BASIC ICU

Fiziologia aplicata a aparatului CV

Funtia sist CV este aceea de adistribui oxygen si nutrienti la tesuturi si de
indeparta CO2 si alti produsi de catabolism.
Factori ce influenteaza fluxul sanguine tisular
Fluxul sanguine tisular apare ca rezultat al diferentei de presiune intre artera si
vena ce vascularizeaza tesutul.Totusi mgnitudinea fluxului saanguin nu este
proportionala cu diferenta de presiune.Intre anumite limite fluxul sanguine este
relative constant in ciuda modificarilor TA.in afara acestor limite fluxul este
dependent de presiune.Acest process numit autoreglare este adesea afecta la
pacientii critici, astfel ca la pacientii din TI mentinerea unui flux sanguine adecvat
este dependenta de TA.
Fig 1 autoreglare
Factori ce influenteaza TA
TA este determinate de debitul cardiac (DC) si de gradul de vasoconstrrictie al
vaselor sanguine periferice. Cu cat este mai mare vasoconstrictia cu atat este
mai mare TA.Gradul de vasocostrictie este reflectata de RVP.
TAM = DC x RVP
Factori ce influenteaza debitul cardiac
DC este determinat de FC si volumul de singe pompat la fiecare contractie
(volum bataie - VS- Stroke volum).

DC = FC x VS
Forta generat de muschi prin contractie este partial dependenta de gradul de
intindere

al

muschiului

inaintea

de

contractie.Aceasta

se

numeste

presarcina(P1).In anumite limite cu cat este mai mare presarcina cu atat este mai
mare forta e contractie si volumul bataie.Crescand intoarcerea venoasa la inima
va creste vol.de sange din ventrucul si astfel intinderea muschiului cardiac
inainte de contractei (presarcina).astfel o crestere a intoarcerii venoase det.o
crestere a volumului bataie si consecutive a DC.
Fig. 2 efectul cresterii presarcinii a DC
Volumul bataie este de asemenea dependent de contractilitatea ventriculului
.Contractilitatea este crescuta de stimularea simpatica si este scazuta de o gama
larga de medicamente, de ischemie, acidoza si sepsis.
Ultimul factor ce influenteaza volumul bataie este postsarcina(P2).P2 este
presiunea din peretele ventriculului

necesara in timpul sistolei pt a ejecta

sangele din inima.De aceea este in mare masura dependent de rezistenta

vasculara dar este si crescut de stenoza valvelor aortica sau pulmonara.O
cresrere a postsarcinii scade DC si viceversa.
Contractia si relaxare cardiaca
Atat contractia cat si relaxarea sunt procese ce necesita energie.Astfel ca
ambele sunt afectate daca inima este ischemica.
Fluxul sanguine coronarian
Ca rezultat al presiunii mari generate in ventriculul stg in timpul sistolei fluxul
sanguine la miocardul ventric.stg se realizeaza numai in timpul diastolei, in timp
ce fluxul sanguine coronarian in ventriculul drept se produce ata in sistola cat si

in diastola.Astfel ca fluxul sanguine al ventr.stg este dependent de TA diastolica

in timp cee fluxul sang al VD este dependent de TAM.Mai mult durata diastolei
este importanta. Cand creste FC scade atat durata sistolei cat si a diastolei dar
este o scadere disproportionate a diastolei, ca rezultat tahicardia creste riscul de
ischemie al VS.
Freventa cardiaca
FC este det.de cellule pacemaker specializate.FC este data de cellulele
pacemaker cu cea mai mare rata de descarcare.In mod tipic acestea sunt
celulele din nodul sinusal.Daca NS nu functioneaza functia de pacemaker este
preluata de catre celulele cu urmatoarea cea mai mare frecventa , in general cele
din nodul sino-atrila .Frecventa nodului sinusal este crescuta de stimularea
simpatico si scazuta de cea parasimpatica.Impulsurile elecrtice care provin din
nodul sinusal se transmit la nivelul atriului(producand contractia atriala) pana la
NAV apoi sunt conduse prin fibre specializate catre ventriculi determinand
contractia ventriculara.
Figura 3 stimularea electrica a inimii
Aceste evenimente sunt reprezentate pe EKG. De catre unda P ( excitarea
atriala) si complexul QRS (excitarea venticulara( fig.4)
Durata complexului ORS este scurta deoarece impulsurile sunt rapid conduse
prin fibre specializate.Daca impulsul se produce in ventricul ( in timpul
tahicardiilor ventriculare) nu este condus prin aceste fibre si de aceea
conducerea este lenta determinand un complex ORS larg.
Figura 4 excitarea atriala (unda P) si ventriculara (QRS)
Homeostazia

Homeostazia este mecanismul prin care corpul isi mentine parametrii cheie in
limite normale.Astfel corpul face automat schimbari pentru a mentine tA in limite
normale.Daca volumul bataie scade FC va creste si vaselelsanguine se vor
contracta pt. a mentine TA constanta.TA va scadea numai daca reducerea
volumului bataie este atta de severa incat mecanuismele compensatorii sunt
incapabile sa mentina homeostazia.
Raspunsul la sangerare
In conditii normale o mare parte din volumul sanguine circulant este localizat in
vasele de capacitanta.In hipovolemia usoara spre moderata corpul poate
compensa prin constrictia sistemului venos de capacitanta pentru a mentine
intoarcerea venoasa si presarcina.Ca rezultat nu se produce nici o schimbare a
tensiuni arteriale sau a pulsului(dar PVC poate scadea).
In cazurile severe scade presarcina avand ca rezultat scaderea volumului bataie.
Pentru a mentine TA corpul va creste FC si RVP.
In cazurile foarte severe aceasta compensare nu este suficienta si TA scade.
Inima si plamanii
Inima poate afceta plamanii si viceversa.Daca vetriculul stg nu se goleste in
moda adecvat, in general datorita afectarii contractiei, atunci in timpul diastolei
presiunea din ventr.va creste.aceasta detemina cresterea presiunii in atriu stg,
venele si capilarele pulmonare.Daca presiunea creste in capilare rezulta o
tendinta a lichidului de a extravaza in afara capilarelor pulmonare.Daca volumul
extravazat depaseste capacitatea de drenaj a sist limfatic pacientul va dezvolta
EPA(fig.5)
Figura 5 Fluidul tinde sa extravazeze in afara capilarelor ca rezultat al presiunii
hidrostatice crescute.Acest mechanism este contracarat de presiunea oncotica,

datorita albuminei si altor proteine din sange.excesul de fluid extravazat din

capilare este drenat prin sistemul limfatic, dar daca capacitatea acestui system
este depasita fuidul intra in alveole.
Aceasta

forma

de

insuf.cardiaca

este

cunoscuta

ca

insuf.cardiaca

sistolica.afectarea relaxarii inimii in timpul diastolei poate de asemenea

determina cresterea presiuni ventriculare diastolice si edem pulmonary sau
insuf.cardiaca diastolica

Intoarcerea venoasa la inima se produce ca rezultat al gradientului presional

intre sist,venos periferic si inima.Cand pacientul inspira presiunea de la nivelul
toracelui devine negative(aerul intra in plaman) si gradientul presional intre restul
corpului si inima este crescut.aceasta determina o crester a intoarcere venoase
si consecutive o crestere a volumului bataie.
La un pacient care este ventilat cu presiune pozitiva presiunea al nivelul toracelui
nu este niciodata negative.Ca rezultat se produce o reducere a intoarcerii
venoase si a presarcinii in special la pacientii care sunt hipovolemici.Aceasta
tinde sa reduca DC. In acelasi timp possarcina este redusa si aceasta tinde sa
creasca DC.efectul net asupra debitului cardiac este dependent de functionarea
normala a ventriculului stg.La pacientii cu un ventricul stg.normal ventilatia
mechanic va tide sa reduca DC,La pacientii cu insuf de vetricul stg ventilatia
mecanica va tinde sa creasca DC.
Monitorizarea hemodinamica
Monitorizarea hemodinamica este un element cheie al ingrijirii pacientului din
TI.Ideal monitorizarea hemodinamica ar trebui sa vizeze perfuzia adecata a
fiecarui organ tinta; totusi nici un system de monitorizare nu este capabil sa
masoar acest lucru.In schimb utilizam maasuri clinice si teste simple de laborator

pt a evalua functia organelor, bazandu-ne pe prezumtia ca perfuzia organelor

este probabil adecvata daca functia organelor este normala.Alte monitorizari
precum EKG, PVC, DC, si presiune de ocluzie a arterei pulmonare sunt utile in
determinarea cauzei de perfuzie inadecvata.

Mijloace de masurarea aperfuziei tisulare

Pielea
Timpul de reumplere capilara
Comprimati pulpa degentului timp de 2 sec.apoi eliberati mentnand degetul la
nivelul inimii.Notati timpul necesar pentru recolorarea degetului. Timpul de
reumplere capilara trebuie sa fie< 2 se.
Figura 1 timpde reum >3 secunde indica un flux sanguine neadecvat la copii si
adultii tineri.La varstnici poate sa fie de 4-5 sec.apasati timp de 2 sec.inainte de
a elibera

Temperatura periferica si culoarea tegumentelor.

-

Mainile si picioarele palide cianotice sau reci sugereaza o perfuzie

inadecvata

Tegumentele

marmorate

sugereaza

de

asemenea

perfuzie

inadecvata
Rinichiul
-

debitul urinar este un bun indicator al perfuziei renale, in absenta

utilizarii diureticeleo sau a unei insuf.renale cunoscute

debitul urinar trebie sa fie > 0,5 ml/kg/ora la adult

creierul
statusul mental alterat (confuzie, agitatie, alterarea constientei) pot indica o
perfuzie cerebrala inadecvata.
Teste de laborator
Acidoza metabolica si lactatul seric crescut se pot datora perfuziei tisulare
inadecvate.
TA
Desi nu este in mod strict un parametru de masurare a perfuziei hipotensiunea
este in general asociata cu o perfuzie tisulara inadecvata.Este important sa
intelegem ca perfuzia tisulara poate fi afectata si pacientul poate fi in soc chiar si
atunci cand TA este normala.
Masurarea TA
Masurarea TA se poate ace ata non-invaziv utilizand o manseta cat si invaziv
utilizand o linie arteriala.
Masurarea non-invaziva a TA
Masurarea non-invaziva a TA se realizeaza utilizand un tensiometru manual sau
automat.Este important sa retimnem ca desi un aparat automat afiseaza TA in
mod coninuu ea este masurata intermitent.Astfel ca TA afisata nu reflecta
intotdeauna situatia curenta. Marimea mansetei este un factor determinat al

acuratetei masuratorii, latimea ei trebuie sa fie aprox 40% din circumferinta

bratului.
Figura 2. marimea manseteti trebuie sa fie adecvata pt. a determina o masurare
corecta
Dispozitivele automate tind sa :
-

supraestimeze TA cand este prea mica

subestimeze TA cand este prea mare

sad ea rezultate inadecvate la pacientii cu aritmii in specila la cei cu FA

Masurarea invaziva a TA
Linia arteriala este un cateter care se inera in artera cel mai frecvent in artera
radiala.Celalat capat al cateterului este atasat la un system de tuburi pline cu
fluid.Un semnal mechanic creat de presiunea din interiorul tuburilor este convertit
intr-un semnal electric de catre un transducer care afiseaza semnalul ca o unda
pe monitor. O linie arteriala furnizeaza o masurare continua si corecta a TA. In
majoritatea cazurilor este de dorit o TAM > 65 mmHG.
Figura 3 autoreglarea
Calibrarea dispozitivului de masurare a tA invazive
-

acuratetea monitorizarii arteriale depinde de nivelul de presiune al

transducerului

transducerul trebuie pozitionat la nivelu axului flebostatic spatiul 4 IC

pe linia medio-axilar ( fig.4)

fig4 nivelul de pozitionare al transducerului pentru linia arteriala

transducerul

trebui

repozitionat

de

cate

ori

este

repozitionat

pacientul(figura 5)
-

calibrarea la 0 a transducerului la presiunea atmosferica,cel putin o

data pe tura este foarta importanta pentru a asigura acuratetea
masuratorii

figura 5.tranducerul trebuie pozitionat la nivelu intersectiei liniei axilare medii cu

spatiul 4 ic indifferent de pozitia pacientului
aspectul normal al curbei TA invaziva
figura 6 curba normala
Curba TA corespunde ciclului cardiac.Curba incepe cu o crestere brusca
cunoscuta ca panta ascendenta sau cresterea anacrota. Aceasta reprezinta
ejectarea rapida a sangelui in aorta ce urmeaza dupa deschiderea valvei aortice.
Varful acestei unde reprezinta presiunea ventriculara maxima, numita presiunea
sistolica de varf.Aceasta este urmata de o panta descendenta care este
cunoscuta ca panta dicrota sau descendenta si reprezinta scaderea presiunii din
timpul diastolei. Nodul dicrot reprzinta inchiderea valvei aortice.
Accidete/incideente ale liniei arteiale
Accidente/incidente ale liniei arteriale
Overdamping/underdamping al curbei
Overdamping-ul se produce cand exista o obstructie intre sistemul plin cu lichid
si transducer, precum un cheag de sange sau bule de aer. Underdamping se
produce cand se utilizeaza tuburi excesiv de lungi, sau in cazul tahicardiei.
Urmatoarele figuri arata dampingul liniei arteriale.

Fig.7 Underdamped. Underdamping-ul determina supraestimarea TA sistolice si

subestimarea TA diastolice. TA medie ramane in esenta neafectata. Acest lucru
se intampla din cauza tuburilor excesiv de lungi si a rezistentei vasculare
crescute.
Fig.8 Overdamped. Overdamping determina subestimarea TA sistolice si
supraestimarea celei diastolice. Din nou, TA medie ramane neschimbata.
Cauzele sunt prezenta bulelor de aer, cateter icudat ,cheaguri de sange in
sistem, absenta lichidului in sistemul de flash sau presiune scazuta in sistemul
de flash

Testul undei patrate

Testul undei patrate este folosit pentru a evalua daca unda arteiala este under
sau overdamping.Pt a face testul undei patrate folositi dispozitivul de irigare
rapida atasat la transducer pentru a umple linia arteriaala.Aceasyta manevra va
crea o urma patratoasa; cand disp.de irigare este relaxat observati viteza si
forma in care unda revine la0
.La unda arteliala amortizata optim apar una sau 2 oscilatii rapide inainte ca unda
sa ajunga la 0(fig6).Daca sunt necesare peste 2 oscilatii pentru ca unda sa
ajunga l 0 iar aceasta are unde si pante exagerate atunci unda este
underdaped.Aceasta va cauza o TA sistolica fals marita si TA diastolica fals
joasa.Dca sint necesare mai putin de 2 oscilatii pt ca unda sa revina l0 iar unda
este neclara si fara detalii fine atunci unda este overdamped.Aceasta poate duce
la o TA sistolica fals scazuta si TA diastolica fals ridicata.
Cea mai buna varianta de arezolva aceste probleme este sa aspiri si sa irigi linia
si sa inlaturi excesu de tubulatura.

10

Adevarata TA sistolica
Damping-ul sistemului poate fi testat in mod formal, dar este mai simplu sa
verificam acuratetea liniei arteriale prin determinarea adevaratei tensiuni arteriale
sistolice folosind un tensiometru manual. Plasati maseta tensiometrului pe
membrul pe care a fost instalata linia arteriala(Fig. 11a). Umflati manseta
tensiometrului pana cand curba devine plata si apoi dezumflati incet pana cand
pulsatiile pot fi detectate pe curba(Fig. 11d). Presiunea afisata pe manometru
este adevarata tensiune arteriala sistolica(Fig. 11c).

Complicatiile monitorizarii invazive a TA

Infectia

Hemoragia

Deconectare

Intereruperea circ. Periferice

Ingrijirea liniei arteriale

Ser fiziologic 0.9% folosit pt a umple sistemul nu utilizati glucoza

Pastreaza manseta de suprapresiune la 300mmHg

Observa semnele de infectie la nivelul punctiei

Panseaza steril la nivelul punctiei

Foloseste tehnica aseptica pentru conectarea si deconectarea tubului de

presiune

Verifica perfuzia la nivel distal de linia arteriala (fig. 10)

Montarea si indepartarea liniei art. trebuie facute in conditii de asepsie

Nu se administreaza medicamente pe linia arteriala

11


Monitorizarea frecventei cardiace
Monitorizarea continua EKG in 3 sau 5 derivatii se face de rutina in TI si permite
monitorizarea continua si inregistrarea frcventei cardiace si a ritmului.Daca se
afiseaza o singura derivatie aceasta este DII deoarece ofera o buna vizualizare
a undei P.amplitudinea uzuala este de 1mV/cm.o frecventa cardiaca scazuta va
scadea debitul cardiac daca pacientul nu este capabil sa si creasca volumul
bataie. FC foarte mare diminua timpul de umplere ventriculara si scade debitul
cardiac(DC)
Monitorizarea presiuni venoase centrale
Cateterul venos central (CVC) este un cateter inserat intro vena centrala
mare ( vena cava superioara , subclavia sau vena femurala ).poate fi folosita
pentru

da

medicamente

si

pentru

masurarea

presiunii

venoase

centrale(PVC).PVC este presiunea din atriul drept si reflecta de obicei

presarcina si furnizeaza o estimare a volumului de sange circulant.PVC
normala este intre 2-6 mmHg . Totusi cand se apreciaza daca pacientul mai
are nevoie de fluide , modificarea PVC dupa admn. unui bolus de fluid este
mai utila decat o singura determinare. ca o regula generala daca raspunsul la
un bolus de fluid este cresterea PVC cu:

0-3mmHg pacientul este probabil hipovolemic si necesita sa primeasca

mai multe fluide

>3mmHg este normo sau hipervolemic si nu necesita fluide

Indicatie pentru CVC

Monitorizarea statusului volemic al pacientului.

12

Administrarea de vasopresoare medicamente iritante sau TPN?? .

Pentru a evita punctiile venoase multiple.

Complicatiile CVC

Pneumotorax

Infectii

Sangerare

Aritmie cardiaca

Punctie arteriala

Embolie gazoasa

Pierderea ghidului

Calibrarea

Acuratetia monitorizarii PVC depinde de nivelul transducerului.

Transducerul trebuie pozitionat la nivelul axului flebostatic spatiul 4

intercostal pe linia axilara medie.

Transducerul trebuie repzitionat de cate ori se repzitioneaza pacientul

Transducerul trebuie calibrat o data pe tura la presiune atmosferica

(important pt acuratetia masuratorilor)

Curba PVC
Curba PVC corespunde ciclului cardiac .Este format din unda a care refecta
contracti atriala, unda c care reflecta inchiderea valvelor tricuspide si unda v
care reflecta unplerea pasiva atriala .
Panta descendenta x reprezinta scaderea presiunii atriale dupa contractia atriala
si Panta descendenta y reflecta scaderea presiunii atriale cand se deschid
valvele tricuspide.
Ingrijirea CVC

13

Ser fiziologic 0.9% folosit pt a umple sistemul

Pastreaza manseta de suprapresiune la 300mmHg

Observa semnele de infectie si hemoragie la nivelul punctiei

Panseaza steril la nivelul punctiei

Foloseste tehnica aseptica pentru conectarea si deconectarea liniei iv

Montarea si indepartarea liniei art. trebuie facute in conditii de asepsie

Evaluare zilnica a necesitatii CVC.

Cateter arterial pulmonar

Cateterul arterial pulmonar numit si cateter Swan Ganz,este un cateter cu
balonas la varf care este inserat in artera pulmonara prin intermediul unei vene
centrale .
Este un dispozitiv de monitorizare hemodinamica ce poate fi utilizat pt a evalua
debitul cardiac si statusul volemic .aceste catetere sunt asociate cu un numar
mare de riscuri si beneficiile sunt controversate .de aceea multi cliniceni nu le
mai folosesc .
Cateterul are cel putin 4 lumene (fig.15).
Aceste lumene permit masurarea urmatoarelor presiuni:

Presiunea in artera pulmonara

Presiunea de ocluzie a arterei pulmonare

Presiunea in atriul drept

Presiunea in ventricolul drept

Determinarea debitului cardiac

Cateterul arterial pulmonar (CAP) este util pentru a obtine valori hemodinamice
avansate.pt a face acest lucru un bolus de fluid este injectat in lumenul proximal
14

(PVC). Pe masura ce fluidul (amestecat cu sange )trece prin AD,VD si AP se

modifica temperatura. Proba de temperatura de la capatul cateterului masoara
aceste modificari ale temperaturii si utilizeaza aceste informatii pt a calcula valori
hemodinamice precum

Indexul cardiac

Rezistenta vasculara sistemica

Rezistenta vasculara pulmonara

Indexul rezistentei vasculare sistemice

Indexul rezistentei vasculare pulmonare

Aceste valori sunt utile pt determinarea necesarului de fluide si inotropi.

Complicatiile cateterului arterial pulmonar

Cateterul este inserat printr-o teaca care se gaseste intr-o vena

centrala. Ca urmare toate complicatiile cateterului venos central se
aplica si cateterului arterial pulmonar

Aritmii

Infarct pulmonar

Ruptura arterei pulmonare

Ingrijirea cataterului arterial pulmonar

Unda de presiune a cateterului arterial pulmonar trebuie monitorizata continu
pentru a ne asigura ca varful este corect pozitionat .trbuie sa se afle in artera
pulmonara dar nu la limita ei ,deoarece determina infart pulmonar .De asemenea
nu poate fi amplasata in ventricolul dr determina tahicardie ventriculara .

Intodeauna mentineti balonul desunflat exceptie in timpul masurarii

presiunii de ocluzie a arterei pulmonare

Cand unflati balonul ,daca volumul specific de aer nu determina

expansiunea balonului ,nu se va suplimenta aer balonul poate fi rupt
provocand embolie gazoasa.
15

Pozitia CAP la insertie trebuie masurata si documentata la fiecare tura

.fiecare linie neagra groasa reprezinta 50 cm lungime si fiecare linie
neagra subtire reprenzinta 10 cm in lungime (total lung. 110 cm ).

Nu se administreaza nimic pe lumenul cateterului cu exceptia Na Cl 0.9%

Ser fiziologic 0.9% folosit pt a umple sistemul

Pastreaza manseta de suprapresiune la 300mmHg

Transducerul trebuie pozitionat la nivelul axului flebostatic spatiul 4

intercostal pe linia axilara medie.

Observa semnele de infectie la nivelul punctiei

Panseaza steril la nivelul punctiei

Foloseste tehnica aseptica pentru conectarea si deconectarea tubului de

presiune

Socul si oliguria
Definitia socului :
socul este amenintator de viata ,caracterizat prin flux inadecvat tisular .
????fiziologie
MAP=CO*TPR ( TAM = DCX RVP
CO=HR*SV ( DC -= FC X VS)
MAP=HR*SV*TPR (TAM = FR X VS X RVP) dar VS este dependetnt de
presarcina, postsarcina si contractilitate inseamna ca TAM depinde parametrii
cheie

16

MAP=presiunea arteriala
CO=debit cardiac
HR =frecventa cardiaca
SV= volum-bataie de pre / post sarcina si contractilitate)
TPR=rezistenta vasculara periferica

Parametri cheie in soc sunt

Frecv. Cardiaca

Contractilitate

Presarcina

Rezistenta vasc. periferica

Cauzele socului
Socul este cauzat de orice patologie ce reduce fluxul sanguin tisular
Tipul socului
hipovolemic

Cauze comune
Pierdere sange \fluide

tratament
Resuscitare volemica cu
fluide\sange.identificarea
cauzei

hipovolemiei

eventual

interv.

Chir.

Terapia cu vasopresoare
poate
cardiogenic

fi

necesara

IMA,anomalii

cazurile grave
Mentine
o

valvulare\structurale

diastolica

presiune

adecvata

vasopresoare

in

cu

.Daca

debitul cardiac ramane

scazut
presiunii

dupa

cresterea

diastolice

se

adauga inotrope

17

obstructiv

TEP

,tamponada Atentie la adm. Fluidelor

cardiaca,pneumotorax in Terapie
tensiune

trombolitica

la

embolia pulmonara
Decompresie de urgenta
la

Distributiv

tamponada

si

Sepsa

pneumotorax
Resuscitare

Neurogenic

rapida

Anafilactic

Terapie cu vasopresoare
Antibioterapie

volemica

in

socul

septic

Nursingul pacientului in soc

Monitorizati si tratati pacientul in functie de semnele si simptomele

socului,incluzand frecventa cardiaca,TA ,PVC, ,debit urinar,temperatura
,timpul de reumplere capilara

Asigura iv la pacient pt resuscitare volemica

Medicamente precum vasopresoare si inotrope pot fi necesare pt a

mentine TA adecvata

Monitorizati nivelul lactatului pt a detecta hipoperfuzia organelor

MAP=CO*TPR (TAM = DC X RVP)

In concluzie daca TA este scazuta fie debitul cardiac este scazut ,fie rezistenta
vasculara periferica este scazuta.Rezistenta vasculara periferica poate fi
estimata

prin

evaluarea

circulatiei

periferice

.Daca

pacientul

prezinta

18

vasoconstrictie(extremitati reci si timp de reumplere capilar lent )rezistenta este

crescuta.Daca pacientul prezinta vasodilatiatie ,rezistenta este scazuta.
Daca debitul cardiac este scazut , fie frecventa cardiaca ,fie volumul bataie
scazut.Daca STROKE VOLUM este scazut ,atunci presarcina este scazuta
,contrctilitatea este scazuta sau postsarcina este crescuta.Postsarcina si
contractilitatea nu sunt de rutina monitorizate.
Parametrii cheie la un pacient hipotensiv sunt:

Perfuzia IN PERIFERIE :scazuta sau crescuta

Frecventa cardiaca

PVC (daca raspunsul la bolus este cunoscut)

In concluzie este folositor sa se comunice acesti parametri cand te consulti cu

cineva despre un pacient hipotensiv

Daca problema este presarcina scazuta,administrati fluide

Daca este scazut volumul bataie ,corectati presiunea diastolica inainte sa

corectati fluxul coronarian .

Daca volumul bataie ramane scazut se adm. Inotrop.

daca,cauza este frecventa cardiaca scazuta se adm medicatie cronotropa

sau se face pacing .

