PREZENTAIILE DEFLECTATE

A. PREZENTAIA FACIAL
1. DEFINITIE

Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal

Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal

Diametrul de angajare al prezentatiei = diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm

2. INCIDENTA

0,25-0,30%

A. PREZENTAIA FACIAL
3. ETIOLOGIE
comun tuturor prezentatiilor deflectate a. Cauze fetale Anencefalie Tiromegalie congenitala Higroma chistica Encefalocel Fat voluminos Hidrocefalie Nastere premarura b. Cauze anexiale Placenta jos inserata Polihidramnios Cordon scurt c. Cauze materne Bazin distocic Multiparitate Tumori praevia

A. PREZENTAIA FACIAL
4. MECANISMUL DE NASTERE

5. EVOLUTIE / COMPLICATII

Lipsa de angajare a craniului fetal Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si sindrom de preruptura uterina Ruptura uterina Suferinta fetala acuta in expulzie Deformari importante ale craniului fetal Dilaceratii de diverse grade ale canalului moale matern

A. PREZENTAIA FACIAL
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome

Manevrele Leopold - diagnosticul de prezentatie craniana Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier palparea la nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal - semnul loviturii de secure Focarul maxim de auscultatie a BCF - paraombilical, de partea spatelui fetal Tact vaginal la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea - NU se palpeaza marea fontanela

b. Paraclinic

Ecografia - deflexiunea craniului si dimensiunile fetale

Prezentatia pelviana decompleta in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata) Prezentatia frontala in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul

c. Diagnostic diferential

A. PREZENTAIA FACIAL
7. CONDUITA
a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a

travaliului, starii mamei si fatului, in conditiile urmatoare:

Bazin eutocic Fat apreciat nu prea mare Rotatia inalta anterioar a mentonului Absenta suferintei fetale

b. Nastere pe cale inalta

Rotatia posterioara a mentonului Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat

8. PROGNOSTIC

Matern bun. Este, ns, o nastere la limita distocicului i poate fi la originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi. Fetal in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata de cea corespunztoare nasterii in prezentatia occipitala

B. PREZENTAIA FRONTAL
1. DEFINITIE

prezentatie partial deflectat, in care craniul prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea Punctul de reper este nasul fetal Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm 0,05% comuna cu toate prezentatiile deflectate

2. INCIDENTA

3. ETIOLOGIE

4. MECANISM DE NASTERE

Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind considerata prezentatie distocica
Sindrom de preruptura / ruptura uterina Prolabarea de cordon Suferinta fetala acuta Moartea fatului intrapartum

5. EVOLUTIE / COMPLICATII

B. PREZENTAIA FRONTAL
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome

Manevrele Leopold - diagnosticul de prezentatie craniana Focarul de auscultatie a BCF - paraombilical, de partea spatelui fetal Tactul vaginal - in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte - in aria stramtorii superioare: fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul Prezentatia frontala = prezentatie secundara de travaliu diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat
Prezentatia faciala se palpeaza mentonul Prezentatia bregmatica in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma Prezentatia occipitala, varietati posterioare se palpeaza mica fontanela

b. Diagnostic diferential

7. CONDUITA

Nastere prin operatie cezariana

C. PREZENTAIA BREGMATIC
1. DEFINITIE

Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectat), in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela bregmatica fiind situata in centru Punctul de reper este fruntea fetala. Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de 12 cm.

2. INCIDENTA

0,03% din nasteri

3. ETIOLOGIE

Comuna prezentatiilor deflectate

C. PREZENTAIA BREGMATIC
4. MECANISM DE NASTERE

5. EVOLUTIE / COMPLICATII

Travaliu prelungit cu epuizare materna Distocii dinamice Suferinta fetala acuta Leziuni ale canalului moale matern Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal

C. PREZENTAIA BREGMATIC
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome

Manevrele Leopold - diagnosticul de prezentatie craniana La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul simultan in segmentul inferior Tact vaginal in aria stramtorii superioare - central bregma. Sunt palpabile orbitele, fruntea si radacina nasului Prezentatia bregmatica = prezentatie secundara de travaliu
Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal

b. Paraclinic

c. Diagnostic diferential

prezentatia faciala - se palpeaza metonul prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul

