ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
CANCER PULMONAR
COORDONATOR: AS. MEDICAL PRINCIPAL ȘOT SABINA

ABSOLVENT: GAVRILOAIE LIDIA MARIA

 DEFINIȚIE

• Cancerul pulmonar, sau mai corect, cancerul

bronhopulmonar definit de înmulțirea necontrolată a
celulelor din mucoasa care tapetează arborele traheo-bronșic
este o formă de cancer destul de agresivă și rapid evolutivă.
Aceste celulele numite celule canceroase, se grupează
formând ciorchine – numite tumori, care se pot dezvolta atât
în interiorul bronhiilor, cât și în afara lor spre țesutul
pulmonar, formând o tumoră pulmonară primară.
• Constituie una din cele mai frecvente localizări, fiind
depășită ca frecvență doar de cancerul gastric (20% din
totalitatea tumorilor maligne). Apare predominant la bărbați
(de 8-10 ori mai des dacât la femei), în special după 40 ani.
 ETIOLOGIE
Cauza determinantă a cancerului pulmonar nu este cunoscută. Cu toate
acestea se descriu anumiți factori favorizanți și anume:
• fumatul - constituie principalul factor favorizant. Studiile epidemiologice
au arătat că riscul pentru apariția bolii este în strânsă corelație cu doza
cumulativă de țigări.
• poluarea atmosferică
• factori profesionali și industriali
• factori fizici - traumatismele toracice repetate, corpii străini intrabronșici,
variațiile bruște de temperatură, expunerea la raze X
• factori de teren - cancerul pulmonar este mai frecvent la bolnavii cu
bronșită cronică și cu bronșiectazii. Zonele cicatriciale după TBC
pulmonar, fibrozele pulmonare constituie alți factori favorizanți.
• la acești factori favorizanți se adaugă o anumită predispoziție ereditară.
 CLASIFICARE
Există mai multe tipuri de cancer pulmonar, dar, în general, se disting două categorii:

1) Cancer pulmonar cu celule mici (CPCM) în circa 25% din cazuri

• carcinome cu celule mici
• carcinoame cu celule mixte, mici și mari
• carcinoame cu celule mici combinate

2) Cancer pulmonar fără celule mici – non-microcelulare (CPNMC) în circa 75% din cazuri
• carcinomul epidermoid
• adenocarcinomul
• carcinomul nediferențiat cu celule mari
• carcinomul adenoscuamos
 METASTAZAREA
Metastazarea se face prin: extensie locală, diseminare hematogenă, diseminare limfatică
• Extensia locală se face din aproape în aproape (prin contiguitate) spre organele situate în zona dintre cei doi
plămâni (organe mediastinale), inimă, vase mari, esofag sau la peretele toracic.
• Diseminarea hematogenă este modalitatea cel mai des întâlnită în cancerul cu celula mică (SCLC). Locurile
preferențiale sunt:

1) Cerebral – 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)

2) Hepatic – 25-30% ușor de diagnosticat

3) Osos – peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre), leziunea este osteolitică, rareori osteocondensantă

4) Măduva osoasă 20%

• Diseminarea limfatică se face:
- în ganglionii hilari de aceeași parte, ganglionii hilari contralaterali, ganglionii supraclaviculari
- în glandele suprarenale 5-30%. Prezența metastazelor suprarenaliene constituie semn de inoperabilitate
 TABLOU CLINIC

Deși 5 până la 15% din pacienți pot fi decelați în perioada

asimptomatică, în mod obișnuit printr-o radiografie
toracică de rutină, marea majoritate a pacienților prezintă
semne și simptome.

♦ Semnele și simptomele secundare dezvoltării

endobronșice sau centrale a tumorii primare sunt: tusea,
hemoptizia, wheezing-ul și stridorul, dispneea și
pneumonita (febră și tuse productivă) de obstrucție.

