HEMORAGIA ÎN

TRIMESTRUL AL
II-LEA DE
SARCINĂ
•Hemoragia antepartum= sângerare pe cale vaginală după 20
săptămâni de gestaţie, fără a avea legatură cu travaliul sau naşterea.

•Reărezintă principala cauză de mortalitate maternă.

•Principalele cauze sunt:- Placenta Praevia
- Abruptio placentae
- Ruptura uterină
- Vasa praevia
 PLACENTA PRAEVIA

= implantarea joasă a
placentei, la nivelul
segmentului uterin inferior,
inaintea prezentaţiei.
 Clasificare:
Placenta praevia laterală- ţesutul placentar fiind situat la 2-3 cm de
orificiul cervical intern
Placenta praevia marginală- ţesutul placentar atinge orificiul
cervical intern
Placenta praevia parţial centrală- placenta acoperă parţial orificiul
cervical intern
Placenta praevia centrală- placenta acoperă total orificiul cervical
intern.
 Factori de risc
‒ Multiparitatea ‒ Uter cicatricial post operaţie
cezariană
‒ Placenta praevia în
antecedente ‒ Chiuretaje uterine multiple
‒ Endometrite în antecedente
‒ Vârsta maternă înaintată
‒ Malformaţii uterine
‒ Fumatul
 DIAGNOSTIC
Semne și simptome
• Simptomul dominant este sângerarea vaginală survenită în a doua jumătate a
sarcinii, cu debut brusc, cu sânge roşu aprins , contracţii uterine dureroase
absente, ce survine de obicei în a doua jumătate a nopţii.
• Prima sângerare+ autolimitată
• Sângerare abundentă→ semnele şocului hipovolemic: tahicardie, hipotensiune,
astenie fizică, tegumente şi mucoase reci transpirate
• Examen cu valve: sângerare
• Tuşeul vaginal în principiu interzis; poate releva un segment inferior gros,
semnul “saltelei” și devierea colului de partea inserţiei placentare.
 DIAGNOSTIC
Examene paraclinice
• Examen de laborator: grup de sânge şi Rh,
hemoleucogramă, hematocrit, coagulogramă,
ionogramă serică, uree, acid uric, creatinine,
transaminase.
• Starea fătului se apreciază prin: ascultaţia BCF-urilor,
traseul cardiotocografic, examen ecografic obstetrical.
• Ecografie este metoda de elecţie în diagnosticul
placentei praevia
 DIAGNNOSTIC DIFERENȚIAL
• DPPNI- prezenţa hipertoniei uterine, sindrom algic şocogen, sângerare redusă,
necoagulabilă, ecografie( hematom retroplacentar)
• Vasa praevia- hemoglobina fetală în sangele exteriorizat vaginal
• Coagulopatii de alte cauze
• Ameninţarea de avort și naşterea prematură.
• Soluţii de continuitate vaginale postcoitale şi traumatice
• Vaginitele hemoragice
• Ruptura uterină
 COMPLICAŢII
1. MATERNE
-Avort
-Naştere prematură
-Distocii mecanice şi lipsă de angajare
-Hemoragii ante și postpartum
-Ruptură prematură de membrane
-Prolaps de cordon ombilical
-Retenţie de placentă
2. FETALE
-Naşterea prematură
-Restricţia de creştere
intrauterină
-Riscul de malformaţii fetale
-Complicaţiile de cordon
-Decesul fetal in utero
 PROGNOSTIC
• Matern: este bun dacă pacienta este urmărită şi tratată
corespunzător; se consideră că hemoragiile mici dispar după două-
trei zile de repaus

