FIZIOPATOLOGIA SOCULUI HIPOVOLEMIC

Starea de soc se caracterizeaza pri scaderea perfuziei tisulare sub o limita sub care activitatea
metabolica tisulara nu mai este nici macar satisfacatoare.

In socul hipovolemic (ShV), scaderea perfuziei tisulare se datoreaza reducerii severe a debitului
cardiac data fiind umplerea ventriculara extrem de mica in conditiile unei hV importante.

ETIOLOGIA SOCULUI HIPOVOLEMIC: Scaderile severe de volum pot fi absolute sau relative

I) HIPOVOLEMIILE ABSOLUTE

Se produc prin pierderi extrevasculare de sanmge sau plasma sau numai de lichide electrolitice.

Scade nu numai volumul efectiv circulant, ci si volemia totala.

Pot fi produse mai frecvent de urmatoarele conditii patologice:

A) hemoragii grave ce pot fi produse prin:

a) sectionari accidentale / traumatice ale vaselor de calibru mare (artere/vene)

b) erodari patologice ale unor vase =>hemoragii digestive (melene/hematemeze) sau hemoragii
pulmonare (hemoptizii)

c) ruptura unor anevrisme

d) diferita complicatii obstetricale =>sarcina extrauterina rupta, avort incomplet, rupturi uterine,
decolari ale placentei

e) deficite severe ale hemostazei

Pt. instalarea starii de ShV, pierderea de masa sangvina este = 30% din masa totala.

Importanta nu este numai masa de sange ci si viteza cu care acesta se pierde; dace vitaza este foarte
mare, mecanismele compensatorii nu pot intervenii eficient,multe dintre ele necesitand timp pt a interveni;
astfel, pierderi rapide de sange duc la instalarea starii de ShV la valori <30% din masa totala.

B) plasmoragiile severe ce pot fi cauzate prin:

a) arsurile intinse si profunde--- la nivelul suprafetelor arse creste f. mult permeabilitatea

peretelui vasc. atat prin leziunile severe produse de factorul termic, dar si prin o serie de mediatori
vasoactivi eliberati din tesuturile arse (lezate) => extravoazarea plasmei = plasmexodie“zemuirea “ zonelor
arse.

b) pancreatitele necrotice ( forme f. severe de inflamatie a tasutului pancratic, cu distrugerea

totala a acestui tesut), se elibereaza o cantitate crescuta de subst. proteolitice cat si o cantitate crescuta de
mediatori vasoactivi, a caror prezenta duc la creste rea permeabilitatii, nu numai la ni velul lojei pancreatice,
ci si in tes. invecinate => plamexodie=>hipovolemie severa
 c) peritonitele grave (inflamatii severe lae peritoneului, cel mai frecvent provocate de peforarea unui
segment al TD) inflam. este initial de nat. Chimica / iritativa, ulterior capatand si o caucauza septica prin
suprainfectie pe suprafete peritoneale mari se elibereaza cantitati importante de factori vasoactivi => creste
permeabilitatea vasculara.

sindromul de strivire (Bywaters) => apare la persoanele prinse sub daramaturi, la care compresia
puternica a maselor musculare det. ischemia zonei respective=>leziuni de nat hipoxica ce afecteaza si peretii
vasculari; odata cu inlaturarea fortei compresive, prin leziunile resp. plas extravoazeaza f. mult ( ca printr-o
sita) => hipovolemie severa

C) pierderea masiva de lichide elecrolitice prin:

a) varsaturi/sindroame diareice grave si prelungite

b) poliuriile f mari, in contaxtul in care mecanismul setei nu mai functioneaza (ex. coma diabetica
cetoacidotica), sau in cazul diabetului insipid.

c) ocluziile intestinale complete, inalte, de diferite etiologii => acumulare progresiva de apa si
electroliti ce sunt sustrase abs. intestinale + sataza din amonte de baraj => varsaturi => accentuarea
pierderilor hidrice; pe masura ce peretele digestiv se dilatadatorita stazei, tensiunea intraparietala creste =>
factor compresiv pe vasele peretelui intestinal = ischemie + alterari celulare hipoxice cepot conduce la
elibararea de mediatori vasoactivi => creste permeabilitatea => extravoazare hidrica, chiar plasmexodie ce
inflouenteaza zona respectiva.

II) HIPOVOLEMIILE RELATIVE

Sunt produse prin sechestrari sangvine mari in diferita teritorii vasculare. Nu sunt pierderi propriu-zise
extravasculare. Scade volumul efectiv circulant, dar volemia totala ramane la valori normale. Pot apare in
urmatoarele conditii:

In cazul unor sectionari ale maduvei spinale (socul spinal) =>vasele sangvine dependente de inervatia
originara in segm. medular subiacet sectiunii isi pierd total tonusul,aparand o vasodilatatie extrema + staza
sangvina in acest teritoriu.

In cazul unei intoxicatii acute cu medicamente depresoare nervoase(barbiturice, fenotiazinice,

diazapine) =>apare astfel o reducere drastica a tonusului vacular, urmata de vasodilatatie + staza sangvina

Folosirea abuziva de ganglioplegice in doze f. mari

In cazul socului anafilactic =>se elibereaza in aceste conditii o cantitate crescuta de histamina ca
urmare a conflictului imunologic; hitamina creste permeabili tatea vasculara => apare extravoazarea
sangvina. =>in cazul socului anafilactic avem o combinatie de hipovolemie relativa cu hipovolemie
absoluta.

TULBURARILE HEMODINAMICE DIN SOCUL HIPOVOLEMIC

In ShV se descriu 2 categorii de tulburari:I) tulburari circulatorii II) tulburari cardiace

I) TULBURARILE CIRCULATORII DIN SOCUL HIPOVOLEMIC

 Includ urmatoarele fenomene:

A) Reducerea patului vascular----se realizeaza prin 2 mecanisme:

1) vasoconstirctia (determinata in special de puternica stimulare simpato-arenergica)

- este in mare parte selectiva (zonele cu densitate marea receptorilor 1 adrenergici: tes. muscular

scheletic, tesutul adipos, rinichi, TGI, viscere abd.)

- reprezinta un mecanism compensator, deoarece sangele din teritoriul vasoconstrictionat este

redristibuit catre teritorii fara vasoconstrictie (cord si creier).

- consecinte : - in primele stadii ale soculuui inima si creierul primesc o cantitate corespunzatoare de
sange sunt protejate de ischemie, redresarea TA prin marirea rezistantei vasculare periferice

- afecteaza si teritorii venoase; venoconstrictia unor teritorii ce reprezinta rezervoare de sange are ca
efect mobilizarea unor cantitati suplimentare de sange ce incearca sa refaca volumul circulant.

2) deschiderea unor sunturi arterio-venulare la nivelul microcirculatiei unor tesuturi (mecanism

mai put. si mai eficient decat vasoconstrictia).

- in conditii fiziologice, sunturile sunt inchise.

- la nivelul capatului terminal al arteroilei, inainte de reteaua capilara, exista o concentrare de fb.
musculare netede, ce realizeaza d.p.d.v. functional un adevarat sfincter = sfincter precapilar

- la nivelul capatului proximal al venulei, dupa reteaua capilara, exiata deasemenea o concentrare de
fb. musculare natede ce real si la acest niv. un sfincter functional = sfincterul postcapilar.

- cale doua sfinctere au o densitate similara de receptori - adrenargici => stimularea

simpatoadrenergica f. intensa produce constrictia celor doua sfinnctere => fluxul sangvin intra in cantiate
mica in reteaua capilara => creste presiunea precapilara ce forteaza deschiderea anastomozelor artorio-
venulare => sangele ocoleste reteaua capilara .

- prin excluderea unui nr. crescut de retele capilare, dimensiunile patului vascular se reduc f. mult.

Principalul avantaj al reducerii patului vascular este acela de a restabili raportul capacitate vasculara /
volum circulant => impiedicarea temporara a prabusirii TA.

B) incercarea organismului de refacere , cel putin partiala, a volumului circulant.(vezi reactia

sistemica postagresiva)

a) hiperaldosteronismul secundar

- este det. de activarea sistemului SRAA.

- cresterea secretiei de renina se datoreaza in principal actiunii directe a stimularii adrenergice pe

aparatul justaglomerular,cat si actiunii indirecte a vasoconstrictiei renale ce produce scaderea perfuziei
sanguine in arteriolele aferente

- creste astfel reabsortia de Na la niv. TCD => efect osmotic => antrenarea apei.

b) ADH

- in conditii postagrsogene creste sinteza si secretia lui.

- actioneaza la nivelul TD + TC, determinanad cresterea reabsortia de apa

 - in concentratii crescute, ADH (ca si alti hormoni ce pot exercita efectele tisulare ale
catocolaminelor), are o contributie la vasoconstrictia din starea de soc.

c) mobilizarea unor cantitati de sange din depozitele venoase (determinata de stimularea

simpato-arenergica).

d) intravoazarea de apa interstitiala

- se datoreaza in principal reducerii drastice a presiunii hidrostatice din capilare, consecutiv

hipovolemiei.

- echilibrul presiune hidrostatica/presiune coloidosmotica este net in favoarea presiunii coloidosmotice

=> atragarea apei interstitiale in vas.

Daca nu se inlatura factorul etiologic al ShV, nu se reuseste redresarea volemica.

Prin persistenta sa, hipoperfuzia tisulara se agraveaza.Astfel hipoxia tisulara devine din ce in ce mai
intensa, provocand fenomene ce duc la un alt gen de tulburari,cum ar fi :

C) cresterea dimensiunii patului vascular => are la baza o arteriolodilatatie extrema, cu intrarea
masiva de sange in retelele de capilare, unde se produce secheatra rea acestei mase sangvine. => este
produsa prin actiunea mai multor factori:

a) acidoza: -scade tonusul muscular prin scaderea sintezei de proteine contractile; este urmarea
hipoxiei tisulare importante;

b) histamina: -se elibereaza din mastocitale perivasc alterate hipoxic.

c) kininele: -provin din precursori (kininogen) care se gasesc atat in circulatie cat si la nivel tis. in
conditiile alterari celulare hipoxice, se elibereaza continutullizozomal al celule lor afectate, continut care pe
langa enz. proteolitice, dispune si de o proenzima = prekalikreina; -sub actiunea mediului acid, prekalikreina
se transf. in kalikreina activa care transfor ma kininogenul in kinine; transformarea aceasta poate fi facuta si
nespecific de catre proteinenzimele respective eliberate din lizozomii alterati; deasemenea poate fi facuta si
de catre factorul XII al coagularii; kininele au proprietati vasodilatatoare si de crestere a permeabilitatii
vasculare;

b) PG: - se sintetizeaza si elibereaza in cantitati mari de la nivelul zonei hipoxice, in special cele
din seria A si E cu proprietati vasodilat si de crestere a permeabilitatii vasculare; sinteza lor porneste de la
ac. arahidonic, prin PL-A2 ce in conditii de hipoxie tisulara este activata mai ales de cresterea conc. de Ca
intracel. (datorita scaderii ATP pompa mb. de Ca nu mai functioneaza);

c) feritina: -se gaseste in calulele sistemului reticulohistiocitar, ischemia lor duce la elibararea
de feritina in circulatie si producerea de vasodilatatie prin blocarea actiunii Ca in procesul contractil

d) endorfinele:-neurotransmitatori f. importanti in combaterea stimulilor durerosi; se elibereaza

in conditii postagresogene din zona hipotalamohipofizara; multe sectoare vasculare cu receptori pt-
endorfine raspind prin vasodilatatie la actiunea acestora;

e) endotoxinele bacteriene: -au contributie in vasodilatatie, datorite leziunilor mucoasei, pot

trece din lumenul TD in circulatie, in cantit. suficient de mari; datorita hipoxiei crescute ce afecteaza si
ficatul, endotoxinele nu mai sunt neutralizate si trec mai departe, ajungand la niv. tisular unde, pe langa
leziunile respective, blocheaza activitatea enzimelor ciclului Krebs si stimuleaza activitatea enzimelor
glicolizei anaerobe => se accentueaza dezechilibrul anaerobioza/ aerobioza=> creste productia de ac. Lactic,

acidoza.
 Toti acesti factori produc dilatarea sfincterului precapilar la un momentdat, in timp ce sfincterul
postcapilar (mult mai rezistent la actiunea acestor factori) ramane inca partial contractat =. in reteaua
capilara intra o cantitate de sange (pat vascular marit), dar ramane sachestrat aici prin persistenta inchiderii
sfincterului postcapilar.