♦ Semnele și simptomele secundare creșterii periferice a

tumorii primare sunt: durerea prin interesarea pleurei sau a
peretelui toracic, tusea, dispneea de tip restrictiv și
simptomele date de abcesul pulmonar rezultat în urma
cavitației tumorii.
♦ Interesarea organelor determină o simptomatologie de tip compresiv (sindrom mediastinal) din
ce în ce mai sugestivă pentru diagnostic, precum: compresiunea nervului laringeu (disfonie), frenic
(pareza diafragmatică), compresiunea de cavă superioară (sindromul de cavă superioară), afectare
pericardică (tamponament cardiac, aritmie), compresiune esofagiană (disfagie).
♦ Deoarece numeroase organe pot fi sediul metastazelor (ficatul, oasele, creierul, adenopatii
extraregionale, pielea) și simptomele clinice sunt foarte variate: de la compresiunea neurologică, la
durere și impotență funcțională (metastazele osoase) la modificările biochimice (parenchim
hepatic).
♦ Sindroamele paraneoplazice reprezintă o varietate de simptome extrapulmonare ce creează
adevărate măști ale cancerului pulmonar. Tumorile pulmonare au capacitatea de a produce hormoni
sau substanțe similare hormonilor, responsabile de apariția unor simptome, la distanță de tumoră,
numite sindroame paraneoplazie. Simptomele sistemice, ca anorexia, cașexia, pierderea în greutate
(observate la 30% din pacienți), febra și pierderea imunității, sunt sindroame paraneoplazice de
etiologie necunoscută.
 DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL
Diagnosticul precoce al cancerului pulmonar semnifică diagnosticarea acestuia în stadiile I și II.
Ideală ar fi diagnosticarea leziunilor preneoplazice și a carcinomului in situ pentru toate
tipurile histologice.
În practica de rutină, datele clinice creează suspiciunea de neoplasm bronșic, cele radiologice
orientează diagnosticul, iar bronhoscopia și examenul morfopatologic îl confirmă.
Elementele de suspiciune clinică a neoplasmului bronșic, în general nespecifice și mediocre, ca
valoare diagnostică sunt: vârsta (peste 40 ani), sexul (masculin), calitatea de fumător inveterat,
expunerea profesională la agenții carcinogeni, existența unor leziuni bronhopulmonare
(tuberculoză, bronșită cronică), hipocratismul digital, adenopatiile subclaviculare,
hepatomegalia nodulară, prezența unei suferințe bronhopulmonare instalate lent sau acut.
Diagnosticul diferențial al cancerului pulmonar primar se face cu: cancer metastatic, tumori
benigne, tuberculoză, pneumonii, pleuzerii, macronoduli în silicoză.
 EVOLUȚIE, COMPLICAȚII, PROGNOSTIC

•Perioada de evoluție a unui neoplasm pulmonar e relativ scurtă, 97% din pacienți
decedează în primii 2 ani, iar 50% decedează în primele 6 luni. Evoluția cea mai scurtă și
mai gravă o au carcinoamele nediferențiate în special cele cu celule mici.
•Complicații: mecanice (atelectazia pulmonară; obstrucția venei cave superioare; edem
în pelerină, circulație colaterală pe fața anterioară a toracelui, edeme de membre
superioare); inflamatorii (pneumonia paracanceroasă, abcesul pulmonar); complicații
pleurale; complicații cardiace și pericardice; metastaze în alte organe; complicații
endocrine și metabolice; complicații neurologice.
•Prognosticul neoplasmului pulmonar netratat este infaust, timpul de supraviețuire din
momentul stabilirii diagnosticului este de 12 luni pentru 80-90% din cazuri.
 TRATAMENT
În general este descurajant, deoarece cancerul este descoperit târziu, într-o formă avansată când orice
tratament nu mai poate avea rezultatele scontate.
A. Tratamentul chirurgical este singurul cu intenție curativă. Se practică:
•Lobectomie: rezecția tumorii + lobul pulmonar + ganglionii hilari homolaterali și/sau mediastinali
•Pneumonectomie: crește mortalitatea operatorie fără însă a crește speranța de viață
B. Chimioterapia
Indicații: neoplasmul pulmonar cu celule mici (de elecție); ca și chimioterapie de consolidare după
rezecția chirurgicală; celelalte tipuri de cancer pulmonar ce au contraindicație operatorie (doar 10-20%
răspund la chimioterapie);
Se folosesc combinații de citostatice, în cure de 5-7 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 săptămâni
Combinații de citostatice: Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat; Vincristina + Ciclofosfamida +
Adriamicina; Cisplatina + Etoposide; Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide
 C. Radioterapia are un scop paliativ, mai rar curativ. Se folosește în cazul tumorilor
mici (3-4 cm) care au contraindicație operatorie. Doza este de 5-6000 rad în 5-6
săptămâni. Se mai folosește iradierea profilactică cerebrală mai ales în cancerul cu celule
mici (radiosensibil).
D. Tratament general
- Sdr. de venă cavă superioară: chimioterapie + prednison + iradiere
- infecții bronșice: antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen
- hemoptizii repetate: radioterapie în doze mici, ce favorizează microtrombozele
- dureri osoase: iradiere locală sau chimioterapie
- revărsate pleurale: administrare intrapleurală de citostatice sau talcaj pleural
(pleurodeză); starea generală și de nutriție poate fi ameliorată prin administrarea de
prednison 15-20 mg/zi
 STUDIU DE CAZ
•Culegerea datelor

