SCOALA POSTLICEALA HENRI COANDA BAIA MARE

CURS CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE – Modulul 51

CURS 4. HEMORAGIA SI HEMOSTAZA

Hemoragia reprezinta scurgerea sângelui în afara sistemului vascular printr-una sau mai multe
solutii de continuitate.
Dupa tipul vasului lezat poate fi:
· arteriala: în care sângele este de culoare rosu deschis, bine oxigenat si tâsneste ritmic,sincron cu
bataile inimii;
· venoasa: sângele de culoare rosu închis (mai putin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaza cu
presiune constanta, relativ modesta;
· capilara: este o hemoragie difuza, fara a se identifica un vas de calibru mai mare ca sursa
principala a hemoragiei;
În functie de sediul sângerarii:
· externa: sângele se scurge în afara, printr-o solutie de continuitate tegumentara ( plaga )
· interna: sângele se acumuleaza într-una din cavitatile normale ale organismului;
· exteriorizata: caracterizata prin hemoragie interna într-un organ cavitar, urmata de eliminarea
sângelui la exterior pe cai naturale
epistaxis: hemoragia mucoasei nazale;
Otoragie: hemoragie din urechi
Rectoragie:hemoragie din rect
Uretroragie:singe din uretra
Hemoptizie:sângele se scurge prin gura, provenind din plămâni
hematemeza: eliminarea pe gura, prin varsatura, de sânge amestecat cu cheaguri si
eventual resturi alimentare;
În hemoragii puternice poate fi sânge rosu, proaspat, nealterat, sau în sângerari reduse poate fi
varsatura cu aspect de zat de cafea (când sângele stagneaza în stomac).
melena: exteriorizarea sângelui acumulat în tubul digestiv, prin defecatie. Scaunul este lucios,
negru, moale, de aspectul si culoarea pacurei.
hematuria: reprezinta hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin mictiune;

Reactiile organismului fata de hemoragie

Pierderile de singe care nu depasesc 500 ml singe sint compensate de organism fara reactii
deosebite.
Hemoragiile mijlocii sau mari provoaca in schimb un raspuns din partea organismului, raspuns
care urmareste sa compenseze pe de o parte pierderea volemica, iar pe de alta parte deficitul de
oxigenare tisulara prin pierderea de globule rosii.
— Compensarea volemica se realizeaza printr-un mecanism imediat, mobilizarea singelui din
rezervorii prin splenocontractie, vasoconstrictia vaselor musculare si emanate si o reactie care se
instaleaza la citeva ore de la declansarea hemoragiei si permite trecerea lichidelor din interstitiu in
vase, datorita scaderii presiunii hidrostatice si cresterii presiunii coloidosmotice intravasculare.
Concomitent se produce o reajustare a patului vascular la un continut sanguin diminuat prin
vasoconstrictie periferica datorita unei reactii simpatoadrenergica fie prin scurtcircuitarea unor
teritorii capilare, determinata de spasmul sfincterelor precapilare.
Fenomenul de vasoconstrictie afecteaza teritorii cu inervatie alfa adrenergica, ceea ce face ca
in circulatia cerebrala si cardiaca sa nu se produca vasospasm, asigurind acestor organe o perfuzie
sanguina preferentiala.
Vasoconstrictia periferica nu are numai actiuni utile ; persistenta ei mareste efortul cordului
datorita existen.ei barajului periferic, diminua volumul circulatiei de intoarcere, duce la leziuni
hipoxice in unele tesuturi.
1
SCOALA POSTLICEALA HENRI COANDA BAIA MARE
CURS CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE – Modulul 51

Compensarea deficitului de oxigenare se realizeaza partial prin tahicardie, ce amelioreaza

