Bazinul obsterical

In cursul mecanismului de nastere fatul trebuie sa parcurga canalul obstetrical (filiera pelvigenitala) care are componente - osoase - bazinul osos / canalul dur - fibro - musculare / canalul moale. Bazinul osos este delimitat: anterior si lateral de cele 2 oase coxale fiecare alcatuite din ileon, ischion si pubis, unite intre ele: - posterior: 2 simfize sacro-iliace - anterior: simfiza pubiana. posterior sacrul si coccisul unite prin articulatia sacro-coccigiana. Aceste articulatii sunt mentinute prin ligamente extrem de stranse, a caror mobilitate creste foarte mult in timpul sarcinii.

Bazinul osos are forma unui trunchi de con cu baza mare in sus impartit in: bazinul mare si bazinul mic, delimitate de liniile nenumite. D.p.d.v. obsterical cel mai important este bazinul mic (excavatia pelvina), de forma cilindrica cu un orificiu superior (stramtoarea superioara), o ingustare moderata (stramtoarea mijlocie) si un orificiu inferior (stramtoarea inferioara).
1

 Stramtoarea superioara (SS.) = forma ovalara, reprezinta planul de angajare al prezentatiei, este conturata: - anterior- margina superioara a simfizei pubiene - creasta ileo-pectinee - lateral de linia nenumita - posterior - articulatia sacro-iliaca si marginea superioara a promontoriului. Diametrele SS: 1) Antero-posterioare: -diam. promonto-suprapubian=11cm -diam. promonto-retropubian=10,5cm (diam. util sau conjugata vera). -diam. promonto-subpubian=12cm, este singurul care se poate masura clinic. Scazand grosimea simfizei pubiene (1.5cm) => diam. util. 2) Transversale de la o linie nenumita la alta: -diam. median= 12.5cm -diam. maxim= 13.5cm 3) Oblice= diametrele de angajare- unesc eminenta ileo-pectinee cu articulatia sacro-iliaca de partea opusa. Diam. oblic stang (12.5cm) > diam. oblic drept (12.5cm) cu 0.5cm =>prezentatia se va angaja pe diam. oblic stang. Excavatia pelvina cuprinde stramtoarea mijlocie (SM) la nivelul spinelor iliace cu diametrele: -diam. antero-posterior = 11.5cm-12cm -diam. transveral bisciatic = 10cm-10.5cm Planus SM nu este paralel cu planul SS. Marginea inferioara a simfizei pubiene uneste spinele sciatice cu varful sacrului. Excavatia poate fi comparata cu un cilindru care se curbeaza anterior care se deschide la nivelul SI. Spatiul dintre SM si SI = planul de degajare al prezentatiei din canalul dur.

 Stramtoarea inferioara (SI.) Este conturata:- anterior-marginea inferioara a simfizei pubiene; - lateral-marginea inferioara a marelui ligament sacru-sciatic si a ramurilor ischio-pubiene; - posterior- varful coccisului. -Diam. antero-posterior subcocci- subpubian= 9.5cm. La nastere se poate mari prin retropulsia coccisului in miscarea de nutatie cu 1-1.5cm astfel incat diam. de la 9.5cm11-11.5cm. -Diam. transversal sau biischiatic = 11cm.

Bazinul moale

Totalitatea partilor moi care delimiteaza inferior excavatia pelvina poarta numele de planseul pelviperineal. Este un diafragm musculo-aponevrotic ce fixeaza organele pelviene la peretii ososi ai micului bazin si este traversat de uretra, vagin si rect. Este impartit de linia transversala care uneste tuberozitatile ischiatice in 2 triunghiuri: anterior (urogenital) si posterior (anal). In practica se foloseste curent denumirea de perineu pt regiunea cuprinsa intre comisura vulvara si orificiul anal. D.p.d.v. anatomic, de la suprafata in profunzime, planseul pelviperineal cuprinde: tegumentul la nivelul carui se dechid meatul, vulva si anusul; sub piele se gaseste tesut subcutanat; aponevrova perineala superficiala-subtire ca o foita, prin transparenta careia se vad muschii superficiali; planul muscular superficial-6 muschi, cate 3 pe fiecare parte: ischio-cavernoii, bulbo-cavernoii si transverii superficiali. Mai sunt: - muschiul constrictor vulvar pe peretii laterali ai vaginului - sfincterul anal.
3