Vasopresoare si inotrope utilizate in managemetul socului

Noradrenalina
Catecolamina

care

stimuleaza

receptorii

alfa

si

cauzeaza

vasoconstrictie .La pacientii hipotensivi de obicei creste debitul cardiac

Se adm pe CVC si se titreaza in functie de tensiunea pacientului

19

 Poate produce tahicardie si perfuzie vasculara scazuta

Adrenalina

Inotrop,vasoconstrictor sau cronotrop

Poate fi adm bolus in timpul SCR si hipotensiune amenintatoare

de viata sau perfuzie

Adm pe CVC este recomandata dar poate fi adm si iv

Cand este adm ca si perfuzie se titreaza in functie de TA a

pacientului

Poate produce tahicardie sau tahiartimie, hiperglicemi sau

retentie acuta de urina

Dobutamina

Are efect inotrop,vasodilatator si cronotrop

De obicei este folosita alaturi de noradrenalina sau adrenalina

deoarece poate cauza hipotensiune la pacientii cu soc severe
datorita efectului vasodilatator

Oliguria
Cauzele oliguriei pot fi divizate in pre-renale,renale si post-renale .

Cauze post-renale:datorita obstructiei sistemului urinar si

include prostata marita,tumori,hematom sau colectie lichidiana .

Cauze pre-renale:datorita hipoperfuziei .la nivelul rinichilor si

include

hipotensiune

prelungita,hipovolemie

sau

sepsis

,deshidratare,soc cardiogenic sau toxicitate medicamentoasa

20

Managementul oliguriei

Confirmarea oliguriei :efectuati eco la nivelul vezicii urinare

pt a identifica volumul de lichid si goliti vezica urinara

Flush pe sonda vezicala cu Na Cl utilizand tehnica aseptica

pt a va asigura ca sonda vezicala nu este obstruata

Indepartarea sondei vezicale trebuie luata in considerare

daca pacientul are oligurie continua(24 ore) si nu are
contraindicatie

Mentinirea unei TA

optime pt a imbunatati perfuzia

renala(MAP>65-75mmHg)

Mentinerea adecvata a hidratarii si a presarcinii ( pVC 8 12

mm)

Transplantul renal se va lua in considerare in cazul oliguriei

cu ureea si creatinina modificate,dezechilibrul electrolitilor
,hiperpotasemie .

Utilizarea diureticelor in oligurie este controversata

Aritmii amenintatoare de viata

Ritmul sinusal
Ritmul sinusal reprezinta bataia si ritmul normal al inimii .acesta este setat de
pacemaker-ul intern al inimii ,cunoscut sub numele de nodul sinoatrial .Nodul
sinoatrial este localizat in camera dreapta a inimii(atriul drept) iar impulsul electric
este condus din nodul sinoatrial la atrii si coboara in ventricoli.daca pacientul nu
are un ritm sinusal normal este clasificat ca si aritmie.

21

Aritmia
Apare atunci cand este o problema cu sist. De conducere electric al inimii.
Este cauzata de mai multe patologii incluzand afectare cardiaca , diselecrotemii
si

perfuzie

coronariana

scazuta

artitmiile

pot

fi

amenintatoare

sau

nonamenintatoare de viata .Aritmiile devin amenintatoare de viata daca

afecteaza debitul cardiac .
Nursing-ul aritmiilor
Este o aritmie?
nu
da
Este pac. Compromis da

monitorizare

hemodinamic?
nu
Verifica
electrozii,

daca pacientul nu are puls

EKG

Urg. Medicala cheama ajutor . BLS

,oxigen,gaze

arteriale,electroliti ,

Aritmii amenintatoare de viata

Aritmia amenintatoare de viata este aceea care determina un debit cardiac
neadcvat.
Principalele aritmii amenintatoare de viata sunt:

FV

TV

ASIST.

BRADICARDIA PROFUNDA

AEFP

BLOC TOTAL

22

TV
Se manifesta ca o tahicardie cu complexe largi. Frecventa ventriculara este 120250 b/min, ritmul este regulat si are un pattern de dinti de fierastrau.Unda P de
obicei nu se vede, poate fi retrograda sau ascunsa in complexul QRS. Complexul
QRS are durata > 0.12s, larg, bizar, cu amplitudine mare, poate varia ca apect.
TV necesita interventie imediata c\deoarece se poate transforma in FV.
FV
Se manifesta ca un ritm dezorganizat fara unde P sau complexe QRS.Rata
ventriculara peste 300
AEP
Seamana cu un ritm sinusal normal dar nu este asociat cu puls sau debit cardiac
ASISTOLA
Lipsa activitatii electrice.Pe EKG nu se observa ritm sau frecventa
BRADICARDIA SIMPTOMATICA
Este un ritm cu o frecventa sub 60/min..Este clasificata ca si bradicardie
simptomatica daca pacientul prezinta simptome asociate hipoperfuziei, precum
hTA, durerea toracica, scaderea starii de constienta si dispnee.

BLOC AV DE GR.III (TOTAL)

23

Ritmul este regulat dar atriul si ventriculul se contracta independent unul de

celalalt.Frecventa atriala este deseori mai rapida decit cea ventriculara(de obicei
este scazuta).Blocul AV complet poate fi precedat de un bloc AV tip II.Acesta este
caracterizat de unde P neconduse intermitent care nu sunt precedate de un
interval PR prelungit.

ALTE ARITMII INTALNITE IN T.I.

FIBRILATIA ATRIALA
Este cea maintalnita aritmie cardiaca, este un ritm neregulat cu unde P care nu
se vad.Frecventa atriala nu poate fi detecta de\ar de obicei este >400 b/min., in
timp ce frecventa ventriculara variaza intre <100 si >150 b/min.
FLUTTER ATRIAL
Este caracterizat de unde P anormale care dau un aspect de dinti de
fierastrau.Numarul conducerilor prin nodul AV este exprimat ca si frecventa
condusa.Frecventa atriala este >350 b/min dar cea ventriculara poate fi scazuta,
rapida sau normala.
TPSV
O tahicardie cu complexe inguste, frecventa >150, undele P pot fi invizibile
deoarece sunt suprapuse cu undele T.

RCP

24

Prognosticul

SCR

pacientilor

internati

este

in

general

este

foarte

rezervat.Scopul tratamentului ar trebui sa fie intervenirea inainte ca starea

pacientului sa se deterioreze pana la SCR.
Cine ar trebui resuscitata
RCP ar trebui instituit doar la pacientii care au o sansa rezonabila sau
acceptabila de beneficiu.Nu ar trebui instituit la pacientii la care ne asteptam sa
moara sau la care SCR este ultima faza a unei deteriorari progresive si graduale.
Oricandse impune RCP ar trebui luata in considerare ca pt fiecare pacient
decizia sa fie revizuita impreuna cu un medic cu experienta.Factori de luat in
calcul sunt: varsta , antecedentele ( premorbid status), bolile asociate, speranta
de viata, calitatea vietii si bineinteles dorinta pacientului.
Statusul de resuscitare ar trebui discutat cu pacientul si familia sau alt
reprezentant legal.
Statusul DNR ar trebui documentate clar impreuna cu rationamentul deciziei.De
asemenea ar trebui sa fie bine inteles ca aceste dispozitii se refera doar la
resuscitarea in timpul SCR si ca toate celelate tratamente ar trebui continuate.
Recunoastrea SCR in TI
Multi pacienti din TI sunt ventilati si monitorizati intens, acest fapt putand face
dificila recunoasterea SCR.
-

la multi pacienti SCR este recunoscut prin aspectul EKG de aritmie

amenintatoare de viata :FV,TV, asistola

totusi este posibil ca SCR sa fie secundar la AEP

de notata ca in toate cazurile de SCR nu exita puls

atat FV cat si asistola sunt ritmuri care nu asigura perfuzia.Daca

pacientul pare sa prezinte un asa ritm pe EKG dar are puls atunci dg.
de FV sau asistole este gresit.Cel mai probabil EKG este rezultatul uni
echipement defect

25

la pacientii ventilati SCR de obicei nu este recunoscut prin absenta

respiratiei

Managementul SCR la pacientii internati

Punctele cheie a unei resuscitari de succes:
-

recunoasterea precoce

solicitare precoce ajutorului

compresiuni toracice precoce

defibrilare precoce

ritmuri socabile/ nonsocabile

de tradus pag.34 40
Obstructia cailor aeriene superioare si managementul cailor aeriene
Obstructia cailor aeriene reprezinta blocarea partiala sau completa a CA astfel ca
este imposibil sau dificil intrarea si iesirea aerului din plamani.
Obstructia CA este o situatie periculoasa care poate ameninta viata. Identificati
precoce semnele si simptomele de obstructie si cereti imediat ajutor
La pacientii neintubati obstructia de CA superioare se poate datora caderii
posterioare a limbii ( la pacientii inconstienti), corpilor straini sau edemului CA.
Semnele si simptomele sunt:
-

raguseala

stridor

dispnee

agitatie

cianoza periorala( un semn tardiv de hipoxemie)

26

La pacientul intubat CA este obstruata in mod obisnuit prin sputa.Totusi sangele,

muscarea sondei IOT, cudarea sondei si a filtrelor de umidificare pot fi cauze de
obstructie.
La modurile de ventilatie dependente de volum obstructia va cauza o crestre a
presiunii in CA.
La modurile de ventilatie dependente de presiune va cauza o scadere/prabusire
in volumul tidal.
La pacientii cu respiratie spontana poate sa apara dispneea.

Managementul cailor aeriene

Urgentele CA necesita un raspuns urgent caci pacientii se pot deterioara foarte
rapid.De aceea este esential nu numai sa te instruiest in managementul acestor
situatii dar si sa fi pregatit adecvat.Cand incepi munca intr-un mediu nefamiliar
verifica intodeauna disponibilitaea si functionarea adecvata a echipamentului de
managent de urgenta a CA, inclusiv locatia si continutul kitului de CA dificila.
Managenetul CA este necesar cand un pacient nu este capabil sa isi mentina
singur CA deschise sau nu este capabil sa se ventileze adecvat.acestea se pot
datora :
-

scaderea nivelului de constienta

obstructia CA

respiratie inadecvata

Obiectivele managementuli de urgenta a CA:

-

asigurarea unie CA patente

asigurarea ventilatiei plamanilor

protejarea plamanilor de aspiratie

In mod cert obtinerea unei cai aeriene patente trebuie atinsa mult mai urgent
decat protectia CA

27

Managementul CA ar trebui intotdeauna sa inceapa cu verificare patentei CA,

urmata, daca e necesar, de manevre de baza de eliberarea a CA +/- ventilatie pe
masca si balon.
Figura 1.priveste,asculta si simte respiratia
Daca permeabilitatea CA si ventilatia nu pot fi restaurate rapid si usor cereti
imediat ajutor.
In majoritaea cazurilor masurile simple vor fi suficiente sau vor castiga timp
pentru procedurile avansate.
Tenhnici de baza de eliberarea a cailor respitorii
Pag 42.
O varietate de manevre aplicate cailor aeriene ridica limba si tesuturile faringelui
anterior si deschid CA. Asistentul ar trebui sa fie familiarizat cu acestea si sa fie
capabil sa le execute pe toate:

hiperextensia capului este usoara si eficienta. O mana plasata ferm

pe frunte inclina capul spre posterior fata de articulatia atlantooccipitala

hiperextensia capului este completata cu ridicarea mandibulei prin

aplicarea degetelor de la cealalta manasub portiunea osoasa a
mandibulei si ridicarea barbiei spre anterior

tripla manevra este folosita cand celelalte metode de deschidere a

CA au dat gres. Capul este in hiperextensie spre posterior, si degetele
ambelor maini trebuie sa prinda ramurile mandibulei, care este
subluxata inspre sus si anterior. Apoi ambele police sunt folosite pentru
a deschide buza inferioara (figura 2)

subluxatia mandibulei exclude hiperextensia capului si e folositoare

in cazul instabilitatii coloanei cervicale (figura 3)

Caile aeriene oro/nasofaringiene

28

Pozitionarea unei cai oro- sau naso-faringiene poate fi utila in prevenirea

obstructiei de CA prin tesuturi moi (palat moale, epiglota si baza limbii) la
pacientii cu status mental alterat.
O cale aeriana orofaringiana poate stabili o CA adecvata pentru ventilatie
spontana sau cu masc asi balon atuinci cand hiperextensia capului si subluxarea
mandibulei sunt insuficiente. Este inserata cu concavitatea orientata spre palat si
apoi rotita la 180 in pozitia corecta pe masura ce inainteaza (figura 4)
Complicatiile includ traumatizarea mucoaselor, agravarea obstructiei prin
apasarea epiglotei pe orificiul laringian sau prin dizlocarea limbii mai posterior.
Urmatoarele masuri (lungime masurata de la bordura la varf) sunt recomandate:
adult mare-100 mm (pipa Guedel nr 5), adult mediu 90 mm (pipa Guedel nr 4),
adult mic 80 mm (pipa Guedel nr 3).
O cale aeriana nasofaringiana este un tub de pastic sau cauciuc moale inserat in
nara si avansat de-a lungul planseului nazal in faringele posterior. Este mai bine
tolerata de catre pacientii semiconstienti decat calea orofaringiana.
Complicatiile includ epistaxisul, aspiratia, laringospasmul si pozitionarea
esofagiana.
Ventilatia pe masca si balon
Necesita timp si experienta. Majoritatea baloanelor sunt autogonflabile cu un
rezervor (punga)separat, conevtate in serie, care asigura o cincentratie
importanta de oxigen (figura 6)
Adaugarea unei valve PEEP poate imbunatati oxigenarea arteriala si ajuta la
depasirea obstructiei de CA prin laringospasm. Se recomanada masti
transparente.
Atentie:

ventilatie inadecvata:

etanseizarea mastii pe fata trebuie sa fie buna.

Ventilatia pacientilor edentati poate fi dificila. Daca pierderea de aer intre

masca si obraz este importanta, sunt recomandate doua persoane, una
care sa mentina masca in pozitie si cealalta care sa ventileze

29

distensia gastrica:

este des intalniata si creste riscul de varsatura si

aspiratie. Distensia abdominala severa poate cauza compromitere

acrdiovasculara. Aplicarea unei presiuni usoare pe cricoid poate evita
distensia gastrica

hiperinflatia plamanilor.

Majoritatea baloanelor de ventilat permit

administrarea unui volum tidal de 1.5-2 l . Administrarea rapida a unor

volume tidal mari pot duce rapid la blocarea aerului in plamani.
Hiperinflatia si presiunea intratoracica ridicata pot cauza o instabilitate
hemodinamica marcata. Folositi doar volume tidal de 300-500 ml la o rata
respiratorie de 10-16/min.

Aspiratia pulmonara: Pozitionarea unei sonde nazogastrice pentru

aspirarea continutului gastric poate fi de ajutor, dar golirea comleta a
stomacului nu poate fi garantata si poate fi indus reflexulde varsatura. In
cazuri de urgenta, la pacientii cu stomacul plin, poate fi necesara
ventilarea pe masca si balon cu presiune pe cricoid din partea unui ajutor,
pana cand CA este securizata.

Tenhnici avansate de eliberarea a cailor respitorii

Un adjuvant avansat al cailor aeriene este necesar la pacientii care necesita
ventilatie artificiala continua. Inserarae acestuia necesita munca de echipa si
este important sa fiti familiar, sa cunosteti tehnica si rolul vostru in echipa.
IOT prin laringoscopie directa este metoda aleasa pentr pcientii apneici,
inconstienti.Alte indicatii pentru IOT includ:
-

obstructia acuta de cai aeiene superioare

faciliatrea aspiratiei traheale

protejarea caii aeriene de aspiratia macroscopica

insuficienta respiratorie necesitand ventilatie mecanica invaziva

secventa de inductie rapida

este o tehnica avansata

de protezare a caii aeriene care include inducerea

rapida a lipsei de reactie si a relaxarii musculare pentru a face pacientul

30

inconstient si flasc in vederea facilitarii intubarii rapide a traheii.Scopul secventei

repide de intubare este sa reduca la minim riscul de aspiratie in timpul procesului
de intubare.Acesta este atins prin reducerea la minim a timpului dintre pierderea
constientei si plasarea corecta a IOT cu balonasul umflat. De aceea este
importan ca toate etapele procedurii sa fie savarsite cat mai curand si mai
eficient posibil. Munca de echipa eficienta este esentiala.Pasii unei secvente de
inductie rapide sunt:
-

pregatire

preoxigenare

pretratament

paralizie cu inductie

protectie ( presiune cricoida) si pozitionare

plasarea sondei si confirmarea pozitiei

management postintubatie

Pregatire
-

discuta planul de intubare

clarifica rolurile
o medic IOT
o asistent ventilatie
o administrare medicament
o presiune cricoidiana

pregateste echipamentul, medicamentele pentru IOT si vasopresoarea

si fluide pentru resuscitare

Echipament
-

2 laringoscoape standard cu la a(Macintosh nr.2 3 si 4)

o Ataseaza lama si verifica lumins

Sonda IOT
o Obisnuit 8.0-9.0 mm la adult barbat si 7.0-8.0mm la femei
o Umflati balonasul si verificati integritatea
31

Seinga pentru umflarea balonasului

Ghid
o Suficient de ferm astfel incat sa poata fi tinut orizontal de la un
capat

Stilet
o Intrebati c
o Persoana care efectueaza IOT daca doreste sau nu mandren
o Daca da lubrefiatil cu gel si asigurati-va ca varful sau nu
depaseste capatul distal al sondei

Pensa Magill

Pensa de artera mare?????????

Prelungitor IOT(cot flexibil)

Pipa orofaringiana

Balon autogonflabil cu masca potrivita ca dimensiune

Aspirator

Sonda de aspiratie flexibile si de tip Yankauer

Monitor
o TA, EKS, pulsoximetrie si EtCO2

Fluid si trusa pregatita pentru administrarea rapida in caz ca pacientul

devine hipotensiv

Sedative si miorelaxante

Preoxigenarea si pozitionarea pacientului

Pacientul ar trebui poazitionat in supinatie cu gatul usor flectat (metoda cea mai
usoara de realizare este prin ridicarea occiputului aprox.7-10 cm cu o perna
dura, ferma sau suport triunghiular (wedge) si vertexul la marginea patului.Daca
pacientul are gasping pozitionati intai capul si gatul pacientului dar asteptati pana
in ultimul moment sa- l pozitionati in supinatie.
Administrati oxigen 100% pe masca si balon cel putin 5 minute inaintea IOT.
Pretratament
32

Administrati un agent anestezic si spalati linia cu ser.Nu administrati medicatia

pana cand tot echipamentul si personalul sunt pregatite si vi se dau instructiuni
clare de administrare.Dupa administraea agentilor anestezici este necesara
monitorizarea atenta a TA.Anticipati ca pacientul piate deveni hipotensiv asa
capregatiti

fluide

si

medicatie

vasopresoare(epinefrina,

fenilefrina,

si

metaraminol)
Paralizie cu inductie
Aceasta implica administraea unui agent de blocare neuromusculara de
ex.vercuroniu, rocuroniu sau suxametazona imediat inainte de IOT
Protectia si presiunea cricoidiana
Implica administrarea de relaxante musculare imediat dupa ce agentul anestezic
a fost administrat i aplicarea presiunii cricoidiene.Scopul presiunii cricoidiene
este ocluzionarea esofagului si reducerea la minim a riscului de regurgitare a
continutului stomaca.
1. localizeaza cartilajul cricoid

Este cel mai usor de realizat prin localizarea cartilajului tiroid (marul lui Adam)
miscand

degetele

in

jos

pe

linia

mediana

spre

torace.

sub cartilagiul tiroid veti simti o arie fina (membrana cricotiroidiana) si apoi un alt
cartilaj acesta fiind cart. Cricoid.
Asezati degetul mare si degetul mijlociu de o parte si alta a cartilajului
In acelasi timp (daca pacientul isi pierde constienta) faceti presiune pe cartilajul
cricoid ( manevra Selick).

33

Nu intrerupeti manevra Selick pina in momentul in care sonda IOT a fost

introdusa corespunzator si balonasul a fost umflat si persoana responsabila de
aceasta manevra va confirmat intubatia.
Pozitionarea si confirmarea sondei IOT
Pentru a asista plasarea sondei IOT
- pozitionare in partea dreapta a persoanei care urmeaza sa intubeze
-

incepe cu preoxigenarea pacientului cu 15l de oxigen pe minut cu

masca si balon cu rezervor.

-Dupa ce medicamentele au fost administrate se va inlatura masca cu
balon si se va introduce laringoscopul.
- in functia de imaginea pe care o obtine in timpul laringoscopiei acesta va
solicita diverse dispozitive
-Este foarte important sa intelegem ca persoana care intubeaza nu trebuie
pastreze imaginea laringelui in timpul procedurii si nu ar trebiu sa fie nevoit sa se
uite in alta parte pentru a lua dispozitivul care ii este oferit.Acesta trebuie pus in
mana sa dreapta si pozitionat corect
-sonda de intubat cu/fara mandren
-ghid
-sonda de aspiratieYankauer
-Masca si balon
Daca sonda IOT a fost introdusa corect:
- conectati senzorul de ETCO2
- atasati balonul la
- umfalti balonasul de la sonda IOT(fig.17)
Daca este necesara utilizarea unui ghid:
-

Lubrefiati partea distala a ghidului (partea care este introdusa in

pacient)cu gel lubrefiant,nu lubrefiati intrgul ghid pentru ca este greu

34

de tinut.Odata ce ghidul este plasata introduceti sonda IOT pe el

avand grija sa nu il dislocati
-

Figura 18.doctorul va introduce onda IOT prin faringe in trahee. In

timpil acesta tineti varful proximal al ghidului pentru a oferi stabilitate.
( figura 19)

Cand vi se spune si doara atunci scoateti ghidul in timp ce medicul

mentine IOT( figura 20)

Odata ce sonda IOT este plasata verificati miscarile cutiei toracice ascultati
murmurul vezicular si conectati EtCO2 pentru a confirma corectitudinea plasari
sondei IOT
Odata ce suntem siguri ca IOT este plasata corect umflati balonasul si verificati
presiunea din balonas
Securizati sonda cu leucoplast si insemnati sonda pe lungime in dreptul incisivilor
Daca pacientul nu poate fi intubat dupa 2 incercari chemati ajutor suplimentar si
solicitati echipamentul de intubatie dificila daca nu este deja pregatit
Ingrijirea post intubatie :
-evaluarea pacientului A,B,C
-Pornirea sedari continue
-Efectuarea RX torace pentru stabilirea corectitudinii IOT
-Informarea apartinatorilor
-Initierea ventilatiei mecanice
Fiziologia respiratorie
Scopul este de a intelege relatia dintre ventilatie si schimbul gazos si cauzele
insuf. respiratorii
Functia sistem.cardiorespiratoreste de oxigenarea sangelui si eliminarea
dioxidului de carbon.
Scopul final este de a asigura oxigenarea celulelor si returul CO 2 la plamani

35

Ventilatia pulmonara
Ventilatia este transferul aerului din atmosfera in diverse parti ale plamanului si
intoarcerea acesteia,este posibila datorita diferentei de presiune dintre aerul din
atmosfera si plamani
Inspirul se realizeaza prin contractia muschilor inspiratori care duce la o miscare
in jos a diafragmului si o ridicare si expansionare a cutiei toracice.
Fig.1
Aceasta duce la o presiune intrapleurala negativa care destinde plamanii.
Fig.2
Acestia aspira aerul prin gura , nas cai aeriene superioare si inferioare pana in
alveole.
Fig 3
Relaxarea muschilor respiratori, determinatta de elasticitate, cauzeaza un efect
opus.Odata cu relaxarea muschilor inspiratori si golirea plamanilor, presiunea
alveolara depaseste presiunea atmosferica astfel ca aerul se scurge din alveole
spre exterior
-

pentru un anumit nivel de efort inspirator, cantitatea de aer care este

aspirat va fi proportional cu rigiditatea peretelui toracic, a pleurei si
parenchimului pulmonar si cu rezistenta intampinata la nivelul cailor
aeriene

astfel patologia care afecteaza muschii respiratori, peretele toracic,

pleura, parenchimul pulmonar sau caile aeriene poate determina
hipoventilatie

volumul de gaz vehiculat in cursul unei respiratii normele este

cunoscut ca volum tidal(volum curent)

volumul de aer vehiculat prin respiratii normale timp de un minut se

numeste volum minu sau ventilatie minut si e dat de formula

ventilatie minut = volum tidal x FR

36

o parte din aerul circulat trece doar prin caile aeriene si alte parti ale
plamanilor unde nu au loc schimburi gazoase .Acest volum de aer este
cunoscut ca spatiu mort(Vd) Ventilatia care este implicata in schimbul
gazos este ventilatia alveolara.

Ventilatia

alveolara=(Volum

Tidal-

Volum

spatiu

mort)x

FR(frecv.resp.)Astfel un spatiu mort crescut poate genera hipoventilatie

Tranferul gazos la nivel alveolar membrana capilara
-

transferul gazos depinde de gradientul de presiune la nivelul

membranei

CO2 trece din sange in alveole deoarece nivelul sau in sange este
superior celui alveolar (PaCO2) figura 4

Oxigenul trece in directia opusa deoarece nivelul alveolar (PaO2)este

superior celui din sange.Odata ce oxigenul trece in sange se leaga de
Hb.Doar o mica parte de O2 este prezenta in sange ca oxigen dizolvat

O modificare a nivelului de CO2 in alveole va schimba gradientul dintre

sange si alveole si va modifica nivelul sanguin.Similar o schimbare in
nivelul oxigenului alveolar va afecta nivelul sanguin.

Alte gaze prezente in alveole sunt azotul si vaporii de apa

Presiunea atmosferica va afecta presiunea partiala a gazelor din

alveole

Un alt factor determinant major al PaO2 il reprezinta concentratia O2

inspirat

Factorul determinant major al PaCO2 este rata de eliminare care este

dependenta de ventilatia alveolara

Perfuzia si relatia ventilatie/perfuzie

-

pentru ca oxigenul sa fie transferat din alveole in sange iar CO2 in

sens invers alveolele trebuie sa fie perfuzte

37

pentru un schimb de gaze optim fiecare regiune a plamanului ar trebui

ventilata in aceasi masura

daca alveolele sunt ventilate dar nu sunt perfuzate ele se adauga

spatiului mort.Aerul intra si iese din alveole dar CO2 nu este eliminat
deoarece nu exista flux sanguin la nivel alveolar(fig.5). Daca pacientul
nu poate compensa cresterea spatiului mort prin cresterea volumului
tidal sau prin frecventa, cresterea spatiului mort va determina
cresterea nivelului de CO2 in sange

perfuzia alveolelor neventilate nu este implicata in schimbul de

gaze(fig. 6) si astfel de fapt sunteaza plamanii, cauzand desaturatie
intalnita in mod obisnuit la pacientii critici. Unele sunturi apar fiziologic
de aceea la oamenii sanatosi saturatia normala este aprox.97% nu
100%.