Aceasta sechestrare duce la scaderea intoarcerii venoase => activitatea cardiaca incepe sa sufere.

Deoarece multe din susbstantele descreise au actiune hiperpermeabilizatoare apare extravoazare

hidrica la niv. capilar, catre interstitii =>scade intoarcerea venoasa si mai mult, prin scaderea volemica.

Extravoazarea sangelui det. cresterea vascozitatii sale => fenomenul de “SLUGGED BLOOD” =>
scade viteza de circulatie => scade intoarcerea venoasa + favorizarea accentuarii hipoxiei =>apar pe arii
extinse leziuniendoteliale hipoxice.

Leziunile endoteliale + cresterea vascozitatii sangelui, favorizeaza fenomenele de aderare / agregare

sangvina + coagulare =>scaderea accentuata a intoarcerii venoase => scaderea accentuata a DC .

CID in soc este un factor de ireversibilitate.

Secundar lui CID se activeaza si fibrinoliza / hiperfibrinoliza secundara, ce are la baza eliberarea
masiva, din endoteliul lezat, a unor activatori tisulari de plasminogen => hiperplasminemie => aparitia unui
grav sindrom hemoragic.

Datorita lezarii factorilor de coagulare I, V, VII, apare agravarea coagulopatiei de consum.

Liza rapida a cheagurilor, inainte de vindecarea leziunilor vasculare, duce la agravarea sindromului
hemoragic.Fibrinolizopeptizi care inhiba trombina, deprima si mai mult coagularea.

II) TULBURARILE CARDIACE DIN SOCUL HIPOVOLEMIC

In satadiile initiale, inima nu sufera fenomenul de centralizare a circulatiei.

Prin stimulare simpatoadrenargica, activitatea cardiaca este chia crescuta => creste D C = factor
compensator important in realizarea volumului efectiv circulant.

Inima isi poate creste productia de energie, dat fiind disponibilul crescut de glucoza, ac. grasi (faza
catabolica a reactiei postagresive).

Pe masura ce apare sechestrarea sangvina in microcirculatie si intoarcerea venoasa se reduce,

umplerea ventricului stang scade => scade DC .Din acest moment apare si hipoperfuzia cerebrala si
coronariana.Miocardul incepesa prezintatulburati hipoxemice / ischemice => scade cantitatea de ATP =>
scade contractilitatea miocardica.

Cand acidoza devina severa si ea are o contributie importanta la scaderea contractilitatii.

In stadiile avansate de soc, se secreta un anumit factor agravant, din tesutul pancreatic ischemic =
polipeptide de genul MDF care are proprietatea de a scadea contractilitatea miocardica.

In stadiile severe apare o hiperK-emie, determinata atat de iesirea K din celulele alterate in conditii de
acidoza (dizlocuirea proteinatului de K), cat si nerecuperarii K in sectorul celular deoarece pompa de NA / K
dependenta de ATP, nu mai functioneaza datorita deficitului de ATP si inhibarii ei de catre
aciditate.HiperK-emia det. perturbari grave de ritm cardiac => scaderea DC .
 In final se ajunge la insuficienta cotractila energodinamica in principal prin defect de energogeneza ce
este unul din factorii majori ai ireversibilitatii socului.

In ShV, spre deosebire de socul cardiogen, suferinta cardiaca este secundara tulburarilor
hemodinamice.

SOCUL CARDIOGEN

Reprezinta scaderea perfuziei tisulare sub limita minima datorita scaderii D C dar nu secundar unei
hipovolemii severe, ci in mod primar, prin afectarea functiei de pompa a inimii.

Fenomenele hemodinamice sunt asemanatoare cu cele din ShV:

=>reducerea volumului circulant, deteremina stimulare intensa simpatoadrenergica, cu reducerea

dimensiunii patului circulator => hipoxie severa => cresterea dimensiunii patului vascular => sechestrarea
sangvina => soc hipovolemic.

Principalii factori etiologici sunt:

1) IMA extins

- zona necrozata nu mai este contractila

- daca depaseste 40% din suprafata contractila a VS , functia sa de pompa este drastic afectata => soc
cardiogen

2) Tulburari grave de ritm cu frecventa f. inalta si prelungite in timp

- datorita frecventei cardiace mul prea mari, scade diastola => scade umplerea ventriculara =
hipodiastolie, care in forme grave poate merge pana la scaderea debitului sistemic=> soc cardiogen

3) Tamponada cardiaca (= acumulare masiva lichidiana in cavitatea pericardica, de natura

hemoragica sau nehemoragica) produce compresia extrinseca a miocardului deoarece pericardul este putin
distensibil => se reduce capacitatea de umplere ventriculara => scade debitul cardiac => soc cardiogen

4) Emboliile pulmonare masive (in special pe trunchiul comul al arterei pulmonare, sau pe una din
cele 2 artere pulmonare, dreapta sau stanga)

- pot fi de natura trombotica / grasoasa / gazoasa / sau cu celule tumorale.

- in spatele barajului embolic, circulatia pulmonara devine f. redusa => intoarcerea sangelui la cord
prin venele pulmonare scade => scade umplerea VS => scade DC => soc cardiogen

SOCUL TOXICOSEPTIC

Este o complicatie grava a unor diferite infectii severe.

In socul toxicoseptic (Sts), in primele stadii, perfuzia tisulara este normala cantitativ, dar este total
insuficienta in raport cu nacesitatile de oxigen, mult prea mari, ale tesuturilor.Aceste necesitati se datoreaza
actiunii histotoxice a diferitelor toxine asupra activitatii tisulare respective.
 In principal prin deprimarea activitatii metabolice oxidative si stimularea glicolizei anaerobe, aceste
endotoxine concura la instalarea unei acidoze severe, inca de la inceput. Prin acumularea de ac. lactic si
aparitia starii de acidoza, scade tonusul vascular pana la staza in micrcirculatie => agravarea hipoxiei =>
eliberarea de mediatori vasoactivi (vezi celelalte socuri).

Principalii factori etiologici sunt:

1) peritonitele (in special cele prin rupturi de segmente digestive si organe genitale).

2) infectiile gangrenoase cu bacili anaerobi

3) arsurile intinse complicate cu suprainfectii

formele supraacute ale unor boli infectioase (toxiinfectii alimentare, stafilococii, streptococii, difterie).

4) diferite manevre de explorare paraclinica / interventii chirurgicale efectuate in conditii de

relativa asepsie, mai ales cele practicata pe tractul urinar inferior.

5) administrarea unor perfuzii cu diferite solutii necontrolate si contaminate bacterian

6) transfuzii cu sange necontrolat si contaminat.

TULBURARILE METABOLICE IN SOC

In socul circulattor (ex. socul hipovolemic, socul cardiogen) initial apar tulburari hemodinamice,iar
secundar hipofunctiei apar si tulburarile metabolice.

In socul toxicoseptic, datorita patrunderii masive de germeni si endotoxine,la nivel tisular apar intai
tulburari metabolice si secundar tulburari hemodinamice.

Indiferent de tipulsocului, in faze avansate tulburearile metabolice si hemodinamice se intrepatrund.

Tulburarile metabolice din socul hipovolemic

A) Tulburarile metabolismului glucidic:

- din primele momente ale instalarii socului hipovolemic se inregistreza o hiperglicemie postagresiva,
foarte importanta pt. ca prin cresterea disponibilului de glucoza catre tesuturi (mai ales pt. inima si creier) se
amplifica productia de energie necesara postagresiv pt. functionarea la capacitate maxima a diferitelor
organe.

- mecanismul hiperglicemiei postagresive:

1) Glicogenoliza hepatica este stimulata de concentratiile crescute ale hormonilor: adrenalina,

glucagon, AT II,hormonii tiroidieni, ADH; hormonii se fixeaza pe R specifici hepatocitari activand sistemul
adenilatciclaza-AMPc => AMPc stimuleaza o fosfokinaza ce activeaza fosforilazele => desfacerea
glicogenului (glicogenoliza) => G-1-Pcare este transformat de fosfoglucomutaza in G-6-P care cu ajutorul
G-6-fosfatazei este eliberata din celula hepatica in circulatie => hiperglicemie
 Si muschiul are glicogen pe care in degradeaza prin glicogenoliza, dar neavand G-6-P nu poate elibera
in circulatie glucoza astfel obtinuta; in schimb creste cantitatea de G-6-P in celula musculara => se
activeaza glicoliza => creste cantitatea de ac lactic care se va elibera in circulatie, dar nu va aparea acidoza
deoarace ac. lactic este utilizat de ficat pt gluconeogeneza => glucoza pe care ficatul o elibereaza in
circulatie => hiperglicemie

2) Stimularea gluconeogenezei hepatice; gluconeogeneza se desfasoara prin reactii inverse caii

glicolitice ce duc la obtinerea de G-6-P din care glucoza va fi eliberata cu ajutorul G-6-fosfatazei.

Gluconeogeneza este stimulata postagresiv de anumiti hormoni: glucocorticoizi, glucagon; acesti

hormoni cresc inductia sint. enz. implicate in gluconeogeneza.

Multe cai ale glicolizei nu sunt reversibile; sunt deci necesare cai metabolice ce sunteaza aceste etape
sau sunt necesare ale enzime.

G-6-P

F-6-P

dihidroxiacetonfosfat

F-1,6diP

gliceraldehidtrifosfat

fosfoenolpiruvat

piruvat

acetil-CoA

a)gluconeogeneza din ac. lactic

- ac lactic provine mai ales din amplificarea glicolizei musculare

- individul in soc nu este hipoxemiat => ac. lactic este transformat in ac. piruvic sub influenta LDH;
 ac.lactic ac.piruvic

ac.oxaloacetic

fosfoenolpiruvat

F-1,6,diP

F-6-P

G-6-P

Cele 4 enzime cheie ale gluconeogenezeisunt:

- piruvatcarboxilaza

- fosfoenolpiruvatcarboxilaza

- fructozo1,6difosfataza

- izomeraza

Ele sunt activate de hormonii glucocorticoizi si de glucagon.

b) gluconeogeneza din glicerol

- glicerolul provine din stimularea lipolizei la nivelul tes adipos de catre hormoni cu efect catabolic.

- hidroliza TG => AG + glicerol ce sunt descarcati in sange de unde glicerolul este preluat de catre
ficat sub actiunea unei glicerokinaze care in transf. in glicerol-P

TG AG + gligerol

glicerol-P

dihidroxiaceton-P

F-1,6diP
 F-6-P

G-6-P

c) gluconeogeneza din aminoacizi

- disponibilul crescut postagresiv se datoreaza stimul;arii catabolismului proteic de catre hormonii

catabolizanti

a.a. rezultati sunt dezaminati => o parte sunt transf. in ac. piruvic ce va urma calea gluconeogenezezei=> o
parte sunt transf. in constit. ai ciclului Krebs: ac.oxaloacetic, ac.fumaric, ac. succinic; acestia vor parcurge
ciclul krebs: ac. oxaloacetic gluconeogeneza

3) Reducerea intrarii glucozei in tesuturile insulinodependente;

- in fazele avansate ale socului, glicemia scade progresiv => hipoglicemie grava = factor de
ireversibilitate a socului (creierul nu poate folosi decat glucoza)

- aceasta hipoglicemie se datoreaza: epuizarii rezervelor de glicogen, inhibarii totale a

gluconeogenezei cand ficatul sufera o hipoxie mar cata (enzimele gluconeogenezei necesita ATP; in cond.
hipoxice ciclul krebs nu mai functioneaza bine=>scade productia de ATP)

B)Tulburarile metabolismului lipidic

- din faza catabolica a R.S.P.A se activeaza lipoliza datorita unor hormoni: adenalina, glucocorticoizi,
glucagon, hormoni tiroidieni;

- acesti hormoni actioneaza prin stimularea sistemului adenilatciclaza-AMPc de la nivelk adipocitar;

- AMPc stimuleaza o proteinkinaza care activeaza o lipaza sub actiumea careia are loc hidroliza TG
=> AG + glicerol

- glicerolul va servi gluconeogenezei

- AG = sursa energetica importanta, sunt preluati de tesuturi ce sufera putin datorita vasocontrictiei
(miocard, ficat), sunt degradati oxidativ pana la CO2 si H2O

- degradarea oxidativa a AG = -oxidare, proces din care rezulta energie.

