Patologia glandei mamare

Prof.Univ.Dr. Mariana Achie

Malformaiile glandei mamare Anomalii prin defect de dezvoltare

1) Anomalii de dezvoltare a mamelei: Amastia este lipsa ambelor mamele sau a uneia i este extrem de rar. Hipoplazia mamelei care coincide cu aceea a celorlalte organe ale aparatului genital feminin i reprezint dezvoltarea insuficient a glandei mamare. 2) Anomalii de dezvoltare a mamelonului: Atelia este absena mamelonului; Microtelia este hipoplazia mamelonului; Aceste malformaii pot fi uni sau bilaterale.

Hipoplazie mamar stng

Amastie stng la o pacient de 11 ani

Anomalii numerice mamare prin exces de dezvoltare

Polimastia reprezint existena unor glande mamare accesorii, supranumerare. Localizarea cea mai frecvent este n axil, apoi pe faa anterioar a toracelui, mai rar inghinal.Morfologic mamelele accesorii sunt complete, uneori sunt rudimente subcutanate fr deschidere la suprafaa pielii. Sufer remanieri fiziologice corespunztoare la aceleai influene hormonale caglanda mamar cu sediu normal. Pot prezenta secreie lactat i tumefacie premenstrual. Politelia este prezena de mameloane supranumerare.

Aspecte de polimastie si politelie

Gland mamar accesorie localizat axilar bilateral

Mamelon accesor la nivel plantar

Mamelon accesor
4

Distrofii cantitative
Atrofia mamelei se produce dup menopauz. Microscopic lobulii dispar canalele galactofore se atrofiaz, se produce scleroz prin creterea numrului de fibre colagene, cu hialinizare i a cantitii de elastin din jurul lor. Hipertrofia mamelei se poate ntlni la mabele sexe i la orice vrst. Hipertrofia glandei mamare la sexul feminin Dezvoltarea precoce a snilor face parte din sindromul pubertii precoce (nainte de 8 ani) i coincide cu dezvoltarea genital, apariia menstruaiei, talie nalt, dezvoltare scheletic datorit secreiei excesive de estrogeni.

Hipertrofia snului la brbat

Ginecomastia uni sau bilateral se poate ntlni la toate vrstele. Poate corespunde unei anomalii genetice n sindromul Klinefelter. Apare i n boli organice ca tumori testiculare (coriocarcinoame), ciroz, tumori corticosuprarenale. Apare n tratamentele cu doze mari de estrogeni (pentru cancerul de prostat). Ginecomastia, n special cea bilateral se datoreaz unor unor cauze endocrine ca excesul de estrogeni, defecte de metabolism a ecestora prin leziuni hepatice, eliminare de gonadotrofine n coriocarcinom. Macroscopic snii au un aspect feminizant. Microscopic se constat un exces de esut conjunctiv i adipos cu un grad variabil de proliferare a epiteliului glandei mamare.

Ginecomastie: proliferarea ductelor intermediare cu hiperplazie epitelial i mitoze

Tulburrile secreiei lactate ncetarea lactaiei

ncetarea lactaiei se nsoete de o steatoz resorbtiv. Lipidele sunt transportate de lipofagocite de origine interstiial pe cale limfatic spre limfoganglionii regionali. n interstiiu se gsesc uneori edem i infiltrat inflamator bogat n granulocite. Urmeaz involuia acinilor i relativ mai puin a canalelor cu creterea cantitii fibrelor elastice din jurul lor.
7

Mastita acut
Majoritatea cazurilor de mastit acut se produc n timpul alptrii uneori i n timpul sarcinii. Agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit este Stafilococul auriu i mai rar streptococul. Pacientele prezint durere, eritem mamar i febr. Infecia stafilococic determin formarea de abcese unice sau multiple. Infecia streptococic determin o infecie difuz la nivelul snului. Inflamaia se propag din aproape n aproape de la canalele galactofore la canalele mai mici i acini. Abcesul format las s se scurg, prin mamelon, la exprimarea glandei, un amestec de lapte i coninut purulent.

Paramastitele
Sunt inflamaii paramamare superficiale sau profunde. Flegmoanele superficiale sunt consecutive unei infecii cutanate. Flegmoanele profunde retromamare se localizeaz n esutul celulo-adipos dintre glanda mamar i marele pectoral. Sunt secundare infeciei lobulilor profunzi ai glandelor mamare. Aceste flegmoane au o evoluie supraacut i se deschid de obicei la piele.

Mastita granulomatoas
Este o leziune inflamatorie rar. Este asociat cu prezena unui corp strin intramamar prin implant sau injectat , modificnd forma i mrimea snului. Acestea sunt reprezentate de silicon sau alte substane care induc o inflamaie granulomatoas sau cu celule gigante de corp stin. n jurul implantului mamar se formeaz o pseudocapsul fibroas datorat inflamaiei cronice la periferie. Utilizarea implantelor cu ser fiziologic a redus incidena mastitei granulomatoase asociat implantului cu silicon. Inflamaia granulomatoas secundar infeciilor mycobacteriene sau fungice este mai rar ntlnit.

Aspect macroscopic de mastit granulomatoasa

Mastit granulomatoas cu celule gigante multinucleare i 10 leziuni de fibroz n cazul unui implant cu silicon

Mastopatia limfocitara
Aceast leziune se carcterizeaz prin prezena unor formaiuni palpabile, unice sau multiple, de consisten crescut. n unele cazuri sunt bilaterale i sunt detectate la mamografie sub forma unor leziuni dense. Microscopic se remarc fibroz stromal care nconjoar ductele i lobulii atrofici. Membrana bazal epitelial este de obicei ngroat. Este prezent un infiltrat limfocitar n jurul epiteliului i vaselor de snge. Aceast patologie este mai frecvent la femeile cu diabet de tip I insulinodependent i tiroidit autoimun. Se consider c mastopatia limfocitar este o boal autoimun la nivelul snului.

Mastit limfocitar cu accentuat infiltrat limfocitar periductal i perilobular cu leziuni de fibroz

11

Mastitele periductale
Mai este cunoscut sub denumirea de metaplazie scuamoas a ductelor galactofore sau abces recurent subareolar i este ntlnit att la sexul feminin ct i la sexul masculin. Clinic se caracterizeaz printr-o formaiune palpabil subareolar eritematoas care se manifest ca un proces de etiologie infecioas. Peste 90% din pacienii cu mastit periductal sunt fumtori. Aceast condiie nu este asociat cu lactaia, vrsta sau perioada reproductiv.

12

Dispoziia anatomic a principalelor leziuni ale glandei mamare

Componenta glandei mamare Leziuni

Duct terminal
Ductul terminal al unitii lobulare Chisturi Adenoz sclerozant Papilom al ductelor mici Hiperplazie Hiperplazie atipic Carcinom Fibroadenom Tumora Phyllodes Ectazie ductal Abces subareolar recurent Papilom ductal solitar Boala Paget Necroz adipoas Lipom Sarcom Fibromatoz

Strom lobular

Stroma lobular

Muchi neted Ducte mari i sinusuri galactofore

Ductele mari i sinusurile galactofore

Strom interlobular Muchi pectoral

13

Stroma interlobular

Ectazia ductal mamar

Reprezint dilatarea ductelor medii i mari cu prezena unui coninut pstos, cu inflamaie periductal i leziuni de fibroz. Este mai frecvent la femeile vrstnice afectnd ductele mari subiacente areolei mamare. Morfologic ductele dilatate conin debridusuri acelulare i macrofage spumoase. Aceste ducte dilatate se pot rupe. Eliberarea acestui coninut determin un rspuns inflamator cronic la nivelul stromei, uneori cu reacie granulomatoas de corp strin.

Ectazie ductal mamar-duct ectaziat cu infiltrat inflamator cronic i fibroz perductal

14

Mastopatia fibrochistic
Reprezint un spectru de modificri cu caracter benign mediate hormonal la nivelul snului caraterizate prin formarea de chisturi, fibroz stromal i hiperplazie epitelial uoar fr atipii. Afecteaz aproximativ o treime din femeile cu vrsta cuprins ntre 20 i 45 de ani. De obicei sunt leziuni bilaterale i multifocale. Clinic se manifest prin dureri mamare premenstrual i sensibilitate local. Este cea mai frecvent cauz de formaiune palpabil la nivelul snului la femeile sub 50 de ani. Nu reprezint factor de risc pentru dezvoltarea unui carcinom

15

Mastopatia fibro-chistic
Se ntlnesc trei aspecte morfologice caracteristice: Prezena de chisturi mici formate prin dilatarea lobulilor. Prin conglomerarea chisturilor se formeaz chisturi mai mari. Chisturile sunt brun-albstrui (violacee) cu coninut de aspect translucid. Chisturile sunt tapetate de un epiteliu atrofic sau de celule cu leziuni de metaplazie apocrin. Celulele metaplazice au citoplasma eozinofil, de aspect granular cu nuclei rotunzi similare epiteliului apocrin al glandelor sudoripare. Structuri papilare i arii de calcificare pot fi prezente la nivelul chisturilor.

Prezena de chisturi mici delimitate de stom fibroas

Chist apocrin prezena de celule cu nuclei rotunzi i citoplasm abundent eozinofil asemntoare glandelor sudoripare apocrine care tapeteaz pereii chisturilor 16 mici

Fibroza. Chisturile se rup frecvent cu eliberarea unui material secretor n stroma adiacent. Inflamaia cronic i cicatricea fibroas contribuie la consistena ferm a formaiunii palpabile. Adenoza care este definit ca creterea numrului de acini la nivelul lobulului. O condiie fiziologic de adenoz are loc n timpul sarcinii. Adenoza se prezint sub forma unei leziuni focale. Acinii sunt de regul mrii de volum i nu sunt distorsionai ca n adenoza sclerozant. Calcificrile sunt prezente uneori n lumen.

Mastopatie fibro-chistic simpl cu prezena de chisturi, leziuni de fibroz i adenoz

Boal fibro-chistic cu leziuni proliferative marcate cu sgei

17

Mastopatia fibro-chistic se clasific n: Neproliferativ (simpl) care nu prezint leziuni proliferative i care nu prezint un risc cancerigen. Proliferativ fr atipii se caracterizeaz prin prezena unor proliferri epiteliale Proliferativ atipic se asociaz cu un risc de 4-5 ori mai mare de a dezvolta cancer de sn.

18

Modificri proliferative mamare fr atipii

Acest grup este caracterizat prin proliferarea epiteliului ductal i al stromei fr prezena de atipii celulere sugestive de malignitate. n aceast categorie sunt incluse urmtoarele leziuni: Hiperplazia epitelial uoar sau moderat; Adenoza sclerozant; Leziuni sclerozante complexe; Papiloamele Fibroadenoamele cu aspect complex.

19

Hiperplazia epitelial
n structura normal a glandei mamare doar celulele mioepiteliale i un singur rnd de celule luminale sunt prezente deasupra membranei bazale. Hiperplazia epitelial reprezint prezena a mai mult de dou rnduri celulare. Hiperplazia este moderat-crescut cnd sunt prezente mai mult de patru rnduri celulare. Epiteliul proliferativ conine att celule luminale ct i mioepiteliale care ocup i dilat ductele i lobulii. Pot fi distinse la periferia masei celulare fenestraii la nivelul lumenului.

