PATOLOGIA BENIGNĂ A

SÂNULUI

Curs rezidenţi – anul I

1
Anatomia sânului

Anatomia unui lob al glandei mamare 2

(după David C. Dunn, Nigel Rawlinson)
 Examen clinic:
 Anamneză
 inspecţie
 Palpare

 Examen paraclinic:
 Laborator
 Markeri tumorali: CEA, CA 15-3
 Examen imagistic

3
 Diagnosticul Senologic
 1.Pacientă >40 ani- simptomatică
-mamografia de primă intenţie
- ecografie la indicaţia radiologului
-RMN, manevre intervenţionale dupa caz

 2.Pacientă <40 ani- simptomatică

-ecografie de primă intenţie
-mamografie, RMN, intervenţional la indicaţia radiologului
 Examenul imagistic
 Ecografie

 Elastografie

 Diafanoscopie

 Termografie computerizată

 Mamografie

 RMN
5
 Examen citologic şi
histopatologic

 Examen citologic:
 Din secreţiile mamelonare
 Puncţie aspirativă cu ac fin

 Examen histologic:
 Puncţie mamară cu recoltare de ţesut mamar
 Ecografia mamară
 Tehnică superioară Doppler, 3D

 NU este o alternativă la mamografie

 Completeaza diagnosticul mamografic în diferenţierea

solid/chist

 Examen de primă intenţie la femeia tânără şi simptomatică

 Completează examenul senologic la femeia de peste 40 de

ani, cu san dens

 Nerecomadată ca unic sau prim examen în sânul mare şi

postoperator
 Elastografia
 A fost gândită ca alternativă la multitudinea de biopsii de san- 75%
benigne

 Se utilizeaza în diagnosticul tumorilor mamare solide cu contur net

(BIRADS 3)

 Analizează compresibilitatea tumorii comparativ cu cea a ţesutului

înconjurator

 Interpretare:
-compr.crescută - tonuri de gri deschis- tumori benigne
-compr. redusă – tonuri întunecate- tumori maligne
-dimensiuni crescute- imaginea elasto/imaginea US = T maligne
(asociaza reacţia desmoplastică)

 Rezultate concludente >90%

 Mamografia I
 Mamografie standard: etalează sânul sub 3-5 KgF
(dureroasă!)

 mamografie digitală matricială (microcalcificări)

 mamografie 3D digitală (full field digital tomo-

synthesis) cu multiple proiecţii simultane ale sânului
sub diferite unghiuri, elimină suprapunerile
generatoare de rezultate mamografice false;
comprimă 1 dată sânul, nu de 2-3 ori ca cea standard

 galactografie: opacifierea cu s.c. (lipiodol, odiston) a

canalelor galactofore

 pneumomamografie cu CO2

 arteriografie selectivă a art. toracice int. şi ext.

 Mamografia II
 Cel mai pretenţios examen radiologic

 Sensibilitate şi specificitate bună, dependente de vârsta pacientei

 Metodă de screening în depistarea cancerului mamar

 Caracterizarea maselor palpabile >40%

 Sensibilitate >80%

 Specificitate >20%

 Rezultatele depind de calitatea cliseului şi experienţa radiologului

 Examen iradiant-de analizat eficienta examenului in functie de

varstă
 Diagnosticul Mamografic

 SUBIECŢII SUNT SIMPTOMATICI SAU AU UN TEST

DE DEPISTAJ POZITIV

 EXAMINARILE SUNT INDIVIDUALE

 SUNT MAI PRECISE, MAI COSTISITOARE

 PERMIT LUAREA UNEI DECIZII TERAPEUTICE

 RMN
 Mamografia- sensibilitate : 80-85%

 RMN- sensibilitate : T>3cm- 100%

DCIS -40-100%
 Avantaje:
- delinearea excelentă a ţesuturilor moi
- sectiuni fine
- planuri diferite
- examinare dinamica

OBLIGATORIU CU CONTRAST!
 RMN
 FACTORI CARE INFLUENTEAZA CALITATEA IMAGINILOR
 -puterea magnetului
 -bobina de suprafata
 -tipurile de secvente folosite
 -doza de agent paramagnetic(0.1-0.2mMol/kg.corp-20ml Magnevist
-modul de prelucrare al imaginilor si postprocesarea

 CAPACITATEA LEZIUNILOR TUMORALE DE A CAPTA SI

ELIMINA SC(MALIGN MAI RAPID CA BENIGN)