- -oxidarea AG:

 are loc in mitocondrii, dupa ce AG sunt preluati de acilcarnitiltransferaza

 apoi areloc scindarea succesiva a lantului de AG, cu eliberarea de fragm. de 2 atomi de C sub
forma de acetil-CoA; concomitant cu caest proces are loc si un proces de dehidrogenare a acestor fragmente,
hidrogenul rezultat fiind preluat de NAD => NADH
  acetil-CoA rezultat intra in ciclul Krebs (alc. din reactii de dehidrogenere; hidrogenul rezultat fiind
preluat de NAD=>NADH

 atomii de hidrogen de pe NADH-ul rezultat din ciclul Krebs si din etapa initiala sun apoi luati de
citocromi si transferati succesiv pana la capul lantului respirator, cand vor fi cedati O2 formand H2O; acest
transfer degaja o cantitate mare de energie ce este inmagazinata in ATP.

- cand ficatul nu este hipoxiat, ciclul Krebs functioneaza, preia hidrogenul de pe NADH => noi
molecule de NAD pt -oxidare si ciclul Krebs

- in stadii avansate ale socului, hipoxia este marcata => datorita lipsei de O2 ni mai functioneaza lantul
respirator => hidrogenul nu mai este pre,uat de pe NADH =>deficit de NAD => -oxidarea este blocata =>
dispare o sursa importanata de energie = matabolizarea oxidativa a AG => AG sositi la ficat sunt orientati
catre sinteza de TG

- daca gradul dehipoxie este marcat TG nu mai sunt intagrate in lipoproteine => incarcare grasa a
hepatocitelor => insuficienta hepatocelulara

- pana la hipoxie severa, -oxidarea este favorabila si pt. stimularea gluconeogenezei: creste
disponibilul de aceti-CoA care inhiba piruvatdehidrogenaza => inhibarea transformarii piruvatului in acetil-
CoA => piruvatul este orientat catre gluconeogeneza; deasemenea excesul de acetil-CoA creste sinteza de
corpi cetonici => pe langa tendinta de acidoza lactica (catorita hipoxiei) ea este agravata si de sin. corpilor
cetonici.

C)Tulburarile metabolismului proteic

- descarcarea crescuta de hormoni catabolizanti creste si catabolismul proteic => se disponibilizeaza o

cantitate mare de a.a., care atata timp cat nu exista hipoxie hepatica sunt utilizati pt. gluconeogeneza,nivelul
lor plsmatic necrescand.

- cresterea nivelului plasmatic al a.a. apare in fazele avansate: in insuficienta hepatica, cand nu mai
sunt folositi in gluconeogeneza si nici in sinteze proteice, deasemenea eliminarea lor renala fiind diminuata
in aceasta faza tardiva (scaderea perfuziei renale = IR)

- datorita catabolismului proteic crtesc si nivelurile altor compusi de catabolism proteic: ac. uric, din
catabolismul nucleoproteinelor, creatinina din catabolismul fosfocreatinei musculare, ureea, formata la niv.
hep. din NH3 rezultat din dezaminarea a.a.

- pe masura ce scade functia renala, ureeea nu se mai elimina renal=. creste uremia si deprima
urogeneza hepatica => scade nivelul ureei in sange, dar se acumuleaza NH3 => creste periculos amonemia
(NH3 toxic mai ales pt. tes. nervos)

- odata cu agravarea hipoxemiei apar alterari celulare importante => mb. lizozomala se distruge =>
eliberare in tesuturi de enzime lizozomale; multe die ele sunt proteaze care se activeaza f. usor in mediu acid
si ataca diferite str. proteice tisulare => iau nastere diferite petide nocive in starea de soc:

 MDF(factorul de deprimare miocardica)

 factorul de lezare pulmonara (lezarea epiteliului alveolar si a endoteliului capilar pulmonar)

 factor antisurfactant(toxic pt. pneumocitele II ce secreta surfactantul)

 LRF = stimuleaza eliberarea enzimelor lizozomale;aceste enzime pot activa nespecific 3 sisteme cu
rol f. important in evolutia negativa a socului:

1) activeaza sistemul kininelor

 2) activeaza coagularea => CID

3) activeaza sistemul fibrinolitic => hiperfibrinoliza => sindrom hemoragic.

D)Tulburarile metabolismului hidrorlrctrolitic

a)Na:

- conservat prin restrangerea alimi. renale, prin hieprsecretia de aldosteron

- sre efect osmotic => reabs. H2O => redresare volemica

- odata cu avansarea socului apare tendinta de hiponatremiere datorita intrarii Na in celule (in mod
normal el este expulzat de catre pompa Na / K); in soc aceasta pompa este deficitara + acidoza inhiba
pompele => acumularea Na intracel => acumularea H2O intracel. => hiperhidretare celulara => accelerarea
distrugerii celulare => moarte celulara

- hiperhidratarea tesutului nervos determina compresia centrilor nervosi

b)K:

- din primele faze ale socului, creste K-emia datorita eliberarii K din celulele distruse, iar pt. ca
acidoza si deficiotul de ATP inhiba pompele mb. => K nu mai este recuperat de catre celule.

- efectele defavorabile:

 tulburari de ritm cardiac => scaderea debitului cardiac => scaderea perfuziei tisulare (cerebrale)

 alterarea electrgeneaei (suferinta cerebrala)

c)Ca:

- are tendinta de acumulare cel. odata cu deficitul de ATP,prin inhibarea pompei mb. de Ca

- efectele defavorabile:

 inhibarea adenilatciclazei si producereii de AMPc = mesager secund important pt. actiunea unor
hormoni ce stimuleaza glicoliza, glicogenoliza

 impiedica translocarea nucleotidelor din mb. mitocondriala: este inhibata eliberarea de ATO din mit.
in cit.

 activeaza niste endonucleaze ce initiaza moartea cel;ulara prin apoptoza

 activeaza enzime ce duc la liza organitalor => necroza celulara.

d)H2O:
 - dupa orice actiune importata, eliminarea apei din organism eswte restirctionata prin cresterea reabs.
de ape sub actiunea ADH si aldostronului.

- in parale cu restrictionarea eliminarii de apa, datorita cresterii catabolismului, creste si formarea de

apa endogena la nivelul celular => efect dilutional al apei => scade osmolaritatea intracel => atregerea de
apa celulara catre interstitii => apa trece din interstiti in capilare participand la refacarea volemica si det.
scaderea presiunii capilare => presiunea coloidosmotica a plasmei este mai mare => atregere de apa

- in agresiunile cu pierderi mari de apa, initial se produce o hiperosmolaritate extracel pri hiperNa-
emie => apa intra in vas

- in fazale avansate acest transfer este inversat, apa trece catre celule => scade volumul circulant +
tumefierea hidrica a cel. => distructie celulara

- mecanismele ce favorizeaza intrarea apei din vas in interstitiu ->celule

 cand se deschide sf. precapilar dar cel postcapilar ramane inchis, intrarea sangelui in retelele
postcapilare creste presiunea hidrostatica => transfer catre interstitiu

 hipoxia tisular det. descarcarea mediatorilor ce cresc permeabilitatea capilara => creste transferul
catre interstitii

 afecterea activitatii pompelor mb. deter mina acumularea Na intracelular cecatrege apa

 in socul toxicoseptic, existenta in tes. de germeni si endotoxine declanseaza fenomene inflamatorii

sistemica => se elibareaza citokina, IL, factorichemotactici, se activeaza complementul care la randul sau
det aparitia altor factori chemotactici si vasoactivi; acesti factori tulbura metabolismul tisular: citokinele si
IL det. vasodilatatie => staza in microcirculatie, deasemenea ajungand la centril de termoreglare det reactia
febrila ce consuma muta energie => accelerarea epuizarii rezervelor energetice; factorii chemotactici
activeaza enzimele fagocitare => enzime, specii de oxigen active => leziuni tisulare

E)Tulburarile echilibrului acido- bazic:

- datorita scaderii vol. efectiv circulant si vasoconstrictiei in anumite teritorii => hipoxie => creste
cantitatea de ac. lactic => acidoza lactica

- datorita stimularii cetogenezei => acidoza

- impeidicarea acidozei mecanismelor compensatorii:

 hipoxia si acidoza stimuleaza centrul respirator => hiperventilatie care compenseaza hipoxia si
acidoza ( creste eliminarea de CO2) => alcaloza respiratorie

 perfizia renala inca prezenta => creste eliminarea de protoni si recuperarea de bicarbonat

 baze tampon extre si intracelulare

- pe mesura ce hipoxia creste => creste productia de ac. lactic => mecanismele compensatorii sunt
depasite => acidoza decompensata => amplificarea IR si sechestrarea sangelui in microcirculartia aperiferica
ce duce la alterarea schimburilor gazoase => nu se mai elimina CO2 => hipercapnie

- efecte nocive: metab. acidobazic

 CONSECINTELE TULBURARILOR METABOLICE

In activitatea organelor apar “organe de soc” In fazele avansate apar insuficiente de organ, multiple =
factori de ireversibilitate a socului

Plamanul de soc:

 initial hiperventilatie care compenseaza acidoza si hipoxia

 agravarea tulburarilor socului => scaderea schimburilor gazoase => agrevarea hipoxiei si
hipercapniei

 se deschid sunturile arteriocapilare => capilarele pulmonare sunt suntate => scade schimbul gazos

 sataza in microcirculatia pulmonara => blocare cu formarea de trombi (<= CID) => extravoazare
hidrica catre interstitiu (cresterea permeabilitatii capilare datorita unor mediatori) => edem pulmonar
necardiogen ce creste dintanta intre peretele alv. si cel capilar => ingreunarea difuziunii gazelor prin mb
respiratorie

 edemul se numeste detresa respiratorie a adultului

 sut afectate schimburile gazoase si datorita colabarii alv. datorita distructiei surfactantului ( actorul
antisurfactant); multe alv. sunt obstruate prin descuamarea calullor alv. datorita lez. hipoxice si datorita
factorilor de lezare pulmonara

Ficatul de soc:

 initial creste productia de energie si nivelul de glucoza din sange

 in fazele avansate hipoxia afecteaza functiile hepatice

 functia de sintaza a proteinelor: scaderea sintazei factorilor de coagulare, scderea productiei de

inactivatori ai plasminei => creste consumul de factori de coagulare => creste fibrinoliza

 dispare gloconeogeneza

 functia antitoxica: toxilele si endotoxinele cresc si in tesuturi

 functia de metabolizare a pigmentilor biliari: creste BR-emia care este cardio deprimanta

Tractul gastrointestinal:

 sufera vaqsoconstrictie inca de la inceput => leziuni si ulceratii lae mucoasei gastrice => apar
hemoragii digestive => scadere volemica

 ulceratiile sunt favorizate de scaderea productiei de mucus datorita cresterii nivelului de

glucocorticoizi

 la nivelul intestinului, datorita leziunilor ischemice => trecerea prin mucoasa lezata in circulatie a
inor endotoxine pe care ficatul nemaiputunt inactiva vor ajunge la tesuturi

Rinichiul:
  scade fluxul renal => scade presiunea de filtrare => anularea gradientului de filtrare => IR
functionala

 apio se agraveaza hipoperfuzia => leziuni renala mai ales tubulare, dilacerari ale mb. bazale =
tubulorezis; aceste leziuni, prin descuamarea cel. in lumen det:

1) obstructie tubulara

2) se permite reabs. completa a ultrafiltratului => anurie => IR organica

 IR se instaleaza prin 3 mecanisme:

1) abolirea filtrarii glomerulare

2) obstructia tubulara

3) retrosorbtia ultrafiltratului

STADIALIZAREA STARII DE SOC

1) Stadiul initial : stadiul de hipotensiune compensata prin scaderea patului vascular se compenseaza
tendinta la prabusirea TA

2) Stadiul in care incepe staza sanguina in microcirculatie scade intoarcerea venoasa la inima => apare
o incapacitate de a asigura o perfuzie suficienta pt organele vitale

3) Stadiul in care apar, datorita hipoxiei, alterarile structurale ale celulelor ce evolueaza catre faza
urmatoare

4) Stadiul de ireversibilitate a socului Factorii de ireversibilitate a socului sunt:

 hipoglicemia

 acidoza

 CID

 insuficienta multipla de organ

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI CARDIACE

Insuficienta cardiaca = starea patologica caracterizata prin alterarea functiei de pompa a inimii, inima
fiind inaptasa preia si/ sau sa expulzeze o cantitate de sange adecvata necesitatilor metabolice, cu alte
cuvinte, debitul cardiac este inadecvat fata de necesitatile organelor.

