Distocia de dinamic

Definiia distociei toate anomaliile naterii care privesc colul, uterul, pelvisul matern sau combinaia lor Cauzele contracii uterine ineficiente pentru dilatarea colului uterin efort muscular voluntar inadecvat pentru expulzia ftului ft prea mare sau n prezentaie anormal pelvis matern nepotrivit ca mrime, form i consisten

Evaluarea corect a perturbrilor fenomenelor travaliului evit amnarea nejustificat a naterii i un rezultat negativ al acesteia sau o intervenie prea rapid determin o operaie cezarian ce ar fi putut fi evitat Naterea dificil are un efect psihologic duntor asupra urmtoarelor sarcini i nateri

Partograma nregistrarea grafic a progresiunii travaliului i a principalelor date asupra strii materno-fetale datele corecte nscrise n partogram permit depistarea anomaliilor travaliului constituind un document medico-legal i susprot pentru cercetarea i evaluare practicii obstetricale

Studiile lui Friedman mpart perioadele travaliului n: faza de laten ncepe cnd gravida percepe contracii uterine regulate, dureaz 8 10 ore la primipar, 5 6 ore la multipar i se termin cnd dilataia colului are 3-4 cm faza activ dureaz 5 3 ore la primipar 2,5 1,5 ore la multipar Include 3 sub etape: - Acceleraie - Acelereaie maxim - Deceleraie Criteriul minim de intrare n faza activ este progresiunea dilataiiei cu 1,2 cm la primipar, 1,5 cm la multipar Concomitent cu dilataia are loc i coborrea prezentaiei

Distocia dinamic
contracia uterin este rezultatul unor stimuli excitani ce pornesc dintr-un corn uterin, ajung la cellalt, apoi se unesc, strbat fundul uterin i coboar spre col intensitatea minim a CUD necesar dilatrii colului este de 15 mmHg

Disfuncia uterin poate fi:

- hipoton n care CUD au un tipar normal dar sunt insuficiente pentru a dilata colul uterin Apar n travaliul activ - hiperton: Tonusul bazal este crecut sau gradientul de presiune este distorsionat prin: Contracia segmentului inferior cu o for mai mare dect a fundului uterin Prin asincronismul impulsurilor din fiecare corn Prin combinaia acestora Apare n faza latent

disfuncia uterin hiperton din punct de vedere clinic apare nainte de dilataia de 4 cm, nsoit de durere disproporionat fa de intensitatea CUD i se caracterizeaz prin ineficiena lor n dilatarea colului se poate asocia cu DPPNI
Tratament

pe membrane intacte se administreaz mialgin

Cauzele disfunciei uterine

n 50% din cazuri necunoscute; cauzele cele mai frecvente fiind anomaliile pelvisului matern sau malpoziia fetal prelungirea fazei latente cnd aceasta dureaz mai mult de 20 de ore la primipar, mai mult de 14 ore la multipar din momentul n care gravida percepe CUD cauzele sunt: modificri cervicale reduse, col gros, neters, nedilatat, analgezie excesiv, travaliu fals

Diagnosticul diferenial cu travaliul fals se face prin supravegherea gravidei timp de 2 ore perioad n care n travaliu, CUD sunt progresive i apar modificri cervicale Pentru difereniere gravida primete sedative puternice i dup o perioad de odihn n 85% din cazuri ncepe travaliul n 10% acesta se oprete n 5% persist faza latent normal ce impune perfuzia ocitocic

Anomaliile fazei active Faza activ ncepe la o dilataie de 3-4 cm dureaz la primipar 4,9 ore cu maxim de 11,7 ore

Anomaliile fazei active se mpart n: A. Prelungirea fazei active definit ca o dilataie sub 1,2 cm/or sau o coborre sub 1 cm/or la primipar, sub 1,5 cm/or sau coborre sub 2 cm/or la multipar B. Oprirea fazei active n care se produce staionarea dilataiei timp de 2 ore sau a coborrii timp de o or

Factorii de risc sunt: Anomalii de poziie fetal (78%) Disproporie feto-pelvian 20-50% Disfuncia uterin hipoton Anestezia peridural nainte de 5 cm Ruptura prematur sau precoce de membrane Colul necopt

Pentru evaluarea compatibilitii cefalo-pelvice se utilizeaz manevra Mller-Hills: - un ajutor apas fundul uterin n timpul contraciei - lipsa coborrii craniului 1 cm i nclecarea oaselor sugereaz disproporie cefalo-pelvian

