Fiziopatologie Curs

Fiziopatologia Mecanismelor Compensatorii ale Insuficientei Cardiace

Examen: Grila Totul sau Nimic. 30 de intrebari.

Odata cu progresiunea IC, intra in actiune o serie de mecanisme compensatorii care au ca scop pe
de-o parte imbunatatirea performantei cardiace, iar pe de alta parte ameliorarea perfuziei tisulare si
implicit ameliorarea aprovizionarii cu O2 a tesuturilor.

Mecanismele compensatorii din IC se impart indoua categorii:

A. Mecanisme compensatorii Centrale - acestea tin de inima
B. Mecanisme compensatorii Periferice - acestea sunt extracardiace

A. Mec. Centrale
1. Mecanismul diastolic - Dilatatia cardiaca.
2. Stimularea simpato-adrenergica a activitatii cardiace
3. Hipertrofia cardiaca (ventriculara)

1 si 2 pot intra in functiune imediat

3 necesita timp pentru a se produce! IC cronica.

B. Mec. Periferice
1. Redistribuirea debitului ventriculului stang printr-o vasoconstrictie arteriala selectiva
2. Cresterea desaturarii oxihemoglobinei la nivel tisular
3. Folosirea de catre anumite tesuturi a unui metabolism predominant anaerob
4. Cresterea intoarcerii venoase la inima printr-o retentie renala de apa si sodiu

1,2,3 pot intra in functiune imediat

4 necesita timp pentrua deveni eficienta! IC cronica.