conditiile hemodinamice si tahipnee cu hiperventilatie pulmonara, favorizind o mai buna hematoza.
Sistemul endocrin participa de asemenea la diferitele faze ale procesului hemoragic. Hipofiza
anterioara secreta ACTH in exces cu actiune asupra hormonilor glicoproteici suprarenalieni,
retrohipofiza secreta ADH — retinind apa si Na, suprarenalele prin catecolamine.
Repararea si inlocuirea pierderilor produse prin hemoragie poate fi spontana sau asigurata prin
transfuzii de singe.
Inlocuirea spontana se face in decurs de citeva saptamini si parcurge 3 etape: volemica,
anemica si feripriva.
Compensarea volemica incepe imediat prin trecerea apei si electrolitilor din interstitii in
singele circulant. Inlocuirea proteinelor plasmatice cere un interval de o saptamtna in hemoragiile
de importanta mijlocie.
Compensarea pierderii de hematii se realizeaza in primele ore prin mobilizarea singelui din
rezervor. Ulterior hematopoeza activa permite corectarea anemiei si a carentei de fier, corectia
realizindu-se in medie in 80—120 zile.
Transfuzia de singe in cantitate corespunzatoare modifica aceasta evolutie spontana, asigurind
refacerea rapida de masa, plasma si eritrocite.
Moartea prin hemoragie. In general hemoragiile care depasesc 50% din volumul sanguin
circulant, hemoragiile brutale chiar cind nu ating acest volurn, hemoragiile la batrini antreneaza
frecvent moartea bolnavului — daca nu s-a asigurat hemostaza si compensarea volemica in timp
util.
Moartea este consecinta fie a colapsului vascular, fie a ischemiei cerebrale si miocardice, fie a
fenomenelor de soc hemoragic ireversibil.
Tratamentul hemoragiei
Urmareste sa asigure hemostaza si compensarea pierderii de singe. Hemostaza, in cazul
leziunilor vasculare mici, se poate produce spontan. In toate celelalte imprejurari ea se realizeaza
activ si comporta mijloace medicale (medicatie hemostatica) sau chirurgicale.
Hemostaza chirurgicala poate fi provizorie sau definitiva.
Hemostaza spontana
Este posibila in hemoragii ale vaselor mici subcutanate, parenchimatoase sau ale viscerelor.
Hemostaza spontana presupune un prim timp vascular : spasmul vasului care singereaza diminua
afluxul sanguin si asigura un grad de staza.
Stadiul al doilea endotelio-trombocitar, se caracterizeaza prin fenomenul de adeziune si apoi de
agregare plachetara in zona lezata a peretelui vascular. Se constituie astfel un cheag plachetar. In
stadiul urmator se formeaza fibrina, care include in reteaua ei globule rosii, alcatuind cheagul rosu.
Hemostaza este astfel asigurata. Evolutia trombusului se poate face spre organizare conjunctiva
si aparitia de vase de neoformatie sau spre liza cu repermeabilizarea lumenului vascular sau
reluarea hemoragiei.
Hemostaza medicamentoasa se asigura prin medicatie vasoconstrictoare si hemostatica.
Substantele medicamentoase cu actiune hemostatica grabesc fenomenul de coagulare. Ele sint
utile in hemoragiile mici, sau au rol adjuvant in hemoragiile mai importante.
Hemostaza provizorie
Este actiunea de oprire temporara a unei hemoragii pina la posibilitatea asigurarii unei
hemostaze definitive.
Ea se realizeaza prin compresiune directa in focarul prin compresiune la distanta, exercitata
in amonte de sursa sângerarii in cazul hemoragiilor arteriale.

2
SCOALA POSTLICEALA HENRI COANDA BAIA MARE
CURS CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE – Modulul 51

Compresiunea directa
Este metoda cea mai indicat! in hemoragiile externe ale membrelor.
Se aplica un pansament peste plaga si se trage o fasa compresiva.

Compresiunea la distanta se realizeaza prin apasare

sau compresiune circulara.
Fig. 1
Apasare pe a r t e r a. Arterele carotida, subclaviculara,
humerala, femurala pot fi comprimate eficace pe planul osos invecinat. Compresiune pe artera carotida
C a r o t i d a se comprima pe fata antero-laterala a gitului la
nivelul tuberculului lui Chassaignac (Fig. 1).
Artera s u b c l a v i c u l a r a se comprima deasupra claviculei,
pe planul osos al primei coaste (Fig. 2).
Artera a x i 1 a r a se comprima in axila, strivind-o pe
planul capului humeral.
Artera h u m e r a l a se comprima pe fata interna a bratului pe
Fig. 2
humerus (Fig. 3).
Compresiune pe artera subclaviculara

Artera f e m u r a l a se comprima la origine, imediat sub arcada crurala in triunghiul lui

Scarpa, sau pe fa^a antero-interna a coapsei (Fig.4).

