DECOLAREA

PREMATURA DE
PLACENTA NORMAL
INSERATA
 DEFINITIE

• Decolarea prematură a placentei normal inserate (DPPNI) reprezintă

separarea prematură a unei placente normal implantate, după 24 de
săptămâni de amenoree, dar înainte de naşterea fătului.

• Este o decolare accidentală, parțială sau totală a placentei din sediul său de
inserție normală în orice moment înainte de naștere, fiind denumită variat:
abruptio placentae, ablatio placentae, hematom retroplacentar, apoplexie
uteroplacentară (forma severa).

• În mod obișnuit, accidentul se declanșează în ultimul trimestru de sarcină

sau în travaliu, dar poate surveni oricând înainte de săptămâna a 20-a de
sarcină.
 Istoric

• In anul 1777, medicul englez Edward Rigby a evidențiat cele două tipuri principale de sângerare în cel de-al
treilea trimestru de sarcină, rezultate fie din implantarea joasă a placentei,fie din implantarea normală a
placentei.

• Hemoragia atribuită unei implantări joase sau placenta praevia, a fost considerată „inevitabilă”, în timp ce
decolarea prematură a placentei normal inserate a fost apreciată ca „accidentală”.

• În 1861, Hicks a prezentat 23 de cazuri de hemoragie condiționată de DPPNI în faţa Societăţii obstetricale
din Londra, prin aceasta reînnoind interesul pentru subiect.

• De Lee , în anul 1892,a apreciat decolarea prematură de placentă normal inserată ca ruptură a elementelor
vasculare, cu hemoragie uterină necontrolabilă. De numele acestui savant este legată și prima descriere a
sindromului de coagulare intravasculară diseminată în asociere cu DPPNI, numit hemofilie „temporară”.

• Alexandre Couvelaire (1873-1948), obstetrician francez, a efectuat cercetări ale anatomiei uterului gravid,
hemoragiilor uterine și patologiei nou-născuților. În 1912 a publicat o lucrare despre decolarea prematură de
placentă normal inserată, în care a descris uterul cu extravazări de sânge la nivelul musculaturii uterine și
sub peritoneul uterin, evidențiindu-se altfel sindromul care îi poartă numele, respectiv sindromul Couvelaire.
 Epidemiologie

• Decolarea prematură de placentă normal inserată complica 1% din nasteri, incidența crescând în sarcinile
gemelare la 1-2%.

• Din cauza faptului că aceasta reprezintă o complicație obstetricală majoră, este asociată cu un risc înalt de
mortalitate perinatală, atât fetală, cât și maternă, asociind un procent de 7% pentru decesele perinatale.

• Aproximativ 10% din toate nașterile premature apar ca urmare a DPPNI, iar prognosticul neonatal este
asociat cu rate crescute de asfixie perinatală, hemoragie intraventriculară, leukomalacie periventriculară și
paralizie cerebrală, comparativ cu controalele de vârstă gestaţională corespunzătoare

• Incidența abruptio placentei variază și în funcție de localizarea geografica. Incidenta cea mai mica a DPPNI
este în țările nordice din Europa (4-6 cazuri la 1000 de nașteri).

• In țările europene dezvoltate se constată un declin al incidenței abruptio placentae, datorat controlului
optim al factorilor de risc și ale complicațiilor produse de aceștia.
Etiopatogenie

• DPPNI comportă o etiopatogenie heterogenă și nu poate fi

prezisă.

• Peste 70% din cazurile de DPPNI survin la paciente din grupul cu

risc scăzut, ce nu prezintă factori de risc.

• Cel mai important factor de risc este recurenţa, cu o rată de 4%

dacă în istoric există DPPNI la o sarcină anterioară și 20-25%
dacă au fost două sarcini anterioare cu DPPNI.
 ETIOPATOGENIE
Factori materni :

• Vârsta maternal peste 35 ani

• greutatea materna scazuta
• sarcinile gemelare
• multiparitatea
• sarcina obtinuta dupa tehnici ART
• sangerarile in prima parte a asrcinii
• nașterile premature
• restrictia de crestere intrauterina
• anomaliile congenitale uterine.
• traumatismelor abdominale din cursul sarcinii
• fumatul
• consumul de cocaina sau amfetamine .
• ruptura prematură de membrane
• coriamniotita
• avorturile multiple
 Stari patologice materne

• Preeclampsia

• Trombofilia. Cele mai frecvente tipuri de trombofilii ereditare întâlnite sunt reprezentate de mutații
ale factorului V Leiden și ale protrombinei sau mutații ale
geneimetilentretrahidrofolatreductaza(MTHFR),genă implicată în metabolismul acidului folic.
Asocierea dintre trombofilie și prezența hiperhomocisteinemiei amplifică riscul de apariție a abruptio
placentae.Hiperhomocisteinemia este un puternic indicator al deficitului de acid folic și vitamina B12

• Diabetul zaharat

• Deficiențe vitaminice, în special deficitul acidului folic și al vitaminei B12

• Vasculopatii materne
 Etiopatogenie
• O deosebită atenție pe parcursul unei sarcini o reprezintă și evitarea traumatismelor.