A. Mecanisme Centrale

1. Dilatatia cardiaca (ventriculara)

Dilatatia ventriculara are la baza cresterea presarcinii prin cresterea volumului telediastolic
ventricular.(VTDV). Acesta are la baza scaderea ejectiei si aparitia unuivolum rezidual ne-ejectat
peste care se adauga indiastola volumul de sange care vine din circulatia venoasa.
Cresterea VTDV are atat efecte favorabile, cat si efecte defavorabile
A. Efecte favorabile:
1. Alungirea miofibrilelor - unitatilor sarcomerice - cu cresterea compensatorie a fortei de
contractie. Legea lui Frank-Starling. Cresterea VTDV determina distensia de pereti, alungirea
unitatilor sarcomerice --> Se acumuleaza in acestea o forta elastica suplimentara care in
momentul inceperii scurtarii fibrelor (sistolei), aceasta forta elastica suplimentara ajuta la o
scurtare mai eficienta a fibrelor --> Sistola devine mai eficienta.
 Acest mecanism intra in actiune imediat in toate suprasolicitarile acute de volum sau de
presiune sau in conditiile scaderii / deprimarii acute a contractilitatii miocardice (ex: Miocardita
acuta).
Conditie: Ventriculii sa fie distensibili, complianti. Exclus tamponada cardiata sau
pericardita constrictiva!
Alungirea miofibrilelor se poate face pana la o valoare maximala optima de 2,2 - 2,3 microni.
O alungire mai mare nu este posibila practic pentru ca sacul pericardic este relativ inextensibil si
nu permite o dilatatie cardiaca excesiv de mare. Chiar daca, teoretic, o alungire mai mare de
aceasta valoare ar fi posibila, ea nu ar duce la cresterea forteide contractie, ci dimpotriva, la
scaderea ei! O alungire foarte mare ar duce la dezangajarea puntilor dintre actina si miozina!
Si in suprasolicitarile cronice de volum apare o oarecare dilatatie ventriculara, insa alungirrea
miofibrilelor in acest caz nu se face atat prin elongatie, ci prin adaugarea de noi unitati
sarcomerice in serie fata de cele pre-existente! Aceasta noua sinteza de unitatisarcomerice
echivaleaza cu o hipertrofie! Dispunere in serie --> Hipertrofie excentrica. Aceasta echivaleaza cu
o oarecare dilatatie.
2. Efect geometric dilatativ al ventriculului
Corespunde concret cu cresterea mai toata a diametrului ventriculului, ceea ce permite o
ejectie satisfacatoare cu o contractie mai slab. Efortul ventricular este mai mic! Economisteste
energie si oxigen!
Comparatie: Doua baloane cu apa - mare si mic - ce trebuie sa ejecteze acelasi volum de apa.
B. Efecte dezavantajoase
1. O dilatatie semnificativa a ventriculului creste tensiunea intraparietala ca la un balon.
Cresterea tensiuniiparietale este o forta care se opune scurtarii fibrelor / contractiei. Energia
necesara scurtariifibrelor trebuie sa anuleze aceasta tensiune intraparietala, si doar ce mai ramane
din aceasta energie va fi folosita in contractie. Se iroseste o mare parte din energia necesara
contractiei.
2. O dilatatie excesiva poate face ca peretii ventriculari sa tractioneze la un moment dat de
aparatul valvular atrio-ventricular. Apare o ne-etanseizare a orificiului A-V. In momentul sistolei
ventriculare, o parte din sangele ce trebuie ejectat regurgiteaza in atrii! Scade eficienta contractiei.
3. Cresterea volumului telediastolic ventricular care sta la baza functionarii mecanismului
telediastolic nu este intotdeauna posibila intr-o masura adecvata/eficienta. Cresterea eficienta a
volumului telediastolic ventricular presupune posibilitatea cresterii umplerii A-V. La randul ei,
umplerea A-V depinde de 3 factori importanti:
- complianta ventriculara buna
- presiune de umplere A-V buna
- absenta unor eventuale obstacole organice sau functionale in calea umplerii
ventriculare.
In IC, din pacate, de foarte multe ori umplerea A-V este deficitara si asta conduce la o
crestere insuficient de mare a volumului telediastolic, deci la nefunctionarea mecanismului
diastolic.
3.1 De multe ori in IC, complianta ventriculara este redusa.
3.1.1 Relaxarea musculara diastolica insuficienta.
A) Inactivarea contractiei este deficitara. In cardiomiocit, dupa fiecare sistola, intra
in actiune o pompe sarcoplasmica de calciu (SERCA) care desprinde calciul de pe troponina C si
il introduce in reticulul endoplasmic. Desprinderea calciului de pe proteina contractila
modulatoare produce inactivarea contractiei. Nu se stie de ce, dar in IC exista o deficienta a
acestei ATP-aze sarcoplasmice de calciu. Inactivarea contractiei nu este completa! Complianta
ventriculara este scazuta!
B) Modificarea unor forte care actioneaza imediat inaintea sau in timpul diastolei si
care favorizeaza relaxarea in mod normal. Una din aceste forte modificate este scaderea fortei de
resort intern a ventriculului. O alta forta modificata este cresterea impedantei / cresterea rezistentei
la ejectie. Datorita stimularii simpato-adrenergice intense, dar si datorita nivelului crescut de
endotelina, angiotensina si vasopresina, rezistentele arteriale sunt crescute (postS crescuta), deci
VS are o rezistenta la ejectie mare. El trebuie sa faca un efort suplimentar pentru a produce
expulzia sangelui in sistemul arterial. La sfarsitul sistolei crexte tensiunea intraparietala!
(Telesistolic). Acesta este in detrimentul relaxarii! Diastola trebuie mai intai sa invinga aceasta
tensiune intraparietala crescuta de la finalul sistolei, deci se iroseste o mare parte din timpul alocat
relaxarii. O alta forta modificata este diminuarea umplerii si vitezei de umplere a patului
coronarian. La sfarsitul sistolei, pleaca in sistemul coronarian un flux important de sange. Aceasta
umplere ajuta relaxarea miocardului. In IC, insa, umplerea patului coronarian este si mai redusa
decat in mod normal si se face si cu o viteza mai mica. Debitul de ejectie este mai mic decat in
mod normal, iar umplerea patuluicoronarian tine si de gradientul de presiune dintre aorta si zona
intracavitara. In IC, acest gradient este mic! In interiorul cavitatii ventriculare presiunea este mult
mai mare dincauza volumului telediastolic. Umplerea patului coronarian este mai putin intensa, iar
acesta este in detrimentul relaxarii. O alta forta modificata este tensiunea parietala care se exercita
asupra peretelui ventricular la inceputul umplerii diastolice. La inceputul diastolei, acest volum de
sange exercita pe peretele ventricular o forta - tensiune parietala - care in mod normal ajuta
relaxarea. Aceasta tensiune parietala, conform legii lui Laplace: T = (P * r) / 2h. Insuprasolicitarile
cronice de volum, T scade! Noi unitati contractile inseamna ca se ingorasa peretele! 2h creste, iar
T scade. In suprasolicitarile cronice de presiune nu mai este un factor care ajuta relaxarea.
3.1.2 Fibroza interstitiala miocardica. Aceasta insoteste aproape constant hipertrofiile
ventriculare. Ea este un mecanism compensator, dar in timp produce fibroza.
3.1.3 Factori extramiocardici: Pericardita constrictiva sau Tamponada caridiaca
3.2 Presiune de umplere atrio-ventriculara mica
A) Aceasta este mica din cauza unui gradient de umplere A-V maimic decat celobisnuit.
Din cauza scaderii ejectiei, ramane in ventricul acel volum telesistolic ventricular care nu a fost
ejectat. Presiunea de la inceputul diastolei sa fie mai mare. Gradientul dintre A si V este mai mic
decat in mod normal!
B) Forta de resort intern este scazuta. Relaxarea este slaba si inceata. Forta de suctiune
pe care V o exercita asupra A este slaba! Este in detrimentul umplerii!
C) Suprimarea pompei atriale. De multe ori in IC apare Fibrilatia Atriala!
D) Factori extramiocardici: O intoarcere vennoasa la inima insuficienta. Ex: Retentie
hidrosalina renala insuficienta datorita unor tratamente abuzive cu diuretice sau tot din cauza unor
administrari terapeutice de vasodilatatoare in scopul scaderii rezistentelor arteriale crescute.
Totusi, acestea afecteaza si teritoriul venos, iar umplerea poate fi afectata!
3.3 Obstacole mecanice sau functionale in calea umplerii
A) Stenoze A-V stranse
B) Trombi in cavitatea ventriculara
 C) Tulburarile de ritm cu trecvente ventriculare foarte mare: Hipodiastolie.

