1.Descriei metodologia i succesiunea colectrii anamnezei obstetricale. 1. datele de paaport. 2.

acuzele la internare (durere, hemoragii, leucoree, dismenoree, contracii uterine, scurgerea LA, cefalee, hemoragii, edeme) 3. istoricul actualei boli(debutul bolii, evoluia ulterioar) 4. antecedentele personale: - anamneza patologice- boli cronice, acute, inervenii chirurgicale - anamneza ginecologic i sexual- data ultimei menstruaii, regularitatea lor, vrsta apariiei menstruaiilor, debutul vieii sexuale - anamneza obstetrical- se enumer toate sarcinile i cu ce s-au terminat. - antecedente alergologice- intoleran la medicamente, alimente... - antecedente eredo - colaterale- prini , surori, copii cu careva maladii - condiii de munc- ocupaia, noxe.. Determinarea datei probabile a naterii i termenul de gestaie. 2. Descriei metodologia pelvimetriei externe. Numii dimensiunile. Pelvimetria extern se efecueaz cu ajutorul pelvimetrului: a)d. bispinal - spinele iliaceantero-superioare 25-26 cm; b)d. bicristar - dintre cele mai ndeprtate puncte ale cristelor iliace 28-29 cm c)d. trohanteric - dintre cele dou trohantere mari30- 32 cm; d) conjugata extern (Baudeloque)- apofizele spinale ale vertebrei L5 i mijlocul marginii superioar a simfizei pubiene 20 cm.Femeia in decubit lateral sting cu piciorul sting flectat in articulatia genunchiului si coxofemurala,iar piciorul drept -in pozitie anatomica.O extremitate a pelvimetrului se amplaseaza pe mij marginii superioare externe a simfizei, iar celalalt capat - se va lipi de foseta suprasacrala. 3. Aprecierea dimensiunilor rombului lui Mihaeles. Superior - apofiza spinoas L5 4 Lateral - spinele iliace postero-siperioare inferior - vrful osului sacru 7 n mod normal rombul are laturile egale, iar n deformri osoase ale bazinului osos,ele i modific forma 4.Aprecierea indicelui Soloviov. Pt masurarea grosimii oaselor se foloseste indicele Soloviov,pt asta se masoara marimea articulatiei radiocarpiene.Norma fiin 14-15cm,daka e mai mica de 15 respectiv si grosimea oaselor e mai mica si cavitatea bazinului e mai mare,in cazul cin depaseste 15 cm se instaleaza o disproportie fetopelvina ce nu permite nasterea naturala. 5. Descriei tehnica aprecierii i numii dimensiunile ieirii din micul bazinul. Planul ieirii - limitat: anterior - marginea inferioar a simfizei pubiene. posterior - de coccis lateral - tuberozitile ischiatice diametrele: 1)d. anteroposterior - distana dintre marginea inferioar a simfizei pubiene i vrful coccisului 9,5(la natere 11,5).Se masoara cu pelvimetru in pozitie ginecologica. 2)d.transversal( bisciatic) -distana dintre cele dou tuberoziti sciatice 11 cm.In pozitie ginecologica cu banda centimetrica sau cu pelvimetru. (3)d. oblice - de la mijlocul ligamentului sacro-spinos pn la mijlocul ramurii ischio-pubiene de partea opus 11 cm) 6.Descrieti tehnica aprecierii si numiti dimensiunile conjugatelor bazinului. conjugata vera(obstetricala) - partea proeminenta a promontoriului la fata posterioara superioare a simfizei pibiene 11 cm conjugate anatomica-de la promontoriu pina la marginea superioara a simfizei-11,5cm cojugata diagonala (12,5-13)- (1,5-2cm) care se calculeaza in timpului tuseului vaginal(margina inf a simfizei pubiene si cea mai proeminenta parte a promontoriului). Introducind aratatorul si mediusul in vagin incercam sa atingem promontoriul. Cind indexul atinge margina inf a simfizei pubiene insemnam nivelul apoi masuram cu banda centimetrica

conjugata externa - distanta dintre apofiza spinoasa a L5 si mij marginii superioare a simfizei pubiene 20 cm conjugata laterala - distanta dintre spina iliaca anterosuperioara si posterosuperioara 14-15 cm. 7.Examenul in valve la gravide.Descrieti tehnica si interpretati rezultatele.(pag.43 Stenberg) Examenul in valve trebuie sa preceada orice tact vaginal,la prima adresare la medic, in sarcina precoce, pentru a evita sau exclude patologia vaginului si colului uterin. Valvele se vor introduce pe rind, prima - pe peretele vaginal posterior, a doua - pe cel anterior. Se va largi cu grija lumenul vagina, pentru vizualizarea libera a partii vaginale a colului uteri. La inspectie se va preciza: situatia, forma, volumul colului, coloratia mucoasei exocolului, forma orificiului extern(circular, in fanta), se va exclude patologia colului- rupturi, deformari, malformatii, eroziuni, caracterul fiziologic sau patologic al secretiilor vaginale, culoarea si aspectul mucoasei vaginale. 8.Apreciati gradul de maturizare a colului uterin. Semnele de maturizare a colului uterin: -se sterge -se ramoleste -se centreaza -se scurteaza scorul lui Bistrop: 0 1 2 Permiabilitatea colului Orificiul este inchis sau Permiabilitatea de 2 Permiabil pentru 1-2 uterin permiabil pt un virf de cm,se ajunge pina la degete,inclusiv deget orificiul intern orificiul intern Lungimea colului uterin Mai mare de 2cm 1-2 cm Mai mica de 1 cm sau sters Consistenta colului uterin Col rigid Ramolit la periferie,rigid in ramolit regiunea orificiului intern Pozitia colului uterin in Excentric,retroversat Excentri,retro- si Centrat pe axul raport cu axul bazinului anteroversat bazinului criterii: lungimea <=1-2cm sau sters dilatarea >2-3 cm consistenta moale pozitia mediana 9. Auscultaia btilor cordului fetal n prezentaiile cefalic, pelvian, transversal, oblic (sarcina la termen). Descriei metoda. Pentru auscultaie se folosete stetoscopul obstetrical monoauricular. - n prezentaie occipital BCF se aud mai jos de ombilic, n stnga- poziia I i n dreapta- poziia II - n prezentaie pelvian- mai sus de ombilic, n partea spre care este orientat spatele - n prezentaie transversal- la nivelul ombilicului, n apropierea capului. Norma=120 -160 b/ min. Frecvena crete n momentul micrilor fetale i scade n timpul contraciilor uteri ne, datorit comprimrii temporare a vaselor uterine sub aciunea muchiului contractat. Frecvena mai mic dect 100 sau mai mare de 160- hipoxie sever. 10.Amnioscopia.Descrieti tehnica si interpretati rezultatele. Este o metoda ce permite cu ajutorul amnioscopului(dispozitivul endoscopic) introdus in canalul cervical,a vizualiza polul inferior al fatului(membranele fetale,LA,partea prezentata).Prin amnioscope se apreciaza trasnparenta,culoarea,circulatia,volumul LA.Reducerea cantitatii de LA si depistarea in e a meconiului sunt semne diagnostice nefavorabile.Prin aceasta metoda se poate evolua integritatea pungii amniotice,caracterul membranelor fetale,determina prezentati cordonului ombilical.Ingestigatii respectiva poate fi efectuata cu conditia permiabilitatii canalului cervical pt un tub cu diametru minim.Amnioscopia e CI in caz de infectie(colpita,cervicita,corioamnionita),in placenta praevia sau suspectie.Complicatii:ruperea membranelor fetale,hemoragii,infectii,iminenta acestora e minima. 11. Interpretai datele cardiotocogramei n natere Cardiotocografele sunt uniti de monitorizare care nregistreaz concomitent activitatea contractil i frecvena cordului fetal. Deosebim tocografie: - Extern- transductorul e amplasat pe abd mamei, n regiunea fundului uterin pe dreapta

- Intern- plasarea unui cateter steril transvaginal dac membranele s-au rupt Frecvena de baz- 120- 160 b/min; se apreciaz la un interval de 10 min 12. Descriei metoda de determinare a termenului sarcinii. -prima zi a ultimei menstruatii -prima adresare al medic -prima miscare a fatului -USG.Structurile ovulare pot fi evideniate ncepnd cu sptmna 2 -6 de gestaie. ntre sptmnile 5-8 singurul element care se vizualizeaz este sacul ovular nconjurat de obicei de ecouri distribuie neregular i provenite de la trofoblast. n sptmnile 9- 11 n interiorul cavitii anmiotice, apare o mic zon mat, ce corespunde embrionului. Din sptmnile 12- 13 survin o serie de modificri importante: sacul amniotic rmne n continuare vizibil bine, dar el este mult mai mare i nconjurat de ecouri determinate de masa vilozitar. Schimbrile cele mai importante sunt datorate vizualizrii extremitii cefalice a embrionului, care are deja la aceste termen 10-12 mm. Dup vizualizarea extremitii cefalice la sptmna 15- 16 ncepe s fie vizibil i trunchiul ftului, din sptmna 20 se vizualizeaz membrele, iar coloana vertebral - din sptmna 24. La sfritul trimestrului II se poate vizualiza ftul aproape n ntregime. Btile cordului fetal- sfritul sptmnii 3 de gestaie. Criteriul cel mai exact n aprecierea termenului sarcinii este diametrul parietal- coccigeus, dar n primele 3- 5 sptmni de sarcin cnd embrionul se apreciaz cu greu ori chiar nu se vizualizeaz, este logic de a aprecia termenul dup diametrul intern al oului fetal. 13. Aprecierea ultrasonografic a localizrii placentei i a gradului de dezvoltare a placentei. Pe parcursul sarcinii grosimea placentei variaz- dup 23 de sptmni ea trebuie s fie de minim 15 cm, dar nu mai mult de 50. Gradele de maturizare a placentei: - gradul 0- are o suprafa corionic neted, structur omogen, fr ecouri. E caracteristic pn la 28 de sptmni de gestaie i rareori dup asta - gradul I- placa corionic reprezint cteva neregulariti, n structura placentei se vizualizeaz arii ecogene diseminate, reprezentnd calcificri placentare. - gradul II- placa corionic reprezint neregulariti mai mari ctre placa bazal, arii ecogene disemniate n form de virgule i arii dense ecogene bazale aproape de peretele uterin. - gradul III- placa corionic reprezint neregulariti adnci, ce ating peretele uterin, calcificri neregulate cu umbre acustice i cteva arii anecogene cu masa placentar. Dup Grannum gradul Membrana corionic Parenchimul Stratul bazal 0 Dreapt, neted Omogen Neidentificat 1 Puin ondulat Cteva zone ecografice Neidentificat 2 Cu adncituri ce ajung la nivel Induraii ecografice n Localizare liniar a bazal form de virgul zonelor ecogene nu prea mari 3 Cu adncituri pn la nivel bazal Induraii rotunde n Zone ecografice mari centru, mari neregulariti 14. Interpretai datele Dopplerometriei metoda permite evaluarea hemodinamicii materne i fetale. Aparatele Doppler determin variaiile vitezei fluxului sanguin n circulaia matern i fetal prin: - Msurarea direct a volumului fluxului de snge - Aprecierea indirect a vitezei de curgere a fluxului de snge prin analiza aspectului undei vitezei fluxului sanguin. Cei mai folosii indici sunt: - Raportul sistol- diastol: raportul dintre viteza maxim n sistol i diastol. - Indicele de pulsatilitate: diferena dintre valoarea vitezei maxime n sistol minus valoarea vitezei maxime n diastol, mprit la viteza medie. - Indicele de rezisten: raportul dintre diferena vitezei maxime n sistol i cea maxim n diastol, la viteza maxim sistolic.