Structura unui duct de aspect normal care conine un singur rnd de celule mioepiteliale localizat bazal formate din celule cu nucleii mari i citoplama abundent

Aspect de hiperplazie epitelial

20

Adenoza sclerozant
Numrul de acini de la nivelul ductelor terminale este crescut de cel puin dou ori fa de lobulii neafectai. Arhitectura lobular este pstrat. Acinii sunt comprimati i distorsionai n poriunea central dar dilatai caracteristic la periferie. Uneori leziunile de fibroz stromal pot compresiona lumenul n ntregime determinnd un aspect solid de cordoane celulare nconjurate de o strom fibroas, un pattern histologic similar carcinomului invaziv. Sunt prezente frecvent calcificari la nivelul lumenului acinar.

Adenoz sclerozant cu duct terminal dilatat iar acinii sunt comprimai i distorsionai de stroma dens adiacent

21

Leziunea sclerozant complex (cicatricea radiar)

Cicatricea radiar este o leziune de aspect stelat caracterizat de un grup glandular cu dispoziie central nconjurate de stom hialinizat. Termenul de cicatrice se refer la aspectul morfologic ntruct aceste leziuni nu sunt asociate cu traumatisme sau intervenii chirurgicale. Un termen general folosit pentru a descrie aceast leziune este de leziune sclerozant complex care include pe lng cicatricea radiar i leziuni de adenoz sclerozant, papiloame i hiperplazie epitelial.

Aspect macroscopic de cicatrice radiar cu scleroz central

n centrul imaginii se remarc structuri tubulare nconjurate de o strom fibroas dens delimitate de un epiteliu cu aspect radiar cu grade variate de 22 hiperplazie i caracter chistic

Papiloamele
Papiloamele sunt formate din numeroase axe conjunctivo-vasculare tapetate de celule mioepiteliale i luminale. Leziunea se produce la nivelul unui duct dilatat. Pot fi prezente i aspecte de hiperplazie epitelial i metaplazie apocrin. Papiloamele ductelor mari sunt de regul solitare i localizate la nivelul sinusurilor galactofore. Papiloamele ductelor mici sunt de obicei multiple i sunt localizate profund la nivelul sistemului ductal. Papiloamele ductelor mici sunt o component a bolii proliferative mamare i cresc riscul de dezvoltare a unui carcinom.

Papilom intraductal cu aspect polipoid circumscis

Papilom intraductal reprezentat de o structur fibrovascualar ce pornete de la nivelul peretelui ductal. 23

Modificri proliferative mamare cu atipii

Modificri proliferative mamare cu atipii prezint urmtoarele leziuni:
Hiperplazia ductal atipic Hiperplazia lobular atipic

Hiperplazia ductal atipic este diagnosticat n 5-17% din biopsiile efectuate pentru leziuni calcificate i i mai rar ntlnit n cazul biopsiilor practicate n cazul unor formaiuni mamare palpabile sau a decelrii unor densiti la mamografie. Uneori este asociat cu calcificri la radiografie. Hiperplazia ductal atipic este recunoscut prin aspectul asemntor carcinomului ductal in situ cu celule monomorfe de aspect regulat i lumenul rotund.

Hiperplazie ductal atipic-la nivelul lumenului se remarc o populaie heterogen celular reprezentat de celule cilindrice la periferie i celule rotunde dispuse central.

24

Hiperplazia lobular atipic

Hiperplazia lobular atipic este o leziune diagnosticat n mai puin de 5% din biopsiile efectuate. Hiperplazia atipic este o proliferare celular similar carcinomului ductal in situ sau carcinomului lobular in situ. Hiperplazia lobular atipic este caracterizat de proliferri celulare similare carcinomului lobular in situ dar care nu afecteaz mai mult de 50% din acinii unui lobul.

Hiperplazie lobular atipic . Se remarc numeroase celule monomorfe, rotunde

25

Tumorile stromale
Cele dou tipuri de strom de la nivelul snului, intralobular i interlobular dau natere unor neoplasme distincte. Stroma interlobular este sursa acelorai tipuri de tumori dezvoltate din esutul conjunctiv cu alte localizri. Tumora Phyllodes Tumora Phyllodes se formeaz din stroma intralobular. Are o inciden crescut n a asea decad de via. Tumora variaz n dimensiuni de la civa centimetri n diametru la leziuni de 20 cm ce cuprind ntregul sn.

26

Tumora Phyllodes
Aspecte microscopice
Stroma este tapetat de un rnd de celule epiteliale i un rnd de celule mioepiteliale Leziunile benigne sunt formate din strom celular, atipii celulare uoare i rare mitoze. Leziunile maligne cu marcate atipii ale celulelor stromale cu multiple mitoze i elemente sarcomatoase. Leziunile borderline sunt reprezentate de strom cu cu atipii celulare minime i moderate cu mitoze frecvente

Tumor Phyllodes cu aspect de hipercelularitate stromal i atipii celulare

27

Tumora Phyllodes

Tumor polipoid la nivel ductal

Componenta stromal adiacent epiteliului ductal este hipercelular

28

Fibroadenomul
Este o leziune fibroepitelial hiperplazic benign cu proliferare conjunctiv i epitelial. Afecteaz cu predilecie femeile cu vrsta cuprins ntre 20 i 30 de ani. La brbat se ntlnesc n special dup tratamentele cu estrogeni pentru cancerul de prostat. Sunt tumori solitare sau multiple localizate uneori n ambii sni, rotunde sau de aspect lobulat, bine delimitate i mobile fa de esutul subiacent. Macroscopic se constat noduli unici sau multipli de dimensiuni variind de la civa milimetri la 3-4cm, consisten crescut. Pe seciune au o culoare alb-sidefie sau albicios-rozat.

Fibroadenom: se remarc o formaiune bine delimitat, albicioas

Mamografia evideniaz o leziune bine delimitat

29

Microscopic se caracterizeaz printr-o proliferare conjunctiv i epitelial. Componenta stromal cu celularitate relativ sczut, fr atipii. Componenta epitelial cu structuri ductale i tubulare comprimate, tapetate de celule epiteliale i mioepiteliale. Pot prezenta i aspecte de hiperplazie epitelial, rareori hiperplazie atipic i carcinom ductal in situ. Se deosebesc dou tipuri histopatologice: Fibroadenomul pericanalicular Fibroadenomul intracanalicular

Se remarc proliferarea stromei intralobulare care comprim i distorsioneaz epiteliul

30

n fibroadenoamele pericanaliculare se remarc o cretere concentric a esutului fibros n jurul canalelor n proliferare. esutul conjunctiv este dens, bogat n fibre de colagen. n fibroadenoamele intracanaliculare se produce creterea, n lumenul canalelor, a unor muguri conjunctivi acoperii de epiteliu bistratificat. Stroma este deseori de aspect mixomatos.

Fibroadenom cu aspect de formaiune circumscris, cenuiu-glbuie de aspect septat

Ducte epiteliale alungite nconjurate de o strom de aspect mixoid

31

Hamartomul mamar
Este o leziune benign mamar ce se formeaz din mai muli constituieni mamari nconjurai de strom. Este mai frecvent n premenopauz i perimenopauz. Macroscopic este o tumor de mrime variabil ntre 1 i 3 cm, circumscris, rotund, pe seciune de aspect crnos, cenuiu-glbuie.

Aspect macroscopic de hamartom mamar. Se remarc o formaiune de aspect nodular, bine delimitat, cenuiu-glbuie respectiv roietic de aspect crnos pe seciune
32

Microscopic prezint urmtoarele caracteristici:

Structuri ductale i lobulare dezorganizate care variaz n mrime i conflueaz Proliferri epiteliale i mioepiteliale Structurile lobulare i ductale sunt nconjurate de stom care este hialinizat.

Ducte dilatate i fibroz stromal. n partea inferioar a imaginii se observ o capsul parial
33

Cancerul de sn
Carcinoamele mamare reprezint cea mai frecvent tumor malign solid epitelial la sexul feminin. Poate apare la orice vrst, fiind rare la pacientele sub 25 de ani i la peste 80 de ani . Carcinoamele de sn sunt mprite n dou mari categorii: carcinoame in situ i invazive.

Factori de risc:
Vrsta. Cancerul de sn este rar nainte de 25 de ani cu excepia cazurilor cu istoric familial. 70% din cazuri afecteaz femeile peste 50 de ani. Vrsta medie de diagnostic este de 64 de ani. Menarha. Instalarea menarhi sub vrsta de 11 ani au un risc mai mare cu 20% mai mare de a dezvolta cancer de sn. Prima sarcin la termen. Femeile nulipare sau care au avut prima sarcin peste 35 de ani au un risc de dou ori mai mare. Rude de gradul I cu cancer de sn. Riscul de cancer de sn crete cu numrul rudelor de gradul I care au cancer de sn. Riscul de cancer crete cu diagnosticarea hiperplaziei atipice la biopsie. Rasa. Femeile afro-americane au o inciden mai mare a cancerului de sn iar cancerul este diagnosticat de regul ntr-o form avansat.
34

Factori de risc adiionali:

Hiperestrogenemia. Terepia hormonal administrat dup menopauz crete riscul de cancer de sn Terapia combinat cu estrogeni i progesteron crete riscul mai mult dect terapia estrogenic. Contraceptivele orale de ultim generaie au o probabilitate mic de a crete riscul dar pot descrete riscul altor neoplasme maligne cum ar fi carcinomul ovarian. Expunerea la radiaii. Femeile care au fost expuse terapeutic la radiaii sau n alte condiii au un risc mare de a dezvolta cancer de sn. Riscul crete vrsta i doza radiaiilor. Mamografiile utilizate n screeningul cancerului de sn utilizeaz doze mici de radiaii. Carcinom la nivelul snului controlateral sau carcinomul de endometru cresc incidena. Influena geografic. Incidena cancerului de sn n Europa i SUA este de 4 pn la 7 ori mai mare comparativ cu alte ri.
35

Dieta bogat n grsimi crete riscul de cancer. Unele studii au evideniat o scdere a riscului n cazul consumului de beta caroten. Consumul moderat sau crescut de alcool crete sriscul de cancer la sn. Un nivel crescut de estrogeni asociat cu un nivel sczut de folat i consumul de alcool sunt mecanisme care stau la baza acestei asocieri. Alptatul la sn scade riscul de cancer la sn. Obezitatea. Se constat un risc crescut la femeile obeze dup menopauz care se datoreaz sintezei de estrogeni de la nivelul esutului adipos. Toxine i factori de mediu Fumatul nu este asociat n mod direct cu cancerul la sn dar este asociat cu mastita periductal sau cu abcesul subareolar. Factorii de risc majori pentru dezvoltarea cancerului de sn sunt cei hormonali i genetici (istoricul familial). Aproximativ 25% din cancerele familiale sunt atribuite celor dou gene autozomal dominante cu penetran crescut: BRCA 1 i BRCA 2.
36

Gena BRCA1
Gena BRCA1 este o gen supresoare tumoral localizat la nivelul cromozomului 17 (17q21) i este implicat n patogeneza cancerelor ereditare de sn i de ovar. Mutaiile punctiforme i deleiile la nivelul genei BRCA1 determin un risc de a dezvolta cancer de 60-85%, jumtate din tumori fiind diagnosticate nainte de 50 de ani. Se consider c mutaiile BRCA1 sunt responsabile pentru 20% din toate cazurile de cancer de sn ereditar.