Astfel concordanta dintre ventilatie si perfuzie este importanta pentru

mentinerea schimbului de gaze in limite normale.

Transportul oxigenului la tesuturi

-

O2 este transporta la tesuturi predominant legat de Hb

Continutul de O2 al sangelui e in principal dependent de concentratia

de Hb, de saturatia de O2 a sangelui si de capacitatea de legare a Hb

Conditiile din plaman favorizeaza legarea O2 de Hb asigurand astfel

incarcarea maxima cu O2

Conditiile di tesuturi favorizeaza eliberarea O2 din Hb asigurand astfel

transferul maxim al O2 din sange in tesuturi

Un alt factor determinant al livrarii O2 la tesuturi este Debitul Cardiac

caci sangele trebuie pompat din plaman spre tesuturi

Controlul ventilatiei
-

ventilatia este controlata de centrii respiratori din trunchiul cerebral

acesta raspunde la schimbarile de Ph si Pa CO2 din LCR:

o Ph scazut = ventilatie crescuta

38

o Ph crescut = ventilatie scazuta

o Acidoza metabolica si/sau Pa CO2 cresct = ventilatie crescuta
o Alcaloza metaboliza si/sau PaCO2 scazut = ventilatie scazuta
-

Acest centru respirator poate fi stimulat si de hipoxie dar acesta nu

este un factor important pana cand nivelul O2 din sange nu e foarte
mic

Centrul respirator este si sub control voluntar

Cand centrul respirator este stimulat un impuls nervos este transmis

muschilor inspiratori prin caile descendente ale trunchiului cerebral,
maduva spinarii , radacinile nervoase cervicale si toracice, nervi
periferici si placa neuromusculara(fig.7).Patologiile oricaror dintre
aceste structuri pot cauza scaderea ventilatiei

Cele mai importante radacini nervoase si nervi sunt cele care

inerveaza diafragmul( radacinile nervaoase 3,4,5 cervicale si nervul
frenic)

pag 63

Insuficenta respiratorie acuta

Examenul clinic
Din motive pragmatice examenul clinic al unui pacient cu insuficienta respiratorie
trebuie sa inceapa cu o examinare a permisivitatii cailor respiratorii, urmata de o
determinare a gravitatii, tipul si cauza insuficientei respiratorii (in ordinea
enuntata).
Daca pacientul are caile respiratorii compromise sau insuficienta respiratorie
severa, tratamentul trebuie initiat inainte de continuarea examenului clinic.
Gravitatea
Aceasta poate fi evaluata prin determinarea gradului de hipoxie al tesuturilor si
prin evaluarea reactiei pacientului (efort crescut in respiratie si raspuns simpatic).

Semnele clinice ale hipoxiei tesuturilor: stare mentala alterata-

variaza de la agitatie pana la coma si convulsii; cianoza

Puls-oximetrul

39

Determinarea gazelor sangvine arteriale

Efort respirator crescut tahipnee, folosirea muschilor respiratori

accesori, usturime nazala, retractie

intercostala/suprasternala/supraclaviculara sau o respiratie paradoxala,
neuniforma (de tip fierastrau)

Stimularea simpatica: transpiratie, tahicardie, hipertensiune

(hipotensiunea si bradicardia sunt semne tarzii)
Organizarea prioritatilor
Hipoxemia cauzeaza lezarea tesuturilor iar daca nu este corectata devine fatala.
Reversia brusca a hipoxigenarii este de asemenea critica. Hipoxemia trebuie
tratata cu suplimentarea oxigenului in timp ce cauza patofiziologica este
determinata si instaurat tratamentul specific.
Pozitia
In general, potrivirea ventilatiei cu perfuzia si ventilatia alveolara sunt
imbunatatite in pozitia de sezut, comparativ cu clinostatismul. Ca rezultat, simpla
asezare a pacientului in sezut poate cauza imbunatatiri substantiale.
Suplimentarea cu oxigen
Un numar de diferite metode ce pot determina suplimentarea cu oxigen au fost
descoperite. Abilitatea cadrului de a afla fluxul inspirator spontan al pacientului
determina care este volumul circulant la fiecare respiratie. Metodele ce
suplimenteaza plamanii cu o concentratie constanta de oxigen se numesc
dispozitive fixe. Dispozitivele variabile furnizeaza concentratii variabile, in funtcie
de rata respiratorie a pacientului si de volumul circulant.
Canula nazala
Acesta este un dispozitiv variabil. Maximul traheal de FiO2 este putin probabil sa
depaseasca 0,4.
Fluxurile circulante mari au un efect de uscare si iritare a mucoasei nazale.
Canula nazala, este comfortabila si bine tolerata la debite mici, dar nu permite
controlul exact al FiO2.
Mastile simple faciale ( masca lui Hudson)

40

Acestea sunt si ele dispozitive variabile. FiO2-ul traheal suplimentat de aceste

masti e dat in tabelul 1, pagina 64.
Mastile de antrenare a aerului (masca lui Venturi)
Mastile de antrenare a aerului sunt create pentru a livra o concentratie constanta
de oxigen dintr-un FiO2 de la 0.24 la 0.5, independent de fluxul inspirator al
pacientului sau de rata respiratorie. Acesta se obtine prin aprovizionarea cu un
flux gazos foarte mare. Aceste masti sunt cele mai utile cand este necesar
controlul FiO2 sau pentru a cunoaste FiO2.
Mastile faciale cu rezervor
Mastile faciale cu rezervor constau intr-o masca cu valve si o punga rezervor.
Punga rezervor este plina in procent de 100% cu supliment de oxigen. Fluxul de
oxigen furnizat este ajustat astfel incat punga ramane umflata pe parcursul
ciclului respirator. In timpul inspiratiei, oxigenul este inspirat atat din sursa de
oxigen cat si din rezervor. Furnizarea oxigenului poate fi totusi maximizata.
Masca nu este etansata si astfel este antrenat si aer din exterior, rezultand ca nu
este un dispozitiv cu adevarat fix. FiO2-ul la un flux de oxigen de 15 L/min este
de aproximativ 0.7 .
Resuscitatorul cu punga si valva
Atunci cand masca este tinuta ferm pe fata, angrenarea aerului este limitata.
Daca fluxul de oxigen spre punga este ridicat (>15 L/min), un supliment ridicat de
oxigen este furnizat. Aditia unei pungi rezervor mareste capacitatea sistemului de
a furniza 100% oxigen. Punga de resuscitare nu necesita sa fie compresata
pentru a aproviziona cu oxigen, fiindca sistemul de valve permite respiratia
spontana. Reprezinta un sistem inchis, de mari concentratie si flux de oxigen.
Ventilatia mecanica
In unele cazuri decizia de a ventila un pacient este foarte limpede. Pacientul
hipoxic fie in ciuda inspiratiei a concentratii mari de oxigen, fie este inconstient
datorita hipercapniei, necesita cu siguranta ventilatie mecanica. Pacientii care
necesita intubatie pentru a proteja caile respiratorii, sunt deobicei ventilati, cel
putin temporar. In multe cazuri, decizia este una complexa din perspectiva a mai
multor factori ce trebuie luati in considerare:

41

Severitatea insuficientei respiratorii

Rezerva cardiopulmonara. Pacientii cu o rezerva redusa trebuie

ventilati din timp

Adecvarea compensarii. Pacientii incapabili sa compenseze i.r.

necesita ventilatie timpurie

Necesitatea ventilatiei trebuie deasemenea luata in considerare.

Pacientii cu un necesar mare de ventilatie (infectie severa, acidoza
metabolica severa) sunt predispusi sa dezvolte oboseala muschilor
respiratori si astfel sa devina incapabili de a-si asigura necesarul
ventilatiei fara ajutor.

Viteza presupusa a raspunsului la tratament, sub conditiile

prezente. Pacientii care raspund rapid sunt mai capabili la a face fata
unei insuficiente respiratorii fara ventilatie artificiala. Orice presupunere a
vitezei de reactie trebuie sa se bazeze pe cunostiintele despre boala
prezenta si pe terapia deja administrata.

Riscurile unor complicatii asociate cu ventilatia. Anumite conditii

(ex:astm) sunt asociate cu riscuri crescute de aparitie a complicatiilor

Necesitatea unei ventilatii mecanice din alte motive decat

respiratorii: intubarea pentru a asigura caile respiratorii, ventilatia
mecanica pentru operatie
Cand luam in considerare ventilatia mecanica este important sa calculam
daca este necesar sa intubam pacientul sau daca pacientul poate fi intubat
non-invaziv
Ventilatia mecanica: Bazele
Ce este ventilatia mecanica?
Ventilatia mecanica implica pomparea gazelor in plamanii pacientului si lasand
expirul pasiv. Rolul ventilatiei este de a introduce oxigen in pacient si de a scoate
dioxidul de carbon.
Scopul tratamentului folosind ventilatia mecanica este de a asigura ventilatia si
oxigenarea adecvata, de a reduce efortul in respiratie si de a asigura comfortul si
sincronizarea cu ventilatia, in timp ce se minimalizeaza riscul de efecte adverse.

42

Indicatii pentru ventilatia mecanica

Anestezie generala
Pacienti care au fost intubati pentru a proteja caile aeriene sau

pentru obstructionarea lor. Astfel un nivel scazut al ventilatiei mecanice

este suficient

Insuficienta respiratorie refractara

Bazele
Un model simplu de plaman explica relatia dintre presiune, volum si fluxul dintre
ventilatia mecanica si plamanii ventilati. Plamanii ventilati pot fi vazuti ca un tub
cu un balon la capat. Tubul reprezinta tubul ventilator, tubul endotraheal si
bronhiile mari in timp ce balonul reprezinta alveolele.
Raportul dintre flux si volum
Fluxul este volumul de gaz furnizat in unitatea de timp. Se masoara in litri pe
minut.
Flux=volum/timp
Deci, volumul de gaz asigurat prin ventilatie este egal cu flux X timp.
Factorii determinanti ai presiunii cailor aeriene
Pentu ca gazul sa circule dintr-o zona in alta, este necesara o diferenta de
presiune intre cele doua zone. Asadar presiunea trebuie sa domine rezistenta
conductului si sa umfle balonul. Presiunea necesara sa depaseasca rezistenta
tubului este determinata de rezistenta si de flux.
Presiunea din interiorul balonului (presiunea alveolara) poate fi impartita in doua
componente: presiunea limita si presiunea necesara distensiei plamanului.
Presiunea de baza (limita) este presiunea din alveole la sfarsitul expirului sau
PEEP(presiunea pozitiva de sfarsit al expiratiei). Presiunea necesara umflarii
este determinata de volumul aditional de gaz introdus in plaman si de rigiditatea
plamanului.
Ca rezultat :
Presiunea alveolara=volum/rigiditate+PEEP
Asadar presiunea totala in timpul inspiratiei este:

43

Presiunea aerului= flux x rezistenta+ Volum/rigiditate + PEEP

Cat timp presiunea,fluxul si volumul sunt legate una de cealalta este posibil sa
controlezi doar doua dintre variabile in tipurile de ventilatie,cea de-a treia find
dependenta de celalalte doua.
Moduri de ventilare comune
Moduri de control-asistare
In aceste moduri respiratia poate fi initiata de pacient (respiratia asistata)sau de
ventilator (respiratie controlata).
Caracteristicile fiecarei respirati sunt la fel indiferent daca sunt initiate de pacient
sau de ventilator.
Trebuie setata o rata respiratorie.Daca pacientul nu are nicio respiratie
spontana,ventilatorul va provoca respirati fortate in concordanta cu rata
respiratorie presetata.Daca pacientul are tendinta de a face un efort inspirator in
timpul fazei expiratorii,o respiratie asistata va fi livrata cu volumul presetat.Daca
rata respiratorie spontana a pacientului este mai mare decat rata respiratorie
presetata,ventilatorul nu va initia nicio respiratie.
Caracteristicile respiratiei sunt setate in asa fel incat ventilatorul va livra un volum
exact (volum presetat asistat sau controlat)sau o presiune (presiune presetata
asistata si controlata).Cand termenul asistat controlateste folosit fara nicio
precizare fie este volumul setat sau presiunea setata,dar de obicei se refera la
volumul setat asistat controlat.
Volumul presetat al ventilatiei asistate controlate
Acesta este de asemenea cunoscut ca si volum control (ventilatoarele Macquet)
si IPPV(presiune ventilatorie pozitiva intermitenta in ventilatoarele Drager).
Un volum presetat este livrat cu un flux presetat in timpul inspiratiei presetate si
ratei respiratorii presetate. In timpul pauzei inspiratorii,nu exista flux livrat
pacientului insa plamanii sunt tinuti in inspiaratie pentru a permite o distributie a
gazului in plaman mai buna si asadar o oxigenare mai buna.

44

Varful presiuni respiratori poate sa varieze de la o respiratie la alta daca

rigiditatea si rezistenta se schimba. De exemplu, o rezistenta crescuta (in sputa)
si o rigiditate scazuta vor conduce la o presiune a aerului crescuta.
Important
Pentru a proteja plamanii de la o presiune excesiva,care conduce la o
barotrauma,este important sa setezi limita superioara a presiunila o valoare
acceptabila (de obicei mai mic decat 40 cm H O).Daca presiunea atinge limita
superioara ventilatorul se va muta rapid pe modul expirator si va afisa o alarma
pentru presiune crescuta.
Presiunea ventilatiei controlate
In acest mod,ventilatorul aplica presiunea setata in timpul inspirator.Aplicarea
unei presiuni constante in timpul inspiartiei rezulta printrun flux initial crescut,care
ajunge la 0 sau se apropie de 0 la sfarstitul inspiratiei.
Volumul livrat poate varia,depinzand de nivelul presiuni setate,rigiditatea
plamanului pacientului,rezistenta tubului endotraheal si a cailor respiratori.
Acest nivel al presiuni de control este de obicei setat ca o presiune mai mare
decat PEEP astfel incat Varful presiuni cailor respiratorii afisata pe ventilator
este suma a PEEP si a presiuni setate peste PEEP.
Important
Cum volumul livrat poate sa varieze,este important sa setezi alarma pentru
minutul de volum expirat pentru a asigura pacientului o ventilatie adecvata.
Ventilatia sincronizata intermitenta obligatorie (SIMV)
In acest mod,pacientul primeste un numar setat de respiratii obligatorii,care sunt
sincronizate cu orice tentativa a pacientului de a respira. Pacientul poate de
asemenea sa execute respiratii aditioanale intre respiratiile obligatorii de obicei
respiratia obligatorie are un volum controlat dar poate fii si presiunea controlata.
Fiecare ciclu SIMV consta in perioade SIMV si perioade spontane. Daca
pacientul incearca sa execute respiratii si provoaca ventilatorul in timpul
perioadei SIMV, o respiratie obligatorie sincronizata va fi executata. Daca
ventilatorul este provocat in perioada spontana, o respiratie suport pentru
presiune va fi executata.

45

Presiune suport (PS)

In acest mod pacientul primeste o presiune inspiratorie presetata cand acesta
initiaza o respiratie. Daca nu initiaza nici o respiratie, nici o respiratie nu ii va fi
livrata. Daca durata apneei depaseste limita alarmanta ventilatorul va pornii
alarma sau va trece pe un mod de asistare-control. In acest mod de ventilatie
volumul este dependent de rigiditatea plamanului, rezistenta si efortul inspirator
al pacientului. Deoarece pacientul detine controlul asupra ratei ventilatorii, durata
ventilatiei si volumul acest mod de ventilatie este mai confortabil pentru
majoritatea pacientilor.
Important
-

Sensibilitatea aparatului trebuie setata favorabil astfel incat

tentativele de respiratie sa fie simtite corect de ventilator. De obicei

fluxul provocator este mai confortabil decat presiunea provocatoare
- Monitorizarea nivelului de volum si a ratei respiratorii
- Alarma apneei trebuie tot timpul setata astfel incat sa se
potriveasca situatiei individuale fiecarui pacient
- Asigura-te ca alarma limita pentru minitul expirator al alarmei si
pentru rata respiratorie sunt setate cum trebuie ca sa asigure
pacientului o respiratie adecvata
Presiunea pozitiva continua a cailor respiratorii (CPAP)
In acest mod, o presiune constanta este aplicata in inspiratie si expiratie (desi
unele ventilatoare vor aplica automat un nivel scazut al presiunii suport in timpul
inspiratiei). O presiune continua pozitiva este mentinuta in alveole pt a prevenii
colapsul cailor respiaratorii.
Presiunea pozitiva la sfarsitul expiratiei (PEEP)
PEEP este foarte similar cu CPAP, cu exceptia presiunii setate care este aplicata
pe parcursul expiratiei. Este folosita doar cand pacientul este ventilat. Efectele
sunt similare cu CPAP.
Este important sa monitorizezi de aproape pentru a fi sigurca PEEP este la un
nivel presetat. PEEP mai mare va cauza compresie hemodinamica ce va
conduce la hipotensiune, datorita cresterii anormale a presiunii intra-toracice
conducand la o scadere a intoarcerii venoase la inima.
46

Masa corporala estimata

Estimarea masei corporale este determinat de sexul pacientului i de inaltime.
Inaltimea trebuie msurat cu pacientul intins pe spate.
Efectele adverse ale ventilaiei mecanice
Degradarea plmnului indus de ventilator
Cauzata de presiunea alveolara crescuta, volumul mare,colapsul recurent si
reexpansiunea alveolara, are ca rezultat pneumotorax, emfizem chirurgical si
degradarea acuta a plamanului. Totusi n general varfuri presiunii inspiratorii
trebuie tinut sub 30 cmH2O si volumul 6-8 ml/kg corp ideal. Pentru a asigura o
ventilaie mecanic n siguran limita varfului presiuni inspiratorii este de obicei
setata intre 30 si 40 milimetri coloana de mercur. Daca este necesara o limit a
nivelului mai ridicat trebuie sa fi clar documentat de doctor.
Blocarea gazului
Aceasta are loc daca timpul pentru ca alveolele sa se goleasca nainte de
urmatoarea respiraie este insuficient i este mai probabil s se ntmple la
pacientii care au caile respiratorii obstrucionate (astm,COPD), n timpul
inspiratoreste lung sau rata respiratorie estemare.
Totusi,raportul i/e este deobicei setat la 1:2 la normal iar rata ventilatorie
presetata este de 15-20 respiratii pe minut.
Efectele cardio-vasculare
Presiunea pozitiva rezultata in urma ventilatiei mecanice va cauza modificari de
presiune in interiorul toracelui, conducand la modificari cardiovasculare.
Infectiile
Pneumonia este o complicatie comuna a ventilatiei mecanice. Este important sa
urmezi cu atentie procedurile practice de control al infectiilor, pentru a prevenii
raspandirea infectiei.

47

Ventilatia mecanica: depanare

Depanarea ventilatoarelor mecanice necesita indemanare, practica si precizie.
Cand ingrijesti un pacient care necesita ventilatie mecanica intr-un stadiu in
dezvoltare, este crucial sa iti recunosti si sa iti intelegi limitele. Oamenii priceputi
precum asistentii in varsta si personalul medical sunt mentorii tai pe parcursul
invatarii acestei etape si trebuie sa fie folosita cu imediata ocazie in care apare o
necesitate.
Cand incepi sa ingrijesti pacienti care sunt ventilati mecanic cel mai important
este sa evaluezi pacientul.
De aici urmatoarele 2 puncte trebuie realizate:
-

Pacientul respira? (priveste, asculta, simte)

Necesita pacientul resuscitare de urgenta?

Daca pacientul primeste aer in plamani urmatoarele etape trebuie verificate:

-

Cat de repede se misca pieptul acestuia si daca este simetric?

Pacientul arata cianotic?
Care sunt saturatiile arteriala si periferica?
Este pacientul stabil dpdv hemodinamic?

Nota: in niciun caz alarmele ventilatorului nu trebuie oprite daca nu s-au remediat
cauzele ce le-a declansat. Orice dubiu ai, cere ajutor imediat.
Alarmele ventilatorului
Abtine-te de la tentatia de a fugii la ventilator in momentul in care s-a declansat o
alarma, prima ta prioritate este sa te uiti la pacient si sa-l monitorizezi inaintea
aparatului, deoarece asa vei obtine cele mai precise informatii asupra capacitatii
pacientului de a se ventila. Intoarce-te la baze si incepe sa evaluezi caile
respiratorii, respiratia, circulatia si incapacitatile, si verifica-ti monitorizarile,
specific, capnografia, saturatia de oxigen, rata respiratorie si starea
hemodinamica a pacientului.
Ventilatorul este echipat cu setari care pot fi ajustate de utilizator si optimizate
astfel incat sa se imbunatateasca ventilatia. Alarmele pentru aceste setari sunt

48

de asemenea ajustate pentru a-l atentiona pe utilizator ca pacientul este

supra/subventilat. Cele mai comune alarme vor fi descrise mai jos:
Presiunea cailor respiratorii crescuta
O alarma de presiune crescuta a cailor respiratorii la un pacient ventilat poate fi
declansata de:
-

Obstructia tubului endotraheal: sputa, tubul este innodat sau

pacientul musca de tub

- Rezistenta scazuta: prenumotorax, rezistenta peretelui toracica
scazuta(pacientul se impotriveste ventilatorului), sputa, colapsul
plamanului
- Rezistenta crescuta a cailor respiratorii: bronhospasm
- Setarile ventilatorului: setari gresite (ex: volum sau flux prea mare,
timp inspirator scazut)
- Probleme de circuit: acumularea de lichid in circuit, filtrarea si
indoirea tubului

Gestionarea:
-

Uita-te la pacient: I se misca pieptul? Exista sunete de respiratie?

Exista modificari ale capnografiei?

- Care este saturatia de oxigen si daca este stabil pacientul dpdv
hemodinamic?
- Daca starea pacientului nu se deterioreaza, introdu un cateter de
suctiune prin tub, si observa daca acesta trece usor si distanta
aproximativa la care acesta intampina rezistenta. Aspira orice secretie
si observa daca aceasta rezolva problema. Daca nu, cere ajutor
imediat.
- Daca starea pacientului se deterioreaza, cere ajutor, scoate
pacientul de pe ventilator si ventileaza-l cu ajutorul unei pungi cu 100%
oxigen.
- Cat timp ajutoarele sunt pe drum, verifica circuitul de noduri, daca
schimbatorii de caldura si umezeala sunt saturati cu vapori de apa sau
daca un volum mare de apa s-a adunat in circuit

49

Posibil sa gasesti cand ajutoarele specializate ajung, ca pacientul este

desconectat de la ventilator si ventilat cu ajutorul unei pungi manuale de
resuscitare. Acest lucru se face fie pentru a determina daca pacientul are
o problema in respiratie fie pentru a vedea daca ventilatorul are o
problema. Daca problema este la ventilator sau circuit, solutia este
usoara: o ventilare a pacientului cu ajutorul unei pungi. Dificultatea va fi
intampinata in cazul in care problema apare datorita tubului endotraheal al
pacientului.
Desaturarea
Desaturarea de oxigen poate conduce la leziuni hipoxice daca nu este corectata
din timp. Daca desaturarea apare, realizeaza o prima evaluare a cailor
respiratorii, respiratiei, circulatiei si considera urmatoarele sfaturi pentru
depanare:
-

Verifica monitorizarea pentru puls-oximetru si capnografie

Mareste fractia oxigenului inspirat la 100%
Cere ajutor imediat
Executa tehnici de aspirare pentru a elimina obstructia

endotraheala
- Ventileaza pacuientul cu o punga manuala de resuscitare pentru a
te asigura ca problema este cu pacientul si nu cu ventilatorul
Volumul circulant
Volumul introdus se refera la cantitatea de gaz in mL necesara pentru a livra un
expir, cu aproximatie 6-8 ml/kg corp. Depinzand de ventilator, volumul introdus
poate fii reglat in functie de pacient sau de o valoare presetata (obligatorie).
In fazele acute alebolilor grave, volumele introduse inadecvat pot cauzade o
ventilatie gresita si o acidoza respiratorie. Urmatoarele alarme sunt explicate:
- volumul introdus mare: pacientul este supraventilat sau respira indelungat.
Volume excesive pot cauza traume acute plamanului cunoscute ca barotrauma
-volumul introdus mic: un volum mic poate indica faptul ca pacientul este
subventilat si poate fi rezultatul urmatoarelor cauze:deteriorare neurologica,
sedare, obstructionarea sau defectarea ventilatorului. Management: realizeaza o
evaluare primara, in special urmareste daca pieptul se ridica, simetria

50

acestuia,saturatia de oxigen, monitorizarea CO2, nivelul de sedare si dovezi asle

deteriorarii neurologice
- efectueaza o aspirare a tubului endotraheal pentru a exclude obstructionarea
tubului
- cere ajutor imediat
- daca pacientul nu se ventileaza: instaleaza-i o punga de resuscitarecu Fio2
100% pana cand ajung ajutoarele
- pacientul s-ar putea sa necesite instalarea la ventilator pe modul obligatoriu,
pentru a-i filivrate o serie de volume
- identifica cauzele
Nota: unele ventilatoare nu au alarme pentru volume prea mici sau prea mari.
Obisnuieste-te cu aparatele din unitatea ta.
Monitorizarea volumui introdus este importanta in primul rand pentru pacientii
ventilati pe care se fooseste un control al presiunii sau un mod de presiune
suport. In aceste moduri o modificare in sistem, rezistenta sau rigiditate are ca
rezultat o modificare in volum. La pacientii care sunt ventilati cu volume
presetate, volumul introdus este improbabil sa se modifice semnificativ decat
daca setarile ventilatorului au fost modificate sau daca aparatul este defect.
Toate conditiile ce pot aparea la o presiune crescuta a cailor respiratorii in modul
de volum presetat, pot rezulta si in volume mici in modul de presiune presetata.
Rata respiratorie
Rata respiratorie poate fispontana caz in care pacientul o controleaza sau poate
fi presetata, livrata de ventilator.
O rata respiratorie spontana, mare indica in general un metabolism crescut,
anxietate sau disconfort sau exista o incercare sa se compenseze un volum
inadecvat. O rata respiratorie crescuta(RR)si volum circulant(VC)crescut vor
contribuii la un volum minut crescut RR X VC =MV
Ventilatia de minut
Ventilatia de minut este cantitatea de gaz expirat de pacient intr-un minut.
Masurata in litri, ventilatia satisfacatoare variaza de la 4-10 L/min. Acest calcul
estedeterminat de volumul circulant expirat si de rata respiratorie si astfel o