15. Descriei tehnica amniocentezei. Interpretai rezultatele. Amniocenteaza const n punctarea transabdominal a cavitii amniotice, dup aprecierea prealabil a localizrii placentei. Poate fi aplicat de la sfritul primului trimestru de sarcin, cnd cant de LA atinge 30 - 50 ml. Indicaii: antecedente obstetricale complicate, izoimunizri severe, fei mori antepartum, prezena malformaiilor, depirea termenului de sarcin, suferina fetal, DZ, anomalii genetice. Tehnica: - evacuarea coninutului vezicii urinare,gravida n poziie Trendelenburg,se aseptizeaz regiunea investigat,plasarea uterului i contactul cu peretele abdominal,anestezie local,se introduce un ac pe linie median i se extrage o cantitate de LA (5- 40 ml) Complicaii materne: infectare, sngerare, lezarea viscerelor nvecinate, fenomene alergice. Complicaii placentare: sngerri din plaga corial. Complicaii fetale: leziuni traumatice ale esuturilor moi. Studierea LA are o importan mare pt c permite stabilirea momentului oportun al declanrii naterii cu minimizarea riscului fetal. Se poate determina nivelul bilirubinei, creatininei, proteinelor, imunoglobulinelor, estriolului, raportul lecitin/ sfingomielin. Procentajul lor coreleaz strns cu vrsta sarcinii. 16. Numii metodele de determinare a sarcinii n primul trimestru. Semne prezumtive de sarcin: - Amenoree - Manifestri funcionale A) Digestive: modificri de apetit, grea, vome alimentare reduse survenite dimineaa sau dup mese B) Urinare: polachiurie C) Neuropsihice: emotivitate, irascibilitate crescut, fatigabilitate D) Senzaie particular de bine - Semne locale: oarecare meteorism abdominal, hiperpigmentarea liniei albe, apariia vergeturilor Examenul n valve: lividitatea epiteliului vestibulului vaginal, coloraia mai violacee a mucoasei vaginale i exocervicale, glera cervical compact. Tueul vaginal: catifelarea mucoasei. La palpare bimanual: colul se nmoaie, se ramolete Uterul crete n dimensiuni, i diminueaz consistena, i modific forma. Semne de probabilitate: - Mrirea uterului - Modificri de consisten a uterului: Semnul Hegar: ramolirea pronunat a istmului uterin Semnul Piskacek: palparea unei deformri unilaterale pronunate a uterului, ce corespunde locului inseriei oului Semnul Sneghiriov: la excitarea mecanic n timpul palprii bimanuale, uterul i schimb consistena, devenind mai dur. Semnul Gubarev- Gauss- mobilitatea accentuat a colului uterin Semnul Genter: la tactul bimanual, crete flexia anterioar a uterului Semnul Ahlfeld: la luna 3 de sarcin se observ spasme neregulate a segmentelor uterului Examenul USG (vezi mai sus) Reacii biologice n sarcin (Ascheim- Zondek, Galli- Mainini, Freidman) Reacii imunologice, izoenzimatice 17.Numiti metodele de diagnostic al sarcinii in al II-lea trimestru. 1)Palparea partilor fetale.(Se depisteaza capul,spatele si membrele inferioare ) 2)Auscultatia batailor cordului fetal BCF(120-140/min) 3)Miscarile fetale,contractate de examinator:multipare-la 18 saptamini,Primipare-20 sapt 4)Examenul USG si Dopplerometria. 18.Descrieti si efectuati palparea Leopold. Consta din 4 timpi. Conditii necesare:*La inceput palparea superficial,unimanuala,cu miscari usoare,mina calda,uscata si nerigida. *Medicul sta in dreapta gravidei care e in decubit dorsal. Timpul I-apreciera IFU ( virsta sarcinii).Se determina atitudinea fatului=raportul dintre extremitati si capul fetal fata de

trunchiul acestuia . Timpul II- Determinarea spatelui si partilor mici ale fatului. Miinile examinatorului in dreapta si in stinga uterului.Cu una se palpeaza,cu cealalta se sustine partea opusa. Spatele fatului se gaseste in parte mai plata a uterului.Se depisteaza: 1)Situs-ul fatului=raportul dintre axul longitudinal fetal sic el uterin. Se disting situsurile:longitudinal,transversal,oblic/ 2)Varietatea (anterior-posterior)-raportul dintre spatele fatului la peretele anterior sau posterior a uterului. Deosebim varietate :Anterioara si Posterioara 3)Pozitia-raportul dintre spatele fatului si partea dreapta sau stinga a uterului. Timpul III- Determinarea partii fetale prezentate si mobilitatii. Miina dreapta a examinatorului mai sus de simfiza,degetul mare sa vina deoparte,celelate 4 de cealalta partea Segmentului inferior a uterului.Prin miscari lente se introduc degetele si se cuprinde partea prezentata. Prezentatiile pot fi:craniana si pelviene. Prezentatiile craniene :-sinclitice-sutura sagitala la jum. distantei dintre simfiza si promontoriu(occipitala ant.si post.) -asinclitice-sutura sagitala mai aproape de promontoriu sau simfiza(bregmatica,frontal,faciala) Prezentatiile pelviene:fesiera si podalica. Timp IV-Determinarea starii(gradul de angajare)a partii prezentate.cind fatul a intrat in raport cu bazinul mic. Miinile se aplica simetric in dreapta si stinga abdomenului inferior,virfurile degetelor indreptate spre strimtoarea superioara a micului bazin.Printr-o apasare usoara se palpeaza partea prezentata(mobil,aplicat,fixat,angajat). 19)Diagnosticul sarcinii gemelare. Diagnosticarea sarcinii gemelare : Anamneza; IFUmai mare de 32-34,circumferinta abdominala-100cm; Palparea mai multor parti fetale,miscarea precoce a fetilor in diferite sectoare.depistare la auscultatie a mai multor zone de BCF Examenul USG Fono- si Electrocardiografia fetala. 20)Descrieti dimensiunile fatului la termen. Lungimea nou-nascutului-48-52cm; Masa -3,200-3,400 kg Diametrele capului: D.anteroposterior(fronto-occipital)-12cm;Circumferinta capului=34cm; D.oblic mare(mento-occipital)-13-13,5cm;Circumf.capului=38-42cm; D.oblic mediu(suboccipito-frontal)-10cm.Circumf.capului=33cm; D.oblic mic(suboccipito-bregmatic)-9,5cm.Circumf.capului=32cm; D.vertical(submento-bregmatic)-9,5-10cm.Circumf.capului=33cm; D.transversal mare(biparietal)-9m,5cm; D.transversal mic(bitemporal)-9,5cm; Diametrele trunchiului: D.transversal al centurii scapulare(biacromial)-12cm;Circumf.centurii scapulare=35cm; D.transversal fesier(bitrohanterian)-9cm.Circumf.centurii scapulare=28cm. 21)Anestezia pudendala.Indicatii.Contraindicatii.Tehnica. Tehnica:Injectarea sol.anestezice locale in jurul n.pudendal,la nivelul spinei ischiatice.Este indicata in perioada a II-a a travaliului,cu lidocaina. CI:procese inflamatorii Indicatii: Aplicatia pe forceps

 Perineotomia Epiziotomia Nasterea prematura,pentru prevenirea traumatizarii n.nascutului Hipertonusul uterului. 22)Anestezia epidurala.Indicatii.Contraindicatii.Complicatii posibile si profilaxia lor.Tehnica efectuarii. Tehnica:Parturienta se aseaza in decubit lateral cu genunchii flectati spre sine.Pe linia mediana a coloanei vertebrale L2 L3 se puncteaza.Se plaseaza o canula i/v pt a perfuza 500-100ml sol.cristaloida .Se foloseste Lidocaina 3ml-1,5% adrenalizate. Indicatii: Pozitie podalica a fatului; Sarcina complicata cu gestoza; Nasterea prematura; Contraindicatii: Refuzul pacientei; Lipsa personalului calificat si a utilajului; Inflamatie aparuta la nivelul punctiei,septicemie; Coagulopatie; Hipovolemia necorijata; Dificultati anatomice si tehnice la efectuarea punctiei si a cateterizarii spatiului peridural; Boli neurologice; Lipsa constiintei la pacient; Vicii cardiace; Complicatii: Blocajul insuficient al durerii(se efectueaza punctie cu recateterizare); Infectie intravasculara accidentala(se stopeaza injectarea,convulsiile se juguleaza cu 150-300mg Thiopental,pacienta se intubeaza si se recurge la hiperventilarea acesteia),se efect cezariana. Punctia accidentala a durei mater: Semne:voma,hTA,pierdere de constiinta(intubare,efedrina pt hTA); Cefalee(hidratare,antargice,cofeina). hTA la mama(suport volemic,efedrina,corticosteroizi). 23.Descrieti metodele de apreciere a integritatii membranelor amniotice. -USG -Tuseul vaginal-examen cu valve -amnioscopie

24.Partograma si metodologia inregistratii ei. Un moment important in conduit primei perioade a nasterii este inregistrarea corecta a dinamicii dilatarii colului uterin.Partograma este reprezentarea grafica a dilatarii colul.ui uterin in raport cu durata travaliului,evaluarea starii fatului si mamei pe parcursul nasterii. Scopul:este evitarea nasterilor patologice,profilasia consecintelor,micsorarea mortalitatii si morbiditatii materne si fetale.Partograma este un procedeu de dirijare a nasterii. Componenta: 1.informatii de spre pacienta 2.starea fatului:FCC,membranele si LA,angajarea capului fetal si configurarea lui 3.Partea central a partogramei:dilatarea colului,angajarea si coborirea capului 4.contractii uterine:frecventa contractiilor timp de 10 minute,durata 5.Regimul adm de oxitocina 6.starea parturientei:TA,temperature,proteina si corpii cetonici in urina si diureza. 25.Numiti indicatiile si descrieti tehnica efectuarii examenului vaginal in timpul sarcinii.

