Anorexia în

boala neoplazică

Profesor:
Șomotecan Nastasia
Elev:
Pop Robert
An III B AMG
 Anorexia și Cașexia

Mulți pacienți cu cancer avansat suferă de un sindrom de epuizare caracterizat prin anorexie,
pierdere de greutate, astenie și un prognostic prost, denumit sindrom cașectic sau anorexie
canceroasă.
În definirea acestor termeni, anorexia descrie pierderea poftei de mâncare și/sau o aversiune
față de mâncare. Termenul „cașexia” se referă la o pierdere de masă corporală, inclusiv masa
musculară și grăsime, în cazul unei stări de boală, în acest caz de cancer. Într-un studiu care a
evaluat simptomele la pacienții cu cancer, fiind internați într-un un serviciu de îngrijiri paliative,
anorexia/cașexia și astenia au fost mai frecvente decât durerea sau dispneea, dar de obicei astfel de
simptome se grupează în topul primelor cinci simptome ca cele mai tulburătoare si deranjante
pentru bolnavii de cancer care se apropie de sfârșitul vieții. Pacienții care prezintă astfel de semne și
simptome au, în general, o perioadă de supraviețuire scurtă, răspund prost la chimioterapice, și
prezintă o  toxicitate  crescută la aceste medicamente. În plus, anorexie / cașexie canceroasă de
multe ori se asociază cu slăbiciune, oboseală, precum și o slabă calitate a vieții. Acest simptom de
anorexie nu afectează numai pacientul ci, de asemenea, are adesea un impact negativ asupra
membrilor familiei, în parte pentru că pacientul nu mai este capabil de a participa pe deplin la a
mânca ca o activitate socială.
Cașexia canceroasa nu este dificil de identificat. Recent, investigatorii au încercat să ofere
definitii mai detaliate sau cuprinzătoare de cașexie. De exemplu s-a sugerat recent că pierderea în
greutate mai mare de 2% ar putea servi, de asemenea, să definească cașexia la pacienții care
prezintă deja un indice de masă corporală scăzut sau o reducere a musculaturii scheletice.
Interesant, studiile recente sugerează de asemenea că agenți antineoplazici pot contribui la unele
dintre schimbările compoziției corpului observate în cașexie. Altii au  observat că pacientii cu
cancer tratați cu sorafenib (Nexavar) manifestă grade notabile vădite de pierdere musculară în timp,
cu o scădere de 8% în țesutul slab la 1 an, spre deosebire de pacienții expuși la placebo.
Consilierea nutrițională, așa cum este prevăzută de materialele scrise, dieteticieni, medici,
asistente medicale, a fost recomandată deși valoarea sa nu a fost bine demonstrată. Recomandări
care includ consumul de mese frecvente și mici (spre deosebire de mese mari), consumul de
cantități mai mari de alimente dimineața decât seara și evitarea alimentelor picante, sunt adesea
furnizate pacienților. Pacienții pot mânca mai bine în cazul în care nu sunt expuși la aroma de gătit.
Deși beneficiile unei astfel de consiliere nutrițională sunt clar limitate, pare rezonabil să fie oferite.
Studiile recente au condus la un interes mai mare în studierea consilierii dietetice. S-au observat
îmbunătățiri în reacțiile adverse legate de tratament și a calității vieții în rândul pacienților cu cancer
colorectal care au primit consiliere dietetică ca parte a unui studiu clinic randomizat controlat. O
meta-analiză care investighează efectul consilierii dietetice asupra rezultatelor clinice la pacienții cu
cancer, a relevat o tendință  de îmbunătățire a calității vieții.
Corticosteroizii au fost primii agenți evaluați în studii controlate cu placebo, dublu-orb
pentru o eventuală utilizare în cașexia canceroasă. Primul trial, realizat în anii 1970 de către Moertel
și colegii de la Clinica Mayo, a demonstrat că corticosteroizii pot stimula pofta de mâncare la
pacienții cu cancer avansat, incurabil. Mai multe studii ulterioare controlate cu placebo, folosind
diferite preparate de corticosteroizi și doze, au confirmat aceste rezultate. Dexametazonă (3 până la
8 mg / zi) este o opțiune rezonabilă pentru utilizarea clinică. Dezavantajele cunoscute ale utilizării
de corticosteroizi includ toxicitățile bine-cunoscute asociate cu administrarea pe termen lung,
miopatie, ulcerul peptic, infecție, supresia corticosuprarenalei, hiperglicemie. Mulți pacienți cu
anorexie/cașexie canceroasă cu toate acestea, nu supraviețuiesc suficient de mult pentru a suferi de
aceste fenomene toxice.