• Riscul este de aproximativ 20-25% pentru traumatismele severe si 6% în cadrul

traumatismelor ușoare și medii.

• Decolarea prematură, de obicei, are loc într-un interval de 6-48 ore, putând ajunge
chiar și până la 5 zile după traumatism.

• Un tip particular de traumatism este versiunea cefalică externă, dacă forța care se
aplică este mare, altfel riscul fiind unul scăzut, de 0,21%.
 Clasificare
In funcţie de suprafaţa placentară afectată, DPPNI prezintă următoarele forme clinic
(Sexton):

• Gradul 0 - diagnostic retrospectiv de DPPNI −

• Gradul 1 - forma uşoară, decolarea interesează sub 1/6 din suprafaţa placentară −
• Gradul 2 - forma moderată, decolarea interesează 1/6-1/2 din suprafaţa placentară −
• Gradul 3 - forma severă, decolarea interesează peste 1/2 din suprafaţa placentară.

Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat în practica curentă, este importantă în
aprecierea riscului de morbiditate/mortalitate materno-fetală şi în stabilirea conduitei
obstetricale.
 Diagnostic clinic

• Decolarea prematură de placentă normal inserata in majoritatea cazurilor survine în cel de-al treilea trimestru de
sarcină sau în timpul travaliului.

• Diagnosticul diferențial al sângerărilor din trimestrul III se face cu placenta praevia si ruptura uterină.

• DPPNI se prezintă cu debut acut, dominat de durerea abdominală violentă cu stare sincopală, urmată de șoc
(paloare, transpirații reci, tahicardie,hipotensiune).

• Examenul obstetrical: uter hiperton, așa numitul „uter de lemn”,hiperkinetic, sângerare vaginală variabilă.
Aceasta poate fi prezentă în 75-80% din cazuri.

• Sângele se elimină printre membrane si deciduă, exteriorizându-se prin vagin. Prima sângerare este de obicei
importantă, hemoragie este cu sânge negricios, necoagulabil, în cantitate redusă sau moderată, în
neconcordanță cu șocul hemoragic.În absenţa sângerării vaginale nu trebuie exclusă DPPN. Trebuie luat în
considerare hematomul retroplacentar neexteriorizat pe cale vaginală.

• Fatul in cele mai multe cazuri prezinta semne de suferinta sau este mort.
 Diagnostic clinic

• Durerile abdominale pot fi prezente în 60% din cazuri, având sediul uterin sau lombar,
fiind cel mai probabil cauzate de extravazarea sângelui la nivelul miometrului, precum și
de contracțiile hipertonice ale uterului. Manifestarea clinică la debut este sub forma unor
dureri bruște,violente care evoluează cu stare sincopală și șoc.

• Suferința fetală este aproape nelipsita în cadrul abruptio placentae. Survine în 60% din
cazuri, iar în 25% din cazuri survine moartea fetală.

• Bătăile cardiace fetale sunt alterate sau absente, iar la ruperea membranelor amniotice
se constată culoarea verzuie a lichidului amniotic sau în „piure de mazăre”, ca urmare a
relaxării sfincteriene fetale,urmată de eliminarea de meconiu.

• Decolarea a 50% sau mai mult din suprafața totală placentară, de obicei, este
incompatibilă cu supraviețuirea fătului
 Investigatii paraclinice
În susţinerea diagnosticului DPPNI se vor utiliza :

• examenul ecografic obstetrical.În cazul unei examinări ecografice ce găseşte aspecte normale nu se
va exclude diagnosticul DPPNI. Deși ultrasonografia este o parte integrantă a abordării diagnostice a
sângerării în sarcină, utilitatea acesteia este în primul rând pentru excluderea placentei praevia şi
vasa praevia drept cauză a hemoragiei. Aproximativ 50% din DPPNI nu oferă informații la examinarea
ecografică.

• teste de laborator pentru susţinerea diagnosticului de coagulopatie: hemoglobina, hematocrit, număr

de trombocite, fibrinogenemia, timp de protrombină, timp de tromboplastină parţial activate,produşi de
degradare ai fibrinei, D-dimeri, grupului sangvin şi Rh-ului, uree serica,creatinina serica, acid uric
seric, transaminaze, ionograma.