diafragma uro-genitala formata din: aponevroza perineala mijlocie ce cuprinde intre foitele sale stratul muscular mijlociu: -muschiul transvers profund -sfincterul uretral. planul muscular profund reprezentat de muschii ridicatori anali - muschii ischio-coccigieni Prin modul de dispunere formeaza diafragmul pelvin principal; aponevroza perineala profunda. De retinut ca numai la nivelul perineului anterior se gasesc toate cele 3 nivele musculo-aponevrotice (profund, mijlociu si superficial). La nivelul perineului posterior ultimele 2 straturi lipsesc. O structura deosebit de importanta este corpul perineal plasat in spatiul recto-vaginal. Este format prin intretaierea fasciilor pelviene si incrucisarea fibrelor musculo-tendinoase. Corpul perineal este mentinut continuu in tensiune, astfel preia presiunea abdominala si sustine organele pelvine.

Explorarea bazinului
A. Explorarea clinica
Explorarea clinica va fi efectuata in acelasi timp cu examinarea coloanei vertebrale si a soldului deoarece aceste 3 segmente se pot influenta reciproc. 1. Interogatoriul: -antecedente medicale si chirurgicale:-nr de nasteri -modalitatea nasterii -prezentatia -greutatea fetilor -interventiile chirurgicale 2. Inspectia:-faa, profil -prognosticul poate fi evaluat si in functie de: -talie-mai ales in cazul gravidelor <1.50m -anomaliile coloanei vertebrale, soldurilor -se va inspecta mersul gravidei pt a observa eventuale anomalii:-scurtarea membrelor -schiopatarea. 3. Palparea: Palparea poate aprecia: -tonusul muscular -raportul dintre diferite pct osoase -locul durerilor provocate -forma si simetria bazinului-pacienta in ortostatism-faa, profil. 4.Masurarea canalului dur se numeste pelvimetrie si are drept scop furnizarea unei concluzii utile pt stabilirea prognosticului de nastere. Prin pelvimetrie externa se masoara unele diametre externe ale bazinului informatii asupra dimensiunilor si simetriei bazinului, aprecierea avand un caracter orientativ (datorita interpunerii de parti moi). Se face cu ajutorul compasului (pelvimetrului) Baudelocque, ale carui varfuri (olive) se fixeaza in pct de reper ce reprezinta extremitatile unor diam. externe ale canalului dur iar pt anumite dimensiuni se foloseste banda metrica.

Diam. antero-posterior = 20cm de la marginea superioara pubiene pana la apofiza spinoasa a L5 Diam. bispinos= 24cm uneste cele 2 spine iliace anterosuperioare Diam. bicret= 28cm intre punctele cele mai indepartate ale cretellor iliace Diam. bitrohanterian=32cmintre partile cele mai proeminente ale celor 2 trohantere.

Diam biischiatic= 11cm se masoara in pozitie ginecologica, uneste marginea interna a tuberculozitatilor ischiatice.

Triunghiul pubian al lui Trillat: -baza se masoara la 2 cm sub simfiza cu banda metrica, are in mod normal 12cm -2 laturi oblice care corespund pliurilor inghinale

Rombul lui Michaelis-pe partea posterioara a bazinului da informatii despre dimensiunile sacrului si inaltimea promontoriului. Repere:-sup-apofiza spinoasa a vertebre L5 -inf-varful sacrumului -lateral dr.-stg.-spinele iliace postero-superioare

Diagonala verticala=11cm -orizontala=10cm Informatii importante in: -bazine asimetrice -leziuni ale coloanei vertebrale, soldului -scolioza, lordoza, spondiloza -luxatia congenitala de sold, luxatia de sold

Pelvimetria interna masoara distante dintre repere endopelvine si aduce informatii mai fidele asupra dimensiunilor si inclinatiei bazinului. Foarte importanta in ultimul trimestru de sarcina atunci cand partile moi devin mai suple. Se efectueaza prin examen vaginal digital (EVD). Se urmareste: -diam. promonto-subpubian = 12cm-1,5cm=10.5cm=diam. promonto-retropubian. (diam. util) -diam bisciatic= 10.5cm (cele 2 spine sciatice) -curbura arcului interior -dispozitia sacrumului Calcularea diam. util face clasificarea dimensionala a bazinului. Calcularea diam. bisciatic <10cm bazin patologin ingustat la SI(in palnie).

B. Explorarea radiologica Radiopelvimetria: -diametrele-oblice -diametrele transversale -cand examenul clinic este imprecis -indicata cu prudenta efecte secundare Distocia mecanica = anomalii ale canalului dur si moale. Distocii ale canalului dur=bazine care prezinta modificari ale dimensiunilor, inclinatiei, formei.