Sarcina prelungită

Sef Lucr. Dr. Rotar Ioana

Obiective:

• definirea termenului
• riscurile sarcinii suprapurtate
• metode de declansare a travaliului
• momentul declansarii travaliului
• complicatiile declansarii travaliului
• complicatii materne si fetale in sarcina suprapurtata
Datarea corecta a varstei sarcinii :

-determinarea pick-ului de LH: cu 33-36 ore inaintea ovulatiei

- monitorizarea ecografica a ovulatiei:
• folicul preovulator de 20-26 mm
• dg. retroactiv: disparitia foliculului + lamă de lichid in Douglas
• aspectul endometrului in “boaba de cafea”
- data raportului fecundant: raport unic, FIV, IUI
- prima zi a ultimului ciclu ( + 14 zile) – corectie fct. de lungimea ciclului

- in practica DUM ajuta la stabilirea momentului efectuarii ecografiei

• se masoara lungimea cranio-caudala (LCC sau CRL crown rump length) intre 11+0 – 13 SA+6 zile
• pe baza acestora se stabileste termenul care NU se mai modifica!!!

• variabilitatea parametriilor
• CRL -<9 SA – 3 zile
• CRL masurat intre 9 -13 SA – 5 zile

• parametrii masurati in trimestrul II,III (>14 SA)

• 2 saptamani (cel mai fidel HC)
Durata normală a sarcinii:

• de la ovulatie – fecundatie 280-290 zile= 40 SA+0 – 41SA+3 (Franta)

• de la ultimul ciclu : 285 zile = 40.5 SA
• abaterea = +/- 12 zile
• termen 37+0 – 40+6/41+6 ?

• Franta
• 15-20% nasc dupa 41 SA
• 1% nasc dupa 42 SA

• riscul de mortalitate perinatala creste de la 0.7- 5.8‰

SARCINA PRELUNGITA

= sarcina care depăşeşte 41 SA (după unii autori 42 SA)

Frecventa :
10 % din sarcini
• doar 1/3 din fetii nascuti din sarcina suprapurtata sunt feti postmaturi

Didactic:
• Sarcina prelungita cronologic – feti ce nu au sindrom postmatur
• Sarcina prelungita biologic - feti ce nu au sindrom postmatur
Sindrom postmatur
• piele ridata, uscata, in special palmar si plantar, descuamabil
• aspect de copil slab, cu tesut subcutanat redus, lungime normala
• ochi dechisi, privire alerta, cu facies “matur”
• unghii lungi
Factori care favorizeaza depasirea termenului:

• primiparitatea
• originea etnica – rasa alba
• factor constitutional, probabil genetic

• hipotiroidismul matern
• factori fetali: anencefalia, hipoplazia congenitala de suprarenala, trisomia 18

• factori mecanici: distocii care impiedica acomodarea si stimularea colului

• anomalii de maturare a colului
Etiopatogenie
• cu exceptia unui numar redus de cazuri nu se poate decela o cauza
• malformatii: anencefalie
• hipoplazie de suprarenala
• existenta in antecendente a unei sarcini suprapurtate
• macrosomia – cauza sau efect?
Fiziopatologie
Asfixie intrapartum
• degenescenta placentara - apoptoza placentara Aspiratie meconiala
Moarte fetala intrauterina
• 85% aspect macroscopic normal
• senescenta placentara
• vascularizatie placentara redusa
• fibrozarea stromei
• depozite la nivelul sincitiului previlozitar

• disfunctie placenta →hipoxie fetala

• ↑ eritropoetinei
• modificari hemodinamice → ↓flux renal → ↓ diureza →oligoamnios
• centralizarea circulatiei

• cauze oligoamnios
• creste capacitatea de a concentra urina
• modificari hemodinamice → ↓flux renal
• modificari a unor hormoni cu rol in transferul lichidului amniotic prin membrane

• consecinte oligoamnios
→ compresiune pe cordon
→ lichid meconial (lichid diminuat – scade capacitatea de dilutiei a meconiului)
Stillbirths
Riscuri fetale: • macrosomia (5%) – relatie cauza efect?
• oligoamnios • cresterea riscului de traumatisme fetale
• distocia umerilor
• anomalii de ritm cardiac fetal
• fracturi osoase
• emisie de meconium in utero
• hipoglicemie
• risc de deces in utero
• poliglobulie
Neonatologie • risc de sepsis neonatal
• risc de acidoza neonatala
• scor Apgar <7 la 5 min
• creste numarul de internari in NICU
• risc crescut de afectiuni neurologice:
• convulsii neonatale
• encefalopatie hipoxic-ischemica
• tulburari de dezvoltare psihomotorie
• epilepsie postanatala
Riscuri materne

• ↑ ν nasterii prin sectiune cezariana

• imposibilitatea declansarii travaliului
• suferinta fetala
• distocie – macrosomia

• ↑ riscul de rupturi perineale grad 3 si 4

• distocii de umeri
• hemoragii in postpartum
• chorioamniotita si endometrita
Supraveghere fetala
• MFA – miscari fetale active
• nu exista dovezi care sa ateste avantajul acestei metode, dar este recomandabil ca MFA sa fie urmarite