• Fibrinogenul < 200 mg/dl şi trombocitopenia (<100.000/mm3) sunt înalt sugestive pentru o formă
severă
Diagnosticul pozitiv al DPPNI
Formele uşoare de DPPNI medicul trebuie să ţină seama de
prezenţa următorului tablou clinic:

• sângerare vaginală absentă sau redusă, uneori recurentă

• tonus uterin moderat crescut
• TA şi pulsul matern cu valori normale
• coagulopatie absenta
• făt viu − traseu cardiotocografic normal sau de alarmă.
 Diagnosticul pozitiv al DPPNI
Formele moderate sau severe de DPPNI:

• sângerare vaginală prezentă (uneori sângerare importantă) sau absentă

• hipertonie uterină (”uter de lemn”)
• hipotensiune, tahicardie sau şoc hypovolemic
• hipofibrinogenemie (50-250 mg/dl) sau CID
• status fetal: făt viu cu traseu CTG de alarmă sau deces in utero.

Diagnosticul DPPNI este în principal un diagnostic clinic determinat de existenţa tabloului

clinic descris mai sus şi confirmat de evidenţierea post-partum a hemtomului retroplacentar
 Evaluarea materna si fetala
Indiferent de prezenţa sau absenţa sângerării vaginale, trebuie evaluate clinic şi biologic pacienta în scopul
aprecierii statusului hemodinamic matern prin:
• determinarea TA
• frecvenţei cardiace materne
• cantitatea hemoragiei
• apariţiei complicaţiilor materne (şoc hemoragic, CID, insuficienţă renală,insuficienţă hepatică)

Riscul matern major imediat este instalarea şocului hemoragic.

Afectarea renală survine ulterior prin apariţia necrozei tubulare sau corticale acute.

Valorile TA şi hematocritul pot fi normale la paciente hipertensive cu sângerare acută. Valorile normale ale TA
şi a hematocritului pot indica un fals status matern normal în cazul unei hemoragii semnificative la o pacientă
hipertensivă.

Monitorizarea cardiotocografică. Lipsa reactivităţii, tahicardia fetală, deceleraţiile tardive sau traseul
sinusoidal reprezintă semne de alarmă din cauza anemiei sau hipoxiei fetale.
Diagnosticul diferential

• placenta praevia
• ruptura uterină
• travaliul declansat
• vasa praevia
• neoplasm cervico-vaginal
• hidramnios acut
• apendicita acută
• chist ovarian torsionat.
 Conduita

Trebuie să se stabilească diagnosticul formei clinice a DPPNI conform criteriilor clinice.

Trebuie să se demareze tratamentul concomitent cu evaluarea statusului matern şi
fetal

Obiectivele tratamentului :
• tratamentul şocului hemoragic, coagulopatiei şi alte complicaţii materne
• naşterea.

În cazul maternităţilor în care nu pot fi asigurate obiectivele de mai sus, trebuie să

asigure reechilibrarea volemică maternă si să asigure transferul pacientei în condiţii de
urgenţă la cea mai apropiată unitate de nivel superior în următoarele condiţii:
• pacienta stabilă hemodynamic
• acces venos dublu
• asistenţă medicală pe timpul transferului.
 Conduita în cazul formelor ușoare de DPPNI
Conduita expectativă
• În formele uşoare, medicul trebuie să spitalizeze gravida pentru o conduit expectativă
după evaluarea statusului hemodinamic şi al coagulogramei materne, ca şi a statusului
fetal.

• Nu există un consens în ceea ce priveşte durata spitalizării în aceste situaţii. Pacienta

poate rămâne internată, deoarece continuă să fie expusă riscului unui proces în
evoluție, până la dispariţia sângerării dacă testele hematologice materne şi cele de
monitorizare fetală sunt normale.

• Utilizarea tocolizei este controversată; în cele mai multe cazuri, aceasta nu ar trebui
utilizată. Dacă se decide utilizarea acesteia în scopul prelungirii sarcinii, ar trebui
folosite tocolitice cu influenţă cât mai mica asupra hemodinamicii materne
Conduita în cazul formelor moderate și severe de DPPNI

Conduita medicală de urgență

• asigurarea unui acces venos dublu.

• montarea unei sonde Foley uretro-vezicală, pentru monitorizarea orară a diurezei, în cazurile cu DPPNI severă.

• asigurarea urgentă a unei bune oxigenări fetale in utero prin: poziţionarea parturientei în decubit lateral stâng ,
oxigenoterapie, reechilibrare volemică maternă.

În cazul hipovolemiei materne severe şi/sau a semnelor de şoc,trebuie să se indice administrarea de:
• oxigen
• soluţii cristaloide pentru corecţia hipovolemiei şi menţinerea debitului urinar >30 ml/oră
• masă eritrocitară în caz de hemoragie persistentă sau anemie severă (hematocrit <30%)
• masă trombocitară la o trombocitopenie <50.000/mm3
• plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat la fibrinogenemie <100 mg/dl sau la timp de protrombină şi timp
de tromboplastină parţial activate prelungite peste 1,5 x valoarea normală.
Conduita în cazul formelor moderate și severe de DPPNI

Concomitent cu conduita obstetricală,trebuie să se indice corectarea tulburărilor de coagulare ,care vizează:

• menţinerea fibrinogenului la o valoare de 150-200 mg/dl

• menţinerea hematocritului > 30%
• menţinerea numărului de trombocite > 50.000/mm3

Trebuie să nu se indice administrarea de Heparină în CID datorat DPPNI.

