Cancerul mamar

Anatomie

Anatomie

Epidemiologie
cel mai frecvent cancer la femei a doua cauz de mortalitate prin cancer 1 din 8 femei (12.2%) o treime din femeile diagnosticate cu cancer de sn mor de aceast boal

Factori de risc
Femeie (1% apar la brbat!) Vrst naintat Rude (mam sau sor) APF - ciclul menstrual
debut precoce menopauz tardiv

APF - nateri
nulipare nateri dup 30 ani

Terapii hormonale
30% cretere de risc dup utilizare ndelungat

Contraceptive orale
cretere mic a riscului riscul revine la normal dup ntrerupere

Factori de risc
Expunere la radiaii Afeciuni mamare
hiperplazie atipic carcinom intraductal in situ carcinom intralobular in situ

Obezitate Diet
gras alcool

Genetic
BRCA-1 BRCA-2 P53 Her-2/neu

Patologie
Formaiuni tumorale benigne
chist fibroadenom hamartom / adenom abces Papilom papilom cicatrice radial necroz grsoas

Patologie
Formaiuni tumorale maligne
carcinom ductal (aprox. 80%) in situ invaziv boala Paget medular mucinos carcinom lobular (aprox. 10%) in situ invaziv limfom sarcom

Carcinomul ductal

Carcinomul lobular

Semne i simptome
mas tumoral cu caracter dominant scurgeri mamelonare tegument
ngroat ncreit adncit retractat coaja de portocal!

mamelon
retractat escoriaii perimamelonare modificarea poziiei mamelonului

modificarea dimensiunii mamare durere / sensibilitate eritem leziune mamar persistent

Detecie
Autoexaminarea mamar
autoexaminarea lunar a snilor i axilelor poate depista modificri precoce ar trebui nceput la 20 ani i efectuat lunar premenopauzal la 5 - 7 zile dup debutul menstruaiei postmenopauzal, n sarcin n aceeai zi a fiecrei luni se examineaz tot esutul mamar i axila de ce evit femeile autoexaminarea? team, ruine, lips de informaie

Detecie
Examinarea clinic
efectuat de doctor sau o asistent specializat anual pentru femeile peste 40 ani cel puin o dat la 3 ani la femeile ntre 20 i 40 ani mai frecvent la femeile cu risc

Mamografia
femeile asimptomatice > 40 ani ar trebui s efectueze anual mamografie mamografia normal nu exclude total posibilitatea existenei cancerului

Poziionarea filmelor de mamografie

Formaiuni tumorale imagini mamografice

Calcificri

Investigaii
Examen obiectiv Biopsie Examen histopatologic
tip de celul malign grading invazie (vascular, perineural) numr de ggl. excizai / invadai malign IHC receptori de estrogen, receptori de progesteron, Ki67, Her2/neu

hemoleucogram teste funcionale hepatice, renale CA15-3 Mamografie RMN mamar CT cap, torace, abdomen i pelvis Scintigrafie osoas

Stadializare
Tumora
T1: < 2cm T2: 2 - 5cm T3: > 5cm T4: peretelui toracic(a), invazia pielii (b), ambele (c), mastit carcinomatoas (d)

Nodulii limfatici
N1: 1-3 ggl. axilari, mobili N2: 4-9 ggl. axilari, bloc adenopatic axilar i/sau ggl. mamari interni N3: >10 ggl. axilari, ggl. supra- sau infraclaviculari

Metastazele
M0: fr metastaze M1: cu metastaze

Stadializare

Stadiul I T1N0M0

Stadiul IIA T0-1N1M0 T2N0M0

Stadiul IIB T2N1M0 T3N0M0

Stadiul IIIA T0-2N2M0 T3N1-2M0

Stadiul IIIB T4oriceNM0

Stadiul IIIC oriceTN3M0

Stadiul IV oriceTorice NM1

Prognostic
Supravieuirea la 10 ani Stadiul 0 Stadiul I Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul IIIA Stadiul IIIB Stadiul IIIC Stadiul IV > 95% 75 - 95% 45 - 85% 40 - 80% 10 - 60% 0 - 35% 0 - 30% < 5%

Tehnici de biopsie
Biopsia prin aspiraie cu ac fin (fine needle aspiration - FNA)
confirm doar existena celulelor maligne

Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy)

ghidat ecografic, stereotactic eficien de peste 90% n stabilirea diagnosticului existena atipiilor indic necesitatea exciziei

Biopsia incizional
n tumori mari, inoperabile

Biopsia excizional
n tumori mici

Tratament
Depinde de stadiul i tipul bolii Chirurgie conservatoare (lumpectomie) radical (mastectomie uni / bilateral) reconstrucie Radioterapie Chimioterapie Hormonoterapie

