PATOLOGIA ANEXELOR FETALE

2019
Anexele fetale
 Aspect macroscopic normal

Faţa fetală: netedă, lucioasă, acoperită de amniosul transparent, sub care se văd vasele
placentare superficiale (arterele trec pe deasupra venelor)
 Aspect macroscopic normal

Faţa maternă a placentei, împărţită în lobi (cotiledoane ) neregulaţi, separaţi unul de altul prin
şanţuri ce corespund septurilor intercodiledonare
Cuprins…
1. Forma si dimensiunile placentei
2. Calcificarile placentare
3. Chisturile placentare/lacurile angiomatoase
4. Hematoamele
5. Abruptio placentae
6. Placenta praevia
7. Vasa praevia
8. Placenta accreta
9. Tumori placentare nontrofoblastice
 Forma si dimensiunile placentei
• Dimensiunile placentei reflecta deseori starea fatului
• Dimensiuni normale:
• 15-20 cm diametru
• 400-600 ml volum
• Grosimea placentei GP=varsta in saptamani a sarcinii in mm
• GP la termen≤45 mm
• GP mica→un grad de RCIU
Forma si dimensiunile placentei

• Polihidramniosul → GP redusa
• Diabetul gestational
• Anemia
• Hidropsul fetal
• Infectiile
• Aneuploidiile →GP crescuta
 Examinare ecografică

Grad Grannum 0 Grad Grannum 1

 Examinare ecografică

Grad Grannum 2 Grad Grannum 3

Calcificarile placentare

HTAIS, preeclampsia, IUGR consumul de

nicotina → calcificari placentare premature
 Chisturile placentare
• Chistul de placă coriala

– vizualizat în T2

- in sarcina mica → dg dif cu

o mola partial embrionata

- nu prezintă răsunet clinic

Lacuri angiomatoase/lacune placentare
 Hematomul placentar
Complicații posibile:
- Avort
- Naștere prematură
- Restricție de creștere intrauterină
- Suferință fetală acută
- Abruptio placentae
Hematoamul placentar
 Abruptio placentae
• Simptomatologia clinica este mult mai spectaculoasă decat
cea ecografică.
• Identificarea unei zone de decolare > 30-40% din suprafata
placentei→ prognostic nefast pentru făt
 Placenta praevia
• Inserția anormală, totală sau partiala a placentei, la nivelul
segmentului inferior al uterului gravid
 CLASIFICAREA PLACENTEI PRAEVIA

Placenta
praevia • Acoperă în totalitate OI cervical
centrală

Placenta
praevia • Inserția ajunge la limita ariei OI
marginală
Placenta
praevia • Inserție la distanță de 2 cm de OI
laterală

Placenta
praevia • Inserție la distanță de sub 10 cm de OI
anatomică
 Etiologie – Factori favorizanți
• Materni: • Fetali:
• Endometrita corpului uterin • Gemelaritate (suprafata
• Adenomioza crescuta a placentei acopera
• Polipi, fibrom segmentul inferior)
• Malformatii uterine, hipoplazii • Sex masculin
• Avorturi provocate, chiuretaje repetate • Intarzierea cronologica a
• Manevre endouterine: decolare manuala de procesului de embriogeneza
placenta, control manual uterin, versiune, cu atingerea stadiului de
extractie
blastocist cind oul se afla in
• Cicatrici post cezariana, miomectomie
regiunea istmica
• Cura sinechiilor
• Multiparitate
• Varsta mamei>35 ani
• fumat
 Diagnosticul paraclinic
• Ecografia transabdominală
• In conditiile plenitudinii vezicale, evidentiaza insertia
placentei la nivelul segmentului inferior si precizeaza
varietatea anatomica
• Ecografia transvaginala:
• oferă o calitate superioara diagnosticului, neamplificand
hemoragia (sonda nu depaseste orificiul extern al colului
uterin)
 Diagnosticul paraclinic
• Obiectivele ecografiei
• Stabileste diagnosticul etiologic al hemoragiei (insertia joasa a placentei)
• Precizeaza tipul de placenta praevia : centrala, marginala, laterala, anatomica
• Evidentiaza vase praevia in caz de placenta praevia marginala/laterala
• Evidentiaza un posibil procubitus de cordon (prezentatii inalte, mobile, vicioase)
• Evalueaza starea fatului ( RCIU frecvent, in general la percentila 10%), prin : biometrie,
doppler,
• Verifica prezentatia fetala
• Cauta o eventuala decolare de placenta
Placenta praevia
Placenta praevia
 Placenta accreta
• Placenta accreta este
definită de o anormalitate a
fixarii placentei in uter,
vilozitatile acesteia
pătrunzând până în
miometru sau chiar mai
adanc.
Placenta accreta
• 1 caz la 2500 de nasteri
• 10% din cazurile cu praevia si/sau uter cicatriceal
• In caz de placenta praevia anterioara, riscul creste de la 24% la pacientele cu 1 CST in
antecedente la 67% la pacientele cu 3 sau 4 CST in antecedente
• Semne eco...
• Subtierea miometrului la nivelul insertiei placentei
• Disparitia zonei hipoecogene retroplacentare
• Protruzia placentei la nivel vezical
• Aparitia de spatii vasculare de forma neregulata cu ecou Doppler turbulent- cel mai
important semn- sensibilitate de 93% in intervalul 15-40 de saptamani
P.normală P. accreta P. increta P. percreta

