Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prin ulcer varicos se înţelege o pierdere de substanţă cutanată care apare pe fond de stază
venoasă cronică, fiind produsă prin deficienţe de oxigenare localăşi tulburări de nutriţie,
ulceraţie care nu are nici o tendinţă de vindecare spontană, având o evoluţie îndelungată. Este
cea mai gravă şi una dintre cele mai frecvente complicaţii ale insuficienţei venoase cronice.
Cele două sisteme venoase comunică între ele prin venele comunicante. Venele membrului
inferior sunt prevăzute cu valve bicuspide şi tricuspide situate de-a lungul trunchiurilor venoase
– valve axiale, la nivelul comunicantelor şi la nivelul orificiilor de vărsare a venelor superficiale
– valve ostiale. Aparatul valvular al sistemului venos asigură sensul circulaţiei venoase dinspre
venele superficiale spre cele profunde şi dinspre periferie spre vena cava inferioară, şi împiedică
refluxul sanguin din venele profunde în cele superficiale.
Nu există nici un fel de criterii clinice sau evolutive care să deosebească ulcerele în funcţie
de cauza incriminată.
• infecţia locală;
• alergia locală;
• factori autoimuni (autoanticorpi: anti-ţesut conjunctiv, anti-vas);
• interesarea circulaţiei arteriale – ulcere mixte (ulcerele varicoase se asociază cu
arteriopatie cronică obliterantă);
• interesarea circulaţiei limfatice duce la edem limfatic, infiltrativ, cu aspect de
elefantiazis;
• obezitatea favorizează decompensarea circulaţiei venoase;
• boli cronice ale altor aparate şi sisteme: insuficienţa cardiacă, arterioscleroza,
hipertensiunea arterială, diabetul zaharat;
• interesarea sistemului osteo-articular şi tulburări ale metabolismului fosfo-calcic:
osteoporoza oaselor piciorului şi gambelor, leziuni articulare, calcificările părţilor moi
(calcaloza
• flebopatică), calcificări intramusculare, calcificări intravenoase (fleboliţi);
• profesiunea exercitată în ortostatism static: frizer, bucătar, dentist, strungar, chelner,
gospodină cu familie numeroasă;
• sedentarismul prin lipsa de mers pe jos, lipsa de exerciţiilor fizice şi lipsa de mişcare în
aer liber;
• vârsta are un rol important, deseori ulcerul varicos apărând după 50 de ani.
În plus, apare şi tromboza capilarelor produsă de stază, cu scoaterea lor definitivă din
funcţie. Atunci când procesul are loc în mod lent se produce fibroza locală, iar când se instituie
în mod brutal apare ulceraţia de tip necrotic. Alteori, pe fondul acestor tulburări de oxigenare, se
grefează infecţii sau procese alergice, care netratate la timp, pot duce la apariţia ulceraţiei.
Care sunt manifestările clinice în ulcerul varicos?
• permanentă;
• periodică;
• ritmată de mers (de tip claudicaţie intermitentă);
• în crize (crampe musculare dureroase);
• sub formă de durere difuză asociată cu senzaţia de gambe grele;
• ritmată de pansamente şi aplicaţii locale de diferite substanţe.
2) Localizarea ulceraţiei
De obicei, în treimea inferioară a gambei, în zona perimaleolară internă este cel mai des
întâlnită (85% din cazuri), predominanţa gambei stângi se datorează unei compresii intrapelvine
a venei iliace de către artera iliacă, iar predominanţa părţii interne se datorează existenţei la acest
nivel a majorităţii venelor perforante. O localizare cu mare semnificaţie este localizarea pe
maleolă apărută după traumatism, formă clinică deosebit de rezistentă la tratament şi foarte
dureroasă.
3) Dimensiunea ulcerului
Are un rol important în vindecare, durata de vindecare fiind cu atât mai lungă cu cât
diametrul ulcerului este mai mare. După diametrul ulceraţiei s-a făcut următoarea clasificare a
ulcerelor varicoase:
4) Vechimea ulceraţiei
Are mare importanţă deoarece s-a observat că ulcerele recente se vindecă de două – trei ori
mai repede decât cele vechi. De aceea a fost introdusă vechimea ulceraţiei printre factorii de
gravitate, ulcerele varicoase fiind clasificate:
Din această cauză bolnavii trebuie să fie educaţi să se interneze cât mai repede după
deschiderea ulceraţiei, vindecarea obţinându-se intr-o perioadă considerabil mai scurtă.
