Sunteți pe pagina 1din 58

NATEREA

DISTOCIC

NASTEREA EUTOCICA presupune


evolutia nasterii in parametri optimi, fara
incidente sau accidente materno-fetale.

NASTEREA DISTOCICA se
defineste ca perturbarea mecanismului
nasterii prin anomalii ale bazinului si
partilor moi materne, anomalii de
prezentatie, fat voluminos sau de
anomalii ale dinamicii uterine.

Distocia nseamn n mod literal natere dificil.

distocie
dinamic
distocii
mecanice

Etiologic se poate mpri n patru categorii:


anomalii ale forei expulzive uterine sau a contraciilor
musculare voluntare
anomalii de prezentaie, poziie, sau dezvoltare a ftului
anomalii ale bazinului osos
anomalii ale canalului moale matern
De multe ori, distocii mecanice se nsoesc de tulburri
ale dinamicii uterine nct cele doua distocii se pot asocia.

Aprecierea evoluiei naterii, se face prin


fenomene bine definite: dilatarea colului i
coborrea prezentaiei, evenimente care
reflect n acelai timp i calitatea dinamicii
uterine.
Aceasta se face prin nregistrarea pe
partogram a dilatrii colului i coborrea
prezentaiei raportate la timp.

Partograma naterii normale


Curba Friedman, rezultat din
nregistrarea
- dilatrii colului, de la 0 la 10 cm
- a timpul de natere n ore ,
- are un aspect sigmoid i distinge, pentru
prima perioad, a naterii dou faze: o
faz latent i o faz activ de
progresiune a dilatrii colului.

Partograma normal

Anomaliile naterii.
A prelungirea fazei latente; B dilatare ntrziat;C coborre ntrziat;

I. Cauze
1. distocii de dinamic uterin
Reprezinta tulburari ale contractilitii
uterine, care determin anomalii ale
evoluiei travaliului.
Aprecierea activitatii uterine prin palpare,
tocodinamometrie, externa sau, prin senzori de
presiune intrauterina, permite identificarea unor
contractii anormale.

I. Cauze
1. distocii de dinamic uterin
a) de durat, frecvena, intensitate
-hipokinezii uterine
)
)
)
)
)

de frecven: <2 contracii/10 min n perioada de dilataie


de intensitate < 20 mmHg
de durat <25 sec
combinaie a acestora
travaliu prelungit pn la oprire

- hiperkinezii uterine
) creterea unuia sau mai multora din cele trei elemente (610 CU / 10 min, intenditate > 50 mmHG)

b) prin modificarea tonusului bazal

- hipertonii
contracii uterine de frecven i intensitate crescut
(peste 6 10 contracii uterine dureroase n 10 minute, >
20 mmHG);
pot ajunge la ruptur uterin, mai ales n asocierile cu
hiperkinezii
pot da tetania uterin prin tonusul bazal foarte crescut >
35 mmHg, contraciile supraadugate fiind imperceptibile

-hipotonii
frecventa si intensitate scazuta a contractiilor (< 10
mmHG, mai putin de 2 contractii in 10 minute);

c) diskinezii uterine
-contracii uterine dureroase de intensitate inegal, durat
de timp variabil i la intervale neregulate.
-dilataia i progresiunea prezentaiei sunt lente
-necesit cardiotocografie, fiind greu de decelat clinic

ETIOPATOGENIE
2.Disfuncia de tip
hiperton:
1.Disfuncia de
-disproporie cefalotip hipoton:
pelvic;
- prezentaii
-multiparitate;
distocice;
-sarcina multipl;
-feti voluminoi;
-hipoplazia uterin;
-utilizarea
-hidramnios;
intempestiv a
-epuizare matern. ocitocicelor;
-apoplexia uteroplacentar.

3. Dischinezie:
-asincronism al
contraciei
uterine.

d) etiologie
Malformatiile uterine : uter bicorn, unicorn, cordiform sau
septat
Mare multiparitate
Fibromatoza uterina
Deficiente hormonale estro-progesteronice sau ocitocice
Distocii mecanice
Polihidramnios
Sarcina multipla
Tumori praevia
Prezentatii distocice : frontala, asezarea transversa
Anestezia de conducere
Medicatie sedativa in exces
Ocitocice administrate nejustificat