Nume: N •Antecedentele bolnavului

Prenume: P APF - vaccinări făcute la termen
Vârsta: 49 ani APP - bolile copilăriei: varicelă, parotidită epidemică
- alergii medicamentoase: nu se cunosc
Data nașterii: 09.10.1969
AHH - nesemnificativ 
Sex: M
• Condiții de viață și de muncă
Grup sanguin: A II, Rh (+) - locuiește la bloc în mediul urban, împreună cu soția și
Domiciliu: Bistrița fiica
- condițiile de mediu în care trăiește sunt salubre
Greutate: 60 kg
- modul de viață: pacientul are un program organizat, are un
Înălțime: 1,72 m
orar bine stabilit al meselor și odihnă suficientă până la
Starea civilă: căsătorit apariția simptomatologiei; este fumător de 21 ani, fumează
aproximativ 20 țigarete pe zi
Meseria: inginer
• Diagnostic la internare: Neoplasm bronhopulmonar drept T3N2Mx
• Motivul internării: durere la baza hemitoracelui drept, dispnee, tuse iritativă,
hemoptizie, inapetență, scădere ponderală.
• Istoricul bolii
Pacinentul, în vârstă de 49 ani, relatează că în urmă cu 5 săptămâni a debutat
simptomatologia cu astenie, inapetență, dispnee de efort la început, apoi s-a instalat
dispneea și în repaos, tuse iritativă, ceea ce l-a determinat să se prezinte la medicul de
familie de unde a fost îndrumat la ambulatorul de Pneumoftiziologie din cadrul
Spitalului Județean de Urgență Bistrița. În urma investigațiilor de specialitate se
stabilește diagnosticul de noeplasm bronhopulmonar drept. Pacientul se internează de
urgență pe Secția Oncologie pentru tratament de specialitate, prezentând următoarele
acuze: durere la baza hemitoracelui drept, dispnee, tuse iritativă, hemoptizie, inapetență,
scădere ponderală, insomnie, anxietate.
 • Examenul clinic pe aparate și sisteme

Ţesut celular subcutanat – bine reprezentant

Sistemul ganglionar – adenopatie axilară dreaptă

Sistemul osteo-articular – aparent integru morfofunțional, articulații mobile nedureroase

Tegumente și mucoase – palide

Aparatul respirator – tumoră la nivelul hemitoracelui drept, căi respiratorii superioare permeabile,
amplitudinea mișcărilor respiratorii egale, wheezing, dispnee inspiratorie 25 r/min, hemoptizie, tuse iritativă

Aparatul cardiovascular – zona precordială de aspect normal, zgomote cardiace normale, șoc apexian în spațiul V
intercostal stâng pe linia medioclaviculară, artere pulsatile, TA 120/70mmHg, A.V. 80 b/min.