5) Marginile ulceraţiei
Deseori evoluţia ulcerului şi mai ales vindecarea lui fiind în funcţie de starea marginii.
Deosebim astfel:
6) Fundul ulceraţiei
7) Forma ulceraţiei
Aceasta este variabilă de la caz la caz. Se deosebesc astfel ulcere rotunde, ovalare, polilobate,
cu contur geografic sau contur complet neregulat. De regulă, ulcerele cu contur neregulat sunt
produse prin procese alergice, prin suprainfecţie sau prin capilarită trombozantă şi necrotizantă,
necesitând o atenţie deosebită privind atât cauza care le-a produs, tratamentul adecvat factorului
cauzal, cât şi factorii care împiedică vindecarea.
8) Numărul de ulceraţii
Ulcerul varicos este de regulă solitar. În momentul în care apar concomitent sau succesiv
mai multe ulceraţii, în mod cert au apărut, pe lângă staza venoasă, şi alţi factori de agravare. Cei
mai frecvenţi sunt alergia la medicaţia localăşi suprainfecţia, nu rare fiind cazurile de asociere a
celor doi factori.
9) Profunzimea ulcerului
Are o valoare extraordinară în evoluţia unui ulcer varicos. Ulcerele superficiale se vindecă
de regulă mult mai uşor decât cele profunde. Acest lucru se datorează pe de o parte faptului că
reţeaua vasculară profundă este păstratăşi revascularizarea se poate face uşor, iar pe de altă parte,
în ulcerele superficiale, pe fundul ulceraţiei se păstrează resturi de glande sudoripare şi foliculi
pilo – sebacei din care apar în curând insule de epidermizare.
În cazul ulcerelor profunde, care ajung până la aponevroza superficială, toată reţeaua
vasculară dermică este distrusă, revascularizarea ulcerului făcându-se pe baza reţelei
subaponevrotice, care trimite din loc în loc câte un vas ce străbate aponevroza. În felul acesta
revascularizarea ulcerului se face foarte încet. În plus, ulcerele profunde distrug complet glandele
sudoripare şi foliculii pilo – sebacei, astfel că nu mai apar pe fundul ulceraţiei insule de
epitelizare, vindecarea făcându-se „prin alunecare” de la margine, adică prin dezvoltarea
epidermului de la periferia ulcerului şi care necesită un timp îndelungat pentru a acoperi toată
suprafaţa ulcerului.
La 95% din cazuri ulcerul varicos apare pe un tegument modificat de staza venoasăşi starea
lui are o mare influenţă asupra evoluţiei ulcerului. Pot astfel fi întâlnite multiple situaţii:
• tratament flebologic;
• tratament dermatologic;
• tratamentul general;
• tratament chirurgical.
I) Tratamentul flebologic
1) Clinostatismul
2) Contenţia elastică
Reclama
• ciorapii elastici, sunt cei mai comozi şi eleganţi, utilizaţi mai ales de femei; la prescrierea
lor se va specifica: categoria de contenţie (pentru ulcerul varicos categoria III), felul
ciorapilor (glezniere, până la genunchi, ciorapi lungi) şi eventual grosimea gambelor.
• feşile elastice se aplică în special bărbaţilor cu insuficienţă venoasă cronică, fiind cea mai
utilizată formă de contenţie.
Tehnica aplicării contenţiei elastice
• Contenţia elastică se aplică dimineaţa înainte ca pacientul să coboare din pat. Rularea
feşei se începe de la rădăcina degetelor şi se avansează lent până la articulaţia tibio –
tarsiană, se trece la treimea inferioară a gambei, unde se fac două – trei ture, se revine „în
cruce” la picior, după care se urcă la gambăşi se rulează până la articulaţia genunchiului,
unde se fixează.