Progresiunea dilatatiei se poate inscrie pe un grafic


8
curba
Friedmann
.
Clasificarea
faza de latenta - de la aparitia contractii uterine dureroase
distociilor de
sistematizate pana la 2 3 cm (in medie 8 ore);
dinamica
conform
faza de dilatatie activa (1,2 cm/h la primipare, 1,5 cm/h la
partogramei
multipare), cuprinde
Friedmann
- o faza de acceleratie pana la 45 cm si
- o faza de panta maxima pana la 8 cm;
faza de deceleratie (1 cm/h la primipare, 2 cm/h la
multipare), intre 8 10 cm.
e) elemente de clasificare
-prelungirea fazei de laten: >14 ore la multipare, >20 de ore la nulipare
-prelungirea fazei active: <1,5 cm/or la multipare,<1,2 cm/or de ore la
nulipare
-oprirea secundar a dilataiei: dou sau mai multe ore
-prelungirea fazei de deceleraie: >1 or la multipare,>3 de ore la nulipare
-prelungirea coborrii: <2 cm/or la multipare, <1 cm/or de ore la nulipare
-oprirea coborrii: cel puin o or
-travaliu precipitat: Progresia excesiv de rapida a dilatatiei (> 4-5 cm/h la
primipare si > 8-10 cm/h la multipare).

2. Distocii mecanice

Distocia osoas reprezint totalitatea


modificrilor anatomice i morfologice ,
congenitale sau dobndite, prezente la nivelul
bazinului osos , care fac ca naterea vaginal a
unui ft normoponderal s aib prognostic
obstetrical nefavorabil. Modificrile osoase
intereseaz forma, dimensiunile bazinului sau
diferite unghiuri osoase.

Anomalii ale bazinului osos


ETIOLOGIA BAZINELOR VICIATE
bazine viciate congenital
viciatii ale bazinului castigate prin :
- rahitism
- morb Pott
- luxatie congenitala de sold
- sechele de poliomielita
- fracturi de bazin defectuos consolidate

a) diametrele bazinului

strmtoarea superioar (format de marginea superioar a sacrului i


aripioarelor sacrate, liniile nenumite, marginea superioar a simfizei
pubiene)
antero-posterioare:
promonto-subpubian sau antero-posterior adevrat (12 cm),
promonto-retropubian sau util sau conjugata vera (10,5-11 cm),
promonto-suprapubian sau util sau conjugata anatomic (11-11,5 cm)

transverse:
maxim (13,5 cm; neutilizabil),
median, util (12,5-13 cm)
oblice:
propriu-zise (de la eminena ilio-pectinee la sinusul
sacro-iliac din partea opus, 12-12,5 cm; stng sau drept
dup locul de plecare),
sacro-cotiloidian (de la promontoriu la acetabul; 9cm)

strmtoarea mijlocie (format de sacru, pereii laterali ai


excavaiei, simfiza pubian)

sagitale:
subsacro-subpubian (11-11,5 cm),
sagital anterior (de la marginea inferioar a simfizei la
spina sciatic; 8,5-9,6 cm),
sagital posterior (de la spina sciatic la vrful sacrului;
4,5-6 cm)
transverse: bispinos (11 cm)

strmtoarea inferioar (format de marginile i vrful


coccisului, marile ligamente sacro-sciatice, marginea
inferioar a tuberozitilor ischiatice, ramurile ischiopubiene, marginea inferioar a simfizei pubiene)

antero-posterioare: cocci-subpubian (9,5 cm; retropulsia


coccisului l poate duce la 12,5 cm)
transverse: biischiatic sau bituberozitar (11-12 cm)
oblice (11 cm)

Din punct de vedere al dimesiunilor celor 3


strmtori ale bazinului bazinele se mpart n trei
categorii:
Bazinul strmtat uor (cvasinormal) cu dimensiunile
diametrului util ntre 9 i 10, 5 cm;
Bazinul limit cu dimensiunile diametrului util ntre 9
i 8 cm;
Bazinul osos chirurgical cu cu dimensiunile
diametrului util sub 8 cm; - se impune opraia cezarian

Clasificarea morfologica Caldell


Moloy a bazinelor osoase
Bazinul ginecoid:

Bazinul android:

Bazinul
antropoid:

Bazinul
platypelloid:

3. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINICA
Clasificarea anatomo-clinica este mai utila clinicienilor.
Bazinele viciate se impart in doua mari grupe :
a. bazine viciate simetric stramtate, deformate si
stramtate sau deformate dar simetric :
bazin osos in general stramtat. Dupa dimensiunea
diametrului util (DU), bazinele pot fi:
-chirurgicale DU < 8,5 cm
-la limita DU intre 8,5-10,5 cm
bazin osos turtit transversal
bazin osos turtit anteroposterior

b. bazine viciate asimetric:

Bazinul rahitic este stramtat si deformat prin exces de


maleabilitate osoasa in perioda de sugar si se soldeaza cu turtirea
anteroposterioara. Dupa sediul viciatiei bazinele rehitice pot fi: turtite antero-posterior,
inelare, etajate (existenta de false promontorii), canaliculare (redresarea curburii sacrate).