37

Gena BRCA2
Gena BRCA 2 localizat la nivelul cromozomului 13q12 a fost incriminat n aproximativ 20% din cancerele de sn ereditare. Femeile care prezint o mutaie a genei BRCA2 au un risc de 30-40% de malignizare. Aceste paciente au un risc crescut de a dezvolta i cancer ovarian, la fel ca n cazul mutaiilor genei BRCA1.

38

Aspect macroscopic de carcinom ductal ce infiltreaz esutul conjunctivo-adipos subiacent i fascia muchiului pectoral

Mamografia evideniaz calcificri de mici dimensiuni i form neregulat cu distribuie segmentar

39

Manifestari clinice in cancerul de san

Cele mai frecvente manifestari sunt durerea, palparea unei formatiuni la nivelul sanului, secretie de la nivelul mamelonului. Durerea (mastodinia) reprezinta cel mai frecvent simptom si poate fi ciclica sau nu in functie de aparitia acesteia la menstruatie. Cauzele sunt reprezentate fie de ruptura unui chist sau unui focar inflamator dar cel mai frecvent nu se identifica leziuni specifice. Desi majoritatea formatiunilor palpabile sunt benigne, aproximativ 10% din cancerele de san sunt dureroase. Palparea unei leziuni nodulare este al doilea simptom in ordinea frecventei si trebuie diferentiata de nodularitatea normala a sanului. O formatie nodulara localizata la nivelul sanului devine palpabila doar cand depaseste 2 cm in diametru. Aceste formatiuni sunt mai frecvente le femei in premenopauza. Doar 10% din formatiunile palpabile la femeile sub varsta de 40 de ani au confirmat leziuni maligne la examenul histopatologic comparativ cu femeile cu varste de peste 50 de ani in care peste 60% din leziunile palpabile sunt maligne. Aproximativ 50% din carcinoamele de la nivelul sanului sunt localizate in cadranul supero-extern, 20% in cadranul central si 10 % in celelalte cadrane.
40

Secretiile de la nivelul mamelonului reprezinta un simptom mai rar intalnit si este de regula spontana si unilaterala. O sectetie mamelonara rezultata in urma manipularii mamelonului este normala si nu se asociaza cu leziuni patologice. O secretie cu aspect laptos (galactoree) se asociaza cu productie crescuta de prolactina (in cadrul unui adenom hipofizar), hipotiroidismul sau sindroamele endocrine anovulatorii. De asemenea mai poate fi prezenta in tratamentele cu contraceptive orale, antidepresive triciclice, metildopa. Secretia de aspect laptos nu se asociaza cu leziunile maligne. Secretiile seroase sau sanguinolente se asociaza cel mai frecvent cu leziunile benigne si foarte rar sunt maligne. Riscul de malignitate asociat cu secretia mamelonara creste cu varsta. Secretia mamelonara se asociaza cu carcinomul la 70% din femeile sub 60 de ani si la 30% din femeile cu varsta peste 60 de ani. Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de un papilom ductal de dimensiuni crescute, prezenta leziunilor chistice sau a unui carcinom.
41

Clasificarea carcinoamelor de sn
Majoritatea cancerelor de sn sunt adenocarcinoame. Carcinoamele se clasific n carcinoame in situ i invazive. Carcinomul in situ se refer la o populaie de celule neoplazice limitate la nivelul ductelor i lobulilor de membrana bazal. Carcinomul in situ nu invadeaz limfaticele i vasele de snge i nu metastazeaz. n unele cazuri celulele se pot extinde la nivelul tegumentului supraiacent fr s traverseze membrana bazal i se manifest clinic ca boala Paget. Carcinomul invaziv invadeaz dincolo de membrana bazal la nivelul stromei. Poate invada vasele de snge, ganglionii regionali determinnd metastaze la distan. Carcinomul in situ se clasific n ductal i lobular.

42

Clasificarea i incidena carcinoamelor glandei mamare

Tip de cancer Carcinomul in situ
Carcinomul ductal in situ

Procent 15-30 80

Carcinomul lobular in situ

20
70-85 79 10

Carcinomul invaziv
Carcinom ductal Carcinom lobular

Carcinom tubular(cribriform)
Carcinom mucinos Carcinom medular Carcinom papilar Carcinom metastatic

6
2 2 1 1
43

Carcinomul ductal in situ

Numrul de cazuri de carcinom ductal in situ a crescut rapid n ultimele dou decade de la 5% la 15-30% datorit screenigului populaiei. Dintre cancerele detectate prin mamografie aproximativ 50% dintre acestea sunt carcinoame ductale invazive. La mamografie prezint aspect de calcificri. Carcinomul ductal in situ (CDIS) este definit ca proliferare a celulelor epiteliale maligne din interiorul structurilor parenchimatose ale snului i se difereniaz de adenocarcinoamele invazive prin absena invaziei stromale de-a lungul membranei bazale . Macroscopic se prezint sub forma unei leziuni ferme de culoare albicioas, imprecis delimitat, uneori cu zone de necroz Carcinomul ductal in situ prezint cinci tipuri histopatologice:
comedocarcinomul tipul cribriform, solid papilar micropapilar.
44

Comedocarcinomul este caracterizat de celule pleomorfe cu nuclei de grad nalt i necroz central. Membranele celulelor necrozate se calcific i sunt vizualizate la mamografie sub forma unor microcalcificri. Fibroza periductal concentric i infiltratul inflamator cronic sunt frecvent prezente i leziunile extinse sunt deseori palpabile ca o arie difuz nodular.

Comedocarcinom la nivel ductal cu necroz central i calcificare

45

Noncomedocarcinomul ductal in situ este reprezentat de o populaie celular cu grad nuclear ce evoluaz de la sczut la crescut. n carcinomul cribriform spaiile intraepiteliale sunt regulate.

Carcinom ductal in situ cribriform cu grupuri de celule comprimate i formarea de spaii de aspect regulat i calcificri intraluminale

Non-comedocarcinom care distorsioneaz lobulul i prezena de rare celule luminale

46

Carcinomul papilar prezint ax conjunctivo-vascular cu absena rndului de celule mioepiteliale.

Carcinom papilar reprezentat de un ax conjunctivo-vascular la nivelul ductului tapetat de celule cilindrice.Celulele mioepitelialesunt absente

Carcinom micropapilar. Papilele au aspect solid i nu prezint ax conjunctivo-vascular

47

Boala Paget
Boala Paget a mamelonului este o form rar de cancer de sn (1-2% din cazuri) i se prezint sub forma unei erupii eritematoase unilaterale acoperite de cruste. Pruritul este manifestarea clinic caracteristic leziunea putnd fi confundat cu o eczem.

Aspect macroscopic de boal Paget: erupie eritematoas acoperit parial de cruste la nivel mamelonar

48

Celulele maligne numite celule Paget, se extind de la carcinomul ductal in situ n sistemul ductal fr s traverseze membrana bazal. Celulele Paget sunt voluminoase cu nuclei pleomorfi i citoplasm eozinofil abundent.Celulele pot fi localizate n toate straturile epidermului sau doar n stratul bazal. Celulele tumorale perturb bariera epitelial normal permind fluidului extracelular s infiltreze pn la suprafaa mamelonului. Celulele Paget sunt detectate prin biopsia mamelonar sau citologia exudatului.

Aspect microscopic de boal Paget a mamelonului cu prezena de celule mari cu nuclei pleomorfi i citoplasm eozinofil.

49

O formaiune palpabil este identificat la 50-60% din femeile cu boal Paget i majoritatea vor dezvolta un carcinom invaziv. Carcinoamele sunt de regul slab difereniate i exprim HER2/neu. Prognosticul depinde de extensia carcinomului, gradul tumoral, mrimea tumorii, vrst, statusul HER2/neu. Carcinomul ductal in situ cu microinvazie este definit ca focare de celule tumorale ce msoar sub 0,1 cm n diametru ce invadeaz stroma.

50

Clasificarea carcinomului ductal in situ dup gradingul nuclear

Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear crescut: este alctuit din celule mari pleomorfe cu raport nucleo-citoplasmatic crescut. Cromatina este granular cu nucleoli mari. Mitozele sunt frecvente, putnd fi atipice. Necroza este frecvent prezent. Patternurile arhitecturale ntlnite sunt reprezentate de: comedo-carcinom, carcinom cribriform i micropapilar. Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear sczut: este alctuit din celule simetrice, spaiate cu nuclei mici. Nucleoli dac sunt prezeni, sunt indistinctibili. Pattern-urile arhitecturale sunt reprezentate de tipul cribriform i micropapilar. Mitozele sunt infrecvente, iar necroza este rar ntlnit. Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear intermediar: nucleii sunt mai puin pleomorfi dect n CDIS cu grading crecut, lipsind ns uniformitatea celor cu grading sczut. Nucleolii pot fi prezeni, dar nu sunt mari. Necroza poate fi prezent, dar nu este extensiv.
51

Evolutie si tratament
Tratamentul este complex si consta in interventie chirurgica (sectorectomie/mastectomie) si radioterapie. Mastectomia in carcinomul ductal invaziv este curativa in 95% din cazuri. Conservarea sanului este insotita de o rata crescuta de recurenta. Riscul major de recurenta este reprezentat de gradul tumoral, marimea tumorii si transele de sectiune. Radioterapia reduce riscul de recurenta ipsilaterala Dupa diagnostic se monitorizeaza anual prin efectuarea de mamografii

52

Carcinomul lobular in situ

Carcinomul lobular in situ nu este asociat cu formarea de calcificri sau cu reacii stromale care s formeze zone dense. Este bilateral n 20-40% din cazuri, este multicentric i afecteaz cu predilecie femeile tinere. Microscopic este reprezentat de celule mici cu nuclei rotund-ovalari cu nucleoli mici. Celulele n inel cu pecete care conin mucin sunt frecvent prezente. Carcinomul lobular in situ distorsioneaz rar arhitectura lobular. Aceste tumori exprim receptori de estrogen i progesteron dar nu exprim HER2/neu. Tratamentul este similar carcinomului ductal in situ

Carcinom lobular in situ. Prezena de celule mici, rotunde cu caracter monomorf ce ocup acinii lobulari

53

Carcinomul invaziv
Este o leziune epitelial malign invaziv derivat din ductul terminal al unitii lobulare. Carcinomul invaziv se prezint n majoritatea cazurilor ca o formaiune palpabil. Atunci cnd tumora este palpabil aproximativ 50% din paciente prezint metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Tumorile de dimensiuni mari pot s fie fixate la piele. Cnd este afectat circulaia limfatic pacientele pot prezenta limfedem i ngroarea tegumentului supraiacent. Incidena tumorii crete odat cu vrsta; este rar la paciente de 20 i 30 de ani. Prognosticul depinde de tipul histopatologic, afectarea ganglionar, gradul histologic i mrimea tumorii.

54

Carcinomul ductal invaziv

Carcinomul invaziv ductal reprezint 70-80% din totalitatea carcinoamelor invazive. Macroscopic tumora are un aspect neregulat, este imprecis delimitat, uneori de aspect stelat, consisten ferm si msoar n medie de la civa milimetri la civa centimetri. Tumora prezint central focare de striuri albicioase de strom sau focare de calcificare. Rareori tumora poate avea margini bine delimitate i poate avea o consisten sczut i medie.

Prezena unei formaiuni dense, imprecis delimitat de culoare albicioas nconjurat de esutul adipos glbui

55

Mamografia evideniaz o leziune dens cu margini neregulate.