Nu există trialuri clinice controlate care să indice beneficiile utilizării de Heparină în tratamentul CID asociat DPPNI.
Nu există un grad semnificativ evidenţă în ceea ce priveşte îmbunătăţirea disfuncţiei de organ prin utilizarea
deHeparină. În plus, trebuie avut în vedere potenţiala agravare a sângerării şi efectulterapeutic redus al Heparinei
din cauza nivelelor scăzute de antitrombină III.

În cazurile de DPPNI severă, se recomandă ruptura artificială de membrane pentru scăderea presiunii intrauterine şi
a pasajului tromboplastinei tisulare în circulaţia maternă. De asemenea, amniotomia scurtează perioada a II-
a,facilitând expulzia mai rapidă a fătului
 Conduita obstetricală - nașterea

• În DPPNI usoara se recomandă evaluarea cardiotocografică continuă în travaliu

• În DPPNI moderată sau severă medicul trebuie să asigure finalizarea rapidă a sarcinii. În
cazul tonusului uterin clinic persistent crescut, sau măsurat peste 25 mmHg, având în
vedere scăderea oxigenării fetale, finalizarea rapidă a sarcinii este considerată tratamentul
optim.

Calea de naştere şi momentul naşterii se vor allege în funcţie de următorii parametri:

• viabilitatea fetală
• vârsta gestaţională
• statusul matern (hipotensiune, CID, hemoragie)
• dilatarea orificiului uterin
• paritate
finalizarea naşterii pe cale vaginală se va face în condiţii obstetricale
favorabile, în absenţa suferinţei fetale sau în cazul morţii fetale in
utero.
În cazul unui făt viabil alegerea căii de naştere are scopul de a
minimalize morbiditatea/mortalitatea materno-fetală.
• În cazul morţii fetale in utero, medicul va practica operaţia cezariană
în prezenţa următoarelor indicaţii materne:
• hemoragie severă necontrolabilă prin tratament adecvat (transfuzie)
• CID
• uter cicatricial cu iminenţă de ruptură uterine
• refuzul matern de a accepta administrarea preparatelor de sânge −
risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit şi expulzie a fătului pe
cale vaginală, comparativ cu operaţia cezariană.
• În cazul operaţiei cezariene, medicul trebuie să o practice sub anestezie generală.

• Anestezia generală permite un abord chirurgical rapid concomitent cu corectarea

parametrilor hematologici.

• Anestezia regională poate fi luată în calcul la cazurile echilibrate cardio-vascular și

fără modificări ale statusului coagulării.

• Pentru operația cezariană, anestezia regională a fost considerată relativ sigură în

comparație cu cea generală, contrindicațiile majore fiind reprezentate de
instabilitatea hemodinamică și coagulopatie
• În perioada a III-a a nașterii și în postpartumul imediat este recomandat managementul activ prin
administrarea uterotonicelor.

• DPPNI cu hemoragie antepartum este asociată cu un risc crescut de hemoragie postpartum. Managementul
activ versus expectativ în perioada a III-a a nașterii reduce riscul de hemoragie postpartum (cantitatea de
sânge pierdut peste 1.000 ml). Trebuie luată în considerare administrarea de ergometrină – oxytocin

În cazul formelor severe de DPPNI, imposibilitatea asigurării hemostazei intraoperatorii poate impune medicului
manevre chirurgicale adiţionale :
• ligatura arterelor uterine
• ligatura arterelor iliace interne
• histerectomia de necessitate

În prezenţa apoplexiei utero-placentare, medicul trebuie să individualizeze decizia de histerectomie totală.

La paciente Rh negativ fără izoimunizare în sistem Rh, medicul trebuie să indice administrarea de
imunoglobulina anti-D.
 Conduita în postpartumul imediat

La pacienta aflată în postpartumul imediat să fie urmărite

următoarele aspecte:

• globul uterin de siguranţă

• sângerarea vaginală
• statusul hemodinamic matern
• coagulograma în dinamică
• parametri biologici utili în aprecierea DISFUNCTIEI DE ORGAN
 Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI

La pacientele cu DPPNI în antecedente exista un risc crescut de:

• recidivă
• întârziere de creştere intrauterine
• naştere premature
• preeclampsie la o sarcina ulterioară.

Pacientele cu DPPNI în antecedente, au risc pe termen lung

de morbiditate renală și cardiovasculară.