Bazinul cifotic apare in cifozele dorsale joase care induc lordoza


compensatorie subjacenta. Rezultatul este npingerea promontoriului
spre posterior. Conturul stramtorii superioare este larg dar bascularea
sacrului spre anterior micsoreaza diametrele stramtorii inferioare.
Bazinul prezinta aspectul clasic in palnie.

Bazinul de claudicatie este asimetric (oblic-ovalar), rotat, deviat si


uneori stramtat.

Bazinul scoliotic

Bazinul viciat postraumatic - viciatii ale micului bazin prin fracturi


ce intereseaza ambele oase pubiene, cu deplasare si proast
consolidare.

Proba de travaliu este un test mecanic dinamic, care investigheaz


disproporia cefalopelvic n inconditiile unui bazin osos limita si a
prezentatiei occipitale, se apreciaza daca angajarea craniului fetal este
posibila.
Este considerata negativa in absenta angajarii craniului fetal in 30-40
de minute de la obtinerea dilatatiei completa.
Durata probei este de 2-4 ore. Aparitia unei alterari a starii generale a
gravidei sau fatului impune terminarea probei de travaliu si nasterea prin
operatie cezariana
Criterii
- Prezentatie cefalica
- Dilatatie 4-5 cm
- Membrane rupte
- Dinamica uterina eficienta
- Lipsa suferintei fetale

Distocii prin exces de volum fetal

1. CLASIFICARE
Excesul de volum fetal poate fi:
a. Global si intereseaza fatul in totalitate. Un fat voluminos este
caracterizat de o talie > 54cm, DBP > 10cm si diametru biacromial >
14cm. Este cazul fetilor cu greutate mare la nastere:
Feti voluminosi greutatea la nastere > 4000g (7-8% din nounascuti).
Feti giganti greutatea la nastere > 4500 g (0,7-1,3% din nasteri).
b. Localizat si intereseaza anumite segmente ale corpului fetal, cum ar
fi :
Extremitatea cefalica hidrocefalie (DBP > 12 cm), higroma
cervicala
Trunchiul fetal anasarca feto-placentara, rinichi polichistici,
meningocel, laparoschizis, omfalocel.
Pelvisul fetal teratoame sacrococcigiene

ETIOLOGIE
Multiparitate greutatea nou-nascutilor creste
cu aproximativ 300g de la o sarcina la alta
Sex masculin 60% din macrosomi sunt de
sexul masculin
Factor ereditar parintii de talie mare dau
nastere la copii mari
Diabet zaharat matern
Obezitate materna
Izoimunizare Rh

-tumori, malformaii
-hidrocefalie
-macrosomie
-gemelar
-hidrops etc.

b) diametrele craniului fetal

-diametrele antero-posterioare
diametrul occipito-mentonier=13,5 cm, msurat de la vrful mentonului
la extremitatea occiputului; este cel mai mare diametru al craniului fetal;
diam. de angajare n frontal
diametrul occipito-frontal=12 cm, msurat de la occiput la baza nasului;
diam. de angajare n bregmatic
diametrul suboccipito-bregmatic=9,5 cm, msurat de la baza occiputului
la mijlocul bregmei; este cel mai mic diametru al craniului fetal; diam. de
angajare n occipital
diametrul submento-bregmatic=9,5 cm, msurat de la mijlocul bregmei
la menton; diam. de angajare n facial

-diametrele transverse
diametrul biparietal=9,5 cm, care unete extremitile
boselor parietale
diametrul bitemporal=8 cm, care unete cele dou bose
temporale

-circumferinele craniului fetal


marea circumferin occipito-frontal=38 cm
mic circumferin suboccipito-bregmatic=32 cm

c) alte dimensiuni fetale

-gtul are o lungime de 5-6 cm


-diametre toracice:
-biacromial (12,5 cm, reductibil la 9,5),
-sterno-dorsal (9,5 cm)
-diametre ale pelvisului:
-bitrohanterian (9 cm),
-sacro-pretibial (12 cm)
-membrele:
-braul 9,5 cm,
-antebraul 8 cm
-coapsa 10,5 cm,
-gamba 11,5 cm

Aezri/prezentaii distocice:

transvers,
facial,
bregmatic,
frontal,
pelvian

III.PREZENTAII DEFLECTATE
A. PREZENTATIA FACIALA
DEFINITIE
Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet
deflectat, occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal.
Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal. Diametrul
de angajare al prezentatiei este diametrul submentobregmatic,
de 9,5 cm.

