Sunteți pe pagina 1din 85

Arteriopatii cronice

obstructive
Dr Sorin Baila
Institutul de Urgenta pentru Boli Cardiovasculare
Prof. Dr. C. C. Iliescu
Definitia
CHIRURGIEI VASCULARE
Chirurgia vasculara disciplina medicala clinica
si stiintifica ce se ocupa cu diagnosticul,
tratamentul si preventia bolilor ce afecteaza
arterele, venele si limfaticele arterele, venele si limfaticele
(reprezentantii societatilor nationale de chirurgie vasculara Aosta 1990)
CHIRURGIA VASCULARA trateaza bolile vasculare ale intregului organism
cu exceptia:
bolilor vaselor inimii (chirurgie cardiaca) si
vaselor din interiorul cutiei craniene (neurochirurgie)
CHIRURGIA VASCULARA
disciplina medicala individuala in
EUR!A
Motive?
Prevalenta importanta a bolilor vasculare in populatia
generala (fiind principala cauza de deces si morbiditate
in Europa)
Metode specifice de diagnostic Metode specifice de diagnostic
Metode si tehnici proprii de tratament
chirurgie deschisa
tratamente endovasculare,
tratamente miniinvazive
Necesitate de pregatire temeinica adecvata a medicilor
dedicati care practica chirurgia vasculara
Cadru administrativ si legislativ pentru organizarea unei
retele de chirugie vasculara
Uniunea Europeana a Specialistilor
"edicali #UE"S$ #%& iulie '()*$
Are drept scop promovarea si armonizarea la cel mai inalt nivel
a instruirii medicilor specialisti,
a practicii medicale si
a sistemului de ingrijire a sanatatii
in cadrul EU
este organizatia reprezentativa a Asociatiilor Nationale (inclusiv a este organizatia reprezentativa a Asociatiilor Nationale (inclusiv a
Romaniei Colegiul Medicilor) de cadre medicale din Uniunea
Europeana si trile asociate.
Structura sa este formata dintr-un Consiliu care lucreaz prin 41 de
Sectiuni de specialitate fiecare dintre acestea fiind formate din
reprezentanti din mediul academic (societati medicale, colegii si
universitati).
Definitie
Arteriopatiile cronice obstructive sunt
determinate in special de localizarea
aterosclerozei la diferite niveluri ale arborelui
arterial determinand aparitia urmatoarelor
entitati anatomo-clinice:
Boala obstructiva carotidiana
Boala obstructiva aorto-iliaca
Boala obstructiva infrainghinala
De asemenea ateroscleroza se poate localiza la nivelul
arcului aortic
arterelor membrelor superioare arterelor membrelor superioare
arterelor viscerale (trunchi celiac, artera mezenterica
superioara, artera mezenterice inferioara, artere renale)
dar si a arterelor coronare determinad aparitia bolii
ischemice coronariene.
In general termenul de arteriopatii cronice obstructive se
foleseste pentru a defini arteriopatiile periferice cronice
obstructive si anume
boala obstructiva aortoiliaca si
boala obstructiva infrainghinala
Definitie
Boala obstructiva aorto-iliaca leziunile arteriale obstructive
localizate la nivelul
aortei si
arterelor iliace
Boala obstructiva infrainghinala leziunile arteriale obstructive
localizate la nivelul
arterelor femurale (comuna, profunda, superficiala), arterelor femurale (comuna, profunda, superficiala),
arterei poplitee,
arterei tibiale anterioare,
arterei tibiale posterioare,
trunchiului tibioperonier,
arterei peroniere,
arcadei arteriale plantare.
Boala obstructiva multietajata este reprezentata de leziuni asociate
atat la nivel aortoiliac cat si infrainghinal
Definitie Definitie
Boala obstructiva aorto Boala obstructiva aorto--iliaca iliaca
leziunile arteriale obstructive leziunile arteriale obstructive
localizate la nivelul localizate la nivelul
aortei si aortei si
arterelor iliace arterelor iliace
Boala obstructiva infrainghinala Boala obstructiva infrainghinala
leziunile arteriale obstructive leziunile arteriale obstructive
localizate la nivelul localizate la nivelul::
arterelor femurale (comuna, arterelor femurale (comuna,
profunda, superficiala), profunda, superficiala),
arterei poplitee, arterei poplitee, arterei poplitee, arterei poplitee,
arterei tibiale anterioare, arterei tibiale anterioare,
arterei tibiale posterioare, arterei tibiale posterioare,
trunchiului tibioperonier, trunchiului tibioperonier,
arterei peroniere, arterei peroniere,
arcadei arteriale plantare. arcadei arteriale plantare.