51

modificare in ventilatia de minut este atribuita unei modificari asupra unuia dintre
cei doi factori de mai sus.
Management: daca alarma ventilatie de minut scazuta se activeaza, verifica
intotdeauna daca ventilatorul este conectat la pacient, daca balonul endotraheal
este suficient de umflat si daca tubul endotraheal se afla in caile respiratorii.
Incepe o evaluare primara, cere ajutor daca problema nu este rectificata imediat.
Apneea
In absenta unei defectiuni a vetilatorului, aceasta alarma ar trebuii sa porneasca
doar la pacientii care sunt in totalitate ventilati intr-un mod suport (cum e suportul
pentru presiune) fara ventilatie secundara.
Stimuleaza pacientul sa respire. Daca aceasta esueaza treci pe modurilecontrol
asistat sau SIMV, sau ventilarea cu punga si cauta ajutoare pentru a rezolva
problema.Daca trebuie in repetate randuri sa stimulezi pacientul sa respire este
necesara o modificare de mod. Ia in considerare cerintele sedarii si semnele de
deteriorare neurologica care pot cauza apneea.
Nota: in niciun caz pacientul nu va fiimutat pe modul obligatoriu fara a se
identifica cauza apneei. Daca pacientul este apneeic si nu se datoreazasedarii,
echipajul medical trebuie instiintat pentru a determina in continuare cauza.
Hipotensiunea si aritmiile cardiace
Hipotensiunea se datoreaza rar ventilarii mecanice, dar totusi se poate intampla
la scurt timp dupa intubare, datorita efectului medicamentelor. Cand este legata
de ventilatia mecanica, deobicei se datoreaza retentiei de gaz (vezi Ventilatia
mecanica) sau unei tensiuni pneumotorax. Hipotensiunea si aritmiile cardiace pot
de asemenea sa apara in timpul aspiratiei endotraheale. Aceasta se intampla
deoarece terminatiilenervuluivag se distribuie in faringe, laringe, trahee si alte
organe. Daca cateterul de suctiune este introdus prea adanc potcauza
stimularea vagului, rezultatul final fiind hipotensiunea si aritmiile.
Sfat: pentru a reduce riscul stimularii vagului: introdu cateterul pana cand apare
un reflex de tuse , scoate cateterul un cm, apoi aplica aspirarea si retrage-l.
Concentratie scazuta de oxigen

52

Aceasta alarma se activeaza deobicei dupa ce setarile de oxigen inspirat au fost

crescute. Totusinu trebuie ignorata.Verifica daca concentratia de oxigen inspirat
este in crestere pana la nivelul setat. Daca nu, verifica rezerva de gaz si daca
ventilatorul este conectat corect la ea. Majoritatea dar nu toate ventiatoarele
moderne au o alarma separata pentru rezerva de oxigen scazuta.
Ventilatia non-invaziva
Ventilatia non-invaziva de presiune pozitiva (NIPPV) reprezinta livrarea de
respiratii mecanic asistate sau generate, fara instalarea de cai respiratorii
artificiale.
NIPPV este cea mai eficienta pentru pacientii cu obstructie cronica a cailor
respiratorii sau cu edem pulmonar cardiogenic si cea mai putin eficienta pentru
pacientii cu pneumonie sau sindrom acut de oprire a respiratiei (ARDS)
NIPPV necesita ca pacientul sa fie in alerta, sa coopereze, sa fie capabil sa isi
protejeze caile respiratorii (sa fie prezente reflexe precum tuse si voma) si
hemodinamic stabil.
Nota: NIPPV i se mai face referire ca NIV (ventilatie non-invaziva)
Indicatori ai presiunii pozitive non-invazive
-

Exacerbarea acuta a COPD

Non-COPD insuficienta respiratorie acuta hipercarbonica
Edem pulmonar cardiogenic
Insuficienta respiratorie hipooxica
Pacienti imunocompromisi
Dezvatarea in urma suportului de ventilatie
Pneumonie datorata comunitatii
Astm
Pacientii post-operatie

Interfate de presiune pozitiva non-invaziva

Interfatele cu presiune pozitiva non-invazive sunt sub forma de masca nazala,
interfate orale sau casti, si sunt cruciale pentru realizarea cu succes a NIV. Ideal
este sa discuti cu pacientul despre alegerea mastii disponibile pentru ei,
deoarece orice disconfort al pacientului va creste sansele ca NIV sa esueze.
Puncte de verificat pentru NIPPV

53

1)

Verifica setarile alarmei si rezerva de oxigen (unele aparate pot sa

opereze cu aerul atmosferic chiar fara supliment de oxigen)

2)
Setarile initiale sunt bazate pe decizia clinica prescrisa de doctor.
Se incepe cu o presiune scazuta si creste-o in functie de confortul
pacientului.
3)
Ofera o reasigurare si explicatii adecvate pacientilor:
a) Explica-i pacientului motivele pentru terapia de tip NIPPV. Datorita
fluxului mare al NIPPV se anticipeaza ca in timpul terapieisa fie dificila
de tolerat. Cooperarea din partea pacientului este necesara.
b) Alege o masca potrivita pentru pacient si tine-o in pozitie,
permitandu-i pacientuluisa simta fluxul mare al aparatului.
c) Cand incepi NIPPV, tine masca peste fata pacientului pentru cateva
minute, pentru ca pacientul sa se acomodeze cu fluxul inalt, pana o
securizezi pe fata lui.
d) Securizeaza masca folosind curelele sau elasticele si observa
4)

toleranta pacientului.
Setarile ventilatorului si monitorizarea semnelor vitale ale

pacientului:
a) Verifica ventilatia si oxigenarea adecvata a pacientului. Corecteaza
orice problema de insuficienta respiratorie, si asigura-te ca pacientul
este acomodat si tolereaza masca si setarile.
b) Evalueaza orice dovada de scurgere in jurul mastii ce poate
conduce la scaderea volumului circulant si la desaturarea cu oxigen
c) Pentru setari, caoncentreaza-te pe:
Obtinerea un volum circulant adecvat 5-7 ml/kg
Scaderea RR<25
Ajusteaza oxigenul la >90%
Monitorizeaza ABG-urile si efectueaza ajustarile necesare
5)
Interventia de urgenta:
a) Daca pacientul vomita este important sa dai jos rapid masca ca sa
previi aspiratia. Mastile deobicei au un mecanism rapid de
desprindere. Asigura-te ca esti obisnuit cum se da jos masca rapid
b) Instruieste pacientul despre desprinderea mastii si metodele de a
cere ajutor. Aceasta poate include tehnici de comunicare, vizualizarea
pacientului sau un inmanarea pacientului un clopotel de urgenta.

54

Ingrijirea pacientilor ventilati mecanic

Ingrijirea pacientilor ventilati mecanic este o practica esentiala in unitatile de
ingrijire intensiva, oricum aceasta este o indeletnicire care cere cunostiinte
teoretice si practice. Acest capitol aduce un ghid despre cum trebuie sa ingrijesti
pacientii ventilati mecanic.
Stabilirea ventilatiei mecanince
Cerinte:
-

Ventilator
Tuburi de ventilare
Umidificator
Filtru de ventilator
Aspirator incorporat

Echipamentul esential de urgenta si verificarea de siguranta

La inceputul fiacarei ture verifica echipamentul esential ce trebuie sa fie gata
oricand de folosire de
urgenta. Asigura-te ca patul este curat si daca echipamentul este pregatit de
folosire in cazul in care
apare o situatie de urgenta.
Echipamentul esential necesar langa pat
- Pungi de resuscitare ce se umfla automat, masca, tuburi de oxigen
- Masti de diferite dimensiuni
- Unitate de suctiune pentru flux inalt Yankauer si catetere de
suctiune endotraheale
- Conducte respiratorii Guedel de diferite marimi
Verificari de siguranta asupra ventilatorului mecanic
- Asigura-te ca ventilatorul functioneaza si este conectat la o sursa
neintrerupta de curent
- Asigura-te ca oxigenul si conectoarele de aer sunt stranse si nu
exista scurgeri
- Verifica modul ventilatorului, setarile, nivelul FiO2. Verifica limitele
alermelor asupra ordinelor ventilatorului.
- Asigura-te ca alarmele ventilatorului sunt pornite iar limitele sunt
setate corespunzator (consulta un asistent specializat daca nu esti
sigur)

55

Confirma functionarea monitarizarilor ex: pulsoximetru, capnografia

si monitorizarea cardiaca sunt conectate corect si limitele de siguranta

ale alarmelor sunt setate
Observatii de ingrijire pentru pacientii ventilati mecanic
Observatiile referitoare la pacientii ventilati mecanic sunt bazate pe evaluari
ale pacientului, intelegerea
modurilor ventilatorului mecanic, depanarea si setarile ventilatorului.
O evaluare de baza a pacientului trebuie sa permita identificarea timpurie a
modificarilor , in special a agravarilor. O evaluare fizica completa trebuie
facuta la inceput de fiecare tura si regular pe parcursul
zilei. Tine minte ca pacientul iti poate aduce cele mai precise informatii clinice,
daca nu esti sigur pe
informatiile primite in urma evaluarii, consulta ajutor specializat.
Ingrijirea pacientilor ventilati mecanic
Confortul pacientului
COnfortul pacientului trebuie asigurat indiferent de metoda de ventilatie
aleasa. Urmatoarele puncte vor sublinia strategii de folosire corecta a
echipamentului precum tubul endotraheal.

Igiena: Spalarea zilnica trebuie asigurata pentru toti pacientii.

Asigura-te ca imbracamintea este schimbata daca se uda si ranile/locurile
de insertie/zonele operate sunt ferite de umezeala.

Ingrijirea ochilor: ochiul necesita ingrijire speciala mai ales pentru

persoanele care nu prezinta reflexul de clipire si cei incapabili sa isi
inchida ochii. Pentru acesti pacienti, o data la 3 ore trebuie administrate
picaturi si lubrifianti oculari.

Ingrijirea gurii: Spalarea pe dinti trebuie efectuata zilnic si la

pacientii intubati endotraheal. Asigura-te ca manseta ETT e umflata, aplica
o cantitate mica de pasta de dinti si periaza bland dintii, gingiile,limba si
cavitatea bucala. Foloseste o solutie orala antiseptica sau apa, tragand
intr-o seringa de 10ml si dispersand usor in cavitatea orala. Simultan
foloseste un cateter Y de suctiune pentru a indeparta lichidul si a prevenii
aspiratia. Aplica un umezitor de buze. De indata ce acestea au fost

56

efectuate, foloseste regular tampoane cu apa sau solutie orala pentru a

prevenii uscarea cavitatii orale.

Ingrijirea zonei de presiune: aceasta trebuie efectuata la fiecare 3

ore iar pacientii trebuie intinsi pe lateral pentru a se pastra integritatea
pielii. Intreband pacientul cum vrea sa stea (pe spate, pe lateral) va ajuta
la imbunatatirea confortului

Pozitia pacientului: pozitionarea pacientului trebuie efectuata o data

la 3 ore pentru a prevenii dezvoltarea zonelor de presiune. Intreaba
pacientul cu prefera sa stea daca este adecvat. Pentru pacientii care
necesita menajarea coloanei, personalul specializat cunoaste tehnici de
manuire, reasigura pacientul si sprijina-i capul si gatul in timpul
pozitionarii. Trebuie pozitionat cu grija pentru a asigura alinierea
scheletului. Este important sa stii ca unii pacienti pot necesita calmante
inaintea repozitionarii.
COMUNICAREA
Pacientii constienti de conditia si tratamentul lor dar incapabili sa comunice
verbal cu asistentii sau familia reprezinta o provocare atat pentru personal cat
si pentru pacient. Ca asistent, este necesar sa se faca toate eforturile posibile
pentru a stabilii o legatura cu pacientii nostrii., ce include un plan pentru a
asigura comunicarea dintre pacient si asistent.
Exista diferite metode care pot fi alese pentru a facilita si imbunatatii
comunicarea cu pacientii ventilati mecaninc.

Limbaj corporal si atingere: Introducandu-te pacientului cu o

atitudine relaxata poate ajuta la reasigurarea simtului de calm si siguranta.
Semnele mainilor pot uneori sa fie folositoare pentru a stabilii raspunsuri
simple (bun, rau, folosind policele), si prin simpla atingere sau o strangere
de mana pentru a-i reda calmul pacientului si senzatia de grija.

Expresii faciale: Pacientii pot sa citeasca o mare parte din ce se

petrece de pe chipurile noastre. O fata calma, prietenoasa si relaxata este
mai incurajatoare decat una nervoasa si concentrata.

57

Contactul vizual: contactul vizual este important in orice conversatie

sau interactiune umana. Uitandu-te la pacientii intubati in timp ce le

vorbesti si ii asculti arata ca esti capabil sa comunici bine

Intrebari inchise: Pacientul poate este capabil sa comunice doar

prin miscari scurte din cap , caz in care aceasta unealta este foarte
folositoare in stabilirea unor raspunsuri simple la intrebari precum te
doare ceva? sau vrei sa trag draperia?.

Comunicarea scrisa: unii pacienti pot fi toleranti la tubul

endotraheal si necesita doar doze mici de sedativ, s-ar putea sa fie
capabili sa scrie pe foaie intrebari sau comentarii

Placi cu desene: acestea pot fi din comert sau facute impreuna cu

pacientul si/sau familia lui. Acestea includ o lista de fraze pe o coala de
hartie precum ma doare sau trebuie sa merg la baie spre care
pacientul poate sa arate cand e nevoie.

Realizarea istoricului: informatii referitoare la preferintele personale

ale pacientului sau obiceiuri pot fi aflate de la membrii familiei astfel ca
asistentul poate intelege mai bine necesitatile fiecarui pacient

Identificarea unor conditii pre-existente (vederea sau auzul inegal):

Aducand pacientului o pereche de ochelari sau suport auditiv poti ajuta
pacientul sa comunice cu ceilalti si devine esential deoarece ajuta la
reorientare si la reducerea izolarii

Program de vizita flexibil: acesta ajuta minimalizand izolarea

sociala pentru pacient si ii incurajeaza familia sa se angajeze in sprijinirea
acestuia.
Ingrijirea tubului endotraheal
De indata ce3 tubul endotraheal a fost introdus de medic iar pozitionarea sa
confirmata de
radiografie,ingrijirea si protejarea zilnica a tubului devine responsabilitatea
asistentului. Aceasta actiune
va detalia procedurile comune necesare pentru securizarea, ingrijirea si
indepartarea tubului
endotraheal.
Securizarea tubului endotraheal

58

Securitatea tubului endotraheal poate fi obtinuta prin o varietate de metode. Te

rugam verifica politica
spitalului pentru a confirma metoda folosita.
Banda de bumbac in diagonala
Aceasta este o metoda uzuala folosita pentru procedura de intubare, deoarece
este rapida si puternica. O legatura trebuie facuta in jurul tubului aproape de
dintii pacientului urmata de un singur nod. Bumbacul ramas trebuie legat in
spatele gatului pacientului si securizat ferm in dreptul obrazului, formand un
singur nod format din doua bucle, pentru a evita alunecarea sa. Pentru a
determina siguranta, doua degete trebuie sa incapa sub banda.
Potrivita pentru: orice pacient cu exceptia celor cu leziuni neurologice. Excelenta
pentru procedura de intubare.
Precautii: aceasta metoda poate restrictiona drenajul venos fapt ce poate
contribuii la hipertensiune intracraniana. Folosirea pe perioada indelungata poate
da nastere zonelor de presiune la colturile gurii datorita frictiunii cu banda.
Banda adeziva (Metoda Lillehei)
Banda adeziva este o alta metoda de securizare a tubului, care poate fi securizat
folosindu-se o varietate de metode incluzand benzi aplicate doar pe obraji sau
care sunt infasurate in spatele capului pacientului.
Doua bucati lungi de banda adeziva trebuie taiate, apoi despicate in doua pe
lungime, aratand ca un crac de pantalon. O persoana trebuie sa tina de tub, in
timp ce banda adeziva se aplica pe obrazul pacientului iar varvul benzii se
infasoara in jurul tubului. Apoi partea de baza a benzii se aduce peste varf si se
lipeste pe celalalt obraz. Cea de-a doua banda se foloseste prin aceeasi metoda,
insa pe cealalta parte a fetei, creandu-se astfel o metoda confortabila si sigura
pentru securizarea tubului.
Schimbarea benzilor
Aceasta procedura implica doi ingrijitori, unul ce va tine ferm de tub, in timp ce
celalalt indeparteaza benzile existente si aplica benzi noi. Urmatoarele puncte te
vor asigura ca schimbarea benzii a fost facuta corect.
Explica-i procedura pacientului: aceasta pentru tine poate parea o sarcina
usoara, insa este inspaimantatoare pentru pacient. Un bol sedativ trebuie luat in
considerare pentru a reduce factori precum tusea si agitatia.

59

Confirma presiunea mansetei: Verificarea aceasta trebuie sa fie o prioritate

inainte de orice procedura, pentru a evita riscul de aspirare. Folosind monometrul
mansetei asigura-te ca presiunea se afla in zona verde.
Suctiunea: folosind un cateter de suctiune de tip Y, aspira cu blandete gura
pacientului, in special deasupra mansetei endotraheale pentru a minimaliza riscul
de aspirare.
Verifica pozitia initiala a ETT: ETT-ul trebuie masurat folosindu-se gradatia de pe
ETT cea mai apropiata de dintii pacientului. Datorita aparitiei buzelor umflate,
este gresita folosirea ca reper a buzelor in cadrul masurarii.
Securizeaza ferm tubul: aceasta se face cu unul dintre asistenti tinand tubul
aproape de buzele pacientului, tinand de acesta cu indexul si policele, in timp ce
mana se sprijina sub barbia pacientului, pentru a sporii siguranta. Cel de-al
doilea asistent poate in acel moment sa indeparteze banda ramasa sau sa lege
in siguranta.
Ingrijirea pielii: Pielea trebuie eliberata de reziduuri de banda si trebuie spalata
cu un prosop umed. Barbierirea deasupra buzei superioare ar trebuii de
asemenea efectuata , daca nu este contraindicata, pentru a marii aderenta
benzii. O pregatire a pielii trebuie folosita (precum o stergere de bariera) pentru
a proteja integritatea pielii inainte de reaplicarea benzii. Pielea si mucoasa orala
trebuie de asemenea evaluate pentru zone de presiune iar tubul repozitionat in
cazul in care pielea cedeaza.
Reaplicarea benzilor: folosind una din metodele explicate mai sus sau pe cea
impusa de politica spitalului
Confirmarea pozitionarii ETT: de indata ce benzile au fost aplicate sau legate
este esential sa verifici din nou pozitia tubului ca sa te asiguri ca nu a aparut o
migratie sau dislocare. Efectueaza o evaluare primara pentru a determina
eficienta cailor respiratorii, respiratia si circulatia, asigura-te ca monitorizarile nu
au fost alterate de la linia de baza(precum CO2, saturatia cu oxigen si observatia
ventilatiei) si efectueaza o analiza pentru gazele din sangele arterial o data la 15
minute in urma procedurii, pentru a te asigura ca schimbul de gaze este normal.
Suctiunea
Cand trebuie sa aspir?

60

Suctiunea se efectueaza pe pacientii incapabili sa isi curete singuri caile

respiratorii. Programul de aspirare trebuie croit in functie de fiecare pacient in
parte. Oricum, asistentul trebuie sa acopere necesitatile pacientului pentru
suctiune regulata in timpul turei sale si, este indicat minim o data la 4 ore.
Indicatorii ce recomanda necesitatea unei aspirari includ dificultatea in respiratie,
sputa in tubul endotraheal in timpul tusei, modificari in rata respiratorie, starea de
tensiune si diaforeza a pacientului, saturatii scazute de oxigen si cantitati
copioase de sputa ( exact asta e traducerea :)) )
Suctiunea este o procedura de risc mare care poate produce urmatoarele
complicatii:
Respiratorii (hipoxie, colaps alveolar)
Cardiace (dizritmii, brahicardie si hipertensiune)
Leziuni ale mucoasei
Neurologice (presiune intracraniana crescuta)
Tipuri de echipament pentru suctiune
Sunt diponibile diferite produse pentru suctiunea pacientilor. Avantajele fiecaruia
este descris mai jos:
Aspirator Yankeur: acesta e larg, de calibru mare, tubul e facut din plastic dur si
se tine cu mana, permite aspirare rapida. Acesta este folosit in proceduri precum
intubarea, extubarea si poate fi folosit in situatii de urgenta precum vomaitarea.
Acest tub este de asemenea util la pacientii capabili sa deschida larg gura,
deoarece permite o suctiune mai usoara.
Precautii: trebuie sa ai grija cu pacientii care au tendinta sa muste obiecte
plasate in gura lor deoarece isi pot ciobii sau rupe dintii. ACest dispozitiv se
foloseste pentru suctiunea gurii nu si a cailor aeriene.
Cateterul de suctiune de tip Y: acest cateter este mai moale, mai mic si mai
pliabil, permitand suctiunea secretiilor orale la pacientii care nu au posibilitatea
de a deschide larg gura. De asemenea este util in aspirarea deasupra mansetei
si pentru ingrijire orala. Este folositor si pentru pacientii paliativi, pentru suctiunea
cailor respiratorii superioare.
Precautii: desi este eficient la indepartarea secretiilor, in situatiile de urgenta se
va alege aspiratorul Yankeur deoarece e mai rapid.
Suctiunea in linie (sistem cateteric inchis): cateterele in linie sunt folosite la
pacientii cu tub endotraheal si ce sunt acoperiti cu folie de plastic pentru controlul
61

infectiilor. Cateterul poate fi plasat in jos pe ETT pana cand pacientul are tendinta
de a tusii. In aceasta etapase apasa butonul de suctiune timp de maxim 15 sec
in timp ce cateterul se indeparteaza cu o viteza constanta.
Precautii: evita sa ajungi cu cateterul pana la carina deoarece poti provoca
traume sau stimula nervul vag, cu consecinte hemodinamice precum brahicardie
ce provoaca stres suplimentar pacientului.
Tehnica de suctiune
Pentru sistemele in linie (cateter inchis):
Pre-oxigeneaza pacientul cu 100% O2 inaintea suctiune pentru a reduce

riscul hipoxiei
Cu blandete coboara cu cateterul inchis in josul tubului endotraheal fara
sa aplici suctiunea, apoi retragea cateterul cu o miscare de rotatie in timp
ce aplici forta de aspirare. Fiecare etapa de suctiune trebuie mentinuta

maxim 15 sec.
Permite pacientului sa se odihneasca cel putin 30 de sec pana la 1 minut
in timp ce ii observi si evaluezi efortul respirator. Atunci, in functie de
semnele clinice decide daca mai este necesara sau nu inca o etapa de

suctiune.
Clateste tubul inchis de suctiune cu o seringa umpluta cu 5 ml de solutie
salina , in functie de ghidul producatorului

A fost suctiunea eficienta?

Pentru a te asigura ca suctiunea a fost un succes, trebuie sa urmaresti
urmatoarele semne:
Sputa: a fost indepartate o cantitate considerabila de sputa? De
asemenea ia in calcul densitatea si culoarea secretiilor pentru a sugera o

eventuala trauma sau infectie.

Sunetele respiratiei: sunt curate? Necesita pacientul in continuare inca o

sesiune de suctiune?
Dificultatea in respiratie: evalueaza capacitatea pacientului de a respira
uitandu-te la pieptul sau, daca este simetric. Ideal, pacientul trebuie sa
depuna un efort redus in timpul respiratie, iar pieptul sa efectueze miscari
mai largi, usor

62

Monitorizarea si observatiile: evalueaza observatiile clinice ale pacientului

precum rata batailor inimii, tensiunea sangvina, monitorizarea CO2 si
SpO2, rata respiratorie, volumul minut si volumul circulant (daca este
ventilat).

Monitorizarea presiunii mansetei endotraheale

Asigurarea ca manseta endotraheala este la presiune normala reprezinta
responsabilitatea ingrijitorului si trebuie facuta la inceputul oricarei ture si
intermitent pe parcursul noptii/zilei. O manseta endotraheala insuficient umflata
are potentialul de a provoca migrarea sau dislocarea tubului, cu consecinte grave
precum aspirarea acestuia. In schimb, daca presiunea mansetei este prea mare,
aceasta poate face presiune suplimentara pe peretele traheal, conducand la
necroza traheei. Presiunea la oricare manseta endotraheala trebuie mentinuta
intre 25-30 cm H2O.
Prevenirea unei infectii
Pneumonia dobandita de la ventilator (VAP) reprezinta o conditie ce pune viata
pacientului in pericol si poate aparea in urma ventilatiei mecanice. Nu doar ca
tubul endotraheal reprezinta o cale directa spre plamani a microorganismelor dar
riscul crescut de aspirare se dovedeste a fi o prima ruta pentru intrarea bacteriilor
si colonizarea plamanilor. Ca asistenti, avem niste sarcini simple si esentiale de
indeplinit pentru a reduce riscul pacientilor de a dezvolta VAP.

Schimba circuitul ventilatorului in functie de protocolul unitatii, incluzand

tuburile, filtrele de inspiratie/expiratie, cateterele de suctiune in linie si

filtrele pentru schimbul de umezeala/caldura (HME)

Urmeaza practici stricte pentru igiena mainilor: inainte/dupa intrarea sau

parasirea camerei, inainte/dupa o procedura

Efectueaza ingrijirea orala frecvent: in urma studiilor ingrijirea orala se
dovedeste a fi eficienta impotriva raspandirii VAP

Ingrijeste pacientul cu capul la un unghi de 30-45 grade fata de pat, pentru a

prevenii aspirarea (daca nu este contraindicat)

63

Dezvatarea ventilatiei:
Dezvatarea este un proces de trecere de la ventilatia mecanica la
extubare.Incepe cu reducerea nivelului de suport mecanic pana la respiratie
spontana.