B. PREZENTATIA FRONTALA
DEFINITIE
Prezentatia frontala este o prezentatie partial
deflectat, in care craniul prezinta in centrul
stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper
este nasul fetal. Diametrul de angajare este
diametrul occipitomentonier, de 13,5 cm.

C. PREZENTATIA BREGMATICA
1. DEFINITIE
Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie
deflectata (partial flectat), in care craniul se prezinta la
stramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela
bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper este
fruntea fetala. Diametru de angajare este diametrul
occipitofrontal, de 12 cm.

PREZENTATIA PELVIANA
n mod obinuit, prezentaia pelvian este
considerat o prezentaie eutocic, dar datorit
bazelor fiziopatologice care explic
determinismul acesteia i a incidentelor /
accidentelor care pot interveni pe parcursul
travaliului, marea majoritate a obstetricienilor o
incadreaz la limita dintre eutocic i distocic

V. PREZENTATIA UMERALA

Ftul la termen nu se poate nate pe cale


vaginala in cazul aezrii transverse
prezentaie distocic fr mecanism de natere.

Apariia contraciilor uterine poate determina


verticalizarea prezentaiei, mai ales n cazul
marilor multipare i a aezarilor oblice.
Feii mici, avortonii si feii mori, macerai au
mecanism de natere particular, pentru c
dimensiunile reduse permit naterea:
Conduplicatio corpore ftul sufer o indoire la
nivelul trunchiului, capul aplicndu-se pe trunchi.
Ftul, compactat sub forma unui ovoid, se angajeaza
si se nate.
Evoluia spontan dupa inflexiunea exagerat a
trunchiului fetal, pelvisul i membrele inferioare se
angajeaz, transformnd aezarea transvers intr-o
prezentaie pelvian cu pelvisul angajat.

Anomaliile morfologice si de structura ale


partilor moi materne pot fi la originea distociilor
mecanice, cu perturbarea sau chiar imposibilitatea
nasterii pe cale joasa

-perineu nalt/rigid
-orificiu vulvar stenozat, cu tumori
-vagin:
stricturi,
atrofii,
hipoplazii,
septe transversale/longitudinale
-col uterin
distocii funcionale: anomalii de dilataie, cu edem de col
(i modificri hemodinamice locale)
distocii anatomice: tumori, cicatrici, aglutinri

h) anexiale

-placenta praevia
-cordon scurt absolut/relativ (circulare), noduri de cordon,
laterocidena/procidena/prolabarea de cordon
-membrane rezistente/aderente
-hidramnios/oligoamnios

II. Atitudine obstetrical


1. distocii de dinamic uterin
a) hipokinezii, hipotonii
-ocitocin sc/im, apoi iv
-prostaglandine
b) hiperkinezii, hipertonii
-antispastice
-tocolitice
-anxiolitice, sedative
c) diskinezii: n funcie de caz

2. distocii mecanice
a) distocii osoase
-n unele cazuri, naterea natural efoarte dificil/imposibil:
diametru util <8,5 (9,5) cm,
diametru bituberozitar <8,5 cm,
occipital posterioar/alt prezentaie,
ft mare,
promntoriu nlt,
fals promontoriu, etc.

-cezarian:
-diametru util <8,5 (9) cm,
-diametru bituberozitar <8 cm,
-diametru util 8,5-9,5 (9-10) cm cu alt prezentaie/uter cicatriceal
-proba de travaliu
n bazinele limit
la 7-8 cm, pe craniu cel puin aplicat i n occipital, se rup
membranele i, dac e nevoie, se corecteaz dinamica uterin
negativ dac craniul nu se angajeaz n maxim 30-40 de minute (2
ore dac se rup la 4-5 cm; mai repede n caz de suferin
fetal/matern)
-proba colului: pelvian, bazin normal, membranele se rup la dilataie
complet
-aplicaie de forceps

b) exces de volum fetal


-de obicei cezarian
-gemelar: n funcie de caz
-hidrocefalie: puncie cranian dac e posibil