Se face examenul vaginal cu valve si metoda tuseului vaginal,se face obligatoriu in manusi,prelucrind miinile in prealabil. Conditii:-gravida se afla in decubit dorsal,cu picioarele flexate in articulatii genunchiului si coxofemurala si desfacute alteral,-bazinul gravidei,dupa posibilitati va fi ridicat,-vezica urinara si rectul vor fi golite,-se vor respecta regurile de asepsie si antisepsie. Examinarea s eincepe cu inspectia organelor genital externe apreciindu=se gradul lor de dezvoltare,prezenta unor procese patologice,se determina inlatimea perineului,prezenta cicatricilor.Se observa coloratia tegumentelor si mucoaselor.Pt a deschide orificiul extern a vaginului cu policele si indexul miini stingi se desfac labile genitale mari si mici,apoi se va badijona cu solutii dezinfectante orificiului extern al ureterului si vestibulului vaginului.Examenul vaginal cu valve se efectueaza al priam adresare la medic,pt a evita patologia vaginului si colului uterin.Valvele vor fi introduce pe rind,prima pe peretele vaginal posterior,a doua pe cel anterior.La inspectie se va preciza situatia,forma,volumul colului,coloratia mucoasei exocolului,forma orificiului extern(circular,in fanta),se va exclude patologia colului.La inspectia vaginului se observa coloratia si secretiile. Tuseul vaginal-degetele patrund in vagin cu blindete ,fara eforturi,pina la momentul in care policele atinge simfiza pubiana.Se examineaza intrarea in vagin,extensibilitatea peretilor vaginului,ulceratii cicatrici,muchii planseului pelvian.Scopul in primul trimestru a sarcinii: forma,dimensiunile si consistenta uterului.In jumatatea a II asarcinii:starea partii vaginale a colului. 26. Numiti indicatiile si descrieti tehnica efectuarii examenului vaginal in timpul nasterii. In timpul nasterii palparea partii vaginale a colului uterin permite determinarea gradului de pregatire a cailor pt nastere,stergerea sau scurtarea colului uterin,gradul de deschidere a prificului.Totodata se atrage atentia la caracterul marginilor orificiului:subtiri,ingrosate,rigide,elastice,.Gradul de deschidere se masoara prin nr degetelor ce pot fi introduce transversal in orificiul.Deasemenea se apreciaza integritatea membranelor amniotice,se determina partea prezentata a fatului. 27.Aprecierea semnului Piskacek in perioada de expulsie. Acest semn se foloseste pt adetermina capul coborit in bazin cu segmental mare sau aflat in cavitatea bazinului.Metoda respective este utilizata in cazurile cind determinarea capului fetal prin manevre externe este dificila,dat fiind tensionarea sau grosimea considerabila a peretelui abdominal.Un dezavantaj al metodei date este posibilitatea erorii diagnostic in cazul prezentei bosei serosangvinolente de dimensiuni mari,care se formeaza la nasterea prelungita si perioada alichidiana de lunga durata.Tehnica consta in urmatoarele:cu indicele si mediusul infasurat in tifon steril se ating marginile labiei genitale mai in portiunea mediana si se infunda intern in paralel cu canalul vaginal.Cu cit se ajunge mai repede la capul fetal cu atit e mai aproape acesta de strimtoarea inferioara. 28.Toaleta primara a NN si aprecierea datelor antropemetrice.Descrie metoda. Cu ajutorului balonului de cauciuc se elibereaza caile respiratorii superioare si prelucram cordonului ombilical. Prima toalet a nou-nscutului: copilul a fost ters de surplusul de mas cazeoas, de resturile de snge, mucus, lichid amniotic de pe fa, cap, burt, spate, mini i picioare. Dup aceasta i s -a efectuat profilaxia gonoblenoreei prin aplicarea pe marginea liber a pleoapelor a unguentului Tetraciclina; la fel i pe organele genitale externe. Apoi a fost invelit si transportat in salonul pentru nou-nascuti.Se masoara masa,talia,PT si PC. 29.Descrieti tehnica prelucarii cordonului ombilical. Prelucrarea cordonului ombilical: dup natere s-a aplicat 2 pense Koher una la cca. 10cm de la ombilicul copilului cealalt cu 2 cm mai jos de prima, lsndu-le astfel cteva zeci de secunde , dup care poriunea dintre pense se secioneaz. Apoi iar la cca. 0,5 cm de la inelul ombilical a ftului cordonul se ligatureaz cu mtase dup care la circa 2,5 cm se secioneaz poriunea rmas, iar baza cordonului i pielea din jurul lui se badjoneaz cu sol. de verde de briliant 30.Descrieti metodele de apreciere a starii nou-nascutului dupa scorul Apgar si Silverman. Starea nou-nascutului este apreciata de catre neonatolog si obstetrician pentru a evalua maturitatea si starea lui la momentul nasterii, se va efectua de 2 ori: imediat la nastere si la 5 minute dupa nastere. Semen clinice 0 1 2 Batai cardiac Absente Sub 100b/min Peste 100b/min Miscari respiratorii Absente Tipat slab, Tipat viguros hipoventilatie Tonus muscular Absent Tonus diminuat, Tonus bun, miscari

Raspuns reflex la Absent Tuse sau stranut cateterul nazal Coloratia Cianoza, paloare Corp roz cu Roz in totalitate tegumentelor generalizata extremitati cianotice Scorul de 10puncte n primul minut de via este nregistrat la 15% din nou -nscui. Majoritatea nou-nscuilor n primul minut de via au 7-8 puncte: se observ acrocianoza din cauza modificrilor curculatorii, iar tonusul muscular este diminuat. La 5 minute de via postnatal nota crete pn la 8 -9 puncte. Notele de 6 mai jos corespund asfixiei nou-nscutului. 31.Numiti semnele de decolare a placentei. Dezlipirea placentei de peretele uterin se face in exclusivitate prin forta contractiilor uterine insa pina la aparitia acestora,uterul un anumit timp se afla in repaos.Potrivit lui Fabr pentru decolarea placentei sunt necesare 8-2 contractii.Imediat dupa nasterea copiilor fundul uterin se gaseste a nivelul ombilicului.In timpul fiecarei contractii uterul devine mai dur,dai ingust,se aplatizeaza treptat,iar fundul se palpeaza mai sus de ombilic si se deplazeaza la dreapta lateral.Aceasta ne indica ca palcenta s-a dezlipit de la loja placentara a uterului.Daca placenta coboara din cavitatea uterului in segmental inferior,atunci deasupra simfizei se palpeaza bolbarea lui.Coborirea placentei este urmata de excitatia nervoasa a plexului sacral si aparitia efectului de creamat ce duce la eliminarea placentei decollate.Concomitent se observa o singerare ce este mai voluminoasa in cazul dezlipirii placentei de la periferie.Durata decolarii-10-15 min.pina la 30 min,volumul de singe pierdut250 ml. 32. Descriei metoda de apreciere a integritii placentei. Dup natere placenta e examinat minuios pentru a ne convinge de integritatea acesteia i a membranelor. Pentru aceasta ea se aeaza pe o suprafa neted sau pe palme cu partea matern n sus i atent se studiaz lobii. Se examineaz marginile placente: ele trebuie s afie netede, fr rupture, defecte. Sunt cercetate i membarnele. Apoi placenta se ntoarce cu partea matern n jos. Membranele se apuc cu degetele de marginile rupturii i se ndreapt, restabilindu-se zamera oului fetal. Se acord atenie integritii membranelor amniotice i coriale, pentru a exclude prezena ntre ele a vaselor sangvine traumatizate, care ar porni de la marginea placentei. Prezena acestor vase indic existena unui lob placentar accesoriu, care a rmas n cavitatea uterin. Examinnd membranele, se atrage atnia la locul rupturii lor, ce pemrite, ntr-o oarecare msur, s se stabileasc locul inseriei placentei pe peretele uterin. Verificarea integritii placentei are o mare nsemntatea practic: reinerea n cavitatea uterin a lobulilor placentari duce la o hemoragie sau n viitor la afeciunni purperale. Fragmentele restante ale placentei sunt nlturate manual ndat dup stab ilirea defectului. Fragmentele membranelor rmase n cavitatea uterin se elimin mpreuna cu lohiile i nu necesit intervenie intrauterin. Dup examinare placenta se msoar i se cntrete. Dac se observ modificri patologice, placenta se trimite la examen morfohistologic. Toate datele examinrii placentei se nscriu n foaia de observaie obstetrical. 33.Descriei metodica conduitei active a perioadei a III a naterii. n perioada a III de natere medicul e responsabil pentru: 1. Starea general a parturientei; 2. Evoluia procesului d edecolare i expulsie a placentei; 3. Separarea nou-nscutului de la mam, evaluarea strii lui, efectuarea primei toalete, executarea msurilor corecte de reanimare dac ele sunt indicate. Conduita perioade de delivren a placente este active-expectativ. Este necesar supravegherea permanent a strii generale a parturientei, coloraia tegumentelor i mucoaselor vizibile, pulsului, tensiunii arteriale, se iau n consideraie acuzele parturientei (vertijuri, cefalee, slabiciuni, senzaie de zgomot n urechi). Trebuie calculate cantitatea de singe pierdut, care se va msura prin punerea sub bazinul parturientei a unui vas plat emailat. Trebuie s reinem c cantitatea sngelui scurs m exterior nu ntotdeauna corespunde hemoragiei reale, aceasta se explic prin faptul c o cantitate considerabil de singe poate fi acumulat ntre peretele uterin i placent. Obstetricianul care asist naterea trebuie s cunoasc semnele de decolare a placentei, deoarece placenta se poate reine n cile de natere i provoca afeciuni purulente infecioase. 34.Descrieti metodele de profilaxie a hemoragiei masive uterine in nastere. In perioasa active se administreaza 10 ml de oxitocina,la degajarea capsorului se adm metilergometrina

flexiune usoara a membrelor Grimasa

active

35.Descrieti metoda de apreciere IFU in perioada de lauzie. Dupa datele lui V.Zaporojan dimensiunile uterului sufera schimbari considerabile,de la 15x12x8 cm pina la 8x6x4cm in saptamina a 6 a post-partum. Modificarile inaltimei funmdului uterin poate fi apreciat prin palparea acestuia prin peretele abdominal anterior. Masa uterine scade cu 1-1.5 cm/zi ,astfel incit dupa ziua a 12 a uterul redevine organ pelvin. Procesul este insotit de contractii uterine percepute ca durere,care sunt mai intense in timpul alaptarii.Uterul trebuie sa fie de consistent ferma,indolor la palpare. Involutia uterine are loc prin resorbtia edemului interstitial si metaplazia conjunctiva a unora din fibrele muscular. 36.Descrieti metoda de apreciere a lohiilor la lauze. LOHIILE-singe si secretii rezultate din procesele de vindecare ale plagii placentare si a leziunilor canalului de nastere,resturi ale mucoasei deciduale,lichid amniotic si vernix caseoasa.Pe parcursul lauziei,lohiile sufera modificari cantitative,calitative,colorimetrice. Cantitatea post-partum este individuala ( 1000-1500ml),cu descresterea treptata.Se elimina mai abundent dimineata, datorita acumularii in uter si vagin din timpul noptii si dupa procesul de alaptare intense la sin. Lohiile sunt indolore sau poseda miros specific slab. Scara lohiometrica: 1-3 a zi =>lohia rubra (sangvinolente). Poseda culoare rosie inchisa ,in cantitate moderata. Contin ramasite de membrane deciduale,eritrocite,leucocite,uneori ramasite de meconiu,vernix caseoasa,lanugo. Nu contine cheaguri de singe. 4-5 a zi =>lohii serosangvinolente. In primele 3-4 zile dupa nastere,cavitatea uterine ramine sterila,datorita activitatii proceselor de fagocitoza,proteoliza si neutralizarii bacteriilor si toxinelor acestora. 6-10 a zi =>lohia seroasa . Sunt de culoare roza si contin ramasite de membrane deciduale necrotizate,eritrocite,leucocite,mucus al colului uterin si multiple microorganism. 10-21 a zi =>lohii flavo (galbui) 22-42 a zi =>lohia alba. In cantitate redusa. Contin preponderant leucocite,celule deciduale si epiteliale, mucus al colului uterin lipide,cristale de cholesterol si bacteria. 37.Descrieti tehnica palparii glandelor mamare la lauze si de apreciere a lactatiei. Palparea glandei mamare se face conform acelui ceasornicului,se observa prezenta sau absenta fistulelor, tumefierii.Se inspecteaza forma glandei mamare si aspectul extern,starea mameloanelor si ganglionii fosei axilare.Lactatia-colostru,laptele tranzitor,laptele propriu-zis. 38. Descrieti tehnica prelucrarii si tehnica de inlaturare a suturilor de pe perineu.Spalaturi de 2 ori/zi cu sol.antiseptice (KMnO4). Folosirea bandajelor sterile.Bandajul trebuie schimbat dupa mictiuni si tranzit,cu toaleta locala riguroasa.Se foloseste sol.diluata de verde de briliant 1%, tinctura de iod.Plaga perineala : supla,nedureroasa,cu tegumente normale. Firele se inlatura in gradele 1-2 la 4 zi ,iar in gradul 3 la a 6 zi. 39. Adaosul ponderal patologic in timpul sarcinii. Asocierea alimentatiei in surplus si a hipodinamieie provoaca dezvoltarea surplusului ponderal.La aceste cause se asociaza hiperinsulismul functional si prezenta disbalantei hipotalamo hipofizare.Avem trei forme de obezitate 1-alimentara,2-cerebrala,3-endocrina.Obezitatea inseamna surplusul ponderal cu 10% si mai mult.Gradele obezitatii in dependenta de adios :1grad - 10-29%,2grad -30-49%,3grad 50-99%,4grad _100% Gradul obezitatii se determina conform formulei Brocca (M=H-100) unde M-masa necesara kg,H- Inaltimea. Complicatii :distonia vasculara,diabetul zaharat ,HTA pefundal de obezitate,sarcina la obese mai frecvent se complica cu iminenta de intrerupere a sarcinii.In travaliu ,deseori survina distocia dinamica.La majoritatea femeilor obese nasterea se termina cu cezariana. 40. Descrieti indicii coagulogramei la o gravida cu preeclampsie. Trombocitopenie PDF (produce degradarea fibrinei) Scade AT III Sindromul CID Scade cantitatea de fibrinogen