Rolul ingrijitorului in dezvatare

Explica-i procesul si reasigura pacientul

Incurajeaza pacientul sa respire pe cont propriu
Ridica pacientul in picioare
Monitorizeaza de aproape pentru a detecta semnele stresului

respirator
Extubarea
Extubarea reprezinta o procedura complexa de ingrijire, care trebuie efecuata cu
grija de catre doi asistenti, si poate pune viata in pericol daca apar complicatii.
Asigura-te ca ai la indemana intreg echipamentul de urgenta si ca ai in apropiere
un asistent mai experimentat sau personal medical pentru a te ajuta in caz de
apar complicatii. In unele cazuri, re-intubarea imediata poate fi necesara, asadar
este necesara evaluarea clinica, frecventa si obiectiva a pacientului, pentru a
evalua zonele deteriorate.
Nu i se administreaza nimic pacientului pe cale orala pentru cel putin 4 ore
inaintea extubarii. Aspira tubul oro/nazogastric (urmareste eventuale
evenimente hipoglicemice. Opreste perfuzia cu insulina daca observi astfel de
evenimente)
Evalueaza efortul pacientului de a tusii pentru a determina daca va fi
capabil sa se curete singur de sputa in urma extubarii
Inainte de extubare, explica-i pacientului procedura pentru a te asigura ca
intelege si coopereaza.
Pregateste-ti echipamentul:
Masca de oxigen, Masca cu punga cu valva si tuburi de oxigen,

aspirator yankeur si suctiunea, seringa de 10 ml, draperii albastre

Ridica pacientul la cel putin 30 de grade
Executa suctiunea orofaringiana si a ETT

64

Cat timp unul dintre pacienti securizeaza ETT tinand ferm de el, celalalt

trebuie sa elibereze benzile ETT-ului

Dezumfla manseta cu seringa
Indeparteaza ETT cu grija in timp ce pacientul tuseste
Executa aspirarea pentru a curata secretiile
Aplica imediat masca cu oxigen
Continua sa monitorizezi starea respiratorie a pacientului, observatiile

clinice si executa un ABG minim 15 minute dupa extubare

Ia in considerare fizioterapia pentru a ajuta curatarea sputei, respiratia
profunda si exercitii de tuse

Gestionarea extubarilor neplanificate

In ciuda bunelor intentii, extubarile neplanificate au loc uneori. Acestea pot fi
rezultatul indepartarii accidentale a tubului de catre pacient in urma confuziei si a
agitatiei, facuta cu mana sau prin migrarea tubului.
Exista masuri de prevenire a extubarilor neplanificate:
Mereu asigura-te ca benzile sau fasele ETT-ului sunt securizate
Maximizeaza toleranta pacientului fata de ETT, explicandu-i:
- De ce au nevoie de tub si cand acesta va fii indepartat
- Oferind pacientului un mijloc de comunicare, de asemenea mareste

confortul
Reorienteaza regulat pacientul in privinta locului, datei si orei si
incurajeaza orele de somn/veghe permitand luminii naturale si pe cat

posibil stinge becurile pe parcursul noptii

Minimalizeaza delirul si agitatia administrand adecvat sedativele si

analgezicele
Aplica constrangerea fizica doar in conditiile in care e nevoie

Efectueaza urmatoarele in caz de aparitia neprevazuta a extubarii:

Cere ajutor
Executa suctiunea orofaringiana folosind un aspirator yankeur
Executa evaluarea primara a pacientului incluzand caile respiratorii,

respiratia si circulatia
Aplica 100% O2 printr-o ventilatie cu masca folosind punga cu valve
Ridica pacientul daca nu este contraindicat
Foloseste punga manuala pentru a ventila pacientul cu 100% oxigen
daca acesta este incapabil sa respire pe cont propriu

65

Continua sa monitorizezi semnele vitale ale pacientului: Spo2, rata

respiratorie, efortul in respiratie, sunete ciudate in timpul respiratiei si

starea hemodinamica.
Daca este disponibil, efectueaza un ABG
Sa ai echipamentul si medicatia necesara in asteptare pentru o

reintubare de urgenta
Noteaza evenimentul in fisa pacientului si in jurnalul camerei de
urgenta

Monitorizarea respiratiei
Tipuri de monitorizare a respiratiei
Evaluarea clinica: reprezinta dea mai importanta forma de monitorizare
Dioxidul de carbon, capnografia
Puls-oximetria (saturatia de oxigen)
Gazele sangvine arteriale (vezi capitolul de interpretare a gazelor
arteriale)
Evaluarea clinica
Urmareste semne ale unui stres respirator evident ,precum zgomote la nivelul
nasului, reculul, folosirea muschilor accesori si tahipnee.
Daca oricare dintre aceste semne de insuficienta respiratorie este prezent, cere
ajutor imediat. Pacientii
ventilati nu trebuie sa afiseze semne de dificultate in respiratie
Daca pacientul nu afiseaza nici un semn de dificultate in respiratie, lucreaza
sistematic in evaluarea ta:
1) Nivelul de constienta
Este pacientul treaz sau somnoros? Foloseste GCS sau AVPU ca sa
evaluezi starea lor neurologica. O scadere in constienta poate fi cauzata
de deficitul de oxigen la nivelul creierului (hipoxie) sau indepartarea
deficitara a CO2 (hipercapnie). Alternativ, o scadere al nivelului de
cunostiinta datorata unei probleme neurologice poate cauza
obstructionarea cailor respiratorii si ventilatie si oxigenare impare.
2) Rata respiratorie
Numara manual respiratiile pacientului. Monitorul din dreptul patului nu o
face cu aceeasi acuratete ca tine. Fii suspicios asupra valorilor afisate pe
ecran daca graficul este neregulat sau sarac. Totusi, daca rata respiratorie

66

e determinata prin detectarea miscarilor toracelui si rata respiratorie din

capnografie sunt aceleasi, atunci cel mai probabil rata afisata e corecta.
Cateva potentiale cauze ale ratei respiratorii scazute sunt sedarea si
analgezicele, deteriorarea neurologica si stopul cardiac sau respirator.
Tahipneea (rata >35 respiratii/min) poate indica detres respiratorie fie
datorita unei conditii respiratorii, fie datorita agitatiei. Rata respiratorie
scazuta (<10 resp/min) poate indica un viitor stop respirator.
3) Miscarea pieptului
Urmareste profunzimea, simetria si folosirea muschilor accesori. Miscarile
asimetrice ale pieptului sugereaza ca tubul endotraheal a fost introdus
prea mult, ventilandu-se un singur plaman, sau conditia plamanului
unilateral (ex: pneumotorax). Sunt incercarile pacientului de a respira
sincronizate cu ventilatorul? ( ar trebuii sa nu existe intarzieri detectabile
intre respiratia pacientului si reactia ventilatorului).
4) Sunetul respiratiei si vorbirea
Sunetul linistit, galagios sau galgaitor pot indica sputa sau obstructia cailor
respiratorii. O inspiratie stridenta, de tonalitate inalta, se datoreaza de
obicei unei obstructionari ale cailor respiratorii superioare precum
bronhospasmul. Raguseala poate indica difunctia corzilor vocale, in
special la scurt timp dupa extubare.
5) Auscultatia pieptului
Exista o intrare a aerului? Este egala de ambele parti? Exista vreun
harait? Suieratul (in expiratie), prezent in tonalitate inalta, este cauzat de
blocarea partiala a cailor respiratorii inferioare (ex: astm, obstructia
cronica a cailor respiratorii).
6) Starea hemodinamica
Tahicardia si hipertensiunea pot indica faptul ca pacientul are unele
semne de distresa respiratorie. Cianoza, hipotensiunea si brahicardia
indica un siminent stop cardio-respirator in timp ce mecanismele
compensatorii au fost epuizate.
7) Culoarea/temperatura pielii
Pacientul arata roz si cald sau gri si rece? Urmareste semnele cianozei
(buze albastrite) si verifica reumplerea capilarelor (<2sec) deoarece poate
indica o perfuzie slaba
Nota: cianoza este un semn tarziu de distresa respiratorie
8) Puls-oximetria
67

Verifica valorile SpO2 si graficul (96-100%). O linie indetectabila a

graficului SpO2 poate indica faptul ca pacientul are o perfuzie periferica
slaba datorita extremitatilor reci. Totusi, o desaturarea adevarata
reprezinta semnul tarziu al unei insuficiente respiratorii iar scopul este sa
detectezi o deteriorare inainte ca pacientul sa sufere o desaturare.
Monitorizarea sfarsitului fluxului de dioxid de carbon
Bazele
Dioxidul de carbon este un produs paralel al metabolismului celular, o functie
responsabila cu procurarea energiei. Indepartarea lui din corp este dependenta
de eficienta ventilatiei alveolare. Pentru a imbunatatii indepartarea CO2, corpul
poate sa isi mareasca rata respiratorie sau volumul circulant, intr-o incercare de
a expira mai mult gaz.
Nota: ventilatie alveolara= rata respiratorie x (volum circulant spatiu mort)
Capnografia dioxidului de carbon de sfarsit de flux este o monitorizare continua a
concentratiei de CO2 (intr-o reprezentatie grafica) la sfarsitul expiratiei.
Capnografia functioneaza pe principiul ca CO2 absoarbe radiatiile infrarosii. O
raza de lumina infrarosie trece prin gazul expirat si cade pe senzor. Concentratia
CO2 este determinata de cantitatea de infrarosii absorbita.
Intrebuintare clinica
Cum capnografia ofera informatii respiratie cu respiratie, poate reduce nevoia de
analizea gazelor din sangele arterial, permitand astfel o monitorizare sigura,
confortabila si continua ,cu alarme limita care te anunta din timp despre o
eventuala interventie inainte ca pacientul sa fie compromis.
O schimbare brusca a EtCO2 trebuie sa indemne la o analiza a PaCO2 arterial si
la evaluarea pacientului.
Capnografia este o metoda obligatorie de confirmare a pozitie tubului
endotraheal dupa intubare in setari pentru ingrijire critica si trebuie folosita cand
pacientii intubati sunt transportati. Dioxidul de carbon trebuie sa fie detectabil in
gazul expirat daca tubul endotraheal este pozitionat in arborele traheobronhial.
Cum a fost descrisa mai sus, perfuzia plamanului este necesara pentru ca sa
existe CO2 in aerul expirat. Cauzele unei absente sunt:

68

Tubul endotraheal nu se afla in arborele traheobronhial

Stop cardiac. Ia in considerare ca CO2 expirat trebuie sa fie detectabil
daca pacientul a fost intubat corect iar comprimarea pieptului a fost

inceputa
Embolie pulmonara masiva
Sfat: Monitorizarea CO2 este uneori dificila la pacientii care au
circuitele de ventilatie ude datorita umiditatii. Daca nu vezi un numar
de linii pe grafic, indeparteaza senzorul de CO2, usuca-l, recalibreaza-l
si reinstaleaza-l . S-ar putea sa fie necesar sa faci acest proces de mai
multe ori la un circuit ud.

Puls-oximetria
Masoara saturatia hemoglobinei ca procent al hemoglobinei ce poate
transporta oxigen. Nu detecteaza cantitati semnificative de disfunctii

ale hemoglobinei precum carboxihemoglobina sau methemoglobina.

Determina SpO2 printr-o raza infrarosie ce trece prin capilare si
masoara absorbtia de lumina a hemoglobinei oxigenate in timpul
ciclului pulsatil. Oximetrul converteste intensitatea absorbtiei luminii in

SpO2 si valori ale pulsului.

Un SpO2 normal se afla intre 96-98%
SpO2 100 x oxihemoglobina/(oxihemoglobina + hemoglobina
redusa)

Relatie dintre saturatia cu oxigen si presiunea partiala a oxigenului din sange

poate fii descrisa de curba de disociere a oxihemoglobinei.
Saturatia in jur de 90% este o limita critica. De asupra ei o crestere brusca a
PaO2 are un efect redus asupra saturatiei. Contrar, cand se afla sub 90%, o
cadere mica a PaO2 cauzeaza o panta brusca in SpO2.
Interpretare
Verifica daca graficul are linii bune si pulsul detectat de oximetru corespunde cu
rata de pe ECG si liniile arteriale .
Factori ce afecteaza precizia
Miscarea
Sfat: foloseste un senzor adeziv pentru a ajuta la scaderea artefactelor
datorate miscarii sau modifica locatia senzorului
69

Perfuzarea scazuta
Sfat: Schimba locatia senzorului la lobul urechii sau alta extremitate si
investigheaza cauza acestei perfuzari scazute
Pulsatia venoasa
Sangele venos, in mod normal, este non-pulsatil. Totusi, in unele
cazuri acesta poate pulsa, cazuri precum un senzor strans sa creeze

un efect de garou
Lumina exterioara
Sfat: acopera locul unde este senzorul cu un cearceaf sau prosop
Lacul de unghii/unghiile artificiale
Sfat: muta senzorul pe extremitatile inferioare sau pe lobul urechii

Interpretarea gazelor arteriale

Proba de gaze arteriale este una dintre cele mai uzuale teste efectuate
in terapia intensiva. In asociere cu semnele clinice rezultatul probei poate
ghida managementul pacientului si poate monitoriza raspunsul pacientului
la tratament.
Cunoasterea interpretarii probei de gaze arteriale este o responsabilitate
importanta a asistentului de terapie intensiva.
Proba de gaze arteriale masoara pH-ul, presiunea partial a oxigenului,
presiunea partial a dioxidului de carbon, nivelul de bicarbonate si a
bazelor de exces din sange. Aceste valori reflecta schimbul de gaze
arteriale al pacientului, ventilatia si statusul acido-bazic.
Indicatii pentru recoltarea probei de gaze arteriale
Analiza gazelor arteriale poate furniza informatii vitale. Pe de alta parte
recoltarea nu ar trebui sa fie utilizata de rutina ci mai degraba cand starea
clinica a pacientului o indica.
Indicatiile uzuale pentru recoltarea probei de gaze arteriale sunt:
-

Evaluarea oxigenarii si ventilatiei

Monitorizarea statusului acido-bazic

Monitorizarea nivelului de electroliti si a hemoglobinei

Masurarea cu acuratete a nivelului gl;icemiei

70

Evaluarea raspunsului la modificarea statusului clinic (desaturarea,

cresterea travaliului respirator, alterarea statusului menta, tahicardie,
hipotensiune, aritmie)

Evaluarea raspunsului la o procedura sau la schimbarea managementului.

Pasii pentru recoltarea de sange arterial

1. Pregatiti o seringa foala de 5 ml si heparinati 2,5 ml din aceasta seringa si

obtineti astfel o seringa preheparinata
2. dati jos capacu de la o tripla cale si stergeti portul cu alcool, De pe
cateterul arterial se aspira prima data 3 ml de sange in seringa normala
care se arunca apoi se aspira 2 ml de sange in seringa preheparinata, cu
blandete
3. Asigurati-va ca nu exista bule de aer pe cateter(central)
4. Spalati cateterul dupa recoltare
5. Dupa recoltare puneti capacul la proba (seringa) respectand masurile de
asepsie
6. Indepartati bulele de aer din seringa
7. Efectuati o masurare a gazelor arteriale conform regulilor din spital (la
aparatul din sectie) sau se trimite la laborator

Tabel valori normale ale gazelor sanguine

-

pH= 7,35-7,45

Pa CO2=4,7-6 kPa sau 35-45 mmHg

Pa O2= 10-13 kPa sau 75-100 mmHg

Bicarbonat = 22-26 mmol/L

BE = -2- + 2 mmol/L
pH-ul

Evalueaza nivelul de ioni de hidrogen din sange

Arata daca pacientul este acidotic ( nivel crescut de ioni de H) sau cu

alcaloza ( mai putini ioni de H)

71

Acidoza sau alcaloza poate fii prezenta clinic si daca nivelul de pH este
normal. Se numeste compensare si va fii discutata mai tarziu in acest
capitol.
Pa O2 (presiunea partiala a O2 in sangele arterial)
-

Pa O2 reflecata oxigenarea sangelui

Un nivel scazut al Pa O2 ne arata ca sangele nu este oxigenat

corespunzator, iar pacientul este hipoxemic.
Pa CO2 ( presiunea partiala a CO2 in sangele arterial)

Reflecta ventilatia pacientului

Nivelul ridicat al Pa CO2 indica o ventilatie scazuta

Nivelul scazut al Pa CO2 indica hiperventilatie

Hipoventilatia apare in acidoza respiratorie, iar hiperventilatia in alcaloza
respiratorie.
Bicarbonatul

Reflecta componenta metabolica a echilibrului acido-bazic

Un nivel scazut al bicarbonatului indica acidoza metabolica in timp ce un

nivel crescut indica alcaloza metabolica.
Baze Exces
Bazele in exces sunt folosite pentru evaluarea componentei metabolica a
tulburarilor acido-bazice si indica fie ca un pacient are o acidoza
metabolica( baze exces negative) fie ca are o alcaloza metabolica( baze
exces pozitive)

Interpretarea probei de gaze sanguine

Pasii pentru interpretarea probei de gaze sanguine.
Pentru a interpreta gazele arteriale ar trebui folosita o evaluare
sistematica:
1. Primul pas este evaluarea pH
a. Este pH normal (7,35-7,45?

72

b. Acidoza <7,35?
c. Alcaloza >7,45?
2. Al doilea pas este de a evalua daca un pH anormal este cauzat de plamani
(respirator) sau de rinichi (metabolic)
a. Daca exista o problema primara respiratorie, valoarea CO2 va fii
anormala, pH si CO2 se vor modifica in directii opuse, astfel incat daca
pH este scazut valoarea CO2 este crescuta
b. Daca este o problema primara metabolica valoarea bicarbonatului va fii
anormala, valorile pH si a bicarbonatului se vor modifica in aceeasi
directie, astfel incat daca pH creste valoarea bicarbonatului este de
asemenae crescuta
c. Nota: daca pH este normal, este important sa evaluam daca valorile CO2
si ale bicarbonatului sunt in limite normale pentru ca pacientul poate avea
acidoza sau alcaloza prin mecanism de compensare.
Compensarea
In genereal aparatul respirator si cel renal; se compenseaza unul pe
celalalt pentru a mentine un pH normal. Acest proces se numeste
compensare.
Este important de precizat ca alcaloza sau acidoza pot fii compensate,
partial compensate sau necompensate.
Necompensarea
pH-ul este anormal iar cealalta valoare, valoarea in care problema
(respiratorie/renala) nu apare, este normala (ex.: pacientul are o acidoza
respiratorie

dar

bicarbonatul

nu

este

crescut

ca

si

mecanism

compensator; in acest caz nu apare o normalizare a pH-ului).

Compensarea partiala
pH-ul este anormal iar cealalta valoare, valoare in care problema
(respiratorie/renala) nu apare este de asemenea anormala( ex.: pacientul
are o acidoza respiratorie si bicarbonatul este crescut in incercarea de a
normaliza pH-ul).

73

Compensarea totala
pH-ul este norma, iar cealalta valoare (care se refera la o problema
respiratorie sau renala) este anormala si a realizat cu succes
normalizarea pH-ului
Urmatorul tabel sumarizeaza mecanismul de compensare:
pH

Modificare

Modificare

primara

compensato

Acidoza

pH

PaCO2

rie
Bicarbonat

respiratori

scazut

crescut

crescut

e
Alcaloza

pH

Pa

respiratori

crescut

scazut

scazut

e
Acidoza

pH

Bicarbonat

PaCO2

metabolica
Alcaloza

scazut
pH

scazut
Bicarbonat

scazut
Pa
CO2

CO2

Bicarbonat

metabolica
crescut
crescut
crescut
In cazul in care compensarea nu este cea asteptata pot fii prezente si
alte tulburari acido-bazice. Pentru a determina cauza acidozei metabolice
este folositor sa calculam gaura anionica.
Gaura anionica
Calculand gaura anionica putem identifica cauza acidozei metabolice. O
gaura anionica anormala este 12. Ea este calculata folosind formula:
GA=Na-(Cl+HCO3)
GA<12 indica o acidoza cu gaura anionica normala.
GA mai mare sau egala cu 12 indica o acidoza cu gaura anionica
crescuta.
Gaura anionica crescuta:
-

Acidoza lactica:
-sepsis sever
-ischemie mezenterica
74

-indusa de metformin
-

Cetoacidoza

- Intoxicatie cu salicilati
- Intoxicatie cu metanol
Gaura anionica normala:
-

Pierderi gastrointestinale(varsaturi, diaree)

Drenaj biliar

Acidoza tubulara renal

Exemple de interpretare a probei gazelor arteriale:

Exemplul 1:
FiO2=0,5
pH=7,23
PaO2=8kPa sau 60 mmHg
Pa CO2=8,1 kPa sau 60,7 mmHg
Bicarbonat=30mmol/L
BE=+3 mmol/L
SaO2=86%
Interpretare - PaO2 scazut, PaCO2 crescut si bicarbonat crescut; aceasta
reprezinta o acidoza respiratorie partial compensata.
Exemplul 2:
FiO2=0,3
pH=7,54
PaO2=12,1 kPa sau 90 mmHg
PaCO2=2,9 kPa sau 21 mmHg
Bicarbonat=21 mmHg
BE=+2
SaO2=95%
Interpretare - pH crescut, PaCO2 scazut si bicarbonat normal; alcaloza
respiratorie fara compensare.

75

Exemplul 3
FiO2=0,4
pH=7,23
PaO2=29,9 kPa sau 224 mmHg
PaCO2=3,3kPa sau 24,7 mmHg
Bicarbonat=12 mmol/L
BE=-10 mmol/L
SaO2=98%
Interpretare - pH scazut indica acidoza, bicarbonat scazut indica ca este
metabolica, PaCO2 indica ca este partial compensata

Evaluarea neurologica
Evaluarea functiei neurologice este un instrument esential pentru
ingrijirea unui pacient critic.Evaluarea functiilor neurologice ale pacientului
permite personalului medical sa constate anomaliile si modificarile in
statusul neurologic al acestuia.Evaluarea functiei neurologice necesita
evaluarea urmatoarelor:
-

Nivelul de constienta

Pupile

Forta membrelor

Nervii cranieni

Semne vitale
Evaluarea nivelului constientei
Este cel mai important indicator al functiei neurologice si a alterarilor din
punct de vedere neurologic al pacientului.Au fost dezvoltate un numar de
instrumente pentru a standardiza evaluarea nivelului de constienta,cum ar
fi scorul AVPU sau GCS ( Glasgow Coma Scale )
Scorul AVPU

76

Scorul AVPU este un instrument pentru evaluarearapida a nivelului de

constienta.Este o simplificare a GCS si care este des folosita in cursul A B
C D E pentru a evalua nivelul ,,dizabilitatii D (evaluarea statusului
neurologic)
-

Alert

alert

Verbal

verbal

Pain

durere

Unresponsive

areactiv

Procedura

Daca pacientul este treaz si vorbeste este considerat alert A

Daca pacientul nu este alert verificam daca raspunde la voce V,cum ar

fi: deschiderea ochilor, daca raspunde verbal sau se misca

Daca pacientul nu raspunde la voce,utilizati un stimul dureros si verificati

daca raspunde la durere P (pain) cum ar fi:deschiderea ochilor,raspuns
verbal sau se misca

Daca pacientul nu raspunde la durere este considerat neresponsiv - U

Scorul Glasgow
GCS este un instrument folosit pentru a efectua o evaluare extensiva a
nivelului de constienta a pacientului
Verificati

Raspunsul

Scor

Raspuns ocular

pacientului
Spontan

La voce

La durere

Nul
Orientat

1
5

Vorbire confuza

Cuvinte

neadecvate,fara

sens

Raspuns verbal

Sunete

77

neinteligibile
Raspuns motor

Nul
Executa comenzi

Localizeaza

Retrage

Flexie anormala

Extensie anormala

Nul

Procedura
Raspuns ocular

Daca pacientul deschide ochii spontan scorul este 4

Daca pacientul are ochii inchisi,verificam daca-i deschide la cerere

verbala.Daca este asa scorul este 3

Daca pacientul nu-si deschide ochii la cerere,aplicati un stimul dureros

folosind o strangere la nivelul muschiului trapez,frecarea sternului sau
presiune supraorbitala.Daca pacientul deschide ochii la durere scorul este
2

Daca pacientul nu-si deschide ochii la stimularea dureroasa,atunci scorul

este 1
Raspuns verbal

Intreaba pacientul despre ziua curenta sau data,locatia si numele.Daca

este orientat la toate intrebarile,scorul este 5

Daca pacientul raspunde la intrebari dar este confuz in legatura cu orice

intrebare legata de timp,locatie sau persoana,scorul este 4

Daca pacientul nu poate raspunde corect la intrebari si nu e capabil sa

participe la discutie,scorul este 3

Daca pacientul geme sau suspina si nu este capabil sa articuleze nici un

cuvant,scorul este 2

Daca pacientul nu are raspuns verbal,scorul este 1

78

Raspuns motor

Cere pacientului sa execute comenzi simple cum ar fisa stranga

mainile,apoi sa le dea drumul,sau sa scoata limba.Daca executa
comenzile scorul este 6

Daca pacientul nu poate executa comenzi,aplicati un stimul dureros.Daca

pacientul face miscari catre locul de aplicare a stimulului cand acesta este
aplicat,atunci el localizeaza durerea iar scorul este 5

Daca pacientul nu face miscari pentru a indeparta stimulul dureros,aplicati

un stimul dureros la fiecare membru.Daca pacientul incearca sa retraga
membrul stimulat,scorul este 4

Daca pacientul flecteaza cotul ca raspuns la stimul dureros,se numeste

postura de decorticare iar scorul este 3

Daca pacientul intinde mainile pe langa corp si roteste incheieturile

pumnilor spre exterior, scorul este 2

Daca pacientul nu face miscari ca raspuns la stimul dureros,scorul este 1

Puncte importante (de retinut )

Scorul glasgow minim este 3/15

Inainte de a lua in considerare o evaluare neurologica la un

pacient,trebuie luat in considerare istoricul acestuia din punct de vedere al
barierelor,cum
vederii,prezenta

ar

fi:
unei

bariera

lingvistica,deteriorarea

traheostomii,leziuni

auzului

sau

medulare,paralizii

de

membre,etc. Aceste bariere trebuie depasite daca este posibil cu ajutorul

membrilor

din

familie,traducatori,

ajutor

in

comunicare,dispozitive

auditive,etc.

Utilizarea

medicatiei

sedative

sau

paralizante

trebuie

luata

in

considerare.Scorul Glasgow nu trebuie folosit la un pacient aflat sub

influenta medicatiei paralizante.Este necesara intreruperea medicatiei
sedative pentru a efectua o evaluare corecta a pacientului.

79

La pacient trebuie observate semne de afectare a vorbirii,cum ar fi:

dizartria,disfazia sau afazia, care pot influenta Scorul Glasgow.

Stimulul dureros trebuie sa fie dureros

O modificare de 2 puncte sau mai mult a Scorului Glasgow reprezinta o

modificare

semnificativa

starii

pacientului,acesta

necesitand

reevaluare medicala.