C. PREZENTAIA BREGMATIC
7. CONDUITA

Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal, aparitia semnelor de suferinta fetala acuta

8. PROGNOSTIC

Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom

PREZENTAIA PELVIAN

PREZENTAIA PELVIAN
1. DEFINIIE

Prezentaia n care ftul ia contact cu strmtoarea superioar / se angajeaz / coboar / se degaj cu pelvisul i membrele inferioare Reperul prezentatiei este sacrul fetal

2. CLASIFICARE

Primitiv - aezarea iniiala, natural, a ftului se continu i dup luna a VII-a de gestaie, pn in momentul final al naterii Secundar - cnd dintr-o poziie oblic, prin verticalizare, polul pelvian al ftului ia contact cu strmtoarea superioar

3. INCIDENTA

3-3,5% din totalul naterilor aproximativ 1 / 75 n raport cu prezentaia cranian

PREZENTAIA PELVIAN
4. FORME CLINICE

Prezentaia pelvian complet - pelvisul fetal e nsoit la nivelul ariei strmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen). Frecvent aceast form clinic se ntlnete la multipare (1/3 din totalul prezentaiilor pelviene) - Diametrul de angajare n prezentaia pelvian complet = diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil prin tasare la 11-12 cm Prezentaia pelvian decomplet - membrele pelvine sunt flectate naintea planului ventral al corpului fetal, n atel. - aproximativ 2/3 din totalul prezentaiilor pelviene - Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm. - Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm) - Variante de prezentatie pelviana decompleta - doar in sarcinile mici: Prezentaia pelvian modul genunchilor - numai gambele sunt flectate pe coapse, n aria strmtorii superioare prezentndu-se genunchii Prezentaia pelvian modul picioarelor (prezentaia podalic) ftul st n picioare n cavitatea uterin

PREZENTAIA PELVIAN
5. ETIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE
Prezentaia pelvian - rezultatul blocrii culbutei - micare de rotaie pe care ftul o execut intrauterin n mod fiziologic n lunile VI-VII de gestaie, datorit discrepanei dintre coninut i conintor - n primele 6 luni de gesaie partea cea mai voluminoas fetal = extremitatea cefalic - ocup partea cea mai ncptoare a uterului, respectiv fundul uterin, n ultimul trimestru de sarcin partea cea mai voluminoas devine pelvisul fetal - Conform legii lui PAJOT sau legea acomodrii suprafeelor, pelvisul laolalt cu membrele pelvine (devenite viguroase i active) au nevoie de un spaiu mai mare Orice factor care jeneaz sau impiedic culbuta este un factor etiologic n apariia prezentaiei pelviene: a. Cauze materne - factori uterini: Malformaii (uter didelf, cordiform, subseptat) Tumori (fibromiom) Utere hipoplazice Hipotonia pereilor uterini (multiparitate) Tumori abdomino-pelvine voluminoase Bazine viciate (rahitic, de chioptare)

PREZENTAIA PELVIAN
5. ETIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE
b. Cauze anexiale

Variaii ale cantitii de lichid amniotic (polihidramnios, oligohidramnios) Anomalii de cordon ombilical (scurt primitiv sau scurt secundar prin circulare n jurul segmentelor fetale) Inseria joas a placentei Prematuritate Malformaii fetale (hidrocefalia, anencefalia) Tumori localizate la extremitatea cefalic fetal (higroma cervical, meningo-encefalocel) Sarcina multipl Macrosomie Ft mort

c. Cauze fetale

PREZENTAIA PELVIAN
6. MECANISMUL NATERII

PREZENTAIA PELVIAN
7. EVOLUTIE / COMPLICATII

Prezentatia pelviana este o prezentatie la limita distocicului In cursul travaliului si nasterii pot apare : Ruptura prematura de membrane Distocii de dinamica Prolabare de cordon Ridicarea bratelor deasupra capului distocia umerilor Rotatie paradoxala a spatelui fetal (occiputul roteaza posterior) Leziuni ale canalului moale matern Prematuritate fetala Suferinta fetala acuta Leziuni nervoase fetale Elongatii / paralizii ale plexurilor brahiale