 Scurtarea , apoi prelungirea TTPA (timp tromboplastinic partial activat) Scade Hb. Hipoalbuminemia ( alterarea permeabilitatii vasculare). 41. Descrieti etapele de acordare a asistentei de urgenta in caz de criza eclamptica(echipament, medicamente,tehnica). In criza eclamptica trebuie sa ne orientam spre urmatoarele directii: 1.protejam femeia de traume 2.ABC 3.terapie anticonvulsiva (MgSO4,2 fiole de 10ml-25% in 20 ml ser fiziologic,i/v lent) 4.controlul TA 5.terminarea sarcinii. Monitorizarea:respiratiei,reflexelor,diurezei. Se recomanda ca fiecare sectie sau salon de nastere,precum si cabinetul medicului de familie sa fie aprovizionat cu seturi speciale de prim ajutor,inzestrat cu toate medicamentele si instrumentele necesare,si cu o schema clara a masurilor de terapie. 42.Descrieti criteriile de diagnostic perioadei preliminare patologice. In norma Faza latenta incepe cu primele contractii uterine regulate (2 contr. in 10min de circa 20sec) si continua pina la dilatarea de 3cm a colului. Viteza de dilatare este de 0,35-0,37cm/h. Durata fazei in norma este de 8h. Perioada preliminara patologica dureaza de la 8h pina la citeva zile. Apar contractii uterine neregulate, dureroase care: deregleaza ritmul de somn si starea active, extenuind gravida; inrautateste considerabil hemodinamica uteroplacentara survenind hipoxia intrauterina a fatului. Lipsesc modificarile structurale ale colului uterin- ramine imatur, dur, lung, excentric, orif. Intern si extern inchise.Complicatia cea mai frecventa este ruperea precoce a membranelor. Tratament: Se indic electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii uterine i terapia medicamentoas. I/m se administreaz sol.Dimedrol, 2,0 sol.Promedol 2%, 10,0 sol.Atropini 0,5, sol.Diazepam 10 -20 u.p. n majoritatea cazurilor perioada preliminar patologic este tratat i se declaneaz un travaliu fiziologic, ns n 30% poate aprea insuficiena primar a forelor de contracie. 43.Descrieti tehnica si metodele de intrerupere a sarcinii in termene tardive(>12 saptamini) Numim avorturi tardive intreruperea sarcinii intre 13-22 saptamani. Executarea avortului se face prin 3 metode: 1.evacuarea directa prin aspiratie sau chiuretaj uterin 2.evacuarea sau expulzia conceptului prin contractii uterine declansate prin metode medicamentoase: Prostoglandine,metotrexat.Se mai folosesc perfuzii de hormon ocitocic sau PGE2,PGF2. 3.evacuarea continutului uterin prin histerotomie(mica cezariana). In avortul chirurgical dilatarea colului se face cu dilatatoare osmotice. In avortul medicamentos tardiv,preparatele care induc activitatea de nastere sunt:solutia hipertonica de NaCl,ureea,oxitocina,prostaglandinele,sulprostona s.a.(pt detalii vezi vol.1,pag 478-479) 44.Descrieti metoda de apreciere a grupei sanguine si a factorului Rh. Determinarea grupelor de snge cu ajutorul anticorpilor monoclonali anti-A, anti -B i anti AB. Anticorpii monoclonali sunt destinai pentru aprecierea grupelor de snge nlocuind serurile standard izohemaglutinante. Testarea grupei sanguine se efectuiaz n sngele nativ cu i fr conservant, inclusiv i colectat din deget. Se utilizeaz metoda de hemaglutinare pe plane. Pe ultima se indic numele, prenumele individului, simbolurile grupelor sanguine. Tehnica de lucru. Pe plan se indic numele, prenumele celui investigat i specialitatea reactivelor, ulterior picurm cte o pictur mare (0,1 ml) de reageni cu anticorpi monoclonali anti-A, anti-B i anti-AB, alturi amplasm o pictur mic de snge cercetat (0,03 ml), amestecm picturile cu baghete, omogenizm

coninutul picturilor prin nclinarea planei. n cazurile reaciei pozitive constatm o aglutinare aeritrocitelor la 3-6 sec, care sub form de agregate roii se adunrapid n aglutinate mari. La reacia negativ pictura rmne difuz colorat n rou fr aglutinate. Urmrirea reaciei e necesar timp de 3 minute, graie aglutinrii posibile tardive a eritrocitelor care conin aglutinogenii A i B slab exprimai. Rezultatul: n cazurile absenei aglutinrii cu anticorpii monoclonali anti-A, anti-B i antiAB constatm absena aglutininogenelor A i B i apartenena sngelui cercetat la grupa 0 (I). Dac hemaglutinarea este constatat cu anticorpii monoclonali anti-A i antiAB, se apreciaz prezena aglutinogenului A la eritrocite i apartenena sngelui cercetat la grupa A (II). Aglutinarea eritrocitelor cu anticorpii monoclonali anti-B i anti-AB denotprezena n eritrocitele cercetate a aglutinogenului B i apartenena sngelui la grupa B (III). n cazurile aglutinrii eritrocitelor cu anticorpii monoclonali anti -A, anti-B i anti-AB constatm prezena ambilor aglutinogeni (A i B) n eritrocitele cercetate i apartenena sngelui la grupa AB (IV). Testul de aglutinare cu anticorpi monoclonali antiRhezus care conin anticorpi complei. Principii reaciei. Sunt destinai pentru aprecierea antigenelor sistemului Rhezus: D, C, E cu utilizarea serurilor standard anti-Rhezus. Tehnica de lucru e obinuit. Pe plac picurm cte o pictur mare (0,1 ml) de anticorpi anti-D (C i E), alturi amplasm o pictur mic de snge (0,01 ml), amestecm picturile, omogenizm (2 min). n cazurile reaciei pozitive constatm o aglutinare a eritrocitelor, care sub form de agregate roii, se adun rapid n aglutinate mari. n cazul reaciei negative amestecul rmne difuz colorat n rou, fr semne de aglutinare. Monitorizarea reaciei se efectuiaz timp de 3 min, graie aglutinrii posibile tardive a eritrocitelor. Controlul i interpretarea rezultatelor reaciei. n cazurile cnd nu se constat aglutinarea cu anticorpii anti -D (C i E)putem ofirma absena antigenului D (C i E) n sngele cercetat. Dac aglutinarea apare cu anticorpii monoclonali anti-D (C i E), se constat prezena antigenului D (C i E) n sngele cercetat. 45.Descrieti tehnica de efectuare a probelor de compatibilitate si protocolul transfuziei sanguine. Asigurarea compatibilitii transfuzionale. Baza compatibilitii este determinarea corect a grupelor sanguine OAB i Rh(D) la donator i primitor. Testele de compatibilitate direct ntre hematiile donatorului i serul primitorului vor fi efectuate n toate cazurile de transfuzii de componente ce conin mai mult de 5 ml de eritrocite. n caz de transfuzii la copii cu vrsta pn la 4 luni adugtor se efectuiaz i compatibilitatea ntre eritrocitele donatorului i serul mamei. n situaii programate, testele de compatibilitate trebuie s se efectueze: n laborator specializat inainte de livrarea componentului, i repetat n sectia spitalului nainte de transfuzie. n caz de comand urgent testele de compatibilitate se efectueaz doar n secie, nainte de transfuzie. Pentru testele de compatibilitate se utilizeaz eprubeta cu sngele din care sa determinata iniial grupul sanguin al pacientului, recoltat cu maximum 2 zile nainte de data tr ansfuziei. Pentru asigurarea compatibilitii transfuzionale: nnainte de livrarea componentului din Instituia Serviciului de snge laboratorul specializat efectueaz - Grupajul OAB/Rh, - Cercetarea anticorpilor antieritrocitari - Compatibilitatea OAB/Rh i testul antiglobulinic indirect (Coombs), Dac la pacient, se deceleaz anticorpi antieritrocitari iregulari hematiile de transfuzat trebuie s aib un fenotip compatibil cu specificitatea acestor anticorpi. n instituia curativ nnainte de transfuzie - Compatibilitatea OAB/Rh, proba biologic Protocolul transfuziei Medicul nainte de transfuzie este obligat s verifice i s nregistreze n protocolul de transfuzie toatinformaia disponibil referitoare la transfuzie:

 Identitatea pacientului (Numele, numrul personal) trebuie s corespund cu Numele i numrul personal din protocolul de transfuzie (ataat la unitatea de snge). Dac este posibil trebuie ca bolnavul s -i confirme numele su; S verifice funciile vitale ale pacientului (temperatura, tensiunea arterial, frecvena pulsului i respiraiei) Concluzia laboratorului (dac este) privind compatibilitatea componentului cu sngele pacientului; Corespunderea ntre: comanda efectuat - componentul livrat Datele de pe unitatea de snge: Nr unitii Denumirea Grupul OAB/Rh Termenul de valabilitate Datele din protocolul de transfuzie: Nr unitii Denumirea Grupul OAB/Rh Termenul de valabilitate Efectuieaz i nregistreaz (sub semntura a doua a asistentei medicale) n protocolul de tr ansfuzie: a. grupul sanguin OAB al pacientului i componentului (dup caz) cu verificarea rezultatelor cu grupul OAB din fia de observaie i de pe unitatea de snge b. testele de compatibilitate (OAB/Rh) ntre pacient (hematii sau ser, vezi n compartimetele componentelor) i componentul sanguin Verific integritatea unitii de snge, corectitudinea conexiunii i umplerea sistemului de transfuzie. D indicaie asistentei medicale s ncap infuzia. 46.Numiti indicatiile si descrieti tehnica efectuarii controlului manual al cavitatii uterine. Controlul manual al cavitatii uterine se face in urmatoarele cazuri:controlul peretilor uterului,decolarea manuala si extragerea placentei,masaj uterin la o hemoragie hipotonica.Se recomanda anestezia cu propofol.Se face in caz de defectiune de tesut placentar dupa examinarea macroscopica a placentei expulzate. Tehnica47. Numiti indicatiile si si descrieti tehnica decolarii manuale a placentei In caz ca expulzia placentei nu se produce timp de peste 30 minute si lipsesc semnele de delivrenta,se recurge la decolarea si eliminarea manuala a placentei.Conform OMS,se recomanda conduita activa a perioadei a III-a (tractia de control a cordonului combinata cu presiune asupra corpului uterin cu mana situata suprapubian.).Aceasta metoda ar duce la micsorarea frecventei hemoragiilor masive post-partum si la scurtarea perioadei de delivrenta.Manevrele se efectuiaza cu maxima precautie,pentru a nu provoca ruperea cordonului sau inversia uterului.Dupa extractia placentei se verifica integritatea ei,a membranelor si cordonului. 48. Descrieti metoda de apreciere a timpului de coagulare Lee-White. Proba se face prin evaluarea coagulabilitatii a 2 ml de sange venos prelevat in eprubeta.Coagularea rapida,sub 4 minute a sangelui sugereaza prezenta fazei hipercoagulatorii a sindromului CID(factorii de coagulare se consuma si urmeaza faza hipocoagulatorie!).Daca sangele nu se coaguleaza timp de 7 minute si mai mult sau daca se produce liza rapida a cheagului format-trebuie initiata terapia coagulopatiei. 49. Descrieti masurile de stopare a hemoragiei uterine hipotonice.Prima manevra in caz de hemoragie uterina este palparea fundului uterin, care exclude inversiunea uterina (si necesitatea de repozitionare daca se determina acesta patologie) si confirma/ exclude atoniea uterina. Daca uterul este moale, necontractat, se intreprind urmatoarele masuri conservatorii: Masaj uterin extern pentru stimularea contractiei uterine;