In marea majoritate a cazurilor de IC Dc este scazut, exceptie fiind IC ce debuteaza pe fondul unui Dc
crescut, dar totusi insuficient cu necesitatile tisulare mult crescute de O2; acesta apare cand exista conditii
patologice prealabile ce cresc Dc prin cresterea intoarcerii venoase, sau prin rezistenta vasculara periferica,
cum ar fi:

a) fistule arterio-venoase numeroase => creste intoarcerea venoasa

 b) anemii importante => rezistenta vasculara scazuta (sange cu densitate scazuta) +la tesuturi ajunge
o cantitate scazuta de O2 (datorita cantitatii scazute de Hb) => hipoxie => acumulare de ac. lactic =>
acidoza => scaderea tonusului vascular periferic

c) hipertiroidism => efct calorigen => scaderea tonusului vasc. periferic => scaderea rezistentei
vasc. periferice

In aceste conditii patologice, desi Dc este crescut apare o IC deoarece acest Dc este totusi ineficient:

- in anemii este necesara o cantitate mare de O2

- hipertiroidismul creste necesitatile metabolice

- fistulele arterio- venoase produc hipoxie tisulara => necesar de O2 crescut

Agravarea acestei IC se manifesta prin scaderea contractilitatii miocardice => treptat va scadea si Dc
=> se va transf. intr-o IC tipica cu Dc scazut

CLASIFICAREA INSUFICIENTELOR CARDIACE:

1) INSUFICIENTA CARDIACA LATENTA:

- este IC in care scaderea Dc este minima a.i. nu apar manifestari clinice

2) INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA:

- este IC brutal instalata ce nu permite intrarea in functie a tuturor mecanismelor compensatorii

3) INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA:

- este IC instalata progresiv, lent ce permite intrarea in functiune a tuturor mec. compensatorii, a.i.
tulburarile fiziopatologice si clinice se dat. IC propriu-zise si mec. compensatorii

4) INSUFICIENTA CARDIACA RETROGRADA

- este IC in care majoritatea tulburarilor fiziopatologice si clinice se dat. stazei venoase inapoia
ventriculului ce este insuficient: staza venoasa retrograda Vs => staza venoasa pulmonara, staza retrograda
Vd => staza venoasa sistemica ( pe venele cave)

5) INSUFICIENTA CARDIACA ANTEROGRADA

- este IC la care mejoritatea tulburarilor fiziopatologice si clinice se datoreaza scaderii expulziei

ventriculare

6) INSUFICIENTA CARDIACA RETROGRADA SI ANTEROGRADA

- este IC in care acelasi bolnav prezinta un anumit grad de IC retrograda cat si un anumit grad de IC
anterograda, in proportii diferita, una din ele predominand sau in proportii egele.

7) INSUFICIENTA CARDIACA STANGA

- se manifesta anterograd, retrograd sau mixt

8) INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA

 - se manifesta predominant retrograd

9) INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA

- apare prin extinderea IVS la Vd

- mai rar apare ca atare de la inceput ( miocardite, cardiomiopatii)

10) CORDUL PULMONAR ACUT/ CRONIC

- ICdr acuta/ cronica det. de suprasolicitarea Vd prin HTP det. de diferite afectiuni pulmonare

11) INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA

- este IC in care semnele si simptomele se dat. stazei venoase retrograde

- staza pulmonara => IVS : dispnee, raluri

- staza in venele cave => IVD: turgescenta jugularelor, hepatomegalie, edeme ale mb inferioare

12) INSUFICIENTA CARDIACA REFRACTARA

- este IC terminala, care nu poate fi controlata terapeutic, devenind ireductibila

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA A INSUFICIENTEI CARDIACE

Afectarea functiei de pompa a inimii se poate frace prin afectarea:

a) mecanismului diastolic = afectarea functiei de umplere

b) mecanismului sistolic = afectarea functiei de ejectie

In functie de mecanismul alterat de factorii etiopatologici se dinting 3 forme de IC, 2 datorate afectarii
ejectiei si 1 datorat afectarii umplerii.

1) INSUFICIENTA CARDIACA DISDIMAMICA

- este datorata suprasolicitarii de rezistenta (presiune) sau de volum asupra ventriculilor

- suprasolicitarile de presiune sau de volum cronice duc secundar la deprimarea treptata a

contractilitatii miocardice => scade ejectia ventriculara

- suprasolicitarile de presiune si de volum acuta pot det. scaderea expulziei chiar daca contractilitatea,
ca proprietate intrinseca a miocardului nu este afectata

- embolia pulmonara masiva det. suprasolicitare presionala mare asupra Vd => Vd se dilata
compensator, contractilitatea sa nu este afectata, dar datorita cresterii presionale ejectia sa nu se mai face
corespunzator.

a) suprasolicitarea de presiune:

 cauze cardiace:

- defecte de mecanica valvulara : stenoza stransa de valva

 - cardiomiopatia obstructiva cronica: hipertrofie mare a fetei stg. a septului ventricular exact inzona
canalului de evacuare a Vs => zona se obstrueaza => baraj in calea ejectiei

 cauze extracardiace:

- HTA esentiala ( pt. Vs)

- HTP ( pt. Vd)

- cresterea vascozitatii sangelui (poliglobulii) => suprasolicitarea atat a Vs cat si a Vd

b) suprasolicitarea de volum:

 cauze cardiace:

- defecte importante de mecanica valvulara : insuficienta valvulara (ex.IAo: dupa expulzia Vs sangele
regurgiteaza din Ao in Vs, in diastola la acest sange se adauga cel din As => la urmatoarea sistola Vs va
expulza o cantitate mai mare de sange

- DSV : cel doi ventriculi comunica => in sistola o parte din sangele Vs ajunge in Vd => Vd va fi
suprasolicitat de volum

 cauze extracardiace:

- hipervolemii (intoarcere venoasa mai mare)

- fistule arterio-venoase => creste intoarcerea venoasa

2) INSUFICIENTA CARDIACA PRIN AFECTAREA PRIMARA A CONTRACTILITATII

MIOCARDICE SAU / SI SCADERII EFICIENTEI CONTRACTIEI MIOCARDICE

A) Scaderea primara a contractilitatii (ca si scaderea sec. a contractilitatii) det. alterarea

mecanismului sistolic = scaderea ejectiei

ex.) miocarditele toxice sau infectioase ( miocardita difterica)

miocarditele metabolice sau nutritionale (miocardita prin

avitaminoza B1, miocardita alcoolica)

miocarditele imunoalergice ( miocardita reumatismala)

cardiomiopatia primitiva / secundara dilatativa

ischemia miocardica semnificativa ( scade producerea de energie

necesara contractiei)

plagi miocardice, traumatisme miocardice

B) Scaderea eficientei miocardice ( randamentul contractiei este mai mic)

 1) scaderea masei musculare ventriculare contractile

ex.) infarct mare => zona necrozata nu mai este contractila

2) anomalii de macanica si geometrie ventriculara

a) dilatatia ventriculara => det dilatarea orificiului atrio-ventricular => aparatul valvular nu mai
poate inchide etans orificiul => regurgitarea sangelui din ventricul in atrii in sistola

b) asincronii mecanice vantriculare : zonele necrotice postinfarct sunt hipokinetice ( contractie

mai slaba si mai tardiva) => ejectie scazuta cu eficienta scazuta

c) dischinezii ventriculare : o parte a peretelui se contracta, iar cealalta parte se relaxeaza

ex.)anevrismul ventricular: uneori zona postinfarct se remoleste => in sistola ventriculara aceasta zona
se dilata, se umple cu sange ca o dilatatie saciforma, o parte din sangele ce trebuie ejectat se strange aici

3) INSUFICIENTA CARDIACA PRIN ALTERAREA UMPLERII

VENTRICULARE DE CAUZA CARDIACA

A)Factori miocardici:

a) scaderea compliantei ventriculare:

 boli miocardice infiltrative

 fibroza miocardica sociata unei hipertrofii miocardice

 cicatrici miocardice multiple

b) scaderea contractilitatii miocardice => indirect scade umplerea; in contractia ventriculara, fb.
miocardice se scurteaza acumuland in ele o foeta elastica = forta de resort intern; cand s-a terminat sistola,
acesta forta se elibereaza brusc => pe baza energiei elastice se produce o relaxare energica ce da nastere unei
forte = forta e suctiune a sangelui din atrii ce favorizeaza umplerea; odata cu scaderea contractilitatii scade si
forta de resort odata cu care scade si forta de suctiune => scade umplerea ventriculara

B) Factori pericardici:

 pericardite constrictive

 tamponada cardiaca

efectul constrictiv asupra miocadului ii scade capacitatea de umplere

C) Factori endocardici:

 stenoze valvulare AV stranse

 existenta de trombi sau tumori in cavitatea ventriculara

D) Factori cardiaci functionali:

  tulburari de ritm cu frecventa crescuta ( se scurteaza diastola => se scurteaza umplerea
ventriculara)

TULBURARI NEUROENDOCRINE IN INSUFICIENTA CARDIACA

Initial aceste tulburari survin in compensarea debitului, insa, cu timpul, pe masura ce devin excesive,
agraveaza tulburarile cardiace.

TULBURAREA ACTIVITATII SNS

Inca din primele stadii ale IC sunt activati intens centrii vegetativi simpatici.

Punctul de plecare al activarii este scaderea debitului sistemic => mecano, volo, baroR sinocarotidieni
nu mai sunt stimulati suficient => nu mai trimit impulsuri inhibitoare catre centrii simpatici => acestia se
activeaza

Scaderea ejectiei ventriculare => cresterea vol. telediastolic : dupa fiecare sistola ramane in ventricul o
cantitate de sange reziduala la care se adauga in diastola sange din atriu => volumul telediastolic ventricular
este mai mare => distensia peretilor ventriculari => stimularea anumitilor mecanoreceptori de distensie de la
care pleaca impulsuri ca activeaza centrii simpatici.

In evolutia IC prin interventia unor mecanisme ( vasiconstrictia periferica, retentia hidrica), TA si

volumul circulator se redreseaza; in timp se ajunge chiar la hipervolemie => mecano. volo, baroR ar trebui
sa revina la activitatea normala, declansand impulsuri inhibitoare pt. centrii simpatici; dar acesti R contribuie
in continuare la hiperactivarea centrilor simpatici, deoarece in timp datorita cresterii volemice, mecanoR isi
pierd sensibilitatea, peretele atrial , unde se gasesc acestia, devine mai rigid ( datorita retentiei hidrice =>
edem de perete) a.i. cresterea volemica trebuie sa fie foarte mare a.i. mecanoR sa fie stimulati

Efectele activarii SNS:

1) La nivelul codului:

a) efecte fevorabile:

- crescterea frecventei si contractilitatii cardiace, datorita eliberarii de NorA din terminatiile nervoase
sipatice intramiocardice; NorA se fixeaza pe R1 miocardici =>creste AMPc => efecte

- aceste efecte amolioreaza debitul cardiac

- pe masura ce IC evolueaza, contractilitatea scade, singurul suport al cresterii debitului fiind

tahicardia

- excesul de NorA stimuleaza hipertrofia miocardica => ameliorarea contractilitatii in timp; daca
hipertrofia este excesiva scade performanta cardiaca.

b) efecte defavorabile:

- in timp concentratia intramioc. de NorA scade pt. ca:

-“dilutia” terminatiilor nervoase intr-o masa musculara hipertrofiata

- epuizarea capacitatii secretorii a terminatiilor nervoase intramiocardice stimulte indelung

- scaderea activiattii tirozinhiroxilazei

 -recuperarea insuficienta de dopamina in veziculele secretorii ale terminatiilor nervoase
intramiocardice

- stimularea exagerata de NorA a frecventei si contractilitatii miocardice creste consumul de O2; dar
un miocard insuficient nu poate creste debitul coronarian => creste si mei mult necesarul de O2 =>
dezechilibru intre necesar si aport de O2 => ichemie miocardica ce scade contractilitatea miocardica

- stimularea adrenergica activeaza la niv cardiomiocitelor glicoliza => crescte cantitatea de ac. lactic
=> acidoza cu efecte negative : scaderea afinitatii proteinelor contractile pt. Ca => scaderea contractilitatii
miocardice

- stimularea adrenergica favorizeaza cresterea excitabilitatii => tuloburari de ritm cu cresterea

frecventei miocardice => cresterea necesarului de O2 si scaderea eficientei contractilitatii.

