TULBURRILE DE STATIC ALE APARATULUI GENITAL FEMININ n mod normal uterul este situat n partea mijlocie a planului sagital

median al micului bazin, ntre vezic (anterior) i rect (posterior). Direcia sa longitudinal face cu peretele posterior al vaginului un unghi de 90 - anteversia. Axa corpului uterin face un unghi deschis nainte cu axa colului uterin de 120-130 anteflexia. Anteversoflexia fiziologic a uterului este deosebit de important n asigurarea drenajului postural al secreiilor din cavitatea uterin i a sngelui din sistemul venos uterin. Modificarea staticii genitale determin tulburri circulatorii i inflamatorii a cror vindecare nu este posibil dect dup ce statica genital a fost corectat. Sunt 4 categorii de anomalii de poziie: anteversia exagerat anteflexia exagerat retroflexia i retroversoflexia (retrodeviaiile) laterodeviaii Multe dintre aceste anomalii sunt congenitale. Altele apar dup nateri sau dup infeciile utero-anexiale. 1. Hiperanteversia uterul este czut nainte spre pubis n spatele vezicii. Ea poate fi determinat de schimbarea structurii uterului postpartum sau de dezvoltarea unei tumori prin greutatea acesteia. Corpul uterin privete spre simfiza pubian iar colul napoi. Dac produce dureri i tulburri vezicale, singura soluie este intervenia chirurgical de corecie. In cazurile fr tulburri funcionale nu se recomand nici un tratament. 2. Hiperanteflexia se ntlnete mai frecvent sub forma ei congenital ei congenital, nsoind strile de infantilism uterin. Colul este n axul vaginului, iar corpul uterin este aproape plicaturat pe col. Hiperanteflexia dobndit este de obicei determinat de un proces inflamator care determin apariia unei parametrite posterioare ce trage colul uterin n sus i napoi. Simptomatologia clinic a hiperanteflexiei este dominat de dismenoree, sterilitate i infertilitate. Dismenoreea se datoreaz unei stenoze de col care este frecvent asociat n special n hiperanteflexiile congenitale. Sterilitatea este datorat hipoplaziei genitale, iar infertilitatea apare ca o consecin a potenialului limitat de dilataie a uterului.

Tratamentul hiperanteflexiilor se adreseaz n special rezolvrii stenozei de col, cnd aceasta exist, dilataiile cervicale realizndu-se cu hegare sau heminarii. Pentru corectarea hiperplaziei rezultate bune se obin cu estroprogestative administrate ciclic 4-6 luni consecutiv. 3. Retrodeviaiile pot fi de 2 feluri: - retroversia cnd colul i corpul uterin basculeaz simultan n jurul unui ax istmic transversal - retroflexia cnd numai poziia corpului uterin fa de col este modificat Retrodeviaiile pot fi congenitale sau dobndite dup procese inflamatorii n sfera pelvin. Indiferent de cauza retrodeviaiei, aceasta determin tulburri circulatorii cu staz venoas. Pe de alt parte, retrodeviaia uterului produce dificulti n drenajul postural al cavitii uterine cu acumularea i stagnarea secreiilor n fundul uterin, ceea ce favorizeaz infectarea acestora. Clinic retrodeviaiile se manifest prin durere care se intensific la efort, la schimbarea poziiei, trepidaii, dismenoree datorat ngreunrii drenajului posturalal uterului, dispareunie i uneori dureri la defecaie. Tratamentul retrodeviaiilor este chirurgical: reconstituirea poziiei uterului prin ligamentopexie. El este indicat n tulburrile funcionale intense (durere, disoareunie) care nu cedeaz la tratamentul medicamentos antiinflamator sau fizioterapeutic. La femeile tinere tratamentul chirurgical efectuat trebuie s nu compromit funcia de reproducere i mecanica naterii. 4. Laterodeviaiile sunt deviii ale uterului n plan frontal i cel mai adesea nu au manifestri clinice zgomotoase.Pot fi: - primitive datorit unei ptoze ceco-colice sau scurtimii unilaterale a unui ligament rotund - secundare datorit mpingerii uterului de o tumoare dezvoltat lateral de corpul uterin (chist, nodul fibromatos), sau traciunii uterului printr-un proces inflamator cronic latero-uterin. 5. Prolapsul genital Prin prolaps se nelege migrarea n jos a uterului i/sau a vaginului, migrare care uneori antreneaz vezica i rectul. Se descrie: a). Prolapsul uterin care are 3 grade: gradul I cnd colul se gsete deasupra inelului vulvei gradul II cnd colul la efort este proiectat n afara vulvei gradul III uterul este n ntregime ieit n afara vulvei. b). Prolapsul vaginal se exteriorizeaz clinic sub 4 forme: prolapsul peretelui anterior cu cistocel i/sau uretrocel prolapsul peretelui posterior nsoit de rectocel prolapsul peretelui anterior i posterior al vaginului

