Fiziopatologie Curs

Reactia sistemica post-agresiva. Starile se soc.

RSPA = O reactie neuro-vegetativo-endocrina cu caracter sistemic (generalizat), cu caracter de

aparare nespecifica care se dezvolta in organism in conditiile unor agresiuni importante,
semnificative asupra organismului, indiferent de natura lor. Reactia are ca scop principal
reechilibrarea functionala a organismului post-agresiune (pe prim-plan fiind reechilibrarea
hemodinamica), cresterea rezistentei la agresiune, dar si creearea premiselor pentru fenomenele de
reparare si vindecare tisulara post-lezionala.

Din punct de vedere evolutiv, RSPA se desfasoara in trei mari faze:

I. Faza de dezechilibru imediat

Agentii etiologici, dotati cu o foarte mare capacitate patogena, actionand local (traumatisme
severe, interventii chirurgicale foarte laborioase) sau actionand regional (arsuri intinse si profunde,
pancreatite necrotice si hemoragice) sau actionand la nivel sistemic (hemoragii mari, septicemii),
genereaza:
- pe de-o parte, variate leziuni tisulare (mai mult sau mai putin intinse, dar severe)
- pe de alta parte, prin diferite verigi fiziopatologice (indirect), produc modificarea unor
constante sanguine homeostatice. Ex: Hipovolemie, hipotensiune arteriala, hipoxie, tulburari
acido-bazice - acidoze metabolice, tulburari de osmolaritate, etc.
De la nivelul ariilor tisulare lezate pleaca o mare cantitate de impulsuri nervoase catre centrii
nervoci superiori, in special impulsuri de tip dureros, atat pe caile sensibilitatii somatice, cat si
vegetative. De asemenea, de la nivelul unor receptori specializati (baro, chemo, de volum) situati
in anumite zone strategice ale sistemului vascular (zona sinusului carotidian), receptori care
sesizeaza acele modificari ale acelor constante homeostatice pleaca o mare cantitate de impulsuri
catre centrii nervosi superiori, in primul rand catre zona diencefalica.

O mare parte din aceste impulsuri numeric imense ramane cantonata in special la nivel
hipotalamic unde exista o asa numita blocada functionala. Zona diencefalica (Hipotalamusul) nu
lasa aceste impulsuri samearga mai departe. Totusi, o mica parte din acestea reuseste sa strapunga
aceasta bariera functionala hipotalamica si sa emita la nivelul scoartei cerebrale, determinand
fenomene intense precum senzatia de durere, anxietate, frica, care sunt totusi niste coeficienti
patogenici majori care trebuie combatuti deoarece pe cai cortico-subcorticale pot declansa o serie
de reflexe nocive, mergand in cazurile foarte severe de agresiune pana la afectarea centrilor
cardio-motori, respiratori cu stop cardio-respirator! Durerea/Frica foarte intensa trebuie
combatute.
Zona hipotalamica, fiind cea mai stimulata in conditiile agresogene, trebuie facuta mentiunea ca
hipotalamusul nu este stimulat numai prin cai nervoase. Zona hipotalamica, care detine de altfel
foarte multe tipuri de receptori specializati local, este influentata si de modificarile biochimice ale
sangelui care perfuzeaza hipotalamusul (temperatura, prezenta in sange a unor cantitati de
mediatori - serotonina, kinine, prezenta unor endotoxine). Astfel, este stimulata si prin influente
umorale.

Prima zona puternic stimulata este zona hipotalamusului anterior. Aici, isi are originea prima faza
a RSPA. Aceasta este foarte bogata in nuclei vegetativi de tip parasimatic. Stimularea lor foarte
intensa declanseaza rapid dupa agresiune o reactie generala depresogena de tip parasimpatic pe
toate sistemele si organele, dar in primul rand pe sistemul cardio-vascular. Astfel, se produce
imediat o bradicardie semnificativa, uneori mergandu-se pana la blocuri A-V. Scade, deci, debitul
cardiac, scade forta contractila prin aceasta reactie depresogena. Pe sistemul vascular se produce o
vasodilatatie importanta, atat pe sectorul arterial, cu tendinta de prabusire tensionala (hipotensiune
marcata), dar si pe sectorul venos, unde vasodilatatia intensa face sa apara o pseudo-staza
sanguina in aceste vene foarte dilatate, consecinta fiind reducerea intoarcerii venoase, a umplerii
cardiace, asadar o scadere consecutiva mai pronuntata a debitului.