25
- Lacunele sunt vascularizate
- Dispare lizereul hipoecogen retroplacentar
Placenta accreta
 Chorioangiom
• Cea mai frecventă tumoră placentară benignă nontrofoblastica
• Tumorile mari (>5 cm) se pot asocia cu
• Polihidramnios
• hidrops
• cardiomegalie fetală
• trombocitopenie
• IUGR
• nastere prematură
• preeclampsie
Placenta circumvalata
 Cordonul ombilical

- apare în săpt a cincea a dezvoltării fetale înlocuind sacul vitelin şi

asigură permanent legătura dintre făt şi mamă, prin intermediul
placentei.
- rolul său principal este acela de trasportare a nutrienţilor de la mamă
către embrion sau făt.
- creşte odată cu sarcina, conţine 2 artere şi o venă, protejate de o
substanţă gelatinoasă, gelatina Wharton (protejează vasele
împiedicând compresia şi întreruperea curgerii sângelui)
- la sfârşitul sarcinii măsoară 50-60cm
• În cursul examenului ecografic medicul evaluează
• numărul de vase (existenţa unei singure artere poate fi asociată cu sdr genetice)
• locul de implantare la nivelul placentei
• locul de implantare la nivelul fătului
 Circulară de
cordon

Nod
Inserție
adevărat/fals
velamentoasă
de cordon

Anomalii
cordon
ombilical

Hematom Anomalii
cordon fetale

Stricturi
cordon
Nod adevarat de cordon
 Strictură cordon ombilical

Torsiune cordon ombilical 1 artera si 1 vena

Gastroschizis Omfalocel Laparoschizis
Vasa praevia
• 1 caz la 2500 de nasteri
• Studiu... Doar 56% din fetii din sarcini cu vasa praevia nediagnosticata eco au supravietuit
versus 97% din cei detectati la eco
• In eco 2D- structuri liniare hiperecogene localizate in dreptul cervixului
• Utilitatea Dopplerului este crescuta in aceste situatii
• Dg diferential al vasa praevia cu un cordon ombilical localizat inaintea prezentatiei-
examinari in dinamica
• Utilitatea stabilirii...
• Localizarii placentei
• Zonei de insertie a cordonului ombilical
• Lungimii cordonului ombilical
• Prezentei unui cotiledon aberant
Vasa praevia
 Procidenţa de cordon
- mare urgenţă obstetricală -
• Cauze :
• – prezentaţie pelvină/transversă
• - polihidramnios
• - disproporţii făt-bazin ce nu permit acomodarea capului fetal
• - existenţ unor fibroame uterine sau chisturi ovariene care blochează mecanismul de naştere
• - cordon ombilical lung
• Diferenţiere de:
• - laterocidenţă
• - procubitus
 Membranele

• Membranele sunt alcătuite din

- deciduă (de origine maternă)
- corion (de origine fetala)
- amnios (de origine fetala)

• Decidua sau caduca este endometrul uterului gravid. A

primit această denumire deoarece însoţeşte parturiţia.

• La nivelul implantării se numeşte deciduă bazală,

segmentul care acoperă oul se numeşte deciduă capsulară,
iar restul endometrului se numeşte deciduă parietală.
 Membranele

• Decidua bazală va lua parte la formarea placentei, constituind

placa bazală prin care pătrund arterele şi venele uterine.

• Decidua capsulară se va uni cu decidua parietală, se subţiază şi

din ea nu mai rămâne decât o dublă foiţă conjunctivă.

• Decidua parietala la începutul sarcinii are o grosime de 10 mm şi

se reduce la sfârşitul ei la 1-2 mm. Din aceasta se va forma după
naştere endometrul.
 Patologie preponderent morfologică:

● aderenţe amniotice;

● bride amniotice;

● chisturi amniotice;

● sarcină extraamniotică;

● amniotită şi corioamniotită;

● ruptura membranelor ovulare.

 Ruptura prematura de membrane
• Ruperea prematura a membranelor are loc înainte de
declansarea nasterii.

• In timpul nasterii,înainte de dilatatia completa a colului

uterin, ruperea membranelor este precoce.
• Înainte de vârsta sarcinii de 37 SA ruperea membranelor
este prematură
• Cauzele cele mai frecvente ale RPM sunt:
-polihidramniosul
-sarcina multipla
-infectiile vaginale
• După 6 ore, orice caz se consideră infectat și se instituie
tratamentul cu antibiotic
 Corioamniotita
• Infectia cavităţii amniotice (CA)
• influenteaza prognosticul vital materno-fetal.
• Factorii determinanti
• pre-existenta infectiei
• Factori favorizanti
• examinarea digitala repetata, chiar în conditiile respectarii regulilor
de asepsie si antisepsie
• Este suficienta examinarea cu valvele ,pentru excluderea
procidentei de cordon şi recoltarea de LA pentru amniocultura
 Conduita în RPM
• Depinde de:
-vârsta sarcinii si maturitatea pulmonară fetală
-starea generală a gravidei si prezenţa corioamniotitei
-decizia gravidei pentru o eventuala intrerupere a tocolizei