56

Formele bine difereniate sunt reprezentate de structuri tubulare tapetate de celule cu atipii minime. Majoritatea au o strom cu fibroz desmoplazic, dens.

Carcinom invaziv bine difereniat cu aspect tubular i celule cu nuclei mici, monomorfi i strom desmoplazic

Carcinom invaziv slab difereniat cu celule pleomorfe ce invadeaz stroma adiacent fr formarea de structuri tubulare

57

Carcinomul lobular invaziv

Incidena este crescut dup menopauz i este frecvent bilateral. Se considera ca incidenta crescuta a carcinoamelor dupa menopauza se datoreaza terapiei de substitutie hormonala. Carcinoamele lobulare invazive bene si moderat diferentiate au caracter diploid si exprima receptori hormonali si se asociaza de obicei cu carcinoame lobulare in situ Carcinoamele lobulare invazive slab diferentiate sunt de obicei aneuploide, nu contin receptori hormonali si exprima HER2/neu. Carcinoamele lobulare au un alt pattern de metastazare in comparatie cu celelalte forme de cancer de san. Cel mai frecvent metastazeaza la nivelul peritoneului si retroperitoneului, leptomeningelui, tractului gastro-intestinal, uterului si ovarelor. Aceste carcinoame metastazeaza foarte rar la nivelul plamanilor si pleurei.

58

Macroscopic tumora este imprecis delimitat, de consisten ferm, cenuie. Uneori esutul poate fi ngroat difuz fr a se distinge o formaiune tumoral. Tumora are caracter infiltrativ cu celule cu citoplasma redus, nuclei de form oval. Celulele n inel cu pecete sunt frecvent ntlnite. Unele variante tumorale au un grad nalt de pleomorfism.

Carcinom lobular invaziv cu celule mici cu citoplasm redus cantitativ

59

Carcinomul medular
Carcinomul medular se prezint ca o leziune circumscris care din punct de vedere clinic i radiologic pune probleme de diagnostic diferenial cu fibroadenomul. Tumora are aspect crnos i are consisten sczut. Este caracterizat prin:
Aspect solid, sinciial-like reprezentnd peste 75% din tumor de celule mari cu nuclei veziculoi pleomorfi, cu nucleoli proemineni i mitoze frecvente. Marcat infiltrat limfoplasmocitar la nivel tumoral i peritumoral; Margini neinfiltrate. Toate carcinoamele medulare sunt slab difereniate. Invazia limfatic i vascular sunt rar ntlnite.

Carcinom medular. Celulele sunt pleomorfe cu mitoze frecvente. Prezena unui infiltrat limfoplasmocitar

60

Carcinomul mucinos
Este o variant rar, reprezentnd 1-6% din totalitatea carcinoamelor snului. Este mai frecvent la femeile vrstnice i au o evoluie lent de-a lungul mai multor ani. Tumora este circumscris, de aspect gelatinos cenuiu-violaceu i de consisten sczut. Se prezint sub forma unor grupuri mici de celule cu coninut crescut de mucin care comprim stroma adiacent. Incidena carcinoamelor mucinoase este crescut la femeile cu mutaii ale genei BRCA1. Carcinom mucinos (coloid) cu prezena de grupuri mici de celule ce conin mucin

61

Carcinomul tubular
Carcinoamele tubulare reprezint 2% din din carcinoamele snului. La mamografie au aspectul unor densiti de form neregulat. Tumorile au caracter multifocal. Tumora este relativ bine delimitat cu aspect stelat i culoare cenuie. Tumora este reprezentat de structuri tubulare cu un singur rnd de celule epiteliale. Un rnd de celule mioepiteliale este absent iar celulele tumorale sunt n contact direct cu stroma.

Carcinom tubular reprezentat de structuri tubulare tapetate de un singur rnd de celule bine difereniate

62

Sarcoamele glandei mamare

Se clasific n: Angiosarcoame Rabdomiosarcoame Liposarcoame Liposarcoame Leiomiosarcoame Condrosarcoame Osteosarcoame Diferenierea sarcomatoas poate avea loc la nivelul tumorii Phyllodes i carcinoamelor. Macroscopic se prezint ca leziuni nodulare de consisten ferm. De obicei disemineaz pe cale hematogen.

63

Angiosarcoamele se manifest la femeile vrstnice, secundar limfedemului cronic dup intervenia chirurgical pentru un carcinom de sn. Angiosarcoamele apar spontan sau ca urmare a radioterapiei efetuat pentru cancerul de sn i se formeaz cu predilecie la nivelul tegumentului. Poate s apar i dup radioterapia efectuat pentru un cancer de sn de obicei la interval de 3-12 ani dup radioterapie. Pot afecta i femeile timere n timpul sarcinii. n acest caz tumora este de grad nalt i este extrem de agresiv clinic.

64

Alte tipuri de tumori maligne

Limfoamele snului se clasific n: Primare Secundare, ca urmare a diseminrilor de la un limfom. Majoritatea limfoamelor care se dezvolt la nivelul snului sunt limfoame nonHodgkin cu celul B. Femeile cu limfom Burkitt prezint afectare bilateral i se manifest de obicei n timpul sarcinii sau alptrii.Sunt caracteristice limfadenopatiile axilare Macroscopic se prezint sub forma unei leziuni imprecis delimitat cenuiu-albicioas sau rozat, cu zone de hemoragie i necroz. Metastazarea la nivelul snului este rar, metastazele de la acest nivel avnd ca punct de plecare carcinomul snului controlateral.

65

Factorii care influeneaz prognosticul cancerului de sn sunt prezena metastazelor, gradul histologic i markerii moleculari de difereniere.
Stadiul 0: carcinom in situ Rata de supravieuire la 5 ani de 92% Stadiul I: Cancer invaziv precoce. Tumora msoar sub 2cm n diametru i nu prezint metastaze Rata de supravieuire la 5 ani de 87% Stadiul II: tumora msoar peste 2cm n diametru (dar sub 5cm). Invazia ganglionilor regionali. Rata de supravieuire la 5 ani de 75% Stadiul III:Cancer avansat local. Metastaze la distan(ganglioni i esuturi moi ) Rata de supravieuire la 5 ani de 46% Stadiul IV: Metastaze la nivelul altor organe Rata de supravieuire la 5 ani de 13%
66

Factori de prognostic
Prezena unui carcinom in situ sau invaziv. Carcinomul in situ nu metastazeaz i are un prognostic bun. Aproximativ 50% din carcinoamele invazive au metastazat local sau la distan n momentul diagnosticului. Prezena metastazelor la distan. n momentul prezenei metastazelor la distan rata curabilitii este sczut dei pot fi efectuate tratamente paleative i remisiuni pe termen lung. Cancerul de sn poate metastaza, n ordinea frecvenei: la nivelul plmnilor, oaselor, ficatului, glandelor suprarenale, creierului i meningelui. Metastazarea la nivelul ganglionilor limfatici. Statusul ganglionilor limfatici axilari este cel mai important factor de prognostic pentru carcinomul invaziv n absena metastazelor la distan. Dac ganglionii nu sunt invadai, rata de supravieuire la 10 ani este de 70-80%; rata de supravieuire scade la 35% dac sunt afectai 1-3 ganglioni i 10-15% dac sunt invadai mai mult de 10 ganglioni.

67

Majoritatea carcinoamelor de sn dreneaz n unul sau doi noduli limfatici care pot fi identificai prin trasori radioactivi, vopsea colorat sau ambele. Ganglionul santinal are o predictibilitate nalt pentru statusul ganglionilor restani. La pacientele cu tumori localizate medial, ganglionul santinel poate fi mamar intern. Dimensiunea tumorii este al doilea factor de prognostic i este independent de starea ganglionilor limfatici. Pacientele cu tumor mai mic de 1cm i fr invadarea ganglionar au un prognostic bun cu o rat de supravieuire la 10 ani de 90%. Pe de alt parte pacientele cu tumori mai mari de 2cm prezint metastaze la nivelul nodulilor limfatici i au prognostic prost. Boala local avansat. Tumorile care invadeaz muchii subiaceni i tegumentul se asociaz cu prezena metastazelor la distan. Receptorii estrogenici i progesteronici. Pacientele cu receptori hormonali pozitivi au un prognostic mai bun dect pacientele cu receptori negativi.

68

Patologia sistemului endocrin

Prof.Univ.Dr. Mariana Achie

69

Patologia glandei hipofize (pituitare)

Manifestrile afeciunilor glandei pituitare sunt urmtoarele: Hiperpituitarismul sau hiperfuncia glandei hipofize se datoreaz excesului de secreie a hormonilor hipofizari. Cauzele hiperpituitarismului sunt: adenomul hipofizar, hiperplazia i carcinoamele hipofizei anterioare, secreia ectopic de ctre tumori nonpituitare i anumite tulburri hipotalamice. Hipopituitarismul rezult din deficiena hormonilor tropi. Se datoreaz leziunilor ischemice, interveniilor chirurgicale, radiaiilor i proceselor inflamatorii. Tumorile hipofizei i efectul local de mas al acestora

70

Adenoamele hipofizare i hiperpituitarismul

Cele mai frecvente cauze de hiperpituitarism sunt adenoamele ce se formeaz la nivelul lobului anterior hipofizar. Adenoamele hipofizare pot fi funcionale (asociate cu excesul de hormoni i manifestri clinice specifice acestuia) sau silenioase clinic (demonstrarea produciei hormonale la nivel tisular fr simptome clinice datorate excesului hormonal). Att adenoamele funcionale ct i cele silenioase sunt formate dintr-un singur tip de celule i produc un singur hormon dei pot fi ntlnite i excepii. Adenoamele se clasific dup tipul de hormon secretat de celulele neoplazice detectate prin tehnici imunohistochimice. Unele adenoame pot secreta doi hormoni (cea mai comun combinaie este reprezentat de hormonul de cretere i prolactin).

71

Clasificarea adenoamelor pituitare

Prolactinomul

Adenomul cu celule secretoare de STH (hormon somatotrop hipofizar)

Adenoame secretoare de TSH (hormon tireotrop) Adenoame secretoare de ACTH (hormon adenocorticotrop) Adenoame secretoare de hormoni gonadotropi Adenoame mixte secretoare de STH i prolactin

Adenoame plurihormonale
Adenoame hormonal-negative
72

Adenomul hipofizar este o leziune circumscris, de consisten sczut, localizat la nivelul eii turceti. Leziunile mai voluminoase se extind n regiunea supraselar unde comprim chiasma optic i structurile adiacente i unii nervi cranieni. Acestea pot eroda aua turceasc i procesele clinoide anterioare. n 30% din cazuri adenoamele nu sunt ncapsulate i infiltreaz structurile osoase adiacente, duramaterul i mai rar creierul ( acestea se numesc adenoame invazive).

Adenom hipofizar voluminos, nefuncional

73

Microscopic sunt formate din celule poligonale cu caracter relativ uniform dispuse n cordoane. Nucleii sunt pleomorfi sau cu caracter uniform. Citoplasma poate fi eozinofil, bazofil sau cromofob. Caracterul monomorf al celulelor i absena reelei de reticulin disting adenoamele pituitare de parenchimul hipofizar anterior nonneoplazic.

