II.

PROLAPSUL UTERIN

Etiologie – Prolapsul uterin isi datoreaza aparitia mai multor factori: 1.nasterea -determina leziuni ale fasciei
viscerale endopelvine , precum si ale musculaturii planseului pelvin, in special a muschilor levatori. ; 2.sarcina –
determina inmuierea si relaxarea aparatului ligamentar; 3.factori sistemici : obezitatea, astmul, bronsita cr.; 4.
Factori locali - tumora de ovar, tumora uterina, traumatisme medulare S1-S4; 5.menopauza – deficitul estroenic
poate contribui la descensul uterin; 6. Congenital – o forma rara de prolaps uterin congenital este intalnita la copii
nou-nascuti , la nulipare, la virgine si se datoreaza unui deficit structural al mijl de sustinere.

Componenetele principale ale apaartului de sustinere al uterului sunt repzenentate de : oasele pelvine , fascia
endopelvina , muschii perineului si muschii levatori ani. Toate aceste structure mentin pozitia normal a uterului ,
chiar si in cazul cresterii presiunii intraabdominale care apare in cazul tusei , ridicarii greutatilor , etc. Cistocelul si
rectocelul insotesc intotdeauna prolapsul uterin.

Diagnostic – Prolapsul uterin are 3 grade in functie de amploarea coborarii oranului in raport cu introitul vaginal:

gradul 1 – coborarea colului sub planul spinelor sciatice , fara a ajunge la nivelul introitului vaginal;

gradul 2 – coborarea colului la nivelul orificiului vulvar si exteriorizarea lui numai in momentul efortului;

gradul 3 – exteriorizarea completa a uterului care depaseste introitul.

Simptomatologia prolapsului este determinata de gradul acestuia. Simptomele specifice prolapsului sunt : sangerarea
secundara unei eroziuni cervicale de decubit si palparea colului de catre pacienta la nivelul introitului.

Prolapsul de gr 1 – poate prezenta incontinenta urinara usoara ; senzatie de greutate in micul bazin; dureri sacrate ;
leucoree; de cele mai multe ori este insa asimptomatica.

Prolapsul de gr 2 – staza urinara si infectie urinara; hipertrofierea colului din cauza stazei sangvine; leucoree; senz
de greutate in micuul bazin sau durere abdominala; constipatie; defecatii dureroase datorate compresiunii exercitate
la niv rectului;

Prolapsul de gr 3 – leucoree persistenta , purulenta , urat mirositoare; sangerare determinata de ulceratiile de decubit;
staza vezicala; polakiurie, disurie.

La ex obiectiv se constata- in cazul prolapsului de gr 1 : colul hipertrofic cu un descens la effort pana in treimea inf
a vaginului; in propapsul de gr2 – se constata colul la nivelul introitului si exteriorizarea lui la effort , uneori
constatandu-se zone de ulceratie pe buzele colului, iar in prolapsul de gr3 se cantata coborarea in totalitate a uterului
prin introitul vaginal.

Pe masura ce uterul progreseaza in miscarea sa de descens , apare un grad de cistocel si rectocel care insoteste
intotdeauna prolapsul uterin. Uneori poate fi prezent si enterocelul , care se afla in spate si inferior fata de colul
uterin dar in fata rectocelului.

Complicatii – care pot apare sunt : ulceratii cervicale de decubit , care pot fi insotite de sangerari; infectii ale
tractului urinar; obstructive ureterala urmata de hidronefroza; hemoroizi secundari constipatiei; ocluzie intestinala in
cazul asocierii enterocelului.

Tratament – profilaxia aparitiei prolapsului uterin are la baza utilizarea adecvata a epiziotemiei , evitarea
traumatismului matern la nastere si folosirea terapiei estrogenice la menopauza.

Tratamentul medical ce consta in folosirea pesarului vaginal, poate fi folosit fie ca metoda paliativa , in cazul in
care interventia chirurgicala este contraindicata , fie ca metoda temporara in prolapsul de gr 1 si 2 , pana in
momentul in care interventia chirurgicala se poate desfasura. Reducerea descensului uterin si tratam local al
ulceratiilor de decubit cu estrogeni in aplicatii locale sunt necesare inaintea interventiei chirurgicale. La femeile
aflate la menopauza , adm locala de estrogeni ( Ovestin, Ovestrol ) este necesara , deoarece imbunatateste tonusul
tisular , corectand vaginita atrofica si ulceratiile cervicale de decubit. Totusi biopsierea ulceratiilor cervicale este
necesara pt excluderea neoplasmului cervical. Urocultura , alaturi de celelalte investigatii este obliatorie pt
identificarea infectiei urinare.

Tratamentul chirurgical ramane tratamentul de electie. Selectarea tipului de interventie chirurgicala depinde de :
varsta bolnavei, starea generala, gradul prolapsului, prezenta unor lez asociate : cistocel, retctocel, enterocel.
Majoritatea bolnavelor cu prolaps uterin au si alte elem de patologie asociata , astfel ca pt rezolvarea in conditii
optime se impune o interv chiruicala compusa. Tehnicile chirurgicale sunt : histerectomie vaginala, colporafie
anterioara, colpoperineorafie; histerectomie vaginala, reducerea enterocelului , colporafie anterioara ,
colpoperineorafie posterioara; colpocleizis; tripla operatie de la Manchester; suspendarea uterului. In aceste situatii ,
alaturi de histerctomia totala pe cale vaginala ( operatie de electie pt gr 1,2,3) se adauga si colporafia anterioara ( pt
cistocel si incontinenta urinara de effort) si colpoperineorafia posterioara ( pt rectocel). Tripla operatie de la
Manchester consta in amputatia colului.In cazul prolapsului avansat la o femeie cu o stare generala care nu permite o
interventie de amploare este indicat colpocleizisul ( sutura lambourilor de mucoasa vaginala ant si post astfel incay
colul sa fie sustinut deasupra suturii acestor lambouri. La bolnavele tinere interventia chiruricala este amanita pana
la premenopauza.