Mai multe trialuri controlate cu placebo, dublu-orb au demonstrat că agenții progestativi,
cum ar fi megestrol (Megace) și medroxiprogesteron, poate duce la stimularea poftei de mâncare și
creșterea în greutate la pacienții cu anorexie și cașexie. Aceste studii au demonstrat că efectul
acestor medicamente apar în câteva zile și că acestea sunt și  antiemetice eficiente.
Deși doze mari de agenți progestativi pot provoca supresia corticosuprarenalei datorită activității lor
de tip corticosteroid ușor, ele nu par a provoca multe dintre efectele secundare care pot fi atribuite
corticosterapiei clasice (cum ar fi ulcerul peptic, miopatie, și infecții oportuniste). Cu toate acestea,
doze de stres de corticosteroizi pot fi necesare la pacienții cu traumatisme sau infecții sau la
pacienții chirurgicali în timp ce primesc agenți progestativi (pentru a suplini supresia suprarenală).
Pe de altă parte, agenții progestativi cresc riscul fenomenelor tromboembolice, efect neîntâlnit la
corticoterapia clasică.
Un studiu doză-răspuns cu megestrol a demonstrat o corelație pozitivă între stimularea
apetitului și doze crescute de megestrol, cu doze ce au variat intre 160-800 mg / zi. Cu toate acestea,
având în vedere că stimularea apetitului a fost demonstrată la doze de acetat de megestrol mici, de
240 mg / zi (1 tb și jumătate), doze mult mai mici sunt utilizate de mulți medici, bazate în principal
pe considerente de cost. În Statele Unite, o formulare lichidă de megestrol este considerabil mai
puțin costisitoare decât forma de tablete și preparatul lichid este mai biodisponibil. Este rezonabil să
se înceapă cu 400 mg /zi de megestrol lichid, cu creșterea acestei doze (maxim 800 mg / zi) sau
reducerea ei pe baza răspunsului clinic sau apariția efectelor secundare.
Un studiu randomizat, studiu clinic prospectiv a comparat utilitatea megestrol (800 mg / zi)
cu cea a dexametazonei (0,75 mg X 4/zi) a demonstrat efecte similare ale acestor medicamente
asupra apetitului pacienților, dar diferite profiluri de toxicitate. Megestrol a fost asociat cu o
incidență mai mare a fenomenelor tromboembolice în timp ce dexametazona a fost asociată cu o
incidență mai mare a miopatiei, modificări corporale cushingoide și ulcer peptic. Diverse alte
medicamente au fost evaluate pentru tratamentul anorexiei/cașexiei canceroase și au demonstrat
efecte minore sau niciun beneficiu. Aceste medicamente includ fluoximesteron, pentoxifilină, sulfat
de hidrazină, dronabinol, ciproheptadină, acid eicosapentaenoic (EPA) si etanercept (Enbrel). De
notat, totuși, ciproheptadina (drog antiserotoninic) pare a fi un stimulent al apetitului relativ
puternică la pacienții cu sindrom carcinoid, probabil pentru că contracarează în mod direct cantități
mari de serotonină secretate la acești pacienți. EPA a fost testat pentru anorexie/cașexia canceroasă.
Deși studiile preliminare au susținut îmbunătățirea poftei de mâncare, compoziției organismului și
supraviețuirii cu EPA, aceste efecte favorabile nu au fost confirmate în studii clinice ulterioare de
faza III.
O serie de alte medicamente au fost evaluate într-o manieră pilot pentru tratamentul
anorexiei/cașexiei canceroase. Acestea includ aminoacizi cu lanț ramificat, talidomida (Thalomid),
metoclopramid, oxandrolone (Oxandrin), insulină și adenozin trifosfat. În mod similar, datele
interesante au apărut dintr-un studiu preliminar cu ghrelin, un ligand endogen pentru receptorul
hormonului de creștere. Un studiu pe 21 de pacienți a demonstrat siguranța acestei substanțe, pentru
a permite posibilitatea de testare în viitor. În plus, un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu
placebo cu anamorelin, un agonist al ghrelinui oral, la 16 pacienți cu cașexie, a observat o
ameliorare a greutății și o ingestie de alimente mai mare.