Eliberarea vezicii urinare de continut ( se lasa cateter permanent pentru monitorizarea diurezei); Administarea pereparetelor uterotonice, consecutiv sau in asociere; Compresiunea bimanuala a uterului; Compresiunea aortei abdominale; Controlul integritati placentei; Controlul cailor mai de nastere; Hemostaza chirurgicala; Daca uterul nu se contracta dupa masajul extern, eliberarea vezicii urinare si administarea unei infuzii cu Oxitocina (dela 10 pina la 40 UA in 1000ml de solutie fiziologica; pina la 500ml in 10 minute) sunt efective in majoritatea cazurilor. Trebuie stiut ca doza relativ mici de preparate introduse in bolus (5 UA i/v) pot rezulta in hipotensiune, care poate compromite si mai mult starea pacientei cu hemoragie. In general nu exista contraindicatii pentru administrarea Oxitocinei. Doza si mod de utilizare Oxitocina I/v:20 UA 1 litru solutie cu viteza 60 picaturi pe min Doza de mentinere I/v: 20 UA in 1 litru solutie cu viteza 40 picaturi pe min. Doza maxima Reactii adverse contraindicate Nu se introduce i/v cu seringa.

Numai mult de 3 litre de lichid cu Oxitocina

i/m:10 UA 50. Aprecierea severitatii socului hemoragicconform deviatiilor hemodinamice. Hemoragie gr. 1 (pierderi a 10-15% sau 750 ml din VSC) In lipsa complicatiilor se determina o tahicardie minora- 100 bit/min, TA- normala, FR- 14-20 R/min, status mentalis usor anxios, tegumentele normale, cardiotocografia fetala normala, debit urinar <30ml/min. Hemoragie gr.2 (pierderi a 15-30% sau 750-1500ml din VSC) Simptome clinice include tahicardie >100 bit/min, tahipneie 20-30 R/min, micsorarea presiuni pulsului, tegumente umede si reci, umplerea capilarelor intirzie anxietate usoara, debit urinar 20-30 ml/min. cardiotocografiea fetala anormala. Diminuarea presiunii pulsului este cauzata de eliberarea de catecolamine care sporesc rezistenta vasculara periferica si mareste presiunea arteriala diastolica. Hemoragie gr.3 (pierderea a 30-40% sau 1500-2000 ml VSC) La acest volum de hemoragie pacientele au tahipneie 30-40 R/min, tahicardie120-140 bit/min, micsorarea presiunei arteriale diastolice, oligurie 5-15ml/min si modificari pronuntate a stari mintale asa ca anxietate, confuzie, agitatie, dezorientare, tegumentele reci si umede, cardiotocografia anormala. La pacientii far afara alte traumatisme sau pierderi de lichide, deficitul de 30-40% de VSC este volumul minim care provoaca o diminuare substantiala a presiuni arteriale sistolice; Majoritatea pacientilor necesita transfuzii de singe( masa eritrociatra), dar decizia finala depinde de raspunsul organismului la resuscitarea cu lichide. Hemoragie gr. 4 (pierderea a >40% sau >2000ml din VSC) Simptomele includ: tahicardie pronuntata 140 R/min, scaderea tensiuni arteriale sistolice, presiunea pulsului foarte mica, (TA diastolica nu se determina), scaderea substantiala sau lipsa diurezei, depresie severa sau lipsa constiintei, pielea rece si palida, FR-40R/min. Acest volum de hemoragie este letal daca nu se iau masuri terapeutice urgente.

51. Descrieti fazele sindromului CID. 52. Descrieti metoda de apreciere a starii intrauterine a fatului pe baza testului non -stres.

NST este un test non-invaziv ce stabileste legatura dintre modificarile frecventa ei BCF si miscarile fetale. Un NST pozitiv sugereaza o stare etent a fatului, pe cnd unul etentiv se interpreteaza asociat cu alti parametrii biofizici fetali. Deci prezenta acceleratiilor este mai prognostica pentru sanatate fatului decit absenta lor. Definirea unui NST normal. In general testul este considerat normal (etentiv) cind doua sau mai multe miscari fetale sunt insotite de o acceleratie a frecventei BCF de 15 batai pe minut pentru cel putin 15 secunde intrun interval de urmarire de 20 minute. Frecventa de baza a cordului fetal: 110-150 bit/min BCF au oscilatii: ce dureaza mai putin de 5 secunde Amplitudinea normal: >10 bit/min Frecventa intre 2-6 min Abolite la pH < 7.20 in artera cordonului ombilical Modificarea ritmului cardiac: *Tahicardie:>160 bit/min * Bradicardie:< 120 bit/min * Ritm plat= absenta variabilitatii bataii cu bataii Testul este considerat anormal cind nu se obtine nici o acceleratie acceptabila timp de 45 minute sau prezenta a numai unei accelerari de 15 batai pe minut, cu o durata de 15 secunde , intrun interval de 20 minute. Intervalul dintre testari s-a etentive la 7 zile dar Barret si colaboratorii sai a considerat necesar testarea de 2 ori pe saptmina in sarcini cu risc crescut, pentru a evita decesul fetal dupa un test normal in decursul celor 7 zile. Unii clinicieni aplica testul zilnic sau chiar mai frecvent. Indicatii de efectuare a testului: Sarcina cu risc cresctut Diminuarea miscarilor active fetale repetate de mama. Deceleratiile in cadrul NST In ultimul timp in literature au fostdefinite si alte interpretari ale rezultatelor testelor de non-stres nereactive cu semnificatie asupra conduitei de urmat. 53. Descrieti metoda de apreciere a starii intrauterine a fatului pe baza examenului ultrasonografic.USG Diagnosticarea malformatiilor fetale Multe dintre anormalitatile structurale ale fatului pot fi diagnosticate cu ajutorul ecografiei cu ultrasunete, inca de la inceputul celui de-al doilea trimestru de sarcina. Dintre acestea amintim hidrocefalia, anancefalia, mielomeningococele, acondroplazia (cea mai frecventa forma de nanism), spina bifida, exomfalus (hernie ombilicala). Echipamentele de ultima generatie pot diagnostica inclusiv palatoschizis (despicatura valului palatin sau gura de lup) sau anomaliile cardiace congenitale inca din prima jumatate a sarcinii.Detectarea ecografica a markerilor pentru anormalitati cromozomiale din primul trimestru de sarcina, cum sunt absenta osului nazal si o translucenta nucala crescuta (zona din spatele gatului) sunt, la ora actuala, masuratori uzuale pentru determinarea sindromului Down. De asemenea, ecografia poate fi utilizata ca suport si pentru alte proceduri prenatale de diagnoza cum sunt amniocenteza, biopsia de vilozitati coriolare, cordocenteza. Localizarea placentara.Ecografia cu ultrasunete este indispensabila in localizarea placentei si determinarea marginilor sale inferioare, pentru a diagnostica sau a exclude o placenta previa. Masuratoarea poate fi folosita pentru detectarea anomaliilor placentare si in cazul diabetului gestational, hidrops fetal (edem sever cauzat de o acumulare de lichid in cavitatea uterina), izoimunizare Rh si retard de crestere intrauterina sever. Sarcini multiple.In acest caz, ecografia este nepretuita in stabilirea numarului fetilor, a corionicitatii, a prezentei fetale, in evaluarea retardului de crestere si anomaliilor fetale, in prezenta placenta previa. Polihidraminos si oligohidraminos.Lichidul amniotic in cantitate excesiv de mare sau de mica poate fi depistat cu usurinta prin intermediul unei ecografii. Ambele situatii pot avea efecte adverse asupra fatului si, in ambele cazuri, examinarea ecografica trebuie facuta cu deosebita atentie pentru eliminarea posibilitatilor de retard de

crestere intrauterina sau a malformatiilor fetale congenitale cum sunt atrezia intestinala, hidropsul fetal sau displazia renala. Alte masuratori Ultrasunetele sunt folosite cu succes in : stabilirea sexului bebelusului (incepand cu saptamana 16 de sarcina) confirmarea mortii intrauterine confirmarea prezentei fatului in cazuri exceptionale evaluarea miscarilor fetale, tonusului si respiratiei diagnosticarea anormalitatilor uterine si pelviene: chisturi ovariene, fribromatoze 54. Descrieti metoda de apreciere a retardului de dezvoltare intrauterin pe baza examenului clinic si instrumental. ntrzierea creterii intrauterine (IUGR) pot afecta pn la 10% din sarcini i a rezultatelor n morbiditii perinatale crescut substanial i a mortalitii. Dei muli copii sunt mici, pe o baz constituional i nu ca urmare a bolii, multe altele sufer de malnutriie cronic insuficien uteroplacentar progresiv. Boala genetica, infecie embrionar, i expuneri diferite de droguri poate duce, de asemenea, la IUGR. Inconsistena criteriilor de diagnosticare a mpiedicat n mod serios de cercetare clinica vizeaz clarificarea att implicaiile pe termen scurt i pe termen lung de IUGR. Aceast parte a raportului analizeaz att semnificaia i definiia clinic de IUGR i revizuiete testele de diagnosticare utilizate pentru detectarea a problemei creterii fetale afectare. Abordarea clinic pentru gestionarea de IUGR este prezentat n partea ulterioar a raportului, care include evaluarea cu ultrasunete i de gestionare a acestei entiti. Diagnosticul clinic:al retardului fetal presupune aprecierea factorilor determinant si favorizanti (starea socioeconomiva, statutul nutritional, prezenta maladiilor cornice la mama si al malformatiiilor uterine, preparatele medicamentoase utilizate, nasterile anterioare cu feti hipotrofici sau malformatii fetale in antecedente) si a factorilor de risc ( sarcina multipla, infectiile virale, tabagismul, consumul de alcool si drogurile). Unul din momentele importante in diagnosticul RDIU este determinarea virstei de gestatie care poate fi apreciata dupa: data ultimei menstruatii, cresterea temperature bazale, primele miscari fetle simtite de gestanta, examinarea pelviana in timpul ultimului trimestru, mesurarea inaltimei fundului uterin si prima apreciere a batailor cordonului fetal. USG Diagnosticarea malformatiilor fetale Multe dintre anormalitatile structurale ale fatului pot fi diagnosticate cu ajutorul ecografiei cu ultrasunete, inca de la inceputul celui de-al doilea trimestru de sarcina. Dintre acestea amintim hidrocefalia, anancefalia, mielomeningococele, acondroplazia (cea mai frecventa forma de nanism), spina bifida, exomfalus (hernie ombilicala). Echipamentele de ultima generatie pot diagnostica inclusiv palatoschizis (despicatura valului palatin sau gura de lup) sau anomaliile cardiace congenitale inca din prima jumatate a sarcinii. Detectarea ecografica a markerilor pentru anormalitati cromozomiale din primul trimestru de sarcina, cum sunt absenta osului nazal si o translucenta nucala crescuta (zona din spatele gatului) sunt, la ora actuala, masuratori uzuale pentru determinarea sindromului Down. De asemenea, ecografia poate fi utilizata ca suport si pentru alte proceduri prenatale de diagnoza cum sunt amniocenteza, biopsia de vilozitati coriolare, cordocenteza. Localizarea placentara Ecografia cu ultrasunete este indispensabila in localizarea placentei si determinarea marginilor sale inferioare, pentru a diagnostica sau a exclude o placenta previa. Masuratoarea poate fi folosita pentru detectarea anomaliilor placentare si in cazul diabetului gestational, hidrops fetal (edem sever cauzat de o acumulare de lichid in cavitatea uterina), izoimunizare Rh si retard de crestere intrauterina sever. Sarcini multiple In acest caz, ecografia este nepretuita in stabilirea numarului fetilor, a corionicitatii, a prezentei fetale, in evaluarea retardului de crestere si anomaliilor fetale, in prezenta placenta previa.