• Amnioscopia
• vizualizarea lichidului amniotic prin membrane
• nu si-a demonstrate eficacitatea
• clar flocoane de vernix absente
• meconial
CTG
• nu si-a dovedit utilitatea in sarcina suprapurtata
• evalueaza starea fetala
• nu poate prezice suferinta fetala prin compresiune de cordon
Testul la ocitocina

• nu exista date suficiente in literatura pentru a demonstra utilitatea acestui test in sarcinile suprapurtate
• apreciaza rezerva fetala
• in 30% din sarcinile suprapurtate testul este pozitiv
• se monteaza o perfuzie sub monitorizare CTG continua
• pentru a interpreta testul este necesara obtinerea a cel putin 3 CUD /10 minute cu durata de 30-40 s
• testul negativ poate duce la initierea travaliului

• interpretare
• negativ – nu apar deceleratii
• pozitiv - apar deceleratii la peste ½ din contractii
• echivoc - apar deceleratii la sub ½ din contractii
• neconcludent – nu se obtin contractii

• contraindicatii
• orice indicatie de cezariana (Nu se ajunge la 41 SA)
• suferinta fetala cunoscuta
• CTG patologic
Ecografia

• oligoamnios – corelatie directa cu:

• anomaliile de ritm cardiac fetal
• prezenta lichidului meconial
• cresterea numarului de cezariene
• se prefera masurarea celei mai mari cisterne/ nu indexul in 4 cadrane
• dupa 41 SA de 2-3 ori pe saptamana
• oligoamnios – cea mai mare cisterna sub 1 cm → declansare
Ecografia
• ecografia Doppler
• permit depistarea unei suferinte fetale
• se evalueaza obligatoriu artera ombilicala și artera cerebrala medie
• nu si-a demonstrat utilitatea in sarcina prelungita
• nu poate decela accidentele acute – compresia pe cordon din oligoamnios
• exclude suferinta fetala cronică
Ecografia
• datare exacta trim 1
• punctele de osificare:
• 38 SA
• punctul Todt – tibial superior
• Beclard – femoral superior
• 41 SA
• punctul de osificare humeral
Scor biofizic fetal

• creste numarul de sectiuni cezariene prin cresterea detectarii

• oligoamnios
• anomalii de RCF
• CNGOF nu recomanda utilizarea in practica

• include – max 8/8 sau 10/10 (cu CTG inclus) - fiecare 0 sau 2
1. miscari respiratorii fetale – cel putin 1/30 min
2. miscari fetale - cel putin 3/30 min
3. tonus fetal – flectare extremitati si corp
4. volum LA – cea mai mare punga peste 1 cm
5. NST

• interpretare
• 8-10 – stare fetala buna
• 7-6 – suspiciune SFC
Scor Bishop

Rata de esec a declansarii la termen cu PG

• 0-4 – 50%
• 5-9 – 10%
• >10 – 0%
Cand trebuie declansat travaliul?

• intre 41 SA+0 zile si 42SA

• momentul declansarii in functie de:

• conditii locale – scor Bishop
• stare fetala
• IMC
• varsta
• protocoalele maternitatilor

• se considera ca dupa 42 Sa+0 zile riscurile cresc foarte mult

Metode de declansare
Decolarea membranelor
• dupa decolare creste numarul de paciente care intra in travaliu in saptamana urmatoare decolarii
• nu creste numarul de cezariene
• nu creste riscurile infectioase sau neonatale
• poate fii urmat de discomfort local, contractii, metroragie
Perfuzia Ocitocica

• este metoda de referinta

• pacienta este sub supraveghere CTG in spital
• se indica la un scor Bishop>5
• 5 UI in 500 mL Ser fiziologic in ritm initial de 3-5 picaturi pe minut
• se creste treptat
Prostaglandine E2, E1

• pot fii utilizate pe col favorabil sau nefavorabil

• tampon/gel vaginal/pesar
• supraveghere atenta
• risc de hipertonie si hiperkinezie cu tulburari de RCF
• doze mici 25 μg la 3 - 6 ore
Metode mecanice
• montare cateter Foley
• poate fii eficienta daca colul permite
• risc scazut de hipertonie
• risc infectios usor crescut
RAM – ruptura artificiala a membranelor
• favorizeaza declansarea travaliului/ accelereaza travaliul
• permite realizarea unei probe de travaliu
• posibila in special la multipare care au col favorabil
• permite vizulizarea aspectului LA – clar/meconial
• risc de prolabare a cordonului
Primele ingrijiri ale nou-nascutului provenind din sarcini cu suprapurtare

• echipa de neonatologie trebuie sa fie prezenta, anunta din timp

• aspiratia faringiana inainte de degajarea umerilor? – nu si-a demonstrat eficienta

• laringoscop pregatit
• in cazul LA meconial aspiratie pe laringoscop

• in caz de necesitate hipotermie controlata si transfer in unitate de grad superior

• supravegherea glicemiilor nou-nascutilor macrosomi

• examinare atenta a fetilor macrozomi
• elongatie de plex brahial
• fractura de clavicula
Va multumesc!