Sunteți pe pagina 1din 23

SARCINA GEMELARĂ

Sarcina multiplă
Definiţie
• Este sarcina în care, în cavitatea uterină, evoluează concomitent doi
feţi.
• Este un fenomen atavic, recesiv, o sarcină cu risc obstetrical crescut.
Prezenţa a doi feţi în cavitatea uterină influenţează dezvoltarea şi
naşterea lor. În acest sens intervin patru categorii de factori:
• distensia precoce şi excesivă a uterului poate declanşa o activitate
contractilă intempestivă.
• Împărţirea cavităţii uterine şi nutriţiei placentare antrenează o
oarecare hipotrofie, atitudini anormale, cordon inserat velamentos,
placenta praevia
• Malformaţii fetale prin imperfecţiunea diviziunilor
• Elemente distocice: prezentaţii patologice, RSPM, procidenţa de
cordon, distocii caracteristice
Clasificare

• monozigotică (uniovulară) 15%, rezultată din


fecundarea unui singur ovul, urmată de o
diviziune precoce în indivizi autonomi

• dizigotică (biovulară) 85%, rezultată din


fecundarea simultană a două ovule
Etiologie
• Este incomplet elucidată. Sund implicaţi următorii factori:
• starea de nutriţie precară duce la scăderea frecvenţei
sarcinilor dizigotice
• ereditatea - predispoziţie explicată genetic şi o
caracteristică individuală ilustrată prin capacitatea de a
produce cantităţi mari de FSH cu inducerea maturaţiei
foliculare multiple şi poliovulaţie
• zone geografice (mai frecventă la nordice) şi anotimp (mai
frecvente vara)
• inductorii ovulaţiei (clomifen, gonadotrofine)
• îmbunătăţirea asistenţei medicale începând cu 1970,
diagnostic precoce
Patogenie
• În sarcina dizigotică există două ouă independente (două ovule fecundate
de spermatozoizi distincţi). Sarcinile sunt totdeauna bicoriale şi
biamniotice, fără anastomoze vasculare.

• În sarcina monozigotică se produce o scindare a zigotului în primele 14 zile


de la fertilizare:
 în zilele 1-3 (blastomere, înainte de stadiul de morulă) rezultă sarcina
bicorială-biamniotică (25% din cazuri)
 în zilele 3-4 (buton embrionar) rezultă sarcina monocorială-biamniotică
(70%)
 în zilele 8-13 (placă embrionară) rezultă sarcina monocorială-
monoamniotică (5%)

• În sarcinile monocoriale-biamniotice se produc anastomoze circulatorii în


circa 90% din cazuri iar în sarcinile monocoriale-monoamniotice este
crescută frecvenţa malformaţiilor.
Morfologia elementelor ovulare
Sarcina dizigotică

• Sarcina dizigotică se caracterizează prin:


• ouă net separate (bicorială-biamniotică)
• absenţa anastomozelor circulatorii
• l.a. normal
• feţi fără identitate feno sau genotipică
• sex identic sau diferit
Morfologia elementelor ovulare
Sarcina monozigotică
• Sarcina monozigotică se caracterizează prin:
• ou unic
• placentă unică, anastomoze vasculare
• cavitate amniotică unică sau dublă
• identitate feno şi genotipică
• sindrom transfuzional
• polihidramnios
• malformaţii
Anastomozele vasculare
• Circa 90% dintre placentele monocoriale prezintă
comunicări vasculare între cele două circulaţii fetale,
cel mai frecvent anastomozele fiind arterio-arteriale
izolate sau combinaţii de comunicări arterio-arteriale şi
arterio-venoase.
• Elementul fiziopatologic determinant este componenta
arterio-venoasă la nivel capilar (sângele trece în sensul
arteră-venă, deci este transfuzat de la un făt la altul).
• Efectele celei de-a treia circulaţii sunt manifeste mai
ales după luna a IV-a când vascularizaţia placentară
ajunge la configuraţia sa definitivă.
• Pot fi decelate 3 variante de relaţii vasculare:
Clasificare