Aparatul digestiv – cavitate bucală liberă, dentiție prezentă, faringe normal colorat, abdomen normal conformat, tranzit
intestinal prezent

Aparatul urogenital – loje renale libere, nedureroase, micțiuni fiziologice

Sistemul nervos – fără semne de iritație meningiană, ROT prezente

Stare generalǎ – alterată

Nevoia fundamentală   Diagnostic de
afectată Problema Sursa de dificultate Manifestări de dependență nursing
 
1.Nevoia de a respira   -scăderea capacității -polipnee
și a avea o bună -respirație alterată pulmonare -hemoptizie Alterarea respirației
respirație -procesul neoplazic -tuse iritativă
  -alimentație și hidratare   -hidratare insuficientă Alimentație și
2.Nevoia de a bea și a insuficiente în cantitate -procesul neoplazic -inapetență hidratare inadecvată
mânca -scădere ponderală prin deficit

    -dificultate în a adormi  
3.Nevoia de a dormi și -alterarea somnului -anxietate -insuficiența orelor de somn Insomnie
a se odihni -trezire frecventă

      -durere hemitorace drept  

  -alterarea confortului -procesul neoplazic -facies crispat  Durere
4.Nevoia de a evita -iritabilitate
pericolele   -cunoștințe insuficiente  -teamă
-anxietate despre boală, evoluție, -agitație Anxietate
prognostic
      -cerere de informație asupra  
5.Nevoia de a învăța -lipsa cunoștințelor -lipsă de informații bolii, a diagnosticului medical, Cunoștințe
-teama de necunoscut a tratamentului și prognosticului insuficiente
 Diagnosting de Obiective Intervenții autonome şi delegate Evaluare
nursing
1.Alterarea Pacientul să Intervenții autonome: În urma îngrijirilor
respirației prezinte ameliorarea -asigur poziția semișezând pentru a favoriza respirația efectuate și a
  respirației în termen -aerisesc salonul, asigur condiții de microclimat în salon intervențiilor
  de 24 h -învăț pacientul tehnici de relaxare aplicate, pacientul
  Pacientul să -sfătuiesc pacientul să evite efortul fizic și psihic prezintă respirație
  prezinte tuse și -suplinesc pacientul în satisfacerea celorlalte nevoi ameliorată 20
  hemoptizie -monitorizez și notez în foaia de temperatură funcțiile vitale r/min, tusea și
  diminuate -învăț pacientul să facă gimnastică respiratorie hemoptizia s-au
    -sfătuiesc pacientul să renunțe la fumat diminuat
    -sfătuiesc pacientul ca atunci când simte respirația îngreunată să  
    adopte poziția semișezând sau ortopnee, dacă starea generală îi  
    permite, pentru a ușură respirația  
    Intervenții delegate:  
    -la indicația medicului administrez O2terapie  
    -la indicația medicului administrez Vincristină + Ciclofosfamidă +  
    Metotrexat  
    -la indicația medicului administrez Prednison 15 mg/zi  
  -la indicația medicului administrez Tusocalm tb. 3x1/zi  
   
   
   
 
2.Alimentație și Ca pacientul să Intervenții autonome: În urma îngrijirilor
hidratare beneficieze de un -calculez necesarul de nutrienți necesari și întocmesc efectuate și a
inadecvată prin regim alimentar și regimul pacientului, bogat în fructe și legume intervențiilor
deficit hidric -explorez gusturile alimentare ale pacientului și adaptez aplicate, pacientul
corespunzător în dieta în funcție de acestea beneficiază de un
termen de 2-3 zile -asigur un aport de lichide de 1,5-2l/zi regim alimentar și
-stabilesc, împreună cu pacientul, un orar al meselor pe hidric
care îl va respecta cu strictețe corespunzător
-am grijă ca alimentele servite să fie gustuase și
aranjate atractiv pe farfurie
-cântăresc zilnic pacientul și îi monitorizez funcțiile
vitale
Intervenții delegate:
-la indicația medicului recoltez produse biologice
pentru examene de laborator
-la indicația medicului asigur echilibrul hidroelectrolitic
instituind perfuzii cu glucoză 10% 500 ml, hidrolizante
și amestecuri de aminoacizi, vitamine (B11 fiolă şi B6 1
fiolă) și electroliți
-la indicația medicului administrez Gelofusine 500 ml
3.Insomnie Ca pacientul să Intervenții delegate: În urma
prezinte somn -asigur un climat de liniște și confort în salon intervențiilor
calitativ și cantitativ -aerisesc salonul aplicate și a
în termen de 2 zile -învăț pacientl tehnici de relaxare îngrijirilor efectuate
-favorizez odihna pacientului prin pacientul
suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul beneficiază de somn
-identific nivelul și cauza anxietății și încerc pe cât corespunzător
posibil să îl diminuez cantitativ și calitativ
-observ și notez calitatea, orarul somnului
-întocmesc un program de odihnă corespunzător
-observ și notez toate schimbările care survin în starea
pacientului
Intervenții delegate:
-la indicația medicului administrez somnifere: Anxiar
1mg 0-0-½
4.Durere Ca pacientul să prezinte Intervenții autonome: În urma îngrijirilor
  ameliorarea durerii în -ajut pacientul să identifice poziția antalgică efectuate și a
  termen de 24h -liniștesc pacientul explicându-i că durerile sunt temporare intervenețiilor
    și vor ceda aplicate, pacientul
  Intervenții delegate: prezintă durere
  -administrez Algocalmin 2x1 fiolă/zi ameliorată în 24 h
 