De asemenea,trebuie luate in considerare cauze extracraniene ale

scaderii nivelului de constienta,cum ar fi:hipoxia,anumite medicamente
sau tulburari metabolice.
Evaluarea pupilelor
Evaluarea pupilelor se foloseste impreuna cu GCS pentru a monitoriza
functionarea improprie sau deteriorarea functiei neurologice.Raspunsul
pupilar este controlat de nervii cranieni II si III. Pupilele normale sunt
egale,au aproximativ2-6 mm si sunt rotunde.
Procedura
Pentru a evalua reactivitatea asigurati-va ca lumina din camera este
estompata.Aduceti o sursa de lumina catre ochi,dinspre partea laterala a
acestuia,spre pupila.Cu cat este mai mica sursa de lumina cu atat mai
bine.Urmariti forma,marimea,reactivitatea pupilelor la lumina si raspunsul
lor concomitent (la lumina)
Observatii
Marimea pupilelor:

Pupilele sunt masurate in mm folosind o scala uniforma

Amandoua pupilele trebuie sa fie de aceasi marime.Pupilele inegale(asa

numita anizocorie) pot indica presiune asupra nervului oculomotor sau
ischemie la nivelul trunchiului cerebral; oricum aproximativ 15% din
populatie prezinta anizocorie.

Pupilele punctiforme(mioza) pot fi observate uneori la pacientii care

folosesc

medicamente

de

tipul

opiaceelor

,antipsihoticelor,agenti

80

colinergici sau medicatie chimioterapeutica.De asemenea pot fi intalnite la

pacientii cu Sindrom Horner sau hemoragie pontina(in punte)

Pupilele mari pot fi observate la pacienti,ca urmare a folosirii anumitor

medicamente,ca urmare a dilatarii farmacologice,la pacientii cu paralizie
de nerv III si la pacientii cu leziuni ttraumatice la nivelul irisului sau orbitei.

Pupilele dilatate reprezinta o situatie anormala.O singura pupila dilatata

sau ambele pupile dilatate pot indica afectiuni ale nervului III
cranian,leziuni ale orbitei sau cresterea presiunii intracraniene.Dilatarea
ambelor pupile poate fi de asemenea cauzata de folosirea anumitor
medicamente(anticolinergice).
Forma pupilelor

Pupilele normale au forma rotunda

Pupilele ovoide au forma ovala.Acestea pot indica hipertensiune

intracraniana sau pot fi un semn precoce de hernie transtentoriala.

Pupilele cu forma neregulata pot fi observate la pacientii cu leziuni

traumatice orbitare, irita (inflamatia irisului) sau glaucom.
Reactivitatea la lumina

Raspunsul rapid este un raspuns normal.Pupilele se contracta la lumina si

se dilata rapid la indepartarea sursei de lumina.

Reactia intarziata a pupilelor la lumina apare la pacientii aflati sub

influenta anumitor medicamente sau in situatii care afecteaza nervii
cranieni II sau III,cat si in cresterea presiunii intracraniene.

Pupilele areactive sau fixe nu reactioneaza la lumina.Apar in situatiile de

compresiune a nervului III cranian cat si in hernia cerebrala,hipoxie severa
sau ischemie

Fenomenul Hippus este caracterizat prin alternarea dilatarii si contractiei

pupilelor.Este

adesea

asociat

cu

semne

precoce

de

herniere

transtentoriala sau pot indica semne de suferinta.

Raspunsul concomitent la lumina

81

Expunerea la lumina a unui ochi trebuie sa determine contractie

pupilara,numita raspuns direct, si ar trebui sa determine o contractie
similara la cealalta pupila,numita raspuns concomitent. Acest raspuns
indica integritatea caii aferente.Lipsa unui raspuns concomitent indica
prezenta unei leziuni sau deteriorari a nervului optic,a nervului oculomotor
sau a trunchiului cerebral. Amandoua pupilele trebuie evaluate separat
pentru un raspuns concomitent la lumina.

Evaluarea fortei membrelor

Verificati pe rand forta musculara a membrelor superioare si inferioare ale

pacientului.

Incepeti prin a cere pacientului sa ridice direct piciorul de pe pat pentru a

miscarea membrului impotriva gravitatiei.

Verificati forta piciorului impotriva rezistentei punind mana deasupra de

genunchi si cerand pacientului sa impinga impotriva voastra.Faceti acelasi
lucru cu mana pe talpa apoi deasupra antepiciorului.

Pentru a verifica forta membrelor superioare,cereti pacientului sa ridice

mainile la inaltimea umerilor pentru a testa miscarea impotriva
gravitatiei.Apoi verificati forta bratelor punand mana pe antebrat si cereti
pacientului sa impinga impotriva mainii voastre.

Pentru a verifica echilibrul cereti pacientului sa inchida ochii si sa intinda

bratele inainte cu palmele in sus.Observati daca unul dintre membre are
tendinta de a se indrepta in jos sau spre exterior,indicand slabiciune.
Observatii:
Grad
1

Observatii
Nu este vizibila nici o contractura musculara
Contractura musculara este vizibila dar articulatia este

82

2
3
4

nemiscata
Miscarea activa a articulatiei este posibila in lipsa gravitatiei
Miscarea poate invinge gravitatia dar nu si rezistenta
Musculatura(forta musculara) poate invinge gravitatia si sa

se opuna unui grad de rezistenta

Putere totala si normala impotriva rezistentei

Evaluarea nervilor cranieni

Exista 12 perechi de nervi cranieni cu originea in creier.Nervii cranieni nu
sunt intotdeauna cuprinsi ca parte a evaluarii neurologice,totusi prezenta
anumitor semne clinice sau simptome pot indica necesitatea evaluarii
nervilor cranieni.Semnele clinice si simptomele includ modificari in
forma,marimea

sau

reactivitatea

pupilelor,modificari

in

miscarea

oculara,prezenta diplopiei sau a nistagmusului, prezenta raguselii,aparitia

unei caderi faciale,a hipersalivatiei sau modificari de sensibilitate la nivelul
fetei,a vederii sau a mirosului.Echipa medicala trebuie anuntata in privinta
oricarui semn clinic care poate indica o functionare deficitara a nervilor
cranieni.
Semne vitale
Centrul

cardiac

si

cel

respirator

sunt

localizati

in

trunchiul

cerebral.Modificarea semnelor vitale ale pacientului pot indica compresiuni

pe acesti centri datorate cresterii presiunii intracranienesi a unei hernieri
iminente.
Urmatoarele modificari ale semnelor vitale pot indica modificari in statusul
neurologic in special la pacientii cu un grad scazut de constienta:

Scaderea frecventei respiratorii

Respiratie neregulata

Bradicardie

Aritmie cardiaca

Cresterea TA sistolica

Widened pulse pressure

83

Hipertensiunea intracraniana
Presiunea intracraniana este presiunea in interiorul craniului si astfel in
tesutul cerebral si lichidul cefalorahidian.Presiunea intracraniana este de
obicei

influentata

de

cativa

factori:tuse,cresterea

presiunii

intraabdominale,durere si efort.Cu un mecanism cerebral compensatoriu

intact,presiunea intracraniana se mentine intre 0-15 mmHg.
Hipertensiunea intracraniana este o stare in care presiunea creste in
interiorul cutiei craniene. Aceasta stare poate apare incet incet sau
repede,in functie de cauza.Daca nu se trateaza HIC poate duce la
ischemie cerebrala si mai departe la moarte cerebrala.
Unele dintre cele mai frecvente cauze de HIC sunt:

Tumora cerebrala

Hidrocefalie -o crestere a cantitatii de LCR in interiorul ventricolilor

Infectii - encefalita sau meningita

Anomalii vasculare malformatii arterio-venoase sau anevrisme

Leziuni traumatice cerebrale

Hemoragii
Ipoteza Monro-Kellie
Ipoteza Monro-Kellie descrie relatia dintre presiunea intracraniana ,
presiunea perfuziei cerebrale si volumul sanguin,creier si LCR in interiorul
cutiei craniene.Ipoteza arata ca : craniul este un compartiment constand in
80% materie cerebrala,10% sange intravascular si 10% LCR.Daca unul
dintre aceste componente creste (ex: o tumora cerebrala creste
densitatea de materie cerebrala sau hidrocefalia creste cantitatea de LCR)

84

,el trebuie compensat prin scaderea volumului unuia

din celelalte

componente.Aceasta previne riscul cresterii presiunii intracraniene.

Unul dintre mecanismele compensatorii de mentinere a echilibrului
volumului in interiorul craniului este volumul de LCR.Organismul va
compensa o crestere in volum prin redirectionarea LCR in jos pe canalul
medular ,prin aceasta scazand volumul LCR in craniu.Daca echilibrul nu
este restabilit,atunci sangele din vase va fi de asemenea deviat de la
creier.Aceste mecanisme pot compensa cresterea unui volum de pana la
aproximativ 100 mls.Orice crestere mai mare in volum va duce la
cresterea presiunii intracraniene.
Odata cu continuarea cresterii presiunii intracraniene ,mecanismele
compensatorii se vor epuiza si o crestere mica in volum poate duce la o
crestere rapida a presiunii intracraniene.Daca presiunea devine foarte
ridicata,materia cerebrala este impinsa prin gaura lui Monro,comprimand
trunchiul

cerebral,

aria

responsabila

cu

respiratia

si

functiile

neurologice.Daca presiunea nu este indepartata repede,aceasta poate

avea consecinte fatale pentru pacient.
Presiunea perfuziei cerebrale
Presiunea intracraniana este un factor major al presiunii perfuziei
cerebrale care,de fapt, determina fluxul sanguin cerebral.
Livrarea de oxigen la nivel cerebral depinde de continutul de oxigen la
nivel arterial si fluxul sanguin cerebral.Fluxul sanguin cerebral este,de
fapt,dependent de presiunea perfuziei cerebrale care este de obicei
deteriorata in fazele imediat urmatoare unor leziuni cerebrale.Presiunea
perfuziei cerebrale este diferenta dintre TA medie si presiunea
intracraniana.In general preiunea perfuziei cerebrale este mentinuta mai
mare de 60 mmHg pentru a asigura o perfuzare adecvata a creierului.
(este important sa verificati politica spitalului)
CPP (presiunea perfuziei cerebrale)=MAP(TA medie)-ICP(presiunea
intracraniana)
Monitorizarea presiunii intracraniene

85

Caracteristicile sistemului de monitorizare a presiunii intracraniene

Este esentiala pastrarea unei asepsii riguroase in manevrarea drenului

ventricular si a setului de transducere cu solutie salina0.9% sterila

Tubul de dren ventricular extern se curata cu clorhexadina si se

conecteaza la sistemul de drenaj ventricular pastrand cu strictete masurile
de asepsie

Toate conexiunile trebuie sa fie bine stranse pentru a preveni scurgerile

sau infectiile

Se foloseste un pansament adeziv pentru a acoperi locul de insertie al

cateterului de dren ventricular

Nivelul transducerului de masurare a presiunii intracraniene trebuie

mentinut la nivelul tragusului(excrescenta de la nivelul mijlocului urechii
pacientului)

Monitorizarea undei presiunii intracraniene

Cand evaluam presiunea intracraniana trebuie sa luam in considerare
valoarea si forma undei care apare pe monitor.Presiunea intracraniana
trebuie recalibrata la inceputul fiecarui schimb sau daca apare o
schimbare brusca a presiunii intracraniene.Transducerul de masurare a
presiunii intracraniene trebuie repozitionat la inceputul fiecarui schimb si
de fiecare data cand pacientul este miscat.Este crucial sa monitorizam
forma undei si sa anuntam personalul superior daca nu suntem siguri de
forma acesteia sau de modificarile presiunii intracraniene.
Presiunea intracraniana la adult este intre 0-15 mmHg
O unda atenuata(aplatizata) a presiunii intracraniene poate fi cauzata de:

Locatia tubului de dren ventricular

Obstructia drenului,cum ar fi:o bula de aer,sange sau depuneri pe cateter

Pacientul a suferit o craniectomie decompresiva(lipsa osului impiedica

intoarcerea semnalului)
Cand unda presiunii intracraniene devine estompata sau plata,trebuie:

86

Evaluat statusul neurologic al pacientului

Repozitionat transducerul

Recalibrat transducerul

Verificata pozitionarea tuturor(stopcocks) robinetilor cu 3 cai din sistem

pentru a ne asigura ca nu blocheaza sistemul de monitorizare si
transducerul

Ridicat apoi coborat ,,burette a tubului de dren ventricular pentru a vedea

daca LCR din tub oscileaza.Daca oscileaza in continuare tubul de dren nu
este blocat complet

Verifivata pozitia de insertie a tubului de dren pentru a vedea daca nu este

cudat sau deplasat

Anuntat medicul,care poate lava sistemul sistemul de monitorizare pentru

a vedea daca acesta este sau nu este blocat.In cazul in care cateterul
este blocat poate fi necesara reinserarea acestuia.
Semne clinice si simptome de HIC
Mai multe semne clinice si simptome pot indica o presiune intracraniana
crescuta.Acestea includ:

Cefalee

Greturi,varsaturi

Agitatie psihomotorie

Somnolenta

Stare de constienta alterata

Modificari pupilare

Hipertensiune si bradicardie

Bradipnee

Modificari de ritm respirator

Crize

Manevre in nursingul HIC

Evaluare neurologica corecta

87

Evaluati scorul Glasgow al pacientului cel putin o data pe ora.Daca

GCS a scazut cu 2 puncte sau mai mult,pacientul prezinta modificari
pupilare,anuntati

imediat

asistentul

superior

sau

echipa

medicul.NOTA:Evaluarea la fiecare ora a unui pacient sedat cu GCS =

3 nu este potrivita.Intrebati echipa medicala despre frecventa evaluarii
acestor pacienti.

Predarea cu acuratete la schimbul urmator sau in pauze este cruciala

pentru detectarea precoce a modificarilor in statusul neurologic

Amplasarea(Pozitionarea)

Daca nu este contraindicat,pacientul trebuie ingrijit in pozitie

semisezanda(aprox, 30-45 grade) cu capul in pozitie neutra in raport
cu corpul pentru a preveni obstructia intoarcerii venoase de la creier

La pacientii care au suferit o craniectomie decompresiva,capul

pacientului nu trebuie supus nici unei presiuni pe partea in care osul a
fost indepartat.Este important sa mobilizam acesti pacienti impreuna
cu un membru al personalului care sa sustina capul pentru a se
asigura ca in partea operata creierul nu este comprimat de obiecte
ascutite.

Intrebati personalul medical daca gulerul cervical poate fi indepartat si

inlocuit cu saculeti de nisip la pacientul cuGCS-3 pentru a incuraja
intoarcerea venoasa de la creier

Insumarea sarcinilor de ingrijiri

Grupati activitatile de ingrijiri cum ar fi : intoarcerea pacientului,baie la

pat,toaleta bochilor si a gurii,pentru a evita o stimulare excesiva a
pacientului

Daca HIC persista,activitatile de nursing(cum ar fi cele din sfera de

ingrijire a presiunii intracraniene)trebuie limitate,prioritar fiind creierul
pacientului.

88

Interventii medicale in prevenirea HIC

Controlul tensiunii arteriale

Mentineti presiunea perfuziei cerebrale,din considerente medicale, in

general > 60 mmHg

Aplicand principiul TA medie presiunea intracraniana = presiunea

perfuziei cerebrale,un pacient cu HIC va necesita in general ca TA
medie sa fie mentinuta deasupra limitelor normale ( Ex: un pacient cu
presiunea intracraniana de 20 mmHg va necesita o TA medie de 80
mmHg ca sa mentina o presiune a perfuziei cerebrale de 60 mmHg )

Administrarea de lichide intravenos si medicatia vasopresoare ar putea

fi necesare sa asigure mentinerea unei presiuni a perfuziei cerebrale
adecvate

Reglarea temperaturii

Pacientii febrili au o rata crescuta a metabolismului,ceea ce creste

necesarul de oxigen si creste nepotrivirea dintre aportul si necesarul
de oxigen

Este important sa mentinem o temperatura corporala normala la un

pacient cu HIC.In anumite circumstante temperatura pacientilor trebuie
scazuta folosind aparatura; totusi,aceasta trebuie indicata de catre
echipa medicala

NOTA: atentie sporita cand aplicati gheata sau folositi aparatura de

racire, care pot duce la aparitia frisoanelor,care la randul lor pot duce
la cresterea presiunii intracraniene.Daca apare frisonul,anuntati echipa
medicala,deoarece ar putea fi necesara administrarea de medicatie
miorelaxanta.

Reglarea dioxidului de carbon

Reglarea CO2 este importanta in controlarea presiunii intracraniene

89

CO2 influenteaza vasodilatatia si vasoconstrictia.Un nivel ridicat de

CO2 duce la vasodilatatie in creier.Aceasta creste volumul de sange la
nivelul creierului,deci apare cresterea presiunii intracraniene.In mod
opus,un nivel scazut de CO2 duce la vasoconstrictia vaselor
sanguine,scazind perfuzia cerebrala.Daca hipoperfuzia cerebrala se
mentine,aceasta poate cauza ischemie cerebrala sau infarct cerebral

In

caz

de

crestere

brusca

si

necontrolabila

presiunii

intracraniene,hiperventilatia poate fi folosita ca metoda de reducere a

presiunii intracraniene,totusi,aceasta trebuie evitata in tratamentul de
lunga durata

Majoritatea institutiilor au ca scop o PaCO2 = 4.5 5 kPa(35-45

mmHg) la pacientii cu HIC

Sedarea

Sedarea este folosita in controlarea HIC pentru efectul sau in

diminuarea durerii,a agitatiei si a ratei metabolice cerebrale.Sedativele
cu actiune de scurta sau lunga durata pot fi folosite in combinatie unul
cu

celalalt

si

pot

fi

dozatein

functie

de

presiunea

intracraniana.Alegerea si administrarea lor depinde de protocolul

sectiei

Unele dintre cele mai folosite sedative folosite in controlul presiunii

intracraniene sunt: midazolam,propofol,fentanyl si morfina.Pacientii
sedati necesita monitorizare si efectuarea frecventa de CT,deoarece
semnele neurologice sunt mascate de efectul sedativelor

Relaxante musculare

Miorelaxantele sunt folosite in controlul presiunii intracraniene,prin

prevenirea frisonului si a tusei care pot duce la cresterea presiunii
intracraniene.Pacientii care primesc medicatie miorelaxanta ,trebuie de
asemenea

sa

primeasca

si

un

sedastiv.Miorelaxantele

pot

fi

administrate intr-o singura doza bolus sau in p.e.v.In cazul administrarii

in p.e.v. monitorizati efectul agentilor paralizanti folosind un stimulator
90

nervos.Simptomele unui pacient paralizat dar sedat inadecvat includ

tahicardia si hipertensiunea.
Terapia osmotica / salina hipertona

Manitolul este un diuretic osmotic folosit in tratamentul presiunii

intracraniene necontrolate.Produce un gradient osmotic de-a lungul
barierei sanguine cerebrale,ducand la aparitia unui mediu hiperosmotic
in sange,ceea ce duce la trecerea apei din tesutul cerebral in vasele
sanguine.Solutia salina hipertona(3%) foloseste acelasi principiu.

Coma barbiturica

Coma barbiturica poate fi folosita la pacientii cu HIC care nu raspund

la tratamentul conventional.Reduce rata metabolica cerebrala corelata
cu o scadere a perfuziei cerebrale. In plus,tratamentul cu barbiturice
poate de asemenea sa contribuie la mentinerea functiei neuronale.Se
administreaza in bolus urmat de p.e.v.(dozajul in functie de aspectul
traseului EEG)

Interventii chirurgicale in managementul presiunii intracraniene

Interventia chirurgicala poate fi necesara pentru a scadea presiunea

intracraniena,sa indeparteze sau sa rezolve probleme particulare,cum
ar fi: tumori,drenajul hemoragiei, aplicarea de clipuri vasculare,cudarea
sau embolizarea si o varietate de alte situatii chirurgicale.

Inserarea unui dren ventricular extern (care poate fi folosit pentru

monitorizarea presiunii intracraniene) poate fi necesara pentru drenajul
LCR

In cazul in care presiunea intracraniana este necontrolata, poate fi

luata in considerare craniectomia decompresiva (indepartarea unei
portiuni de os pentru a permite creierului umflat sa iese in afara).

91

Sedarea
Medicatia sedativa este adesea folosita in managementul presiunii
intracraniene,din

mai

multe

motive,care

includ:

prevenirea

unei

desincronizari ventilatorii,toleranta la tubul endotraheal,reducerea durerii,a

agitatiei,a

delirului,promovarea

intracraniene.Sedarea

somnului

insuficienta

sau

si

controlul

suprasedarea

pot

presiunii
inrautatii

semnele clinice. Din acest motiv, mecanismele sedarii trebuie folosite

impreuna cu terapia sedativa pentru a evalua in mod obiectiv nivelul de
sedare al pacientului.Scopul managementului sedarii este ca pacientul sa
fie constient ,dar cu disconfort minim.
Scoruri ale sedarii in Terapie Intensiva(ATI)
Exista mai multe scale ale sedarii aplicabile folosite in ATI.Doua dintre
cele mai folosite sunt Richmond Agitation Sedation Score ( RASS ) si
Riker Sedation Agitation Scale ( SAS )
Richmond Agitation Sedation Score ( RASS )
RASS este un instrument obiectiv si intemeiat , bazat pe observarea
pacientului.
Scor
+4
+3

Descriere
Combativ - violent,pericol imediat pentru personalul medical
Foarte agitat - trage si smulge sonde,perfuzii,catetere,este

+2
+1

agresiv
Agitat miscari haotice,se lupta cu ventilatorul
Nelinistit anxios,dar miscarile nu sunt agresive si nu au

0
-1

forta
Alert si calm
Somnoros nu in totalitate alert,dar se trezeste la stimul

92

-2

verbal si mentine contact vizual >10 sec

Sedare usoara mentine contact vizual < 10 sec la stimul

-3

verbal
Sedare moderata misca ochii si ii deschide la stimul verbal

-4

( dar fara contact vizual )

Sedare profunda nu raspunde la stimul verbal dar misca

-5

sau deschide ochii

Unarousable nu raspunde la stimul verbal sau dureros

Pasi in efectuarea RASS

1. Observati pacientul
2. Daca pacientul este agitat sau nelinistit,scorul acordat:+1+4
3. Daca pacientul este treaz,alert si calm : 0
4. Daca pacientul este adormit sau somnolent,cereti pacientului sa deschida
ochii si incadrati-l intre -1-3
5. Daca pacientul nu raspunde la stimul verbal,aplicati un stimul dureros si
acordati grad -4-5
Riker Sedation Agitation Scale ( SAS )
Este un instrument similar ,bazat de asemenea pe observarea pacientului
Scor
7

Descriere
Agitatie periculoasa -smulge sonda IOT,incearca sa smulga

cateterele,vrea sa sara din pat,loveste personalul

Foarte agitat necesita imobilizare,reamintire frecventa a

limitelor,musca sonda IOT

Agitat anxios sau agitat psihomotor,se calmeaza la indicatii

4
3

verbale
Calm si cooperant calm,usor iritat,asculta comenzile
Sedat dificultate in a sta treaz,dar se trezeste la stimul
verbal sau la scuturare usoara,executa comenzi simple dar

revine la starea initiala

Foarte sedat se trezeste la stimul dureros,dar nu comunica

si nu executa comenzi,poate misca spontan

Unrousable raspuns minim sau deloc la stimul dureros,nu
comunica si nu executa comenzi
93

Pasi in efectuarea SAS

1. Observati pacientul
2. Daca pacientul este treaz si agitat,acordati in functie de comportament
( SAS 5-7)
3. Daca pacientul este treaz sau se trezeste usor la stimul verbal SAS este
4(la fel ca si ,,Calm si Cooperativ,pentru ca pacientul poate dormi)
4. Daca sunt necesari mai multi stimuli,cum ar fi: strangerea de umar sau
stimularea prin frecare la nivelul sternului,dar pacientul pana la urma se
trezeste,scorul este 3
5. Daca pacientul este iritat de stimulii durerosi mai puternici dar nu se
trezeste pana in punctul de a raspunde sau a executa comenzi, scorul
este 2
6. Daca pacientul nu raspunde deloc sau foarte putin la stimul dureros,atunci
scorul este 1
Evaluarea clinica a delirului
Delirul este un status caracterizat de o modificare acuta sau fluctuanta a
statusului

mental,neatentie,

gandire

dezorganizata

si

hiper

sau

hipoactivitate.Tratamentul delirului include terapie medicamentoasa si

non-medicamentoasa.
Terapie medicamentoasa

Vedeti capitolul Sedative uzuale folosite in ATI

Terapie non-medicamentoasa

Reorientarea pacientului in timp si spatio

Identificarea oricarei cauze de necaz(suparare)

Asigurati mijloace de comunicare daca pacientul nu este capabil sa

comunice normal

Promovati somnul pe timpul noptii

Incurajati miscarea in timpul zilei

Sedative uzuale folosite in ATI

94

Midazolam:

este

benzodiazepina

cu

efect

amnezic,sedativ

si

hipnotic,dar fara efect analgezic.Poate fi administrat in bolus sau perfuzie

continua.Poate cauza hipotensiune si detresa respiratorie

Propofol: un

medicament cu actiune de scurta durata,cu efect

sedativ,hipnotic,

anxiolitic,amnezic,dar fara efect analgezic.Poate fi

administrat in bolus sau perfuzie continua.Datorita actiunii de scurta

durata este eficient in cazul pacientilor care au nevoie de o trezire
frecventa.Poate cauza,in functie de dozaj,hipotensiune si detresa
respiratorie

Fentanyl: este un sedativ analgezic opioid care poate fi administrat in

bolus sau perfuzie continua

Morfina: un sedativ analgezic opioid care poate fi administrat in bolus sau

perfuzie continua

Dexmedetomidina : este un alfa-2 antagonist opioid,cu proprietati

echilibrate analgezice si sedative,fara sa cauzeze detresa respiratorie.Se
administreaza in perfuzie continua 24h.Poate cauza hipotensiune si
bradicardie

Haloperidol: un medicament antipsihotic administrat in doza bolus

Relaxante musculare folosite in ATI
Miorelaxantele pot fi necesare in managementul pacientului din Terapie
Intensiva pentru a facilita anumite proceduri medicale,controlul HIC si
pentru a preveni desincronizarea ventilatorie
Considerente de nursing

Relaxantele musculare nu au efect de sedare sau analgezie,de aceea

este important ca pacientul caruia i se administreaza miorelaxante sa
beneficieze de o sedare si analgezie adecvate

Observati

semnele

in

care

pacientul

este

paralizat,dar

sedat

inadecvat,cum ar fi:tahicardia si hipertensiunea

95

Relaxantele musculare pot fi administrate in bolus sau perfuzie continua,in

functie de substanta folosita si indicatiile acesteia

Pentru a monitoriza efectul medicatiei miorelaxante administrate in

perfuzie continua este indicata folosirea unui stimulator nervos.Acesta
permite ca doza de miorelaxant sa fie ajustata in functie de nivelul de
paralizie al pacientului.