- excesul initial de NorA este cardiomiocitotoxic prin 2 mec.:

a) NorA produce rpodusi de oxidare in prezenta speciilor de O2 cu efect direct

b) excesul de NorA supraactiveaza sistemul adenilatciclaza-AMPc => AMPc concura la deschiderea

unor canale transmb. de Ca voltajdependente => creste conc. intracel de Ca => activarea endonucleazei si a
unor enzime ce decl. moartea cel. prin apoptoza si necroza; d.p.d.v.histologic cele 2 forme de moarte cel.
difera prin:

- necroza cel. presupune liza organitelor, edem celular, epuizarea rezervelor de ATP, fragmentarea
mb. si deversarea continutului celular in tesuturi: se elibereaza citokine, enzime lizozomale, factori de
crestere ce initiaza un proces inflamator; fragm. cel. moarte prin necroza sunt fagocitate de macrofage =>
macrofagele se activeaza => eliberarea de alte citokine, enzime, specii de O2 active => inflamatia
postnecrotica se amplifica.

- apoptoza cel. presupune scaderea vol. cel., condensarea cromatinei nucleare la periferia nucleului si
falduri ale celulei; organitele sunt intacte, celula nu se fragmenteaza; prin scaderea volumului cel. se
formeaza corpi apoptotici care sunt fagocitati de macrofage, dar nu apare inflamatia deoarece corpii
apoptotici inhiba activitatea macrofagelor prin TNF si IL1).

Stimulul principal pt. necroza este ischemia.

Apoptoza poate fi declabsata atat de ischemie, de distensia cardiomiocitelor

( suprasolicitare de presiune si de volum)cat si de factori neurohormonali in exces: NorA, AT II,

endotelina.

Citokinele, speciile de O2, eliberate in inflamatiile postnecrotice declanseaza apoptoza.

Apoptoza are un mecanism complex, controlat genetic: exista gene activatoare si gene inhibitoare; in
mod normal exista un echilibru intre aceste gene.

In IC apoptoza este crescuta ca o consecinta a unor factori (exces de hormoni,distensia,ischemia

intramiocardica), dar poate fi si determinata genetic, initiind fenomenele patologice din IC.

2) La nivelul circulatiei periferice:

a) efecte favorabile:

- vasoconstrictie selectiva => dibitul sistemic se ca distribui preferential catre miocard si creier
 - vasoconstricatia periferica impiedica scaderea TA consecutiva scaderii debituli cardiac, a.i. presiunea
de perfuzie in tesuturi acceptabila

- vasoconstrictie venoasa (splenica, ficat, tegument) mobilizarea in circulatie de cantitati suplimentare

de sg. ce amelioreaza debitul cardiac si perfuzia tisulara

b) efecte defavorabile:

- creste rezistenta periferica initiata de vasoconstrictie se permanentizeaza prin faprul ca excesul de

NorA si de alti hormoni det. o hipertrofie a tunicii musculare arteriale; rezistenta periferica creste si mai
mult prin edemul peretului dat. retentiei hidrosaline; cresterea rezistentei periferice duce la cresterea
postsarcinii => suprasolicitare de presiune si volum a ventriculului => se grabeste decompensarea
ventriculara

- cresterea postsarcinii det cresterea consumului de O2, necesarul de O2 nu poate fi satisfacut =>
dezechilibru intre necesar si aport de O2 =. ischemie => scaderea contractilitatii.

2)SISTEMUL RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERON (SRAA):

a)Angiotensina:

- in IC se produce o activare importanta a SRAA

- stimulul principal este dat de scaderea fluxului in arteriolele aferente datorita: - scaderii debitului
cardiac si renal-vasoconstrictiei adrenergice.

- cresterea secretiei de renina determina formarea in circulatie a unor cantitati mari de AT I

(renina=proteina ce transforma angiotensinogenul in AT I)

- AT I este transformata in AT II sub influenta enzimei de conversie existenta la nivelul endoteliului

vascular mai ales la nivelul vaselor pulmonare; exista si o enzima de conversie tisulara in rinichi, creier, SR.

- de asemenea exista si posibilitatea transformarii directe a angiotensinogenului in AT II in anumite

tesuturi, de exemplu:

 in rinichi exista teonina (enzima responsabila de aceasta transformare)

 in adventicea a.a. coronare exista 2 enzime: kinaza cardiaca si CAGE (chymostatin-angiotensin

II generating enzime); in IC activitatea acestor enzime este crescuta

- in IC niv. de AT II nu se datoreaza doar activarii SRAA ci si productiei crescute intramiocardice prin

transf. directa

- nivelul crescut de AT II din IC are ce efcte:

 efect vasoconstrictor => AT II intervine in mentinerea unei TA si a unei presiuni

de perfuzie acceptabile in conditiile scaderii debitului cardiac

dezavantaj: crescterea rezistentei periferice =. crescte postsarcina => suprasolicitare presionala

pt. Vs
  stimuleaza hipertrofia tunicii musculare => intervine in accentuarea cresterii
rezistentei periferice

 intervine in mentinerea unei filtrai glomerulare bune in conditiile scaderii debitului cardiac si
renal prin urmatorul mecanism: scaderea debitului cardiac det. scaderea presiunii de filtrare, dar AT II
produce o vasoconstrictie mai mare pe arteriola eferenta (densitate de R pt. AT II mai mare la acest nivel)
=> in glomerul creste presiunea de filtrare => se imbunatateste filtrarea

 efecte cardiace: -stimuleaza contractilitatea ( ef. fav.)

-det hipertrofia miocardica ( ef. defav)

 creste forte de contractie;

 pe masura ce hipertrofia devine excesiva, det. scaderea performantei cardiace stimuleaza apoptoza
miocitelor

 asociata cu hipertrofia miocitelor => remodelare cardiaca ( ef. defav.) -creste excitabilitatea =>
fevorizeaza tulburarile de ritm (ef. defav.)

 creste necesarul de O2

 se scurteaza diastola-favorizeaza vasoconstrictia corona riana prin efect direct cat si indirect ( AT
II stimuleaza eliberarea de endotelina = cel mai puternic vasoconstrictor natural, din cel. endoteliale)

 favorizarea ischemiei miocardice

 simuleaza secretia de ADH

 intervine in activarea SNS

 intervine in stimulare sacretiei de aldosteron

- toate aceste efecte sunt madiate de catre R specifici => mesageri secunzi intracelulari si cascada
fosfatidil-inozitol.

b) Aldosteronul:

- concentratia sa creste in sange sub actiunea excesului de AT II

- efectul sau principal este stimularea reabsortiei tubulare de Na si H2O

- retentia hidrosalina intervine initial ca mecanism compensator: cresterea reabsortiei hidrosaline detr.
cresterea intoarcerii venoase => cresterea umplerii ventriculare => cresterea debitului cardiac

- pe masura ce retentia devine excesiva,apar dezavantaje:

 hipervolemie cu suprasolicitarea de volum si presiune a celor doi ventriculi

 favorizarea edemelor inclusiv a EPA

 imbibitia peretelui arterial => cresterea rezistentei vacsulare => creste postsarcina

3) ADH-ul:

- concentratia sa este crescuta in IC

 - factorul ce declanseaza secretia crescuta de ADH este reprezentat de scaderea volumului efectiv
circulant, datorita scaderii debitului cardiac, semnalizata, de volo si baroR arteriali, catre zona
retrohipofizara de unde se va sacreta in cantitati crescute ADH.

- efectul sau este cresterea reabsortiei de apa cu refacerea vol. circulant

- pe masura ce volumul circulant se reface prin interventia ADH, volo si baroR ar trebuii sa revina la o
stimulare normala; dar chiar si in cazul hipervolemiei, nivelul ADH din circulatie continua sa fie ridicat;
acest lucru se explica prin:

a) pe masura ce apare hipervplemia sa produce o distensie a peretilor arteriali => volo si baroR isi
pierd sensibilitatea; datorita retentiei hidrisaline apare imbibitia peretelui => rigiditatea peretelui; pt. ca R sa
semnalizeze cresterea volemiei, peretele arterial ar trebui sa fie flexibil a.i. prin distensie sa semnalizeze R,
dar cum acesta s-a rigidizat, semnalizarea nu se mai face corespunzator => de la nivelul R pleaca inf.
incorecte; centrii simpatici si zona retrohipofizara primind inf. incorecte, secretia de ADH se mentine
crescuta

b) nivelul crescut de AT II stimuleaza direct zona retrohipofizara

4) PEPTIDELE NATRIURETICE:

- sunt factori ce cresc natriureza ( cresc eliminare renala de Na => cresc eliminarea renala de H2O prin
efectul osmotic al Na) => cresc diureza

- au actiune vasodilatatoare mai ales prin efect direct ( stimuleaza guanilatciclaza si productia de
GMPc in celula musculara vasculara) si indirect ( inhiba efectul vasoconstrictor al catecolaminelor, AT II,
endotelinei si vasopresinei)

- inhiba proliferarea celulara musculara vasculara => se opune hipertrofiei tunicii musculare

- miocardul atrial si ventricular au celule granulate ce secreta mai multe tipuriu de peptide natriuretice,
cel mai important ANP (peptid natriuretic atrial) ce a fost izolat prima oara din atriu dar exista si
inventricule, peptidul natriuretic cerebral, peptidul natriuretic de tip C, secretat in miocard

- stimulul pt. eliberarea lor din miocard este distensia peretelui atrial / ventricular

- in IC acesta eliberare este crescuta datorita distensiei ventriculare indusa de cresterea volumului
telediastolic; distensia este perceputa de catre mecanoR de pe mb. cel. granulare ce secreta peptidele
netriuretice

- datorita nivelului mare de peptide netriuretice din IC ar trebui sa aibe efecte favorabile: sa se opune
unei retentii hidrosaline excesive si unei vasoconstrictii peroferice ce ar creste postsarcina; dar aceste efecte
benefice nu se fac resinmtite deoarece:

a) distensia cronica a peretelui conduce la pierderea sensibilitatii mecanoR, a.i. cel. granulare
secreta o cantitate mare de peptide care insa este insuficienta pt. aparitia efectelor favorabile

b) datorita nivelului mare de peptide natriuretice din circulatie se produce scaderea nr. de R
vasculari si renali pt. peptidele natriuretice, prin down-regulation

c) nu se cunoaste de ce miocardul insuficient ar secreta peptide natriuretice biologic inactive

- efectele lor nefacandu-se resinmtite se agraveaza retentia hidrosalina si vasoconstrictia periferica

 5) ENDOTELINA:

- peptid sintetizat mai ales la nivelul cel. endoteliale

- cel mai puternic vasoconstrictor ( mai puternic decat NorA sau AT II de zece ori)

- datorita vasoconstrictiei periferice ,pe care o determina, endotelina are in IC atat efecte fevorabile cat
si nefavorabile

- stimulul ce determina crescterea secretiei de endotelina in IC este scaderea fortei mecanice a fluxului
sangvin datorita scaderii debitului : celula endoteliala are mecanoR ce sesizeaza scaderea fortei mecanice a
fluxului sangvin si rpin mesageri secunzi semnalizeaza eliberarea crescuta de endotelina

- eliberarea crescuta se datoreaza si nivelului crescut de NorA, AT II , ADH, celula endoteliala avand
receptori pt. acestia

- intervine in stimularea hipertrofiei miocardice si a tunicii musculare vasculare => creste postsarcina

- stimuleaza apoptoza cardiomiocitelor =. remodelare ventriculara cu scaderea performantei cardiace