• echilibru hemodinamic
• asimetrie importantă: frecvenţa este 15-30%, fătul
transfuzat prezintă hipervolemie, insuficienţă cardiacă,
hidramnios acut iar cel tranfuzor dimensiuni mai
reduse, hipoxie şi oligoamnios
• asimetrie discretă, manifestă printr-o transfuzie lentă
ce conferă fătului transfuzat următoarele caracteristici:
greutate mai mare, policitemie, hiperbilirubinemie,
hepatosplenomegalie, edem cu sau fără poli-
hidramnios
Alte efecte
• Alte manifestări patologice pseudo caracteristice
gemelarităţii sunt:
• prematuritatea (detresă respiratorie, acidoză,
hipoglicemie, hipocalcemie, hiperbilirubinemie)
• hipotrofie, mai importantă în sarcinile monozigotice,
explicată de insuficienţe nutritive, compresii mecanice,
disgravidii
• malformaţii congenitale: de 3 până la 7 ori mai
frecvente comparativ cu sarcinile unice; pot fi minore
sau grave (acardie, monştrii dubli, anomalii vertebrale;
anorectale, renale, esofagiene)
Diagnostic clinic

• Anamneza poate furniza informaţii în legătură cu


antecedente de gemelaritate, personale sau în
familia soţului, tratamente hormonale, simptome
de hiperactivitate placentară (sialoree, greţuri şi
vărsături, pirozis, somnolenţă).
• În trimestrul III se pot observa oboseală excesivă,
creştere în greutate şi distensie abdominală
exagerate, dispnee, edeme la membrele
inferioare, suprapubian, vulvar, varice.
Examen obiectiv
• La inspecţia abdominală se constată: abdomen mult mărit
de volum, tegumente lucioase, vergeturi şi circulaţie
colaterală evidente.
• Înălţimea fundului uterin mult deasupra celei aşteptate. La
palpare se identifică acelaşi exces de volum, tensiunea
accentuată, eventual polihidramnios.
• Se palpează 3 poli fetali, din care 2 de acelaşi fel. În 45% din
cazuri ambii feţi se află în prezentaţie craniană, în 35%
primul făt este în prezentaţie craniană şi al doilea în
prezentaţie pelvină, ambii feţi în prezentaţie pelvină (10%
din cazuri), primul făt în prezentaţie craniană, al doilea în
prezentaţie transversă (6%), primul făt în prezentaţie
pelvină, al doilea în prezentaţie transversă (4%).
Examen obiectiv
• Se ascultă două focare ale BCF, cu frecvenţe egale sau
diferite, separate printr-o zonă de linişte.
• Monitorizarea dublă are unele dezavantaje: poate
prelua o frecvenţă fetală şi una maternă, poate prelua
de două ori un focar fetal, poate prelua o interferenţă
dintre cele două focare fetale.
• EVD poate evidenţia următoarele aspecte:
• un pol fetal de dimensiuni mai mici comparativ cu
volumul uterin
• uneori, în hipogastru nu se palpează poli fetali
• colul uterin este dehiscent, membranele sub tensiune
Diagnostic paraclinic

• Ecografie

• iniţial numărul de saci ovulari, apoi numărul de embrioni, apoi


numărul feţilor
• tipul placentaţiei (aspect legat de morbiditate), se poate vedea
membrana interamniotică, semnul lambda pentru sarcina
bicorionică, grosimea membranei peste 4 mm pledează pentru
sarcină biamniotică-bicorială
• mărimea feţilor, eventual moartea unuia dintre feţi
• sindromul transfuzional (discrepanţe ale volumului fetal, cantitatea
de l.a., identitatea sexului, placenta unică), evidenţierea
anastomozelor cu Doppler color, tratament cu laser
Alte analize

• Echografia serveşte şi ca ghidaj pentru realizarea


unor manevre: amniocenteză, biopsie vilozitară,
aplicarea de metode feticide selective (realizate
în trimestrul I prin instilare intraembrionară de
clorură de potasiu).
• Dozările de hCG, E3 pot arăta valori mai mari.
• Dozările de AFP în l.a., test important în
diagnosticul prenatal al anomaliilor fetale, are o
valoare incertă în sarcina gemelară.
• Se mai pot efectua ECG, FCG.
Diagnosticul diferenţial

• Se face cu:
• sarcina unică cu făt macrosom,
• polihidramnios,
• mola hidatiformă (în primele luni),
• sarcina asociată cu chistul de ovar sau
fibromiomul uterin.
Prognostic matern

• Prognosticul matern este, în general, bun.