Adenom hipofizar cu prezena de celule de aspect monomorf

74

Prolactinomul
Prolactinomul este cel mai frecvent tip de adenom hipofizar hiperfuncional, reprezentnd 30% din totalitatea adenoamelor. Aceste tumori evolueaz de la microadenoame la adenoame voluminoase, expansive, cu efect de mas. Microscopic sunt formate din celule acidofile sau cromofobe. Se utilizeaz tehnici imunohistochimice care evideniaz granulele secretorii de la nivelul citoplasmei. Nivelul crescut de prolactin sau prolactinemia determin amenoree, galactoree, scderea libidoului i infertilitate. Afecteaz cu predilecie sexul feminin cu o inciden crescut ntre 20 i 40 de ani. Hiperprolactinemia poate avea i alte cauze dect adenoamele. Hiperprolactinemia fiziologic are loc n sarcin sau n timpul alptrii.

Aspect electrono-microscopic de adenom secretor de STH cu prezena de granule secretoare

75

Adenoamele secretoare de STH (hormon somatotrop hipofizar)

Tumorile secretoare de hormon de cretere (somatotrop hipofizar) ocup ca frecven al doilea loc n cadrul adenoamele hipofizare funcionale. Aceste adenoame sunt foarte voluminoase n momentul diagnosticrii deoarece iniial manifestrile secreiei de somatotrop hipofizar pot fi minime. Histologic se clasific n dou clase: dens granulare i difuz granulare. Adenoamele dens granulare sunt formate din celule monomorfe i acidofile. Adenomul difuz granular este format din celule cromofobe cu nuclei pleomorfi. Dac adenoamele se instaleaz n copilrie nainte de involuia epifizei se instaleaz gigantismul. La aduli secreia excesiv de STH determin acromegalie. Diagnosticul se bazeaz pe nivelul seric crescut de STH i IGF-1 (factor de cretere insulinic). Imposibilitatea supresrii secreiei de STH ca rspuns la o doz crescut de glucoz administrat oral este unul dintre cele mai sensibile teste pentru acromegalie.

76

Adenoamele secretoare de ACTH (hormon adenocorticotrop)

Adenoamele corticotrope sunt de regul de dimensiuni mici n momentul diagnosticului. Tumorile sunt de obicei bazofile (dens granulare) i mai rar cromofobe (difuz granulare). Secreia n exes de adenocorticotrop de ctre adenom determin hipersecreia de cortizon i hipercorticism (sindromul Cushing). Adenoame voluminoase se pot dezvolta i dup excizia chirurgical s glandelor suprarenale pentru tratamentul sindromului Cushing. Acesta se numete sindromul Nelson i se datoreaz pierderii efectului inhibitor al hormonilor corticosteroizi n condiiile unui microadenom preexistent. Pacienii se prezint cu simptome datorate efectului de mas exercitat de ctre tumor.

77

Alte tipuri de adenoame hipofizare anterioare

Adenoamele secretoare de LH (hormon luteinizant) i FSH (hormon foliculostimulant) sunt dificil de diagnosticat deoarece acestea au o secreie hormonal periodic i variabil i nu determin un sindrom clinic evident. Afecteaz cu predilecie persoanele de vrst medie i determin manifestri neurologice ca cefalee, diplopie, apoplexie hipofizar. Acestea determin amenoree la sexul feminin i reducera libidoului la brbai (prin reducerea secreie de testosteron). Adenoamele hipofizei anterioare sunt asociate cu hipofuncia secundar a gonadelor. Microscopic sunt formate din celule cromofobe. Adenoamele secretoare de TSH (tireotrop) sunt rare, reprezentnd aproximativ 1% din adenoamele hipofizare. Adenoamele sunt cromofobe sau bazofile i sunt o cauz rar de hipertiroidism.

78

Patologia hipofizei posterioare

Acestea cuprind diabetul insipid i secreia crescut inadecvat de ADH (hormon antidiuretic). Diabetul insipid Deficiena de ADH (hormon antidiuretic) determin diabetul insipid, o afeciune caracterizat prin poliurie datorat incapacitii de resorbie a apei de ctre rinichi. Poate avea o etiologie multifactorial reprezentat de traumatisme cerebrale, tumori, procese inflamatorii ale hipofizei i hipotalamusului i intervenii chirurgicale la acest nivel. Diabetul insipid datorat deficitului de ADH este denumit central i trebuie difereniat de diabetul insipid nefrogen care rezult din rezistena tubilor renali la ADH-ul circulant. Manifestrile clinice sunt dominate de excreia unui volum mare de urin care este diluat. Sodiul seric i osmolaritatea sunt crescute din cauza pierderii renale excesive de ap, determinnd sete i polidipsie. Sindromul secreiei inadecvate de ADH Excesul de ADH determin o resorbie excesiv a apei, consecina acesteia fiind hiponatremia. Cea mai frecvent cauz este secreia ectopic de ADH de la nivelul unor neoplasme (n special carcinomul cu celule mici pulmonar) i leziuni locale la nivelul hipotalamusului i hipofizei posterioare. 79

Tumori hipotalamice supraselare

Neoplasmele cu aceast localizare pot induce hipofuncia sau hiperfuncia hipofizei anterioare, diabet insipid. Cele mai frecvente tumori sunt:
glioamele craniofaringioamele.

Craniofaringiomul deriv din vestigiile pungii lui Ratke. Acestea reprezint 1-5% din tumorile intracraniene. Majoritatea se dezvolt supraselar i o mic parte la nivelul eii turceti. Copiii prezint de obicei retard de cretere n timp ce adulii prezint tulburri vizuale. Macroscopic au dimensiuni cuprinse ntre 3 i 4cm, pot fi ncapsulate i au aspect solid. De obicei au caracter chistic i multilocular. Se disting dou forme histopatologice: Craniofaringiom adamantinomatos care prezint frecvent calcificri; Craniofaringiom papilar.

80

Craniofaringiomul adamantinomatos const n cordoane i insule de epiteliu scuamos stratificat , keratinizri i calcificri distrofice. Chisturile au un coninut lichidian brun-glbui bogat n colesterol. Craniofaringioamele papilare au aspect solid i prezint structuri papilare tapetate de epiteliu scuamos bine difereniat.

Tumor cu caracter chistic ce ocup poriunea medie a hipotalamusului. Craniofaringiom

Patologia glandei tiroide

Patologia tiroidei se datoreaz excesului de secreie al hormonilor tiroidieni (hipertiroidism) i deficitului de funcie (hipotiroidismul). Homeostazia axului hipotalamohipofizo-tiroidian. Nivelul sczut de T3 (triiodotironin) i T4 (tiroxin) stimulez secreia de TRH (hormon eliberator de tireotrop) de la nivelul hipotalamusului i TSH (hormon tireotrop) de la nivelul hipofizei anterioare determinnd stimularea secreiei de T3 i T4. Nivelul crescut de T3 i T4 inhib secreia de tireotrop i hormon eliberator de tireotrop. Acest mecanism poart numele de feed-back negativ. T3, T4 TSH

TRH

Hipofiza

Tiroida

Hipertiroidismul
Tireotoxicoza este o stare hipermetabolic determinat de nivelul circulant crescut de T3 i T4 liber. Deoarece este cauzat de cele mai multe ori de hiperfuncia glandei tiroide se folosete termenul de hipertiroidism. Hipertiroidismul este doar una dintre cauzele de tireotoxicoz. Termenii de hipertiroidism primar i secundar se refer la hipertiroidismul determinat de o cauz intrinsec sau de procese extratiroidiene, cum ar fi o tumor hipofizar secretoare de hormon tireotrop. Cele mai frecvente 3 etiologii ale tireotoxicozei sunt asociate cu hiperfuncia tiroidei i sunt urmtoarele: Hiperplazia difuz a tiroidei asociat cu boala Graves (85% din cazuri) Gua multinodular hiperfuncional; Adenomul tiroidian hiperfuncional.

83

Etiologia tireotoxicozei
1)Afeciuni asociate cu hipertiroidismul Hiperplazia toxic difuz Gua multinodular Primare Adenomul hiperfuncional Carcinomul tiroidian hiperfuncional Hipertiroidismul indus de iod Tireotoxicoza neonatal asociat cu boala Graves a mamei Secundare Adenom pituitar secretor de tireotrop hipofizar

2)Afeciuni care nu sunt asociate cu hipertiroidismul Tiroidita granulomatoas subacut Tiroidita limfocitar subacut Struma ovarii (treratom ovarian cu esut tiroidian ectopic)

Tireotoxicoza factitia prin consum exogen de tiroxin

84

Aspectele clinice includ modificri datorate statusului hipermetabolic indus de excesul de hormoni tiroidieni i hiperactivitii sistemului nervos simpatic. Se descriu: Creterea ratei metabolismului bazal. Manifestrile cardiace sunt cele mai caracteristice i precoce semne cu tahicardie, palpitaii, cardiomegalie, insuficien cardiac diastolic. Tremor, instabilitate emoional, anxietate, imposibilitate de concentrare, miopatie. Oftalmopatie caracterizat prin exoftalmie,

Aspect de exoftalmie la o pacient cu hipertiroidism

Exoftalmie i mrirea de volum a glandei tiroide

85

La nivelul sistemului gastro-intestinal determin hipermotilitate, malabsorbie, diaree. Termenul de ,,furtun tiroidian desemneaz instalarea brusc a a hipertiroidismului sever. Aceasta apare frecvent la pacienii cu boal Graves i rezult probabil din cauza creterii catecolaminelor sau n timpul unor intervenii chirurgicale, septicemii,condiii de stres. Pacienii sunt febrili i tahicardici. Este o urgen medical, pacienii netratai decednd prin aritmii cardiace. Msurarea nivelului de tireotrop hipofizar este cel mai util test screening pentru hipertiroidism.

86

Hipotiroidismul
Hipotiroidismul este determinat de orice anomalie structural sau funcional care interfer cu producerea unui nivel adecvat de hormoni tiroidieni. Poate rezulta dintr-un defect la nivelul axului hipotalamo-hipofizar. Se clasific n:
Primar Secundar Teriar

Manifestrile clinice clasice ale hipotiroidismului sunt cretinismul guogen i mixedemul.

87

Etiologia hipotiroidismului
Disgenezie tiroidian Rezistena periferic la hormoni tiroidieni

Postablaie chirurgical Hipotiroidism primar

Hipotiroidism autoimun Deficit de iod Medicamentos (litiu) Defect de biosintez congenital Secundar Teriar Insuficien hipofizar Insuficien hipotalamic

88

Cretinismul guogen
Cretinismul desemneaz forma de hipotiroidism care se dezvolt la nounscui sau n copilrie. n trecut aceast boal era mai frecvent n zonele endemice cu deficit de iod: Himalaya, Africa, zone montane. n ultimii ani incidena a sczut datorit suplimentrii dietei cu iod. Clinic se caracterizeaz prin dezvoltarea asimetric a scheletului i a sistemului nervos central, cu retard mental sever, talie mic, protruzia limbii, hernie ombilical. n mod normal hormonii materni T3 i T4 traverseaz placenta i sunt indispensabili n dezvoltarea creierului ftului. Dac apare un deficit tiroidian matern naintea dezvoltrii tiroidei fetale, retardul mental este sever.