Lumpectomia
nlturarea chirurgical a tumorii limita de siguran trebuie dovedit HP! poate include evidarea axilar se nsoete ntotdeauna de RT tehnica e cunoscut i ca biopsie excizional lrgit chirurgie mamar conservatoare cadrantectomie

Biopsia ganglionului santinel

procedur chirurgical
conservatoare

nltur un numr redus de ggl.,

de obicei unul singur (ggl. santinel)

dac ggl. santinel nu e invadat,

se las axila neatins i se nltur tumora

dac ggl. santinel e invadat, se

evideaz de obicei axila

Tipuri de mastectomie

cu prezervarea tegumentului (skin sparing)

radical modificat

radical

Mastectomia radical modificat

nlturarea ntregului sn nlturarea regiunii areolare nlturarea nodulilor axilari o singur incizie muchii peretelui toracic rmn neatini

Reconstrucia mamar
mastectomie cu prezervarea tegumentului refacerea masei mamare implant salin (cel mai frecvent) esut mprumutat reconstrucia areolei i mamelonului poate fi efectuat la momentul mastectomiei sau mai trziu limitri duplicatul snului contralateral nu va fi perfect capacitate redus de a imita consistena iniial a snului capacitate redus de a imita lsarea natural a snului nu se pot elimina total cicatricile de la biopsie / mastectomie nu pot fi restaurate senzaiile areolare / mamelonare

Pre i Post
combinare de esut i implant

expander i implant

Radioterapia
reduce riscul recidivei locale indicaii: > 3 ganglioni pozitivi invazie extraganglionar tumor > 5 cm lumpectomie

Terapia sistemic
Tipuri de terapie sistemic
chimioterapia terapia intit molecular hormonoterapia

Indicaii
reduce riscul recidivei sistemice (metastaze) reduce masa tumoral i crete timpul de progresie spre boala metastatic

Poate fi neoadjuvant / adjuvant sau paliativ (n boala metastatic) Tipul de terapie i evoluia sub tratament depind de:
mrimea tumorii histologie invazia perineural / vascular atingerea ganglionar prezena receptorilor de estrogen sau progesteron

Chimioterapia
regimul chimioterapeutic utilizat depinde de
stadiul bolii indicele de performan ali factori de risc

combinaii de 1, 2 sau 3 citostatice

EC (epirubicin i ciclofosfamid) FEC (5 FU, epirubicin i ciclofosfamid) taxani (paclitaxel, docetaxel) +/- antracicline (doxorubicin, epirubicin) capecitabin doxorubicin lipozomal vinorelbin

Terapia intit
Herceptin
trastuzumab anticorp monoclonal anti-EGF receptor (Her2/neu) doar 25 30% din paciente supraexprim Her2/neu i pot beneficia de tratament adjuvant sau paliativ tratament unic sau n combinaie cu chimioterapia (paclitaxel)

Avastin bevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF

n combinaie cu chimioterapia

Tyverb
lapatinib inhibitor de tirozin-kinaz a doua linie de tratament la pacientele ce supraexprim Her2/neu dup eecul Herceptin

Hormonoterapia
Supresia produciei glandelor endocrine
Agoniti GnRH
blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal oprete sinteza de hormoni sexuali analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin)

Inhibitori ai enzimelor productoare de steroizi

scad dramatic producia de estrogeni inhibitori de aromataz steroidali (Exemestan, Formestan) inhibitori de aromataz non-steroidali (Anastrozol, Letrozol)

Blocada receptorilor steroizi cu antiestrogeni

blocheaz efectul hormonal la nivel periferic, n celula int Tamoxifen Fulvestrant blocheaz complet activitatea transcripional a receptorului de estrogen produce rspuns clinic dup eecul la tamoxifen

Urmrirea postterapeutic (follow-up)

n primii 3 ani Anamnez, ex. clinic la 3 luni Analize uzuale la 3 luni CA15-3 la 3 luni Rx torace la 6 luni Echo abdominal la 6 luni Ex. ginecologic la 6 luni Mamografie la 6 luni Scintigrafie osoas la nevoie Osteodensitometrie Din al 6-lea an Ex. clinic, investigaii paraclinice - anual n anii 4 - 5 Anamnez, ex. clinic la 6 luni Analize uzuale la 3 luni CA15-3 la 6 luni Rx torace la 12 luni Echo abdominal la 12 luni Ex. ginecologic la 12 luni Mamografie la 12 luni