2. Stimularea simpato-adrenergica a codrului: DISCUTAT

3. Hipertrofia ventriculara
Fibra musculara cardiaca se hipertrofiaza daca ea este supusa un timp prelungit unei
suprasolicitari. Suprasolicitarea poate fi reprezentata de o suprasolicitare cronica de presiune sau
de volum, poate fi reprezentata de preluarea functiei contractile a unor cardiomiocite
distruse/necrozate de catre cardiomiocitele restante. Reprezinta o solicitare suplimentara pentru
cele retante. Poate fi reprezentata si de o scadere globala a contractilitatii tuturor cardiomiocitelor,
de pilda intr-o miocardita cronica. Inseamna un efort mai mare de efectuat pentru fiecare
cardiomiocit in parte pentru asigurarea aceluiasi debit de ejectie.
Hipertrofiile asociate cu scaderea primara a contractilitatii se numesc hipertrofii primare.
Hipertrofiile care se dezvolta in urma deprimarii secundare a contractilitatii- suprasolicitari
cronice - se numesc hipertrofii secundare.

Hipertrofia =Sinteza de noi unitati sarcomerice in fiecare cardiomiocit suprasolicitat.

Exista doi factori principali care stimuleaza aceasta:
1. Cresterea tensiunii intraparietale
2. Nivelul crescut al unor substante de tip hormonal din IC, resepctiv nivelul crescut de ATII,
NorAdrenalina, Endotelina.

A. Cresterea tensiunii intraparientale

Cresterea sistolica a tensiunii intraparietale - suprasolicitarile cronice de presiune - stimuleaza
sinteza de noi unitati contractile care se dispun in paralel fata de cele pre-existente. Se dezvolta o
hipertrofie concentrica
In suprasolicitarile cronice de volum se produce o crestere diastolica a presiunii parietale. Si
aceasta determina sinteza de noi unitati contractile, dar noile unitati se dispun in serie fata de
unitatile sarcomerice existente. Se dezvolta o hipertrofie excentrica la care grosimea peretelui nu
creste foarte mult. In schimb, creste diametrul intern alventriculului, ceea ce echivaleaza cu
unoarecare grad de dilatatie ventrculara. Se numeste hipertrofie excentrica.
Prin hipertrofie, tensiunea intraparietala scade! Aceasta se distribuie la mai multe unitati
sarcomerice! Ceea ce inseamna reducerea efortuluipe fiecare unitate in parte.

Conform Legii lui Laplace, T = (P * r) / 2h.

In suprasolicitarile de presiune, P creste! Pentru ca T sa fie readus la normal,si 2h creste foarte
mult! Grosimea peretelui este marcata!
In suprasolictarile de volum, o crestere a P este in mare parte anulata de omica crestere a razei r !
T nu mai creste la felde mult, deci nu va finevoie nici de o crestere exagerata a grosimii 2h.