89

Mixedemul
Mixedemul este o form de hipotiroidism care apare n adolescen i copilrie. Manifestrile clinice depind de vrsta la care s-a instalat deficiena. Copiii i adolescenii prezint semne i simptome de cretinism iar adulii prezint simptome de hipotiroidism. Din punct de vedere clinic se caracterizeaz printr-o reducere a activitii fizice i psihice. Pacienii prezint fatigabilitate, bradipsihie, bradilalie,bradicardie care pot mima depresia n fazele incipiente ale bolii. De obicei prezint intoleran la cldur, scderea capacitii de efort, constipaie i sunt supraponderali. Pielea este rece i palid din cauza scderii fluxului sangvin. Din punct de vedere histologic la nivelul pielii,esutului subcutanat i uneori visceral se acumuleaz glicozaminoglicani i acid hialuronic cu formarea de edem.

90

Tiroiditele acute
Tiroiditele reprezint un spectru de manifestri caracterizate printrun anumit grad de inflamaie tiroidian. Aceasta cuprinde:
forme acute caracterizate printr-o durere sever tiroidian (tiroidite infecioase, tiroidit granulomatoas subacut) afeciuni cu component inflamatorie minim n care predomin disfuncia tiroidian (tiroidit limfocitar subacut i fibroas Reidle).

Tiroiditele infecioase pot fi acute sau cronice. Infeciile acute se realizeaz pe cale hematogen sau direct (de exemplu printr-o fistul de la sinusul piriform adiacent laringelui). Alte infecii cum ar fi cele cu mycobacterii, fungice sau cu Pneumocystis sunt de obicei cronice i afecteaz pacienii imunodeprimai. Inflamaia tiroidei poate determina dureri la nivel cervical anterior i sensibilitate local acompaniat de febr, frisoane. Tiroiditele pot fi autolimitate sau pot fi tratate printr-o terapie adecvat. Funcia tiroidian nu este afectat semnificativ.

91

Cele mai frecvente i semnificative clinic tipuri de tiroidit:

Tiroidita Hashimoto sau tiroidita limfocitar cronic; Tiroidita granulomatoas subacut; Tiroidita limfocitar subacut;

92

Tiroidita Hashimoto
Tiroidita Hashimoto este cea mai frecvent cauz de hipotiroidism n zonele n care nivelul de iod este suficient. Este caracterizat prin insuficiena tiroidian progresiv datorat distruciei glandei tiroide. Are o prevalen mai mare ntre 45 i 65 de ani i este mai frecvent la sexul feminin cu un sex ratio de 10/1. Studiile epidemiologice au evideniat o component genetic semnificativ, cu transmitere nonmendelian. Adulii cu sindrom Turner i sindrom Down au risc crescut de a dezvolta boala. Aspectul clinic caracteristic este rprezentat de mrire de volum a tiroidei,de regul simetric, nedureroas,asociat cu un grad de hipotiroidism la o femeie de vrst medie. Patogenez Este o boal autoimun n care sistemul imun reacioneaz mpotriva unor antigene tiroidiene. Aspectul caracteristic este depleia progresiv a celulelor epiteliale tiroidiene care sunt nlocuite gradual de un infiltrat celular mononuclear i fibroz.

93

Tiroida este difuz mrit de volum. Capsula este integr morfo-funcional iar tiroida este bine delimitat de structurile adiacente. Pe seciune este cenuiu-glbuie, ferm i uneori nodular. Microscopic se remarc la nivelul parenchimului un infiltrat inflamator mononuclear ce conine mici limfocite, plasmocite i centri germinativi bine delimitai. Foliculii tiroidieni sunt atrofiai i tapetai pe alocuri de celule epiteliale ce prezint citoplasma abundent eozinofil, granular, numite celule Hurthle. Acesta este rspunsul metaplazic al epiteliului folicular cuboidal la injuria imunologic. esutul conjunctiv interstiial este abundent. Fibroza nu se extinde dincolo de capsula glandei. Parenchimul tiroidian restant prezint aspect de tiroidit limfocitar cronic.

Pe seciune, la nivelul lobului tiroidian drept, se remarc noduli de aspect neregulat

Tiroidit Hashimoto. La nivelul parenchimului tiroidian se observ un infiltrat limfocitar dens, centri germinativi i celule Hurthle eozinofile 94

Tiroidita (granulomatoas) subacut

Tiroidita (granulomatoas) subacut se mai numete tiroidita de Quervain i afecteaz mai frecvent femeile, cu un vrf al incidenei ntre 30 i 50 de ani. Patogenez Se consider c este cauzat de o infecie viral sau un proces inflamator postviral. Majoritatea pacienilor au un istoric de infecie de ci respiratorii superioare anterior apariiei tiroiditei. Boala are o inciden sezonier cu un vrf al acutizrilor n timpul verii, multe dintre cazuri fiind asociate cu infecii cu virus coxsakie, oreion, adenovirusuri. Tiroida este mrit de volum (uni sau bilateral) de consisten ferm cu capsula intact. Poate adera la structurile adiacente. Pe seciune zonele afectate sunt albicios-cenuii, de consisten ferm.

95

Microscopic leziunile sunt focale i depind de stadiul bolii. n faza inflamatorie activ unii foliculi pot fi nlocuii de neutrofile ce formeaz microabcese. Apoi apare forma de agregate de limfocite, histiocite i plasmocite n jurul foliculilor afectai. Celule gigante multinucleate tapeteaz aceste agregate sau fragmente de coloid, din acest motiv avnd denumirea de tiroidit granulomatoas. n evoluie un infiltrat inflamator cronic i leziuni de fibroz se formeaz la locul leziunii.

Tiroidit subacut cu parenchim tiroidian cu prezena unui infiltrat inflamator cronic i celule gigante multinucleate i coloid la nivelul unui folicul 96

Tiroidita limfocitar subacut

Mai este cunoscut sub denumirea de tiroidit silenioas sau nedureroas Dei poate aprea la orice vrst, este mai des nlnit la femei, n special postpartum. De cele mai multe ori tiroida este de aspect normal cu excepia unei mriri uoare de volum. Aspectul microscopic const ntr-un infiltrat limfocitar cu hiperplazia centrilor germinativi la nivelul parenchimului tiroidian i colapsul foliculilor. Aspectul clinic principal este reprezentat de hipertiroidism cu palpitaii, tahicardie, tremor, slbiciune. Tiroidita Riedel este o form rar de tiroidit caracterizat prin fibroza extins ce afecteaz tiroida i esuturile moi de la nivelul gtului. Prezena anticorpilor antitiroidieni circulani sugereaz etiologia autoimun.

Tiroidit Riedel cu prezena de esut fibros hialinizat i a unui infiltrat inflamator cronic

97

Boala Graves
Boala Graves este cea mai frecvent cauz de hipertiroidism endogen. Este caracterizat de triada clinic: Hipertiroidism datorat tiroidei mrite de volum, hiperfuncional; Oftalmopatie infiltrativ ce determin exoftalmie; Dermopatie infiltrativ localizat, uneori denumit mixedem pretibial. Femeile au o frecven a bolii de 7 ori mai mare dect brbaii cu un vrf de inciden ntre 20 i 40 de ani. Este o boal autoimun cu prezena n ser a anticorpilor anti tiroglobulin i anti-receptori tireotrop.
98

Glanda tiroid este mrit simetric datorit hipertrofiei i hiperplaziei difuze a celulelor epiteliale ale foliculilor tiroidieni. Poate cntri peste 80g. Suprafaa extern este neted, consistena este sczut iar capsula este intact. Pe seciune parenchimul are aspect crnos. Microscopic predomin un aspect de hipercelularitate. Celulele epiteliale sunt nalte i aglomerate cu formarea de mici papile care protruzioneaz n lumenul folicular i la nivelul coloidului. Aceste papile nu au ax conjunctivovascular spre deosebire de carcinomul papilar. La nivel interstiial se constat un infiltrat limfocitar constnd n limfocite T i plasmocite. Terapia preoperatorie modific aspectul morfologic tipic. Administrarea de iod determin involuia epiteliului i acumularea de coloid prin blocarea secreiei de tiroglobulin.

Boal Graves cu huperplazia difuz a tiroidei. Foliculii sunt tapetai de un epiteliu cilindric

99

Gua difuz (simpl, nontireotoxic)

Gua difuz afecteaz tiroida n ntregime fr a prezenta noduli. Gua endemic afecteaz persoane din zone geografice n care solul, apa i alimentele au un cininut sczut de iod. Termenul endemic este utilizat cnd gua afecteaz mai mult de 10% din populaia respectiv. Gua endemic este ntlnit cu predilecie n regiunile montane. Coninutul sczut de iod determin sinteza sczut de hormoni tiroidieni cu creterea compensatorie a tireotropului hipofizar-ului rezultnd hipertrofia i hiperplazia celulelor foliculare i creterea de volum a tiroidei. Variaii n prevalena guii endemice n regiuni cu deficiene similare de iod conduc la ideea existenei altor ageni etiologici numii ageni guogeni (cum ar fi cei din alimente). Ingestia de substane guogene interfereaz cu sinteza hormonilor tiroidieni, acestea fiin deprezentate de consumul excesiv de calciu i legume din familia crucifere (varza,conopid). Gua sporadic are o inceden mai redus dect gua endemic. Predomin la sexul feminin n special la pubertate i la femeile tinere.

100

n evoluia guii difuze se identific dou faze: Faza hiperplazic-tiroida este mrit difuz i simetric, dei creterea n volum este modest, rar depind 100-150g. Foliculii sunt tapetai de celule cilindrice. Unii foliculi sunt destini de volum, alii sunt sunt mici. Faza de involuie coloidal; n cazul suplimentrii dietei cu iod epiteliul folicular involueaz rezultnd o gland mrit de volum bogat n coloid. Epiteliul folicular este cubic,turtit, cu coloid abundent n timpul perioadei de involuie.

Gu difuz, ce determin o formaiune voluminoas la nivel cervical anterior

101

Gua multinodular
Episoadele recurente de hiperplazie i involuie determin o mrire de volum cu caracter neregulat a tiroidei. Acestea pot induce tireotoxicoz. Gua multinodular determin cea mai mare cretere de volum a tiroidei. Gua multinodular este multilobat, mrit asimetric, cu o greutate de peste 2000g. n unele cazuri gua ajunge pn la nivelul sternului i claviculelor cunoscut sub denumirea de gu plonjant. Pe seciune se remarc noduli neregulai ce conin un material coloidal brun, gelatinos.

Gu nodular cu prezena de noduli, chisturi i arii de fibroz

102

Microscopic se remarc foliculi cu coninut ridicat de coloid tapetat de un epiteliu aplatizat, inactiv i arii de hipertrofie i hiperplazie epitelial folicular i modificri degenerative. Simptomele se datoreaz efectului de mas al guii multinodulare reprezentat de obstrucia cilor respiratorii, disfagie, compresia vaselor mari de la baza gtului. Majoritatea pacienilor sunt eutiroidieni dar la unii pacieni se remarc un nodul hiperfuncional cu instalarea hipertiroidismului (gu multinodular toxic). Aceast patologie este cunoscut sub numele de sindrom Plummer.