Polihidraminos si oligohidraminos Lichidul amniotic in cantitate excesiv de mare sau de mica poate fi depistat cu usurinta prin intermediul unei ecografii. Ambele situatii pot avea efecte adverse asupra fatului si, in ambele cazuri, examinarea ecografica trebuie facuta cu deosebita atentie pentru eliminarea posibilitatilor de retard de crestere intrauterina sau a malformatiilor fetale congenitale cum sunt atrezia intestinala, hidropsul fetal sau displazia renala. Alte masuratori Ultrasunetele sunt folosite cu succes in : stabilirea sexului bebelusului (incepand cu saptamana 16 de sarcina) confirmarea mortii intrauterine confirmarea prezentei fatului in cazuri exceptionale evaluarea miscarilor fetale, tonusului si respiratiei diagnosticarea anormalitatilor uterine si pelviene: chisturi ovariene, fribromatoze Amniocenteza (I) Notiuni generale Efectuarea amniocentezei Amniocenteza este un test prenatal de rutina in care o mica mostra de lichid amniotic ce inconjoara fatul este extrasa si examinata. Testul este utilizat pentru a diagnostica, sau mai bine zis, descoperi anumite defecte de nastere sau afectiuni genetice. Amniocenteza este cel mai folosit test prenatal pentru diagnosticarea defectelor de nastere genetice si cromozomiale. Alt test prenatal, numit punctia trofoblastica (cunoscut mai ales dupa denumirea din limba engleza, Chorionic Villus Sampling CVS), poate detecta aceleasi defecte de nastere ca si amniocenteza. CVS se efectueaza mai la inceputul sarcinii (de obicei in saptamanile 10 12), in timp ce amniocenteza se efectueaza in intervalul saptamanilor 15 20. Insa CVS prezinta un risc mai mare de declansare a unui avort decat amniocenteza (desi studii recente sugereaza ca riscurile pot fi similare ambelor proceduri, in conditiile in care sunt facute de catre doctori cu experienta). Amniocenteza (II) Cine recurge la amniocenteza? Medicii care urmaresc sarcina mamicilor nu recurg la amniocenteza ca la o procedura de rutina ce trebuie aplicata tuturor pacientelor lor, deoarece procedura presupune un risc (chiar daca mic) de avort. Ei recurg la efectuarea unei amniocenteze atunci cand exista un risc mare de defecte de nastere genetice sau cromozomiale sau anumite malformatii. Doctorii recomanda efectuarea unei amniocenteze in urmatoarele situatii: a) varstei materne: riscul purtarii unui fat cu defecte congenitale cromozomiale creste odata cu varsta mamicii. In mod traditional, medicii au oferit femeilor care la data nasterii vor avea (peste) 35 ani, optiunea unei diagnosticari prenatale a defectelor cromozomiale. Cea mai des intalnita afectiune este sindromul Down, o combinatie de anormalitati fizice si mentale cauzate de un cromozom suplimentar. Sindromul Down apare la 1 din 1250 de copii nascuti de femeile pana in 30 ani. Sansele cresc la 1 din 400 de copii nascuti de femei de pana la 35 ani, 1 din 100 la varsta de 40 ani si 1 din 30 la femeile care dau nastere in jurul varstei de 45 ani. Femeile din zilele noastre cu o varsta de (peste) 35 ani aleg, in general, sa faca o examinare in trimestrul I sau II de sarcina pentru a obtine mai multe informatii, inainte de a se decide la efectuarea unei amniocenteze. b) sarcina anterioara cu defecte de nastere: Daca o femeie are deja un copil (sau a avut o sarcina) diagnosticat cu afectiuni cromozomiale, un defect congenital sau orice alt defect de nastere ce a implicat creierul sau coloana vertebrala (defecte de tub neural), va fi supusa unei testari prenatale in timpul celei de-a doua sarcini c) rezultate anormale la teste: testele efectuate pentru depistarea defectelor congenitale se pot face in primele doua trimestre de sarcina. Testul efectuat in primul trimestru presupune un test de sange si o ecografie pentru masurarea pliului nucal. Ecografia foloseste ultrasunete pentru a face o fotografie a fatului.

Testul efectuat in primul trimestru (dublu test) ajuta la determinarea riscului mamicii de a avea un copil cu sindromul Down sau trisomie 18 (o anormalitate cromozomiala grava). Testul efectuat in cel de-al doilea trimestru (triplu test) este un test de sange care ajuta la determinarea acelorasi defecte de nastere, inclusiv a celor de tub neural. Daca unul din teste sugereaza un risc crescut de defecte congenitale, medicii recomanda de obicei o amniocenteza pentru determinarea (sau inlaturarea suspiciunilor) de defecte cromozomiale si de tub neural. Majoritatea copiilor cu rezultate anormale la aceste teste se dovedesc a fi perfect sanatosi d) istoricul familial: medicii recomanda amniocenteza cuplurilor cu un istoric familial in care au existat cazuri de defecte de nastere, cum ar fi fibroza chistica sau sindromul Fragile X (sau Martin Bell). Cand se face amniocenteza? Amniocenteza se efectueaza de obicei in cel de-al doilea trimestru de sarcina, in intervalul saptamanilor 15 20 de sarcina. Amniocenteza timpurie (efectuata in saptamanile 11 14 dupa ultimul ciclu menstrual) nu mai este recomandata deoarece presupune un mare risc de declansare a avortului sau a altor complicatii, evenimente ce prezinta un risc mai mic de aparitie daca amniocenteza se efectueaza in trimestrul al doilea. Amniocenteza poate fi folosita si in trimestrul al treilea pentru detectarea infectiilor uterine si determina daca plamanii fatului sunt destul de dezvoltati pentru a suporta nasterea (in cazurile in care se recomanda o nastere prematura). Testul ajuta, de asemenea, la evaluarea anemiei in cazul fatului cu probleme de incompatibilitate Rh intre tipul de sange al mamei si cel al copilului. Aceste informatii vor ajuta medicul sa decida daca fatul are nevoie de transfuzii de sange la nastere. Amniocenteza (III) Cum se efectueaza amniocenteza? Mai intai, doctorul va face o ecografie pentru a localiza fatul, placenta si sacii de lichid amniotic din care va preleva mostra. Apoi, doctorul va curata abdomenul mamei cu o solutie antibacteriana. In timpul procedurii, femeia insarcinata va sta intinsa pe spate pe o suprafata plana. Folosind ultrasunete pentru a se ghida, doctorul insereaza un ac fin prin abdomen si uter, pana la sacul amniotic. El retrage aproximativ 1 2 lingurite de lichid si scoate acul. Dupa ce este prelevata mostra, doctorul va folosi din nou ultrasunete pentru a verifica daca ritmul cardiac al bebelusului este in limite normale. Intreaga procedura dureaza cateva minute. Unele femei spun ca amniocenteza nu este deloc dureroasa. Altele acuze crampe atunci cand este inserat acul in uter sau presiune atunci cand este retras lichidul amniotic. 1 2% din femei acuza crampe, sangerari sau scurgeri de lichid amniotic dupa efectuarea procedurii. Dupa test, majoritatea doctorilor recomanda femeilor sa evite activitatile extenuante si sa se odihneasca pentru restul zilei. Cordonocenteza: este o metoda invaziva de inportanta majora in evaluarea redardului de dezvoltare si stabilirea conduitei ulterioare. Cordocenteza apreciaza: Cariotipul fetal, pentru depistarea malformatiilor cromozomiale; Diagnisticarea infectiilor congenital cu cytomegalovirus si toxoplazmoza, prim masurari cantitative ale, IgG si IgM, culturii vitale, microscopii elecronica in scopul vizualizarii directe a particulelor virale; Aprecierea numarului de trombocite, formula leucocitara, nivelul enzimelor hepatice; Diagnosticul hipoxiei fetale cu determinarea presiunei partiale a oxigenului si bioxidului de carbon in vasele obilicale care a sugerat informatia ca unei hipotrofice sunt hipoxemice cornice, severitatea hipoxiei fetale corelind cu gradul de acidoza, hipercapneiia si eritroblastoza; Metabolismul fetal prin stabilirea raportului scazut de insulin plasmatica/glucoza. 55. Descrieti metodele de diagnostic a prezentatiei pelvine in timpul sarcinii.

PP se diagnostic, ca si cele craniene, prin examenul obstetrical extern si intern (vaginal). Examenul extern permite diagnosticarea prezentatiilor pelviene insa nu intotdeauna.Diagnosticul, de cele mai dese ori, se bazeaza pe posibilitatea de a diferentia prin palparea craniului de pelvisul fetal. Prin palpare destingem ca fesele sunt mai putin compacte, mai putin sferice si voluminoase, nu baloteaza deasupra simfizei.Diagnosticul prezentatiei pelviene este mai usor cind se determina la nivelul fundului uterin capul fetal.Capul se determina datorita particularitatilor sale caracteristice- duritatea, forma sferica si in special mobilitatea. Ca semen auxiliare in diagnosticul prezentatiilor pelviene pot servi: Bataile cordului fetal,care se percep deslusit mai sus de ombilic ori la nivelul ombilicului; Inaltimea mare a fundului uterin. Diagnosticarea prezentatiei pelviene se faciliteaza prin depistarea umerasilor fatului. Uneori PP este mascata atit de puternic de o rezistenta ionalta a muschilor peretelui abdominal incit nici obstetricianul experimnat si atent nu o poate constata. Examenul intern (vaginal). Completeaza si verifica suspeciunea prezentatiei pelviene la un examen extern.Tuseul vaginal efectuat in tiompul travaliului si , in special, dupa ruperea pungii amniotice orera informatii veridice in privinta caracterul partii prezentate. La o dilatare o colului uterin de 5-6 cm, cind partea prezenta este angajata la intrarea in micul bazin sau coborita mai jos, se pot determina cu usurinta punctele de porientare de pe partea prezentata: sacru, coccisul, piciorusele fatului.Dupa sacru determinam pozitia fatului si varietatea de pozitie.Daca sacrul este situate in stinga si inainte, vom avea pozitia 1, varietatea anterioara.Daca sacrul se situeaza in dreapta si posterior va fi pozitia 2, varieatatea posterioara.Dese ori pot fi confundate fesele edimatiate cu bosa serosanguina ori cefalohematomul in prezenattie carniene. In aceste cazuri diagnosticul diferential este destul de important. Diagnosticarea prezentatiilor podalice nu prezinta dificultati. Pentru a determina in care parte este orientate spinarusa fatului dupa aranjarea piciorelor, estenecesar de a distinge cu degetul fosa popliteea ca punct de orientare pentru aprecierea pozitite si a varietatii. Examenul vaginal se efectueaza cu precautie pentru a nu trauma organelle genitate ale fatului. 56. Descrieti si numiti particularitaile de conduita a nasterii premature. Conduita sarcinii premature depinde de: Integritatea foitelor placentare Starea mamei si a fatului Virsta de gestatie Prezenta sau absenta infectiilor Prezenta sau absenta hemoragiilor In caz de rupere a pungii amniotice: Monotorizarea starii gravidei (TA, puls, temperatura...) Circumferinta pungii amniotice, inaltimea ei. Leucocitoza la fiecare 12 ore. Proteina C-reactiva, bacteriologia. USG + doppler Cardio-tocograma Terapia tocolitica Evitarea examenelor medicale vaginale Prevenirea distresei respiratorii prin administrarea de glucocorticoizi Antibioticoterapia Conduce travaliul obstetricianul-ginecolog in prezenta neonatolugului i a reaniamatolog-neonatolog. Gravida se pune pe decubit lateral sting Reanimare intrauterina: glucoza, co-fermenti. Supravegherea echilibrului acido-bazic