 prolapsul bolii vaginului sau inversiunea vaginului (dup histerectomii) Etiopatogenie Toi factorii care produc slbirea esuturilor care susin uterul (musculatura perineului, esutul conjunctiv parametriali, ligamentele utero-sacrate) duc la apariia prolapsului genital. Dintre factorii predispozani naterile i interveniile obstetricale ocup primul loc. Rupturile de perineu nesuturate la natere, rupturile interstiiale i aponevrotice produse de distensia exagerat a perineului n timpul expulziei i retroversia uterului ca urmare a laxitii ligamentelor rotunde, creeaz condiiile de producere a prolapsului utero-vaginal. Atrofia esuturilor pelviperineale la menopauz ca urmare a carenei de estrogeni explic instalarea i agravarea prolapsului genital la menopauz. Unele situaii congenitale sau constituionale favorizeaz instalarea prolapsului uterin: - vaginul scurt - adncirea anormal a Douglas-ului - retroversia uterin congenital. Factorii activi care intervin n creterea presiunii abdominale (eforturi fizice, tuitoare cronice, constipaie cronic). Fiziopatologie n mod normal, n timpul efortului, vaginul este nchis, peretele anterior sprijinindu-se pe peretele posterior, care la rndul lui este susinut de contracia ridictorilor anali. Din cauza anteversiei uterului, colul este perpendicular pe axul vaginului i prolapsul este imposibil. Cnd chinga peritoneal este anatomic i funcional insuficient vaginul rmne ntredeschis, iar peretele anterior alunec n jos antrennd vezica (colpocistocel) iar peretele posterior antreneaz rectul (rectocel). Insuficiena nodului central al perineului, element anatomic important n susinerea domului vaginal, permite cderea uterului n vagin, la care se adaug i retroversia uterului care plaseaz colul n axul vaginului. Toate aceste condiii de uzur ale perineului sunt realizate de parturient, la care se adaug tulburrile trofice produse de menopauz explicnd frecvena prolapsului la multipare i accentuarea lui la climacteriu. Simptome Inconvenientele create de prolapsul genital sunt variabile. Deseori provoac doar o senzaie de disconfort , care n cazul prolapsurilor genital poate deveni o veritabil infirmitate. Leucoreea este frecvent, uneori cu aspect sangvinolent datorit lezrii colului uterin prolabat. Simptomele care le determin pe aceste bolnave s se prezinte la consult sunt: fie apariia

la vulv a unei formaiuni tumorale produs i accentuate de efort, (polakiurie diurn, disurie) fie neplceri n viaa sexual(vagin larg). Alte simptome funcionale pot fi: -constipaia -dificultatea la defecare -greutate n pelvis In unele cazuri femeile nsei i reduc digital prolapsul pentru ca s poat urina sau defeca

Examen ginecologic -la inspecie: -se constata vulva larg deschisa si perineul ingust.Distanta dintre vulva si anus este micorata, cu cicatrice la nivelul pragului.la manevra Valsalva bombeaza si se exteriorizeaza fie peretele anterior al vaginului (cistocel), fie peretele posterior (rectocel), sau ambii perei. In prolapsul de gradul II colul apare la vulva iar in prolapsul de gradul III uterul coboara in intregime in afara vulvei. -la tactul vaginal: -se constata vaginul larg cu tonusul musculaturii perineale redus iar uterul are o motilitate accentuata. Evolutie si complicatii In raport cu factorii etiologici determinanti, cu terenul si cu varsta, prolapsul se accentueaza progresiv ajungand la prolaps total. Prolapsul total se complica cu ulceraii traumatice (ulcer cronic sau ulcer de decubit) pe col sau pe vagin care pot sangera sau pot intreine o infecie locala neplacuta sau se pot maligniza. Retentia incompleta de urina produce infecii cu grave complicaii renale (pielonefrita, hidronefroza). Mucoasa vaginala exteriorizata sufera procese de cheratinizare iar colul se alungete (alungire hipertrofica). Tratamentul 1.Profilactic- masurile profilactice se adreseaza modului in care se asigura asistena la natere, adoptandu-se o conduita obstetricala corecta. Se vor evita pe cat posibil influena factorilor activii de mediu intern(combaterea tusei,a constipaiei) sau extern(evitarea eforturilor fizice marcate) 2. Tratament curativ este in principiu chirurgical. Un tratamentul paliativ, cu pensare sau inele se aplica numai in cazul unei contraindicatii operatorii, la bolnavele cu varsta