Dirijarea activ a travaliului se face prin: Ruperea membranelor la debutul travalilului Dac dilataia colului nu progreseaz 1 cm/or se instituie perfuzie ocitocic BCF se ascult la 15 min Dac naterea ntrzie 12 ore se face operaie cezarian

Anomaliile perioadei a doua a naterii - expulzia ftului Etiologie - Anestezia peridural - Poziii fetale posterioare sau transverse - Disproporia cefalo-pelvic

Conduit Suport psihologic Perfuzie ocitoci Reducerea anesteziei Epiziotomie profilactic

Consecin 65% natere natural 43% operaie cezarian diferena prin aplicaie de forceps Prelungirea perioadei de expulzie asociaz indice abgar mic, distocia de umeri, hemoragia postpartum

 Clasificare primare - au drept cauz primar

tulburri ale dinamicii uterine

secundare - sunt consecina unei: - disproporii cefalo-pelvice

- distocii de prezentatie

 Contractiile

uterine au urmatoarele caracteristici :

fenomen reflex spontane - dureroase

progresive ca si intensitate si frecventa regulate

 disfunctie de tip dischinetic : -contractii uterine de intensitate si

durata neregulate

travaliu precipitat : -dilatarea colului si coborarea

prezentatiei > 5 cm/h la primipare >10 cm/h la multipare

 in expulzie

:-lipsa progresiunii prezentatiei la dilatatie completa timp de 1h cm/h la primipare (normal 3,3 cm /h) , <2 cm/h la multipare ( normal 6,6 cm/h)

prelungirea coborarii prezentatiei < 1 oprirea coborarii prezentatiei cu

blocarea craniului fetal in excavatie

 travaliu precipitat : dilatarea colului si

coborarea prezentatiei

> 5 cm/h la primipare

>10 cm/h la multipare

 Diagnostic palpare abdominala si evaluarea in

dinamica a caracterelui CUD si a tonusului uterin

tuseul vaginal pentru aprecierea

modificarilor colului uterin

 Atitudine terapeutica Este selectiva in functie de perioada

travaliului in care survin tulburarile de dinamica

primipara

multipara

conduita

prelungirea fazei de latenta

> 20 h

>14 h

-pe membrane intacte : repaus pe membrane rupte :stimularea travaliului cu oxiton -stimularea travaliului cu oxiton , -RAM ( in caz de travaliu hipoton) stimularea travaliului si RAM in caz de travaliu hipoton. cezariana in caz de disproportie cefalopelvica perfuzie ocitocica si sondaj vezical aplicare de forceps (craniu blocat in pelvis) operatie cezariana operatie cezarianaaplicare de forceps

prelungirea fazei active

<1,2 cm/h

<1,5 cm/h

oprirea dilatatiei

2h

2h

oprirea coborarii prezentatiei (fara peridurala)

2h

1h

oprirea coborarii prezentatiei (cu peridurala)

3h

2h

Distociile osoase

Distociile osoase reprezinta totalitatea defectelor anatomice si morfologice, congenitale sau dobandite ale bazinului osos

 Bazinul osos normal parametrii bazinului osos sunt apreciai in urma

pelvimetriei interne si externe

pelvimetria extern se efectueaza cu pelvimetrul, se masoara : diametrul bispinos ,distanta dintre spinele iliace anterosuperioare, 24 cm 28 cm

diametrul bicrest , distanta dintre crestele iliace

diametrul bitrohanterian, 32 cm diametrul anteroposterior Baudeloque intre

apofiza spinoasa L5 si marginea superioara a

 La pelvimetrie interna: Strmtoarea superioara diametrul promontosuprapubian sau

conjugata anatomica, 11 cm

diametrul promontomipubian , sau conjugata vera, diametrul util Pinard 10,8 cm diametrul oblic intre eminenta iliopectinee si articulatia sacroiliaca stanga 12,5 cm dreapta 12 cm diametrul transvers 12 cm

 Strmtoarea mijlocie diametrul anterosuperior 11,8 cm diametrul biischiatic de 10,8 cm Strmtoarea inferioara diametrul transvers intre tuberozitatile
ischiatice de 11 cm

diametrul coccisubpubian 9,9 cm

 Bazinul osos patologic Etiologie rahitism anomalii congenitale (luxatie de sold) osteomalacie fracturi cu consolidare vicioasa tuberculoza osoasa