Fig.3 — Compresiunea artereihumerale Fig.4— Compresiunea hemostatica a arterei

femurale
Pentru a realiza acest tip de compresiune este nevoie de doua persoane care sa se poata
schimba.
Compresiunea circulara se aplica intre inima si sursa de singerare in hemoragii arteriale ale
membrelor.
Se obtine prin aplicare de garou, strins peste o fasa nederulata aplicata pe traiectul vaselor,
printr-o curea, batista, fasa improvizata rasucita cu ajutorul unui bat pentru a provoca o strictiune
mai eficace .

Hemostaza la nivelul cotului Hemostaza circulara improvizata

3
 SCOALA POSTLICEALA HENRI COANDA BAIA MARE
CURS CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE – Modulul 51

Metoda improvizata de oprirea hemoragiei Metoda improvizata de oprirea hemoragiei

din triunghiul lui Scarpa din regiunea poplitee

Asigurarea hemostazei prin aplicare de garou Aplicarea garoului la brat

Compresiunea este bine aplicata atunci cind se opreste hemoragia si segmentul de membru
situat sub ligatura devine alb-palid.
Apantia unei coloratii cianotice arata ca s-a realizat numai o staza venoasa distala.
Hemostaza prin garou nu trebuie sa depaseasca 60—80 minute. Nerespectarea acestei reguli
absolute se poate solda cu fenomene isc he mice ireversibile distale sau prin asa numitul soc de
ridicare a garoului. Regula cere de a se nota cu exactitate ora aplicarii acestuia .
Alt dezavantaj al hemostazei prin garou este de a periclita succesul unei chirurgii arteriale
reparatorii.
Socul de ridicare a garoului este o autointoxicatie a organismului prin resorbtia din membrul
ischemiat a produselor metabolismului in hipoxie — lactati, piruvati, mioglobina rezultata din liza
musculara, kinine.
Pe plan local, in zona ischemiata se dezvolta un edem variabil, manifestarile generale sint legate de
hipovolemie, hiperkaliemie, hipernatriemie, acidoza, tulburari de coagulare, suferinta renala sau
cerebrala — fenomene asemanaroare cu cele din socul sindromului de strivire.
Alcalinizarea bolnavului, compensarea volemica, asigurarea unei diureze osmotice pot atenua
aceste manifestari.
Hemostaza provizorie chirurgicala mai poate imbraca forma hemostazei preventive si se aplica
ori de cite ori este necesar sa se asigure un cimp operator exsang (ex. in chirurgia miinii) sau se
executa o operate cu risc hemoragic mare.
In interventiile cu risc hemoragic mare, hemostaza preventiva se realizeaza prin fire de
asteptare trecute in jurul vaselor in teritoriul carora se va desfasura disectia. Se mai foloseste
4
SCOALA POSTLICEALA HENRI COANDA BAIA MARE
CURS CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE – Modulul 51

clamparea cu pense speciale de chirurgie vasculara. Si in hemostaza preventiva timpul de

intrerupere a circulatiei nu trebuie sa depaseasca o ora.
Hemostaza definitiva comporta mai multe procedee :
— cauterizarea ;
— forcipresura urmata de ligatura ;
— tamponamentul compresiv ;
— restaurarea vasculara.
Compensarea hemoragiei
Numai hemoragiile importante, cu repercusiuni hemodinamice nete si scaderi importante ale
masei eritrocitare impun transfuzia de singe (globule rosii sub 3 000 000, Ht sub 30%).
Compensarea trebuie sa fie proportionala cu pierderile, transfuziile mici, zise hemostatice, fiind
lipsite de valoare.
Administrarea de singe se face de obicei dupa asigurarea hemostazei, dar acest lucru este
departe de a constitui regula.
In hemoragiile viscerale profunde transfuzia precede, insoteste si urmeaza actului chirurgical
de hemostaza.
Ritmul de administrare este conditionat indeosebi de starea clinica si tensionala a bolnavului.
Perfuzia rapida de singe este adesea unica modalitate de a scoate bolnavii din soc hemoragic.
Deperditia concomitenta de proteine se compenseaza si prin administrarea de plasma.
In urgenta si in lipsa unei cantitati de singe suficiente se asigura in primul rind restabilirea
echilibrului hemodinamic, perfuzind ser fiziologic sau glucozat si mai ales solutii
macromoleculare.