficial. În timp v. safenă mare se dilată şi se alungeşte, devine varicoasă. Se
produc varice superficiale adiacente safenei. Creşterea presiunii în sistemul venos superficial
determină dilatarea comunicantelor cu sistemul venos profund, care devin astfel incontinente,
permiţând refluxul din sistemul venos profund şi pe calea comunicantelor. În timp se produce şi
o supraîncărcare a sistemului venos profund, apărând insuficienţa venoasă mixtă (superficială şi
profundă). [1]

MORFOPATOLOGIE: Venele devin dilatate şi alungite alcătuind pachete varicoase


sistematizate pe axul safen intern sau extern sau nesistematizate. Microscopic se constată o
fleboscleroză cu displazia ţesutului conjunctiv şi alterare a miocitelor contractile. În timp se
asociază un proces inflamator sclerozant al ţesutului perivenos ce interesează şi limfaticele
superficiale. În interiorul venelor dilatate se poate produce tromboză care se poate însoţi de
reacţie inflamatorie mai mult sau mai puţin importantă, ceea ce explică diferitele denumiri
folosite: flebotromboză (inflamaţie mai redusă) sau tromboflebită (inflamaţie importantă).
Tegumentele supraiacente sunt modificate în urma hipoxiei şi tulburărilor metabolice locale,
producându-se dermita ocră varicoasă şi în final ulcerul trofic varicos. Acesta din urmă poate
degenera epiteliomatos. [1]

DIAGNOSTICUL ȘI SIMPTOMATOLOGIA

Diagnosticul și simptomatologia varicelor este în funcţie de etapa de evoluţie a


varicelor. Distingem trei etape evolutive: etapa prevaricoasă, etapa varicelor constituite şi etapa
complicaţiilor.

În etapa prevaricoasă, bolnavul acuză greutate în gambe la mers sau ortostatism, dureri,
edem perimaleolar sau gambier accentuat vesperal şi care cedează în clinostatism şi mai evident
la ridicarea membrelor inferioare la 30-40°.

În etapa varicelor constituite simptomatologia devine mai evidentă şi apar semnele locale
care definesc boala: dilataţii venoase sinuoase superficiale, mai mult sau mai puţin sistematizate,
la nivelul venelor safene.
În etapa complicaţiilor apar manifestările acestora, care pot fi: trofice (dermatită ocră,
ulcerul trofic varicos), inflamatorii (flebită varicoasă) şi traumatice (ruptura varicelor cu
hemoragii uneori importante). [1]

Examinarea clinică a sistemului arterial este obligatorie pentru a ne asigura că nu există


o arteriopatie asociată care să contraindice intervenţia chirurgicală pentru varice. Intervenţia
chirurgicală pentru varice în condiţiile existenţei unei arteriopatii ischemice poate precipita o
criză de ischemie acută în teritoriul respectiv.

În 1994 un grup internaţional de consens a stabilit la Congresul de la Mani (Hawai) un


scor al disfuncţiei venoase cornice la bolnavii cu varice ale membrelor inferioare. Acest scor se
bazează pe 3 criterii: anatomic (fiecare segment interesat constituind 1 punct), clinic şi de
incapacitate. Scorul clinic ia în consideraţie 9 parametrii:

 durerea (0 – absentă, 1 – moderată, nu necesită analgezice, 2 – severă, necesită


analgezice);
 edemul (0 – absent, 1 – uşor, moderat, 2 – sever);
 claudicaţia venoasă (0 – absentă, 1 – uşoară, moderată, 2 – severă);
 pigmentaţia (0 – absentă, 1 – localizată, 2 – extinsă);
 lipodermatoscleroza (0 – absentă, 1 – localizată, 2 – extinsă);
 prezenţa şi mărimea ulcerului (0 – absent, 1 – ulcer < 2 cm, 2 – ulcer > 2 cm);
 durata ulcerului (0 – absent, 1 – sub 3 luni, 2 – peste 3 luni);
 recurenţa ulcerului (0 – absent, 1 – o dată, 2 – 2 sau mai multe ori);
 numărul ulcerelor (0 – absent, 1 – unic, 2 – multiplu).

S-a mai introdus şi scorul de incapacitate: 0 – asimptomatic; 1 – simptomatic, dar


poate funcţiona fără dispozitive; 2 – poate munci 8 ore pe zi numai cu dispozitive; 3 – incapabil
de muncă, chiar cu dispozitive suportive.