c) aezri/prezentaii distocice: transvers, facial, bregmatic, frontal,


pelvian
-transvers: de obicei cezarian; eventual versiune extern sau intern
(cu mare extracie)
-frontal: de obicei cezarian
-facial: poate nate spontan n mento-anterioar
-pelvian
versiune cefalic extern
scorul Zatuchni-Andros
manevre de ajutor manualin prezentatia pelbiana si distociile de
umar
mic/mare extracie pelvin
Zavanelli (reintroducerea ftului n uter sub tocoliz i anestezie
general, cu op. cezarian consecutiv) pentru disproporie
cefalopelvic

scorul Zatuchni-Andros (cezariana pentru <4; versiuni


externe: fr succes pentru4, toate cu succes pentru
9)
Scor

Paritate

nulipar

secundipar

multipar

Vrst gestaional 39

38

37

Antecedente de
pelvian
Dilataie

nu

4 sau mai mult

Situaia
prezentaiei
Greutate fetal
estimat

-3 sau peste

-2

-1 sau sub

>3600 g

3150-3600 g

<3150 g

d) distocii de pri moi materne


-perineu nalt/rigid:
perineotomie (mai avantajoas: dureri mai mici, afrontare
mai bun, etc)/epiziotomie (primpare, expulzie prelungit,
etc)
masajul perineal ante i intrapartum scade necesitatea
inciziilor
-orificiu vulvar stenozat/cu tumori: incizii/cezarian
-vagin: n funcie de caz (de ex., septul transversal e indicaie
de cezarian)
-col uterin
distocii funcionale: antispastice, n dilatarea lent,
ortostatismul ajut dilataia i scade frecvena suferinei
fetale i Apgarurile mici
distocii anatomice: de obicei cezarian

e) anexiale
-placenta praevia: n funcie de caz, dar cu cezarian de
obicei
-laterocidena/procidena/prolabarea de cordon: cezarian de
obicei, uneori mare urgen
-circular de cordon: incizie ntre dou pense pentru
compresiv, ans de cordon pentru lax

f) distocia de umeri
-blocarea umrului anterior n simfiz (este o distocie osoas)
-frecventa n caz de macrosomie
-nu poate fi prevzut
-se indic cezarian electiv pentru G apreciat >5000 g la
non-diabetice/>4500 g la diabetice
-trebuie rezolvat ct mai repede, dar nu cu for i micri
excesive
-nu se aplic presiune pe fundul uterin (accentueaz distocia)
-manevre standard (toate cu epiziotomie larg pentru a facilita
executarea lor): McRoberts, Woods, Rubin, Gaskin

Manevra Mazzanti. n ateptarea ajutorului, aplicarea


unei presiuni suprapubiene posterior poate fi util pentru
a disloca umrul anterior i a-l mpinge sub simfiza
pubian.

McRoberts: se flecteaz la maxim coapsele mamei pe


abdomen, ceea ce modific unghiul dintre sacru i
coloana lombar prin orizontalizarea sacrului; este prima
manevr aplicat, de obicei cu presiune suprapubian, i
rezolv distocia n majoritatea cazurilor

Birth_ McRoberts Maneuver.flv

Woods: se identific umrul fetal posterior i se rotete


anterior cu 180o, ceea ce poate determina dezimpacia
umrului anterior (ca micarea unui tirbuon)

Woods Screw Maneuver.flv

Schwartz-Dixon (extragerea membrului superior


posterior): braul posterior este extras pe lng torace,
apoi centura scapular este rotat ntr-un diametru oblic
al strmtorii inferioare, ceea ce permite degajarea
umrului anterior

Rubin (Woods inversat): solicita ajutorului aplicarea


unei presiuni laterale pe abdomen mpotriva umrului
anterior, n ncercarea de a aduce umerii ntr-o poziie
oblic n pelvisul matern.

Rubin's Maneuver - 180 degrees.flv

Rubin's Maneuver - 45 degrees.flv

Manevra Gaskin. Parturienta se sprijin pe mini i


genunchi, poziie ce permite coborrea suplimentar a
umrului posterior fetal.

-manevre eroice: fractura intenionat de clavicul fetal,


cleidectomie (secionarea claviculei, dar de obicei la fei
mori), simfiziotomie, Zavanelli-numeroase complicaii materne i fetale

Manevra Zavanelli. Poate fi ncercat, n paralel cu pregtirea


pentru operaie cezarian.. Capul fetal este rotat cu occiputul
anterior i flectat; meninndu-se o presiune ferm constant pe
vertex, capul este mpins ct mai cranial posibil pentru a-l readuce
n vagin i pentru a reduce presiunea pe cordonul ombilical
exercitat de corpul fetal. Capul este meninut n poziie de un
asistent, pn la extragerea pe cale abdominal.