Boala obstructiva multietajata Boala obstructiva multietajata
este reprezentata de leziuni este reprezentata de leziuni
asociate atat la nivel aortoiliac cat asociate atat la nivel aortoiliac cat
si infrainghinal si infrainghinal
+actori de risc pentru arteriopatiile cronice
obstructive
Fumatul
Varsta peste 65 ani
Sexul masculin
Dislipidemia
Obezitatea Obezitatea
Diabetul zaharat
Hipertensiunea
Homocisteinemia
Hipervascozitatea si
hipercoagulabilitatea
Insuficienta renala cronica
+i,iopatolo-ie
Evolutia lenta a aterosclerozei ce determina
ingustarea progresiva a anumitor segmente
arteriale determina dezvoltarea unei circulatii
colaterale care suplineste artera obstruata. colaterale care suplineste artera obstruata.
+i,iopatolo-ie de,voltarea circulatiei
colaterale
a. epigastrica superioara
aa intercostale,
Aorta toracica descendenta
si
aorta abdominala
Sisteme parietale:
epigastric
iliolombar
gluteal obturator
aa intercostale,
aa diafragmatice,
aa. lombare
a. epigastrica inferioara
a epigastrica superficiala.
A. iliaca externa
si
a. femurala comuna
+i,iopatolo-ie circulatie colaterala in
boala obstructiva aortoiliaca
Alan M. Dietzek, et. al. Interruption of critical aortoiliac collateral circulation during nonvascular operations:
A cause of acute limb-threatening ischemia. J. Vasc. Surg .1990;12:645-53.)
+i,iopatolo-ie de,voltarea circulatiei
colaterale
aa. intercostale inferioare
a. sacrata mijlocie,
Aorta toracica descendenta
si
aorta abdominala
Sisteme parietale:
epigastric
iliolombar
gluteal obturator
aa sacrata laterala,
aa. lombare
a. iliolombara
a. gluteala superioara si
inferioara
a circumflexa iliaca
profunda.
A. iliaca externa
si
a. iliaca interna
(hipogastrica)
+i,iopatolo-ie circulatie colaterala in
boala obstructiva aortoiliaca
Alan M. Dietzek, et. al. Interruption of critical aortoiliac collateral circulation during nonvascular operations:
A cause of acute limb-threatening ischemia. J. Vasc. Surg .1990;12:645-53.)
+i,iopatolo-ie de,voltarea circulatiei
colaterale
aa. gluteala superioara si
inferioara,
A. iliaca interna
(hipogastrica)
Sisteme parietale:
epigastric
iliolombar
gluteal obturator
a. obturatorie
aa. circumflexa femurala
mediala si laterala
a perforanta a arterei
femurale profunde
A. femurala comuna
si
a. femurala profunda
+i,iopatolo-ie circulatie colaterala in
boala obstructiva aortoiliaca
Alan M. Dietzek, et. al. Interruption of critical aortoiliac collateral circulation during nonvascular operations:
A cause of acute limb-threatening ischemia. J. Vasc. Surg .1990;12:645-53.)
+i,iopatolo-ie de,voltarea circulatiei
colaterale
Arcada Riolan
Arcul Drummond
A. mezenterica
superioara
Sisteme viscerale:
mezenteric
genital masculin
genital feminin
Arcul Drummond
A. mezenterica
inferioara
+i,iopatolo-ie circulatie colaterala in
boala obstructiva aortoiliaca
Alan M. Dietzek, et. al. Interruption of critical aortoiliac collateral circulation during nonvascular operations:
A cause of acute limb-threatening ischemia. J. Vasc. Surg .1990;12:645-53.)