Este important sa fim constienti de efectele secundare si de timpul de

injumatatire al fiecarui miorelaxant

Managementul durerii
Evaluarea cu acuretete si managementul durerii este un rol esential al
asistentului de terapie intensiva deoarece,cei mai multi pacienti internat in
Terapie Intensiva sufera.Durerea este o experienta subiectiva pe care
doar pacientul o poate evalua.Totusi,pacientii internati in ATI sunt deseori
in imposibilitatea de a putea exprima ceea ce simt,datorita statusului
mental alterat,a folosirii ventilatiei mecanice,a administrarii de sedative si
miorelaxante,care impiedica comunicarea.Toate acestea au condus la
dezvoltarea unor mecanisme obiective de evaluare a durerii.Scopul
managementului durerii este sa ne asiguram ca pacientii nu sufera.
Semne comune ale durerii
Semnele vitale si comportamentul pacientului ne pot indica daca
sufera.Semnele uzuale includ:

Tahicardie

Hipertensiune

Desincronizare ventilatorie

Grimasa faciala

96

Impotrivire la miscare sau tuse

Agitatie si neliniste
Mijloace de evaluare a durerii
Auto-evaluare(subiectiva)
Durerea este o exoerienta subiectiva si doar persoana care o
experimenteaza o poate evalua cu acuratete.De aceea,ori de cate ori este
posibil,metoda autoevaluarii in masurarea durerii,trebuie folosita.Pacientii
constienti trebuie rugati sa explice tipul,locatia si severitatea durerii pe
care o experimenteaza.Pentru a evalua gradul durerii trebuie folosita o
scala numerica.Aceasta se face intreband pacientul despre gradul de
durere pe o scare de la 0 la 10,0 fiind absenta durerii, iar 10 fiind durere
foarte mare.Este important sa ne asiguram ca pacientul face diferenta
intre durere si nemultumire.
Hetero-evaluarea (obiectiva)
Daca pacientul este in imposibilitate de a-si evalua gradul de
durere,trebuie sa folosim alte mijloace de evaluare a durerii.Dintre
mijloacele aflate la indemana , unul dintre cele mai intemeiate si de
incredere este Care Pain Observation Tool (CPOT)

CPOT
CPOT foloseste 4 categorii,fiecare incadrate cu un scor de la 0 la 2,bazate
pe observarea comportamentului pacientului.Un scor de 0 inseamna fara
durere;cu cat creste numerotatia,cu atat mai mare este gradul de durere.
Indicator

Descriere

Sc

Expresie

-Nu

or
0

faciala

tensiune

se

observa

Relaxat,neut
ru

musculara
Incruntare,coborat

Tensiune

97

ea
sprancenelor,contr
actarea orbitelor
-Toate
miscarile
faciale de mai sus

Grimasa

Miscarile

+ ochii usor inchisi

-Nu misca deloc(nu

Absenta

corpului

exclude

miscarii

prezenta

durerii)
-Miscari

Protectie

Agitatie

Relaxat

Tensionat,rig

incete,precaute,ati
ngand sau frecand
locul
dureros,cautand
atentie prin miscari
-Smulge
tuburile,incearca
sa se ridice,misca
membrele,distruge,
nuasculta
comenzile,loveste
personalul,
incearca sa se dea
Forta

jos din pat

-Fara rezistenta la

musculara.

miscari pasive

Evaluata
prin

flexia

si extensia
pasiva

membrelor
superioare

-Rezistenta

la

miscari pasive

id

-Rezistenta

Foarte

puternica la miscari

tensionat

pasive,imposibilitat

sau rigid

98

ea de a le duce la
capat

Sincronizar

-Alarme

Tolereaza

ea

neactivate-

ventilatorul

ventilatie usoara

sau

-Alarma se opreste

miscarea
Tuseste dar

cu

ventilatorul
(la pacientii
intubati

sau
Vorbire

(la

spontan
-Nesincronizare-

tolereaza

blocarea

Se lupta cu

ventilatorului,alarm

ventilatorul

a porneste frecvent
-Vorbeste pe ton

Vorbeste pe

normal

ton

normal

sau

fara

sau

fara

sunet

pacientii

sunet

detubati)
-Suspin,geamat

Suspin,gea

-Plangand

mat
Plangand in

hohote

in

hohote

Total

Selectarea unei strategii de management a durerii

Modificarile facute de OMS au dus la o metoda de selectare a strategiei
bazata pe gravitatea durerii.
Exemple de analgezice folosite in ATI:

Non-opioide:paracetamol,aspirina,ibuprofen,AINS

Opioide slabe:tramadol,codeina

Opioide puternice:morfina,fentanyl.oxicodone,hydromorfina
Managementul pacientului caruia i se administreaza analgezice
99

Urmariti semnele de detresa respiratorie la pacientul caruia i s-au

administrat opioide: frecventa respiratorie<8/min.

Evaluati semnele de obstructie a cailor aeriene:sforait sau respiratie

nazala

Anuntati imediat medicul daca sunteti ingrijorat

Alegeti o strategie bazata pe gravitatea durerii (desen in carte)

Durere

usoara

non-opioide(ex.-paracetamol)medicatie

adjuvanta(ex.AINS)anestezie locala

Durere medie opioide slabe(codeina,tramadol) non-opioide

medicatie adjuvanta anestezie locala

Durere puternica opioide puternice(morfina) non-opioide medicatie

adjuvanta anestezie locala
Cai de administrare
Enterala

Usor de administrat

Absorbtie lenta

Efectul variaza in functie de absorbtia in tractul gastro intestinal

Intravenos

Absorbtie rapida

Este necesara monitorizarea atenta a efectului medicatiei si a efectelor

secundare

Poate fi folosit un aparat care elibereaza dozat analgezicul,astfel incat

pacientul sa-si poata administra singur medicatia.Necesita o monitorizare
frecventa a nivelului de durere al pacientului si a semnelor vitale pentru a
preveni o supradoza.Este necesara,totodata,educarea pacientului in acest
sens.

Analgezia epidurala
100

Necesita inserarea specializata a unui cateter epidural pentru apermite

administrarea unui opioid si/sau anestezic in spatiulepidural

Asigura analgezia prin blocarea nervilor spinali la trecerea acestora prin

spatiul epidural.

Efectul

analgezic

poate

fi

focalizat

pe

anumita

zona

dureroasa,micsorand astfel efectele secundare asociate cu alte metode

de analgezie,cum ar fi greata,voma si sedarea

Verificati locul de insertie al cateterului cel putin o data pe tura

Reevaluati periodic eficienta analgeziei

Verivicati nivelul senzitiv si motor al membrelor inferioare pentru a detecta

aparitia oricaror semne de blocaj senzitiv sau motor
Rolul asistentului in managementul durerii
Efectuati in mod regular evaluarea gradului de durere

Luati in considerare folosirea precoce a analgeziei pentru efectuarea

procedurilor si a mobilizarii pacientului

Observati efectul analgeziei,reevaluand nivelul durerii

Totodata trebuie luata in considerare terapia non-farmaceutica,cum ar fi:

terapia diversionala, muzicala,splinting,etc

133
Suportul nutritiv
Asigurarea unui suport nutritiv adecvat reprezinta o componenta esentiala a
ingrijirii pacientilor critici. Pacientii din TI au un risc crescut de malnutritie cauzat
de necesarul metabolic ridicat ca raspuns la situatia de stress.
Malnutritia este asociata cu o morbiditate si mortaliatate crescute prin scaderea
imunitatii, dependenta prelungita de ventilator si o vindecare grea a ranilor.

101

Scopul nutritiei adecvate in TI este prevenirea malnutritiei si complicatiile ei

associate. Suportul nutritional este o terapie care atenueaza raspunsul metabolic
la stress si moduleaza sistemul imunitar.
Cand ar trebui asigurat suportul nutritional?
Ideal, suportul nutritional ar trebui inceput in primele 24-48 h de la internarea in
ATI, exceptand contraindicatiile.
Nevoile nutritionale ale pacientilor din TI
Datorita nevoilor metabolice ridicate, pacientii de TI necesita mai multe calorii si
proteine decat un individ sanatos. Pentru a calcula nevoile nutritionala ale unui
pacient, esrte necesara o evaluare a consumului energetic, inaltimii, greutatii si
electrolitilor.
Pentru a stabili nevoile nutritionale ale unui pacient pot fi folosite diverse ecuatii
si calcule. Este important sa retinem ca un anumit grup de pacienti au in mod
particular crescute necesarul nutritional: pacientii ventilati, cei arsi si cei cu
sepsa.
Calea de administrare
Calea enterala
Hranirea enterala reprezinta introducereea unei formule nutritionale complete
lichide direct in stomac sau in intestinal subtirefolosind un tub special conceput
Indicatii

Orice pacient care este capabil de a-si mentine un aport oral adecvat
pentru a-si asigura necesarul nutritive si care nu are contraindicate
hranirea enterala

Pacientul trebuie sa aiba o sonda nazogastrica, nazoduodenala,

nazojejuneala, tub de hranire gastrostoma percutana

102

Inainte de a incepe hranirea, este essential a ne asigura ca tubul de

hranire este in stomac sau intestine prin radiografie toracica si auscultatie
(fig 2)
o 134 Fig.1a. Echipamente necesare: tub n-g radioopac, stetoscop,
leucoplast, gel, seringa 60 ml, punga de dren (optional)
o Fig. 1b. Masurati lungimea de la varful nasului pacientului pana la 5
cm sub apendicele xifoid, facand o bucla dupa ureche. Marcati
tubul la acest nivel.
o Fig. 1c. Lubrifiati capatul sondei cu gel
o Fig. 1d. Introduceti tubul intr-una dintre narile pacientului. Tubul ar
trebui sa fie indreptat drept spre posteriorul pacientului pe nmsura
ce inainteaza prin cavitatea nazala si in jos spre gat. Cand tubul
patrunde in orofaringe si gliseaza spre peretele posterior al
faringelui, pacientul poate avea reflex da varsatura. Rugati
pacientul sa mimeze inghitirea si dati-i niste apa sa soarba cu un
pai. Apoi continuati introducerea tubului pe masura ce pacientul
inghite. Odata ce sonda trece de paringe si intra in esofag, este
usor introdus in stomac
o 135. Fig. 1e. Pentru a evalua pozitia varfului, aspirati niste lichid de
pe tub cu o seringa si testate aciditatea cu o bandeleta de pH.
Daca acesta este scazut, probabil varful este in stomac. Confirmati
cu o radiografie de torace
o Fig. 1f. O alata metoda este auscultarea cu un stetoscop. Injectati
aer prin tub. Daca folosind stetoscopul se aude aer in stomac,
probabil acesta este in pozitie corecta. Confirmati cu o radiografie
de torace
o Fig. 1g. securizati sonda cu leucoplast

Contraindicatii 136

Boli associate cu ileus, precum politraumatismele si hemoragiile

retoperitonela

103

Ocluzia intestinala

Hemoragie gastrointestinala active

Beneficii

Daca nu e contraindicate, nutritia enterala este calea preferata datorita

beneficiilor crescute si a complicatiilor reduse

Hranirea enterala mentine integritatea structurala si functionala a

epiteliului intestinal

Potenteaza functia imunitara

Reduce incidenta infectiilor nosocomiale, dependenta de ventilator,

imbunatateste vindecarea plagilor si scade mortalitatea

Complicatii

asociate plasarii sondei

o traumatizarea si sangerarea nazofaringelui
o perforarea, abcedarea spatiului retrofaringeal
o perforarea esofagului, pneumomedastin
o pneumotorace, hemoragie pulmonara, pneumonie, empiem,
revarsat pleural
o perforarea stomacului, a intestinului

asociate hranirii
o infectie nosocomiala prin contaminarea bacteriana a hranei
o freata, discomfort si distensie abdominala
o regurgitare, varsatura
o aspirarea pulmonara a hranei
o risc de interactiune cu medicatie enterala, diaree

Managementul nursingului

Hranirea enterala ar trebui inceputa la o rata scazuta si crescuta

progresiv pana la rata tinta evaluand absorbtia adecvata si nutritia.

104

137 Unele tuburi de hranire pot fi aspirate. Acest proces ar trebui sa se

repete la fiecare 4 ore pentru a ne asigura ca grana este absorbita si
pacientul nu are ileus. Folosirea medicatiei care creste motilitatea
intestinelor poate fi necesara daca se aspira cantitati mari.

Pacientii trebuie monitorizati pentru semnele si simptomele care indica o

absorbtie inadecvarta a nutritiei enterale, precum greata, voma, distensia
abdominala, constipatia si diareea. Folosirea medicatiei care creste
motilitatea intestinelor si a laxativelor poate fi necesara daca simptomele
persista.

Pacientul trebuie monitorizat pentru sindromul de realimentare, sindrom

cauzat de reluarea alimentatiei la o persoana malnutrita. Acesta e
caracterizat de dezechilibre electrolitice, in special hipofosfatemie.

Glicemia trebuie monitorizata la fiecare 4 ore, pentru a detecta hiper sau

hipoglicemia.

Spalarea regulate cu apa a tubului pentru mentinerea permeabilitatii este

o practica obisnuita in TI

Tubul de alimentare treuie securizat adecvat

Greutatea pacientului trebuie monitorizata pentru a evalua continuu

stausul nutritional

Ar trebui monitorizat nivelul electrolitic al pacientului

Verificati pentru a ava asigura ca toate medicamentele administrate pe

sonda sunt compatibile cu nutritia enterala. Unele medicamente, precum
warfarina sau fenitoina, necesita oprirea alimentarii inainte si dupa
administrare.

Calea parenterala
Solutiile nutritive exclusiv parenterale sunt solutii concentrate, sterile, apirogene
de ioni intra si extracelulari pentru administrare iv. Acestea sunt deobicei gata
preparate in farmacii. Nutritia parenterala nu are aceleasi beneficii ca cea
enterala si este in general administrata exclusiv pacientilor la care nutritia

105

enterala este imposibila sau contraindicata. Hranirea parenterala nu mentine

integritatea structurala si functionala a epiteliului intestinal
Indicatii
Pacienti la care este contraindicate alimentarea enterala si care nu isi pot suplini
necesarul nutritional prin aport oral.
Contraindicatii
Pacienti care nu au acces venos central.
Complicatii

Complicatii imediate si tardive ale plasarii unui cateter venos central

Dezechilibru electrolitic si glicemic

Infectii

Deficienta de vitamine si microelemente

Colestaza

Managementul nursingului

Solutia nutritiva exclusiv parenterala poate fi administrate doar pe un

lumen special dedicat al cateterului venos central

138 Conectarea tubului de nutritie e o tehnica sterile. Daca linia e

deconectata din orice motiv, ar trebui inlaturata si inlocuita cu o noua
punga de solutie nutritive si o noua trusa.

Solutia ar trebui administrate initial la o rata scazuta si crescuta progresiv

Electrolitii, precum Na, K, Mg si Ph ar trebui monitorizati zilnic

Monitorizarea atenta a glicemiei la inceputul si terminarea nutritiei

parenterale

Trebuie mentinuta profilaxia ulcerului

Greutatea pacientului trebuie monitorizata pentru a evalua continuu

statusul nutritional

139
Controlul infectiilor
106

Controlul infectiilor este pur si simplu o problema de practica, dar deseori este
indeplinita deficitar pe sectie. Acest capitol se va referi la masurile generale luate
pentru prevenirea infectiei, la importanta procedurilor de igiena a mainilor si al
infectiile nosocomiale obisnuite in TI, precum si la metodele de a preveni
infectiile.
Infectiile nosocomiale pot fi dobandite de la alti pacienti, personal al spitalului,
obiecte sau solutii contaminate sau de la pacient (inclusiv trasferul bacteriilor de
la o zona a corpului la alta). Cele mai intalnite infectie nosocomiale in TI sunt
cele de cai aeriene, de tract urinar si bacteriemia. Aceste infectii sunt precipitate
de multirezistenta la antibiotice, ceea ce duce la consecinte mai grave pentru
pacient, spital si comunitate.
Asistentele medicale joaca un rol crucial in preventia si controlul infectiilor
spitalicesti. Este important ca asistentele sa inteleaga strategiile si procedurile
preventive, astfel incat sa poata implementa masurile de controla al infectiilor si
monitoriza complianta personalului.
Masuri generale
Sustinerea igienei mainilor
Tot personalul ar trebui invatat tehnica unei igiene corecte a mainilor.
Transmiterea bacteriana poate fi mult redusa cand asistentele sunt capabile sa
efectueze igiena mailor si isi curete corect mainile in imprejurarile potrivite.
Sustinerea igienei mainilor este responsabilitatea oricarui lucrator in domeniul
sanitare, iar reamintirea reciproca de a isi spala mainile ar trebui sustinuta ,
indifferent de statutul colegului. Asistentele ar trebui sa evite in mod proactive
atingerea pacientilor daca nu au mainile curatate in mod correct.
Cum sa efectuezi o igiena adecvata a mainilor
o Fig. 1a. 140 Aplicati in palma o masura de sapun dezinfectant

107

o Fig. 1b. Frecati mainile palma pe palma

o Fig. 1c. Frecati palam drepata pe fata dorsala a mainii stangi cu
degetele intrepatrunse; si viceversa
o Fig. 1d. Frecati mainile palma pe palma cu degetele intrepatrunse
o Fig. 1e. Cu mana dreapta stransa frecati circular policele stang si
viceversa
o Fig. 1f. Frecati fata dorsala a degetelor cu palma opusa, cu detetele
inlantuite
o Fig. 1g. Frecati palma stanga cu degetele mainii drepte stranse, inainte
si inapoi. Si viceversa
o Fig. 1h. Frecati circular ambele incheieturi
141. Mainile ar trebui frecate pana se usuca adaca se foloseste un dezinfectant
sau, daca au fost spalate, ar trebui uscate temeinic cu prosoape de hartie.
Uscarea este o parte importanta care nu ar trebui omisa.
5 momente ale igienei mainilor
Cand trebuie facuta igiena mainilor:
1. Imediat inainte de a atinge pacientul: pentru a proteja pacientul de
germeni patogeni purtati de mainile personalului sanitar (ex: strangerea
mainii, aplicarea mastii de oxygen, masurarea pulsului)
2. Imediat inaintea procedurilor curate/aseptice: pentru a proteja pacientul de
germenii patogeni (inclusiv cei proprii) ce ii pot patrunde in corp (ex;
perierea dintilor pacientului, inserarea unui cateter, pregatirea medicatiei)
142
3. Imediat dupa expunerea la fluide ale corpului: pentru a proteja personalul
sanitar si zona de ingrijire de contaminarea cu agenti patogeni (ex:periajul
dintilor pacientului, golirea pungii de urina, manuirea lenjeriei vizibil
murdare)
4. Imediat dupa atingerea pacientului: pentru a proteja personalul sanitar si
zona de ingrijire de contaminarea cu agenti patogeni (ex: ajutarea unui
pacient sa se miste, aplicarea mastii de oxygen, masurarea pulsului) 143
108

5. Imediat dupa atingerea zonei inconjuratoare pacientului: pentru a proteja

personalul sanitar si zona de ingrijire de contaminarea cu agenti patogeni
(ex: stergerea noptierei, ajustarea unei perfuzii, atingerea unui dispozitiv
de monitorizare)
Folosirea manusilor

Folositi manusi la manipularea secretiilor respiratorii, palgilor, zonelor de

drenaj, urinei si produselor de excretie

Schimbati manusile intre pacienti sau intre zonele contaminate si curate la

acelasi pacient

Folosirea manusilor nu exclude necesitatea igienei mainilor inainte si dupa

folosirea lor 144

Folosirea halatelor
Cand se anticipeaza manuirea unei cantitati mari de sange, produse de excretie
sau secretii, folositi halite de protectie pentru a va autoproteja si pentru a preveni
riscul infecatrii altor pacienti. Schimbati halatul cand procedura s-a incheiat.

Prevenirea infectiilor nosocomiale

Prevenirea pneumoniei asociate ventilatiei
Pneumonia este cea mai intalnita infectie nosocomiala a pacientilor din sectiile
ATI. Are o frecventa de 10-15 pacienti la 1000 de zile de support ventilator si de
1-3% pe zi de intubatie si ventilatie mecanica. De asemenea pneumonia este
asociata cu o mortalitate semnificativa si o durata marita de spiatalizare a
pacientilor.
Protocolul ventilatorului

109

Masurile legate de ventilator sunt menite sa reduca complicatiile la pacientii care

beneficiaza de ventilatie mecanica, inclusive pneumonia asociata ventilatorului.

Exceptand indicatiile exdprese, nu schimbati circuitul ventilatorului

Faceti igiena mainilor

Faceti igiena orala cu clorhexidina si periaj al dintilor

Evaluareti zilnic indicatea de ventilatie versus extubatie. Ingrijiti pacientii

cu esxtremitatea cefalica ridicata la 30-45 grade (daca nu sunt
contraindicatii) pentru a preveni aspirarea continutului gastric

Monitorizati presiunea din balonul sondei IOT, mentinand-o la minim 20

cm H20

Profilaxia treombozei venoase profunde cu ciorapi anti-emboli, dispositive

de compresiune secventiala, heparina cu greutate moleculara mica

Faceti p[rofilaxia ulcerului pentrua preveni ulcerul indus de stress si

scaderea circulatiei splenice (ca urmare a cresterii presiunii intratoracice,
secundara ventilatiei mecanice)

Cresteti complianta prin masuri preventive ca educarea si instruirea

personalului

Ingrijirea circuitului

Piesele interne ale unui ventilator nu ar trebui schimbate de rutina, decat

daca sunt contaminate sau nefunctionale

Ventilatoarele ar trebui schimbate intre pacienti

Schimbati circuitul sau umidificatorul doar cand sunt vizibil murdare sau cu
disfunctii mecanice

Orice condens in circuitul de respiratie ar trebui drenat periodic. Goliti

orice condens care se strange in circuit si luati masuri speciale pentru a
evita condensul sa se dreneze spre pacient

Folositi doar apa sterile pentrua a umple umidificatoarele 145

Umidificatorul ar trebui schimbat de rutina la 24-48 h sau cand e vizibil

murdarit

110

Nebulizatoarele ar trebui curatate si dezinfectate inainte de a fi utilizate.

Folositi apa sterile pentru a le clati (daca e necesar) intre tratamentele la
lcelasi pacient, si lasati-le sa se usuce.

Folositi doar lichide sterile pentru nebulizare si folositi tehnici aseptice

pentru a le incarca

De cate ori este posibil folositi medicatie pentru aerosoli in doza unica

Schimbati sondele de aspiratie cu circuit inchis conform indicatiilor

producatorului.

Daca e necesara aspiratea deschisa, folositi sonde sterile, de unica

folosinta, si manusi sterile de unica folosinta

Folositi doar apa sterile pentru a clasti sonda de aspiratie

Prevenirea septicemiei asociate cateterului

Folosirea cateterelor intravenoase este foarte importanta pentru ingrijirea
pacientilor, mai ales in ATI, insa acestea pot deveni usor infectate. O infectie de
cateter poate deveni periculoasa deoarece poate ajunge in curentul sanguine al
pacientului si cauza o infectie serioasa in alta zona. Genul acesta de infectie e
cunoscuta drept septicemia asociata cateterului. Implementarea unui protocol
legat de septicemia asociata cateterului poate preveni infectiile asociate
baceriemiei.
Protocol legat de septicemia asociata cateterului

Folositi precautii maxime de sterilitate in timpul inserarii cateterului central.

Bariera sterile maximala: basca, masca, manusi si halat sterile, camp
steril si echipament steril.

Folositi o solutie de clorhexidina cu concentratie peste 0,5% in alcool

pentru pregatirea tegumentului pentru inserarea unui cateter venos central

Verificati zilnic toate liniile arteriale si venoase centrale si periferice

Daca e indicat indepartati liniile ce nu mai sunt necesare

111

Fiti selectivi in alegerea cateterelor si a locurilor de monatare; evitati

cateterizarea femurala

Precticati igiena mainilor

Imbunatatiti igiena pacientului

Schimbati trusele de perfuzie dupa protocoalele si ghidurile ATI

Ingrijirea cateterelor iv

Evaluati zilnic locul liniei arteriale, a liniilor venoase centrale si periferice.

Observati orice semn sau symptom de infectie sau sangerare. Informati
medical daca sunt semne sau simptome de infectie sau de sangerare
incontrolabila

Asigurati-va ca toarte cateterele iv sunt pansate si securizate adecvat

Evaluate zilnic necesitatea cateterelor iv unice pentru a incuraja

indepartarea cateterelor iv ce nu mai sunt necesare

Indepartati cateterele iv care au fost mentinute peste durata recomandata

Documentati datele de inserare si indepartare a cateterelor

Schimbati locul de administrare la intervale stabilite in functie de politica

spitalului

Marcati data pansarii si schimbarii trusei de perfuzie cu etichete

Dezinfectati portul cateterelor cu alcool 70% pentru administrarea

medicatiei, recoltare, perfuzare. Accesati portul doar cu dispositive sterile,
de tipul seringilor sterile

Acoperiti un robinet cu tripla cale cu capac steril atunci cand un port nu e

folosit

Ingrijirea cateterelor iv 147

manusi

Cateter

Cateter venos

Cateter

arterial
sterile

central
sterile

periferic
curate

112

dezinfectant

alcool 70%

clorhexidina cu

alcool 70%

schimbare pansament

la 3 zile

alcool
cu comprese la 2

la 3 zile

zile
transparent la 7
pansament curat
pansament steril
schimbarea

da
nu
la 4 zile

zile
da
da
la 4 zile

da
nu
nu se aplica

perifericelor
Salarea portului in

nu se aplica

1 / tura

1/tura

repaus

Prevenirea infectiei de tract urinar asociate cateterizarii

Sondajul vezical supune pacuientii la riscul de infectie de tract urinar. Remanenta
sondei urinare permite colonizarea bacteriana si asiguras o poarta de intrarw in
organism. Cu cat cateterul e mentinut mai mult timp, cu atat cres sansele de
infectare. Aceasta infectie a cailor urinare se numeste infectie de tract urinar
asociata cateterizarii
Ingrijirea sondelor urinare permanente

Evitati cateterizarea vezicala inutila

o Nu folositi sionda urinara permanenta in scopul de a obtine o
mostra de urina de la un pacient care poate mictiona
o Sonda urinara nu este un inlocuitor al nursingului pentru pacientii
cu incontinenta

Evaluate zilnuic necesitatea cateterului pentru inlaturarea precoce

Folositi tehnici aseptice cand faceti sondajul vezical

o Folositi doar echipamnente si consumabile de unica folosinta
sterile: solutii antiseptice, seturi sterile, camp steril, gel lubrifiant

113

steril, sonda de unica folosinta sterile, manusi sterile, punga de

dren sterile
o Folositi solutii antiseptice pentru a curat riguros tegumentul
periuretral

Mentineti o curgere a urinei neobstructionat 148

o Preveniti rasucirea sau cudarea sondei
o Pastrati puga urinara sub nivelul vezicii. Supapa de golire nu ar
trebui sa atinga pardoseala
o Inainte de a ridica punga clampati tubul pentru a preveni curgerea
retrograde a urinii
o Goliti punga pentru a preveni supraumplerea

Reduceti deschiderea si manipularea sondei si pungii urinare

Folositi un recipient special conceput pentru colectarea urinii pentru

fiecare pacient si dezinfectati-le intre folosiri

Schimbati sonda urinara de rutina, la intervale fixe

Documentati data montarii sondei, in conformitate cu protocolul unitatii

sau recomandartilor producatorului

Igienizati zilnic meatul urinar

o Folositi apa si sapun pentru dezinfectia zonei meatului urinar
curatand si mentinand o buna igiena la interfata meat-sonda.
Pastrati zona periuretrala curate si uscata
o Inlaturati murdaria grosiera de pe tub cand imbaiati pacientul

Folositi o seringa sterile si dezinfectati portul cu o compresa cu alcool

inainte de a recolta urina

Transportul pacientilor critici 149

Pacientii din ATI necesita deseori transport in alte departamente din spital in
vederea unor teste si proceduri. Mentinerea sigurantei pacientului pe timpul

114

transportului exact ca pe sectia sectia de terapie intensiva reprezinta sarcina

asistentei de ATI.
Inaintea transportului

Decideti daca pacientul vostru poate fi transportat in siguranta si daca

trensportul este necesar. De ex, radiografia mainii unui pacient nu poate fi
ceruta imediat daca pacientul este pe perfuzie cu noradrenalina.