Chiar daca nu este o agresiune cu pierdere volemica imediata (deshidratari masive, plasmoragii
masive), si in celelalte agresiuni, indiferent de natura lor, datorita acestei reactii depresogene de tip
parasimpatic, scade volumul efectiv circulant, chiar daca volemia totala nu este afectata! Exista si
o tendinta marcata si la hipotensiune arteriala chair daca nu exista pierderi volemice absolute.
Aceasta caracterizeaza prima faza a RSPA.
Acesti doi factori (tendinta marcata de scadere tensionala si reducerea volumului efectiv circulant)
sunt principalii factori care duc la generarea urmatoarei faze a RSPA:

II. Faza catabolica a RSPA - Aceasta are doua mari componente:

A. Stimularea simpato-adrenergica intensa

Are la baza activarea intensa a nucleilor simpato-adrenergici din hipotalamusul posterior! Acesta
contine nuclei simpato-adrenergici, dar si diferiti nuclei endocrini. De la baroreceptorii si volum-
receptorii sinocarotidieni, dar si cei proprii hipotalamici care percep scaderea importanta a
tensiunii, respectiv reducerea volumului efectiv circulant, pleaca de asemenea cantitati importante
de impulsuri care ajung la acesti nuclei simpato-adrenergici din hipotalamusul posterior. Se
declanseaza de la acesti nuclei pe cai descendente o stimulare generala simpato-adrenergica cu
eliberarea crescuta de catecolamine, atat din fibrele simpato-adrenergice post-ganglionare, cat si
din medulosuprarenala.
Daca din fibrele simpatice post-GG se eliberaeaza noradrenalina, din MSR se elibereaza
adrenalina, dar si cantitati mai mici de noradrenalina si dopamina.

Efectele catecolaminelor:
1. Asupra inimii. In special nor-adrenalina, prin intermediul receptorilor beta-1 adrenergici
miocardici stimuleaza:
- frecventa cardiaca
- contractilitatea miocardica (inotropism)
Ambele fenomene contribuie la redresarea debitului cardiac care in cursul etapei precedente era
scazut datorita reactiei depresogene parasimpatice.
2. Asupra sistemului vascular. Stimularea adrenergica prin intermediul receptorilor alfa-1
adrenergici, determina vasoconstrictie arteriala, ceea ce, prin cresterea RVP, redreseaza mai mult
sau mai putin tendinta de prabusire tensionala precedenta, dar cu o mentiune! Vasoconstrictia
arteriala este de tip selectiv. Ea se produce in acele teritorii unde densitatea de receptori alfa-1
adrenergici este foarte mare. Mai exact, se realizeaza la nivelul tegumentelor, tesutului muscular
scheletic, tesutului adipos, la nivelul rinichiului, la nivelul viscerelor abdominale (intestin, mai
putin ficat). Aceasta vasoconstrictie arteriala selectiva este importanta pentru ca, in conditii post-
agresive, sta la baza unui mecanism compensator de prima-importanta: Fenomenul de centralizare
al circulatiei.
Debitul cardiac care, cu toata aceasta redresare a lui prin sitmulaea simpato-adrenergica, poate sa
fie mai mic decat normalul, acest debit cardiac este acum redistribuit prin vasoconstrictie
selectiva preferential catre teritoriile care nu au suferit vasoconstrictie, si mai ales este redistribuit
catre teritoriul coronarian si catre creier. De aceea se numeste fenomen de centralizare a
circulatiei, intrucat se face catre aceste organe vitale (inima si creierul). Acestea nu sufera, cel
putin un timp, din cauza fenomenelor hipoxice.
Stimularea simpato-adrenergica determina vasoconstrictie si pe teritoriul venos, ceea ce
contribuiee la mobilizarea unor cantitati importante de sange care aproape ca stagnau in etapa
depresogena precedenta, dar venoconstrictia unor teritorii precum ficatul, splina, tegumentele, care
sunt considerate rezervoare de sange, creste intoarcerea venoasa si apare o imbunatatire a
debitului cardiac.