+i,iopatolo-ie de,voltarea circulatiei
colaterale
a. spermatica
a. pudendala interna
Aorta abdominala
Sisteme viscerale:
mezenteric
genital masculin
genital feminin
a. pudendala interna
a. pudendala externa
A. iliaca interna
(hipogastrica)
+i,iopatolo-ie de,voltarea circulatiei
colaterale
a. ovariana
a. uterina
Aorta abdominala
Sisteme viscerale:
mezenteric
genital masculin
genital feminin
a. uterina
a vezico-ombilicala
a. vezicala inferioara
A. iliaca interna
(hipogastrica)
+i,iopatolo-ie circulatie colaterala in
boala obstructiva infrain-.inala
E/amen fi,ic
Anamneza
Inspectia: paloare, cianoza,
eritrocianoza, atrofie tegumentara,
tegumente palide, deformari ale
unghiei, umplere venoasa
intarziata, hipotrofie musculara,
leziuni trofice (de la necroza
uscata pana la gangrena) uscata pana la gangrena)
Palpare: tegumente mai reci,
pulsuri mai slabe sau absente
Auscultatie la nivelul locurilor de
palpare a pulsurilor (sufluri in cazul
unor stenoze in amonte)
Dia-nosticul diferential
Durere de repaus si
claudicatie
Artropatii
Discopatii lombare
Leziune trofica
Ulcer venos
Mal perforant diabetic
Discopatii lombare
Neuropatie periferica
Tromboza venoasa
profunda (semnul
Homans pozitiv)
Clinica
Atat boala obstructiva infrainghinala cat si cea
aortoiliaca sau multietajata au aceeasi
clasificare clinica a simptomatologiei:
Clasificare clinica Leriche
Fontaine
Clasificare clinica Rutherford
Stadiul Clinica Gradul Categoria Clinica
I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic
IIa Claudicatie
usoara
I 1 Claudicatie
usoara
IIIb Claudicatie I 2 Claudicatie IIIb Claudicatie
moderat -
severa
I 2 Claudicatie
moderata
I 3 Claudicatie
severa
III Durere de
repaus
II 4 Durere de
repaus
IV Ulceratie sau
gangrena
III 5 Leziune
majora
III 6 Leziune
minora
Ischemie
critica
Critical limb
ischemia
CLI
Evolutia naturala a pacientilor cu
arteriopatie cronica obstructiva
E/plorari paraclinice
Examen Doppler calitativ (continuu)
Indice glezna brat
Ecografie Duplex
Angio RM, angio CT Angio RM, angio CT
Arteriografie gold standard permite
clasificarea anatomica a bolii obstructive si
orientarea tratamentului
0ratament endovascular vs C.irur-ie desc.isa
Indicatia de tratament chirurgical (endovascular sau chirurgie
deschisa) se pune in functie de simptomatilogie (vezi mai
departe)
Leziuni de tip A tratament endovascular
Leziuni de tip D - tratament chirurgical
Leziuni de tip B si C vor fi rezolvate chirurgical sau endovascular
in functie de:
Leziuni de tip B si C vor fi rezolvate chirurgical sau endovascular
in functie de:
comorbiditatile pacietului,
experienta echipei medicale
dotarea centrului si
dorinta pacientului
(Clasificarea leziunilor este un subiect dinamic, fiind modificata in
functie de evolutia tehnicii medicale)
0ratament
Controlul factorilor de risc
Eliminarea fumatului
Tratamentul diabetului
Tratamentul dislipidemiei
Tratamentul hipertensiunii
Antrenament zilnic de mers
Medicatie
Antiagregante (Aspenter)
Hipolipemiante (statine)
Cilostazol (pentru
claudicatie)
Naftidrofuryl pentru
claudicatie (Recomandarea
Antrenament zilnic de mers
Hidratare zilnica adecvata
Combaterea obezitatii
claudicatie (Recomandarea
15 TASC II)
Prostaglandine in ischemia
critica pat distal precar
0ratamentul c.irur-ical
Chirurgia deschisa sau tratamentul endovascular
este indicat in:
Claudicatie invalidanta dupa insuccesul tratamentului
medical dupa o perioada de 3 luni medical dupa o perioada de 3 luni
Ischemia critica
0ratament c.irur-ical
Spence M. Taylor, et. al. The LEGS Score: A Proposed Grading System to
Direct Treatment of Chronic Lower Extremity Ischemia. Ann. Surg.June Vol.