- prin avsoconstrictia coronariana det. ischemie miocardica => deficit energetic prin aport scazut de
O2 => scade contractilitatea miocardica

6) HORMONUL SOMATOTROP:

- in IC concentratia sa este crescuta, dar nu se stiu macanismele

- initial excesul de STH are efecte favorabile, stimuland hipertrofia miocardica => crescte forta
contractiei

- ulterior, datorita hipertrofiei excesive performanta cardiaca scade

- efectele lui sunt mediate de factori de crestere de la nivelul cel. miocardice: IGF ( insulin-like
growth factor)

7) TNF:

- citokina sitetizata mai ales in, dar a fost evidentiata si in cardiomiocite si in celulele musculare
vasculare

- inIC activarea necrozei cardiomiocitelor det. eliberarea in miocard de cantitati mari de TNF

- fragmentele de celule necrozate sunt fagocitate de macrifage care se activeaza metabolic=>

elibereaza alte cantitati de citokine printre care si TNF

- la fel, in celula musculara vasculara

- => creste cantitatea de TNF in circulatie, in celula miocardica si in celula musculara vasculara

- efecte nefavorabile:

 TNF stimuleaza apoptoza miocardica => se pierde masa musculara => scade forta de contractie
  TNF stimuleaza la nivelul cel. endoteliale ale vaselor miocaridce, o NO-sintateza inductibila =>
creste productia de NO care deprima comtractilitatea

8) DISFUNCTIA ENDOTELIALA:

- in IC, cresterea rezistentei periferice are la beza o vasoconstrictie omportanta la care contribuie si
disfunctia endoteliala = la nivelul endoteliului scade formarea de factori dilatatori (NO) si creste productia
de factori vasoconstrictori ( endotelina)

Mecanismul disfunctiei endoteliale:

1) scaderea productiei de NO:

- fiziologic, productia de endoteliala de NO este reglata de foerta fluxului sangvin. prin intermediul
unor mecanoR endoteliali; cand forta fluxului sangvin creste , se produce local o crestere a productiei de NO
care prin vasodilatatie creste calibrul vaselor care se adapteaza astfel fluxului crescut

- dupa stimularea mecanoR, cresterea productiei de NO se face pe 2 cai:

 de la mecanoR prin masageri secunzi se porduce activarea unor factori de transcriptie ce cresc
transcriptia informatiei genetice utile pt. sinteza NO-sintetazei tip III, enzima ce asigura formarea NO in
conditii fiziologice

 de la mexanoR prin masageri secunzi se activeaza tirozininaza care prin fosforilare activeaza
NO-sintetaza tip III

- in IC datorita fluxului scazut,secundar debitului scezut, mecanoR nu mai sunt stimulati suficient =>
scade sinteza NO-sintetazei si activarea ei => scade productia de NO

2) degradarea exagerata a NO format:

- pe lange NO-sintetaza tip III in formarea NO intervine si NO-sintetaza tip II; aceasta este o enzima
inductibila

- NO-sintetaza tip II nu este fiziologic activata; activarea eise face in anumite conditii, de catre
citokine, lipopolizaharide bacteriene

- in IC TNF activeaza sinteza NO-sintetazei tip II => creste productia de no pe aceasta cale

- dar nivelul general de NO din endoteliu este scazut datorita stimularii degradarii NO sub actiunea
generarii crescute de specii reactive de O2 in peretele vascular

- nivelul crescut de AT II stimuleaza la nivelul peretelui vascular o NADPH-oxidaza din a carei

activitate rezulta specii reactive de O2

- specia reactiva de O2 care intervine in degradarea NO este anionul superoxid care formeaza cu NO
anionul peroxinitrit ce nu are efect vasodilatator ci are efect citotoxic

3) cresterea productiei endoteliale de factori vasoconstrictori:

- sub influenta nivelului crescut de endotelina se sintetizeaza TX A2 care are efect vasoconstrictor,
precum si PG H2 care in mod normal este anihilata de catre NO, darcum cantitatea de NO este scazuta =>
PG H2 isi exercita efectul vasoconstrictor.
 ANOMALIILE METABOLISMULUI HIDROSALIN IN INSUFICIENTA CARDIACA

Initial, retentia hidrosalina are efecte benefice, ulterior avand efecte nefavorabile.

Mecanime ce determina retentia hidrosalina:

1) modifcari in activitatea SRAA, ADH-ul, peptidele natriuretice

2) modificari de hemodinamica intrarenala determinate de excesul de factori vasoconstrictori

In IC se porduce o intensa vasoconstrictie renala ce afecteaza predominant arteriola eferenta care are
o densitate mare de R pt. factorii vasoconstrictori;

Vasoconstrictia sporita pe arteriola eferenta asigura mentinerea unei filtrari glomerulare bune in
conditiile in care presiunea de filtrare tinde sa scada datorita scaderii debitului cardiac si renal;

Filtrarea se mentine la cote optime => fractie de filtrare se mareste;

Fractia de filtrare = raportul filtrat glomerular / flux plasmtic renal x 100

 arata ce % din cantitatea de sabge ce iriga rinichiul / minut este filtrata

 in mod normal are valoarea de 20%

 in IC nu foarte avansata FF este crescuta datorita unei filtrari glomerulare per nefron mai
buna si scaderii fluxului plasmatic renal

 cresterea FF =. o cantitate mai mare de apa este filtrata ajungand in tub => in arteriola
eferenta cantitatea de apa este mai mica decat in mod normal, proteinele nefiind filtrate =>creste presiunea
coloid-osmotica in arteriola eferenta => creste reabsotia apei din tub

Toti factorii vasoconstrictori produc vasoconstrictie mai mare in corticala renala fata de medulara =>
sangele este redistribuit preferential catre medulara

Nefronii justamedulari au o presiune hidrostatica mai mare => au o capacitate mai mare de a reabsorbi
apa si Na => prin irigarea lor preferentiala ei reabsorb si mai multa apa si Na

Mecanismele de producere a edemelor sistemice:

1) retentia renala hidrosalina => cresterea volemiei => cresterea fortei hidrostatice din capilar =>
transfer catre interstitii si catre seroase ( pleura, pericard peritoneu)

2) staza venoasa sistemica retrograda din IVD si ICG ce duce la cresterea presiunii venoase centrale
ce se rasfrange retrograd in capilare undrea creste forta hidrostatica; daca se asociaza si IVS, presiunea
venoasa creste si mai mult: hipervolemia prin retentie conduce la imbibitia peretilor vasculari => cresterea
rigiditatii peretilor => scade complianta venoasa => vasoconstrictia afecteaza si sistemul venos.

3) hipoproteinemia duce la scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice;hipoproteinemia poate fi

dilutionala datorita retentiei hidrosaline sau poate fi reala, absoluta , incadrul ICD datorita stazei venoase ce
afecteaza ficatul => alterare hepatocitara si chiar ciroza cardiaca => scaderea sintazelor proteice,sau / si
afectarii teritoriului port => staza venoasa pe vasele intestinale => scaderea absortiei principiilor alimentare
si a aminoacizilor => scaderea sintezelor proteice
 4) scaderea drenajului limfatic al apei interstitiale: in ICD, datorita cresterii presiunii venoase prin
staza venoasa centrala, deversarea limfei din canalul toracic in venele cave este ingreunata => staza
retrograda pe vasele limfatice tributare canalului toracic => scaderea drenajului limfatic interstitial

5) cresterea permeabilitatii capilare, mecanism ce apare mai ales in IC grave cu hipovolemie

extrema ce det. distensia capilarelor iar jonctiunile dintre celulele endoteliale se latgesc => creste
permeabilitatea capilara =. se permite extravoazarea lichidelor catre interstitii; nu se cunoscmecanismele ,
dar acest mecanism are loc mai ales la nivelul pleurei. pericardului si peritoneului, favorizand acumularea
lichidelor in aceste cavitati.

MECANISMELE COMPENSATORII IN INSUFICIENAT CARDIACA

Odata cu aparotia unei anomalii structurale sau functionale a cordului, inima oncepe sa se acomodezae
prin mobilizarea mecanismelor compensatorii, ce au cascop imbunatatirea debitului cardiac si a perfuziei
tisulare.

O perioada de timp, mecanismele compensatorii sunt eficiente, dar odata ce devin excesive, apar
dezavamtaje ce contribuie progresiv la scaderea perfuziei cardiace => decompensarea IC.

Sunt implicate 2 categorii de mecanisme compensatorii:

1. Mecanisme compensatorii centrale (ce tin chiar de inima)

1.1 dilatatia cardiaca ( mecanism diastolic)

1.2 cresterea activitati simpatice la nivelul cordului

1.3 hipertrofia miocardica

1.1)si 1.2) pot intra in functie imediat =. sunt mobilizate in IC acuta

1.3) necesita timp pt. intrarea in functiune => este intalnit in IC cronica

2. Mecanisme compensatorii periferice (extracardiace):

2.1 redistribuirea debitului Vs printr-o vasoconstrictie periferica selectiva

2.2 cresterea desaturarii HbO la nivel tisular

2.3 folosirea unui metabolism predominant anaerob acolo unde este posibil

2.4 retentia renala hidrosalina prin care3 creste intoarcerea venoasa => creste debitul cardiac.

1.MECANISMELE COMPENSATORII CENTRALE

1.1 Dilatatia cardiaca ( mecanismul diastolic):

 - are la baza cresterea volumului telediatolic ventricular ca urmare a scaderii ejectiei ventriculare

- este nevoie si de o umplere ventriculara diasolica buna pt ca VFTD sa produca dilatarea

cordului

- produce distensia peretelui ventricular => 2 efecte favorabile:

a) alungirea unitatilor contractile miocardice care sporeste forta elastica acumulata in

miofibrile, care odata degajata, mareste forta de contractie

Legea Frank-Starling:

- alungirea unitatilor sarcomerice se face pana la o val. max., optima, de 2,2-2,3

- o elongatie mai mare de 2,3 nu se poate realiza deoareca sacul perocardic, inextensibil, ni
permite o dilatatie cardiaca extrem de mare

- daca teoretic, s-ar putea prodece o elongatie peste aceasta val. max, forta de contractie s-ar
micsora datorita dezangajarii puntilor acto-miozinice

- acest mecanism intra in functiune imediat in cazul suprasolicitarilor acute de presiune / volum (
ICA) cu conditia ca ventriculii sa fie distensibili; acest lucru nu se poate realiza in cadrul unei tamponade
cardiace, pericardite constrictive in care complianta ventriculara este scazuta

- si in cadrul ICC exista un oarecare grad de dilatare ventriculara

- in cadrul ICC, dilatarea cardiaca nu se face prin elongarea unitatilor sarcomerice, ci prin sinteza
de noi unitati sarcomrice, disuse in serie fata de cele initiale => dilatarea cardiaca din ICC este echivaleanta
unei hipertrofii excesive

Mecanismul diastolic are si dezavantaje:

1) pe masura ce peretele ventricular se destinde, creste T intraparietala => se genereaza o forta ce se

opune contractiei => implica un consum energetic mai mare pt. contractie => creste travaliul cardiac =.
creste consumul de O2

2) pe masura ce peretele ventricular se mareste, se mareste si inelul AV =>acesta nu mai poate fi

etansat optim de catre aparatul valvular AV => sangele regurgiteaza => scade eficienta contractiei

3) creste volumul telediatolic ventricular dep. si de o umplere diatolica optima; de multe ori, in IC
umplerea ventriculara diastolica este deficitara.