PREZENTAIA PELVIAN
8. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome

senzaie de presiune, apsare, greutate, jen sau chiar durere n epigastru i hipocondrul drept Palpare (manevrele LEOPOLD) - formaiune tumoral voluminoas, contur neregulat, consistent mai redus, depresibil i care nu baloteaz, polul fetal pelvin - localizat in segmentul inferior; polul fetal cefalic (formaiune dur, regulat, nedepresibil i care baloteaz) localizat in fundul uterin n flancurile abdominale - prti mici fetale sau spatele fetal Auscultaie - Focarul de auscultaie maxim a BCF - paraombilical drept sau stng, de partea spatelui fetal Inspecie - dup ruperea membranelor, eliminarea de meconiu poate sugera o prezentaie pelvian. Tueu vaginal - datele furnizate la tactul vaginal sunt dificil interpretabile n ambele forme clinice de prezentaie pelvian - Se palpeaza fesele, creasta sacrat, sanul interfesier, anusul (pelviana decompleta) i plantele fetale (pelviana completa) - Palparea sacrului fetal stabileste pozitia si varietatea de pozitie a prezentatiei pelviene

PREZENTAIA PELVIAN
b. Paraclinic ecografia - identifica prezentatia, apreciaza greutatea fetala si poate evidentia deflexiunea primitiva a craniului fetal radiografia de sarcin n trimestrul III - rar utilizata actual c. Diagnostic diferential Prezentaia occipital cu prolabarea de membru superior (n segmentul inferior se gsete craniul i un membru superior) extermitile degetelor sunt inegale, policele este opozabil i nu poate fi decelat unghiul de 90o al plantei cu gamba. Ecografia traneaz diagnosticul. Prezentaia facial - din cauza modificrilor plastice marcate, a dificultilor datorate tuseului vaginal efectuat pe o dilataie neconvenabil, se pot crea confuzii n diferenierea nasului de piramida sacrat, obrajilor de fese, gura de anus (care nu prezint arcade dentare i are tonus sfincterian). Ecografia stabileste diagnosticul. Prezentaia frontal - palparea boselor frontale, arcadelor orbitale, suturii metopice i a marii fontanele Aezarea transvers - axul mare al uterului n sens transversal, palparea polilor fetali n flancuri i lipsa de abordare a pelvisului fetal la tueu; identificarea caracterelor minii n cazul transversei neglijate

PREZENTAIA PELVIAN
9. CONDUITA
a. Naterea prin operaie cezarian de la debutul travaliului dictat de asocierea unor condiii potenial distocice ca: Bazine mici sau moderat strmtate cu fei normoponderali Fei voluminoi (greutate apreciat > 3500 g), chiar n condiiile unui bazin eutocic. Uter cicatricial. Primipara n vrst (> 35 ani). Sarcina obinut prin tratamente pentru infertilitate. Placenta praevia Tumori praevia Disgravidii majore Izoimunizare Deflexiune primitiv a craniului diagnosticat radiologic sau ecografic. Membrane rupte prematur

PREZENTAIA PELVIAN
9. CONDUITA
b. Natere pe cale joasa
Dac la debutul travaliului bilanul obstetrical este satisfctor se tenteaz naterea pe cale joas. Cele mai importante elemente care stau la adoptarea acestei atitudini sunt: Bazin eutocic Ft apreciat ntre 2000-3500 g Lipsa oricrui factor supraadugat potenial distocic i. n perioada de dilataie Urmrirea dinamicii uterine si corectia ei Progresiunea dilataiei Situaia prezentaiei Meninerea membranelor amniotice intacte pn la dilataie complet dac este posibil. Dac survine ruptura membranelor este important de verificat, prin examen vaginal atent, lipsa prolabrii cordonului ombilical. Monitorizarea BCF