foarte inaintata. Conduita chirurgicala va fi adaptata specificului cazului, in funcie de forma clinica, gradul lezional i varsta bolnavei. In prolapsul vaginal i cel uterin de gradul I i II operaia se recomand este plastia vaginal cu refacerea perineului. Chirurgia prolapsului uterin de gradul III este de obicei mutilant: extirparea uterului i reconstrucia nalt a perineului prin histerectomie vaginal. La femeile cu vrst naintat, cu contraindiciile unei operaii ocante se poate proceda i la nchiderea vaginului(colpocleizis) sau a vulvei.Toate aceste intervenii se bazeaz pe principii struct anatomice, n dauna funciei sexuale a vaginului. Indicaia tratamentului chirurgical trebuie bine cntrit.Aceasta pentru c prolapsul genital dei reprezint o infirmitate jenant, nu este o boal care amenin viaa bolnavei,care poate ns fi ameninat de interveniile pentru prolaps care de obicei sunt grevate de riscuri foarte mari (flebite, accidente vasculare cerebrale, embolii, infarcte miocardice, infecii). Nimeni nu a murit de prolaps decat dac a dat de un chirurg nepriceput.

Incontinena urinar de efort

IUE se definete ca fiind pierderea involuntar de urin prin uretra normal, n afara miciunilor sub efectul oricrui efort implicand o contracie muscular abdomino- toracic, susceptibil s creasc presiunea intraabdominal. Cantitatea de urin pirdut este redus la cateva picturi, iar pierderea de urin este concomitent cu efortul. In funcie de intensitate IUE se clasific n:

-gradul I pierdera de urin la efort brusc sau creteri mai deodebite ale presiunii intraabdominale (tuse, strnut, vis) -gradul II pierderea de urin datorit presiunii ortostatice (mers, alergat, urcatul scrilor) -gradul III - pierderea de urin n ortostatismul simplu sau chiar n decubit dorsal cu ocazia schimbrii poziiei Fiziopatologie IUE apare ca un fenomen pasiv i inconstant legat mai ales de deteriorrile morfofuncionale extrinseci ale aparatului urinar inferior. Continena urinar este realizat n msura n care creterea presiunii intraabdominale n timpul diferitelor eforturi determin o cretere egal a presiunii atat la nivelul vezicii ct i a segmentului superior al uretrei unde presiunea n mod normal o depete pe cea vezical. Condiia meninerii acestei diferene de presiune uretro-vezicaleeste ca jonciunea s fie situat n incinta abdomenului, astfel ca modificrile de presiune intraabdominale s acionete simultan pe vezic i pe ureta superioar, presiunea intramural depind n continuare pe cea vezical. In IUE jonciunea cisto-uretal i-a pierdut poziia nalt, intraabdominal, situandu-se n afara planeului muscular care nchide excavaia pelvin, se extraabdominalizeaz, astfel c presiunea abdominal crescut n efort se exercit numai asupra vezicii.In aceste condiii, segmentul superior uretral este sustras campului de presiune crescuta in timpul efortului abdominal iar IUE apare ca o manifestare inerenta instalarii unui gradient de presiune inversat vezico-uretral, in timpul efortului presiunea intravezicala depaind pe cea intrauretrala. Etiopategenie Naterea constituie factorul determinant principal. Traumatismele obstetricale intereseaza mijloacele musculare sau fibroase care asigura susinerea organelor genitale si suspensia vaginului. Diferite grade de prolaps uterin asociat prolapsului pereilor vaginului sunt consecina acestor traumatisme (travalii laborioase, fei voluminoi, expulzii prelungite, intervenii obstetricale, rupturi ale perineului nesuturate dupa natere). Factorii hormonali explica agravarea incontinenei dup menopauza, atrofia vaginului ducand la scurtarea uretrei iar carena estrogenilor micoreaza turgescena sinusurilor venoase periuretrale cu rol in ocluzia acesteia. Simptomatologie Pierderea involuntara de urina in timpul mersului, dupa tuse, stranut, la trecerea din poziia culcata la poziia in picioare, in timpul rasului, cu ocazia ridicrii unor greutai este tulburarea care cauzeaza disconfortul pan la suferina al acestei forme de patologie urinar.