237 . No. 6 2003
0ratamentul c.irur-ical boala
obstructiva aorto1iliaca
Tratamentul endovascular va fi
realizat in tipul A de leziuni
In tipul B sau C de leziuni
tratamentul endovascular va fi
realizat in functie de:
Comorbiditatile asociate ale
Chirurgia deschisa va fi realizata in tipul
D de leziuni
In tipul B sau C de leziuni chirurgia
deschisa va fi realizata in functie de:
Comorbiditatile asociate ale pacientului
Experienta si dotarile serviciului
Dorinta pacientului
Comorbiditatile asociate ale
pacientului
Experienta si dotarile
serviciului
Dorinta pacientului
0ratamentul c.irur-ical boala
obstructiva aorto1iliaca
Metode de revascularizare
directa (anatomica):
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-femural
Bypass-ul ilio-femural
Endarterectomia aortoiliaca
Metode de revascularizare
extraanatomica:
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-bifemural
Bypass-ul femuro-femural
Bypass-ul trans-obturator
(dupa excizia protezei aorto
bifemurale infectate)
Cale de abord:
Transperitoneal
Retroperitoneal
Chirurgie laparoscopica
Chirurgie miniinvaziva video asistata
Chirurgie robotica
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
23pass1ul aorto1bifemural
0ratamentul c.irur-ical boala
obstructiva aorto1iliaca
Metode de revascularizare
directa (anatomica):
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-femural
Bypass-ul ilio-femural
Metode de revascularizare Metode de revascularizare
extraanatomica:
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-bifemural
Bypass-ul femuro-femural
Bypass-ul trans-obturator
(dupa excizia protezei aorto
bifemurale infectate)
Indicatii
Pacienti cu ischemie critica
tarati cu risc chirurgical
Cu interventiii abdominale
multiple
dupa excizia unui graft
aortobifemural
23pass1ul a/ilo1femural
23pass1ul a/ilo1femural
23pass1ul a/ilo1femural
23pass1ul a/ilo1femural
23pass1ul a/ilo1femural
23pass1ul a/ilo1femural
23pass1ul a/ilo1femural
23pass1ul a/ilo1femural
23pass1ul a/ilo1femural
23pass1ul a/ilo1femural
23pass1ul a/ilo1femural
23pass1ul a/ilo1femural
0ratamentul c.irur-ical
boala obstructiva aorto1iliaca
Metode de revascularizare
directa (anatomica):
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-femural
Bypass-ul ilio-femural
Endarterectomia aortoiliaca
Metode de revascularizare Metode de revascularizare
extraanatomica:
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-bifemural
Bypass-ul femuro-femural
Bypass-ul trans-obturator
(dupa excizia protezei aorto
bifemurale infectate)
Indicatii
Pacienti cu ischemie critica
Cu ocluzie unilaterala de ax
arterial iliac
0ratamentul c.irur-ical boala
obstructiva aorto1iliaca
Metode de revascularizare
directa (anatomica):
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-femural
Bypass-ul ilio-femural
Endarterectomia aortoiliaca
Metode de revascularizare Metode de revascularizare
extraanatomica:
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-bifemural
Bypass-ul femuro-femural
Bypass-ul trans-obturator
(dupa excizia protezei aorto
bifemurale infectate)
0ratamentul c.irur-ical
boala obstructiva infrain-.inala
Metode de revascularizare
directa (anatomica):
Bypass-ul femuro-popliteu
proximal
Bypass-ul femuro-popliteu
distal distal
Bypass-ul infrapopliteu
Bypass-uri secventiale
Bypass-uri compozite
Reconstructie de trepied
femural profundoplastie
Endarterectomia directa
Grafturi folosite
Dacron
PTFE
Vena safena interna inversata(cel mai
bun graft)
Vena safena in situ pentru