 METODE DE INTERPRETARE-MORFOLOGIE,
COMPORTATEA DUPA ADM SC

 INDICATII
 -cancer mamar lobular invaziv(multicentric)
 -stadializarea cancerului mamar:multicentric/multifoca/bilateral
 -cancer ocult9adenopatie axilara)
 -evaluarea raspunsului la chemoterapia neo-adjuvanta
 -in cazul marginilor pozitive postoperator
 RMN
 -analiza cicatricei postoperatorii versus recurenţă

 -ruptura implantului mamar

 -screening la –persoane tinere cu BRCA 1,2

- hiperplazie ductala atipica,cicatrice
radiara,carcinom lobular in situ,
- paciente cu cancer mamar in antecedentele
personale
- postiradiere ‘’in manta’’

 Variaţii:
-datorate fazelor ciclului menstrual
- paciente tinere care utilizează contraceptive orale
- tratamente hormonale postmenopauză
- în lactaţie
15
 Afecţiuni inflamatorii mamare:
 Acute
 Cronice

 Tumori mamare benigne

 Leziuni mamare displazice

 Stări precanceroase
16
Inflamaţii acute ale sânului-etiopatogenie
Frecv. în lactaţie. În afara ei ￩￩ tulb. endocrine, tumori

Cauze determinante: agenţi patogeni (stafilo’, rar

strepto’), tulb. endocrine (neonatal, pubertar, la
menopauză).

Cauze favorizante: lipsă igiena, trauma, lactaţie.

Căi de propagare:
• directe: traumatisme ￫ ￫ fisuri, ragade.
Propagare /ducte ￫ glandă, /limf ￫ grăsime
• indirecte: cale hematogenă (septicopioemii).
Inflamaţii acute ale sânului-examen
clinic
 inspecţie:
 volum sector/sân, congestie,
 tegumente păstoase, edem (lasă godeu),
 circulaţie colaterală venoasă (Haller),
 microleziuni (ragade) sau alte leziuni,
 ± focare la distanţă (dentare, sinusale, anexiale)

 palpare :
 durere, hipertermie locală,
 ± fluctuenţă,
 la compresie exprimă lapte şi puroi (trimis la LAB),
 adenopatie satelită.

 semne generale : febră, frison, alterare stare

gen.
 Inflamaţii acute ale sânului-diagnostic
Diagnosticul +
Clinic: evidenţierea puroiului în lapte se face cu 1 compresă (laptele e
absorbit, puroiul nu)

Paraclinic: leucocitoza, neutrofilie şi deviere la stg a formulei, cultură

din secreţii cu Ab.-grama.

Diagnosticul diferenţial cu :
 angorjarea sânului (congestie mamară), e fiziologică dacă

glanda nu e golită complet de lapte. Tumefacţie uniformă,

fără inflamaţie. Dispare după mulgere.


 mastită acută carcinomatoasă la tinere în gestaţie x

lactaţie. Inflamaţie evidentă, febră şi adenopatii. Cultura
(secreţie) e -, puncţia aspirativă - celule neoplazice.
Inflamaţii acute ale sânului-topografice

 abces premamar (supramastită) - inflamaţia acută/ţesut gras

premamar, ce ￫ profunzime, ￫ axilă sau fistulizează, evacuând
puroi. Cu adenită.

 abces retromamar (inframastită) - inflamaţia/ţesut gras retromamar,

de la mastită cu abces în “buton de camaşă”. Fluctuenţă /şanţ
submamar, semne inflamatorii >. Mişcarea sânului » durere.

 abcesul tuberos - inflamaţie acută a glandelor sudoripare areolare, ~

cu hidrosadenita. Durere <. Perimamară, roşie-albăstruie, dureroasă,
dimensiuni ÷ (1mm – 2cm). Fistulizează spontan.

 mastită acută ( ￪￪ )
Inflamaţii acute ale sânului-forme clinice
Forme clinice evolutive :
 Mastita
 flegmon difuz al sânului - /imunitate scazută, /toate
ţesuturile, difuzează » necroză.
 flegmon lignos (lemnos) - inflamaţie subacută, cu ￪
volum, durere şi ›»›» supuraţie.

Forme clinice clasificate după vârstă :

* În afara lactaţiei:
 mastita nou-nascutei: sânii ￪ , ~ ca “sticla de ceas”,
duri, dureroşi, grefarea infecţiei »› supuraţie.
 mastita pubertară la baieti: trece spontan x ›»›
supuraţie.
 mastită în premenopauza: tumefacţie fermă, aderentă
la piele, cu adenită, poate ›»› cancer.
 Inflamaţii acute ale sânului-tratament
Profilactic: igienă loco înainte & după alăptare, golirea de
lapte a sânului.