3. Redresarea hemodinamica (in special volemica) se poate face si pe o cale indirecta si anume
prin activarea secretiei renale de renina, deci prin activarea sistemului renina-angiotensina-
aldosteron (R-A-A). Cresterea secretiei de renina se datoreaza datorita stimularii simpato-
adrenergice directe a aparatului juxta-glomerular (receptori beta), dar si indirect datorita scaderii
perfuziei prin arteriolele aferente glomerulilor (reducerea volumului efectiv circulant, dar si
vasoconstrictia renala). Sistemul R-A-A duce la un hiperaldosteronism secundar si este stimulata
reabsorbtia tubulara de sodiu, si implicit retentiei de apa. Restrangerea pierderilor urinare de apa
contribuie la refacerea volemica si implicit si tensionala.

4. Asupra sistemului metabolic. Efecte de tip catabolic:

- Pe metabolismul glucidic, stimularea simpato-adrenergica activeaza glicogenoliza, atat cea
hepatica, cat si cea musculara. Prin glicogenoliza hepatica si cresterea disponibilului de glucoza,
ficatul contribuie la aparitia acelei hiperglicemii post-agresive. Ficatul defosforileaza glucoza
rezultata din glicogenoliza si sa o elibereze in circulatie, avand G-6-P-aza. Aceasta hiperglicemie
post-agresiva este foarte importanta deoarece Glucoza este principalul substrat energogen. Pentru
creier este unicul substrat energogen, iar pentru inima este principalul substrat energogen. Inima si
creierul functioneaza la capacitate maxima pentru a coordona reechilibrarea volemica.
- Cresterea disponibilului de glucoza este folosita si pentru activarea glicolizei anaerobe in
tesutul muscular (muschiul sufera vasoconstrictia din plin, si predomina metabolismul anaerob) si
creste cantitatea de acid lactic produsa in muschi. Acidul lactic este eliberat in sange. Inima,
nefiind in hipoxie, il poate converti in acid piruvic si il introduce in Ciclul Krebs.
- Este stimulata lipoliza cu descarcare crescuta in circulatie de acizi grasi si glicerol in teorie.
Vorbim teoretic, deoarece si tesutul adipos este in vasocosntrictie. Totusi, si acesti acizi grasi pot fi
preluati la nevoie de cord, putand fi degradati oxidativ, cordul nefiind in hipoxie, reprezentand un
mic substrat energetic. Glicerolul poate fi preluat de ficat si folosit in gluconeogeneza, crescand
hiperglicemia post-agresiva.
- Pe metabolismul protidic, stimularea simpatica excesiva duce la cresterea catabolismului
proteinelor, astfel incat creste eliberarea de aminoacizi rezultati din proteoliza celulara in
circulatie, AA care pot fi utilizati de ficat in gluconeogeneza.