 Clasificare : din punct de vedere al dimensiunilor : bazin usor stramtat (cvasinormal) cu

diametrul util intre 9 si 10,5 cm bazinul limita cu dimensiunile diametrului util intre 9 si 8 cm bazinul osos chirurgical diametrul util sub 8 cm

 tipurile de bazin : bazinul ginecoid bazin aproape rotund

la nivelul stramtorii superioare ambele diametre transverse egale, diametrul anteroposterior normal la nivelul stramtorilor mijlocii si medii modificari aproape absente

 bazinul android -la nivelul stramtorii superioare

diametrul transvers micsorat, arcul anterior este inchis -la nivelul stramtorii mijlocii spine sciatice proeminente -la nivelul stramtorii inferioare arcada pubiana ogivala -este un bazin ingustat transversal , distocic

 bazinul antropoid - la stramtoarea superioara diametrul

anteroposterior alungit, diametrul transvers micsorat -la stramtoarea mijlocie spine sciatice putin proeminente -la stramtoarea inferioara arcada pubiana inchisa -angajarea se face in diametrul anteroposterior

 bazinul platypelloid -la nivelul stramtorii superioare

diametrul transversal este mare , cu diametrul anteroposterior miscorat -angajarea se face in diametrul transvers

 bazinul rahitic -bazin general stramtat si turtit

-sacrul are o curbura exagerata

bazin distocic ca urmare a modificarilor coloanei vertebrale : vertical scolioza , modifica forma bazinului , deviaza sacrul in lateral

cifoza , excavatia micsorata in plan

bazinul din luxatia congenitala de sold (bazinul de schiopatare tip Naegele) stramtoare superioara asimetrica atrofia unei aripioare sacrate rotatia sacrului de partea bolnava - bazinul dublu ovalar Roberts atrofia ambelor aripioare sacrate

Diagnostic diagnosticul este pus cu ocazia consultatiilor prenatale din anamneza se pot retine antecedente de traumatisme , fracturi ,TBC osos, rahitism la inspectie se observa aspectul mersului modificarile coloanei vertebrale deformari ale membrelor inaltimea pacientei se efectueaza pelvimetrie externa

pelvimetrie interna

Impactul asupra sarcinii sarcina evolueaza normal pana la termen fatul nu este afectat

Impactul asupra nasterii complicatii materne distocii de dinamica

disproportia cefalopelvica risc de ruptura uterina complicatii fetale suferinta fetala hemoragia intracraniana bosa serosanguinolenta complicatii neurologice

Conduita in timpul sarcinii : dispensarizarea gravidei

la nastere se efectueaza proba de travaliu pentru a evalua posibilitatea prezentatiei de a traversa stramtoarea inferioara

Proba de travaliu :

se efectueaza cand :membranele sunt rupte

exista o dinamica uterina normala dilatatia colului >4 cm fatul este in prezentatie craniana nu exista semne de suferinta fetala nu trebuie sa depaseasca 4 h urmareste daca are loc angajarea craniului fetal la dilatatie completa proba de travaliu negativa reprezinta indicatie pentru operatie cezariana se urmareste daca la dilatatie completa are loc angajarea craniului fetal

Se intrerupe proba de travaliu inainte de dilatatie completa daca apar : semne de suferinta fetala sindrom de preruptura uterina distocie de dinamica necorectabila medicamentos disproportie cefalopelvina

operatia cezariana este indicata la debutul travaliului daca:

bazinul osos este chirurgical cand distocia osoasa se asociaza cu alte indicatii relative sau absolute pentru operatie cezariana: prezentatii craniene deflectate alte distocii de prezentatie disproportia cefalopelvica

Distociile de parti moi

Reprezinta anomalii ale

vulvei vaginului

colului uterin
-uterului -anexelor

 La nivelul vulvei : - atrezia incompleta -abces de glanda Bartholin -condilomatoza ( in urma infectiei HPV ) La nivelul vaginului : Septuri Stricturi atrezia incompleta

 La nivelul colului : - stenoza cervicala

dupa :

-conizati
-amputatii -cauterizari

La nivelul uterului : - fibromul uterin La nivelul ovarelor: - tumori de ovar (benigne sau maligne )