5.Anxietate Ca pacientul să prezinte Intervenții autonome: În urma îngrijirilor

diminuarea anxietății și -favorizez adaptarea pacientului cu noul mediu efectuate și a
să fie echilibrat psihic -creez un mediu optim pentru ca intervențiilor
în termen de 1-2 zile pacientul să-și poată exprima emoțiile, nevoile aplicate, pacientul
-ajut pacientul să-și recunoască anxietatea este echilibrat psihic,
-furnizez mijloace de comunicare adecvate pacientului și îi anxietatea s-a
furnizez informațiile de care are nevoie diminuat, înțelege și
-învăț pacientul tehnici de relaxare acceptă boala
-asigur condiții de microclimat în salon
-conștientizez pacientul asupra propriei responsabilități
privind sănătatea
-identific obiceiurile și deprinderile greșite ale pacientului
și încerc să le corectez împreună cu acesta
6.Cunoștințe Pacientul să Intervenții autonome: Pacienta a
insuficiente acumuleze -explorez nivelul de cunoștințe al pacientului privind acumulat
cunoștințe noi despre boala, modul de manifestare și modul de participare cunoștințe noi
boală, prognostic și la intervenții legate de boală,
evoluție -stimulez dorința pacientului de a cunoaște evoluția tratament și
  bolii prognostic
-motivez importanța acumulării de noi cunoștințe  
-explic pacientului importanța unei alimentații
sănătoase și renunțarea la fumat în evoluția bolii
-explic toate tratamentele viitoare și măsurile de luat
pentru a-și prelungi viața cât mai mult timp posibil
-explic pericolele la care se poate expune dacă nu
respectă indicațiile pe care le primește
-pun la dispoziția pacientului pliante, reviste din care
să se documenteze
 CONCLUZII
Cancerul pulmonar este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer din lume. În România sunt
diagnosticate anual peste 10.000 de cazuri noi și reprezintă cea mai frecventă formă la bărbați și ocupă locul
al patrulea la femei (după cancerele de sân, col uterin și colorectal). Se estimează că în orice moment o
treime din pacienții oncologici suferă sau dezvoltă această formă de boală.

Diagnosticul de cancer bronhopulmonar este extrem de traumatizant, fiind relaționat cu temeri privind
tratamentul, scurtarea viitorului și posibilitatea morții. Noutatea poate fi devastatoare, însoțită de emoții:
neîncredere, șoc, tristețe, furie, vină, neajutorare, frică, care pot izbucni în diferite momente ulterioare
diagnosticării. Mulți oameni caută motive și se întreabă „de ce eu?”. Pentru alții, diagnosticul de cancer
pulmonar poate însemna că viața nu va mai fi niciodată la fel. Asistenta medicală, alături de psihologul
clinician, are o mare contribuție în a ajuta bolnavul să gestioneze aceste sentimente și de a-l menține, pe cât
posibil, pe linia de plutire, în ceea ce privește psihicul pacientului.

Tratamentul este de cele mai multe ori multidisciplinar, prin colaborarea dintre interniști, pneumologi,
radioterapeuți, chirurgii oncologi, anatomopatologi, psihologi și personalul medical mediu.