5. Reactia de trezire. Este o stimulare corticala difuza produsa prin impulsurile nervoase care
pleaca de la acesti centri vegetativi simpatici pe calea substantei reticulate ascendente activatorii.
Invers, de la scoarta cerebrala stimulata pe aceasta cale, descendent, pleaca impulsuri catre centrii
hipotalamici (pe calea substantei reticulate descendente), practic inchizandu-se un asa-numit
circuit hipotalamo-cortico-subcortical, un circuit reverberat, care este util pentru ca intretine o
buna perioada de timp acea stare de alerta corticala si implicit si subcorticala necesara pentru
coordonarea optima a tuturor mecanismelor neuroendocrine necesare neechilibrarii functionale
post-agresive

B. Reactie endocrina caracterizata prin eliberarea unor mari cantitati de hormoni cu efecte
predominant catabolice

Isi are originea tot in hipotalamusul posterior. Hormonii descarcati, pe de o parte, concura la
redresarea hemodinamica, iar pe de alta parte,prin efectele metabolice, duc la cresterea rezistentei
organismului la agresiune. Pe prim-plan se afla axul hormonal hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenalian. Astfel, hormonul adrenocorticotrop si glucocorticoizii au inca de la debutul
acestei faze catabolice o importanta majora in redresarea functionala si in cresterea rezistentei
organismului la agresiune. De la nivelul hipotalamusului posterior se secreta din anumiti nuclei
endocrini un asa numit corticotropin releasing factor - CRF - care, pe calea sistemului port
hipotalamo-hipofizar ajunge la nivelul hipofizei anterioare unde stimuleaza la randul sau secretia
de ACTH. ACTH-ul eliberat in circulatie ajunge la nivelul CSR unde, fixandu-se pe receptorii
proprii, stimuleaza toate cele trei linii hormonale de aici (Glucocorticoizii, Mineralicorticoizii,
Hormonii sexuali secudnari), dar in principal Glucocorticoizii (in special din zona fasciculata).
Creste foarte mult cortizolemia. In conditii normale, exista acest mecanism de feedback-negativ:
Cand creste cortizolemia, prin anumiti chemoreceptori hipofiza percepe aceasta crestere si scade
secretia de ACTH. In conditii post-agresive acest mecanism de feedback negativ nu functioneaza
deoarece zona hipofizara este in continuare stimulata de descarcari mari de CRF din
hipotalamusul posterior. Astfel, cortizolemia se mentine mult timp la valori mari post-agresive.
Cortizolul are in principal efecte catabolice:
- Pe metabolismul glucidic, stimuleaza la nivelul ficatului atat glicogenoliza, cat si
gluconeogeneza, avand o contributie foarte importanta la aparitia si mentinerea hiperglicemiei
post-agresive.
- Pe metabolismul lipidic, cortizolul stimuleaza lipoliza si disponibilizeaza alte doua
substraturi energogene: Acizii grasi si Glicerolul.
- Cortizolul stimuleaza si catabolismul proteic la nivelul tesuturilor. Este stimulata proteoliza
si se obtin aminoacizi utilizati in gluconeogeneza.
- Cortizolul contribuie din plin la redresarea hemodinamica cardio-vascualra deoarece
potenteaza foarte mult actiunile cardio-vasculare ale catecolaminelor. De asemenea, cortizolul
are importante efecte anti-inflamatorii: Stabilizeaza membranele lizozomale (impiedica o
deversare asiva a enzimelor lizozomale, stabilizeaza granulele mastocitate, prevenind eliberarea de
histamina). Cortizolemia crescuta previne o extindere a leziunilor prin mecanism anti-inflamator.
- Cortizolul stimuleaza productia medulara de trombocite si hematii, lucru foarte util in
agresiunile insotite dde hemoragii.

Mineralocorticoizii. Principalul este aldosteronul, secretat in special la nivelul zonei