• Fetal: depinde de tipul placentei praevia, de vârsta la care are loc

prima hemoragie şi de eventualele complicaţii
 TRATAMENT

• PROFILACTIC
- Înlăturarea sau evitarea acelor factori incriminanţi în
etiopatogenie
 TRATAMENT
• CURATIV
-scopul principal - prelungirea perioadei de gestaţie cât mai aproape de termen
- placenta praevia asimptomatică - urmărirea pacientei în ambulatoriu; pacienta va evita
efortul fizic, contact sexual, se va prezenta de urgenţă la spital în caz de sângerare vaginală
sau de contracţii uterine dureroase.
-amânarea naşterii – dacă este posibil, cât mai aproape de termen
-tocoliza cu simpaticomimetice, în caz de sângerare redusă, pentru obţinerea maturităţii
pulmonare fetale.
-corecţia anemiei
-profilaxia izoimunizării Rh
-monitorizarea gravide şi a fătului
 TRATAMENT

• În cazul sângerărilor mari :

- Două linii venoase cu soluţii cristaloide,
macromoleculare, plasmă, sânge sau deriveţi de sânge
- Prezenţa tulburărilor de coagulare: plasma, sânge
proaspăt, crioprecipitat, masă trombocitară
 TRATAMENT
• NAŞTEREA PE CALE VAGINALĂ
Poate fi luată în considerare dacă:
- Polul inferior este la peste 2 cm de orificiul cervical
intern
- Satusul hemodinamic matern stabil
- Lipsa semnelor de suferinţă fetală
 TRATAMENT CHIRURGICAL
• OPERAȚIA CEZARIANĂ
‒ Sângerare cu risc vital pentru
mamă
‒ Asocierea placentei praevia cu
prezentaţii distocice
‒ Placenta praevia centrală
‒ Asocierea placentei praevia cu
alte anomalii distocice
• HISTERECTOMIE TOTALĂ DE
NECESITATE
- Imposibilitatea hemostazei
în patul de inserţie placentar
- Aderenţe anormale ale
placentei
- Tulburări de coagulare
DEZLIPIREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ
NORMAL INSERATĂ (D.P.P.N.I)
 DEFINIŢIE

• Este separarea (decolarea) placentei în perioada de

dilatare sau înainte de apariţia travaliului cu formarea
unui hematom retroplacentar, ce alterează circulaţia
fetală, având drept rezultat apariţia suferinţei fetale şi în
final decesul fetal in utero.
• este cea mai frecventă cauză a CID în sarcină
• D.P.P.N.I poate fi:
- Minoră - suprafaţa decolării este sub 1/4 din suprafaţa
placentei
- Moderată - suprafaţa de dezlipire este între 1/4- 2/3
- Gravă – dezlipirea este mai mare de două treimi din
suprafaţă
 FACTORI DE RISC

- HTA - Traumatisme
- DPPNI în antecedente - Cordon scurt
- Vârsta maternă avansată, - Hiperdistensie uterine
multiparitate - Deficit de acid folic
- Alcoolism cronic, mari
fumătoare
 PATOGENEZĂ

• Dezlipirea de placentă este provocată de ruptura

unei arteriole în decidua bazală sau între aceasta
şi miometru;
• uterul este foarte destins, celulele musculare nu
se pot retracta pentru a opri sângerarea
 DIAGNOSTIC
• Debut brutal, marcat printr-o durere abdominală
violentă, care difuzează rapid cuprinzând tot uterul
• Metroragie cu sânge închis la culoare , necoagulabil.
• Apariţia rapidă a stării de şoc
• Semne generale: agitaţie, anxietate, paloare, hTA, puls
filiform, stare de şoc neconcordantă cu cantitatea mică
de sânge pierdut
 DIAGNOSTIC
• Examenul obstetrical va evidenţia:
- metroragie cu sânge roşu
- contractură uterină- uter destins, foarte dureros.
- creşterea înalţimii fundului uterin
- la tuşeul vaginal segmental inferior e dur, hiper destins, cu
consistenţă lemnoasă (uter de lemn)
- cel mai adesea BCF-urile sunt absente
 ECOGRAFIA- principala ei indicaţie este aprecierea viabilitaţii fetale
şi aprecierea volumului aproximativ al hematomului.