Umplerea ventriculara deficitare se poate datora:

A) scaderii compliantei ventriculare cauzate de:

1. relaxarea musculara incompleta cauzata de:

1.1 scaderea procesului de inactivare a contractiei

 in repaus muscular, situsul receptor al actinei pt. miozina este acoperit de o proteina reglatoare =
tropomiozina de care esta atasata o alta proteina = troponina C

 impulsul nervos det. deschiderea canalelor mb. de Ca si eliberarea de Ca din RE => creste
concentratia de Ca intracitoplasmatic =>fixarea Ca pe troponinaC => modificarea sterica a acestaie va duce
la eliberarea situsului receptor pt. puntea miozinica => prin complementaritate aceasta se ataseaza de actina
=> contractie
  in procesul de realxare, intervin pompele sarcoplasmice de Ca ce desprind Ca de pe troponina si il
introduc in depozitele cel; deasemenea intervine si opompa mb. ce scoate Ca din citoplasma in med. extracel
=>troponina C revine la conformatia sterica initiala => inlatura puntea miozinica si acopera situsul receptor.

 in IC scaderea inactivarii contractiei are mai multe mecanisme:

1.1.1 o deficienta a pompei sarcoplasmice de Ca, ce nu mai poate desprinde Ca de pe troponina C

1.1.2 nu se mai introduce intraga cantitate de Ca in RE, pe timpul diastolei persistand o cantitate
crescuta de Ca intracitoplasmatic

1.1.3 afinitate crescuta a troponinei C fata de Ca

1.1.4 afinitate crescuta a puntii miozinice pt. situsul sau receptor de pe actina , independent de
activitatea tropomiozinei si troponinei C

1.2 modificarea unor forte ce actioneaza imediat inaintea dar si in timpul relaxarii diastolice
ventriculare:

1.2.1 cresterea rezistentei la ejectie, care se datoreaza cresterii rezistentei vasculare periferice sec.
vasoconstrictiei periferice din IC; un ventricul ce intampina o rezistenta crescuta la ejectie trebuie sa se
contracte mai puternic => creste T intraparietala la sfarsitul sistolei, care la randul ei va impiedica procesul
de relaxare =>aceasta tensiune trebuie mai intai invinsa si apoi se porduce relaxarea propri-zisa a fb.
musculare

1.2.2 in ICC ( reducere a contractiei miocardice) scade forta de resort intern a ventriculului =>
relaxarea va fi ingreunata

1.2.3 scaderea vitezei si a gradului de umplre a patului coronarian; umplerea postsistolica a patului
coronarian ajuta relaxarea diastolica; umplerea patului coronarian depinde de gradientul de presiune dintre
coronare si cavitatea ventriculara; in IC acest gr. este redus =. umplere coronariana deficitara ( lenta si mai
mica) deoarece creste mult presiunea intracavitara prin cresterea VFTD ( consecinta a scaderii ejectiei ) si
presiunea din Ao deoarece debitul Vs este scazut

1.2.4 tensiunea parietala de la inceputul umplerii ventriculare = este data forta generata de sangele
existent in ventricul in momentul inceperii umplerii ventriculare, ce ajuta la relaxarea ventriculara;conform
legii lui Laplace:

Tintrapatietala = p intracavitara x r / 2h , unde h = grosimea peretelui ventricular

- in ICC asocitata cu hipertrofia miocardica, T parietala inainte de umplerea ventriculara este mai mica
decat in mod normal => forta exercitata de sangele ce intra in cavitate este mai mica => relaxarea musculara
este afectata;

- numaratorul raportului creste daca creste presiunea intracavitara secundar cresterii volumului
telediastolic si/ sau creste raza cavitatii secundar cresterii volumului telediastolic; - numitorul creste in
proportie mai mare decat numaratorul => val. raportului scade;

- in suprasolicitari acute de volum / presiune creste numaraturul ( creste p, creste r) si nu mai exista
hipertrofie => rapotul creste => ajuta relaxarea

1.3 de hipertrofie factori extracardiaci ce exercita compresie: tamponada cardiaca, pericardita

constrictiva

B) Scaderea presiunii de umplere AV determinata de:

 1. prezenta in cav. ventriculara a unei mase de sange reziduale dupa fiecare sistola => gradientul de
presiune atrio-ventricular scade

2. scaderea fortei de succtiune pe care un ventricol o are asupra atriului

3. disparitia pompei atriale ex.) fibrilatia atriala

4. factori extramiocardici:

 o intoarcere venoasa insuficienta ( deshidratari, hemoragii importante)

 retentia renala de Na / H2O nu este eficienta ( abuzul de diuretice)

C) Prezenta de obstacole mecanice / functionale in calea umplerii ventric

1. stenoze AV

2. prezenta in cavitatea ventriculara a unor trombi, tumori

3. cauze functionale ( tahicardie cu frecventa cardiaca mare care scurteaza diastola)

D) scaderii presiunii de umplere AV

E) prezentei unor eventuale obstacole organice sau functionale

1.2 cresterea activitatii simpatice la nivelul cordului ( vezi cap. tulburari neuroendocrine in IC)

1.3 hipertrofia miocardica:

- inima se HT daca este supusa timp indelungat unei suprasolicitari

- suprasolicitarea poate fi reprezentata de:

a) suprasolicitare cronica de volum

b) suprasolicitare cronica de presiune

c) preluarea sarcinii unor fb. musculare alterate / distruse de catre fb. musculare ramase,
indemne

d) scaderea uniforma a contractilitatii pe toate fb. musculare => efort mai mare pe fiecare fb.
in parte

- clasificarea HT:

 HT primara = asociata scaderi primare a contractilitatii (ex. in miocardite)

 HT secundara = dezvoltata ca urmare a unor suprasolicitari cronice de presiune / volum

- HT are un sg. avantaj = creste forta de contractie a miocardului

- HT are la baza o sinteza crescuta de proteine contractile ( unitati srcomerice)

- stimulul principal al HT sunt reprezentati de:

 a) cresterea T intraparietale:

 poate fi o crestere sistolica a T intraparietale ( in suprasolicitarile de presiune)

 poate fi o crestere diastolica a T intraparietale ( in suprasolicitarile de volum)

 in cresterea sistolica a T intraparietale este stimulata sinteza de noi unitati contratile si dispunerea
lor in paralel fata de cele preexistente => HT concentrica

 in cresterea diastolica a T intraparietale este stimulata sint. de noi unitati contractile, iar dispozitia
lor este in serie cu cele deja existente => va creste mai mult diametrul => dilatatie ventriculara

 in ICC la cresterea ventriculara intervine atat o hipertrofie cat si o dilatatie

b) cresterea concentratiei unor factori neuroendocrini, dintre care cel mai imp. este AT II :

- HT se dezvolta pana cand T intraparietala este readusa la normal = dispare stimulul deoarece
crescand nr. de unitati sarcomerice valoarea T repartizate pe fiecare fb. in parte scade

- in suprasolicitarile de volum / presiune exista o rel. directa intre T intraparietala si grosimea peretelui
ventricular ( legea Laplace)

- in suprasolicitarile de presiune: presinea intracavitara creste f. mult => T creste f. mult => stimulul
pt. HT este intens => grosimea peretelui va creste f mult

- in suprasolicitarile de volum, o mica crestere a razei cavitatii ventriculare este capabila sa anuleza
cresterea de presiune => per ansamblu produsul p x r nu creste semnificativ => T nu creste semnificativ =>
stimulul pt HT nu este puternic => HT excentrica este mai mica

 in scaderea primara a contractilitati, HT se dezvolta prin dispozitia in serie si inparalel a noilor

unitati sintetizate

Mecanismul hipertrofiei:

a) stresul tensional al cardiomiocitului det. deschiderea unor canale lente de Ca sansibile la dintensie =
canale strech => apare un influx crescut de Ca => creste Ca intracit.=> activarea unei serii de proteinkinaze
=> activarea unor factori de transcriptie => stimularea transcrioerii genelor responsabile de sinteza unor
diferiti factori de crestere cel.(ex. PDGF, FGF, TGF, EGF, ILGF)

b) rolul factorilor endocrinici: un rol principal il are AT II care are un nivel plasmatic ridicat in IC; AT
II act. pe cardiocita prin fixarea R1;

mecanismul prin care AT II stimuleaza sinteza de noi unitati contractile:

- fixarea AT II pe R det. activarea unei proteine mb. = Gs, care det marirea afinitatii pt. GTP a unui
subcomponent al acesteia = subcomponentul Gq II

- complexul GTP-Gq II activeaza PL-C care activeaza cascada PI => IP3 + DAG

- IP3 stimuleaza eliberarea Ca din RE

- Ca eliberat din RE + DAG => activarea proteinkinazelor, dintre care imp. este PK-C

- PK-C activeaza o serie de proteine care intervin in cresterea sintezei unor factori de transcriptie a
unor gene implicate in sinteza unor factori de crestere

- dupa fixarea pe R tot prin PK, activeaza o serie de protooncogene ce meresc raspunsul celular la
actiunea factorilor de crestere
 - tot prin PK, mareste expresia genelor pt factorii de crestere

- majoritatea acestor factori de crestere stimuleaza nu nuami HT ci si hiperplazia cardiomiocitelor

- datorita cresterii FGF, se activeaza fibroblastii din miocard => creste productia de colagen => apare
fibroza intramiocardica => scade complianta miocardica

- pe langa AT II mai intervin si excesul de NorA si de endotelina. deoarece ambele cresc continutul
intracelular in Ca

- cresterea Ca intracelular activeaza si apoptoza cardiomiocitelor ( vezi NorA)

- fenomenele de hipertrofie / hiperplazie, fibroza miocardica si apoptoza miocardica, duc in timp la

remodelarea ventriculara ce isi pierde caracterul de mecanism adaptator si capata numeroase dezavantaje =>
scade performanta cardiaca.

Dezavantajele hipertrofiei / remodelarii ventriculare excesive:

1) Ht cardiomiocitului se realizeaza printr-o disporprotie a volumului celular in raport cu suprafata

celulara ( locul de aport al celulei cu O2, subst. nutritive) => aportul de subst. energetice la o celula cu
necesar crescut este deficutar => scade productia de energie => scade contractilitatea

2) o HT f. importanta ( ex. cea concentrica) poate exercita un efect compresiv pe vasele intraparietale
=> fenomene ischemice => scaderea energiei contractiei => scaderea contractiei

3) prin HT cardiomiocitului se mareste distanta dintre capilarul sangvin si centrul celulei ( unde
mitocondriile produc energie) => ingreunarea difuziunii O2 catre mitocondrii => deficit de O2 => scade
energia => scade contractilitatea

4) HT necesita energie

5) dezvoltarea patului coronarian nu se poate face sincron cu dezvoltarea miocardica; daca se depaseste
limita critica a irigatiei => porductia de energie devine ineficienta => sinteza de noi unitati nu ami poate
continua; totusi persista stimulul pt HT = T intraparietala care se mareste in continuare din ce in ce mai mult
=> este si mai mult ingreunata contractia, energia necesara contractiei deja redusa se iroseste din ce in ce
mai mult pt. invingerea T si abia dupa aceea daca mai ramane ceva pt a det. contractia

6) datorita fibrozei intramiocardice scade complianta ventriculara =. scade umplerea ventriculara =>
scade VFTD =. scade debitul cardiac

7) cresterea Ca intracit. impiedica inactivarea contractiei => scade complianta ventriculara si pe

aceasta cale

8) cand HT nu mai poate comtinua, predomina fenomenele de apoptoza, prin care scade masa
contractila.

MECANISMELE COMPENSATRORII PERIFERICE DIN INSUFICIENTA CARDIACA

1. Redistribuirea debitului Vs printr-o vasoconstictie periferica selectiva:

- in ICS se produce o vasocontrictie selectiva avand la baza stimularea simpato-adrenergica

- avantaje:

 intervine in mentinerea unei perfuzii sangvine la nivel cerebral si cardiac chiar in conditi cu debit
sistemic mic ( irigare preferentiala)
  mentinerea TA si a presiunii de perfuzie a tesuturilor care au tendinta de scadere odata cu scderea
debitului sistemic

- dezavantaje:

 cresterea rezistentei vasculare periferice => cresterea postsarcinii => intervine in suprasolicitarea
presionala a VS

 in teritoriul unde se produce vasoconstrictia aportul de O2 este mult redus => tesuturile
respective devin hipoxice .