PREZENTAIA PELVIAN
9. CONDUITA
b. Natere pe cale joasa
ii. In perioada de expulzie Se rup membranele cnd dilataia este complet Este obligatorie instalarea n aceast perioad a perfuziei ocitocice pentru a evita orice gol de contracie - foarte periculos pentru ft, mai ales la naterea capului din urm Bun coordonare a eforturilor expulzive Epiziotomie obligatorie la degajarea fesei posterioare Expulzia capului din urm rmne momentul cel mai delicat al naterii n pelvian Manevra Bracht - cnd unghiul inferior al omoplailor se exteriorizeaz la vulv, ftul se apuc cu ambele mini cu policele pe faa posterioar a coapselor flectate pe abdomen iar celelalte degete pe regiunea sacrat - Pelvisul se ridic i se rstoarn copilul pe abdomenul matern, spatele pivotnd n jurul simfizei pubiene - Umerii se degaj in diametrul transvers iar capul n diametrul antero-psterior

PREZENTAIA PELVIAN
9. CONDUITA
b. Natere pe cale joasa
ii. In perioada de expulzie - Manevre utilizate pentru rezolvarea distociilor aparute la nasterea in prezentatia pelviana : Manevra Mauriceau - indicata cand degajarea craniului din urma intampina dificultati - n timp ce mna ptruns n vagin menine ftul clare, indexul i mediusul, introduse n gura copilului, apas pe baza limbii pentru a flecta craniul. Indexul i mediusul celeilalte mini se plaseaz n furc pe umerii fetali - Degajarea capului se realizeaz progresiv realiznd ridicarea ftului pe antebraul operatorului n jurul simfizei Manevrele Pajot, Muller, Lovset indicate in distociile de umeri Mica extractie pelvisul fetal blocat in excavatia pelvina

PREZENTAIA PELVIAN
10. PROGNOSTIC
a. matern Mortalitate maten astzi - aproape nul Morbiditatea - mai mare n prezentaiile pelviene (5-10%) n raport cu cele craniene. Leziunile traumatice - cele mai frecvente (rupturi de pri moi) urmate de complicaii infecioase n postpartum (prin ruptura precoce a membranelor, numrul mare de tueuri vaginale, intervenii) b. fetal Mortalitatea fetal rmne ridicat n prezentaia pelvian (3-6%) Morbiditatea fetal n prezentaia pelvian = 3-7% - dat de: afeciuni neurologice (sechele de hemoragii cerebro-meningee i elongaii de plexuri nervoase) retard psiho-intelectual paralizii de plex brahial paraplegie spasmodic fracturi i luxaii ale membrelor

PREZENTAIA UMERAL
1. DEFINITIE

Prezentaia umeral (aezarea transvers a ftului) - caracterizat de prezena n aria strmtorii superioare a umrului si toracelui fetal. Axul longitudinal al ftului - dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne. Asezarea oblic se caracterizeaz prin oblicitatea axului longitudinal fetal fa de axul coloanei vertebrale materne. Punctul de reper al prezentaiei este acromionul fetal Sunt definite patru varietai de poziie: Acromioiliac dreapt a umrului drept (cefaloiliac dreapt dorsoposterioar) Acromioiliac dreapt a umrului stng (cefaloiliac dreapt dorsoanterioar) Acromioiliac stng a umrului drept (cefaloiliac stnga dorsoanterioar) Acromioiliac stng a umrului stng (cefaloiliac stang dorsoposterioar) Prezentaia umeral nu are diametru de angajare

PREZENTAIA UMERAL
2. INCIDENTA

0.3-0.5% din sarcinile la termen Incidena este mai mare cu ct vrsta de gestaie a sarcinii este mai mica Incidena maxim este la 24 SA.