• În timpul sarcinii - stări patologice mai
frecvente în sarcina gemelară: avort,
disgravidii, placenta praevia, anemii,
polihidramnios, infecţii favorizate de RPSM.
• La naştere unele manevre şi intervenţii sunt
mai frecvente ca şi hemoragiile din perioada a
III-a sau lehuzia imediată.
Pronostic fetal
• Prognosticul fetal este rezervat datorită unei serii de
elemente patologice: avort, naştere prematură (30-50%),
hipotrofie, malformaţii, sindrom transfuzional, moartea in
utero, inserţia velamentoasă a cordonului, placenta
praevia, polihidramnios, RPSM, patologie de cordon,
prezentaţii patologice, distocii caracteristice.
• Gemenii reprezintă 8-10% din totalul de decese perinatale.
• Cheia succesului în micşorarea riscurilor este diagnosticul
precoce şi atenţia crescută privind evoluţia acestor sarcini.
Până prin 1970, 40% din gemelarele din Statele Unite erau
dignosticate în momentul în care veneau să nască.
• Cifrele au coborât la 10% în 1984.
Conduita
• Sarcina gemelară este o sarcină cu risc obstetrical crescut.
• Consultaţia prenatală va avea un ritm şi conţinut particulare.
• Diagnosticul de gemelaritate trebuie stabilit cât mai precoce,
gravidele dispensarizate. Vizitele prenatale vor fi la două săptămâni
până la 20 săptămâni şi apoi săptămânal. Sfaturi, entuziasm
controlat.
• Cercetarea stării colului, lungime şi dilataţia orificiului intern, pentru
a stabili riscul de naştere prematură.
• Administrare eventual de antispastice şi corticoizi în caz de iminenţă
de naştere prematură.
• Reducţie embrionară dar cu unele riscuri, creştere de AFP, CID,
encefalomalacie.
Urmărirea sarcinii

• Repausul va fi recomandat mai ales după săptămâna a 30-a (discuţii dacă


repausul la pat are vreun rost). Câte două ore de repaus de trei ori pe zi
pare a fi un sfat rezonabil.
• Renunţarea la servici.
• Regimul alimentar va fi bogat în calciu, fer, acid folic, proteine, vitamine.
Se recomandă o creştere ponderală pentru gravidele cu sarcini multiple de
15-20 kg (1990) sau chiar mai mult.
• Feţii vor fi urmăriţi prin scor biofizic, NST dar OCT poate fi periculos.
• Jumătate din sarcinile gemelare nasc la 37 săptămâni sau mai devreme.
• Naşterea se va desfăşura numai în mediu spitalicesc.
• Operaţia cezariană va fi indicată în următoarele situaţii: primul făt în
prezentaţie pelvină, transversă sau ambii în transversă; uter cicatricial,
placenta praevia, patologie accidentală a cordonului ombilical.
Naşterea
• În asistenţa naşterii pe cale naturală se va ţine seama
de următoarele elemente:
• Atenţie la administrarea oxitocinei pentru corectarea
insuficienţelor dinamice (ambii feţi să fie în prezentaţii
longitudinale, ruperea membranelor primei cavităţi)
datorită supradistensiei uterine
• Apar mai multe anomalii ale naşterii la gemelare. În
principal modificările importante sunt: scurtarea
perioadei de latenţă, alungirea fazei de deceleraţie,
prelungirea expulziei. Naşteri anormale apar mai ales
după 37 săptămâni şi la feţi peste 2500g primul.
• Se vor administa oxigen, glucoză, antispastice
Naşterea naturală
• va fi evitat riscul procidenţei cordonului şi al ruperii
vaselor praevia
• după expluzia primului făt va fi cercetată prezentaţia
celui de al doilea; în prezentaţiile longitudinale se
asistă naşterea prin metode uzuale, în prezentaţia
transversă se execută versiunea internă urmată de
marea extragere
• intervalul între expulzia primului făt şi a celui de al
doilea nu trebuie să depăşească 15-20 minute. În afara
unei infecţii a celui de-al doilea făt, acest interval a fost
raportat a fi până la 100 zile interval.
Particularităţi

• distociile caracteristice sarcinii gemelare: acroşajul (fixarea


mentonului primului făt, în prezentaţie pelvină, la craniul
celui de al doilea făt); coliziunea (tendinţa la angajare
simultană); compacţia (angajarea concomitentă cu blocare
ulterioară a mecanismului de naştere); impacţia (compresia
între diferitele segmente ale celor doi feţi).
• Vor fi luate măsuri pentru combaterea hemoragiilor, mai
frecvente în perioada a III-a sau lehuzia imediată
• Asistenţa nou-născuţilor, relativ frecvent imaturi, va fi
realizată din primele momente, în colaborare cu
neonatologii şi reanimatorul