reticulate a corticosuprarenalei. In conditii post-agresive, apare o hipersecretie de aldosteron. In
primul rand, exista un hiperaldosteronism secundar (Sistemul R-A-A), dar si un
hiperaldosteronism primar, datorat stimularii prin ACTH. Aldosteronul actioneaza prin receptori
proprii la nivelul tubilor contorti distali, unde activeaza pe de-o parte o protein-kinaza (permeaza)
care creste permeabilitatea membranei celulei tubulare la sodiu, iar pe de alta parte, la polul
vascular activeaza o ATP-aza care transfera apoi sodiul intrat din tub in celula tubulara in capilarul
peritubular la schimb cu secretia din capilarul peritubular si apoi in tub fie a unui ion de potasiu,
fie a unui ion de hidrogen. Este absorbita si o cantitate corespunzatoare de apa, iar aceasta retentie
hidrosalina este importanta la refacerea volemiei si a tensiunii. Daca nu ar avea loc aceasta
crestere a secretiei tubulare de H si K, in conditiile hipovolemiei si vasocosntrictiei, ar aparea o
tendinta catre acidoza. Prin leziunile tisulare ample exista un risc major de a creste potasemia.
Faptul ca rinichiul incearca sa elimine si mai mult potasiu decat normal este un lucru bun.
Hiperpotasemia periculoasa poate ajunge pana la stop cardiac.

Hormonul antidiuretic este sintetizat in nucleii supraoptici si paraventriculari, care sunt niste
nuclei care se gasesc chiar in hipotalamusul posterior, foarte intens stimulat in aceasta perioada.
Creste foarte mult sinteza de ADH, iar de la acesti nuclei pe cale axonala, hormonul este transferat
in hipofiza posterioara. De unde, sub influenta stimulilor de tip hipotensional si hipovolemic este
eliberat in circulatie in cantitati foarte mari, principalul efect fiind acela ca ADH, la nivelul tubilor
colectori, unde se fixeaza de receptori proprii, activeaza o permeaza care creste permeabilitatea
tubulara la apa, apa fiind atrasa catre mediul hiperton al medularei renale. Creste reabsorbtia de
apa, asadar este un hormon care contribuie la redresarea volemica. In concentratie foarte mare,
hormonul antidiuretic, numit si vaspresina, are o contributie la producerea vasoconstrictiei. Are
receptori proprii pe vas, atat pe sectorul arterial, cat si pe cel venos.

Angiotensina II are si ea o contributie la vasoconstrictie

Hormonii tiroidieni se elibereaza de asemenea in cantitate crescuta, mecanismul fiind similar

cu cel al glucocorticoizolor: Din hipotalamusul posterior si elibereaza tireotropin releasing factor -
TRF - care, pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar, ajunge la hipofiza anterioara unde
stimuleaza secretia de hormoni tireotrop (TRH). Eliberat in circulatie ajunge la nivelul glandei
tiroide si stimuleaza secretia de T3 si T4, T4 fiind principalul hormmon tiroidian - tiroxina.
Hormonii tiroidieni in conditii post-agresive actioneaza indirect, deoarece potenteaza efectele
cardio-vasculare ale catecolaminelor. De asemenea, hormonii tiroidieni, prin potentarea efectelor
catecolaminelor, au efecte de tip catabolic. Stimuleaza indirect glicogenoliza, lipoliza,
catabolismul proteic. Creste si mai mult nivelul de substraturi energogene necesar in conditii post-
agresogene. Hormonii tiroidieni stimuleza la nivel tisular o serie de gene responsabile de sinteza
diferitelor enzime. Prin cresterea generarii de enzime, activitatea metabolica poate functiona pe
baza acestor suplimente enzimatice utile pe toate caile biochimice celulare.

Hormonii pancreatici. Atat glucagonul, cat si insulina se descarca in cantitate mare in

conditii post-agresogene. Glucagonul este secretat in cantitate mare in urma stimularii intense
simpato-adrenergice al celulelor alfa-pancreatice. Acesta au receptori de tip beta-adrenergici.
Glucagonul are foarte importante efecte de tip catabolic:
- pe metabolismul glucidic, stimuleaza glicogenoliza, cat si gluconeogeneza, avand o
contribuitie majora la aparitia si intretinerea hiperglicemiei post-agresive
- stimuleaza lipoliza
- stimuleaza catabolismul proteic.
Se asigura un substrat energocen pentru organele vitale : creier si inima.
La redresarea hemodinamica, glucagonul are o contribuitie intrucat la concentratii mari
eliberate,creste forta contractila a miocardului, dar nu prin potentarea catecolaminelor, ci prin
actiune directa, miocardul avand receptori specializati pentru glucagon!