Gu nodular se evideniaz variaia dimensiunii foliculilor tirpidieni

103

Neoplasmele tiroidei
Nodulul solitar tiroidian este o formaiune palpabil discret cu un aspect aparent normal. Incidena estimat a nodulului solitar variaz ntre 1 i 10%. Au o frecven de 4 ori mai mare la femei. Majoritatea nodulilor sunt indolori cu o rat de supravieuire de 90% la 20 de ani. Prezint urmtoarele caracteristici: Nodulii solitari au o probabilitate mai mare de a fi neoplazici dect nodulii multipli. Nodulii la pacienii tineri au o probabilitate mai mare de malignitate dect la cei mai n vrst. La brbai nodulii au o probabilitate mai mare de malignitate. Un istoric de iradiere la nivelul capului i gtului este asociat cu o inciden crescut de malignizare. Nodulii care capteaz iod radioactiv n studii imagistice sunt mai frecvent benigne.

105

Adenoamele tiroidiene
Adenoamele tiroidei sunt de obicei solitare. Cu rare excepii acestea deriv din epiteliul folicular i de aceea se numesc adenoame foliculare. Dei majoritatea adenoamelor sunt nefuncionale dei o mic parte din acestea secret hormoni tiroidieni i determin tireotoxicoz. Adenomul tiroidian tipic este o leziune solitar, sferic, ncapsulat, bine delimitat cu un diametru ce variaz ntre 3 i 10 cm de culoare cenuiualbicioas sau brun-roietic. Celulele neoplazice sunt delimitate de parenchimul adiacent printr-o capsul intact, foarte important n diferenierea adenomului de gua multinodular.

Adenom folicular tiroidian solitar, bine delimitat

106

Microscopic se remarc foliculi cu caracter uniform care conin coloid Celulele epiteliale din componenma adenomului prezint diferite modificri nucleare i celulare. Se ntlnesc rare mitoze. Uneori celulele neoplazice au citoplasma eozinofil, granular i acestea se numesc celule oxifile sau Hurthle. Evaluarea integritii capsulei este aspectul major n diferenierea adenomului folicular de carcinomul folicular.

Adenom folicular cu prezena de foliculi bine difereniai de aspect similar parenchimului tiroidian normal
107

Carcinoamele tiroidiene
Carcinoamele tiroidei reprezint aproximativ 1,5% din totalitatea neoplaziilor. Majoritatea cazurilor afecteaz adulii dei carcinoamele papilare pot s apar i la copii. Afecteaz cu predilecie sexul feminin. Se deosebesc urmtoarele forme histopatologice de cancer tiroidian:
Carcinomul papilar (75-85%) Carcinomul folicular (10-20%) Carcinomul medular (5% din cazuri); Carcinomul anaplazic (sub 5%)

Majoritatea carcinoamelor tiroidiene deriv din epiteliul folicular cu excepia carcinoamelor medulare care deriv din celulele C parafoliculare.

108

Carcinomul papilar
Carcinomul papilar este cea mai frecvent form de cancer tiroidian. Au o inciden mai mare ntre 20 i 40 de ani i se asociaz cu expunerea la radiaii ionizante. Sunt leziuni solitare sau multifocale. Unele tumori pot fi ncapsulate sau circumscrise; altele pot infiltra parenchimul adiacent. Leziunile pot conine arii de fibroz i calcificare . Aspecte clinice Majoritatea prezint un nodul tiroidian asimptomatic sau o adenopatie cervical.

Aspect macroscopic de carcinom papilar-formaiune exofitic ce prezint numeroase structuri papilare, de culoare albicios-rozat

109

Carcinoamele papilare pot conine structuri papilare cu axe conjunctivovasculare tapetate de unul sau mai multe rnduri de celule epiteliale cubice.Nucleii au cromatina fin dispersat, de aspect optic gol sau ,,n sticl mat. Invaginaiile citoplasmei determin un aspect de incluzii intranucleare. n absena structurilor papilare diagnosticul se bazeaz pe aspectul nuclear. De obicei metastazeaz pe cale limfatic. Diseminarea pe cale sanguin este neobinuit.

Structuri papilare tapetate de celule cubice cu nuclei de aspect ,,n sticl mat

Carcinomul folicular
Este al doilea tip de cancer ca frecven , reprezentnd ntre 10-20% din cancerele tiroidiene. Incidena este crescut n zonele cu deficit de iod, sugernd c n unele cazuri gua nodular poate predispune la malignizare. Clinic se constat mrirea de volum a tiroidei cu prezena de noduli nedureroi. Carcinomul folicular se prezint sub forma unor noduli bine delimitai sau infiltrativi. Leziunile mari pot penetra capsula i invadeaz esuturile adiacente. Pe seciune sunt de culoare cenuiu-glbui-rozat de aspect translucid. Disemineaz frecvent pe cale hematogen afectnd cu predilecie oasele, plmnii i ficatul.

Carcinom folicular care ocup o mare parte dn parenchimul lobular

111

Microscopic sunt formate din celule uniforme ce intr n componena foliculilor mici ce conin coloid. Uneori pot fi prezente celule Hurthle cu citoplasm eozinofil, abundent, granular.

Carcinom folicular cu prezena de coloid la nivelul lumenului glandular

Carcinom folicular cu prezena de celule Hurthle

112

Carcinom folicular. Capsula este nconjurat de foliculi neoplazici dar fr invazie capsulara

Carcinom folicular cu invazie capsular minim

113

Carcinomul medular
Carcinoamele medulare tiroidiene sunt neoplasme neuroendocrine ce deriv din celulele parafoliculare sau celulele C ale tiroidei. Aceste celule secret calcitonin, valoarea acesteia jucnd un rol esenial n diagnosticul i monitorizarea postoperatorie a pacienilor. Se prezint sub forma unui nodul solitar sau noduli multipli ce intereseaz ambii lobi tiroidieni. Microscopic sunt formate din celule fuziforme sau poligonale cu pattern trabecular sau dispuse n foliculi. n stroma adiacent pot fi prezente depozite de amiloid acelular derivate din moleculele de calcitonin alterate.

Carcinom medular tiroidian de aspect solid, nencapsulat

Carcinom medular cu prezena de amiloid sub forma unui material extracelular omogen derivat din celulele secretoare de calcitonin

114

PATOLOGIA GLANDELOR PARATIROIDE

Similar celorlalte glade endocrine, disfunciile paratiroidei constau n
hiperparatiroidism hipoparatiroidism.

Tumorile, spre deosebire de cele ale glandei tiroide, se caracterizeaz prin secreia excesiv de parathormon i mai puin prin efectul de mas al tumorii. Hiperparatiroidismul poate fi: Primar care reprezint secreia autonom de PTH (parathormon) Secundar este un fenomen secundar la pacienii cu insuficien renal cronic

115

Hiperparatiroidismul primar
Este una dintre cele mai frecvente afeciuni endocrine i este cauza principal de hipercalcemie. Leziunile care stau la baza hiperfuncie paratiroidelor sunt urmtoarele:
Adenomul:75-80% din cazuri; Hiperplazia primar: 10-15%; Carcinomul paratiroidian mai puin de 5%.

Afecteaz persoanele adulte, fiind foarte rar ntlnit la copii cu o frecven mai mare la sexul feminin (raport ntre sexe de 3/1 n favoarea acestora). Hiperparatiroidismul familial este asociat cu urmtoarele sindroame genetice:
Sindromul neoplaziei endocrine multiple-1; Sindromul neoplaziei endocrine multiple-2; Sindromul familial hipercalcemie-hipocalciurie.
116

Adenoamele sunt de obicei leziuni solitare i se pot dezvolta n

proximitatea glandei tiroide. Are o greutate medie de 0,5-5g, este bine delimitat, consisten sczut, cenuiu-roietic, ncapsulat. Microscopic este format din celule uniforme poligonale cu nuclei mici, dispui central. Pot fi remarcate i celule oxifile.

Adenom paratiroidian cu nuclei de dimensiuni variate dar fr atipii Formaiune tumoral de aspect crnos, cenuiu roietic
117

Hiperplazia primar poate aprea sporadic sau n cadrul sindromului neoplaziei endocrine multiple. Dei tipic sunt afectate cele 4 glande, se poate constata i asimetria glandelor. Greutatea glandelor depete rar 1g. Microscopic cel mai frecvent aspect ntlnit este de hiperplazie celular ce poate afecta glanda ntr-un pattern difuz sau multinodular. Uneori nodulii pot fi delimitai de benzi fibroase.
Scintigrafia cu Tecneiu 99 evideniaz o zon de captare la nivelul glandei paratiroide stngi inferioare. Adenom paratiroidian solitar

Consecinele hiperparatiroidismului
osteoporoz
Adenom paratiroidian

Depresie

Osteit fibroas chistic

Fracturi

Vertij

Litiaz biliar Ulcer peptic Nefrolitiaz Nefrocalcinoz

Pancreatita acuta Poliurie

Carcinomul paratiroidian
Sunt de obicei leziuni circumscrise dificil de distins macroscopic de adenoame, sau pot fi extrem de invazive. Determin mrirea de volum a unei glande paratiroide, avnd aspect de leziune imprecis delimitat, cenuiu-albicioas, depind uneori 10g n greutate. Celulele sunt dispuse n pattern nodular sau trabecular delimitate de o capsul fibroas, dens. Celulele carcinomatoase au un aspect uniform i sunt similare celulelor paratiroidiene normale.

120

Osteita fibroas chistic

Modificrile morfologice ale hiperparatiroidismului la nivelul altor organe cu importan clinic includ leziunile osoase i renale. Leziunile de la nivelul scheletului includ: predominena osteoclastelor care la rndul lor erodeaz matricea osoas i mobilizeaz srurile de calciu din oase n special de la nivelul metafizelor oaselor lungi. Resorbia osoas este nsoit de creterea activitii osteoblatilor i formarea de noi trabecule osoase. n urma acestor modificri osul conine spaii largi i trabecule delicate similare celor din osteoporoz. Corticala osoas este subiat iar mduva osoas conine esut fibros , cu prezena de focare de hemoragie i formarea de chisturi. Acest spectru de leziuni poart denumirea de osteit fibroas chistic. Agregate de osteoclaste, celule gigante reactive i detritusuri hemoragice formeaz leziuni ce pot fi interpretate ca neoplasme.

121

Hipercalcemia indus de PTH (parathormon) favorizeaz formarea de calculi urinari (nefrolitiaz) i calcificarea interstiiului renal i tubular (nefrocalcinoz). Calcificri metastatice pot fi ntlnite la nivelul stomacului, plmnilor, miocardului i vaselor de snge.

122

Hiperparatiroidismul secundar
Este determinat de orice condiie care este asociat cu scderea nivelului de calciu seric ce conduce la hiperfuncia compensatorie a glandelor paratiroide. Insuficiena renal este cea mai frecvent cauz de hiperparatiroidism secundar , dei mai pot fi incriminate i dieta inadecvat, steatoreea, deficitul de vitamin D. Insuficiena renal cronic este asociat cu excreia sczut de fosfat rezultnd hiperfosfatemia care scade direct nivelul de calciu stimulnd astfel activitatea glandelor paratiroide. Glanda paratiroid din hiperparatiroidismul secundar este hiperplazic. Celulele cu citoplasma clar, abundent, au o distribuie difuz sau multinodular. Celulele adipoase sunt prezenre n numr redus.

