Nutritia la pacientul hepatic

Liana Gheorghe

Centrul pentru Boli Digestive si Transplant Hepatic

Institutul Clinic Fundeni

Prevalenta malnutritiei la pacientul hepatic

Prezenta malnutritiei in afectiunile cronice hepatice este larg

acceptata (date bazate-pe-experienta), dar informatiile bazate-pedovezi sunt sarace, cu valoare discutabila
Prevalenta malnutritiei la pacientul hepatic: 10-100% (medie: 6580%)
Mueller MJ. J Hepatol 1995, McCullough & Tavill 1991; Kalman & Salzman 1996

Variaza in raport cu tipul/etiologia si severitatea bolii hepatice

Italian Multicentre Co-operative Project 1994; Wicks et al 1995

Consecintele malnutritiei la pacientul hepatic

Pacientii cu ciroza hepatica si malnutritie moderat-severa
tind a avea profil biologic alterat concentratii plamatice crescute

ale BR, hipoalbuminemie, coagulopatie

prezinta o rata mai mare de complicatii (ascita refractara,

infectii) si mortalitate crescuta vs eunutriti

Merli 1996, Mendenhall 1986

in relatie cu evenimentele chirurgicale si OLT:

risc crescut de complicatii postoperatorii si postOLT, timp

prelungit de spitalizare/in ATI/ventilatie asistata, mortalitate
crescuta
Garrison et al 1984; Holliday et al 1988;
Rodeck et al 1996, Selberg et al 1997

Evaluarea statusului nutritional

metodologia bedside
Parametrii evaluati cel mai frecvent sunt (de pacient, de
medic/nutrtionist:

Istoricul greutatii sau/si inaltimii (copii/adolescenti)

Istoricul dietetic (apetit, aport, dieta)
Istoricul medical (afectiuni antecedente, cronice, acute)
Pierderea in greutate recenta (>5% in ultima luna sau >10% in ultimele 6
luni)
Examen clinic
Masuratori antropometrice (lange calipers & tape measure)
Teste de laborator (albumina si prealbumina, transferina, colesterol,
trigliceride etc.)
Masurarea fortei musculare cu Hand-Grip dynamometer
Varsta, stari fiziologice (copii/(pre)adolescenti, femei insarcinate etc.)
Statusul functional si de performanta

Evaluarea statusului nutritional: intrumente

Subjective (patient-generated) Global Assessment

Mini Nutritional Assessment (MNI)
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) British Association for Enteral
and Parenteral Nutrition

Evaluarea statusului nutritional prin metodele

standard : dificila la pacientul cirotic
Retentia de fluide (ascita, edeme) (modifica Gc)
Anomaliile metabolismului proteinelor si mineralelor

(majoritatea markerilor biochimici sunt influentati de

insuficienta hepatica)
Aplicarea metodelor indirecte de calcul (formula Harris
Benedict) & indicilor antropometrici inacurata
Recomandata : mid-arm muscle circumference & triceps
skinfold thickness assessment & dinamometria hand-grip

Morgan MY, Madden AM, Soulsby CT. Hepatology 2006

Ghid pentru estimarea retentiei de fluide (in

kg) la pacientii cu ascita si edeme
Ascita

Edeme

Minima

2.2

1.0

Moderata

6.0

5.0

Severa

14.0

10.0

Mendenhall CL. Nutrition and alcohol, Boca Raton, FL, CRC Press, 1992: 363-384

Evaluarea practica a statusului nutritional la

pacientul cirotic
Determinarea BMI (cut-off la 20kg/m2)
Determinarea circumferintei musculare in portiunea medie

a bratului (mid-arm muscle circumference MAMC) (cut off

5 percentile fata de valorile de referinta standardizate
pentru sex si varsta)
Estimarea aportului energetic recent (Tabele standard
pentru starea de boala)
Utilizarea algoritmului urmator (consideratii speciale:
prezenta si volumul ascitei, malabsorbtia etc.)