• Verificarea eficienţei contenţiei prin feşi elastice o poate face chiar bolnavul, fiind bine
aplicată dacă nu este dureroasă, permite mersul şi e bine suportată.
• Seara, sau în perioadele de clinostatism faşa elastică poate fi îndepărtată, dar înainte de a
trece în ortostatism trebuie reaplicată.
• Contenţia este eficientă dacă împiedică instalarea edemului, seara circumferinţa gambei
având aceleaşi dimensiuni cu cele de dimineaţă.
3) Tratamentul sclerozant
Se face în scopul vindecării ulcerului este larg utilizat de unii flebologi, deoarece se
scurtează considerabil durata spitalizării. Este un tratament comod, uşor acceptat de bolnav, dar
care nu dă rezultate de durată (recidivele pot apărea după aproximativ 3 ani). Aplicarea
contenţiei elastice după sclerozare face ca numărul recidivelor să se reducă mult.
4) Tratamentul cu flebotonice
Acesta este tratament adjuvant, fiind foarte important mai ales în cazurile însoţite de
edeme importante şi unde există o decompensare globală a circulaţiei globale. Studiile făcute
după administrare de flavonoide micronizate (Detralex) au dovedit utilitatea în tratamentul
ulcerului varicos a curei prelungite de flebotonice.
Tonicele venoase sunt medicamente care cresc tonusul pereţilor venoşi şi capilari,
favorizează circulaţia la nivel venulo-capilar, combat edemul, staza şi consecinţele ei asupra
tegumentelor.
• pentru toaleta plăgii să se evite antisepticele agresive, fiind de preferat serul fiziologic;
• să se evite spălatul cu vată, se preferă compresa sterilă;
• se evită aplicarea locală a pomezilor (irităşi sensibilizează);
• aplicarea cu mare atenţie a benzilor elastice (nici prea strânse, nici prea largi);
• în repaus gambele vor sta întotdeauna ridicate faţă de planul orizontal;
• nu se aplică niciodată antibiotice pe ulcerul varicos.
Tratamentul dermatologic cuprinde mai multe etape care trebuie respectate în mod
obligatoriu în cursul desfăşurării oricărui ulcer varicos:
• tratamentul debridant;
• tratamentul absorbant;
• tratamentul antiinfecţios;
• activarea şi protecţia granulaţiei;
• tratamentul epitelizant.
1) Tratamentul debridant
Acesta are drept scop curăţarea ulcerului de puroi, sfaceluri sau depozite de fibrină. În
această fază, pansamentul ulcerului se face zilnic. Se recoltează de la început probe pentru
examene bacteriologice.
• prin laser cu CO2 – este utilizată din ce în ce mai mult, fiind folosit în special în cazul
ulcerelor necrotice care au numeroase sfaceluri aderente şi resturi de ţesuturi necrozante.
Toate aceste ţesuturi pot fi îndepărtate într-o singurăşedinţă, scurtând foarte mult
perioada de debridare, astfel că după 12-14 zile de la începutul tratamentului ulcerul
începe să granuleze;
• chimică – se face cu soluţie Dakin sau cu peroxid de benzoil 20%; -umedă, prin metoda
„picătură cu picătură” în care se menţine ulceraţia umedă în permanenţă. Se instalează un
flacon de ser fiziologic pe un dispozitiv de perfuzie la o înălţime de 1,5 m, la care se
ataşează o tubulatură fără ac, ce asigură un debit de „picătură cu picătură”, care vine
continuu pe suprafaţa ulcerului. Nu se utilizează nici antiseptice nici dezinfectante.
• chirurgicală – pentru înlăturarea de sfaceluri şi resturi tisulare mortificate; utilizează
foarfece, bisturie sau chiuretă până ce depozitele au fost înlăturate.