123

Hipoparatiroidismul
Etiologie: Hipoparatiroidismul indus chirurgical apare n cursul exciziei inadecvate a glandelor paratiroide n timpul tiroidectomiei. Absena congenital a paratiroidelor Hipoparatiroidismul familial este asociat cu candidoz mucocutanat cronic i insuficien primar adenalian. Acest sindrom este cunoscut ca sindromul poliendocrin autoimun. Hipoparatiroidismul idiopatic

124

Manifestrile clinice majore se datoreaz hipocalcemiei i depind de severitatea acesteia. Manifestarea caracteristic hipocalcemiei este tetania care este caracterizat prin iritabilitate neuromuscular, ce rezult din scderea concentraiei ionilor de calciu din ser. Modificri de natur psihic includ instabilitate emoional, anxietate, depresie, confuie i halucinaii. Calcificarea ganglionilor bazali, sindrom Parkinson-like. Manifestri cardio-vasculare cu prelungirea intervalului QT pe EKG. Anomalii dentare apar cnd hipocalcemia se manifest precoce cu: hipoplazie dentar, ntrzierea erupiei dentare.

125

Patologia glandelor suprarenale

Hiperfuncia glandei suprarenale Se desciu trei tipuri de sindroame clinice:
Sindromul Cushing, caracterizat prin excesul secreiei de cortizol; Hiperaldosteronismul; Sindromul adrenogenital sau virilizant determinat de un exces de androgeni.

126

Sindromul Cushing
Este determinat de orice factor care produce creterea nivelului de glucocorticoizi. n practica clinic majoritatea cazurilor sunt determinate de administrarea exogen de glucocorticoizi. Celelalte trei cauze de hipercorticism sunt de natur endogen:
Tulburri primare hipotalamo-hipofizare asociate cu hipersecreia de ACTH; Hipersecreia de cortizol de la un adenom suprarenalian, carcinom sau hiperplazie nodular. Secreia ectopic de ACTH (hoemon adenocorticotrop) de la nivelul unui neoplasm nonendocrin.

127

Principalele leziuni din sindromul Cushing se identific la nivelul glandelor pituitare i adrenale. Aspectul morfopatologic al glandei suprarenale depinde de cauza hipercorticismului. Se disting:
Atrofie cortical; Hiperplazie difuz; Hiperplazie nodular; Apariia unui adenom, rar a unui carcinom.

n cazul n care sindromul este datorat hormonilor glucocorticoizi exogeni, supresia ACTH-ului endogen se datoreaz atrofiei corticale bilaterale datorit lipsei stimulrii zonelor fasciculat i reticulat de ctre ACTH. Cea mai frecvent modificare a glandei hipofize rezultat n urma nivelului crescut de hormoni glucocorticoizi se numete modificare hialin Crooke. n acast condiie celulele cu citoplasm bazofil, granular, secretoare de ACTH de la nivelul hipofizei anterioare este nlocuit de material bazofil omogen.

128

Aspecte clinice ale sindromului Cushing

Obezitate central (cu dispoziie la nivelul trunchiului i cervical posterior) 85-90%

Facies n lun plin

85%

Fatigabilitate
Hirsutism Hipertensiune Pletor Intoleran la glucoz Diabet Osteoporoz Anomalii neuropsihiatrice

85%
Vergeturi la nivelul abdomenului inferior75% 75% 75% 75% 20% 75% 75-80%

Tulburri menstruale
Vergeturi la nivelul abdomenului inferior

70%
50%
129

O pacint cu sindrom Cushing datorat unui adenom hipofizar ce secret hormon adenocorticotrop i prezint facies n lun plin, ,,ceaf de bivol, hirsutism

Hiperaldosteronismul primar
Reprezint un grup de leziuni caracterizate printr-o secreie excesiv de aldosteron. Nivelul crescut de aldosteron determin retenia de sodiu i excreia de potasiu cu hipertensiune i hipokaliemie. Hiperaldosteronismul primar reflect indic hipersecreia autonom de aldosteron cu supresia secundar a sistemului reninangiotensin- aldosteron i scderea activitii reninei plasmatice. Hiperaldosteronismul primar este determinat de unul din cele trei mecanisme:
Un neoplasm adrenocortical Hiperplazia adrenocortical primar; Hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoizi.

131

Adenoamele secretoare de aldosteron sunt leziuni solitare, mici, sub 2 cm n diametru, circumscrise, mai frecvent localizate pe partea stng. Afecteaz mai frecvent sexul feminin ntre 30 i 40 de ani. Pe seciune sunt de culoare glbuie i aspect fasciculat. Celulele au caracter uniform ca mrime i form i sunt similare celulelor corticale mature. Nucleii sunt pleomorfi. Un aspect caracteristic este prezena de incluziuni citoplasmatice eozinofile cunoscui sub numele de corpi spironolactonici observai dup tratamentul cu spironolacton. Manifestrile clinice ale hiperaldosteronismului primar sunt hipertensiunea i hipokaliemia. Hipokaliemia determin o varietate de manifestri neuromusculare ca: fatigabilitate, parestezii, tulburri vizuale, tetanie uneori.

Adenom adrenocortical solitar, bine delimitat

132

Hiperplazie nodulara Hiperplazia idiopatic bilateral este caracterizat prin hiperplazie celular focal sau difuz similar celei din zona glomerular normal

Hiperplazie nodular a corticosuprarenalei. Pe seciune corticala este ngroat, de culoare glbuie, multinodular
133

Insuficiena adrenocortical
Poate fi determinat de o afeciune primar adrenal sau o stimulare a suprarenalelor datorat deficitului de ACTH. Se clasific n: Insuficien adrenocortical primar acut; Insuficien adrenocortical primar cronic (boala Addison). Insuficien adrenocortical secundar.

134

Insuficien adrenocortical primar acut

Se produce ntr-o varietate de condiii clinice: La pacienii cu insuficien adrenocortical cronic precipitat de orice form de stres n care glanda este incapabil s reacioneze. La pacieni tratai cu corticosteroizi exogeni Ca rezultat la hemoragia masiv adrenalian care distruge corticala adrenalian. Aceast condiie se constat la nou-nscui care au avut o delivren prelungit, cu hipoxie i traumatisme la natere.

135

Insuficien adrenocortical primar cronic (boala Addison)

Boala Addison este o afeciune ce rezult n urma distruciei progresive a corticalei adrenaliene. De obicei manifestrile clinice nu apar pn cnd 90% din cortical nu a fost compromis. Are o frecven mai mare la rasa alb i la sexul feminin. Un numr mare de leziuni pot afecta corticala adrenal cum ar fi limfoame, amiloidoz, sarcoidoz, hemocromatoz, hematoame, dar n 90% din cazuri este atribuit uneia din cele patru afeciuni:
Adrenalit autoimun Tuberculoz Sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA) Cancere metastatice;

Modificrile anatomice ale glandei depind de substratul fiziopatologic al bolii.

136

Adrenalita autoimun primar este caracterizat prin glande neregulate, aplatizate, dificil de identificat din esutul adipos suprarenal. Corticala conine celule corticale reziduale diseminate ntr-o reea de esut conjunctiv . La nivelul corticalei se poate remarca un infiltrat limfocitar care se poate extinde n medulara subiacent. Cnd este determinat de un carcinom metastatic glandele suprarenale sunt mrite de volum arhitectura fiind ocupat de celulele neoplazice.

Adrenalit autoimun.Infiltrat inflamator cronic i fibroz la nivelul corticalei cu prezena unei insule de celule corticale atrofice reziduale la nivelul unei glande suprarenale de la un pacient cu boal Addison 137

Tumorile corticosuprarenalei
n timp ce adenoamele sunt asociate hiperaldosteronism i sindrom Cushing, un neoplasm care determin virilizare are o probabilitate mai mare de a fi un carcinom. Adenomul cortical este o leziune nodular, bine delimitat, msurnd peste 2,5 cm n diametru. Pe seciune sunt de culoare glbuie cu zone brune, datorit prezenei de lipide. Microscopic este format din celule similare cu cele care populeaz cortexul adrenalian normal. Nucleii sunt mici, cu un grad de pleomorfism.Citoplasma poate fi eozinofil sau vacuolar n funcie de coninutul lipidic.

Adenom corticosuprarenal
Celule cu citoplasma vacuolar datorit prezenei de lipide i nuclei pleomorfi
138

Carcinoamele adrenocorticale
Sunt neoplasme rare care pot aprea la orice vrst. De obicei sunt tumori funcionale i determin fenomene de virilizare. Se prezint sub forma unor leziuni volumoase, atingnd 20 cm n diametru, cu arii de necroz, hemoragie i prezena de chisturi. Disemineaz frecvent pe cale hematogen.

Carcinom suprarenalian-se remarc formaiunea de aspect hemoragic i necrotic care comprim polul superior renal
139

Microscopic sunt formate din celule bine difereniate similare celor din adenom sau pot prezenta celule gigante cu monstruoziti nucleare. Metastazarea la nivelul ganglionilor regionali i periaortici este frecvent ca i cea hematogen la distan (de la nivelul plmnilor).

Carcinom adrenocortical anaplazic

Patologia medulosuprarenalei Feocromocitomul

Principalele boli ale medulosuprarenalei sunt neoplasmele care includ: Neoplasmele celulelor cromafine (feocromocitomul) Neoplasmele neuronale (neuroblastomul i tumorile celulelor ganglionare mature). Feocromocitomul este un neoplasm format din celulele cromafine care sintetizeaz i secret catecolamine i uneori hormoni peptidici. Prezint importan clinic deoarece determin forme de hipertensiune care pot fi corectate chirurgical. Prezint urmtoarele caracteristici: 10% se asociaz cu sindroame familiale ; 10% sunt extrasuprarenaliene localizndu-se la nivelul corpului carotidian unde sunt denumite paraganglioame. 10% sunt bilaterale; 10% apar n copilrie, n formele familiale, cu o preponderen crescut la sexul masulin.
141

Macroscopic pot avea urmtoarele aspecte: Leziuni mici, circumscrise Tumori voluminoase, hemoragice cntrind cteva kilograme. n medie cntresc de la 1g la 4000g. Au aspect lobulat. Incubarea esutului tumoral cu bicromat de potasiu determin colorarea acesteia n brun-negricioas datorit oxidrii catecolamine de unde provine denumirea de cromafin.

Feocromocitom : prezena unei leziuni nodulare, circumscris, cu focare de hemoragie i atrofia corticalei

142

Aspectul microscopic este variabil. Tumora este format din celule cromafine poligonale sau fuziforme. Citoplasma este fin granular iar nucleii sunt rotund-ovalari cu aspectul cromatinei ,,n sare i piper. Pleomorfismul nuclear, prezena celulelor gigante i prezena de mitoze sunt aspecte caracteristice feocromocitomului benign n timp ce monotonia celular este asociat cu agresivitatea tumoral.

Feocromocitom : se remarc insule de celule cu citoplasm abundent

143

Neuroblastomul
Este cea mai frecvent tumor solid extracranian a copilriei. Sunt mai frecvente n primii 5 ani de via. Pot fi localizate la nivelul sistemului nervos simpatic. Majoritatea se formeaz la nivelul medulosuprarenalei sau ganglionului simpatic retroperitoneal.

Tumor voluminoas, hemoragic, de aspect lobulat ataat polului superior renal

Prezena de rozete, formate din celule mici de aspect uniform dispuse n jurul unui ax conjunctiv.

144

Bibliografie
1. Raphael Rubin, Strayer D.S. Rubins Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine; ed. 5; 2008 2. Fletcher DM Diagnostic Histopathology of Tumors. London, Churchill Livingstone, 2008 3. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7th edition; editura Elsevier Saunders, 2008 4. Rosai and Ackermans Surgical Pathology . 9th ed.

145