Clasificarea clinică a varicelor se face în 6 clase:

 clasa 0 – fără semne la inspecţie şi palpare de boală varicoasă;


 clasa 1 – telangectazii sau vene reticulare;
 clasa 2 – vene varicoase prezente;
 clasa 3 – vene varicoase prezente, însoţite de edem;
 clasa 4 – se adaugă modificări cutanate datorate stazei venoase: dermatita ocră,
lipodermatoscleroză;
 clasa 5 – prezenţa de cicatrici după ulcer varicos vindecat;
 clasa 6 – ulcer varicos prezent.
Probele venoase funcţionale completează examenul clinic şi încearcă să evidenţieze
tipul de deficiență în sistemul venos şi locul unde aceasta se produce. Au fost descrise multe
probe, dintre care numai unele au rămas în practica curentă.

a). Proba TRENDELENBURG – BRODIE (a garoului).

Se goleşte sistemul venos superficial prin ridicarea membrului inferior la vertical (90°),
bolnavul fiind culcat în decubit dorsal. Se pune un garou în 1/3 superioară a coapsei, pentru a
comprima v.safenă mare la acest nivel şi se ridică bolnavul în ortostatism.

În mod normal sistemul venos superficial se umple cu sânge de la picior spre coapsă în
mai mult de 30 de secunde.

Dacă imediat după ce am ridicat bolnavul în ortostatism varicele se umplu cu sânge, fără
să ridicăm garoul, înseamnă că există o insuficienţă a venelor perforante sau comunicante cu
sistemul venos profund, ceea ce permite refluxul venos la acest nivel (semnul Trendelenburg II).

Dacă, după câteva secunde, venele nu se umplu cu sânge, ridicăm garoul. Dacă constatăm
umplerea rapidă a sistemului venos superficial varicos cu sânge prin reflux la nivelul valvulei
ostiale a v.safene mari, aceasta este incontinentă (semnul Trendelenburg I).

b). Proba MAHOMER – OCHSNER (a celor trei garouri)

În cazul în care la proba garoului se evidenţiază reflux la nivelul venelor comunicante cu


sistemul venos profund, pentru a determina mai precis topografia acestor comunicante
incontinente se face proba celor trei garouri, acestea fiind plasate la baza coapsei, deasupra
genunchiului şi sub genunchi. Felul în care se umplu varicele, ridicând garourile dinspre distal
spre proximal, indică localizarea comunicantelor incontinente.

c). Proba PERTHES urmăreşte să evindenţieze starea funcţională a sistemului venos


profund. Se pune un garou deasupra genunchiului şi bolnavul face un efort de mers sau
genoflexiuni. Dacă varicele dispar în timpul efortului înseamnă că sistemul venos profund este
permeabil şi cu aparatul valvular eficient, asigurând drenajul sanguin centripet. Dacă din contră,
varicele se accentuează şi dacă la prelungirea efortului apar şi dureri, înseamnă că sistemul venos
profund este nefuncţional, fie prin obstrucţie (tromboze), fie prin afectarea aparatului valvular,
care devine insuficient producând stază venoasă. [1]

Explorările paraclinice utile în cazul prezenţei varicelor membrelor inferioare sunt:


ultrasonografia Doppler (continuă, pulsată şi Dopplerduplex) utilă mai ales pentru aprecierea
permeabilităţii şi competenţei sistemului venos profund, flebomanometria şi, pentru cazuri
selecţionate, flebografia cu substanţă de contrast (SICARD şi FORESTIER, 1922).

Înaintea stabilirii indicaţiei de tratament chirurgical al varicelor membrelor inferioare


trebuie să ne asigurăm că circulaţia arterială a membrelor inferioare nu este afectată (apreciem
pulsul la pedioase şi efectuăm oscilometria), situaţie în care operaţia de varice ar putea precipita
o ischemie acută a membrului inferior respectiv şi că nu există alte cauze ale acuzelor subiective
ale bolnavului cum ar fi piciorul plat (care se manifestă tot cu dureri în ortostatism prelungit şi la
mers). În prezenţa piciorului plat indicaţia operatorie pentru varice se menţine, dar bolnavul
trebuie informat că acuzele puse de bolnav pe seama varicelor nu vor dispărea după operaţie, ele
fiind determinate, cel puţin în parte şi de prezenţa piciorului plat.

De asemenea, trebuie să ne asigurăm că sistemul venos profund este funcţional


(permeabil şi cu aparatul valvular integru), întrucât acesta va prelua după operaţie şi drenajul
venos superficial. [1]