2) Tratamentul absorbant
Acesta are drept scop combaterea secreţiei lichidiene a ulcerului provenit fie din liza
spontană a celulelor moarte din fundul ulcerului, fie din acţiunea bacteriilor asupra ţesuturilor
mortificate (acest lichid produce inflamaţie, edem şi necroză, întreţinând sau mărind ulceraţia şi
producând dureri locale). Substanţele absorbante sunt: pudre sau granule sintetice cu proprietăţi
absorbante; pelicule şi paste absorbante.
a) Granule sintetice cu proprietăţi absorbante
3) Tratamentul antiinfecţios
Acesta este aplicat pe unele ulcere infectate, însă este în ultimul timp controversat,
deoarece s-au semnalat sensibilizări la majoritatea antibioticelor în scop antiinfecţios. S-a
încercat aplicarea de antiseptice şi dezinfectante pe ulcer dar nu s-au obţinut rezultatele scontate
deoarece aceste substanţe odată cu distrugerea bacteriilor acţionează şi asupra ţesuturilor pe care
le deteriorează, întârziind cicatrizarea. Tratamentul infecţiei unui ulcer varicos se face prin
administrarea de antibiotice pe cale generală, selectând antibioticul în funcţie de sensibilitatea
agentului infecţios. Tratamentul antiinfecţios local constă în comprese cu antiseptice slabe:
cloramină, soluţie Dakin, soluţie de acid boric 3% sau aplicaţii de coloranţi în soluţie apoasă:
violet de genţiană 1%, eozină 1%, fuxină 1%.
Indicaţiile unei cure generale cu antibiotice în ulcerul varicos sunt:
• ulcere asociate cu fenomene tipice de tip infecţios: febră, frison, limfangită, erizipel,
adenită acută, flegmon etc.;
• ulcere ce se extind rapid, cu margini necrotice, la bolnavi diabetici, arteriosclerotici, cu
insuficienţă cardiacă, hepatică sau renală, cu stare caşectică sau anemie;
• ulcere cu fundul acoperit de puroi şi sfaceluri, cu margini roşii, anfractuoase şi
edemaţiate, din secreţia cărora s-a izolat streptococul β-hemolitic sau bacilul piocianic.
Pentru a stimula cicatrizarea cel mai eficace remediu este înlăturarea factorilor care
întârzie vindecarea ulcerului.
• la ridicarea pansamentului ocluziv de cele mai multe ori se degajă un miros dezagreabil,
care face pe bolnav să creadă că boala s-a agravat, a apărut o infecţie localăşi să solicite
suspendarea acestui tratament; din acest motiv unii bolnavi le suportă mai greu vara;
• substanţa adezivă prin care pelicula se lipeşte pe piele este de cele mai multe ori
sensibilizantă sau iritantă pentru piele şi astfel apar local dermite periulceroase;
• pansamentul ocluziv poate produce macerarea pielii din jurul ulcerului, favorizând
apariţia de infecţii sau sensibilizări; − ridicarea brutală a pansamentului poate produce
exfolierea epidermului, fenomen ce duce uneori la extinderea ulceraţiei;
• aplicarea de pelicule ocluzive este contraindicată la ulcerele cu eczematizări, cu dermite
periulceroase, cu limforee sau la cele suprainfectate;
• preţul mare al acestor produse le face greu accesibile.
Indicaţiile tratamentului cu pelicule ocluzive în funcţie de formele clinice ale ulcerului de gambă:
Tratamentul local dermatologic este cea mai utilizată procedură prin care se
încearcă vindecarea ulcerului varicos; unele din ele însă se soldează cu rezultate dezastruoase.
Aceste tratamente acţionează nociv în două direcţii: sensibilizează bolnavul prin aplicaţii
repetate de substanţe cu capacitate sensibilizantă și selectează suşe microbiene rezistente la
antibiotice uzuale prin aplicaţii repetate de pomezi cu diferite antibiotice.
• Manifestările locale pot fi tipice şi atipice. Manifestările tipice constau din eczematizare
periulceroasă, cu prurit al tegumentelor din jurul ulcerului şi apariţia unei eczeme locale.
Manifestările atipice sunt: leziuni purpurice ale zonei periulceroase, necroză
periulceroasă, dureri locale (ale ulcerului) de origine neexplicabilă, lipsa oricărei tendinţe
de vindecare a ulcerului eventual extinderea progresivă a ulcerului ce pare a fi de cauză
necunoscută.