2. Cresterea desaturarii HbO la nivel tisular:

- in ICS extractia de O2 de pe HbO la nivel tisular este mai mare comparativ cu normalul si prin
aceasta se contracareaza in buna masura aportul scazut de O2 consecutiv scaderii debitului sistemic

- extractia rescuta de O2 la niv. tis. => in ICS diferenta arterio-venoasa a presiunii partiale a O2 se
mareste fata de normal

- extractia consta intr-o cedare mai usoara a O2 spre tesuturi prin scaderea afinitatii Hb pt. O2 si
printr-un contact mai prelungit al hematiilor cu peretele capilar, datorita incetinirii fluxului sangvin
consecutiv scaderii debitului sistemic

- scaderea afinitatii HB pt. O2 se explica prin 2 mecanisme:

 cresterea productiei intraeritrocitare de ac. 2,3-bisfosfogliceric = compus ce disloca O2 de pe

HbO; acesta rezulta printr-o cale a glicolizei activata de cresterea pH-ului intraeritrocitar in conditii de
hipoxie

-cresterea pH-ului activeaza f. multa enzime din calea glicolizei

- cresterea pH-ului se datoreaza scaderii aportului de O2 catre tesuturi: scaderea aportului de O2 la

niv. R sinocarotidieni => derscarcare de impulsuri ce stimuleaza centrul respirator => hiperventilatie =>
eliminarea unei cantitati crescute de CO2 => hipocapnie => eritrocitul va avea un disponibil mai mic de
CO2 => scade formarea de H2CO3 si generarea de H+ =. creste pH-ul intraeritrocitar.

 acidoza de la nivel tisular = urmare a acumularii de ac. lactic datorita predominantei glicolizei
anaerobe in tesuturile hipoxice

3) Folosirea de catre tesurturi a unui ,etabolism predominant anaerob:

- majoritatea tesuturilor pot folosi la nevoie metabolismul anaerob => economiesire a O2 pt. creier si
inima

- acest tip de metabolism predomina si la nivelul tesuturilor unde s-a produs vasoconstrictie.

- dezavantaj: acumularea progresiva de ac. lactic det. treptat o acidoza sistemica nociva pt. miocard
=>scade afinitatea fb. contractile pt. Ca => scade activitatea contractila; deasemenea va apare si scaderea
treptata a tonusului vascular => redistribuirea debitului VS.

4) Retentia hidrosalina:

- intervine initial ca mecanism compensator : se mareste intoarcerea venoasa catre inima => debitul
se amelioreaza
 - cu timpul devine excesiva pt. ca persistaun nivel f. crescut de ADH, aldosteron, ce intretin retentia
hidrosalina chiar daca volumul circulant s-a refacut => hipervolemie care det:

 suprasolicitare ventriculara de volum

 cresterea presiunii in sitemul arterial => suprasolicitare presionala ventriculara, initial pt. VS

 imbibitia hidrica a peretelui arterial datorita edemului => creste rezistenta vasculara periferica =>
suprasolicitare presionala suplimentara pt. Vs

- ICS + ICD + staza venoasa retrograda in sistemul cav => retenti ahidrosalina contribuie la cresterea
presiunii in sistemul cav =. favorizeaza aparitia edemelor sistemice

- in ICS ( doar ea) retentia hidrosalina determina cresterea presiunii hidrostatice la nivelul retelelor
capilare favorizeaza aparitia de edeme sistemice, a EPA

MECANISMELE INTIME MOLECULAR- CELULARE ALE SCADERII CONTRACTILITATII

MIOCARDICE IN SUFICIENTA CARDIACA

Aceste mecanisme sunt cunoscute intr-o masura f. mica

Datele experimentale arata ca sunt mecanisme cu rol secundar ce intervin in agravarea IC, nefiind
mecanisme primare care sa explice inceputl deprimarii contractilitatii.

Sunt 2 mari categorii:

A) Modificarile ultrastructurale de la nivelul cardiomiocitelor

B) Anomaliile biochimice de la nivelul cardiomiocitelor

A) Modificarile ultrastructurale de la nivelul cardiomiocitelor

Initial exista ipoteza ca, in ICA dar si in ICC, prin suprasolicitare de volum, scaderea contractilitatii s-
ar datora unei elongari excesive a unitatilor sarcomerice; dazangajarea puntilor acto-miozinice nu au fost
pusa in evidenta in practica, deoarece sacul pericardic, inextensibil nu permite o elongare atat de mare incat
puntile sa se dzangajeze.

Aceasta ipoteza nu poate explica scaderea contractilitatii din ICC, care este mult mai accentuata decat
in ICA.

Alte ipoteze:

 scaderea suprafetei miofilamentelor

 suptafata normala a miofilamentelor. dar ele au o modificare calitativa = alterarea lanturilor

polipeptidice
  scaderea nr. de mitocondrii din cardiomiocite => posibilitate redusa de productie a energiei,
inclusiv a celei necesare contractiei.

B) Modificarile biochimice

a) Cuplajul excitatie – contractie a fost gasit constant alterat in IC => s-au constatat efectele
eliberarii unor cantitati suficienta de Ca necesar procesului contractil, in paralel cu defecte ale pomparii
inapoi a Ca la sfarsitul perioadei contractile.

Aceste defecte au la baza o alterare din motive necunoscute a activitatii pomapei sarcoplasmice de Ca
=> la sfarsitul perioadei contractile Ca nu mai este suficient introdus inpoi in RE.

La cardiomiocit ajunge PA => cardiomiocitul nu va putea elibera o cantitate suficienta de Ca deoarece

RE nu mai este incarcat suficient cu CA => contractia diminua

In citoplasma, dipa contractie va ramane o cantitate crescuta de Ca care impiedica inactivarea

contractiei => relaxarea nu este suficienta => umplerea ventriculara scade => contractia urmatoare este
slaba.

Nivelul de Ca din depozitele intracelulare poate fi operioada sustinut pt. ca mitocondriile pot prelua de
la RE aceasta functie, se pot incarca cu Ca; pe masura ce mit. se incarca excesiv se decupleaza fosforilarea
oxidativa mitocondriala => scade productia de energie => scade contractilitatea.

Nivelul de Ca din cardiomiocit dep. de activitatea unei pompe mb.= schimbator / antiport de Na si Ca
= GP mb cu creutatea moleculara de 82 Da, ea functioneaza electrogenic: pt. fiecare ion de Na intrat in
cardiomiocit, sunt expulzati din cit. 2 ioni de Ca impotriva unui gradient de concentratie, cu consum de
energie ce este furnizata de ATP.

Nivelul de Ca din cardiomiocit este influentat indirect de activitatea pompei mb. de Na si K; in IC

aceasta pompa are o activitate crescuta fata de normal => expulzia de Na este prea mare => determina o
tendinta de reintrare a Na in celula => stimularea antiportului Na / Ca => nivelul de Ca in cit este mai mic
decat cel necesar

Medicamentele tonicardiace inhiba pompele ce au activitate crescuta, determinand:

 scaderea expulziei de Na => gradientul de concentratie al Na se reduce => scade tendinta de

intrare a Na =. se imbunatateste nivelul de Ca din cardiomiocit

 creste nivelul de Na din cardiomiocit => stimularea schimbatorului Na / Ca din mitocondrie =>
Ca iese din mit. in cit. => creste Ca citoplasmatic necesar contractiei.

b) Utilizarea energiei necesare contractiei este mai redusa in IC in fazele mai avansate.

Energia necesara contractiei este furnizata de ATP sub actiunea unei ATP-aze reprezentata chiar de
miozina si anume de un domeniu structural al lantului greu al miozinei.

In IC, in fazele mai avansata, apar anumite modificari structurale ale lantului greu al miozinei, ce duc
la o scadere a functiei ATP-azice => eliberare scazuta a energiei din ATP.

La om, sub actiunea diferitelor solicitari presionale / de volum, miocardul sintetizeaza o miozina cu
capacitate ATP-azica mai mare, treptat se modifica domeniul greu cu pierderea functiei de ATP-aza =>
agravarea IC nu genereaza scaderea contractilitatii.

c) Productia de energie in IC este scazuta in fazele avansate.

 Scaderea productiei de energie se datoreaza:

 decuplarii fosforilarii oxidative datorita incarcarii excesive a mitocondriilor cu Ca

 scaderii treptate a aportului de O2 la nivelul mitocondriilor din cardiomiocite, atat datorita HT

concentrice , ce exercita un efect compresiv pe vasele intramiocardice, cat si prin scaderea umplerii patului
coronarian ce depinde de diferenta de presiune intre Ao si cavitatea ventriculara => ischemie miocardica
responsabila de scaderea productiei de energie

 inainte de aparitia fenomenelor ischemice, de decuplarea fosforilarii oxidative, este scazuta

eficienta utilizarii energiei => un miocard ineficient trebuie sa se contracte mai puternic pt. a expilza acelas
volum sangvin => creste T intraparietala ce mareste necesarul de energie mult fata de capacitatea sa de
furnizare.

d) Extractia de O2 si substraturile energetice din sangele coronarian sunt normale in IC atata

timp cat nu apar fenomenele ischemice

IN formele de IC cu fenomene ischemice primare ( prin atreroscleroza vaselor coronariene) extragerea

O2 / unitate de masa miocardica este de la inceput scazuta.

e) Stocarea energiei sub forma de compusi fosfat- macroergici este normala, cu exceptia IC det.
de deficienta organismului in fosfati.

FIZIOPATOLOGIA EDEMULUI PULMONAR ACUT CARDIOGEN

EPA cardiogen este o complicatie grava a insuficientei contractile a Vs.

Se caracterizeaza d.p.d.v. fiziopatologic prin cresterea presiunii hidrosatice in capilarele pulmonare,

urmata de extravoazarea lichidiana in interstitiul pulmonar; cand interstitiul s-a saturat,presiunea interstitiala
invinge presiunea intraalveolara, jonctiunile dintre alveole se largesc => inundarea alveolara pana la moarte
prin sufocare a bolnavului.

Factorul determinant al produverii EPA cardiogen este staza venoasa pulmonara inapoia Vs
insuficient, staza care se transmite pana la nivelul retelei capilare pulmonare, unde det. cresterea presiunii
hidrostatice.

Contributie la cresterea presiunii hidrostatice in capilarele pulmonare o are si retentia hidrosalina.

EPA cardiogen se instituie mult mai usor daca Vd are o capacitate contractila normala, pomparea
corepunzatoare a sangelui in circulatie pulmonara det. o crestere si mai mare a stazei.

Daca la ICS sa asociaza si ICD, presiunea hidrostatica in capilarele pulmonare scade => EPA se
amelioreaza.

Alti factori auxiliari care participa la constituirea EPA cardiogen:

a) scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice

 in ICS scaderea presiunii osmotice plasmatice se face prin dilutia sangvina secundara retentiei
hidosaline
  in ICD cu sataz hepatica prelungita + ciroza hepatica => scaderea sintezelor hepatice de proteine,
in primul rand de albumine

b) scaderea drenajului limfatic al apei din interstitiul pulmonar

 normal ciclul inspir- expir echivaleaza cu o pompa respiratorie ce ajuta f. mult drenajul limfatic
in plaman

 in ICS, datorita stazei pulmonare, plamanul se incarca cu sange => excursiile sale respiratorii isi
micsoreaza amplitudinea => nu mai ajuta drenajul limfatic pulmonar

 In ICD + satza venoasa in sitemul cav , scade in plus drenajul limfatic al apei interstitiale in tot
organismul datorita scaderii deversarii limfei in canalul toracic.

c) cresterea permeabilitatii capilare pulmonare se datoreaza hipoxiei severe + acidozei severe din
formele f grave ale ICS

Mecanismele ce favorizeaza agravarea hipoxiei in EPA cardiogen

Inudarea unor alveole => efect de sunt dreapta- stanga = sangele ce vine in capilarele ce deservesc
alveolele inundate nu mai poate fi oxigenat =. se intoarce neoxigenat in inima stg. => contaminarea sg.
sistemic arterial cu sange venos => agravarea hipoxiei. Inundarea unui nr. nai mare / mic de alveole det
cresterea presiunii aprtiale a O2 in aerul alveolar => determina reflex vasoconstrictor al arteriolei pulmonare
= reflex vonEnler; aceasta arterioloconstrictie pulmonara, neselactiva, afecteaza si arteriolele ce deservesc
si alveole neinundate inca => scade pO2 in aceste alveole => scade posibilitatea de incarcare a sangelui cu
O2.

Arterioloconstrictia pulmonara det. cresterea presiunii in arteriole => fortarea deschiderii unor
anastomoze arterio-venulare => sangele va ocoli teritoriul capilar => accentuarea fenomenului de sunt dr-
stg.

Cat timp exista un numar de alveole neinundate, se produce doar hipoxemie, nu apare hipercapnie,
deoarece CO2 are o difuzibilitatea mult mai mare prin mb. alveolo-capilara, putand fi eliminat prin
hiperventilatie.