Instituirea tratamentului cu betametazona/dexametazonă se

face înainte de 34 de saptamani de sarcina
 24-28 28-36 36 +
săptămâni săptămâni săptămâni

Declanșarea
tocoliză tocoliză
nașterii

+/- maturare
Antibioterapie Antibioterapie
pulmonară

Monitorizarea Monitorizarea
gravidei gravidei

Evaluarea Evaluarea
stării fătului stării fătului
 Lichidul amniotic
• Rolul lichidului amniotic în dezvoltarea fătului

● protecţia fătului,placentei,cordonului ombilical de traumatisme externe

● menţine temperatura constantă;
● permite acomodarea fătului în uter şi mişcările lui;
● protecţia fătului de infecţie – mediu aseptic;
● funcţionează ca rezervor şi sursă a lichidului şi substanţelor nutritive pentru făt;
● intervine la dezvoltarea normală a sistemului musculo-scheletic, gastro-intestinal şi
a pulmonilor;
● amortizează mişcările fetale,fiind suportabile pentru mamă;
● contribuie la deschiderea colului uterin, previne compresia cordonului ombilical;
● modificările calitative şi cantitative ale LA reflectă starea intrauterină a fătului şi
permite monitorizarea evoluţia dezvoltării lui (centru informaţional).
 Formarea lichidului amniotic
• În primul trimestru
• Ultrafiltrarea plasmei materne prin vasele deciduei uterine –
• difuzia plasmei embrionare prin piele embrionului şi cordon ombilical
• sistemul excretor embrionar

• În trimestrul II
• secreţia renală
• secreţia pulmonară
• secreţia amniotică fetală a suprafeţelor placentare şi maternă prin transudarea la nivelul membranelor.

• Căile de resorbţie a LA
• deglutiţia
• transmembranar
• intramembranar
 Metodele de investigare a LA
• clinic
● înălţimii fundului uterin;
● circumferinţei abdomenului la nivelul ombilicului;
● balotării fetale;

• paraclinic
1. Ultrasonografia (aprecierea volum LA)
2. Amniocenteza
3. Amnioscopia
4. Fetoscopia.
• Ecografia
- evaluează fie cea mai mare pungă amniotică, fie indexul
amniotic AFI

AFI 6-8cm borderline

8-18cm normal
18-25cm exces
 Oligoamnios
• Reducere anormală a cantitatii de lichid amniotic (sub 250ml),
în condiţiile integrităţii membranelor ovulare
• Consecinţă:
• dezvoltarea deficitară pulmonară fetală
• deces fetal prin displazie bronhopulmonară şi hipoplazie pulmonară
Etiopatogenia

• scăderea diurezei fetale.

 Factori etiologici
1.Malformaţiile fetale la nivelul tractului urinar
2.Retard în dezvoltarea intrauterină a fătului
3.Cauze materno-fetale: hipertensiunea,insuficienţă uteroplacentară,
hipotiroidism,tabagism,postmaturitate;
4.Utilizarea inhibitorilor prostoglandin-sintetazei
5. Sindrom transfuzat-transfuzor
6.Amniocenteza în scop diagnostic sau curativ
7.Ruperea precoce a pungii amniotice( nu se defineşte ca OA, dar are
aceleaşi consecinţe ca şi OA).
8. idiopatic
Agenezie renală bilaterală IUGR

Megavezică, ureterohidronefroză
 Polihidramnios
Manifestări clinice ale PH

• I.Polihidramnios acut
• - dureri abdominale pronunţate;
• - creştere înălţime fund uterin şi majorarea circumferinţei abdomenului;
• - apariţia colateralelor venoase pe abdomen, edeme;
• - uter dureros la palpare cu hipertonie şi palpare dificilă a părţilor fetale;
• - BCF surde;
• - dereglări cardio-respiratorii la mamă (dispnee,puls frecvent,TA scăzută,cianoză).

• II.Polihidramnios cronic
• - o acumulare mai treptată de LA;
• - simptome identice PH-ului acut, însă mai şterse.
• Diagnostic diferenţial
făt macrosom
sarcina multiplă
apoplexia uteroplacentară
• paraclinic
- pungă cea mai mare peste 8cm (peste 2000ml lichid)
- AFI > 25cm
- alertează medicul asupra existenţei unor posibile anomalii fetale,
- 40-60% este idiopatic
 Cauze
Genetice
40% anomalii gastrointestinale
26% anomalii SNC
22% anomalii sistem cardiovascular
13% anomalii genitourinare
Non-genetice
anomalii congenitale de ritm cardiac asociate
cu hidrops
hemoragii fetomaterne
infecţie cu parvovirus
diabet matern 5-19% din PH
sarcina multiplă 7-9% din PH
hidrops fetal (insuficienţă cardiacă congestivă,
anemie severă sau hipoproteinemie)
Atrezie esofagiană
 VĂ MULȚUMESC
PENTRU ATENȚIE!