• Manifestările generale sunt destul de des întâlnite şi pot fi reprezentate de erupţii
eczematiforme localizate la faţă, membre sau trunchi, reacţii anafilactice, urticarie
generalizată mergând până la şoc anafilactic, erupţii de tip toxidermic, apărute după
administrarea generală de antibiotice sau alte substanţe utilizate anterior în tratamentul
unui ulcer varicos.
Pentru a rezuma, tratamentul dermatologic al ulcerului varicos s-au schiţat trei tipuri de tratament:
Schema II: ulcer aton, acoperit cu crustă sau depozite fibrinoase, tegumente în jur normale:
Aceste medicamente acţionează asupra tonusului venos, dar mai ales asupra
permeabilităţii capilare, a troficităţii şi tonusului capilar. Cura de tonice venoase se recomandă
din prima fază a tratamentului ulcerului varicos, până la vindecare. De exemplu – Detralex 2
tablete pe zi. Dacă la cura de flebotonice se asociază şi contenţie elastică, atunci reducerea
edemului şi a infiltraţiei gambelor, cu ameliorarea circulaţiei capilare se obţine relativ repede,
în două – trei săptămâni.
2) Tratamentul anticoagulant
3) Tratamentul antiagregant
Acesta trebuie să fie introdus încă din faza de debut a tratamentului pentru a combate
trombozarea capilară indusă de staza venoasă. Se utilizează Pentoxifilina (Trental) 2 – 3 fiole
pe zi în perfuzie lentă sau tablete 400 – 800 mg pe zi, Ticlopidina (Ticlid) 0,25 – 0,50 g pe zi.
4) Tratamentul vasodilatator
5) Tratamentul antiinflamator
Acesta este obligatoriu, deoarece s-a constatat că ulcerele sunt întreţinute şi agravate de
aceste afecţiuni: insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, insuficienţă
cronică renală, insuficienţă hepatică, arterioscleroză sau arterită obliterantă.
7) Tratamentul cu antihistaminice
• Ec – congenitală;
• Ep – etiologie primară;
• Es – etiologie secundară;
• En – fără etiologie venoasă identificată.
c) Clasificarea anatomică – CEAP A
• Pr – prezenţa refluxului;
• Po – prezenţa obstrucţiei;
• Pr,o – asociere reflux – obstrucţie;
• Pn – fără fiziopatologie venoasă identificată.
Tipul de ulcer
Vindecări Ameliorări Agravări
varicos
Ulcerul varicos
68% 25% 7%
simplu
Ulceul post-flebic 46% 28,5% 25,5%
În ultimele decenii, chirurgia plastică se utilizează din ce în ce mai des şi cu rezultate din
ce în ce mai bune în tratamentul ulcerului varicos.
Hemogrefele constau din piele de origine umană recoltată de la embrioni umani sau de la
cadavru. În ultima vreme, aceste procedee sunt pe cale de abandonare, deoarece pot facilita
transmiterea de infecţii cu HIV, citomegalovirus sau virusuri hepatitice.
Utilizarea de autogrefe este cea mai răspândită, având succes numai în 60 – 70% din
cazuri. Grefele se pot aplica fără a interveni pe ulcer (se aplică numai atunci când fundul
ulcerului a granulat perfect) sau se aplică după chiuretarea ulcerului sau după rezecţia marginilor
şi revascularizare. Utilizarea grefelor tinde să fie lărgită, costul vindecării ulcerului prin această
metodă fiind mult mai mic decât prin metode dermatologice.
Evoluţia unei grefe aplicate pe ulcer se desfăşoară în trei stadii:
• stadiul I, când grefoanele care iniţial se goliseră de sânge se îmbibă cu plasmă (capilarele
devenind permeabile), aderă de piele printr-o peliculă de fibrinăşi elimină substanţe
vasoactive care favorizează revascularizarea ulcerului şi formarea ţesutului de granulaţie;
• stadiul II, când grefonul se revascularizează, producându-se anastomozarea vaselor
grefonului cu cele ale ulcerului:
• stadiul III, când începe epitelizarea ulcerelor, cu producerea retracţiei fibrelor elastice, cu
aplatizarea suprafeţei grefate.