Insulina. Si ea se descarca in cantitate mare, stimulii pentru cresterea sintezei de i nsulina

fiind reprezentati de hiperglicemia post-agresiva, dar si prin stimularea celulelor beta-pancreatice,
ele avand receptori alfa-adrenergici. In aceasta faza catabolica a RSPA, nu se observa efectele ei
de tip anabolic pentru ca este foarte mult crescuta rezistenta tisulara la actiunile insulinei.
Predomina net hormonii antagonici insulinei, iar insulina nu isi poate face efectele catabolice.

In ceea ce priveste evolutia fazei catabolice a RSPA, aceasta depinde de doi factori:
1. Intensitatea agresiunii
2. Rezistenta initiala pe care o are organismul in fata unei potentiale agrsiuni, de acel teren
individual.
Daca intensitatea agresiunii a fost deosebit de mare,si toate aceste mecanisme compensatorii sunt
depasite, sau/si daca terenul organismului este afectat (nou-nascuti, batrani), fie ca exista o serie
de boli asociate (DZ, insuficienta hepatica, insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca,
avitaminoze, deficienta imunitare, alcoolism cronic) conditii care slabesc rezistenta organismului,
faza catabolica nu reuseste redresarea si volumul efectiv circulant si tensiunea arteriala continua
sa se prabuseasca, pana se instaleaza starea de soc. Starea de soc apare in conditii nefavorabile a
reactiei RSPA.

Daca agresiunea nu a fost deosebit de intensa (a fost moderata), si daca terenul organismului este
bun, atunci dupa cateva zile sau chiar saptamani de evolutie a fazei catabolice (in functie de cat de
repede si daca a fost instituit un tratament eficient), intensitatea fazei catabolice diminua pana la
disparitie deoarece prin acele mecaisme compensatorii, tensiunea se reface, volumul efectiv
circulant revine la normal si dispar cei doi principali stimuli care au activat hipotalamusul
posterior. Faza catabolica se stinge treptat si lasa locul unei faze, nu foarte intense:

III. Faza anabolica - Aceasta nu apare decat daca in faza precedenta s-a reusit reechilibrarea
functionala a organismului, in primul rand cea hemodinamica. Altfel, daca nu s-a reusit, RSPA nu
mai continua cu faza anabolica, ci cu starea de soc!
Faza anaboolica isi are originea in hipotalamusul anterior. Hiperactivitatea hipotalamusului
anterior se stinge mai lent. Exista o usoara predominanta a acestuia manifestata prin:

1. O usoara predominanta parasimpatica evidentiata printr-o usoara bradicardie, o usoara

hipotensiune, dar nu periculoasa. Din hipotalamusul anterior se elibiereaza o serie de releasing
factors care, la randul lor, stimuleaza secretia de STH. Acesta ajunge pe calea hipofizei anterioara.
Stimuleaz sintezele proteice si este foarte util in fenomenele de reparatie post-lezionala al
tesuturilor. Cresterea sintezei proteice e foarte utila in faza de reparatie. Tot in hipofiza anterioara
se elibereaza alt releasing factor ajunge aici si stimuelaza secretia de gonadotropi. Acestia ajung
pe cale sangvina la gonade unde stimuleaza secretia de hormoni sexuali, deorece si hormonii
sexuali sunt hormoni anabolizanti. Proteosinteza este foarte utila in reparatia post-agresiva.
2. O secretie mai mare decat in mod normal de insulina. Aceasta se datoreaza stimualrii de tip
parasimatic. De data asta, insulina isi exercita efectele de tip anabolizant. Rezistenta tisulara la
insulina este normala acum. Stimuleaza sinteza proteica, se stimuleaza sinteza de glicogen.
Stimuleaza sinteza de lipide. Se refac rezervele consumate in faza catabolica.