Mecanismul intim: La nivelul membraneicardiomiocitelor, exista niste mecanotransductori

sensibili la distensie. Cresterea distensiei prinintermediul lor duce la deschiderea unor canale
trans-membranare speciale de tip "stretch". Prin acestea creste nivelul de Ca in cardiomiocite.
Aceasta activeaza niste protein-kinaze Ca-dependente care la randul lor activeaza niste factori
transcriptionali care patrind in nucleu si stimuleaza transcriptia genelor pentru:TGF-beta, FGF,
PDGF, EGF, IGF - Factori de Crestere. Acesti factori stimuleaza sinteza de noi elemente
contractile

B. Nivelul crescut al unor substante hormonale: AT II, NorA, Endotelina

1. AngioTensina II.
Actioneaza pe receptori proprii de pe cardiomiocite. Ea stimuleaza prin intermediul unor
mesageri secunzi PLC cu activarea cascaderi fosfatidilinozitolilor. Creste in cardiomiocit
cantitatea de IP3 si DAG.
IP3 mobilizeaza Ca din RE, iar cresterea nivelului de Ca are acelasi efect ca si in cazul
deschiderii canalelor "stretch". Mecanismul de stimualre a genelor pentru facotrii de crestere este
acelasi!
DAG activeaza o serie de protein-kinaze: PKC. Acestea, prin fosforilare, activeaza o serie de
enzime de pe calea de sinteza a factorilor de crestere.
Mecanisme auxiliare: Prin intermediul acestor protein-kinaze activate, stimuleaza o serie de gene
C-fos, C-jun, C-myc. Acestea cresc raspunsul celular la actiunea factorilor de crestere! Cresc
eficienta factorilor de crestere!
Tot prin sistemul unor protein-kinaze, AT II creste expresia/activarea genelor pentru factorii de
crestere!
2. NorAdrenalina
3. Endotelina
Si ele actioneaza direct pe cardiomiocite prin receptori membranari proprii.
Cele doua substante hormonale actioneaza tot prin cresterea concnetratiei intracitoplasmatice de
calciu! Se deschid niste canale de Ca transmembranare cu aceleasi efecte ca cele anterioare!

Hipertrofia, atat timp cat nu este excesiva, este un mecanism compensator ddeoarece creste forta
de contractie a ventriculului. Asadar, ejectia este mai buna.
Totusi, in timp, apar multiple efecte defavorabile.

Toate aceste substante hormonale contribuie la declansarea unor fenomene de apoptoza a

cardiomiocitului.
Hipertrofia, apoptoza, fibroza care apare ca o consecinta a fibrozei, determina o remoldelare
cardiaca care, daca este excesiva, are multiple efecte nedorite.

1. In sinteza de noi unitati contractile are loc o crestere disproportionala a volumului

cardiomiocitelor in raport cu suprafata membranara. O crestere a volumului prin inmultirea
unitatilor contractile presupune si un necesar energetic mai mare! Aprovizionarea cu O2 si
substante energetice creste! Aceasta se face prinmembrana, dar membrana s-a destins, nu si-a
inmultit numarul de receptori si canale. Practic, suprafata pe unde se aprovizioneaza celula ramane
mica in raport cu necesarul prea mare. In timp se va produce un deficit energetic care este in
detrimentul contractilitatii.
2. O hipertrofie excesiva produce o stanjenire a circulatiei in vasele sangvine foarte mici. O
comprimare extrinseca a acestora.se accentueaza deficitul energetic.
3. Cresterea marcata de volum a cardiomiocitului face sa creasca "considerabil" distanta dintre
mitocondriile cardiomiocitului (uzinele energetice) si capilarul coronarian incat difuziunea
substantelor energetice pana la aceasta este diminuata!
4. Sinteza de noi unitati contractile --> Patul coronarian nu se dezvolta in acelasi ritm cu
dezvoltarea masei musculare. El se dezvolta extrem de lent. Aceasta masa musculara mare nu mai
poate fi satisfacuta de acelasi pat coronarianramas in urma. Daca nu mai este suficienta
energie,sinteza de cardiomiocite se opreste. Este de rau!
Factorul care a determinat suprasolicitarea de presiune (P), T creste foarte mult, nu se readuce la
normal deoarece Hipertrofia a incetat. T creste incontinuare --> In detrimentul contractilitatii.
Efortul ventricular este dince in ce mai mare! Constractilitatea se reduce si mai mult.
5. Apare in timp o fibroza intramiocardica senificativa.Exista FGF !!! Se depune tesut fibros si
asta scade complianta ventriculara. Umplerea va fi afectata si, crescand rigiditatea peretelui
ventricular, si fibroza este un factor ce trebuie invins. Efortul ventricular va fi mai mare pentru a
produce o contractie pe un perete foarte rigid.

Factori hormonali: Si cand apoptoza este masiva, forta contractila scade si mai mult cu toata masa
musculara suplimentara.