Curativ : Rp. (faza de galactoforită), ¦ alăptarii cu golirea

sânului, Ab.Rp, AINS, Br-ergocriptină = antiPRL;
• Local : pansamente alcoolizate, Rx-Rp, AINS.
•
• Chirurgical (abcese constituite) : sub anestezie generală
- incizii în zone de max. fluctuenţă, radiar sau în şanţul
submamar.
Drenajul = obligatoriu!
Inflamatiile cronice ale sânului - nespecifice

  abces cronic ‹« mastite acute ne/inadecvat

tratate. Tumoră nodulară, mobilă, dureroasă, cu
edem, adenită şi puroi la puncţie.
 Tratament : incizie, extirpare, drenaj, Ab.Rp.

  galactocelul = tumoră lichidiană inflamatorie, cu

lapte alterat. ‹« abces cronic deschis /1 canal
galactofor pe care-l obstruează, determinând
retenţia. Local - central = cavitate cu pereţi fibroşi &
conţinut cremos-cazeos x lactescent. Net
delimitată, fermă x păstoasă, lasă godeu, de obicei
fără adenopatie.
 Tratamentul e chirurgical: extirpare.
 Inflamatiile cronice ale sânului - specifice
 tuberculoza sânului: în Δt activitate genitală, /cale
hematogenă x limfatică, »› forme locale (abces rece),
diseminate (ө multipli), pseudoneoplazice. Incizie/puncţie »
cazeum. Foliculi Köster. Cu adenită.
Tratament : tuberculostatice, sectorectomie.

 sifilisul doicilor (f. rar). Forme: şancrul mamar (lez x fisură,

»› distrug mamelonul, fără durere, cu microadenopatii
axilare) ; sifilidele (/ tegum, areolă, mamelon, mici infiltraţii);
gome mamare (sifilis III»›ө,...ramolism,... ulcerare. ө duri,
mobili, fără adenopatie, se aglom, »› fluctuenţă, ulceraţii cu
margini nete şi crater d aspect murdar).
Tratamentul: Ab. şi chirurgical în stadiul III.

 actinomicoza mamară :1xn ө, pot confl./fistuliz. (secreţie)

Tratament: antimico., local KI, chirurgical: rezecţie sector x
mastectomie
 Tumori mamare benigne
Clasificare după originea tisulară :
 conjunctive: lipoame, fibroame

 epitelio-conjunctive: adenolipoame, adenofibroame

 epiteliale: adenoame, papiloame intracanaliculare

 heterotopice: condroame, osteoame

 vasculare: angioame, angiosarcoame

Clinic: localiz multiple, net delim, mobile, ± infl horm,

￪ lentă, fără adenopatie, fără semne cutanate.
Tumori mamare benigne-forme clinice I
1) adenofibromul mamar, c m frecv T B.
 Morfopat: struct epitelioconj: T de Ø diferite, dure şi încaps,

alb roşietice /secţiune, cu mici cavităţi ©. Micro: membr bazală

integră, cu prolif fibroasă pericanalic, ± »› intracanalic (în
tumoră Phylodes).
 Clinic: /20-30 ani, în perif, ± la bărb. »› lent, transf M e rară.
Tumori mamare benigne-forme clinice II

2) tumoră Phylodes »›
intracanalic
(fibroadenom), ±»›
sarcom.

 Etiopatogenie: frecv la
adolesc.

 Clinic: T gigante,
consist neomogenă,
fără adenop x semne
cutan. 27
 Tumori mamare benigne-forme clinice III

3) adenomul mamar pur: prolif epit (rar).

Forma acinoasă x tubulară.

4) tumorile heterotopice (f. rare) se »› prin

metapl (a ţes locale) x din incluz embrio
(teratoame). ±»› malignă.

5) angioamele - T moi, confluente,

nedelim, cu »› lentă
28
 Stări mamare precanceroase

 mastoza fibrochistică cu vie proliferare sau

proliferare atipică (risc de 2,5-4 x N)

 chistul solitar (risc de 2 x N)

 tumori vegetante intracanaliculare

 tumoră Phylodes

 Antecedente ereditare pe linie maternă de tumori

mamare maligne si prezenţa genelor BRCA I şi/sau II.
 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)
Cauze: inflamatorii, disembrioplazice, endocrine (Hξ, hxHtiro).
± stres & abuz de alcool şi cofeină.

Morfopatologie :
Macro: © multiple, atmosferă scleroasă, lichid.
Micro: micro© + pereţi fibroşi, + epitelii cilindrice/ fond atrofic.