• Semne indirecte ecografice care pot direcţiona diagnosticul:

-existenţa unei zone anecogene intra-placentare
-existenţa unei imagini care sugerează o hemoragie
intraamniotică
-decolarea membranelor la marginea placentei
-existenţa unei decolări a membranelor în afara zonei
placentare
- creşterea grosimii placentei.
 APRECIEREA GRAVITAŢII
• CLASIFICAREA LUI SHER
Gradul I –există o mică metroragie a cărei origine o
apreciem a fi un hematom retroplacentar.
Gradul II- există semen clinic de DPPNI şi fătul este viu
Gradul III- fătul este mort
IIIA- nu sunt tulburări de coagulare
IIIB sunt prezente tulburări de coagulare
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Din punct de vedere al
sângerării vaginale:
- Placenta praevia
- Ruptura de vase praevia
- Soluţii de continuitate vaginală
- Neoplsm cervical sau vaginal
• Hipertonia uterină:
-travaliul hyperkinetic
-Hidramnios acut
• Durerea şi şocul:
-apendicita acută
-chist ovarian torsionat
 COMPLICAŢII

• Şocul hemoragic
• Tulburările de coagulare
• Apoplexia uterine( uterul COUVELAIRE)
• Necroza ischemică a organelor de la distanţă
→ insuficienţă multiplă de organe
 TRATAMENT

• PROFILAXIA acestei afecţiuni constă în:

• urmărirea corectă a gravidei pe toată durata sarcinii,
• depistarea și tratamentul unor afecţiuni associate
sarcinii- HTA, DZ,
• evitarea fumatului
 TRATAMENTUL OBSTETRICAL
• ESTE NECESARĂ EVACUAREA UTERINĂ DE URGENŢĂ
• Naşterea pe cale vaginală se indică atunci când fatul este mort, fără modificări ale
coagulogramei.
• Operaţia cezariană reprezintă modalitatea de naştere la toate cazurile cu făt viu, dar
şi în cazul decesului fetal in utero asociat cu hemoragie severă necotrolabilă , CID
moderată sau severă, uter cicatricial cu iminenţă de ruptură uterină
• În formele severe de apoplexie uteroplacentară când nu se poate asigura o hemostază
eficientă se va lua în considerare efectuarea histerectomiei de necesitate.
RUPTURA UTERINĂ
 RUPTURA UTERINĂ
• Soluţie de continuitate la nivelul segmentului inferior și /sau corpului uterin
• Caracteristicile esenţiale de diagnostic
- Sângerarea pe cale vaginală sau hematuria
- Tahicardia sau hipotensiunea maternă
- Durerea suprapubiană
- Alterarea activităţii cardiace fetale
- Oprirea bruscă a contracţiilor şi ascensionarea prezentaţiei
 CLASIFICARE
• Ruptura uterină completă
afectează întreaga grosime a
peretelui uterin inclusiv
seroasa peritoneală
• Ruptura uterină incompletă
apare pe o cicatrice
anterioară care devine
dehiscentă, peritoneul
rămânând de obicei intact
 FACTORI DE RISC

• Istoricul de intervenţii chirurgicale cu histerotomie

• Traumatisme
• Malformaţii uterine
• Supradistensia uterină
• Coriocarcinomul
 DIAGNOSTIC CLINIC

• Durere suprapubiană şi semen de iritabilitate

uterină
• Sângerare pe cale vaginală în cantitate redusă
• Hematuria apărută brusc
• Bradicardia fetală
 Sindromul de preruptură se caracterizează
prin triada BANDL-FROMMEL
-Hipertonie uterină
-Inelul de contracţie BANDL între corp şi segmentul
inferior, dând aspectul de clepsidră
-Tensiunea ligamentelor rotunde
 Diagnostic diferenţial

- alte cauze de hemoragie

- alte cauze de sindrom dureros abdominal
COMPLICAŢII
 Atitudinea terapeutică

Profilactic Curativ
-reechilibrarea pacientei
- urmărirea atentă a
sarcinilor cu risc -histerorafie în două straturi cu peritonizare
sau histerectomie în funcţie de caz
- adoptarea conduitei
-în caz de uter cicatriceal, naşterea se poate
adecvate face pe căi naturale în funcţie de
condiţiile obstetricale
 VĂ
MULTUMIM
PENTRU
ATENȚIE!