Supravegherea cardio-tocografica. Analgezia Epiziotomie profilactica Antibiotice de spectru larg ampicilina sau eritromicina Daca la deschiderea colului uterin de 6-7 cm punga amniotica nu se rupe aceasta se taie Dup expulzia fatului acesta, timp de 40-60 sec. se plaseaza mai jos decit mama, apoi are pensarea cordonului ombilical Ingrijirea copilului (uscarea, incalzirea, oxiginarea). 57. Descrieti metodele de apreciere a virstei gestationale a nou-nascutului. metoda percentilica se caracterizeaza prin folosirea tabelelor percentilice sau graficelor si exclude calculele - metoda indicelor -metoda devierilor sigmale -scarile de regresie 58. Enumerati si descrieti semnele nou-nascutului prematur - tegumente subtiri, extremitatile scurte - tegumentele rosii acoperite de lanugo - fata mica gura mare barbia scurta - pavilioanele auriculare moi deformate - oasele boltii craniene slab osificate, fontanelele larg deschise - gitul subtire torace ingust - unghii subtiri - tesut adipos redus sau absent - cordonul ombilical inserat in etajul inferior al abdomenului - necoborirea testiculelor. 59. Descrieti metodele si criteriile de diagnostic a sarcinii supramaturate Diagnosticul sarcinii supramature este deseori dificil. De aceea succesul managementului perinatal depinde in masura de termenul de gestatie. Se estimeaza ca in 20-30% cazuri termenul gestatiei este nesigur, astfel fiind importanta calcularea precisa a termanului sarcinii, de care va depinde conduita ulterioara. In caz de sarcina supramatura veridica va fi necesara terminarea sarcinii, in caza de cea prolongata fiziologic este sufcienta supravegherea evolutiei sarcinii si a starii fatului. Diagnosticul sindromului de posmaturitate se va baza pe datele de anamnestic se rezultatele investigatiilor clinice si de laborator. Datele de anamnestic. Termenul gestational va fi stabilit dupa data ultimei menstruatii, dupa data primei vizite la medic, dupa prima miscare a fatului. Datele exxamenului clinic si paraclinic. Diminuarea perceptiei miscarilor fetale, desi subiectiva poate fi un semn de alarma precoce in caz de suferinta fetala. Scaderea inaltimii fundului uterin la doua examene succcesive(apropiate) poate evoca un oligoamnios ce poate fi interpretat gresit, prin coborirea partii prezentate sau prin ruperea menbranelor fetale. Evaluarea scorului Bishop pentru aprecierea maturitatii colului uterin este un element important al deciziei obstetricale.Amnioscopia, daca este posibila, este utila. Prezenta flocoanelor de vernix in suspensie este linistitoare, si invers, disparitia lor sau o coloratie verzuie a lichidului amniotic sunt semne de risc fetal.Un rol imortant in stabilirea sarcinii supramaturate au si datele examenului USG, Dopplelometriei circulatiei uteroplacentare si fetale, fono- si electrocardiografiei fetale, examenului citologic al frotiului vaginal. Semne ultrasonografice specifice pentru sarcina supramaturata sunt: micsorarea grosomii placentei(dupa 40 de sap.), prezenta in ea a schimbarilor structurale(pietrificate), oligoamniosul, lipsa cresterii parametrilor biometrici ai fatului la exaninarea cuccesiva, conururi mai certe ale capuluui fetal, diminuarea activitatii motorii.Semnele citologice ale sarcinii supramaturate sunt considerate citotipul trei si patru de frotiu vaginal: predominarea celulelor intermadiare sau superficiale, contururi neclare ale celulelor, majorarea numarului de leucocite, care formeaza aglomerari.

60. Descrieti cracteristicile fatului supramaturat. O.M.S. defineste ca postmatur, nou nascutul cu VG mai mare de 294 zile sau 42 saptamani. Clinic postmaturul are aspectul unui copil de 2-3 saptamani, slab cu fata ridata si ochii larg deschisi. Pielea este alba, pergamentoasa, uscata, fisurata, cutata si adesea impregnata cu meconiu. Lanugo este absent iar vernix caseosa este redusa. Parul este lung si abundent. Unghiile sunt lungi si impregnate cu meconiu. Cordonul ombilical este impregnat cu meconiu. Semnele neurologice de anoxie fetala sunt frecvente. Fatul cu sindrom tipic de postmaturitate prezinta tesut subcutanat dez voltat in suficient, unghii lungi, piele uscata si scuamoasa, pilozitate abundenta, oasele craniului dure, suturile si fontanele ingustate, este specifica diminuarea sau chiar lipsa de vernix caseosa. Aproxomativ 70-80% din fetii supramaturati care nu sunt afectati de insufucienta placentara, continua sa creasca in utero, multi dintre ei avind la nastere greutatea mai mare de 4000g. In aceste cazuri travaliul des se complica cu distocia umerasilor, trauma la nastera si o incidenta crescuta a operatiilor cezariene. Uneori, talia este normal, alteori nou nscuii sunt hipodistrofici(30%) Nou nscuii distrofici au un aspect caracteristic, cunoscut subdenumirea de sindrom Ballantyne -Runge sau "little old man"(Stewart Hilton Clifford n.1900): facies de btrn, piele plisat, cazeum redus, descuamarea tegumentelor plantare i palmare,fanere dezvoltate excesiv, corpul lung i subire, craniul voluminos. Anexele fetale prezint modificri caracteristice: placenta cu depozite de fibrinoid, tromboze, infarcte, cordonul ombilical subire, cu aspect veted, membrane impregnate verzui, lichidul amnitic redus, verde, uneori cu aspect de piure de mazre. 61. Aprecierea semnelor angnmeister si Vasten. (pt determinarea disproporiei ntre dimensiunile capului fetal i cele ale bazinului matern) Metoda angmeister consta n determinarea conjugatei externe si apoi, fr a mica brana posterioar a pelviometrului, brana anterioar (de pe simfiz) o deplasm pe partea cea mai proeminent a cpuorului. Dac dimensiunea dat este mai mare dect conjugata extern semn angmeister pozitiv; dac aceast dimensiune este egal cu conjugata extern semn la nivel; dac aceast dimesniune este mai mic dect conjugata extern- semn negativ, naterea fiziologic fiind posibil. Semnul angmeister se determin numai cnd capul ftului este fixat la intrarea n bazinul mic. Metoda Vasten: palma medicului se aplic deasupra simfizei i alunec uor spre capul ftului. Dac capul i palma sunt la acelai nivel- semn Vasten la nivel, adic bazinul poate fi proporional cu capul fetal (la contracii uterine satisfctoare i configuraie posibil a capului ftului n lipsa supramaturaiei lui) i natere imposibil n caz contrar. Dac mna, alunecnd pe capul fetal se deplaseaz mai jos de simfiz- semn Vasten negativ i naterea este posibil per vias naturalis. Dac palma medicului se deplaseaz mai sus de simfiz - semn Vasten pozitiv i naterea per vias naturalis este imposibil. 62.Descriei tehnica examenului cu valve a cilor moi de natere n perioada de luzie imediat. Interpretai rezultatele. Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt nulipare, mai mari pt multipare ) . Ele sunt inegale, iar valva cea mai mare se aplica intotdeauna posterior .Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi labile mici si seintroduce mai intai valva posterioara ( Sims )cu lama situate vertical , apoi printr-o miscare de inaintare si rotatie se aduce lama orizontal , mentinandu-se tractiunea asupra valvei . Valva anterioara ( Simon ) se introduce direct cu lama situate orizontal pana in fundul de sac vaginal anterior . Se exercita tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita ciupirea peretilor vaginali ,punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale .Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii. 63.Descriei tehnica suturrii rupturii colului uterin de grad I,I,III. Se examineaz atent marginile colului uterin, deplasndu-se n jos, n direcie opus rupturii i se aplic surget ntrerupt de catgut, ncepnd de la unghiul profund (I sutur fiind aplicat cu 0,5 -0,8cm mai sus de unghi, pt profilaxia apariiei hematomului). Mucoasa colului nu se sutureaz. n rupturi grave, se recurge la incizie cu suturare ulterioar.