Algoritm de evaluare a statusului nutritional la

pacientul cirotic
BMI

20%

<20%

MAMC
5% ile

Aport

Eunutritie

MAMC
<5% ile

Aport

5% ile

Aport

Malnutritie moderata

<5% ile

Aport

Malnutritie severa

Webster-Gandi J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, 2nd edition, 2012

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Recomandari generale
Se refera la:

aportul adecvat de nutrimente & patternul alimentar

estimarea necesarului nutritional (energie si variate
nutrimente, alimente)
suplimentarea aportului inadecvat & ruta de administrare

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Aportul adecvat & patternul alimentar

Aport adecvat

Sa contina necesarul de calorii, proteine, vitamine si

minerale pentru corectia deficitelor si mentinerea
unei balante azotate pozitive

Ruta
Pattern
alimentar

Orala > Enterala > Parenterala

4-7 mese reduse cantitativ (gustari) & dense
nutritiv/zi + o gustare constand in hidrocarbonate
complexe tarziu, la culcare

Sursa energetica Grasimile sunt combustibilul preferat (bine tolerate,

35-50% BEE)
Grasimi nesaturate de origine vegetala

Medicamente

Neomicina, cholestyramina, d-penicilamina, diuretice

- interfera cu absorbtia, utilizarea si excretia
nutrimentelor
Morgan MY. Oxford Textbook of Clinical Hepatology 1999
DeLegge MH, Nutrition and Gastrointestinal Disease, 2010

ESPEN Consensus Group Recommendations for Nutritional

Requirements in Chronic Liver Disease

Conditia

Energie non-proteica Proteine/aminoacizi

kcal/kg/zi

g/kg/zi

Ciroza compensata

25-35

1.0-1.2

Ciroza decompensata

35-40

1.5

Casexie, anorexie

35-40

1.5
Plauth M et al. Clinical Nutrition 1997

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Necesarul nutritional la pacientii cu ciroza hepatica si ESLD

Necesarul caloric

25-40 kcal/kg Gc uscata/zi

Necesarul proteic

0.8-1 g/kg/zi (boala compensata)

1.2-1.5 kcal/kg/zi (boala decompensata)

Vitamine si minerale Administrarea empirica de suplimente vitaminice in

dozele uzuale este inocua si cost-eficienta
Deficitele relevante clinic trebuie corectate specific

Casexie

Minimum 120% din BEE

Morgan MY. Oxford Textbook of Clinical Hepatology 1999

DeLegge MH, Nutrition and Gastrointestinal Disease, 2010

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Exista alimente pentru cirotici ?

Orange & dark chocolate

Garlic, ceapa, salote, praz
Cafea

Peste gras (somon, ton, pastav)

Oua
Ciuperci, legume boabe

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Aport inadecvat : suplimente nutritive (sip-diet)

Indicatii suplimente orale: aport inadecvat + toleranta digestiva
buna

Suplimente orale gustoase, dense nutritiv, sub forma de bauturi energizante sau
imunostimulatoare, ajustate individual in raport cu toleranta, nevoile si preferinta pacientului
Morgan MY. Oxford Textbook of Clinical Hepatology 1999
DeLegge MH, Nutrition and Gastrointestinal Disease, 2010

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Ruta enterala (tube feeding)

Indicatii : aport inadecvat + suplimentele orale nu sunt tolerate

Via sonda naso-gastrica / naso-jejunala

(durata anticipata, HDS, ascita,

trombocitopenia, EH)
Formulele standard (1 kcal/ml) - adecvate
vastei majoritati a pacientilor
Formulele concentrate (1.5-2 kcal/ml) recomandate in circumstante speciale
(exces fluide)
Rata de perfuzie si osmolaritatea se
ajusteaza pentru optimizarea tolerantei
Morgan MY, Heaton KW. Human nutrition and dietetics 2001

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Ruta parenterala

Indicatii : foarte limitate (ileus, hemoragie activa)

Potential hepatotoxic
Rezervata pacientilor cu ileus sau hemoragie

digestiva activa
Tranzitia la ruta enterala cat mai curand
posibil

Terapia nutritionala in conditii particulare

Hepatite virale

Pacientii cu simptome usoare/moderate trebuie incurajati sa se

alimenteze normal
Nu se impun restrictii, pacientii trebuie incurajati sa manance
ceea ce doresc si tolereaza
Grasimile nu trebuie restrictionate, daca sunt bine tolerate
Mese reduse cantitativ la intervale scurte de timp: gustari si
bauturi nutritive
In faza acuta, necesarul zilnic de energie si proteine e crescut :
20003000 kcal, 100120 g proteine
In caz de anorexie, varsaturi, apetit absent : nutritie enterala
temporara
Abstinenta de la alcool in cursul perioadei acute si 6 luni ulterior
Morgan MY, Heaton KW. Human nutrition and dietetics 2001
Webster-Gandi J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, 2nd edition, 2012

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Ciroza hepatica

Dogme si sfaturi inadecvate

Dovezi stiintifice

Se impun restrictii dietetice

Nu se impun restrictii decat in situatii/complicatii:

encefalopatie, ascita, steatoree

Dieta hipocalorica (inactivi,

anomalii metabolice etc.)