3. ETIOLOGIE
a. Cauze materne Marea multiparitate Malformaii uterine: uter unicorn, cordiform, septat Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior Tumori anexiale voluminoase Bazinele distocice

PREZENTAIA UMERAL
3. ETIOLOGIE
b. Cauze anexiale Placenta jos inserat Cordon scurt Ruptura prematur a membranelor Polihidramnios Oligohidramnios c. Cauze fetale Anencefalie Hidrocefalie Higroma cervicala Hidrops fetal Omfalocel si laparoschizis Spina bifida Sarcina gemelara Macrosomie

PREZENTAIA UMERAL
4. FIZIOPATOLOGIE

Oricare dintre cauzele enunate anterior pot interfera culbuta fetal, avnd drept efect blocarea ftului in aezare transvers sau oblic

5. MECANISM DE NASTERE

Ftul la termen nu se poate nate pe cale joas in cazul aezrii transverse prezentaie distocic fr mecanism de natere Apariia contraciilor uterine poate determina verticalizarea prezentaiei, mai ales n cazul marilor multipare i a aezarilor oblice Feii mici, avortonii si feii mori, macerai au mecanism de natere particular, pentru c dimensiunile reduse permit naterea: Conduplicatio corpore ftul sufer o indoire la nivelul trunchiului, capul aplicndu-se pe trunchi. Ftul, compactat sub forma unui ovoid, se angajeaza si se nate Evoluia spontan dupa inflexiunea exagerat a trunchiului fetal, pelvisul i membrele inferioare se angajeaz, transformnd aezarea transvers intr-o prezentaie pelvian cu pelvisul angajat

PREZENTAIA UMERAL
6. EVOLUTIE / COMPLICATII

Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a prezentaiei la stramtoarea superioara Prolabare de cordon Ruptura uterin Suferinta fetal acut Moarte fetal Prezentaia transvers neglijat: membrane rupte, contracii uterine cu intensitate crescut i dureroase, uter retractat pe ft membru superior prolabat Inclavarea (sub efectul contraciilor uterine) a umrului in conturul strmtorii superioare determin instalarea sindromului de preruptur uterin

PREZENTAIA UMERAL
7. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome

Axul mare al uterului - perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne Inlimea fundului uterin mai mic dect inlimea corespunzatoare vrstei de gestaie Manevrele Leopold: n cele dou flancuri abdominale materne se palpeaz poli fetali cefalic, respectiv pelvin - segmentul inferior este fr coninut - n varietaile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal - n varietaile dorsoposterioare se palpeaz transabdominal pri mici fetale Focarul de auscultaie a BCF - 1-2 cm subombilical, de partea craniului fetal Tact vaginal: n afara travaliului segment inferior gros, neformat, fr coninut; in travaliu, dac membranele sunt intacte, ele bombeaz in vagin; odat cu ruperea membranelor, se palpeaz grilajul costal, acromionul, axila, omoplatul si uneori mna prolabat

PREZENTAIA UMERAL
7. DIAGNOSTIC
b. Paraclinic Ecografia stabilete cu acuratee prezentaia i varietatea de poziie c. Diagnostic diferential Prezentaia pelvian este posibil confundarea piciorului cu mna fetal (dar degetul mare al minii prolabate este opozabil) Prezentaia cranian cu prolabare de membru superior se identific la tact craniul fetal n aria strmtorii superioare

PREZENTAIA UMERAL
8. CONDUITA

Nasterea ftului la termen n aezare transvers - operaie cezarian Operaia cezarian n regim de urgen pentru prezentaia transvers neglijat, sindrom de preruptur uterina sau prolabare de cordon Versiune extern nainte de debutul travaliului manevr transabdominal prin care se tenteaz verticalizarea ftului Versiunea intern cu mare extractie manevr obstetrical intrauterin prin care se transform aezarea transvers n prezentaie pelvian urmat de extracia fatului - rmne indicat pentru sarcina gemelar cu al doilea ft in transvers si pentru feii mici ai multiparelor Embriotomie in cazul feilor mori aezai transversal (dup obstetrica clasic) Bun att pentru mam ct i pentru ft, dac diagnosticul obstetrical a fost pus n timp util i s-a practicat operaia cezarian Nerecunoaterea prezentaiei transverse neglijate - ruptur uterin i moartea ftului

9. PROGNOSTIC