64.Descriei tehnica suturrii rupturii perineului de grad I,II. I grad- lezarea comisurii posterioare, a pielii perineului i a unei poriuni din treimea inferioar a mucoasei vaginale. II grad - +lezarea muschilor paneului pelvian, cu pstrarea integritii sfincterului rectal i a rectului. Fiecare plag neinfectat trebuie suturat n decursul primei ore de la natere. na inte de suturare se examineaz minuios perineul i se apreciaz caracterul leziunii. Pentru orientare mai bun se aplic suturi de catgut pe unghiul superior al plgii, capetele aei se fixeaz cu o pens i 2 pense pe marginile plgii, unde mucoasa vaginului trece n pielea perineului. n ruptura de gr.I se aplic suturi cu catgut pe mucoasa vaginului, apoi intercutane cu fire resorbabile (vicril, dexon). Suturile se aplic la o distana de 1cm. Acul se trece pe sub toat suprafaa plgii, n caz contrar rmn fisuri unde se acumuleaz singe care mpiedic cicatrizarea plgii. n ruptura de gr.II se aplic o sutur pe unghiul superior al plgii, apoi cu cteva suturi nfundate de catgut se unesc muchii rupi ai perineului. Dup se sutureaz mucoasa vaginului cu catgut pn la comisura posterioar. Capetele legturilor se taie n afar de sutur, care este aplicat pe comisur. Ultima sutur este tras n sus pentru ca suturarea perineului s fie mai comod. Se aplic suturi intracutane cu fire resorbabil e (vicril, dexon). 65.Descriei tehnica suturrii rupturii perineului de grad III. nainte de suturare se nltur esuturile necrozate. Se suturez ncepnd de la unghiul superior al rupturii intestinului rect cu suturi unice n nod cu catgut se unesc marginile peretelui intestinal fr perforarea stratului mucos intestinal. Apoi se gsesc i se sutureaz fragmentele de sfincter al anusului. Unirea ambelor pri ale sfincterului pe linia median restabilete ntegritatea lui. Apoi se restabilete integritatea muchilor i a pielii. La suturarea rupturii centrale de perineu , se despic esuturile rmase ale comisurii posterioare cu foarfecele, transformndu-se n ruptur de gr.II, apoi plaga se sutureaz pe straturi. Restabilirea integritii se execut sub anestezie regional. 66.Numii i descriei semnele iminenei rupturii de uter. Semne gerenarel: parturienta agitat, puls accelerat, subfebrilitate, buza i limba uscate, hipoxie intrauterin fetal. Semne specifice: travaliu foarte intens (hiperkinetic) cu contracii uterine foarte dolore, uneori convulsive; contracii cu caracter expulziv premature; forma uterului de clepsidr, datorit contraciei segmentului superior i distensiei celui inferior; uterul permanent n hipertonus. La tact vaginal - dilatare complet a colului, partea fetal prezentat fiind puternic aplicat la nivelul strmtorii superioare; buza anterioar a colului este iclavat ntre partea fetal prezentat i bazinul osos, fiind edemaiat i palpndu-se deasupra sub forma unui burete gros; edemul se poate extinde spre vagin i perineu. Iminena rupturii de uter n prezena cicatricei post-cezarian : senzaii de disconfort (senzaii de greutate); la examinare extern se determin sensibilitatea la durere a cicatricei (Simptom Muller pozitiv); se palpeaz o subiere pe traiectul cicatricei; tonusul uterin poate fi mrit. Uneori tabloul clinic imit tabloul de apendicit (Ddif- n apendicit limba este sabural, cu depuneri albe i se determin o leucocitoz). 67.Numii i descriei semnele rupturii incipiente a uterului. Mai accentuat ca la iminen de ruptur, parturienta cuynd permanent o durere insuportabil; sensibilitate excesiv a segmentului inferior; uterul contractat permanent (hipertonic); secreii sangvinolente din vagi n, hematurie (din extravazri prin distensia vezicii urinare), disurie, modificri BCF; parturienta prezint stare de fric de moarte.

68.Numii i descriei semnele rupturii constituite de uter. Momentul rupturii apare o durere abdominal brusc i intens, contraciile uterine dispar, se instaleaz o stare grav de oc. Suprimarea travaliului, instalndu-se o linite ngrozitoare!! Faa devine palid, privirea aintit, midriaz, fruntea acoperit de transpiraii reci, apar vertijuri, vom, pierderea cunotinei, pulsul foarte

accelerat, filiform, abia perceptibil; apar semne de anemie, scade TA. Contraciile dispar, uterul devine flax, prin peretele abdominal s epoate palpa ftul expulzat cu sau fr placent, n cavitatea abdominal, alturi palpndu-se uterul gol,contractat. Dispar BCF. La tact vaginal nu se mai percepe partea prezentat, prin vagin se scurge snge 69.Descriei tehnica i numii indicaiile amniotomiei. Metoda chrurgicala ce consta in deschiderea sacului amniotic, cu ajutorul unui carlig de amniotomie. Se utilizeaza pentru inducerea sau intensificarea travaliului. Se mai numeste ruptura artificiala de membrane. Tehnica: -In conditii aseptice,sub controlul degetelor,introduse in vagin,iar apoi in canalul cervical pina la extremitatea de jos a pungii fetale,cu un instrument special sau cu pensa Koher rupeti membranele.Lichidul amnioticse va extrage incet si atent sub controlul degetului introdus in orificiul membranelor rupte,fapt care reduce riscul de prolabare a anselor ombilicului si partilor marunte ale fatului. -Notati culoarea,cantitatea si mirosul lichidului amniotic. -Controlati pozitia partii prezentate si angajarea ei la intrarea in bazinul mic. -Evaluati din nou BCF,tonusul uterin,contractiile uterine peste fiecare 30 minute. -Masurati la mama temperatura,TA,pulsul din 2 in 2 ore. Indicatii: 1.Declansarea travalilui dupa indicatiile medicale pe fond de col uterin maturizat. 2.Accelerarea travaliului in caz de decurgere prelungita a lui. 3.Punga amniotica plata 4.Oligoamnios. 5.Polihidroamnios. 6.HTA severa. 7.Placenta previa marginala. 8.Deschiderea colului uterin completa sau aproape completa 70.Descriei tehnica perineo i epiziotomiei; perineo i epiziorafiei. Numii indicaiile pentru epiziotomie. Epiziotomie=incizie lateral a perineului; Perineotomie= incizia median a perineului evitinduse orificiul anal. Epiziotomia este o taietura chirurgicala facuta chiar inainte de delivrenta in zona musculara dintre vagin si anus (zona numita perineu) pentru a largi deschiderea vaginala. Beneficii: previne ruptura perineal i nlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu o incizie liniar, uor de suturat; previne prolapsul genital. Indicaii: - Primipare - Multipar cu epiziotomie/chirurgie perineal prealabil; - Varieti de poziie posterioar; - Cazurile n care aprecierea clinic implic probabilitatea rupturii perineale; - Travalii prelungite cu epuizare matern; - nelegate de nasterea normal: naterea prematur, pelvian, distocia deumeri, extracia prin forceps / vacuum, sarcina multipl, reducerea expulziei n cazul necesitii diminurii presiunii intraabdominale sau a altor patologiimaterne, prelungirea expulziei sau suferin fetal. Contraindicaii: refuzul pacientei; anomalii perineale (limfogranulomatoz venerian, cicatrici perineale severe, malformaii perineale i colit). Este realizat la o deschidere vulvo-vaginal de 3-4cm (mai devreme ar putea induce o hemoragie sever,iar mai trziu nu ar mai contracara ntinderea perineal cu consecinele tardive). Tehnic: cel mai frecvent se utilizeaz 2 tipuri- median (vertical) i medio-lateral (se evit extinderea la sfincter anal, cu posibilitatea extinderii n nateri complicate). Se execut dup o anestezie local, cu foarfecele chirurgicale fcndu-se o tietur n perineu.

Epiziorafie-reprezinta o operatie de suturarea partial a fetelor interne a labiilor, este efectuat dup expulzia placentei pentru supravegherea atent a perioadei III a naterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt: hemostaz i restituia anatomic fr sutur excesiv. Perineorafie-refacere chirurgicala cu suturarea rupturii de perineu. 71.Descriei semnele iminenei de ruptur de perineu. - Perineul devine globulos, cianotic i edemaiat - Ulterior pielea devine palid, lucioas, acoperit cu fisuri foarte mici (sutilissime) 72.Forcepsul. Descriei structura i numii prile componente ale forcepsului. Numii tipurile de forceps. Forcepsul se folosete cu scop de-a obine un copil viu, fr pericol pentru el sau mam. Tipuri de forcepsuri: ruseti, englezeti, franuzeti i nemeti. Ruseti (Lazarevici-Gumilevski) nu are curba pt cap, branele sunt drepte. Englezeti (Simpson, Simpson-Fenomenov)- alctuit din 2 brane, fiecare incluznd: lingura, lactul i mnerul. Lungimea forcepsului=35cm, lungimea mnerului cu lact=15cm, lingura=20cm. Lingura este ferestrat, oval, lungimea ferestruicii=11cm i limea=5cm. Lingura are curba superioar i inferioar. Forcepsul mai are o curb cranian i una sacral. Distana cea mai mare ntre linguri este de 8cm. nlimea vrfurilor lingurilor aezate deasupra unui suport orizontal este de 7,5 cm. Pe mnerele forcepsului mai jos de lact sunt crligele Bush. Masa forcepsului=500gr Franuzeti- Levret - este lung de 40cm, mnerele se ncrucieaz, era destinat pt extragerea capului nalt situat. Germane Naegele- lactul mult mai perfecionat (francez+englez) i se nchide mai bine; pt a nchide lactul trebuie de deplasat lingurile. nalte sunt destinate pt extragerea capului nalt angajat n bazinul mic (Kielland,Tarnier, Breis etc). Este destinat pt tracii i rotaii ale capului fetal nalt situate. Lingurile sunt mobile (forceps Breis). Forceps Trainer este nzestrat cu axa de tracie. Indicaii pt aplicarea forcepsului: Oprirea micrilor progressive ale ftului prin cile moi de natere n perioada de expulzie; Complicaii n natere ce vizeaza ftul: hipoxie acut i progresant, procidena cordonului ombilical etc. Eclampsia Hemoragii (DPPNI, ruperea nodulilor varicosi din regiunea vulvei si vagin) Patologii extragenitale materne (vicii cardiace decompensate, hipertermie, dispnee, boli generale, TBC etc). 73.Descriei etapele de pregtire preoperatorie pentru operaie cezarian. 1. Acordul parturientei 2. Controlul hemoglobinei 3. Prescrierea antibioticelor (o doz din prima generaie de cefalosporine sau ampicilin) 4. Determinarea riscului bolii tromboembolice (se ofer ciorapi speciali, hidratare, mobilizare precoce i administrarea heparinei cu mas molecularp mic) 5. ntroducerea cateterului permanent n vezica urinar 6. Femeilor sntoase cu sarcin complicat nu se ofer : Grupa sangvin i Rh; compatibilitatea sangvin; timpul de coagulare; USG preoperatorie pt aprecierea localizrii placentei 7. Profilaxia sindromului de aspiraie 74.Numii i descriei cile de acces i tehnicile chirurgicale ale operaiei cezariene. Numii etapele operaiei. Descriei protocolul n fia de observaie. Incizii: transversal (Pfannenstiel) i median . Etapele operaiei: 1. Incizia Pfannenstiel la 3 cm deasupra simfizei, pe o lungime de 10-12cm n funcie de mrimea uterului

2. Secionarea aponevrozei n form de arc, marginile fiind ndreptate spre spinele iliace anterioare; lamboul superior se separ n direcia mm.abdominali; septul de tesut conjunctiv , localizat pe linia alb, se secioneaz n direcia ombilicului cu foarfecele; lamboul inferior se decoleaz de la muchii piramidali. 3. Muchii reci abdominali se deplaseaz lateral, fr a fi incizai 4. Plica vezico-urinar se incizeaz i se detaeaz puin n jos 5. Mai sus cu 2-3cm de la fundul vezicii urinare cu bisturiul se face o butonier n dreptul liniei mediane 6. Deschiderea segmentului inferior n direcie transversal prin delaceraie, cu indexul ambelor mini i cu aspirarea simultan a LA scurs n plag 7. Extragerea ftului: modelarea palmei chirurgului pe craniul fetal cu rotirea occipitului n fa; apsarea pe fundul uterin de ctre asistent, cu deflexia capului i ieirea lui din uter 8. 20UI oxitocina n muchiul uterului pt reducerea pierderii de snge 9. Decolarea i nlturarea manual a placentei 10. Suturarea uterului ntr-un singur plan 11. Peritonizarea cu ajutorul plicii vezico-urinare 12. Toaleta cavitii abdominale, cu nlturarea sngelui, LA i sanarea cu antibiotice 13. Restabilirea peretelui abdominal pe straturi 14. Dup finalizarea OC, se efectueaz examen vaginal pt nltura rea resturilor de cheaguri de snge din vagin 15. Se apreciaz cantitatea i culoarea urinei. 75.Descriei conduita postoperatorie dup operaia cezarian. - Statusul hemodinamic (TA, SpO2) - Intensitatea durerii - Diureza - Frecvena respiratorie - Temperatura - Sngerarea vaginal - Trebuie s ncurajeze mobilizarea precoce a pacientei - Reluarea precoce a alimentaiei enterale - Suprimarea cateterului urinar - ngrijirea plgii postoperatorii