Grefele insulare dau cele mai bune rezultate în ulcerul varicos, deoarece se recoltează
foarte simplu şi aduc atât vase noi, cât şi ţesut conjunctiv, rezistă mai mult la infecţii, elimină
diferite substanţe vasoactive şi stimulente tisulare care duc la apariţia de ţesut de granulaţie şi
vase noi; produce un tegument rezistent la traumatisme.
Una dintre cele mai importante complicaţii ale insuficienţei venoase cronice şi ale
ulcerului varicos este ruptura de varice, urmată de hemoragie mai mult sau mai puţin intensă.
Fenomenul poate lua o evoluţie dramatică dacă nu se iau măsuri adecvate de urgenţă. Ruptura
venelor varicoase nefiind dureroasă, singurul semn care alarmează bolnavul este
hemoragia. Dacă bolnavul este în curs de deplasare sau dacă doarme, el nu observă hemoragia şi
aceasta continuă până ce bolnavul intră în colaps circulator.
Formele clinice ale acesteia sunt:
De cele mai multe ori acest tratament este suficient şi nu mai este necesară medicaţia
hemostatică. Dacă bolnavul este sub tratament anticoagulant se face imediat sulfat de protamină,
doza fiind calculată în funcţie de heparina făcută în ultimele 24 ore (5 mg protamină
neutralizează 50 mg heparină în decurs de 15 minute).
Una dintre cele mai rare complicaţii ale ulcerului varicos este degenerescenţa malignă a
acestuia. Tipuri de neoplazii apărute pe ulcerul varicos:
• evitarea exercitării profesiei în poziţie verticală şi statică, iar dacă este cazul se va
schimba profesia;
• în timpul lucrului, din oră în oră, se vor face mici plimbări, exerciţii fizice sau masaj al
gambelor pentru a activa circulaţia venoasă;
• evitarea meseriilor care necesită eforturi fizice mari sau transportarea de greutăţi, în
aceste condiţii agravându-se circulaţia de întoarcere;
• se va evita surplusul ponderal, iar în caz de obezitate este necesar ca pacientul să scadă în
greutate;
• se va efectua zilnic un program de gimnastică;
• vacanţa va fi petrecută la deal sau la munte, mersul pe teren înclinat, având acţiune
benefică asupra circulaţiei;
• este utilă plimbarea seara şi dimineaţa în aerul rece şi când bate vântul, curenţii de aer
activând circulaţia periferică;
• se evită mersul la mare şi băile de soare care favorizează eczematizările şi flebitele
superficiale;
• sunt foarte utile înotul, jocurile sau mersul în apă până la genunchi, condiţie în care
circulaţia venoasă este mult îmbunătăţită;
• sporturile permise varicoşilor tineri sunt: înotul, ciclismul, canotajul, golful, tenisul,
vânătoarea; se vor evita sporturile care necesită eforturi mari şi unde se produc frecvent
accidentări: fotbal, scrimă, volei, rugby, hochei, baschet, lupte greco-romane etc.;
• folosirea contenţiei elastice, aceasta activând, pe de o parte, circulaţia venoasă, iar pe de
altă parte, protejând gambele bolnave de traumatisme.
Vindecarea ulcerului nu semnifică rezolvarea problemei circulatorii, medicul curant fiind obligat întotdeauna să ia măsuri de prevenire a
recidivelor. Câteodată aceste măsuri impun rezolvarea de către o echipă medicală: dermatolog, flebolog, chirurg şi medic de familie. Există în
practică mai multe posibilităţi de prevenire a acestora:
• contenţia elastică este cea mai comodă metodăşi cel mai uşor acceptată de bolnav;
• dispensarizarea şi controlul periodic la medicul de familie şi medicul specialist;
• la apariţia de leziuni trofice cutanate bolnavul va fi internat imediat;
• evitarea gratajului la nivelul gambelor indiferent de cauza pruritului, precum şi evitarea
umezelii, a încălzirii locale de la orice tip de sursă exterioară;
• tratamentul flebologic în cure repetate.