Necesarul energetic este crescut si impune

minimum 30-35 kcal/kg/zi (de dorit 35-40
kcal/kg/zi)

Dieta hipoglucidica pentru

prevenirea DZ

Nu este necesara la pacientii normoglicemici

Dimpotriva: frecvente gustari continand
hidrocarbonate complexe

Pattern alimentar (intervale

regulate, evita mese tarzii)

gustari frecvente
O masa seara tarziu si dimineata devreme

Pacientul cu CH necesita
Ruta orala este intotdeauna preferata, urmata de
administrarea de suplimente cea enterala > parenterala
perfuzabile / pe sonda
Plauth M, et al. Clinical Nutrition 1997

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Ciroza hepatica

Pacientii trebuie incurajati sa manace oricat de des simt nevoia

Mese frecvente, reduse (gustari) la 1-2h, gustoase
Alimente cu densitate energetica crescuta: miere, gem, dulceata,

zahar, lapte si lactate grase (double cream, mascarpone, frisca,

smantana, unt fara sare), inghetata, ulei vegetal (masline), paste,
paine, produse patiserie (nesarate la cei cu retentie de fluide)
Grasimile sunt preferate ca sursa energetica, exceptie pacientii cu
steatoree

Webster-Gandi J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, 2nd edition, 2012

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Retentia de fluide (ascita, edeme)

Apare in ESLD; Toate principiile anterioare sunt valabile

Particular: managementul acestor pacienti se bazeaza pe restrictia de

sodiu si apa
Scop: cresterea excretiei Na in urina si instituirea unei balante Na
negative

Restrictia foarte severa (10-20 mEq/zi) poate controla ascita chiar in

cazul pacientilor cu minima/fara excretie de Na in urina

In practica, o restrictie de 60-80 mEq/zi este suficienta daca e potentata
de asocierea cu diuretice
Restrictiile suplimentare (40 20 10 mEq/zi) pot fi utilizate temporar la
pacientii cu ascita refractara si hiponatremie dar regiimurile sever
desodate sunt lipsite de gust, indezirabile si accentueaza malnutritia
Restrictia de lichide constituie o masura temporara adresata pacientilor
cu hiponatremie severa
Se recomanda urmarirea regulata a statusului nutritional prin MAMC,
pliu tricipital
Runyon BA. Sem Liver Dis 1997

Webster-Gandi J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, 2nd edition, 2012

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Restrictia de Na: 2 nivele in practica

Dieta fara adaos de sare

Nu se aseaza sare pe masa
Utilizare minima a sarii la preparare/gatit
Evitarea alimentelor natural sarate: sunca, carnati, ansoa, dressing
pentru pizza, masline, cuburi instant pentru supa, conserve la cutii
sau plic, chips, conserve vegetale, peste (cod), fructe de mare
Branza (Cheddar-type, telemea) limitata la 100g/sapt
Evitarea mancarurilor de la fast-food, gata preparate

Dieta desodata < 40mmol Na/zi

Toate principiile de mai sus
Restrictia painii la 2 felii/zi si a laptelui la 300 ml/zi
Unt fara sare/margarina
Cereale pentru mic dejun desodate
Piper, ierburi aromatice, lamaie
Preparare : frip vs. fiert/grill

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Encefalopatia hepatica

Proteinele din dieta nu trebuie restrictionate: dieta normo- sau

hiperproteica
ESPEN Guidelines : 1.2-1.5g/kgc/zi, in raport cu gradul de
decompensare si denutritie
In situatii extreme de intoleranta proteica : restrictie limitata la
0.5 mg/kgc/zi, durata scurta; aportul de azot pana la echilibrarea
balantei azotate trebuie asigurat prin suplimente de aminoacizi
cu catena ramificata (BCAA)
Pattern alimentar:
Utilizarea optima a energiei si azotului proteic este facilitata
de 4-7 mese reduse cantitativ/zi, fara pauze alimentare mai
mari de 6 ore (nocturn)
Acest pattern asigura distributia uniforma a proteinelor in
cursul zilei, cu evitarea supraincarcarii proteice
Verboeket-van de Venne. Gut 1995
Plauth M, et al. Clinical Nutrition 1997