Clinic :
Durere ￪ premenstrual.
±secreţie/mamelon, /n orificii, frecv bilaterală
Tumoră nereg, mobilă, sensibilă, fără adenopatii axilare.

Diagnostic + /clinic şi confirmat de ecografie

Dg difer. cu: T benigne, mastită cronică, galactocel, cancer

 Mastopatia fibrochistică - tratament
 Medicamentos (<35 ani, forme circumscr, incip):
hormRp topică cu progesteron, AINS, antioxidanţi
(Vit C), facilitanţi ai diferenţierii (Vit E), fitoξ sau chiar
blocanţi de ξ-receptori (tamoxifen, raloxifen).
Minipilula AC & Rp anexită pot favoriza vindecarea
 chirurgical (- răsp la Rp după 3-6 luni, în caz de
￪ rapidă volum x susp de maligniz – risc 2,5-4 x N
în forme cu prolif vii şi atipice!): sectorect, cadrantect
x mastect subcut, cu ex HP extemporaneu.
 Chistul solitar al sânului
 morfopatologie: T mare, net delim, cu pereţi cu epit
cilindric x cubic, cu scleroza acinilor, cu conţinut.

 etiopatogenie: frecv în preclimax.

 clinic: T mobilă, bine delimitată, sensibilă, ce creşte

rapid, fără adenopaţii axilare.

 tratament chirurgical : sectorectomia.

 Mastita cu plasmocite

Anatomie patologică:
T /sect galben-brun, cu conţinut purulent
micro: infiltrate limfo-plasmocitare bogate în interstiţii

Clinic:
între 20-30 ani, la câţiva ani după alăptare.
debut precoce, inflamaţie locală x / întreaga glandă, »› tumefactie
neregulată, imprecis delim şi nedureroasă, ± retracta mamelonul &
± infiltr tegum.
la comprimare - secreţie seropurulentă

Evolutia »› malignitate.

Tratament: sectorect cu ex extemporaneu... »›

Mastita cu plasmocite ne obligă la mamectomie totală simplă!
 Tratament chirurgical

1. Infecţiile sânului:
- anestezie: generală;

- infecţii periareolare → incizie periareolară

- abcesul sânului → în funcţie de localizare:

I. Incizie - periareolară - pt. cadrane superioare

- radiară - pt. cele inferioare
II. Debridare

III. Drenaj
 Mamectomia sectorială

 Sectorectomia nedirijată (atipică)

 Sectorectomia dirijată

 Tumorectomia

35
 Obiective
 Extirparea tumorii în totalitate

 Obţinerea unui rezultat estetic cât mai

bun

 Examenul HP extemporaneu al “piesei”

extirpate

 Posibilitatea extinderii intervenţiei în

caz de malignitate
36
 Metode (Principii) I
 Folosirea unei incizii adecvate:
 Mărimea tumorii;
 Topografia la nivelul sânului
 Posibilitatea lărgirii inciziei sau a
transformării ei în alt tip de incizie în caz de
malignitate

 Economie în extirparea ţesutului

mamar sănătos
37
 Metode (Principii) II
 Hemostază îngrijită

 Obligativitatea examenului HP
extemporaneu

 Tumora trebuie extirpată în bloc cu o lamă

fină de ţesut mamar din jur fără a fi strivită

 Chirurgul trebuie să aibă pregătirea

necesară realizării unei intervenţii
oncologice radicale dacă este cazul
38
 Anestezia

 Anestezie generală IOT

 Nu modifică topografia planurilor

 Poate fi prelungită în caz de necesitate

39
Indicaţiile mamectomiei parţiale I
 Supuraţii mamare cronice:
 Abcesul cronic al sânului
 Tuberculoza mamară
 Sifilisul sânului
 Actinomicoza
 Galactocelul
 Afecţiuni parazitare
 Chist hidatic al sânului
 Afecţiuni post-traumatice:
 Hematomul închistat şi/sau calcificat
 citosteatonecroza
40
 Indicaţiile mamectomiei parţiale II
 Afecţiuni displazice:
 Chistul solitar al sânului
 Mastopatia fibrochistică
 Tumori mamare benigne:
 Lipom
 Fibro-adenom
 Tumoră Phillodes
 Fibrom mamar
 Papilom intraductal
 Mamelă secretantă
 Tumori mamare maligne:
 Cancerul mamar st. I (eventual şi IIA)
 Metastaze mamare
41
Sectorectomia atipică

42
 Sectorectomia dirijată
indicată în mamela secretantă

43
Tunorectomia

44
45
46
47
48
49