Examenul pe masa ginecologica Punand femeia sa tueasca sau s se screama, arata grade diferite de rupturi vechi al perineului sau perinee cu musculatura redusa sau atona asociata de obicei cu prolaps vaginal sau uterin. Se descriu i o serie de teste clinice care sunt utile pentru diagnosticul i gradul IUE. 1.Testul Miculicz-Radecki i Schultheis: in mod normal consistena 1/3 medii al uretrei se aseamana cu acea a unui burete ,in IUE senzatia de palpare fiind aceea a unui aluat moale 2.Testul Nauk:dup golirea vezicii se introduc 300 ml ser fiziologic colorat cu albastru de metilen.Cu bolnava aezat n poziie ginecologic se evideniaz meatul uretral i bolnava este invitat s tueasc puternic.Dac testul este negativ(nu se constat pierdere de urin) se trece la al doilea timp al probei:se las o compres ntre labii, se trece bolnava n ortostatism i cu membrele inferioare apropiate este pus s tueasc. Absena pierderii de urin impune executarea celui de-al treilea timp:bolnava se suie pe scria mesei ginecologice i apoi sare de pe ea controlndu-i apoi culoarea pansamentului. 3 . Testul Bonney-Marchetti:dup ce s-a verificat pierderea de urin cu vezica plin , se ridic cu 2 degete plasate intravaginal parauretral colul uterin i jonciunea uretro-vezical.Absena pierderii de urin n aceste condiii arat c o intervenie ce va realiza aceste deziderate va avea anse de succes. Testul Magendie(unghiul de bascul al uretrei): se traduce prin modificrile de poziie ale unei sonde canelate introdus n uretr, care n mod normal la femeia aflat in decubit dorsal, este aproape orizontal. Pe msur ce se formeaz cistocelul colul vezical coboar, se deprteaz de pube, extremitatea anterioar a uretrei i meatul se ridic, sonda introdus lund o poziie oblic iar dac bolnava face efort de screamt, captul extern al sondei se ridic la 50-80. Evoluie IUE netratat are tendina s se agraveze i aceast agravare este n relaie cu frecvena i intensitatea eforturilor, ea avnd loc mai ales dup menopauz cnd pe fondul carenei hormonale se produce reducerea vascularizaiei submucoasei uretrale, atrezia mucoasei i scderea esutului elastic i muscular neted. Tratamentul IUE traumatismelor obstetricale i sutura rupturilor perineului dup natere. Toate afeciunile care cresc presiunea intraabdominala (astm, bronite cronice, constipaie cronic) vor fi tratate corect. 1.

Profilactic:se confund n primul rnd cu o asistent corect a naterii pe cale vaginal, cu evitarea

Tratament medical :-exerciii active ale muchilor planeului pelvin (gimnastica perineal, se indic mai ales la femei tinere cu IUE forme uoare sau moderate) -cureni faradici: cu ajutorul a doi electrozi plasai pe sacru i in vagin pentru stimularea electrica a muchilor planeului pelvin. -dispozitive protective: la femeile in vrsta cu prolaps i IUE care prezinta contraindicaii operatorii, folosirea unui pesar poate restabili in unele cazuri continena. Tratament chirurgical: urmarete ridicarea colului vezical intr-o poziie ct mai inalta, retropubian, care asigur scoaterea jonciunii din zona de presiune intraabdominala maxima, repunerea uretrei proximale deasupra planeului pelvin i reducerea mobilitaii exagerate a acesteia. Dupa calea de acces, operaiile pentru IUE se impart in:-vaginale -abdominale -mixte Tratamentul chirurgical ofera cele mai bune rezultate, dei recidivele sunt numeroase (aproximativ 30%) ceea ce explica i varietatea mare a tehnicilor operatorii.