Asigurati-va ca exista disponibil un doctor pentru a insoti pacientul.

Discutati cu medicul ce va ingrijoreaza si limiteaza.

Stabiliti in mod clar rolurile pe timpul transportului; deseori medicul va fi

principalul responsabil cu caile aeriene ale pacientului.

Daca este prima data cand transportati un pacient in afara sectiei, poate fi
oportun sa fiti insotit de un membru mai experimentat al echipei.

Unele sectii de TI a o trusa destinata transportului, care contine

echipamente si medicatie de urgenta. Asigurati-va ca sunteti familiarizat
cu trusa si verificati sa fie completa si in termen de valabilitate.

Indepartati de al pat echipamentul nefolositor, de genul seringilor

automate neutilizate, paturi, efecte personale.

Asigurati-va ca pacientul are insemne de identificare.

Verificati statusul alergic si infectios al pacientului si alertati departamentul

daca pacientul are infectii sau alergii cunoscute.

Asigurati-va ca actele medicale sunt la pat si usor accesibile.

Daca pentru o procedura sau test este necesar consimtamantul, verificati

ca acesta sa fie completat inainte de a parasi sectia de TI.

Asigurati-va ca departamentul primitor este informat si pregatit pentru

sosirea pacientului.

Asigurati-va ca cunoasteti numarul de telefon al sectiei de TI, al

coordonatorului si echipei medicale, in caz de urgenta.

Din motive de securitate, cel mai bine e sa incurajati familia sa nu

insoteasca pacientul pe timpul transportului.

115

Consultati si completati lista de control inainte de transport (este foarte

greu sa retineti tot)

Managementul cailor aeriene

Asigurati-va ca pozitia si dimensiunea IOT sunt documentate

Asigurati-va ca echipamentul de urgenta pentru managementul acailor

aeriene este la indemana, continand kit de intubatie de urgenta, sonde
IOT de rezerva, adjuvanti ai cailor aeriene, masca si balon.

Managementul respiratiei

Efectuati o verificare functionala a ventilatorului.

Familiarizati-va cu ventilatorul portabil deoarece poate fi destul de diferit

fata de cel folosit in TI. 150

Asigurati-va ca acumulatorul este complet incarcat si luati in considerare

sa luati si cablul de alimentare.

Asigurati-va ca ventilatorul este atasat la o butelie de oxigen si cel putin o

butelie de rezerva pe timpul transportului.

Ajustati setarile ventilatorului portabil la parametri ventilatorului deja

utilizat.

Ajustati alarmele ventilatorului portabil la parametri ventilatorului deja

utilizat.

Asigurati-va ca aspiratorul portabil este pregatit si la indemana.

Pregatiti monitorizarea EtCO2.

Deseori pacientilor li se administreaza suplimentar sedare si/sau curara

imediat inaintea transportului pentru a facilita ventilatia si mobilizarea pe
timpul transportului. Daca mai devreme pacientula fost ventilat pe modul
spontan, ei vor trebui mutati pe AC.

Monitorizarea cardiaca

116

Asigurati-va ca monitorul este incarcat la capacitate maxima si luati in

considerare sa luati si cablul de alimentare.

Ajustati alarmele

Luati in considerare aplicarea padurilor de defibrilare si luati un defibrilator

portabil pentru pacientii instabili hemodinamic.

Monitorizarea cardiaca

Asigurati-va ca pacientul are acces iv adecvat

Identificati un port de acces venos de urgenta, in cazul in care e necesara

administrarea unei medicatii de urgenta.

Asigurati toate liniile iv pentru a preveni dislocuirea lor, inclusiv cateterele

arteriale, cateterele venoase centrale si orice branula periferica

Luati in considerare deconectarea oricarei linii iv care nu e necesara

transportului, precum monitorizarea presiunii venoase centrale, bilantul
hidric.

Asiguarti-va ca toate solutiile sa aiba rezerve,

Aveti in vedere luarea unor medicamente

Verificati statusul alergic si infectios al pacientului si infornati

departamentul ca pacientul are infectii sau alergii cunoscute.

Consideratii specifice

Daca pacientul trebuie transportat la RMN, tot echipamentul trebuie

compatibil cu acesta.

Monitorizarea ICP pe perioada transportului

Pentru pacientii cu drenaj toracic, e important sa aveti pense de clampare

in caz ca drenul se deconecteaza.

Pe timpul transportului

Asigurati-va ca pe timpul transportulu monitorul si ventilaor pot fi vazute

117

Monitorizati acumulatorul pe timpul transportului si conectati-l la priza

cand e disponibila

Asigurati suficient personal pentru a asigura siguranta pacientului pe

timpul mobilizarii 151

Asigurati-va ca intimitatea pacientului e pastrata pe timpul transportului

Daca este disponibil, pentru transportul pacientului folositi un lift prioritar.

Deseori la transportul pacientului va va asista un brancardier. Este

important sa ii comunicati acestuia orice va ingrijoreaza. Daca acestia
imping prea repede targa, sau ai orice ingrijorare, rugati brancardierul sa
incetineasca si opreasca.

Daca in orice moment al transportului sunteti ingtijorat, opriti si reevaluati

pacientul.

Dupa transport

Reconectati pacientul al ventilatorul si monitorul din TI

Reevaluati pacientul printr-o abordare sistematica din crestet pana in talpi.

Pe timpul transportului documenati semnele vitale, medicatia administrata

si orice eveniment.

Modul ideal de a va imagina transportul unui pacient critic este de extensie

mobila a zonei TI.
Comunicarea cu pacientii si familiile lor 153
Comunicarea reprezinta elementul cheie in asigurarea unei ingrijiri medicale
sigure si eficiente a pacientului de terapie intensiva. Este o componenta
esentiala a muncii noastre zilnice si are loc la mai multe nivele si complexitati.
Comunicarea cu pacientii si apartinatorii lor este la fel de cruciala ca si
comunicarea cu echipa multidisciplinara si poate avea loc in mai multe stiluri, in
functie de situatie.

118

Primirea pacientiilor si familiilor in TI

Ingrijirea in TI se poate asocia cu stresul, ingrijorarea si anxietatea.Mediul
suprasolicitant si dynamic este obisnuit in TI.Pentru pacienti si familii patrunderea
in acest mediu poate fi extreme de infricosator, intimidant si descurajant.
Ca avocet al pacientului si familiei acestuia este responsabilitatea noastra a
asistentelor sa protejam aceste personae vulnerabile si sa le ajutam sa se
acomodeze cu mediul din TI cat mai curand posibil.Folosirea eficienta a
resurselor proprii, precum preotul spitalului sau asistentii sociali, alaturi de noi
asistentii va reduce nesiguranta pacientilor si ii va ajuta pe parcursul sederiii pe
TI.

Prezentarea noastra
Pe parcursul acestei experiente este crucial sa primim pacientii, rudele si
prietenii lor dovedindu-ne prietenosi si abordabili. Cand familia soseste pentru asi vizita pe cei dragi sau cand intalnesti pacientul pentru prima data prezentati-va
si faceti-le cunoscut ca sinteti asistentul care are grija de membrul lor din familie
Figura 2,B
Aceasta le permite sa va foloseasca ca oresursa de informatii si ca o persoana
abordabila in mediul de TI.iti foarte constienti de limbajul corpului vostru si
incercati sa evitati mesajele negative.Atitudinile inchise precum bratele
incrucisate sau evitarea privirii pe parcursul dialogului pot fi percepute ca si
comunicare negative.Acestea pot creste anxietatea si ingrijorarea pacientilor si
famililor lor.

119

Dialogul intr-o maniera calma dar increzatoare nu numai ca serveste la

managemetul situatiilor din terapie intensive dar de asemenea ajuta la evitarea
oricaror nuante negative care pot fi percepute.

Oferirea informatiilor clinice si a sprijinului

O alta componenta a comunicarii cu famililile o reprezinta actualizarea
informatiilor legate de starea celor dragi si acordarea sprijinului.aceasta poate fi
foarte infricosator pentru o asistenta la inceput de carieera si acesta este
momentul cand utilizand resursele eficient, precum asistentele cu experienta si
echipa medicala, nu numai ca vor informa si linisti pacientul si familia legat de
starea clinica dar va vor asigura o excelenta sansa de a vedea cum este
transmisa aceasta informatie. Iata cateva ponturi pentru

asigurarea unei

comunicari eficiente cu pacientul si familia sa.

1.recunoasteti-va limitele
Recunoasterea propriilor limite poate fi uneori incerta mai ales in situatii de stress
mare.In anumite circumstante asistenta poate fi prinsa la mijlocatunci cand vine
vorba de transmiterea informatiilor la pacienti si familii. Cum destul de des
suntem constienti de rezultatul procedurilor si al testelor si ne putem simti presati
sa usuram grija si anxietatea pacientului si a familiei sale, mai ales daca o ruda
pune presiune pentru obtinerea de informatii.
Recunosterea propriilor limite si a competentei profesionale reguile si ghidurile
de care esti legat din punct de vedere legal si in interiorul carora iti practice
meseria de asistent- este fundamentala in evitarea oferirii unor informatii care pot
depasii granite profesionala proprie. In aceasta situatie este bines a ii spui
pacientului sau rudei ca nu esti cea mai potrivita persoana cu care pot vorbi legat
de aceasta informatie si ca vei cauta o persoana potrivita cu care sa discute.
2.comunicarea nonverbala

120

Uneori in situatii particulare din TI comunicarea verbala nu este necesara.Este

important sa recunoastem cand este potrivit sa comunica verbal sic cand
pacientii si familiile lor au nevoie de timp pentru a asimila si procesa
informatia.Aceste nuante deseori sunt subtile iar aptitudinile pentru gestionarea
acestoara se dezvolta in timp.
In unele situatii particulare precum cele privitoare la pacientii critici sau cu ingrijiri
paleative ar trebui acordat timp persoanelor sa fie impreuna ca o familie unita.
Atunci cand e posibil permiteti intimitatea pentru pacient si familie inchizand usa
sau tragand perdelele ( doar daca din punct de vedere clinic este sigur pentru
pacient ) sau oferind rudelor un loc linistit si anuntandu-le ca daca au nevoie de
ceva le esti la dispozitie.
Dezvaluirea
Uneori exsta circumstante nefericite care apar si ca rezultata pot deveni un
eveniment de sanatate nefavorabil pacientului.In aceste situatii discutia deschisa
este esentiala in asigurarea onestitatii si transparentei ingrijirilor.Daca un
eveniment neplacut a avut loc si pacientul a avut de suferit din aceasta, discutia
deschisa implica explicarea pacientului a ceea ce s-a intamplat, de ce s-a
intamplat si ce se face pentru prevenirea recidivei.Daca are loc un incident la un
pacient de-al vostru este important sa comunicati acest fapt la asistentul
responsabil disponibil(nursing Unit Manager sau Medicul specialist) astfel incat
sa fie mentinuta siguranta pacientului sis a se poata implementa strategii de
preventie a repetarii incidentului.
Procesul de informare a pacientului poate evoca emotii puternice asa ca este
recomandat ca aceasta discutie sa fie purtata de un profesionist antrenat.
Oferirea de oportunitati pentru intrebari si feed-back

121

Supraincarcarea cu informatii este un subiect comun mentionat de catre pacienti

si familiile lor.Folosirea constanta a termenilor medicali pentru persoanele laice si
mediul mediul strain pot duce la un sentiment coplesitor de confuzie si neliniste
Pe parcursul comunicarii cu [pacientii si familiile lor, constientizati sa le acordati
timp pentru a absorbi si procesa informatiile pe care le-ati oferit. Uneori, pentru a
imbunatati intelegerea, aceste informatii trebuie repetate iar terminologia
transpusa in termini nemedicali .
Reasigurati pacientul si familia sa ca este normal sa puna intrebari in acest
mediu si ca, fie dumneavoastra, fie cel mai apropiat cadru medical, veti fi
bucurosi sa le raspundeti.

Predarea clinica 159

Ce este predarea clinica?
Predarea clinica reprezinta transferarea informatiei si a responsabilitatii de la un
clinician la altul. Este o componenta esentiala pentru asigurarea ingrijirilor de
sanatate eficiente si sigure. Predarea clinica poate exista intr-o varietate de
formulari, dar de obicei se face in urmatoarele situatii:

Predarea turei de la o echipa sau clinician la alta/altul (predarea medicala

si de nursing a pacientilor)

Predarea de grup (la inceputul turei pentru a asigura o imagine globala a

unitatii)

Internarea si externarea pacientilor, incluzand trensferurile inter- si intraspitalicesti

Pauza

Informarea unui coleg cadru medical legat de modificarile in starea de

sanatate a pacientului

Toate aceste situatii pot necesita abordari diferite la predarea clinica. Ele pot
varia ca nivel de detaliere si timp alocat predarii, in functie de situatie si de
122

necesarul specific de informatii ce trebuiesc transmise colegilor. Atunci cand

predarea unui pacient catre colegi se face la schimbul de tura, procesul poate fi
mai indelungat si mai detaliat.
Predarea sistematica
O abordare care sa acopere toate ariile care include o evaluare din cap pana in
picioare pe aparate si sisteme. Un exemplu a acesteia poate fi defalcata in
urmatoarele domenii:

Identificarea pacientului

Motivul internarii

Diagnosticul

Antecedentele medicale personale, incluzand medicatia curenta si

alergiile

Trecutul social

Sistemul nervos

Aparatul cardiovascular

Aparatul respirator

Aparatul gastrointestinal

Aparatul urinar

Tegumentul

Alte informatii clinice relevante, inclusiv planul deingrijire al pacientului

Cand infaptuiti o predare fata in fata, promovati folosirea documentelor medicale

(prescripii medicale, retete) pentru a verifica informatiile. Sustineti predarea cu
documente ulterioare, precum observatii clinice in dinamica, diagrame
completate cu acuratete etc.
Abordarea susmentionata reprezinat un mod sistematic si extensiv de predare
clinica a unui pacient care nu are o deteriorare acuta a starii de sanatate; cu
toate acestea, este important sa intelegem ca in situatii diferite exista stiluri
diferite de comunicare.160 O abordare narativa in care sunt prezentate toate
123

evenimentele din antecedentele pacientului intr-un interval de timp e importanta

pentru a intelege experientele pacientului si pentru a ne asigura ca nici un
moment remarcabil nu a fost omis, dar e mai putin folositoare in analiza rapida a
unei probleme acute.
Predarea rapida
Unele situatii necesita doar transmiterea informatiilor esentiale intr-un format
rapid si eficient. Pentru acestea exista niste modele usor de utilizat, precum
SBAR, ISBAR, ISOBAR. Desi sunt mici diferente intre acestea, toate sunt facute
pentru o comunicare concisa si eficienta. Acest fapt ajuta interlocutorul sa
inteleaga de ce este nevoie.
In situatiile care necesita atentie urgenta NU oferiti informatii irelevante dpdv
clinic. Dati numai informatiile vitale care vor asigura clinicianului suficinte detalii
pentru a fi informat si a lua o decizie corecta. Aceasta abordare va va permite sa
furnizati clinicianului care preia o prezentare detaliata intr-un interval scurt de
timp. Pentru a face asta, este important sa va intrebati: ce trebuie sa stie
persoana cu car ma consult/sfatuiesc pentru a ajuta pacientul?
Folositi instrumentul cel mai utilizat in spitalul dumneavoastra. Un astfel de
exemplu este ISBAR.
ISBAR
Introduction introducere prezinta-te
Situation solicitare oferiti o scurta (5-10 sec) introducere referitor la
motivul solicitarii
Background baze oferiti date relevante la problema, precum
antecedentele si concluziile clinice
Assessment afirmatie spuneti care credeti ca este problema (un
diagnostic precis nu e necesar dar oferiti indicii privitor la gravitate)

124

Recommendation recomandari spuneti ce credeti ca ar trebui sa se

faca pentru pacient si daca e cazul dati un timp estimativ pentru raspuns. Acest
interval de timp este important intrucat nu doriti sa incetiniti persoana pe care o
solicitati cu telefoane repetate inutile, dar doriti sa va asigurati ca aceasta nu a
uitat sa va raspunda. De ex: Va rog, puteti sa veniti sa vedeti pacientul? In cat
timp credeti ca veti ajunge? Pana sositi, doriti sa ii fac pacientului un EKG?
In final este important sa va asigurati ca persoana careia i-ati facut predarea
intelege informatiile oferite, a gasit raspuns la toate intrebarile si accepta
responsabilitatea fata de pacientul sau.

Evaluarea pacientului critic din perspectiva ingrijirii 163

Scopul evaluarii ingrijirilor pacientilor critici este de a identifica orice aspect
anormal, de a identifica prioritatile in ingrijire si de a facilita luarea deciziilor
clinice.
Sunt mai multe metode de evaluare ale pacientului, in functie de nevoile de
evaluare, incluzand evaluarea primara si evaluarea continua.
Evaluarea initiala sau primara
Este o evaluare rapida folosita pentru functiile vitale ale pacientuluisi identificarea
rapida a oricarei patologii posibil amenintatoare de viata care ar necesita
inteventie medicala imediata. Folositi abordarea ABCD (airway, breathing,
circulation, disability).
Airway - Evaluati permeabilitatea cailor aeriene

Observati:
o Miscari anormale ale toracelui pot indica obstructia CA

Ascultati:
o Sforait indica obstructie prin tesuturi moi sau limba
125

o Stridor indica obstructie la sau deasupra corzilor vocale

o Wheezing indica obstructie sub corzile vocale
o Susur/galgait indica lichid in CA
o Raguseala indica edem al corzilor vocale
o Silentium indica obstructie completa
Breating - Evaluati frecventa si amplitudinea respiratiilor, SpO2

Observati:
o Semne de dispnee
o Frecventa respiratorie crescuta
o Respiratii superficiale
o Folsirea muschilor accesori respiratori
o Bataile aripioarelor nazale
o Rspiratie abdominala paradoxala
o Ortopnee
o Detresa respiratorie
o Respiratii superficiale

Circulation Evaluati FC, ritmul cardiac, TA

Observati:
o Diaforeza
o Culoarea pielii

Disability Evaluati statusul neurologic

Observati nivelul de costienta utilizand GCS sau scala AVPU

o In general GCS<9 este indicatie pt IOT

Identificarea oricarei patologii posibil amenintatoare de viata ar trebui sa aiba loc

concomitent cu managementul acestora. Daca sunteti ingrijorat de ceea ce ati
descoperit in cursul evaluarii initiale, cereti imediat ajutor.
Evaluarea sistematica sau secundara

126

Este o evaluare completa, sistematica, din cap pana in picioare pe aparate si

sisteme pentru a identifica si trata orice stare patologica. Ar trebui efectuata
imediat dupa evaluarea primare, la oricare pacient pe care il preluati in grija,
indiferent daca este la inceputul turei sau este un pacient nou venit, sau daca
apare vreo schimbare in starea clinica a pacientului.
Evaluarea sistematica incepe cu o trecere in revista a documentelor medicale ale
pacientului pentru a stabili:

istoricul simptomatologiei actuale

antecedentele medicale

statusul social

alergiile alimentare si medicamentoase

infectiile (trecute sau actuale)

medicatia folosita in prezent sau trecut

Urmatorul pas consta in a va prezenta pacientului, explicandu-i importanta

evaluarii sistematice si cerandu-i permisiunea de a o efectua. Daca pacientul
consimte, pregatiti echipamentul necesar si ambientul pentru a asigura
intimitatea si demnitatea pacientului. Aceste masuri pot implica poftirea
apartinatorilor in afara incaperii pe durata evaluarii. Asigurati-va ca sunt
respectate masurile de control al infectiilor: purtarea manusilor,spalarea mainilor.
Evaluarea din cap pana in picioare
Capul

evaluati statusul mental al pacientului si nivelul de constienta folosind

GCS

evaluati pupilele: marime, forma, reactivitate la lumina

evaluati rezistenta membrelor superioare si inferioare

127

evaluati modul de comunicare a pacientului (capacitatea de a vorbi si

intelege) si, la nevoie, oferiti ustensile de comunicare

evaluati nivelul de sedare a pacientului folosind o sacala a sedarii

evaluati nivelul de durere a pacientului folosind o scala a durerii

Caile aeriene
Evaluati permeabilitatea cailor aeriene

pt un pacient neintubat: ascultati daca apare stridor, wheezing,

susur/galgait, ragusela sau silentium. Miscarile anormale ale toracelui pot
indica obstructia CA

pentru un pacient intubat: verificati prin aspiratie ca adjuvantul de cale

aeriana (IOT sau treheostoma) este permeabil. Verificati pozitia si
marcajul tubului, presiunea in balonas si securizati sonda.

Respiratia
Observati frecventa respiratorie, amplitudinea respiratiilor si SpO 2

pt un pacient neintubat: cautati semne de travaliu respirator crescut,

precum cresterea frecventei respiratorii, respiratii superficiale, folosirea
muschilor accesori respiratori, bataile aripioarelor nazale, respiratie
abdominala paradoxala si ortopnee. Evaluati semnele de detresa
respiratorie, precum frecventa respiratorie scazuta si respiratii superficiale.

Pt un pacient intubat: evaluati modul de ventilare, frecventa respiratorie si

alte setari ale ventilatorului. Evaluati semnele de desincronizare ale
ventilatorului.

Auscultati plamanii pentru a evalua patrunderea aerului si pentru a

identifica zgomotele respiratorii anormale. Auscultati campurile polmonare
stang, drept, bazal si apical. Zgomotele respiratorii sunt normale,
diminuate sau absente? Zgomotele respiratorii sunt identice sau nu intre
partea stanga si cea dreapta a toracelui? Exista zgomote patologice:
wheezing, sufluri, raluri?

128

Cereti pacientului sa tuseasca sau induceti tusea prin aspirarea caii

aeriene artificiale. Evaluati reflexul de tuse si expectoratia. Daca este
productiva, descrieti cantitatea, culoarea si consistenta sputei.

Circulatia

Evaluati FC si ritmul cardiac

Evaluati TA; daca se foloseste monitorizarea TA invazive, interpretati

curba si contolati valoarea prin metoda de masurare neinvaziva

Evaluati PVC: pacientul este sub- sau supra-incarcat?

Evaluati umplerea capilara: ar trebui sa fie >2sec

Observati mainile si picioarele pentru edeme

Evaluati culoarea tegumentelor, temperatura si umiditatea: pielea e roz,

palida sau alba? Este uscata, umeda sau uda?

Evaluati prezenta pulsurilor periferice

Verificati gambele de durere, edem sau tegumente rosii. Observati daca

pacientul are ciorapi compresivi

Evaluati temperatura

Evaluati accesul iv, inclusiv flexulele, cateterele venoase centrale, liniile

arteriale si cataterele de artera pulmonara. Asigurati-va ca sunt pansate
corespunzator, bine securizate si functionale. Observati semnele de
infectie.

Identificati o cale de acces iv de urgenta

Tractul gastrointestinal

Auscultati zgomotele intestinale

Palpati abdomenul, verificand semnele de distensie, rigiditate, sensibilitate

sau mase tumorale

Verificati cand a avut ultima data scaun si evaluati nevoia de laxative

Evaluati dieta pacientului si toleranta digestiva

129

Aparatul genitourinar

Verificati ca sonda urinara sa fie permeabila si fixata

Observati diureza din orele precedente

Observati culoarea si consistenta urinei

Evaluati echilibrul hidric pe ultimele 24h

Tegumentele

Examinati integritatea tegumentelor si notati orice escoriatii,

plagi,inflamatii sau escare

Observati plagile, inclusiv cele chirurgicale, pentru semne de infectie si

verificati integritatea pansamentelor

Verificati drenajele sa fie asigurate si observati secretiile

Analizele sanguine

Verificati cele mai recente analize de sange ale pacientului, inclusiv

electrolitii, testele functionale hepatice, renale, hemoleucograma si profilul
de coagulare

Verificati grupul sanguin

Medicatia

Observati schema de medicatie a pacientului. Verificati medicamentele

pentru indiactii, contraindicatii si tineti cont cand trebuie administrate

Verificati ca perfuziile sa fie functionale

Orice neregula sau neclaritate gasite la evaluarea sistematica raportati-o

echipei medicale.
Evaluarea echipamentului 169
Evaluarea sigurantei echipamentului
Aparatura ar trebui conectata prin cablu la o sursa de curent continuu
130

 Verificati ca sursele de gaz sa fie conectate in mod corespunzator si in

siguranta
Asigurati-va ca aspiratia sa fie functionala si disponibila imediat
Setati alarmele si ventilatorul adecvat valorilor tinta pentru pacient
Faceti calibrarea la 0 a tuturor transducerilor
Evaluarea spatiului din jurul patului
Asigurativa ca zona din jurul patului e curata si ordonata
Asigurativa ca zona din jurul patului e bine aprovizionata si echipamentul
de urgenta e disponibil
Observati pozitia trolerului de urgenta fata de patul pacientului si localizati
butonul soneriei de urgenta

131

132