revascularizari sub popliteea
proximala cu vena safena cu
diametru mic (aprox 3 mm)
0ratamentul c.irur-ical
boala obstructiva infrain-.inala
Metode de revascularizare
directa (anatomica):
Bypass-ul femuro-popliteu
proximal
Bypass-ul femuro-popliteu
distal distal
Bypass-ul infrapopliteu
Bypass-uri secventiale
Bypass-uri compozite
Reconstructie de trepied
femural profundoplastie
Endarterectomia directa
Grafturi folosite
Dacron
PTFE
Vena safena interna inversata(cel mai
bun graft)
Vena safena in situ pentru
revascularizari sub popliteea
proximala cu vena safena cu
diametru mic (aprox 3 mm)
0ratamentul c.irur-ical
boala obstructiva infrain-.inala
Metode de revascularizare
directa (anatomica):
Bypass-ul femuro-popliteu
proximal
Bypass-ul femuro-popliteu
distal distal
Bypass-ul infrapopliteu
Bypass-uri secventiale
Bypass-uri compozite
Reconstructie de trepied
femural profundoplastie
Endarterectomia directa
Pentru a creste patenta bypass-
urilor infrapoplitee s-au imaginat o
serie de procedee adjuvante aplicate
la anastomoza distala
Cuff-uri si patch-uri
0ratamentul c.irur-ical
boala obstructiva infrain-.inala
Metode de revascularizare
directa (anatomica):
Bypass-ul femuro-popliteu
proximal
Bypass-ul femuro-popliteu
distal distal
Bypass-ul infrapopliteu
Bypass-uri secventiale
Bypass-uri compozite
Reconstructie de trepied
femural profundoplastie
Endarterectomia directa
23pass1ul femuro1popliteu pro/imal
23pass1ul femuro1popliteu pro/imal
23pass1ul femuro1popliteu pro/imal
23pass1ul femuro1popliteu pro/imal
23pass1ul femuro1popliteu pro/imal
23pass1ul femuro1popliteu pro/imal
23pass1ul femuro1popliteu pro/imal
23pass1ul femuro1popliteu pro/imal
23pass1ul femuro1popliteu pro/imal
0ratamentul c.irur-ical
boala obstructiva multieta4ata
In boala obstructiva multietajata
(aortoiliaca si infrainghinala) in 70-
80% din cazuri corectarea leziunilor de
inflow (din etajul aortoiliac) rezolva
problema ischemiei
In restul cazurilor este necesara
extensia in segmentul infrainghinal al
bypass-ului bypass-ului
Extensia se poate realiza in acelasi
timp cu corectia leziunilor de inflow
sau intr-un timp ulterior.
Se poate realiza o chirurgie hibrida
(combinata) prin folosirea intr-un
segment a procedeelor endovasculare
si in celalalt segment a procedeelor
chirurgiei deschise ( in functie de
leziuni si de posibilitatile tehnice ale
serviciului.
Complicatii
Legate de bypass:
Sangerarea postoperatorie
Tromboza precoce a
graftului
Montarea
necorespunsatoare a
bypass-ului
Stenoze in amonte
Generale:
Infarctul miocardic
Accidentul vascular cerebral
Bronhopneumonia
Insuficienta renala acuta sau
acutizata
ARDS
Stenoze in amonte
Stenoze in aval
Infectia graftului
Infectii sau dehiscente
superficiale de plaga
Limforee
ARDS
MSOF
Suprave-.ere postoperatorie
La 1, 3, 6 , 9 luni, apoi de 2 ori / an
Examen clinic (palparea pulsurilor)
Indice glezna brat
Eco Duplex Eco Duplex
Scop: detectarea modificarilor de pulsuri sau de flux
a bypass-urilor si detectarea failing grafturilor
(bypass-uri inantea ocluzionarii) se pot remedia prin
interventii limitate.
0ratament medicamentos postoperator
Antiagregant (aspenter sau clopidogrel in special
in cazul endarterectomiilor, sau angioplastiilor cu
balon sau stent)
Anticoagulant : selectiv in functie de indicatie Anticoagulant : selectiv in functie de indicatie
Hipolipemiant (statine rol si in stabilizarea placii de
aterom)
Antihipertensiv
Re,ultate
Re,ultate
Re,ultate
Intrebari5