Două studii controlate cu placebo de enobosarm, un modulator selectiv al receptorului de
androgen  au fost recent finalizate și raportate în mod preliminar. Aceste date preliminare arată că la
o doză de 3 mg o dată pe zi de enobosarm a avut un efect favorabil asupra puterii. Acest agent a
avut, de asemenea, efecte favorabile asupra masei musculare, comparativ cu placebo.
În ciuda eficacității demonstrate de corticosteroizi și agenți progestativi la pacienții cu
anorexie și cașexie canceroasă, aceste medicamente nu au un impact major pe termen lung la marea
majoritate a acestor pacienți. Prin urmare, alte abordări de tratament, cum ar fi metode nutritive
enterale sau parenterale, au fost studiate. Mai multe studii clinice randomizate nu a reușit să
demonstreze că aceste abordări nutriționale îmbunătățesc durata sau calitatea vieții. Ca urmare,
experții sunt de acord că, în general, utilizarea de rutină a nutriției parenterale sau enterale nu poate
fi justificată la pacienții cu cancer avansat cu anorexie și cașexie.
Există, totusi, un caz relativ rar în care nutritia parenterală pot juca un rol la pacientii cu cancer
avansat. Aceste circumstante au fost documentate de rapoarte de caz si serii de cazuri mici si au
inclus pacienti cu insuficientă gastro-intestinale, datorită unei intervenții chirurgicale, radioterapie,
sau carcinomatozei abdominale (fără insuficienta iminenta a altor organe). Decizia de a initia
nutritie parenterală în aceste conditii necesită de obicei o abordare multidisciplinară cu discutii
ample între furnizorii de servicii medicale si membrii familiei.
În ceea ce priveste hrana enterală, s-a efectuat o analiza sistematica si meta-analiza care cuprindea
13  studii care au inclus în total 1414 pacienti cu cancer, toti acestia, fie erau subnutriti sau cu risc
de a deveni subnutriti. Scopul acestui efort a fost de a intelege mai bine rolul nutritiei enterale in
randul pacientilor cu cancer care erau subnutriti. Interventiile de nutritie enterica au fost asociate cu
imbunatatiri in greutate si aportul energetic (diferenta medie în greutate = 1.86 kg; si diferenta
medie a consumului de energie = 432 kcal /zi) si de asemenea, păre să aibă un efect pozitiv asupra
calitătii vietii. Cu toate acestea, nu s-a remarcat nici un impact asupra supravietuirii. Lipsa de
avantaj pe supravietuire, sugerează că sprijinul prin nutritie enterală trebuie să fie utilizat cu
precautie la pacientii cu cancer.
Având în vedere impactul pozitiv al corticosteroizilor și agenților progestativi pe anorexie și
cașexia canceroasă și de faptul că mulți pacienți cu cancer avansat mor cu / sau de inaniție, a fost
evaluat potențialul utilizării profilactice a acestor agenți. Un studiu dublu-orb a fost efectuat la
pacienții nou diagnosticați, cu cancer pulmonar cu celule mici extins și care au primit megestrol sau
placebo, împreună cu terapia standard chimioradiatioterapie. Acest studiu nu a putut demonstra nici
un efect benefic de la megestrol în ceea ce privește răspunsul la tratament, calitatea vieții sau
supraviețuire. Astfel, pacienții nu trebuie să fie tratați în scop profilactic în mod obișnuit pentru
anorexie/cașexie  canceroasă în afara unui studiu clinic. Mai degrabă, un astfel de tratament ar
trebui să fie rezervat pentru pacienții la care anorexia si cașexia sunt probleme clinice pentru
pacient.
Anorexia și cașexia sunt problematice pentru mulți pacienți oncologici care se apropie de
etapa finală a vieții. Membrii de familie împărtășesc această suferință. Întrebări apar de obicei
despre nutriția enterală sau parenterală sau „forțarea” pacienților de a consuma mai multe calorii în
convingerea că s-ar simți mai bine, ar devini mai puternici și ar trăi mai mult.
Educația adecvată, cu o explicație plină de compasiune că mai multe calorii nu par
întotdeauna a oferi un beneficiu clinic, poate ajuta pacienții care se luptă cu pierderea poftei de
mâncare și de greutate la sfârșitul vieții.

Bibliografie:
1.Suport de curs;
2.Tehnica îngrijirii bolnavului – Carol Mozeș;
3.Internet.