Patologie fetal.

Sarcina gemelar
Definiie: sarcina gemelar este o sarcin n care n cavitatea uterin evolueaz
concomitent doi produi de concepie.
Frecven: 1% din totalitatea sarcinilor.
Clasificare:
Sarcin gemelar dizigotic.
Sarcin gemelar monozigotic:
- monocorial biamniotic;
- monocorial monoamniotic; !"#$%
- bicorial biamniotic.
Etiologie: este numai parial elucidat:
&actorul ereditar incidena crescut de sarcini gemelare n aceeai &amilie;
v'rsta naintat;
rasa mai &recvent la persoanele din nord;
sarcina gemelar iatrogen:
- provocat prin inductori ai ovulaiei (lomi&en%;
- provocat dup &ertilizare in vitro.
Patogenie:
Sarcina gemelar dizigotic este rezultatul &ertilizrii a dou ovule mature aprute n
acelai ciclu se)ual de ctre doi spermatozoizi distinci; &eii pot &i i de se) di&erit i seamn
ca &raii.
Sarcina gemelar monozigotic rezult din scindarea unui singur zigot n dou mase
embrionare; &eii vor &i de acelai se)* semn'nd per&ect ntre ei.
Morfologie:
Sarcina gemelar dizigotic: sunt dou ou separate net* &iecare cu decidua i placenta
sa.
Sarcina gemelar monozigotic: oul este mic* e)ist o singur placent; ntre
teritoriile vasculare placentare pot e)ista cone)iuni super&iciale sau pro&unde* cu sau &r
dezec+ilibre circulatorii sindromul trans&uzional%; cavitatea amniotic poate &i unic sau
dubl; &eii sunt identici geno- i &enotipic av'nd acelai se).
(onsecinele sunt reprezentate de inegaliti de dezvoltare ale celor doi &ei*
+idramnios* mal&ormaii.
Diagnostic:
A) ,iagnostic clinic:
antecedente personale sau +eredo-colaterale de sarcin gemelar;
tratamente cu inductori ai ovulaiei (lomi&en%;
tulburri neuro-vegetative e)agerate sau disgravidie emetizant n trimestrul -;
cretere ponderal e)cesiv* edeme* varice evidente la nivelul membrelor in&erioare;
discordan ntre mrimea uterului i v'rsta sarcinii;
edem suprasim&izar i circulaie venoas subcutanat abdominal;
palparea a doi poli &etali de acelai nume;
e)istena a dou &ocare ma)ime de ascultaie a btilor cordului &etal* cu ritm di&erit;
e)tremitate ce&alic mic &a de dimensiunile uterului;
colul uterin de+iscent sau c+iar dilatat n cursul sarcinii.
B) ,iagnostic paraclinic i de laborator:
dozrile +ormonale .(/* estriol* comple) pregnandiol% prezint valori mai mari dec't n
sarcina cu &t unic;
ecogra&ia evideniaz cei doi produi de concepie;
electro- i &onocardiograma &etal evideniaz dou trasee distincte.
Diagnostic diferenial: se va &ace cu:
sarcina unic cu &t gigant;
poli+idramniosul cronic;
sarcina molar n primele luni%;
sarcina asociat cu tumori: &ibromiom uterin* c+ist de ovar.
Evoluie, prognostic, complicaii:
Sarcina gemelar este o sarcin cu risc obstetrical crescut* cu prognostic matern i
&etal rezervat.
(omplicaii materne:
disgravidie emetizant n trimestrul -;
.01 indus de sarcin n trimestrul ---;
nateri patologice mai &recvente* complicate cu +emoragii* in&ecii i tulburri de
dinamic uterin;
placent praevia mai &recvent dou placente sau una mare* ntins i pe segmentul
in&erior%.
(omplicaii ovulare:
avort i natere prematur;
mal&ormaii;
sindromul trans&uzional cu dezvoltarea insu&icient sau moartea &tului trans&uzor;
traumatism obstetrical consecutiv interveniilor obstetricale;
prezentaii anormale;
ruperea prematur a membranelor cu sau &r patologie de cordon;
complicaii rare: coliziunea* impactarea* compactarea* acroarea.
Conduita:
1. !ro&ilactic: manipularea cu discernm'nt a inductorilor de ovulaie.
2. (urativ:
a. 3n timpul sarcinii:
- ncadrarea gravidei n grupa celor cu risc obstetrical crescut;
- consultaie prenatal n ec+ip: medic de &amilie i obstetrician;
- repaus relativ dup sptm'na a 45-a;
- alimentaie adecvat: raii alimentare sporite* bogate n calciu* acid &olic* vitamine;
- spitalizare n caz de iminen de natere prematur.
b. 3n timpul naterii: naterea va avea loc n maternitate.
Se va &ace operaie cezarian de la nceput c'nd orientarea primului &t este
transversal sau c'nd mai e)ist o indicaie relativ de cezarian.
6a restul cazurilor se va &ace prob de natere* urmrindu-se i corect'ndu-se cu
atenie dinamica uterin* de multe ori insu&icient; dac proba de natere este pozitiv* se
asist naterea primului &t* cu urmtoarele precauii:
- corectarea dinamicii uterine;
- nu se vor rupe arti&icial membranele dec't la dilataie complet i prezentaie &i)at.
,up e)pulzia primului &t* se va preciza orientarea celui de-al doilea* n &uncie de
care se va adopta conduita adecvat:
- al doilea &t orientat n prezentaie longitudinal: se va asista naterea con&orm
precauiilor cunoscute;
- al doilea &t orientat n prezentaie transversal: se va e&ectua versiune intern urmat de
mare e)tragere.
-ntervalul dintre naterea celor doi &ei nu trebuie s depeasc 17 25 minute* alt&el
cel de-al doilea &t va &i traumatizat.
3n perioada a ----a a naterii se va &ace e)tragerea manual a placentei i controlul
manual al cavitii uterine pentru economisirea s'ngelui i pentru veri&icarea integritii
uterului.
8ou nscuii vor &i preluai de ctre neonatolog i 9 sau reanimator* i vor primi
ngri:iri adecvate.