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Encefalopatia hepatica

Utilizarea suplimentelor bogate in BCAA (oral/enteral sau

parenteral) este controversata

Petrides P. Hepatol 1991

Toleranta la proteinele din dieta variaza in raport cu sursa :

dieta bazata pe proteine vegetale si caseina este mai bine

tolerata decat cea bazata pe carne/derivate de carne

Bianchi P. J Int Med 1993

Pacientii trebuie incurajati sa consume fibre alimentare in

proportie maxima in raport cu toleranta (in general, 30-40 g

proteine vegetale/zi) pentru un tranzit adecvat si reducerea
absorbtiei de amoniu Dietele cu un continut superior produc
satietate, balonare si disconfort abdominal, flatulenta, diaree
Morgan MY, Heaton KW. Human nutrition and dietetics 2001

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Varicele esofagiene

In cursul episodului acut si pana la stabilizarea conditiei

pacientului se recomanda nimic pe gura

Prelungirea acestei situatii / frica de a-si relua alimentatia
normala se pot solda cu un aport inadecvat prelungit
Alimentatia temporara pe sonda naso-enterica in cazul aportului
inadecvat nu este contraindicata si nu creste riscul de resangerare
sau mortalitatea
Desi nu exista date-bazate-pe-dovezi, se recomanda evitarea
alimentelor crocante, rugoase (pesmet, coaja de fructe, paine
etc.) si inlocuirea lor cu o dieta moale (asemanatoare cu o crema,
pasta sau semilichidiana) si la temperatura camerei/rece

Webster-Gandi J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, 2nd edition, 2012

Verboeket-van de Venne. Gut 1995

Plauth M, et al. Clinical Nutrition 1997

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Steatoreea

Desi >50% din pacientii cu ciroza au o eliminare crescuta de

grasimi in fecale, putini dintre ei au steatoree

Steatoreea e intalnita indeosebi la pacientii cu afectiuni primitive
biliare (CBP, CSP etc)
Grasimile se asociaza cu gustul alimentelor, sunt o sursa
importanta de energie, vitamine liposolubile si acizi grasi esentiali
O dieta cu reducerea grasimilor la <30% din BEE e recomandata
numai in cazuri extreme

Webster-Gandi J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, 2nd edition, 2012

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Steatoza hepatica si NAFLD

Restrictia moderata a aportului energetic cu ~500Kcal/zi

Necesarul energetic: 47% CH, 38% grasimi, 15% proteine
Reducerea aportului de grasimi saturate pentru reducerea

trigliceridelor postprandiale
Cresterea aportului de acizi grasi mono-nesaturati
Surse de acizi grasi n-3
Alimente cu index glicemic redus si continut crescut de fibre
Reducerea HC rafinate
Exercitiu fizic regulat (6-16 km/sapt)

Webster-Gandi J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, 2nd edition, 2012

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Candidatii pentru transplant hepatic

Malnutritia este frecvent intalnita la pacientii cu ESLD aflati pe listele de

asteptare pentru transplant hepatic

Desi nu este o contraindicatie pentru transplant, malnutritia proteincalorica afecteaza prognosticul acestor pacienti (cresterea morbiditatii si
mortalitatii)
Implementarea unui program de suport nutritional precoce pretransplant
Recomandari pre-transplant
Suport nutritional peri-procedural (pacientii situati in pozitie prioritara)
Energia non-protein 35-40 kcal/kg/day, proteine 1.2-1.5g/day
Ruta orala/enteral este preferata
4-7 mese reduse cantitativ/zi, cu posturi alimentare mai mici d 6h
Corectia deficitelor vitaminice si minerale
Driscoll DF, et al. Nutrition 1995
Webster-Gandi J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, 2nd edition, 2012

Terapia nutritionala la pacientul cirotic

Candidatii pentru transplant hepatic

Recomandari post-transplant
Alimentatie precoce pe sonda jejunala : sigura, eficienta, asociata cu
reducerea riscului de infectii, scurtarea duratei in TI/spitalizarii
Alimentatia orala reluata cat mai precoce:
Nu se impun restrictii
Igiena alimentelor e importanta datorita imunosupresiei
Evitarea fructelor de mare, lapte/lactate nepasteurizate
Efectul imunosupresoarelor potentat de consumul de grepfruit, in
raport cu forma de consum (restrictie? in unele centre)
>30% receptori devin obezi si >40% au hiperlipemie/trigliceridemie la 3

ani; risc cardiovascular

Monitorizarea regulata a BMI, lipidelor serice, riscului c-v
Restrictii dietetice (regim hipocaloric, hipolipidic) adecvate

Driscoll DF, et al. Nutrition 1995

Webster-Gandi J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, 2nd edition, 2012